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2014年6月13日 第1回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」 議事録

○日時

平成26年6月13日(金)16:00〜18:00


○場所

東京国際フォーラム G510会議室 (ガラス棟5階)


○出席者

井出教授 沖倉教授 野沢論説委員
萩原部長 平野教授 高鳥厚生労働大臣政務官(注1)
蒲原障害保健福祉部長 井上企画課長 辺見障害福祉課長
北島精神・障害保健課長 阿萬障害児・発達障害者支援室長 吉田課長補佐
蛭田課長補佐 菅自立支援給付専門官

○議題

(1)平成27年度障害福祉サービス等報酬改定に向けた今後の検討の進め方について
(2)その他

○議事

○辺見障害福祉課長 定刻となりましたので、ただいまから障害福祉サービス等報酬改定検討チームの第 1 回会合を開催いたします。まず、議事に先立ちまして、本検討チームの主査でございますたか高鳥厚生労働大臣政務官から、一言御挨拶を申し上げます。よろしくお願いいたします。

○高鳥厚生労働大臣政務官 皆さんこんにちは。障害福祉担当の厚生労働大臣政務官高鳥修一でございます。アドバイザーの皆様、本日は、大変お忙しい中を出席いただきまして、本当にありがとうございます。今、お話がありましたが、今日は第 1 回目の障害福祉サービス等報酬改定検討チームの開催ということになります。私が主査を務めさせていただきます。そして、副主査には障害保健福祉部長が務めさせていただきます。有識者の皆様にはアドバイザーとして、御参画いただくことになっておりまして、平成 27 年度の改定に向けた検討を公開の場で御議論いただくということでございます。

 現在国会でも介護・障害福祉従事者の人材確保のための処遇改善に関する法律案が審議されております。この審議の動きも注視しつつ、皆様方に御議論いただく内容は、まさに今後、福祉の充実を進めていく上で、非常に重要な課題であると認識しております。是非、活発な御議論、御提案をいただきたいと思います。また、処遇改善となりますと、実質的には財源の確保ということが避けて通れない課題でございます。平成 18 年に自立支援法によって、国の義務的経費とされた経緯も踏まえつつ、このこともしっかりと取り組んでまいりたいと考えております。

 今後の進め方につきましては、事務方より説明があるかと思いますが、現場の声や実情をできる限り吸い上げていきたいと考えておりまして、関係団体の皆様によるヒアリング等も進めてまいりたいと考えております。最後になりますが、検討スケジュールは、平成 27 年の 1 月を目途に検討結果として取りまとめをしていただきたいと考えております。限られた時間の中でありますが、何とぞ御協力を賜りますよう、心からお願い申し上げまして、簡単ではありますが、私の挨拶とさせていただきます。どうかよろしくお願いいたします。ありがとうございました。

○辺見障害福祉課長 政務官、どうもありがとうございました。政務官におかれましては、この後しばらく議論に御参画いただきますが、公務のため、途中で退席させていただく予定です。本検討チームの構成員につきましては、資料 1 に付いております別紙を御覧ください。主査であります高鳥政務官を含む 6 名の構成員に加えまして、 5 名の外部有識者の方々をアドバイザーとしてお招きしております。まず、本検討チームのアドバイザーから御紹介させていただきます。 50 音順で御紹介いたします。和光大学教授の井出健二郎さんです。大正大学教授の沖倉智美さんです。毎日新聞論説委員の野沢和弘さんです。川崎市健康福祉局障害保健福祉部長の萩原利昌さんです。立教大学教授の平野方紹さんです。

 次に、本検討チームの構成員を御紹介いたします。本検討チームの主査は、ただいま御挨拶させていただきました高鳥厚生労働大臣政務官にお願いしております。副主査の蒲原障害保健福祉部長です。構成員の井上障害保健福祉部企画課長です。北島精神・障害保健課長です。阿萬障害児・発達障害者支援室長兼地域生活支援推進室長です。最後に、私は障害福祉課長の辺見と申します。よろしくお願いいたします。また、事務局として当課の職員も同席させていただいております。お名前の紹介は省略させていただきます。

 なお、本検討チームの議事は公開とし、審議内容につきましては、皆様に御確認をいただいた上で、後日、厚生労働省のホームページに議事録として掲載される予定です。予め御了解いただきますよう、よろしくお願い申し上げます。 それでは、議事に入らせていただきます。まず、検討チームの設置の趣旨や、今後の検討の進め方につきまして、資料 1 2 及び資料 3 に基づき、担当から説明をいたします。

○吉田補佐 それでは、事務局より御説明させていただきます。高鳥政務官の御挨拶や、辺見から申し上げたことと重複する部分もありますので、簡単に御説明させていただきます。まず、資料 1 は開催要綱です。今回、障害福祉サービス等に係る報酬等につきましては、政府のほうで決定していくことになりますが、その客観性・透明性の向上を図るということで、このような形で障害福祉サービス等報酬改定検討チームを開催したいと思います。アドバイザーとして有識者の皆様に御参画をお願いしております。検討チームの構成員等につきましては今、辺見から御紹介のあったとおりですので割愛させていただきます。検討スケジュールですが、経営実態調査が出てきますので、その結果の分析や評価を踏まえて、障害福祉サービス等の報酬に係る改定事項等について、個別の論点毎に検討していく形になるかと思います。平成 27 1 月を目処に検討結果を取りまとめることになっております。検討チームの運営の議事は公開で進めていくことになります。議事録も公表されていきます。検討チームは、平成 27 年度の報酬改定ということで、平成 27 3 31 日をもって終了とさせていただくことになります。それから、高鳥政務官の御挨拶にもありましたけれども、検討チームの構成員等の (3) に、「主査が必要と認めるときは、関係者から必要な意見を聴くことができる」とありますので、関係団体等からの意見聴取も今後行っていくことで考えております。

 そのことを含めて資料 2 を御覧ください。今後の検討の進め方です。まず、今回は現況の説明等をさせていただいてから、フリーに御意見をいただければと思います。この後、しばらく関係団体のヒアリングを行い、論点整理をしていくことになるかと思っています。それで、秋頃からサービス毎の分野毎に各論の議論をしていくということで、ここに掲げてありますように、訪問系サービスや、先ほどもありましたが、処遇改善について議論していくことになります。更に消費税が今回 4 月に 8 %になりましたが、また今後 10 %になるかどうかの判断がされることで、こちらの議論につきましては、医療や介護でも同じような報酬がありますので、そちらの議論の動向も踏まえつつ、検討していくことを考えております。そういう形で 12 月中旬に報酬・基準に関する基本的な考え方の整理をまとめることになっております。

 その後、平成 27 年度の政府における予算編成の過程がありますので、その中で改定率等も含めて決定される中で、 1 月に最終的に検討結果の取りまとめとして、改定案の決定をし、その決定に基づいて、 4 月から平成 27 年度の報酬としてスタートすることになるかと思います。この議論の状況につきましては、社会保障審議会の障害者部会にも適宜、状況を報告していく形で考えております。

 続きまして、資料 3 です。ヒアリングということで、関係団体のヒアリングを 4 回に分けて、これから行っていくことを考えております。ヒアリングを行う団体につきましては、 1 枚めくっていただきまして、平成 24 年度改定のときにも御意見を表明いただいた団体を中心に各障害種別や各特性の方、事業者、当事者の方も含めて、幅広い観点から主に全国的な団体を中心に声をかけることを予定しております。また、前回 24 年度改定にはありませんでしたが、今回は全国知事会、市長会、町村会の方々にも意見表明をお願いすることを考えております。このように団体数が非常に多いので、 1 団体当たり 5 分程度意見を述べていただいて、その中で必要ならば、やり取りをしながら行っていくことになっております。 24 年度改定のときには、 11 月ぐらいからスタートして、かなりタイトなスケジュールの中で行っておりましたが、今回は月に 2 回程度で、議論としては半年程度の中でお願いすることになります。長期間にわたり非常に恐縮ですが、よろしくお願いいたします。事務局からは以上です。

○辺見障害福祉課長 ただいまの説明につきまして、御質問、御意見等ございましたら、お願いいたします。よろしいでしょうか。また、資料 4 の説明を行った後でも、もし資料 1 3 について御質問等あれば、お受けしたいと思いますが、取りあえず、今のところは次の議題に移らせていただきます。

 それでは、障害福祉を取り巻く状況につきまして、資料 4 に基づいて担当から説明いたします。よろしくお願いいたします。

○吉田補佐 引き続き、事務局より、資料 4 「障害福祉制度を取り巻く状況」について御説明させていただきます。大きく分けて、障害者の現状等から改定に向けてということで、 3 部に分かれております。

 まず、「障害者の現状等」ということで、 3 ページから御説明いたします。まず、我が国における障害者の全体の数は幾つかの調査を組み合わせての推計になりますけれども、障害者の総数は、およそ 788 万人で、人口の約 6 %に相当します。そのうち障害者の分類という意味では、身体障害、知的障害、精神障害という形で網羅しておりますけれども、身体障害者が 390 万人、知的障害者が 74 万人、精神障害者が 320 万人となっております。この数全体は、例年、調査をしていくと増加傾向にありますし、その中で在宅・通所の方、いわゆる施設入所や入院をされている方以外の障害者が増加傾向にあるということです。

4 ページは、この障害者の中で、障害福祉サービスを利用されている方の推移です。障害児として、児童福祉法に基づくサービスを受けている部分は、この中には入っていませんけれども、現在、平成 25 12 月は 68.9 万人ということで、自立支援法施行以降、総合支援法に移って、その中で順調に推移をしてきています。一部、緑色の部分は、児童デイサービスです。ここは障害者自立支援法の中で提供されてきたものが、平成 24 年度より児童福祉法に移っています。児童のサービスということで色を変えておりますけれども、全体を見ても確実に増えてきているという状況です。

5 ページです。そういう中で、全体の費用の額は、このような人数の増加もあいまって、ずっと増加してきているということで、 6.6 %増加しています。他方、 1 人当たりの費用を月額で見ますと、平成 23 年度までは 16 万円台ですけれども、平成 24 年に新体系に移行した後は 18 万円と、微増傾向にあるというか、体系移行の中で一段増えているという状況になっております。

6 ページです。「障害福祉サービス等の現状」ということでお示ししております。障害福祉サービスということで、非常にいろいろなサービスがあります。個々のサービスの内容については、今回、参考資料に個別のサービスごとの対応をまとめておりますので、また議論の中で必要に応じて見ながらということになるかと思います。障害福祉サービス等の延べ利用者数でみますと、利用されている方が多いのは、居宅介護、いわゆるホームヘルプ。それから生活介護、施設入所支援、就労継続支援 B 型です。当然、人数が多いので、それぞれの費用額は共に非常に多くなっています。

 他方、 7 ページにありますけれども、サービス種類別の 1 人当たりの費用月額を見ますと、重度訪問介護や重度障害者等包括支援、いわゆる重度の障害者に対するサービスが、やはり非常に多くなっております。

 次に 8 ページですが、同じように障害児の給付についてまとめております。障害児の給付については、児童発達支援と放課後等デイサービスの 2 つのサービスの利用者数がかなり多くなっており、支給額も併せて多くなっています。

9 ページです。 1 人当たりの費用月額については、障害児の入所支援、医療型の入所支援のほうが、生活面を含めて支えていくことになりますので費用額が多くなっています。放課後等デイサービスも 1 人当たり 8 5,000 円ということで、現状ではかなり大きくなっているのかなという印象があります。

 それから 10 ページは、障害福祉サービスの利用者を年齢階層別利用者の状況ということでお示ししております。 3 本の棒グラフがありますけれども、基本的には、先ほども申し上げましたが、下の棒グラフが児童デイサービスの部分が入っているもので、真ん中の棒が児童デイサービスを抜いたものですので、上の棒グラフと真ん中の棒グラフで比べていただくということになります。その中で見ますと、全体的に、やはり高齢者のほうに少しずつ寄ってきているというトレンドが、若干ではありますけれども見て取れるかなと思っております。

11 ページです。この間、障害福祉施策の中では、施設等から地域へということで、地域移行を進めてまいりました。障害福祉計画も含めて、そのような取組を自治体の方も含めて取り組んでいただいているわけですけれども、その中で施設入所者数は、平成 17 年度の 14 6,000 人から平成 25 10 月の 13 3,000 人で着実に減少しています。他方、その中でケアホームやグループホームのサービス、地域における居住の部分で着実に増えてきて、現状では 8 7,000 人の方がグループホームやケアホームを利用されているという状況になっております。

12 ページです。障害の福祉サービスの中で、就労に向かっての支援をかなり重点的にやってきているという部分はあると思います。先ほど冒頭にお示しした 788 万人中、稼働年齢層といわれる方で在宅におられる方が約 300 万人ということです。この図は全体の今のフローを示しているものですけれども、真ん中の下の特別支援学校という所から見ていこうと思いますけれども、特別支援学校を卒業されて、その後、直接企業等に就職される方が年間 5,400 人です。そのほかに、就労移行支援ということで、更に訓練する方も含めて年間 1 2,000 人弱の方が障害福祉サービスの中の就労系サービスを利用されています。その就労系サービスを利用されている中で、更に訓練等を積み重ねて一般就労に移行される方も年々増えています。平成 24 年度の実績でいいますと 7,700 人ということで、平成 15 年当初から比べますと 6 倍ぐらいになっているという状況です。

 続きまして、 13 ページは障害保健福祉関係予算の概要をお示ししております。平成 26 年度予算については 1 5,000 億円となっております。ここには医療も含めた費用も全体として入っておりますので、 14 ページの棒グラフを併せて見ていただければと思いますけれども、障害福祉サービスに着目しますと、いわゆる成人の障害者総合支援法の部分でいいますと、平成 26 年は 9,000 億、それから児童の部分で 840 億円ということで、平成 17 年度から比べましても 2 倍以上に増加しております。年間 10 %程度の増加で、ずっとこの間進んできているということです。

15 ページから 18 ページまで、すごく細かい資料が続いておりまして、これを一つ一つ御説明することは割愛させていただきますけれども、この間の利用者数やその給付費、それから利用者負担額などを毎月ごとに集計したものをお示ししております。負担率ということで、青色や黄色、それから最後は緑色でセルを塗っておりますけれども、ここはそれぞれの自己負担の軽減措置や応能負担の原則化など、そういった形での制度的な対応の中で、負担の基本的な枠組みが変わっているということで、色分けをしてお示ししております。

 ここの部分を具体的にいいますと、 20 21 ページになります。平成 18 年の障害者自立支援法の施行により、定率負担を原則として上限月額を設定する中で、介護保険制度と同等の負担上限月額を設定するという形で行っておりましたけれども、平成 22 4 月から、実質的に応能負担として、低所得者に対する利用者負担を無料化しております。さらに、平成 24 4 月には、法律上も応能負担を原則とすることを明確化しております。それぞれのサービス利用形態の中で、多少、負担上限月額の設定の基準が分かれておりますけれども、 20 ページ、 21 ページを通して申し上げられるのは、低所得者層ということで住民税非課税、生活保護世帯の方々は、全て 0 円でサービスを御利用いただける状況になっております。

 その中で 22 ページを御覧ください。平成 25 12 月の利用者負担額等データで推計しております。今申し上げたようなところでいいますと、所得区分が低所得者の方が全体の 8 割を占めておりまして、その方々の負担はありませんので、全体の利用者負担額を総給付額から見ますと、現在、自己負担の割合は全体の 0.22 %となっております。平成 22 3 月でいいますと、 1.9 %の負担で、確実にその利用者負担の無料措置や軽減措置は効いています。 23 ページは、児童のほうの同じような表です。こちらは親御さんの収入の中で判断していくということもありますので、障害者に比べて相対的に数字が高くなっています。ここまでが現状です。

 次の 25 ページからは、制度的な対応ということで、施策の状況について御説明させていただきます。 27 ページですけれども、障害福祉施策のこれまでの歴史をなぞっていきますと、各障害種別ごとの福祉法があります。ノーマライゼーションということもあった中で、平成 15 年に支援費制度が施行されていきまして、平成 18 年に 3 障害共通の制度、それから経費を義務的に負担するという形での「障害者自立支援法」が施行されました。その後、平成 25 年からは障害者総合支援法という形で施行されて今に至っているという状況です。その中で並行して、障害者基本法ということで平成 5 年からやってきている部分がありまして、こちらはこちらで理念を掲げて共生社会の実現に向けた法律になっているという状況です。

28 ページです。この障害保健福祉政策は、我々の障害者総合支援法を中心とした部分でのこれまでの経緯ということで、平成 18 年以降の流れについてざっと記載しております。平成 18 年に障害者自立支援法が施行されまして、その中で先ほども御説明したような利用者負担の軽減や事業者に対する激変緩和に取り組んでいきました。平成 21 年に政権が交代する中で、障害者自立支援法のほうは廃止するという方針が示されて、並行してその中で違憲訴訟が提起されていたわけですけれども、そちらについては基本合意をすることで和解をしました。その後、障がい者制度改革推進会議で議論をされて、いわゆる骨格提言というものが平成 23 年に取りまとめられております。それに基づきまして、平成 24 年からは障害者総合支援法が成立して、平成 25 4 月に施行されております。

 骨格提言は 29 ページに記載しております。骨格提言の内容について、今の障害者総合支援法の中で全て対応しているということではありませんので、できるものからやっていくということで、今の障害者総合支援法の中に盛り込まれている部分、盛り込まれていない部分があるかと思います。

 具体的には、 30 ページの障害者総合支援法とするための法律の概要の中で記載されている、いわゆる障害支援区分の創設や、障害者の範囲として難病の方も含めて対応していくと、そういったことが今回の法律ではあるわけですけれども、他方で、この 30 ページの概要の中でいえば、 4 番の検討規定というものがあります。平成 25 4 月からの法の施行後 3 年を目途として、ここに掲げてありますような、常時対応を要する障害者等に対する支援など、こういった幾つかの項目について、引き続き検討していくということになっております。この検討に当たっては、障害者やその家族、その他の関係者の意見を反映させる措置を講ずるということで、改定もありますけれども、その先には更に 3 年後の見直しということも議論になってくるということです。

 併せまして、 31 ページは、障害者総合支援法の法律の成立のときに衆参両議院から附帯決議ということで示されているものです。このようなものも含めて、我々は引き続き検討していくことになっております。

32 ページからは、障害者総合支援法からは少し離れますけれども、まずは障害保健福祉部のほうで所管の精神保健福祉法に関係する改正の概要です。これは平成 25 6 月に成立しております。こちらはまず、精神障害者への医療の提供をどのように確保していくかという指針を策定するということ。それから、大きくは医療保護入院の見直しや保護者制度の廃止といったものが想定されております。

 具体的には、 33 ページの医療保護入院制度です。保護者制度についての内容ですので、ここでは詳しくは割愛させていただきます。

34 ページです。同じ法律で指針を定めることとされておりまして、その指針を具体的に定めたものが 34 35 ページのものです。この中では、大きくは精神病床の機能分化ということで、急性期の患者に手厚い医療配置にしていくということも含めてやっていく。一方で長期入院の方の地域移行を推進していくための取組や、さらに地域の中で福祉サービスを受けながら地域生活を推進していくということになっていきますので、その点において、障害福祉サービスの活用が、入院中からの支援や入院後の受け皿ということも含めて、障害福祉サービスの中で提供されていくことが当然想定されますので、その報酬の単位ということも含めて、今回の報酬改定検討チームの中では関連してくるのかなと考えております。

36 ページです。その他にも、障害福祉施策に関する検討会はこの間ずっと開催しておりました。まずは一番上の障害者の地域生活の推進に関する検討会というのは、この障害者総合支援法の平成 26 4 月施行分というもので、ケアホームとグループホームが一元化されました。それから、重度訪問介護の対象が身体障害者から知的・精神障害者の方にも対象拡大するということで、どのような方に対象拡大するか、更には地域における居住者の在り方をどのように捉えるかなど、そういったものについて議論がされまして、昨年の 10 月に報告書を取りまとめております。

 それから真ん中の段落は、長期入院精神障害者の地域移行に向けた具体的方策に係る検討会ということで、精神障害者に対する医療の提供を確保するための指針を検討する検討会から改称して、今、長期入院精神障害者の方の地域移行をどのように進めていくかということについて御議論いただいているという状況です。この検討会については、平成 26 7 月頃までには報告書を取りまとめる方向で今検討を進めております。

 それから一番下の段落は、障害児支援の在り方に関する検討会です。これは平成 26 1 月から開催しておりまして、一昨年の 4 月に児童福祉法の改正が行われ、障害児支援の体系が再編されました。その中で、その状況を確認して、更なる障害児支援の在り方について検討を行っていくということで現在検討しております。こちらも平成 26 7 月頃を目途に報告書を取りまとめます。そのような形で取りまとめた中で、必要な予算対応など、そういったものにも対応していくとか、それから、もちろんこちらの報酬の中での議論に関連してくる部分もありますので、そういった部分に関しては、この報酬検討チームの中でも、また御説明させていただいて御議論いただくことになるかと思っております。

 最後に、長くなって恐縮です。 37 ページ以降は、今度の改定に向けてということで、いよいよこの検討チームの内容にも関連してくるわけですけれども、 39 ページの障害福祉サービス等報酬ということで、基本的には、既に皆さんよく御存じかと思いますけれども、この三角関係の図の中でいいますと、主には、市町村が2の認定、支給決定とされたものに基づき、サービス事業者が3のサービスの提供をしていくと。その必要の対価が6で報酬として支払われるといった方向性になっているということです。これは基本的には、報酬という観点からすれば、医療や介護と同じような形になっていきますけれども、支給決定など、そういうところの中で細かい部分の違いはあるかと思います。

40 ページは、その報酬単価の単位ということです。報酬は、それぞれのサービス毎に何単位、何単位ということで設定されており、それにおおむね 10 円を掛けていくことで、全体のサービス費用が出るということです。このサービス報酬の中も基本報酬と加算という形で分かれていますので、そういったものの在り方も当然議論になってくると思います。全体の加算、そういったものの状況も、また全体の構造としての在り方に関連してくると思いますので、そういったものも、参考資料にも入れてありますので、そういうものにも触れながら議論していくということになるかと思います。

41 ページは、前回の平成 24 年度報酬改定の概要です。 42 ページですけれども、福祉・介護職員の処分改善ということで、基金の中で 1.5 万円の賃上げという処遇改善をやってきておりましたが、それを報酬の中に取り込んだということです。そういったことを含め、更には地域移行なども含めて、重点化、効率化も合わせまして、全体としては 43 ページの上の箱の中ですが、改定率+ 2.0 %になっております。これは平成 23 12 月の、正に予算編成過程の中で、厚生労働大臣と財務大臣の合意の中で改定率が決まりました。こういった率が決まっていく中で、その全体の枠の中で、個別の報酬項目の議論を踏まえまして、どういうところに重み付けをするか、どういう部分を効率化していくかとか、そういったことを含めて御議論いただくというか、決定していくということで、今回のこのチームで、その決定のための御議論をいただくということになっております。

44 ページ以降は、報酬改定のポイントとしていろいろ掲げております。これを一つひとつ今ここで説明をするというよりは、個別の項目も含めて、今後の議論の各論点の中で御説明していきます。各論点の中の議論のために、前回の改定ではどういう対応が行われたかなども含めて御紹介をしながら御議論いただくのかなというふうに思っております。

50 ページを御覧ください。前回の改定検討チームの中では、今後の検証ということで、アドバイザーからこのような御意見を頂いております。処遇改善加算等が従事者の処遇改善に確実につながったのかどうか。それから相談支援や障害児支援など、新たな事業の円滑な施行に資する水準の報酬が設定されているのかどうか。就労系サービスの報酬改定、利用時間の見直しも含めて、一般就労への移行が促進されているのか。そのような形で、生活介護等自体のサービスの質はどのようになっていくか、こういった事項も含めて、平成 24 年度改定が企図した効果を挙げているかどうかについて、データに基づく検証を行い、これを次回改定の検討に活かしていくということが必要だというふうに御意見を頂いております。今回の検討は、このような御意見に基づきまして、具体的なデータも含めて検証していきながら御議論いただくということになると思っております。

51 52 ページは、平成 24 年度改定の話で、 53 ページが一番最後になります。この 4 月に消費税率が 8 %に引き上げられました。その中で、今回 8 %引上げにも対応ということで、この障害福祉サービス報酬の中での、いわゆる物件費に相当する部分に 8 %への引上率を全体として掛けるような形での手当を行っております。そのため、平均改定率が 0.69 %になっております。併せて、国庫負担基準額とか、そういったものにも当然対応していくという形になっております。次回の予定としては、来年の 10 月に消費税率を引き上げるかどうかが今後判断されていくということになるわけです。そのときの上げ方や対応をどうするかというものは、先ほども申し上げましたけれども、医療や介護のほうも同じように対応が必要になってきますので、そのようなものとの整合性を取りながら対応していくのかなと思っておりますが、このような点も、今回の検討チームの中でも、またいろいろな御意見を頂いて考えていくのかなというふうに考えております。長くなりましたが、以上です。

○辺見障害福祉課長 御清聴ありがとうございました。ただいまの説明について御質問、御意見等ございましたらお願いいたします。それでは、政務官は、ここで御退席させていただきます。

( 政務官退席 )

○辺見障害福祉課長 引き続き議事を進めさせていただきます。御質問、御意見等ございましたら、いずれの資料でも結構です。挙手していただければと思います。

○井出教授 御説明ありがとうございました。よく分かりました。 2 点ほど、自分でも分かるところもあるのですが、念のために資料のほうで確認させていただきたいのです。 1 つは、本当に単純なというか、 29 ページに提言が出ています。自分でも分かるのですが、一応 1 から 9 とあって、色が変わっている 2 とか 4 とか 6 とか 8 とか 10 とか、いわゆる、この色が変わっているところは何か意図があってのことだと思うのですが、どういう意図があって、色が変わっているのか。あるいは、特に何もないのかを御説明いただきたい。

 次に、 50 ページの前回議論のアドバイザーの方からの意見の一番最後の所にあります。客観的なデータに基づく検証を行うというのは、例えば、今度出てくる実調のこともそうだと思いますが、あとほかに、何かこういったものがデータに基づく検証の材料がほかにあれば、教えていただければありがたいと。その 2 点だけです。

○辺見障害福祉課長 事務局から御説明させていただきます。

○吉田補佐 まず、 29 ページの骨格提言の概要については、障がい者制度改革推進会議の資料として示されたもので、デザインとして見やすいようにやっているのかと、そこに他意があるかどうかについては少なくとも、ないと承知しております。

50 ページのデータの取り方ですが、御指摘の実調もそうですし、それから普段、国保連データということで、実際にその事業所から請求されているデータが集計されてきている部分があります。その中で、全体の算定している方や人数がどれぐらいか、費用がどれぐらいかについてはできているものがあり、冒頭で説明した全体の費用額とか、そういうもののデータの基となっているものです。もちろん個別の論点ごとに必要なものの集計は、既にやっているものを提供できるものもありますし、必要に応じてここは集計するとか、何か調査をすることが必要であれば、その対応は考えていくことになるかと思います。

○井出教授 ありがとうございました。

○辺見障害福祉課長 ほかに御意見、御質問等ございましたらお願いいたします。平野先生、お願いいたします。

○平野教授 今、井出先生からお話がありましたが、資料 2 で、「今後の検討の進め方」とあるのですが、今の実態調査をどういう形で、どのタイミングで反映するかを教えていただければと思うのです。資料 2 の今後の進め方のところです。

○辺見障害福祉課長 事務局から説明お願いいたします。

○菅自立支援給付専門官 障害福祉課の専門官をしております菅と申します。よろしくお願いいたします。資料 2 で、秋頃から 12 月にかけて、各サービスごとの各論を行いたいと思っております。この議論の前提として、今のところの予定では 10 月に入ったところで、介護もそうなのですが、障害のほうも実調の結果を公表できるかと考えておりますので、そのデータをベースに議論をしていただくということを考えております。

○辺見障害福祉課長 よろしいでしょうか。もし、追加でありましたらお願いいたします。

○平野教授 もう 1 つ、これは障害福祉課ではなくて恐縮なのですが、平成 23 年に生活のしづらさ調査をやりまして、この前、中間報告が出たのです。あれの最終報告が、多分その中でサービスの必要性とかを聞いている項目があるのですが、最終版はこれに反映できるのかどうなのか、そこだけ。タイミング的に間に合うかどうかということです。

○辺見障害福祉課長 それでは説明させていただきます。よろしくお願いいたします。

○井上企画課長 「生活のしづらさ調査」自体は、昨年、ちょっと何月だったか忘れましたが、昨年中に最終結果がまとまっておりますので、議論に必要であれば、その都度御指摘いただければ、議論の材料として用意することはできるかと思います。

○平野教授 はい、ありがとうございました。

○辺見障害福祉課長 ほかに御意見、御質問等ございますか。今回 1 回目ということで、ちょっとテーマを絞った形ではありませんが、今後検討を進めていく上で、本日の資料に限らず、いろいろ御意見等も、もしくはお考え等もおありになるかと思いますので、もしよろしければ、そういったようなことも含めて御発言をいただければと思います。沖倉先生、お願いいたします。

○沖倉教授 やはり同じ 50 ページの検討チームの前回のアドバイザーの意見のところですが、幾つか御指摘いただいた事項があって、質問はその検証のためのデータについてです。私自身関心がある部分でもあるのですが、生活介護等のサービスの質であるとか、サービス利用時間の観点とかいった場合に、詳しくなくて恐縮ですが、今度出されると言われている実態調査の中で見られるものなのか、あるいは他の、今度ヒアリングをいたしますが、そういった団体でも独自の調査をしていると思いますので、そういったものを拝見することができるのかというのを確認したいのですが。

○辺見障害福祉課長 事務局から説明させていただきます。

○蛭田補佐 生活介護のサービス提供の質の問題の御質問だと思いますが、こちらについては、経営実態調査と合わせて、いわゆるサービスの提供実態調査を行う予定です。それと合わせて、障害者団体が独自に実施している調査でも、例えば入浴の問題、手間暇が掛かるような問題とか、送迎の問題とかいろいろな部分があると思います。そういったものをきめ細かく調査し、データとして提供したいと思います。

○辺見障害福祉課長 よろしいでしょうか。ほかにございましたら、では野沢さん、お願いいたします。

○野沢論説委員 初回なので、何でもいいということなので。今景気がちょっと良くなってきて、やはり人手不足って、とても深刻ですよね。サービス業もそうですが、やはり介護とか、障害者の事業所へ行っても、とにかく人が来てくれないということをよく聞きます。いろいろな理由があるのでしょうけれども、やはり賃金の問題というのは大きいと思うのです。それを中長期的にこれだけ利用者も伸びてきて、予算も伸びてきている中で、良い人材が定着していくための賃金の体系というのを築いていく責任があるのではないかと思っているのです。もともと、とても大事な仕事だし、クリエイティブな手間仕事で、それに見合うだけの賃金を作っていかなくてはいけないということ。これは今後の改定チームとして最大の課題だと思います。今、国会で出ている介護職員、それから障害者の職員の処遇改善のための法案がありますね。あれが通ると、いつから、来年の春からでしたか。

○辺見障害福祉課長 法律上は、来年の春までに措置を講じるということだったと思います。

○野沢論説委員 それは当然ですが、今回のこの改定とは別枠で、オンされるということですか。

○辺見障害福祉課長 私から説明いたします。議員立法ですので、その解釈をどういうふうにしていくのかということがありますが、政府側としては春までにという措置ということの中には、報酬改定も含まれている、むしろ現実的には報酬改定で対応していくべきものと考えております。

○野沢論説委員 グループホームの加算も、自立支援法の改正のときにすぐにできました。ただ、そのとき一部の自治体で、自治体の加算分を相殺してしまって、せっかく国で加算したものが、自治体がなくしたので結局プラスマイナス 0 になってしまったことを聞いているのですが、今回、そういうことがないように、自治体といろいろ話し合っていくようなことはどのぐらいまで可能なのか。ちょっと気になっているのですが。

○辺見障害福祉課長 自治体ごとに加算の対応等をしているケースも、それぞれ対応に差があるところもあります。そういった中で、どういった働きかけが可能なのか、あり得るのかということで、課題としては受け止めさせていただきたいと思いますが、報酬改定の議論自体は全国的な標準的な状態として議論を進めていくことになります。これとはまた別の課題として受け止めていく必要があるかと思っております。もし、アドバイザーの萩原部長から何か御提言があるようでしたら。よろしいでしょうか。アドバイザーですから、アドバイザーとしてどうぞ。

○萩原部長 なかなか代表してお話しするのは難しいと思うのですが、方法論は私もよく分かりません。自治体の中でも、冒頭お話がありましたように各事業所に優秀な人材を集めたいという人材育成の観点は、相当の課題だと思っています。その中で、グループホームということで例に出されたと思いますが、グループホームを比較的安定した形の運営体制が取られている所と、一事業一法人ではないですが、非常に小さな体制で運営されている所と、それぞれ御事情があるかと思っています。グループホームの運営についても、私も少し個人的な意見を持っているところですが、いずれにしてもそれぞれの自治体の中で安定して運営できるような個々の取組みがあってもいいかとは思っています。

○辺見障害福祉課長 急な振りで申し訳ありませんでした。ありがとうございます。恐らく自治体として人件費的なところに着目した補助を行っていたところが、国の制度が変わったことによって重点をシフトしていき人材育成のほうに変えていくということも、これまたあり得る話です。そういったところも含めて考えていくと、どう考えたらいいのかというのは、いろいろな側面から検討が必要かと思います。

 ほかに、この件でもいいのですが、御意見等ありましたらお願いいたします。

○平野教授 意見ではなくて要望です。先ほど野沢委員が言われたように、今回の報酬改定の目玉と言ってはあれなのですが、 1 つは人材の確保、しかも良質の人材をどう育てるかということがあると思うのです。

 もう 1 つは、是非御議論いただきたいのが、今回の総合支援法に移って、一番大きく変化した部分が、ケアマネジメントの導入だと思うのです。来年度から全面施行になって、導入になってくるということなのですが、これはとても大きいことだと私自身は思っています。ケアマネジメント、障害の領域では親亡き後の問題、地域移行を考えるとき、どうしても不可欠の問題だと思っています。そういった意味では、どうやってこれを軌道に乗せるのかというのが、多分今度の報酬の大きな問題になってくると考えています。これは個人的な主観で、別に介護のほうを悪くいうつもりはないのですが、やはり障害のケアマネの持っている特徴とか、障害のケアマネをどうやって位置付けて軌道に乗せるのかを、是非、この中で検討を今年は特に力を入れてこの場でやっていければと思っています。その辺を要望としてお願いしたいというのがございます。

○辺見障害福祉課長 ありがとうございます。計画相談支援を担当しております阿萬室長から、説明させていただきます。

○阿萬障害児・発達障害者支援室長 計画相談を担当しております阿萬と申します。御要望ありがとうございます。資料 2 にもありますように、秋頃から 12 月にかけての各論の議論の中でも、相談支援の項目について明示されております。御指摘のとおり、今後、計画相談支援を進めるということで、どのような形で、報酬という観点でも進めていくべきなのかという話は、正にこの場で先生方にも御議論いただければと思っております。

 特に、もう 1 つポイントとして考えておりますのが、障害児相談支援です。それについて、今は大体障害者の計画相談支援と同じような形になっておりますが、今進めております障害児支援の在り方に関する検討会の中では、障害児相談支援もまた障害者の相談支援と比べていろいろ違う部分があるのではないかということも含めて議論がなされているところです。検討会の結果はこの場に提供させていただいて、その中で必要な業務に対して必要な制度をきちんとしていくところができるような形にもっていければと、我々としても思っておりますので、よろしくお願いいたします。

○辺見障害福祉課長 それでは、副主査の蒲原部長からお願いいたします。

○蒲原障害保健福祉部長 いろいろな御意見が出ましたので、今後に向けて、また主査のサポートを受けながらやっていくべきかと思います。ちょうど平成 24 年度の改定の「基本的考え方」について、この 42 ページに出ています。平成 24 年度が、 1 つは処遇改善と、その関係が右側に幾つか書いています。今後どうなるか、どういうところを重点に置くかとか、平野先生がおっしゃったようにこのときも相談支援が出ています。今回の報酬改定のときに、アドバイザーの意見をよく聞いた上で、こういう所がこういう観点で大事なのでということも総論として皆さんの意見を聞きながらよく整理していって、それを踏まえて、また各論のところをやっていく。あるいは、各論で議論しながら、またそれをフィードバックしてこちらをやっていくということで、丁寧に皆で議論して作り上げていくところが非常に大事だということです。何をどうするかはこれからやればいいと思うのです。平野先生の御意見も踏まえて、やはりこういうものを丁寧に作ってやっていくという基本スタンスは皆で共有していくようにしていくことが大事かと思っています。

○野沢論説委員 今日は、こんな感じで残りの時間やっていっていいのですか。

○辺見障害福祉課長 はい。では、野沢委員、よろしくお願いいたします。

○野沢論説委員 思いつきみたいな感じなのですが、最近やはり就労が非常に伸びてきて、特に、これまでと変わってきたのが知的・精神がメインになってきつつあるなと感じています。精神の就労は、とても伸びていますね。知的の人も伸びていて。現場とかを見ますと、割と重い人も結構採ってくれているのです。だけど、企業だけではなかなかやはり難しくて、そこは就労・生活支援センターとか、あるいは民間からの移行事業者で、後々までもフォローしたり、それがあって初めて定着できるというケースがあります。

 厚労省の雇用のほうの検討会で、私も発言したことがあるのですが、これからは、むしろこれまでの雇用と違うモードに入ってきているので、そういう福祉的な支援があって初めて継続できるようなタイプの人たちも想定したような福祉とのコラボレーションというか、むしろこちらの福祉の総合支援法の制度が乗っかるような形で、企業の中まで入って、あるいは生活の部分とか、通勤、これもとてもいろいろな議論がありますが、そこも含めて検討していったほうがいいのではないかと思うのです。

 このヒアリング団体一覧を見たときに、そういうことを言ってくれそうな所が余りないのではないかなと。就労・生活支援センターとか、特例子会社とか、そういうニーズを集約しているような所も 1 つぐらいあってもいいのではないかと、思ったのですが。

○辺見障害福祉課長 ヒアリング団体という観点でいきますと、もし適切な御推薦等があれば、また検討したいと思います。今リストアップしているもののうち、障害者部会の委員にもなっていただいております就労移行支援事業者の協議会があります。全国就労移行支援事業所連絡協議会という、筋ジストロフィーの協会の上にあります。こちらの団体は、いわゆる就労移行支援事業をやっている所と、この会長の石原さんの所はナカポツセンターもやっておられます。そういった所に、配慮された御意見は期待できるかとは思っております。

 一方、今、野沢さんのほうから御指摘がありました就労後の定着支援ということですが、職場定着支援といったような切り口にしてしまうと、職場と働いている障害者との関係という感じになります。職場に行く前とか、職場から帰ってきた後の生活面、これを支援していくことも、就労していくことを定着していく観点では重要な側面かと思います。これまでもナカポツセンターのモデル事業の中で、そういった取組みも行ってきているところです。そういったことも適宜御紹介しながら、それを個別サービスの中でどんなふうに反映できるか、こういった視点も含めて検討するための素材を提供できればと思っております。

○平野教授 度々同じ人間が発言してすみません。実は、前回の平成 24 年の検討会では、野沢委員と私がキャリーオーバーした 2 人でして、そういった意味では、前回の責任も感じつつ、今回話をさせていただいているのです。

 今回、総合支援法に変わってから最初の報酬改定ということなのですが、やはり前回のときにも非常に重度の人たちに対して手厚くしようということで、野沢委員も含めて大分取り組んでいただきました。今回、総合支援法になって、重度訪問介護の範囲が拡大するとか、こういう重い人たちに対して焦点を当てることと、もう 1 つ難病の方に代表にされる谷間の部分に目を当てること、そこは非常に評価できると思っています。

 その部分を今後進めていかないと、本当に地域に移行するのは難しいと思っているのです。結局そういう人たちが残ってしまう。そうすると、やはりもう一度この重度の人たちのことの取り組みを考えてみると、これは私自身の反省材料なのですが、前回触れ切れなかった点、今回少し改善したのですが、ろう重複とか、盲重複、 3 障害になって、更にこれが重複している人たち、やはり障害が重度になるのは、 1+1 2 ではなくて、 1+1 3 とか 4 になってくる世界なのです。そういう所にもやはり目を向けていかないと本当に地域に移行するのが難しいのかと。これは個別のサービスではなく、全部のサービスに関わるのです。是非、重い重複した人たちという部分にも焦点を当てていく。それが多分この課題になってくるのかなと。せっかく重いところに目を当ててもらったことは、とても前進しましたし、ろう重複も、盲重複も、新しく頭出しが入ったということは、とても前進してきました。そこを今度アピールして、そういった人たちも含めて対応していく、それができると、今回の報酬というのが、総合支援法の趣旨をもっと前に進めるアピールになるのではないか、その辺が課題かと思っています。今日はここでどうこうではなく、そういうのが大事かなという、キャリーオーバーした 1 人として、前回からの繰越し事項ということで感じていますので、よろしくお願いします。

○辺見障害福祉課長 ありがとうございます。先ほどヒアリング団体の話もありましたが、今の平野先生の御指摘の観点も、ヒアリング団体の下から 4 行目の所、これは今回の案として示して、御異論がなければ、これで団体に働き掛けようかと思っているのです。盲ろう者協会についても、お願いをしていこうかと思っております。○平野教授 これはお願いなのですが、かなり前回に比べると、非常に丁寧にヒアリングしてもらっている感じは持っています。前回は時間もなくて、かなりやっつけだったのですが、今回はかなり丁寧に時間も取ってやってもらっているので、とても良いと思うのです。ただ、それでも全体のバランスや時間もありますから、場合によっては、そういう所には文書をお願いして出してもらうとか。そういうようなことを受け付けることで配慮していただければと思います。

○辺見障害福祉課長 貴重な御助言ありがとうございました。ほかに、では野沢委員、お願いします。

○野沢論説委員 平野先生の御言葉で思い出しましたが、私もキャリーオーバーした 1 人として。やはり先生のおっしゃるとおり、重度の人、特に行動障害とかのある人は非常に大変ですね。この前も、千葉県の事業団のひどい虐待事件があって、それをどうするかという話を地元であれこれやっているのですが。ある市の課長さんから相談を受けて、もう家の中が本当にぼろぼろになってしまって、お母さんも痣だらけで、どうしようもなくて。お父さんが、つい手を挙げてしまうのだと。でも、その状況を見ると、そのお父さんも虐待とはなかなか言いにくくて。どこにお願いしても難しくて、やっと 1 つ受け入れてくれる所があったのだけど駄目になったと。聞いたら、それが事業団の福祉施設で、新たには受け入れないという方針を出しているのです。その人たちの行き場って、本当にないのです。これまで安易に入れてきたからいけないというのもあるのですが、やはりそういう方たちを地域できちんと見ていくための人とサービスを作っていくのは、全国どこも苦労していることだと思うのです。

 この報酬単価は事業の種類と、障害程度区分、あとはいろいろな加算もあるわけですが、なかなか行動障害は程度区分だけでは表せないようなものもあって。何かここに強いインセンティブを与えないと、なかなかこういう所に職員さんも入ってこようとしきれないものがあると思うのです。何か強烈な、インパクトのあるインセンティブが必要ではないかなと。

 ほかのことを考えても、認知症の人なども非常に増えてきて、行動面でとにかく難しい人たちをどうやって地域で支えていくかは、これからこの国の大きな課題になってくるときに、障害者の地域生活支援をやっている人たちの中で、虐待防止法で、真に理由のない必要のない身体拘束は虐待だということを突きつけられて、非常に皆さん頑張っているときなので、何かこの辺りを重点的に誘導してあげられるようなことができないのかなと、そういうことを考えています。

○辺見障害福祉課長 自閉症等により行動障害をお持ちの方に対しての対応というのは、遡りますと 50 年代頃の施設におけるパイロット的なというか、モデル的な対応を出発点として、それを加算等によっていろいろな施設でもできるようにしてきました。こういう経緯がある中で、昨年度、平成 25 年度からは、強度行動障害者の支援者の養成研修を実施して、施設だけではなくて、訪問、通所、相談支援の従事者の方まで研修が受けられるような取組みを進めてきております。

 一方で、重度訪問介護に行動障害をお持ちの方が追加された状況がありますので、そういった取組みとか、野沢先生がおっしゃられたような環境の変化も踏まえて、報酬の中で更にどういった対応ができるのかといった検討も必要になってくるとは考えております。

○野沢論説委員 少ないですが、グループホームでも結構、頑張って改善に成果を上げている所もあったりするので、それを成功モデルとして広めていければ、なんてことを思っているのですけれどね。

○辺見障害福祉課長 ありがとうございます。ほかにありますでしょうか。先ほど説明だけになってしまったので、御意見、御要望等もあれば、お願いします。

○萩原部長 すぐに報酬に反映するという視点ではなくて、この間をもって印象のようなものも含めてお話させていただきたいと思います。今お話にも出ましたが、重度の障害がある方たちをどのように地域の中で支えていくかという観点の中で、施設か、通所か、在宅かみたいな 2 元論、 3 元論みたいな、どちらかを選ぶということではなくて、地域の中に比較的体制の厚い、主に入所のような機能を持った組織があって、グループホームがあって、生まれて生活している在宅があってとかいう、幾つかの住まいとか過ごす場所があったとすると、そこを少し行ったり来たりするような形で、ちょっと不穏な状況になった場合に体制の厚い組織で支えて、落ち着いて、また地域へ戻っていくとかという一連の流れが必要なのではないかと、印象としては思っています。どちらにするということではなく、そのときそのときで少し流れがあるような、そんなサービスに結びつくのが、最終的に地域で支えていくときには必要なのではないかという気はしています。

○辺見障害福祉課長 最近の取組について、事務局の吉田から説明させていただきます。

○吉田補佐 正に障害者総合支援法の附帯決議の中でも、高齢者の重度化、高齢化や親亡き後ということで、地域における居住者支援の在り方について検討するというのがありまして、先ほど説明した昨年の検討会の中でも、そういったことについての議論がありました。地域の中で受け止められる力がもう少し必要になってきている、総体的に必要になってきているということで、議論の中で取りまとめました。それに基づいて、来年度からの障害福祉計画の中で地域生活支援拠点というものも含めた地域の機能強化をお願いしていくことになっています。

 また、おっしゃられたように、正に比較的重度の方を受け止められるグループホームや施設を含めた居住の機能もありますし、ショートの部分も、医療対応も含めた短期入所というか、そういった所がもう少し充実してこないと、緊急時とか、不穏な場合の対応能力がないと、落ち着いている時期でも地域生活が難しくなってくるとかがあると思いますので、医療対応とか、ショートも含めてそういったところが今後の課題になってくるかという部分は、事務局というよりも厚労省も、同じ意見をもって今後進めていくところはあるのかと考えています。

○辺見障害福祉課長 また、いろいろ御提言等がありましたら、聞かせていただければと思います。ほかにいかがですか。

○沖倉教授 先ほど平野委員からもお話があった点ですが、ケアマネジメントの導入でいきますと、相談支援に関して、前回の平成 24 年度の報酬改定の部分で新規に立ち上げていったわけですが、その結果が待たれるところがありますよね。どういう成果が出たかということで。それとともに、恐らくサービス等利用計画を立てることに関して、策定のデッドラインが、来年の 3 月に来ますよね。そのあと、恐らく継続サービス利用といいますか、モニタリングの部分にかなりテコ入れをしていかないと、作って終わりということが何となく現場で危惧されていますので、その辺りのことがどこかで工夫できればいいと思っているのが 1 点です。

 ほかの委員の方の議論を聞いていて考えたことですが、先ほどの福祉系の就労移行支援サービスから企業へ行く、あるいは入所施設、精神科の入院から地域へ移行すると。その移行と定着といったときに、以前よりは進んでいるかもしれませんが、思ったより進んでいないというのが数字的にもわかり、事業が思ったほどの推進力になっていないというところがあります。それは何に起因するのかが、もちろん事業のハウツウとか、システムの問題もありますし、あと、報酬を上げれば、それで良いのかということもありますが、それは単純には言えないのですが、移行して定着するというところが、なぜもっと進んでいかないのかというのは、ヒアリングも含めて検討する必要があるかと思っています。

○辺見障害福祉課長 サービスと利用計画に関する部分からコメントさせていただきます。

○阿萬障害児・発達障害者支援室長 沖倉先生、ありがとうございました。計画相談の関係は、平成 24 年度から制度的にかなり大がかりな形で変わってスタートしています。そういう中で、市町村・都道府県には、我々としても、きちんとそういうことをやっていただくようにということでお願いはしていますが、なかなかうまく進んでいないところもあります。来年 4 月に向けて、我々としても個別のいろいろなテコ入れなども含めて今行っているところです。その中で確かに、おっしゃったように計画を作ったら終わりということでは、やはり駄目でして、計画そのものが本来の目的ではなくて、障害者の方の地域生活をいかに支援していくかが最終目的で、計画は飽くまでもツールですので、そういう意味で、計画を作った後のモニタリング、フォローアップをどうしていくのかという話は非常に重要だと思っています。そこを報酬の形でどう裏打ちしていくのかという話は、正に検討事項の大きな一つだと思っていますので、また、このチームの中での検討の中で御助言を頂ければと思いますので、よろしくお願いします。

○吉田補佐 移行と定着ということで、確かにどの分野でもそうですが、先ほども名前が挙がった全国就労移行支援事業所の協議会の皆さんなどは、多分ものすごく定着とか、そういうことについて、かなり強い思いがあって、また、ヒアリングの中でもいろいろと御提案いただけるのだと思うのです。個別の報酬という形で言うと、サービスの提供をすると、そこに対価が生じるということで、定着を具体的にやっていれば、もちろんあれですが、そこの見守りというか、そういうところとか、そういった部分での評価の仕方をどういうふうにするのかは、個別の出来高でやっていく部分での難しさがあるのかと思います。それをどう乗り越えていくのかだと。

 定着の部分で言うと、今は定着実績がある所の事業所には加算が付いて、今、現にサービスを受けている方にはね返ってくるとか、そういう形がありますが、どういう形でそういうものを評価することができるのか。移行させてしまうと、エースだった利用者がいなくなってしまって、途端に生産能力が落ちるみたいなこともよく言われますし、そういうサービスを受けなくなったところの部分が、どう影響するかみたいなところの議論の仕方は非常に難しい論点があると思います。正にいろいろな方の御意見も踏まえながら、いろいろ御助言をいただきながら考えていくことかと思います。

○辺見障害福祉課長 就労定着で 1 点だけ追加しますと、定着の支援がどういう内容かを見極めることは非常に大切ですし、沖倉先生がおっしゃったように、ヒアリングなどを通じて確認をしていく必要があろうかと思っています。一方で、野沢さんから最初に御指摘がありましたように、知的の方や精神の方が増えてきて、更には難病の方も対象になるという中で、障害特性に応じた、更に言うと障害特性以上にその人その人に応じた支援、ニーズという違いがある可能性がありますので、定型的に定着支援とはこれであるということではなくて、定着支援のためにどういう支援の組み合わせがあるのかみたいな視点も必要になってくるのかとは思っています。ほかに御意見、御要望等はいかがですか。

○井出教授 これは特に意見ではなくて、もしできればのお願いですが、私はほかの先生とは観点が違って、次の改定については、消費税の云々が気になるところで、どう関わらせるかはまた議論があると思います。 53 ページですが、今回の平均改定率が 0.69 ということに、最終的にこの数字に落ち着いたというか、介護もそうですが、落ち着いたと。その上の二つの○に、幾つかデータがあって、多分最終的にこうなったのでしょう。説明とかはいいのですが、もしここに落ち着いたという具体的な算定云々もそうですが、資料とかがあれば、今度拝見させていただけるとありがたいと思うのですが。

○辺見障害福祉課長  0.69 %は平均改定率なので、このベースにはサービスごとの改定率があって、そのサービスごとの改定率はサービスごとの人件費と物件費、こちらに書いてあるような経営実態調査に基づいて計算したものになると思います。恐らく、その辺りの資料かと思いますが、また御提示をさせていただきたいと思います。まだお時間はありますので、ほかに御意見があるようであれば、お願いします。

○野沢論説委員 前回は本当に短期間に、確か週に 2 回ぐらいずつやったのですよね。本当に大変だったのですが、今回は割と時間的に余裕を見てくれたので、これは大変有り難いと思っています。それにしてもすごくヒアリングの団体も多くて、多分どの団体も、これをもっと付けてくれとかということがあるのです。全部付けられればもちろん良いのですが、自ずと予算には限りがあるということで、何かに重点配分するためには、ひょっとすると何かを削らなくてはいけないという局面になって、多分どこも、うちのこれをもっと削ってくださいということは、誰も言わないですよね。最後は厚労省が恨まれるということになるのですが、多分、我々もアドバイザーとして一緒に恨まれるわけです。最近は批判されることが多いので、慣れてはきたのですが。

 この前も議論になったのですが、就労移行については、単価が高いけれども何年経っても実績ゼロの所がある。これはどうするのかとか。一生懸命実績を上げて就労させればさせるほど利用者がいなくなってしまうので経営は苦しくなる。いろいろ工夫してくれて加算とかを付けてやっていただいたということですが。あるいは、また、こういうことを言うと恨まれるのですが、放課後等デイサービスなどでも、最近よく聞くことは、ごく一部の時間だけを公的なものでやって残りは自主授業に切り替えて、また、それはそれで私的契約でやっているとかいう所もあると。せっかくの貴重な公的財源なので、良い所に付けるためには厳しい議論もしなくてはいけないと思うのです。でも、やっていることは、みんな良いことをやっているわけですので、そういう議論はなかなか難しいのですが、でき得れば客観的な根拠ですよね。もし、下げるのであれば、それはどういう理由かという根拠を示すことによって、皆さん納得感は得られるだろうと。本当に難しいのですが、同じ事業の中でも良いことをやっている所もあるわけで、そこまでもダメージを与えてしまうとなると、これは本当に元も子もなくなってしまうので、すごく難しいのは分かるのですが、そういうことを工夫しながら。今回は若干余裕があるので是非、緻密に、納得していただける工夫をしていただきたいと思います。

○辺見障害福祉課長 おっしゃるとおりかと思います。前回の話は震災の年ということもあり、スタートが遅れてしまって、恐らく短時間の中でも、またほかにもいろいろ並行して動いていたということがありました。ただ、一方で、報酬に掛ける議論という点においては、もう少し時間をかけたほうがいいという反省もあり、今回このようなことにさせていただいたところです。

 今、先生がおっしゃったデータに基づいた議論は、おっしゃるとおりです。我々も可能な限り資料を提示させていただきたいと思いますし、ヒアリング団体等にもそのように呼び掛けをしたいと思っています。また、こういったデータがあるといった御示唆でもあれば、参考にさせていただきたいと思いますので、是非よろしくお願いいたします。ほかにいかがですか。

○吉田補佐 今の点の放課後等デイサービスのところで例示されましたが、例えば、報酬だけではなくて基準も、我々の改定の中での検討事項だと思います。もちろん、私的契約の部分はどこまで制限できるのかはありますが、その指定の部分の基準とか、そういったことも合わせて考えていくことで対応できるのかどうか、そういったことも視野に入れて検討できればと思います。

○野沢論説委員 大事なサービスなので、これが少なくなってしまうのは、すごく困ると思うのです。

○辺見障害福祉課長 時間的には 30 分以上あるのですが、あと 1 回ずつぐらいだけでも、感想でも、御意見でも、御要望でも、無理にとは申しませんが、もし、よろしければお願いします。

○平野教授 今の野沢委員の御意見は私も賛成です。前回もどこかを切らざるを得ないという現実問題、総枠は限られていますから、無い袖は振れないのが現実です。もう 1 つは、貴重な国民の税金ですから、一番いい形で使っていく。それで、障害者にとってプラスになっていくことが一番の前提だと、思っていますので、どこかで切らざるを得ないのは現実にあると思っています。

 その辺ですが、前回も、これは私自身の反省ですが、どうしても報酬と考えてくると、事業所の維持可能性というのですかね。経営ということでは、事業所の維持可能性を私も見てしまったのですが、もう一歩、これは障害福祉業界の維持可能性を考える必要があるのではないかと思っているのです。例えば 1 つの例ですが、今、正直言って入所施設に対して風当たりがきついのも事実ですし、入所施設がそういった意味で考えなくてはならないのも、変わらなくてはならないのも事実だと思っているのですが、その一方で例えば、入所施設が人材の要請をしている部分もあったわけですよね。そこが出てくると、 1 1 個の事業所だけではなくて、そろそろ業界全体でどう生き延びていくのかも考えて、そういった意味でのメリハリも考えていく必要があるのではないのかということです。これは業界全体で考えなくてはならない問題だと思っていますし、そういった意味では、多少削っても業界全体で残っていくのだということを、みんなで考えていく、そういう議論が今後できていく必要があるのかと、これは思いですが思っています。

○辺見障害福祉課長 萩原部長、よろしいですか。

○萩原部長 先ほども出ましたが、相談支援の体制ということでしょうかね、ここは川崎でもなかなか十分とは言えないという印象は持っています。これは事業としてもそうですが、併せて、従事する人材というのでしょうか、先ほども医療的なケアの話も少しありましたが、いろいろな対象の方の相談を受けていく、地域の中の一般的な相談を受けていくという意味で言うと、広い視野とか、経験が必要になる。特別それほどの専門性がなかったとしても、広い視野の経験が必要になると思っています。事業としての体制をどう育てていくかと、それに従事する、多分オールマイティーが 1 人でやるのではなく、もう少しチームで何かをという発想が、もしかしたら要るのかと思っていますが、その辺が少し育っていければ良いと思っています。実際に相談を受けたいと思っている方たち、あるいは、地域の中の認知度、当然、役割を一定果たしながら、だんだん認知度も上がっていくことになりますから、地域の中の認知度が高まって、本当に一般的な相談も含めて受け止められるような体制が求められているのではないかと思っています。

○野沢論説委員 本当に、今の御指摘のとおりで、いろいろな相談のアイテムは揃ってきていると思うのです。生活困窮者の支援事業も始まりますし、これはとても大事なことなのです。アイテムも揃っているけれども、人材がなかなか居ないと思っています。これは難しいですよね。どういう人が難しい相談や困窮者のあれができるのかと考えるのです。だから、人材を作っていくことが、すごく大事だと思います。

 最近、割とこれまで福祉系の専門学校や大学以外の一般の所からも、福祉、特に障害者福祉に興味を示す学生が増えてきています。最近では、東京大学とか、学生が自主ゼミで障害者について勉強したいと言ってやったりしているのです。これは早稲田大学とかもです。何か風が結構吹いてきているので、是非、この追い風に乗るものを出していただきたいと思います。

 もう 1 つは、グループホーム、住む所ではないかなと思っているのです。親の高齢化が進んできて、精神でもこれからどんどん地域に移行しようというときに、それをきちんと支える。施設もそうですが、グループホームの支援は難しいと思うのです。特に重度の人を預かるときに、 1 人で 4 人、 5 人の夜の生活を支えなくてはいけないということは、相当な人材が要るのだと思いますので、この辺りを明確に、今回の改定で打ち出せると、現場で働く人たちのメッセージになるのではないかと思っていますので、今、その辺りを確かめているところです。

○沖倉教授 先ほども申し上げたのですが、入所型の施設から地域への移行を進めるといったときに、送り出す側と受け手側が同時に育っていかなくてはいけないと思うのです。残念ながら、送る意識が薄かったり、あるいは送るにも受け手がいなければ送れなかったりという中で、今も、お二人の委員からもお話がありましたが、地域で受け止めて、いろいろなサービスや支援をする人をコーディネートしていく人材をどう育てるかは、やはり検討が必要だと思っています。

 そのときに相談支援はとても重要だと思うのです。よく授業などでも学生に言うのですが、障害者福祉を専攻して頑張ろうと思うと、とても広い視野が求められると。もちろん他領域もそうですが、障害の場合、当然のことですが、障害児もいて、学齢児、そして成人もいて、さらに障害を持った高齢者という人がいることを考えると、法律もまたがっているし、とにかくライフステージが、すごく多様であることを考えると、それをコーディネートしていけるだけの人材をどう作るかは、本当に悩ましいことではありながら、今、一番求められているのだと思っています。恐らく、この検討会は報酬を改定することの検討チームですが、多分、後ろにそういったきちんとした理念というか方針がないと、単純に金額を上げればいいとか下げればいいという議論ではない気がしますので、私もきちんと勉強しようと思います。

○井出教授 報酬の改定ということだったので、行き着くところは、これは診療報酬も介護もですが、私は個々の事業所とか、そういう所に、いかにマネージメントに響いてくるのかと。特に診療報酬をよく見ているのですが、病院とか診療所が、結果として金銭的にも財政的にも、財務的にも、マネージメントがどう響くのかと考えていて、今回もそういうスタンスでいいのかと思っていたら、平野先生の御指摘のように、それも一つ考えなくてはいけないことだけれども、もう少しマクロでというか、業界は、これでいいのかと。運営とか、そういうことを、最終的に行き着くところは、私などは個々の運営を考えがちですが、もう少し遠目で見たときの大きな体制もここで考えていかなくてはいけないのではないかということが、むしろ今日勉強になったことで、できれば何か意見を言える部分があれば、是非協力させていただければと思います。感想です。

○辺見障害福祉課長 よろしくお願いいたします。それでは、予定しておりました時間よりは 30 分ほど早く終わることになりますが、本日の議事につきましては、これで終了とさせていただきます。御協力ありがとうございました。

 次回の会合につきましては、関係団体からのヒアリングということで、 7 月上旬から中旬に予定をしています。詳細な日時、場所が決まりましたら、改めてお知らせいたします。

 また、本日お配りしております資料のうち、下のほうに付いております参考資料の 1 2 3 という厚い資料につきましては、こちらの事務局でファイルに綴りまして、会議ごとに御参照いただける形で机の上に置かせていただくようにいたしますので、本日、そのまま机の上に置いてお帰りいただければと思います。もし、持ち帰る御希望がありましたら、事務局に声掛けをいただければと思います。

 これをもちまして第 1 回会合を閉会とさせていただきます。本日は、お忙しい中、長い時間どうもありがとうございました。


(了)

(注1)
「高鳥厚生労働大臣政務官」の「高」の本来の表記は「はしごだか」ですが、システムの制約上表記することができないので、「高」で表記しております。

<照会先>

障害保健福祉部障害福祉課

評価・基準係: 03-5253-1111(内線3036)

ホーム > 政策について > 審議会・研究会等 > 障害保健福祉部が実施する検討会等 > 障害福祉サービス等報酬改定検討チーム(平成27年度報酬改定) > 第1回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」 議事録(2014年6月13日)

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