2013年10月30日　第８回特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会議事録

○田中医療政策企画官　それでは、定刻になりましたので、ただいまから「第８回特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会」を開催させていただきます。

　構成員の皆様方におかれましては、御多忙のところ本検討会に御出席いただき、まことにありがとうございます。

　事務局に異動がございましたので、御報告をさせていただきます。

　総務課長の土生でございます。

○土生総務課長　土生と申します。どうぞよろしくお願いいたします。

○田中医療政策企画官　また、私が医療政策企画官の田中でございます。どうぞよろしくお願いいたします。本日は、所用のため途中で退席をさせていただきます。

　委員の御出欠についてですが、本日は梶井委員と齋藤委員より欠席との御連絡をいただいております。また、島崎構成員がおくれての御出席との連絡をいただいております。

　続きまして、お手元の資料の確認をさせていただきます。

　議事次第、構成員名簿、座席表のほか、次のとおりです。

　資料１、特定機能病院及び地域医療支援病院の承認要件の見直しについて（案）。

　資料２、特定機能病院の承認要件の改正案への適合状況。

　資料３、特定領域の特定機能病院の承認要件への適合状況。

　資料４、地域医療支援病院の承認要件の改正案への適合状況。

　資料５、「高血圧症治療薬の臨床研究事案に関する検討会」報告書を踏まえた特定機能病院の承認要件における対応について。

　資料６、特定機能病院の承認後の対応のあり方について。

　このほか、参考１、２、３、４、５、６、また、基本資料集を添付しております。

　資料の欠落等がございましたら事務局にお申しつけください。

　以降の進行は、座長にお願いいたします。

　また、冒頭のカメラ撮りについては、こちらまでとさせていただきます。

（報道関係者退室）

○遠藤座長　ありがとうございました。

　それでは、久しぶりでございますけれども、「特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会」を始めたいと思います。

　まず初めに、欠席委員につきまして、委員の御欠席につきましては、皆様方の御承認を得て、御参加いただけることになっておりますので、まず、それについてお諮りしたいと思います。

　本日は、齋藤委員の代理としまして、日本看護協会副会長の菊池令子参考人の御出席をお認めいただけるかどうかお諮りしたいと思いますけれども、よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、議事に移りたいと思います。

　第８回目の検討会でございますので、本日は、特定機能病院及び地域医療支援病院の具体的な承認要件についてまとめる方向で議論していきたいと思います。

　これまでの議論を当然集約するとともに、その間、例の高血圧症の治療薬の治験、臨床研究の問題がございましたので、「高血圧症治療薬の臨床研究事案に関する検討会」の報告書を踏まえまして、それと関連することもあるので、それを特定機能病院の承認要件の中でどう対応するかについて、一つ御議論いただきたいということ。もう一点が、特定機能病院の承認後の対応について御議論をいただきたいということを考えております。

　それでは、初めに、「高血圧症治療薬の臨床研究事案に関する検討会」の報告書を踏まえた特定機能病院の承認要件における対応について、事務局から資料が出ておりますので、事務局から説明をいただきたいと思います。

　よろしくお願いします。

○山本保健医療技術調整官　それでは、資料５をごらんいただけますでしょうか。

　「高血圧症治療薬の臨床研究事案に関する検討会」報告書を踏まえた対応でございます。

　１ポツでございますけれども、今回の特定機能病院の承認要件の見直しに当たりましては、特定機能病院の承認要件が求められる機能として、高度な医療技術の開発評価がございます。それに関しましては、記載させていただいております（１）～（５）について、これまで御議論いただいたところでございます。

　（１）としましては、論文数につきまして、これまで和文等々であったものを英語の論文で筆頭著者で年間100件。件数については、検討会の中で御議論いただければと思いますが、英語論文にしていくということで御議論いただいておりました。

　（２）といたしまして、倫理審査委員会を設置していくこと。

　また、（３）として、利益相反（COI）に関する管理を適切に実施すること。

　また、（４）として、臨床研究を実施する上での関係者への研修等々の必要な措置の実施。

　また、（５）として、臨床研究または医師主導治験という形での実施が過去３年で10件実施していることを新規に要件とするということで、（１）については、これまでの要件の適性化。また、（２）～（５）につきましては、新規に要件とするという形で御議論をいただいていたところでございます。

　そうした中で、１ポツの２つ目の○でございますけれども、高血圧症治療薬ディオバンに関しまして、関係論文の撤回ですとか、人為的操作による事実と異なる結果の判明といった臨床研究の質に関する問題が明らかとなってまいりまして、厚生労働省において高血圧症治療薬の臨床研究事案に関する検討会を設置しまして、事実関係を可能な限り明らかにするとともに、その再発防止対策について取りまとめをしております。参考資料で全文はつけさせていただいておるところでございます。

　そうした中で、その報告書を踏まえまして、こうした（１）～（５）の見直しについて、このまま実施するのか、一定程度見直し、方向性を検討する必要性があるのかについて御議論をいただければと思っております。

　２ポツ目、基本的な考え方で、事務局からの提案という形でございますけれども、（１）論文数の適正化についてでございます。順番が前後しますが、裏面の２ページ目をごらんいただけますでしょうか。

　報告書の抜粋という参考を記載させていただいております。その中で、報告書においての記載内容ですけれども、参考の中の１つ目のポツですが、今回問題となった臨床研究につきまして、研究責任者の方が括弧抜きになっておりますけれども、「新たな主任教授として着任し、自らの講座立ち上げ当初であったことから関係者間の結束を強化したいとの考え方に基づき実施をした」。

　それにつきましては、２つ目のポツですが、「医学的研究課題の解明に向けられたものとは言えない臨床研究については、本来必要のない臨床研究実施につながる可能性があり、特に被験者保護の観点から問題がある。また、本来の目的が曖昧な状況で研究を実施することにより、医学的研究以外の意図等を有する者が関与する隙を与えた可能性がある」という指摘がなされております。

　１ページ目、２ポツの最初の○に戻っていただいてもよろしゅうございますか。

　そうした観点で論文の適正化についてどのように考えていくかですけれども、英語論文を書くために不必要な臨床研究をしてしまうのではないかという御指摘が全くないわけではなかろうと思いますが、２ポツの１つ目の○で書かせていただいておりますけれども、特定機能病院の承認要件において評価する論文は、介入研究に限らず、観察研究などほかのものも含まれておりまして、特に介入研究に限定しているわけではないということ。

　また、２つ目のところにございますけれども、全く臨床的な意義が乏しいものにつきましては、今回、査読つきという要件とさせていただいておりますので、そもそも意味のないものについては、そうしたところで雑誌のほうではねられてしまうこともあると考えております。

　そうした理由から、必ずしも英語の論文に限定したからといいまして、本来必要のない介入研究の実施につながるわけでもないということで、承認要件の適正化をしていくという必要性もあって、今回御議論いただいておりますので、当初の予定どおり英語の論文数にしていくことについては進めていってはどうかという御提案になっております。

　２ポツの１ページ目の２つ目の○で、（２）～（４）に関する外形的な取り組み体制に関するものにつきましては、報告書の趣旨、臨床研究やこうした医療技術の開発評価を適切に実施する上で、報告書の趣旨に合致するものでございますので、当初の予定とおり見直しをしてはどうかという御提案になっております。

　最後のところは、ページをおめくりいただきまして、２ページ目の一番上でございます。臨床研究数、特に介入研究数に関する要件で、ここは一つ御議論いただきたいところでございますけれども、今回、高度の医療技術の開発評価に関する取り組みを適切に評価するという意味で、そうした要件を導入していくことが重要だと考えておりますが、今回こうした要件を課しますと、件数を満たすために本来必要のないものを実施してしまうのではないかということが完全には否定できませんので、一つ提案としては今回、要件の介入研究数を入れていくことにつきましては、ディオバンの報告書の中で臨床研究に関する法制度等について来年の秋をめどに議論をするという形になっておりますので、そうした議論を踏まえて、再度検討をすることにしてはどうかという御提案になっております。

　そして、２ページ目の最後で、今回、５点の見直しを御議論いただいているところでありますけれども、それ以外に対応する必要性があるものが特定機能病院の承認要件としてないかどうかにつきましては、現在、厚生労働省におきまして、臨床研究に関する倫理指針の見直しですとか、先ほど御説明させていただきました法制度に関する検討が行われますので、そうした取り組み結果を踏まえて、必要に応じてまた検討をするということでどうかという御提案になっております。

　以上でございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　検討会報告書の内容に関連しまして、承認要件と関連するところについての御説明と同時に事務局の提案が示されたわけでありますけれども、ただいまの御報告について、御質問、御意見があればいただきたいと思いますが、いかがでございましょうか。

　霜鳥構成員、お願いいたします。

○霜鳥構成員　説明はよくわかりましたので、単純に削るということではなくて、これまでの検討の経緯やその結果を踏まえてさらに検討するという文言をこちらの見直しの案にも入れたらどうかというのが私の意見でございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　見直しの案にそのような文言を入れておくということの御提案だということです。

　ほかに具体的なことで何かございますか。

　中川構成員、お願いします。

○中川構成員　今の件ですけれども、結局どうするのか、もう一度言ってください。

○山本保健医療技術調整官　資料５の１ポツに記載しております（１）～（５）の見直しの内容につきまして、（１）～（４）につきましては、今回のこの検討、後ほど御議論いただく報告書のほうで、収束した段階で見直しを行うということでございます。（５）につきましては、一旦そこで制度は変えた上で、再度来年の秋以降、もう一度検討させていただければと考えております。

○遠藤座長　確かに、ちょっとわかりづらかったところがあるので、今の説明があると非常にわかりやすいですね。

　ありがとうございます。

　ほかにございますか。よろしゅうございますか。

　それでは、基本的に事務局の御提案で報告書をまとめる方向で議論していくことでよろしいということだと思いますが、よろしゅうございますか。

　ありがとうございます。

　それでは、そのようなことを踏まえまして、報告書の取りまとめを進めていきたいと思っております。

　続きまして、特定機能病院の承認後の対応について、事務局から説明をお願いしたいと思います。

　お願いします。

○山本保健医療技術調整官　それでは、資料６をごらんいただけますでしょうか。

　本件につきましては、ことしの５月の第６回検討会でも少し御議論いただいたところでございますが、改めて特定機能病院の承認後の対応のあり方について、これまでの経緯等々について御説明をまずさせていただいて、対応をどうしていくかについて御議論いただければと思っております。

　１ページ目の経緯を見ていただいてよろしいでしょうか。

　これは平成23年の社会保障審議会医療部会における意見の抜粋になっております。そこでは２つ、この要件の見直しに関するものが明示的に記載されておりまして、１つ目が「特定機能病院については、制度発足当初から医療を取り巻く様々な環境が変化している中」、これは報告書の抜粋ですので、その上で幾つか指摘がございまして、大病院との機能分担の指摘がございました。「以上の指摘を踏まえつつ、その体制、機能を強化する観点から、現行の承認要件や業務報告の内容等について見直しが必要である」ということで、承認要件の見直し、本検討会で先生方に御議論いただいているところでございます。

　もう一つが、特定機能病院の質を継続的に担保していくためということで、「更新制を導入する等、特定機能病院に対する評価のあり方を検討する必要性がある」という指摘がなされております。

　そうした中で、まず、２つ目のところで承認された特定機能病院に対する充足状況に関して、今、どのような取り組みが行われているかという法的なところを御説明させていただきます。

　１つ目が医療法第12条、後ろに参照条文つけさせていただいておりますけれども、特定機能病院の開設者は、年に１回業務報告書を厚生労働大臣に提出することとされております。その報告書は地方厚生局に今、提出されておりますけれども、内容は、承認要件の充足状況を確認するものとなっておりまして、地方厚生局で業務報告書を確認した上で、要件を欠く場合などは、必要に応じて立ち入り検査等々を行っていくことになっております。

　また、医療法第25条第３項で、業務報告書とは別に現在、年１回立ち入り検査を行って、実際に医療機関の中に入りまして、安全管理体制等について確認を行っている状況でございます。

　また、最後に医療法第29条の第４項で、それらの取り組みの結果、承認要件を満たさなくなった場合ですとか、そもそも確認するための業務報告書の提出を行わなかった場合などにおいては、承認の取り消しをすることができるという規定になっております。

　そうした中で、今回御議論いただいている中で状況の変化がございまして、それが３番目でございます。

　地方分権改革推進本部が内閣に設置されておりまして、３ポツの２つ目の○でございます、先ほどの25条等々で立ち入りとか報告徴収について、都道府県に権限を移譲していくことが議論されております。これにつきましては、参考資料５を見ていただけますでしょうか。

　ページを２つ打っておるのですけれども、右下のところで小さい文字で打っているページの８ページ目を見ていただいてよろしいでしょうか。

　「別紙２」と左上にあるものでございます。

　参考５の右下のページでの８ページ目でございます。

　「関連する事務・権限の移譲の可否等の検討・調整を要する事務・権限」の２－２で厚生労働省が府省で書かれているものがそれでございまして、医療法に基づく特定機能病院に対する報告徴収、立入検査、緊急時における医療監視等々については、都道府県に移譲していくということで、今、議論が行われている状況でございます。

　資料６に戻っていただけますでしょうか。

　最後の４番目のポツでございます。そうした状況を踏まえて特定機能病院の承認後の対応についてどうしていくかにつきまして記載させていただいております。

　４ポツの１つ目の○でございますけれども、現行制度におきましても、先ほど御説明させていただきましたとおり、業務報告や立入検査等を行うこととなっておりまして、要件を満たしているかどうかの状況を毎年確認し、満たさなくなった場合には取り消すことが可能な体制になっております。

　また、先ほど御説明させていただきましたけれども、今まで厚生局が行っていたものが都道府県に一定程度移譲されていくことで、厚生局との地理的な関係もありますので、都道府県に移譲していくことは、より緊密な監視指導が行われていくことも期待できるのではないかと考えております。

　そしてまた、今回この検討も含めてではありますけれども、医療部会では先ほど１ポツで御説明させていただいたとおり、業務報告書の内容等についても見直しが必要と言われていますので、そうした、より的確に承認要件の充足を確認できるように今回の検討を踏まえて、業務報告書の内容も修正させていただければと思っております。

　最後のところでございますけれども、これらの対応を行うことで、医療部会の意見書に沿った対応を行うことが可能であるのではないかということで、更新制度を法的に導入するかどうかで一つ議論がございましたが、それにつきましては、必ずしもそうした制度を導入しなくても、今、４番で記載させていただいている対応で23年の医療部会の指摘には応えられるのではないかという御提案になっております。

　以上でございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　いかがでございましょうか。こういう理由があるので、更新制をあえて求める必要はないのではないかという御提案であったわけでありますけれども、御意見、御質問があれば承りたいと思います。

　それでは、梅本構成員、お願いします。

○梅本構成員　これまで出たことのない文脈からの修正の話なので、もうちょっと説明していただきたいのですが、今回法制化しないということでいいますと、更新制に関しては、今後都道府県との協議あるいはそういう場でやっていくということなのでしょうか。それともこのままずっと入っていかないのでしょうか。そこだけちょっと御説明をお願いします。

○遠藤座長　事務局、お願いいたします。

○山本保健医療技術調整官　御説明させていただきます。

　今、権限移譲の点で議論しておりますのは、実は、監視指導に関するものと、あと、承認するかどうかについては、権限移譲について議論しておりますけれども、更新制自体が今、権限移譲の中で、今ある権限の移譲ですので、更新制そのものの議論は権限移譲の中での議論にはなっておりません。

　更新制を議論するかどうかは、今後の状況も、今回は一旦見送るということを御提案させていただいておりますが、それについてはまた、こうした検討の場等々で必要性があれば御議論していただくこともあるのではと思っておりますけれども、省令以下の見直しをやっている状況ですので、現時点の状況としては、事務局としては見送ってはどうかという御提案をさせていただいている状況です。

○遠藤座長　よろしいですか。ありがとうございます。

　ほかに何かございますか。

　中川構成員、お願いします。

○中川構成員　資料６に関連して２ポツのところで「地方厚生局は、業務報告書を確認の上、立入検査を行うことになっている」とありますが、業務報告書は年に１回出すのですね。

○山本保健医療技術調整官　そのとおりでございます。年１回提出するように定められております。

○中川構成員　地方厚生局は、特定機能病院の業務報告書をしっかり確認をする余裕はあるのですか。

○山本保健医療技術調整官　業務となっておりますので、今、やっておるところではございます。

○中川構成員　これは、取り消しを行うことができるという文言が目立つのですけれども、現実的にはどうなのですか。

○山本保健医療技術調整官　これまで取り消した事案は、恐らく２例だけだとは思いますけれども、仮の話ですが、そうした運用で本当に提携要件も含めて満たさないものがあれば適切に対処してまいりたいと考えております。

○中川構成員　今までの取り消した例は事故があったり、いろんな問題が表面化している。要するに情報が入ったわけでしょう。地方厚生局が自主的に業務報告書を確認の上ということは、いまだかつてないわけですね。

○山本保健医療技術調整官　その観点での取り消しは、恐らくなかろうかと思います。

○中川構成員　立入検査までしたこともないわけですね。

○山本保健医療技術調整官　立ち入りというのは、25条等もありまして、立ち入りは行っております。

○中川構成員　だから、もし更新制をやめて、こういう対応でいいとする場合は、やはり従来のやり方をさらに強化する必要があるのではないかと思いますがいかがでしょうか。

○遠藤座長　事務局、どうぞ。

○山本保健医療技術調整官　立ち入りのあり方もそうだと思いますし、そのあたりは地方に移していく中で、どういうことにしていくか具体的な話は、今後詰めていきたいと思いますけれども、それが適切に実施できるように、やはり４ポツの３つ目の○で書かせていただいておりますけれども、書面で充足状況がきちんと確認できる業務報告書の内容は工夫をさせていただきたいと考えております。

遠藤座長　よろしいですか。

　この文脈から言うと、都道府県に移行することによってより強化されるのだという雰囲気で書かれていますね。そう読めますね。そういうことが一つの答えなのかなということですが。

　いずれにしましても、どこがやるにしても、きちんとした審査をしてほしいということだと思いますので、そのあたりは御対応をよろしくお願いしたいと思うわけであります。

　ほかにございますでしょうか。

　霜鳥構成員、お願いします。

○霜鳥構成員　１つは、特定機能病院は、高度な医療を提供することから言えば、都道府県間で差があるのは考えられないので、完全に都道府県に任せるということではなくて、厚生労働省もしっかり権限を持ってやるべきだというのが意見です。

　もう一つ、更新制については、御説明がありましたけれども、先ほどもありましたように、事故があって初めてわかるようなことがありますから、更新制の議論は今後とも検討すべきだということを明記してほしいと思います。

○遠藤座長　更新制については、今後議論になり得るという含みも残してほしいということ。どこまで権限が都道府県に移行するかは、議論されている段階ではありますけれども、国としても、厚生局としてもそれなりの対応をしてほしいという御要望であったわけでありますけれども、これについて何か事務局はコメントございますか。

○山本保健医療技術調整官　その方向だと思いますので、対応させていただければと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　ほかにございますか。よろしゅうございますか。

　それでは、先ほどの件も含めまして、事務局から御提案のあった件につきましては、当検討会としては御承認いただいたとさせていただいてよろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○遠藤座長　では、それに沿った形で報告書を取りまとめの方向で対応していただきたいと思います。

　今後の手続について何か事務局ございますか。

　お願いします。

○山本保健医療技術調整官　先ほど御議論いただいて御了承いただきました承認後の対応につきましては、後日開催されることとなっております、社会保障審議会の医療部会にこの検討会での審議の結果を御報告させていただければと考えております。

　以上でございます。

○遠藤座長　よろしくお願いします。

　それでは、報告書の案が出ております。これは、ただいまの議論を踏まえた形になっているのかどうかですけれども、まずは報告をお願いしたいと思います。

　事務局　どうぞ。

○山本保健医療技術調整官　それでは、お手元の資料１をごらんいただけますでしょうか。

　この報告書案につきましては、前回提示したものから修正が加わっているものにつきまして、下線を引かせていただいておりますので、そうした点を中心に御説明をさせていただければと考えております。

　まず、資料１の１ページ目、タイトルと中段のところで、まず、下線を引かせていただいております。前回の検討会におきまして「承認要件のあり方を検討した」という形で記載させていただきましたけれども、先生方から、これは現行の法定要件の中で議論をしているということなので、「あり方」というよりは「承認要件の見直しについて検討をしたのではないか」ということで、表現の適正化という形でタイトル等々を修正させていただいております。それがまず、１点目の修正でございます。

　続きまして、１ページ目の２ポツ、２－１、特定機能病院の承認要件のところで下線を長く引かせていただいておりますけれども、これにつきましては、実は、内容を新たに記載したというよりは、前回のところでは、総合型と特定領域型と２つ類型をつくることを２－１、２－２として明確に書き分けておったのですけれども、これも先生方の検討会の中で、法律的に２つの類型をつくるわけではなくて、総合力を持っていることは大前提の中で、承認要件の中で、２つに承認要件が分かれていくということなので、大きく分けるというよりは、特定機能病院の承認要件の中で書き分けるようにしてはどうかという御提案がありましたので、そうした御指摘に沿って修正させていただいているものでございます。

　続きまして、ページをおめくりいただいてもよろしいでしょうか。

　２ページ目の（１）標榜科についてでございます。これにつきましては、標榜科は、総合的な診療能力を持つ必要性があるということですので、最初のところで、今までは定められているもののうちの10以上ということだったのですけれども、原則、いわゆる総合型と言われたものについては、全てを標榜していくことを提案させていただいておりました。

　そうした中で御議論があったのが、下線を引かせていただいております歯科の取り扱いのところで、これまでの検討、御議論を踏まえて修正をさせていただいております。歯科の取り扱いについては、原則ですけれども、「しかし」というところで「歯科の標榜の現状を踏まえつつ、チーム医療を推進する観点から、周術期の口腔機能管理などに対して、歯科医師の配置、又は、他の医療機関の歯科医師との連携により歯科医療を行う体制が確保されている」。原則標榜をしていく、評価していくのですけれども、現状にかんがみて配置や連携ということで当面は対応する。しかし、「こうした医療機関についても、将来的には、より充実した歯科医療体制を整備することが望まれる」という記載で提案をさせていただいております。

　続きまして、３ページ目、紹介率と逆紹介率のところで下線を引かせていただいておりますけれども、これは内容の修正というよりは用語です。明確に定義を少し報告書に記載しておいたほうがよいだろうということで記載をさせていただいておりまして、初診患者については今回の御議論の中で、休日・夜間に受診した患者を除くという形で、基本は日中に受診した者のうち、平日、日中の方のうち紹介患者を持たれた、紹介状を持たれていた人を評価するという観点ですので、そうしたことが報告書の中でもわかる形で、上のほうでも記載させていただいておりますけれども、定義として書かせていただいている状況でございます。

　ページをおめくりいただきまして、４ページ目、（４）医療技術の開発及び評価でございます。これは先ほど御議論いただきましたとおりで、全体的な取り扱いにつきましては、先ほどの御議論を踏まえて報告書を修正させていただきたいと思いますけれども、（４）の１つ目の○で英語論文数を何件にするかについて前回、前々回で御議論ありましたので、その点について再度御議論をいただければと考えております。

　資料２をあわせて見ていただいてもよろしいでしょうか。

　これまでの御議論の中で、英語論文を年間100件としますと、資料２の英語論文数というところを見ていただければと思いますけれども、抽出率が45で、86ある特定機能病院からの回収率の問題がありますが、53.3％という状況もありで、本当にこの100件が少し経過措置をとるにしても妥当なのかというところで、前回は50と100の適合率のみ提示させていただいておりましたけれども、60、70、80と少し間をとった数字を記載させていただいておりまして、それぞれ60件では82.2％、70件では77.8％、80件では68.2％という形になっております。こうした適合状況を踏まえて再度、論文数の具体的な定量基準については御議論をいただければと考えております。

　資料１に戻っていただいてもよろしいでしょうか。

　５ページ目、（６）、これは努力規定として定めていくことで、必須の基準にするものではございませんけれども、第三者による評価は、やはり高度な医療をやる上では受けていくべきではないかという御意見がありましたので、追記をさせていただいております。

　あと、５ページ目の（６）の小さいポツの最後のところは、医師のみ書いておりましたけれども、現行規定でも医師と歯科医師に関するものは30人以上という規定がございますので、そのあたりの表現の適正化をさせていただいております。

　特定機能病院に関するものの変更点につきましては、以上でございます。

　５ページ目の下の経過措置に関する表現につきましては、前回のまま記載させていただいておりますけれども、これは更新制を導入していくことを想定しておりましたが、今回御議論をいただきましたので、その結果を踏まえて次回までに修正をさせていただければと考えております。

　特定機能病院については以上ですが、引き続き地域医療支援病院についてもあわせて御説明をさせていただければと思っております。

　６ページと７ページをごらんいただけますでしょうか。

　地域医療支援病院につきましては、紹介率の議論と救急搬送件数の受け入れと２点大きく論点がございまして、１点目の紹介率について御説明をさせていただきます。

　６ページの下から４行目、従来の紹介率の算定式では、初診患者数分の紹介患者数プラス救急患者数。これは緊急に入院した人の数ということだったのですけれども、そうすると紹介患者への対応を見ているのか、救急患者への対応を見ているのかというところが、１つの算定式で見ているということなので、紹介率については、紹介患者に特化をして評価をする算定式にしてはどうかという御議論をいただいておりましたので、そうした形で前回まで御提示をさせていただいておりました。

　７ページを見ていただいてよろしいでしょうか。

　上から３行目のところで、そうした観点で、紹介率の分子には、紹介患者数のみにしていくという形で御提示をさせていただいておったのですけれども、その後、御指摘いただいたのは、実は、こうした算定式にしますと、初診患者に救急搬送患者を入れておりますと、救急搬送患者は基本的には紹介状を持っていないことが多いのではないかと推測されますので、救急搬送対応をすればするほど紹介率が上がらないのではないか。それは救急搬送対応への取り組みを阻害しかねないのではないかという懸念もありますので、御提案としては、初診患者数の定義、今、下線を引かせていただいておる２行目からですけれども、その分母となる初診患者数から救急搬送患者数を除くことを御提案させていただければと思っております。

　そうしますと、結論的には初診患者は、平日の日中で、ウオークインでいらっしゃった方のうち、その中で紹介状を持っていらっしゃった方がどれぐらいの割合になったのかということで御提案をさせていただいております。

　同じように逆紹介のほうも分母を、これは実は、当然、逆紹介率の初診患者数分の逆紹介患者、同じ紹介された方が帰るだけではなくて、ウオークインで来られた方が紹介されて戻ることもありますので、分子分の分母が、分子が必ずしも内数にはなっておりませんけれども、いずれにしても分母が小さくなる、救急搬送を除く形になりますので、算定式が少し変わってまいります。そうしますと、基準値がこれまでのでいいのかどうかを今回、もう一つ御議論をいただければと思っております。

　そういう意味では、紹介率は、お手元の資料４をあわせて見ていただいてよろしいでしょうか。

　適合状況に関する資料になっております。

　旧基準が一番上で、紹介率を書かせていただいておりますけれども、分母や分子について今回少し動きがあります。

　紹介率は、実は、分母からは救急搬送を除きますし、緊急入院の方を除くという、分子分母から数字が除かれますので、紹介率はそれほど動かないのですけれども、逆紹介率は平均値のところの地域医療支援病院を見ていただければと思うのですけれども、82.6％から100.5％という形で、逆紹介率は分母のみ小さくなりますので、少し大きくなるという状況でございます。

　そうした状況も踏まえて適合率を出しておるのですけれども、旧基準で幾つか試算を含めて計算しておりますけれども、旧基準に該当しているのが、右から２つ目の列、173分の155となっておりますけれども、大体、今、９割ぐらい満たしている状況でございます。

　そうしたものを算定式のみ変えて、左から３つ目の列の紹介率、逆紹介率の数字を変えなかった場合が、ちょっとわかりにくくて恐縮ですけれども、161分の144という形で、ほぼ適合率が変わらない状況になってまいります。

　したがって、特に逆紹介もそうですけれども、少し基準値を上げていかないと余り適正化というか、紹介率、特に逆紹介は逆に緩まってしまうこともありますので、上のほうで３パターンお示しをさせていただいております。

　３つお示しさせていただいておりますけれども、一番上のものが、今、紹介率が80％、60％、40％のところを、上から、80％は据え置きでございまして、60％のところを70％、40％のところを50％にする案。そして、逆紹介率が30％、60％のところを40％、80％に上げていく案が１つ、一番上のものでございます。

　その次のものが、80％、60％、40％で20％ずつ紹介率が上がっているものを15％ずつ刻む形で、50％、65％、80％。逆紹介率はそれぞれ10％ずつ上げる案になっております。

　その次に記載させていただいておりますのが、85％、65％、45％となっておりまして、紹介率は５％を上げ、逆紹介率は10％をそれぞれ上げるというパターンになっておりまして、それぞれ適合率が上から77％、83％、85％となっております。

　いろんなパターンが考えられると思いますけれども、一定程度、機能分化を促進していくという観点で紹介率、逆紹介率を上げていくときにどうしたパターンがいいかについて、この資料を含めて御議論をいただければと考えております。

　地域医療支援病院に関する１つ目の論点は以上でございます。

　資料１にお戻りいただいてよろしいでしょうか。

　８ページ、四角囲いの上のところをもう一度見ていただいてよろしいでしょうか。

　今回、新基準、救急搬送に関する基準というのは、新規につくる基準でございます。具体的にはこれまでの御議論で、要件１、２のいずれかという形で御議論いただいておりまして、１つ目は、救急医療圏の５％程度をとる。医療圏はかなり大きさに違いがございますので、一定基準以上だけですと、人口が少ないところはなかなか要件が満たせなくなる場合がありますので、一つ人口規模を考えて、人口が少ない医療圏に対応する上で、人口の一定割合をとるという形で提案をしているのが１つ。

　もう一つは、逆に人口過密地域では、そこでの救急搬送の一定割合となりますと相当数をとらないといけなくなりますので、絶対値としては二次救急医療機関の平均値程度である1,000件をやっていれば、それはもう要件を満たしているとすればいいのではないかというところで御議論をいただいておりました。

　これについては、ほぼ御同意いただいていたのではないかと思うのですけれども、８ページの下のなお書きのところ、下線部について幾つか御議論がありましたので、これまでの議論を踏まえて少し修正をさせていただいております。

　背景としましては、先ほど紹介率で御説明させていただいたとおり、これまでの救急患者への対応は、救急搬送患者だけを評価しているというよりは、結果入院となった人が紹介率に入っておりました。そういう意味では、救急搬送のみを評価したわけではなくて、休日・夜間の取り組みも含めて評価をしておったのですけれども、今後救急搬送に着目していきますと、休日・夜間のウオークインへの取り組みが必ずしも反映できていない面もありますので、なお書きのところに戻りますが、24時間体制で救急医療体制を整えて、役割分担をして、救急医療を地域で担っている場合もあると考えられますので、その場合には、８ページの下の行、当該医療機関が所在する救急医療圏について定められた医療計画を踏まえ、救急医療の確保の観点から、当該病院に対して承認を与えることが適当と認められた場合、都道府県知事がその地域で救急医療を担っていく上で必要だと、役割を担っていただいている場合には、救急搬送に関する定量基準は必ずしも満たしていなくても認めてはどうかというのが１つでございます。

　もう一つのケースとしましては、現在承認されている病院の中でも、小児科等の単科の病院があります。特に子供病院が複数あるのですけれども、そうしたものについては救急車の数が非常に限られますので、そうしたものに1,000件なりという要件を一律に当てはめてしまいますと、地域で本当に重要な役割を担っているところが承認されなくなることもありますので、そうした地域の実情を都道府県知事が勘案できる規定を置いてはどうかということで記載をさせていただいております。

　救急搬送については以上でございます。

　そのほか、９ページ目、全体を通してでございますけれども、幾つか今回の検討会の中で承認要件へ反映をされなかったことについて、御意見があったところについて４ポツの最後から３行目ですが、特定機能病院については、配置数等々について、これは、これまでの議論では、都道府県単位何個という議論もありましたけれども、それについては今回一旦ペンディングをさせていただいていますので、そうしたことについては、やはり引き続き検討課題とすべきではないかということで御提案をいただいておるところでございます。

　前回からの主な修正点については以上でございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　これまでの議論を反映した形で事務局からの提案になりますけれども、特定機能病院と地域医療支援病院が分かれておりますので、特定機能病院についてまず、御議論いただければと思います。

　ページ数からすると、１ページ～６ページの上半分までということであります。

　いかがでございましょうか。

　下線部が修正部分あるいは検討部分ということでありますので、下線部ごとに見ていきたいと思います。

　例えば１ページは、ここでの議論を踏まえた形で少し考え方を整理したということです。新たな基準で特定機能病院を２つに分けるわけではないのだということで、このような文言にしたということですけれども、これについてはよろしゅうございますか。

　そうしますと、次に、２ページ、歯科の標榜、原則は歯科を標榜するということですけれども、標榜していない現状もあるということの対応だということで、このような文言で対応したいというのが原案でございます。

　何か御意見ございますでしょうか。

　それでは、佐藤構成員、お願いいたします。

○佐藤構成員　現在、84の特定機能病院がありまして、そのほとんどは歯科を標榜している現状にあることは御承知のとおりであります。そういうことを踏まえて、前回の検討会において当日配付資料として、特定機能病院承認要件の見直しに関する考え方ということで資料提出はさせていただいたところでありますけれども、それを踏まえてのこの文言ということになっておりますことは承知しているのですが、数病院の標榜されていないところに関して、私どもとしては経過措置において対応するべきであるということを考え方として述べさせていただいておりました。そういう意味からすると、なお書きの一番下の行の「将来的」という部分に関しては、もう少し事務局から具体的な内容について御説明をいただければと思いますので、よろしくお願いいたします。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　では、事務局、何かコメントございますか。

○山本保健医療技術調整官　それでは、事務局から少し補足をさせていただければと思います。

　このあたりは歯科医療が医科との関係で、これはまた別途、構成員の先生方からも御意見をいただければと思いますけれども、中で記載させていただいたとおりで、周術期管理等々について、やはり位置づけが最近、特に注目を浴びているところもありますので、今後さまざまな状況の変化が出ていくとは思っております。そうした状況を踏まえて、数年後、今後、次回見直しをするときにどうするかは議論していくことになるのではないかと考えております。

　以上でございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　事務局のお答えとしてはそのようなものです。基本的に佐藤構成員の言われた内容は、とりあえずここに書いてある内容であってもいいけれども、将来的により明確にその御意見を反映する形の文言をつくってほしいということであったわけですが、何かこれについてコメントございますか。

　よろしゅうございますか。

　佐藤構成員、どうぞ。

○佐藤構成員　この「将来的」というところ、例えば７年ほど経過措置の期間があるのだと承知はしているのですけれども、それ以前に何らかの対応をする可能性なり、その踏むべきステップということは何かあるのでしょうか。

○遠藤座長　事務局、お願いします。

○山本保健医療技術調整官　基本的には、今回必須の要件となったものについては、満たす方向でと思っております。それ以外のものについては、それでも努力規定が望ましいということについては、通知に記載させていただきますので、それを踏まえて各医療機関において取り組みが行われていくものと考えております。

　以上でございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　そのような対応だということです。

　ほかにこの歯科について何か御意見ございますか。

　よろしゅうございますか。

　それでは、もしあればまた、戻ってコメントをいただければと思います。

　森山構成員、お願いいたします。

○森山構成員　歯科に関することということなので、９ページ目、４の「終わりに」の一番下に「特に研修機能を重視すべきであり、その際、医学教育や歯学教育に関する視点を」と、ここにわざわざ歯学教育と入っているのですが、医学の中に歯学が入っているので、わざわざ歯学教育を入れるというのは、私としては、なじまないのではないか。広く医学教育でいいのではないかと個人的には思うのです。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　少しページは飛びますけれども、歯科の話ということなので、医学教育という中には歯学も包含しているのではないかということですけれども、これについて何か。御意見であったわけですけれども、事務局としてのコメントはございますか。あるいはほかの構成員からも御意見を承りたいと思います。

○山本保健医療技術調整官　これにつきましては、特に我々事務局でどうともなりませんので、先生方で御議論いただければ、適正な文言にさせていただければと思っております。

　以上でございます。

○遠藤座長　了解いたしました。ありがとうございます。

　中川構成員、お願いします。

○中川構成員　森山先生、歯学教育と、我々は歯学は習っていないですよ。習われましたか。

○森山構成員　習っていますよ。今もちゃんとありますよ。

○中川構成員　今、習っているのですか。

○森山構成員　こま数で10コマ程度あります。口腔歯科を含めてです。医学教育の中にはしっかりと歯科口腔とありますよ。

○中川構成員　そうですか。

○中川構成員　邉見先生、習われましたか。

○遠藤座長　邉見構成員、お願いします。

○邉見構成員　口腔外科ということで、私は、こんなに医科と歯科が分かれたのは診療報酬のときに、歯科だけ分けたからだと思うのです。それまで眼科とか皮膚科とか耳鼻科と一緒のように口腔外科も歯科も入っていたのです。だから、それまでは、我々は区別なく一応、習いましたけれどもね。診療報酬に分けて、医科、歯科となってしまってから何か違和感がお互いに出てきている気がします。

○遠藤座長　佐藤構成員、お願いします。

○佐藤構成員　違和感と申し上げるつもりはないのですけれども、医師法と歯科医師法と身分法としては明確に分かれているという現状でいえば、やはり医科と歯科は二元なのだということが現状です。医学教育の中で、歯学教育は全くしていないということはないと承知はしていますけれども、歯学教育を十分学んでいることはないのだという認識ですので、当然そういった観点から歯学教育を明確に位置づけるべきであると思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。了解いたしました。

　いろんな御意見があったということを本日承らせていただきました。スケジュール的にもう一度議論をする時間はあるということでありますので、ただいまの御意見は、そのように承らせていただきます。

　それでは、続きまして、修正をしたところで、紹介率の新基準のところでございます。救急患者の数を除いたということであります。これについてコメントはございますか。

　紹介率は特定機能病院のほうです。今、特定機能病院しかやっておりませんので、３ページ、休日または夜間に受診、これは何か変わったのでしたか。

○山本保健医療技術調整官　今、座長から御説明いただいた、休日・夜間に受診した救急患者は除くという形ですけれども、地域医療支援病院で少しわかりにくいのは、地域医療支援病院は、さらに救急搬送を除くというところです。

○遠藤座長　失礼しました。私が間違えました。

○山本保健医療技術調整官　特定機能病院は、分子のほうに救急搬送が入る形になっていますので、こちらについては、分母も従来どおり入っている形になっているということでございます。

○遠藤座長　申しわけありません。そういうことですけれども、これについて何かコメントはございますか。御質問でも構いませんが、特段なければお認めをいただいたということにさせていただきたいと思います。

　それでは、４ページ、論文数でございます。英語論文数ということで、100件以上ということが原案でありますけれども、これが妥当かどうか。関連して資料２に100件以上ですと、サンプリング調査になりますが、53.3％しかクリアーしないことになるということであります。

　これについて何か御意見ございますか。

　それでは、宮崎構成員、お願いいたします。

○宮崎構成員　前に、この会議で100件の英語論文がそもそも妥当であろうと。特定機能病院の新しい技術開発、医療の技術開発、評価というと、査読がしっかりある、それも国際的に認められるというと英語論文が当然である。もちろんその英語論文の中にはいろんなものがあるという御指摘もいただきましたけれども、少なくとも和文論文よりは質が高くなるというのが一般的な考えであろうとは思います。

　問題はその数ですけれども、私どもは、国立大学病院の臨床研究を調べてみたのです。そうすると、42大学あるのですけれども、論文数の１年間の平均は293編です。100を割っているところが、確かにトムソン・ロイターの調べではある程度のレベル、英語論文の中でも、さらに質の高いものをセレクションしたものということになっています。そうすると、その調べでは、実は、２大学だけ欠落するところがある。ただ、そこで考えなければいけないなと私は当然思うのは、大学によって教官の数が違うわけです。教官が多ければ当然年間の生産係数は多いということで、教官の数を加味するのは当然必要だろうと考えました。

　そうすると、教官の数で割るという、いわゆる生産係数、論文の生産係数ということになるのですけれども、それを調べると平均で1.1で、論文数としては平均で293になってくるのです。そうすると、教官の数はそうは動かないので、一番生産係数が低い大学が、突出して低いは努力目標でしなければいけないと思うのですけれども、低いところは0.4ぐらいです。要するに１人の教官が２年にようやく１編書くという感じです。これが最低で、平均的には1.1ですから、一研究者、医療者が年間１編以上は必ず書いているというのが国立大学の平均です。これは私立大学も大半は似たようなところかと思います。

　そう考えて、教官数を加味すると、0.40の生産係数で、教官数が一番低いところは、国立大学は150名とか160名です。それをかけ合わせると、確かに64ぐらいになってしまうのです。たまたま一番低い活動になってしまった。そうすると、実際は、先ほど申し上げたように、一番低い生産係数が、一番低い人数と一致していませんから、幸いにも全部、トムソン・ロイター以外の論文数では100件を超えていました。超えていましたけれども、質の高いところ、これからファーストオーサーのみと限っていくと、ちょっと懸念が出るということになると、人数を加味したデータで生産係数であらわすのはややこしいですから、論文数でないと外形基準としてはわかりにくいというのはよくわかります。

　そう考えると、100をちょっと下げたあたり、0.4と160名ぐらいの教官を掛けると六十何編という数字が出てくるのです。そうすると、100のちょっと下の生産係数で考える、人数を考えていうと、70編とか80編は、努力目標もしくは現在でもクリアーできる。そのぐらいの研究活動は常に維持してもらいたいという点で、100をちょっと下げるところが、私は至適なのかなという判断をしました。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、同じ大学病院ということで、森山構成員、邉見構成員の順番でお願いしたいと思います。

○森山構成員　今の宮崎構成員のお話に続いて、教員数が地方の大学等々も違いますし、特に今、患者さんがどうしても大病院、特に大学病院に集中しているということで、厚労省もその役割分担を考えている中で、やはりまだ、それでも患者さんはかなり大学病院に集中して、大学病院で死ぬ数は年々上がっているわけです。そういう意味で、教員が全て研究とか教育論文のほうに活動を向けられないというのが現状で、やはり臨床現場の忙しさを考えると、100という数字は確かに、その特定機能あるいは研究機関、大学として望ましい数字ではあると思うのですが、このプレリミナリーの調査でいうパーセントからすると、先ほどの紹介率、逆紹介率のところでも50％、40％で、ちょうど72.6％、プレリミナリーの検査の数値です。そういうことを考えると、77.8％である70件、今、宮崎先生から出た70件という数字も、プレリミナリーの調査では77.8％。全ての大学ではないのですけれども、そういうものが出ていますので、この70件ぐらいは、とりあえず、妥当な数字かなと思います。

　足りていない大学も確かにあると思います。五十幾つというところもあると思うのですが、それは暫定期間の中で、鋭意努力していただくということだと思います。将来的にはこれを、例えば段階的に上げていくことは必要なのかもわかりませんが、当面、70ぐらいという数字は非常に現実的な数字かなと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　邉見構成員、お願いします。

○邉見構成員　私は、地方独法の京都府立大学法人の学外理事をしているのですが、府立医科大学の中期計画で、論文数というのがあるのですけれども、１教官、やはり１ちょっとです。だから、やはり教官については１ぐらい。府立医大は、ディオバンで御迷惑をかけていますけれども、ああいう論文が入っているかどうかわかりませんけれども、１ちょっとということです。

　英語論文数を見ますと、80件で68.2％、70件で77％。激変緩和あるいは資格とか試験というのは60～70が一番いいという、私は自分のあれを持っておりますので、３割ぐらいは努力してもらいたいということで、この辺ではないかなと。私は、特定機能病院は何も、それしか関係ありませんけれども、そう思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　中川構成員、お願いします。

○中川構成員　事務局にお聞きしたいのですが、資料２の英語論文数のところは、特定機能病院以外と、これは500床以上でしたよね。違いましたか。

○山本保健医療技術調整官　少々数値を確認しますが、一定規模以上のところを確認しております。

○中川構成員　特定機能病院以外は、50件以上とありますけれども、40件、30件、20件となったらどうなるのですか。非常に興味があるのです。

○山本保健医療技術調整官　少々お待ちいただいてよろしいでしょうか。

○遠藤座長　中川構成員、それはどういう文脈でそういう話になっているか先に話を進めていただいたほうがよろしいかと思います。

○中川構成員　そもそも特定機能病院要件の見直しは、次から次に手が挙がるということが本音ではないですか。そこで英語の論文数は非常に重要だろうという発想が出てきたわけです。最初は勢いよく100と言っていましたけれども、余りにも特定機能病院以外とそうでない病院との論文数の差があるのであれば、御提案の70件くらいでいいかなと言いたいなと思って今、聞いているのです。少々下げても到底無理だと、ということであればいいかなと。

○遠藤座長　わかりました。御趣旨わかりましたので、今、事務局調べていますので、ちょっとストップするのは時間がもったいないので、話を先に進めさせていただきたいと思います。

　大体、100件よりは少なめにというところでほぼ合意が形成されているという認識でございます。また、具体的な数値も何人かの先生からお示しされたということであったと思いますので、最終的には今後の議論で固めていきたいと思います。

　事務局、どうぞ。

○山本保健医療技術調整官　先ほどの中川委員の御質問に回答させていただきます。ちょっと適合率までは出ないのですけれども、お手元の基礎資料としてドッチファイルでとじている資料の第５回の検討会の資料で、調査結果の文法をお示しさせていただいていますので、それで簡単に御説明をさせていたただければと思います。

　第５回の検討会の資料２－１の41ページ目でございます。

41ページの上が実態調査の中で、発表が英文で、所属する医師等が筆頭著者の論文の数の平均値や分布等について示したものが41ページの上になっております。

　御指摘の特定機能病院以外につきましては、74施設で平均値が10、中央値が４という形の分布で、この分布から一定程度推測をしていただければと考えております。

　以上でございます。

○遠藤座長　よろしゅうございますか。

　どういたしましょうか。一応、100件よりも少なめでということで、大体合意は形成されておりますけれども、先ほど宮崎構成員は、70～80ということをおっしゃったられたと理解いたしておりますし、邉見構成員は、70ぐらいとおっしゃいましたか。70というところがやはりあれでしょうかね。

　特段反対がなければ、70件ということで。何かありますか。よろしゅうございますか。

　なかなかこういうのを決めるのは難しいのです。

　事務局、これはきょう、決めたほうがよろしいですか。

○山本保健医療技術調整官　基本的には合意が得られるものであれば、きょう、一定程度方向性を示していただければと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　特定機能病院以外と比べると適合率も違っているということもありますので、70件でということでよろしいかなと思いますので、70件ということにここはさせていただきたいと思います。

　どうもありがとうございます。

　次に、５ページ、その他特定機能病院に求められる取り組みということですが、これに関連しまして、菊池参考人から資料の提供がされておりますので、まずはそれについて御報告をいただいた上で、この議論をさせていただきたいと思います。

　それでは、菊池参考人、申しわけありませんが、よろしくお願いいたします。

○菊池参考人　本日は齋藤構成員が欠席しておりますので、参考資料６で意見書を提出しております。代理ですけれども、恐縮ですが、説明をさせていただきます。

　特定機能病院では、「高度な医療提供」や「医療技術の開発・評価」、研修を担っているために、複雑な病体の患者に対して他職種協働で高度で専門的な医療やケアが提供されており、研修などの人材育成も行われております。複雑な病体の患者一人一人に多くの職種がチームでかかわり、新人職員も多い中、高度な医療を安全に提供するために、病棟の看護管理者には、看護職員や看護サービスだけでなく、多くの部門や他職種との横断的な調整能力も必要です。

　また、看護部門の統括者である看護部長は、病棟師長も含めた看護職員平均800人の看護業務が適切に行われるように管理することに加えて、病院全体や地域連携を視野に入れた管理を行う必要があります。

　このように特定機能病院の看護管理者には高いマネジメント能力が求められており、その機能を十分に果たすために、今後さらに看護管理者のマネジメント能力を強化することが重要と考えます。

　したがいまして、この６のところに看護管理者のマネジメント能力向上に向けた研修受講が望ましいという趣旨をつけ加えていただきたいと考えております。

　意見書についての説明は以上ですが、医療安全の観点からもう一つ意見を申し上げますと、やはりこの６の第三者による評価を受けることにつきまして、特定機能病院並びに地域医療支援病院に求められることと考えておりますので、記載することには賛成でございます。

　以上でございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、ただいまの意見書の内容も含めて御意見を承りたいと思いますけれども、まずは最初に質の評価のための第三者評価ということが出ております。これは受けることということで、これは要件ということではないですね。

　これは要件ですか。

○山本保健医療技術調整官　実際に省令通知等で記載していくには明確な、これを満たしていないと承認されないという要件は努力規定として書いていくことを想定したところでございます。

○遠藤座長　努力規定ということでありますので、第三者による評価を受けることを努力規定にするということです。

　まず、これについて御意見あれば承りたいと思います。

　邉見構成員、お願いします。

○邉見構成員　うちの事務局で調べていただいたのでは、特定機能病院85病院のうち、日本医療機能評価機構、これも第三者機構の１つですが、認定率が86％。地域医療支援病院は386病院に対して、認定率が83％ということで、100％ではないのですけれども、８割受けている。２つとも日本の医療の模範的というか、トップランナーですから、100が欲しいかなと思うか、これくらいでいいかなと思うか。先ほど更新しないということになりましたね。一応、更新しないということになったら年次報告で。あと、ISOとか何か評価機能か何かを。あれは３年ですか。５年でしたか。それぐらいであったら、やはり変わるので、受けたほうがいいかなとは思うのです。ほかより高いレベルの。

○遠藤座長　わかりました。ここでいう第三者による評価というのは、隣にいて言いづらいのですけれども、要するに日本医療機能評価機構の評価ということだけではないという、そういう理解でよろしいですね。

○邉見構成員　３つか４つあるのではないのでしょうか。

○遠藤座長　そうですかね。

　これは先ほど、菊池参考人も適切ではないかというご意見だと思いますけれども、いかがでございましょうか。よろしゅうございますか。

　堺構成員、お願いします。

○堺構成員　やはりいろんな場面で、きょうの資料の６の経緯の中にも出ているのですけれども、質を継続的に確保していくために更新制度を導入するなど、評価のあり方を検討するとあるので、特定機能病院ですから、八十何％が高いとは私は決して思わないです。本来的には100％。関係ないのですが、卒後臨床研修のときも、私は第三者評価を受けてほしいと言ったのですけれども、結局ああいう形になっているので、ぜひここはやっていただきたいと思っています。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　ほぼこれについては皆様から御支持が得られたと判断させていただいてよろしゅうございますね。

　ありがとうございます。

　それでは、次の研修プログラムについてということで、事務局原案では「医師及び歯科医師以外の」という書き方になっておりまして、先ほど菊池参考人から看護についてはこういう文言をここに記載してほしいという御要望、意見が出ているということであります。

　これについて御意見、御質問をいただきたいと思います。いかがでございましょう。

　遠藤構成員、お願いします。

○遠藤構成員　研修については、医師以外ということで、研修プログラム等をつくるということで、総論的なことを述べていると思うのですけれども、今の意見書を見ますと、看護管理者というピンポイントみたいな形になっておりますので、そこまで盛り込んでしまいますと、ほかの職種がいろいろありますので、ほかのチーム医療という観点からも余り好ましくないのではないかと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　ほかに何かございますか。

　それでは、上田座長代理、お願いいたします。

○上田座長代理　先ほども第三者評価、やはり高度医療を行うに当たってより安全安心、そして質の高いということで、視点を変えまして中身として、医療の中身の研修とあわせて、例えばマネジメント管理の向上を図るとか、研修の中身について少しそういう視点で議論してはいかがかなと思ったのですけれども、いかがでしょうか。

　つまり、医師以外の看護師だとか、そういう視点だけではなく、研修が当然医療の中身、技術的な話から、内容から、医療安全という、そういった視点でのマネジメントの管理ですとかという研修の中身という議論はどうかなということで今、別な視点で申し上げておりますが。

○遠藤座長　研修の中身についてわかるような形の表記を入れたらどうかという御提案でございますね。

　菊池参考人、お願いいたします。

○菊池参考人　看護師だけというのは書きづらいというお話で、別に看護職だけを書いてほしいというわけではないのですけれども、看護の立場から看護管理者のこと申し上げました。今、上田構成員がおっしゃいましたように、管理ということが非常に重要になってくると思っております。特に特定機能病院においては複雑で高度なことを行っておりますので、管理がやはり重要だということがありますので、研修のところの中身に高度な知識、技術だけではなくて、管理的な要素の研修が重要だということを明示していただくとありがたいかなと思っております。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　ほかに何か御意見ございますか。

　邉見構成員、お願いします。

○邉見構成員　私は、別に看護師さんの研修に反対するものでも何でもないのですけれども、今、30もの職種が、大学病院などは30以上のところもありますね。そういう中で、１つの職種だけを書き出すというのはいけないのではないか。森山構成員も以前に言いまして、このとき齋藤構成員が来られて、これは２回出たので、もうそのとき却下されたはずなのです。これがまた出ているというのは、私は、ちょっとおかしいなと思うのです。議事録を読んでいただいたらわかると思うのですが。特定看護師も私は個人的には賛成ですけれども、薬剤師とか放射線技師とか、ほかにたくさんの人がおるので、看護師さんだけが特殊なコメディカルではないかとほかの人がひがみ始めていますので、余り看護協会もここを突っ込まないほうが政治的にも私はいいのではないかと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　お待たせしました。それでは、宮崎構成員、お願いいたします。

○宮崎構成員　一部オーバーラップする発言になるかもしれませんけれども、私どもの病院長会議でも、むしろマネジメント能力は物すごく大事だろうと考えています。特に医療が高度化したという、今、齋藤構成員の代理でおっしゃられたとおりだと思う。だけれども、やはり看護師にかかわらない話です。

　病院長会議ではどういう話をしているかというと、医師のマネジメント能力も高めようなどという話をしているわけで、病院そのものをマネジメントする。医師を含めて全ての病院管理者がマネジメント能力を高めていく姿勢が大事だろう。

　ですから、どこが落ちているからとか、そういう意味では、医師も落ちています。落ちていますと言ったら変ですけれども、医師も十分なマネジメント能力を持たないで、病院管理マネジメントをすると、間違ったというか、適切な効率性のある病院経営ができなかったり、安全管理面で問題を起こしたりするので、これはもう医療に携わっていく若い人から含めて、全てのレベルによって大分違うでしょうけれども、病院運営に携わる方の積極的なマネジメント能力の開発の研究を進めるという文言にすべきかなと感じました。

○遠藤座　ありがとうございます。

　大体御意見よろしゅうございますか。

　研修の内容について、もう少し具体的に書く。とりわけマネジメントの能力の育成が重要だということであって、また、特定の職種についてここで書き出すは違和感があるということの御意見が大多数だったと理解しております。

　よろしゅうございますか。

　具体的にどういう文言にするかについては、また次回、事務局から提出させていただきたいと思います。

　それでは、特定機能病院について、下線部は大体網羅した議論ができましたけれども、全体について何か、特定機能病院についてございますか。

　霜鳥構成員、お願いします。

○霜鳥構成員　先ほどの第三者の評価は特定の機関ではなくて、幾つかあるということを前提にということだけ意見を申し上げます。

○遠藤座長　そのように理解しております。ありがとうございました。

　それでは、引き続きまして、地域医療支援病院に移りたいと思います。

　７ページ、初診患者数で救急搬送患者を除く。これを除くことによって、新基準をどうするかを議論しなければいけないということで、資料４を参考にして御議論いただきたいということでしたけれども、いかがでございましょうか。

　まず、初診患者数の中から救急搬送者を除くことについては、御同意を得ているという理解でよろしゅうございますか。

　特段反対がないということであれば、それを前提に実際の数字をどの辺にするかということだと思います。

　本日決まらなければ、また次回でも結構だと思っておりますが、御意見はできるだけ承りたいと思います。

　質問でも結構でございます。資料４に関する質問でも結構ですし、算定式に関する質問でも結構でございます。

○遠藤座長　邉見構成員、お願いします。

○邉見構成員　紹介率の引き上げと救急搬送患者の受け入れというのはアンドですか、両方を満たさないといけないのですね。オアですか。

○山本保健医療技術調整官　原則として、先ほどの今後たぶん御議論いただくと思います都道府県知事の裁量は除きまして、基本的には両方。承認要件とされているものについては、基本的には全て満たしていただくというのが原則となっております。

○邉見構成員　そうするとかなり、みんな満たしているようだけれども、両方となるとかなりこれから下がるわけですね。

○遠藤座長　事務局どうぞ。

○山本保健医療技術調整官　各医療機関において取り組みがなされると思いますので、満たしていないところが全て承認から外れていくかというと、それは状況があろうと思いますけれども、単純に今の状況だけ見ますと、かけ合わせると現時点では満たしていない医療機関が一定程度あるということだろうと思っております。

○遠藤座長　邉見構成員、どうぞ。

○邉見構成員　兵庫県の場合のことを申し上げますと、先日の医療審議会で、かなり大きな地域の公立病院が抜けるということが、概算していただいたら県立病院会議でわかったんですけれども、そのときに県の医師会の代表の方が、それは我々の本意ではないと。我々はちゃんとしてなくて、すり抜けているようなところを落としたいのであって、そんなに一生懸命救急をやってくれているところを落としたくて、この案を出したのではないということをおっしゃっていましたので、とんでもないところが落ちるようなことはやめてほしいということをおっしゃっていました。それを一応つけ加えておきます。どこのことかはわかりませんけれども。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　これに関連しまして、あとは都道府県知事が認めた場合には認めるということが、また一つ今後の議論として、この後あるわけですけれども、それもあるとしていかがでございましょうか。確認しますと、旧基準と新基準で同じ数値であった場合には89.6％と89.4％という理解ですね。ですから、ほとんど変わらないということです。救急搬送を除いたからといっても、ほとんど変わらないということですので、むしろこの基準をどれぐらい厳しくするかしないのかという議論なのです。

　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　本来のあり方に戻って、救急を除いて純粋に紹介率を見たという意味では、これはいい見直しだったと思っています。救急を独立させて評価するというのも新設ですから、そこでやはり邉見先生が御心配のことは、８ページの一番下の４行以下から書いてありますね。このなお書きで都道府県知事がというのがありますが、これはそれまでの当該病院が、地域医療に果たしてきた貢献度というのか、そういうことを評価して知事がこういうふうに認めることができるという意味だと思いますので、これは私は評価したいと思います。

　ただし、新規の病院がこうなるかというと、それは違うのだろうという解釈をしたいと思いますが、それでよろしいでしょうか。

○遠藤座長　ちょっと先に進みましたけど、８ページの下のところで、理解として中川構成員のおっしゃったようなことでいいのかどうか。

　事務局どうぞ。

○山本保健医療技術調整官　これは新規また既承認も含めて都道府県知事の裁量の中で承認をすることができる規定になっておりますので、その中で都道府県知事のほうで御判断いただくことになる規定だと考えております。

○遠藤座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　事務局が答えるとしたらそうなるのでしょうけれども、私は先ほど申し上げた解釈だと思っておりますので、よろしくお願いいたします。

○遠藤座長　御意見として承りました。

　それでは、関連するとはいいながらも、そういう意味である種の救済手段があるということを前提にしながら、この数字はどのあたりがいいかということであります。特段引き上げるべきだという御意見のおありになる方。

　それでは、西澤構成員、どうぞ。

○西澤構成員　前回の初診患者数から、救急を抜くという変更があり、それに伴って適合率が変わっていますが、今、事務局の提案の適合率は、前回の事務局提案の適合率とほとんど同じで、大体、私たちこれぐらいのパーセントでいいのではないかという議論をしたと思います。それであれば事務局提案の紹介率、逆紹介率でよろしいのではないかと思います。

○遠藤座長　事務局提案のということですね。よろしゅうございますか。少しだけ厳しくなっているということですね。

○遠藤座長　事務局、どうぞ。

○山本保健医療技術調整官　パーセントは一応、厳しく見えますけれども、適合率で見ると変わっていないのではないかと思っております。

○遠藤座長　では、事務局提案ということで何か御意見、反対の意見ございますか。よろしいでしょうか。では、事務局原案どおりということにさせていただきたいと思います。ありがとうございました。

　それでは、引き続きまして、８ページでありますが、８ページの下、もう既に御議論の中に入っておりますけれども、これについて中川構成員から御意見を承りましたけれども、何か追加でございますか。

　それでは、眞鍋構成員、お願いします。

○眞鍋構成員　長野県の眞鍋でございます。８ページの下に都道府県知事の裁量ということで書いていただいているのですけれども、具体的に24時間体制での体制を整えていて、なおかつ救急の計画、救急に関しても同様になっていますから、そこに位置づけられている医療機関だと。これは中川構成員のおっしゃっている、これまでにちゃんと実績のある医療機関ということでございますから、そういう趣旨だろうと思っています。

　具体的な要件を示していただいているので、この書き方であれば、県の事務方としても何とかこれまでの実績、それから新しく申請があった場合もそれまでの実績を踏まえて、作業ができるかなと思っております。

　あと、２つ目のポツの小児科等単科の病院であって、うちの県も小児病院があります。それから、脳外科の単科の病院なんかもありまして、これも読めるかなというふうに思っておりますので、ここまで具体的に書いていただければ、運用は可能かなというふうに思っております。

○遠藤座長　ありがとうございます。都道府県のお立場から運用は可能であるという御発言であったわけです。

　ほかに何か追加でコメントございますか。

　西澤構成員、お願いします。

○西澤構成員　私は個人的に言うと、本当は知事の裁量権はないほうがいいとは思っています。というのは、今、全国で地域医療支援病院は非常にばらつきがあります。そのばらつきはおかしいのではないかと。やはりある程度同じにすべきだということで、知事の裁量権でばらつきがこれ以上大きくなるようなことは避けたいと思います。ですから、大勢の意見が知事の裁量権というのであれば、それに私も賛成せざるを得ないのですが、これに例外をよりつくってしまって、全国で格差が起きることのないように、もう少し考えていただいて、その条件の下で認めたいと思います。

○遠藤座長　基準をせっかくつくったのに、結局ここの項目でばらつきが大きくなってしまっては意味がないということなので、その辺のところは十分配慮する形で対応する必要があるという御意見だったと思います。もっともな話だと私は思います。

　ほかにございますか。よろしゅうございますか。

　それでは、ただいまのような御意見もあったことを踏まえまして、一通り大筋においては、御承認をいただけたと判断させていただきます。

　西澤構成員、お願いします。

○西澤構成員　先ほど、特定機能のところで、第三者の評価と入っていました。実はこちらの文書の、地域医療支援病院のほうには、現在は入っていません。ただ両方に入れるべきだという意見が大勢だったと思いますので、地域医療支援病院のほうにも、第三者による評価を受けること。これを入れていただければと思います。

　以上です。

○遠藤座長　いかがでございましょうか。地域医療支援病院も第三者評価を努力義務として入れるかどうかということであります。これに対して、委員の何人かの方々は、特定機能病院や地域医療支援病院はトップランナーであるからという前提で、御議論いただいたので、両方含んでいるということであるわけですけれども、いかがでございましょう。特段反対がなければ、努力義務として地域医療支援病院についても第三者評価が望ましいということを入れるということでよろしゅうございますか。

（「はい」と声あり）

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、眞鍋構成員、お願いします。

○眞鍋構成員　行政の立場として、どうしても第三者という表現が気になるところがあります。今、ここで議論されているような医療機能評価機構のようなところであれば、問題は全くないのですけれども、医療関係で、いろいろなサービスを行う民間企業とかが今後出てくるかもしれません。

　例えば、ここではもう大体の了解だと思うんですけれども、ローカルに、私のところは、ある県のある病院は評価したんだとか、そういうところが出てこないとも限りません。例えば全国の病院を対象としているということを要件にするなど、何か限定をかけておいたほうがいいかなというふうに思います。

　というのは、実際に我々が運用する段階で、第三者とは何ですかと、私たちも第三者ですよなんて言われると困るところがありまして、そこはぜひ行政の立場からは、具体的に落とし込んでいくときには、そういう一定の制限というか考えを示していただいたほうがいいかなと思っています。

○遠藤座長　ごもっともだと思います。突然このために小さなNPOかなんかをつくって評価するなんていうことが、あちこちで起きるということがあったらおかしな話ですので、それはそれなりの何か、少し限定されたイメージがわかるような、具体的な名称を出すのか出さないのかは別にしましても、そういう配慮を文書の中でしていただければと思います。

　ほかに何かございますか。よろしゅうございますか。

　そうしましたら、地域医療支援病院全体について何かございますか。10ページの「終わりに」も含めて結構でございます。

　それでは、島崎構成員、お願いいたします。

○島崎構成員　先ほどからの議論を伺っていて、カバー率をどうするかとか、今の基準がよいのか悪いのか話は、結局のところ特定機能病院と地域医療支援病院とは一体何なのかという本質論を抜きにしてやはり議論できなかったという印象が、否めません。

　それから、なぜこの問題に神経をとがらせなければいけないのかといえば、率直に申し上げれば診療報酬と密接にリンクしているからだろうと思います。これには２つの意味があって、１つには、そもそも貴重な医療財源がかなり歪んだ配分になっているのではないかという問題があります。また、もう１つには、現実にそれぞれ地域の中で医療事業を展開しているわけですから、今までは承認していたのが急に取り消されるという話になったとすれば、当該病院にとってみると存廃にかかわる問題であり、地域医療にも影響を及ぼすことになるということだと思います。

　そういうことを考えると、一番最後の10ページに書いてある、当面この承認要件でいくにしても、特定機能病院と地域医療支援病院という、制度の基本的なあり方について検討することがやはり求められると思います。修文してくださいということではありませんけれども、あえて最後に申し上げさせていただきたいと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。そもそも論については、決してこれまでの議論の中で軽視していたわけではなくて、特に最初のところでは、例えば特定機能病院の場合には総合性なのか、深掘りなのかという、いろいろな議論を随分したと思うわけです。

　ただ最終的には法律改正を伴わない話の議論ということになりましたので、現状の規制の微調整という対応にならざるを得なかったと、こういうことであったというふうに理解しております。非常に重要な御指摘をいただいていると思います。

　堺構成員、どうぞ。

○堺構成員　島崎構成員のお考えに全く賛成なんですけれども、そもそもこれが出てきたのは23年に医療部会に要請されてできたわけなんですけれども、その間ずいぶん変わってるわけなんです。国民会議でも、遠藤先生も出られて議論していて、医療提供体制、その辺を抜本的に変えようという話が出てるんですけれども、そうするとなかなかこの場で議論する問題ではないとは思うんですけれども、全体の日本の医療提供体制の方向の中で、地域医療支援病院あるいは特定機能病院がどういう位置を占めるか、全く議論できない状況でこういう議論をせざるを得なかったのは、非常に心苦しいところがあったんですけれども、その辺は厚生労働省的にはどういうふうなお考えなのか、特に現在病床機能分化とか、いろんな意見がどんどん出ている中で、近い将来地域医療支援病院と特定機能病院の要件というか位置づけも変わってくるのかどうか、非常に気になるところがあるんですが、もしお答えできればでいいんですけれども。

○遠藤座長　お願いいたします。

○土生総務課長　先生方の御指摘は、本当にそのとおりだと思っております。医療法自体も現在、医療部会のほうで御議論いただいているということでございますけれども、地域医療ビジョン一つにしても、まだ極めて大ざっぱなイメージということでございます。これは当然法律になり、また、施行する際には一つ一つ具体的に御議論いただく必要があるということでございます。当然その二次医療圏ごとのあるべき医療提供体制ということになりますと、まずは地域医療支援病院というのが、その中でどういう形に位置づけられるのかということで、まずは今回の法律改正で、そこまでは考えておりませんので、そこはやはりビジョンをつくっていく中で、やはり見直すべき点があれば、そこは将来に向かって見直していくことは当然想定されることだと思っております。

　特定機能病院の場合は、またさらに高度な医療でございますとか、そのための研修等の提供体制ということですので、そこの地域医療とのかかわりというのは、もし議論するとすれば、抜本的な立て方から変えていくことになろうかと思いますで、物事の優先順位としましては、地域医療支援病院さらには特定機能病院のあり方ということだと思っておりますけれども、今日の議論でも御紹介いたしましたとおり、地方分権との関係でございますとか、様々な議論を政府部内の中でもやっているということでございますので、なかなか現時点で、いつころまでどういう形でというのは申し上げられませんけれども、今回の報告書でも、そうした基本的なあり方についてもやはり検討を行う必要があるということは御指摘いただければありがたいと思っております。

○遠藤座長　ありがとうございました。ほかによろしゅうございますか。

　それでは、霜鳥構成員、お願いいたします。

○霜鳥構成員　「終わりに」のところに特定機能病院と地域医療支援病院にも「医療提供体制全体の中で」と書いてあります。私もこれまでも意見を言わせていただきまして、やはり地域での医療のあり方ということから考えれば、医療計画の中で、地域医療支援病院も特定機能病院も、例えばがんであれば５疾病に入るし、救急であれば５事業に入ってしまうし、そういう意味では関連もありますし、やはり地域の中でそれぞれの病院をきちんと位置づけた上で機能を果たしていただくと。救急は非常にわかりやすいんですが、ほかの機能はちょっとはっきりしませんので、そういうことをぜひこの医療提供体制全体の中で検討をしていただきたいということだけ意見をつけ足させていただきます。

○遠藤座長　当検討会のミッションはそこまではないのですけれども、当然その背景にあるのは、今、おっしゃったようなことだと思いますし、政策の流れは今、そういう方向で動いているということだと思いますので、医療部会等々での御審議をまた継続的にやっていただければと思っております。

　ほかによろしゅうございますか。ありがとうございます。

　それでは、本日の御議論の内容を踏まえまして、事務局は報告の原案、修正された原案を次回再びまた当検討会に出していただくという形にして、そこで最終的な取りまとめを行いたいと考えております。

　最後の議題で「その他」でございますけれども、特段何かございますか。もうほとんどその他に類するようなことを皆さんからお聞きしたような感じがいたしますが、よろしゅうございますか。

　それでは、宮崎構成員、お願いします。

○宮崎構成員　先ほどのいろいろなディスカッションにかかわるのかもしれませんけれども、あえてその他のところで申し上げさせていただきたいと思います。

　特定機能病院の多くが大学病院ということで、その大学病院の医療の中での位置づけをどう考えるか。特定機能病院をどう考えるかということとともに、当然必要になってくるのは大学病院をどう考えるか。

　日本の医療の中で国立大学病院、私立大学病院、公立大学病院、大学病院というのが、ここで特定機能病院の機能に挙げている中の高度な医療、それから研修。研修と開発研究の中には学生が入ってきます。開発研究とか高度な医療だけであれば大学病院ではなくてもやっているところはあるかもしれません。それが今、特定機能病院として入っているのだと思います。ただ、そのパーセンテージは圧倒的に大学が多いという現実もあります。

　大学の中でかかわっている教育面の機能というのを、やはり厚労省が担当している医療機能の中で、どう考えていくかというのが、はっきりしないとと特定機能病院のそもそも論は論じ得ないと思います。先ほど、島崎構成員がおっしゃった特定機能病院はどうあるべきかという中で、もっと議論を抽出してくれば必ずぶち当たるところが、大学の病院をどう考えるかということに尽きるのだと思います。大学病院というのは御存じのように、国の中でいろいろな予算面でも、医療の提供の診療報酬だけでないところで賄われているという大きな位置づけがありますし、背景があります。ですから、そこを常に考えて、今後日本の医療のあり方の中で、特定機能病院というネーミングだけの問題ではなくて、それを担っている大学病院がどう位置づけていかれるべきなのかということを考えていかねばならないということは、忘れてはいけないテーマというか、論点なのかなと思ってあえてつけ加えさせていただきます。

○遠藤座長　ありがとうございます。大学病院とはそもそも何なのかということを議論するべきであるということだと思います。

　ほかにございますか。よろしゅうございますか。

　それでは、本日はこれにて閉会したいと思います。本日はどうもありがとうございました。

　事務局から何かありますか。

○山本保健医療技術調整官　座長からお話いただいたとおりで、修正点がかなりございますので、再度準備をさせていただいた上で、また日程は先生方にお伺いさせていただいた上で、再度御連絡をさせていただければと思っております。

　以上でございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。そういうことでありますのでよろしくお願いいたします。どうも本日はありがとうございました。