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2013年9月11日 障害者の地域生活の推進に関する検討会(第5回)議事録

○日時

平成25年9月11日(水)
15:00〜17:00


○場所

厚生労働省(中央合同庁舎第5号館)18階専用第22会議室


○出席者

佐藤座長、大塚座長代理、飯塚構成員、石橋構成員、岩上構成員、江原構成員

大友構成員、大濱構成員、尾上構成員、片桐構成員、白江構成員、田中構成員

野沢構成員、福岡構成員、松上構成員、光増構成員、山崎構成員、加藤参考人、溝口参考人

○議事

○佐藤座長 皆さん、こんにちは。それでは、定刻になりましたので、ただいまから第5回「障害者の地域生活の推進に関する検討会」を開催いたします。

 皆様、お忙しいところをお集まりいただきましてありがとうございます。

 では、最初に、本日の会議に当たっての委員等の出席状況について、事務局から報告をお願いします。

○吉田障害福祉課長補佐 本日もありがとうございます。

 本日は、市川構成員のかわりに加藤参考人に、篠崎構成員のかわりに溝口参考人にお越しいただいています。福岡構成員から少し遅れるという連絡をいただいておりまして、野沢構成員も少し遅れているようでございます。

 以上です。

○佐藤座長 それでは、本日の検討会は、前回まで3回開きましたヒアリングが終わりましたので、いよいよ実質的な議論に入っていきたいと思います。

 今後の議論の進め方について、あるいは今日の進行について、事務局より御説明をお願いしたいと思います。

○吉田障害福祉課長補佐 事務局より御説明します。

 まず、ヒアリングをありがとうございました。今回、事務局の中で、3回のヒアリングを踏まえまして事務局案を作成しております。本日は、最初に全ての議題について、資料を一気に事務局から御説明いたします。これが45分程度になるかと思っております。その説明の後に、残りの時間で論点ごとに事務局案に関して御議論いただきたいと思います。大まかな目安としましては、重度訪問介護の対象拡大で30分、ケアホームのグループホームへの一元化ということで30分、最後に、地域における居住支援で10分程度かと思います。

 お手元の資料で資料7というものがございます。最後の資料になりますけれども、今後の検討会の進め方でございますが、今回と来週、17日、この2回で議論を事項ごとにさせていただきたいと思います。途中、9月の下旬、具体的には24日と聞いておりますけれども、障害者部会のほうに検討会での検討状況を御報告させていただいて、障害者部会のほうでも少し御議論があるかと思います。10月上旬にそれらを踏まえまして再び取りまとめに向けた議論ということでやっていって、最終的に検討会の取りまとめを目指すということで考えております。

 以上です。

○佐藤座長 ありがとうございました。

 それでは、早速、事務局より、本日提出の案について御説明いただきたいと思います。

○高木障害福祉課長補佐 障害福祉課の高木でございます。

 早速ですけれども、資料1「重度訪問介護の対象拡大について」を御説明したいと思います。なお、資料2につきましては、ヒアリングの際の主な意見等でございますので、適宜御参照していただければと思います。

 1ページ、これまでもお示ししてきました論点がございます。御説明を省かせていただきます。

 3ページ、対象者の範囲の考え方ということで、障害者総合支援法上の規定を載せております。重度訪問介護の規定、定義が法第5条3項にありまして、「未施行分反映版」となっておりますが、下線部分が未施行分ということになっております。「重度の肢体不自由者その他の障害者であって常時介護を要するものとして厚生労働省令で定めるもの」を追加するということになります。

 次の箱が検討規定ということでございまして、ヒアリングで多数御意見をいただいた中には、施行3年をめどとしてというところの検討規定にかかるものもあったかなということで、こちらも示して再度確認をしていただきます。

 下線部分だけ読みますけれども、施行後3年をめどとして、常時介護を要する障害者等に対する支援、障害者の意思決定支援のあり方、精神障害者及び高齢の障害者に対する支援のあり方等について検討を加え、その結果に基づいて所要の措置を講ずるものとするという規定がございます。

 4ページ、現行の重度訪問介護の基準が載っております。ここは説明を省かせていただきます。

 その前に、現行のサービス内容のところを一度確認しておきたいのですが、4ページに戻りまして、1行目の最後のほう、「日常生活に生じる様々な介護の事態に対応するための見守り等の支援」というのが入っておりまして、「見守り」が入ってはいるのだけれども、一定限定された見守りになっているということであります。

 5ページ、ヘルパーによる見守り的援助の範囲について、老健局の通知で示したものがあるので御紹介したいと思います。

 下線の部分、「常時介助できる状態で行う見守り等」となっておりまして、利用者と一緒に、あるいは必要に応じて行うという形で、身体介護ないしは家事援助にひもつくような形での見守りがいわゆるヘルパーによる見守り的援助の範囲であるというところが通知にも示されております。

 6ページ、まず、ヒアリング等の中で常時介護を要する者として「知的障害又は精神障害者により行動障害を有する者」が挙げられるのではないかという御意見が多数あったということも踏まえまして、まずは行動障害がある者の支援の内容について整理し、その上で、重度訪問介護による支援の位置づけを含めて検討する必要があるのではないかと考えます。

 次の箱ですけれども、支援の現状を示したものです。行動障害につきましては、激しい自傷ですとか他害、通常の集団活動が困難となるような行動が高い頻度で出現し、通常の養育環境で著しく対応が困難なものとされております。

 また、この行動障害は知的障害もしくは精神障害単独でも起こり得ますが、特に知的障害に自閉症、自閉性障害の特性をあわせ持つ者に多い。基本的な障害にさらに二次的に積み重ねられた人格形成過程における不適切な育ちや対応の結果に起因するという見解もあります。

 そのようなケースについては、一人一人の問題行動をアセスメントした上で、専門的支援により、予防や改善が可能であるとされております。このため、行動障害を有する者の支援の専門性を持つ者が支援方針の決定に関して重要な役割を果たす。また、現状では、行動援護事業者が居宅内での評価や環境調整等について行うことができないとなっておりますので、居宅内においても可能とすべきとの御意見をいただいているところでございます。

 7ページ「行動障害を有する者に対する支援(案)」ということで、「支援に際して求められること」であります。

 日常生活の活動場面は当然さまざまございまして、それぞれの場面に応じて行動障害に着目した支援を行う必要があると考えます。

 サービス等利用計画の作成に当たっては、重度訪問介護だけでなく、居宅介護や行動援護などの訪問系サービス、生活介護等の通所系サービス、地域定着支援等の相談系のサービスなど、地域におけるさまざまなサービスを想定して組み立てて行う必要があると考えております。

 ここで「参考2」となっておりますが、8ページに、前回お示ししました支援の全体像に少し書き加えたものを載せております。このように行動障害がある方についてはさまざまな事業を使っておりまして、それぞれが行動障害に着目した支援を行う必要があるということであります。

 ○の3つ目、行動障害を有する者に対応する支援体制を構築するためには、行動障害に専門性を有する行動援護事業者と他のサービス事業者の業務の役割分担を明確化した上で、全体としての連携体制をどう構築するかを検討する必要がございます。

 「今後の対応の方向性」ですけれども、さまざまなサービス事業者がかかわる中で、行動障害を有する者の支援に求められることを把握し共有するということが必要なわけですけれども、そのために相談支援事業者が招集するサービス担当者会議等におきまして、関係者間で必要な情報を共有する、そういった仕組みが重要ではないか。

 また、2のほうで、行動障害を有する者の支援に際しては、その中で行動障害に関する専門家による問題行動の分析やアセスメント及び環境調整等の情報を共有することが必要であると考えられます。このため、行動障害に専門性を有する行動援護事業者が居宅内においてアセスメントや環境調整等も行えるようにしてはどうかと考えております。

 その上で、アセスメントや環境調整等をもとに支援方針、支援方法等を定め、それに基づいて関係事業者がサービス提供を行っていくというような仕組みづくりをしていってはどうかと考えてございます。

 また、行動障害を支援していくと、状態の変化も見られます。この変化の対応につきましても、行動援護事業者のアセスメントを活用し、相談支援事業者がモニタリングを行う中で行っていってはどうかと考えています。

 8ページは飛ばしまして、9ページ「行動障害を有する者に対する現行の支援状況(案)」ですけれども、Aさんの例、Bさんの例、Cさんの例ということで、幾つかの自治体から情報提供いただいたものに少し加工してあるものでございます。

 家族同居の場合にあっても、日中、生活介護、夕方、身体介護を少し手厚く入れております。朝は家族による介護という状況。

 Bさんの例は、独居でございますけれども、身体介護や家事援助を組み合わせて、かなりの長時間、居宅介護が入っているという状況。当然、外出時は行動援護等も利用されている方です。

 Cさんの例は、独居ですが、家族が近隣に居住しているというパターンです。ごらんのとおり、身体介護を長時間使っている。そのわけは、○の3つ目、行動障害のほか、両下肢に失調・不随意運動及び眼振がありまして、バランスを崩しやすく転倒も多い方であるというような方についてこういう長時間の支援を行っている例があります。

10ページ、これまでの取りまとめです。行動障害を有する者について専門的なアセスメント、環境調整等が必要であり、当該利用者にかかわる全ての事業者が支援方針、支援方法を共有しておく必要があると考えております。

 また、支援方針が決定し、適切な支援を行うことで状態が安定してくれば、重度訪問介護を含めた各事業所において、相談支援事業所の調整のもと、連携し、適切な支援方法等を共有しながら行っていくことができるのではないかと考えております。

26年4月以降の支援イメージとして、下に図を書いておりますけれども、例えば行動援護4時間の中で外出時の援助と居宅内の環境調整等を行う。居宅介護は家事援助中心に3時間。支援方針がたった段階で、日中活動の生活介護も含めて、これは連携をとっていただき、支援方針の共有等を行っていただく。その中で、もしかしたら行動援護と居宅介護というのは重度訪問介護が引き継ぐような形でやっていくというような形もあるのではないかと考えております。

 ただ、必要に応じて行動援護と書かせていただいておりますのは、例えば初めて行く場所で刺激が大変多い場所などについては行動援護がかかわるということもありましょうし、一定のモニタリングのために月一でかかわるといったこともあるということが想定されておりますので、必要に応じてと書かせていただいています。

11ページ、そういった支援ができるようになると行動障害を持っている方の支援がどういうイメージになってくるか、これは架空の事例ですけれども、少し御用意させていただきました。

 サービス利用前、行動援護の導入、重度訪問介護への移行ということで時系列的に用意させていただいております。全て読み上げると時間がありませんので、朝だけどういう事例かということですが、着替えのときに興奮して衣服を破いてしまう、あるいは食事を手当たり次第食べる、廊下で放尿、洗面台で水遊び、とめるとパニックというような方であるという想定です。

 それが行動援護の導入により、1日のスケジュールを絵カードで示すという見通しが立つことによって落ちついていく。また、声かけを少なくし、音刺激を減らすことで落ちついてくる。また、服が選べず混乱していることがわかったので、服一式を2パターン用意して自分で選ぶようにして落ちついてくる。自分の食事だけ視野に入るような工夫。放尿しても騒がず、トイレに向かったら褒めるという行動の評価。洗面台を布で隠して視野に入らないようにすることで環境調整を行うといったようなことが支援方法として徐々にわかってきたということです。

 支援方法がわかりますと、システム化をして他の事業者あるいは家族、そういったことでもできるようになるということで重度訪問介護へその方法を導入するというパターンでございます。

12ページ、これまでは行動障害を有する方の重度訪問介護も含めました支援の全体像をお示ししたわけですけれども、12ページからは行動障害を有しない知的・精神に対するサービスの例ということで、これまでいただいたさまざまな御意見の中で、申しわけないのですけれども、事務局案として一定の整理ができるというところまで至らなかったということもあり、行動障害を有しない者に対する支援のあり方についてどのように考えるか。またその際、現行でも本来は利用可能な居宅介護等の利用方法も参考にする必要があるのではないかと考えております。

 重度訪問介護が必要な具体的な事例及びその際の具体的なサービス内容、制度化する上では、そういったことも明確化していく必要がありますと書かせていただいております。

 参考として、精神障害者の支援イメージとして、陽性症状が主症状である方の例ということで、今あるサービスを濃密に入れていくと一定の規則正しい生活ができるのではないかといった事例でございます。

 下は陰性症状が主症状ですので、やや身体介護が手厚くなっているという事例でございます。

13ページは知的障害の支援イメージでありますが、上の方はケアホームの対人トラブルでひとり暮らしを選んだ知的障害者。居宅介護と地域定着支援を活用し、生活を組み立てている例でございます。

 下は、ケアホームで居宅介護を活用しながら、重度知的障害者の支援をしている例ということで、朝と夕方という非常に介護が濃密に要る時間帯がございますので、今、経過的に特例的な措置となっております個人単位での居宅介護を入れている事例ということであります。

14ページ「具体的な対象者要件及びサービス内容(案)」です。まずは、行動障害を有する者に対しての整理ですが、知的障害または精神障害により行動上著しい困難を有する障害者であって常時介護を要する者としてはどうかと考えてございます。

 区分要件については、現行の基準を踏まえて「区分4以上」の規定を設けてはどうかと考えています。

 区分以外の要件については、行動障害を有する者として、現行の行動関連項目8点以上の者をベースに検討してはどうかと考えてございます。

 次の四角のところには、行動障害を有しない者について、常時介護を要する者であって重度訪問介護のサービスが必要とされる者について次のような視点から検討してはどうかと考えておりまして、重度訪問介護、ヘルパーに求められる具体的なサービス内容とはどういったものか。居宅介護や地域定着支援等の障害福祉サービスや訪問看護等、重度訪問介護以外の地域におけるサービスの組み合わせ、こういったことも視野に入れて検討する必要があると考えております。

16ページには、現行の指定基準を整理してございます。

17ページ「見直し後の指定基準(案)」となっておりまして、論点の中に基準を区別するかどうかということがあったわけですけれども、事務局としては3障害一元化の流れも踏まえますと、これは区別しないということとしてはどうかと考えております。ただし、肢体不自由と知的障害・精神障害の特性が異なることに配慮する必要があることから、主として肢体不自由者に対応する重度訪問介護と、主として知的障害者・精神障害者というように標榜できることとしてはどうかと考えております。また、人員配置基準については現行の要件と同じとしてはどうかと考えてございます。

 下の箱ですけれども、研修について、主として肢体不自由に対応する研修は従来どおりと考えておりますが、主として知的・精神に対応する場合は、専門性を確保するため、知的障害者・精神障害者の特性に関する研修を新たに設定してはどうかと考えておりまして、研修内容については、強度行動障害支援者養成研修と同等の内容としてはどうかと考えております。

 ただ、指定基準を同一にするということで、どちらかの研修を受講していれば基準を満たすということになってしまいますけれども、これはそれぞれの障害特性に応じた研修を受講していることが望ましいとのアナウンスをしていきたいと考えています。

 以上でございます。

○佐藤座長 では、続いてグループホーム、ケアホームの一元化について、お願いします。

○菊池障害福祉課長補佐 それでは、一元化のグループホームの基準等についてということで、資料3でございます。地域生活推進室の菊池と申します。よろしくお願いいたします。

 資料は3ページ目からが本題に入ってございます。「一元化後のグループホームにおける介護サービスの提供形態(案)」でございます。

 これは第1回にも少し御説明をさせていただいておりますけれども、一元化後というのは介護を必要とする方としない方が混在して利用する。また、介護を必要とする方の数も一定ではないということから、全ての介護サービスを当該事業者の事業者が提供する方法は必ずしも効率的ではない。一方で、これまでのケアホーム同様に、なじみの職員による住まいも希望であるということで、今回は日常生活の援助などの基本サービスと利用者の個々のニーズに対応した介護サービスの二層構造と考えておりまして、特に介護サービスの提供については、グループホーム事業所がみずから行う場合、もう一つは、外部の居宅介護事業所に委託する場合、この2つを考えてはどうかという御提案でございます。

 下に図がありますけれども、左側は仮称ですけれども、介護サービス包括型ということでイメージさせていただいておりますが、今までのケアホームと同じような形態で世話人、生活支援員を配置し、基本サービスと食事等の介護を提供するという形態。

 右側ですけれども、こちらは生活支援員を配置せずに世話人の配置、それによって日常生活の援助、あと介護サービスの手配を行う。実際の介護サービスにつきましては、居宅介護事業所に委託して、そこからサービスを提供していただくというイメージでございます。

 4ページ「グループホームにおける外部ヘルパー利用の制限」でございまして、ケアホームでは、ケアホーム以外の方のサービス提供を原則としては利用できないとしております。こちらは平成22年、障がい者制度改革推進会議で意見をまとめさせていただいているとおりですが、サービスの提供にかかる責任の所在が不明確になる。また、十分なサービスが提供できない可能性ですとか、事故発生時の十分な対応がなされない可能性があるということ。あとはサービスを二重で受けていることとなり、公費負担も二重払いとなってしまうことから、原則利用を認めていないという見解を示しているところでございます。

 こういった点を踏まえまして5ページ、今度はどういう形で外部から介護サービスを入れる形態がいいかということで検討させていただきました。これは介護サービスの提供に係る責任の所在を明確にするといった観点から、実は同様な仕組みが介護保険の中で特定施設入居者生活介護の外部サービス利用型というものがございます。これを参考に以下の仕組みとしていたらどうかということです。

 関係図を書かせていただいておりますけれども、グループホーム事業者が居宅介護事業者との間で委託契約を締結していただく。そして、サービス等利用計画案を勘案して、市町村は支給決定をされるわけですけれども、それに基づいてグループホームでよくつくられます個別支援計画に基づいて、介護サービスを委託先の居宅介護事業者に手配するといったような形態でございます。

 委託可能なものとしましては、居宅介護、身体介護にかかわるものに限るとしておりますが、家事援助、生活援助的なものというのは世話人さんがおられますので、そちらで対応されることが原則と考えております。また、契約事項につきましては、介護保険を参考に例示させていただいております。

 6ページ、現に運営するグループホーム等の移行先ということで、こちらもイメージとして書かせていただいております。現行グループホームで行われているところが26年4月、一元化以降、どんなようなイメージになるかということでございます。

 基本的な性格としては、グループホーム、障害程度区分1または非該当の方の利用を想定しているわけですが、4月以降は区分にかかわらず利用が可能になってくる。介護の提供というのは現行想定されていないわけですけれども、今後4月以降につきましては、外部の居宅介護事業所に委託するということです。あと支援内容としては、先ほど言いました介護サービスの手配というものが加わってくるであろうというイメージで思っております。

 7ページは現行のケアホーム。ケアホームは今、生活支援員を配置されておりますので、ケアホームもしくはグループホーム・ケアホーム一体型事業所については、基本的には介護サービス包括型に移行されるケースが多いのではないかと考えております。

 こちらは26年4月以降の変更点として大きなものとしては、障害程度区分にかかわらず利用できますという点が大きく変わってくる結果と思います。

 続きまして、グループホームの基準等に関する論点でございます。

 9ページは現行の基準ということでございます。世話人については、グループホームは10対1、ケアホームについては6対1の配置、またケアホームについて、生活支援員は障害程度区分に応じて配置されてございます。サービス管理責任者と管理者につきましては、ケアホーム、グループホームともに同じ基準となっております。生活支援員など具体的な資格要件は特段設けていないということ。ただ、グループホームにつきまして基準上は10対1の配置ということになってございますが、参考のところを見ていただきますと、実際の報酬上の評価としては6対1以上のところが96.5%ということで、ほとんどのところが6対1以上の配置をされているというのが現状となってございます。

 それを踏まえまして、10ページ、一元化後の配置基準をどうしたらいいかという話です。現行の配置基準を基本としつつ、重度化・高齢化に対応する観点から、日中・夜間の支援体制の充実等について検討すべきと考えるがいかがかということです。

 まず、先ほども御説明しましたように、現行のケアホームというのは支援員さんを抱えていますので、大体介護サービス包括型に移行することが想定される。また、グループホームにつきましては、外部サービス利用型に移行すると考えられます。そう考えますと、介護サービス包括型については、現行のケアホーム基準である6対1、外部サービス利用型については、現行のグループホーム基準である10対1と考えることもできるのではないか。一方で、現行、そういった配置になっておるわけですけれども、一元化をしていくと、その後、ケアホーム、グループホームの利用者にだんだん明確な差異がなくなってくるのではないか。

 また、現行、グループホーム・ケアホーム一体型の事業所については、6対1の配置を求めているということ。先ほども申しましたが、9割以上の事業所が実際グループホームの中で6対1の配置を行っているということを踏まえると、外部サービス利用型についても6対1以上の配置を求めることも考えられるのではないかということです。ただ、そうした場合には、現に存するグループホームについては、当分の間、10対1以上とすることが考えられるがいかがでしょうか。いわゆる経過措置的なものを設けるという趣旨でございます。そういったことを考えた上で、あと日中・夜間の支援体制の充実等に検討すべきと考える。

 2点目ですが、質の確保という点でございます。

 まず、有資格者の職員配置が促進されるような支援措置、いわゆる福祉専門職員配置等加算が現在ございますけれども、そういったもののほか、地域に開かれたサービスとするための仕組みを設けることを検討すべきではないかと考えるがどうか。

 具体的には、介護保険の地域密着型サービス事業所と同様に運営推進会議の設置を義務づけて、地域に開かれた運営とすることも検討すべきではないかということでございます。

11ページ、参考4として、認知症高齢者グループホームの運営推進会議の紹介をさせていただいております。これはグループホームの事業者さんが、利用者ですとか市町村職員、あと地域の代表者などに対して提供しているサービス内容を明らかにして、それによって地域との連携が確保、開かれたサービスとすることによって質の確保・向上を図ることを目的としています。

 具体的には、グループホームで行われている活動状況を報告して、一定の評価を受けて、それを公表するといった形が今、介護保険の中で行われております。運営推進会議のメンバーとしては、利用者やその家族、地域の方々などを参加させていただく。

 参考までですけれども、平成25年、ことしの3〜8月まで行われておりました認知症高齢者グループホーム等火災対策検討部会というのがございます。その中で、ソフト部分で防災対策に取り組んでいる事例ということで、効果的な訓練を実施しているということで運営推進会議を活用した事例なども取り上げられておりますので、参考までに御紹介しております。

12ページ、日中・夜間の支援体制、医療が必要な者への対応をどうするかという点でございます。

 まず、日中の支援体制ですけれども、日中は多くの利用者が共同生活住居の外にいるということから、職員配置の義務化はなかなか難しいだろう。現行の日中支援加算の拡充・見直しなどにより対応することが考えられるが、どうか。

 夜間についても、軽度者のみが入居する事業所というのは必ずしも夜勤配置の必要のない事業所もあるだろうということで、こちらも職員配置の義務化を行わずに、現行の夜間支援体制加算などの拡充見直しによって対応することが考えられるがどうか。

 3点目、医療の提供体制でございますけれども、これも現在行われている提供実態を踏まえれば、現状において医療職の配置はなかなか現実的ではないか。ついては、看護職員等の配置の義務化は行わずに、現行の医療連携体制加算等の拡充見直しにより対応することが考えられるがいかがということで、基本的には同じような形で義務化は行わないが、加算等の見直しで対応してはどうかということでございます。

 参考5以降がそれに関する資料としてつけさせていただいております。日中支援加算のほうにつきましては、心身の状況等によって予定していた日中活動サービスが利用できなかった場合に3日目から算定するといった要件が課せられております。算定状況ですけれども、平成25年4月、グループホーム、回数で書いてあるのでわかりづらいと思いますが、利用者ベースに直しますと、グループホームで大体1.6%の方の算定、ケアホームは1.9%ほどの方が算定しているという実績でございます。

14ページ、参考6でございます。夜間の体制ですが、25年2月、私どものほうの調査をさせていただいたところによると、左側ですが、全ての共同生活住居を見ますと、夜勤、宿直の体制を敷いているところは全体の44%の住居になります。

 一方で、右側ですけれども、障害程度区分が4以上の方が8割、かなり重度の方々が入っているような住居を見てみますと、夜勤、宿直体制で95.3%ということで、かなりの夜勤、宿直体制が敷かれているということで、これも住居によって差が大きい。

15ページ、一応どのくらいの方々が住居ごとに住んでおられるのかということも調査分析をしております。分布を見ますと、入居者の半数以上が重度である共同生活住居を見てみますと、全体の4分の1、26.5%。逆に1割未満の住居というのも54%存在しているというようなばらつきがかなり大きいというような状況になってございます。

16ページ、医療サービスの状況の参考資料となっております。21年の障害保健福祉推進事業の調査の結果でございますが、主として行われている医療ケアとしては投薬、服薬管理が95.5%という結果となってございます。

17ページ、今度は設備の基準の話になります。設備の基準ですけれども、基本的な考え方としましては、介護サービス包括型、外部サービス利用型というのは現行、グループホームとケアホームは設備に関する基準の差がございませんので、この両方を共通の基準で設けるということが考えられるのではないかということ。

 もう一点は、23年に成立しました地域主権一括法の施行によりまして、従うべき基準とされた居室面積などを除いて、あとは条例によって各地方自治体の責任において基準が定められております。したがいまして、確認の基準としては、後ほど御説明します入居定員の部分を除いて現行どおりとすることが考えられるがいかがかということでございます。

 そういった上で、基準とは離れるのですけれども、事業者の意向などによって、肢体不自由者ですとか重症心身障害者、行動障害のある方など、それぞれの障害特性に対応したグループホームを設置する際の支援方策を検討すべきではないかと考えるのはいかがでしょうかということでございます。

18ページ、先ほど触れました入居定員の話でございます。現行、新築の場合ですと、共同生活住居の入居定員は10人以下ということになってございますが、複数人介助が必要な重度障害者などが多く入居するグループホーム、もしくは都市部など土地の取得が極めて困難な地域は規模に関して一定の配慮が必要との意見もございます。これを踏まえまして、都道府県知事が特に必要と認める場合には、例外的に入居定員を10人以上とすることも考えられるのではないかということで例示させていただいているのが、主として障害程度が重い方を入居させる場合、2つ目が都市部などで既存の10人以上が入居する共同生活住居を建てかえたいといった場合に、近隣の住宅地に土地を確保できない、建てかえ後に共同生活住居を複数に分けて設置することが困難な場合については、認めてもいいのではないかというような例示をさせていただいております。

 ただ、これらの規模の大きい住居の設置については、地域の安心・安全機能を高める観点からの安心コールセンターの拠点となるなど、地域に開かれた機能の付加を要件とすることなども考えられるのではないかという御提案でございます。

19ページにつきましては、設備に関する現行の基準を入れさせていただいております。あと共同生活住居の規模別箇所数というものも入れさせていただいております。2〜5人の共同生活住居で大体7割というのが現状でございます。

 続きまして、報酬に関する論点でございます。

21ページ「一元化後のグループホームの報酬設定に関する論点」ということで、1つ目、介護サービス包括型の報酬の場合は、現行のケアホームと同様に、障害程度区分、人員配置に応じた包括的な報酬として設定することが考えられるがどうか。その場合、現行、特例的に認められている重度者の個人単位のホームヘルプ利用についてどのように考えるかということでございます。

 2つ目、外部サービス利用型の報酬ですが、こちらは利用者全員に必要な基本サービスということで、日常生活上の援助等ですが、これは包括的に評価する。そして、利用者ごとにサービスの必要性、頻度が異なる介護サービスについては、利用者ごとに利用料、支給量に応じて算定する仕組みとすることが考えられるがどうか。

 ただ、そうした場合においても、一元化後のグループホームでの外部の居宅介護サービスを利用した場合であっても、基本サービス分を含めて現行のケアホームと余り変わらないような水準になるように、安定的な運営ですとか効率的なサービス提供が可能となることを考慮した算定方法を検討する必要があると考えられるがいかがかということでございます。

22ページは参考事由として、現在、個人単位でのホームヘルプ利用の仕組みを書かせていただいています。これは参考までにごらんいただければよろしいかと思います。

 最後、サテライトの住居の基準でございます。24ページからが具体的な概要でございます。

 真ん中に書いてありますが、共同生活を営むというグループホームの趣旨を踏まえ、1人で暮らしたいというニーズにも応えつつ、かつ地域における多様な住まいや場の提供といった観点から、本体住居との密接な連携を前提として、ユニットなど一定の設備基準を緩和したひとり暮らしに近い形態のサテライト型住居の仕組みを検討してはどうかということで、下にイメージの図が書いてございます。

 左側が本体住居。こちらには、居間、食堂などの交流スペースも含めておりますけれども、これは基幹となる。右側にサテライト型住居が設置されている。ここで一定の距離要件などを別途検討するとしても、そういったところに世話人による巡回支援などが行われていったり、また利用者さんは、食事や余暇活動の参加ということで本体住居を活用したりする。このようなイメージのものでございます。共同生活住居、サテライト型住居ともに事業者が確保することが前提と考えてございます。

 こちらの対象者についてですが、25ページ、地域で単身生活をしたいという明確な目的意識を持った方々が想定されるわけですけれども、こういった方々の利用期間の長期化を回避する観点から、一定の利用期限を設けて、効果的、効率的な支援を行うことが必要と考えるがどうでしょうかということです。

 グループホームの支援が不要になった場合であっても、利用者がそのまま住み続けられるようにするなど、退居時に機械的に追い出されることがないような配慮が必要と考えるがいかがでしょうかということでございます。

 下にイメージとして書いてございます。左と右の違いというのは、実は建物の契約の仕方の違いでして、左側は事業者が家主と契約してグループホームのサテライト型としてサービスを提供する。そして、単身生活に移行したときには、今度、家主との契約を事業所ではなくて障害者個人が家主と契約していく。その際に、地域定着支援なども入れながら見守っていく必要もあるかもしれないというような例示でございます。

 右側は、一方で、事業所がグループホームとして提供する間、それ以降、単身生活に移行した後も住居としては事業所が家主と契約し、単身に移った場合に転貸借という形でそのまま利用者さんが住み続けられるということも考えられるかもしれない。これはあくまでも例示でございますが、こんなようなことが考えられるのではないかということでございます。

26ページ、こちらから基準関係でございます。まず、設備の基準でございますけれども、共同生活住居の入居定員、本体は現在2人以上10人以下ということになってございますので、サテライト型住居としては1人ということが考えられる。そして、ユニットなどの設備ということで、居間、食堂等、相互に交流を図ることができる設備については、サテライト型住居については本体の設備を利用することで足りるということでいいのではないか。

 その他の設備としまして、日常生活を営む上で必要な設備、あとサテライト型住居の利用者から適切な通報が受けられる通信機器、これは携帯電話を例示してございますけれども、こういったものが必要になって来るのではないかということです。居室の面積は、双方ともに7.43 2 でよろしいのではないかということです。

 また、本体と密接な連携の確保ということで、具体的に本体とサテライトの間、一定の距離要件を設けることが必要と考えられるがいかがか。本体住居の従業者が定期的に巡回するということを考えますと、1つの本体住居に対するサテライトの設置箇所数に一定の条件が必要になってくるのではないかということは想定されるということでございます。

27ページ、これはあくまでも参考でございます。介護保険で現在サテライトという形態を持っている者の例示でございます。

 地域密着型特養の中のサテライト特養ということになるのですが、これと介護老人保健施設のサテライト型、あと訪問系で訪問介護のサテライト型がございます。特養と老健を見ていただきますと、基本的には設備基準ですとか人員基準は本体のものを一部活用して基準を緩和していく。

 また、距離の要件としましては、双方とも20分以内で移動できる距離にしていこう。

 あと箇所数ですけれども、地域密着型特養は箇所数の制限は特にございませんが、老健は原則1カ所。本体より適切な支援が受けられる場合には2カ所以上可能といった規定が盛り込まれております。

28ページ、人員配置の基準でございます。グループホームというのは個々の住居単位ではなくて事業所単位で設定しています。したがいまして、サテライト型住居を設置した場合であっても、特段の人員配置基準の上乗せが不要と考えるのはいかがでしょうかということです。

 運営基準ですけれども、こちらも共同生活援助計画に基づいて、本体住居の従業員による定期的な巡回などにより支援を行うことが考えられるがいかがでしょうか。この場合の定期的巡回ですけれども、原則としては毎日の訪問は想定されるとは思っておりますけれども、適切なアセスメントやマネジメントに基づいて、利用者さんの心身の状況等に応じて柔軟な設定が可能ということも考えられるのではないかということです。

 最後、報酬に関す論点でございますが、2番で申し上げましたように、人員配置基準上の特段の上乗せを行いませんので、本体住居の基本報酬と同水準と考えられるが、いかがでしょうかというのが一元化後のグループホームの基準等についての御説明でございます。

 以上でございます。

○佐藤座長 ありがとうございました。

 それでは、3番目の報告で、地域における居住支援の問題につきまして、お願いします。

○吉田障害福祉課長補佐 事務局より御説明します。資料5をごらんいただければと思います。3ページから説明を始めさせていただきます。

 地域における居住支援ということで、関係団体の皆様からのヒアリングの中でいろいろなニーズが挙げられたと思っております。これらについて整理しますと、3ページに書いてございますように、大体地域での暮らしの安心感、親元からの自立というものに対する支援、地域移行、そういったときの医療的ケアですとか専門的な対応、それを医療機関との連携とか、地域資源の活用といったこともあるかと思います。さらに、夜間も利用可能なサービスですとか、緊急対応体制というもの、それらをどういうように施設整備というか整備をしていくかというようなニーズが挙げられていたのかと考えております。

 それらを機能別にまとめてみたのが4ページでございます。求められる機能としては、相談、体験の場、緊急時の対応、専門性、それを支えるような地域の体制づくり、そういった機能が求められるのかなと事務局としてはまとめております。

 これらについても、これまで障害者の地域生活ということについては障害福祉計画などに基づきまして計画的に取り組みを進めていただいているところですけれども、今後、こういった障害者の重度化や高齢化、親亡き後といった視点を盛り込んで、今、挙げたような機能はどういうように強化していくのかということを考える必要もあるのかなと。

 その際に、相談支援、今は量的整備の面で取り組みを進めている部分ですけれども、相談支援を中心として、そういうライフイベント、生活環境が変化する節目を見据えた中長期的な視点に立った支援、継続的な支援を今後展開していく必要があるのかなと考えております。

 5ページの図は、これまでの取り組みということで割愛させていただきます。

 6ページ、そういった観点に立ちますと、主に地域における居住支援のための機能強化をどういうように進めていくかということにつきましては、主に2つ考えられるのかなと思っております。まず、地域レベルの取り組みということで、障害福祉計画のほうに位置づけていただいて、その整備を計画的に推進していただくということが重要なのかなと思います。

 制度面のほうでそれを進めていくに当たって、やはり制度の面で使いにくい部分があったりとか、設備整備、施設整備といった面での対応といったものも必要になっていくのかなと思っておりますので、そういった観点から、必要な見直しは行っていかなければならないかと思っております。

 そういった対応の中で具体的にどういうように進めていくのかということについて記載しているのが7ページでございます。地域レベルでの取り組みということで、法定化された協議会といったものを活用していただきながら、障害者の重度化、高齢化や親亡き後といった視点を持って、課題に応じてどのような機能を整備していくかということについて、それぞれの地域でかなり状況は違うと思いますので、そういった状況に応じて検討していただくといいのかなと思っております。

 その際に、そういった機能、どのように整備するかということについて、これはあくまでも例示でございますけれども、一定の規模のグループホームなどにそういった機能を付加的に集約して整備する多機能拠点といったような整備にする方法もあると思いますし、それらを分担して担うような面的整備というような形も考えられるかと思います。

 こういったものは新たに設けるだけではなくて、例えば既存の事業者、障害者支援施設などがこれらの機能をこれまでから担っていたとか、そこにお願いしようとか、そういった整備の仕方とか対応の仕方も考えられるのかなと考えております。

 最後、制度面の取り組みのほうですけれども、いろいろ改正の契機があると思います。具体的には平成26年4月、今度の4月の4月分の改正に合わせたところで対応するような事項。平成27年4月には障害サービス報酬改定のほうが予定されておりますので、そういったところで見直しをするようなところ、そういった2つのところがまずは見据えての対応を考えていくのかなと思っておりますので、その点を整理して実施していくのかなと考えているところでございます。

 居住支援の在り方については以上でございます。

○佐藤座長 どうもありがとうございました。

 3つの課題についてそれぞれ報告をいただきました。これからそれぞれの課題について議論を進めていきたいと思いますけれども、気分転換に2〜3分、その場で休憩していただいて、ずっと話を聞きっぱなしだったので、ほんの2〜3分、できたらその場で動かないで休憩をしていただきたいと思います。

 

(休  憩)

 

○佐藤座長 それでは、2〜3分たったかと思いますので、議論をこれから始めていきたいと思います。

 最初に、重度訪問介護の対象者及び支援の内容ということで報告いただいたことに基づきまして意見交換をしたいと思います。なお、先ほどの説明に対しての質問がありましたら、最初に、それは本当に文面上の御質問ということで、内容の議論にはまたその後、入りたいと思います。何か確認したいとか質問したいということがおありでしょうか。意見にわたるようなことは後でまとめてお願いします。

 どうぞ。

○尾上構成員 尾上です。

 意見は後で述べさせていただきたいので、資料の部分で確認したいのです。ヒアリングのほうの資料です。

○佐藤座長 一つ一つ時間ができるだけ均等に費やして議論したいので。

○尾上構成員 わかりました。

○佐藤座長 大濱さん、何か。

○大濱構成員 重度訪問介護に関して、資料1の5ページ目にヘルパーによる見守り的援助の範囲についてということで、介護保険の課長通知が挙げられています。障害者団体にも様々な団体がありますが、障害者のサービスと介護保険のサービスは別のものだ、統合もあり得ないということが共通認識になっていると思います。ですので、重度訪問介護における見守りの説明として介護保険の通知を改めて挙げることに非常に違和感があります。そのあたりは蒲原部長もよく御存じのはずで、障害者福祉と介護保険の統合は違うだろうというお考えだと思っています。その点で違和感があるのです。この資料は、介護保険との将来的な統合を見据えた上で、ここに載せたという意味合いでしょうか。そのあたりのご確認をお願いします。

○佐藤座長 では、資料になぜ載せたかということについて。

○高木障害福祉課長補佐 介護保険の見守り的援助の範囲について、障害福祉サービスの居宅介護も踏襲しているという事例で載せただけで、介護保険との統合を目指しているとか、そういうことではありません。

○大濱構成員 大濱です。

 今、両者を同列で議論しているという高木補佐のお話でしたが、障害者の重度訪問介護における見守りについては介護保険と全く内容が違うと私たちは認識しています。

○佐藤座長 どうぞ。

○辺見障害福祉課長 障害福祉課長の辺見でございます。

 まず、障害福祉サービスの居宅介護と介護保険の訪問介護の関係というのはあると思いますけれども、基本的には今の法体系のもとでは、両制度のもとで保険優先での適用というような関係があるところでございます。そうした中で大濱さんの質問は、重度訪問介護についてどう考えるかということで、特に重度訪問介護の見守りの部分についての御質問だと思っております。私ども、この資料を訪問介護の関係としてつけておりますのは、重度訪問介護における見守りというものについても、同じく重度訪問介護のヘルパーによって行われる見守りでございます。

 したがって、見守りというのは現在の留意事項通知にも書いてございますように、さまざまな介護が必要な状態にするための見守りということでございますので、そのイメージを持っていただくために例としておつけしたものでございます。実際には医療的なニーズがある場合には、そのための備えで見守りをしているといったようなケースも重度訪問介護の対象の方には入っていると思っておりますので、そういったようなものを排除するというわけではございません。

 ただ、ヘルパーによる行為以外のことを想定した見守りというのは、やはり重度訪問介護ヘルパーの業務として今後検討する上で、ちょっと違う考え方なのではないかということで例として示しているということでございます。

○佐藤座長 どうぞ。

○大濱構成員 最後の確認ですが、介護保険の訪問介護ですと、1回1時間から3時間、その中でも身体介護はおおよそ1時間前後が多いと思います。そのような時間的な枠組みを前提に見守りを行っているのだと思います。しかし、重度訪問介護の場合は、連続8時間などの長時間サービスが大前提となっているわけです。介護保険の通知で規定される見守りと、障害者が生活する上で必要とし重度訪問介護の長時間サービスの中で提供されている見守りとでは、当然違ってきます。ですので、この2つが並列して挙げられていることには非常に違和感を覚えて、何か意図的なことがあるのではないかと疑いたくなります。そういうことではないということでよろしいですか。

 別の言い方をすれば、重度訪問介護については1回8時間などの長時間サービスを前提としているという考え方だということもきちんと確認しておきたいという意味合いです。

○佐藤座長 どうぞ。

○辺見障害福祉課長 シンプルに。私が先ほど申し上げたこと以外に制度の統合といったことをこの資料の提出をもって考えているということはございませんので。

○佐藤座長 それでは、質問ということではなくて、もう議論に入りましょう。重度訪問介護の対象拡大について、どこら辺まで対象を考えるのか、そして、その中身はどういうことなのかをいろんな論点を整理した上で、こういう点をこの中で検討してほしい、あるいはしばしば出てきたのは「どうか」という問いかけが役所側からあるわけですけれども、そういうことに関して、まずは重度訪問介護に関して御意見をいただくという形で議論を進めたいと思います。

 では、岩上さん、どうぞ。

○岩上構成員 岩上でございます。

 いろいろ厚労省のほうで頭をひねってつくっていただいたのだと思って、それについては感謝を申し上げたいと思います。

 この基準で上がってきますと、精神障害者への拡大というのはほとんどないということになるわけです。それについては、行動援護と同じ基準とした場合今、行動援護の利用者は6,000人いらっしゃるのですが、精神障害者で使っているのは35人です。ですから、行動援護の基準自体が精神障害として多くの人が利用できるようなことは念頭に置いていないということになると思うのです。

 精神障害で重度訪問介護が必要な方は、行動障害というよりは、意欲の低下とか無為自閉、筋力が低下して運動能力がないなどという人もいらっしゃるのですが、その根底は無為自閉、意欲がないということから来ているのです。声をかけても反応しない。そうした人たちは、現在の重訪の基準である肢体不自由者でもないわけです。そうしますと、今回の基準ですと、精神障害者は重度訪問介護を使わなくていいということになるということで、論点には、行動障害を有しない人ということで出てはいますが、本来、ここのところを私たちは対象者として考えていただきたいということなのです。

 今、30万人入院しているうち20万人は1年以上入院されているわけです。その人たちが地域に帰ってくるための支援体制を整えるというのが必ずしも重訪だけではないというのは承知しているのですけれども、今回は全く重訪を使えない、しかし、抑うつ的な人、意欲低下の人、無為自閉な人が使えるためのお知恵を検討会の皆さんからも出していただけたらありがたいとお願いしたいと思います。

○佐藤座長 今日だけではなくて次回もありますので、何人かの方に発言をいただいて、その上で、例えば精神障害者の課題についてどうするかという形で議論を進めたいと思います。

 では、尾上構成員、どうぞ。

○尾上構成員 先ほどの資料の件ですが、辺見課長さんがおっしゃられる意図でこれをつけたということでしたが、むしろ重度訪問介護とはということで、今まで部長通知やいろんな事務連絡で見守り支援も含む何々、例えばリモコンの操作やそういったものが例示として出されていたと思うのですが、それを出さないのは非常にバランスが悪い。それがなくて見守り援助という形で出ているという参考1との関係でどうかということが1点です。

 意見ですが、順番に、時間がないから1回で全部という感じになりますか。

○佐藤座長 今日は3つの課題をそれぞれやって、また次回。

○尾上構成員 マイクを何度もという形にはならないので、まとめて発言した方がよろしいでしょうか。

○佐藤座長 検討会の取りまとめはあくまで事務局がやるので、我々はいろいろ意見を述べる形で。

○尾上構成員 それでしたら、まず6ページ目、一番下の○、このため、行動障害を有する者の支援の専門性を持つものが云々という意見もある。確かにこういう意見もありました。一方、今日の資料の資料2の10ページ、下から3つ目の○、利用についてのアセスメントは事業者による囲い込みリスクを伴う可能性がある。その事業者による囲い込みリスクの問題を指摘した意見もあったと思うのです。

 ヒアリングに基づいてこれをまとめられたということでしたら、片一方だけの意見を載せるというのは非常にバランスが悪いのではないかと思います。こういう意見があった一方、事業者による囲い込みリスクの指摘もあったということを載せていただきたいというのが一つです。

 その上で、7ページ、10ページとも関連するのですが、事務局案で考えているもの、10ページで言うと行動援護や居宅介護等を使って連携、支援方針の共有の後、重度訪問介護という流れになっています。もう既に行動援護を使っている方がそういうようになっていくのはある意味で自然な形だと思うのですが、新規利用の方の場合、例えば行動援護を使ってアセスメントを経なければ重度訪問介護を使えないのかどうか。この絵だけだと、あたかも行動援護を使わないと重度訪問介護は使えないというような絵になっている、そういう印象があります。それが私の勘違いであることを願いますけれども、教えていただければと思います。

 それにかかわって、7ページの下の2、行動障害者の専門性を有する行動援護事業者が居宅内においてアセスメントや環境調整なども行えるようにしてはどうかという点にかかわって、これはヒアリングのときにも申しましたが、行動障害がある方への居宅内の支援も必要なわけですから、アセスメント云々関係なしに行動援護を使えるよう認めればいい、改善すればいいという立場でございます。ただ、こういうようになってしまうと、幾つも議論が逆に出てしまうわけです。先ほど言いましたが、行動援護のアセスメントを経なければ扱えないのかどうかが一つ。

 もう一つは、逆に重訪の利用を今後想定しなければ、別に居宅内のアセスメントは要らないということになるので、行動援護による居宅内のアセスメントは重訪を今後想定する者に限るという理解なのかどうか。私は非常にややこしい仕組みを言われているなという感じがするのです。つまり、重訪を使うための居宅内アセスメントのために行動援護を屋内利用、拡大すべきだというロジックなわけですから、では、重訪の利用を想定しなければ屋内利用は要らないということにかえってなってしまわないか。それが2つ目です。

 もう一つが、アセスメント、先ほどの事業者による囲い込みリスクとの関係ですが、これはヒアリングのときに疑問を申したときに、片桐参考人だったかと思うのですけれども、たしか就労移行支援が就労継続支援の前置という仕組みが既にあるということを例に出されていたと思いますが、就労移行支援はたしか24カ月までの有期のものですね。2年以内。では、アセスメントとするならば、行動援護は有期のサービスになってしまうのでしょうか。つまり、就労移行支援は、いわば就労継続より高い単価です。でも、ずっと就労移行支援を事業者が抱え込むリスクにならないかというと、2年で切られているからなのです。高い単価の事業が低い単価の事業に行くかどうかのアセスメントに大きな権限を持つならば囲い込みリスクが非常にある。その事前のアセスメント例として、就労移行支援の前置の例を出されました。同じように2年間とかそういうような行動援護の有期化は私たちは誰も求めていないと思うのですが、そういったことになってしまわないでしょうか。つまり、アセスメント云々ということで重訪とひもづけしてしまうことでかえって行動援護の屋内利用に当たっての条件や、あるいは行動援護の有期化や、そういった議論にもなってしまいかねないと思います。どちらにとっても不幸な結果をもたらしかねないのではないか。

 これで最後ですが、もう一つは、行動援護に事業者が2011年の資料では全国で800カ所ですね。各市町村全部にあるわけではないというか、1市1カ所としても800市町村ですから、過半数の市町村にはないわけです。では、全国の制度を今議論しているのに、過半数の自治体では使えない制度、仕組みを使う、考えるということになるのでしょうか。そこもお答えいただければと思います。

○佐藤座長 一々、厚労省にここはどうだという場ではなくて、今おっしゃった理由で、そうでは困るという意見として述べていただかないと、一々それを質疑していたら全部それで終わってしまいますから。

○尾上構成員 ということでしたら、今言ったような全ての理由で行動援護のアセスメントや、それを少なくともアセスメント、しなければ使えないという仕組みにするのは全国的な制度としては非常に不適切であるということを申し上げます。

○佐藤座長 だから、重度訪問介護を知的障害者や精神障害者に拡大するに当たって、どういう人たちがこのサービスの対象になるのか、サービスを受けられるのかをこの場でいろいろと検討しようと。あるいは、そのシステムはどうあったらニーズにちゃんと応えることができる制度になるのか議論しようということで、尾上さんが今自分はこう考える、とおっしゃったとしないと。厚労省だって結論めいたことはまだ何も言っていないわけです。そういう議論を多くの方々に発言していただいて進めたい。

 福岡構成員、どうぞ。

○福岡構成員 ここまで来ると、いよいよ重度訪問介護の位置づけとして、行動障害を有する方の知的障害・精神障害の方の支援というのは、どうもボタンの掛け違いかなというのは皆さんうすうす感じているような気もするのですが、本題の対象拡大からそれるのでそれはそれとして、私は岩上さんのおっしゃった、そうなると現実的には陰性症状の方とかの重度訪問介護の対象拡大はなかなか現実的ではないなと、そういうところは何とか知恵をと思った1人なのです。

 そこから見ますと、これはむしろ皆さんのほうが実情はお詳しいと思うのですが、例えば地域定着支援の支給決定、給付決定で、いわゆるひとり暮らしを始めたのだが、頻繁にコールが来る。行って戻ったらまたコールが来る、行って戻ったらまた不安だとコールが来る。それならずっといたほうがいいのではないかみたいなイメージ。行ったり来たりする手間を考えたらというようなことなのかなと。

 それが重度訪問介護という位置づけの中で要件として入れていくのはなかなか難しいものがあると思いますが、恐らく一つの例としてはそういう例なのかなというのが一つ。

 もう一つは、陰性症状で本当にひきこもってしまったり、なかなか外部からの接触が難しい方の場合です。この方の場合には、もともと接触が難しいのですから、肌と肌みたいな距離にいることは難しいです。でも、それではなかなか事態が改善されないので、どうなるかというと、さまざまなチャンスを願いながら、少し距離のあるところにいつもチャンスを伺っている。そのチャンスを伺うところで、今がチャンスというときに介入していくみたいな、その方が今まさにこころが動き始めて、あるいはこれからひきこもりではないのだけれども、そこに新たな接触の中で、次に向けての糸口をずっとタイミングを見計らい続けるみたいなイメージでコンタクトパーソナル的な方がいるのだというイメージなのかなと思ったのですが、ここは知恵を絞るところだと思うので、そういうことかなと思って話をしてみました。

○佐藤座長 では、田中構成員、どうぞ。

○田中構成員 全日本育成会の田中です。

 7ページにあります行動障害を有する者に対する支援という位置づけで、支援に際して求められることが○の2つ目のところにサービス等利用計画の作成ということがありますので、まずこれが大前提だということを位置づけていることに対しては、非常に共感をしているところです。

 一方で、この検討会議でも福岡さんの発言に対して、それを担える相談支援事業者の行動援護を伴う、もしくは発達障害の方への特性の理解、こういったことがどこまで現実的に対応が可能なのかということについて確認させていただきましたが、その点については非常に不安があると思っております。

 その上で、尾上構成員からは行動援護に重きを置き過ぎるのではないかというような意見がありましたが、この文脈で私自身が捉えているのは、サービス等利用計画を立てる相談支援専門員の専門性の足りなさを補う位置づけで行動援護事業者の専門性が高い人のアドバイスなり知見なりを活用すべきだと受けとめておりますので、行動援護事業者がフィルターとなるというような捉え方をすると、全体として違う方向に行くのではないという印象を持ちましたが、私自身は、サービス等利用計画をつくる相談支援専門員がまずはアセスメントを行う立場にあって、十分に機能しないところの補いを行動援護事業者の持っている専門性ですね。行動援護事業者も持ち切れない方もまだいらっしゃいますので、そのことも含めて事業者というよりは専門性を持っている方のアドバイスを使うということで、例えて言うと先ほども話題になりましたが、就労移行がない事業所のエリアにおいては、就業・生活支援センターでアセスメントをするということを今、就労方面でも国の施策では進めようとしていますので、その意味においてアセスメントが大事だということを繰り返し確認させていただければと思います。

 その際に、アセスメントを立ててサービス等利用計画に基づいて、10ページに事業イメージをしていただいていますが、行動援護、そして居宅介護を交互に重ねて使っている。この事例も実際、今、市町村の支給決定においてはなかなか出にくい環境にあるということ。

 気になったこととしては、行動援護と居宅介護で足して7なのに重度訪問で8になるのは数字的につじつまが合わないかなと思いますので、それはまた御検討いただければと思いますが、いずれにしても、行動援護と居宅介護を組み合わせて使うということの認識と、それに伴う専門性が、今、この国の現状としては非常に薄いということも含めて、重度訪問介護を活用するに至っては、アセスメントする専門性の向上も重要な課題だということもあわせて意見提示したいと思います。

 以上です。

○佐藤座長 ありがとうございました。

 では、飯塚構成員、どうぞ。

○飯塚構成員 今、精神にかかわることを何人かの方からいただきまして力強く思ったのですが、事務局のほうから第3回の議事録をいただきまして目を通したところで、34ページの4行目、後で見ていただきたいのですが、川崎理事長が発言した中で、「また、よく言われますけれども、なかなか良識がないといいますか」という、これは完全に誤植で、「病識がない」というところを「良識がない」という表現になっているのです。精神障害の疾患の特性で判断能力のところがダメージされますので、そういう意味でなかなか治療を受けた後も在宅になった後で再発をしてしまうという特性があります。

 そういう中で、病院に入ったことによって精神的にずたずたになって自尊心が一度失われた精神障害者の場合は、本当に先ほどおっしゃったようにきちんとしたアセスメントを受けて、もう一度自分の自尊心を立て直さなければ地域できちんと生きていけない。よく外出をした後で、自分の身の回り、着ていたものを全部玄関先に新聞紙を敷いて脱いで、確認して、きれいにしなければ入れないというような例とか、うちの息子も一時期そうでしたが、しばらく外から帰るとき、家の一角で持っていたカードなどを一々チェックして、それに時間をかけて、2時間も3時間もかけた後、やっと安心して家に帰れた。それは一種、自分の体にまとわりついたけがれを払うような、そういう不安感を払わなければ次の行動に移れないというような行動に障害がある場合、きちんとそれに寄り添った支援を受けない限り、もう一度地域生活をちゃんとやっていくことができないなということです。

 8ページの「地域における障害福祉サービス等による支援(イメージ)」ということで、前回いただいた中では病院等からアウトリーチの図がなかったのですが、病院からデイケアとか訪問治療が自宅、アパート等へアウトリーチする矢印が入ったなということで、前よりよくなったと思うのですが、もう一つ、別のところから、病院ではなくて地域の診療所から多職種チームで、ACTという仕組みですけれども、それが全国各地で徐々に広がっておりますが、そういう身近な生活の場にある支援チームによる支援が今後精神障害者にとってはとても有効だと思いますので、そういう仕組みで引きこもり者を重度の認識で支えていただきたいと家族として思っております。

○佐藤座長 時間のことばかり言って恐縮ですけれども、今日はとりあえず3つの課題を報告してもらいました。3つの課題について、討論のきっかけ、とっかかりをやろうということで、3つやりたいと思います。

 実は、私の計画ではこの段階でこの問題については切りたいと思っているのですけれども、次に継続したいと思っているのですが、簡単にお願いします。

○大濱構成員 私は、先ほど質問しただけで、まだ意見を言っていませんので。

 田中構成員のお話で、居宅内でのアセスメントについては非常によくわかりました。ただ、考え方として、現行制度では外出に限定されている行動援護を居宅内でも使えるようにすれば良いという意味合いなのか、それとも、居宅内についてはアセスメント後に必要であれば重度訪問介護で使えるようにするという仕組みにするのか、そのあたりを整理して示していただきたいというのが1点目。居宅内における行動援護は今後の課題として単に投げかけるだけで終わるのかということです。

 2点目として、現在、東京などでは行動援護の事業者が非常に少ないわけです。したがって、9ページの事例で言うとBさんの例のように、身体介護や家事援助などをつなぎ合わせて連続で8時間以上のサービスを受けて生活している知的障害の方が現にいるわけです。そういう方々も重度訪問介護を利用できるようにしていただかないと、彼らの生活に非常に影響が出ます。そのあたりは再検討していただければと思います。

 以上です。

○佐藤座長 それでは、大変恐縮ですけれども、一旦ここで、この問題に関しては次回に継続します。

 最初に、その次の議論の前提を確認しておきたいのですが、重度訪問介護の対象者を拡大ということを前提にしてどういうように考えるか。その中身は何かということに関していろいろ我々の意見を交換しよう、それを下敷きにして厚労省では制度を考えるということになると思うのですが、重度訪問介護は現行の重度訪問介護の概念については定義があるわけですね。重度の肢体不自由者その他の障害者であって、常時介護を要する者云々となっていて、今回は総合福祉部会などの議論を経て、肢体不自由者だけではなくて、まさにその他というところに知的障害者や精神障害者も含むべきであると提起されたわけです。それを受けて、どういう範囲でこれを拡大していくか。くどいようですけれども、そういう議論をしたい。

 ただ、もっと違う制度にすべきだという意見は意見として述べていただいても結構ですけれども、とりあえず1つの課題として投げかけられている問題はそういうことだということを改めて確認して、時間も限られているので、できるだけ問題を整理して議論していきたいと思います。済みません、座長が長くしゃべり過ぎたかもしれません。

 それでは、続いて、ケアホームとグループホームの一元化について、資料の確認の意味での質問がありましたら出していただきたいと思います。なければ、もう意見交換で結構です。

 どうぞ。

○尾上構成員 先ほど言いかけていました資料の確認ですが、資料4のケアホーム、グループホームの一元化に関するヒアリングのまとめですが、特に最初の支援の在り方、支援体制に関することでは、例えばDPIからは重度の方の現行の個別のホームヘルプは継続した仕組みとしてほしいということや、ほかの団体も、今、経過措置になっている区分4以上で云々というような、それは継続してほしいという論点でお示ししたはずですが、それが全く載っていないというのはなぜなのか。ヒアリングで全て載っていないといけないというよりは、非常に重要な論点なのに載っていないのが気にかかります。

○佐藤座長 こちらには書いてあるのではないですか。現行のいわゆる特例になっていることは継続するという方針だということは、そういうことではないですか。

 どうぞ。

○辺見障害福祉課長 ごらんいただきたいのは、資料の21ページになると思います。

○佐藤座長 尾上さん、こちらのほう。

○尾上構成員 質問の意図は、ヒアリングの資料のほうに団体からそういう意見が出ていたのに資料4には載っていないように見えたのだけれども、載っていますか。

○佐藤座長 だから、こちらに既に反映されている。

○辺見障害福祉課長 意見のまとめの縦紙では23ページです。

 主な意見のまとめのところの○の3つ目に載せていますし、あと個別のところでDPI24ページの頭にきますので見過ごされたかもしれません。よろしいでしょうか。

○尾上構成員 わかりました。

○佐藤座長 それでは、議論を続行したいと思いますが、いかがでしょうか。

 では、光増さん。

○光増構成員 光増です。

 一元化の資料の18ページ、共同生活住居の入居定員の考え方を示されていますけれども、この間の総合福祉部会やヒアリング等の意見でもグループホームは4〜5人とか、そういう小規模にきちっとすべきだという意見が多く出ていたと思うのです。今回、厚生労働省案では、いろいろ理由があるにせよ、10人以上の都道府県知事が特に必要と認める場合については例外的に入居定員を11人以上することが考えられるという提示の仕方ですが、その中の☆印の1番目の主として障害の程度が重い者を入居させる場合が、果たして10人以上の居住スペースで重症心身障害や行動障害の人たちが暮らす環境として本当にいいのかどうかというところは、この検討会でぜひ議論していただきたいと思っております。

 2番目の☆印に関してはいろんな事例があると思いますけれども、ここでは余り細かいことは言えないのですが、とにかく1番目の☆印の理由で、11人以上でも必要であれば都道府県知事が認められればというところの考え方はぜひ見直していただきたいと思っております。

 以上です。

○佐藤座長 意見としては、つまり、これは間違いだという御意見ですね。

○光増構成員 そうです。

○佐藤座長 そういう議論をしましょう。お願いしたいとか聞きたいとかではなくて、提案に対してどうかという議論をしたいと思います。

 松上さん、どうぞ。

○松上構成員 松上です。

 光増さんの御意見について、定員のことですけれども、現状の報酬、職員等の配置基準ということを前提に考えるときに、特に障害の重い人たち、行動障害がある人たちについては、一定の規模。規模と言っても10人以上、1つの建物で見るというのではなしに、私どもの取り組みとしては、7人、7人、6人。6人の中でも2つのグループに分けたりして工夫しているのです。そういうような中で現状の体制を考えたときに、夜間の緊急の体制であるとか、夜間の支援体制であるとか、看護師配置もそういうところで工夫すれば可能になりますので、ある程度の規模は必要かなと。でないと、行動障害のある人たちに施設からの地域移行が進まないと思うのです。現状としてです。

 光増さんがおっしゃるように、小グループ、4人なり6人というようなことで考えると、重装備なグループホームになる。それは財源的にどうなのかという意見を持っていますので、やはり現状の基準で考えるとこういうような形になるかなという考え方です。

○佐藤座長 確認ですけれども、現状、松上さんのところで7人、7人、6人。でも、それは一つ一つのグループホームですね。それがたまたま3つ並んでいるという。そういうやり方は現行でもオーケーになっているわけです。それと、例外的に入居定員を10人以上にすることについては、10人以上のグループホームをつくるべきだという御意見でしょうか。

○松上構成員 1カ所単位です。単位については、単位をどう捉えるかですね。10人であっても、例えばユニットにするとかというようなことも想定すれば、要するに生活の質の問題だと思います。

○佐藤座長 そこはみんなそういう意見だと思うのです。

○松上構成員 そこはもう少し明確にしたほうがいいと思います。

○佐藤座長 わかりました。

 どうぞ。

○田中構成員 全日本育成会の田中です。

 今の意見に関連する意見ですけれども、18ページの都道府県知事が特に必要と認める場合ということに限って10人以上、20人ということに今はなっているわけですが、このことは、今、松上さんが言われた点やここに書かれている障害の程度が重い者を入居させる場合、そして、具体的に赤字で地域の安心・安全機能を高める観点から、安心コールセンターの拠点となるなど、地域に開かれた機能の付加を要件とするということで、条件づきの場合に10人を超えるということを認める必要があるのではないかと思っております。

 逆に言えば、そのような条件がつかない場合は、グループホーム、小ぶりな暮らしのほうがいいと思っていますので、条件づきの場合には拠点機能や重い人の対応が工夫されるべきというような状況が認められた場合に、特に必要という枠組みに入れるべきだと思っております。

 以上です。

○佐藤座長 では、尾上構成員、どうぞ。

○尾上構成員 ありがとうございます。18ページの議論に関係して、ヒアリングでは多くの団体から適切な規模としては4〜6という数字も出ていたと思うのです。もし、こういう形の10人以上のものでやる地域サポート拠点的な意味で安心コールセンター的なものということで、これを認めたらどうかということならば、バランスというわけではないのですけれども、一方でグループホームは基本的に4〜6あるいは4〜6に見合ったような形のいわば小規模加算的なものをもっと今よりも分厚くする、4〜6にドライブがかかるような形にしてでないと、こちらの都道府県知事が認めたら10人以上は幾らでもオーケーというだけになると非常に危ないなという感じがしています。なので、これとあわせて4〜6がどうやったら基本になるかという方向の加算や仕組みを考えるべきだというのが1点です。

 もう一点、これで最後ですが、21ページ、先ほどのヒアリング資料の23ページで私ども以外に育成会さんや全国ネットさん、グループホーム学会さん、多くの団体が指摘されたのは、実はこの2つの図だけではなくて、次の参考資料10が実はここでいえば介護サービス包括型で、なおかつ個別の個人単位のホームヘルプを使っている例という形で、本当はこの中に組み込まれなければならないと思います。

 つまり、結論として言えば、21ページの上から2つ目の○、「その場合、現行、特例的に認められている重度者の個人単位のホームヘルプ利用について、どのように考えるか」。これは当然継続すべきですし、むしろ経過措置というよりは、経過的なものではなくて継続的な仕組みとすべきであるということを提起したいと思います。

 以上です。

○佐藤座長 どうぞ。

○片桐参考人 全国地域生活支援ネットワークの片桐です。

18ページの資料が集中的に議論になっているのですけれども、私も18ページのところです。私どもの会員、またその本人さん御家族のお話なども聞いていますと、このページの都市部など土地の取得が極めて困難な地域というところで、なかなか4〜5人の単位というのは少人数であれば確かにいいのですけれども、非常に困難であるという状況は実際あるわけです。例えば統計局の調査で言いますと、わずかですけれども、日本の1つのおうちの中につくられているお部屋の数は実はちょっとずつ減っているのです。要は核家族化しているので、一般住宅はなかなか転用しづらい、これは消防法の関係もあって転用しづらいのもあるのですが、そういう意味では、先ほど田中常務理事もおっしゃいましたけれども、拠点となるような機能を付加することによって、ある一定の定員規模を認めていくということについては、認めていく方向で私どもは考えているところです。

 尾上構成員の先ほどおっしゃられたところにも上乗せする感じですが、包括型のホームの区分4以上でヘルパーを使ってらっしゃる方の問題、これは私どものネットワークの会員組織でもかなり強く要望が出ておりまして、本当に継続していただかないと26年4月以降たちまち使えなくなるということになりますとかなり混乱が生じますので、恒久的と本当は言いたいところなのですけれども、まず継続という形をぜひお願いできればと思っています。

 以上です。

○佐藤座長 では、ほかに御意見。

 どうぞ。

○大濱構成員 大濱です。

 資料3の5ページ目ですが、委託可能なサービスとして身体介護に係るものに限るとされているのは現状に即していないと思います。というのは、現行のケアホームなどでホームヘルプを利用している事例を聞きますと、外出介護も含めた重度訪問介護を100時間以上利用しているところもあるようです。ですから、外部サービス利用型で身体介護に限るというのは意味合いがよくわかりません。これが1点。

 その次は、6ページ目です。外部サービス利用型について、私たちがグループホームの一元化に当たって考えなければいけないのは、重症心身障害の方とか、ALSの方とか、そういう最重度の方々の地域生活の場がないという現状だと思います。グループホームでないと暮らせない重心の方々の中には、恐らくここに書いてある基本サービスの部分が必要ない方も必ずいると思います。せっかく新しく制度を見直すのであれば、この2つの類型以外に第3類型のような類型を一つつくらないと、制度として足りないのではないかと思っています。

 私たちとしては、できれば次の17日までに別の制度や仕組みを提案したいと思っています。重心の方々は1対1のサービスが夜も必要ですし、人工呼吸器を利用している方々ももちろん夜に介護者がいなくてはいけないわけです。特に障害程度区分6の重度の方々はそういう状況に置かれていますが、その人たちがグループホームを利用できないということはおかしいので、それを念頭にもう一類型必要だということを提案させていただきます。

○佐藤座長 どうぞ。

○大塚構成員 大塚です。

18ページの共同生活住居の入居定員についてさまざま意見が出されていますけれども、ここでまたグループホームということに名称が統一される契機に、平成元年度に設立された哲学、人間の生活単位として4ないし5人あるいは4ないし6名ということを基本原則としてもう一度グループホームを再構築すべきだということを提案いたします。

 ただ、もちろん、いろんな状況があり、先ほどの地域性であるとか地域移行の対象、拠点機能、重度の障害のある方、さまざまな理由があると思います。これらの条件については、むしろバリエーションの中でこういうことも含めて考えられると少し枠組みをつくったらどうかと考えています。ただ、その枠組みについても、多分上限は10名だと思っております。

○佐藤座長 ありがとうございました。

 では、福岡さん、どうぞ。

○福岡構成員 私はサテライト型というのに非常に興味を持っておりまして、グループホームという名前がサテライトとなると、パンドラの箱を開けたみたいな、1人でもいいのかという。このときに24ページの図を見ると、ここに世話人等の巡回というのが何らかのつなぎとめ方の工夫を考えられていると思うのです。なぜサテライトという名称をつけて1人でなければならないのかと考えたときに、共同で暮らしていた、共同でなく少し離れて暮らしたい、でも同じ屋根の下にいたい、その希望がさらにもう少し離れてみたい。離れてみたいけれども、地域定着支援では不安だ、地域定着支援、もっと居宅介護だけのむき出しでは不安だという非常に段階的なスロープ的な使われ方なのだと思うのです。

 そうすると、いわゆる物理的に見て回るという支援よりも、フェードアウトしていいかどうかみたいな定点観測的な、よくプラン・ドゥー・シーでいけばシー、そのような形での支え方というようなイメージのほうが、30分以内でなければならないとか、必ず世話人が夜回らなければならないとなると、また支援の難しさが出てくるような気がするのです。こういったような状況を入れることがどうかというのが一つの意見です。

 もう一つ、本当にグループホームから離れられない方の、1人で暮らしているけれども、離れた方の理由としては、ひょっとしたら家賃助成がなくなってしまうから、それが怖いのだという実利的な課題もあると思うのです。そういう中で、つなぎとめ方の工夫をいわゆるフェードアウトのために何が必要かということをもう一工夫要るのではないかと思いました。

○佐藤座長 どうぞ。

○山崎構成員 福祉協会の山崎です。

25ページのサテライト型の利用対象者像のところですが、暮らしの場に一定利用期間を設けてとか、有期限になるのかなと思っていまして、もちろんアパートで単身生活をしたい方はどんどん単身生活をすればいいと思っているのですけれども、有期限にして効果的・効率的な支援を行ってというところが引っかかるわけです。暮らしの場に、もう既に1人で暮らしている方で、サテライトでグループホームの支援を受けていく。そこら辺に有期限でどうなのか。有期限というところが文字にすると2年、ほかの訓練系の事業と同じように2年とか3年とかとうたわれるとどうなのかなという感じがするのです。皆さんの意見をいただければと思います。

○佐藤座長 ちょっと待ってください。ほかの方、いかがですか。期限の問題に関してどうかということですが、どうでしょう。期限を設けるという考え方もあるのではないか。そのことでいいですか。

 どうぞ。

○大濱構成員 大濱です。

 今お話があったようにサテライトに期限を設けることに違和感を覚えています。例えばサテライトの利用期限が満了して一斉にひとり暮らしに移行する現象が起こった場合、グループホームが所在する市町村の予算が一気に増えるわけです。サテライトにいるときは居住地特例が適用されますが、ひとり暮らしに移行すると居住地特例が適用されなくなります。例えば山崎さんのところですと、入居者の出身地市町村から札幌市へ負担が移行します。有限の期限が本当にいいのかどうかきちんと議論しないとかなり危険かなと思います。ですから、仮に期限を設けるにしても、延長可能にするなど、制約をかなり緩めていただかないといけないと思います。地域移行の手段としてサテライト型が使えないという話になると困りますので、意見しました。

○佐藤座長 ありがとうございました。

 ほかにいかがでしょうか。

 松上さん、どうぞ。

○松上構成員 松上です。

18ページの10人以上のところで説明をいただいていたのですけれども、私が思っている10人以上というのは、1つの建物に10人以上というのではなくて、1つの敷地に例えば6人、6人、6人とか、要はそれが20人以内とか10人以上、そういうイメージなのかどうなのかということです。その辺については何かありますか。

○佐藤座長 ここで言っている例外としての10人以上というのはどういう意味か。何か整理があるのでしょうか。

 どうぞ。

○菊池障害福祉課長補佐 推進室の菊池です。

 ここで言っている10人ですけれども、一応建物で見て10人以上ということですけれども、ユニットの範囲にはルールまで決まっていますので、似たような形に分けていただくとか、そういう形にはなりますけれども、基本的には建物のことを言っています。

○佐藤座長 例えば松上さんが先ほど7、7、6で同じ敷地でやっているというのを、ちょうど20人ですね。これを1つのグループホームとして認めたほうがよいのか、別に7、7、6でそれぞれグループホームとして、でも隣り合っていて、事業提供の側からはスケールメリットとがあるという考え方でいいのかというところだと思うのですけれども、厚労省としてはどういう意図なのか。

○菊池障害福祉課長補佐 ここで御提案しているのは、都市部の話も一緒に書いておりますので、基本的には建物1つの中で10人以上ということであって、横に並べて10人以上とかの話をしているということではない。

○佐藤座長 これが認められたからといって、そういうようにやっているところが否定されるということでもないのですね。

○菊池障害福祉課長補佐 この話の中ではそういうことです。

○松上構成員 松上です。

 例えば都市型で言うと、建物がなかなか得にくいという状況があります。この2階建ての建物の場合、例えば1階に6名、2階に6名の2か所のグループホームがあるということでしょうか。その場合、2つの独立したユニットで、それぞれに玄関もある、個別的な支援もちゃんとしている。しかし、一つの建物全体では12人の暮らしになる。そういう想定ですか。

○菊池障害福祉課長補佐 基本的にはそういう想定です。

○松上構成員 わかりました。

○佐藤座長 それでは、この課題もまた次に継続ということでありますが、1つ皆さんにお願いしたいのは、例えば今の10人以上の問題でも、例外的に認めようということが提案としてあるわけですけれども、恐らくそれはどうかという、私もどちらかというとどうかと思っているわけですが、「例外的に」がいつの間にかスタンダードになったら困るという話で、そこら辺をもう少し細かく議論した上でこの問題に対処する必要があるのではないか。次回、御意見をいただきたい。

 もう一つは、サテライトのところで出てきたのですけれども、全体の意見もそうですが、グループホームを運営するに当たってどういうことが必要かという議論に終始しがちだと思うのですが、グループホームは基本的にゴールなのかを考えなくてはいけない。つまり、利用者がそれぞれ人によってみんな違うと思うのですけれども、例えばサテライトの問題も運営する方が回るということもあるだろうけれども、サテライトに住んでいる人が一番頼りにできる、本体のホームに来るということで距離の問題も考えた方がいいのではないかとか、そういう意味では、運営するのにメリットが高い、あるということもさることながら、居住の場所としてのグループホームがそれぞれの利用者にとってどういうものであって、そこがゴールなのかどうかということも含めて議論していかないといけないだろうと思います。では、次回、よろしくお願いします。

 それでは、最後になりましたけれども、地域における居住支援、10分程度しか時間がありませんが、どうぞ。

○田中構成員 全日本育成会の田中です。

 地域における居住支援の在り方についての論点においては、附帯決議はそのままということで、小規模入居施設は非常にインパクトがある形で、附帯決議が出た以降、非常にさまざまな意見が交わされているところです。今回、事務局の整理としては、ニーズをもとに求められる機能という形で整理していただき、そして、居住支援のための機能強化という視点に整理していただいた点については非常にありがたく思っております。

 具体的には、6ページ、評価すべき前提として地域レベルでの障害福祉計画に基づく圏域ごとの体制整備ということを踏まえて、その中で制度面での取り組みにおいては、3つの項目として緊急時の対応に係る受け入れ機能、医療的ケアが必要な専門性、生活環境の節目を捉えた相談支援ということで、既にこの3つに関しては緊急時に対応する点では地域定着支援事業がある。

 そして、医療ケアでいえばサービスとして訪問看護や行動援護など、さらに中長期な相談支援体制ということではサービス利用計画があるのですが、どこも十分に専門性を一元化する拠点機能として練り上げられた状況になっていませんので、この地域における居住支援の在り方については、先ほどグループホームのところでも安心コールセンターと見出しをつくっていただきましたが、そこと重ねてこの機能について、グループホームに必ずしも特化しないといけないとは思っていませんが、ルーチンが必要な日常支援だとすると、グループホームが適当ではないかと思っています。

 その点も含めて、地域にこのような機能を整備すべき場所がグループホーム以外にあれば、皆さんからも提案していただきたいと思います。なければ、当面、グループホームを拠点としてこの機能をつくっていくということに関して、7ページに多機能拠点整備型、もしくは地域において機能を分担して担う面的整備型とありますが、多機能拠点整備型について、8ページに制度面の取り組みと書いてありますが、26年4月の早い時期から取り組んでいただきたいということで意見を述べたいと思います。

 以上です。

○佐藤座長 では、光増さん、どうぞ。

○光増構成員 光増です。

 7ページの地域における居住支援のための機能強化の進め方についての考え方は同感いたしますけれども、先ほどの18ページにも関連しますが、この機能を一定の規模のグループホームなどに付加的に集約して整備するというところに違和感を多少覚えております。一定の規模という表現が住居単位の一定規模なのか、小規模でも連携をとってやっている事業体としての規模なのかというところを確認する必要があるのではないかと思うのです。必ずしも一住居10名以上とか、そういう一定規模のところに多機能のソフトを置くのではなくて小規模のグループホームに連携して機能として置くのであれば私はすごく賛成しますけれども、一住居の規模を指しているのであれば、非常に危惧感を持っています。

○佐藤座長 ほかに御意見。時間がない中でどういう選択をしようか。みんな全然しゃべっていない人が手を挙げてくれたらすぐにそこに行くのですけれどもね。

 では、順番、大濱さんの手が一番先に挙がったので。もうあと数分しかありませんので、簡潔にお願いします。

○大濱構成員 では、簡単に。光増構成員と全く一緒で、1つの拠点に多機能を集約するのは非常に疑問だと思って聞いていました。やはり地域において多面的な整備、要はそれぞれのグループホームがそれぞれの役割を担うという形が必要だと思っています。

 私はページがめくられないので、そこは時間的なハンディをくださいね。3ページ目の障害特性に応じた施設整備。4ページ目の緊急時の受け入れ・対応としてショートステイの利便性・対応力向上、専門性として人材の確保・養成。先ほど田中構成員もご発言された6ページ目の医療的ケアが必要な障害者等に対する専門的な支援体制の構築に向けた支援。これらのことに相談支援を絡ませるということを考えると、やはりこういう特殊なニーズに対応できるグループホームは、旧来型のグループホームをそのまま移行するだけでは無理だと思っています。ですから、そのあたりをきちんともう一度厚生労働省の中でも整理していただければ大変ありがたいと思います。

 要するに1対1のサービスがないと生きていけない人たちがいて、住居の場としてグループホームを使いたいよという人も必ずいるわけです。そのときに、先ほど言った基本サービスが本当にこの人たちに必要なのか、そのあたりの整理をもう一回私たちもしたいと思いますし、この検討会の中でもできれば次回までにある程度議論していただければ大変ありがたいと思います。

 以上です。

○佐藤座長 尾上さん、どうぞ。最後に福岡さん、どうぞ。

○尾上構成員 7ページの先ほどのところですが、光増さんが言っておられた、一定の規模のグループホーム等、これが多機能拠点と言われると、その前の5ページのところのイメージが違うなという感じがします。

 5ページの真ん中、宿泊型自立訓練という形の短期入所的なものですね。いわゆる駆け込み寺的な多機能拠点みたいなものはあってもいいのかとか思ったりするのですが、また、グループホームは住まいの場で、そこに一部体験入所やそういう場があってもいいと思います。しかし、一定の規模のグループホームを前提にというと、5ページの図のイメージと違う印象を持ちました。

 もう一点、4ページの最後のところ、事務局からの説明で非常に重要なライフイベントの際に、いわばトランジショナルな支援、親元、家族同居からグループホーム、ケアホームやひとり暮らし、あるいは学校からの卒業した後どうするか、そういった時点での支援が必要になるかなと思います。そういう拠点なり面的拠点も含めてつくったときに使えるツールが今ないと思います。今日の拠点をつくった上で、ちゃんとライフイベントに対応できるような、例えば親元からのひとり暮らしやグループホームへの移行のツールを合わせることが必要だという意見です。

○佐藤座長 では、最後になりますが、福岡構成員、どうぞ。

○福岡構成員 多機能型拠点ですけれども、ちょうどこれは安心サポートセンターを味わった事業主体からすると、まさに願っていたような機能かなと思っています。私どもも2年間やってきた中で、どのような多機能拠点がいいのかということで図面を引いたら1億3,000万もかかると焦っているわけですけれども、そのときにグループホームをベースにすべきか、体験型ショートをベースにすべきか、あるいはグループホームに行くための経験とか、そういった形をベースにすべきかは随分議論しなければいけないと思うのです。確かにいろんな運営面とか夜の夜間体制を考えると、グループホームのベースというのもあっていいと思うのですけれども、そのときに、尾上さんもおっしゃいましたけれども、言ってみればコスモスにカオスを打ち込むといいますか、そうなると、私はむしろ単独型ショートとか、あるいはそこで一定期間訓練をして、その中で新たな暮らしにいくみたいなところに付加するということのほうが納得のいく世界ができるのではないかと思っているほうです。

 以上です。

○佐藤座長 ありがとうございました。

 それでは、次回、また継続して議論を進めていきたいと思います。本日の意見交換は以上をもって終了いたします。

 今後の予定等を事務局でお願いします。

○吉田障害福祉課長補佐 今日はありがとうございました。次回は9月17日、火曜日、3〜5時で、半蔵門のほうの全国町村議員会館というところで開催いたします。

 その次、10月上旬は10月4日の1時半〜3時半を予定しております。詳しくはまた御案内します。

○佐藤座長 ありがとうございます。

 それでは、皆さん、お忙しいと思いますが、次回もよろしくお願いします。今日は御苦労さまでした。ありがとうございました。


(了)

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