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2013年8月21日 障害者の地域生活の推進に関する検討会(第3回)議事録

○日時

平成25年8月21日(水)
13:00〜16:00


○場所

中央合同庁舎第4号館1208特別会議室
(東京都千代田区霞が関3−1−1)


○出席者

川崎参考人、上野参考人、市川構成員、岩上構成員、江原構成員、大塚構成員

大友構成員、大濱構成員、尾上構成員、片桐構成員、佐藤構成員、河崎参考人

白江構成員、田中構成員、福岡構成員、松上構成員、光増構成員、山崎構成員

○議事

○佐藤座長 それでは、定刻になりましたので、ただいまから第3回の検討会を開会したいと思います。

   今日、大変暑い中、またお忙しい中、御出席いただきまして、ありがとうございます。  では、最初に、委員の皆さんの出欠状況について、事務局から説明をお願いいたします。

○吉田障害福祉課長補佐 障害福祉課、吉田です。今日はありがとうございます。

   本日は、飯塚構成員の代理として川崎さんが、石橋構成員の代理として上野さんが、篠崎構成員の代理として河崎さんにお越しいただいております。

   田中さん、野沢さん、市川さんが今のところ遅れているようですが、いらっしゃるかなと思っております。

   ごらんいただければわかりますように、非常に横長の見にくい会議テーブルになっておりまして、指名や発言のときに支障を来す場合があるかと思いますけれども、御了承いただきたいのと、そういうことですので、御発言の際にまずお名前をおっしゃっていただいてから御発言いただくように御協力をお願いできればと思います。

   事務局からは以上です。

○佐藤座長 ありがとうございました。

   それでは、議事に入りたいと思います。

   前回に引き続き、関係各団体からヒアリングを実施させていただくことになっております。本日お越しいただいた関係団体の方々を紹介させていただきます。

  DPI(障害者インターナショナル)日本会議。

   全国脊髄損傷者連合会。

   日本身体障害者団体連合会。

   全国身体障害者施設協議会。

   日本知的障害者福祉協会。

   障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会。

   日本精神科病院協会。

   全国精神保健福祉会連合会。

   日本相談支援専門員協会。

   以上の9団体の方々にお越しいただいております。

   ヒアリングにつきましては、今、お名前をお呼びした順で3団体ずつ、第1グループ、第2グループ、第3グループとしてまとめて御発表いただきます。3つの団体の発表が終わった後、質問あるいは御意見をいただくことになっておりますが、今日は通常の時間帯、2時間よりも1時間多めに設定はしてありますけれども、9団体の皆様に御発表いただかなければなりませんので、10分という意見表明の時間をぜひ遵守していただきますようにお願いいたします。

   それでは、最初に、DPI(障害者インターナショナル)日本会議から意見表明をお願いいたします。

○尾上構成員 DPI日本会議の尾上です。どうもありがとうございます。

   私ども、意見書と、左肩に別紙1と書いているものと、別紙3と書いているA3のもの、この3点をお出ししております。限られた時間ですので、早速、本題に入りたいと思います。

   3つの論点のうちの1つ目ですが、重度訪問介護の対象拡大に関する意見ということで、意見書に基づいて主に述べさせていただきます。

   まず、重度訪問介護についてですが、この制度は、そもそも地域でひとり暮らしをする全身性障害のための長時間のヘルパー制度、自治体で全身性障害者介護人派遣事業ということで行われていたわけですが、その後、支援費で日常生活支援、そして重度訪問介護という形で変遷をしてきたわけです。こういった歴史といいますか、事業の成り立ちということをまずしっかり共有しておきたいと思うのです。それぞれの支援やサービスは、当然のことながら、成り立ちや事業の目的が違ってまいります。

   今回、重度訪問介護の拡大ということが一つあるわけですが、前回、ヒアリングでも出ておりましたが、行動援護の屋内での利用、そういったことも含めて、改善は改善として、それぞれ別個の制度ですから、いわば重度訪問介護の対象拡大と、行動援護の改善をしていく、それを両方それぞれ進めていけばいいのではないか。そういう基本認識の上で、以下、意見を述べさせていただきます。

   私ども、関係団体とともに重度訪問介護の対象拡大をずっとお願いしてきたこともありまして、アンケートをその関係団体の協力を得て行いました。その結果から申し上げます。  1つ目の重度の知的障害者・精神障害者の状態像をどのように考えるかということで、日常生活の中で、食事、排せつ、移動など、長時間にわたって日常生活全般に常時介護を必要とする者ということであり、具体的には地域生活やひとり暮らしなどの環境因子ということと、行動障害等も含む個人因子との相互作用によって日常活動の著しい制約がもたらされている方ということで、具体的に申し上げますと、今、モデル事業を実施中の支援区分の項目でいいますと、行動上の障害(B群)のみならず、買い物や交通手段の利用、今のモデル事業の支援区分と言いますと応用日常生活動作、そして薬の管理、金銭の管理、日常の意思決定、危険の認識、コミュニケーション、電話などの利用、これは認知機能という枠です。そして、感情が不安定、暴言暴行、外出して戻れない、行動上の障害(A群)にも強く関係していると思います。

   2つ目、サービスの内容、あり方についてですが、基本は、まず今の重度訪問介護のサービス内容という書きぶりでいいのかなと思います。ただ、現行の重度訪問介護でも、Q&Aや事務連絡等で具体的な内容について記していただいているとおりということで、2ページ目の1つ目の○ですが、今回、拡大される知的・精神障害の方々というのはコミュニケーションや意思決定に相当な配慮が求められるということで、ヘルパーには知的障害や精神障害の特性に対する基本的な理解が必要かなと思っています。その点、後の研修もこういった研修の試案ということで提案したいと思っています。

   実際にサービス内容につきましては、身体介護、家事援助、移動介護などの自立支援だけではなくて、金銭の管理や健康管理なども含めた自律支援ということで、別紙2を見ていただければわかるかと思うのですが、これは総合福祉部会の資料からとってきたものですけれども、上が自立支援、下が自律支援ということです。

   アンケートからということで、あちこち飛んで恐縮ですが、資料集の2ページ目「介助を必要とすること」ということで回答いただいた中で、例えば一番左の下から3番目「金銭管理」や「行政手続き」「頭や気持ちの整理」あるいは右へ行きますと、真ん中の下のところ「予定を立てる支援」、こういったところで非常に高い回答率が返ってきています。そういう自律支援の比重が高いのかなと思います。

   さらに、長時間のマンツーマンの支援に対する利用者の権利擁護や家族、地域との連携の観点から、ヘルパーだけでなくサービス提供責任者の機能や経験が重要だということがこのアンケートからもわかってきます。

  A3で拡大していただいています別紙3を見ていただきますと、一番右上のところ、「毎日のヘルパーが行うこと」、身体介護や家事援助やコミュニケーション支援や危険の回避等々日々あるわけですが、それだけではなくてサービス提供責任者とヘルパーが行うことということで、例えば金銭管理と日々の金銭利用支援ということで銀行通帳の管理でありますとか、これは御家族とも連携した上でということです。あるいは健康管理ということでお医者さんに行くときとかということ。さらに、サービス提供者責任者が行うことということで、当然ですけれども、ヘルパーの助言や調整といったこと、こういった形でヘルパー対利用者という2者だけではなくて、サービス提供責任者も非常に重要な役割を果たしているということがわかってきます。

   あと、長時間であれば権利侵害のリスクがあると言われたりもしているわけですが、そういう意味ではアセスメントやモニタリングが大切だということはそうなのかなと思うのです。だとすれば、一方、事業者による囲い込みリスクがどうしても伴う。事業者が行う仕組みというのは、事業者さんですからそういうリスクが伴いますから、むしろそうではなくて、サービス利用計画の中で行うのが本筋ではないかと思うのです。

   さて、3つ目、具体的な対象の要件について、どのような基準とすべきかということでございます。前提的に言いますと、知的・精神障害の方々の場合、日常生活全般の支援を家族が担っている場合が非常に多くて、家族による支援が困難になると結果的に入所施設や精神病院へ入ることを余儀なくされるということで、逆に言えば、必ずしも強い行動障害で地域での生活が困難になっているわけではなくというか、そういう場合もありますけれども、それだけではなくて、日常生活全般にわたる支援を受けられるサービスがこれまでなかったことで地域生活が継続できなくなっている利用者が多い。つまり、こういった重度訪問介護のような支援がなければ地域生活が継続できない方ということを像として見るべきか。

   具体的には、ここに書いています、障害支援区分のモデル事業の結果をぜひお示しいただきたいと思っているのですが、それが知的や精神の特性を正確に反映したという仮定ですけれども、現行の重度訪問介護との整合性から、当面の間、区分4以上ということが考えるのではないかと、あくまでも仮定です。

   ひとり暮らし、あるいはこれに準ずるものということ、環境要因です。そして、買い物、さらに生活の困難さということで、先ほども言いました買い物、交通手段の利用、薬の管理、金銭の管理、日常の意思決定、危険の認識、コミュニケーション、電話などの利用、感情が不安定、暴言暴行、外出して戻れないの11項目中8項目以上が「できる」あるいは「ない」以外のチェックという。今の重度訪問介護でも移乗や歩行、排便、排尿の4つが「できる」以外のものとなっています。

   あと知的・精神の方々の事業所要件とかに関連してですが、別紙4、知的・精神障害者対象の重度訪問介護従事者養成研修、仮称として提案させていただきます。現在の10時間プラス10時間を基本にした形で考えています。では、10時間なり20時間で大丈夫かと思われるかもしれませんが、現在もそうですが20時間で終わりではなくて、あくまでもそれが入り口で、そこからOJTということで、アンケートでも実際にコーディネーターとかなれば、介護者の方が3回とか6回、同行研修をして、OJTで一人一人合わせた介護をされている、そういう形でいけばいいのではないかということで、逆に言うとサービス提供責任者のところが実務経験3年以上という部分は今も一緒ですが、その際、知的精神障害者の直接支援にかかっている実務経験3年以上を基準にすべきではないかと思います。

   2つ目「ケアホームとグループホームの一元化についての意見」ということです。

   1つは、現行のケアホーム、グループホームの報酬水準から引き下がらないようにしてほしい。現行水準の維持を前提に、その上で個別にグループホーム事業者による上乗せの支援を得られるようにするということであったり、さらには支援を必要とする入居者には、ヘルパーを個別に利用する生活を選択する権利を保障すべきということで、言うならば、個別にヘルパーを利用する権利を恒久化してほしい。非常に縮めて言えば、現行水準をまず維持した上で個別のヘルパーを経過措置ではなくて恒久化してほしいということであったり、現在、通院介助が月2回ということが国庫負担基準で決められていますが、これを一般の在宅の方と同様にしてほしいということがあります。

   現行の日中加算支援が3日目からしか対象になっていませんが、やはり高齢化、重度化に対応するということならば、1日目から加算を対象にしてほしいということ。そして、規模、設備に関しては、やはり住まいの場、地域の場ということで4〜5人を基本とすべしということに加えて、あと差別解消法が6月に成立いたしましたが、その趣旨を踏まえて各自治体に地元同意を求めないことや啓発について徹底していただきたいと思います。  もう時間が来ましたので、あとは「地域における居住支援等のあり方についての意見」ということで、こちらは後で質問いただければと思いますが、一言だけ申し上げますと、総合支援法の理念や権利条約との関係では、やはり整理が必要だろう。そして、今後10年間の障害者施策の方向性との関係、検証・総括が必要ではないかということ。最後に、今日、資料の一番最後のページにつけさせていただきました老障介護というのは、いわば親が元気なうちは家族が見ておきなさいよ、そういったことがずっと長年来て老障介護の状態になっているわけですから、むしろ親が元気なうちから自立ができる支援が必要だと思うのです。

   最後のページにあります2という家族同居からグループホームやアパートなどの独立した生活への支援が2008年に示されていたのですが、残念ながら、まだ制度化されていないのです。ぜひ親亡き後ではなくて、親が元気なうちから地域で安心して暮らせる支援への転換をお願いしたいと思います。

   以上です。

○佐藤座長 ありがとうございました。

   それでは、続きまして全国脊髄損傷者連合会から意見表明をお願いしますが、加えて、日本ALS協会からも意見表明をお願いします。大変恐縮ですけれども、両方で10分ということでよろしくお願いいたします。

○大濱構成員 10分は厳しいので若干オーバーするかもしれません。

   重度訪問介護の対象の拡大に当たっての論点ということで、意見書を見ていただければわかりますが、基本的な考えとしては、重度訪問介護などの在宅サービスの優先順位として、24時間以上の介護体制がないと命にかかわる、生きていくことができない、そういうひとり暮らしの最重度障害者に対して、まず必要な介護量をきちんと確保するのが大前提だと考えています。

   その上で、私たちは、知的障害者も精神障害者も、必要な人たちは利用できるように対象を拡大すべきだと考えておりますが、現段階でどこまで予算がふえるのかという課題もあります。一方で、現在、ひとり暮らしなどで24時間介護を必要とする知的障害者や精神障害者で、重度訪問介護の対象となっていないために、身体介護、家事援助、移動支援等を使って、または事業所の持ち出しで支援が行われていることも事実です。ですから、私たちとしては、まずその人たちについてきちんと重度訪問介護を認めていただきたいとご提案させていただきます。

   1ページ目の最後の◎になりますが、皆さん御存じのように、重度訪問介護では、8時間連続勤務のヘルパーが1日3交代で24時間の介護体制を構築しています。これを前提に報酬単価も設定されているわけです。そういうことも考えますと、重度訪問介護と行動援護については選択制にすべきであろうというのが基本的な考えです。

   2ページ目ですが、私たちは、A、B、Cと重度訪問介護の3類型を仮定して検討してみました。類型Aは、従来の全身性重度障害者に対する重度訪問介護です。類型Cというのは、例えば知的障害や精神障害の方々が家族同居からひとり暮らしへ移るときに試験的に利用することを想定しています。

   事業所要件に関する囲みの中ですが、先ほど尾上さんからも話がありましたが、実際、知的障害者の囲い込みらしき問題や、ある事業所がいつの間にか知的障害者を連れていってしまったといった報告も聞いています。そういうことで、やはり虐待防止とか権利擁護の観点から、きちんとした監督体制をつくる必要があるだろうと思います。

   では、どういう監督体制が必要なのかということについて、囲みの下の箇所でいくつか提案しています。例えば最後のところに書いてありますように、都道府県知事や市町村長だけではなくて、必要に応じて、市町村の自立支援協議会や、新たにできる差別解消支援地域協議会等も立入検査するというような仕組みを考えています。これは本当に必要だと思っています。

   次にヘルパー要件です。3ページ目の真ん中以降です。重度の知的障害者等に対する行動援護では、OFF-JTが中心となっています。しかし、私たちは、先ほどDPIからもあったように、OJTが大前提だろうと考えています。

   4ページ目の◎では、OJTを前提として、資格要件は極力簡素化すべきだと提案させていただいています。現在、知的障害者や精神障害者の支援に携わっている2級ヘルパーについては、新たに対象拡大を行うといっても、追加研修は必要ないだろうと思います。むしろ、すでにヘルパー2級などの資格を持っているのであれば、きちんとOJTの中で、それぞれの障害特性に応じた、障害者に寄り添った介護技術を修得する必要があるだろうと考えています。

   報酬単価は割愛します。

   サテライト型のグループホームについて簡単に触れます。

   これについて私たちが特に強調したいことは、6ページ目にあるように、場合によっては、中心となる共同生活住居がなくても、2カ所や4カ所のサテライト型住居だけで1つのグループホームとして認めていただきたいということです。その上で、特にサテライト型を積極的に推進していただきたいと私たちは考えています。

   多分残り3分ぐらいなので、あとはALS協会にお任せします。

○佐藤座長 では、ALS協会からお願いします。

○日本ALS協会(橋本) 私が一番御理解いただきたいのは、ALSのコミュニケーションの難しさです。ほとんど文楽の人形に近いので、言葉を伝える苦痛は耐えがたいものがありますが、以下、川口にかわります。

○日本ALS協会(川口) 川口から。橋本が言いたかったのは、非常にコミュニケーションが難しいということです。今、ごらんいただいたように、大変特殊な読み取り技術がないと橋本の言いたいことが読み取れないということがあります。私は橋本さんとは直接会話することができません。なぜなら、口が読み取れないからです。このような状況の患者が、医療的ケアが必要な人は、今まで地域で施設で暮らすということができなかったのですけれども、今回の法改正ではできるようになるということで、選択肢がふえるということで私たちは大変期待しておりますが、一つ、期待とともに心配なのは、こういうコミュニケーション、きちんと読み取れるヘルパーが1対1で介護してくれるかどうかということなのです。

   もう一つ、心配しているのは、2人の患者を1人のヘルパーで見るというようなことがもしも吸引だけとか、ただ生きているだけということであればできないこともないですけれども、まず1対1でなければこういうコミュニケーションは多分してもらえないだろうと。そうなると、やはり人権の問題から非常に危ない状況に陥ると思っております。

   それから、夜間、眠っている間ならば、1人のヘルパーで2人、3人見られるということを言われることもあるのですけれども、人工呼吸器というものは常に壊れるものでして、私も母の介護をしている間、何回か人工呼吸器がなぜ夜間に限って壊れるということがあって大変なことがあったのですけれども、そういう場合、やはり1対1の対応でなければ死人が出ます。患者さんが死んだ場合、どういうことになるのでしょうか。そういうこともぜひ検討会の中で考えていただきたいことだと思っております。

   選択肢がふえることは非常に期待しておりますけれども、事業者による囲い込みですとか、地域にこういう施設ができたということによって、そこに入らないといけない。もし、自宅で、在宅で暮らしたいのであれば、給付をしないから家族で見なさいとされては困りますので、やはり従来どおりの自宅での介護ということと、地域でのこういう施設での介護ということと、両方選択できるようにしていただきたいということがございます。

   皆様のお手元にALS患者が利用するシェアハウスのケアガイドラインというものを勝手にALS協会のほうでつくらせていただいておりまして、これはまだたたき台の段階なのですけれども、13項目挙げさせていただきました。1番から13番まで箇条書きにしてありますけれども、ぜひお読みいただいて、これを読んでいただいたらわかると思うのですけれども、必要最低限、ただ、生きているだけのために必要なことだけです。これがきちんと全部守れる施設は現在もそんなにない。病院の中でもこれらが守られていない状況です。

   在宅でALSに非常に一生懸命やってくれているホームヘルプだけがこれをできるということなので、結構ハードが高いケアを私たちは求めるのでこうやって書いてきたのですけれども、ぜひこういうものも御参考にしていただいていい制度をつくっていただきたいと思っております。

   以上でございます。

○佐藤座長 ありがとうございました。

   それでは、第1グループの3番目、最後の意見表明になりますが、日本身体障害者団体連合会からお願いいたします。

○日本身体障害者団体連合会(森) ありがとうございます。日身連の事務局長、常務理事の森でございます。よろしくお願いいたします。

   まず、重度訪問介護の対象拡大に当たっての論点という形で、1番目の重度知的障害・精神障害者の常時介護を要する者の状態像をどう考えるか。

   重度の知的障害者や統合失調症などを有する重度の精神障害であって、危険回避ができないために支援を必要とする人や、自傷、異食、徘徊などの行動障害があり、常時介護を要する障害者が対象となると考えております。ただし、コミュニケーションや意思決定に相当な配慮が必要となることから、長時間のマンツーマンの支援については、権利侵害のリスクのおそれもあり、慎重に対応が必要かと考えております。

   次に、サービス内容やそのあり方をどう考えるかでございます。

   居宅において長時間にわたって、入浴、排せつ及び食事などの介護、調理、洗濯及び掃除などの家事並びに生活等に関する相談及び助言、その他の生活全般にわたる支援並びに外出時における移動中の介護を総合的に支援できるようにすべきである。そのためには、本人主体の自立生活を実現するために、居宅介護事業所サービス提供責任者による適切な個別支援計画が作成されることが必要ではないかと考えております。

   2ページ、具体的に対象者の要件でございますが、必要とされる支援が十分反映されるように、原則として現行の障害程度区分4以上かつ行動援護スケールの8点以上の者を対象とすべきと考える。

   4番の重度の知的障害者・精神障害者に対する重度訪問介護と肢体不自由者を対象とする現行の重度訪問介護と、サービス提供事業者の基準を区別すべきか。基本的には区別する必要はないと考えております。しかし、重度の障害特性に応じた専門的な知識と支援技術が求められるので、支援者には障害の特性に関する研修を必修とし、実務経験は行動援護と同等とすべきと考えております。  その他でございますが、コミュニケーション支援が必要な重度聴覚障害者、重度視覚障害者、重度脳性まひ、筋萎縮性側索硬化症者、重度知的障害者などについて的確なサービスが提供されるような支援体制の構築が求められるのではないかと思っております。

   次に「グループホームへの一元化にあたっての論点」でございます。

   1番の支援のあり方と支援体制等に関することでございますが、生活介護や就労継続支援等の日中活動を利用したり、就労している障害者を対象として、地域において安心して自立した日常生活を営む上で、食事や入浴などの介護や日常生活上の支援を提供するための住まい及び支援提供システムの構築が求められる。

   改正によりまして、グループホームが一元化され、一人一人のニーズに応じた介護などを柔軟に提供するために外部の居宅介護事業者のサービスを利用しやすいようにすることはとても重要なことではないかと思っております。しかし、各入居者の状況に応じた入浴や食事等の提供や洗濯・掃除などにおいて、外部の居宅介護事業者との間に提供の不便さ等のすき間を生じさせないように、いわゆるシームレスな支援体制を実現しなければならない。

   また、外部サービス派遣元を別法人に限定してしまうと対応できない地域もあることなどから同一法人によるサービスの提供を継続すべきであると考えております。

   車いす利用者などに関しては、バリアフリーな住まい環境が必須であり、また、火災や災害等の対応についての支援体制の充実が求められ、そのようなハード面の支援に対する助成なども十分行うことが必要である。また、報酬等については、最低でも現在のケアホームの報酬を担保すべきである。  居住場所としては、公営住宅の十分な活用を図るとともに、障害のない他の居住者との相互理解の促進に留意する必要があると思っています。  また、自治体においては、グループホームの空き状況、利用状況の周知等による入居調整並びに一般住民との相互理解促進活動輪行わなければならないのではないかと思っております。

   一元化後のグループホームにおいての支援のあり方をどのように考えるかということでございますが、外部の居宅介護事業者のサービスを利用し、入居者にとって柔軟に介護が提供されることは重要であると思っております。しかし、生活等に関する相談や助言、日中滑動支援機関、就労先その他の関係機関との連絡その他日常生活上の支援が低下しないようにするため、十分な個別支援計画をもとに本人主体の自立生活を支援しなければならない。

   入居者の生活を総合的に支援するためには、本人を主体とする相談支援事業者による計画相談支援あるいはグループホームのサービス提供管理責任者による個別支援計画あるいは居宅介護事業者のサービス提供責任者の個別支援計画などの整合性を考えて連携をすべきであると思っております。

   一元後のグループホームの人員配置基準をどのように考えるか。

   一元後には、外部の居宅介護事業者による柔軟な介護を利用することが可能になるが、外部の居宅介護事業者との間に提供の不備や不便性などのすき間が生じないようにシームレスな支援体制の必要がある。そのためにも、支援のニーズに応じた人員配置基準が求められ、現実的には現在の障害支援区分が設定される必要があるが、その場合には、利用者主体のニーズに応じた人員配置基準について十分な検討を行って設定される必要があると思っています。

   原則といたしまして、これまで通り基準を維持すべきであり、一元化された後にも最低限、現行の報酬は維持すべきであると考えています。

   日中、夜間に支援が必要な入居者への支援体制をどのように考えるか。

   日中活動等が行われない週末や祝日、正月、お盆などの期間における安心した生活を支えるための体制が必要である。そのためには、グループホーム運営施設におけるサービス管理責任者による個別支援計画をもとにした支援と人員配置や支援体制が必要となる。  就寝準備の確認、寝返りや排せつなどの支援など、緊急時の対応のためには専従の夜間支援従事者を配置する必要があるのではないか。

   現行の日中支援加算につきましては、3日目から適用となるが、初日から加算対象とすべきである。夜間については、夜間支援体制加算の報酬単価を上げることを検討するとともに、本人のニーズに応じた身体的介護や重度訪問介護においても対応できるようにすべきである。

   重度介護や医療が必要な入居者への支援体制をどのように考えるか。

   入居者の健康状態の悪化などによる対応するためには、生活支援員や世話人が配置されることはもとより、緊急時通報システム、先端技術を活用した生活状況確認システム等をもとに、入居者同士も含めて、バックアップ施設や医療機関への速やかな通報体制などの確立が必要であると思っております。

   サテライト型グループホームの利用者増・支援のあり方をどのように考えるか。近隣に存在する本体グループホームの支援を基本とする。ただし、サテライトグループホームは、将来、ひとり暮らしに向けたトライアルの場所を必要としている者、あるいは集団生活になじまない発達障害者などの利用が見込まれることなどから、支援人員の附則によって基本的な対応が疎かにならないように配慮することが求められる。

   「2.規模・設備に関すること」でございます。障害者の方が地域で生活する拠点としての共同生活住居の規模をどのように考えるか。

   入居者主体の自立生活を営むことに支障がないような規模において、地域住民と交流、すなわち地域の住民として自立生活が営める規模を共同生活住居と考え、定員規模は、「総合福祉部会の提言」に示されたように、4〜5人を上限規模とすることが原則ではないかと考えております。

   サテライト型グループホームの設備基準をどのように考えるか。

   グループホーム本体から速やかに支援ができる一戸建てやアパートなどに居住する障害者を支援するサテライト型グループホームは、障害が重度化する以前のライフスタイルに高い形で生活することを希望する入居者にとって重要なことである。

   そのためには、グループホーム本体から近距離にあり、入居者の健康状態の悪化などに対応するために、世話人や生活支援員が配置されることともに、緊急時通報システム、先端技術を活用した生活状況確認システムなどももとに、バックアップ施設や医療機関への速やかな通報体制が整備される必要がある。

   その他でございますが、重度の身体障害がある利用者や車いす利用者に関しては、ユニバーサルデザインを基本としたバリアフリー住宅が必須であり、また、火災や災害等への対応のハード面の充実が求められており、そのようなハード面の支援に対する助成なども十分に行う必要があるのではないか。

   また、職場や日中活動が休みの日などにおいて余暇活動の支援やサロン活動の参画、ボランティア組織や地域の住民との連携など支援も必須である。

   入院時や実家への帰省時などにおいて、利用者が居宅介護や移動支援などの事業を柔軟に活用できるにすることとともに、その間の給付費の減額によってグループホームなどの運営に支障が生じないように支援を求められる。

   最後に、地域における居住支援。

○佐藤座長 大分時間を過ぎていますので、よろしくお願いします。

○日本身体障害者団体連合会(森) すみません。  これにつきましては、金銭の支援や成年後見制度の活用を行うとともに、年齢により生じたさまざまなハード面、ソフト面の支援が必要となる。その一環として、これまでのライフスタイルを継続してグループホームの近隣で一戸建て住居やアパートを利用するサテライト型は、まさに求められているサービスであると思います。  あとは文章が書いてありますので、時間が来ましたので省略させていただきます。どうもありがとうございました。

○佐藤座長 ありがとうございました。  それでは、以上、3団体のそれぞれの意見を頂戴いたしました。それぞれの御意見につきまして、御質問やら御意見、20分とりたいと思います。正面の時計で2時までということで、どちらかでも結構ですから、お願いいたします。

   どうぞ。

○白江構成員 貴重な御意見、ありがとうございました。白江と申します。

   橋本さん、川口さんにお伺いしたいのですけれども、地方等も含めてヘルパーを養成する際にOJTが非常に有効であるという御意見があったので、私もそれについて異論はないのですけれども、特にコミュニケーション能力を得る上で、先ほど川口さん自身が、非常に難しいので川口さん自身は直接とれないというようなお話がありましたけれども、OJTによるそういった能力獲得は有効なのか、あるいは非常に難しいのか、その辺を教えていただけると。

○日本ALS協会(川口) 橋本から答えるべきなのですけれども、私から。

   橋本もうちも事業所をやっております。ヘルパーを養成しているのですけれども、橋本のは口文字盤というのです。口の形、母音で「あいうえお」と言っているのですが、それをヘルパーが見て、ヘルパーのほうで五十音を横に読んでいきます。「あ」の形をしたときに「あかさたな」、「い」の形をしたときに「いきしちに」とヘルパーが言って、言ったところでぱちっとまぶたを閉じて確定していくという特別なやり方をするのですけれど、これで今山田さんが読んでいるのですが、山田さんは長く読んでいるので上手なのですが、毎日毎日やって大体8カ月ぐらいたたないと1対1の夜勤ができないという状況です。  橋本はいつもベテランのヘルパーと新人のヘルパーと一緒に2人態勢にして、見て覚えてもらうという形でずっと訓練をしていて、大体早い子で3カ月ぐらいで何となく読めるようになるのですけれども、やはり夜勤1人とか2人でできるようになるまでは8カ月ぐらいかかる。単語8カ月、接続詞10カ月だそうです。いろいろ難しいみたいです。ありがとうございます。

○佐藤座長 ありがとうございました。

   もう少し教えていただいていいですか。それぞれの患者さんの独特のコミュニケーションがあると思うのですけれども、今のお話ですと、1つの方法をマスターしても、ほかの方ではできないということですね。

○日本ALS協会(川口) そうです。ナイスな質問をありがとうございます。

   橋本のこのやり方をできる人は日本を探してもまだそんなにいなくて、たいていは透明の文字盤を患者さんとヘルパーの間で、ヘルパーがこうかざして、五十音が書いてあるのです。視線と視線の絡み合ったところの文字を読んでいくということをしていきます。これだと、すごくゆっくりなのですけれども、最初から簡単なことなら読みとれるのですけれども、1時間に3ワードぐらいとか、そんな感じで読んでいくのです。まずそれが基本で、あと意思伝達装置というコンピュータがありますけれども、そのコンピュータに読み取りのソフトが入っていて、それを特殊なスイッチ、指先が1ミリぐらいしか動かないのですが、その指先のところに特殊なスイッチを設置しておいて、それでコンピュータに入力して、コンピュータで読み取らせるというやり方を使っている患者さんもいます。

○佐藤座長 要するに人によって全部違う方法ですね。

○日本ALS協会(川口) そうです。

○佐藤座長 わかりました。ありがとうございました。

   どうぞ。

○光増構成員 光増です。よろしくお願いします。  尾上さんと大濱さんに質問があります。

   まず、尾上さんの資料の7ページで、先ほど老障介護等で家族からの地域移行のことを触れていましたけれども、現在、地域移行支援、地域移行相談で施設入所支援や精神科病院からの地域移行、来年4月からは矯正施設等からの地域移行も対象になりますけれども、それに加えて家族からの地域移行も地域移行相談としてきちっとやるべきだということを言っているのでしょうか。

○佐藤座長 どうぞ。

○尾上構成員 どうもありがとうございます。おっしゃるとおりで、御存じのとおり、いわゆるつなぎ法以降、施設や病院からの地域移行が対象になりました。総合支援法での対象の拡大が今後部会での検討課題となっておりますが、たしか1回目の検討会に事務局資料で示された中では、矯正施設からの対象拡大というのは出ていますが、先ほども申しましたが、小規模入所施設が求められて議論になるという背景には、やはりそれだけ圧倒的に地域での資源不足や、あるいは地域での支援の不足があるのだと思うのです。

   せっかく蒲原部長さんが企画課長のとき、ああいう家族同居からの地域移行という非常にいい仕組みを部会で提案されたにもかかわらず、いまだになっていない。やはりこれをやらないと、いわば家族が元気なうちはずっと見ておきなさい、それが10年、20年、30年たって老障介護ということで、今、老障介護だから小規模入所、緊急措置で入れましょう。でも、同居の家族からの支援が何もなければ、また20年後、30年後、永遠に老障介護問題は解決しない、永遠に施設をつくり続けなければならない構造になってしまうのではないか。

   もう一点、先ほど言えなかったのですが、地域移行支援を拡大すればいいのか、それだけで済むのかというとそうではなくて、やはり住まいの場という問題が大きいと思うのです。だとすれば、最近、空き家が750万戸とか言われたりしています。そういった国交省さんなどとも一緒にタイアップして、例えば福祉型借り上げ賃貸とか、そういう大胆な政策をとって、強化型のグループホームであったりとか、そういったものも含めてどんどん福祉型借り上げ賃貸を使ってできるとかという仕組みをぜひ考えていただきたい。

○佐藤座長 ありがとうございました。

   短く、大濱さんにも質問したいのですけれども、時間がなくて詳しいことは先ほど述べられなかったペーパーの質問です。8ページの小規模入所施設のところの表現です。重症心身障害児者については、その障害特性に鑑み、20名以下の小規模入所施設の形態を経過措置として残すべきであるという表現ですけれども、これは、これから論議する小規模入所施設を重症心身障害児施設に限ってはこういう形態をつくって、人員配置なども考えてということを言っているのですか。

○大濱構成員 もちろん御存じだと思いますけれども、重症心身障害児者を取り巻く制度や環境はかなり特殊だということを考えますと、地域に移行しろといっても簡単には移行できないのが現状だと思います。逆に、今、重度の障害児の生存を脅かすような思想が一部で論じられる等、これも非常に危険だと思っています。

   そういった事情も考えますと、やはり重症心身障害児者の受け皿として、今ある入所施設をある程度残さざるを得ないと思います。確かに50名、60名の定員では大きすぎるとしても、一気にこれを解体してグループホーム化したとき、ちゃんとそこにドクターを担保できるかどうか、それに介護職員を担保できるかという懸念もあります。ですので、このあたりの重症心身障害児者については、ちょっと別扱いにしないと非常に危険だなというのが実感です。その上で、段階的に地域に移行して、だんだん地域になじんでいくような形のほうがよろしいのではないかということで提案させていただきました。

○佐藤座長 わかりました。ありがとうございます。

   ほかにいかがでしょうか。

   どうぞ。

○田中構成員 全日本育成会の田中です。

   尾上さんに2つ、大濱さんに1つ質問があるのです。

   尾上さんには、用意していただいたペーパーの2ページ、具体的な対象者の要件、下から3つ書かれておりますけれども、これは3つの条件がかつということで用意されたお考えなのかどうかについての御説明をいただければと思います。

   3ページの4番の研修の仮設を提案されていて、資料のほうにも載っておりますが、これは具体的な中身がプログラムとして用意されているのかということについてお聞きしたいと思います。

   あわせて、大濱さんにも、OJTの必要性を説かれている部分で、特に尾上さんもサービス提供責任者がそれを仕切っていけばということですけれども、そのサービス提供責任者の研修のあり方はどういうようにお考えなのかということでお聞きしたいと思います。  以上です。

○佐藤座長 では、お二人、お願いします。

○尾上構成員 ありがとうございます。まず、私のほうにいただいた質問2つ、お答えいたします。

   2ページ目のほうに書いていますもの、田中構成員の御指摘のとおりでございます。つまり、これはあくまでその支援区分が一定の妥当性を持つという前提で重度要件区分4以上で、なおかつ、ひとり暮らしあるいはこれに準ずるもので、そして、買い物や云々という11項目中8項目以上で「できる」「ない」以外のチェックがつくものという、先ほど時間がなくて余り言わなかったのですけれども、身体の重度訪問介護においても4項目のものが「できる」以外のものとなっているのと同じようなものです。もう一度申しますと、重度要件、常時介護を必要とする要件、そして生活の困難さ要件という3つの要件がかけ合わさったというか組み合わさったものというイメージであります。

   もう一つが3ページ目、こちらは仮称と書いてありますとおり、別紙4に書いています基礎課程、講義が3時間、実技が7時間、さらに追加課程ということで、強い行動障害のあり方、そして重度訪問介護利用者の障害及び支援という4時間、コミュニケーション技術2時間という、それに実習3時間という基礎課程と追加課程という、これを見てもらったらわかりますとおり、今の重度訪問介護が10足す10という、それになぞらえたという、思いつきではないのですけれども、ほぼこういう形でできればいいのではないかなと思ったりしていますが、実は今、私ども、今回アンケートに御協力いただいた事業者さんにも、さらにコーディネーターさんに今度はどういう業務をやっておられるか、あるいは例えば研修、こういう基礎研修があった上で例えば動向研修がどれぐらいやっておられるのかみたいなことを追跡調査しているところです。さらにここは詰めていきたいところでございます。ありがとうございます。

○佐藤座長 では、大濱さん、お願いします。

○大濱構成員 サービス提供責任者については、意見書の4ページ目のとおり、実務経験2年かつ300時間で考えています。おおよそ年間50週のうち半分の25週について、1日6時間、1年間で150時間、2年間で300時間ぐらいの実務経験があればいいだろうと考えています。そのことでいいですか。

○田中構成員 はい。

○佐藤座長 ありがとうございました。

 大分時間が迫ってまいりましたが、まだお一人、お二人なら。

   どうぞ。

○松上構成員 松上です。

   尾上さんにお聞きします。5ページの規模・設備に関するところで、虐待対応とか体験入居などに制度上フレキシブルに利用できる居室を設けることを可能としてはどうかという御提案があったのですけれども、グループホーム、ケアホームは住まいの場ですね。そこに体験入所、要はお客さんがいつも来る。私たちの普通の暮らしでそういうことはないわけですね。友達が来たり、親戚が来たりというのはありますけれどもね。

   虐待対応の部屋とかというようなことで一体的にそういう拠出もということですけれども、どうなのですか。それは別途そういう機能を別枠で考えるべきなのか、尾上さんはそういうような対応と御提案されているのですけれども、その辺について御意見をお聞きしたいのです。

○佐藤座長 では、お願いします。

○尾上構成員 ありがとうございます。可能としてはどうかという書き方で書いているとおり、これで決め打ちというよりは、私、もともと今の職になる前というのは、大阪で身体障害のグループホームの運営なども携わっていました。その中で体験入居室を1室持って、実際そこで体験入居のようなことをしたりという経験もあったということが一つございます。

   加えて、こういった虐待防止あるいは実際に地域で生活し続けたいという方の特に先ほど申しました家族同居からの地域移行の場合に、できるだけ家庭的な雰囲気というか、そういう場所で体験できる場所があればいいなと。だから、それがグループホームでなければいけないのかどうかというのはありますけれども、グループホームにそういった機能を設けるのも一つの案ではないかと。実は、都の地域における居住支援等のあり方というところの中で、ずっとこの間の議論を見ていますと、小規模入所施設と言われるもの、名称はいろいろありますけれども、そこにそういう機能があればいいのではないかというイメージになりがちなので、むしろより家庭的な場所でそういうところがあってもいいのではないかというイメージでございます。

○佐藤座長 ありがとうございました。

   いかがでしょうか。

   では、簡単にお願いします。

○白江構成員 森さんにお尋ねいたします。

   資料の最終ページに小規模入所施設のことを書かれているのですけれども、この利用者像。あと、多機能ということですけれども、どういった機能を想定されているのか、教えていただければと思います。

○佐藤座長 議事録の都合があるので、発言の前にお名前をお願いします。

○白江構成員 白江と申します。

○日本身体障害者団体連合会(森) 森でございます。お答えいたします。

   小規模入所施設につきまして、私は指定しておりません。やはり地域の社会支援の一つとして利用すべきだろうと。したがって、重身の人だけを考えておりません。重度の知的障害者の人たちもやはりそういう機能は必要とするであろうということでございます。  それと多機能というのはどういうことかといいますと、例えば入所施設には訓練する場所もあるし、寝る場所もある、医療する場所もある。あるいは食事する場所もあるわけです。そういうのをいわゆる閉鎖的に使わないで、外の人もそれを使うような、いわゆる交流して使えるような形にしたらいいではないかというのが私の考えです。

   以上です。

○佐藤座長 ありがとうございました。

   それでは、時間が参りましたので、ここで最初の第1のグループ、3団体の意見表明については終了します。

   ここで5分間、休憩をとりたいと思います。向こうの時計で2時5分から再開したいと思いますので、一息入れてください。

(休  憩)

○佐藤座長 では、そろそろ会議を再開したいと思いますので、お席に戻ってください。  それでは、第2グループの意見表明をお願いいたします。

   最初に、全国身体障害者施設協議会より御発表をお願いします。

○全国身体障害者施設協議会(中田) 全国身体障害者施設協議会の中田と申します。どうぞよろしくお願いいたします。

   まず、地域における居住支援というところから始めさせていただきます。

   1つ目ですが、身体障害者支援施設も、必要不可欠な「住まいの場」の選択肢の一つと考えております。これは2ページ目から始まっております。

   総合支援法の基本理念に「どこで誰と生活するかについての選択の機会が確保され、地域社会において他の人々と共生することを妨げられないこと」とあるように、「住まいの場」の選択肢は多用であるべきである。グループホームで賃貸住宅、持ち家など、全ての居住形態において生活を支えるための居宅サービス支援を公・私・地域が力を合わせて整備していきたいと考えます。その中で、身体障害者支援施設を必要不可欠な「住まいの場」の選択肢の一つと位置づけた制度・施策も推進することが必要と考えております。

   しかしながら、ハードの住宅整備でなく、ソフト面での環境整備が必要ということも考えております。

   コミュニティケアという考えに基づいて、地域全体で安全・安心を確保する環境整備づくりが重要であると思っております。本人が地域になれることだけではなく、地域が障害者への理解を持つこと、本人の障害特性に合ったコミュニケーションが円滑に行われるような仕組みづくり、本人の気持ちを高めるエンパワーメント支援の環境などが挙げられますが、障害者のチャレンジ、試行錯誤を受け入れる意識や生活上のリスクを軽減するための仕組みが必要と考えております。

   3つ目ですが、障害者の地域生活の支援の要は、相談支援事業の一層の推進と考えております。

   都道府県単位で相談支援員を計画的に養成すべきである。相談支援事業は、障害のある人の地域生活を支援する上で核となる事業であると考えておりますので、都道府県単位での計画的な養成を行い、相談支援専門医の数と専門性の涵養に努めるべきであると思っております。ということは、実態に見合った報酬の見直しが必要ということも提案したいと思っております。  現状の相談支援事業では、業務にかかる負担が重いため、実態に見合った報酬等の見直しが必要であるということです。例えばその下に書いてあります、人口に対して相談事業所の数が少ない地域が多く、一つの相談事業所がカバーする圏域が拾いため、計画策定のために遠方に訪問面接に行く際の移動時間・費用的負担が大きいということがよく言われております。

   3ページ目、そういった中で、既存の事業所に負担が集中する構造がある。事業として成り立つよう単価を引き上げることが必要と考えておりますし、勤務時間外であっても利用者からの電話相談等には常時対応を求められる等、相談支援員の負担は大変大きなものとあります。そのためにも、相談支援事業所は成り立つように考えていただきたい。

   次に、障害者支援区分を含む支給決定のあり方の見直しについても、やはり施行後3年を目途とする検討の際に、本人の希望に沿った真に必要なサービスが提供される仕組みにすべきであると考えております。

   次にグループホームへの一元化ですが、一元化後のグループホームにおける支援のあり方というところですが、柔軟に選べる仕組みとすることが必要と考えております。そのためには、2つ目の○ですが、一元化後のグループホームの人員配置基準というところに着目したいと思っております。

   一つとして、重度の身体障害者が利用できるよう、障害支援区分に見合った人員配置を可能とすることが必要と考えております。

   一元化に当たって、重度の身体障害者に確実な支援ができるよう、介護サービスを一体的に提供する支援体系における人員配置並びに外部の介護サービスを利用する形態における緊急時対応や夜間支援員の配置は、少なくとも現行の水準を維持するとともに、重度の身体障害者の利用実態に合わせた配置を検討することが必要と考えております。

   4ページ目、日中、夜間に支援が必要な入居者への支援体制というところですが、常時介護や医療的ケアの必要な方が安心して過ごせる夜間支援体制を整えるべきというところで、常時介護や医療的ケアの必要な方が夜間も安全・安心に過ごせる体制であるべき。したがって、介護業務のできない宿直体制ではなく、夜勤体制がとれるだけの報酬設定も必要であると考えております。

   次に、重度者や医療が必要な入居者への支援体制ですが、緊急時に対応できる体制の確保が必要と思っております。

   重度の身体障害者が利用できるグループホームとするためには、専門性のある従事者の配置や医療機関との連携が欠かせません。

   現在、対象を限定して導入している個人単位でのホームヘルプ利用は、経過措置ではなく、入居者誰でも必要とされるホームヘルプを利用できるような仕組みに見直さなければならないと思っております。

   重度者や医療が必要な入居者への支援体制は、地域性を考慮し、ホームヘルパーによる支援体制と一定以上の介護ができる夜勤による支援体制との両方を検討すべきであると考えております。

   サテライト型のグループホームの利用者像・支援のあり方ですが、柔軟に利用できる仕組みにすることが必要と考えておりますが、ただし、サテライト型グループホームで生活し、外部の介護サービスを利用する人と、在宅で暮らす障害者が外部の介護サービスを利用する場合との支援に違いが生じるのであれば、制度として明確にすることが必要と考えております。

   5ページ目、障害者の方が地域で生活する拠点としての共同生活住居の規模ということですが、広さも問題です。重度の身体障害者、生活しやすい居住空間が必要と考えております。現行のケアホーム、グループホームの居室面積の基準は、家庭的な住まいと位置づけであるにもかかわらず、一部屋当たり7.432と、身体障害者支援施設の居室の利用者の一人当たりの床面積基準の9.92よりも狭いものとされています。これはいずれも収容設備等を除く面積となっております。

   重度の身体障害者の場合、利用者の多くが電動車いすを使用するため、居室や廊下等に広い面積が必要であり、利用者の状態に合わせた浴室設備やトイレが必要となっております。グループホームを多様な住まいの場の選択肢の一つと位置づけるのであれば、重度の身体障害者が生活しやすい居住空間を確保できるだけの基準にすることが必要と考えます。  ちなみに、その下に身体障害者向けケアホームの施設整備の現状としまして、ことしの7月、身障協の共同生活介護等の整備費に関する調査を行いましたところ、平均の居室面積は13.52、指定基準では7.43ですから、約倍ぐらいかかっております。新築1棟当たりの建設費用としましては、平均7,700万、これは土地取得とか整備費は除いております。補助単価は1事業当たり1,900万となっておりますが、重度身体障害者向けの設備とするためには、賃貸であっても大幅な改修が必要であったり、新築することが必要な場合が多いということが考えられます。そのためにも、重度の方が利用しやすい環境、居室空間を確保ということは必要と考えております。

   最後に、重度訪問介護の対象拡大ですが、これは種々団体の皆さんがお話しされているとおりでございます。わかりやすく利用しやすい仕組みにすべきというところと、実態に合った施策に転換すべきと考えております。

   以上でございます。ありがとうございました。

○佐藤座長 ありがとうございました。

   では、続きまして、日本知的障害者福祉協会から御意見を伺いたいと思います。

○日本知的障害者福祉協会(菊池) 日本知的障害者福祉協会、副会長の菊池と申します。  私どもは、各事業種別部会と政策委員会等で今回の課題について課題整理をさせていただきました。また、これらを考えるに当たって、参考資料として、障害者サポート体系の案を資料としてつけております。

   それでは、詳細については、山崎より説明させていただきます。

○山崎構成員 山崎です。よろしくお願いいたします。

  10分は短いですので、コミュニケーション支援が私も必要なぐらいに、これを全部読むととても10分ではおさまらないので、言いたいことだけお話ししてヒアリングということにさせていただきたいと思います。

   重度訪問介護については、もう皆さんさんざん論議して、全然反対するところではないのですけれども、協会の提案としては、2つの類型をつくったらいかがかと。といいますのは、重度の知的障害の人たちのイメージ、行動援護を受けていらっしゃる方のイメージですが、実際には行動援護を受けていらっしゃらない方も該当する方が多数いらっしゃるのではないかという想定で、1類、2類ということで、1ページ目から3ページ目までに書かせていただきましたが、こんなイメージで、報酬単価は決して一緒ではないと思いますが、そんなことを検討したらいかがでしょうかという提案を重度訪問介護のところでさせていただきたいと思っています。

   ただ、私どもの法人でも居宅をやっておりまして、重度訪問を実はやっているのです。本当は長時間介護するから意味があるのであって、でも、実際にはスポットで使っている方が大勢いて、そこら辺のところがどう整理していくのかが今後の課題かなと思っております。重度訪問介護のことについては、ペーパーでお読みいただければと思います。

   グループホームの一元化に当たってのところを主にお話しさせていただければと思うのでありますが、これは4ページ目から書かせていただきました。

   どなたもおっしゃっていますが、現状のグループホーム、ケアホームの方が、制度が変わることによってホームを変わったりだとか退居しなければいけない、そういうことは絶対避けなればいけない、これは堅持していただきたい。プラス、現状の人的配置、世話人、いわゆる生活支援に関してサービス管理者、この基準も堅持する必要が絶対にあるだろうと思っております。これは大丈夫かと思いますが、でも、くどく言わないとまた大変なことになると思うので言わせていただきました。

   日中支援と夜間支援のことでございますが、日中支援、皆さん1日目から加算ということで、私も当然このことを言おうと思ったのですが、実は、実際に今うちのケアホームを利用している区分3の方で肺炎で入院なさった方がいるのです。私は札幌で仕事をさせていただいているのですけれども、日高町という遠いところに御両親がいらっしゃるので、現実的には看護には家族がいらっしゃらないのです。そうすると、入院したときには当然うちの生活支援なり世話人が病院に訪問して何やかんやとお世話するという状況はあるわけです。  これは3日目から世話をするわけにはいかないわけです。もう入院当日からするということで、そういった意味では、1日目からの日中加算は妥当かなと思っております。これからの時代、重度、重い方や高齢の方やら、必ずしも日中どこかに行くとは限りませんと思っています。私がばばあになった暁に、70になって山崎、日中、デイサービスに行けと言われても、なかなか頑固にテレビを見ていると言うのではないかと私は思うわけです。なので、そういった意味では、高齢になった方がグループホームを利用した場合に、日中活動のない人たちの体制をどうこれから組み立てるかということを考えるべきではないかと思っています。これは日中支援加算とはちょっと加算ではないのかなと思ったりしております。

   夜間支援体制のことですけれども、国の資料を見ましても、当協会で調査した資料を見ても、区分5、6の方のケアホーム利用というのは全国1割満たないぐらいの数なのです。だけれども、これからの地域移行のことを考えると、これからはもっと障害の重い、もっと高齢の方がグループホームを利用していくだろうと思うわけです。現実的に夜間支援体制をいただいているところは、宿直にしたり、あるいは住み込みにしたり、ある程度法人でそれなりのことを工夫しながら、夜の支援をしているわけです。ところが、宿直というのは実はボディタッチしてはいけないのです。管理宿直ですから。でも、実際には夜勤しているわけです。その辺の整理整頓を今この時期にしなければいつするのと、今でしょうと思うわけであります。その辺は、どうも夜間支援体制を夜間介護支援とか、そういうようなものを創出できないのかなと考えているわけでございます。こんなあほなことを言っていたらどんどん時間が進みますね。もう2つだけ言いたいです。

   バックアップ機能のことです。グループホームの成り立ちから申しまして、平成元年にできたときから、バックアップ施設があってグループホームをつくっていく、私どももつくってまいりました。そうすると、今は施設ではないですけれども、バックアップの体制の機能は非常に重要と思うのは、グループホームは小さい単位なので弱いのです。職員も少ないし、貧弱だと思うのです。そういった意味では、各法人で例えば4つ、5つ、人数にすれば20人ぐらいの人が集まったときにバックアップするような体制を機能するというところに評価いただけたら、それこそ人権侵害だとか、さまざまなことを防げる手立てになるのではないか。これは実際にどこの法人でも古くからグループホームをやっているところには、センター機能とか適当な名前をつくって、モデル事業では新潟の安心コールセンターだと思うのですけれども、どこか拠点をつくって、拠点を中心にグループホームをバックアップするみたいなことをやっていると思うのです。そのことを機能に評価いただけないかなと思うわけであります。

   最後に、サテライトのことですけれども、サテライトは賛成ですが、一つのホームに20人もサテライトはいかがかと思っています。サテライトのグループホームにするときに、支援の質はどうなのかということを絶対に考えなければ、ただ住宅対策みたくなったらまずいだろうと思っているわけであります。

   あとは、これからの地域支援というのは、この間のヒアリングから、障害ある方々が社会自立するために社会的に自立するための暮らしの場の一つの手立てがグループホームと皆さんおっしゃる、私もそう思います。だとしたら、グループホーム制度も自立できるような制度にするのが今ではないかと思うわけであります。

   以上です。

○佐藤座長 ありがとうございました。

   では、第2グループの最後になりますが、日本グループホーム学会からよろしくお願いします。

○障害のある人と援助者でつくる日本グループホーム学会(酒井) 日本グループホーム学会の副代表の酒井と申します。よろしくお願いします。

   ふだん私は西宮のほうで重症心身障害の方のケアホームを25年やっていまして、現在のケアホーム制度になって光がやっと見えてきたかな、今までは勝手にやっていたみたいな感じで親の会からお金をいただいて運営していたので、ケアホームの制度が大分充実してきたことにはとても感謝しております。

   では、グループホーム学会の論点について話させていただきたいと思います。

   重度訪問介護の対象拡大については、当然、対象者を拡大することは大変好ましいことであると思っています。家族からひとり暮らしを目指す人など、多様な選択ができるようになるという関係です。

   上記1の状態の者に対するサービスのあり方をどう考えるのかということですけれども、必要な人には計画相談と本人の自己決定で重度訪問介護の支給決定が基本的には必要な人に必要なだけ出るようになっているのが望ましいと考えております。

   言い忘れましたが、ピンク色の冊子がグループホーム学会の付属資料です。量が膨大過ぎるので参考程度にすみません。

   具体的な対象者の要件につきましては、障害種別とか障害程度区分基準ではなく、支援内容によって利用できるようにすべきである。どのように出すのかということですけれども、見守り支援も含めて重度訪問介護が必要な場合は、計画相談でその必要性が明記されている場合、市町村で決定をできるようにするべきであると考えております。

   サービス提供者の基準を区別するべきかということですけれども、サービス提供事業者の基準を分ける必要はないと思っているのですが、ただ、研修の方法については、多様な支援と知識が必要なので工夫が必要になるのではないかと考えております。実際、私たちの現場でも、重身のひとり暮らしの方とかいるのですけれども、半年ぐらいの研修期間を1対1で教えて、その学生が4年でやめるときには泣くような思いなのですけれども、そういうような苦労を繰り返しながらも、でも、座学で学べないことは当然1対1できっちり教えていくというようなやり方でないと伝わらないとは思っているので、ある程度これぐらい最低限の座学と現場実習たくさんみたいな感じで、一人ずつの体調の変化などが読み取れるようになるまで現場実習みたいなのが望ましいのではないかなと思います。

   一元化に当たっての論点ですけれども、ヘルパーの利用に関しては経過措置になっていますが、今後もずっと利用できるようにするとともに、対象者に関しても必要な人が使えるように見直しが必要だと思います。

   あと余談のような感じですけれども、スタート時から「世話人」という言葉で職名が使われていますが、全てを世話する人と捉えられることが多いので「支援員」というような名前に統一してはどうかという意見もあります。世話人のおばちゃんで代表されるように、その中に当然向上心のある方もいるのですけれども、支援員と言われたほうが研修行ってくださいみたいなのも言いやすいような気がしますし、できましたらそのほうがいいかなと思っています。

   全部読むと終わらないので、少し飛ばさせていただきます。

   従来のように世話人、生活支援員が支援する場合、外部の居宅介護事業者と連携することなどにより、利用者の状態に応じた柔軟なサービス提供を行うことを検討。4月26日の資料6、P10にあるとあります。外部の居宅介護事業者に法人、事業者内別の居宅介護事業者も含まれるようにしてほしい。この場合でも、世話人の基準に加えて、入居者の関係性をコーディネートする生活支援員の配置も維持できるように検討してほしい。  一元化のグループホームの人員配置基準をどう考えるかですけれども、障害程度区分に応じた常勤換算数での配置基準を見直してほしいと考えております。障害程度区分と実際に必要な支援と、それに必要な人員配置が完全に連動していないため、個別支援計画との連動による人員配置の実態を評価する報酬構造に改める必要があると思っています。  また、現状では常勤換算数、常勤換算時間数での配置基準があることによって、事業社内での職員配置の柔軟な運用はできることになっていますが、質の担保が疎かになってくる側面があるように思っています。よって、全ての入居者の個別支援計画を総合的に踏まえた職員配置として正規職員を置く等の事業所の判断を評価する報酬構造を検討する時期ではないかと思っています。それによって、入居者の重度化、加齢に伴う変化などによる援助の難しさや関係機関との連携等の課題に取り組みやすくなって、地域の社会資源としてのグループホームの機能が強化されると思っています。

   基本的に現行のケアホームの配置基準を引き下げることはあってほしくないと思っています。

   現行の世話人配置基準が4:1〜10:1で基準に差があって、それが事業所の任意の選択になってしまっているため、利用する側からの観点からある程度質の担保のために4:1〜6:1程度の幅にするべきであると考えています。

   下の表は、現実的には6:1まででそろっているというような感じの表です。これは39ページにあります。

   サービス管理責任者の件ですけれども、入居者30:1となっていますが、20:1に見直してほしいと思っています。

   4ページ、この表は、2011年に日本財団さんから助成を受けたサビ管の調査ですけれども、横罫が現在見ている人数、縦罫が適正だとサビ管さんが思った人数となっていまして、一番右の総計でサビ管さんが適正だと思うのは20人ぐらいまでではないか、20人以下が一番多いという回答になっています。

   あと、日中、夜間に支援が必要な人への支援体制をどう考えるか。5ページの表ですけれども、2012年の10月、これは27ページに載っています。去年の10月に2日までしか休んでいない事業所、2日まで予定外の休日、入居者さんが通所しなかったというのが大体50%ぐらいいるので、そこは日中加算の算定の対象にならないということです。

   右の下の表が、それならば、予定外の休日は誰が見ましたかという表ですけれども、大体世話人、生活支援員、サービス管理責任者でほぼ見ていまして、予定どおりの休日と比べるとガイドヘルパーなどをとても頼みにくい状況にあるので、仕方がないので世話人とかが夜勤を延長してそのまま昼間もいるみたいな状況になっているというのが見てとれると思います。

   すみません、もう時間がないので、あと重度者や医療が必要な人の支援の体制ということで7ページの表ですけれども、区分が上がるから医療ケアが必要になるとはなっていなくて、表がばらばらばらけているのは、区分1の人でもインスリンの注射をしなければいけない人がいたりとかというので、そういう加算についてはまた別に考えたほうがいいのではないかという感じ。

   規模についてですけれども、8ページ、自立支援法になってから大規模化が進んでいるというように考えています。平成20年を100とした場合、顕著に10人から30人のところについてはかなり増えているなという表です。

   右側は定員です。現在、8万人ちょっとのグループホーム入居者のうち、1万人ぐらい推計で10人以上の大きいグループホームで暮らしているというように推測できます。規模はできれば小さく町中にあるという原点に返るのが望ましいと思います。  すみません、途中ですけれども、終わらせてもらいます。

○佐藤座長 ありがとうございました。

   今、それぞれ3人の方々から意見表明をお願いしましたので、今の御意見に対して御質問やら御意見やらを伺っていきたいと思います。

   どうぞ。

○岩上構成員 岩上でございます。

   知的障害者福祉協会の山崎さんに、お聞きしたいのですけれども、今日の話の中では、グループホームの一元化を中心にお話しいただいたので、その前の重度訪問介護の対象拡大に当たってのところでお聞きしたいと思います。

   先ほど尾上さんから、具体的な対象者像の中でも、強い行動障害がなくともサポート体制を整えるということで入所施設あるいは精神科病院に頼らないで済むことになるのだというお話がありました。その中で、今回対象者像で重度訪問介護I型というのを挙げていただいて、そこは強い行動障害ではなくということでお話しいただいているので、その辺の対象者像、具体的にこういう人だということをお聞きしたいということが1点。

   もう一点は、その際に、また尾上さんの資料を出して恐縮ですけれども、家族の介護の問題です。必ずしも単身を目指すということでなくても、こういう方は訪問介護Iというのは必要なのかどうかということの見解をお聞きしたいと思います。

○佐藤座長 では、お願いします。

○山崎構成員 ありがとうございます。私、実は地域支援部会が担当で、このことが余り専門ではないのです。同行者に詳しい者がおりますので、私にかわって答えていいですか。だめですか。福祉協会の意見ですからいいですね。

○佐藤座長 どうぞ。

○山崎構成員 では、最上さん、この件を答えていただいていいですか。

○佐藤座長 事前に打ち合わせがあったわけではないのですね。ピンチヒッターを指名することがあると言われ。

○山崎構成員 いつもそういう打ち合わせになっています。

○佐藤座長 そうなのですか。ちょっと素振りする時間をくださいということで、いいですか。

   どうぞ。

○日本知的障害者福祉協会(最上) すみません、では、私のほうから、対象者像として2類型に分かれてつくらせていただきました。今の行動援護というところでは、基本的に外出時の支援をするという考え方で整理させていただいたのです。それに行動援護と類似した中で、対象者としておられる方が2型とした考え方で、主としては居宅内という考え方を示している。

   もう一つは、1型のほうで、それでもなく区分としては現状の重度訪問介護という考え方で連続して8時間以上という考え方の中の必要性の中で区分というものが置かなければならないのではないかということでしています。ただし、ここについては、行動援護の対象としての行動関連項目の8点をそれ以下であってもその対象とするというような踏まえ方をしていただきたいという考え方をここに載せさせていただいております。

   3ページの真ん中のほうに太枠で置かせていただいておりますので、そのような整理の中で今させていただいているということです。

○佐藤座長 質問者の方はよろしいでしょうか。

○岩上構成員 私も強度の行動障害に当たらない方というのは知的障害、精神障害、非常に多いと思っているのです。そういう方に支援が行き届くことが施設入所からの退所につながり、精神科病院からの退院にもつながると思っていますので、これはとても共感をしているのです。

   もう一点、先ほど利用の際、一方では、ひとり暮らしを目指す方の支援として有効ではなかろうか。あるいは家族が脆弱な家族であって、介護力がない場合に対しては、この制度を使うべきではないかという意見がありましたが、これに対して、福祉協会ではどのような意見なのか、それともそういうことは関係なく考えたほうがいいのかということをお聞きしたいです。

○佐藤座長 では、いかがでしょうか。

○日本知的障害者福祉協会(最上) 考え方は同一という形で考えていただければと思っています。特に知的の中でも、今、発達障害の方々がおられますけれども、それに対しての行動障害の関係についても、区分では出せないところもございましたので、そういう人たちのひとり暮らしということも家族と離れてという意見も多少ございましたので、そういうところも含めてここに入れさせていただいております。

○佐藤座長 ありがとうございます。

   続いていかがでしょうか。

   どうぞ。

○大塚構成員 大塚です。どうもありがとうございました。

   一つは、日本知的障害者福祉協会さんにお尋ねしたいのですけれども、最後の課題になっている地域における居住支援についての論点のところの小規模入所施設について余り言及がなかったと思うのですが、入所施設というのは旧法においては、ほとんど知的障害者入所構成施設ということでほとんどの方が施設に十何万人の方が入所しているということだと思いますので、やはり小規模入所施設をどのように考えているかということについてお答えをいただければと思います。

   もう一点、グループホーム学会にお尋ねいたします。先ほどの尾上さんのところの議論にもあったように、地域移行、施設から、あるいは精神病院から地域、グループホームへということも一つの大きな課題ではありますけれども、やはり家族と同居している方がグループホーム、ケアホームなどを利用するという移行、これからもふえてくるということであると思います。  その際に、今までは1回入所施設などを通らないとグループホームに出られない。今後は家族と同居から直接グループホームというのもどんどんふえるのだと思いますけれども、その移行の相違です。施設から地域、グループホームへ、あるいは家族からグループホーム、対象者像だとか、その支援の方法、あるいは移行の方法などに違いがあるのかどうかということをお尋ねいたします。よろしくお願いいたします。

○佐藤座長 では、それぞれにお答えいただきたいと思います。

○山崎構成員 では、私のほうから答えていいでしょうか。福祉協会全体の意見としては、小規模入所施設については、前向きの前の方向で動いているようでございます。今日の資料に添付した新サポート体系に向けた御提案ということで資料がついておりますが、その中でも小規模入所施設という言葉は使っておりませんが、小規模多機能施設という言葉で表現しております。前向きに取り組むということで検討に入っているところでございます。  以上です。

○光増構成員 グループホーム学会の光増です。

   2点目の質問にお答えします。

   施設からの地域移行と家族からの地域移行の違いですけれども、以前、旧法の時代は、入所施設から地域移行するときの一つの使い勝手として自活訓練事業というのがあって、近隣のところに家を借りて移行する練習をしてグループホームに移行するというのもありました。その後、体験入居の制度ができて、空き室を利用したグループホームへの移行なども多くなってきましたけれども、しかし、都市部では、空き室を確保するのが困難なので、そういうものが難しいという状況が生まれてきています。

   一方では、昨年から報酬改定のときからグループホームに併設型の短期入所と単独型の短期入所の事業も使えるようになったので、全国的にはグループホームの中に1名、2名の単独型の短期入所ホームを併設するとか、開いているときに併設型で利用するという広がりはできてきています。

   もう一つは、家族からの移行も、家庭からの地域移行でグループホームや何かを利用する場合も、今は通所施設、日中活動を利用する人がほとんど多くなってきておりますので、日中活動を並行して夜は体験入居するとか、単独型の短期入所等を使うという資源の活用が多くなってきていますので、今は施設からの入所移行とか家族からの地域移行もそれほど遜色なく資源が使えるようになってきていると思っています。

○佐藤座長 では、尾上さん、どうぞ。

○尾上構成員 ありがとうございます。尾上です。

   2つあります。

   一つは、知的障害者福祉協会さんへの質問ですけれども、先ほども質問のあった2ページの重度訪問介護と行動援護のイメージです。私たちのイメージに非常に近いなというのが正直思ったところでございます。

   今日、私の意見発表のときに冒頭申しましたとおり、重度訪問介護と行動援護、それぞれを延ばしていけばいいと、それが基本的にスタンスなのですが、だとすれば、重度訪問介護2型というのか、私のイメージでいうと、重度訪問介護があって、それと行動援護が屋内でも使えるという形で2型プラス行動援護というか、行動援護屋内利用型みたいな形で、いわばたくさんつくるというよりは、重度訪問と行動援護も屋内で使えるというのと一緒なのか、違うのか、私はどちらかというとそのイメージで冒頭お話をしたのですけれども、そこをお聞きしたいのが1点です。

   2つ目が、グループホーム学会のほうは時間がなくて、最後、地域における居住支援についての論点、御説明する時間がなかったのかと思うのですけれども、特にここに書かれているとおり、昭和50年代からノーマライゼーション思想の普及による地域福祉への方向とは逆行する危険性がある。あるいは私も少なくともこの10年間、地域移行ということで行政も民間団体もずっとある意味で旗を振ってきて、それがいきなり小規模入所となると、すごく私も当事者としては一体どちらを向いているのかみたいな感じが正直あるのです。そこら辺、少しお聞きしたいのと、一方で、老障介護や障害重度化や、そういうことに対して例えばグループホームでこういうものを強化があればできる、つまり、どういうようなことで、いわばそういうことを求めることに対してどういうようなオルタナティブというか解決方法があるかということについて、もう少しお話しいただければありがたいと思います。

○佐藤座長 では、よろしくお願いします。

○山崎構成員 日本福祉協会の質問についてお答えしますと、2ページ目のこの図では、協会が考えたのは、外出時は行動援護で支援をさせていただいて、戻ってきたら重訪にという、この図ではそういうイメージの図で考えておりました。検討の余地はあると思います。

   以上でございます。

○佐藤座長 どうぞ。

○光増構成員 グループホーム学会の光増です。

   時間の関係で、地域における居住支援の論点の細かな説明はできませんでしたけれども、基本的には尾上さんがペーパーで書いているように、私も総合福祉部会で論議した一員ですので、入所施設のあり方とか地域移行の10カ年戦略だとか、そういうところの提言にしたのをどこでどういうように論議するという課題はまだ解決しなくて残っていると思うのです。

   例えば入所施設のあり方にしても、では、入所施設の規模だとか、入所施設をサテライト型にして小さくしていくだとか、そういう論議は別のところで、この場でもそうですし、3年後の検討規定の中にもきちっと論議すべき事項だと思いますので、名称が変わるかもわかりませんけれども、小規模施設などという表現の論議をもう少し慎重に論議して、入所施設とは違うのだという論議をしないとまずいのではないかと危惧しているところがあります。  もう一つ、先ほど尾上さんが言ったように、老障介護だとか、今、グループホームの利用者は約8万3,000人を超えていますので、どんどんグループホームを利用する人はふえてくると思うのです。在宅で高齢になった障害の人たちが行き場所がなくてふえている状況がありますので、そういう人たちを一時的にせよ短期入所ホームとかグループホームの先ほど申しました体験入居だとか、そういう機能を充実していくことによって、多少そういう困った現象、困難な現象はかなり改善できると思うのです。  ただし、私たちの体験入居のいろんな実態調査や何かをしても、入居者のプライバシーを本当にちゃんと守れるのか、事業者サイドでスタートしたら、その4人なら4人住んでいる住居に新しい人がぽつっと入ってきたときの権利侵害はないのかとか、そういう危惧するところがいっぱいあるので、そういう体験入居とかショートステイホームの機能をつくるときには建物構造を考慮するだとか、生活環境も考慮しながら受け入れていくという配慮、考慮が必要だと思っています。

   以上です。

○佐藤座長 ありがとうございます。

   どうぞ。

○白江構成員 白江と申します。

   中田さんに3点ほどお伺いしたいです。

   1つは、小規模入所施設について今議論がありましたけれども、これについてどういうイメージを持たれているのか。

   2つ目に、グループホームのバックアップ体制です。この辺をどういうように考えておられるのか。

   3点目に、医療的ケアを必要とする方がグループホームを使われる場合、どういう体制が今後必要になってくるのかという3点をお願いします。

○佐藤座長 では、お願いします。

○全国身体障害者施設協議会(中田) ありがとうございます。身障協の中田と申します。  まず、2つ目、3つ目を先にいかせていただきますけれども、1つは、バックアップ体制というところと、いわゆる医療的ケアの方がグループホームを住まいの場とされた場合ですけれども、いずれの場合にせよ本体施設、これは先ほど知的協会の方もおっしゃられたと思うのですが、やはり本体施設というところでのバックアップ体制が必要になってくるというのは否めないところだと思います。

   逆に言いますと、安心な生活をしていくために、先ほど言いましたように夜間体制が宿直者ではなく夜勤体制として行っていく。しかし、それでも、その次のサテライトのところの部分まで考えていきますと、当然のことながら、バックアップをしっかりとやっていく必要がある。そのときにすぐ対応できるという意味では、本体施設、いわゆる入居施設のほうからのバックアップ体制が必要になってくる。これは当然医療的ケアの方についても同じことが言えると思われますので、そこの部分は2つまとめてお答えさせていただきたいと思います。

   小規模化というところですけれども、どこまでを小規模化ということなのですが、逆に言いますと、グループホームそのものは何人ぐらいがいいのかという議論も一つしていただければと思います。現に小規模20人以上と言っていますけれども、逆に言いますと、グループホームも20人オーケー。20人というのは果たしてグループホームと言っていいのかどうか、そういったところも今後議論をきちんとしていただいた上で、本当にグループホームという位置づけがどの程度なのか。そこでもグループホームで安心して生活できる体制、そういった報酬基準、単価、そういったところをきちんと整備していただいて、先ほど言いましたように、バックアップ体制のところも含めて相談支援事業所、そういったところも含めた、いわゆるコミュニティとしての考え方です。一つ一つをとるのではなくて、やはりコミュニティ、地域という一つの大きな捉え方の中で今後議論していただければと考えております。

   以上でよろしいでしょうか。

○佐藤座長 ありがとうございました。

   では、どうぞ。

○松上構成員 松上です。

   グループホーム学会の資料の8ページのところにグラフがあって、グループホームも大規模化が急速に進んでいるというところがあるのですけれども、なぜ大規模化になっているのかという背景、その辺をお聞きしたいと思います。

   と申しますのは、実際、私どもは昨年4月に7人、7人、6人のそれぞれ3つの建物を1つの敷地の中に建てたのです。多くが行動障害のある方で、障害程度区分で言うと5.85、ほとんどの利用者が障害程度区分6です。8割の人が自閉性障害を伴い、行動障害を示しています。家庭で抱え切れない状況があるわけです。私ども、入所施設を経営していますが、その利用希望者が100人を超えていて、その多くが行動障害を示す方たちなわけです。  そういうことを考えますと、それだけ行動的にも課題のある人たちの夜間支援も含めて支援するとなると、各棟に1人ずつの夜間支援員を夜勤で置いています。また看護師も置いていますし、昼間の体制も考えてしているわけです。

○佐藤座長 もう少し簡潔に質問をお願いします。

○松上構成員 というのは、現行の報酬、職員配置の基準で大変重い知的障害があり行動障害を伴う人たちを支援するには、そういう形でしか支援できない状況があるわけです。   本当にそういう重い障害のある人たちを4人、6人単位のグループホームで支援するとなれば、かなり重装備な職員配置をしなければならないと思うのです。ケアホームの大規模化はそういうような背景もあるのではないかと思ったりするのですが、把握しているところを教えていただければと思います。

○光増構成員 手短に発言いたします。なぜ大規模化になったのかというのは、障害者自立支援法の基準で、1住居ユニットが2人から10人まで、介護保険の認知症のグループホームが9人だけれども、障害のグループホームは10人までという基準ができて、指定申請上は2ユニットまで認められるということなので、2ユニット20名のグループホームが全国に多く立ち上がってきております。それは、建物構造上の問題もありますけれども、国庫補助の申請のデータをこの間見ますと、例えば2ユニット、20人掛ける2名の合わせて40名の国庫補助があって、同一敷地内に40名のグループホームができているとか、同一敷地内近接地に10人ずつの補助で30名のグループホームができているとか、そういう国庫補助での流れとして大規模化が進んでいった背景があります。もちろんライニングコスト上、報酬上も加算上も大きくしたほうがスケールメリットはあるということでふえた背景があるので、逆説的にいけば、より障害の重い人が地域で暮らすときに小規模でもできるような報酬体系と支援体系があれば大規模化は防げると思います。

   以上です。

○佐藤座長 ありがとうございました。

   それでは、予定しておりました時間です。

   最後、お一人、大濱さん、お願いします。

○大濱構成員 座長から見えないので、なかなか見つけてもらえませんね。

   先ほどの中田さんと山崎さんにお聞きしたいのですが、バックアップ体制の機能強化について、従来の障害者支援施設がバックアップすることを想定されていると思いますが、今後、外部の介護サービスを入れるということになりますと、地域におけるヘルパー事業者等も当然入ってくると思います。そのとき、例えば施設ではなく地域のヘルパー事業者がバックアップ機能を担うとか、そういうことは山崎さんや中田さんは考えておられないのかどうかが1点目です。  2点目としまして、先ほどのグループホーム学会の光増さんから、国の報酬基準ではそのほうが利益は出るということで、結局20名ぐらいのグループホームがふえたというご説明だったと思います。ですが、私たちは、今後グループホームは4名程度がふさわしいのではないか、望ましいのではないかと提案させていただいています。したがって、例えば4名ぐらいを目標とした場合に、それにちゃんと誘導できるように報酬基準を設定すればグループホームはもっと小さい規模になるだろうと考えてもよろしいでしょうか。

   というのは、重度の障害者が入居するときに、定員20名に対して職員7名という人員配置はかなりしんどいと思うのです。限りなく1対1に近い配置が必要だと思っていますので、その2つをお聞きしたいと思います。よろしくお願いします。

○佐藤座長 それでは、時間が来ておりますので、それぞれ簡潔にお答えいただきたいと思います。

○山崎構成員 先に答えていいですか。

○佐藤座長 中田さんのほうから順番にお願いします。

○全国身体障害者施設協議会(中田) わかりました。身障協の中田です。

   地域でのバックアップということもですけれども、当然本体の施設だけではなくて、先ほど言いましたようにコミュニティ、地域という考え方でいきますと、当然地域の資源もバックアップの一つと考えられると思います。先般起きました長崎のグループホーム火災、あのときも救助に向かったのは地域の方々というところもあります。ですから、コミュニティという考え方の中でのバックアップと考えれば、本体施設もそうですし、地域のサービス、それもバックアップの一つと考えていかなくてはいけないと考えております。

   以上です。

○佐藤座長 どうぞ。

○山崎構成員 福祉協会のペーパーを起こしたときには、外部のサービスのバックアップは余り想定しておりませんでした。理念的には確かにコミュニティのバックアップはそうだなと思いますけれども、評価というところでは、協会で考えた段階では専門性だとか、そういったところを主に考えていたものですから、正直に言うと、外部は考えていませんでした。

   以上です。

○佐藤座長 では、グループホーム学会から。

○光増構成員 光増です。お答えいたします。

   グループホーム学会も4人、5人、総合福祉部会で論議したように、小規模化にするような体系を目指すべきだと主張しています。問題は、小規模化したときに障害の重い人が住むときに、先ほど体制は宿直だけれども、ほとんど実態は夜勤介護をしなければならないというところがあります。労基法の兼ね合いだとか、いろんな問題もあります。

   ですから、報酬の問題と、夜の体制を居宅介護の導入とかグループホーム単独で夜勤体制ができるような制度を誘導すれば小規模化になってくる可能性はあると思うのです。ただ、相対的に財源がないのだということでスケールメリットで10人を維持するという論議があれば、やはり10人ができてしまうので、やはりこの段階では制度を大きく見直すときにはユニットの数を少なくして、そこに財源を投入して、障害の重い人でも地域で暮らしてグループホームも経過的にひとり暮らしを目指すのだというところを確立すれば政策誘導はできるのではないかと思っています。

○佐藤座長 ありがとうございました。

   それでは、第2グループの議論をこれで終了したいと思いますが、進行上、1つだけお願いしたいのですが、病院や施設からの地域移行というのは、言葉の上でも意味の上でも当然理解しますが、家庭からの地域移行という言い方がどうにも違和感があって、だって、その人は地域にもともと暮らしているわけですから、あえてグループホームが特別な地域福祉の資源であるということを業界的に強調しているような気がしているので、言葉の整理を少しお願いしたい。誰が聞いてもわかる議論にしていただきたいということをお願いして終わりたいと思います。

   先ほどと同じように5分間休憩をとりまして第3グループに入りたいと思います。

   では、お休みください。

(休  憩)

○佐藤座長 そろそろ時間が参りましたので、席にお戻りいただきたいと思います。会議を再開いたします。

   それでは、第3のグループになりますが、最初に、日本精神科病院から意見表明をお願いいたします。

○江原構成員 日本精神科病院協会の江原です。よろしくお願いいたします。

 先ほどからも出ておりますが、総合支援法の区分ですけれども、精神障害の場合、46%が毎年1次区分の結果が二次評価で変わっておりました。一般的に言われる障害支援区分が妥当ではないというのは皆さんも御存じだと思います。また、大きな問題点は、地域によってかなりの差があるということです。6割から7割ぐらいが変わるところがあれば、2割ぐらいしか変わらないところもあります。

 障害支援区分をつくる場合、用意した資料がばらばらになってしまって悪いのですけれども、最後から2枚目に医師意見書があります。一番最後の赤で囲っているところに「(精神障害の機能評価)」「精神症状・能力障害二軸評価」があります。それについての内容は6ページに示しています。これを縦軸と横軸にして我々はいろいろ研究してきました。5ページに当協会で平成19年に調査を下結果の一部を示しました。「1年以上継続して入院している」患者の二軸評価では、5群の人が60%を占め、1群、2群は少ない結果になしました。

 4ページでは、「現在の状態でも居住先・支援が整えば退院可能」患者が1群、2群、3群で78.3%です。色のついている3ページを見てください。Nが少ないのですが、実際に自宅かアパートやグループホーム生活している人の分布になりますが、これでも1群と2群と3群(精神障害が3以下、能力障害が3以下)の人が73%を占めています。つまりこのグループの人がグループホームで生活するのに一番適当なのではないかと私たちは考えております。 ただし、24.3%の5群の人も、自宅なりアパートなりで生活されている人はいます。4群の左の赤の2.3%の人でも地域で生活されています。ちなみに3群まで言いますと、大体障害支援区分の1、2ぐらいですから、1、2ぐらいの人がグループホームに適用の状態だと思います。

 1ページ目のグループホーム対象の状態像をまとめさせていただきました。続いて2ページ目、重度訪問介護対象の状態像ですが、精神症状が少し重い状態か能力障害が重い人。つまり、精神症状評価4を説明しますと、精神症状とか人格水準の低下、認知などにより意思の伝達か判断に欠陥がある。行動は幻視や妄想に相当影響されているが逸脱行動は認められない。要するに、幻覚とか妄想はあるけれども、余り逸脱行動とか人に迷惑はかけないという状態です。あるいは中等度から重度の残遺症状(欠陥状態、無関心、無為、自閉)、自宅にこもってしまって余り外に出られないグループ、慢性の幻覚、妄想などの精神症状が遷延しているとか、または中等度の鬱状態。精神障害には統合失調症だけではなくて鬱病の人もかなりおられまして、中等度までですけれども、鬱状態とか躁状態の人が精神症状評価4に含まれます。 能力障害評価4というのは、精神症状を認め、日常生活または社会生活に著しい制限を受けており、常時援助を要する。この状態像に属する群が重度訪問介護の対象の状態像だと私たちは考えております。 しかしながら、ここで大切なことは、精神症状は断薬とかちょっとした環境の変化で症状が変わることがよくあります。つまり、1、2、3群でグループホームにいて生活していた人が何かのきっかけで症状が悪化することはしばしば見られます。そのような場合に今までは再入院をしておりましたが、再入院するのでなく、レスパイト医療とかアウトリーチ医療などで対応し、そこに重度訪問介護が加わってくれることによって初めて再入院阻止の可能性が随分大きくなると考えております。

 つまり、医療と福祉の両輪がうまくかみ合って初めて、うまくいくと考えます。要するに、悪くなったときに重度訪問介護だけではなかなかうまくいかなく、そこにアウトリーチ事業とか訪問看護とか、レスパイト医療など、福祉と医療の両輪があって初めてうまくいくのではないかと考えております。また、症状によって変わるので、長期的な対応だけでなく短期、ここにも書きましたが、短期集中的(1、2週間)で重度訪問介護をやっていただくのも一つのありがたい手だと考えています。

 時間が長くなるので、ここまででやめさせていただきます。ありがとうございました。

○佐藤座長 ありがとうございました。

   それでは、続きまして、全国精神保健福祉会連合会からお願いいたします。

○川崎参考人 川崎です。

   私どもの団体は、統合失調症等精神障害者の家族会の全国組織であります。今日、今までいろいろと委員の方々の話を聞いておりまして、数値的なことがいっぱい出てきているわけですが、私どもは家族として数値は置いておきまして、今、何が私たち家族、当事者に必要であるか、それがかなえられれば本当に精神障害者も普通に地域で生活できる、そういう共生社会ができるのではないかという思いで、今日は家族の立場で意見をさせていただきたいと思っております。  最初のところの重度訪問介護の対象拡大、精神障害者を入れるということに対しては大変にありがたく思っておりますが、重度の精神障害者の状態像をどのように捉えるかがかなり大きな問題であると思っております。

   いろいろと病院協会のほうからも数値で示されておりますけれども、私ども家族が日常的に接していて、やはりこういう人たちには何らかの介護といいますか支援が必要ではないかと思っております。  例えばいろいろとお話が先ほどの病院協会の先生とダブると思いますけれども、医療につながっていても幻覚、幻聴で非常に悩まされて混乱状態の人がいたり、また、症状が治まっていても、大変に障害が重くて日常生活が思うようにできなかったり、あと引きこもっていたり、長期間社会と断絶している人もおります。

   日常生活が思うようにできないということは、精神障害者の場合は病気の部分と障害の部分を持ち合わせていると言われておりまして、例えば病気で重度となれば入院になるわけです。しかし、地域で生活している精神障害者の重度をどのようにするかということで、やはりこのようになかなか薬が効かなくて現在もそういう状態で悩んでいる人とかは、どうしても日常生活が思うようにできません。食事の準備もできませんし、お掃除もできない、入浴もできないというように、なかなか日常生活が思うようにできていない人が多くおります。

   また、よく言われますけれども、なかなか病識がないといいますか、ひきこもっていて外部との連絡がとれずにおります。そういう人たちは、実は情報も入らないでかなり孤立化しております。私どもも全国家族会を回っておりましても、これはいろいろ検討の問題もありますけれども、孤立化していて、家族だけでひっそりと生活しているというのが現状でありまして、やはりこういう人たちに適切な支援がされなくてはいけないと思いまして、私どもは重度の居宅介護を必要とする精神障害者の状態像は、今、申し上げたような人であると思っております。

   こういう人に対してはどのような支援が必要かということですが、身体介護は必要な人もおりますけれども、先ほど申し上げましたように、食事とか掃除とか、そういうホームヘルプの仕事とか、外部との人間関係がなかなかうまくいかないということで外部との接触がない、そういう人へのコミュニケーション支援とか、そのためにはいろいろと地域と接する必要があります。地域の行事などに参加するような、そういう社会とのつながりを持つ支援が必要ではないかと思っております。

   具体的な対象者の要件ですけれども、精神障害者の場合は、症状が安定していないということを考えますと、ある一定の基準で線引きをするということは大変無理があると思っております。ケアマネジメントによります個別支援が大変重要であると思いまして、必要なときに必要な支援が受けられるようにすべきであると思っております。程度区分とか支援区分によりまして一定の支援ということでなく、必要な支援が柔軟かつ多角的に受けられるようにする必要があると思っております。

   4番目といたしまして、サービス提供事業者への基準ということですけれども、これは障害特性の違いと共通の両方があると思っておりまして、精神障害者の場合は、身体介護だけでなくメンタルの対応が必要となってきますので、精神障害者を理解する理解者、そういう人を基準の中に入れていただきたいと申し上げます。

   今、申し上げました理解者といいますか支援者ですけれども、やはり精神障害者本人に本当にいつも言っていることですが、その人に寄り添うような支援。いろいろと当事者に聞きますと、全然わかってくれないということで大変に苦しんでいる本人たちがおりますので、そういう本当に当事者のニーズを引き出して、当事者に寄り添うような専門職の養成を強く望むところであります。

   グループホームの一元化に当たっては、現在、精神障害者の高齢化が進んでおります。それで身体介護を必要とする人もふえておりますので、現在のグループホームにおきましてさまざまな居宅支援が受けられるということは大変にありがたいことだと思っておりますが、やはりなかなかグループホームの数も少ないということから、今、高齢の精神障害者を一体どのようにサポートしたらいいかということが私ども家族会でも大変に苦悩しているところであります。いわゆる高齢者の介護保険施設などは、なかなか精神障害者は特別養護老人ホームとか精神障害者を受け入れてくれないのです。そうしますと、どうしてもこのようなグループホームを利用しながら、しっかりと地域での生活ができるということが望ましいことであるかと思っております。

   人員配置につきましては、精神障害者は、まず相談ありきなのです。身近なところに相談支援者がいてくれて、その人の支援によってさまざまなサービスにつなげていくということで、やはりグループホームにおきましても相談支援員として、精神保健福祉士など専門職の方をぜひとも配置していただきたいと思っております。

   日中、夜間の支援ですけれども、精神障害者の症状は安定しないのです。ちょっとしたことで不安定なことになり、緊急支援が必要になることが私はグループホームの関係者から聞いております。そういうときに何が必要か、外部支援といたしまして、私どもはよく多職種チームによる地域のアウトリーチチームということを言っておりますけれども、現在、医療のほうで病院とか診療所などでアウトリーチを進めている地域がありますので、そういう外部との連携によりまして、緊急時は対応できるような、それも24時間体制のシステムをぜひとも構築していきたいと思っています。

   以上、同じことですけれども、やはり精神障害者は医療が必要になってきます。服薬中断によりまして、グループホームにおりましても症状が悪化するような場合に、往診とか訪問看護によりましてかなり緊急時を脱出しております。それには、今申し上げましたようなアウトリーチ、24時間体制のアウトリーチシステムができることによって、はっきり言いまして、どんなに重い精神の人も地域で生活できるのではないかという考えを持っております。  サテライト型グループホームの利用者像といたしましては、精神障害者におきましても、サテライトのところで今の医療、保健、福祉の多職種チームの連携による訪問型の支援があれば孤立化しないで済むと思うのです。やはり一番精神の人で怖いといいますのが、孤立化なのです。なかなか外部との接触がなく、自分の家にひきこもってしまうとか、グループホームやサテライトにおいてもそういう方が多くおりますが、そういうところに少し支援の体制ができていくことが必要かと思っております。

   共同生活の規模といたしましては、やはり4〜5名が適切であるかと思っております。また、特に音とかいろんな刺激に弱い人がおりますので、アパートとか一戸建てのひとり暮らしも望まれますけれども、そのときも支援体制としては24時間困ったときにすぐに相談できる相談員とかホームヘルプサービスなどの提供が必要であると思っております。  サテライト型グループホームの設置基準に関しましては、やはり消防法、建築法など、従来のグループホームの設置基準は緩和されるべきではないかと思っております。

   今後の地域における居宅支援についてですが、やはり精神障害者は高齢化しますし、親亡きことも現実として出てきておりますので、それでも普通に暮らせるということが精神障害者の生活の基本、これはもう精神障害者だけに限らず全ての国民の基本であると思っております。

   この場合に、先ほどから申し上げますように、福祉と保健と医療の十分な連携が必要で、地域で安心して生活できることが第一に挙げられますが、その場合に、やはり住宅の確保ということが大変大きいと思っております。高齢となって自分で生活できなくなったときに、今の高齢者の特養など老人福祉施設などに精神障害者も入所できるような、そういう大きな福祉施設の充実と、あと私が時々感じますことは、なかなか精神障害者の思いが通らない。仕事をしたいと言っても、それは状態が悪くなるから無理だよというような職員の偏見をとりまして、医療と保健・福祉の連携によるアウトリーチが充実されることが精神障害者地域生活には一番大切なことではないかという思いを家族の立場として申し上げました。

   以上であります。ありがとうございます。

○佐藤座長 ありがとうございました。

   それでは、意見表明の最後になりますけれども、日本相談支援専門員協会からお願いします。

○福岡構成員 副代表の福岡です。

  10分の時間の中、うまく使って、最後、代表理事の玉木のほうからと思っておりますので、まずペーパーを読ませていただきます。

   地域において、相談支援事業を有効に機能させるためには、実際に利用できるサービスの種類と量を確保することが必要不可欠です。「計画あってサービスなし」では、計画が「絵に描いた餅」になります。

   とりわけ「サービス等利用計画」を作成するに当たり、障害のある人それぞれの実態に即したサービスの提供が可能となるためには、サービス基盤の整備が必要です。

   そのためにも、本検討会において、「重度訪問介護の対象拡大」及び「グループホームへの一元化」、さらには「地域における居住支援」を検討されるに当たり、より一層のサービス基盤の整備に資する検討となるよう強く要望いたします。

   1点目として重度訪問介護についてですけれども、状態像は、知的障害者・精神障害者への介護はボディタッチを中心とした支援にとどまらず、本人の置かれている環境との相互関係から生ずるさまざまなメンタル支援及び環境調整支援も重要な介護の柱となります。本人を取り巻く環境も、家族同居、単身、グループホーム等、暮らしの形態によっても支援のあり方が変わってきます。

   そのため、身体介護にとどまらず、日常生活全般にわたり、常時、環境調整及びメンタル支援を要する知的障害者及び精神障害者をその対象と位置づけていただきたい。

   サービスの内容やそのあり方についてですが、サービスの場所と方法を限定することなく、本人に対して、中長時間にわたり、日常生活上の介護及び危険回避・見守り等の支援を身体介護にとどまらず、メンタル支援及び環境調整支援を含めて支えていくことが必要です。そのためには、とりわけ、行動援護におけるサービスの内容、そのあり方との整理及び役割分担が必要と思われます。

   具体的な要件と基準ですけれども、現在、検討が進められている障害支援区分において、常時、身体介護にとどまらず、本人のメンタル支援及び環境調整支援が必要な方の標準的な状態像が示されることが望ましいが、状態像は状態像としつつ、サービス利用の要件に当たっては、本人に対してさまざまな生活領域におけるアセスメントを通じ、「サービス等利用計画(案)」において必要と判断された知的障害者・精神障害者に対して、市町村が計画(案)の示す根拠に基づいて支給決定がなされることを原則としていただきたい。  サービス提供事業者の基準についてですけれども、計画あってサービスなしとならないためにも、さまざまなサービス提供事業者が、重度訪問介護のサービス提供に参入できることが重要であるが、対応するヘルパーに対しては、本人に対するメンタル支援、環境調整支援等に対しての一定の研修等が必要です。

   そのためには、現行の「行動援護従業者養成研修」を参考としつつ、資質向上のための研修システムの検討が必要と思われます。

   ここまでは協会としての考えですが、若干私の私見としましては、介護福祉士あるいはホームヘルプ2級の研修の中に、既にこのような研修をしなくてもいいような本来の研修を精神障害者の方とか知的障害の方たちがよくわかるような研修をヘルパー研修にも組み込んでいただくのが本来だろうと思っておりまして、特に私どもの現場では、今、生育歴をよく確認することなく、大人になった本来は発達障害ではなかったかと思われる方たちが統合失調症という診断で服薬されている方が随分いらっしゃると思われます。そういった意味でも、相当な見極めの必要な専門性が要るということです。

   グループホームへの一元化についてですけれども、一元化後のグループホームにおける支援のあり方について、暮らしの場におけるアセスメントを通じて、一人一人に合った支援の提供が可能となるためには、これまでの世話人・支援員での支援にとどまらず、外部サービスの導入が可能となることは、支援の選択肢及び多様性を確保するできる観点から望ましい。その際、「サービス等利用計画」において、定期的に支援の質も含めモニタリングを継続していくことを前提に、さまざまなサービス提供事業所が参入できることが重要です。

   いわゆる権利擁護の観点とか虐待防止の観点とか、不適切な支援事業所の観点等については、サービス等利用計画と事業所間の担当者会議、モニタリング等でよくよく見極めていくというところを一つの担保としていただければと思っております。

   人員配置基準についてですが、全ての団体でおっしゃられているように、一元化によってこれまでのケアホーム対象への支援が継続困難な状況にならないよう、最低でも現行のケアホームでの人員配置基準が維持できる経営環境の保障が必要と思われます。

   日中、夜間の支援体制についてですが、日中支援に当たっては、本人の願いに沿った「サービス等利用計画」を作成するに当たり、さまざまな報酬・加算上の制約から、日中の過ごす場所及び活動に制限が生ずることの内容検討をお願いします。

   また、重度高齢化した障害者の方が日中活動に求めるニーズに応えていくために、高齢分野、介護保険分野における資源の参入も含め、支援体制、選択肢を拡充していくことをお願いします。  夜間支援に当たっては、夜間の緊急対応に即応できる体制づくりは、グループホームにとどまらず、地域で暮らす障害者にとっても重要な課題となっています。こうした体制構築は地域の協議会を足場に、地域の全ての関係機関が検討する重要テーマでもありますが、「地域定着支援」の一層の充実角田に加え、地域に夜間でも安心できるバックアップ拠点等の整備が必要であると思われます。  重度者や医療が必要な入居者への支援体制ですが、地域に訪問看護等に対応できる医療資源の充実拡充、拡大が求められますが、ここは誤字になっています。加えて、高齢分野、介護保険分野における資源の参入も含め、選択肢を拡充していくことをお願いします。

   サテライト型グループホームの利用者像・支援のあり方ですが、地域で単身で暮らす利用者像とサテライト型グループホームで暮らす利用者像の見極めは、グループホームの純化された本来機能を考える上で重要な指標になると思われるが、一定の組織的見守り機能を保障しつつも、環境調整と対人間の関係調整の配慮が困難で複数で暮らすことの難しい利用者像が想定されます。

   サテライト型グループホームの支給決定に当たっては、その必要性の根拠を明らかにした上で作成される「サービス等利用計画」に基づいてなされることを原則としていただきたい。

   規模・設備等に関することですけれども、「サービス等利用計画」を作成するに当たり、グループホームの資源は、まさに「計画あってサービスなし」の状況にあります。常に、不足する最優先資源として地域の協議会等でも課題とされています。常に不足している最優先資源の一つがグループホームであるということです。

   また、共同生活住居の形態についても、自由来の家族型住宅からアパート・マンションタイプ、重度高齢化に対応できるハードを備えた形態のニーズが高まっています。

   しかし、さまざまな規制等から、資源確保の困難な状況になってきています。さまざまな事業主体がグループホーム資源の確保に積極的に取り組める環境整備をお願いします。  設置基準については、さまざまな団体で皆さんおっしゃられているとおり、できるだけ資源確保ができるような配慮をお願いしたいと思います。

   居住支援についての論点ですが、相談支援専門員協会としては、本人のニーズに答えられるさまざまな居住形態及び支援形態が選択肢として提示可能となるための資源及び制度上の整備をお願いしたいが、その際、私どもの相談支援専門員協会ではさまざまな資源が欲しい、さまざまな場が欲しいというのが趣旨です。ただ、その際、本人の自己決定を保障していくために、さまざまな場における体験、実習、見学、トライアル、試すです。やってみて経験してみるという体制が確保されることを希望します。

   また、障害のある人が選ぶ生活の場、及びそこで行われる支援のあり方については、本人に対しての詳細なアセスメントに基づく「サービス等利用計画」及びモニタリングの際には必ずそれぞれの事業所の個別支援計画が添付されて打ち合わせすることになっておりますが、その根拠としていく方向を堅持していただきたいと希望します。

   残った時間で、代表の玉木が来ておりますので。

○佐藤座長 ほとんど持ち時間がもうありませんけれども、どうぞ。

○日本相談支援専門員協会(玉木) 正確に27年3月までにサービス利用計画を作成ということを決めていくのだったら、そうすると、計画をしっかり立てていく上で本人さんがどう生きたいか、それに応じてサービス体系のあり方などもきちんと見ていただきたいということ。

   そのサービスがどの支援でエンパワーメントであったり、自分が考えて自分で選べる自己決定支援が連携される関係をやはり制度改正に伴って評価していただければと思います。  以上。

○佐藤座長 ありがとうございました。

   それでは、3つの団体からの意見表明が終わりましたので、先ほどと同じように約20分間、質問や意見交換をしたいと思います。では、よろしくお願いします。

   どうぞ。

○岩上構成員 岩上でございます。

   江原さんに1つと、川崎さんにも御質問したいと思います。

   江原さんのほうには、まず、先ほどお話しいただきましたけれども、どうしても精神障害で病気が悪い人は入院対象ではないかという誤解があるわけなので、先ほどのお話の中では、幻覚、妄想等の行動障害があってもそれほど問題ない人は社会で暮らせて、そのために重度訪問が必要だというお話だったと思うのですが、私もある程度、幻覚、妄想による行動障害があっても地域で暮らして、そのためのサポートが受けられそうな方もいらっしゃるのではないかと思うので、そのあたりのことをもう少し詳しくお聞きしたい。

   もう一つは、川崎さんにお聞きしたいのですが、先ほど来、私は御質問をさせていただいたところですが、その際に、今、家族が健在であって、そこに地域移行という形で退院されてくる。そこでも重度訪問介護が必要だという方もたくさんいらっしゃると思うのです。ですから、必ずしもひとり暮らしということには限らないと思うので、そのあたりの御家族の見解をお聞きしたいと思います。

○佐藤座長 では、江原さんからお願いします。

○江原構成員 幻覚、妄想についてですが、基本的には幻覚、妄想の有無によって入院とか退院を決めるわけではありません。例えば幻覚とか妄想があって、それに従って行動化して人に迷惑をかけるとか、自分に自傷、要するに傷つけるとか、そういう危険性のあるときのみに一応入院となります。ですから、地域では幻覚、妄想を持ちながら生活・仕事をされている人は随分おられます。幻覚、妄想ではなく結果的に生活に障害が出るかというところに一番目を向けていっていただきたい。いい御質問をありがとうございました。

○佐藤座長 では、川崎さん、お願いします。

○川崎参考人 川崎です。

   今、岩上先生から御質問のありました、家族のほうにいろいろと支援が来れば家庭で普通に生活できるのではないか、確かにそのとおりなのでありますが、実は精神障害者本人と家族の関係はなかなか難しいものがありまして、よくそこでトラブルといいますか、精神障害者の症状が悪化するというようなケースも出ておりますので、私ども家族、家族会といたしましては、やはりひとり暮らしをして、そこでさまざまな支援が受けられるということが、今、考えております理想であると思っております。  以上であります。

○佐藤座長 よろしいですか。  どうぞ。

○市川構成員 日本発達障害ネットワークの市川でございます。

   江原さんのほうに2点お聞きしたいのですけれども、先ほど古い統計だとおっしゃったのですけれども、708人のうちの5点何パーセントといううち、いわゆる統合失調症とか鬱病ではない、例えば今回出てきています知的障害とか発達障害の方はどれぐらいの数いらっしゃるのか、もしわかれば教えていただきたい。

   もう一点、医療と福祉の連携ということは大事ですが、私もそのとおりだと思いますけれども、病院から出せばいいだけではなくて、やはり強度行動障害などで福祉施設にいて大変な方を短期間病院で預かってまた戻るというような発想はないのかという点です。  川崎さんのほうには、先ほど多分統合失調症を中心にお話しいただいたと思うのですが、いろいろ今重なってきておりまして、知的障害とか発達障害も関係してきていると思うのです。これについてどのようなお考えをお持ちか、教えていただきたいと思います。

○佐藤座長 では、どうぞ。

○江原構成員 江原です。

 まず、お答えしたいのは、1万8,000の統計の中で、認知症はまず引いています。 知的障害とか発達障害の人がどのくらいいるかはっきりしません。答えになっていないと思いますが、知的障害プラス精神障害の方、発達障害プラス精神障害の方がかなりおられ、どちらにするかが難しい人がいます。また、昔は発達障害の人を精神障害と考え、統合失調症として治療されているケースもかなりあったと思います。日本精神病院協会では隔年で総合調査を行ってますので、病名別入院患者の数値を次回お示ししたいと思います。 2番目の御質問で、施設から一時期だけ預かるというか、悪いときだけ避難して、そのときだけ入院というのはよくやられています。施設を離れるだけで、症状が改善されるケースはよくあります。

 以上です。

○佐藤座長 ありがとうございました。

   では、川崎さん、どうぞ。

○川崎参考人 川崎です。

   今お話がありましたように、私は統合失調症を中心に先ほど御説明いたしましたが、現在、精神疾患では、私ども家族会においても発達障害の人の家族も入っておりますし、やはり知的と統合失調症とをあわせ持った人とか、すごく精神疾患が多様化していると思います。そのためにも、しっかりとした専門的な知識を持った支援者の養成、育成が強く望まれると思っておりますのが私の考えでございます。

○佐藤座長 よろしいでしょうか。

   どうぞ。

○白江構成員 白江と申します。

   福岡さんに2点ほどお伺いしたいのですけれども、一つは、重度訪問介護の対象拡大に当たって、私の読み方があれなのですが、1ページの上のほうに書かれてあることですが、要するにサービス計画を立てる段階で判断する、支援区分とか行動援護の対象者という限定ではなくて、サービス等利用計画を立てる段階で決めていくというような考え方でよろしいのでしょうか。

○福岡構成員 基本的には、そういった思いです。ある程度一般的な状態像というのはあるのかもしれませんけれども、生活環境とか人間関係の中でさまざまな多種多様でありますから、サービス等利用計画の根拠に基づいて、その根拠という場合に、今、市町村においてはアセスメント表も添付してくれ、あるいはサービス等調整会議等の議事録もつけて、真に必要な支援かどうかを見極めたいという行政も出てきておりまして、そういったような整備も含めて、相談支援専門員の作成するサービス利用計画があるというものを重要な支給決定の根拠にしていただく方向をとってほしいなということです。

○佐藤座長 どうぞ。

○白江構成員 そうしますと、かなり相談員の質といいますか、養成のあり方も変わってくるのではないかと思います。その点はいかがでしようか。

○福岡構成員 おっしゃるとおりです。今、本当に走りながら取り組んでいるところで、量を確保しながら質を高めようとしているところなので、正直言いますと、強いことは言えません。でも、そういう方向を走っていきたいという志でいるというところです。

○佐藤座長 どうぞ。

○光増構成員 光増です。

   日本精神科病院協会の江原さんにお伺いしたいのですけれども、グループホーム対象の状態像等の説明は理解できたのですけれども、精神科病院協会として、グループホームが一元化するときの規模の問題とか、現存する一つの類型として地域移行型ホームが精神科病院敷地内にかなりあって30名とか規模数は多いわけですけれども、それを発展的にグループホーム一元化に当たって解消していくとか、そういう論議は内部でなされているかどうか、お伺いしたいと思います。

○佐藤座長 どうぞ。

○江原構成員 江原です。

 先ほど言った規模の問題ですが、自立支援法ができたころ、病院は多くのグループホームを作りました。人数は規定に沿って作ったところが多かったと考えます。今は細分化され、多いところもあるし、家族の人が家を提供して、4〜5人でやっているようなことろもあります。グループホームは病院の同一敷地内に建ててはいけないため、外に出ていこうという動きはかなり強くなっております。

○光増構成員 地域移行型ホームについてはどうお考えですか。

○江原構成員 地域移行型ホームはだんだん閉鎖してグループホームに変えていこうという考えはあります。

○光増構成員 そういう流れが実態的にはあるのですか。

○江原構成員 あります。

○光増構成員 わかりました。

○佐藤座長 ありがとうございました。

   では、田中さん、どうぞ。

○田中構成員 全日本育成会の田中です。

   江原さんと川崎さんに、私の印象も含めてお伝えをして、それについて御意見いただければと思います。

   お二人とも精神領域の支援の専門性の必要性は強くお話しされていたと思うのですが、それに当たっての具体的なこんなようにしたら地域支援ができる専門性が高まっていくみたいなことに何か今具体的な手かがりがあれば教えていただきたいのと、24時間の支援が必要だというよりは、いざというときに24時間の支援体制があるほうが望ましいとお二人の意見からはうかがえたかなと思っているのですが、その受けとめ方でいいのか、24時間、人がきちんとついているほうが望ましい人が多いのか、それも個別差によるのだとは思うのですけれども、その辺のことを少しお聞かせいただければと思っています。

   福岡さんに、専門員協会のペーパーの2ページ目のサービス等利用計画において必要と判断されたというところで強調されて専門性の必要性をうたわれていたと思うのですけれども、今、この水準でやれている状況がどのくらいあるのかというざっくりした感じでいいのですが、私としては、ここは非常に求めたいところではあるのですが、そこに行くのに時間と経験年数が必要だということと、それに合わせて、必要なサービスを組み立てるというときに、これは批判的に受けとめてもらってもいいのですが、行政は安いサービスを選ぶと今傾向としてはあるのではないかと思いますので、重度訪問介護と行動援護と同じような並びでやったときに、専門性を踏まえて計画が立てられるというよりは、料金を見てその計画が立てられるということに危惧を持っていますが、それについての御意見をいただければと思います。

   以上です。

○佐藤座長 それでは、時間が大分迫っていますので、それぞれ簡潔にお願いしたいと思います。

   では、江原さんからどうぞ。

○江原構成員 江原です。

 専門性の問題ですが、先ほど岩上さんが言われた病気の部分です。幻覚、妄想とか悪いところを追求していくと、そこばかり見えてしまい、その人がもつ健康な部分が見えなくなります。精神症状はほんの一部です、専門性に傾くと、悪いところばかりが目がにつき、医者や、看護師はより悪く評価してしまう傾向があります、福祉と医療が交流していくことが一番大切だと思います。

 2番目の質問ですけれども、何でしたか。

○田中構成員 24時間。

○江原構成員 24時間は、常に誰かがついているのは大切ですが、問題は、その人が悪くなったときに、訪問診療とか訪問看護など、バックアップ体制がなされていないことで、最も大切なのは精神科救急があるかないかということです。退院したのは良いが、後は知りませんと言われるのが一番いけないと思っております。

 以上です。

○佐藤座長 では、川崎さん、お願いします。

○川崎参考人 専門性は、本当に難しいと思います。個人個人、いろいろと例えば障害程度につきましてもみんなそれぞれ違うわけでして、これを一体どのように手がかりとしてやったらいいかというのは、なるべく当事者に接してもらってその人を理解してもらうということしかないのかな、具体的にそれをどういう教育方法をとったらいいか難しいのですけれども、やはり本当に当事者を理解するような専門職が欲しいと思います。

   やはり24時間支援は、実はまず相談支援は24時間しっかりと確保してほしいと思っているのです。そこから、それぞれの相談の内容によって、緊急時でしたら医療につなげるとか、先ほどのアウトリーチとこの辺がしっかりと連携をとって支えてほしいという思いであります。

○佐藤座長 よろしいですか。

   では、福岡さん、お願いします。

○福岡構成員 つらいところですけれども、今、相談支援専門員の資格要件は、3〜10年の実務経験と5日間の初任者研修で、いわゆる業務独占として作成できるわけです。そういった観点からいけば、確かに全国100あれば100通りのサービス等利用計画の段階で、行政が真にそれをリスペクトしてくれているか、地域、利用者さんがそれを本当に重要なものとして受けとめてくれているかというところでは、本当に途中経過だと思います。  そのためにも、本来、特定事業所の計画相談をする方だけがそこに立って資質を高めればという状況ではないことはもちろんで、そこで我々相談支援専門員協会も、豊かな土壌をつくるためには、何よりも全ての相談に24時間対応できる基盤となる相談体制をまず地域に位置づける。その上で、地域の基幹となるスーパーバイズをしたり、地域の相談支援専門員のいつもネットワークを組めるような、スキルアップを図る基幹センターを位置づける。その土壌の上に、それぞれ計画作成の仮に兼務であったり1人であったとしても、ネットワークでできるような資質向上をしていかなければいけないので、かなりまだ現実的には全国さまざまですが、全国の組織化も含めて頑張っているところです。とりあえず、今、量と質の2匹の作業を追っているところなので、その可能性に期待してプッシュしていただきたいというところです。

○佐藤座長 ありがとうございました。

   ほぼ時間があれですが、では、最後に。

○尾上構成員 最後に時間がないところにありがとうございます。尾上です。

   相談支援協会さんへの質問が2点です。福岡さんと玉木さんになるのかもわかりません。最初のほうが、2ページ目のサービス等利用計画(案)において必要と判断された知的障害、精神障害の方に対してという、サービス利用計画においてアセスメントをするという、それが実際にできるのかどうかというのが今の議論だったのですけれども、これはむしろ法律上はたしか来年の3月まででしたか。

○福岡構成員 再来年の3月。

○尾上構成員 再来年の3月に計画案をつけていくことにはなるわけですね。それだけではなくて、例えば大濱さんからも提起があった、例えば自立支援協議会、さまざまな形でのアセスメントの方法はあり得るのではないか。繰り返しますけれども、一事業者がアセスメントするのは非常に危ないと思ったりするのです。そこら辺、ここのサービス利用計画(案)のいわば向上の仕方、相談支援員さんだけが頑張るというより、もう少しいろいろな方法があるのではないかということで御意見をお聞かせ願いたい。

   もう一つが、玉木さんが最後に言われました、やはり本人のエンパワーメント、あるいは自己決定が非常に大事だという話で、最後のページの2行目にありますけれども、これは知的や精神の方はもちろんそうかもわかりませんが、身体も例えば介護と住居さえあればいきなり自立できるというよりは、実際にいろんな自立プログラムや試行錯誤をしながら自立してきたということからすると、ここのさまざまな場における体験、実習、トライアルの体制が確保されるべしということで、つなぎ法以降、一応地域移行支援とか、そういったものが個別給付化されてきていますけれども、今で十分なのか、あるいはもし足りないとすればどういうことが必要なのかということを私のほうで家族同居からの支援ということがあり得るのではないかとか思ったりもするのですけれども、その点、何か意見があれば教えていただければと思います。

○佐藤座長 では、福岡さん、お願いします。

○福岡構成員 尾上構成員さんのおっしゃるとおりで、相談支援専門員も、私は精神が特異だとか、入所施設の経験しかなかったとかさまざまな方がいらっしゃるわけです。そうなると、本当に十分なアセスメントができているか、それに基づいてしっかり御本人さんの声に基づいたプラン作成ができるかということでは、何度も繰り返すように、今、資質向上の取り組みをしているところですけれども、そのためにも、地域の自立支援協議会、市町村も入った例えば運営委員会あるいはサービス向上部会、人材育成部会等で地域丸ごとで育てていくという形がなければ豊かな土壌にならないので、サービス等利用計画が真に信頼されるものにならないと思うのです。それは認識としては一緒です。

○佐藤座長 それでは、玉木さん、どうぞ。

○日本相談支援専門員協会(玉木) 簡潔に言うと、まず、今の地域移行支援の段階では、多分体験できない利用というのが現にできないと思う。地域移行に合わせて地域移行プログラムを使うわけですが、それでできないものを生活介護だったり、地域支援センターだったり、移動支援だったり、柔軟に活用できるよう本当はどれが必要なのだということと、先ほど来から、体験利用とかプライバシーの確保とか他の入居者の関係で難しいみたいな話もあったけれども、要は大規模な施設からちょっと出て、1人の生活を誰か支援者と一緒に体験できるような住宅の確保みたいな形は一応あって、それは大きな意味でいくと、ほかの障害者虐待とか、ほかの高齢者、DVとか虐待のシェルター確保とか、緊急一時的な住宅確保ということも同時並行的に考えていかないと、なかなかいろんな形で体験をするという形は難しいのではないかと思っています。

○佐藤座長 ありがとうございました。

   まだもう一回ヒアリングがありますけれども、その後、何回か議論するための時間もありますので、そのときまでとっておきたいと思います。  今日はこれで終わりますが、最後に次回のことなどを含めまして、事務局からお願いします。

○吉田障害福祉課長補佐 今日は長時間になりまして、どうもありがとうございました。お疲れさまでした。

   次回ですけれども、8月29日、木曜日、10時半から12時半で、厚生労働省の講堂のほうで開催したいと思います。

   次回、座長からもお話しがありましたが、数団体ヒアリングがまだあります。それと、これまでの議論の中で出てきた関係の提示できる資料があればということで考えてはおります。

   以上です。

○佐藤座長 それでは、今日はありがとうございました。また次回、よろしくお願いします。

 


(了)
<照会先>

社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課企画法令係

TEL: 03−5253−1111(内線3046・3148)

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