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重要事例情報−分析集
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| 資料２ |
| ■転倒・転落 | |
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事例35：（日常生活動作に伴うベッド上端座位からの転落） 発生部署（入院部門一般） キーワード（転倒・転落） 事例36：（点滴スタンド使用中の転倒） 発生部署（入院部門一般） キーワード（転倒・転落） 事例101：（予測された再転倒） 発生部署（入院部門一般） キーワード（転倒・転落） 事例143：（ベッド柵の隙間からの転落） 発生部署（入院部門一般） キーワード（転倒・転落） | |
| ■ | チューブ・カテーテル類 |
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事例205：（セデーション中の人工呼吸器装着患者の自己抜管） 発生部署（入院部門一般） キーワード（チューブ・カテーテル類） 事例273：（カヌラ使用時の接続不良） 発生部署（入院部門一般） キーワード（チューブ・カテーテル類、酸素吸入） 事例314：（術後譫妄状態の患者による胃管カテーテルの自己抜去） 発生部署（入院部門一般） キーワード（チューブ・カテーテル類） | |
| ■ | 与薬（注射・点滴） |
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事例407：（指示時のコミュニケーションエラー） 発生部署（入院部門一般） キーワード（与薬（注射・点滴）） 事例414：（注射処方箋の指示記載間違いによる誤薬） 発生部署（入院部門一般） キーワード（与薬（注射・点滴）、処方 事例426：（臨時注射指示の受け方と看護師間の伝達ミス） 発生部署（入院部門一般） キーワード（与薬（注射・点滴）、情報・記録） 事例444：（二層一体型の輸液バックの上下層の開通忘れ） 発生部署（入院部門一般） キーワード（与薬（注射・点滴）） 事例466：（実施記録と薬剤残数の不一致） 発生部署（入院部門一般） キーワード（与薬（注射・点滴）） 事例492：（血糖降下薬過剰投与） 発生部署（入院部門一般） キーワード（与薬（注射・点滴）） 事例493：（ペン型インシュリン注射器による注射量不足） 発生部署（入院部門一般） キーワード（与薬（注射・点滴）） 事例520：（インスリンの指示変更に関わる投与量間違い） 発生部署（入院部門一般） キーワード（与薬（注射・点滴）、情報・記録） | |
| ■ | 与薬（内服・外用） |
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事例533：（休日の処方変更システム不備による誤薬） 発生部署（入院部門一般） キーワード（与薬（内服・外用）） 事例568：（麻薬性鎮痛薬の渡し忘れ） 発生部署（入院部門一般） キーワード（与薬（内服・外用）、麻薬） 事例595：（入院患者と退院患者の内服薬の混同） 発生部署（入院部門一般） キーワード（与薬（内服・外用）） 事例596：（患者確認システムがないための薬剤交付ミス） 発生部署（薬剤部門） キーワード（情報・記録） 事例630：（指示伝達の不備による与薬ミス） 発生部署（入院部門一般） キーワード（与薬（内服・外用）） | |
| ■ | 機器一般 |
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事例690：（患者低換気と人工呼吸器回路リークの誤認） 発生部署（入院部門一般） キーワード（人工呼吸器） 事例691：（患者移動時の酸素吸入停止） 発生部署（入院部門一般） キーワード（酸素吸入） 事例705：（シリンジポンプ誤操作） 発生部署（入院部門一般） キーワード（機器一般） 事例706：（シリンジポンプの故障） 発生部署（入院部門一般） キーワード（機器一般） 事例710：（不用意な放射線の照射） 発生部署（放射線部門） キーワード（機器一般） | |
| ■ | その他 |
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事例711：（名称類似薬の取り違え） 発生部署（薬剤部門） キーワード（調剤） 事例863：（造影剤使用可否の入力ミス） 発生部署（臨床検査部門） キーワード（検査・採血、情報・記録） |
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