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重要事例情報集計結果
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重要事例 No. |
【重要事例情報】具体的な内容 | 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 | 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案 |
1 | 23時15分ナースコールがあり、両下肢ピクピクけいれんし、眠れないと訴えがあり、当直医よりハルシオンP.Oし、入眠されていた。普段もポータブルトイレを使用している患者さんで、5時30分トイレに起きようとパンツを降ろしている途中に足元がふらつき、前に前頭部を床にぶつけ倒れていた。他の患者さんのナースコールにて訪室し、発見した。 | 普段、眠剤をP.Oしていない患者さんがP.Oしたことや、昨日より眼・耳鳴りの症状が出現していたことによる影響も考えられる。 | 移動する際はナースコールしてもらい、移動介助する。 |
2 | 2時10分の巡視時、患者さんが起きており、眠れないため眠剤を飲みたいとの希望があり、当直医の指示でマイスリー10mg1丁与薬した。3時に同室の患者さんよりナースコールがあり、訪室すると患者さんはベッドとベッドの間に斜めにうつぶせになって閉眼していた。直ちに当直医に連絡し、診察、CT・X-Pをとりにいくが、不穏で検査続行不可能となり、帰室する。その後は落ち着いて、入眠した。 | 患者さんは以前から右肩の痛みがあり、鎮痛剤もあまり効かず、不眠だったと思われる。 前日、右肩のブロックを施行し、痛みが軽減し、はじめての眠剤内服であった。 |
眠剤内服によって起こりうる症状の説明を十分に行う。 ベッド柵をたてるなどの環境整備を行う。 |
3 | 2時の巡視時は入眠していたが、2時50分音がして廊下をみると患者さんが転倒していた。患者さんはポータブルトイレに座ろうとして、その前にドアを閉めようと思ったと話す。 | 病室のドアが開いており、本人は気になって閉めようとしていた。 | 巡視以外でも、転倒リスクがある患者さんは観察を密にする。 スクリーンをしめておくなどの環境整備にも細心の注意をはかる。 |
4 | ケタラールをivし、臥床していて、母親がベッドの柵を降ろしたところ、ベッド柵に寄りかかっていたため、ベッドより転落した。 | 入院生活が長くなり、慣れた環境で、いつものように柵の上げ下げを行っていた。 | 柵の上下時注意するよう再度声かけを行う。 |
5 | ナースコールがあり、訪室すると、患者さんがポータブルトイレとベッドの間に転倒していた。看護師が介助し、ポータブルトイレへ移動し、排尿した後、ベッドへ横になった。どこもぶつけた場所はなかったが、すぐに当直医へ報告し、診察を受けた。 | 夫が患者さんのベッドからポータブルトイレ移送を行おうとしたが、患者さんは体が思うように動けず、夫も介助が不慣れであったため、転倒してしまった。 | 慣れない付き添いが一人で移送を行わないよう、ポータブルトイレ移動時は看護師を呼んでくれるよう、説明を行う。 |
6 | ベッド上で遊んでいて、前のめりになって落ちたと母から聞いた。母は柵を半分上げていて、そばにいたので大丈夫だと思ったとのこと。 | 柵が半分までしか、上がっていなかった。 | 児がベッド上にいるときは、柵を上まであげておく。 |
7 | ベッド上に臥床していた患者さんが傾眠状態でベッド横に倒れていた。同室の患者さんから「痰のからむ音がしたから見に行ったら、倒れていた」と報告があった。ベッドに横にして、医師に報告し、診察後、様子観察となった。 | 以前は立位や歩行も、かろうじて出来ていたが、気管切開以降、ベッド上安静の期間もあり、歩行は困難な状態であった。 今回、眠剤が注入されており、傾眠状態であったにもかかわらず、立とうとして転倒したと思われる。 |
立位時にすぐに対応できるように、まったくんを使用する。 眠剤注入後は、頻回に訪室し、状態観察に努める。 眠剤は定時に注入するように注意する。 |
8 | リスミー1/2丁を20時に手渡し、23時頃、他の患者さんの点滴交換のため廊下を歩いていたところ、自室前の廊下に立っており、転んでしまったと話をされた。内容はトイレに行くためベッドサイドにすわり立ち上がろうとしたところ、前にゆっくり倒れてしまったとのこと。意識消失、頭部打撲なし。 | 連日服用していたが、特につらつくこともなく、今回も大丈夫という思いがあった。 夜間トイレに通う方だったが、尿器を置いておかなかった。 |
尿器を設置する。 夜間歩行を避けることやナースコールをするよう、患者さんに説明し、協力を依頼する。 |
9 | 患者さんは一般状態は安定しているが精神状態は落ち着かず、現在の自分に不安を抱き、何度も同じ事を繰り返していた。病室で理学訓練中でベッドサイドでのポータブルトイレにて排泄、洗面台までの室内歩行をする程度の状況であった。 床上台の上の棚の中にあるくつ下を取ろうとし、転倒してしまった。 |
床に落ちた物を取るときや高い物を取るときは必ず看護師を呼ぶように説明していたが、聞いてもらえなかった。 | 再度、患者さんの行動範囲を説明する。 |
10 | 患者さんよりナースコールがあり、訪室すると患者さんはベッドの下に横たわっていた。自力でベッドから降りようとしたが筋力が弱く、転落してしまったと話す。 | ベッド上起坐になる場合はナースコールを押すように話していたが、少し体力がついてきたため、自力でやってみようと思ったらしい。 | ナースコールをおしてもらうように十分説明する。 |
11 | 起床時より、いつもより坐位時のふらつきがあり、車椅子乗車にて朝食摂取やベッドアップにて摂取するように促していたが、強く拒否されたため、ベッド端坐位で摂取していた。後ろに倒れても大丈夫なように柵を布団で保護していた。このような状態で朝食を摂取中、落ちたものを拾おうとしてベッドよりずり落ち、同室者よりナースコールがあってわかった。 | 頻回に訪室するよう心がけていたが、常時目の届くところで朝食を摂取させていなかった。 申し送りが始まる時間帯で、他の患者さんのナースコールの対応をしていた。 |
患者さん自身の状態を理解してもらうために説明し、納得した上で車椅子乗車またはベッドアップにて食事摂取をしてもらう。 |
12 | 就寝中、ベッドの端で眠っていたため、寝返りをしたら、ベッドから落ちてしまった。 | 落ちた方にはベッド柵がなかった。 | 夜間は両サイドにベッド柵をつけることを声かけする。 |
13 | 朝6時詰め所にいたところ、廊下から「ガチャン」という音がしたため、訪室すると洗面台近くの床に仰向けになっているところを発見した。 | ポータブルトイレ介助であった患者さんで、準夜帯で排尿しており、深夜に入ってから、ナースコールがなかった。 柵は4つ使用していたが、左側足元のベッド柵がはずれていた。 |
早めの訪室をこころがける。 |
14 | 朝の起床時、ベッドから起きあがりベッドサイドに立ったところ、転倒してしまったと患者さんから報告があった。術後、歩行許可も出ているが、ふらつき等があり、無理せず歩行器を使用するよう指導しているが、独歩で大丈夫であろうと自己判断した。歩行器は部屋のベッドサイドにセッティングしたが、自分で廊下へ出してしまっていた。 | 何度も説明しているが、遠慮していると思われる。 年齢的にも忘れがちで、頑固な性格でもある。 |
何度も声かけをし、歩行器を使用できる環境を整える。 |
15 | 病室のベッドサイドのポータブルトイレで排便後、家族が排泄物を片づけようとした隙に病室から廊下に出て洗面所へ手を洗いに行こうとしてバランスを崩し、転倒した。 | 二日後、退院がきまり、調子が良かったのでいつもより動いてみたと本人が話していた。 | 独歩できないことを再三、本人に話し、納得してもらう。 退院指導の項目の中に安静度を取り入れ、現在の状態を認識してもらう。 |
16 | 疼痛コントロールで塩酸モルヒネをPCAポンプで持続注入中の患者さんで、麻酔科医師がドルミカム1A+生食8mlのうち、3mlをゆっくりとivし、入眠した。30分ごとに訪室、観察していたが、同室者より、転落したらしいとナースコールがあった。(カーテンが閉めてあったため、詳細は不明。) 後から聞いたところ、ベッドから立ち上がるとふらついたので、ベッドに右手をつこうとしたら、誤って転んでしまったということであった。 |
患者さんは傾眠傾向、頭がボーッとするなどの訴えがあり、ドルミカムを使用したことで転倒リスクが高くなった。 カーテンが閉められており、廊下から患者さんの様子が把握できなかった。 |
個室に移動し、ベッド周囲を整理した。 部屋の入り口に足踏み式ナースコールを設置した。 |
17 | 疼痛コントロールをしており、22時に点滴の指示が出ていたが、入眠中だったため、医師より覚醒時施行の指示をもらった。24時に覚醒、点滴前にSCし、点滴を側管からつなぎ、退室したが、30分後にナースコールあり。訪室すると、ズボンをさげたまま床にうずくまっていた。付き添い者の話では、自分でベッドから降り、尿器を取ろうと歩行して転倒したとのこと。 | コントロールが困難な症状があるため、眠剤を使用していた。 終末期であり、付き添いの妻や看護師を呼ばず、自分でやりたいという意志がある。 |
部屋から出る時がわかるように足踏み式ナースコールを設置した。 |
18 | 1:00巡視にて訪室、ベッドサイド端坐位となっている。尿器が転がっており尿で床がぬれている。「さっきトイレに行こうとしてこけた、お尻をうった」の訴えあり、左臀部内出血あり、可動可で様子観察となる。 | 前日から血液透析が開始されフラツキがあった。腎不全からくる全身浮腫があり、体動困難であったトイレに歩いて行きたい、行けるという欲求があった。 | ベッドサイドでの排泄を指導して行えていた。再度排泄時は、ナースコールで必ず呼んでいただくように説明した。 |
19 | 1:15巡視時患者は覚醒していた。その時は声をかけなかった。1:25他チーム看護師より廊下にしゃがみこんでいるところを発見、車椅子でトイレに移送したと報告を受ける。オムツ内に失禁していた。右手を突いて転がるようにこけた。頭を打ったかは不明とのこと。VS変化なし、当直医の診察の結果様子観察となる。 | はじめの巡視時に覚醒している患者への排泄の有無の確認ができていなかった。前勤務者に最終排尿時間の確認ができていなかった。 | 以前にも失禁する事があったため、失禁を予測して排泄の有無を患者へ確認する必要があった。 |
20 | 10分ごとに訪室していた。トイレの声かけをするが返答なく、コップに水を入れると飲水していた。2人勤務であり、検温もまわれていなかったため、1人いくごとに患者の元に行っていた。その間車椅子に乗ろうと廊下に出てきて転倒しているのを他のチームの看護師に発見される。トイレではなく、何をしたかったのかは不明。 | 何をしたかったのかは不明であるが、座位になっている時は、臥床している時より、動きやすいため、目を離すべきではなかった。 | 相手チームとの協力していく。リスクの高い時は、目を離さないようにしていく。 |
21 | 17:30から車椅子に乗車してもらう(初回)。頚部が固定できず前屈と後屈を繰り返すため体幹にマジックテープのベルトを装着する。頚部は後屈ぎみになるようにセッティングし、Nsステーションに移送した。17:40物音がしたので行ってみると、右半身をしたにして転落した患者を発見する。体幹ベルトは外れていた。頭部、右肩部・下肢の打撲・出血なし。当直医・師長に報告する。 | 体動の予測が不十分であったためマジックテープでの安全ベルトの固定でその場を離れてしまった。人手の少ない時間であった。初回の車椅子乗車であったが、その場を離れており、リスクの予見が不足していた。 | 体幹の固定は抑制帯を使用する。またはテーブルを固定する。必ず監視下で実施できるようにする。 |
22 | 19:30尿意あり、尿器採尿介助する。その後ベッド上で臥床していた。20:40バタンという音がしたため訪室するとベッドの足元で転倒していた。失禁しており、尿意を訴えたことからトイレに行こうとしたものであると考えられる。ベッド柵は4本立っていた。バイタルサイン測定し、主治医に報告し、診察される。 | ベッド柵抑制を実施していたが徹底できていなかった。また、家族に説明ができていなかった。1時間前に排尿があったため、時間の間隔はもっとあくだろうと思い込んでいた。夕食は車椅子乗車して摂取され、その後家族がベッドに移動させてくれていた。 | 患者の安全を守るための計画(排尿パターンの把握、家族が帰る時はNsに声をかけてもらう、抑制帯の使用方法)が確実に実行できるよう、家族に説明し、実践する。また、転倒のリスクが非常に高いため頻回に観察する。 |
23 | 1人でポータブルトイレにベッドより移動し、座ろうとした際、ふらつき横のロッカーに体をぶつけ、ポータブルにドスンと座りこんだ | 健忘が強く、幾度か説明しただけでは忘れてしまう。患者の手の届く範囲にトイレを設置していた。 | 繰り返し説明。ポータブルトイレはその都度患者のもとに運ぶ。 |
24 | 1人で移動すると転倒の危険がある患者だったが、訪室すると、患者がベッドサイドに立っている所を発見する。看護師を呼ぶよう指導するも、その後すぐ患者1人で杖歩行しているところを発見する。 | 繰り返し説明するも、患者は理解していなかった。 | 看護師との歩行練習の時間を患者とともに決め、行っていく。杖や車椅子を病室に置かないようにした。ベッド柵が下ろせないようする。 |
25 | 22:00ナースコールあり点滴がなくなったといわれるが200mI残っている事を伝える。同室患者が帰室したのでその患者の所へ行き訴えを聞いていたら、大きな物音がしたので患者の所へいくと両膝をつき床頭台のテーブルに左234指を挟まれている状態であった。ポータブルトイレへ移ろうとして転倒、ポータブルは窓際に配置されていた。つまづいたりふらついた感じはなくなぜそうなったかわからないという反応であった。外傷はなし | 点滴に対するコール時トイレに対する声かけはしていなかった。点滴が終わった事のみでトイレに対しては考えなかった | バイタルサインは特に異常なし。ポータブルトイレをベッドサイドに近づけ排泄時コールを押してもらうよう説明した |
26 | 23時45分不眠を訴えリスミーを与薬、翌日6時30分体調についてたずねると変わりはないがリスミーのためすこしふらつくかなという、ベッドサイドでの採血をすすめたが患者はたいしたことはないといい1時間後採血にこられ椅子にかけようとしてふらつき転倒 | 少しふらつきがあるといわれた時ベッドサイドの採血にするべきであった。 | リスミー服用がはじめてでまた遅い時間に服用しているので第一歩行は確認してから行うべきであった。 |
27 | 6:20頃訪室するとベッドより転落したと、同室者と話をしている。2:00頃、寝返りを打ったらそのまま転落したと話す。同室者もドスンという音がした気がするとの事であった。 | ベッドの高さは一番下であったが、乗り降りする側の柵は2本とも降りていた。 | ベッド柵は3本は立てておくように患者に説明し理解してもらう。 |
28 | 7:10配膳時ベッド上自力座位をとられる。セッティングして退室する。8:30下膳時「さっきこけました。頭は打ってない。右の脇腹だけ打ちました。」との返答あり。車椅子に移動しようと自力で端座位をとり、車椅子を引き寄せて移動したところ健側の下肢に力が入らず転倒したとのこと。これまで時々1人で車椅子に移乗していたこと、自分でベッド上に戻ることが出来たためNsコールは押さなかったと話され、発見時はベッド上で臥床していた。 | 意識清明であり、リハビリが開始されたことで、移動に対する自信がつき始めていた。車椅子が手の届くところにあった。 | 患者の病状をとらえ、転倒の危険性を前もって説明し、事故防止の手立てとする。車椅子はベッドから離し、移動の機会には確実にNsコールで知らせてもらえるよう指導する。 |
29 | 9:30 1人で排尿しようとしていたため、介助する。ふらつきあり、10:00入院患者の案内で訪室すると転倒している。トイレに行こうとしたとのこと。38.5℃の発熱あり。朝からシックスを内服していた | 排尿介助後であり、1時間は大丈夫だろうと思っていた。その前に1人で排尿しており、ナースコールなく移動する可能性を考えていなかった | 患者の行動を考える。利尿剤の内服なども考慮に入れて排尿パターンを考える |
30 | CT上脳萎縮あり、異常言動が時々見られていた。点滴のルートに足がからまって転倒したと本人より報告がある。 | O2吸入中・持続点滴があり、動きにくくなっていた。長期療養のため下肢筋力の低下もあった。 | ベッドやポータブルトイレなど配置について説明するが、患者が拒否。無理しないこととNSコールを使用することで納得する。 |
31 | IVHによる持続点滴施行中。夜間頻尿であり輸液スピードを50/Hとしていた。0時過ぎ不眠訴え眠剤希望されリスミー投与。その後入眠中であったが、5時半に廊下で両膝をついた状態で転倒していた。右膝に内出血あり、バイタルサイン 、運動障害異常なし。当直医報告診察にて様子観察となる。 | 0時過ぎの遅い時間に眠剤を内服した。IVH施行中であり頻尿であった。 | 眠剤は22時までの与薬とする。夜間22時〜6時までは看護師が付き添う。 |
32 | アンモニアが高く、せん妄が強かったためベッド上でも体動が激しく危険なため、車いすに乗車し、Nsステーションで観察していたが、体がずれ車いすから滑り落ちてしまった。 | Nsステーションでの監視ということへの安心感もあり、車の椅子で固定が不十分 | 車いす乗車中の固定について。またNsステーションでの観察時も担当者同士の連携 |
33 | せん妄の顕著な患者。自室ソファから立って歩こうとした際にうつぶせに転倒する。家人より連絡あり。バイタルサインには影響無し。 | せん妄が強く歩行も安定していない。行動の予測が不可能に近い状況 | 必要時抑制、常時の付き添いしかないか |
34 | てんかん発作で入院し床上安静、バルンカテーテル留置中の患者が、ウロガードを持ったまま排便の為トイレ歩行しようとし、ウロガードが重くバランスを崩して転倒する。臀部打撲するも疼痛腫脹なし。他異常なし。主治医に報告する | 意識レベルの改善と共に、ナースコールを押さずにトイレ歩行見られた。又、自分で行動される患者であったのにウロガード内の尿量が溜まりすぎていた | ナースコールを押すように再度指導。適宜便意の確認をして早めにトイレに誘導する。ウロガード内の尿はこまめに捨てる |
35 | トイレからベッドに移送後、自分で端座位のまま肌着を着ると言われ、その場を離れる。10分後スタッフによりベッド脇でしりもちをついている所を発見される。聞くと、シューズの中にある靴下を取ろうとしたとのこと。 | リハビリ期の患者であり、また転院を控えていたため自分でしなければという焦りの気持ちが高まっていた。また、患者の生活習慣を把握しきれていなかった。 | ADL状況を的確に把握し、それに応じた援助を実施する。患者のニードを捉えて援助に生かす。 |
36 | トイレから戻る際、ふらつき、点滴架台で支えようとしたところ、点滴架台がすべり、しりもちをついた | 患者の貧血。下痢。トイレ移動時看護師を呼ぶように伝えていたが、看護師を呼ばすに一人でいかれた | トイレ移動時必ず看護師を呼ぶように再度伝えた。ポータブルの使用は拒否。患者の指南力は良好 |
37 | トイレで排泄しようと洋式トイレに行くが、空きがなく、和式トイレに行き、尻餅をついた | 和式トイレに慣れていない | 和式トイレを洋式化できる工夫。排尿時間の把握。飲水制限。 |
38 | トイレにいこうとしてふらついて転倒。点滴架台で右頬部、右肩打撲 | 眠剤の服用。下肢浮腫。点滴して利尿剤使用。肝機能悪く転倒の危険あった。 | ベッドサイドでの排尿を促す。 |
39 | トイレに行こうとし、ベッドから転倒 | 意識レベル清明と言えず、転倒を繰り返していた。環境の整頓、バルンの工夫がなされていなかった | 布団を床に敷く。バルン抜去。頻回な訪室 |
40 | トイレに行こうとし、病室ドア付近にてしりもちを付き転倒 | 頻回の訪室はしていた。下肢筋力の低下。 | ナースコールの再指導・練習。筋力アップの練習 |
41 | トイレに行こうとして、ベッドサイドでふらつき、しりもちをつく | 前夜リスミー2錠を内服。起床時リスミー効果残って下り、ふらつき著明 | 本人了解の下、リスミーの内服を辞める |
42 | トイレに行こうとしてベッドより降りた時、布団の端に足が絡まって転倒 | 尿漏れを心配し急いでベッドより降りられ布団の端に足を引っかける | 排尿パターンの把握。夜間はあわてないように尿漏れ防止にパッドを使用することを伝える |
43 | トイレに行こうとして下肢に力が入らず、しりもちをついたとのこと。訪室時、ベッドサイドに座りこんでいるのを発見する。 | 眠剤を内服していた。痴呆がすすんでいるのか、ナースコールそのものも理解できないことがあり、状況判断ができなかった。 | 頻回な訪室。眠剤が本当に必要な状況か確認。覚醒時に状況判断できるようフットランプなどつけておく。 |
44 | トイレの入り口で転倒患者ありと他患者から報告。上下口唇擦過傷あり出血あり。患者は軽度痴呆あり転倒時のことを覚えていない。 | 高齢であり痴呆症状あり、癌性疼痛と腹満ありデュロテップパッチの麻薬とリスミーの睡眠薬服用。トイレへは頻回に行っていた。ナースコール指導はしているが押してきたことはない。 | 患者の行動パターンの把握。トイレ歩行の時間と回数をカルテに記載し時間ごとに声かけとトイレ歩行介助を行っていく。 |
45 | トイレの壁にもたれるようにして座り込み転倒しているところを発見。呼びかけに対し反応鈍く名前答えられず。病室に戻ってから徐々にレベル戻る。『トイレに行ったが足に力が入らなくなり立ち崩れた』とのこと | 本人の弁では本日開始のTS1内服直後に気分が不快になった、とのことであるが、採血結果Hb、6、7であり、貧血によるものと考えられる | 輸血施行。トイレは付き添い歩行。夜間はポータブル便器使用とした |
46 | トイレ移送後10分してもナースコールがないため訪室すると左側(麻痺側)の床に横たわっていた。本人に聞くと「もう少しちゃんとお尻を拭こうとした」と言われる。 | 麻痺があるため立位になるとバランスを崩すため1人では立位にならないように指導を徹底すべきであった。またリハビリ期の患者の精神面を把握し援助すべきであった。 | 指導内容を統一し、徹底する。バランスを崩すのは左側なので防衛策として車イスを左側に設置する。 |
47 | ナースコールあり訪室するとベッド上で端座位になっており「こけた」という。点滴ルートに絡んで転倒したらしい。 | ルート類がADLの障害となった。長期療養による筋力低下。 | 移動時は必ずナースコールする |
48 | バストバンド固定患者がトイレに行こうとしてバランスを崩しベッドサイドで尻餅をつく。 | 脳外の手術後で歩行障害がある上バスとバンドの着用でバランスをくずした。ナースコールを押すよう説明したが、実施できていなかった。 | 転倒のリスクは予見されていたが、ベッドからおりることができないようにベッド柵を板で止めるなどの処置をする。 |
49 | ベッドからの転落 | 心不全患者で飲水制限があり、口渇がかなり強くあった。飲水への欲求が満たされていなかった | 患者本人と伴に飲水プランを作成 |
50 | ベッドからの転落。 | 眠前にハルシオンを内服しており、寝ぼけてしまったとの事であった。 | 性格的に落ち着きのない所や、眠剤内服していることもあり、ベッドランプをつけておく等環境整備に努めた。 |
51 | ベッドサイドで四つんばいになっているのを発見。尿器を落とした様子。排尿しようとして転倒したと考えられる。本人は『こけていない。どこも打っていない。』といわれるが、言語不明瞭、ふらつきあり。 | 眠前にハルシオン内服しており、薬剤の影響考えられる。 | 排尿時ナースコール出呼ぶように説明。 |
52 | ベッドサイドで転倒し、左手・左足小指擦過傷 | 排尿しようと思ったが間に合わず、慌てる | 2000ml/日の点滴中であり頻尿がある。夜間は点滴速度を緩め、夜間の頻尿を防止する |
53 | ベッドに腰掛ける時誤って転倒 | ベッドの端の確認不足 | ベッドに座る時は手でベッドの位置を確認し座る様に説明。ベッドの高さは常に低い位置とする |
54 | ベッド右側に長座位になっている 患者を発見。排尿しようと立位をとった際転倒。でん部を打撲した | 転倒を繰り返した患者であり、注意はしていたが、最近は転倒なく妻が介助していた。2・3時間臥床した後で意識が少しぼんやりしていた | 臥床後の移動時はできるだけ看護師の監視下にする。本人にも転倒に注意することを促す |
55 | ポータブルトイレに座るとき誤ってべつの所に座り転倒 | ポータブルトイレの設置してある場所を夜間の排泄において位置を間違えられた | ポータブルトイレは除去し、排泄時間の把握と共に排泄の誘導を行う(消灯前) |
56 | ポータブル便器に移動時に転倒しそうになった。 | 下肢のふらつき・下肢筋力の低下 | 行動の観察を充分に把握する。 |
57 | ホルムガーゼが挿入されている患者が転棟する際に申し送りがされなかった。 | サマリー記入及び転棟の申し送りをしたスタッフが就職して間もない看護師だった。その日の指導をする係りを決めていたがそのスタッフも急遽決まった転棟であり、自分の仕事でばたばたしておりきちんとチェックできていなかった。 | 就職間もないスタッフの指導及びフォロー体制を充実させることが考えられる。 ガーゼなどが挿入されている患者様にはカルテの熱表のところに何がどれだけ挿入されているか書くようにする。 |
58 | 移動動作は介助はいらないが、見守りが必要な患者であったが、起床後一人でポータブルトイレに移っていた。排尿後ベッドに移動し終えるのを確認しないまま片づけをしていて、患者がベッドサイドで転倒していた。 | ベッドへの移動を確認していなかった。ポータブルの片づけを優先させてしまった。 | 起床後トイレの誘導を行う |
59 | 右足のしびれ、脱力感があるため、移動時はナースコールを押すように説明し、理解していたが、洗面所に一人で行こうとして廊下で転倒した。 | 十分説明し、納得を得られたと考えていたが、患者の行動が伴っておらず、認識の違いがあった。 | 患者の行動を起こさせる因子、欲求を知り、早く対応する。患者との認識の相違があることを頭に置いておく事が必要 |
60 | 下肢の浮腫が強く、筋力の低下も著しくあり、介助下でポータブルトイレ移動していたが、自分で部屋の洗面台へ行こうとされ、しりもちをつく状態で転倒する。同室者よりコール有り。 | 立位保持できず介助していたにもかかわらず、自分で洗面所まで行く行動をつくってしまった。 | 移動時の介助の徹底。計画見直す |
61 | 下肢切断後で筋力低下のある患者に移動時にはナースコールを押すよう指導していたが、自分で車椅子に乗車しトイレに行き、排泄終了後便座から車椅子に移動する際起立姿勢が保持できずズリ落ちてしまった。 | 患者は筋力低下があり監視下で移動することに納得されていたが、看護師への遠慮や自分のことは自分でしたいとの思いから看護師との約束が実施できなかった。 | 再度筋力低下が認められることを認識してもらい、移動時には必ずナースコールを鳴らすように指導した。また、できるだけトイレの前で排泄が終了するのを待って患者にすぐ対応できるようにした。 |
62 | 下肢切断後の患者の歩行練習中、患者は両松葉杖でふらつきがあるため、看護師は後方から患者と自分との間に車椅子をはさんで患者のズボンを持ちながら手すりに沿って行っていた。その際患者がバランスを崩しかけたので看護師が支えようとしたが患者との距離があり支えきれずゆっくり床に尻餅をついた。 | 患者からリハビリ室での練習方法を聞き実施したが、患者と介助者の間に車椅子があったため支えきれなかった。介助者の力などを考えて実施すべきであった。 | 病棟での松葉杖の練習は時期がまだ早いとの事で病棟内では立ちあがりの練習をすることとする。 |
63 | 下肢麻痺に麻痺がある患者が、昼食時便意を感じ病室では他患者の迷惑になると考え、車椅子トイレに妻と行き便座に移動する際妻の介助を得ていたが妻が支えきれず膝から床に落ちた。 | 患者自身妻の介助で車椅子への移乗が可能であると過信していた。昼食時であることで看護師の数が少ないことに遠慮されたのと、他患者に気がねされ病室での排泄ではなく車椅子トイレにいかれた。 | 患者自身に現状(下肢麻痺)を理解してもらい、家族に対しても移動時には看護師に依頼することを指導する。 |
64 | 下膳をしようとして、自分のテレビのイヤホンが下に落ちているのヘつまずいて転倒。右下肢打撲する。 | テレビのイヤホンが、ベッドサイドに落ちたままになっていた | 環境を整備し、ベッドサイドの整理をする。患者本人に、注意して歩くように説明 |
65 | 何度か転倒の経験有り。自己で1階まで行こうとハルンバックをもって病室入り口まで歩き転倒する。同室者の家族が発見。四肢外傷なし。右眉上に5mmのすり傷あり。バイタルサイン変化無し。 | 以前からの危険行動より、予測できた行動だった。ハルンバックも自己抜去の原因になる。 | ハルンバックの抜去。頻回の巡視 |
66 | 家族がベッドの柵をおろしたまま、側を離れたため患児が転落した。 | 看護師から指導をされていたが、短時間ならという油断があった | 再度同じ指導を根気よく繰り返す |
67 | 家族が車椅子トイレに移送し排泄をすませたが、車椅子のストッパーがかかっておらず、尻餅をついた | 移動時にはコールをおすように指導していたが押さず家族で対応しようとした。家族にストッパーの指導を十分にできていなかった | 転倒しやすい患者には看護師が付き添うことを家族に説明し必ずコールを押すように指導する |
68 | 介護者同伴での入室時直後に転倒 | OT・PT連携不足、介護者の能力把握不足 | 入室直後から付添人有無を問わず、観察を怠らない。 |
69 | 介助なしでの入浴の際、浴室の椅子から滑り落ちたということを入浴の後に患者報告する。 | 手術前日にて眠剤を初めて内服していた。そのため多少ふらつきがあった。 | 眠剤の影響が残っていないのか十分確認していく。 |
70 | 外出より帰院中、8階ロビーより病室に向かっていたところ足がもつれて転倒する。 | 入院前より杖歩行をしていたが、足がもつれたとのこと。帰院時スリッパを着用していた。 | はきやすいサンダルを常時使用するようにする |
71 | 外来トイレに入った患者が立ったときにふらつき転倒した | 普段より低い血圧でふらつきがあった | 患者への療養指導が必要 |
72 | 患児がベッドサイドに座り靴を脱ごうとした時前に転倒しそうになり、手をついた時横の椅子で頭を打撲した。 | 父親が側にいたが、ふらつく予測ができていなかった | 患児家族共に転倒やふらつくリスクが高いことをつねに意識しておくように指導する。 |
73 | 患児の母親がベッド柵を中段までおろした所で引っかかったものをとろうとしたすきに、患児が身を乗り出して転落した | 日頃から家族指導していたが十分な理解が得られておらず、少しならという油断があったと思われる | 再度家族指導の徹底と、機会を捉えてその場での指導を実施 |
74 | 患者が自分の薬をさがしてベッドより椅子に移ろうとした際、転倒してしまう。 | 下肢の脱力を認めていたが、本人は自覚していなかった。夜間、眠剤も内服していた。 | 患者に転倒の危険があることなどを説明しておく。 |
75 | 患者は前日夜間、歩行時にふらつきがあった。今朝発熱あり9時にロキソニン服用されていた。10時に他患者より患者が廊下で倒れていること報告うけた。患者は下肢に力が入らず抱えてベッドに運んだ全身状態異常なく、当直医報告し、様子観察となった。患者はトイレで腹部の創を見て驚いて、家族に電話しようとトイレから自室まで走って戻ろうとした時途中でしんどくなって倒れ込んでしまったとのこと | 前日からふらつきがあったあにもかかわらず、転倒されるまで患者の状態を見に行かず、ADLに対するアセスメントをしていなかった。 | ふらつきのある患者に対して、ADLのアセスメントを必ずおこなう |
76 | 患者は歩行器使用して歩行中、患者の妻が点滴架台を持って後ろをついていた。妻が廊下で立ち話のため立ち止まった際、ルートが引っ張られ、患者が妻を振り返った。バランスを崩して転倒 | 点滴架台を妻に預けた。患者はスリッパを履いており、不安定だった | 歩行時はシューズの着用を徹底させる。妻が歩行練習の介助につく際は、注意する点を妻にも説明する。妻では不安定と思われるときには、看護師が介助につく |
77 | 患者より「夜中なんとか1人でポータブルトイレからベッドに戻ろうとしたら派手にこけてしまった。頭も打った。今は何ともないし、痛くない。やっぱり筋力が落ちたなあ」と転倒したことの報告あり。発赤・腫脹・皮下出血認めず。Hbは輸血後であるが6?7であった。バイタルサイン著変なし。Drに報告し、様子観察の指示を得る。Drから長期臥床状態であったため転倒の危険性が高いことを注意され、理解得られた。患者は呼吸器抜管後徐々にADL拡大してきたところであり、排泄介助に対し遠慮する発言が聞かれていた。 | 長期臥床後筋力低下が著しい状態であり、貧血も重なり、転倒のリスクは高かった。患者は呼吸器装着中の記憶はなく、筋力低下していることを意識できておらず、Nsに対する遠慮も誘因となった。 | 病状を説明し、転倒のリスクが高いことを説明し、移動時はNsコールを押すよう指導する。日中は車椅子用トイレに行くことを決め、患者のニードに応じてケアする。 |
78 | 患者よりナースコルがあり訪室、車椅子からすべり落ちたといい、床に座り込んでいる。ストッパーはかかっておりベッドの上の時計をとろうとしてベッドに移ろうとしたとの事。ベッドと車椅子は1mほどあいていた。外傷、打撲はなし | 左半身麻痺でリハビリ開始し少し動けるようになり本人の自分でできると思って行動したと考える。車椅子が自力で動かすことができるようになっていたので部屋の中では1人でも大丈夫と思い込んでいた。脳梗塞で理解力が低下しており危険である認識にかけていた | できる事、できない事、の患者の行動の確認と何回も説明し理解させる事 |
79 | 監視下での車椅子移乗の患者が、自力で車椅子からトイレに移動する際滑り込んで、臀部より倒れ助けを呼んだところをクラークが発見する。 | 時々自力で移動することがありその都度監視下での移動をお願いしていたが、個室でありやや過信もありナースコールなく実施たものと考える。 | 筋力がないことを自覚できるように説明し、移動時にはナースコールを押すように約束をする。 |
80 | 監視下で移動することになっている患者が、自力でトイレから車椅子に移動する際転倒した。 | 移動する際ナースコールを押すよう指導していたが遠慮から自力で移動した。以前にも転倒しており注意をしていたが、再発してしまった。 | 自力での移動の危険性を再度説明するとともに、排泄パターンを考慮した訪室方法を検討する。 |
81 | 看護室に点眼希望で来られた。キャスター付椅子を最低の高さにして、座ってもらった。受け持ち看護師に点眼を依頼し眼を離した。患者さんが椅子に手を突き立ち上がろうとしたとき椅子が動き転倒。 | 1.危険を認識しながら「大丈夫」と思ったが勧めた、倫理の欠如。 2.手近に危険な椅子が存在すること 管理が不十分 |
1.キャスター椅子は全院内で患者さんに勧めない 2.キャスター椅子は置かない |
82 | 観血的骨接合術を施行した晩に眠剤内服していた。バルーンも挿入していたが、夜間1人でトイレに行こうとされ転倒した。 | 手術後、高齢者でありハイリスクであった。しかし、しっかりとした対応考えてられておらず。患者への説明も不充分だった。 | 患者の様子が少しでもおかしい場合はすぐに他スタッフなどに相談し対応考えていく。患者への安静の説明は十分に行う。本当に眠剤が必要なのかしっかり判断する。 |
83 | 義歯を洗浄しようと歩行中転倒 | 歩行器歩行練習中であったが、義歯を自己にて洗浄しようと行動された | 生活行動の把握と生活パターンの把握を早急に行う |
84 | 救命より転棟してきた日の準夜勤務に入ったところで家に帰るという訴えがあった。妻からさっきも座ったという訴えがあり、危険の認識はあったが、ベッドは高いままにしていた。モニターの乱れで訪室するとベッドより転落していた | 前勤務からレベルが不清明で、言動から転倒、転落のリスクの認識はしていたが、環境調整や、訪室回数など予防策を具体的に実行できていなかった | 転落の危険のある患者の環境調整 |
85 | 胸腔ドレナージ中の患者。胸部痛あり。ナースコール押せていたが6:45イスに座っている間に自分で立てると思い、1人で立ち上がろうとした際下肢に力が入らず尻餅をつくように倒れる。ナースコールで訪室すると床に座り込んでいて上記話す。 | 朝の忙しい時間帯で座っている間中側には入れなかった。時間をずらすと1人で動こうとする。再々同様のことを自分でやってしまう。 | 移動した後はできるだけ見守る。再指導。 |
86 | 検温時患者より洗面台の所を指差し「ひっくりかえた」と言われる。朝電気がつき立って動こうとしてふらついて転びおしりをうったとの事。バイタル異常なし、外傷なし医師に報告し様子観察の指示 | 術後からの貧血(Hb9)もあり起立性低血圧を起こしたと考える。日中は歩行もしっかりし独歩状態、特にふらつきなし | 起床時はゆっくりおきふらつきがない事をかくにんして行動するよう指導 |
87 | 口渇の強い患者に、氷片を渡し、気分が落ち着き入眠体制にはいったので、退室する。その後、洗面所に水を飲みにいこうとして、転倒する。 | 口渇が強く、飲水制限が患者のストレスとなっていた。 | 飲水のプランを、患者と伴に再検討した。ベッドの位置を、壁によせる。 |
88 | 今まで転倒の経験はないが、ベッドより起き上がり洗面所に行こうとして、部屋のドアのところで、目の前が暗くなり、しりもちをついてしまった。 | 約10日前に化学療法を施行しており、貧血症状が出現した。 | 化学療法の副作用の説明はしていたが、行動などに関しても詳しく説明が必要 |
89 | 左下肢浮腫、視力障害、貧血があり抗癌剤治療後3日目で倦怠感も増強していた。20時にデパスを与薬し、トイレ歩行時はナースコールするよう説明した。21時の訪室時、同室患者より転倒したようだと報告を受け、本人に確認。「トイレに行こうとしたときに足が前に出なくて膝をついて座り込んだ。」とのことであった。異常なかったため医師に報告せず。2日後右膝に皮下出血あり。主治医に報告した。 | 患者の本来の状態に加え、デパス服用により転倒のリスクが高くなっていたが、ナースコールするよう説明しただけで、転倒に対する認識が薄かった。靴でなくサンダルを履いていた。 | 履物を靴に変更するよう依頼。眠剤等服用時はナース付き添い歩行の徹底。 |
90 | 左上肢を挙上固定し歩行器を使って歩行している患者が、歩行器を押しながら転倒したところを発見する。 | 左手を挙上固定しており歩行時のバランスが悪いため歩行器を使用しての歩行であったがスリッパを履いていたためつまずいた可能性もある。 | 夜間であっても靴を履くように指導した。 |
91 | 左側のベッド柵と頭元の間から上半身がでており、転落していた。頭は床についていた。 | 構音障害があり、患者のニーズがしっかり把握できていなかった。精神的に不安定な時期が続いており、健側を使って移動したり、危険な行動があったが、きちんとした対策をかんがえられていなかった。 | 気分転換をはかる。眠剤の考慮。健肢の方に動くので、ベッドの位置を壁側にし、段ボールで隙間をふさぐなどする。 |
92 | 妻と二人で歩行練習中、足がもつれた。妻が支えようとしたが支えきれず、妻を下敷きにして転倒した。 | いつもより歩行距離をのばしたため、疲労が思いのほか大きかった。患者は不全麻痺があり、転倒のリスクが高いことがわかっていた。しかし、ふだんから妻と歩行練習をしており、大丈夫だろうと過信した。 | 初めて歩行距離を伸ばすときは必ず看護師付き添いのもとで行うことを患者、家族とともに取り決めた。 |
93 | 自己入浴の入居者が不自由者棟内の浴室に敷き詰めた、浴用マットの上で滑り転倒。 | 1.皮膚の保湿の為足底に軟膏を塗布していたので滑りやすかった。 2.保温・皮膚保護の為敷いているマットの表面のビニールが浮く状態になると滑りやすい。見た 目だけではわかり難い。 3.自己の入浴意欲の低いときは危険である |
1.浴用マットは準備使用開始日を記入し劣化状態をチェックし交換する。 2.浴用マットの準備者は自己の素足で滑りにくいか確認する 3.皮膚保護の軟膏類は危険であるため入浴前に拭く・洗うなど注意を放送や掲示で喚起する。 4.滑り難い・ソフトな・ヒヤッとしない素材の床を探求する |
94 | 自力でベッドから車椅子への移乗時下肢の力が抜け転倒する。 | 何度か転倒している患者であったが筋力アップが見られ患者の希望もあり自力移動可となっていたが、患者に自信がないときや疲れを感じるときにはナースコールを押すことの指導に欠けていた。 | 車椅子に移動時はナースコールをすることを約束する。 |
95 | 自力でポータブルトイレ移動時に転倒。 | 筋力低下が認められ、移動時にはナースコールを押すように約束してたが、約束が守れず自力で移動した。 | ナースコールを押すことの必要性を患者に理解していただけるよう指導する。 |
96 | 車椅子からベッドのに戻るさいの転倒 | ベッドに戻る時間を聞いていなかった 一人での移動は危険であることを伝えていなかった | 移動は必ず看護師と、ベッドに戻る時間を確認する |
97 | 車椅子から立位を取り排尿しようとした際車椅子のフットレストを上げ忘れそれにつまずき転倒。 | 車椅子乗車になったばかりで車椅子の操作に患者自身不慣れであった。 | 再度車椅子の乗車、降車時の注意を指導した。 |
98 | 車椅子トイレに搬送後、便座に介助で移動し、終了時にナースコールしてもらうよう声をかけ、車椅子は少し離して置き退室した。ナースコールで駆けつけたところ便座の前にうつ伏せで床に転んだ状態の患者を発見した。自分で立とうと思ったとのこと。外傷はなくバイタルサインも著変なし。当直医の診察を受け、様子観察となった。 | 看護師の介助で移動することは入院時から説明し、了承されていたが、「自分で立とうと思った」という患者の言葉からも、介助を受けることに遠慮されている面もあったと考えられる。入院して4日目で看護師とのコミュニケーションもまだ十分でなく、患者の気持ちに沿った援助方法になっていなかったとも考えられる。 | 介助を受けなければならない患者様の気持ちを配慮できるようにプランに追加した。援助方法を十分に話し合えるよう関係作りも同時に進めていく。 |
99 | 車椅子のストッパーが十分かかっておらずずるずると後退し尻餅をついた | ストッパーを確実にかけていなかった。 説明をしていたが患者の理解が得られていなかった。 |
再度機会をとらえて患者指導を行う |
100 | 車椅子移乗監視下の患者が自力で移動し車椅子の固定が悪かったため、車椅子に腰をかけようとした際に臀部がすべり、臀部より落ちしりもちをついた。 | 移動時にはナースコールを押すように再三指導していたが実施されなかった。 | 移動時には看護師を必ず呼びよう再度指導する。 |
101 | 車椅子用のトイレに移動介助したが排泄中は付き添わなかった。物音がしていくと患者が転倒していた | 前日も転倒しており、1人で移動することを予測できたにもかかわらず付き添わなかった | トイレ移動している時も、ナースコールを頼るのではなく、確認に行く |
102 | 手の炎症による痛みが強く、1時からアタラックスp・2時インダシンの痛み止め・3時ホスミシン2gの点滴を実施。一時疼痛軽減するも「5時ごろより疼痛強く、大きな震えがきて転落した」と同室者から連絡あり。 | 1.鎮静剤の副作用で精神が朦朧としていたことが想像される 2.自室では畳生活でベッドの感覚に不慣れであった 3.痛みで体動が激しかった 4.我慢強く看護師に何でも言わない人であった 5.生活が自立している人だったので過信していた |
1.苦痛時は体動が予測されるので4点のベッド柵にする 2.疼痛緩和 3.入院当日は頻回にラウンドし観察とコミニケーションをはかる。 |
103 | 手術後で下肢障害がある患者が尿失禁があり、自分でベッドサイドに立って寝衣を変えようとして立位をとった際に臀部からゆっくり転倒した。 | 車椅子の移乗などは自力で行っていたが、夜間眠剤も使用していたためか、下肢に力が入らず今までできていたことができなかった。 | 夜間は薬剤の使用をしているので無理をせずナースコールを押すこととポータブルトイレを設置することを患者と相談して決める。 |
104 | 手術後の患者がベッドサイドの尿器を取ろうとして転落した | 安静必要の説明おこなうがおぼえておらず。 | 本人だけでなく、家人にも説明行い協力してもらう。繰り返しナースコールの説明。排尿誘導。 |
105 | 手術前の患者が一人で入浴中浴槽に入ろうとして転倒。自分では大したことはないと思い病室戻ったが、他患者が血が出ていることを指摘しナースコールを押される。 | 浴槽に入る際バランスを崩したとの事。 | 入浴時には気をつけて入るよう指導する。また、浴室のタイルはすべり易いので材質の検討が必要だと考える。 |
106 | 手術前の患者が自力で車椅子を動かそうとして前のめりに転倒し両膝を打つ。このとき運動靴のかかとをしっかりはかずに移動動作をお起す。 | 手術前でADLも自立しており患者自身もまさかこけるとは考えておらず、靴をしっかり履かずに車椅子を動かそうとして転倒した。 | 下肢痛があり移動時は過信せに運動靴をしっかり履くように全患者に指導する。 |
107 | 術後離床が自己で図れている患者が、散歩へ行く際にバランスがくずれて転倒する。臀部をうち点滴架台が腹部へあたる。同室患者の面会者がコールされる。医師が診察したところ、特に問題なく、経過観察となる。 | まだドレーン挿入中であり、活動しにくい状態、また夜間眠剤も内服されていた。 | 夜間の眠剤の考慮。必要と判断すれば付き添う |
108 | 床に落ちたイヤホーンを取ろうとして端座位の状態で床に手を伸ばし転落 | 不安定な動作での行動 | 床に落ちたものを取るときは必ず一度床に降りてから取るように指導 |
109 | 清掃業者による廊下のワックスかけが行われていた。患者が部屋から廊下に出ようとしたところ、業者が右がわを歩くようにと声をかけたため、患者は右によって歩こうとしたら滑って転倒した。左腰部、左頬部を打撲し、腫脹、発赤なく、バイタルも異常なかった。 | ワックスかけがどこからどこまでの範囲で行われているのか(床が濡れて滑りやすくなっている範囲)が明確に明示されていなかった。 | 主治医へ連絡し、診察してもらう。ワックスかけの時は、患者への指導を徹底していく。業者への患者に対する注意について指導。 |
110 | 他患者より看護師の呼ぶ声で、行くと患者が廊下でてんかん発作を起こし転倒していた。転倒直後は打撲の訴えなかったが、翌朝右額部、右肩、右腰の打撲訴える。転倒直後当直の医師による診察とルートキープあり | 耳鳴が生じた為、自分で看護師に伝えようと記録室まで来たが、看護師が見当たらず引き返そうとして廊下でてんかん発作を起こす | てんかんの前駆症状がある場合、看護師にナースコールで知らせるよう指導した |
111 | 大きな物音で訪室すると自室内のトイレの前で左側臥位で倒れていた。応答あり。右額部を打撲したとのことだが外傷なし。ベッドに戻りVS著変なし。瞳孔異常なし。トイレの後寝衣を直そうとしてふらつき倒れたと。当直医の診察受け様子観察となる。 | PMLの進行による平衡感覚の麻痺と進行に伴い嘔気による食事摂取低下と脱水による活動不耐、起立性低血圧。ナースコールをはじめ介入を拒否するケアに関する患者のノン・コンプライアンス。 | 尿器設置は元々拒否。排泄時に付き添うことも拒否。ナースコールについてもその場は頷くが、その後も押してこない。治療に対するコンプライアンスも低いので無理強いはできず、見守りを続ける。家人には危険行動と受け入れ状況を説明しておく。転倒スコア?.待ったクンを施設としてもっと購入するべきだろう。(看護サイドの方策は難しい) |
112 | 端座位の保持練習の際、NSが離れたわずかな時間に一人で歩行練習しようとし、転倒した | なににおいても、依存的であったため自立を促しているところであった | 必ず監視下で端座位練習を行なう |
113 | 昼食後ベッドで臥床されていたため体幹抑制せず看護師が見守っていたが、他の業務で目を離した瞬間にトイレへ行こうと起き上がり、ベッドから転落された。 | 昼の休憩時間で看護師の人数も少なく、十分な見守りができなかった。安全対策としては体幹抑制するべきところだったが、昼食摂取量が少なく、まだたべられるのではないかという思いがあり抑制せずにいた。 | 安全対策の実施徹底をする。その場を離れる時、目を離すときは、抑制を行い患者の安全を確保する。尿意の間隔を把握して声掛けをタイミングよく行い、患者のニードを先取り看護していく。 |
114 | 点滴施行のため訪室すると、ベッド横に座り込んでいる患者を発見。勤務以前より不穏行動を認めていた。ベッド柵4本使用・15分毎の訪室を行っていたがベッド柵は立ったままの状態であった。発見時バイタルサイン・意識レベル瞳孔所見異常なし。左眼上に3cmの切り傷・出血を認めドクターに報告縫合処置された。以後CT・X-Pも異常なし。ベッドから床に布団を敷くことで転落防止を図った。 | 不穏行動・点滴による体動制限・環境整備不足 | 以前より不穏行動はみられていたため、転倒・転落のリスクは予見できた。そのため早期より床での生活スタイルへ変更し転落予防を図るべきであった。 |
115 | 同室患者よりナースコールあり訪室、患者はトイレに行こうとして立ち上がったらふらついて倒れた、顎の所と腰を打ったと言う。外傷なくバイタルサイン異常なし。 | 術後5日目で前日にトイレ歩行可となり日中も歩行時ややふらつきがあった。21時30分にリスミー1錠内服していた。持続点滴中でドレーンも留置されており転倒する危険性はあった。検査データーでも貧血を認めていた。以上から歩行時はナースコルをおしてもらいナース介助が必要であった。 | リスミー服用や貧血、ふらつきもあったことから、独歩可能までは介助での歩行を看護計画にも立案しておくべきであった。上記の状況の患者には夜間の排泄状況など環境への配慮例えばポータブルトイレをベッド際度におくなど考えるべきであった。 |
116 | 同室者からのコールで訪室し、ポータブルトイレ前で尻餅をついている患者を発見。ナースコールを押すように指導していたが「自分でできると思いポータブルトイレに座ったが浅く座りすぎてずり落ちてしまった。VS変化なく外傷もない。夜間のためベッドサイドにポータブルトイレを設置(昼は除けているが夜間はその都度持ち込むと同室者の安眠を妨げるため) | 患者の自己判断で移動してしまった。体力低下あり、下肢筋力低下あった。日本製のポータブルトイレは高さが低すぎる。 | 再度移動時のナースコール指導。頻回な訪室で危険行動のチェック。 |
117 | 同室者のナースコールで訪室したところ、ベッドサイドの壁に背を向けて患者が床にしゃがんでいた。横に設置してあるポータブルトイレに移動する際に、壁に背を向けようと回転したところバランスを崩して壁にもたれかかるように尻餅をついた。打撲はなく術後の創部も著変なし。 | ナースコールの必要性を説明していたが、遠慮もあり自己で移動されていた。(麻痺があったが患者は何でも自分でされようとする人だった)バランスが不十分になったときに支える物、人もなかった。 | 本人へナースコールの重要性を説明し、介助することの承諾を得る。看護計画を立案し転倒アセスメントの活用を徹底する。 |
118 | 同室者のナースコールで訪室すると、ベッドから少し離れた場所で仰向けに転倒している患者を発見した。目立った外傷はなし | どうやって転倒したのかは、患者に聞いても不明。30分前に訪室したときはよく眠っていた。 | 寝起き時ふらついたことが考えられ、寝起きに行動する時は、付き添いの歩行を徹底する。妻に日中の面会の協力を頼む |
119 | 同室者よりコールあり訪室すると床に倒れたまま目薬をさそうとしている。ナース2人で抱えて立位になりベッドに座っていただく。打撲はなく痛みなし、VS安定医師へ連絡様子観察の指示、その後も何度も座ったり立ったりウロウロされている。転倒の状況は患者にきいても不明 | 危険度?であり危険行動をとる事は予測できていたがその間他患者のコール対応のため患者の状態をみれていなかった。 | 頻回な訪室が必要な患者のため相手チームのナースとも連携をとっておくべきであった |
120 | 同室者より隣のベッドの患者が帰ってこないと訴えあり。探すトイレの前で転倒しているのを発見する。手すりをもとうとしてつかみ損ねて転倒したとのこと。転倒時頭を抱え込み外傷はなし。 | 患者自身が大丈夫歩けると思ったこと。排尿の声かけが3〜4時間おきで排尿パターンをつかんでいなかった。 | 排尿パターンを把握して患者に排尿時は必ず介助でトイレまで誘導することを十分に説明する |
121 | 内視鏡終了後、着替えの途中に患者が転倒。リスクのある患者のそばを看護師が離れた | オピスタン、ドルミカムの使用、腰部の屈曲 | リスクのある患者にはつきそって着替えさせる |
122 | 日勤の看護師に「今朝方尿をするときにふらついて倒れて左肩が痛い」と訴えがあった。他覚的には外傷は見られない。訴えの時期が遅かったためはっきりとはわからず。 | 前日より発熱があり、自力での立位はふらつきがあった。しかし排尿に関してNsに訴えることをしないことが多かった。前日にリスミーを内服していた。 | 高齢者の発熱時や眠剤内服後は不穏やふらつきを起こす事が多いことを認識し、排尿方法を工夫する。観察も頻回とする。 |
123 | 入浴の際浴槽からあがろうとして、足に力が入りきらず、浴槽を出たところで転倒したと、患者自身から報告を受けた。外傷等なし | 手すりのないほうからあがろうとした。浴槽が深く、足を上げにくいじょうたいだった。日常生活は自立できていたが、久しぶりの入浴であり、看護師が介助したほうが安全であった | 手すりを使用していただくように説明する。今後の体力、ADL状況等観ながら、必要に応じて介助していく |
124 | 排便しようとしてポータブルトイレに移動中、すべって転倒した。頭の何処かをベッド柵で打ったが覚えていないとのこと。 | 術後17日目であるが、病状より離床できておらず、筋力低下していた。胸腔ドレーン等患者の活動を妨げるものがあった。スリッパを使用していた。移動時はナースコールするように説明していたが、十分ではなかった。 | 移動時はナースコールするよう再度説明。履物をシューズに変えるように提案する。 |
125 | 膝折れ、転倒に至る過程を説明してくれている際に、予想以上の負荷がかかった。 | 過度の疲労がないため、膝折れが生じないだろうと思いこんでいた。 | 大丈夫と思いこむより恒に危険予測をして、素早く介助できる体制を作っていく。 |
126 | 病室の洗面所で手洗い中に、急にふらつき転倒 | 手術で、総頚動脈を切除しており、脳血流が悪くなることがある状態。また、貧血もあり、ふらつきやすい状態であった。移動時ナースコールで看護師を呼ぶよう協力してもらっていたが、すべての場合に呼ぶことはできていなかった | 歩行時や病室のトイレ使用時にも看護師を呼ぶように協力もとめる。ベッド周りの環境整備。立位とる際、座位でしばらく休んでから立つように説明 |
127 | 付き添い歩行の患者がNsコールなくトイレ歩行しているところをスリッパに付けていた鈴の音で発見し、介助歩行する。翌朝手術であるため尿量測定中であり、終了後尿を捨てようと目を離した直後、振り返ると尻餅をついてしまった。 | 意識障害、ふらつきのある患者の介助中、特に方向転換をしようとされる状態の時に目を離したことが直接的な要因である。転倒のリスクは誰もが認識していたがスリッパを使用されていて、それに鈴をつけてしまっていた。 | 患者の行動を予測しながら移動時付き添い、患者の側を離れない。スリッパを片付け、靴を準備して、それに鈴をつける。 |
128 | 物音がして訪室するとベッドと足元の壁の間で転倒している。朝発熱しており、クーリングしていた。コンチン内服中の患者で転倒リスクにもあげていた患者であった | 歩行状態の確認ができていなかった | 転倒リスクに上げている患者は歩行状態の確認を行う |
129 | 物音で訪室するとベッドサイドにしゃがみこんでいた。トイレに行こうと思ってベッドより降りようとし転落した、暗くて見えなかったという。外傷、打ち身もなし | 手術前日で睡眠薬を21時服用していた、ベッド柵は反対側は2本たててあったが降りる側はたてていなかった。ベッドランプのスイッチも手の届かない所にあり病室も暗かったため滑り落ちたと考える | ベッド柵は3本たてておく必要があった。ベッドランプも手の届くいちにあるか確認しておくべきであった。高齢であり薬剤を服用している事も考え夜間の排尿パターンなど情報不足であった。 |
130 | 分娩中に付き添っていた母親が転倒して、ごみ箱の角で頭をうった。救急外来受診したが特に異常なく帰宅する。 | 予測不可能な状況であった。 | 付き添い者を決める場合体調不良の方は遠慮してもらうように入院時に声をかけることを徹底する。 |
131 | 歩行器で介助歩行の患者が、夜間眠剤をのみ、イスに座っていたところからベッドに戻ろうとした時、下肢に力が入らず床にしりもちをついた。同室患者より知らせを受ける。 | トイレ歩行時ナースコールがあったので、移動は知らせてくれると安心してしまった。眠剤をのまれたことでの影響を十分考えられていなかった。 | 眠剤の影響を考えて再度ナースコールの指導をする。同勤務者に注意を呼びかけ協力を得る。患者が一人でトイレに行かないように、歩行器を見えない位置に設置する。 |
132 | 歩行器歩行中転倒。転倒防止介助は実施した。 | 1長期間体重負荷が少なかったことで骨脆弱(+)。 2左足背屈制限。 3左下肢筋力低下により十分転倒の意識はあったが転倒により、1・2の理由で左母趾にストレスがかかり捻挫したものと考える。 |
腰ベルト装着での歩行介助 |
133 | 歩行器歩行練習介助中、膝下に力が入りにくいとのことで膝に注目した直後、患者が膝おれしてしりもちをついた。 | 転倒の危険があることは理解していたが、膝だけに注目してしまい、体幹を支えられるように手を添えられていなかった。 | 転倒の危険性が高い場合、介助中は腰部や脇の下をすぐ支えられるようにする。 |
134 | 歩行訓練中の患者が一人でトイレに行こうとして転倒した | 観察が不十分だった | 移動感知装置の設置、ナースコール指導の継続 |
135 | 母親と一階ロビーに降り椅子に乗って飛び跳ねていたら転落し柱の角面で後頭部を打撲し切傷した。 | 日頃から体動の激しい患児で母親には注意するよように指導していたが、患児の要望を押さえられない母親であった。前回もベッドからの転落しており何度も注意していたが理解できていなかった。 | 小児は常に危険な行動をとりたがるが、自己では回避できない。特に化学療法により血小板が減少していたら重篤な状況を招くことを繰り返し説明し理解をしてもらう。 |
136 | 放射線科へ独歩で撮影に行った患者様が、立位での撮影直後、意識消失し後方へ転倒され右半身を打撲した。技師の呼名ですぐに覚醒され、車椅子で病棟へ搬送。意識レベルクリア、バイタルサイン・瞳孔所見問題なし。頭部、および全身には打撲による発赤・腫脹は認めず。主治医に報告後、循環器科医師に相談され、迷走神経反射によるものではないかとのことで様子観察となった。 | 転倒された原因は不明であり、予見できず予防はできなかった。 | 医師により意識消失の原因検索中 |
137 | 訪室すると本人から「トイレに行って倒れこんでしまった」と報告あり。患者は自分でベッドに戻っている。頭部は打たず右肘関節あたりを打った、と。外傷、発赤・腫脹なし。VS著変なし。経過観察し転倒による変化は見られなかった。 | PMLの進行に伴う小脳失調、長期臥床・脱水・傾向摂取低下に伴う活動不耐。リスクがあってもナースコールしない、またケアに対するノン・コンプライアンスといった患者側の問題。 | このときも深夜帯と同様、ナースコールを押すことに頷くが後押してこない。前回と対策は同様。 |
138 | 訪室時、患者より掛け布団ごとベッドより転落したとの報告があった。他覚的な創は見られず、打撲痛も訴えなし。ベッド柵は足元のみ下ろしていた。 | 睡眠中であったため良く覚醒せずに行動した。夜間ポータブルトイレ使用のためにベッド柵をおろしていた。 | どれも同一のベッド柵しかないが、患者に合わしたベッド柵の考慮が必要 |
139 | 本人がナースステーションに来られ「又こけた」と訴えられる。起床しベッドからおり立ち上がろうとしてふらつき前傾姿勢となり左足で体を支えるような形で転倒、左前頭部を打撲したとの事、バイタルサインは異常なし、外傷なし、左膝に軽度痛みあり、当直師長報告、外科当直医より主治医くるまで様子をみるようTEL指示 | ベッドから立ち上がるうとしてふらついて転倒、起床時であり、起立性低血圧が考えられる。以前も9月6日も同じように転倒していたが計画が立案されていなかった。 | 起床時は5分ほど座位となりふらつきのない事を確認してから行動するよう指導、看護計画も立案した |
140 | 眠剤を内服したが覚醒し、夜間洗面所で含嗽しようとしたところ、後方にふらつきしりもちをつき、体を支えようと左手もついてしまった。朝の検温時患者からの報告で発覚する。 | 眠剤をのまれていたがよく眠れず、ふらつきを自覚していたが患者自身大丈夫だろうと過信があった。眠剤をのんでも眠れない時は、ふらつきが生じやすいので注意することを、十分患者に説明できていなかった。 | 眠剤をのんでも眠れない時はふらつきが生じるので注意することと、ふらつきが生じた時は一人で行動せず、看護師介助を求めるように指導する。 |
141 | 目を離した際にプラットホームから滑り落ちた。 | 本人が患者様から目を離した。患者様が不安定で転倒しやすいということを認識していなかった。 | 患者様から目を離さない。 |
142 | 目を離した際にプラットホームから転倒した。 | そばにいたが目を離したため、助けられなかった。 | 行動を把握し、患者様から目を離さない。 |
143 | 夜間から不穏状態で経過していた。右上下肢麻痺があるも体動が激しくあり、頻回に体位調整していた。ベッド柵も4本立てて対応していたが、頭側の隙間から転落しているのを発見した。 | 脳梗塞で理解力の低下があり、麻痺のために自己では動けず、体位変換を時間毎に実施している。自己でここまで移動できることの評価が出来ていなかった。 | ベッド柵の隙間に転落防止用の板を設置して固定した |
144 | 夜間ポータブルトイレに一人で移ろうとして靴を履く前にすべり尻餅をつく | 眠前に眠剤を内服しており、すこしふらつきがあった。靴下のまま立とうとして滑ってしまった。ベッドランプが付いておらず周りが見えていなかった。 | 移動時の行動を本人と一緒に確認し、必ず手すりを持っての移動をするように指導した。眠剤を使用せずに入眠できるように日中の行動を増やしていく。 |
145 | 廊下で大きな物音がしたので駆けつけて見ると、自力で松葉杖歩行練習中バランスを崩して転倒した患者を発見。 | 退院が近づいており、自力で歩行練習をしていたが、早朝の練習であり身体の動きが不十分だったと考えられる。 | 歩行練習は日中に行うこと、少しでも不安定さを感じたら練習を中止することを指導する。 |
146 | 沐浴後ベビーカーに乗せ病室に戻った際、母親に説明しようと目を離した際、ベビーカーから転落した。 | ベビーカーの安全ベルトを装着しておらず、ストッパーもしていなかった。母親に説明することに気をとられ患児から目を離した。 | ベビーカー乗車時は必ずベルトとストッパーをかける。 患児の移送後は家族に渡すか自身で見るか責任の所在をはっきりさせる。 |
147 | 浣腸室にトイレのため移送し、排泄が終わり次第ナースコールするように説明していた。5分後様子を見に行くがまだかかるといわれた。5分後訪室するとしりもちをついている患者を発見する。ナースコールを押そうとしている間にふらつき転倒左肩打撲 | 排泄中も5分ごとに様子を見に行っていたが、排泄をした後すぐ立つのではないかという考えはなく、ナースコールを押してくれるだろうと思っていた。患者は39歳と若いため、羞恥心が高いのだろうと思い、排泄中付き添わなかった | 排泄中もそばを離れない |
148 | 10:30に体温38度で解熱のため座薬を使用した。11:45に同室者の検温で在室中に患者が窓を開けてベッドに戻ろうとした際にふらついて尻餅をついた。外傷はなくバイタルサインも著変なく、その後に来棟した主治医に診察を受け様子観察となった。 | 発熱によりふらつきが生じていた。日光が部屋に入り室温が上昇しており、室温の調節ができていなかった | 発熱時の症状を考え、看護師が環境調節をできるように配慮する |
149 | 0時15分訪室し、SC、おむつ交換施行し、体位変換をし、右側臥位にし布団をかけ消灯する。1時35分の訪室時、ベッドサイドに仰臥位で横たわっていた。四肢末梢冷感あり。ベッドに戻し医師診察後、緊急CT施行したが、異常所見なく経過観察となる。 | ベッドに4か所柵をしているが日中は車いすの乗降のため、右足側の柵を外している。当日は詰め所で20時まですごし、ベッドに戻ったが、その際、柵で足元をカバーしなかった。 その後の巡視で訪室したが、右足側の柵がないことに気づかなかった。 |
外した柵は本人がベッドにいない場合もベッドサイドに装着する。 |
150 | ナースコールで訪室すると、少し前に冷蔵庫からジュースを取り、立ち上がろうとしたら、ふらつき、臀部から床についた。すぐに担当医に診察してもらい。X-P撮影したが異常はなく、経過観察となった。 | 術前から立ちくらみすることがあった。 | 急に立ち上がらないなど急な体動をしないように繰り返し指導する。 |
151 | 「トイレに行こうとしたらふらついて2回こけた」と患者から報告受ける。打撲等本人はわからず。 | 一週間ほど前より、歩行時時々ふらつき自覚。耳鼻科疾患疑いあり。看護師が転倒の予測をしておらず、対応策とっていなかった。 | 耳鼻科受診予定。夜間尿器使用で排尿するよう説明する |
152 | 12:00ベッド端座位の状態から床頭台下の扉を開け、物を取ろうとしてベッドから滑り落ち、床にしりもちをついたところを、他Nsが発見する。外傷なく、すぐに起きてベッドに戻られる。バイタルサイン著変なし。師長に報告、主治医に報告し、経過観察の指示を得る。 | 下の物を取ろうとして転倒した。このようなケースが転倒事故に多いということを指導できていなかった。ベッドの高さや柵についての対策は実施されていたが、履物はスリッパで滑りやすかった。 | スリッパの使用を止めてシューズにするなど今後退院して自宅での注意点を指導していく。 |
153 | 17時30分物音がして訪室すると、ベッドの横に尻持ちついた状態。尿を失敗して着替えようとしたらふらついた。家族の面会があったが、カーテンの陰で気づかず | 肺切除術後4日目、ドレーン類多く、病状から離床が進んでいなかった。看護師、患者ともに、危険への予測が十分でなかった。 | トイレ、着替えなどの時看護師を呼んでもらい、介助する。滑らない靴への変更を勧める |
154 | 18:45緊急入院される。意識レベルI-3、呂律困難、左上下肢麻痺あり。19:00採血結果BUN86 Cre12.8 であり、バルン挿入することとなる。バルン挿入時激しく抵抗され、Ns2人で抑え、Drにて挿入される。その後ベッドに臥床されているが、処置や観察のために5分毎に訪室していた。20:30ベッド柵が4本立ったままの状態で床に布団がありその上に座り込んでいるところを他Nsにより発見される。頭部打撲したとのこと。血圧190/120mmHg、頭部出血・腫脹は認めず。しかし、バルンの違和感を訴え、バルン引っ張っており、血尿もあり、自己抜去のリスクを考慮し、バルンを抜去した。 | 入院後数時間であり患者の状態把握が充分でなかった。患者は、緊急入院することとなり、環境がちがうことと、バルン挿入による違和感から抜去したいという思いへつながったと思われる。また緊急入院されてから状態が不安定で、その対応に追われており、頻回に訪室していたものの予測をもった対応が遅れていたかもしれない。 | 苦痛と思われるバルンを尿道損傷のリスクを考え、抜去した。部屋を観察室に移動させ、Nsステーションから観察できるようにした。 |
155 | 1Fに新聞を買いに行き、自動販売機でおつりを落としてしまい、拾おうとしたところ前のめりに床に両手をついてしまった。 | 化学療法中の患者であり、貧血症状があった。夜間はベッドサイド尿交を行い、検査などは車椅子で出室となっていた。しかし朝は一人で1Fまで行っている事に気づかなかった。 | Naに声をかけて行動するように指導する。 |
156 | 22:00他患者より患者がベッドから落ちていると知らせある。訪室するとベッドと平行にうつ伏せに倒れ、右李肋部が点滴架台にあたっていた。開眼されており応答あり。医師診察。右李肋部と右膝の痛み訴えるが外傷なし。胸腔ドレーンの固定も変化なし。予想を越えた行動を取るのでベッド柵は4本立て、それも以前はずしたこともあるので包帯で柵を固定していたが自分ではずし足元のベッド柵を倒していた。「そんなことしてましたか。そんな悪いことをする体はしばりつけといてください」などと言う。モヒ2.5ml/h | 柵の固定方法が不十分だった。 | 脊髄症で右上肢が少し動かせる程度(挙上は困難)だが、予想外の行動をとるのでベッド位置も右側を壁にひっつけていたが、右上肢の残存機能と体幹の動きを利用して毎回器用に動く。日勤帯で車椅子移動するなど気分転換も図っていた。エアリークが激しく好きな喫煙所には行けない。異常がキャッチしやすいよう患者の希望もあり病室の扉は開放していた。固定の強化。スコア?。(バルンが入って?から?に) |
157 | 23:20訪室時尿意訴え、ポータブルトイレにて排泄介助する。0:20「すいません」という声が聞こえ、他Nsが訪室するとベッドの頭元の床に倒れこんでいた。「トイレに行こうと思ったけど足元が滑った」と訴える。見ると、ポータブルトイレには排尿しておらずその横の床に排尿した後があり、ズボンは濡れていなかった。バイタルサイン問題なく、打撲の跡なし。看護計画通りベッドの一方側は壁につけ、反対側は柵抑制、足元はオーバーテーブルと固定していた。 | 排尿間隔が約1時間ということは分かっており、0:30には訪室しようと考えていた。当事者は23:30?0:30まで休憩であったが、患者の状態は落ち着いており、休憩中の患者を依頼していなかった。 | 排尿間隔が短いため40〜50分毎訪室し、不穏等あれば、より多く訪室して排泄介助をする。休憩中の責任の所在をはっきりさせるため、また事故防止の視点からも転倒のリスクのある患者は依頼しておく。 |
158 | 4:30頃同室者のナースコールで訪室したところ物音がするためカーテンを開けると床に横すわりをしている患者を発見した。 人工股関節術後安静が必要な患者が空腹のため床頭台の中にあるみかんを取ろうとして自分でベッド柵と体位を固定していた三角枕をはずしてベッドをおり、這うようにして床頭台を開けに行ったということだった。 |
術後の安静と空腹 | 頻回の訪室とナースコールの指導。 必要なものを手の届くところに置く。 |
159 | 5:25ベッドで臥床されていた。計画通りベッド周囲はオーバーテーブルを抑制帯で固定していた。その間体交のため他患者のところに行っていた。5:30ドスンという音とコップの割れる音がして訪室すると、テーブルの下に仰臥している患者を発見する。この時テーブル固定していた抑制帯は外されていた。本人に聞くと、「トイレに行こうとしたが足が引っ掛かってこけた」とのこと。すぐに起こすと、歩いてベッドに戻られる。外傷なし、バイタルサイン変化なし。当直師長に報告し、経過観察となり、その後主治医に報告し、診察を受ける。 | 夜間口渇のため飲水が増え、排尿量・回数が増えた。尿意を急に感じ、行動に移るため動きに焦りがあった。看護師の目が行き届かない時間帯に転倒を繰り返している。ベッド周囲をテーブルで囲んでいるが、乗り越えるまで意識レベル・筋力がアップしてきているため、外傷のリスクがさらに高まった。 | 体交などの目が離れやすい時は意識して様子を見に戻ったり、車椅子に乗車してもらい一緒に行動するなどして観察する。夜間睡眠できるよう日中の活動を増やす。夜間尿量が増えるため飲水や塩分・糖分の多いものは控える。排泄は飲水に合わせて促していく。 |
160 | 5:30同室者のナースコールで訪室すると、患者がベッドサイドで座り込んでいた。いつもはハルシオンを半錠内服しているが昨日は1錠内服していた。 | ハルシオンの内服量が多かったため、転倒のリスクが高くなっている事の認識が出来ていなかった。巡視時入眠していたため、大丈夫という思い込みがあった | 睡眠薬を増量して内服しているときは朝方にトイレの声かけを行う |
161 | 7:30食事摂取のため車椅子に移乗してもらう。夜勤者3名が食事介助と配膳のため目が届きにくくなるためNsステーション内で、車椅子にオーバーベッドテーブルを抑制帯で固定していた。8:00ドスンという音で駆けつけると、患者が床に横たわっていた。本人に聞くと、「トイレに行こうとした」とのこと。臀部痛あり、Drに診察してもらう。 | これまで転倒を繰り返している患者であり、観察が徹底できていなかった。食事全介助者5名であり、多忙であった。Nsステーションだから目が届くと過信していた。 | 体交、食事、申し送り時は車椅子に乗車してもらい、必ずNsが一緒に付き添っておく。患者のニードを把握するため、注意して観察する。 |
162 | 7:30排尿を促し、尿器採尿する。9:20同室者よりNsコールされ、病室のベッドの足元に仰向けで倒れているところを発見する。本人に聞くと、「おしっこしたかってん」と答えられ、打撲の有無を聞くと、「全部打った。あちこち痛い。」と言われる。明らかな外傷認めず、バイタルサイン著変なし。計画通り、ベッドの右側を壁につけ、左側はオーバーベッドテーブルを設置し、抑制帯でベッドにくくりつけていた。が、頭元と足元には隙間があり、足元の隙間から降り、トイレに行こうした様子であった。 | 勤務交替の時間帯であり、Nsの目が行き届きにくかった。計画としてオーバーベッドテーブルを横付けしていたが、隙間があり、前回も隙間からすり抜け、転倒されていたにもかかわらず、確実に対策の実施ができていなかった。排尿パターンを把握できていなかった。 | ベッドと床頭台を移動させ、ベッドに隙間がないように設置し、自分1人で歩き出すことを防止する。勤務交替の時間帯は、勤務者全員が注意して観察することをよびかける。 |
163 | 7:35ナースステーションで「カラン」という音が聞こえたので病室へ行くとベッドの左側の床に横たわり「助けてください」と言っていた。左側頭の方のベッド柵が倒れている。どのようにして床に下りたのか不明。当直医診察。外傷なく経過観察。 | 予測を超えた患者の行動 | ベッド柵の再固定。万一転落に備え、ベッド横にマットレスを敷く。 |
164 | 9:50訪室時臥床していたが、10:00杖を持ちベッドとドアの間で座り込んでいた。 | 頻回に訪室していたが、オムツ内に失禁したため、トイレに行こうとしていた | チーム全員で10分おきに訪室する |
165 | アンギオの検査時出棟時間の電話があったが、担当者に伝えるのを忘れていた。担当者は連絡がないと思いながら、確認せずに待っていた。再度催促の電話があった時に受けたNsは管理日誌に10:00からになっていたため、出棟していると思いこんでいた。 | 伝え忘れ。再度の確認電話の時に確認をしていなかった。担当者も連絡がないことに対しての対応をしていなかった。 | 責任の所在をはっきりするための対策として、管理日誌にうけたNsはサインすることにした。 |
166 | シャワー浴後車椅子で過ごしていた。訪室した時、TVを見ていたため、声かけを行わなかった。15分後物音で他のスタッフが訪室すると家族が車椅子を廊下に出しており、本人は床に座っていた。 | 家族へ転倒のリスクがあるため、移動時に看護師を呼ぶように説明していなかった。 | 家族への説明。訪室時に本人へまだ座っているのか確認をする。 |
167 | ベッドから車椅子に移動時バランスをくずし、床頭台にもたれる格好でずるずると床に尻餅をついた | いつもと反対の方向に回転したやめ | 移動時転倒した際の起こりうる障害について再指導する。必要時監視下の移動とする |
168 | ベッドサイドでパジャマのズボンをはこうとした際にバランスを崩して右へしりもちをついたと患者本人から報告受ける | 貧血傾向。セルシンを1日2回使用中。患者の体力筋力の低下あり。 | 医師の指示によりセルシンの減量。看護師によるADL介助介入 |
169 | ベッドの頭もとの床に長座位になっているのを発見。床に尿が大量にこぼれており、パンツは尿汚染されていた。ごみ箱に尿が入っていた。「滑った。どこも打っていない。」と言われる | 抹消持続点滴をしていて、排尿頻回であった。術後筋力の低下あり。 | 下肢筋力をつけるようにする。看護師の排尿介助。 |
170 | ポータブルトイレへの移動をスムーズに行えず、背部をポータブルの蓋でする | 夜間一人で移動を行なった | NSコールの指導 |
171 | ポータブルトイレを探し、ベッドサイドに座りこんでいる姿を発見 | 夜勤師長への報告に、患者のベッドサイドを離れ、注意が薄れていた | 排尿間隔を捕らえ、事前にトイレを促す。ポータブルの位置の再検討。頻回な訪室 |
172 | 下肢の筋力低下を認め看護師の監視下で移動動作をすることになっていた患者がトイレ終了後自分で移動しようとして膝折れを起こし膝から落ちた。 | 監視下で移動することを指導していたが聞き入れていただけなかった。 | 病状について説明し、ナースコールを押すように再度指導する。 |
173 | 化学療法中でのふらつきがあり、トイレ歩行に自己にて行動しようとされていた | 家人とトイレ移動され、看護師をよぶことに遠慮されていた | 排泄に対する思いを把握し、排泄への方法を相談し遠慮無く看護師を呼んでいただけるように環境を整える |
174 | 介助なしでトイレにて排泄後、便座より立ち上がろうとした際力が入らず下に座り込んだということを報告される。 | 毎晩自己管理にて眠剤を1錠内服していたが、今回は自己判断にて2錠内服しており、ふらつきがあった。 | 眠剤に対する注意事項の説明を十分に行う。また、転倒の危険性を説明し、ふらつくようならすぐナースコールすることも説明する。 |
175 | 外陰部の癌性疼痛にて塩酸モルヒネ水を服用中。ADL拡大のため、歩行練習を1日2回実施。14時にモルヒネ水服用後14時30分に歩行練習開始した。ベッドから歩行器で部屋を出るため部屋のドアを開けるため目を離した隙に下肢の脱力で崩れ落ちる形で座り込み壁で頭部を打撲した。バイタルサイン変化なく、主治医診察にて様子観察となる。患者はスリッパ着用していた。 | 長期臥床患者のため、下肢筋力の低下が著しいにもかかわらず、患者から目をはなした。スリッパを着用していた。塩酸モルヒネ水の鎮痛効果が出現すると同時に副作用(例えば眩運)が出現してくることが理解できていなかった | 患者と話し合い滑りとめつきのシューズを準備する。看護計画に追加、修正を行う。 |
176 | 患者は発熱、貧血、脱水で持続点滴中。巡視時、他看護師より患者がトイレに行っていたと報告をうけるがその後の巡視時にはベッドで入眠されていた翌日勤で夜中にトイレで意識がなくなりしりもちをついた。そのあとふらつきながら病室に戻ったと報告あり。 | 患者はふらつきもあり転倒のリスクは高かった。トイレ歩行時はナースコールするよう声はかけていたが遠慮されているところがあった。転倒のリスクについて十分に患者の理解を得、看護師付き添いでの歩行を実施する必要があった。 | 患者に貧血の増強が見られ転倒のリスクが高いこと説明し昼夜とも看護師付き添いにてトイレ歩行すること患者に再確認した。 |
177 | 事故前に患者からしんどいとの訴えがあったため、訪室する。バイタルサインには異常のないことを確認後退室する。その後同室者よりコールあり。部屋のベランダ側のドアをあけて部屋に入ってきたところを同室者が発見。患者はそのまま床にしゃがみこんでしまった。患者は「家に帰ろうと思った」とのこと。特に打撲痕は認められず。 | 事故前の訪室の際に、患者のサインを見落とした。ベランダへ出て行く可能性を考えていない。 | 患者からの訴えを聞き、些細なサインも見逃さない。「しんどい」という訴えについての対応を医師とともに考える。ベランダのドアのかぎの施錠を徹底する。 |
178 | 児をあそばせるために座らせた時、自分が児の横にあるおもちゃと取ろうとして目を離した。その時児がバランスを崩し、横にあったおもちゃで左側頭部を打撲した。児を支えていた手が児のからだを固定できておらず腰部に添えていただけだった。 | 児が座位保持ができる、少しなら大丈夫だろうという思いがあった。又座らせる時、周りの環境を整えていなかった。児の成長発達段階を把握していなかった。 | 児の成長発達段階を十分に把握する。常に危険を予測し目を離さない。危険が予測される場合ベッド柵にマットをつけたり危険なおもちゃを除去するなど環境を整える。 |
179 | 失見当識障害があり、観察室にてケア中の患者だった。下肢のふらつきあり、移動は看護師が介助していた。夜間頻尿があるためベッドサイドにポータブルトイレを設置している。部屋からドンという音が聞こえ訪室。患者が床にしりもちをついているところを発見。ポータブルトイレにはすでに排尿をすましていた。 | 夜間の尿意を伝えられず、自己で移動をされた様子あり、患者の排尿パターンを把握できていなかった。歩行レベルはポータブルトイレまで移動できる状況ではあり、トイレの設置も常時患者サイドにあるのも問題か。 | 排尿パターンの把握。巡視の徹底。 |
180 | 失認・失行・失語の患者が、朝食摂取に時間がかかり、車椅子に乗車してマジックベルトで体幹を保持していた。しかし、自分でベルトを外された様子で同室者が振り返ると、床に座っていたと報告を受ける。本人に詳細を聞くが、意味不明の言動であった。 | 朝食がなかなか進まず、長時間車椅子に乗車していた。マジックベルトは自分で外されたとはないが、外すことも可能であった。行動の目的は不明であるが、同一体位の苦痛を考えるとベッドに移動して苦痛緩和を図る必要であった。勤務交替時で観察が不十分であった。 | 長時間になれば車椅子からベッドに移るよう介助する。車椅子から1人で立ち上がらないようにリムホルダーで体幹と車椅子を固定する。NsステーションなどNsの目の届きやすいところで過ごしてもらう。 |
181 | 車椅子に乗った患児が本を持ち足で動かしていたところ膝から床についてしまった | 手に物を持ち足で動かしていた為ずり落ちた | 患者家族の再指導 |
182 | 術後第一歩行に付き添い、ベッドに寝てもらう際に術式から円座の使用で創痛軽減するため同室者の使用しなくなった円座を借りてベッドに置いた。そのときに患者はふらついて床頭台で側頭部を打撲した。 | 術後第一歩行であり貧血をおこすリスクが高いにもかかわらずベッドに臥床するまでに目をはなした | 術後第一歩行時は臥床するまで目をはなさない |
183 | 人工股関節術後患者が、シャワー浴中様子を見に行った際にシャワーをしながら「さっきコケタ」との訴えあり。頭部外傷および股関節の異常なく自力で病室まで帰られる。 | 術後の脚長差があり歩行は杖をついてであったが、片手で壁をもっての移動などを行われておりADLに対する過信がみられた。 | 患者自身にどこまでしてよいのかを再指導し、患者に過信行動が見られたときはその都度指導する。 |
184 | 全身倦怠感、下肢浮腫にて看護師の全介助にてトイレへ移動させていたが、家人だけで移動を行い便座へずり落ちた。 | 家人のみで移動させたため。また家人に対し、十分に転倒の危険、現時点の患者の体力について説明できていなかった。 | 移動時は、必ず看護師を呼んでもらう。履き物はシューズを徹底してもらう。転倒、転落の危険性について本人、家人に説明。 |
185 | 他病棟に車椅子にて1人で行った際、廊下で車椅子から立ち上がろうとしたが力が入らず床へすべりおちる。 | 元々下肢の脱力があり、また靴ではなくスリッパを着用していた。 | 靴を必ず着用。また面会時間以外は、入院患者であっても他病棟に行かないように説明する。 |
186 | 低酸素血症で不穏行動が続いている患者に対し、4点柵では患者が恐怖心を持ったため3点柵としていたが、物音で訪室時ベッドサイドに臥床している患者を発見した | 3点柵にすることでリスクが高まることは予見されたがそのことに対する対処行動ができていなかった | 不穏行動が続くためベッドサイドに付き添い観察した |
187 | 病室窓際においてあった扇風機を調節し立ち上がろうとした際に立ち上がれず、左手にコップを持ったままでつかまるところもなく尻餅をつき壁に右側頭部をぶつけた | 化学療法後食欲低下、倦怠感、発熱が続き体力・筋力低下していたが、症状改善中で活動範囲が広がっていたところであり、看護師の注意と本人の転倒の危険への認識は不十分であった | まだ体力・筋力の回復は不十分であるため注意するよう説明をした。移動中は手がふさがらないようにするよう説明した。看護計画を追加した。 |
188 | 腹水貯留著明であり、関節リウマチもありベッド上から歩行までの動作時は介助を行っていた。立位からベッドサイド端座位になったときにそのままベッド上に倒れ、反対側のベッド柵で後頭部を打撲した。患者の前に立っていたため対応できなかった。全身状態変わらず、主治医報告にて様子観察。 | 腹部緊満のため後方に倒れやすいことを理解し、介助おこなっていなかった。そのため、介助の立つ位置が危険を回避できる場所でなかった | 看護計画修正。(転倒を起こしやすい動作時の介助について) |
189 | 多発性脳転移の症状が進み、意識がもうろうとした患者さんであり、24Hdivキープの場合のライン管理には注意を払っていたが、巡視の合間に自分で固定のテープをはがし、ラインを引っ張ったため、カテーテルの途中からちぎれてしまった。付き添いの家族から報告を受けた。 | 本人の覚醒状況や表情等から自己抜去の予測が十分でなかった。 朝方の時間帯で、看護師の数も少なかった。 |
ライン固定の方法やはがしにくいテープの選択。 ラインを本人の目に入りにくくするような工夫をする。 頻回の観察。 |
190 | IVH挿入中の患者の転床をした後にIVHのルートがちぎれていた。 | 要介助の患者のため、自己にてルートをはずすことは考えられない。ベッド移動の際に引っ張られ外れた可能性が高い。 | 移動時のルートやコードなどまとめるようにする。移動後には必ずルートの確認を行う。 |
191 | 消化管出血にて救命より、本日14時に転入する。転棟後、他患者のケアなど行っており、16:00に訪室するとIVHを抜去していた。 | 転棟時の申し送りでは、危険行動はないと申し送られていたため、IVH自己抜去予防が出来ていなかった。転棟後2時間訪室出来ていなかった。 | 脳梗塞・パーキンソンの既往があり、高齢であることも考慮し、予測しIVHのルートの固定を強化すべきであった。 |
192 | 14時の検温後、15時に患者さんの様子を見に行ったが変わりはなく、ベッドに臥床していた。15時45頃、準夜勤務のために来た看護師から報告を受け、観察に行ったところ、接続部がはずされていた。 | やや痴呆が入っている患者さんであった。 患者さん本人はDIVを気にしていた。 |
観察に行く間隔を短くする。 |
193 | 15時53分ウロパック内の尿があふれそうだったので測定して一度おろし、そのときはパック内に尿がたまっていた。16時05分抑制中で毛布が掛けてあった左手がモゾモゾ動いているのに気づき、毛布をめくるとバルンとウロパックの接続部がはずれていた。 | 抑制中とはいえ、左手の近くにバルンのラインがあった。 冷感があり、毛布を掛けていた。 |
ラインを置く場所を配慮する。 |
194 | 17時30分頃、座位にてテレビを見ているところへ訪室すると、布団の上にミニトラックをぬいてあるのを発見した。患者さんは「じゃまだから」と話し、ドクターコールするも、呼吸状態も問題なく、抜去のまま、様子をみることとした。 | 患者さんの意識状態が不安定であった。 看護師は申し送り中であった。 抜こうとする仕草はなく、抑制などは行っていなかった。 処置直後であり、気になったとも思われる。 |
観察を密にする。 抑制も検討する。 |
195 | 20時40分頃、メインの点滴を交換し、そのとき、1番目の補液が残りわずかだったので早めに入れた。22時20分の巡視時、ラインをよくみると点滴セットとフィルターを接続し、糸しばりしているところがゆるんでいて、床に点滴が漏れていた。 | 接続部を糸で縛っていたが、ゆるんでいた状態になっていたと思われる。 | 点滴交換時は、必ずラインを確認する。 ラインが床につくような場合などは、クリップなどでおさえる。 |
196 | 4時30分頃、患者さんからナースコールがあり訪室するとIVHが抜けていた。患者さんは何かが濡れていると思い、目が覚めたら抜けていて、IVHの周りがかゆくて無意識に掻いていたかもしれないということだった。出欠はなく、IVHを固定する部品はまだ体に付いていて、ガーゼの一部がはがれていた。 | 巡視時にIVH固定部を確認しているが、ふとんをすっぽりかぶり、眠っているところでの服の下の確認までは難しい。 IVH固定のガーゼかテープが取れかかっていたかもしれない。 |
日中、患者さんが覚醒しているときに確認する。 患者さんにも、IVHの必要性、固定の必要性等を説明する。 |
197 | 6時20分、母親からナースコールがあり訪室すると、ラインは患児の体にぐるぐる巻き付いており、また、点滴ラインの接続がはずれ、ラインがつまっていたため、抜去し、バイタルサインを測定し、医師に報告した。 | 入眠中の患児の体動が激しく、また、咳嗽もあり、安眠できず、余計巻き付いてしまい、そのため、テンションがかかり、糸結びしてあったにもかかわらず、はずれたと考えられる。 | 巡視時にラインの確認を行う。 ラインがからんでいるときは、すぐにナースコールをするよう、母親に説明する。 |
198 | Aラインのモニタリングをしており、2時と3時は正常だったが、3時45分モニタをみると異常値であったため、訪室、圧バックのカフチューブが抜けていた。患者さんに著変ないことを確認し、当直医をコールし、手動にてフラッシュした。また、刺入部のインサイトが折れて半分抜けかかっていた。 | モニタが異常値を示していたが、アラームがならなかった。 圧バックの点検がされていなかった。 |
アラームがなっていなくても、モニタを観察する。 圧バック等、機械類の点検を行う。 |
199 | IVHダブルルーメン挿入中、胃チューブ留置中、床上安静で入室している患者さんが23時15分に詰め所脇の廊下を歩行しているのを発見。IVHラインはコッヘルでクランプして切断、胃チューブ自己抜去、フォーレを接続部より外し、ベッド柵も下ろし、自動ドアから歩行にて徘徊していた。 | 意識障害(JCS2)があり、理解力も低下しており、安静や点滴などの必要性がわかっていない状態であった。 看護師たちが目を離した数分の内に起きあがってしまい、静かに行動していたため、気づくことが出来なかった。 興奮しないよう、部屋を暗くして、あえて抑制はしていなかった。 不穏時、危険な行動はなかった。 |
不穏前の徴候として異常な様子があれば、医師に報告し、鎮静剤や抑制帯など早めの処置を検討する。 |
200 | IVH挿入中の患者さんの輸液がなくなり、閉塞してしまった。医師に報告し、ヘパリン生食少量でワンショットしたところ、スムーズに入り、IVH再挿入は免れた。 | 輸液残量を正確に観察できず、輸液終了の判断を誤った。 ナースコール用ポケベルを持っていたが、電池が切れていた。 新生児室にはポケベルの不備に備え、ナースコールに反応するスイッチがあるが、オフになっていた。 |
観察を密に行う。 長時間、部屋を留守にしない。 新生児室のスイッチをオンにすることを徹底する。 基本的な観察や判断が不十分なため、基本に忠実に行う。 |
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