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重要事例情報集計結果

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重要事例
No.		 【重要事例情報】具体的な内容 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
201 　ＩＶＨ挿入部の処置のため、固定のテープをはがしていたが、粘着力が強く、ガーゼがはがれなかったため、ハサミで切ったところ、テープの裏にＣＶラインが貼り付けてあり、ダブルラインの一方を切断してしまった。 　安易にハサミを使用した。
　慎重さに欠けていた。		 　安易にハサミを使用しない。
　どうしてもはがしずらい時はベンジン等で工夫する。
202 　ダブルルーメンにて補液中の患者さんの茶のラインを８０ｍｌ／Ｈで実施していて、２時の巡視時の残量から４時に交換すればよいと思い、４時に訪室すると閉塞アラームがなった。ラインは閉塞気味でフラッシュした。 　交換時間の予想を大まかにみていたため、思ったより早く補液量が減っていた。
　輸液ポンプがついていることで安心していた。		 　巡視時間にならなくても、途中で一度訪室し、確認する。
203 　ポンプを二台使用し、持続点滴をしていた患者さんの清拭をするため、ポンプから点滴を外し、更衣を行った。更衣後、元のポンプに戻す際、異なるポンプにつないでしまった。 　思い込みでつないでしまった。 　二剤薬剤を使っている際は、ポンプにも薬剤にも名前を明記する。
204 　過去にマーゲンチューブ等を自己抜去したことがある患者さんのため、夜間は抑制帯を使用していたが、日中家族が付き添っているときは抑制帯を使用していなかった。日中でも家族が食事や買い物に行くときは詰め所に声を掛けてもらっていたが、トイレに行った１〜２分後、帰室すると気管カニューレが自己抜去されていた。 　抑制等についての対応策を家族に説明はしていたが、十分に理解はされていなかった。
　１〜２分程度なら大丈夫であろうという思い込みもあった。		 　短い時間でも、その場を離れるときは抑制等が必要なことを家族に理解してもらえるよう説明し、協力をお願いする。
205 　患者さんは人工呼吸器を装着され、体動あり、浅眠状態で、鎮静剤にてコントロール中であった。上肢の動きは時折みられた。
　家族の付き添いもあったが、数分間留守をした際、看護師がモニター上ＳａＯ２低下にて訪室すると自己抜管されていたのを発見した。Ｄｒコールし、再装着となった。		 　効果的な鎮静が保たれていなかったと考えられる。 　訪室をできるだけ頻回にし、状態を把握する。
　家族の付き添いが不在になるときは看護師に声をかけてもらうように協力をお願いする。
206 　気管カニューレ挿入中のＪＳＣ１の患者さんで夜間は抜去防止のためミトンの抑制を使用していたが、家族がいるときははずしていた。家族からナースコールがあり、訪室すると気管カニューレがはずれており、首のバンドもとれていた。すぐに医師に報告し、ＳｐＯ２を確認したが、下降はみられなかった。 　患者さんの状態から医療サイドの観察は常に必要であったにもかかわらず、家族がいるときは家族にまかせていた。 　やむを得ない場合は、家族の了解を取って抑制の使用の協力を得る。
207 　気管内挿管中の患者さんで、持続鎮静中であった。深度は浅く、呼名に開眼し、質問にも首を振って返答する程度の意識レベルだった。Ｓｐ多量、咳嗽も続き、Ｓ．Ｃ頻回にて、トラックケアを装着した。このトラックケアは長さがあるため、呼吸器の回路と並べ、アームに掛ける形にして患者さんの手には届かないようにしたつもりであった。他患のナースコールに対応していると、呼吸器のアラームが鳴り、訪室すると気管内チューブは抜去されていた。 　四肢の動きが緩慢であったため、抑制をしていなかった。 　トラックケアを含め、回路内、ＣＶラインの環境を整備する。
208 　傾眠がちで時々声かけ等をしていた。マスクをはずし、ネーザルチューブ、顔のガーゼ等を気にするようになり、気を付けようと思ってはいたが、両手の抑制はしていなかった。他患に気を取られている間に、胃管チューブ、ネーザルエアチューブを自己抜去してしまった。 　連日、不穏であった。
　傾眠がちであり、少し油断していた。		 　観察をできるだけ密にする。
　抑制は患者さんの状態にあわせて実施する。
209 　経管栄養の準備を行い、個室に戻ると気管チューブを自分で抜いて手に持っていた。すぐにＩＣＵ内にいた医師に報告した。再挿管はしないで様子観察となった。 　右手はシーネがあてられており、自由に動かせなかつたが、左手は抑制されていなかった。
　不穏等の行動がなかったため、精神的に落ち着いていると思っていた。		 　離れるときは抑制や他の看護師に協力を求める。
210 　経管栄養を開始しようと思い、栄養チューブに接続をしていたところ、付き添いの方から別人の経管栄養であることを知らされた。 　深夜勤務帯での、朝の６〜７時の時間帯は忙しく、精神的に慌てていた。
　名前の確認を怠った。		 　経管栄養を開始する前、必ず患者さんの指名と経管栄養の内容を確認する。
　複数の経管栄養を持たずに、一人の経管栄養を一つずつ施行する。
211 　血圧が低下してしまうため意識を落とさず気管挿管、レスピレーターを装着している患者さんが、両手を抑制していたにもかかわらず、自分で気管チューブを抜いてしまった。 　抑制はしっかり行っていたつもりであったが、右手がチューブに届いてしまった。 　意識を落とさず、挿管している患者さんは特に抑制をしっかり行う。
212 　午前中より悪寒、頭痛の訴えがあり、清拭・処置等は行わず状態観察していた。昼食前、訪室すると、バルンカテーテルラインがズボンとＴ字帯に挟まれ、カテーテルが屈曲されていた。 　観察が不十分であった。 　バルンカテーテル留置中はカテーテルラインの屈曲や尿流出状態を十分に観察する。
213 　酸素吸入療法中、１４時に５ℓから３ℓへダウンした。その後の日勤最終点検前、モニタを観察したら、ＳｐＯ２がやや低く、酸素マスクをつけていることを確認したが、ＳｐＯ２は上がらず、医師をよんだが、診察前にチューブの接続がはずれていることにきづき、接続した。 　チューブが流量計に接続されていること、マスクがつけられていることは確認していたが、接続部までは確認しなかった。 　酸素が確実に患者さんに流れているかをチューブをたどって確認する。
214 　持続点滴の患者さんの点滴交換が遅れてしまい、点滴ルート内の空気を抜く作業をした後、点滴輸液ポンプの開始ボタンがなかなか入らず時間がかかり、ＰＩカテーテルがつまってしまい、抜針することになった。 　スピードが決まっているので残量から点滴交換時間がある程度予測できるが、その時間に頼ってしまった。 　点滴交換の予想時間は正確ではないので、こまめに確認する。
215 　持続投与中の０．１％ニトロールのシリンジ交換したが、ほとんど減っておらず、確認したところ、三方活栓がオフになっていた。 　シリンジ交換後、三方活栓が開放されたのを確認しなかった。
　患者さんのベッドの向こう側にあったので見づらかった。		 　ポンプの作動状況（スピード、三方活栓や接続状況など）を確認する。
216 　手術予定の患者さんで、持続で点滴を行っていたが、落ち着かない様子があったため、観察していた。ベッドに座っていたため、訪室するとハサミで点滴ラインが切断されていた。 　夜間せん妄があった。
　点滴がつながっていた。
　術前で緊張していた。		 　夜間せん妄を起こす可能性のある患者さんの危険物をチェックし、詰め所管理とする。
217 　準夜勤帯で手術台からＩＣＵのベッドへ、医師、看護師、研修生の計８名で患者さんを移動したところ、尿道カテーテルが抜けてしまっていることに気づいた。
　尿道口からの出血はなく、そのまま帰室した。		 　医師と看護師間の連携不足。
　カテーテルの確認が不十分であった。		 　医師と看護師の連携をはかる。
　自分の周囲のカテーテル類の確認を確実に行う。
218 　巡視時にMg-Dをさわっていたので、手を掛けないように注意したが、その後、自己抜去し、ＩＶＨも引きちぎってしまった。 　巡視時、注意したのみで申し送りに入ってしまい、看護サイドの注意がうすれてしまつた。
　過去にはチューブ類に手を掛けることはなかった。		 　ＩＶＨの三方活栓をまとめてガーゼにくるみ、ラインは屈曲しないように気を付けて、病衣の中を通して、直接、手がかからないようにする。
219 　深夜勤４時３０分頃、付き添っている母親から「呼吸音がおかしい」と言われ、訪室すると、両上肢抑制されていた左上肢の抑制帯の結び方がゆるんでおり、患者さんが気管カニューレを自己抜去していた。 　両手首の抑制帯ばかりに眼がいき、結びまでには注意が届かなかったため、上半身をやや起こし気味にしていた患者さんがカニューレを抜去できる体勢をとらせてしまった。 　基本である、ひもの結び目の確認を行う。
　ベッド柵を布団ですべて覆い隠さず大事な部分にも眼が届くような環境づくりをする。
220 　清拭後に体位交換をしようとして、溶けていた氷枕を取ろうとした。氷枕をとったら、それにからまって、ユーゲンゾンデが抜けてしまった。 　ユーゲンゾンデが氷枕にからまっていたのを気づかずに引いてしまった。
　テープの固定がしっかりしていなかったために、すぐに抜けてしまったと思われる。		 　チューブの位置の確認をし、からまっていないか、固定はされているかを常時確認する。
221 　清拭時、左側臥位にて陰部洗浄を行っていたところ、患者さんが咳きこみ、気管カニューレが抜去されてしまった。カフエアは入ったままで、固定バンドのテープは留まっており、包帯でも押さえてあった。医師に報告し、その後、患者さんの状態に変化はなかった。 　呼吸器の回路にゆとりが足りなかった。
　固定バンドの確認が不足していた。		 　呼吸器にベッドを近づけ、回路にゆとりを持たせる。
　固定バンド、カフエア、固定用法帯を確認し、しっかり固定する。
　体交、処置、ケア時等、十分な観察を行う。
222 　全身清拭施行時、体位交換をした際、右内頸に入っていたＩＶＨが自然抜去してしまっていた。抜去後、圧迫止血し、医師に報告する。 　体位変換時、ＩＶＨ挿入部の観察を怠ってしまった。
　体位交換などにより徐々にテープがはがれてしまったと思われる。		 　常に点滴刺入部、ドレーン装入部の観察を行う。
　特に、処置ねケアを行う際は注意を払う。
223 　他室の患者さんに呼ばれ、部屋の前を通ったところ、ベッドの下にパジャマや掛け布団が落ちているのに気づき、部屋にはいると下着姿でベッド上に座っており、右手にＩＶＨと内接化チューブをつかみ、左手にはさみをもっていた。ＩＶＨラインは途中からはさみで切断されていたが、脱血までには至らなかった。 　夜間、尿器またはポータブルトイレ等の使用を進めても、ナースコールせずに動いてしまう。
　せん妄状態で見当識障害等もあるため、自らの状況把握が困難であった。		 　眠剤や安定剤などを飲んだ時は普段より観察を増やすようにする。
224 　中心静脈から輸注ラインをつなぎかえようとし、気泡を抜くためにフラッシュしたところ、別のラインをフラッシュしてしまった。 　ラインに薬剤名を書いたタグを付けていたが、そのタグが間違っていた。
　輸注しているポンプの数が多く、かなり、からまってしまっていた。		 　引継の際はラインを確認して、どの薬剤が接続されているかを確認する。
　ラインの整理に努め、注射器とラインの両者に同一のタグをつける。
225 　朝６時の検温時、異常はなく、８時に経管栄養を施行しようと訪室時、ＩＶＨが自己抜去されていた。出血はなく、本人に確認したところ、「かゆくなった。」とのことで、Mg-Dのテープも抜けかかっており、本人が無意識にはがしてしまったと思われる。 　患者さんは個室隔離中であった。
　他の重症患者さんの観察があり、忙しい時間帯であった。		 　ドレーン類の固定をはがれないよう貼付することを申し送る。
　患者さんがせん妄状態であるかどうかを判断し、必要時は抑制帯の使用などを医師とカンファランスする。
226 　転棟してきた患者さんが前の病棟で使用していた輸液ポンプをはずし、当科の輸液ポンプに切り替えた。前と異なる輸液ポンプなのでラインに合わせて設定をかえる必要があったが、そのままにしてしまった。 　点滴ラインと輸液ポンプが適切であったかどうか確認せず注意不足だった。 　輸液ポンプのほか、ライン設定も適切かどうか確認する。
227 　脳室ドレナージ施行中の患者さんの二時間ごとのドレナージ観察をしていて、量を確認した後、三方活栓を開いて二時間量を下の排液パックにおろした。しかし、その後、三方活栓を閉め忘れてしまった。 　測定する患者さんが他にもいて、早くそちらの測定もしなければいけないと焦っていた。
　同時刻、他の受け持ち患者さんにＩＶＨを挿入する処置が行われており、他の看護師と交替しなければならないと測定しながら別のことを考えていた。
　排液をおろしている間、圧と波動を見たため、三方活栓を忘れてしまった。		 　ひとつひとつ声に出して確認する。
　開けてから閉めるまで三方活栓から手を離さない。
228 　嘔吐が４〜５日あり、Mg-D挿入吸引し、楽になったとの声が聞かれ、入眠した。
　排液回収を早めにするため訪室したところ、点滴、Mg-D抜去されていた。バルンカテーテルが入っており、尿意があり、起きあがったらしい。		 　ぐっすり眠った後の行動であり、本人も何か悪いことをしたのかという認識だった。
　塩酸モルヒネの持続注入も関係しているかと思われる。		 　訪室、行動観察を頻回に行う。
229 1：00巡視時ミトン抑制は外されてはいなかったが、覚醒していた。1：30体交のため訪室すると健側の手で胃チューブを握り、抜去していた。本人に聞くと、「気持ち悪かった」とのこと。抜去後、むせることなく150cc飲水でき、経管栄養のメニューであるエンシュアも「おいしい」と言い、摂取できた。 左鼻に胃チューブが挿入されていたため左側にチューブが置かれており、自己抜去しやすい位置にあった。不眠であり、胃チューブの不快感が気になっていたことが重なり、特にチューブを気にしやすい状況にあった。 嚥下状態は良好であり、不必要なルートは早期に抜去する。ミトン抑制を信用しすぎず、チューブを触れにくい場所に置いておくべきであった。
230 10/29肝臓の切除手術を受け入室していた。手の動きが多くIVHラインやテープ等に手をもっていっており、補強したラインの場所を替えたりしていた。6時に気が付くと胃管チューブを抜去していた 浅眠状態、麻酔の残存があり理解力がやや低下していた。（何度も説明するが行動に変化はなかった） 観察の強化
231 10：30Drより夕方のグリセオール点滴後抜針の指示を得る。20：00夜勤のNｓがIVHであることに気付いたため、抜針せず翌朝Drにて抜針された。 手術後いつもと違うルートが入っているなあと感じてはいたが、知識不足、観察不足、情報収集不足のため、それがIVHルートと気付けなかった。IVHルートであることはOP室の記録でしか分からないシステムになっている。 疑問に思ったことは、曖昧にせずその場で振り返らなければならない。患者に挿入されているルート類（バルン、IVH・末梢点滴、ドレーンなど）は管理・観察の視点から、熱表の記事の欄に記入し、日勤帯でチェックしていく。
232 １５分から３０分おきに吸引している患者の気管内チューブが１５センチ抜けかかっていたため、抜去した。固定は伸縮性のないテープで固定していたが、しっかりとついていた。患者は自分では動けない。 がいそう反射のためと考えるが、不明 固定方法の検討と、抜けにくい方法の徹底
233 １８時NGチューブより経管栄養を開始した。開始時は空気注入しエアを確認した。１８時１０分訪室するとチューブの滴下確認の点滴球内が一杯になりチューブが抜けている状態であった。糸の固定テープの固定ははずれていなかった。口腔の中で抜けていた。 咳込んだ際になんらかの圧が加わりぬけてしまったと考える。 状態を医師へ報告し栄養補給は点滴にきりかえた
234 ２２：００の訪室時は入眠していた。２２：３０訪室時本人により「痒いからオムツあけたよ」との声有り。包布をはずすとバルーンカテーテルを自己抜去していた。 本人の認識がなく、不快感があり自己抜去する 陰部の不快感を感じないように陰部の清潔を保つ
235 3:00の巡視時は睡眠していたが、4:15に訪室すると点滴を自己抜去しており、ルートをごみ箱に捨てていた。 翌日までの予定であり、自己抜去の危険も予測していたため、本人に毎回説明を行っていた。深夜に入って入眠出来ていたため安心してしまった。 毎回の説明に加え、刺入部の苦痛の確認を行う。訪室も２０〜３０分置きに行う
236 ３８度の熱発患者でせん妄状態で胃管チューブを自己抜去した。 以前にもバルンカテーテルを自己抜去しておりチューブ類には気をつけるよう患者にも説明していたが、せん妄状態で理解が得られず抜去してしまった。 せん妄が続き理解が得られない場合は、患者の理解を得ながら抑制も考慮していく。
237 ５FUで動注治療中の患者の、ルート途中から薬液が漏れていることを発見する。 エクステンションチューブの接続部破損 耐圧チューブを使用する
238 ９時１５分ナースコールあり訪室、「横をむいたらぷちと音がしたらとれてしまった」という。EPIの末端部とシリンジ部分がはずれていた。３０分前に訪室して確認したときは余裕をもって接続されていた。安静度は３０度であったが座位に近い状態であった ３０度°の状況で確認した時は余裕のある状況であたが座位に近い姿勢では引っ張られテンションがかかってしまったと考える。 患者のとる体位によってもチューブに余裕のある状況で確認しないと体動により引っ張られる事になる
239 Ａラインのヘパリン生食を交換する際、クランプしたルートを開放するのを忘れていた。 ヘパリン生食交換時の基本が出来ていなかった。 基本を確実に行う。ルートの確認の徹底。
240 Aラインの自己抜去 意識レベルは清明と言えず、多くのルート・医療器械に囲まれ、状況理解をするのは困難であった 状態に合わせた環境整備・その都度の状況説明
241 Ａラインの自己抜去。 多発外傷があり、痛みや臥床安静による苦痛を十分理解出来ていなかった。痛みのコントロールが十分なされていなかった。 危険行動の誘因となっている痛みのコントロールを十分にする。（鎮痛剤、鎮静剤の使用・体位の工夫）ライン固定の確認の徹底。
242 Ａラインの自己抜去。右足背動脈に留置されていたが、体動が激しく左足にラインがひっかかり抜去してしまった。 体動が激しく、自己抜去の可能性はあった。足にラインがひっかかることを予測した上での固定方法の工夫が出来ていなかった。 固定方法の工夫。セデーションの考慮。
243 CAPD施行時、ダイヤニールのカテーテルと患者側のカテーテルの接続が外れ、ダイヤ二ールを不潔にした。 接続部のネジを最後まで締めていなかった。 清潔操作が重要であることを認識する。操作は、確実に行う。
244 EDチューブの自己抜去 体動が激しく抑制施行中であったが、抑制方法が不十分だった。 抑制方法の検討。
245 ＥＤチューブの自己抜去 ペンタジン使用により傾眠状態であった 頻回な訪室
246 EDチューブの自己抜去。 体動が激しく、抑制していたがはずれてしまい自己抜去となった。 チューブ固定の強化。抑制帯の使用から、プラボトル使用に変更する。
247 EDチューブの自己抜去。 危険行動があるため抑制をしていたが、寝衣交換の際抑制を一時的にはずした。目を離した間に、チューブを自己抜去される。 抑制を離した際は、患者から、目を離さない。
248 EDチューブの自己抜去。 体動が激しく、不快感の訴えもあり、自己抜去に至った。 頻回な訪室。固定の強化。
249 EMR後穿孔を起こしておりNGチューブ留置されていた。床上安静であったが１人で動く事があり、20〜30分ごとに訪室していた。１人で更衣しようとしてチューブが抜去した 患者の年齢とそれまでの行動から自己抜去のリスクは予見していた。患者の行動を予測して寝衣の調整が出来ていれば防げた 患者の欲求を予測し、対応する
250 EMR施行後鎮静が覚醒後にNGチューブ自己抜去していた。再挿入し観察強化していたが、3時間後に抹消ルート自己抜去していた 鎮静後の覚醒不十分で一時的なせん妄 観察強化する
251 EMR施行中、セルシン等で鎮静されていた。術後よく眠っていたが、覚醒し抹消ルートをはずし、NGチューブと抜いて歩いているところを発見 鎮静効果が切れたことによる患者の一時的なせん妄。看護師の予測した観察ができていなかった 患者への説明と観察の強化
252 ENBDチューブが気が付いたら、接続からはずれていたと患者から報告がある。ルートの固定は前胸部に出来ており、バッキョには至ってなかった。 ENBDチューブの自然抜去が起こらないように予測し固定を強化していた。しかし睡眠中にルートのどこかが引っかかったのかも知れないが不明である。 固定と接続の確認を毎回行っていく。
253 IVHが終わっても自分が呼ばないと看護師は見にこない。三方活栓に輪ゴムをつけていたが、ルート交換時はついていなかったと患者より訴えあり 体位により点滴の滴下が変化する患者であったが、配慮が不足していた 勤務交代時に残量を把握し、更新と思われる時間にまめに訪室する
254 IVHの3方活栓が緩み逆血した 観察不足 ルート確認の徹底
255 IVHのナート部の少し上を切断していた。痴呆のような行動が前日から見られていた 危険行動をとるかもしれないという予測はしていたが、観察が不十分であった。 相手チームのスタッフにも注意を払ってもらう。固定方法を検討
256 IVHのルート接続部が外れた。患者のバイタルサインには異常なし ルート接続部が患者の体の下敷きになって、外れたと思われるが、はっきりはわからず 患者にルートが引っ張れたり下敷きにならないよう注意するように説明。訪室の際、必ず接続部をチェックすることを徹底
257 ＩＶＨの三活を患者側を止めたままにしてしまい、その為ＩＶＨルート内逆血し、閉塞させてしまった。 三活操作をしている途中で、別の仕事についてしまった為、三活を止めていたのを忘れてしまった。 １つの作業中に、他の事はしない。三活操作したあとは、必ずルートの再確認する。
258 ＩＶＨの接続部分が外れており逆血した。訪室時、患者の体にルート巻きついていた。 接続部の確認不足。患者の体動が多くパジャマを脱ごうとする行動あった。 ルートの緩み確認徹底
259 IVHの抜去（患者の体動による） 体動の激しい患者であったが、ルートの長さにゆとりが無かった。 患者の体動に合わせてルートの長さを調節する。
260 IVHの輸液ポンプのアラームが鳴ったためヘパリンロックの用意をする前に電源を切った。その後他のコールですぐ行けず、15分後に行くと閉塞していた。 ポンプの電源を切った時点でルートをはずしておかなかった。他のコールとの優先度が考えられていなかった。他の担当看護師にすぐ報告していなかった。 優先度を考慮して行動する。
他の看護師との連絡を密にとる。
ポンプの電源を切った時点でルートをはずしておく。
261 IVHの輸液残量が少なくなっているのに気付いていたが、他のナースコールの対応に追われているうちにルートが閉塞した。 更新の予測をたてていたにも関わらず、新しいボトルの用意をせず即座に更新しなかったため閉塞した。 輸液終了の時間は予測し特に看護師が少ない時間帯等は早めに更新しておくなどの対策をとる
262 IVHルートが外逆血した 接続部の緩みにきずかなかった ルートの刺入部ｊから点滴ボトルまでの確実な確認行動
263 IVHルートの固定が外れており、IVHが抜けかけていた。ナートも外れていた。 IVHの何cm固定かまで確認が出来ていなかった。計画に「抜去注意」とかかれていたが、具体的な観察事項が書かれていなかった IVHの固定を日勤で確認する。何cm固定か体温表に記載し、確認を徹底する
264 IVHルートの三方活栓がオフとなっており、５０分間薬が注入されていなかった。 患者の体交時にIVHルートがベッド柵にひっかかり、それを引っ張ってはずしたため、その時に三方活栓がオフとなってしまった。 体交時は三方活栓がうごいたり、ルートが体の下敷きになるおそれがあるという事を忘れないようにし、退室前にしっかり確認する。また、体交時はルート類に十分注意を払う。
265 Mチューブ、NGチューブを自己抜去していた。 危険防止として抑制を一部おこなっていたが、機能をはたしていなかった。 頻回な訪室。特に、経管栄養時に抜くことのないよう注意する。
266 Ｍチューブの自己抜去 アセスメント不足 レベルアップと伴に危険行動に注意してゆく
267 ＮＧチューブの自己抜去 レベルは清明であり夜間寝ぼけて不快なＮＧを抜いてしまった 早期ＮＧの抜去
268 NGチューブの頬の固定部から、鼻腔の固定部の間をはさみで切断していた。９時ごろナースコールあり、訪室すると、IVHの接続をはずすなどせん妄症状があった。９時半に訪室して発見 塩酸モルヒネの使用あり。患者のせん妄症状あり。危険物のチェックが不十分で、患者の周りにはさみが置かれていた。難聴があり、看護師の説明等十分理解できていなかった。 危険物をお預かりする。看護スタッフへ周知させ、危険行動を十分に観察する。
269 Ｎｓで訪室すると「鼻にこんなん入ってた」とＮＧチューブを抜去されていた。 何度か自己抜去されている。 観察の徹底
270 OP後２日目、２日間十分な睡眠ができていなく自宅で使用していた睡眠剤をもってきてもらって服用したと内服薬確認する。１錠内服したとおもっていたら患者はその後もう１錠内服していた。１７時３０分熱気浴のため入室、やや傾眠がち、１８時２０分訪室すると患者は全裸になってベッドサイドにたっている。点滴、硬膜外チューブを自己抜去し、バルンカテーテルは接続部からはずれていた。つじつまの合わない事を喋り説得してベッドへ臥床させた。 ２日間睡眠が十分とれていなかった事と安静度の制限、排ガス遅延、禁食などストレスが高まっていたと考える。また入院前は毎日、タバコ５０本、ビール３０００ｍI飲酒しており急に中断した事もストレスになっていたと考える。 医師へ連絡してルートの確保を実施、年齢が若いので術後譫妄状態は大丈夫と考えていた。また睡眠剤の服用や管理も十分でなかったためそれらに対する検討を実施
271 SBチューブ留置中の患者であった。前勤務から嘔気があり、唾液様の嘔吐が持続していた。1時嘔吐している患者の背中をさすっていると大きな音共にチューブが15cmほど抜けてきた。チューブを抜去すると胃バルーンが破裂していた SBチューブの破損。チューブ留置中にもかかわらず嘔吐を繰り返している事のアセスメントが不十分 SBチューブの破損原因について業者に問い合わせ中
272 ＷＪカテーテル交換にきた患者の必要な大きさのカテーテル在庫を切らした。そのため７号を挿入しようとしたが患者が拒否をし外来にまたくることになった 普段使用しないカテーテルの在庫管理が十分でなかった どの大きさのものも最低３つをおくことにする
273 カヌラで酸素を投与していたが、カヌラのチューブが短く、流量計との接続もあっていなかった。体位変換の時には接続が外れるためテープで固定していた。主治医が訪室時チューブが外れており、酸素は実際には投与されていなかった カヌラのチューブが短く、少しの体動でも外れやすい状況であった。接続が合わない物品を使用していた カヌラのチューブを延長した。接続が合う物品を補充する。
274 キシロカインの3方活栓がオフになっていた 確認不足 指差し確認、確認行為の徹底
275 シリンジポンプでへパリン２ml／Hで持続中の患者清拭中にコッヘルで、ルートをクランプし三法活栓も止めにして、着物の袖を通した。その後コッヘルを除去してクランプを解除したが、準夜の看護師に三方活栓が閉鎖したままであると指摘された。 クランプを解除した後のルート確認を基本に沿って実施していなかったため、解除したつもりになっていた。 処置後や訪室時は、必ず輸液管理の基本に沿ってルート確認をする
276 シリンジポンプルートの三方活栓がオフになっていた。 患者は自己にて歩行していることが多く、又歩く時にルートを点滴架に巻き上げて移動される。 点滴挿入中の患者に対する指導。巡視時は必ずルートの確認。
277 スパイナルドレナージに入れ替え後、ドレーンクランプの開放忘れ 確認不足 確認を十分に行う
278 せん妄があり尿道カテーテル留置中の患者に便器を挿入し、5分後に訪室すると尿道カテーテルを自己抜去されていた。 尿道カテーテルの違和感があった。不穏行動もありオムツをはずすことで、カテーテルが手のｌ届く状態になり自己抜去の可能性があったが、予見が不十分であった。 尿道カテーテルの固定を確実に行う。自己抜去ののリスクがありそばを離れなければならないときは、ミトン抑制などを行い自己抜去を防止する。
279 ダブルルーメンのIVHが挿入されている患者の採血を指示通りIVHから行った。その後茶ルートにへパ生をながしたが、白ルートのクレンメをはずしてなかった。9:00に日勤者より指摘をうけて解った。 採血が滴下確認をしていなかった。
配膳の時間であり気持ちがあせっていた。		 採血には時間的に余裕をもって行う。処置後の確認を徹底
280 トリプルルーメンIVH挿入中の患者が早朝より散歩に出かけており、９時過ぎ帰室したとき、IVHメインルートが閉塞していた 立位になッたため滴下の落差がなくなり、閉塞しやすくなった 散歩に出かける前、看護師に声かけてもらい、滴下調整する
281 ナースコールあり訪室すると[点滴刺入部が痛くて触っていたらとれた」と報告あった。点滴ルート抜針されているが、出血などなし。 刺入部の腫脹軽度あり、漏れに気づかないままに続行していたため痛みがあった。 ８／２７退院予定であり、再開始の必要性はないとの指示あり。
282 ナースコールにて訪室すると、三方活栓とルートがはずれており逆血していた。床に血液汚染もあった。 一時間前の巡視時に、接続部のゆるみの有無は確認しておらず。患者への点滴についての説明は十分でなかった。 点滴の確認の際は、接続部まで確認する。点滴を開始する際、患者にも指導しておく。
283 バルン、点滴ルート、モニターコードを病室に置かれていたハサミで切断。 夜間危険行動が見られていた患者の病室に、ハサミ等刃物類を置いていた事が、危険行動につながった。 危険物の除去（環境整備）
284 バルンカテーテル留置中の患者、夜間せん妄ありバルンとハルンバックの接続部を引っ張り外れた。そのために、尿でシーツを汚染した。 カテーテルを引っ張らないようにと、パジャマの下すそから出していた。カテーテルが直接触れることで違和感になったのではないか 開放したままにしないで、バルンのみにして、ストッパーで閉鎖する。
285 ベッドサイドに立ち、衣類を脱いでいる。床に血液が付着しており、「ここに何か付いている」と、点滴刺入部に手をもっていく。固定用のテープがめくれ、針が向けた状態で腕についていた。 痴呆があり患者に説明しても、状況判断ができないことから予見はしていたが、頻回の訪室だけでは防げず、固定方法やルート管理への配慮が不足していた。 点滴刺入部やチュウブ類の固定・保護方法を患者の状況にみあったものに工夫して、訪室のたびに確実に点検する。
286 ルートの三活部分が開いておらず、指示どうりの輸液が投与されていなかった 輸液ルートがベッド柵や体にはさまり、三活部分がオフとなる 時間ごとに滴下・ルートのチェックを行い、特に体交後や処置の後には注意する
287 安静度が座位可となったため座位をとろうとしてギャッジUP施行、ルートの整理をしようと硬膜外チューブを背中からたどっていくと接続部がはずれていた。 検温時は臥床中であったが接続部は固定されておりルートも引っ張られていなかったのでそのまま座位をとっても可能と考えた。 ルート確認の時は接続部の確認体位をかえとも余裕があるようにする
288 右手に留置されていたＡラインが、手首の動きにより抜去され出血していた。 意識障害のある患者であり、セデーションをかけていたが体動が激しく、Ａラインの固定がゆるんでしまった。 固定の強化。セデーションが充分でないことについて早めにDr．に報告し対応する。
289 栄養チューブをいやがっていた患児の母親が帰った後、自己で抜去した 何度説明しても理解できず、挿入をせがんだり、すぐ抜去する行動があった。固定をしていたが手の抑制まではしておらず 夜間は抜去して入眠させる方法もとる必要がある
290 栄養チューブを前日も自己抜去したが、何度説明しても、自己でテープをはがし抜去した 前日も夜間に一人で居るときに自己で抜去したが本日も何度説明しても自己でぬいてしまった 頻回な説明と夜間は抜いておく方法も考える
291 家族が帰宅したあとに、IVH自己抜去した。 見当識障害があり、掻痒感で体を掻いていたため、自己抜去のリスクは高いと認識していたが、家族の付き添いが消灯近くまであると思っていた。 頻回に訪室する。家族が帰宅する時は声をかけてもらう
292 介助下で車椅子へ移動しトイレから病室へ搬送中、中心静脈栄養のルートが車椅子の車輪に絡まる。患者がルートを引っ張られたことによる痛みを自覚し、ルートがひきちぎられていることに気づく。 移動・搬送時に点滴のルートが確認されていなかった。 移動時のルートの確認
293 会計の費用の額が以前と異なりセルフカテーテルは５０００円で高いといわれた セルフカテーテルの会計の基準を明確に把握していない（医事も看護も） 医事で検討
294 患者が、自分で清拭している際、ウインスロードレーンが抜けていることに気づいた。ガーゼに覆われているところで抜けており、いつから抜けていたかは不明。 絹糸で縫合固定していたが、固定はゆるかった。テープ固定されていたが、受けた後には固定のテープが残っていなかったので、いつからないかわからず。 ドレーン固定のチェックを徹底する
295 患者からシーツが汚れているとナースコールあり。IVHルートの三方活栓の接続が緩んでおり、逆血していた。 接続部の緩みまで確認できていなかった。 眠前には、三方活栓の接続のゆるみがないか、必ず確認する。
296 患者からナースコールあり、IVHのルートと延長チューブの接続部が外れて逆血していると報告あり ルートの接続の確認不足 接続部の確認を行う
297 患者に承諾後バルンカテーテルを挿入するが、2時間後自己抜去れる。 不眠が続き、ややせん妄状態であったため覚醒時違和感のため抜去されたと考えられる。 せん妄状態であることが考えられた。患者への頻回な説明を行なう。
298 患者はIVHを施行していたが、抜去予定で介助についた。その時医師より挿入部のルートが屈曲していると指摘を受けた。それまでのIVHの滴下は良好であった。 挿入部の観察が行えていなかった 毎日の挿入部の観察の徹底。固定方法の徹底
299 患者は車いすでトイレ移送を行っていた。夫が面会にこられており、トイレから自室まで夫が車椅子で移送を行った。その時に点滴ルートが車椅子の車輪に挟まり留置針が抜けてしまった。当直医に再度刺入してもらった。 家人の来院、家人が車椅子を押していたことに気がついていなかったため、車いす移送時の注意事項について指導が出来ていなかった。 患者の状態から車椅子移送は看護師が行うこと、患者、家族に説明しておく。
300 患者よりシーツが濡れている、点滴がはずれているみたい。と報告あり。点滴ルートと三方活栓との接続部がはずれていた。 点滴ルートとの接続部が緩んでないかの確認ができていなかった。 必ずロック式のものをしようする。ロック式でないものにはテープでの補強を行う。輸液管理には、接続部の確認も怠らない。
301 危険行動を認めていた患者に１５分毎の巡視を行っていたが、3ヶ所の固定をはずしサーフローを自己抜去されていた 患者自身の譫妄 危険を予想して固定個所を増やしたり、巡視回数を増やしていた。固定場所を本人の手の届かない場所にしたほうが良かった。
302 気管切開のカフの確認を忘れ、次の勤務者よりカフ漏れを指摘される 誤嚥の危険性があり、カフの確認はもっとも重要であったが、カフ漏れの確認を怠った 気管切開チューブ挿入中で食事を行っている患者の基本的な技術を行うことの徹底を行う。
303 胸腔ドレーンが抜けていると患者から報告があった。固定の絹糸とニチバンテープは体についたままであった。ドレーン先端はガーゼに覆われているため、観察しにくく、いつ抜けたかは不明。 縫合の絹糸固定の緩観、固定テープの粘着性の低下による固定不十分な状態 各勤務帯で、固定テープの固定状況確認を徹底する。
304 経腸チューブより、ポンプ使用して経腸栄養していた。患者がトイレからかえるとポンプアラームがなり始め、チューブ閉塞に気づく 圧迫等なく、原因不明。栄養剤の注入スピードが遅いため、栄養剤が中で固まったことが考えられる。 流量が少ない場合は、定期的に湯を通したり、酢を通してチューブを洗う。
305 健側に点滴留置していたが、健側にてルート引っ張っており、刺入部確認すると刺入部よりもれていた。 ルートをわざと寝衣の袖を通り、肩から出していたが、患者にとっては、その方が気になるものだったのかもしれない。 頻回に訪室し、ルートの整理を行う。
306 検温時患者より背中に入れてあるチューブがはずれていると訴えあり、ガーゼ交換の医師に報告、挿入部をみると自然抜去されていた。エピの量をみると量がへっているので検温し確認したときは注入されていると思っていた。挿入部のフイクソモルは固定されいた。 ベッド上安静からフリーとなり体動する事が多くなったので予測をもって確認することが不足していた。 毎勤務帯に挿入部、接続部、注入量の確認を徹底してチェックする。
307 午前中より腹痛、嘔気、の訴えあり指示薬を投与するが軽減せずイライラして落ち着きない行動であった。精神的ストレスが腹痛に影響しているのではないかと安定剤を投与し腹痛は消失するが不穏行動は持続、頻回に訪室１４時前に少し落ち着いたので退室し記録していたら娘よりナースコールありNGチューブとIVHをぬいたと言われる。 チューブ類による拘束感とち長期臥床による精神的ストレスが不穏状態をひきおこしていたと考える IVH自己抜去後出血なくNGチューブも問題なかったため末梢ルートに入れ替えた。安定剤等の使用により不穏状態を早く改善するべきであった。
308 抗生剤を三方活栓につなぎ滴下調整、三方活栓から刺入部までは確認しなかった。抗生剤終了し別の点滴をつなぎ滴下調整、三方活栓の部分より点滴がもれている事に気づいた。シーツもぬれていた三方活栓を新しいものと交換したがもれるため延長チューブを交換したらもれなくなった 三方活栓の不良品と考えたが延長チューブがなんらかの原因で破損していたと考える。 ルート管理は点滴を交換したとき刺入部から点滴ボトルまできちんと確認する事が必要である
309 硬膜外チューブの接続部からの薬液漏れ。
入室時は84ｍｌがったものが8:00には43mlとなっており1ml/Hの予定量以外に漏れていた。セットは医師により交換する		 準夜から深夜への交替時に残量の確認ができていなかったため、発見が遅れた。接続部の緩みか、製品の不良かは不明 交替時に確実に確認を行う
310 高カロリー輸液の側管よりドルミカムを投与したところ、ルート内が結晶化。 ドルミカムが他剤と混濁しやすいという知識がなかった。 混濁する薬についての知識を深める。
311 左前腕にサーフロー留置、１２時間毎の持続点滴中であった。２：００の訪室時覚醒はしていたが、点滴ルートを触るなどの行為は見られなかった。３０分後に訪室すると自己抜去していた。 抜去予防に包帯を巻くなどしていたが、持続点滴長期間となっており、四肢の掻痒感など出現していた。時々理解できないことがあり点滴抜去のことも認識がなかった。 掻痒感など出現してきた場合は、テープの位置を変えるなどする。また、出来るだけ点滴は日中のみで、夜間は点滴をしないように持っていく。
312 術後1日目ベッド上安静時硬膜外チューブ留置中接続部がはずれた 体や枕の下になり接続部がはずれたものと思われる 患者指導と頻回な確認、接続部が体のしたにならないように点滴架につるしたり、本体をポケットに入れる工夫をする
313 術後１日目ベッド上絶対安静特に頚部OPのため頭部は動かさないよう固定されていた。患者は安静に対する不安、ストレスで、やや不穏もあった。２０時５０分頃下肢のガーゼをはがすなどの行動あり主治医連絡ドルミカムの指示あり２１時３０分開始、約１０分程で入眠２１時４５分上肢が少し動くのを確認するが病室を離れる。他患者の処置をおこないナースステーションにもどると他ナースよりさっきMチューブをぬいてしまっていたと報告を受ける。 上肢が少し動いていたのを確認したが入眠しているから大丈夫と思い込みで離れてしまった。以前の入院OPの時も譫妄が出現していた事もありもう少し観察、確認するべきであった。看護計画は身体損傷のリスクは立案されてあったがルート類の抜去などに関しては立案できていなかった。 主治医連絡、Mチューブはそのままとする。他のルートの自己抜去も考えられるため上肢の固定の指示あり実施、家族には来院されてから説明すし、納得される。
314 術後２日目前日も譫妄あり、本日も夜中２時頃より体動激しく起き上がったり不穏行動あり指示のセレネースをインするが効果なし、６時に点滴更新のため準備に行き訪室するとMチューブを抜去していた。 点滴ルートやドレーンなど多くのチューブが留置され常にはずそうとする行動あり説明や抜去されないような固定はおこなっていた。術後譫妄もあり必要性が理解できない状態であった。 できるだけベッドサドにいて観察していたが相手チームへも協力してもらいベッドを離れるときはついてもらうべきだった。
315 術後3日目、着替えようとして上着を脱いだ際、硬麻チューブが抜けていることを発見した。午前中、刺入部を観察した時には問題なかった。 本人が背中痒いと思い、何度か掻いた。3日目となっており、固定が甘くなっていた。 患者本人に十分説明するようにする。固定確認確実にしていく。
316 術後３日目で硬膜外チューブが留置されていた。トイレ歩行はスムーズに行っていた。シャンプーを施行するため患者に声をかけシャンプー台の準備をするため病室をでたところ、硬膜外チューブをベッド柵に引っ掛けたまま患者様が歩きだしたため引きちぎれてしまった。 ベッド柵に硬膜外チューブを引っ掛けていたため 歩行がスムーズであってもルート類がある患者には、歩行時には注意を払う。ベッド柵には何も引っ掛けないよう、環境整備を行うと共に、患者への指導の徹底を図っていく
317 術後イレウスチューブが挿入されていた。術後検査があり、一時的にチューブの接続部をはずした。検査終了後再び接続したが、チューブが3つ又に分かれているため接続する所を間違いエア抜きのところに接続していた。 イレウスチューブの構造を把握していなかった。 スタッフへもイレウスチューブの構造を伝達。
318 術後硬膜外チューブから疼痛コントロールを行っていたが、患者は痴呆が著明で、手術・ルートのついての理解がなかった。巡視時すでに硬膜外チューブを抜去ししまっている。 ドレーンについては本人の関心が薄いためトラブルを生じやすいことを念頭に入れた対応が必要 ドレーンの体幹固定
319 術後自己体交禁止の患者が、自己体交してドレーンが接続部から外れていた。 自己体交をした際、ドレーンが引っ張られて接続部より外れた。 自己体交している際に、自己体交は管などが入っており、コルセットが来るまでできないことを説明していたが、協力をしていただけなかった。今後は早い時期にコルセットを作成し自己での体交が早くできるように医師と相談していく。
320 床上安静の患者のＩＶＨルートが引きちぎられていた 病室移動の際ベッド柵にルートがはさまれた ベッド柵の上げ下ろし時には十分観察する
321 消灯前訪室時、シーツがぬれており尿失禁したと思ってシーツ、寝衣交換する、ＩＶＨがソケイ部に挿入されており汚染されていないか確認、固定しているフィクソムルがはがれておりＩＶＨ先端が完全にぬけていた。固定の糸は残っており出血なかった。患者はテープ周囲をかいたりズボンやオムツの上げ下げをしていた。前勤務者は夕食前まで挿入されているのを確認したとの事 尿失禁、排尿が頻回な患者でオムツの上げ下げや体動により固定のテープがはがれやすい状態であった。また患者もテープに常に触ったりしており、はがされる状況でもあった 固定のテープを上記のような患者であれば毎勤務対確認する事、固定の方法も検討しておくべきであったが計画立案されたいなかったのでＩＶＨ管理を追加した
322 人工膝関節置換後患者で、清拭時硬膜外カテーテルが接続部から抜けているのを発見する。いつ外れたかは不明。 患者自身は、自己体交していたがルートに対して気にしていなかったとのこと。 体内にカテーテルなどを留置されている患者への体動時の注意を患者に指導するとともに、カテーテル類の観察を忘れずに行う。
323 前日も点滴自己抜去したため、ナースステーションへベッドを移動し、観察してトイレも一時間おきに誘導していた。ナースステーション内にはフリーの看護師がいて注意していたが、ルートを自己抜去する 自己抜去が続いていて対策をたてていたが、観察が十分出来ていなかった。 主治医へ連絡し、持続点滴を日中のみとした。
324 挿管チューブの自己抜管。筆談にてコミュニケーションがはかられる患者であった。 挿管チューブ留置の必要性、自己抜管による危険性について、患者がどの程度理解されているか把握できていなかった。観察が不十分であった。 患者への十分な説明。理解度の把握。頻回な観察．チューブ留置による苦痛を少しでも緩和できる様考慮。
325 挿管チューブの自己抜去 筆談にてコミニケーションはかれ、管を触ることがなく自己抜去の可能性を考えれていなかった 管の違和感から抜去のリスクを考えるべきであり、行動を見ていく
326 挿管チューブの自己抜去。 意識レベル３Ｔ６であり、意思疎通もはかられており体動も少なかったため、抑制はしてなかった。 レベルが高い事で患者の苦痛が大きいとおもわれた。術後ドレーンも多く留置されており、抑制の必要があった。
327 挿入中のIVHが抜けかかっていた IVHの固定不良 ループを作って固定することを徹底
328 足背に留置されていた末梢ルートの自然抜去。 上下肢に不全麻痺のある患者であったが、下肢の体動が大きくなってきており、固定がはずれてしまった。 患者の体動・レベル等に応じた固定方法の考慮。
329 他チームの急変に対応していた。ナースコールで訪室すると「痒くて寝ぼけて掻いたら点滴が抜けた」と訴えあり。眠剤の服用をしていた ０時の巡視が遅れていた。眠剤服用中の考慮はしていたが、もっと頻回に訪室するべきであった こまめに巡視する。初めて眠剤を服用する時は特に注意する
330 痴呆があり、以前にもIVHを自己抜去したことがある患者であった。夜間ヘパロックにしており、6時にIVHを接続する。その際師入部の確認は出来ておらず。8時訪室時、患者から冷たいと訴えあり、固定が1箇所はずれていたのみで、カテ先のみが抜けていた 6時にIVHを接続した時に刺入部の確認をしなかった。夜間自己抜去したと思われる IVH接続時には刺入部の確認を行う
331 転院の患者でルートキープされていたが、ロック式の三方活栓を使用していなかった。転院後もロック式に変更されていなかった ロック式に変えていなければ接続部が外れたりインシデントにつながる 転院してきてルートが違うものが使用されている場合は、つけかえるようにする
332 点滴が漏れていると本人より訴えあり確認すると、サーフロー、固定のテープとともに抜去されておりそのうえからチュービコットはかぶせてあった。 その前の巡視時には入眠しており、入眠中に刺入部の疼痛か掻痒感があり、触ってしまったとかんがえる。しかし、その確認はおこなっていなかった。 持続点滴が、必ずしも必要なのか確認し、早期に抜去する。寝衣、刺入部の固定方法工夫する。
333 点滴接続部が外れ逆血 接続部を患者様が触っている姿を発見 固定方法の工夫
334 点滴中の患者よりシーツや寝衣が濡れているいるとの訴えあり訪室すると、三方活栓とルートが外れているのを発見する 食事中で、患者が動いた際に外れた可能性が考えられる。また、持続点滴ではなかったために、ロック付きの点滴セットではなかった。 三方活栓を使用する際はロック式のものを使用する。特に健忘的な症状のある方にはロック式を利用することの徹底を行う
335 動脈ラインのルート交換を行った後、三方活栓の向きを三方開放のまま約2時間経過した。保護栓をしていたので、薬液のもれや出血はなかったが、三方活栓の部分まで薬液と血液の混入したものが満たされていた。 その日の担当看護師と処置についた看護師は別の者だったが、申送り時に二人で確認をしなかった。動脈ラインからの波形はきれいに出ており、血圧も測定できていたので、問題はないと思い込み、ラインの確認ができていなかった。 点滴ラインを交換した際は、ダブルチェックを行う
毎時間、点滴の流量や刺入部だけを確認するのではなく、ラインのすべて三方活栓の向きまで確認する。特に動脈ラインは圧がかかっており、大出血をおこす可能性があるので、慎重に行う
336 脳梗塞で、肺炎を合併し入院された患者で、痴呆も有り、点滴実施中であったが自分でインサイトを抜去していた。 痴呆があり、さらに不穏症状もあった状態で、充分な固定とルートが視界に入らないように点滴架台を頭上方に置くなどの対応がなされていなかった 充分な固定とルートが視界に入らないように点滴架台を頭上方に置く。頻回に訪室し早期に異常の発見に努める
337 脳梗塞術後で失見当識障害がある患者の肺切術後にＮＧチューブを挿入していた。訪室すると、すでに自己抜去され本人は眠っている。 以前から何度も抜いており、予測はしていたが、予防的な対応ができていない。 具体的な対策案はでてこなかったが、定期的に訪室、固定の徹底。
338 脳室ドレナージ術後、アクティバルブドレーン留置され、ベッド上に排液バッグをテープで固定していた。排液バッグのエアーフィルター部が開放されたままになっていたため、排液リコールが漏れてしまった。患者がシーツ汚染に気付き、看護師が発見する。 ドレーンの取り扱いについての知識不足。勤務交替時一人で確認したが、不慣れなドレーンの取り扱いについて、交代者、同勤務者と複数で確認できていなかった。 エアーフィルターはクランプして固定する。曖昧な取り扱いはせず、説明書を確認するなどして確実な管理が行えるようにする。不慣れな物品等の取り扱いは前勤務者や同勤務者とも確認し、正しく取り扱えるようにする。
339 肺炎・発熱などにより呼吸状態の低下のある患者であり、レベルやや低下していた。3:10は異常なく、4:00にIVHを抜去していた。（ナートはそのまま） 意識レベルやや低下していたが、ルート類を触る動作は見られなかったため、安心をしていた。 レベル低下もあり危険行動の恐れがあるため、家人確認し抑制も必要だったのでは。
340 肺切除の手術後は硬膜外チューブのクランプをはずす事、と、なっていたにもかかわらず手術後１６時３０分より翌朝６時まで約１３時間半、はずされていなかった。患者さんの痛みの訴えにより、麻酔科医が発見した。 手術室から迎えの病棟看護師への申し送りがなかった。また、病棟看護師が、クランプに気づかず確認もしていない。 手術室帰室時の迎えの病棟看護師は、手術室で必ず麻酔科医とともにクランプ等、再三確認をする。
341 発熱、水分不足もあり末梢よりルートがとられていた。高齢であり理解力も乏しく現状の受け入れや、病識もなく点滴が苦痛であった。訪室すると点滴を自己抜去していた。 患者はトイレに行こうとして邪魔になるのでぬいたという。点滴を苦痛に思っていたりいやがっており、抜けないような固定も行っていなかった 包帯を巻くなど固定方法を検討した。
342 抜き差しの点滴を自己にて抜去した 痴呆があった。また頻回な訪室ができていなかった。 点滴の固定方法を考え直す。頻回な訪室を行う。点滴の投与時間など医師と確認する。
343 不穏行動あり、点滴スタンド及び点滴ルートをベッドサイドに引き倒し、ボトルに挿入しているルートのプラスチックの部分が折れた。 左上下肢麻痺があり、点滴架台は麻痺側に置けば大丈夫という意識があり、ベッド柵の近くに設置したが、本人がどうにか手の届く位置でもあった。 輸液ポンプの位置を低く、またベッドの足元の支柱に固定した。環境調整に努め、昼夜逆転を避けるため、日中は起こしておくように働きかけた。
344 不明熱にて入院。持続点滴施行中であったが、訪室時自己抜去する。 夜間、痴呆症状見られていたのか、点滴によるストレスの増大が要因か。 点滴の固定方法の強化、ルートを目に触れないようにするなどの工夫がひつようであった。また、夜間持続で輸液必要か主治医と検討する必要があった。
345 普段から自己でチューブを抜こうとする動作があった為睡眠時は上肢を毛布で包み砂嚢で固定していたが、上肢を出し自己で抜去した 密に観察していたが、上肢がすり抜けてしまった 訪室ごとに抑制がしっかりできているか確認する
346 包帯交換時にドレーンが2本挿入されており、ドレーンの固定テープがはがれかかっており再固定しようとした。しかし、消毒後その後の固定操作を忘れており、次の勤務者から報告を受けた 包帯交換の一連の流れが最後まで正確に実施できていなかった。日勤業務が１７：００の時点でも終了しておらず、次々と業務を済まさないといけないという状況があった。 技術チェック、一つ一つの業務を確実に正確に実施する。中途半端に業務の実施を行わないように落ち着いてメモ等で整理をしながら行う。
347 訪室すると、硬膜外カテーテルが断絶していた 本人睡眠中であり、原因は不明 刺入部から本体ボトルまでの確認をする
348 末梢・Ｍチューブ自己抜去 危険行動を予測できなかった　ドアを閉めており行動がみえなかった 不穏な行動がある場合、危険行動を予測し環境を整えていく
349 末梢ルートがもれており、刺入部周囲が腫脹していたことに、気が付いていなかった 観察不足 薬剤の内容だけでなく、刺入部にも注意を払う
350 末梢ルートの三活部を患者自ら操作した為、逆血し、シーツまで血液汚染をきたした。 危険行動のある患者であったが、三活部を操作される行為まで予測出来ていなかった。 末梢ルートを延長させ、三活を患者の目の届かない場所に固定。危険行動のある患者である為、観察を強化する。
351 末梢ルートの自己抜去 病識が薄かったが、会話は成立していた　検温時間で訪室回数がへった 刺入部の固定の工夫　頻回な訪室
352 末梢ルートの自己抜去。 体動が激しく、抑制していたが、手の動きにて抜去された。 観察の徹底。左手は鎖骨骨折のため、体幹抑制されていたが、右手は動きが活発で抜去の危険性があるので、留置部位を考慮する。
353 末梢ルートの抜去 固定テープ張替え時、抜けた 他のＮＳと伴にしっかりとおさえ、交換
354 末梢ルート持続点滴中だった。側管からの点滴をつなごうとした際、自己抜去していることに気付く。本人からは「こんなんいらん」との言動。 今までも何度も自己抜去している。持続点滴が長期化しておりストレスも大きいことを予測できれば何らかの対応ができたかもしれない。 医師とコンタクトはかり、日中抗生剤のみの点滴となり持続点滴は終了となった。
355 末梢点滴施工中の患者で、側管より抗生剤を投与した。その後、側管をはずさず放置、血液が逆血してしまい、点滴が閉塞した。 休日勤務で、側管をはずしことをあとまわしにし、逆血していた。 側管をはずしところまで、きっちりチェック事項として念頭においておく。
356 末梢点滴漏れを廊下で患者に指摘される。点滴ルートを見ると５FUの抗がん剤が注入されていた。抗がん剤の漏れによる皮膚障害が考えられるため、医師にリンデロンの局所注射を依頼する。（このあと他の患者の検査出しにいく）その後他の看護師より末梢ルートより抗がん剤は入れていない。動注ルートより注入中であることを告げられ必要のない処置を行った 末梢点滴ルートと抗がん剤のルートの確認不足、カルテや受け持ち看護師への確認不足、検査だしと重なっていたため十分に責任をもって対応ができていない（リンデロン注は他の看護師に依頼する） 確認不足にならないよいうに基本確認を怠らない。仕事の重複や限界以上の場合は他の看護師に確認後実施するように依頼する
357 夜間、幻聴のため、輸液ポンプより声が聞こえるということで、患者自らポンプの電源を消し、ルートをはずし、クレンメをしめようとしているところを発見する。 幻聴のため、説明していたにもかかわらず、おこなってしまった。 輸液ポンプははずし、手合わせに変更した。
358 夜間IVHの延長チューブの接続がはずれ血液が逆流していた 接続部をテープで固定することになっていたが、されていなかった。それに気付いていたがすぐに固定しなかった ルートの接続部はテープで固定し、患者や布団の下にならないようにする
359 夜間ドレーンのナートが外れている事に気づくが、朝の報告する事とする。その際固定はフィクソモルで行った。朝に尿失禁あり、他に吐血をした患者がいたため、固定をしっかり行っていなかった。患者が自分でズボンを下ろした時にドレーン抜去する 固定をしっかり行っていなかった。ナートが外れているとわかった時点で対応していなかった 急変があったときは、他のスタッフに固定を依頼するなど連携を取る必要がある
360 夜間の不穏の防止に夜間のみセデーションをかけ人工呼吸器を装着していた。しかし十分にセデーションがかかっていなかったが危険行動はなかったためそのまま様子を見、固定は適宜固定しなおした。朝の訪室の際ＮＧチューブが取れかかっていたため抜去となる。 十分なセデーションでなく患者の苦痛も大きかったと思われる。 夜間の安静を確実にできるようＤｒとも薬剤についてコンタクトを図る。必要時最小限の抑制も考慮する
361 夜間不穏のある患者だったので巡視を徹底していたが、持続点滴中の末梢ラインを自己抜去しているところを発見した。これまで睡眠障害あり様々な睡眠薬を使用していたが、当日は睡眠薬は使用していない。麻薬内服し疼痛コントロール中だった。 夜間不穏の強い患者であり、持続点滴は不穏を助長させる要因となった。 点滴を日中のみにする
362 夜間譫妄の患者がバルンカテーテルを自己で抜去した バルンカテーテルの固定が不十分であった。
譫妄状態であることへの予測があまかった。		 固定はテープを使用ししっかりと行う。
譫妄状態にある患者は早めに鎮静をはかる。
363 夜勤で硬膜外チューブ・ＮＧチューブを自己抜去しており、主治医よりＮＧｔチューブを再挿入されていた。日勤で再びＮＧチューブを自己抜去する。「抜去するなとは言われていない」との患者の言動が聞かれた。 脳梗塞後で意思の疎通が十分図れず。ＮＧの必要性も患者には理解ができない状況。 各ドレーンの定期的な観察、巡視の徹底
364 夜勤のフリーで検査の安静解除の時間は申し送りを受けていたため、安静解除時に点滴も終了と思い込み、点滴を抜針した。メンバーから点滴がまだあることを指摘され、インシデントに気づいた 点滴も抜いていいのか確認をしていなかった。安静解除時に点滴を抜く事が多いため思い込みがあった。 メンバーからの申し送りをしっかり受ける。検査の点滴も更新がある場合は「ルート」の札をつける
365 輸液の更新を忘れて、ＩＶＨが閉塞する。 輸液の更新を忘れてしまった。 輸液が少なくなったと気付いた時点で、更新する。
366 輸血のルートの滴下が不良と引き継がれ、ヘパリン生食でフラッシュし、輸液ポンプに接続したが閉塞した。 24ゲージの細いルートで輸血を施行していたため閉塞した 細いルートの使用であり早期から輸液ポンプで施行しておく
367 輸血実施中の患者のサーフロー針が、刺入部から抜けてしまっていた。 観察不足、夜間休憩中に起きた事故であり、他チームの看護師に確実に申し送りができていなかった。 固定の強化、休憩中は、他チームの看護師に確実に申し送り観察してもらう
368 抑制がはずれ、ルートを抜去しようとしていた 抑制の確認不十分 抑制を徹底し、ラウンドを頻回に行い、確認を行う
369 嘔気の訴えがあり、NGチューブを用手吸引したが、再度の嘔吐の刺激で自然抜去した。嘔気に対し、プリンペランIVしたが、再度嘔吐するまで、用手吸引に時間がかかり、吸引前に嘔吐した 嘔吐反射 嘔気に対する早期の対応
370 譫妄状態にある患者が、自己でIVHのルートを切断した 説明しても理解が不十分な譫妄患者のルート固定や観察が不足しており、予測が足りなかった 点滴の固定の強化と患者の状態によりモニタリングや移送するなどの対策をとる
371 ２４時に体位変換し、そのときは患者さんにけいれんは見られなかった。普段、夜間の家族入眠時、けいれんが激しいときは抑制を行っていたが、このときはけいれんは見られなかったため、抑制帯による抑制は実施していなかった。２４時３０分から申し送りが開始されたとき、御家族からナースコールがあり、フリー業務の看護師が訪室すると気管カニューレが完全に抜去された状態だった。 　２４時の巡視の時点でけいれんはなかったが、抑制帯をしていなかったこと。
　また、御家族が入眠する頃より朝までの抑制は、御家族に説明を行っているが、御家族は抑制に関して肯定的ではなく、御家族の判断で抑制帯をはずしてしまうことがあり、御家族の理解と協力を得られなかったことも要因の１つと考えられる。		 　けいれんがおこっていなくとも、いつ起こるかわからないけいれんに備えて、抑制帯を早めに使用することも検討する。
　医師や看護師より御家族に対して理解と協力を得られるように説明を行う。
372 ERCPでドルミカムを使用していた。失見当識がみられため、15分ごとに訪室する。23時に点滴自己抜去し、ロビーへ電話をかけに行っているところを発見する 失見当識が見られた時にルートの固定方法の工夫ができていなかった ルートの固定方法を工夫する。
373 術後安静患者より汁がこぼれたので寝衣を変えて欲しいとのコールあり、側臥位にするとドレーンの接続部が外れているのを発見する。 臥床で体を動かした際に、着物にドレーンが引っかかり接続部より外れたと思われる。 体交は看護師が手伝うので自分だけでは行わないことを指導した。また、術中においてドレーンの接続を強固にすることを医師に依頼する。
374 当日緊急入院、ルートキープ中意識レベルI-２であった。会社に行こうとして動き回るという情報はあった。家族が帰宅したあとは１５分おきに観察に行っていた。その間に点滴を自己抜去し、廊下に出ている患者を発見した 家族が帰宅する前に排尿したか確認できていなかった。相手チームのスタッフにも危険行動に対する対策をたてられていなかった 排尿パターンの把握。勤務者全員で注意する
375 排泄介助時に訪室すると点滴が抜かれていた。本人に問うと「点滴がいやだったから」と話される 長期入院、ベッド上生活中心、呼吸器管理後気管切開し発語練習中である。かなり精神的ストレスが蓄積している。誤嚥を繰り返し禁食 点滴の必要性や長期化していることでのストレスに対する気持ちを十分に傾聴する。
376 　１０時、１８時、２時のインスリン注射があり、夜間帯の指示はすべて連絡簿で申し送ることになっていたが、当日は１８時のインスリンのみ申し送りがされていなかった。血糖チェック後、施行もれがわかり、医師へ報告後、指示どおりインスリンを施行した。 他のオーダーも何件かあり、記載したつもりでいた。
指示シートにも時間の明記がなく、口頭申し送りであった。		 　記載後の再確認と各勤務者の部屋持ちの再確認をする。
指示シートにも時間を記載する。
377 　１１時頃、医師より本日分のヴェノグロブリンを施行したか尋ねられ、伝票がなかったため、カルテ及び保冷庫内を確認したところ、ヴェノグロブリンに伝票がつけられたまま、保冷庫にしまわれていた。医師に報告し、時間をずらして施行した。 　伝票がなかったため、確認時に気づかなかった。
　指示の書き方がみづらかった。
　一度指示受けした場所の行間に追加指示が書かれていた。		 　伝票及び物品の取扱いを確実に行う。
　追加指示は、別の所に明記し、文字の色を変えるなどの工夫をする。
　看護師の実施サインを確実にする。
378 　１２時間ごとの抗生剤のＤｉｖが申し送られ、準備しようとしたところ、施行されているはずの抗生剤が残っていることに気づいた。
　補液の施行のチェックもされていなかった。		 　朝の抗生剤は深夜帯で準備しているが、施行が９時であったため、深夜では準備されておらず、その件についても申し送りはなかった。それぞれに思い込みがあった。
　朝、患者さんが入浴のため、点滴交換が定時に行われず、別の場所に置いてあったため、点滴チェック表との違いがわからなかった。		 　朝の点滴施行時、必ず内容をチェックし、不安があるときはその場でチェックする。
379 　１３時よりラシックス１／４Ａ＋生食５０ｍｌを３０分で行う指示であったが、その日の予定表に記入するのが漏れてしまい、施行されなかったことに気づき、直ちに医師に連絡した。当日の尿量を報告し、医師より施行しなくてもよいとの返答を得た。 　朝のカンファランスで一日の予定表を記入するが、記入されているものと思いこんでしまった。 　再度記入もれはないかの確認を行う。
　チーム内で声をかけて、お互いに確認しあう。
380 　１７時３０分のＢＳチェックの手技確認に行ったところ、すでにＢＳチェックを行い、イノレット３０Ｒ４単位のところ、６単位うっていた。カルテを確認しても、６単位で指示変更の記載はなく、本人が誤ってうってしまった様子であった。お茶を配っていた看護師が本人が皮下注する時いたが、本人の６単位を信じてしまい、操作だけを確認していたのみだった。医師に報告し、様子を見ることとなった。 　「配茶のついでに」という軽い気持ちがあったと思われる。 　看護師が来るまでインシュリンはうたないよう、説明する。
381 　(1)ユニカリックにパントールとＭ・Ｖ・Ｉが入るものと(2)ユニカリックにパントールとプリンペランが入るものがあったが、(1)と(2)のラベルを逆に貼ってしまい、実施の段階で、患者さんから？に色がついていないと言われた。 　注射伝票にＮｏがついていなかった。 　カルテをよく見てＮｏをつける。
382 　８時３０分頃、１０時に使用する点滴の準備をしていた。５００ｍｇ／１Ｖのものを７５ｍｇ使用の指示があったが、１Ｖ（５００ｍｇ）をといたままにしてしまった。 　伝票の備考の欄を見逃してしまった。 　伝票の隅々まで確認する。
　不明な点はカルテ若しくはわかる人に確認する。
383 　８時頃に交換した点滴が混合されていなかった。 　深夜帯で点滴作成をしたが、「開封済」のシールを貼ることに気を取られた。
　作成した看護師とつないだ看護師はべつであった。		 　混ぜてから、開封済のシールを貼る。
384 　９時３０分から１０時までのＤｉｖ指示のナゼア１Ａ＋生食１００ｍｌが施行されていないことに気づき、すぐにＤｉｖした。 　点滴準備が途中で中断した。
　注射一貫の個別施行チェックがなかった。		 　点滴準備の中断は避ける。やむを得ない場合は、一声かけあう。
　必ず施行チェックを行う。
385 　Ａさんに点滴追加をしようと点滴台からボトルを持っていき、次に、Ｂさんに点滴追加をしようとしたところ、Ｂさんのボトルがなく、Ａさんのボトルが残っていた。 　思い込みがあった。名前の確認をしたつもりであったが、確認できていなかった。 　思い込みをせず、きちんと何度も確認する。
　慌てずに、心にゆとりを持って行動する。
386 　ＥＲＣＰ後の点滴中で、術後３００／ＨでＤｉｖ中、次のボトルへ交換時１００／Ｈ↓の予定であったが、そのままセットしてしまった。 　ボトルの記載を見落とした。 　ボトル交換時、名前だけでなく、スピードも確認する。
　スピード変更のあるボトルには、紙にその旨とスピードを明記してテープで貼り付ける。
387 　ＨＲインスリン１０ｕをシリンジに吸って皮下注射するところを、間違えてＨＲインスリン８ｕをシリンジに吸ってしまった。 　注射伝票は確認したが、思い込みで勘違いをしてしまった。 　カルテ、注射伝票をしっかり確認する。
388 　ＩＶＨ挿入中の患者さんで、術後血糖が高く、インスリンを持続注入していたが、本日よりメインのボトル内にＲＩ１２ｕ混注、持続のインスリンを止める予定であった。
　カルテの指示は６時に切り替えるようになっていたが、時間を見落としてしまい、切り替えが遅くなってしまった。		 　前日の指示受け時、忙しいのもあり、急いでカルテを見た。また、体調もやや不良だった。 　忙しくても、指示受けは確実に行う。
389 　ＰＮツインを交換したが、他のスタッフに混和していないと指摘された。 　ＰＮツイン単味だったため、混和するのを忘れた。 　患者さんにつなぐ前に混和されているかを確認する。
390 　ＷルーメンにてＩＶＨが入っている患者さんの補液スピードを茶のラインのみダウンしたとＢ勤より申し送りを受けたが、Ｃ勤の１回目の巡視時補液スピードを確認せず、２回目の巡視で茶のラインではなく白ラインのスピードがダウンしていることに気づいた。 　クリーンルームであり、また、夜間ということで、補液スピードまで詳しく見ていなかった。
　申し送られて、すぐ確認しなかった。		 　申し送りを受けたら、すぐに自分の目で確認する。
391 　インスリン注射を準備する際、本来ＨＲ１４単位作成するところ、４単位しか作らなかった。 　連絡簿に書いてあるＨＲ１４単位を４単位と見間違えてしまった。 　連絡簿の確認を注意深く行う。
　ＨＲの単位が変わった場合はリーダーに確認する。
392 　カルテと注射伝票が違っていたが、その指示を受けてしまった。 　朝の忙しい時間帯に指示を受けた。限られた時間内で確認が不十分であった。 　指示内容と伝票を照合し、確認する。
　指示を受ける時間帯を工夫し、例えば、１週間のスケジュールを入れる欄を作り、余裕のある時間に指示を受ける。
393 　ケタドールとフェンタネストのシリンジが反対に接続されているのを発見した。当直医へ報告し、様子観察となった。 　確認不足。 　内容を確認してから、接続する。
394 　フラグミン２５００単位＋生食５０ｍｌを２／Ｈで持続注入していたが、翌日からフラグミン３０００単位＋生食５０ｍｌを２／Ｈで注入するように指示変更があった。
　点滴の確認の際、シリンジに付いているラベルの月日が前日の日付であったため、間違いに気づいた。		 　前日の薬品準備の時点で準備されていなかった。
　朝の注射カードと薬品の確認の際、薬品が準備されていないことを見落とした。
　シリンジポンプでの微量注入の際に、残量が多いとなくなってから交換することがあった。		 　シリンジポンプで微量持続注入しているものは、点滴交換時に残量があっても新しく交換する。
395 　ペニシリンＧ二時の分を注入するのを忘れ、他の看護師より二時の分が残っていると指摘され、医師に報告したが、そのまま様子をみるように指示があった。 　通常、ラウンドの看護師が時間指定で行う場合は、連絡簿をコピーし時間指示のところを丸で囲むようにしていたが、２時の分だけはマーキングされていなかったので抜けてしまった。 　施行の有無の声出し確認を行う。
396 　メインのヴィーンＦが二本あり、４０／Ｈであったが、２０／Ｈで追加してしまい、自分で気づいて修正した。患者さんに特に異常はなかった。 　確認を怠った。 　ボトルの確認を正確に行う。
397 　医師の指示にて１０時に行うはずの血液製剤２．５ｇを静注しなかった。血液製剤は冷却保存のため伝票と一緒に冷蔵庫に入っていた。患者・注射一覧表には血液製剤の記載がされており、施行時に血液製剤がないことに気づいたが、確認することを忘れてしまい、別の看護師に指摘された。 　伝票が注射液と一緒に冷蔵庫に入れてしまったため、発見できなかった。 　伝票は必ず決められた場所に入れること。
　疑問に思ったことは必ずカルテを確認したり、医師に確認したりする。
398 　患者Ａさんの補液？を追加すべきところを補液？をつないでしまった。 　順番で揃えてあると思い込みをした。 　看護行為に移す前に一呼吸おいてから実行に移す。
　時間がかかっても、確認する。
399 　患者さんに朝の分の薬剤を施行しようと、注射のメモを確認したが、前日に指示が削除されていたことがメモに書いておらず、他の患者さんに投与するはずの薬剤を施行しようとした。 　薬剤名と患者名の確認が不足していた。
　薬剤の中止が伝わっていなかった。		 　薬剤名と患者名を声だし、指さし確認をすること。
　薬剤の中止に注意する。
400 　患者さんのＩＶＨが抜けたと夕方フリーより報告を受け、消灯後ナースカルテの指示を見たら、抗生物質とＤｉｖの伝票と指示があり、受けたが、もともとあったＩＶＨメニューの指示は赤で消されていた。しかし、受けてあったものと勘違いし、新しいＤｉｖの指示のみ受けた。 　出されていた指示のメニューを消去し、ものを片づけていなかった。 　前後のつながりを考えて指示を受ける。

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