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重要事例情報集計結果

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重要事例
No.		 【重要事例情報】具体的な内容 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
401 　患者さんの点滴薬液の準備をしていたところ、ピーエヌツイン１号の上下の輸液製剤の混合を忘れてしまった。 　実施者自身が病棟に異動して半年目であり、病棟経験も少なかった。
　輸液準備、実施作業に慣れていなかった。
　確認作業を怠っていた。		 　勤務者同士注意しあう。準備・実施の際は確認作業をする。
402 　後腹膜腫瘍で化学療法後、白血球、血小板が低下している患者さんにグランを皮下注する指示が出ていたが、忘れてしまった。 　機器導入のことに気を取られていた。 　指示を確認し、実施したかどうかの確認を行い、実施サインも必ず行うようにする。
403 　抗生剤の入れ忘れに気づき、医師に報告し、時間をずらしてｉｖを行った。 　確認不足。 　注意を怠らない。
404 　指示された時間にウロミテキサンを実施しなかった。 　指示を十分に確認していなかった。 　指示を理解してから実施する。
405 　持続鎮静の開始時に、内容を口頭指示で「前の時と同じにして」とのことで、ナースカルテをみて「ドルミカム１０Ａ＋マスキュラックス２０ｍｇ＋生食３０ｍｌ」の記載を発見したため、医師に「ドルミカム１０Ａをマスキュラックス２０ｍｇに生食３０ｍｌです。いいですか。」と確認したところ、医師は「それでいい。」とのことで準備をしたが、医師の記載は異なっていた。 　口頭指示と記載が異なっていたことに気づかなかった。 　声を出して確認する。
　複数のスタッフで確認する。
　口頭指示を受けたときはメモをとる。
406 　術後せん妄が著しく不穏な患者さんの鎮静のため、ドルミカムを静注しようとして「ドルミカム１０ｍｇを生食でtotal１０ｍｌにしてください。」と口頭で指示を出し、実際用意されたものがドルミカム原液（５ｍｇ／ｍｌ）と知らずに、２ｍｇｉｖするところを１０ｍｇｉｖしようとしてしまった。 　不穏状態がみられ、早めに対応しようとしてカルテに指示を記載せずに指示を出した。
　薬剤投与前の確認を怠った。		 　急な状況ではカルテに指示記載ができないこともあり、投与前に投与薬剤の内容について、医師と看護師双方で確認する。
407 　術後の患者さんが不穏になり、ベッドから降りようと興奮状態になっていて、医師が看護師にその場で「ドルミカムを１０ｃｃにして持ってきて」と口答で指示を出し、看護師も「ドルミカムを１０ｃｃにして」と口答で確認、医師も「ドルミカムを１０ｃｃにして」と再度返答があった。本来、医師はドルミカム１Ａ＋生食８ｍｌのつもりで指示を出していた。看護師はドルミカム単味を１０ｃｃシリンジにつめて持っていき、医師に渡してしまった。 　看護師が最初に指示を聞いたとき、本当にドルミカム単味でよいのかと不安に思い、その場で医師に確認したが同じ返答が帰ってきたため、ドルミカム単味でよいと思ってしまった。
　口答指示によるお互いの認識ミス。		 　不安なことを表に出し、内容の確認を行う。
　ｉｖ施行前に、内容を医師に報告してから渡す。
　シリンジに内容を表示する。
408 　準夜勤帯のフリーをしており、抗生剤の点滴に回っていた患者さんの抗生剤に、ＰＣ施行予定と付箋紙が貼られてあり、後で医師に連絡してから点滴をしようと思い、抗生剤をバットに移し、処置台に置いておいた。 　抗生剤を注射台や別なところに移しかえる際、注射伝票を確認しなかった。 　点滴台から移しかえる時には必ず注射板を確認する。
409 　準夜勤中、担当医より追加指示が出たが、確認が不十分で、注射伝票の生食１００ｍｌを見落としてしまった。 　カルテの記載事項と注射伝票の確認が不十分であった。 　カルテの記載事項と注射伝票を十分確認する。
410 　巡視時、ＩＶＨの滴下を確認すると落ちておらず、全開にしても滴下がみられず、当直医に報告したが、その結果、本日抜去予定となっているため、ヘパ生は通さず、様子を見ることとなった。 　ＩＶＨのスピードが４０／Ｈとゆっくりであった。
　術後回復したため、安静度が解除され、病棟内を自由に動けるようになった。		 　滴下の確実な確認と、スピードがゆっくりである場合は小児用輸液ラインに交換するなどの対策も検討する。
411 　他の患者さんに投与すべき抗生剤を別の患者さんのところへ持っていったが、別の用事で偶然訪室した看護師が間違いに気づいた。 　当該患者さんに抗生剤を使うと思いこんでいた。自分のチームに他に抗生剤を使う患者さんがいないと思いこんでいた。 　最低三回は確認する。（訪室前、ベッドサイド、滴下前）
　薬剤を使用する際、どのような理由で患者さんに使用するのか、確認する。
　少しでも疑問があるときは必ず確認してから実施する。
412 　中止されていた抗生剤が片づけられておらず、注射台に準備されていて、注射板を確認した看護師が十分確認せず輸血と一緒だったため、バットに入れて置いた。時間になったため、別の看護師が確認したものと思い、本人のところへ持っていくと、患者さんより１本抗生剤が多いと言われた。 　中止されていた抗生剤が片づけられていなかった。
　抗生剤を確認せずバットに入れてしまった。		 　中止になった指示を受けたら責任を持って点滴台より片づける。
　抗生剤をする前に点滴板で確認する。
413 　注射カードの患者さんの枠に”テスト未”と記載してあったのに気づかず、ユナシン０．７５ｇ＋生食１０ｍｌをシリンジポンプにつないだところ、テストが未であることに気づいた。患児と話していた担当医によると、「針をさすのがかわいそうだから、テストはせず、実施時につきそうことにした。」とのことだった。 　確認が不十分だった。
　医師から看護師への連絡が不足していた。
　朝、指示確認をした看護師が他の看護師へ口頭で伝えていなかった。		 　声だし確認を必ず行う。
　医師と看護師間のミーティングを確実に行う。
　注射カードに大きく字を書く。
414 　注射処方箋と薬品を確認し、ラシックス１Ａ＋生食５０ｍｌをＩＶＨ側管につないだ後、次の日の指示受けをしたところ、本日の指示はラシックス１／２Ａ＋生食５００ｍｌであることがわかった。 　指示を受ける時に、カルテ指示と注射処方箋との内容を良く確認していなかった。
　医師側も注射処方箋を書くときに間違えた。		 　指示受けをする時に、オーダーと処方箋の確認を徹底する。
415 　朝９時の点滴交換時、本来ならば４０／Ｈで補液をしなければならないところ、前日までの指示と同様の２０／Ｈで行ってしまい、他の看護師が発見し、医師に報告した。
　患者さん自身に変化はみられなかった。		 　点滴交換時に注射一覧表でチェックしたが、メイン補液の欄は、前日の指示のままになっていて、側注の欄も同様に「別紙参照」となっていた。
　ボトルのラベルに書いてある番号も確認しなかった。		 　点滴交換時に「別紙参照」とあれば、必ず確認する。
　点滴一覧表を作成するとき、「別紙参照」とするなら、他の記載は残しておかない。
　ボトルに付いているラベルの番号の確認。
416 　朝施行する薬剤が施行されていないことに他の看護師から指摘される。すぐに医師に報告し、時間をかえて施行した。 　朝、全身照射に行くことに気を取られていた。
　注射が別のところにあり、そこにチェック表もなかった。		 　注射のチェックを行う。
　チェックを午前中に行う。
417 　点滴ボトルの交換をする際、本来なら上下の袋をつぶし、調合すべきアミノフリードを混ぜたと思い込み、接続してしまった。 　多忙であり、調合したと思いこんでしまった。 　薬剤を開封した際には必ずその時点で調合する。
418 　点滴準備時、注射伝票にカタカナで名前が書かれており、AをBと読み間違えて、ラベルに書いてしまった。
　点滴開始時、担当医に指摘された。		 　名前の読み間違いと思い込みがあった。 　確実に名前を読み、入院患者さんの氏名全体を把握する。
419 　透析の患者さんに抗生剤の静脈注射の指示が出されていたが、１１時〜１５時１５分まで透析施行予定であったため、透析施行後に注射を行う予定とし、ナースステーションに持ち帰った。その後、別の看護師が注射を発見して、医師に報告した。 　注射が未実施であることを書いていなかった。
　注射を持ち帰ったテーブルの上が雑然としていた。		 　他の業務に入る前に、メモ書きで未実施であることを明記する。
420 　同姓の患者さんを受け持ち、一人の患者さんの点滴が空になってしまい、姓のみ確認して、追加してしまったが、自分で別の患者さんのものと気づき、交換した。医師に報告し、様子観察となった。（フィジオ３５とソリタＴ３号注） 　別の患者さんが不穏状態であり、目が離せなかった。別の患者さんも気管切開してＳＣが頻回であせっていた。 　３回の確認と患者さんのところでフルネームで名前を確認する。
421 　補液１０００ｍｌ中に、ビタメジン、ビタシミン、１０％Ｎａｃｌ２Ａ、アデ９　１Ａ入りのものを点滴しなければならないところ、別の患者さんに点滴するはずのものを持っていき、点滴が間違っていることを指摘され、はじめて気づいた。 　別の患者さんのボトル交換は同じ病棟のスタッフに頼んでいた。 　ボトルに詰める時、つなぐ時、必ず名前を確認する。
422 　訪室したところ、アミノフリードの上の液と下の液が混和されていなかったのを発見した。すぐに混和されたアミノフリードに交換し、担当医に報告した。 　前の勤務帯の看護師が作成したため、点滴交換時に確認しなかった。 　作成されているものでも、必ず混和されているか確認する。
　開封済シールに作成者とボトル交換者がサインする。
423 　麻薬投与患者さんで、生食８０ｍｌに麻薬と他の薬剤を混注して行うところを、生食１００ｍｌに混注してしまい、濃度が薄くなってしまった。 　伝票に生食１００ｍｌ１本とあり、指示を確認しなかった。 　伝票に使用量を書く。
424 　夕方の体重を測定し、体重増加がみられたときは指示のラシックスを施行することになっていた。しかし、指示量は１／２Ａであったが、患者さんのところへ１Ａ持っていってしまった。 　体重測定前にラシックスのオーダーは確認したが、体重測定後の体重の増加も多く、ラシックス１Ａと思いこんでしまった。 　自己の記憶や思い込みによらず、必ず指示票を確認する。
425 　夕方の体重測定で朝より１ｋｇ増でラシックス１Ａｉｖの指示があり、リーダーが他のメンバーに依頼し、施行した。しかし、実施した記録がなかったため、また、他のメンバーが、まだ施行していないものと思い、ラシックスを準備した。 　実施した人の実施記録がなかった。
　準備した人も確認しなかった。		 　実施した場合は必ず記録に残す。
　施行前にスタッフ間で最終確認し、与薬する。
426 　臨時でグリセオール２００ｍｌを２時間かけて施行するようにＡ看護師が指示を受け、それをＢ看護師に口頭で伝え、Ｂ看護師が薬液を準備し、ベッドサイドに持っていくとイントラリポスを側注中であった。そのため、担当のＣ看護師に「追加指示のグリセオールである。」と伝え、イントラポリス終了後施行する予定とし、Ｂ看護師はＣ看護師に依頼し、その場を離れた。その際、「２時間かけて」との指示はＣ看護師に伝わらなかった。 　常時使用されている薬液であるため、特別な時間調整がある場合は薬液のボトルに「２時間かけて」等の記入をしていたが、伝達が不十分であった。 　特別な時間調整がある場合は薬液のボトルに明記し、口頭でも伝える。
427 10％Nacl中止を、3日間投与した 同時に多くの指示が出た。指示を受けたときに確認不足。転記していた。 指示書の転記をなくする。オーダリングの再入力。
428 10時のメイン更新と側管の抗生剤の与薬のため訪室すると患者にトイレに行くから後にしてほしいといわれる。その時はメインのみ更新する。その後準夜看護師に抗生剤が残っている事を指摘され、インシデントに気づく 抗生剤も与薬したという思い込みがあり、点滴が残っていないかの確認ができていなかった。 漏れがないか確認し、思い込みで行動しない
429 11時に点滴の側管からロピオン１Ａと生食の側注の指示があったが、生食の単位を思い込みで１００ｃｃで溶解した。側管につなげ点滴を開始したところ、患者からいつもと違うと指摘を受ける。カルテを確認したところ、生食20ｃｃでｉｖの指示だった。 生食＋ロピオンは１００ｃｃをよく使用しておりいつもと同じと思い込み溶解してしまった。 カルテの確認で手順に沿って内容・量・時間・も確認を怠らない
430 12:00他ナースより点滴が変わるのが休憩中になるので準備している点滴更新を依頼される。患者の所へ行き下膳をしてナースステーションにもどり点滴をとり更新する。１３：３０２番目の点滴がのこっているのを他ナースよりきかれ更新が３番目を更新したのにきづく、点滴は１日分１トレイにいれてあり番号はつけていなかった。 準備されていたためカルテで確認する事をせず名前をみてのみ更新した。 準備されているものでもカルテをみて患者名、薬品、時間を確認して更新すること。マニュアルにそって実施する事が大切である。
431 １５：３０に患者が点滴がなくなったと詰め所に来るまで、当日の担当ナースの不在に気付かず看護がされていなかった。 フリー業務担当のナースがモジュール表に入力することになっているが、緊急入院であったことと、モジュール表の患者数と管理日誌の患者数があっているかの確認をしていなかった フリーナースは入力後に管理日誌と合わせて最終確認する。朝の申し送り時に前日入院の患者がモジュール表に入っているかを確認する。
432 ２１日　１時３０分頃に、５時にルート接続するE氏の生食５０ｍｌ＋ロイコボリン５ｍｇを指示簿と確認して処置台に準備しておいた。I氏からのNsコールが深夜勤で数回あり何度も訪室していた。I氏のNsコールで体位調整等をしているうちに、５時が過ぎていることに気づき、５時にルートがあることを思い出し、E氏に施行しなければならない上記の点滴を、ボトルの名前を確認せずに、I氏と思い違いをして接続してしまった。看護室へ戻り、施行したサインをしようと処置簿をみたとき間違えていることに気づいた。 　患者確認不十分。指示の確認不十分。慌てていた。思いこんでいた。患者の外見（要望・年齢等）が類似していた。照明が暗かった。多忙であった。夜勤だった。夜勤だった。 指示簿と点滴の確認、接続時の患者確認　　夜勤でも懐中電灯で滴下しているボトルとの照合を必ず行い、患者であることの確認をする。
433 22時にFOY入りのTｚ５00に更新する。22:45患者よりナースコールあり、訪室するとルート内に逆血がみられ、点滴がからになっていた。 滴下速度の確認が不十分 滴下が変わりやすい患者の点滴は滴下の確認を十分行う
434 5ＦＵを混注したソリタＴ３の点滴を滴下中、調整悪く、4時30分ごろ400ｍｌ近く残っていたものを調整したが、8時までの間に残量を滴下してしまった 患者の姿勢や腕の曲げ伸ばしで滴下状況が容易に変わる状況に対応し切れず。4時30分に滴下調整してから8時まで確認できていなかった 滴下確認を頻回に行う。特に調整した後は確認する。滴下調整の難しい場合、輸液ポンプを使用する。
435 ６：００〜１４：００でTZ５００mlを終了し、その後は、ヘパロックするように指示がでていたため、ロックされているものと思い訪室した。しかし、輸液は終了しておらず、それをみて、ヘパロックは自分の勘違いと４：００までの続行と思い込みそのままにした。２１：００にカルテを見直していてミスに気づき、指示量の滴下で続行して終了後にヘパロックした。 変更当日で、指示をよく理解できていなかった。輸液が終了していない時点での確認作業を自分の勘違いと処理してしなかった。 情報確認を確実に行う。自分が自信もって実施できない内容のものについては、再度確認、ダブルチェックなどして、自信・誠意をもって行う。
436 6時に投与すべき点滴が忘れていて、9時に投与。 申し送りを受け、点滴の内容と時間をメモしていたのに、同時分娩で介助していて忘れてしまう。日勤の申し送りで指摘を受け気づく。 指示欄との照合。わかりやすい自分自身のスケジュール管理。
437 ７時〜１３時に点滴５００ｍｌ施行の指示で深夜で点滴が更新されていた。１０時に訪室すると点滴の残量が５０ｍｌしかなかった。病棟医に報告し、生食１００ｍｌを追加した。 時間設定のある持続点滴の患者に対し、１０時まで訪室せず、点滴の速度調節を行わなかった。 持続点滴、特に時間設定のある患者は、勤務交替時に訪室し点滴管理を確実に行う。
438 A氏に投与されるべき抗生物質が誤ってB氏に投与された。A氏は午前中は6号室に在室していたが、午後には他室へ移動となった。6号室にはB氏のみの在室となった。抗生物質のボトルには“A氏・6号室”のラベルが貼ってあった。ベッドの背もたれが立ててあり、ベッド頭部のネームプレートが見にくい状況であった。点滴台には患者名が記載されている血液型プレートが見にくいところにあった。研修医はB氏に「Aさんですか？」と尋ねたところ、「はい」と返事があったため、ネームプレートを確認せずにA氏に投与されるべき抗生物質をB氏に投与してしまった。 　患者確認不十分。思いこんでいた。その他の施設・設備に関する問題。連絡・報告システムの不備。その他の教育・訓練に関する問題。 患者名プレートを必ず確認する。患者名プレートを足側に置くことも検討。患者名は本人に名乗っていただき「Aさんですか」という尋ね方は極力しないようにする。
439 BS測定後カルテでインシュリンの指示を確認したがPFRをヒューマリンRと思い込み４単位皮下注した。 ナースコールの対応と他の患者のBS測定が重なりあせっていた。 落ち着いて行動する。声を出して確認する。
440 ＤＭがあり、インスリンを自己注射していた。入院後食事量も減ったため、インスリンの量について主治医とコンタクト図り、変更となった。その時に思い込みで夕のインスリン量のみ変更になったと思っていたが、朝の変更に気付かず患者に伝えられていなかった。 指示を受けるさい、カルテの確認が不十分 指示のカルテ処方についての確認徹底
441 ＤＭの既往があり定時でインスリンを看護師介助で施注していた。眠前の血糖測定を行いスライディング範囲内であったためインスリンの施注は行わなかった。翌日前勤務者よりインスリンのことを尋ねられ、眠前のインスリンが値にかかわらず一定量を施注する指示に前日から変更になっていたことに気付く その日は忙しく心に余裕がなかった。あせっていたため指示を見落としてしまった。 カルテからの指示を確実にチェックする。
442 ICUより病棟へ移った際、抗生剤(ユナシンS)および去痰剤(ビソルボン）、肝機能改善剤（強力ネオミノファーゲンC）を、それぞれ予定量の３倍、４倍、２倍を処方し施行した。抗生剤は１１月７日の１日、去痰剤と肝機能改善剤は７日と８日の２日間、静脈内投与された。 　確認が不十分であった。 研修医の指示を、指導医が確認する。また、研修医も自分自身での確認（薬剤量、投与法など）、指導医への確認を徹底する。看護側からも、明らかに異常な指示は、医師に遠慮することなく確認・質問をしてもらい誤りを発見する。
443 ITナイフ後の胃カメラの予定であった。深夜看護師から胃カメラはまだ終了していない事を申し送られる。食間のマルファを与薬した直後に、胃カメラが終わっていないことに気づく。検査は、出血の確認のみのため実施できた １０時の与薬するという思い込みがあり、注意力が低下していたため、胃カメラが終了していない事を忘れていた。 ルーチンワークにならないようにその都度行動を振り返る
444 IVHメニューの変更があり、主治医が点滴溶解を実施、当事者が更新する。上層と下層が混ぜられておらず、深夜勤務者に指摘され気づく 主治医も上層と下層を混注することを知らなかった。看護師も点滴の混注を確認していなかった。 混注されているか確認をする
445 PTCD挿入後、帰室時と０時に抗生剤を投与しなければならなかったが、０時の点滴を忘れた カルテからの情報収集の時間と違う時間を口頭で申し送られた。抗生剤を投与する必要性を理解していなかった 口頭申し送りでなく、時間を記録に記載する。情報収集時は患者の病態と結びつけながら行う
446 S氏に対し、２２時メロペン０．５ｇ、２３時シプロキサン３００ｍｇの点滴ルート指示があったが、２３時のシプロキサンを接続しようと訪室した際、まだ２２時の分が終了していなかったため、一旦処置室へ持ち帰った。その後、他患の点滴接続後、再度接続のため訪室したが、S氏が昼間１１号室より１３号室へ移床していたことを意識せず、移床前の１１号室に持っていき、間違ってI氏へ接続してしまった。２４時、S氏より点滴が逆流しているとのナースコールあり、訪室したとき、２３時接続したはずのシプロキサンが下がっておらず、患者誤認したことに気づいた。 　確認が不十分であった。患者確認不十分。無意識だった。マニュアルを遵守しなかった。小さくて読みにくかった。照明が暗かった。多忙であった。作業が中断した。夜勤だった。 点滴接続時の患者確認の方法徹底
447 アミノトリパは上下に分かれたＩＶＨメニューのため混合させて滴下する必要があったのに、混合させずに滴下した。 輸液を確認する時、混合させる前に一度その場を離れた。戻った時混合させたつもりになって、輸液確認だけ行い、混合確認していなかった。行動中断 行動を中断した際は、最初から確認することを徹底する。ＩＶＨの残量確認を行う際、全体を見て確認する。
448 アルブミン２回分を１回で施行 ２回分を２Ｖ１回と思いこみ 用法・用量・単位を処方箋、カルテと照合させ、確認する。必ず他ナースとともに確認する
449 アンギオ前のルートキープを医師に依頼する。その後滴下の確認に訪室せず、検査前にすべて点滴が落ちきった。 確認不足 医師にルートキープを依頼した時も必ず滴下の確認をする
450 インシュリンを毎食前に血糖スケールで行っていたが２１時にも指示があると思い血糖測定とインシュリンをおこなってしまった。 おもいこみ、カルテを確認する 指示簿の確認を厳重に行う
451 インスリンの自己注射訓練中の方で、早出勤務に出てきた看護師が指導していた。本来ペンフィルN8u施行するところペンフィルN10u施行してしまった。 本日から減量になる指示箋が昨日までの指示箋の後ろに重なってファイルに入っていた。早出勤務の看護は施行前患者様から「量が減るらしい」と情報を得たが、元々日付を1日勘違いしていたため指示箋確認時気づかなかった。後ろに、本日からの指示箋が入っていることも気づかなかった。受け持ち看護師が昨日までの指示箋に実施印がなかったため2枚重ねてファイルに入れており、本日から減量の認識はあった。 終了した指示箋をすぐ処理する。同じファイルにいれない。
実施印はその時々で捺印する事を徹底する。
申し送り時実施印の確認をする。
患者様と一緒に指示箋の確認を行う。
452 インスリンを自己注射している患者、朝４・昼２・夕２単位であったが、夕食前に確認すると昼に４単位注射したとの報告があり間違えていたことを発見した 入院１３日目にインシュリンの単位が変更となった。しかも当日の昼はスキップになっており、説明はしたが混乱したとのこと 説明だけでなく、インスリンの注射単位が患者の目で確認できるように、きちんとメモして手渡す。
453 インスリン減量の指示を患者様の量と指示量が間違っていたが、確認不足 患者さまも減量を知っているものとの思いこみ 受診後の指示は責任持って処理する。自己管理の患者様であってもインスリン実施前には必ず量を確認する
454 インスリン施注すべき患者に、施注せず食事摂取させてしまった。 インスリンスケールは、禁食中に使用するものと、経口摂取可能時に使用するもの二つがカルテにあった。しかし、禁食中のスケールにしか気づかなかった。 その時使用されていないスケールの方は斜線をひき、使用している方には付箋を立てるなど、そのつど対応していく。
455 インターロイキン療法中の患者を受け持ち、９時１０分ごろイムネースを溶解し点滴に注入、翌日他ナースが準備した所1こ多くあるもの気づき前日1本しか溶解されていない事がわかった。 カルテ薬品、処方を確認したつもりだが準備する時慌てていたため確認が不十分であった 確認をする時は集中して行う事と残数の確認も行うことが必要
456 カルテには「ラシックス1/4A iv」と書かれていたが、準備されていた16時更新の点滴ボトルには「ラシックス1/4A（　）」とマジックで書かれており、点内に混注するものだと思い込み、混注した。おかしいと思い、カルテを見返し、間違いに気付く。Dｒ報告し、１時間後も尿量増加なく、指示によりラシックスを静注し直す。 カルテの確認不足と、点滴ボトルにマジック書きをしたことで、あたかも点内混注であるかのように思わせたことが要因となった。混注後おかしいと思って確認していることから煩雑な状況であったことが予想され、その状況下で点滴ボトルにマジック書きしているのを見て、思い込み行動に拍車をかけたのだと思われる。 カルテの指示（薬剤の種類・量・投与方法・投与時間）を確実に理解して行動する。点滴溶解のマニュアルの見直しをして、スタッフに呼びかける。
457 トロンビンを1回に１Vの投与であったが、４V内服させた。 情報収集時にカルテの記載を誤って理解したため。1日4回、1回１V、4日分の処方で計１６Vの処方であった。しかし、1回４Vの1日4回で、1日の計１６Vであると勘違いした。 情報収集時には思い込みをなくし、指示を１つ１つ理解していく。使用前には、残を確認し合うかどうかチェックしていく。
458 ナースステーションで患者が自己血糖測定を行った時に、インスリンは部屋で施行すること告げ病室に帰ってもらった。その後、インスリンのことを忘れてしまい施行しなかった。食事を摂取してしまってから患者が思い出し報告され、当直医に報告し、食後に施行した。 インスリンの薬効について理解していなかったため、血糖測定後に施行することをしなかった。 インスリンの種類により、施行時間が変わってくることを理解しておく。
459 ノイロトロピン注射（月、水、金の指示）を、金曜日にしなかった。朝までは今日注射があることを解っていたが、他の患者の付き添いの方が気にかかり、カーデックスも見ないで、注射する事がすっかり頭から抜けてしまい、申し送りもしないで出かけてしまった。翌日、同僚からの指摘で気がついた。 自分が今日何をするか、業務を把握する意識がなく、カーデックスを見ないでしまった。
カーデックスを見る習慣をつけて業務にあたる。		 受持患者の１日の行動計画（メモを取る、優先度を決める等）を立て、責任をもって業務にあたる。
指示箋、カーデックス、フローシートをチェックしながら、やり残しの処置がないか確認する。
460 バーチカルを搬送する準備をしていたところ、昨日送られてきたバーチカルの箱の中に薬剤混注済みのIVHが放置されたままになっていた。そのIVHは昨日の１２時に送られてきたものであった。破損届を提出し、新たにIVHを受け取った。 バーチカルが送られてきたときに受け取ったのが、学生であったため、箱の中を確認できていなかった。担当看護師が、次のIVH更新分を確認していなかった。 バーチカルが送られてきたら、必ず中身を確認する。看護助手にもバーチカルの箱の整理時、中身の確認について説明する。
461 バンコマイシン１ｇ投与を0.5ｇしか投与しなかった １バイアルは０．５ｇであり、１ｇであると思い込んでいた 確認の徹底
462 ポタコールＲ５００mlにヘパリン１００００単位（５０００単位　２A)を混注して施行するものを、５０００単位を１Aしか入れずに施行した。 点滴溶解時は、処方箋と照合しながら準備したが、基本に沿って確認作業が出来ていなかった。（声だし、指差し確認） この患者にとって、ヘパリンの重要性を認識して取り扱う。声だし、指差し確認の徹底．カルテは、誰が見てもわかるように整理する。
463 ラシックス靜注の指示が１０時だったが１７時に注射した。 指示の見落とし。患者の状態把握が出来ていない。所定の場所にラシックスがおいていなかった カルテで指示の確認を行う。患者の状態を確認する。所定の場所に置く。
464 以前より、ソリタＴ３５００メイン点滴内にノバスタンを混注していたが、指示にて翌日からはノバスタンは側管よりT３２００に溶解し滴下させる指示がでた。翌日からの開始指示であったが、その日より開始してしまい、ノバスタンが多く注入された。 処方箋をみた時に、薬の内容しか見ておらず、日付は見ていなかった。情報収集時に勝手な思い込みがあった。 確認を行う際は、指示内容・開始日・投与量・患者名・病棟名などもしっかり見る。
465 一日二回ヘパロックで点滴注入していた患者に、施注し忘れていた。 情報収集時に、点滴の指示を見落としていた。 情報収集時には、カルテの上方から指で追って下方まで確認する。患者に留置中のルートをみて、点滴の注入方法等についてどうであったか、振り返れる意識をもつ。
466 化学療法後、感染兆候が見られ抗生剤の点滴が開始になり、指示では終了するはずの抗生剤が１Vあまっていた。点滴準備、施行時のサインもありそれぞれにダブルチェックもされていた どこで指示量が投与されていなかったか不明 深夜勤務で輸液準備時、残数を処方箋とチェックしていく
467 患者がロビーにおり輸液がなくなったため慌ててメインを交換したがネオフィリンを混入するのを忘れた 事前には把握していたが慌てて接続したため、混入することを忘れた 事前にトレイに準備しておき更新時は必ずカルテの確認をする
468 患者の受け持ち看護師が急患でＩＣＵを離れる為、患者を引き継いだ。０時に血糖測定をし、指示簿よりヒューマリンRを８単位皮下注したが、０時の血糖は２２時の再検値のため、低血糖の場合にのみ指示に従うとのことで、皮下注は不必要であった。 申し送りが不十分であった。指示簿を十分目を通せていなかった． 引き継ぐ際は、看護師同士の申し送りを十分に行う。引き継いだ看護師は、責任をもって指示簿をみて行動する。
469 患者は持続点滴施行しており１１時３０分に点滴更新した。次は１７時30分の更新予定で滴下数を合わせた。他科受診があり行かれ、受診後１２時過ぎに帰室したことを訪室して確認した。その後１２時５０分には点滴が終了していること他看護師より指摘された。 他科受診終了後、訪室したときに点滴残量と滴下数を確認しなかった。 患者の元に行ったときは、点滴の滴下数を確認する。
470 患者は前日に腹腔内にランダ散布されており、点滴内にカイトリルの混注の指示がでていたが情報収集の時に指示を見落とし混注せずに点滴を施行していた。 情報収集の際、ランダ散布によりカイトリルが施行されていたことを知っていたにもかかわらず、処方がいつまでされているかの確認をせず、見落としていた。カイトリルの実施期間に線が引かれていなかった 薬剤の投与期間には実線を引くこと徹底する。処置に対しての薬剤の投与に対して理解しておく
471 間接介助の際、抗生剤が病棟より持参されており、挿管時に投与の指示があった。カルテ記載を確認し抗生剤２ｇを生食100ｍｌで溶解した。いつも眼科ではこの抗生剤は２ｇの内１ｇを投与するため、医師に確認し投与した。しかし本来は２ｇ投与しなければならなかった 指示の受け方、カルテの読み取り方が不適切であった 医師への確認方法を正確に行う
472 関節持続洗浄液を更新時５００ｍｌでバンコマイシン２Ｖを投与するところ、１０００ｍｌに溶かして実施した。 前の洗浄液が１０００ｍｌであったので十分な確認をせずに溶解した。 施行前に何が施行されているか確認する。
473 眼科の間接介助に交替で入った後、患者の状態を観察しながら手術準備を行っていた。入室時に確保した末梢ルートのソリタT1500が空になっているのを直接介助の看護師より指摘を受ける 交替のとき点滴の滴下数を確認していなかった。ルート確保した医師が滴下数の調節をしていなかった。手術準備に気がとられ、バイタルサインは観察していたが点滴の滴下数の確認ができていなかった 医師に報告し点滴を更新した。ルートの確認は交代時に必ず行う
474 口頭指示で２A指示の注射の指示の者を1Aしか行わなかった。医師にも確認したが、医師は1Aといったが、カルテには２Ａとかいてあった 医師の指示ミス。口頭で受けたためのミス 指示書の確認
475 抗生剤を違う人にしてしまった 確認不足 マニュアルの徹底
476 硬膜外に投与すべき局所麻酔薬を静脈内投与した。 多忙による確認不足。 投与前の薬剤確認。
477 高カリウム血症に対してGI療法を開始したが、グルコースの投与量が少なく、低血糖となった。
発汗などの症状が出現し低血糖に気づき、すぐに50%ブドウ糖を投与して症状は回復した。		 オーダリング入力時の選択間違い
確認が不十分であった。		 静注前に再度処方薬を確認する。
478 持続点滴中で24時間更新で管理していた。しかし朝（約8時間経過後）点滴がすでに終わってしまって 夜間巡視時の滴下調整が不十分 １〜２時間ごとの点滴調整
479 手術当日の患者で持続点滴が行われていた。点滴更新する際に処方箋での確認時、同手術当日の他患者の処方箋で薬剤名と量のみ確認し患者のもとに行き、点滴をつなぎかえた。その時に薬剤が変わったのでおかしいと思い、患者名を確認し違う患者であったことがわかった。 点滴更新時、ベッドネームでの患者名と輸液の患者名との照合がされていなかった。術後患者、重症患者が多く、患者の輸液が終了しそうであったためあわてていた 薬剤投与の手順の徹底。術後患者は入院してから手術まで３日と日が浅く面識をもち機会も少ないため患者間違いがおこるリスクがあることを認識する
480 出生10日目の患児。絶食中で末梢静脈から輸液が7ml/Hで行われていた。11時ごろ、その静脈ルートがもれたため主治医に報告し口頭指示のもと抜去した。そのまま輸液も中止と思い込み、輸液がなされないまま22時に主治医が準夜看護師に指摘し別の静脈ルートから再開となった。 抜針した時の医師との意志疎通がしっかりとれていなかった。指示を口頭で受け、すぐに指示を記載してもらわなかった事で発見が遅れた。児の状態を考えると輸液の必要性は認識していたが医師に確認しなかった。次勤務の看護師への申し送り時までに指示を完成できていなかった。 口頭指示を受けないようにし、必ず記載してもらう。指示に疑問が生じた時は必ず医師に確認する。
481 術後の輸液内容を確認し準備していた。ナースコールで中断し、戻ってきた際、となりに置いてあった薬を取って混点し、薬内容をカルテと確認して点滴したが、薬は他の患者のものであった。シールの名前が違うことで気づく。 作業中断後の確認不足 作業を中断した時は、はじめから確認しなおすことを指導。患者名・薬剤内容を合わせて確認することを徹底
482 術後の疼痛時指示は、薬液を生食に混入して持続点滴の側管から投与する指示であったが、リーダーは筋肉注射と思い込み、薬液のアンプルのみを受け持ち看護師に渡し、受け持ち看護師もまた、再度指示を確認せず、筋肉注射をしてしまった。 疼痛時指示は、今まで筋肉注射で行うことが多かったため、思い込んでしまった 基本である「指示簿と一緒にダブルチェックを行う」「準備前・準備後・投与前の3回の確認を行う」ことを徹底する
483 術後腸蠕動が悪いため、定時にワゴスチグミンを筋注していたが、施注時薬品名・量しか確認せず生食で溶解して側管より施注するものと思い込んでいた。 投与方法を確認していない。 準備・施注の段階で声だし確認しながら、量・品名・投与方法の確認
484 術前の出室時抗生剤投与の指示を見落とし、手術室の看護師に確認され気付いた 普段出室時に抗生剤を投与することがなかったため十分カルテを確認していなかった 思い込みをなくしカルテに記入してある指示を全部読み取る
485 準備してあったA様の点滴と思い、B様の点滴をつないでしまった。 点滴を処方箋と確認し、処置台に置き変えたが、A様の物だと思い込み、B様の点滴をつかんでしまった。病室で再度の確認が出来ていなかった。 思い込みを防ぐためにベッドサイドでの再確認を徹底する。
486 準夜で点滴更新時、日勤看護師が準備した薬品を点滴簿と照合せずに溶解し、その後確認したところ違う薬品であることに気付いた。 準備されている薬品があっているという思い込みから、確認作業が抜けた 準備する人、溶解する人共にマニュアルに沿って確認作業を徹底する
487 処方箋とカルテの記載が違う。
注射液量の間違い。		 前回と同じ処方内容だと思いこんでいた。 指示受けマニュアルに沿って確認を怠らない。
488 食前に３カプセル内服の指示を１カプセルのみしか投与しなかった 思い込み 原則にのっとり３回確認　食前薬の準備方法を統一した
489 食前の血糖測定、インスリン注射忘れ。 １７時３０分頃、３次救急搬送の為その場を離れる事となったが、その際他のナースに依頼するのを忘れた。 初療におりる前に、他ナースに申し送りをしておく。
490 食道癌にて食欲不振の為にIVH挿入中の患者で、土曜日なので薬局でミキシングされたものがあったが、溶解されていないものが準備されていたため、うっかりそれを使用した 土曜日の分はミキシングされたものがあることを、知識としては知っていたが、前勤務者が溶解されていないものを準備していたので、これで良いと思い込んだ 曜日の確認と冷蔵庫内の薬品を確実に確認する
491 前回の勤務時MSコンチン４０ｍｇであったので十分に確認せず４０ｍｇを投与したが、５０ｍｇに変更になっていることを他の看護師より指摘を受ける。 前勤務と同じであると思い込んでいた。 施行前に指示の確認を行なう。習慣で行なわない。
492 ヒューマカートによる自己注射指導中の患者。１０：３０　Ｎｓコールがあった。低血糖症状（軽い手指振戦、気分不良）を訴え、血糖６６ｍｇ／ｄｌ。患者の話によると、朝のインスリンを２回したとのことであった。深夜の看護師に状況確認した。「８：００　ＮＳコールがあり訪室したら、空打ちのときはカチッと音がしたが、実際８単位したとき音がしなかったという。そこでＮｓ自身操作してみて異常がなかったので、問題ないことを伝えてその場を離れた。」しかし患者は気になり、再度８単位注射していた。 　確認が不十分であった。他のことに気を取られていた。医療機器・医材料が扱いにくかった。多忙であった。作業が中断した。 インスリン自己注射指導中には、看護師はベッドサイドで注射状況を指導し確認する。Ｄｒ・Ｎｓ・業者による勉強会の実施。
493 全介助でインスリン施注したがペンフィル30R14単位のところ12単位しか打たなかった。翌日の夜勤NSが眠前に同インスリンを施注しようとした時、インスリン残なく2単位目盛りが表示されたことから気付く。 施注時ノボペンの単位数がゼロになるのを目視で確認せず、5秒カウントし、手応えとおおよその時間で指示量を打てたと思い込んだ。施注前商品名だけ確認し残量や性状観察できていなかった。施注後全て打てたかの確認ができていなかった。消灯間際で他の業務（時間薬）があり焦った。 施注時は目盛りがゼロになるのを目視で確認してカウントをはじめる。ゼロになったことを声だし指差し確認する。施注前に商品名だけでなく残量も確認。不足がないか確認する。施注後も同様に確認
494 側注の指示の点滴を場採るに入れた 思い込み 確認の徹底
495 退院時強ミノの静脈注射を行って退院する予定であったが、患者に説明しておらず、退院してしまった。 退院時の説明時に静脈注射があることを説明していなかった。当日の深夜も説明していなかった。退院時清算書を受け取った看護師はカルテの確認をすることなく診察券を渡してしまった。当日の受け持ちNsは他の転院患者の対応をしていて、患者に関われていなかった。 退院時の説明時の確認の見直し。再確認のため深夜帯でも確認する必要がある。
496 担当看護師が点滴内にインスリンを混注し準備していた。学生指導の看護師が学生と一緒に点滴の準備をした。点滴には混注したインスリン名と単位が記載されていた。ゴム栓のフィルムがはがれていたことに気付かずに学生がインスリンを混注するのを監督し、点滴を更新した。５分後担当看護師が点滴がないため気になり病室に訪室し、学生指導看護師に確認し重複したこと発見した。 担当看護師と学生指導看護師との調整ができていなかった。点滴ボトルに混注する薬剤がある場合、すでに入っているのか、まだなのか明確でない。 点滴ボトルには薬剤を混注した後に薬品名を記入する。学生指導と担当看護師との調整を蜜に行い、学生が臨時で行う処置については担当看護師にまず報告をしてから行う。
497 遅出業務終了時、サクシンの定数確認を怠り三日後サクシンの定数確認の際数が合わなかった。（週末であり3日後まで不足がわからなかった） 最終確認の必要性があったが、他の人が室内の見回りを行い、確認して数が合っていると思い込んだ 他の人が見回っていても、手順は守り自分の眼で確認するようにする。
498 点滴2本施注の予定のところ１本目終了時2本目が処置台になかったので、2本目が終了したと思い込みヘパロックした。1時間半後処置台の上に2本目のボトルを発見。点滴簿で捺印未を確認後15:30に再スタート。 連携不足 点滴簿で確認。
499 点滴が終了していたため、更新の指示をカルテで確認した、ソリタＴ1を更新することはカルテに書いてあったが、実際患者の点滴の棚にソリタＴ3が置いてあり、ソリタＴ3をつないだ。100ｍｌほど入ったところで気づいた。ボトルを取ってからはカルテと確認していない。 実施前カルテとの確認不足。点滴がすでに終了していたため、慌てていた。 きちんと確認する。
500 点滴中の患者に他チームの患者の点滴を投与した。２チームで同時刻に点滴の側管をつなぐ患者がいたが、準備の際に１人は棚に、もう１人は処置台に準備した。棚に準備していたものを与薬するべきところ、処置台の点滴を投与しナースステーションに戻り棚に残っている点滴を発見し誤薬に気付き与薬を中止した。主治医に報告し指示どうりの点滴を与薬した。患者にアレルギーは出現しなかった。 与薬直前の確認行為を怠った。 与薬直前に溶解する。
名前と与薬内容の確認を処方箋でも行う。
与薬直前に点滴の名前とベッドネームの確認を行う。自分自身が普段から行っている方法について振り返る。
501 点滴点内にトランサミン２５０ｍｇをトランサミン１ｇと間違えて投与した。
点滴混中の指示は口頭指示でｍｇの指示までなかった。		 口頭指示であった点
病棟のストックにはトランサミン１ｇしかおいていない。		 薬品の指示はｍｇ
数量などまで確認する
口頭指示はうけない
502 当直勤務で、まだ通所外来の業務をしていた。注射の連絡があり、急患室へ行くと、患者と医師が待っていた。指示の注射を溶解。デノシン０・３Ｖのところ、１Ｖ溶解した。注入途中で気が付き、溶解の５％ブドウ糖の量を少なくして、指示量が入るように調整した 急いで駆けつけたこと。患者名と薬品名しか確認していなかった 確認動作を確実にする。間違いやすい指示は赤丸をつける
503 日勤で受け持ちであり患者の点滴準備をした。カルテを確認し棚から患者のシールのついた点滴を準備、２本目はソリタT3であったのにソリタT1で準備したが間違えている事にきがつかなかった。夜勤の看護師より指摘を受けてわかった。 指示内容があっているものと思い込んでいた 基本にもどり確認行う事
504 入院前から内服薬、インスリン自己管理している患者の血糖値の確認するため訪室する。すると「２回測ったけど値が出なかったから測ってない」と言われ、インスリンは皮下注した直後であった。その場で血糖測定すると115mg/dlであった。 自宅ではインスリンを自己管理されていたが、入院時の意識レベルはI-１であり、自己管理としていた判断に誤りがあった。 血糖値を確認しないでインスリンを皮下注することの危険性を本人と面会中の息子氏に説明した。自己管理していた血糖測定器とインスリンを預からせて頂き、Nｓで管理することを説明し、了承を得た。
505 入院中に、ネオファーゲンの指示がイントロン注射の指示に変更されたことが外来カルテに記載されておらず、退院後初めて注射に訪れる患者に、外来看護師は以前のネオファーゲンで注射箋を記載し、休日の注射薬を準備していた。休日日直（救急外来）の助産師が注射薬を注射箋で準備して患者を呼び入れ、注射について患者に確認したところネオファーゲンではないことがわかり、外来カルテを確認したが指示がなかった。当直医師とカルテを確認したところ退院時サマリーにイントロンに変更になった記載があり、イントロンを実施した。 医師が指示もせず、注射箋も記載せず、看護師に任せていた。（医師名を記載し印鑑を押した注射箋が存在した。）
看護師がサマリーの確認をしていなかった。		 医師は、必ず指示を記載し、注射箋を記載して指示する。
看護師は注射箋を記載しない。
退院時サマリーは継続看護に大切な情報が記載されているので確認する。
506 白質ジストロフィーから痙攣を起こす患者に、IVHよりアレビアチンを前後にフラッシュし一日１回実施していた。今朝から、カコージンも開始となり、いつものようにアレビアチンを開始すると凝固した。ルートの交換で再滴下し、患者に影響はなかった。 医師・看護師共にアレビアチン・カコージンを同時に流すと凝固することを知らなかった アレビアチンは末梢ルートを取り、そちらからの滴下とした。
薬剤科より凝固し易い薬剤の一覧表をもらい共通理解した。
507 分娩間接介助をしていて、胎児娩出後にメテナリンを静脈注射しなければならなかったのに、病室のナースコールの対応に気を取られ、投与するのを忘れていた。胎盤娩出後の片づけで気づき医師に報告。子宮収縮がよかったため、投与中止になった。 他のことに気を取られてしまった。 スタンディングオーダーでも、声を出して一つ一つ確認しながら行う。
508 夜勤開始時より相手チームに急変患者がいたため相手チームの患者の観察も行わなければならないとあせっていた。情報収集時この患者の点滴はソリタT3５００が２１時更新になる事を確認していた。ソリタT3と思い込んでいたため患者の名前は確認せず他患者名のソリタT3を更新し１時間後処置台にこの患者のソリタT1残っていたため間違いにが気づく。しかしカルテで確認するとこの患者の指示はソリタT3であり準備がまちがっていた事にも気づく 思い込みとあせりのため確認が十分できていなかかった。 基本にもどりカルテ、患者名、薬品名、投与日方法をきちんと確認する事である
509 輸液メニューに変更がありIVHパックに10%Naclを１A追加したが、1時間20分後輸液パックに付いていラベルを見るとすでに薬剤科でNaclが追加調剤されたものであり、10%NaClが過剰投与された 医師の指示では追加する指示があり、オーダーの変更がされ、追加されたものが薬剤科より来るという説明がなかった。また輸液についているラベルが追加されたNaclのすぐ上で折れており、普通に正面から見れば見えない状態であった 輸液ラベルの確実な確認。医師に報告後その輸液は続行された
510 　看護師が冷蔵庫に保管されてあった薬剤（ソル・コーテフ注）を発見し、確認の結果、２時に実施されていないことがわかった。医師に報告し、様子観察となった。 　連絡簿の記載が、時間（１８時と２時）、薬剤（Ａ＝ソル・コーテフ注、Ｂ＝グリセオール）ともに、２段に書かれていたため、２時にはＢのみ施行してしまった。 　連絡簿にサイン時、指示内容を全体的に把握し、再確認する。
511 医師に１％キシロカインEを準備するよう指示を受け準備し、閉鎖神経ブロックに使用した。シリンジに薬剤名を記載せず、また投与時にも医師に薬剤名を復唱しなかった。本来は１％キシロカインを使用するべきであったことに、他の看護師に指摘された。 指示を受けたときの復唱を怠った。シリンジに薬剤名を記載しなかった。医師にシリンジを渡すときにも薬剤名を報告しなかった。閉鎖神経ブロックの際は１％キシロカインを使用することを覚えていなかった。薬剤の使用目的を考え準備しなかった 指示を受けたときには復唱する。シリンジに薬剤名を記載する。薬剤名を報告し医師にシリンジを渡すなど決まった手順を守る
512 点滴の更新時、本人の点滴が準備されておらず、他の患者の点滴が処置台に置かれていた。メインボトルが同じだったため十分確認せずに点滴更新した。他の患者の点滴で、ビタミン剤等が混点されていた 確認不足。カルテとの照合も、ボトルに貼ってあるシールの名前も確認しなかった カルテとボトルとの照合、ボトルのネームとベッドネームや本人への声かけ確認の徹底
513 ６時間毎に生食100ml＋ロイコボリン15mgの指示のところ準備段階で生食100ml＋ロイコボリン１Ａ（3mg）が用意してあったので、確認しないまま投与した。 ロイコボリンの規格を確認しなかったこと。指示簿と薬品の規格を確認しなかったことが原因 医師の指示が規格どうりにだしてあれば3mg５本ということで間違いに気づいたはずだ。規格どうりに記載する。
払い出しの際、規格を確認する。投与前にもういちど規格を確認する。
514 術後3日目であり、疼痛コントロールにｅｐｉからフェンタネスト・１％キシロカインを使用していた。更新の際に本人用のマーカインもあり、マーカインをキシロカインと思い込み、マーカインを混点してしまった。溶解時には他の看護師とダブルチェックしたが気付かなかった。患者には特に異常は見られなかった。 使用時に注射薬の確認が不十分だった。 ダブルチェック時の確認の徹底。声だし確認。
515 　術後、右上肢から２ラインが確保され、前腕部は本体とし、輸液ポンプ装着、右肘関節ラインは手あわせで側管から薬剤が輸液ポンプ装着し、入っていた。患者さんはシーネ固定し、両上肢抑制していた。シーネ固定のためか肘関節ラインの自然滴下がなく、方向や固定位置の調節を行い、クレンメ全開でやっと滴下した。その場を離れ、他患の体交後、部屋に戻ると補液が少なくなっていた。 　腕の角度やシーネ固定の具合を調節したがその判断が誤り、その後の患者さんの動きにより、スピードが速まってしまった。 　意識障害特に不穏の患者さんの点滴ラインの確保は必要最低限とし、間接のような可動域の大きい部位を避ける。
516 筋肉注射が未実施で処置台におかれていた。 実施したサインがカルテに表示されていたのですぐに気づくことができなかった。 実施サインは実施後に行うことの徹底を図った。
517 術前の点滴を、13時30分に更新したが、抹消ルートが手背にとってあり滴下速度不安定になっていた。滴下調節したが、14時45分に点滴が終了した 手背にルート確保されており、滴下不安定 成人用点滴セットから、小児用点滴セットに交換
518 点滴架台の高さが低くなっていたため、患者歩行中かＶＨのライン内に逆血した 古い点滴架台使用していたため、高さ調節のねじが効かなかった 点滴架台を新しいものと交換
519 輸血用血液を冷蔵庫から、同姓の人の血液を２単位持ち出した。 氏名はカタカナ記載であったため、読みづらかった。 血液は１単位ずつ取り出し、氏名はフルネームで確認する。
520 術後インスリンを基本量+スライディングで皮下注していた。もともと基本量は4単位だったため、4単位+スライドのインスリン量を施注したが、申し送りの際に指示の変更を指摘され気付く。基本4単位から6単位に増量になっていた。2単位が不足したことになる。 カルテの指示見落とし。 細かく指示が変わる際は、必ず前勤務者に確認する。指示の指差し確認の徹底
521 　１２月２日の心カテに向け、１１月３０日から中止予定の薬があったが、カテの指示を受けたときに、薬剤の中止を見落としてしまった。 　指示を受けた際の確認が不十分であった。
　カテのオーダー用紙は翌日分しか見ず、見落としがちである。		 　中止する日付の欄に中止薬を記入する。
　医師も看護師に声かけする。
522 　１７時の食前薬を指定の場所に入れるのを忘れたため、内服しないですぎてしまった。 　食前薬を別の場所においてあった。 　食前薬の置き場所も確認する。
523 　１時３０分頃、朝の内服の準備（分包）をしていたとき、急患が搬送される予定で、他のスタッフが急患の対応の準備をしていて、自分も分包を早くすませ、加わろうとして分包した。朝の配薬時、一瞬、その患者さんの薬がないことに気づいたが、配茶、インスリン注射、ナースコールにおわれ、配膳の時間になってしまった。そのとき、患者さんの家族から薬がないと言われ、同室者の薬袋にホチキスで止められていることがわかり、正しい配薬を行った。 　準備中、次にこなさなければならない業務のことを考えて、注意力が散漫してしまった。 　分包中は、分包に全神経を注ぎ、何度も確認する。
524 　２７日より３Ｔ　３Ｘで内服予定の抗生剤を前日に誤って６Ｔ　３Ｘで分包してしまい、別の看護師が患者さんに薬を渡す際、気づいた。 　他の患者さんの内服薬の分包もあり、勘違いしてしまった。
　処方箋の内容の確認を怠った。		 　分包の際はカルテで確認する。
　特に、新たに開始となる薬の場合、内容と量を確認する。
525 　６時の検温に訪室した際、床頭台の上に薬剤が１丁はむき出しで、１丁は密封のまま置いてあった。外袋に８時Ａさんと記載されており、前日飲むべきであった薬剤を内服していなかったことがわかった。 　患者さんにものわすれがあった。 　患者さんに手渡すだけでなく、内服の確認も行う。
526 　Ａさんは８時と２０時に各々２丁、１丁内服であったが、２０時の分の薬剤を準備する際、麻薬記録表で日勤者と残薬を確認した後、内服量を当病棟の継続表で確認したが、１丁のところを２丁準備し、患者さんに渡してしまった。 　ＭＳコンチンの内服の場合、夜の内服量の方が朝よりも多いということがあるため、その思い込みがあった。 　準備の段階での確認、日勤者との残薬の確認、患者さん本人へ内服させる前の確認の徹底を図る。
　また、内服前には、他の夜勤者と投与量を確認することが考えられる。
527 　アンギオの前日処置として整腸剤６Ｔ　３×　Ｐ．Ｏ．があり、処方はあったが、忘れてしまい、別の看護師が気づいてくれた。 　本人へのムンテラがまだだったので、奥にしまってしまった。
　ムンテラ後内服させるつもりだったのを忘れてしまった。		 　「ムンテラ後内服」など目立つメモを貼る。
528 　医師より、ラシックス、アルダクトン、内服させてくださいと口頭指示があり、カルテの薬名のみを見て内服させたが、二日前の指示量であった。医師に確認して、指示量を内服した。 　二日前に内服中止になっていた薬剤を再開するものと思いこんでいた。
　カルテの薬剤名しか確認しなかった。		 　薬剤名だけでなく、量も指さし確認する。
529 　核医学検査のため、７日朝６時から薬剤を６時間毎内服開始の指示がでていたが、７日にＡＣＴＨ負荷テストが入ったため、７日朝６時内服の中止の指示が後から出たが、連絡が不十分であったため、口頭で内服継続で送られてしまった。 　カルテを確認したが、追加で中止になっているところを見落としてしまった。　 　誰にでもわかるように、指示が変更になった場合の連絡方法、申し送り方法を徹底する。
530 　患者さんに渡す薬袋に違う患者さんの内服薬を入れてしまい、申し送った看護師が間違いに気づいた。 　休養室で熟睡した後で頭がボーッとしていた。 　体調を整える。
531 　患者さん本人から「今日は薬の内服はないのか」とナースコールがあり、薬箱を確認すると深夜勤の薬箱にはいるべき２時、４時、８時の薬剤２丁ずつの薬袋が準夜勤の薬箱に入っており、内服忘れに気づいた。当直医に報告し、内服の指示があり、内服した。 　深夜の看護師が内服薬を確実に把握していなかった。 　薬の分包時の確認をしっかり行う。
　患者さんの内服薬をきちんと把握する。
　時間、投与、薬、場所を明記し、勤務帯で確認を怠らない。
532 　傾眠気味で薬を自己管理できない患者さんに朝分の内服薬を渡して内服を確認するよう連絡簿に送ったが、内服薬を仕事箱に入れておかなかった。深夜ではＭＳコンチンのみ内服確認されており、朝の薬は日勤の仕事箱に入ったままで、それに気づいた朝食後に内服してもらった。 　連絡簿に内服介助のことは送ったが、薬を仕事箱に入れたかどうかの確認が不足していた。
　連絡簿の書き方もはっきりしていなかった。		 　連絡簿をわかりやすく、具体的に書く。
533 　降圧剤増量となり、ミニプレス（０．５ｍｇ）３丁３×から、ミニプレス（１ｍｇ）３丁３×となった。内服薬を見たら、ミニプレスが以前のままの分包となっていた。 　休日に内服薬が変更になった時、その場で定時処方薬の変更ができなかった。 　申し送りを確実にする。
534 　処方された薬を分包する時、指示では２Ｔ　２×で、１回１錠のはずであったが、２錠ずつ分包してしまい、患者さんに渡してしまった。 　指示量を確認して分包をしていたが、途中で電話とナースコールが入り、作業が何度か中断してしまった。 　分包する時、最初と最後に指示量を確認する。
　分配したものが日数分あるかも確認する。
535 　前投薬内服７時３０分の指示であり、訪室したが母親不在のため、少し時間が経ってから行おうとしたが、別の仕事が入り、内服のことを忘れ、８時に内服させた。
　医師に報告し、定刻どおり、手術開始となった。		 　母親が不在だった。
　少しの時間のズレは仕方ないという思いがあった。		 　タイマーを使用する。
536 　挿管中の患者さんが高血糖だったため、インスリン持続注入が開始されるのに当たり、口頭で指示をもらったが、その後のカルテの記載がなかった。その後も、インスリンの指示、内服が口頭のみでカルテに書いていなかった。 　口頭指示をもらった後、経過表に内容を看護師が記載していたため、指示を確認せず、経過のみ見ていた。
　指示を拾う者と患者さんの経過を見ている者が違う。		 　口頭指示後、すぐにカルテ記載してもらう習慣を付ける。
　指示を拾う者がカルテや経過表を一通り照らし合わせる。
537 　昼食直前に内服させるべき薬剤を与薬するのを忘れ、食後に気づき、担当医に報告、すぐに内服させた。患者さんの全身状態に異常は見られなかった。 　担当看護師が昼休みに入る際、残り番の看護師に頼むのを忘れた。
　薬は分包用の薬箱に入っていた。		 　休憩に入る際には、グループのメンバー間で休み中に行うことを確実に申し送る。
538 　朝、昼、夕で栄養チューブから、内服薬を注入している患者さんで、朝にワーファリンを内服している。朝の内服薬介助、注入の箱から薬を取り出しているときに、当該患者さんの内服薬９時と２１時が逆に入っていたことを指摘された。 　定時処方を分包する看護師は遅番で１２時から出勤して、各チームの手伝いや処置介助、患者さんの移送などで分包に集中出来なかったと考えられる。また、内服薬を取り出した看護師は準夜勤で準備が忙しく、内服薬の確認も不十分であった。 　定時処方の分包では集中できる環境で行う。
　朝、昼、夕と違う色のマーカー等で印をつける。
539 　朝食後薬と昼食後薬を間違えて患者さんに渡してしまった。 　十分確認しなかった。 　薬を渡すとき、再度確認してから手渡す。
540 　朝用の薬箱に朝・夕が一まとめに入った薬袋が入っていたため、夕の分を患者さんに渡さなかった。 　毎週一週間分の定時処方を分包する係りの看護師が確認不十分のまま薬箱に入れてしまった。それを看護師が内服薬を準備する際、「朝・夕」と書いてあることに疑問を感じなかった。 　内服薬の分包や内服介助時には、内服薬の袋に表記してある内容を確認する。
541 　内服薬詰め所管理の患者さんの昼の分の薬を渡したところ、それは夕の薬であることを付き添いの方が報告してくれた。 　内服薬詰め所管理の患者さんが多く、仕事袋の中が乱雑であった。
　急いでいた。		 　朝、昼、夕、寝る前と区分けした箱を使用し、分包する。
542 　日内変動の採血に訪室した際、夕食直前内服予定の薬剤が置いてあり、「飲むのを忘れた。」との話であった。ＢＳチェックし、医師に報告した。 　一日分を分包して朝に手渡すようにし、内服確認してもらうように送っていたが、チームの仕事ノートに送り忘れたため、準夜勤帯の看護師に内服確認してもらうことが伝わらなかった。 　一日分渡しではなく、一回分渡しとした。
543 　入院前より内服していた薬を手術のため、一時休薬し、手術後、再度開始となり、看護師より、その都度渡されていたが、持参薬を飲み忘れたと思い、本人に渡してしまった。 　中止と再開を家族を含め、詳しく説明していなかった。
　錠剤から散剤に変更になった。		 　中止になった薬は患者さんからすべて預かり、看護師が管理するようにした。
544 0時に与薬する指示の水薬を投与し忘れる。 ０時の指示が翌日の欄にのみ記載されており、見落としてしまった。 翌日分の指示も目を通す。指示を当日の２４時の所に記載してもらう。
545 １２／２０（金）１７時頃E氏へ、ラキソベロン与薬の指示がでた。看護師がナースカルテより指示を受け、I氏の看護支援システムのカーデックス画面にラキソベロンと入力してしまった。１２／２１〜１２／２４の４日間準夜の処置係が、カーデックスをみて他の眠前の薬と一緒に与薬した。２５日主治医より処方指示がないラキソベロンが与薬されていることを指摘され、支援システムへの入力ミスであることがわかった。 患者確認不十分。マニュアルを遵守しなかった。慌てていた。カーデックス運用の問題。指示伝票運用の問題。運用ルールの設定不備。患者の外見（要望・年齢等）が類似していた。 与薬に関するオーダーは与薬指示箋に於いてのみ実践　　処置業務としてカーデックスに入力するときは薬剤名は使わず、都度与薬、与薬確認など看護行為のみを入力すること
546 1回配薬にしていたが、ティッシュペーパーにくるまれた数回分の内服薬を発見する。内服について問うと、時々内服することが苦痛であり、内服していなかったとの返答あり。 １回配薬にしていたが、セッティングすると自己にて行えていたため、確認が不十分になっていた。 必ず見守りのもと内服してもらう。　計画に内服確認を追加し、看護師の意識を高めた。　内服量が多いため、主治医と相談し必要最小限にしてもらう。
547 １日配薬ケースにて、自己管理している患者のケースを引き上げる際に、昼食後のシグマートが残っているのを発見した．本人に問うと「飲んだと思うが、わからない」の返答であった。 配薬ケースを床頭台の中になおしてあった。日勤で与薬後の確認をしていなかった。 １日配薬ケースでの管理は、そのまま続行とし、ケースは必ず床頭台の上に置くよう指導した。看護師もケースを確実に点検する。
548 １日配薬であったため夜勤にて配薬ケースに入れる。日勤看護師が１０時にノバミンだけケースに入ってないのに気づく時間を遅らせて与薬する。 配薬ケースに入れた時確認して行ったつもりであるが確認できていなかった。 カルテと薬の確認とケースに入れたときは数も確認する
549 １日配薬で朝に１日分の薬を配薬ケースに看護師が分けて入れていた。朝食後、水薬を持っていくと夕の分の薬が服薬されていた。患者に問うと間違えて飲んだとの事であった。患者は２週間前にも同様の間違いで服薬していた。その時に患者の希望で毎回配薬にはせず、服薬前に配薬ケースから１回分を出して準備を看護師がすることになっていた。 前回のインシデント時の改善策が実施されていなかった。 毎回配薬とする
550 １日配薬にしている患者の内服確認をすると一部内服できていなかった。内服を確認し、病室を出る際、配薬箱に牛乳を入れようとしていた。しかし、内服箱を引き上げなかった。日勤看護師に昼の内服がなくなっていると指摘を受けた 患者の行動に疑問をもったが、与薬方法の変更をしなかった 患者の行動に疑問を持った時は与薬方法を検討する
551 1日配薬の患者のごみ箱にアルダクトン1錠入っていた。本人に確認するが内服したつもりとのこと．いつのものか不明。 内服確認がしっかりできていなかった 1日配薬から1回配薬に変更した
552 20時にカディアンカプセル３０ｍｇコップ半分の水で服用してもらう。他の錠剤も９錠ほどあり服用できたと思っていた。翌日夜勤の看護師がカディアンカプセルがカプセルがごみ箱に廃棄されているのを発見。 与薬後バイタル測定などして2分間ほど病室にいたが、嚥下する所まで確認していなかった。 高齢者でもあり、また麻薬でもあるので最後まで嚥下できたか確認すべきであった。
553 ２０時に内服する睡眠薬を夕食後の内服と同時に内服された。内服は１日配薬であったので夕食後の薬を確認時内服されているのに気がついた。 今まで眠前の薬は１回配薬であったが本日から、配薬ケースに２０時の分も作り付け加え患者にも説明していた。高齢であり今までの方法を変えた事が理解できなかったと考える。薬の説明はおこなっていたがあまり理解できていなかった。 患者はまだ理解が乏しい事を再確認し従来の方法に戻した。
554 21:00のMSコンチン10mg×2錠与薬したが１錠落とし１錠しか服用していなかった。翌日10:00環境整備時床に落ちているのをNSが発見しわかる。 与薬時に服用してもらっていない。しかしこの患者は目の前での服用を促すと「うるさい」と嫌がる患者でもあった。健忘がある患者だがこのときは落としたのをわかっていてNSに言わなかった。 できるだけ与薬時に服用していただく。疼痛コントロールに影響するので落としたときはしらせていただくよう指導。
555 21時MSコンチン与薬時残っていた夕食後の内服もその場で服用してもらう。その時夕のリンデロン酸4mgも目の前で服用確認した。翌朝9時朝の内服薬とMSコンチンを持参。リンデロンはその日より3mgに減量となっていた。服用確認後ベッド上に別のリンデロン酸4mg１包を発見。いつのものか不明。主治医より服用拒否時は休薬可の指示あり休薬分として回収。 治療に対するノンコンプライアンスとナース側の確認不足：この患者は今までにも内服や治療、検査を拒否することもあったが、看護計画上は一回配薬としかなく、内服薬を渡すのみで服用まで確認していなかったナースもいたためと思われる。実際目の前で服用を促すと怒り出すこともあった。 配薬と同時に服用確認していく。
556 21時のネリプロクト座薬の使用を忘れた。次の日に別の看護師に指摘され気づいた 情報収集できていたが、時間が早かたため、後で入れようと思い、使用し忘れた。カルテに印鑑を先に押したため、忘れる事につながった 使用するときにカルテと確認し、印鑑を押す。ワゴンに準備しておくなどして、忘れないようにする
557 ２３時にアンペック座薬を使用しようとしたところ、袋にワセリンのついた開封した座薬が入っていた。 日勤で使用しようとしてワセリンをつけたが他の患者の対応でそのままもどした。 いつ開封したものか記載する。座薬を持っていく時の方法について検討が必要
558 ２錠づつ朝夕与薬の薬を３日間１錠づつ与薬した 薬を整理する際に処方箋の与薬量を確認しなかった。知識不足。 処方箋を確認して整理する。薬に対する知識を持つ。
559 ３錠分３の内服薬を朝食後に２錠内服された ２錠内服との思いこみ 新たな内服薬に対しては、患者様と復唱し、確認しあう。ヒートは中央にハサミで切れを入れる
560 ７時に配薬するレペタン水を他の業務に気をとられ忘れていた。 疼痛緩和で時間設定にてレペタン水の与薬を十分認識できていなかった 時間設定の薬剤について、タイムスケジュールに記載し忘れないようチェックする
561 9時にMSコンチンを与薬する患者がいたが、申し送り後別の患者が急変したため、その対応をしており、与薬を忘れた 勤務終了時の確認不足 可能であれば、与薬時間を勤務交代時の9時ではなく申し送り前の8時にする。確認を徹底する。
562 AOG当日、6:30検温時不在、6:45内服確認すると食前薬は内服したとのこと。前日には内服について紙に書いて説明していたが、その紙もなくしたとのこと AOG10回目であり、患者も安易に考えていた可能性がある。朝一番で内服確認する必要があった 患者の理解度を確認しながら説明する
563 ＣＴ検査があるため、朝食は中止にしていたが、食間薬のへパンを溶解し、患者の所に持参した。検査後に内服することの説明をしないまま退室する。５分後に気づいて訪室すると、内服した後であった。 肝機能悪化にて記名力が低下しているため、内服してはいけないことが理解できていなかった。持参したときに再度説明するべきであった。 理解力不足の患者へは摂取可能になって、配薬すべきであった。
564 ICCU入室後創痛・バルーンカテの違和感を訴え、血圧も200mmHgと高値であったため、医師に創痛時の指示を受けボルタレン坐50mgを挿入し、創痛軽減・血圧の下降（160mmHg）がみられた。病棟に帰室の際申し送り時に手術室退出前にボルタレン坐50mgが挿入されていることに気がつく ICCU入室が重複し、あせっていた。手術室からの申し送りは聞いていたが、認識されていなかった。カルテからの情報収集を怠った 行動パターンを把握し、患者の状態のアセスメント・確認を行う、スタッフとこの件を共有し、患者の看護、ICCUの退室目標を明確にすることを考える
565 ＭＳコンチンでペインコントロールしている患者に与薬しようと何度か訪室したが患者が睡眠中であり、後で渡そうとしたら忘れてしまった 多忙であり気持ちにゆとりがもてなかった。自分でできなければ他の人に依頼すればよかった。 タイムスケージュールの活用。患者と与薬時間について検討しておく
566 MSコンチンの指示は朝20mg昼20mg夕10mgの指示であった。準夜の情報収集時は10mgという認識はあった。申し送り時に2錠減っている事を深夜看護師に指摘され、20mg与薬したことに気づく。 情報収集時は夕方は10mgのため気をつけないと思っていたが、与薬時はカルテと確認していたはずが確認できていなかった 声だし確認を行い、思い込みで行動しないようにしていく
567 ＭＳコンチンを２０ｍｇ投与するところ１０ｍｇ投与した。 前日疼痛が強くＭＳコンチン２０ｍｇ内服後追加で１０ｍｇ内服した記録に目が行き１０ｍｇ内服だと思い込んだ。 配薬表のみの確認ではなく、カルテでの確認の徹底を行う。
568 MSコンチンを定期的（8時・14時・20時）に与薬している患者に、配薬するのを忘れてしまった。 患者が寝ていたため、声を掛けるのを後回しにしているうちに忘れてしまった。患者も疼痛の訴えがなかった。他の患者のケアに追われており気持ちに余裕がなかった。 患者の状態を把握した上で、本人と相談したうえで与薬時間の設定を考慮する。
569 MSコンチンを与薬するが、内服までは確認せず、深夜看護師が床頭台にコンチンが残っているのを発見する MSコンチンの内服を確認していなかった MSコンチンの管理について再度認識し、内服まで確認する
570 MSコンチン一日3回（8,14,20）内服していた患者を担当したいたが、14時の与薬を忘れてしまった。 その日の担当者は30分前まで覚えていたが、他の患者の対応に追われ忘れてしまった。 タイマー等を利用し忘れないようにする。患者自身にも説明し、両サイドからカバーするようにする
571 アンペック座薬を2時、10時、18時に投与中の患者。23時夜勤NSがカルテを見ていて18時の施行印がないことから麻薬管理表を見ると18時のサインなく残数も1個多かった。23時半に与薬。疼痛の増強はなかった。 8時間日勤者が10時間（19時半まで）日勤者に与薬について送っていなかった。（夕方に行動表に記入を忘れていた）　19時10時間日勤から13時間夜勤者への管理引継ぎ時、日誌と麻薬管理表の残数確認をしたが左端の欄の時間を見ていなかった。また現物残数確認をしていなかった。情報収集時カルテの印鑑が抜けていることに気付かなかった。与薬時間を17時から19時半という入れ替わり時間帯に設定していた。 与薬時間を変更した。残数確認は現物確認を必ず行う。
572 ガスターの処方が朝・眠前であったが、薬袋には、朝・夕になっていた。患者から内服方法が変更になったのかといわれカルテと薬袋の指示が違う事に気づく 患者に薬袋を渡す前のカルテとの確認を怠った マニュアルどおり、カルテと薬袋と中身の確認を徹底する
573 カマグ３包分３を６包分３と思い、与薬した カルテのタックシールが上からはられており、医師のコメントが残っていたため、カルテが見にくかった 指示受けの時にわかりにくくないか確認する。患者の状況をアセスメントし、薬の増減の理由を考える
574 クラビットとブスコパンを内服していたが、患者が勘違いしブスコパンをクラビットと思い内服しており、クラビットを内服していなかった。 内服の確認不足。内服薬を渡す時の患者への説明不足 内服薬を渡す時には、内容を説明する。必要であれば薬袋に薬の内容を明記する
575 セルベックス2錠を処方したが薬局に無く、薬剤師が主治医に電話連絡しマーズレンS1.5ｍｇに変更。病棟には連絡が行かず。病棟看護師は処方内容が違うため、薬局に問い合わせ変更がわかるが主治医に確認が取れず内服保留となる。 1.医薬区品集が現状に合っていない
2.医師が連絡を病棟にしない
3.薬局も処方内容と違う薬品を連絡無く届ける意識の低さ
4.処方後の薬剤変更のマニュアルが無い		 1.医薬品集の更新
2.医師・薬剤師・看護師の連絡
3.処方箋発行後処方内容の変更に関するマニュアル作成
576 プレタール服用中の患者。午後検温時自己管理薬残数確認すると1錠少なかった。患者に問うと朝・夕で服用することは理解されていた。再度患者と共に残数確認したところ1錠少ないことから患者も自分が昼服用したことに気付いた。（1回分の過剰服用） 患者自身のうっかり（1日2回：朝・夕服用は理解していたが） 再度朝・夕の薬であることを指導し、内服のチェック声をかけるようにする。
577 プレドニンを自己管理のもと隔日で内服していたが、検査で内服時間をずらしたままのみ忘れ、翌日気付いて内服したと報告された 検査で服用時間がずれていたが、内服堪忍をしていなかった 翌日分の薬をを看護師と一緒に配薬箱に準備していただき、飲み忘れに気付けるようにした
578 プレドニン朝内服薬を夕食後にも内服される 自己管理となっていた 減量方向の薬に関しては、自己管理とせず、毎回配薬とする
579 マルファ液内服後、それが化粧の臭いがし、舌がしびれ胸やけがしたとのこと。患者より報告を受けた看護師は異臭は感じていない。薬杯は消毒後水洗し使用している。冷蔵庫内の現物は異常なし。 訪室時化粧の臭いがあり、それが鼻についたためか不明 薬杯の中の確認
現物との照合と本人へも確認
医師への報告
状態観察
580 もともと20時と22時にMSコンチンを内服していたが朝方の疼痛があるため、22時に20時の分も内服するよう指示が出ていた。情報収集した際、20時は変わらず、22時に増量になったと思い、20時に与薬する。22時の与薬前に医師の記録で気づいた。 薬剤に関する知識不足。指示の記載方法が20時の与薬が中止になるような解釈がしにくい記録方法であった 指示の記載方法について医師にも協力依頼する。薬剤変更の理由をきちんと把握する
581 ラシックス２A/日の指示のところ２mgと確認し、投与した。確認時には、他看護師と行なったが主治医には確認しなかった。 確認を看護師同士で行なった。 指示が不明なときは、指示を出した医師に確認する。また、指示受けをするときは、誰が見ても内容が理解できるようになっているか確認する。
582 ラシックスの内服量変更の指示があったが、指示の記載がわかりづらく、0.5錠を2.5錠ととれる指示の記載方法であった。 指示受けの時に考えられていなかった 医師へ指示の記載方法についてわかりやすく書くように依頼。スタッフも指示受けの時にわかりにくくないか判断して指示受けを行う
583 ラシックスを内服している患者で、指示表にアルダクトン2錠朝・昼の指示が追加されていた。指示は、前勤務者によって指示受けがされていた。経過記録にはK3.4ため、アルダクトンに戻すと記載されていたため、ラシックスに追加してアルダクトンを内服するのか疑問に感じたため医師に確認すると、ラシックスは止めの指示であった。患者に確認するとラシックスも内服していた。 指示内容の把握ができておらず、患者への説明も不十分であった。ラシックス止めの記載がなく、変更か追加かが指示表だけではわかりにくい記載方法であった 内服を中止にするときは、中止と分かりやすいように記載してもらう。
584 ラシックス錠４０ｍｇ６錠分２の内服が１２月１０日より２錠分１へ変更となる。１１日の朝に内服の確認を行うと前日に朝・昼２錠づつ計4錠内服していた。本人は朝・昼で内服していたため勘違いしていたとのこと。主治医に報告し経過観察を行った。 変更当日の勤務者だけでなく各勤務の受け持ちが内服確認を行うべきである。 再度患者様に説明し内服確認の徹底を行う。
585 ワーファリン２ヶ投与忘れ 歯肉出血での入院にて、ワーファリン内服は中止だと思い込んでいた 確認の徹底　ワーファリン投与指示表の位置改善
586 胃カメラ前にマルファを与薬してしまい、その後に与薬してはいけないことに気づく 情報収集時にはマルファは休薬であると認識していたが準備の時には忘れていた 情報を確認し関連づけて行動する
587 胃急患の胃カメラ検査が入り、前処置を+C515終えた患者の検査開始が遅延した。患者から「麻酔はこのままでよいか、医師に尋ねて欲しい」との質問があったが予定時間を計算しキシロカインのスプレーを噴霧した。翌日患者が「麻酔を医師に聞かず看護師にされて苦痛だった。」と同職者に話した。 1.医師に報告・指示受けしなかった。
2.検査遅延の説明・納得確認が不十分
3.外部よりの医師のため帰院時間に制限があった。
4.医師への遠慮が看護・患者にあった
5.合併症を持った患者へのアセスメントが不足		 1.マニュアル（医師への報告・指示・苦痛時の表現方法の確立・声かけ・フォロー）
2.患者の不安・苦痛の訴えは医師に報告する。
3.急患の検査は管理者と相談し予定変更する。
4.苦痛を伴う検査を受ける患者心理を再学習する。
588 一回配薬の患者で昼食後の薬を与薬した。患者は倦怠感が強く昼食も摂取できていなかった。内服確認を忘れており、準夜看護師に内服が残っている事を指摘される。 内服確認が出来ていなかった 看護師管理の薬は特に内服するまでの確認を行う
589 一日配薬の患者で、昼の内服ができていなかったため、声をかけると後で飲むと答えた。その後確認をしなかったため、内服が残っており、準夜のスタッフに指摘される。 ２度目の内服確認をしなかった 看護師管理を行っている薬は、特に内服確認を徹底する。
590 外出のためナース管理の内服薬を準備し手渡した。外出前に持参しているか確認したが、帰院後の服薬確認を怠った。２日後症頭台の上に内服薬があり、問うと外出時に持っていくのを忘れたため服用しなかったとの事 帰院ごの内服確認を怠った 帰院後の内服確認の徹底。外出用紙に持参する内服薬はクリップでとめ、ものを見ながら確認する。
591 隔日投与の内服薬を連日内服させた 週終わりと週始めであり、処方欄の医師の記載もれ。ナースの確認不足、サインもれとの思いこみ サインもれと思わず、確認することを徹底させる。医師へは翌日分の処方欄の記載をしっかり行っていただくように指導する
592 患者が内服薬をヒートシールごと服用した。洗面所で娘が付き添っていたが娘が病室に物を取りに帰っているとき患者が薬をそのまま飲んだ。 痴呆症上がありヒートシールごと飲む危険性があったため、家人がいるからと安心していた。 家人に任せきりにしない。薬剤科へ一本化を依頼する。
593 患者は手術後右腋かと右上腕に表皮剥離を伴う発赤が出現しており、皮膚科受診でマスキン消毒とワセリン軟膏の塗布の指示が出た。消毒物品を持って患者のもとで消毒を行ったところ「痛い」と患者が訴えたため、不審に思いマスキンと書かれた単びんの臭いをかいだところ強いアルコール臭がした。患者には事実を話し謝罪した マスキンと記入した単びんをいつ、誰が作成したのかが不明である。 単びんに作成日時を記載する。薬剤の保管場所を検討。
594 看護師管理の内服薬を配薬できておらず、患者より薬が足りないと指摘をうけて気付く。 一包化の薬と、一種づつの薬とが一緒の配薬であったため、カルテと見合わせた際に見落とし、1種薬を配薬しわすれた。 1包化になった薬の配薬確認については、病棟で決まった1包化マークをきちんと用いて行っていく。早期より、自己管理の方向に関わっていく。
595 看護師管理の薬が他患者の退院処方の袋に混入して渡されていた １．薬局から上がってきた薬を確認するときに机の上が乱雑で別の患者の薬袋があることに注意を払っていなかった。
２．退院処方を手渡す際に袋から出して確認しながら渡さなかった。
３．同僚看護師が薬の確認を手伝ってくれ、看護師管理の薬は所定の場所になおしてくれたのだろうと思い込んで確認しなかった。
４．薬の確認時、出席予定の講演会の時間が迫っており焦っていた。		 １．薬の確認は整理された場所で行う。
２．担当患者の薬は責任を持って所在の確認をする。
３．患者に手渡すときは手にとって患者と一緒に確認する。
596 当直の薬品交付で外来患者様の処方薬が同姓同名の職員に薬が届けられた。 同姓同名であり思いこんでいた。
本人以外の人が受領した。
外来と共済の区別がわからなかった。		 交付方法の検討
薬袋の印字を外来診療と共済診療部で印字する。
本人自身で受け取る。
597 看護師配薬している患者の内服指示が変更になった。今まではラシックスを1錠だったがアルダクトンも1錠追加となった。しかしラシックスは指示表での線が6日でとまっていた。又鉛筆で「ここまで」とかかれており、ラシックスは与薬せず、アルダクトンのみとした。「ここまで」とかいたのは医師ではなく、Ｎｓがここまでしかものがないという意味で書かれていたものだった。 指示とＮＳ間の連携のミス。手書きの内容をしんようしている。誰が書いたかも不明。 医師に線を書いてもらうことの徹底。指示表にＮＳが記載しない
598 含そう薬としてハチアズレとエレース、精製水が処方されていたが、エレースを精製水に溶解せずに患者に精製水のみ渡した。患者は精製水で含そうしていた。月曜日にエレースのみが残っていたので発覚した カルテとの確認不足。含そう薬としてエレースがあることを知らなかった。 カルテとの確認の徹底。わかりやすいカルテの記載
599 経口トロンビンを１回２包与薬しなければならなかったが、１包しか与薬しなかった。翌日の薬の準備で間違いを指摘されインシデントに気づいた カルテとの確認を怠った カルテの確認を徹底する
600 血管造影施行し、昼よりセフゾンの内服開始の指示がカルテに記載されていたが、見落としており、夜勤のNsが気付き朝から内服して頂いた。 カルテの確認不足であった。入院時血管造影の指示を受けたにもかかわらず指示受けの印を書いてていなかった。また内服薬の意味を考えられていなかった。 カルテを隅々まで確認する。検査、与薬の意味を考え、確実に行動する。

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