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重要事例情報集計結果

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重要事例
No.		 【重要事例情報】具体的な内容 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
601 現在内服中止になった薬が配薬ケースに入っていたため患者に配薬し、内服させてしまう。 ナース管理中の薬であり、配薬に間違いがあった。また、配薬時に中止となっている薬があることに気付けなかった。 中止となっている薬は、誤って配薬されることのないような処理をしておく。配薬には間違いのないよう確実に確認しておく。
602 抗生剤の種類が変更になると共に投与回数が1日3回から1日2回へ変更となった。補足的に記載された投与時間が指示とはちがう1日3回で記載されていたため実際には1日2回投与するところを余分に1回多く投与してしまった。 抗生剤の種類指示量の確認は複数で確認したが、投与回数は確認しなかった。抗生剤は日頃から1日3回という指示が多いため思い込みがあった。 種類、投与量、投与回数を必ず複数で確認する。
603 今回続きとして配薬した時に薬の数が合わないと患者から指摘を受ける。カルテと一つずつ照合すると飲まれているはずの薬が前回の看護師の説明で除けられて飲まれていなかったことが発覚し、薬の指導管理について指摘を受けた。 一包化された薬とそうでないものと混ざっていてややこしくなっていた。一つ一つ処方されたものを確認し本人が納得して理解できるように説明して、手渡すべきだったができていなかった。日々内服の有無は確認しているが、内容の確認ができておらず、インシデント発生から患者に指摘されるまで気付かなかった。 内服の自己管理をされている患者に対して、配薬する前にカルテと薬剤を照合させ、患者に一つ一つ説明して納得されることを確認する。
604 今週から開始になっていた内服薬を、与薬車に準備するのを忘れた。 指示内容の見落とし。 指示を受けた際、処方に変更がないか確認する。与薬の準備をするときは、カルテと処方箋を照らし合わせ漏れがないようにする。
605 持参薬でノルバスクを内服していた、カルテでアムロジンの記載があったが、変更の指示記載がカルテになかった 指示取りの時の確認不足 指示取りの時に変更されていないか確認するというマニュアルの徹底
606 自己管理で内服中の患者が、抗癌剤を髄注後、発熱で体調不良のため無意識に、朝のみの降圧剤と抗痙攣剤を夕方も内服してしまった。 髄注後の発熱により、意識の混濁があり、誤ってのんでしまった。本人の状態に合わせて内服の確認が出来ていなかった。 配薬BOXを本人へ渡し、翌日分を自己配薬し、内服されたかどうかまで看護師が確認する。意識レベルが清明であっても、髄注後の患者の状態をみて看護師として判断して援助していく。
607 自己管理の内服で、ラシックスを朝と昼に内服していた。患者に内服確認すると内服したと返答あり。しかし、その日の夕方患者から朝の内服を忘れたと報告がある 内服確認のときに、患者の言う事をうのみにした 必要時残数チェック
608 自己管理の内服薬の紛失処理不足 自己管理の内服薬を紛失したが、再度処方を依頼した。しかし、薬を手渡す前に外出される 医師への早急なオーがー依頼と患者様へタイムリーに薬を手渡す
609 自己管理内服薬が分２朝、夕であったのを間違えて昼に服用してしまったと報告あり。夕は休薬となる 患者が間違えて服用した 患者に自己管理薬の誤薬について、すぐに報告するように説明をしていく
610 自己管理薬の２包分２の薬を３包分３で服用していたと患者より報告あり。薬袋には、分かりやすくマジックで服薬方法が書き足されていなかった。 内服確認が正確に行えていなかった。自己管理薬については、必ず薬袋に服薬方法をマジックで大きく書き加えることにしているがそのことが実施されていなかった。 内服確認の徹底。薬袋への書き加えを徹底する。
611 自己管理薬の降圧剤を朝分１のものを夕食後も間違えて服用した。当直医報告。血圧の異常は認められなかった。 患者のうっかりミス 自己管理薬を患者がうっかり飲み間違えすることの防止は難しいが、患者より報告をうけることで早期対応につながる
612 車杏甘水を配薬したが薬杯の名前が本人のものでなく、内服時に患者本人が気付き報告された（中の薬は患者本人のものであったが） 内服薬と薬札の確認をしたが、薬杯を名前のかいてないものを使用したつもりであったが、確認せずに与薬した 準備するとき、本人へ配薬するとき、薬杯の名前もあっているか確認を怠らない
613 主治医から「夕食後のデパスを眠前に内服」の指示が出た。８／１７よりデパスが眠前１錠に減量と処方指示一覧に処理されていた。減量ではなく、朝・昼・眠前ではないかと考え、主治医に確認し、眠前のみではないことを発見した。８／１７は朝・昼は服用していない。 ８／１７の準夜、口頭指示で、内服変更の指示がでた。その際、眠前にと言う指示のみ復唱した。その後アルミールの処方が新たにあり、デパスの代わりの効果があると思い、よく確認しないで処理した。 口頭指示が出た時点で、「きちんと書いてください」と言ったにも関わらず、カルテをよく見なかった．薬剤の作用・副作用について理解しないで処理した。
614 手術当日の内服指示が麻酔科医師よりカルテに、「朝後内服止め」と書かれていた。そこで看護師は朝内服してその後止めと思い患者に説明したが、通常手術当日には止めることの多い薬のため引き継いだ看護師が麻酔医に確認し、手術当日は内服しないとの指示を確認。患者には間違っていたことを再度説明し手術当日は、指示通りに実施できた。 カルテの指示内容が他者にわかりにくかった。 カルテに指示を書くときはわかりやすく書くように医師に伝えるとともに、指示に疑問を感じたときは、指示したものに再度確認する。
615 術後、抗生剤の内服薬２種類を自己管理で分２と分３で服用していた。新たに消化剤が分３で開始となった。その時点で分２の内服薬を間違えて分３で服薬してしまったと患者より報告があった。 用法の異なる薬が開始になり、翌日には新たに薬が追加され混同しやすい状況であった 新たに薬が開始になったときには、開始薬だけでなく今まで服用していた薬についても服用方法を説明確認する。
616 術後ICCU泊のため、術後１日目に病棟に１０時に帰室しバイタルサインを測定した。患者は術中１３００ｇの出血があり、高血圧・喘息の既往があった。その後、患者がふらふらする感訴えたため他看護師が１３時３０分にバイタル測定を行った。その間にバイタル測定は行っていなかった。血圧が194/70であり、本日より降圧剤内服再開の指示が出ていたことを見落としていた。 ICCU帰室後、術後指示しか見ていなかった。術中出血や既往歴があることを考え、観察を行っていなかった。 術後患者の内服開始日を必ず確認する。術中、術前の患者の状態から判断してバイタルの測定を行う
617 術前にペンレスを貼付して患者を搬送する予定を貼付せずに手術出しした。 術前の指示を確認していたのにも関わらず、出室前に忙しいと落ち着かず、忘れたしまった 薬品の持つ意味の確認と、再度出室時に指示の確認を実施する
618 術前降圧剤内服していたが、術後は中止となっていた。血圧上昇したため降圧剤再開となり、２錠分２の指示が出され患者に説明し、自己管理とした。が、患者は自己判断で１錠分２で服用していた。患者が直接主治医にその旨話し、主治医もそれでよいと返答されていた。看護師、カルテにも指示変更はされていなかった。４日後再び血圧上昇した。このときも患者と主治医の間だけで内服薬の増量が決められていた。患者に内服確認したところ上記内容がわかった。その間の内服確認は毎回されていた。 内服確認時に錠剤の数まで確認していない。医師が患者に説明するだけで、看護師に話せず、カルテにも指示の記載をしていない。 医師が直接患者に話しし、変更になった指示は必ずカルテに記載するように医師に指導する
619 準夜で内服確認を行った時は、内服したと返答があった。翌朝患者から、パキシル錠を内服し忘れたかもしれないと報告があり、医師に報告し、朝に内服してもらった 向精神薬や麻薬を内服している患者であったため、内服の内容まで確認する必要があったが、確認が不十分であった 自己管理から看護師管理へ変更した。内服の確認方法について、内容まで確認する必要があるものについては内容まで確認する
620 小児の吸入薬が過剰にオーダーされていたのに気付かずそのまま吸入し後に気付き、他の医師に確認し間違いに気付いた。 医師が処方したものに疑問を持たずそのまま吸入した 処方を鵜呑みにせず常に確認する（特に研修医が処方した場合は注意する）
621 情報収集時、二枚目の指示表を見落とし、朝の抗生剤を投与し忘れた。早出業務のため、情報収集の時間が少なくあせっていた。 あせって情報収集していたため、二枚目の指示表を見落とした。炎症反応の上がっている患者に抗生剤投与がない事に気づけていなかった。 患者の状況を考えながら情報収集を行う。確認をきっちり行う
622 情報収集時疼痛時指示が変更になっている事は理解していたが、ボルタレン坐薬からペンタジンに変更になったが、眠前のみ変更になったと思い、朝にボルタレン坐薬を使用した。 カルテへの記載方法がいくつかの解釈ができる方法であった。 指示取りを行う時は誰が見てもわかるように記入する
623 食前薬を配薬していなかった。 休憩前の申し送り時、業務計画板に記入しておらず。申し送り不充分。その日の受け持ち患者として最終確認おこなわず。 業務計画板をしっかり活用していく。食前薬に関しては、配膳時間から考えても基本的にその日の受け持ち看護師にて配薬する。
624 深夜での内服準備をした際、ワーファリンを準備し忘れて、そのまま気づかず夕方になり準夜看護師が気づき医師に報告した。医師の指示の元不投となった。 時間に余裕がなく、急いで薬を準備し、与薬する前に再度カルテと確認する作業を飛ばしてしまった。患者に与薬した後も気づけなかった。 必ず内服前後のカルテとの照合を怠らない。余裕を持てるように時間を作る。
625 深夜看護師が朝から開始の抗生剤の内服をカルテの指示を見落とし配薬しなかった。日勤看護師は配薬されていると思い、薬は飲みましたかとの確認のみに終わっていた。準夜看護師が配薬カゴに薬が残っていることを発見した。 深夜で、当日の指示しか確認していなかったため、患者の経過がわからず注射から内服に抗生剤が変更開始になることが分からず見落とした。日勤で「薬」という総称しての声かけだけになっていた。 指示は担当する日からを確認するのでなく、前日から指示も確認し、患者の状態を理解する。開始になった薬や抗生剤などは薬の種類を声に出し確認する
626 水薬の準備時、蓋にしか名前の記載がなかった．記載も不鮮明で読めない字であった。その水薬を使用している患者が１人であったため、その患者のものとしてそれまでは使用していた 読めない字で書いていると確認が行えず、思い込みで使用していると患者間違いの元である。蓋にしか名前を記載しなければ、蓋の取り違えで与薬ミスにつながる 名前の記載は読める字で行う。不明なものを放置しない。蓋だけでなくボトルにも名前は記載する
627 前日にEVLの処置を行った患者に、翌日夕・眠前の水薬・トロンビンの配薬をしなかった。 カルテの指示欄に翌日も行うように線が引いていなかった。当事者はＥＶＬ処置の内容を把握していなかった。そのため情報が取れておらず配薬ができていなかった。 当事者には検査・処置について十分な把握ができるように調べなおしてもらう。内服指示での決まりごとを守って記載する。
628 前日夕食後より中止の内服薬を翌日朝食後も内服された 中止の指示の指示受け不十分 指示を受けたナースは責任もって処理を行う
629 全介助の患者のニトロダームテープをはり忘れた。 深夜での、配薬確認時に他チームのスタッフに行ってもらった。そのためニトロダームはカルテにあることに気付けず。配薬ケースにセットされず。また、朝も早出により配薬されたため、貼付しておらず。 ニトロダームテープも他の内服と同様、配薬ケースに配薬していくように決定していく。投薬方法パターンは計画用紙にしっかり記載していく。
630 僧帽弁置換術のためバイアスピリンワーファリン内服中であったが、下血により内服中止になっていた。内服再開の指示が出ていたが（転棟する前の病棟での指示）、患者に伝わっておらず、内服再開指示から5日後の循環器受診の時にINR値からワーファリンの内服がされていないのではないかと指摘され気づく。 内服再開の指示が転棟当日であり、指示受けは前病棟によってされていた。転棟後も内服確認はしていたが、内容の確認まで出来なかった 薬剤変更があったものは、内容の確認も実施する
631 相手ナースが休憩中、相手チームの患者よりナースコールあり「痛いので座薬を下さい」との訴えあり座薬を準備しナースサイドでも挿肛できるよう手袋、ワセリンと一緒にもっていったが以前同じ患者に座薬を持って行ったとき「自分でいれる」といわれた事があったので「自分でいれますか」と尋ねて患者に座薬を渡す。その後相手チームのナースが訪室し、確認したら座薬がでてしまっていた 患者自身に挿肛してもらったため十分に挿肛できなかった。患者は発熱もしており体力的にも弱っていた 以前自分で挿肛できた患者でもその時の患者の状態を考えナースで挿肛するべきであった。
632 他患者の内服薬カマグを渡し、2日内服したあと患者から違う患者の薬を内服したとの報告があった。 看護師の患者確認が十分にできていなかった。 配薬時は患者の名前と薬袋の確認をフルネームで行なう。
633 他病棟より転棟、薬の申し送りもうけたが元々余っていた分もあったため整理する時つぎの日から服用する薬をあまっていた分にまとめてしまった。夜勤で薬の整理をしている時にわかり夜の分は内服したが朝の分は服用できなかった。 もともと記入してあった所にタックシールがはられ他病棟より持参の薬を見落としてしまった。 持参薬があることもわかっていたためタックシールを貼ったときに違う場所へ書き換えるか医師に伝える事
634 退院処方に入院中使用していない点眼薬が処方されており、主治医に確認すると、術後からも点眼が必要であった。 2種ペアで使用する点眼薬という知識がなかった。カルテとオペ表とでは、指示内容が同一でなかった。 必ず医師の指示内容は細かくチェックしていく。薬に対する知識をつける。納得が十分できない指示はもう一度確認していく。
635 退院処方のカマグが便秘時の指示でなく、下痢時の指示となっていた。 確認不十分 患者に薬袋を渡すときは、処方内容、内服方法まで確認する
636 昼から開始となった内服薬(グルコン酸K）を、６包分３で1回２包与薬の指示だったが、１包しか与薬していなかった。 与薬の際、指示シートとの確認を確実に行えていなかった。１包という思い込みがあった。 分量・数等間違えやすい所は、マーキングしておき分かり易くしておく。与薬の三原則の徹底。
637 昼の検査のため、昼の内服はしないとオリエンテーション用紙を渡していたが、内服が残っており、患者に問うと一日内服はしないと思ったと返答あり 患者への説明はしていたが、確認で内服できていないことがわかった 各勤務で内服は確認する
638 昼食後、内服薬を与薬しておらず、夕方に配薬車に残っていることに気づく。 看護師休憩時の申し送りが十分に行えておらず。また、最終的な配薬車内の確認もできていない。 最終の確認は、受け持ちの看護師で行う。配薬車内は、目と手を使って確認する。
639 昼食時間帯に受持ち患者５名の内服薬をカルテと照合する。５個の配薬カップをトレイにに乗せ、配薬した。この時、チーム別に名前テープの色を区別していることと（B:緑、C：黄）、この日の受持ち患者がB・Cチーム混合していたことが混同し、１人の患者（黄テープ）に配薬した後、患者氏名を確認せず、また、その患者はBチーム（緑）であるところをCチーム（黄）だと思い込み、またCチームはこの２人だけだと勘違いし、カップの名前を確認せず配薬する。15分後訪室した他Nsの指摘により気付く。その患者は内服した後であった。残りの患者にはまだ配薬していなかった。 与薬時の確認を怠り、間違った思い込みのまま行動してしまった。5人分の配薬をするために行動しようとしてしまっていた。 患者本人には排便を柔らかくするための薬であり、体に害はないことを説明し、誤って与薬したことを謝罪した。与薬直前の確認が最も重要であることを再認識し、１つ１つの行動に責任を持つことを常に心がける必要がある。
640 朝の内服薬を、4錠持っていったが患者より1錠多かったと返却される。カルテを確認すると、３錠に減量となっていた。 カルテからの情報収集の際、減量への指示を見落としていた。 情報収集時は、内容をよく理解し、指さし確認などをする。また、治療方針、薬剤の効果などもきちんと理解する。
641 朝まで抗生剤の点滴があり、夕より内服薬に変更になっていたため、準夜で配薬予定であった。１２時に外泊することとなり、予定を確認したが採血の指示のみで内服薬が配薬されていないことに気付かなかった カルテを確認したときに翌日以降の指示内容にとらわれ当日の指示まで見ていなかった 外泊時の指示の確認は、当日の外泊時間以降の指示を確認する
642 朝食後の内服薬を夕食後にも内服される 入院当日の夕食後に翌日朝の分として準備されていた朝食後の薬を内服される。入院当日であり、過度の緊張があった 新たな内服薬に対しては、毎回配薬とする
643 朝食後内服薬を昼食後にも内服 当日より分３内服薬が開始となり、昼食後に誤って他の薬を内服された 本日より開始となった期限付き（３日間だけ）の内服薬に対しては、毎回配薬とする
644 直食後の抗生物質の内服薬を準備し忘れた 他の内服薬は自己管理中で、毎回配薬の薬を忘れている。準夜ナースに指摘されて発見。 内服薬に対しては、内服後速やかにカルテサインを行う
645 定時施行予定だったワゴスチグミンを処置台に残されていた。カルテには、施行したように記載されていた。 準備したが施行するのを忘れた。 カルテへの記載は施行後に行うことを徹底する。
646 点眼薬の指示は右眼であったが左眼に点眼をした。口頭指示であった。 口頭指示であった。
Dr.へ再確認しなかった。
思いこんでいた。		 口頭指示でなくカルテに記載してもらう。
カルテでの確認。
患者様にも確認を行う。
647 糖尿病の既往のある患者の内科受診後、インスリン開始の指示を得る。この時経口薬中止の指示はなく、そのまま内服続行していた。12日後の再受診の返信に「経口薬再開」と指示されており、この時経口薬は中止しておかなければならないと気付く。インスリン開始時の返信には経口薬中止の指示は書かれていなかった。内科Drに報告し、血糖高値ぎみであり、経口薬増量の指示を得る。 Dr指示の記載がなかったこと、また経口薬とインスリンを併用している人がいるため、本当に2つを併用していいのかと疑問を感じずに、指示受けをしてしまった。2回目の受診時「今後インスリン中止し、経口薬に変更していく」という時点でも疑問を感じることができたはずである。患者本人はインスリン導入には消極的で、インスリンが開始されたのもリンデロン点眼が原因とされ、インスリンは一時的なものと受け取られていたこと、入院が長期化していることによりストレスが増大していたことが糖尿病治療の関心を低下させたことが要因となったと考える。 インスリンを導入したばかりであり、血糖値の変動が予測される。その時期にインスリンと自己注射を併用することにまず疑問を感じ、確認行動をとるべきであった。また申し送りや情報収集時には、正しく治療が実施されているか、確実に情報を得て、アセスメントしていく必要がある。今回内科Drの指示を得て、ベイスンは分3のまま、グリミクロンは分2から分3に変更となり、退院後は近医のフォローが決まっていた。
648 内服の服用確認し、カルテにチェックしたが、患者が主治医から２種類の薬は飲まなくていいと聞いたので飲んでないと、次勤務者に報告あった。 医師が患者にのみ服薬中止を伝え、カルテに指示内容記載していなかった。服薬確認時、何をどれだけ服用しているのかまで確認ができない 薬品名を口に出して服用確認する。医師に患者のみに言うだけでなく、必ずカルテに指示は記載するよう指導する
649 内服確認をすると「1錠少ないものがある」と報告あり。「朝・夕の薬を間違って昼も飲んだから」と。変更薬ではなく通常服用中の薬 患者のうっかり服用（平素判断を誤る患者ではない） 自己管理の内服確認を検温時にしていて気づいたので続行。
650 内服自己管理している患者で服薬確認したところ明日の朝まであるはずの薬がもうない。と訴えられた。 服薬確認の際、薬袋の中の残数チェックまでは行えていない。 服薬確認の徹底
651 内服食前薬カプセル３ヶあるのを、１ヶと思い込み投与 食前薬の用意の仕方が、統一されていなかった。投与の際、前後での指示簿確認が徹底されていなかった 食前薬の準備の方法を、統一。投与前後の、確認
652 内服方法を間違える。 医師が患者にのみ内服変更の旨伝える。しかし患者は医師の指示内容を間違えて理解していた。また、何の指示ももらっていない看護師は、患者に内服確認した際、患者のいうことを把握できず。 朝、情報収集時に、患者の内服方法を確認しておく。また、医師の指示は必ず看護師にとうしてもらうようにし、またカルテ記載も行ってもらう。
653 内服薬６錠分３で１回２錠のところを１錠しか服薬介助をしなかった 用法、量の指示を見ていなかった。カルテでの確認を行っていなかった 薬袋が病室にあったためナースステーションの配薬カゴに移し、配薬時はカルテと照合する。
654 内服薬を配薬ケースに１日分を朝に配薬していた。患者は頭痛の精査でCT施行のため昼食延食となっていた。昼食後の内服を服用してもらったがその後にも夕食後の内服も服用してしまっていた。患者は本日、膀胱鏡の検査もされていた。 検査で慌ただしく、検査結果に不安を強く抱いていたため注意力が落ちていた。 不安やストレスが大きい時には、配薬ケースから薬を出して間違えないような配慮をしておく。
655 内服薬管理を１日配薬とし、配薬ケースに１日分をいれていた。患者の内服薬は分２で朝、夕のみであったが、昼食後にお昼の薬も飲みましたと患者から報告あり。夕の分の内服薬を服用していた。患者は昼の所に薬が入っていたといわれた。 深夜で薬を準備し、配薬しているため昼の内服がなかったため配薬ケースのなかまで確認していなかった。 夕の内服は中止の指示受ける。患者と相談し、毎回配薬とした。１日配薬としている患者の配薬ケースの中は各食前に確認する。
656 内服量の減量について、医師から患者に直接説明されたが、患者は減量せずに内服した。 医師からの説明後、看護師からは理解度を確認していなかった。 医師が説明した後にも、看護師にて再度患者の理解に誤りがないかを確認していく。内服量が変更しやすい場合は紙に記載するなどしてわすれないようにする。
657 日勤者より口頭でニトロペンを投与するよう申し送りを受け、薬は配薬ケースに入れておくと、申し送られる。その時点で指示表にはニトロペン投与についての記載はなかった。舌下錠であることを見落とし、特にニトロペンを別にすることなく配薬カップに入れた薬を他Nsが患者のところへ持っていき、全て内服してしまったことを患者から報告を受ける。Drに報告し、患者に謝罪する。 ニトロペンが舌下錠という知識はあったが、この患者の場合薬の使用目的が狭心症ではなく、眼の中心静脈血管の拡張にあったため薬の即効性を期待したものではないと思い込み、内服でよいと考え、確認を怠った。後で確認するとニトロペンは舌下錠となっており、薬に対する知識が欠けていた。 カルテに指示がない場合はDrに確認し、記載してもらってから与薬する。慣れない治療に対してきちんと調べてから行動する。
658 入院時より１包化となり、１日分づつをベッドサイドに持っていっていた．昼食後内服の確認をすると、「飲んだ」の返事あり。配役ケース内の昼の所に薬は残っていなかったが、夕食後のところにある薬を確認すると、昼食後の薬があり、昼に夕食後の薬を服用していた。 入院前と内服状況が変わった、また配薬時に十分に看護師が指導できていなかったのか？ 本人と相談のうえ、管理与薬とした。
659 発熱時の指示がボルタレン座薬25mgに変更になっていたが、前日までボルタレン50mgを使用していたので、処方欄のみを見て５０ｍｇを与薬してしまった。 屯用の指示薬が変更になった情報がとれていなかった。確認時カルテの処方欄だけを見て指示欄をみていなかった。患者の症状からの指示変更であったが、予測することが出来なかった。 医師の指示欄は必ず見直す。病態を踏まえて指示をアセスメントすることも必要
660 分２（朝、夕）の指示であった内服薬の朝の分を与薬し忘れていた。次勤務の看護師が気づき、その時点で忠告し与薬した。 薬を準備する段階でカルテの内服指示を上から順番に声出し、指差し確認していなかった。２回目の確認時も薬袋を見ながらカルテ指示と合わせていたため気づくことができなかった。３回目も同様に薬袋からカルテという順番で確認したため気づけなかった。マニュアルとは異なる確認方法であった。 マニュアルの基本を徹底する。カルテの指示を記載されている順番に沿って声出し、指差し確認を行う。
661 分２の漢方薬を分３の漢方薬と一緒に準備し与薬 漢方薬が分３であることしか確認していないため、分２の漢方まで準備をし、カルテでの確認も不足している。内服のサインをしている カルテでの確認の意味を再度指導。用法・用量まで確認することの徹底。サインの重みを指導
662 分２の降圧剤を昼食後にも内服 朝食後に内服も血圧が高めとのことで、自己判断で昼食後にも内服される 内服を自己判断で多く内服したり、少なく内服したりしないように薬剤の効果を説明する
663 分２の内服薬を誤って昼食後にも内服 自己管理の内服薬が用法のちがう薬が２種類あり、分２分を分３といっしょに内服された 自己管理で内服の用法が異なる場合は薬袋にチェック表を貼るなどの工夫をする
664 分２の内服薬を昼食後にも内服される 入院当日であり、過度の緊張がある。家では数種類の薬を同じ袋に入れておられ、入院当日は間違われた 袋を分けることを患者様と相談する
665 毎回配薬の準備を行い、配薬したが、袋に１錠内服薬が残っていた 毎回配薬で配薬したとき薬を全て袋より取り出したことを確認できていない 内服薬を患者様の所に届ける責任の重さを考える。確実な与薬について考える場を設ける
666 緑内障術後患者の点眼準備薬の中にはミドリンPはなかったが、診察前にはその点眼が必須であるという考えのもと、ミドリンPを「瞳孔を広げる薬です。」と声をかけ、点眼した。カルテにはミドリンPの記載はなかったが、Drの記載もれとNsの準備忘れが重なったのだろうと思い、同勤務者に相談することなく点眼した。Dｒ報告すると、症状の出現なければ様子観察の指示を得る。 カルテで確認をしたが、知識不足と誤った思い込みによって、誤薬に至った。眼科患者を今まで受持ったことがなかった。介助点眼の患者の中で緑内障はこの患者だけであり、他の患者と同様にミドリンPの点眼は必要だと思った。眼科回診が早めに開始されることで焦っていた。 疾患、病態の知識を身に付ける。カルテを見て、おかしいと感じたことは同勤務者に確認する。患者に投薬する時は患者が理解できるように声をかけ、事故防止の1つの手立てとする。
667 退院処方の指示があり自分で受け薬を整理し退院ボックスに入れた。しかし退院処方と同時に明日からの内服処方もでており気づかずに一緒に退院ボックスへ入れた。次の日日勤者が内服確認をした時、朝食分の内服が服用できていないのに気づき指摘された。内服薬は抗生剤、止血剤であった。 BCG注入後のための内服薬であり、薬を整理する時何の薬か十分確認していなかったため退院処方と思い込んでいた あがってきた処方をカルテとともに十分確認する事、またBCG注入後は内服薬が出る事の知識も薄かった。
668 両眼白内障のため見えにくい状況であり、一日配薬にしていた。計画には配膳ごとに薬をトレイに入れるようになっていたが出来ていなかった。その日の担当も昼食後確認をしておらず、他のNsより配薬ケースに内服薬が残っていたと報告をうける。 担当Nsは内服薬のことを申し送ってなかった。
一日配薬の患者であるにも関わらず内服確認をしていなかった。看護計画が生かされていない。形だけの計画となっており行動と結びついていない		 患者の看護計画に関して再度考え直す必要がある。個別性を継続するために必要な計画を行えるようにする。
669 　分包された袋に氏名の姓のみ記入されていたため、同姓の別の患者さんに薬を渡してしまった。本来、与薬されなければならない患者さんより薬がないといわれ、わかった。誤って薬を渡された患者さんが服用する前にわかったので、薬を返してもらい、本来の患者さんに薬を渡し、服用していただいた。 　同姓の方が二人入院されていたのに、姓のみしか記入していなかった。 　与薬するときは患者さんにも確認し、手渡す。
　病室番号とフルネームを記入する。
670 ２０日に自己管理の薬をひとつの袋にまとめていれているのを発見し、種類別に分け袋に入れて整理した。２２日の準夜で「お腹が痛くて痛み止めを飲んだ」と訴えた。カルテには残数が記載されていなかったため、何錠服用したのか、何時に服用したのか本人も覚えていない。 高齢で、正確な服薬管理ができないことが予測されたが、入院時や２０日の薬整理のときに自己管理を続けたこと 内服薬を看護師管理とし配薬ケースを用いる
671 Ｎｓ1日配薬中だった。翌日より、アルダクトンが２５mgから７５mgへ増量の指示があり、その日は深夜で７５mgを与薬した。しかしカルテ上のチェックは前日のままであったため、日勤者は昼に50mgを与薬した。尿量には特に変化はなかった。 与薬量が変更になった時の記載がない。 カルテの記載をわかりやすくする。
672 PSLの指示量の過剰投与 PSLはどんなにしっかりした患者でも、看護師管理にすべきであった。 PSLは看護師管理とし、PSLについて患者自身にも大事な薬であることを説明し認識してもらう
673 カルテから情報収集はしていたが、22時の抗生剤を与薬し忘れた。深夜看護師の指摘で気づく 他の患者の対応（不穏状態であった）で忘れていた。 点滴BOXの確認
674 グルコバイ１００ｍｇを毎食前に配薬してしていたが、持参の分がなくなり医師が処方された。それが５０ｍｇであったことに気づかず、朝内服させ、昼の看護師が大きさの違いから気づき医師に報告した。患者の血糖値は１３２ｍｇで日ごろと変化はなかった。 医師がグルコバイに違う単位があることをしらなかった。薬整理の看護師が気づかず整理し、深夜の看護師は指示と単位は確認していたが、それ以前のカルテ記載と照合することなく気づかなかった 医師へ色々の単位のある内服薬に対し注意するよう依頼した。
看護師は指示を受けるにあたり前回の指示内容と照合する。
675 リンパ嚢腫感染で抗生剤内服自己管理していたが朝、夕分２のところ昼に内服してしまった。と患者から報告あり。ボーっとしていたとのこと 患者自身のうっかりミス。ボーっとしていた原因に毎日の眠剤服用が関与している可能性もある。 夕の内服は中止の医師の指示受ける。配薬ケースを用いて１日配薬の提案をするが拒否されたため様子観察とする。眠剤の変更を主治医に相談する
676 胃カメラ検査のため前日に朝の内服を休薬することの説明をし、理解できていた。当日、起床時にいつものようにマルファ液を内服してしまったことを患者自身から、報告される。 理解力の良い患者であったため、自己管理が可能だと思い、声かけが遅くなってしまった。 理解度に関係なく、必ず早めに声をかけて確認する。
677 患者に内服薬が新たに処方された。主治医よりタックシールを受け取りカルテに貼付したが、違う患者のカルテに貼付していた。間違えた患者の主治医より指摘され発見した。 タックシールを違う患者のカルテに貼付した。貼付時にカルテの氏名を確認していなかった。主治医が指示としてタックシールをカルテに貼付せず、看護師がおこなった。 タックシールは医師の指示であることから、主治医にカルテに貼付してもらい、それを指示受けするという手順を徹底する
678 術後患者の尿量が増加したため確認すると、患者の自己管理の点鼻薬を術後に点鼻していないことに気付いた 患者の自己管理の薬の明示がなく看護師間でも申し送られていなかった 自己管理中の薬でも術後は必ず看護師が把握し自己管理できない患者は看護師が管理する
679 早出勤務者は、内服の介助を依頼されたが、内服させておらず。 配薬ケース内の確認は、視覚のみで行っており、手で触って確認せず。業務計画板にて深夜・早出の申し送りを確実には行っておらず。 配薬後の確認は、配薬ケース内を視覚のみでなく手で確実に確認する。早出に依頼していても、最終的な確認は依頼者が行う。
680 痴呆があり、配薬はＮｓが管理していた。昼食後、家人が昼の薬を希望。そのとき、担当Ｎｓは休憩中であったため、配薬ＢＯＸより患者の薬を２錠与薬する。そのときカルテと照合はしなかった。患者の家族よりいつも１錠の薬だと指摘をうけ、１錠のみ与薬。その後カルテで確認すると、３錠分３だった。 手順に沿った行動がとれていない。配薬前にカルテと確認ができていない。 手順を守る。
681 冷蔵庫保存の内服薬をあとで出そうと思っていて忘れた。 注意不足・うっかり忘れ 内服手順に沿って行う。
確認を確実に行う。
682 動脈注射での化学療法がシリンジポンプで施行されていたが交換時に逆流させ、動脈チューブを詰まらせてしまった 動脈チューブから薬液を注入する場合のシリンジポンプの交換方法に不備があった 動脈圧があるため、一旦三方活栓をOFFにして注射器をはずし、先端まで先に薬液を満たし開始する少しでも空気が入ると逆流する。薬液の早送りは危険であることを認識する
683 デイプリバンをシリンジポンプで投与中であったが、輸液更新時に三活をとめた(ルート内の気泡をとる為）のをそのままにしており、その為輸液が投与されていなかった。 輸液ルートの操作が確実に行えていない。 更新時の輸液の確認を徹底する。
684 人工呼吸器使用中の患児 (体重 9 kg) に中心静脈カテーテルよりフィジオゾール35（糖５％）を1時間に15 mlの点滴速度で持続点滴中であった。担当看護師が新しい点滴ボトルに交換して1時間30分後に警告音がしたため確認したところ、 点滴ボトルが既に“空の状態”になっていた。その時、 輸液ポンプの点滴速度は1時間に315 mlに設定されていた。急速な点滴のため、 患児に高血糖（545 mg／dl）をきたした 　点滴ラインの交換時、 あるいは輸液ポンプのふたを閉める際に、 輸液ポンプの流速設定の“100位のボタン”に気付くことなく、 無意識に触れ続け、 結果として流速に大きな変化を来たしたものと考えられる。(1) 担当看護師が患者から離れる際に設定されている輸液の速度を確認しなかった手順の不履行と、 (2) 輸液ポンプの流速設定が“100位のボタン”を触ることで容易に変更されるという設計上の要因が考えられる。 1. 輸液ボトルの更新時に、 更新者と他者による10分後の確認を、 チェックリストの項目に則り、 確実にダブルチェックする。
2. 輸液ポンプの取り扱いに注意し、 流速をセットした後は必ず設定量（流量・積算量） を確認してスタート・ボタンを押す。
3. 急速な流速変化につながる“100位の設定ボタン”を廃止するか、流速を変化させる時には必ず確認ボタンの入力を必要とするように輸液ポンプを改造していく(製造元に検討依頼)。
685 　ドルミカム、ケターラルシリンジとフェンタネストシリンジを逆に接続してしまった。 　急いでおり、早くシリンジ交換をして投与しなければならないとあせっていた。 　他の看護師の協力を得て、大きく動く患児の対応を行う。
　シリンジの薬剤名のところに、作成者、内容確認者、患者名を記入する。
686 　リカバリー室に緊急入院となった患者さんが救急センターより使用してきた薬剤を病棟内の輸液ポンプにつなぎかえるときに、ポンプ内のセッティングが正常に行われていなかったため、セットした時間以上に早く滴下したが、他の看護師がそれを発見した。 　申し送りや他の患者さんのバイタルサインの測定もあり、急いでいたため、確認が不足した。 　救急センターから搬送された患者さんは、すぐに点滴残量をマジックで印を付ける。
　微量で入れる必要のある薬剤は、できるかぎりシリンジポンプを使用する。
687 　緊急ＣＴへ移送するため輸液ポンプをつけ替える際に、側注の抗生剤が終了していたため、次のイントラリポスに輸液セットをつけ替え、滴下を確認して移送した。１５分後帰室し、点滴の整理をすると輸液セットの滴下水面が上昇していたためラインを確認すると、フィルターを通過する位置にクレーブコネクターが装着され、そこに側注のセットをつないでいたため、イントラリポスでフィルターが詰まっていることがわかった。直ちにフィルターを交換し、イントラリポスを指示通り注入することが出来た。 　イントラリポスへの交換時に「イントラリポスがあるのだからフィルター後に接続されている。」という思い込みがあった。
　接続位置の確認を怠った。		 　フィルターを通すものと、通してはいけないものと別々に輸液セットを付けて、側注時に最初の施行者が責任を持ってフィルターの前後の区別をし、接続する。
688 ソリタＴ４の流量を41.8ml/hを20.8ml/hで設定した 設定時と設定後確認しなかった、多忙でゆとりがなかった 設定数字を指差し呼称・マニュアルの徹底、設定をダブルチェック
689 ヘパリン持続点滴中であり、ヘモクロン測定値に応じてヘパリン増減の指示があった。朝のヘモクロン値から、０．２ｃｃ増量するところを指示を見間違え、増量しなかった。 指差し確認をしていたつもりであったが、指示を見間違えた．朝の忙しい時で冷静さに欠けていた。 冷静さをもって、指示の確認をする。
690 ウォータートラップの除水を行い朝のラウンドをしていた。途中何度も人工呼吸器のアラームが鳴る。原因は低換気だったためいつもの状態だと判断し、患者に深呼吸をうながした。しかしアラームがとまらず、他の看護師が訪室したところ、ウォータートラップの接続のゆるみを発見する。接続を行ったところ、低換気は改善した。 いつも低換気でなっていることからの思い込み。除水時の確実な接続ができていなかった。 思い込まず、アラームの原因追求を徹底する。
691 受け持ち患者のベッド移動があり数人の看護師が関わった。その時他の看護師が移動したベッドの位置にあった蒸留水に酸素のチューブを接続した。その際受け持ちとして接続が緩んでいないか、流量が確実に流れているかは確認したが蒸留水の口が切られているかまで確認しなかった。その後深夜勤務の看護師が酸素がカニュラに流れていないことに気づいた。 接続や流量の確認は行ったが接続部分や実際に患者のところまで流れているか確認できていなかった。 酸素吸入療法を行っている際の確認事項を徹底する。接続部分の確認、流量の確認、酸素が患者の口元に届いているか、酸素チューブの破損はないか。
692 　ＩＶＨのカタボンのラインがからまり、引っ張られたため、直そうとして、シリンジポンプから一度はずしたが、再セットした際、開始するのを忘れた。尿量に変化なしのため、中止の指示が出た。 　確認不足。 　点滴ポンプの操作時は必ず指さし確認を行う。
693 　ＩＶＨ装入中、茶、白メインに補液を追加し、つないだ。茶メインを手動にてしぼり、ポンプへのセッティングは白のライン等の整理をしてからにしようと思っていた。その後、Ｓ?Ｇカテを抜去し、茶メインには手動のまま入っていた。１６時頃ＩＶＨが入ったが、茶メインをポンプにセットすることを忘れたことに気づき、訪室した。すぐにＶＳを測定、ＳｐＯ２の低下も見られず、本人の自覚症状もなかった。 　１つの処置が終了と同時に、次の処置にとりかかり、忘れてしまったと考えられる。 　補液をつないで滴下を確認したら、すぐにポンプにセットする。
694 １４時３０分アスピレーションキットの確認したが、接続部の締め直しはせず。１５時アスピレーションキットの三方活栓が外れていることに気づく ルート整理する際、三方活栓の締め直しをせずきちんとしまっているか確認できていなかった ロックされてあっても、アスピレーションキットの確認の際、接続がしっかりできているか確認する
695 シリンジポンプの固定が不十分なため、過負荷アラームがなった。発生前の観察の時点では大丈夫であると確認していたが、アラーム時にはシリンジの固定が十分されていない状態であった。 観察の際、しっかり固定されているかの確認が不十分であったことになるがアラーム前の観察では発見者は固定されていたと確認している。固定の状態がどの状態が安全であるかというのが看護師それぞれでまちまちであった。 シリンジポンプの固定方法の手順について各自の認識をしたが、それぞれが違い二通りあった。どちらが正しいかは、機械の説明書でも不明確であった。業者に問い合わせ、説明書の意味と機械の構造上の使用方法について再度確認をしてもらい、手順について再指導を行う。
696 　イノバンが４／Ｈで白ＩＶＡＣにて注入されていた。（昨日日勤で交換頻度が多いため、シリンジポンプよりＩＶＡＣに変更と記載あり。）深夜勤務のリーダーと相談し、シリンジポンプに交換。三方活栓がすべてうまっていたため、オーバーラップをせず、ラインを交換すると、Ｂｐが下降気味になったため、すぐに医師に報告した。 　白ＩＶＡＣでは１０／Ｈの速度注入は正確ではないと思っていたので、シリンジポンプに交換しようと判断してしまった。４／Ｈであっても、循環変動を来しやすいことを考え、オーバーラップもせずにラインを交換してしまったという知識不足。 　ＩＶＡＣの理由を考える。
　申し送りを正確にする。
697 　化学療法中の患者さんに持続でキロサイド＋ＳＴ１　２００ｍｌが８／Ｈで行われていたはずだったが、それに接続されていた輸液ポンプのアラームがなったため、修正したが、スピード確認の際、１９０ｍｌ／Ｈになっていたため、そのスピードで開始したが、他の看護師が１９０／Ｈになっていることに気づいた。 　スピードを確認したはずであったが、予定量をみてしまったと思われる。
　他患の治療で２００／Ｈの治療もあったため、それでいいと思いこんでいたところがあった。
　他患の処置中であった。
　輸液ポンプのアラームが頻回で調子が悪かったかもしれない。		 　思い込みや決めつけでＤｉｖのスピード設定をしない。
　他患処置中であっても、確認作業は必要時、必要な分、行う。
　輸液ポンプのアラームが頻回になった時は速やかに他のものと交換する。
698 　巡視時、酸素３ℓ吸入中の患者さんの流量確認をしたところ、０．３ℓに設定されていた。インスピロンから鼻カテに変更したときに流量間違いがあったと思われる。 　流量計が２種類あることの認識が不足していた。
　流量計準備の確認が不足していた。		 　流量器具の適切な準備と確認をおこなう。
699 　全身麻酔導入時、麻酔器のＰＥＥＰが２０ｃｍＨ2０かかっていたことに気づかず、マスクでバッグを押している時も吸気の戻りが悪いと思う程度で見逃してしまった。挿管後もバッグの戻りが悪く、ぜんそく発作も考えられたが、結局ＰＥＥＰがかかっていたことに気づき、ＰＥＥＰをゼロに戻した。 　麻酔器の扱いが未熟であったと思われる。
　また、麻酔器の扱いに対する指導も不足していたと考えられる。		 　ＰＥＥＰ”０”を毎日確認する。
　麻酔器の始業点検を麻酔前に励行する。
700 　体外式ペースメーカー挿入中の患者さんで、ＶＳ測定、喀痰吸収及び体位交換等訪室し、ケアを行っていたが、ペースメーカー作動の確認をしておらず、電源がオフになっていたことに気づかなかった。医師が創処置に来室した際に発見された。Ｂｐの変動もなく、経過観察との指示を受けた。 　多忙であり、ケアに気を取られていた。
　ベッド柵に体外式ペースメーカーを下げて置いた。		 　ＶＳチェック時に作動の確認を行い、経過表にペースメーカーの状況を記述する。
701 　輸液のスピード１０／Ｈで入るところを、１０時に積算量を０にして、設定し直すところ、スピードと積算量を確認せず、スピード２５０／Ｈにしたのを気づかなかった。 　思い込みと確認ミス。 　再度のポンプ確認と滴下確認。
702 2歳の児にJMS（大塚）輸液ポンプOT-601を使用しソリタT３を70ml／hrで滴下していた。IN OUTカウントのためいったん電源をOFFにして積算量をクリアした。再び電源をONにして開始ボタンを押し、設定値の70ml／hrが表示されていることを確認した。1時間30分後にコントロールアラームが鳴り、予定量の3倍の333mlが滴下していた。 １）電源と開始ボタンを同時に押すと、自己診断（テスト）モードに入ります。このモードでは使用できないため、いったん電源をOFFにし、再び ON にして「ピー」という音の後に設定して使用する分には一応正常に作動します。
２）危険なことは継続あるいは後日使用する場合、電源をONにする際に「ピーの音が鳴っている間にすばやく開始ボタンを押した場合に限って、3倍の速度で滴下」することです。
これは内部でテストモードが解除されず、機器内部の制御系の誤動作によるものです。
３）OT-601は簡易的に点検できることで他機種と差別化したタイプであり、メーカー提供の定期点検マニュアルの「テストモードの設定方法」の項に、「テストモードの終了は本体背面のパワースイッチをOFFにします」と記載されていますが、本事象の危険性は予測できませんでした。		 １）使用前には電源をONの後、必ず背面のパワースイッチをOFFにして、再び電源を入れてから使用します。
２）メーカーの対応として以下のことを行います。本機器の基盤に開始遅延回路を追加。ユーザーへの注意喚起文の配布と、取り扱い・定期点検マニュアルの追補および本体への注意喚起ラベルの貼付
703 患者が輸液ポンプを触り、輸液ポンプの電源がきれていた。 患者に対し、医療器具についての説明が十分されておらず。 患者へは、医療器具・点滴についての説明を使用開始時に十分行う。医療機器は必ずしも必要でないなら医師に相談し、早めに取り除く。
704 患者のペースメーカーチェック時間が遅れた 医師から看護師への連絡がなく、診察の順場でカルテがまわっていた。医師から業者への連r買うができていなかった。かつ医師と看護師のコミュニケーションが悪く、看護師が間違えて異なる業者に連絡をした 手順どおりにペースメーカーチェックはカルテに記載し医師から業者へ連絡する。機種と業者が循環器と心臓外科では一致しないのでできたら統一をしてほしい
705 　ＩＣＵから帰室直後の患者さんに注入されていた薬剤が５／Ｈから２．５／Ｈに減量となり、ＩＣＵから借りてきたシリンジポンプから病棟のシリンジポンプに交換した際、２．５／Ｈと設定したつもりが、２５／Ｈと設定し、アラーム音がなった。 　声に出し設定はしたが、設定時、ポンプの数字を逆から見て設定してしまった。 　正面から設定をする。
706 術後に機械操作のミスでアナペインが投与されていなかった。 機械操作の知識不足で、誤注入を恐れクランプした。 持続硬膜外麻酔のマニュアルの作成、配布。機械操作の熟知。投与の確認。
707 相手チームの看護師が患者をOP迎えにいった。心電図モニターを装着している他の患者のモニターが電極確認と表示されていたので訪室、つけなおすが接続が悪くすぐにはずれてしまうため電極と送信機を変更する。その後OP室から帰室した患者にモニター装着の指示がでたため装着。ナースステーションにもどりモニターに名前を記入しなければと思い記入するが帰室後の患者と送信機を変更した患者の名前を間違って記入してしまう。片方のモニターにはPVCが連発しておりAさんのモニターと主治医も思いフランドルテープを張る事になった。その後相手チームのナースよりモニターが反対になっていると指摘され間違いに気付く。 つけかえた時にすぐに名前を記入しなかった事。相手チームの患者にPVCの連発する患者がいると情報をもっていたのに疑わずAさんが胸部症状を訴えていたため思い込んでしまった。 モニターを装着した時点での名前の記入。モニターでの観察と異常があれば患者への検脈を行い確認する事
708 低圧持続吸引器（壁かけ吸引器）をボイラー技士が点検時吸引中であるのに吸引していないと思ってはずした。 吸引器の圧がほとんど０に近い状態で一見使用していないように見え、そう思いこんだ。 点検時は吸引器使用している患者を看護師に確認する。
709 輸液ポンプの操作で輸液設定値より予定量が大幅に減少する。 輸液の低張液と高張液使用時の設定量の違いを理解していなかった。
知識不足		 機器についての学習を強化する。
710 介助の看護師の足があたって放射線がでた 膀胱鏡の光源の位置調整をしていたら、撮影用のフットスイッチが足にあたった。スイッチの位置の問題か 看護師の注意。位置に工夫。触れたくらいで線が出ない工夫を
711 患者はカコジンD12ml/Hで血圧保持していた。８時に残量１２ml、注入速度１２ml/Hを確認した。8時４5分に看護学生が訪室したらシリンジポンプが停止しており注入速度も０mlになっていたと報告あり。すぐに指示量を再開した。バイタルサインには変化は見られなかった。主治医報告し様子観察となった。 使用していたシリンジポンプのアラーム音が鳴らなかず故障していた。4時に薬液を更新したときにアラーム音が鳴らないことに気付いていなかった。 物品点検時は数だけでなく故障はないかの点検も行っていく。
712 　１７時頃、夜の分の与薬準備をしているとき、日勤者とともに確認しながら行っていたが、与薬量を前回の量と同じと思い込み、１丁のところ２丁準備してしまった。 　与薬行為になれていなかった。確認作業を怠った。オーダー表の確認、申し送り簿の確認したが、思い込みで行ってしまった。 　何度も薬剤（薬剤名、量、時間など）の確認をする習慣をつける。
713 　ＩＤ「●●００●●●」の患者さんのラベルを出す時、入力ミスによりＩＤ「０●●０●●●」の患者さんのラベルが出され、それに気づかず調剤してしまった。間違ったラベルの患者さんは入院しておらず、病棟より連絡が来た。出すべき患者さんの分がないと病棟からも連絡があり、原因がわかった。 　入力するとき、患者さんの名前のチェックが不十分であった。さらに、調剤する時も思いこんでいて、確認不十分であった。 　多忙でも、じっくり確認するよう、再度、自分の業務の仕方を見直す。
714 　セロクラール錠２０ｍｇ１日３錠５６日分（１６８錠）処方されていた患者さんが薬を受け取られ、帰宅後、薬を確認して、８４錠不足していることに気づかれ、連絡をいただいた。
　お詫びして、不足分の薬をお届けした。		 　前回２８日分処方されていたのが、今回５６日分に変更されており、前回の２８日分に気をとられていた。 　処方日数が長いか、又は、同一処方せん内に違う日数が処方されている場合は、より一層注意して調剤する。
715 　ベストロン耳鼻用５ｍｌ　５Ｖ処方された患者さんに１Ｖのみ調剤して病棟に払い出してしまった。看護師さんが不足に気づき、連絡していただいた。不足分を調剤し、お詫びして搬送した。 　ネプライザー用と処方箋に記載されており、薬袋の記入に気を取られていた。 　処方箋の薬品の規格、数量をよく確認する。
716 　抗生物質ロセフィン０．５ｇ（１／２Ｖ）を生食１００ｍｌに溶解するところ、ロセフィン１ｇ（１Ｖ）を生食１００ｍｌに溶解してしまった。 　抗生物質ロセフィンの１バイアルは１ｇで、指示は０．５ｇで１／２バイアルであることの確認が不十分であった。 　薬剤の指示のグラム数と、そのグラム数が何バイアルであるかの確認をする。
717 　退院処方で薬剤２ｇ１日２回１４日分を処方されていた患者さんに、７日分のみ調剤してお渡ししてしまった。患者さんから薬剤が不足してしまうとの連絡をいただいたので、不足分を郵送させていただいた。 　薬剤の包装が変わり、説明をしてもらうことに気を取られていた。 　日数、包数の確認をしっかり行う。
718 　朝食後、１日１回バイアスピリン１Ｔ、パナルジン１Ｔの内服開始となったが、分包時、薬を入れた袋に「朝・夕」と１日２回内服するように記載してしまった。夕の薬を渡す際、通常朝１日１回内服の薬のため、確認したところ、記載が誤っていたことが判明した。 　臨時処方の薬は分包した後、リーダーをはじめとする複数で確認することになっていたが、不十分であった。 　臨時処方で出された内服薬の分包は各チームのリーダーが一度回収し、目を通してから、内服薬の箱に入れる。その後、複数メンバーとリーダーによるチェックを行う。
719 　調剤翌日、患者さん本人より、薬剤情報と照らし合わせたら、薬剤が１種足りないとの連絡があった。飲む分はまだあるとのことで、お詫びして郵送した。 　処方箋に記載されているすぐ上の薬品が二重線で消され、中止になっており、さらに、下に追加になった薬品があり、そちらに気をとられてしまった。 　処方箋をよく確認する。
720 12時更新のIVHの輸液を薬局で混注したものでなく自己で混注した 担当の看護師でないものが更新した。本日上がってくる輸液は翌日に接続することを認識していなかった 日付けの確認をする。本日上がってくるものは翌日使用することを職員全体に周知する
721 ＴＺで溶解すべき薬を生食で溶解し、施注した。 点滴準備時、溶解時に確認不足のため思い込みで行った。 準備、施注の際のカルテ・処方箋確認の徹底。点滴残数チェックを行う。
722 インフルエンザの注射の準備を２人の看護師が重複して行った。 先に準備した看護師が１処置１トレイの原則で準備していなかった。途中で交代した看護師との伝達ができていなかった。 １処置１トレイの励行。複数の看護士がいるときの業務の責任内容と役割分担を明確にする。
723 インフルエンザの注射を1バイアル１ｍｌ吸って実行時に0・5m廃棄しようとした。他の看護師から１バイアルで2人分使用できることを指摘された。吸い上げた０・５ｍｌをバイアルに戻した インフルエンザの注射は１バイアルで2人分使用することを知らなかった。指示書はなく、薬袋で確認した。吸い上げた薬液を戻すことは感染上では好ましくないことを知らなかった 季節でおこなう注射などは、手順が配布されるが、教育が十分でない。また、初めての処置は他の看護師に確認をするなどの教育が必要
724 カルベニン注１ｇの注射箋で0.5ｇを1バイヤル払い出した。 注射箋の内容は当院にない規格であった。多忙の中、十分確認しないで乗務を行った。 注射処方箋記載時、規格を十分確認して記載する。規格が一種類であっても、声だし確認、監査を十分に行う。
725 ストック薬のロヒプノールを使用し、本人薬から返納したところ、ストック薬は２ｍｇで、本人薬は１ｍｇだった。それに気付かれず管理で申し送られていた。 ロヒプノールの量の種類の知識がなく、薬袋にも単位が書かれていなかった。 薬のｍｇ数まで確認する。
726 ドブトレックスKの準備の際、指示にはDOB600mg5%Ｔｚ220ｍｌ　１γ＝ｍｌとあった指示どおりならばそのままドブトレックスＫをシリンジに吸い使用すべきところ、5%TZ220ｍｌにドブトレックスKを混入した。 ドブトレックスKに対する薬剤濃度の知識不足。
初めて準備する薬剤であり、疑問を感じつつも自分だけの判断で行動した		 薬品の規格確認を必ず行う。
はじめて扱う薬品は使用方法、作用、副作用の確認を行う。
727 ネブライザー吸入実施終了後、指示のない生理食塩水（５ｍｌ）を混入して行ったことの指摘を受け、間違いに気づいた。
注射箋はなかったが、薬品棚に患者様の生理食塩水が置いてあり、指示簿の再確認をせずに使用した。		 「ネブライザー吸入には生理食塩水がつきもの」という思い込みが、間違えを招いた。注射箋がなかった時点で指示簿の再確認と声に出して聞くという姿勢が必要であった。 思い込みが間違えを招いたものであり、今後、今以上指示簿の確認の徹底と声だし確認をする必要があります。
728 フィジオにオメプラールを混注すると墨汁色に変色したため、医師に確認すると配合禁忌薬が多いといわれたため、薬局に問い合わせをすると生食に変更するように言われた 知識不足 オメプラールの配合禁忌薬についてスタッフも周知しておく
729 フルメトロン点眼0.01%が処方されていたのにクラビット点眼を調剤した。 思い込みによるもの。 もう少しゆっくり業務をする。
730 以前まで０．５錠の粉砕を処方し、整理していた。その後、１錠（５mg）と増量後も薬袋に増量前の量を記入してしまった。 医師の指示を確認してからの整理でなく、自分の中の思い込み、記憶だけで行ってしまったため。 整理を行う際は、一回一回必ず正確にカルテ上の確認を行ってから整理する。薬袋に数を記入する際は、単位まで記入する。
731 間質性肺炎のパルス療法で、ソルメドロール５００ｍｇのIV時、患者専用の注射薬BOXに用意してあった薬剤を溶解する薬品と知らず、手に取った薬品のソルメドロールの部分だけ確認して溶解液だけＩＶしてしまった。深夜勤務の看護師が翌朝０６：００にソルメドロールのバイアルが残っているのをみて発見された。（２剤のソルメドロールをみたが溶解液とは思わず、溶かしてある薬剤と思って行った。） 知識不足もあるが、指示された内容を行う事が優先されきちんと確認する事がおろそかになっていた。少しずつ仕事に表面的には慣れてきているが、注射・ケアを含め何で行っているのかなど認識が不足していた。（知らない薬品を、確認しなかった）
　確認が不十分であった。知識が不足していた。アセスメント不足。マニュアルを遵守しなかった。薬剤名の類似による薬品の混同。小さくて読みにくかった。多忙であった。		 知らない薬剤は、必ず確認する。何の目的で使われているのかもきちんと情報収集する。薬剤の確認は必ず、３回声に出して確認する。
732 今週分と来週分の薬袋が一緒に置かれてあり、利尿剤の薬袋を二重に準備してしまった。他の勤務者が二重チェックをした時に気づいたので、患者へは実施されなかった。 薬袋をカルテに記載されている順にならべてチェックしなかった。来週分の薬袋が一緒に配薬車に入っていた。 来週分の薬袋は別にしておく。薬を準備する時は順番どおりに確認し２度以上確認する。
733 指示を出していないのに、院外の薬局が、患者にボルタレン座薬を出していた。本人の妻が薬局に行き、病院に電話したらいつもの薬局でもらってといったとのこと 院外薬局の確認ミス 院外薬局に注意。
734 指示薬のFOYが18日まで使用するように指示があり薬品切れが起こるため、医師に追加薬品をもらうため電話するとその薬品は終了しているといわれる。カルテ確認すると17日に止めるの指示が出ていた前勤務者が他の患者の物を使って薬品を準備していたので前もって薬品は注入されていた。 主治医のカルテ記載の不備があり、指示があいまいであった。また、前勤務者や医師に指示確認することなく薬品を注入していた。 医師にカルテ記載不備を伝え、わかりやすいカルテの記載を依頼した。不明な点は速やかに確認する行動をとる
735 生食に抗生剤２Vを溶解すべきところを１Vしか溶解しておらず。 輸液準備の際も、情報収集の際も２Vと気付けておらず、思い込みですべて行ったため。 思い込みで行わないという意識を常にもって取り掛かる。処方箋や、カルテの整理はなるべく見やすい記入をする。
736 他患者の部屋に患者が服用している薬がでてきた 薬の残数チェックが不十分 持参薬については、必ず残数チェックを行う
737 注射伝票が病棟から送付され、注射伝票には正確に記載されていたが、薬剤師が思いこみでソルコーテフ500ｍｇのところ、ソルメドロール500ｍｇを調剤し病棟に送付した。 当事者を取り巻く環境が業務が煩雑であった。
薬品名がよく似ていた。注射調剤は監査は実施していない。		 薬品保管ケースの色分けをして、類似品ありと注意書きを行った。監査を実施
738 定時に与薬するペンタジンを持っていったが、前日の内服を行っていなかったため、採血トレイに入れてナースステーションに持ち帰ろうとしたが、ナースコールの対応をしていて金庫に戻せなかった。そのまま、ごみと一緒に捨てた。 ペンタジンを金庫にすぐ戻さなかった事 各勤務で内服確認をして、申し送る。金庫管理の薬剤についてもう一度認識する
739 転室後の配薬棚間違い　
同名患者がいた		 同名患者がいた 患者の氏名・性別まで確認
740 点滴指示で生食１００ｍｌに溶解すべきセファメジン１ｇを隣においてあった5%Glで点混した。 確認不足。
思いこみ。		 注射マニュアルに沿って行う。
声だし、指さし確認を行う。
741 当日よりアレビアチンが200mgから100mgに変更指示があった。翌朝の配薬準備時、散剤であったため、薬袋を確認すると、指示どおりの100mgが配薬されていたが、内服薬保管Boxには保留になった200mgの物も他の薬袋と一緒にホッチキスで止めて保管されていて、保留との記載もなかった。 指示どおり配薬できていたが、保留になった内服薬の処理ができていなかったてめ、誤薬の可能性があった。 散剤の１包１包には分量が書かれていないため準備の際、再度薬袋で確認したことで発見できた。散剤の返納は出来ないため変更指示があった時は保留にもせず、処分する。
742 当日転棟してきた患者の薬整理を行った。翌日夜勤看護師より薬が１錠多く入っていた事を指摘を受ける。カルテに記載された薬を準備したとおもっていたがセルベックスの変わりに止めになってるバイアスピリンが入っていたとの事 カルテと照合して準備したつもりだが確認ができていなかった。準備する時他看護師と話しをしながら行ったので正確に確認できていなかった。 薬を照合するときは他看護師との会話をせづ、きちんと確認すべきであった。
743 透析液サブラッドB液のみ1つ、ダンボール内に残っていた。すでに作られていたサブラッド液にはB液添加済みのシールが貼られていた サブラッドを製作したスタッフにみな、確認するが全員B液を注入したとのことであった サブラッドにB液をいれたかどうかは、シールを貼るだけでなく、空のアンプルも一緒に貼る。勤務交代時、サブラットとB液の残数も申し送る
744 日勤担当看護師が注射薬の溶解をして点滴介助につく看護師に依頼した。依頼を受けた看護師が介助時に指示内容を確認したところ、ソリタT3200mlであるはずが、ソリタT3500mlであることに気付いた。準備しなおし、患者には正しい指示量の薬剤が投与された。 溶解した看護師はカルテ、処方箋を確認したが、部bb量を見ていなかった。また、メインボトルのソリタT3　500mlと側管から投与する薬剤（カタクロット）用のソリタT3200mlが別の場所に保管されており、ボトルは1種類しかないとの思い込みが生じた。 思い込みなどの自己の確認上のリスクがあることを再認識し、指差し、声だし確認で入念にしていく。同一患者の点滴ボトルの保管は同一場所にすることの徹底。
745 麻薬処方箋の薬量記載ミス 参考にした処方箋が古い日付のものであった。 カルテで確認をする。
746 薬局から上がってきた内服薬(粉砕）を整理する際薬包に１回量を記載するところを、１日量を記載してしまった。 カルテと薬袋に書かれている、１回量の確認が不十分であった。 カルテと薬袋に書かれている分量の確認を十分に行い、正確に記載する。
747 薬剤科から混注されたＩＶＨが払い出され、カルテと確認するが、シールに[★ヘパリン]とかかれたものが、ヘパリン混注されていると思って混注しなかった。次の日に他の人が準備したＩＶＨに[ヘパリン追加]と手書きされているのを見て、間違いに気づいた。 薬剤かのシールに★印がついているものは、混注できていないという取り決めを知らなかった。 全員に周知させる。新人や中途採用者の指導時、教えるように徹底。
748 薬剤用冷蔵庫に20ccシリンジが２本並べておいてあった。１つは吸入薬で、赤色シリンジに薬札が付けられていて、もう一つは、注射用シリンジに「○○様ヘパ生」とマジックで書かれていた。 両方とも無色透明の薬液であり、１つは吸入用、もう１つは静注用であり、交差して、間違うと吸入液を静注してしまう恐れがある。また、ヘパ生は作りおきしないことが原則である。 ヘパ生は使用時毎に作成し、作りおきはしないようにスタッフに呼びかける。また、Drにもその旨を伝え、ヘパリンと生食を不足のないように処方してもらう。ヘパロックの方法を処置台の所に貼り、点滴溶解時に読めるようにしておく。
749 疼痛コントロールにＭＳコンチンを内服していた。投与方法は６０mg分３で1回投与量１０mgを2錠であるにもかかわらず、１０mg1錠と思い込み与薬。管理申し送りの時に気付いた。 1錠１０mgであるが、数とmgを確認できていない。 カルテの指示量をみながら、数と1錠中にふくまれる分量を必ず確認
750 　ドイル０．４ｇ＋５％ｇｌｕ４ｍｌをｉｖの指示が出ていた。ドイルは１瓶２ｇなので、２０ｍｌで溶解しなければならないところを１０ｍｌで溶いてしまった。 　もう一つ、セファメジンα０．３ｇ＋５％ｇｌｕ３ｍｌをｉｖの指示かあり、それと同じように１０ｍｌで溶いてしまった。
　ドイルが２ｇであったことに気づかなかった。		 　名前、量、１瓶は何ｇで何ｍｌで溶解すれば指示の濃度になるか確認する。
　小児の場合、特にｍｇ、ｍｌの指示を再確認した。
751 　ボトル内からタガメット抜きの指示を受けたが、コスト伝票のみ削除しボトルに付けてあるタガメットをはずすのを忘れ、ボトル作成の際、タガメットがセットされていたことが発見された。 　指示を受けたとき、メモはしていたが、その後の確認を忘れた。
　変更になった薬品を袋から抜いておかなかった。
　病棟控えの伝票を修正しておかなかったため、その伝票を見て作成してしまった。		 　指示を受けたら、後回しにせず、すぐに薬品の交換を行う。
　再度メモの確認をする。
　それぞれの伝票の修正を行う。
752 昼薬・夕の薬と同じ薬であるが、重複して準備したが、与薬前に気づいた。 処方薬と処方箋の確認が不十分であった。 処方箋との確認。
与薬マニュアルに沿って行う。
753 内服介助の患者の来週分の配薬確認をしていたところ、カルテのタックシールはマイスタン錠（粉砕）12．5mgとなっていたが、薬袋は10mgと印刷されていた。印刷間違いかと思い、薬局に問い合わせたところ、薬局のオーダー画面もマイスタン12．5mgであるが、処方箋に印刷される時点で10mgになっていたことが判明した。早急にパソコン会社に問い合わせるとのこと。薬の分量が違っていたことをDrに報告すると、10mgで問題ないとの指示を得る。残っていた先週の薬袋を見ると、10mgとなっており、マイスタンを処方され始めて以来ずっと分量が違っていたと考えられる。 内服薬が薬局から受領され、病棟に届いた時点でカルテと処方された薬の内容をマニュアルに添って確認しなければならないのに確実な確認が行えていなかった。粉砕薬であり、薬剤名はNｓで簡単に薬包に記入しても分量までは記入しておらず、１週間分まとめて配薬準備をする配薬ケースであることが重なって、二重確認が行いづらい状況であった。 マニュアル通り薬剤とカルテの照合をし、１週間分まとめて配薬準備する（特に粉砕薬）場合は、責任を持って確認したうえで配薬する。
754 　デキスターによる血糖チェック後スケールの範囲に該当したが、他患の処置についているうちインスリンの施行を忘れてしまい、５０分程度たって思い出し、医師に報告後、インスリンの量を確認して施行する。 　やりかけた仕事を途中で中断してしまった。 　やりかけた仕事は途中で中断せず最後まで実施する。
755 　化学療法を施行されている患者さんが二名おり、それぞれ血糖チェックとヒューマリン施行の指示が出ていた。２９日に３０日朝行う血糖チェックの指示を受けて、夜勤の看護師に申し送るための連絡簿に二名分の血糖チェック、ヒューマリン施行の指示を転記したが、その際、別の患者さんの指示を誤って転記してしまつた。別の看護師がカルテの指示を確認した際、発見した。 　病棟で決まっている方法をとらなかった。（血糖チェックとヒューマリン施行の指示は、カルテの医師の記載した文字をコピーし、それを見て確認する。） 　転記という方法をとらず、コピーを使用するが、その際も、名前の確認は怠らない。
756 　食前に血糖チェックをし、食事量の摂取状況によって食直後にインスリンを皮下注する指示があった。食前値１４０、食事量１／４くらいであり、スケールには「１／３未満、食前ＢＳ２５０↑２単位」と記入してあり、どちらかの場合で皮下注するものと思っていたが、他の看護師より指摘を受けた。 　医師の指示の出し方が不明確。
　指示を記入する方法もわかりづらかった。
　申し送りも、間違っていた。		 　わかりづらい指示を受けた時は、必ず医師に確認する。
　また、記入するときも、誰が見ても同じように理解できるように書く。
757 　食前に血糖自己チェックをしたかどうか確認するところ、配膳に気を取られ、声かけしなかった。患者さん本人も忘れてしまい、食直後の血糖チェックになり、担当医に報告し、影響はないだろうとのことで、指示によりインスリン皮下注を施行した。 　患者さんが自分で血糖チェックを行っていたため、やったものと思いこんでしまった。 　定刻の確認を忘れない。配膳時に声をかける。血糖測定時間のメモを患者さんと相談した場書におく。
758 　朝夕食前に血糖測定を行い、スライディングスケールに従ってインスリンの皮下注を行う患者さんで、７時３０分のＢＳ測定を行うにあたり、連絡簿からオーダーを自分のメモに転記したが、別の看護師が連絡簿上に記載してあるインスリンスケールと指示上のスケールが異なっており、他の患者さんのものが転記されていることに気づいた。 　カルテから連絡簿への記載が間違っていた。
　連絡簿の指示だけをみて、オーダー表を見なかった。		 　連絡簿だけでなく、カルテ、オーダー表を確認する。
　連絡簿に手書きでスケールを転記せず、カルテのコピーを使用する。
759 　毎食前、ＢＳチェック施行し、スライディングスケールに合わせ、インスリン皮下注射をする患者さんで、１８時２０分に皮下注し、指示にて２時間後に再検予定となったが、２０時２０分のＢＳチェックを忘れてしまい、遅れて測定した。医師に報告し、特に指示なしとの指示をうけた。　 　消灯前に行いたいケアやカテの患者さんの観察等、他のことに気を取られていた。
　時間指示で行う業務の一覧表を確認しなかった。		 　時間指示のケアや業務の一覧表で確認しながら、業務にあたる。
760 　毎食前、血糖測定の指示で連日続行されていたが、この日、朝食前の血糖測定の時間を忘れ、気づいたときは患者さんは朝食をとった後であった。すぐに血糖を測定し、当直医に報告。スケールにより、皮下注を施行していたが、本日は施行せず、様子を見るとの指示があった。 　連絡簿に申し送り事項としてあるが、時間を忘れてしまった。 　タイマー等を使用し、時間を確認する。
761 外泊予定患者の薬を準備したため、渡すように依頼される。外泊前に患者から念のためインスリンを持って帰るといわれ、渡したインスリンが使用していない薬剤であった インスリンを渡す時に確認ができていなかった 患者に渡す前に確認をする。使用していない薬剤は返納するか、使用していない事がわかるようにしておく
762 患者は入院後（６ヶ月）初めての外泊を行い、１９時に帰院した。そのときに「夕食を１７時に食べたので血糖測定もしなかったし、糖尿の薬も飲まなかった」と報告あり。当直医報告し、血糖降下剤の内服をしてもらい２時間後血糖測定し様子観察となった。 血糖測定と血糖降下剤の内服に関して時間で行っていると患者は理解していた。６ヶ月ぶりの初めての外泊であること踏まえた具体的な指導が不十分であった 血糖測定と内服薬についての説明、指導の徹底
763 血糖測定、インスリン施注ほぼ自立している患者で、見守りのみ必要だった。食前、監視下でない状態で本人のみでおこない、血糖値低いにもかかわらず、インスリンも施注した。 患者1人で行い、監視できていなかった。低血糖時の説明もおこなえてなかった。 患者に対して低血糖時の対処方法を説明。まだ、手技的に監視下の必要があるなら、本人にも行う前には看護師を必ず呼ぶよう説明しておく。
764 長年インスリン自己注射の患者。前日夕よりインスリン量変更。午前中インスリン減量のこと患者と確認し患者も理解していた。昼食前インスリン施注時ナースステーション内にナース不在で患者が1人で施注途中にナースが戻ってきて見守ったが施注終了し針を抜く段階で患者が自分でいつもどおりの単位を打ったことに気づき「やってもうた」と。再度患者にインスリン量を確認すると減量分の指示も理解していたがうっかりいつも通り打ってしまっていた。その時患者はインスリン量を大きく明示した指示表を持参していなかった。 インスリン指示表を持参していなかった。休日でこの日は重症患者が多くナースがインスリン施注時にナースステーションに不在だった。 長年自己注射している患者でもインスリン量変更時はナースが見守るようにしていく。患者にインスリンの表を必ず持参し毎回照合しながら注射するよう指導を徹底。
765 夕食前の血糖が85であるため「食後打ちしてください。」と説明する。食後にインスリンの投与の確認を行うと、「12単位やったか・・？」と尋ねられる。当日朝より単位が20・10・10と変更（昨日までは22・10・12であった）となっていたが、ヒューマカートに貼られていたテプラには上からマジックで書かれたペン書きが消えた状態であった。 インスリン量が頻回に変更していたためか、テプラにペン書きされ、それが使用中に消えてしまったと考えられる。患者自身病識がうすく、インスリン投与前に単位をしっかり確認しておく必要があった。自己管理していることを過信しすぎてしまっていた。 テプラにマジックペンでは修正しない。頻回に変更する場合はインスリンのふたにテプラを貼るのではなく、インスリン表等作成し、わかりやすいようにする必要がある。自己管理であっても、頻回な変更があったため単位を投与前に確認する。
766 翌日からのインスリン内容の変更について、医師、看護師より説明があっていたが、患者はその日の夕のインスリンより変更してしまった。 夕のインスリン施注時、つきそい単位数を確認していなかった。 患者に説明した後、必ず患者の言葉で復唱してもらい、理解できているか確認していく。インスリン施注時にはつきそい、確認していく。
767 午後より腹部エコー予定であり、延食だったが、昼食前に血糖測定後、インスリンまで施注した。 患者に延食である旨伝えていなかった。 朝の時点でしっかり患者には、本日の検査の有無、前処置の有無、延食禁食の有無、など伝え確認しておく。
768 8月12日（月）明日からのアンペックがないことに気付いたNSが主治医に処方依頼すると主治医は9日（金）に処方箋を後ろポケットに入れたと返答。9日〜11日までの間の夜勤者・日勤者全員に確認するが誰も見ておらず。他患者のカルテも確認するがなし。8月9日（金）15時〜16時頃主治医がアンペック座薬処方箋を印刷し後ろポケットに入れたがNSに声はかけず。指示棒を立てたかも不明。NS側は発見者として医師側に再発行してもらう。 医師が指出し時NSに声かけしなかった。指示を記録に残さなかった。指示棒を立てなかった可能性。 麻薬処方箋印刷時はNSに声かけ、カルテポケットには入れず直接NSに手渡すことを医師に徹底してもらう。
769 塩酸モルヒネ注の吸い上げをするためアンプルを折ったが、そのままアンプルの上部をメスキュート缶に捨ててしまった。 混注する生食の量を気にして処方箋を見ていたことで、注意散漫になっていた。 麻薬を取り扱うにあたって、細心の注意を払うべきであった。
770 月曜日に明日からのアンペックがないことに気付いたNSが主治医に処方依頼すると主治医は先週金曜に処方・印刷しカルテの後ろポケットに入れたと。しかし全患者カルテ、金〜月の全勤務者に確認するが処方箋を見たものもいず、見つからなかった。処方時ＮＳに声かけず。また指示棒を立てたかどうか不明。指示記録もなし。 処方時NSに声をかけなかった。指示棒を立てたか不明。指示記録に残さなかったことで責任の所在が不明確。 麻薬処方時には必ずNSに声をかける、カルテポケットに入れず直接NSに手渡してもらうこと医師側に徹底してもらう。
771 　前日に、明日の指示を拾っていたときに、患者さんの名前が違う処方箋に気が付かず、薬剤部へ提出してしまった。詰め所内で間違いがわかり、処方箋を書き直してもらった。 　確認不足。 　指示受けの複数確認
772 　土曜日の準夜勤帯で抗生剤中止の指示が出て、他の看護師が受けたが薬剤はそのまま残されていた。そのため、月曜日の準夜勤帯で施行すると思い込み、日勤の午後に抗生剤を準備してしまった。 　指示を受けるときには責任を持って薬剤まで片づける。
　点滴を準備、施行するときはカルテ、点滴を確認する。		 　薬剤を準備するときは点滴板を確認する。
773 FFPを溶解する際、熱湯で行った為FFP内に沈殿物が出来てしまった。（流水で行っていたが、熱湯にかわってしまっていた。） FFPを溶解する際、湯の温度管理が出来ていなかった。 流水は温度管理が出来ないので、流水では溶解しない。こまめに溶解状況を確認する。
774 患者から注射の指示書を受け取り確認。本日の指示があると思い、グランを準備したが、患日は準備したが今日はないと患者から教えられた 前回まで点滴と同じ日にグラン注射があり、今日もあるものと思い込んでいた 確認動作を不十分にし指差し声だし確認
775 抗生剤を用意しようとしたら生理食塩水がなかった 昨日受領したものが、不足を知りながら対処していなかった 手順遵守（薬品を受領したら、数の確認とサイン・不足があればその場で解決する）
776 生食５０mlに抗生剤を混注すべきとこを生食１００mlでといてしまった カルテの指示受けの際に指示量を見落とした。またそれにより、その後の処方箋の処理も誤った処理になってしまった。 指示受けの際には確実に受けるという意識をもつ。また、間違えやすい半量、２Vの指示を受けた時は、目立つよう○で囲むなどして間違えにくい整理をする。
777 注射処方箋にＫＣＬ（20ｍｌ）と記載されていたので、Ｎａｃｌ注と勘違いし、医師に確認しないまま、Ｎａｃｌと処方箋を書き換え払い出した。その後、看護師より指摘をうけ、ＫＣＬ（コンクライトＫ）を払い出した。 ＫＣＬ注は当院には採用されていない。カリウムが含まれている注射薬はアスパラＫ注とコンクライトＫ注の２種類が採用されている。ＫＣＬとかかれていたため（しかも字がくずれて記載してあった）ためＮａｃｌ注と勘違いし払い出した。 医師に問い合わせをしないで処方箋の書き換えをしないことを徹底する。疑わしい点は必ず主治医に確認すること。
採用薬一覧を配布しているので、薬品名をきちんと記載してほしい。　
778 点滴の内容が前勤務にて変更になっていたが点滴を溶解する際、変更前の点滴内容で溶いてしまう。その後気付いたため施注には至らず。 前勤務で変更の指示がでたにも関わらず、カルテ上のみの処理しかしておらず、処方箋の修正、いらなくなった点滴の返納など完全には処理していなかった。また、その後の勤務者もカルテと処方箋を十分に見合わせて確認できていなかった。 指示がでたらすぐに点滴返納、処方箋の修正など行ってしまう。すぐに出来ない場合はメモを残す、点滴をまとめておく、などの対応を行っておく。
779 点滴更新忘れがないか、処方箋ファイルを確認していると22時の抗生剤の点滴があったことに気付く。点滴の準備はされていなかったが日勤帯が忙しかったためだと思い、他スタッフと処方箋で確認し、点滴を溶解した。不安になり、カルテを確認すると抗生剤は2日前に中止になっていた。 患者の治療内容が把握しきれていなかったため、処方箋を見て、疑問を持てなかった。指示は最終的にカルテで確認する。点滴中止の指示を受けた人が適切に処理できていなかった。 指示はカルテで確認する。点滴中止の指示を受けた人はすばやく処方箋と点滴を適切に処理する。
780 点滴挿入のためDrが来棟され、点滴を探されたところ、点滴棚を探すと、患者氏名の明記のない所から冷所保管薬も一緒に入れられているところを発見する。処方箋には受領・確認印はなく、「冷」のマークには何もチェックされていなかった。 点滴整理時、マニュアルに従って冷所保管薬の整理、受領・確認の押印がされていなかった。スタッフそれぞれに確認するがマニュアルは理解できているが、昼食時間帯の合い間に点滴整理をし、ナースコールなどで作業中断されたことが原因になったと考えられる。 点滴整理のマニュアルの再確認をする。作業中断となる時は、中途半端になり過ぎない所で中断するなど工夫する。
781 薬液混入の準備中誤って処置台からアンプルが入っていた袋を落としてしまった。 奥の薬を取ろうとして、手前にある薬に対する注意が不足していた。 使用量を取ったら速やかにアンプルの入っている袋は収納するとともに落とす可能性がある場所には置かないようにする。
782 翌日の輸液準備で、ペントシリン２ｇと生食１００ｍｌを、ペントシリン１ｇで準備してしまった。 薬品のみの確認で、分量の確認ができていなかった。 指示と薬品、分量の確認の徹底。
783 　１歳女児に血小板製剤を５単位輸血する予定で、１０単位製剤の輸血バックにマジックで線を引いておいた。そのラインに達した時点で輸血を終了することにしていたが、過剰に輸血されてしまった。 　業務が多忙で、観察が不十分であった。 　５単位を輸血する際に、１０単位製剤で納入された場合、注射器で５単位分のみ吸い上げ輸注ポンプで輸血する、５単位分吸い取って破棄し、残りを通常通り輸血バックから輸血する、クリップで輸血バックを区切る方法をとることとした。
784 　血小板輸血を５単位輸血の予定であったが、予定より多く入ってしまった。 　１０単位の輸血パックに線を引いて半分の５単位輸血する予定であったが、観察不足のため、線をこえてしまった。 　輸血パックに線を引くのではなく、クリップなどで止めて、それ以上入らないようにする。
785 医師より手術で使用する緊急用の輸血の指示を受ける。輸血の受領に行った際、確認を促され、医師に確認すると手術中に使用するといわれたため輸血を病棟に上げた。手術で使用しなかったため翌日廃棄することとなった。 手術時は手術中に使用するか判断し、手術室から受領する認識はなかった 輸血の指示を受けた際は、使用するか医師に確認してから受領する
786 患者は術中８００ｇの出血があった。術後１日目で輸血が輸血管理室に保管されたままであり、本日の血液データーで使用の有無を決めると主治医の方針であった。輸血管理室から返納するなら早急に返納するようにとの連絡があったため、主治医に検査結果を電話で報告し、返納の口頭指示をうけ返納手続きを行った。その後に電話で報告した検査結果は昨日のデーター内容であったことに気が付いた。 検査データーの日付を正しく確認していなかった。検査データーを医師が直接自分で確認しなかった。 データー確認するときは、日付と患者氏名を必ず確認する。医師にも必ず直接自分で確認してもらう。
787 緊急手術で、輸血部よりＦＦＰとＰＣとＭＡＰが届き、医師とダブルチェックをして収納するときに、常温で管理すべきＰＣを保冷庫にいれてしまった。あまり時間をおかずに間違いに気付き、医師の安全性を確認の後に使用した。 緊急状態での余裕の無い状態。1人で同時に複数の業務を実施する。 ヒューマンエラーに対しては、指差し呼称で一呼吸置く。環境的には人員配置。
ＰＣの置き場所を特定しておく。
788 人工関節置換術後の患者に自己血輸血（回収血）したが、接続するラインを本来上肢の末梢ルートにすべきところを、創部出血回収用のPATBAGのラインに接続しドレーンバッグ内に回収された。回収された血液は自己血回収装置で洗浄され、医師に確認後輸血された 接続前のラインの確認が不十分であった。末梢ルートもドレーンのルートも同じ左側であり接近していた 点滴、ドレーン等のラインは整理整頓し、確認しやすいようにしておく。
789 中央輸血部より「日赤血小板」を病棟に払い出す際に、Aさん（O型Rh＋）に払い出すべき血小板をBさん（O型Rh＋）に払い出した。病棟において輸血実施前の血液パックと伝票を照合の際、間違いに気づいた。 中央輸血部において同一テーブルの上に複数の患者の血液パックを同時に準備したため。
中央輸血部において払い出しを受ける際に、病棟と輸血部間で十分に確認しなかったため。		 中央輸血部において同一テーブルの上に複数の患者の血液パックを同時に準備しない。
中央輸血部において払い出しを受ける際に、病棟と輸血部間で十分に確認する。
790 手術室の申し送りで、自己血800ｍｌと申し送ったが、実際はＭＡＰ4単位ＦＦＰ4単位自己血400ｍｌであった。身体状況の欄に、左乳癌術後とかかれていたが、実際は右であった。抹消ルートについて申し送り忘れた。 自己血800ｍｌの予定で医師が手術伝票を書いて手術室に提出し、その後変更になったが、手術伝票は提出されていたので、変更されておらず、そのまま申し送った。看護師は、管理で申し送っている輸血内容を確認し忘れた。朝一番の手術だしで、身体状況も確認しないままであった。 管理上必要なことは確認してから、手術室に申し送ることを徹底する。
791 　サチレーションモニタのアラーム音に通りかかった医師が気づき、訪室すると、加湿器の水があふれ、ライン内に水が逆流していた。すぐにアンビュー加圧を開始し、加湿器を交換し、人工呼吸器とラインを点検し、人工呼吸器を再開始した。 　経口用イルリガートルのクレンメがゆるんでおり、蒸留水を交換した際、クレンメの閉じ方がゆるかった可能性がある。 　別の会社の加湿器を使用した。
792 　Ｏ２ネーザル使用中であったが、Ｏ２流量が止まっていたことを見つけた。
　医師に確認し、再開始した。患者さんに影響はなかった。		 　カーテンで隠れていて、ベッド間が狭く、確認が十分になされていなかった。 　巡視時のほか、引継の初回はすべて行っているものを確認する。
793 　呼吸器を使用中の患者さんで加湿器に蒸留水がつながっており、注入時にはクレンメを開放し、三方活栓を開けなければならないという厳重なロックがされていた。検温時、蒸留水が減っていたので注入するためにクレンメを開け、三方活栓を開けた。注入されているのを確認しながら、呼吸器の設定に気を取られ、ロックを確認せずに部屋を離れてしまったが、家族からナースコールがあり訪室するとじゃばらに水分がたまっていた。 　一つ目のことをやり終える前に、二つ目のことを始めてしまい、一つ目のことを確認しなかった。 　加湿器の蒸留水の注入はＤＩＶセットを使わず、シリンジでその都度、注入する。
　一つ一つの確認を行ってから、次の行動に移す。
794 患者入室のためのベンチレーター準備を日勤で行い準夜看護師に申し送りをした。通常呼吸回数は12回のところを16回に設定しており、患者に装着後間違いに医師が気づいた 設定をしばらくしておらず、R１６と思い込んでいた。マニュアルでの確認をしていなかった 必ずマニュアルでの確認を行う
795 勤務交代の時、呼吸器設定確認中アラームがなる。主治医、業者に報告し確認してもらったが、原因はっきりわからず呼吸器変更することとなる。 原因不明 呼吸器を借りる際は説明書も一緒に借りる。
796 呼吸器のTV設定と、実際のTV表示に誤差があった。ネブライザー器の接続部のリークが原因であった。 各勤務、リークの確認をしていたが、ネブライザー部の接続まで確認できてなかった。 呼吸器チェックの徹底。適宜設定TVと実際の値に誤差がないかの確認。
797 呼吸器の回路変更の為、準備していたが、リークあり、別な機種と交換した.その際に電源を主治医が赤コンセントに挿入し、そのことに気づかず、次の勤務時にもう一人の看護師と呼吸器点検申し送り時に自分で気が付いた。患者に異常なし 医師が識別コンセントの知識がなかった。受け持ち看護師が、その時に点検できていなかった 医師にコンセントについて説明した。無停電回路に付け替えた
798 呼吸器の申し送りの為に訪室し、10分後に再度訪室したところエアーマットのプラグからシューと言う音と共に、水蒸気が出ていた。患者に異常見られず。施設管理にコンセントとエアーマット点検してもらい特に異常見られず。 プラグの上には吸引器がありそのホース内の汚水の水滴が落ちた様子。 吸引器内の汚水は確実にボトルに引き込む。ホースの先端にユニパックをつけ水滴が落ちないようにする。
799 呼吸困難の「ある患者で酸素投与中であった。勤務開始時酸素本体・チューブには問題がみられなかったが、１６：００面会者が多く話し疲れて息苦しいとゆうのもあるが、酸素自体が少ないのではないかと訴えあり。本体・チューブには外見上破損」などはみられなかったが手に当ててみると５？も流れている様子は無いため新しいものと交換した。 病棟内ではマスクやチューブなど１回／週、交換することになっているが実施の徹底がなかった。 定期的なマスク類の交換の実施。毎勤務で酸素の量・濃度接続部の確認等を徹底していく。繰り返し滅菌使用しているので老朽化・消耗の可能性も考慮し十分な点検を行っていく。
業者に確認したところ基本的に再生使用せず使い捨てになる。当病院での再生は問題であり師長に問題定義していく
800 新生児の呼吸器装着時、加湿器の電源を入れ忘れた。 確認不足 チェック項目に沿った点検の徹底

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