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重要事例情報集計結果

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重要事例
No.		 【重要事例情報】具体的な内容 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
801 メルカゾールを間違えてプロパジールを処方し、投薬前に病棟の看護師が気づき、交換した。 同効薬なので、思い込みで処方してしまった。 処方箋をよく確認する。
802 トイレの中で音がしていたが、患者本人から「尿器を当てる時、壁にぶつかる大丈夫」との発言あり。20分後物音でトイレにいくと、手洗いの前でしゃがみこんでいる患者を発見。 自傷行為は続いていたが、患者の様子から、排尿後ナースコールあると思っていた。壁に頭を打ち付ける行為は初めて。 巡視時トイレの中もチェック。どんな自傷行為をするかわからないので、常に危険を考えて対応する。
803 安静度アップ後、本当は車椅子移動までであったが、患者1人で廊下をあるいている所を発見する。転倒には至らず。 安静度の必要性など、患者がしっかり理解できるまで説明できていなかった。 安静度の説明。ナースコールの必要性の説明。
804 術後サブイレウスの患者で禁食・末梢輸液管理中だった。痴呆があり以前からも自己抜去・転倒をしており注意はしていた。 痴呆あり、訪室を増やしても自己抜去や転倒が防げない状況 患者ができるだけ1人にならないようにする。最終の手段として夜間、患者をＮｓステーションへ搬送し管理する。
805 　１８時頃、食事を持っていったところ、衣装ケースに入っていた洗濯用合成石けん１袋を自分で飲もうとしているのを発見した。 　意識障害のある患者さんで、いつも内服している薬と間違えたと思われる。 　意識障害のある患者さんに対し、身の回りの観察が不十分であったことから、間違いやすいものを置かないようにする。
806 　２４時間ｃｃｒで朝６時に終了した後、尿量を測定し、そのまま捨ててしまい一部尿を採取するのを忘れてしまった。 　深夜勤でやや寝不足と疲れがあり、注意力が低下していたと思われる。
　当事者の不注意。		 　１つ１つ慎重に、確認をしながら行動する。
807 　Aさんの申し込み伝票を入力すると、Bと発券された。患者さんは自分の名前を呼名されなかったので待っていて、数回呼んで気が付いた。 　以前の入力時、名前の誤入力か誤変換があったと思われる。 　医事入力の際、再度、ＩＤと名前を保険証、ＩＤカードで確認する。
808 　ＣＶ挿入時、局所麻酔後、試験穿刺を行っていたところ、ａｉｒが抜け、その後、患者さんが咳きこんだため、操作を中止した。 　右鎖骨下からのアプローチであったが、鎖骨が太く、その下をくぐらせようとした際に針が立ちすぎていた可能性もあるが、患者さんの肺尖にブラがあった可能性もある。 　鎖骨の太い患者さんに対しては、穿刺点を変える、または、ソケイ部からのアプローチにかえ、針を決して立てないこととした。
809 　ＩＤ番号をよく確認せずに入力したため、別人が発券されたが、受付で名前を入れ換えた。別の患者さんが来院して看護師が採血していないデータがあるのに気づき、発見された。 　８時３０分から９時までの間に患者さんが３０人くらい集中した。
　入力時の確認が不充分であった。		 　エンボスは依頼書の枠の中にきちんと入るように打つ。
　登録番号も申し込み依頼書に記入する時、数字を丁寧に記入し、コンピューターが読める数字を記入する。
　入力を再度確認する。
　ＩＤや名前の変更は行わない。
810 　Ｍチューブの流出量と吻合部ドレーンの流出量をＫＮで補正するときに、プラス１０で補正する指示がでていたが、忘れてしまった。 　補正方法の確認が不足だった。
　カーデックスと口答だけの申し送りだった。		 　自分のメモ以外にも、経過表や注入器に一目でわかるように明記する。
811 　ｐＨ７以下の時、尿検査の指示があったが、解釈に誤りがあり、実施しなかった。 　知識が確実でなかった。
　指示をよく理解していなかった。		 　判断・解釈に迷ったら、相談する。
　前もって指示を理解し、指示通りに行う。
812 　カッターでドレーンの補正をしていたが、全量のところを半量で補正し、医師に確認したところ、全量補正であり、間違いに気づいた。 　申し送り時に聞き逃してしまった。
　思い込みがあった。		 　申し送りの際、変更は強調して送る。
813 　ラシックス０．５Ａ＋生食５００ｍｌを出すつもりで指示は書いたが、注射伝票を生食５００ｍｌではなく、生食５０ｍｌと書いてしまった。 　看護師も指示簿を確認しなかった。 　注射伝票を間違えずに書き、提出する前に必ず確認する。
814 　依頼書をＯＣＲで読ませたところ、項目のところとエンボスが重なっていたため、うまく読みとれず”？”が幾つかついた。 　入力時の確認が不充分であった。 　エンボスは依頼書の枠の中にきちんと入るようにうつ。
　入力を再度確認する。
815 　医師より、夕方から経管栄養（お湯１００ｍｌ×３）中止の指示が出たため、準夜勤帯の看護師に申し送りをし、カーデックスに指示を記入したが、フリー業務（夜勤の時、経管栄養を行う）の看護師が確認するカードに記入しなかった。指示を受けた看護師が訪室したところ、お湯が入っていることに気づいた。 　申し送り、カーデックスに記入したことで、伝達したつもりになっていた。
　他患の指示も口頭で受けたため、頭の中で整理できなかった。		 　口頭で受けた指示はメモにして残し、指示内容を申し送りできたか確認してから、メモを消すようにする。
816 　医師より出張先から電話での口頭指示があったことを他のチームの看護師より伝えられ、すぐに注射液を詰め、患者さんのところへ行ったが不在だったため、詰め所のテーブルに、注射液に名前と薬品名を書いておいたが、チーム内ではそのことを自分しか知らず、そのままになってしまった。 　チーム内に伝達していなかった。 　ほう（報告）れん（連絡）そう（相談）をしっかり守る。
　やってくれるはず、と考えてはいけないということを確認した。
817 　院外薬局より、強ミノＣは処方箋では出せないのではないかとの問い合わせがあった。 　薬剤部も医事入力も注意を促すことなく、対応してしまった。 　病院として、処方不可である注射剤の統一を周知、確認した。
818 　塩酸モルヒネ１Ａ入りのシリンジを作ったときに施用票に記入するのを忘れた。 　すでに記入されているものと思い、看護カルテのみ記入した。 　アンプルを切った者が施用票の記入をする。
　ミキシングをした者と実施者が違う場合はお互いに確認する。
819 　患者さんの血糖日内変動採血を忘れてしまい、患者さん本人からのナースコールによって気づいた。 　ナースコールが頻回になって、多忙であり、時間の確認を怠った。 　常に時間を確認し、時間での処置・検査に留意する。
820 　経管栄養の指示が朝・夕５００ｍｌ、昼２５０ｍｌ＋ゆ２５０ｍｌに変更になっていたが、経管栄養一覧表が訂正されていなかったため、朝・昼・夕５００ｍｌ＋ゆ２５０ｍｌとされた。経管栄養を準備する際、量が少ないことに疑問を持って調べたところ、指示と異なっていることに気づいた。 　指示受けをした際、経管栄養一覧表を訂正しなかった。
　経管栄養を準備するものがチームのものとは限らない。
　医師の指示も経管栄養変更時以外は「経管継続」としか書いておらず、内容の詳しい確認ができなかった。		 　経管栄養に変更がなくても経管栄養の指示を記入すると医師から申し出があった。
　指示と一覧表との照合を必ず行うことを再確認する。
821 　午前中にＧａシンチ注射、胸ＣＥーＣＴが予定されて、ＣＴ検査の前処置として絶食が指示されており、その旨を患者さんにも説明してあった。朝食は部屋の中にあり、ＣＴ検査終了後に食べてくださいと書いた紙を貼っておいた。注射後、ＣＴ検査に行くため訪室し、検査後食事が出来ることを話すと、「食べたよ」との返事があった。
　検査の時間を午後の最後に変更してもらい、ＣＴ検査が施行された。		 　検査の説明は正しく理解できる人であり、正しく理解できていると思っていた。
　病室内に朝食を置いていた。		 　絶食のときは、病室に食事を入れない。
　検査の時間、内容及び食事をして良い時間を紙に書いて渡す。
822 　時間内に受付された患者さんの診療について、午後二時をすぎてもカルテが回ってこなかったので外来担当医が今日は診療が出来ないと判断してキャンセルしようとして、紹介科の医師と行き違いになってしまい、患者さんに不快な思いをさせてしまった。 　前の科の診療が長引いたがその情報が入らなかった。
　紹介医と連絡が取れなかった。
　患者さんも緊急の症状ではなかった。		 　キャンセルする場合は、紹介医の了承をとり、患者さんの同意を得る。
823 　手術開始時、ラインガーゼ６０枚からスタートしたが、足りなくなり、３０枚パックのラインガーゼをラウンド看護師に開封してもらい、その枚数を確認すると、１枚多かった。本来ならば、そのガーゼを使用せず、新たに別のパックを開封するが、そのまま使用してしまった。手術終了時のガーゼカウントは合っていたが、ラウンド看護師より、ガーゼ枚数が異なる場合の処置を指摘され、不適切な対処のまま手術続行していたことに気づいた。X-P撮影し、ラインガーゼの有無を確認して手術を終了した。 　基本的なガイドラインの確認不足。
　ガーゼの処理方法について、スタッフの意識が統一されていなかった。		 　スタッフ間の意識の徹底をはかる。
　多忙中であっても、確認作業を怠らない。
824 　術後の後腹膜へのドレーン留置においては、排液量によって機械による持続吸引からＳＢバック、ドレーンを途中でカットするエントツの３つがあって、エントツにする際には誤ってドレーンが腹腔内に入ってしまうのをふせぐために安全針をかける操作を医師が行うが、安全針がかけられていないことに気づいた。 　休日であり、一人で処置介助を行っていた。 　おかしいと思ったら、確認する。
825 　処置中使用していた１８Ｇの針を片づけたつもりであったが、ベッドサイドに置き忘れてきた。（キャップはしてあった。） 　確認不足。 　処置後の使用品の後片づけの確認を行う。
826 　床上安静（ゾンデ時もベッドアップ禁）の脳室ドレナージ中の患者さんに、夕のゾンデを施行する時、ドレナージをクランプしベッドアップして開始しようとしたところ、同チームの看護師よりゾンデ時のベッドアップ禁と指摘を受け、ベッドを元に戻しゾンデを開始した。 　施行者の知識不足、確認の不十分（言葉の不適切さ） 　具体的な言葉での確認、指示の確認、看護師間の申し送りの確認
827 　新生児の経口ミルク量に関して、指示は３０ｍｌ／回となっていたが、実際準備してあった量は５０ｍｌであった。それ以降に飲ませる予定のミルクも５０ｍｌずつ入っていた。 　ＩＣＵより申し送りを受けた時点で、ミルクは何ｃｃ入っているか、確認しなかった。 　申し送り時の確認と、ほ乳前の確認を行う。冷蔵庫にしまう前に量を確認する。
828 　申し受け終了後、患者さんの状態を見に行ったところ、術後２日目で個室隔離の患者さんが廊下に立っているのを発見した。胸腔ドレーン挿入中であり、ドレーンの管が突っ張った感じになっていた。おしっこか、と聞くとうなづき尿器にて排尿しベッドに休んでもらい、担当医に連絡し、診察を受けた。いつもの患者さんのデータと差はなく、呼吸苦等は訴えていなかった。 　指示にて看護師が施行した薬剤は患者さんの状態にあっていたか。 　ＳｐＯ２モニターを装着し、患者さんが排尿のために起きたときはわかるようにした。
829 　人工関節に置換し、大腿骨にインプラントをスクリュー固定する予定であったが、その手順をぬかした。 　うっかりミスであった。また、頻度の低い手術であった。 　術者全員が術前に手術手順と機械を確認する。
830 　痴呆、夜間せん妄が進行している患者さんで、夜間はベッドサイドに離床センサーを設置し対応していた。朝方６時２０分頃より起きて、ベッドサイドに座り、離床アラームを頻回にしたため、一時オフとした。その後も頻回に訪室し、８時３０分からの申し送り後、９時１０分頃訪室すると不在で、トイレ、パントリーを捜すが見あたらず、医師に報告、院内を捜すと別病棟より連絡があり、カンファランス室に座っていたとのことで、自室に戻った。 　夜勤の申し送り中の出来事であった。 　ナースステーションに来てもらい、目の届くところに居てもらう。
831 　当日ＥＲＣＰ検査を予定していた患者さんが朝から絶食の指示で、前日より絶食・検査の説明はされており（絶食カードを渡してあった）、朝は配膳されなかったが、昼食は患者さんのもとに配膳されてしまい、シューマイ１／２個摂取したところを発見し、すぐに食事を中止した。検査は予定通りできた。 　説明はしていたものの、高齢で理解力も弱く、物忘れもあったと思われる。
　配膳は実習中の学生が行っており、学生への連絡が行われていなかった。		 　年齢と理解力に応じた説明を行う。
　配膳前に、配膳者へ連絡する。
　患者さんのオーバーテーブルに絶食中であることがわかるようにカードを置く。
832 　日勤にて、その日の夜勤で実施する指示を連絡簿に記入しているが、そのとき間違った内容が記入されてしまった。それを見た準夜勤の人がそのとおりに準備してしまった。 　カーデックスや連絡簿に指示をまとめて転記しているが、そのときに間違って転記してしまった。準夜勤者はそれを信用してしまった。 　各勤務帯でカルテと合わせる。
833 　日中、著変なかったが、夜間、ＫＴ３９℃へ上昇あり、そのためか、もともと痴呆傾向であったがさらに状態の悪化があった。Ｄｉｖ　ｋｅｅｐ中、トイレに行こうとし、糸縛りはしてあったが、三活部を引きちぎってしまった。
　１時間おき位に巡視は行っていた。		 　発熱による痴呆状態の増大。 　細めの訪室。
834 　入院中の患者さんが救急センターでＣＴ検査を施行後、手術決定となったが、一時病棟に戻った。その後、手術のため、医師が手術室へ患者さんを移送した。そこで申し送りをしなければならなかったが、忘れてしまった。医師が申し送りを行った。 　腹痛のための緊急ＣＴだった。 　他部署より手術室へ移送する場合は、医師との連絡を密にし、また、受け手、送り手も情報不足の時にはお互いに連絡し、情報を得る。
835 　脳室ドレナージ挿入中の患者さんの体位変換をしようとしたとき、先に患者さんの所へ到着していた看護師がドレナージをさわっており、それを自分はクランプをしていたと思い込み、「ベッドおろしてもいいですか」と尋ねると先にいた看護師は「いいです」と答えた。体位交換後、「クランプ開放してください」と言うとクランプはされていなかった。すぐに血圧測定し、レベル、ドレナージ等に変わりがなかったため、様子観察となった。 　先にいた看護師は当部署２か月程度で、ドレナージ挿入中の患者さんとの関わりが少なかった。
　自分はドレナージ挿入中の患者さんの場合、ベッドをおろしていいということは、クランプをしていることが前提と思いこんでいた。		 　「クランプしましたか」「クランプ開放しましたか」など、言葉で確認する。
836 　腹腔鏡補助下幽閉側胃切除術中、腹腔内にガーゼを留置しておきたかったが、トロッカーよりラインガーゼを挿入するのは大きすぎて無理なため、医師がラインガーゼを不均等に切り刻み、ラインが入っている部分を腹腔内に挿入したが、それに気づいた看護部が中止するよう話し、取り出してもらった。切り刻んだガーゼは１枚の大きさになることを複数で確認し、さらに写真撮影を行って確認した。 　機械だし看護師が、医師がラインガーゼを切る前にやめるように促さなかった。 　機械だし看護師が注意深くラインガーゼを管理する。
　ライン入りコメガーゼがあることを伝達する。
837 　本来の患者さんとは違うカルテを出してしまった。
　カルテの名前を呼んだが、本人がおらず、２時間半後くらいに間違いに気づいた。		 　ＩＤカード上の名前とカルテの名前をよく確認しなかった。
　はじめ呼んでいた患者さんはかぜのため、受診していなかった。
　職員３名のうち、１名が他診療科とかけもちで作業をしており、慌ただしかった。		 　ＩＤカード上の名前とカルテの名前を確認する。
838 　名前の末尾が一字違いのAさんとBさんがおり、実際はAさんが薬を希望していたのに、Bさんの名前を医師に報告してしまい、処方箋を薬剤部搬送用ポストに入れた時点で気がつき、Bさんの処方箋は破棄した。 　同じくらいの年齢で、似ている名前のため、注意力が薄れてしまった。 　病室Ｎｏ、病名を名前とともにきちんと伝える。
839 　輸血検査の血型欄に、Ｂ型を確認し、そう書いたつもりであったが、Ｏ型と書いてしまった。 　他の仕事に気を取られていた。 　原因がはっきりしないが、とにかく確認を行う。
840 　夕方ナースステーションで学生が検温表に自分の手帳のメモを見ながら記入し、その後、白衣のポケットに入れた。その後、日中記入できなかった看護記録を記入しようとしたところ、手帳の中身がなかった。指導者報告後、スタッフも協力して探したが見つからなかった。 　学生は他の仕事も行っており、忙しい状態になっていた。 　メモ用手帳の常時携帯を確認する。
841 　徘徊患者さんを見ながら指示時間に注射をしたが、カルテをみて間違いに気づいた。 　忙しくて確認が不充分であった。 　なるべく前もって余裕のあるときに準備するように努める。
842 １１時間日勤中医師より明日の他科受診の指示を受ける。その後カルテの準備をしたが依頼表の内容はみなかった。翌日他ナースより受診はカルテのみの依頼であったことが患者も受診したため、外科医師の説明に患者本人もとまどっていたとの事であった。（手術をするか本人には十分確認できていなかった。） 受診の準備の時依頼票をきちんと確認していなかったため申し送りもできていなかった。医師の指示にもカルテ受診の指示がなかった。 他科受診するときは依頼表を確認して目的を知っておく事又、医師へもカルテ受診である事を指示に記入してもらうよう依頼した
843 12;45「汗をかいたので体を拭いてほしい」と個室の患者からナースコールあり。その入退室の際、部屋の戸が中途で開いていたことや清拭する際のＮＳの口調や態度、タオルの渡し方に不快感を示し後になって他ＮＳに涙ぐんで訴える。 昼休憩中NS数の少ない時間帯で、このＮＳは異なるチームのNSで、ここ数日患者が病状不安から情動不安、ナーバスになっていることを知らなかった。あまり面識がなかった。NSは意識していなかった。 即日全体でカンファレンス。全ての患者さまに対する接遇を見直した。病状不安から情動不安に陥り些細なことにでも神経質になって傷つきやすくなっている患者の心情の理解を共通認識した。
844 １２月１２日の１１時から２４時間蓄尿の指示が出ていたが、患者に検査説明を忘れていたため検体採取ができなかった。 患者説明ができていない。蓄尿開始日の担当看護師の確認洩れもありダブルチェックができていなかった。 検査前日および当日の担当看護師それぞれが説明を徹底する。夜勤帯でも検査の確認を行う。
845 14時には在室していたが、15時には不在17時になっても帰ってこないため、自宅、長男宅、院内の食堂に問い合わせするが不在。17:30外出着を着て戻ってくる。行き先を問うと自宅に戻り風呂に入ってきたとのこと 1時間の外出のため、届を出さなくていいだろうと考えていた 入院時オリエンテーションの徹底
846 16時頃IOL縫着術のためOP出しをする。手術予定時間の１時間後まだ呼び出しがないため家族に声をかけようと病室に伺うがおられず、他のケア・業務につく。その30分後廊下で家族に出会い、声を掛ける。すると「先生から手術は１時間の予定と聞いているのに、こんなに時間がかかるのはおかしい」と訴えあり。OP室に確認すると、あと約30分で終了するとの旨、家族に説明するが、納得されず。手術後Drから家族に手術前後の準備に時間がかかったこと、手術は問題なく終了したことを説明され、納得される。 前回白内障手術の予定が硝子体手術となり、手術に対して敏感になっている患者・家族であり、注意して対応する必要があったにもかかわらず、それができていなかった。 日々の看護の中でその患者の問題点・計画を常に評価していき、それに対して意識して関わり、ニードに応じたケアに努めていく。自分の仕事の優先順位を常に考え、行動していく。
847 2〜3日前より夜間せん妄が出現した。１９：５０に廊下歩行しているのを見かけてがその後見当たらず、２０：１０夫から電話があり帰宅していることが分かった アンモニア値の上昇 早期外泊に持っていき精神的安定を図る。
848 20時05分訪室時、臥床している。ナースコールで訪室すると患者が三方活栓をはずし、車椅子に座わり、ドアの外に出てきていた。最終排泄時間は20時10分であった。 患者の排泄パターンを把握していなかった 排泄時間を記載し、パターンを把握するようにした
849 ２１：００に患者に寝る前までにガーゼ交換しますと言っていたが忘れていた。２３：００寝ている患者を起こしガーゼ交換を行った。 うっかり忘れ。自分のメモを見ていながらも見落としていた。 どんな処置が必要かという看護の視点でケアを行っていく
850 ２８日に整形外科受診をしていたので、整形からの返信を見ようとしたところ、カルテになく外来カルテを探すと病棟内に見当たらなかった。 ２８日に整形外科を受診した。受診時、主治医と担当Nsが付き添っていた。診察後患者と共に病室に戻る際、カルテのみ持ち帰り、外来カルテは返信がまだのため、あとで回収することとする。そのときに外回り板に記入していなかった。 日勤帯での返信の確認が出来ていたら、気づいていたのではないか。他科受診した場合は必ず、返信の確認。返信がない場合は、外来カルテの内容を見る。
851 2科の採血を同じ日にするように指示された患者、受付で1科しかオーダーされていないといわれる。1科は他の科の医師のオーダーの中に入りこんでオーダーしていた オーダーの仕方を医師が熟知していなかった 正しいオーダーに仕方を説明。他の医師が行ったオーダーの中に入り込めないシステムづくりが必要
852 2度目のPEIT後の安静解除の30分前に看護師がくるまで座らないように説明していたが、安静解除前に一人で座っていた 安静解除時間に少し遅れた。2度目の治療であり、患者も安静解除を安易に考えていた可能性がある 患者へのオリエンテーションの徹底
853 3回/週、院外で透析を行い、１４：００頃に帰院される患者・家族と昼食を欠食することを約束したが、実施されていなかった。 欠食の手続きについて、約束した看護師と受持ち看護師との間の認識の違い 透析にいかれる事は確実であるため、事前に欠食の入力を行った。システムについて再確認を行った。
854 3回/週院外で透析施行中、帰院はいつも14：00頃になるため、昼食は欠食にすることを話し合ったが、継続されずに、指摘をうけた。 看護師間の継続が不十分、システムの理解が不十分であった 3回/週は確定しているため、事前に欠食の入力を行った。システムの再確認、計画のカルテ記載を確実に行う
855 ３名の患者が巡視時不在。院内を探しまわり、１２階屋上にいるのを発見し、就寝してもらう。 生活規則を説明したが、入院前の生活との差が生じている。 病室を出るときはどこへ行くか申し出をしていくように指導する。
856 ６カ月後検査フォローと記入あるも指示もれあり、フォローされていない。
今回、下血で受診。		 看護師の指示受けもれ。
Drと看護師の連携不足。
検査予定表の不備。
高齢で難聴や記憶力低下あり患者様が受診予定日を覚えられない。		 Drと看護師が情報を共有化する。
相互のこえかけ
受診・検査予定表の作成
857 8:50他看護師よりA様の手術に出たか尋ねられる。その時初めて手術時間が９：００からであった事を知る。元々木曜日の手術は午後からであったのでOP票で手術時間の確認せず、午後の１番と思い込んでいた。約３０分遅れて出室となり、患者様には思い違いで少し遅れて事を説明し納得された。 木曜日のOPは午後と思い込み手術票で確認する事をしなかったため手術時間が遅れてしまった。 情報収集時必ず、手術票の確認を行う事が必要、手術一覧表も確認する事が大切である
858 AOG後16:30安静解除であったが、16時圧迫帯を取り、ベッド上で座位をとっていた。20〜30分はいいと思ったとのこと。 安静の必要性をきちんと理解できていなかった可能性がある オリエンテーション時の安静の必要性について十分説明する
859 AOG後の安静についての説明は患者・家族へ説明していたが、食事の時ギャッジ30度あげているところを他の看護師が発見する。穿刺部の出血は見られず 初回AOGの患者で安静の必要性が理解できていなかった。食事時間に付き添いアドバイスしなかった 安静時の食事摂取時は家族任せにせず、確認する
860 ＣＦ予定の患者の入院カルテが、呼出し後病棟に残っており、再度内視鏡室から連絡があって気づいた。 朝の情報収集のとき別に閉じられていたため、メッセンジャーがおろしているものと思っていた。メッセンジャー依頼簿に記載されていなかった。カルテにメモもなかった。 深夜での準備が不十分であった。机の上の整理整頓をおこない異常が早く発見できるようにする
861 ＣＨＤＦのヘパリンの更新を実施したが、不適切な手技にてＣＨＤＦが正常に作動しなくなった。 ヘパリン更新時の手技が不適切だったため。知識不足。 更新手技の統一、徹底。
862 CT帰室後、呼吸器設定が変更となっていること気付くが、Ｄｒが設定変更をしたものと思い込んでいた 移動後や、休憩から戻ったときの確認不足　思い込み 設定が変わっているときずいた際は、すぐにＤｒへ確認する　移動後の再確認
863 ＣＴ検査において、ヨードアレルギーがあり、造影剤使用否の患者に対し、検査方法が造影ありで入力されていた。 確認が不十分 オーダリング上で以前の検査での造影剤副作用が反映される。造影剤使用否であれば、検査方法で造影剤ありを選択できないようにする。
864 CT検査を管理日誌に記入するときにAMとPMを間違って記入し、食事をしてしまった。 管理日誌への記入間違い。深夜でのワークシートの確認が出来ていなかった。 手順をまもるように徹底。ワークシートの確認
865 HCV抗体検査結果の陽性を陰性と報告する。提出前に再検を行い、前回値と同じ結果を得る。 最終判定のチェックを一人で行った。
前回値の確認をしなかった。		 最終確認は2人以上で行う。
前回の値を確認する。
866 ICG負荷検査が、火曜日から水曜日に延期になっていた。火曜日の受け持ちNsは夕方にICG検査があることは伝えたが、食事が延期となることは伝えられていなかった。当日深夜Nsは禁食であることを知らずに配食してしまった。 前日受け持ち・当日深夜Nsは同一人物であり、ICG検査の内容を把握していなかった。そのため検査の説明が十分出来ていなかった。食事の板に禁食の表示もされていなかった。 負荷検査についてはマニュアルがあるので、活用すること。知識不十分で説明しない。個人の自己研鑽必要。禁食版の使用法を再確認する。
867 ＩＣＵから個室へ移動後個室料金を払わなければならないと勘違いされ、患者より暴力を振るわれる 暴力行動を起こす原因が何であるか、訴えをよく聞く必要があった　急な転室で動揺があった 説明を十分に行う
868 Ope出し患者を姓のみで確認し、Ope出し時間を間違えて、後からの患者を先にOpe出しした。Ope室でOpe看護師に指摘され気付いた。 フルネームで伝えなかったこと。思い込み。 必ずフルネームで確認伝達する。
869 Ope送り書にHBV(+)をHBV(-)と記入してしまった 確認不足のため データーは指差し声だしを行って記入する
870 OP室から患者呼び出しがありクラークが電話をとり伝達される。クラークは患者名をメモにとり伝達してくれたが自分ではAさんと思い込み担当の看護師に連絡、担当看護師は指示の前投薬を行い、出室しかける所へOP室より再度呼び出しあり患者違いに気づく。前投薬を行っていたため患者、家族へ状況を説明し医師へ連絡病棟にて待機した。 同時刻に始まる予定のOPのためその患者と思いこんでしまった。クラークはメモをとっていたが口頭で確認しメモを受け取らなかった。患者名も復唱して確認しなかった。 伝達は口頭でなく必ずメモをとり渡す事にした。患者確認も必ずフルネームで行い復唱することにした。

患者、家族へは師長が状況を説明し謝罪して納得された。バイタルサインは特に変化なく医師へ連絡して病棟にて待機した。
871 OP室へ搬送し申し送りを行う、血液型を確認され入院・外来カルテを確認するが報告用紙がなくコンピュータ画面で確認してくださいと申し送り、病棟へ帰る。ＯＰ票にはＡ型と記入されていた。その後ＯＰ室ナースよりコンピュータでみたが入力されてないとの事で外来に確認外来では検査してないとの返事、再度ＯＰ室へ連絡、主治医に確認、前の輸血の時の血液型を患者から聞き記入したとのことであった。 ＯＰ準備する時血液型は確認しているので確認できていると思い込みＯＰ出しの時点では確認しなかった。又この患者はクローン病で入退院をくりかえしており輸血をおこなっていたので入院時の血液検査はしていなかった ＯＰ患者の血液型の確認をいつ行うか病棟でも統一されていないので今後はいつ行うか検討する。
872 PEIT後安静解除時間前に尿意のため、一人で座位になる。15分前には説明し、わかったと言う返答があった。 2回目のPEITであり、安静については理解されているだろうという思い込みがあった 検査後の安静について十分説明し、理解を確認する。患者の苦痛を把握し、早期に対応できるようにしていく
873 SRLの採血を業者の人が取りにきたが、採血はないと窓口対応したスタッフは言ったが、伝票がカルテに挟まったままになっており、提出するべき採血が提出できていなかった。気づいた時は、業者が院内にいたため、取りに来てもらった SRLの検体の取り扱いのマニュアルがなく、手順があいまいである 手順を決め、徹底していく
874 THA手術の際インプラントを出すとき介助医師からインプラントを出す指示を受け医師の確認後出していた。手術が進行し執刀医より別のサイズのインプラントを出すように指示があり、その時すでにインプラントが出ていることを忘れており、間接介助者にもう一つインプラントを出させ、一つを使用できないようにしてしまった。 手術に使用する器具、インプラントを十分に理解できておらず、焦りがありいわれるがままにインプラントを出させた。 手術の進行を把握し、使用する器械を知っておく。わからなかった器械は聞き、手順に関しては事前に先輩にアドバイス等をもらう
875 アンギオ後安静解除は症状なくバイタルサインも安定、その後排泄のためトイレに付き添い、終了後ナースコールをするように説明、その後トイレの洗面所の前で座り込んでいるのを他患者に発見され報告受ける。 トイレまでは付き添ったがその後、見に行く事をしなかった 検査後の第一歩行時は、必ず付き添う。トイレに行っている間も気を配り、声をかけるようにする
876 イレウスによる小腸結腸側側吻合術予定で、病態から浣腸は必要ないと判断し、浣腸は実施しなかった。日勤看護師より、手術伝票に浣腸の指示が出ていること指摘された 思い込みと指示確認ができていなかった 指示確認の徹底
877 エコーとCTが入っていたが、カルテにエコーしか書いておらず、ワークシートとの確認は出来ていなかった。CTの検査に呼ばれて食事をしたことに気づき、時間を後にずらしてもらった。 ワークシートとカルテを確認する作業ができていなかった（前日の日勤、当日の深夜） 確認の手順の徹底
878 エコーのため、遅食の指示がでていた。深夜で本人に確認をしなかった。朝食がこないとナースコールがあり、検査があること確認するとインスリンを打ったとのこと 深夜で当日の検査と内服やインスリンの指示を確認しなかった 各勤務での確認を徹底する
879 エコー下肝生検のためガイドラインを使用して説明する。食事についても、昼の禁食は理解していた。患者は主治医が当日外来日ということもあり、検査が遅くなると思っていた。そのため11時にまだ時間があると思いサンドイッチを摂取した。実際は検査２例目であり13:30ごろの予定になっていた。 検査の時間が決まるのが10時過ぎであり、遅いときは11時過ぎに連絡があるときがある。決まった時点で患者様には連絡に行くが、そのとき不在であり伝えたときには食事を摂取していた。患者自身が検査が遅いと思っていた。 オリエンテーション時にいつから禁食になるのかと説明をつけくわえる。ガイドラインの中にも追加記入する。
880 エコー予定の患者に別の患者の診察券を渡した 患者名の確認不足 診察券を患者に渡す前に声だし確認をし、確認を徹底する
881 ガリウムシンチ撮影のため、前日の食事が低残渣食となっていた。患者は検査前に食事が変わることの説明を聞いていないと立腹する。 ガリウムシンチがあることは説明されていたが、食事が変わることは説明していなかった。放射線科からの説明用紙も検査日の引き出しに残ったままであった。検査のオリエンテーションが出来ていなかったが、誰がするのか行ったことをどう記載するのかなど責任の所在がはっきりしていなかった。 ガリウムシンチのオリエンテーションは注射前日のNsが行うこととする。説明用紙の保管場所を徹底する。
882 ガリウム検査の食事入力ができていなかったため検査が半日遅れて実施 検査のオーダーを受けたが、食事入力をしなかった ガリウムシンチグラムの注射の日に必ず食事の入力をする
883 さわいでいる患者に気をとられ、確認が不十分だった。 他のことに気をとられ集中出来なかった。 集中して行う。
患者の対応を先に済ませてから行う。
884 セフティーボックスに入らなかった財布を引き出しにしれたままにしていて、ベッドを離れた隙に盗難にあった。 セフティーボックス使用の徹底が図れていなかった 入院時にセフティーボックスの使用を説明し、ベッドを離れる場合はカギを持ち歩くように説明する。
885 トイレから自室に向かっている姿を看護師が見ているが、20分後患者がいないことに気づく。点滴架ごとタクシーに乗り、自宅近くまで行くが行き先わからず、タクシーが病院まで引き返した。 観察不足。看護師は、最近離棟などの危険行動が減っていっため、患者の行動に危険を感じなかった。点滴しているので、遠くには行かないと思った。患者は痴呆があった。 患者本人に、一人で帰らないように説明。頻回の巡視。
886 ふらつきながら病室に入っていった患者の後を追って病室にはいたところ、病室の中央で四つん這いになっている患者を発見した。『ベッドがあるような気になってベッドをあがろうとしたが、ベッドがなかった」といわれる 患者に小脳梗塞の疑いがあり、移動時歩行器使用するよう勧めていたが、協力得られず使用していなかった。部屋が暗く、わかりにくかった 移動時に歩行器使用するように再度説明。
887 ベッドサイドで更衣をしようとしたが、靴がベッドの下に入り込んでおり、スリッパをはいたところ、滑り患肢で踏ん張った。脱臼等はなかった。 掃除の業者が清掃時に靴をベッドの下に押し込んでおり、患者が自己で履けなかった。 業者指導 患者指導（必ずコールで呼んで頂くように）
888 ポリペク後の入院患者の指示が出ておらず、確認ができていなかった。準夜で食事があがっていない事を指摘され、医師に確認すると食事は翌朝から開始であった。患者への説明はされていたが、患者は食堂で食事を摂取した後であった 入院時の指示確認が徹底できていなかった。外来で患者への説明はされていたが、患者へ伝わっていなかった。ポリペク後症状がなく食事はしても良いという思い込みがあった。 入院時指示は早く確認し、本人に確認すべき事や伝達すべき事を把握する
889 マニュアルに基づきPLルート観察したところカテ先腫腫あり 血管が未熟だった 発見しすぐさしかえる
890 まんのう瓶に作成してあるアルコール消毒綿がなくなっていたので作成しようと処置台に置いてあった消毒用エタプレスを使用した。他の看護師が消毒綿を使用として無色であることに気づき間違っていたことが分かった。 あわてて作成した。薬品名が類似していた。処置台の上に消毒用エタプレスだけが置いてあった 処置台の上に置かない保管場所を再検討する。よく確認してから行う。使い終わったらすぐ補充しておく。
891 ミルクの哺乳量の計算を間違い水分出納表に記載してしまった。そのため水分制限が800ml/日であるところを890ml/日のませてしまった。 勤務終了時に計算したが計算機を使用せず安算で計算してしまった。又次勤務者も気づかずにいた。 各勤務者は必ず勤務終了時に計算機でトータル量を確認する。
892 リハビリを受けることができなかった。 車椅子での出診介助が必要であったが、他の事をしていてリハビリ開始時間を忘れていた。 こまめに自分の業務調整用紙をチェックする習慣を身につける。時間厳守な事や、忘れるおそれがあると思えば、早めにタイマーなどセットする。
893 リハビリ中の患者でカルテに13:45と記載されていた。実際は11:１5からであり、11:20リハビリ室より連絡あり気づく 前日日勤でワークシートと指示の確認をする事にしていたが、それを怠っていた 1週間分まとめて転記しない。前日日勤でワークシートと確認する手順を徹底する
894 以前から退院すると訴えていた患者であった。朝に着替えているため、外泊すると思い声をかけたが患者は笑っただけであった。他の患者への対応をしていて10:00に訪室すると不在である事に気づいた。 帰りたいと訴えていた患者であったが、他の患者の対応におわれており、訪室が遅れた。他のスタッフへの協力体制が不十分 以前から退院すると訴えていたため、行動に注意すべきであった
895 以前より、危険行動があったが、訪室すると、ズボンを脱ぎ、ベッドサイドにたっていた。転倒には至らず。 患者自身、歩行訓練もおこなっており、動けるという自信、思いがあった。 患者の苦痛となるものがないか確認し、患者の思いを早めにくみとる。
896 異なる血型の血液プレートが点滴支柱台に掛かっていた その部屋で２件目の手術であり、１例目のプレートがそのままになっていた。血型プレートに関する認識が浅かった。 プレートは必ず患者と共に移動させることを徹底させる
897 胃全摘をしているため分割食で１/２ずつ摂取しており、残りの１/２は冷蔵庫へ保管すると計画されていたが、下膳時に廃棄されていた。 下膳した看護師が分割食で冷蔵庫に保管するということを知らなかった 「分割食・冷蔵庫で保管」という内容を書いたカードを作成し、配膳時にトレイに載せることによって徹底できるようにした
898 医師がカルテを確認せずに与薬をしたために、間違えられた患者のカルテが行方不明となった。その前の看護師がカルテを回すときの確認不足もある 与薬時の医師の確認不足。カルテを回すときの看護師の確認不足 看護師・医師の二重チェック
899 医師に与薬券と異なるカルテを渡して薬の処方を行わせた 医師・看護師双方の確認不足 医師・看護師の二重チェック
900 一般採血と２回の血中濃度の採血（１０時、１２時採取予定)のスピッツ計４本を朝の採血で全部採取してしまった 採血時間の違うスピッツがまとめてあったうえに、採取前に確認ができていなかった 検体準備の際に、採血時間の違うものはその旨を明記してべつにしておく
901 下血で受診した患者様の６カ月フォローとなっていたが、フォローされていなかった。 指示受け漏れ
連携システムの不備（Drと看護者）		 検査及びフォロー予定ノートを作成し月ごとにファイルする。
902 下肢切断した患者より自宅で息子が待っているので、外泊したいとの希望あり。息子氏がいるのなら外泊してもよいと許可が出る。外泊後、息子氏より電話あり母親から居場所を伝える連絡あったとの事。患者の床頭台に主治医当ての遺書めいた手紙あり。勤務終了者２名で当院より患者を乗せたタクシー運転手に降ろした場所を尋ね母親から連絡のあった場所まで探しに行き、患者を発見する。 下肢切断したこと、糖尿病より視力が低下していること、転院の話が出たことに対して不安や不満などが出現していた。以前より自殺を示唆する言動聞かれていた。 本人の精神面に関する援助は実施されていたが、外泊に対して、安易に患者の言葉を信じて対応してしまった。初めての外泊の希望であり息子氏に確認の電話を入れることができたと考える。今後は、精神的に不安定な患者に対しての外泊・外出に対しては、受け入れ側の状態を確認した後許可を出すようにする。
903 化学療法日、タキソテール使用時には血圧管理が必要なため自動血圧計を装着するがそれを忘れていた。患者は前回のケモ時に原因特定できない副作用出現で不安が強かったため、血圧計装着されていなかったため胸部症状訴えた。バイタルサインは異常なかった。 タキソテール注入時に自動血圧計を装着しなかったため 患者観察が十分行えるように血圧計の装着の徹底
904 回路交換時、呼吸モードの設定が違っていた 確認不足 確認行為の徹底
905 外来カルテの整理時、他患者のデータをカルテにはさんだ 確認不足 カルテ整理の手順通り、十分に確認作業を行う
906 外来患者の更衣室の室内灯がつかなかったが、患者が着替えることができるといったため、着替えていただいた。電気がつかないことを師長に報告し、受付の看護師には患者が更衣中であると報告しただけで、電気がついていないことは報告していなかった。受付の看護師が手術入室のために患者を迎えに行くと、暗い更衣室の中で患者が泣いていた。 申し送りの内容が不足していた。環境の不備 更衣するタイミングを考える。電気がつかないのであれば付き添っておく。更衣する場所を考える。看護師の申送り内容を考える
907 外来手術の外科患者が手術の帰りに消化器へ立ち寄りカルテコンを渡したその中に検体が入っていることを知らずに整理した システムの知識不足、外来間の連絡不足、手術日に担当科に誰もいないというシステムの不十分さ 確認したらでてきた、システムの検討
908 外来診察のカルテ間違えた患者の者を搬送した 受け付けの時の複数患者を受け付け確認が不十分だった 確認の徹底
909 学生と配膳を行っていた。事前に禁食患者の食事はぬかれていなかったため、配膳する患者を読み上げながら配膳していたが、その時は不在の学生がルームネームをみて禁食中の患者に配膳し、患者が食事摂取をした マニュアルが徹底できていなかった。（延食や禁食の患者の食事は事前に抜いておくこと）。学生にも食事表と確認するよう指導が十分出来ていなかった 禁食中の患者の食事入力を徹底する。学生へ配膳のオリエンテーションを行う
910 患者がベッド全体を上げようとしオーバーテーブルも一緒にあがってしまう。その際テーブルの脚が壊れており、脚が外れ、卓上のコップが落ちる。割れたコップで左足を擦りむく。 故障しているテーブルを使用していた 故障している物品は速やかに修理依頼を出す。
割れやすい物は、避けてもらう
911 患者カルテが、診察の時に回ってこなかった 技師がカルテを回すシステムを知らなかった。カルテを回す順番の用紙が回っていなかった 検査にカルテが必要かどうか検討依頼。カルテを患者と共に回す外来システムの再確認
912 患者カルテに他の患者の総括票を挟んで診察したため、診察記録が他人のものとなった。。 患者自身とカルテと総括表の確認が十分出来ていなかった。 きちんと確認をする。
913 患者の主治医から指示があったので、病棟は準備を行っていたが、内視鏡室は知らなかった。 内視鏡の主治医が申し込み票を記載していなかった。病棟主治医から指示があったが、カルテ出しをしていなかった。前日内視鏡の指示がないことを把握していたが、確認をしていなかった 申し込み状況がオーダリングで見ることができるようにする
914 患者の手術準備物品用の袋の中を確認し、不足はないかを確認し、OP出しをする。30分後手術室から持参物品の点滴に他患者の名前が書いてあるが、本人の点滴かどうかを確認して欲しいと電話連絡があった。本人の点滴Boxを確認すると、点滴１本1本には名前は書いていなかった。その中には他の患者の名前が書かれた点滴があった。処方箋を確認し、患者本人のものであることを確認し、手術室Nsに伝えた。 OP準備した時に物品が揃っているかは確認したが、既に本人用のOP準備物品の袋に入っていたため本人のものであると思い込み、名前まで確認しなかった。返納する時に、名前を消さずに薬局に返納したと思われ、それがそのまま受領時に点滴に名前が消されず、また明記されず、保管されていた。 OP準備時、物品と名前の確認をする。点滴返納時は名前を消して返納する。点滴整理時は必ず点滴1本1本に名前を貼り（書き）、アンプルやバイアルは袋にまとめて、袋に名前を書く。
915 患者の抜鋲時に使用した抜鋲器をごみを捨てるときに確認せず廃棄した 処置に使用した物品の使用後の確認を怠った。 抜鋲器に限らず、処置に使用した物品に関して必ず処置終了時には確認をおこなう
916 患者は、整形外科初診と皮膚科再診の受診があった。カルテ運搬袋に整形（初）皮膚科（再）と記載され、先に整形に持っていってくださいとメモ書きが貼っていた。日中整形の呼び出しがあり受診はしたが１６時３０分になっても皮膚科の呼び出しがなかったため確認したところ、カルテが来てないので受診かどうかわからない。本日は診察終了したので後日にと言われた。患者に手違いで皮膚科受診できなくなったこと謝罪し、翌日受診することとなった。 併科受診時の手続きがわかっていなかった。院内で２科以上受診する場合の手続きマニュアル、取り決め事項が明文化されていない。 カルテ運搬袋には今まで通りの記載を行い、メッセンジャーに持って行き先がわかるようにしておく。カルテにどことどこの受診があるか分かるようにメモ書きで貼っておく。後から受診する外来に病棟名、患者氏名、何科と何科の受診あり、カルテは何科に持って行っているとの内容を朝にFAXしておく。以上病棟での取り決め事項とし、病棟マニュアルに追加した。
917 患者は、未破裂動脈瘤のため手術目的で入院された。患者はその診断をされて以来、いつ動脈瘤が破裂するか分からないという不安が強かった。翌日に血管造影の説明が予定されていた。Nsが訪室した時に、手術を受けることを迷っているという不安を訴えられ、首の後ろは神経がいっぱい通っていて、危ないんですかと聞かれた。この時Nsコールが鳴り、話を中断するかたちで、「○○さんの言われている場所です。」とあやふやな言い方をした。その後患者が、Nsステーションに来られ、「さっき言ったこと本当？」と聞かれ、「いえいえ、捨て台詞です。」と答えてしまう。慎重に検査して、手術方法を検討していくことを説明する。「看護師さんなら手術どうする？」と聞かれ、「私なら手術しないかな・・」と話す中、Nｓコールが鳴り、再度あやふやなままに話を終わらせてしまった。夕食時になり、訪室すると、「あなたの言ったことで心配になって、ご飯も食べられなかったわ。明日説明を受けるけど手術はせんとくわ。患者は不安を抱えてきてる。なのに、そんな患者に対して捨て台詞です、なんて使う言葉かしら。」と話される。自分の言った言葉の重大さに気付き、患者に対して謝罪する。 治療・疾患など不安を抱える患者であることを充分理解して対応できていなかった。無責任な発言をして患者を困惑させてしまった。医師が患者にどの程度説明し、理解されているのか把握できていなかった。患者の訴えから症状に関する話はしたが、どのような不安があり、どのようにとらえているのか思いを引き出すことができていなかった。 患者の訴え思いを理解し、共感的態度で接する。医師からどのように説明を受けられたかを把握し、言動統一を図る。看護師として自分の行動に責任を持つ。主治医に報告をして、疾患・治療の説明を依頼する。
918 患者は外科再診予定であった。１４時ごろより受診のため娘も来院し呼び出しを待っていたが呼び出しないため、１６時２０分ころに外科外来に受診時間の確認をしたが、いつになるかわからないとのことであった。１８時ごろに呼び出しがあり受診に行ってもらったが、外来カルテに外科のカルテが合冊されておらず詳しい診察はされず再度３日後の受診となった。 外来カルテに外科カルテが合冊されているかの確認ができていなかった。 事務当直に外科の外来カルテを出してもらい外科外来に届けてもらった。他科受診で再診の際は、前回受診時より３ヶ月以上たっていれば外来カルテにその科のカルテが合冊されているか確認する。医事科に合冊されていなかったこと連絡した。
919 患者は肝性脳症でストレッチャーで緊急入院されてきた。家族に患者のそばを離れるときは看護師に声をかけてくださるよう伝えていたため家族は看護師に声をかけ食事にいかれた。カーテンを開け、ベッド柵を立てて、患者の状態を観察した後１０分程度ベトサイドを離れた。他患者から患者が裸足でトイレの前に立っていると報告を受けた。車いすで病室にもどり付き添った。 肝性脳症である患者の状態や症状を十分理解できておらず、正確にアセスメントができずベッドサイドを離れて患者を１人にしてしまった 患者の状況をふまえ安静度が守れ、危険行動がないようスタッフに情報提供し協力を依頼する
920 患者は手術施行後、ICCU泊で翌日に病棟に戻ってきた。術後２日目、患者から腋かのところが痛いと訴えあり、観察すると水疱形成されていた。主治医報告にて軟膏処方され、翌日皮膚科受診となった。術前には皮膚には問題なかった。 術後の発生であることから、術中に原因があるのではないかと考えられるが不明である。 皮膚科受診にて消毒と軟膏塗布の指示あり、実施。
921 患者は術後１３日目であり、SBチューブ抜去部を保護すればシャワー浴可能の許可がでた。今日からシャワーできますよと声をかけ、SBチューブ抜去部保護した。入浴途中で浴室を除くと浴槽に患者は入っていた。その場で、浴槽に入るのはダメであること話し、その場で出てもらった。主治医に報告。 シャワー浴とだけ伝え、浴槽に入り入浴することはダメであること説明しなかった。 患者への説明は根拠から丁寧に説明する。初めてのことについては、一緒に行うか、必ず確認する。
922 患者は術後７日目でDVTのスクリーニングで皮膚科受診であったが、手続きがされてなく受診できなかった。主治医報告し次回の受診となった 深夜業務での皮膚科受診患者リストが作成されておらず、手続きできていなかった。前日の日勤でも担当していたが定期の受診であるが気付けていなかった。確認は前日日勤から行うが誰も確認していなかった 業務内容の再確認を病棟会で行い徹底した。患者の検査、受診など担当患者については結果までを確認、把握する。
923 患者は術前であり、週末外泊していた。2人部屋で同室者の状態が思わしくないため、ベッド操作をする必要ができ、外泊中の患者の荷物を移動させたいため患者に許可を得ようとおもいデーターベースの連絡先へ電話した。しかし本人は不在で家人から許可をもらう。その後本人から連絡が入る。家人には内緒で外泊していたとのこと。知られたくなかったため、外泊用紙には電話番号を書いていたはず、と訴え有り。謝罪する。 外泊用紙に記入した連絡先を確認しなかった。 スタッフへ事例を通し、外泊中の連絡先については外泊用紙で確認するよう呼びかける。
924 患者は排尿訓練中で夜中０時に排尿のため起こしてほしいと頼まれていたが他患者の対応に時間がかかり時間に声をかけられなかった。 他NSへ依頼ができていなかった 時間のかかるケア時は他NSへ依頼する
925 患者急変時救急カートの鍵を開けずに病室に持っていく。鍵は気づいた時点ですぐに開けたので病状に変化を及ぼすようなことはなかったが、内容的にハイリスク。 毎勤務帯で救急カート点検、鍵の確認を必ず行っているが急変経験のない動転したナースが対応するには鍵の確認は難しかった。 医療安全対策推進室にすぐにハイリスクインシデンントの発生を報告。以前出ていた鍵のチェーン購入について問い合わせ。1週間内の入荷予測確認。卒一対象に8月中に急変時患者対応シミュレーション実施。
926 看護師監視での松葉杖歩行患者が、夫氏の付き添いで松葉杖の練習をしていてふらついているところを発見。 看護師の監視下で松葉杖歩行である意味が患者に十分理解できていなかった。 監視下での歩行であることの意味を患者に十分に理解し行動に移せるように指導する。
927 管理日誌に記入するとき腹部ＣＴＡＭをＰＭｔｐ転記ミスし、朝食を食べてしまった ワークシートから管理日誌への転記ミス。深夜でのワークシート再チェックが行われていなかった 手順の徹底
928 間欠的導尿後、採尿した尿を捨ててしまった。患者はCCｒの検査のため蓄尿中であった。 蓄尿中であることを忘れていた 尿器に蓄尿中のテープを貼っておく。
929 間接介助時、患者様に心疾患の既往があったため、手術室の備品薬のミリスロールとシグマートを手術室内に「持参薬」メモをつけ持ち込んでいた。その理由は使用しなかった場合、手術室に置き忘れないようにするためであった。勤務交代時、その旨申送ったつもりであったが、病棟よりの持参薬であると違った申送りとなり、病棟へ返却された。自分は手術室の備品カートに返却されているか確認した際、病棟に行っていることが判明した。 申送りの不備、「持参薬」という表現が紛らわしかった 申送り内容を確認する。表現を「ＯＰ備品」等明確にする
930 眼科の間接介助時、移動式手術ストレッチャーを手術台座に固定する際、手術台の間に椅子が挟まっており、椅子が急に移動しその患者に反動で不安を与えた ベッドの操作を行うときは周辺をよく確認していなかった ベッド操作を行うときはベッド周囲全体を確認するようにする
931 眼科の手術準備を行った際、必要な器械が不足していることに気が付く。その器械は前日の準備を行った時にあることを確認していたが、それが別の器械であり、必要な器械は未滅菌の状態であった。もう１セット器械があるが、修理に出ておりその時には１セットしかなかった。手術はやむを得ず別の機械を使用し実施した １セットを修理中で１セットしかないことの連絡不備準備の際の確認が不十分であった。 器械の数を確実に把握しておく。修理に提出しとことの連絡体制をきっちりする。（カンファレンスの際述べ、記録に残す）　いつもはしていることができていなかった。確認するときは器械を十分に見る
932 眼科の手術日で、深夜で準備されていた外来カルテ（レントゲンの袋に準備されている）のを、手術場で申し送り時必要な検査が入っているかのみ確認し、名前を確認せず。 深夜看護師が、手術出しのカルテで別な患者のものを準備した
受け持ち看護師が、手術だしの時カルテの名前を確認せず、申し送った
手術場の看護師が申し送られ時カルテの患者氏名を確認していなかった。		 受け持ち看護師は、手術だしの時点で外来カルテや持参物品の確認をするのではなく、余裕を持ってそれまでの時間に確認しておく
933 眼科の直接介助の際、次の手術に使用するため薬液消毒を行っているが、急いでしていた時に器械を落とし変形させ使用できないようになった。 次の準備に焦り、あわてていた。また器械多く場所が不安定な場所に置いていた 手術器械の置く場所を不安定なところにしない。手術器械を扱うときには慎重にする
934 眼科の直接介助時、スポンジでカバーされたメスの刃を上にしてビーカーに立てていたため刃で切創を受傷した メスの刃先を上にしていた。刃先を確認していなかった スポンジで刃がカバーされていたので、切創はないと安心していた。刃物を扱っているという注意力が足りなかった。
935 器械カウントを実施し、手術を終了したが器械をセットした看護師よりコッヘルが1本不足していることを指摘された 1回だけのカウントであった。また手術開始時のカウントが手の感覚だけで行ったため、セットされた時点から不足していた可能性がある 手術準備の際に確実に本数を確認し、自信を持って本数が報告できるようにしておく。
936 休憩後、後に休憩の看護師に配薬が済んでいない事を申し送られたが、その後配薬しておらず。 最終的な、配薬の確認を行っていない。申し送りの内容をしっかり聞いていない。後休憩の看護師が配薬させただろうという思い込み。 申し送り内容を忘れそうなら、メモしておく。必ず、配薬ケースの全員分を1人1人が確認していく。
937 休日の点滴依頼のシステムを十分把握できていなかったため、朝の抗生剤の投与が遅れてしまい、患者に迷惑をかけてしまった。 本来他科の患者の点滴は、当直師長を通して依頼することは知っていた。しかし、主治医より土日の点滴も当科（消化器）の当番医がすると聞いていたため連絡できていなかった。主治医に確認すると、そのようなことは言っていないといわれ、正しく伝達できていなかったことも要因となった。 現マニュアルの周知徹底をはかる。例外的な指示や医師と看護師との伝達には、口頭でなく書面で記し確実に伝達できるようにする。患者がにとってこの治療がなぜ必要なのかを考え行動する。
938 給茶機が空だったにもかかわらず、電源ははいったままにしており空炊きにした。 お茶を抜くことを、前勤務者より申し送られていたにもかかわらず、忘れていた。その間に患者が茶を汲んだためお茶は底をついた。 状況的に、準夜による排水が無理なら日勤の最終で行ってもらう。業務の一つとして忘れることのないよう業務計画板に記入する。
939 胸部CT（造影剤使用）の予定であり、本人へも説明していた。当日CTは単純のみで終了したが、その時説明はなく、本人も放科では聞かなかった。A医師が夕方訪室し、CTのことをたずねると「造影と言っていたの単純だけだった。ミスではないか。」などと強い口調で言う。放科に確認をとり、必要がなかったので単純だけになったということを説明すると何とか納得する。２０時頃、B医師が訪室し、話をしようとしたときに椅子をすすめると、「私は忙しいからいいです。」と座ることを断った。そのことに対して激怒し、「ここでは治療してもらいたくない」と言い退院を希望。１１日は外泊とし、１２日に退院となる。 CTでの説明に関しても、納得されるまでにかなり時間を要した。主治医への信頼感がまだ築けていない状況だった。CTでのいきちがいに関しては、本人は納得したと話すが、B医師の言葉、態度に対して治療してもらいたくないと言い退院となった。 CTが単純になることがあることを説明しておけばよかった。CTが単純のみになった事を放射線科医師より、患者に直接説明があればよかった。主治医がCTに関して、すぐに適確な説明があればよかった。B医師が、すすめられた椅子に座り、患者が納得できていればよかった。
940 禁食となっていたが、主治医の許可により夕から食事が再開されることになっていた。オーダリングの入力は行ったが、配膳表の修正ができておらず、配膳したものはまだ禁食だと思い、あがってきた食事を処分してしまう。あとで患者から食事が届いていないと訴えがありきづいた。 配膳表をもちいた、連絡が不十分 オーダリングの変更時、配膳表にも変更の旨を記載
941 禁食中の患者に配膳をした。禁食入力は昼からされていた。 禁食の患者は事前に配膳車からお膳を抜いておく事になっていたが徹底できていなかった。食事表の部屋がばらばらで見にくかった。食事表の確認不足 マニュアルの徹底。食事表は体温表を使用しているため、部屋をきちんと入っているか確認し、手書きは出来るだけ避ける
942 緊急で、採血の指示が出たため、病棟ストックのスピッツで採血をおこなったが、スピッツの種類を間違えた。 ラベルに記載してあるスピッツの色しか確認しておらず、指示量は確認せず。 スピッツの種類、検査内容を知っておく。また、スピッツは指示量、の確認も行う。
943 緊急手術（解離性大動脈瘤）で電気メスのチップを手術部位により、使い分けをしていたが、使用していなかったチップが、おいていたはずのシャーレからなくなっていた。医師に報告し、術野、床、器械台の上を探すが発見できず。術後のXP撮影では、体薫内への残存は認めず。 緊急手術で器械台の上が乱雑になっていた。縫合針ほど扱いに意識していなかった 適宜器械台の上は整理する。どのような手術器械でも、集中を切らさないように自覚する
944 経管栄養投与後、１時間半後吸引すると嘔吐した 吸引により嘔吐が誘発された　胃管チューブから経管栄養が引けており、消化管の動きが低下している 経管栄養後に吸引するときは、NG開放してから行なう
945 頚椎手術後の患者が安静度がまだ看護師の監視下で歩行器使用歩行なのに、独歩をしていた。 監視下で歩行器使用での歩行の説明はしていたが、患者自身の歩きたいという思いと過信により生じたと考えられる。 安静度の説明時なぜ安静が必要なのか、安静を逸脱した場合どのようになるのか説明し患者の同意を得ることができる説明をする。
946 血液型がＯ型の妊婦のカルテに、他患者の検査データが間違って貼られ、Ｏ型妊婦に「Ａ型」であるとの説明と母子手帳への記入がされた。 検査データの貼り間違い　検査データ説明時の確認不足 検査データの取り扱い、説明時のマニュアル作成と実施の徹底
947 血管造影後９時に安静解除であった。安静解除は深夜看護師が行った。腎機能が悪いため、１４時まで点滴を行う予定であったが、１０時に訪室したときは、点滴は終了していた。 深夜が滴下を調整したあとに訪室するのが遅かった。点滴が腕の角度により早く滴下した。 環境整備に行く前に、訪室して点滴の滴下の確認を行う
948 血糖測定を自己管理している患者が、食事後血糖測定を忘れたことを報告される 食前に血糖を計るよう声をかけるようのするべきだった 食前の声かけ
949 検温で訪室すると安静度座位までの患者が不在トイレを探し本人がいるのを確認、安静度の事を話し介助で部屋へ帰りながらも再度説明する。約1時間後ナースコールあり、「他のいる前でいわなくてもいいのにもう少し言い方を考えてくれたらいいのに」と言われ謝る。患者は医師よりトイレへ行きたかったたら看護師に付いていってもらったらいいといわれたが忙しそうでから言わなかったという。事情を説明し納得される。 安静度を守れていない事が先に優先し患者への説明場所、方法など考えて行動できていなかった。 患者へ説明を行うときは周囲の環境、患者のプライバシーを考慮し行うことが必要、また言葉遣いも相手の気持ちを尊重して使う事が必要
950 検温時内視鏡があることを伝えると聞いていないためヨーグルトを摂取したと訴えあり、検査への問題はなかったため、内視鏡は実施した 内視鏡の指示が前日の準夜で出されていた。医師からの指示がなかったため準夜は気づかなかった。深夜は指示が出ている事に気づいていたが、患者への確認をしなかった。 時間外指示は看護師に声をかけてもらうよう医師へ伝える。
951 検査データーのはさみ間違い 検査データーを整理する際の確認不足と検査データーを準備する人とが違うために起こった。 検査データーの整理の仕方を改善し、カルテにはさむ際には患者の外来カルテで番号を確かめそれから検査を検査整理ボックスからだして、整理すこととした。
952 厚生医療の手続きに行く患者に誤って他患者のレントゲンフイルムを渡してしまった。 名前の似た患者同士で、十分な確認ができていなかった。 患者の名前確認はフルネームで行なう。
953 腰椎麻酔の手術の際上肢の固定のみ行い下肢の固定を行わなかった 準備が確実に行えていなかった。自分自身の介助における確実性が不足していた 介助の確認リストを自分なりに作成する
954 左前腕肘部で静脈採血時、5cc吸血したところで患者が穿刺部痛を訴えたが2cc不足にてそのまま採血を続けてから抜針。抜針後も穿刺部痛訴える。その後両手指のしびれを訴え始める。医師の診察は不要、と。30分経過観察したが同訴えにて当直師長に報告し、神経内科当直医の診察を受けたが「神経学的問題なし」と。9:30主治医診察時には症状消失。以前より左上肢しびれ訴えあった。骨転移による神経圧迫症状。本日、両手に訴えあったが要因は不明。 患者が痛みを訴えたあともその行為を継続したことで患者が不満を持った。 採血行為そのものがしびれの原因とは考えられない事例だが、病状の進行に不満を抱えている平素の言動から判断し、患者の訴えに対してそのまま行為を継続せず、中断して経過をみるか、再採血を行うようにする。
955 採血できていない空のスピッツを検査科に送ってし待ったが、検査科でキャンセル扱いにしたため、確認もなく、採血できていないことにきづけなかった 採血したかどうかの確認不足。検査科ではキャンセルかどうかの確認なくキャンセル扱いにした 採血したかどうかの確認徹底。スピッツを搬送前に中身を確認することを徹底。検査科に、キャンセルがあるかどうか確認することを申し入れ
956 採血のスピッツの中に他の患者のスピッツが入っていた 不明 採血時にスピッツの患者名確認。マニュアルの見直し。容器を準備するときの確認
957 採血の指示が出されており、カルテのタックシールに手書きで１８：００と書かれていたが見落とし８：００に採血した。日勤看護師から指摘され採血スピッツのシールにも１８：００と印字されていた。しかし、指示受けした看護師に確認すると指示用紙に朝採血と指示されており朝の採血でよかったが１８：００と記載されているのを消し忘れていた。 日々指示が変更しており煩雑で指示が混乱していた 継続指示か終了した指示か、変更になっているのかを明確にする。指示受けをしたときに変更になったものは必ず前の指示に赤で終了と記入しサインをする。
958 採血をしようとしていた時、他看護師にリニアックへの患者移送を依頼される。それと同時に他患者のOP出室の電話を受けた。受けた時間と名前を記載したが担当看護師に報告を忘れリニアックへ行ってしまい、帰室した時他看護師に指摘を受け気付いた。 今しなければならない業務が重なり、それぞれに十分な注意がかけられなくなった。一つ一つの行動が煩雑になっていた。 一つ一つの仕事を確実に行う共に、一つ一つの行動に責任をもって対処していく。他の用事があり、手が離せない時は、他看護師に依頼し協力を得る。
959 採血時、右手に持っていた採血針を左手側に置いてあったセーフティーナ内に廃棄しようとした際、誤って左前腕に針がかすり出血する。左手は止血しようと患者の腕をおさえていた。 セーフティーナの位置は危険な位置であった。針が確実に廃棄されたかを最後まで確認しておらず。 採血時手をクロスさせたり、危険な位置に物品を置かない。必ず針は確実に廃棄されたかを確認していく。
960 採血受付で診察券と異なる患者用事のスピッツを同じトレイに入れた。採血係りの看護師は診察券を見ながら患者を確認し、採血したら異なる指示の採血を行った。 受付で、患者のスピッツを入れたトレイに異なる患者の診察券を入れた 準備後の確認。採血前のスピッツと診察券の確認
961 採血忘れ 手順に沿いワークシートで確認していなかった 確認の徹底
962 採尿コップにＩＤ氏名を記載するときに氏名を他の人の物を記載した 検査で忙しく確認が十分でなかった 確認の徹底
963 産褥の退院診察が夕方行うべきところが漏れていて、患者様から問い合わせで気づき、診察を行った。（診察時間の送れ） 退院時の診察を分娩日から確認すべきところを、行っていなかった。 マニュアルに基づいて、確実に実施する。
964 使用後の輸血伝票は検査科に送る前に捨ててしまった 輸血伝票の取り扱い方の知識不足。指導不足。確認不足 伝票の取り扱いに対して、指導するナースも確認をしっかり行い、処理する。輸血伝票の取り扱いファイルを作成し保管する
965 使用中のエアマットのポンプから発火 発火したエアーマットのポンプはＨ１２購入したもの 耐用年数の過ぎたものは使用しない
966 指示票の記入ミス 医師と看護師の間で指示が変更になったと確認しておらず、指示票のミスに気付くのが遅れた。 指示変更時は医師より看護師への報告。看護師も変更時は医師に確認する。
967 耳鼻科で感染症と判明した患者に内科での問診でＨＩＶという事実をはじめて患者に告知することになった。 耳鼻科でのHIV告知がなされていず、内科で告知することに医師で話がついていた。この情報を耳鼻科の看護師は他のかの看護師に連絡したが、問診をとる看護師には誰からも連携できていなかった ＨＩＶ患者が判明したときの手順を明確にする
968 車椅子への移乗は看護師の監視下で行うことになっている患者が、自分の杖でトイレまで歩行していったが便座から立ち上がることができないでいるところを他患者が発見する。 痴呆症状があり、理解力があまりよくない状態であったが、歩行練習をはじめており自力で歩行することは予測されたがその対策が十分ではなかった。 患者に再度自力で歩行することがまだできないことを説明するとともに患者の同意を得て、杖を看護管理にさせてもらった。
969 主治医から胸腔せん刺を主治医から処置係りの医師へ依頼があった。カルテの指示書を見て今日は点滴があると思った。なかなかあがってこないので他の医師にオーダーを依頼した。処置の時になって処置係りに医師から注入する日でないと指摘された。 指示書を見て注入があると思い込んだ。 指示書の確認動作を確実に。不明のことは主治医に聞く。
970 主治医から採血のデータの異常を指摘、血型を調べると別の患者のデータ異常があることが分かり、採血の取り違えが発見した。 スピッツの名前をはじめの字で判断してフルネーム確認ができていなかった フルネーム確認を徹底する
971 主治医より前日に、明朝の朝の採血用のラベルを受けとり採血し、検体を提出し結果を確認すると、ＡＢＧ名前が別の患者になっていた。病棟名がＩＣＣＵとなっていたため、また入室患者が１名であったため、患者名の違いに気が付いた。 主治医からラベルを受け取った際、名前の確認ができていなかった。また提出時にも名前の確認ができていなかった ラベルの確認を必ず行う
972 手術室において、左鎖骨下静脈穿刺によるCVカニュレーション中にガイドワイヤーのコーティーングが剥がれ、一部が切れて肺動脈に達した。大腿動脈からシースを挿入し、経静脈的に肺動脈の異残物を除去した。手術は問題なく行われ、家族へは主治医より説明を行った。 使用したCVカテーテルは「cook社製５Frトリプルルーメンcvカテーテル」で、同梱のガイドワイヤーを使用せず、「テルモ社製ラジフォーカス・イントロデューサー?H」に同梱のプラスチックワイヤーを用いた事が直接的な要因（金属穿刺針とプラスチックワイヤーの組み合わせは禁忌である）と考えられる。しかし、cv挿入が困難な場合には、他社のガイドワイヤーを使用して挿入を試みる事は日常的に行われている。プラスチックガイドワイヤー、コーティーングガイドワイヤーは金属針、金属製外套管を使用すると、破損、切断の危険がある事は取扱説明書には記載されているが、文字が小さく読みづらいという背景があり、この事を認識している医師は少ないという現状であった。テルモ社の調査によると、海外ではガイドワイヤーの切断による訴訟事例は３例ということであった。 今回の事例をきっかけに、院内で血管内カテーテル挿入時のガイドワイヤーの取り扱いに関する注意事項として、ガイドワイヤーはセットに同梱のものを用いる事、金属針を用いるセットでは、針の先端でのワイヤーの損傷に注意する、金属針を通してワイヤーを頻繁に出し入れするのは慎む事、コーティーングワイヤーは決して金属針に通さない事を通知した。
プラスチックガイドワイヤー、コーティーングガイドワイヤーのメーカーへは、金属針・金属外套管は使用しない、金属針・金属製外套管を使用すると、破損・切断の危険がある事、実際に切断した事例がある事等について取扱説明書に一目でわかるような記載（文字を大きくする、カラーにする、写真を載せるなど）を行って頂くことを要望する。
973 手術中持針器が医師より帰ってきたが、受け取ることができず、医師が器械台の上に置いた。糸をつけるために持針器を見ると針がなかった。整形外科の手術で体腔内に針がないことが確認できたため手術を終了した。片付けの際、全身覆布の中から発見された。 介助に余裕がなく、持針器を受け取ることができなかった 手術の流れを再度確認し、不安な部分は先輩に聞き介助に余裕を持てる努力をする
974 手術直接介助交代時、申し送りを受け自分が認識した枚数と実際の数が異なり、探した結果ごみ箱より1枚見つかった 申し送りを受けた際に自分が術野に9枚であるのに、全部で9枚であると思い込んだため、術野にあった1枚を回収できていなかった。 申し送りに際に自分が認識したことを声に出して再確認しながら、思い込まないよう相手にも確認していく
975 手術予定表には右目、手術表には左と記載されていた。外来患者の眼科手術の退室準備を終え手術室に戻ると次の患者が入室し消毒が始まっていた。左右確認、名前確認は直接介助者が予定表を見ずに行っていた。（睫毛を切っているために手術側はわかる） 患者申し送りと患者入室の時間差により確認ができなかった。患者の申し送りの時に、手術室に入室し待機している患者様を他の人が搬送し、申し送りを聞いたものが患者に遅れて入室する 手術予定表と手術表は必ず確認する
976 週末のアンモニア採血のスピッツをバーチカルに入れて提出を忘れていた 朝に他の患者の急変の対応をしていた。 週末の検体の取り扱いを見直す
977 術後１日目朝の検査指示があり、もう一人の深夜看護師が検体を採取し、提出した。７：３０検査結果がでたが、ドレーン排液の結果がなく検査科に検体の提出の確認をしようと思っていたが、他の業務で忘れていまい、日勤の看護師にも申送るのを忘れていた。患者が病棟に帰室し、ベッドメーキングしている時にベッドのフレームにその検体があるのを日勤の看護師が発見した。医師に報告後検査科に再提出した。時間は経過していたが検査には支障がないとのことであった。 検査依頼伝票と検体との照合がされていなかった。検査科への確認をしなかった。日勤の看護師に申し送りをしなかった。 検査依頼伝票と検体は必ず照合する。結果が出ない場合は、直ちに問い合わせをする。自分ができないときは他の看護師に依頼する
978 術後３日目の患者が深夜無断離院した 喫煙の習慣があり喫煙していると思い込んだ。
術後３日目であり離院するとは考えていなかった。		 入院時に病棟を離れる時は必ず看護師に声をかけるように指導する。
夜間巡視時は他の看護師チームと連携をとる。
979 術後４日目の患者が朝、点滴ルートを見てほしいと言われたが、歩行する前にナースコールで呼ぶようにと注意した。その日の準夜でそのときの対応について「今まであんなひどい言われ方をされたことがない。辛くて情けなくて。もう顔も見たくない。声を聞くのもいやだ。」と涙ながらに訴えた。 患者の訴えを聞かず、自分の業務の流れのなかで注意をし、言い方にも相手を傷つけるような言葉がけをしていたため。 患者には謝罪した
980 術後の患者さんより、”おとといイソジン希釈液を実母がお茶と間違えて私に飲ませてくれた”大丈夫だろうか？一口だけだけどとの訴えあり。吐き気や嘔吐はなく経過観察されていたが、心配になって相談されたとのこと。 ベッドサイドに消毒液をおいたままにしておいたこと。
薬液が消毒液であることを家族に十分説明していなかったこと。
付き添いの方が高齢であり、そのようなことが起きることが予測できていなかったこと。		 患者さんや家族の方にベッドサイドにおいてある物が何であるか十分説明する。
不要になった物はすぐにかたずけ、ベッドサイドに物をごちゃごちゃ置かない。
981 術後リリアドレーンの廃液を回収していた。その際ドレーンをコッヘルでクランプする。廃液回収後コッヘルをはずさないままにしてしまい夜勤看護師がじ巡視時に他の看護師か指摘される。 廃液回収後の最後のドレーンチェックができていない コッヘルは必要時のみ使用
982 術後体位変換に対して疼痛訴え強く同一体位によう褥瘡発見 同一体位による皮膚圧迫（身長142.2cm、体重61.2kg） 術後リカバリー室での皮膚状態の観察を行い、各パートで全身状態の観察を行う。身長・体重より予測し体位変換を行う
983 術後腸ろうより経腸栄養が投与されていた。1日100ＣＣを時間20ｍｌとの指示だったが1本200ＣＣをすべて投与してしまった。次勤務者によって気付く。患者は嘔気が強かったため、胃チューブより吸引する 量の確認不足。1本と思い込んでいた 個人によって時間・量は変わるのでカルテとの確認を確実に行う。
984 術前の除毛処置を患者自身に任せ、クリームをつけて除毛している姿を見ていたので除毛できていると思い、確認しなかった。手術室から、除毛できていないとの連絡を受けた 確認しなかったため 処置後、部位と処置が十分であるかどうかを確認することを徹底。
985 術前日に術式が決定した。入院時の予定術式とは変更されており、術後食事内容が入院時の術式で入力されていたが、術式変更に伴って食事入力の変更を行っていなかった。 食事変更が去れていなかった。明日以降の指示についての確認が去れていなかった。 翌日の予定、指示、食事については必ず確認する。
986 術前訪問時カルテが検査のためなかった。面会は別の看護師が事前に行っていたため、カルテより情報収集していた。そのとき別綴じカルテより情報収集したが、別の患者のカルテも綴じられており、患者の名前の確認ができていなかったため、別の患者のカルテの部分までの情報を術前訪問用紙に記載した。手術当日の申送りの際別の担当手術室看護師は、術前訪問用紙に記載されていた内容の申し送りがなかったが、確認することなく申し送りを受けた。手術が終了し手術室看護師がＩＣＣＵに申し送りを行う際、ＩＣＣＵ看護師が術前訪問用紙に書かれた内容がカルテに記載されていないことに気づき、別の患者情報が記載されていることがわかった。検査データは検査結果検索により、本人のものであったが、既往歴等の現病暦等が異なっていた カルテを病棟看護師より受け取ったとき、どのようなカルテであるかの意識がなかった。またカルテのページ毎に名前を確認せずに情報を収集していた。情報の内容も病名、術式、既往歴を考えると不自然なものであったが、情報を転記するだけであった。カルテの患者の名前の確認ができていなかった。 カルテの各ページ毎に名前を確認する。情報収集の際は、病名、術式等情報の関連性をアセスメントしながら行う。
987 循環器から消化器へいく患者が２人いた。１人の患者のカルテが他の科で必要で渡した。Ａさんですねと声をかけ、返事をいただいた別人であった 声賭かけのとき「お名前を教えてください」といわなかったの「Aさん」「はい」で答え、別人にわたした 名前の名乗っていただくか、診察券を見せてもらう
988 食事がでている患者の朝食を、看護師が禁食と思っており、食事をそのまま下膳してしまった。 カルテには食事可の指示があったが、指示簿には禁食の指示のままであった。カルテの指示は見落としていた。 カルテと指示簿が統一した指示である様に、Ｄｒ．に指示をだしてもらう。
989 食前血糖測定があったが、患者はナースステーションにきて測ったものと思い込んでいた。１２：１０に訪室し確認すると、食事は終了していたが血糖は測定できていなかった 患者がナースステーションに来て他看護師が測定したものと思い込んでいた。 患者に血糖測定時間がわかるよう明示し、歩行できる患者はナースステーションで行うこと説明徹底する。
990 心臓手術の閉腹時ガーゼが不足して、Xpにて残留がないことを確認し手術終了。器械洗浄時手術開始時に別にしていた器械のコンテナの中から発見した コンテナの中までガーゼを確認しなかった。閉腹の直前にガーゼカウントを行ったため、閉腹後のXP撮影となった コンテナに器械を移すときは、手にもったものをよく見る。手術中も時間的に余裕があるときにガーゼカウントを行う
991 深夜で情報収集していたときカルテの前ポケットに採血ラベルが入っていた。指示も出されていなかった 医師の指示だしの不備 医師の指示をカルテに記載することの徹底
992 人工股関節術後患者が安静度を逸脱して、自己体交していた。 眠剤服用し、無意識に自己体交した。 患者に説明し、眠剤の服用を控えるようにする。
993 人工骨董置換術後2度の脱臼をしたため、家族の了解を得て三角枕で抑制していたが、自己ではずしベッドサイドにたっていた 長期臥床でストレスが溜まっていた。また何度も同じ説明をしても理解が得られず、興奮してしまう患者であった。柵を一人で降ろせないようにくくっていなかった 抑制を一人ではずせないように改良する。
ベッド柵を患者が降ろせないようにくくる。
ベッドのリモコンは電源を抜いておく。
場合により看護師の目の届く場所に移動する。
994 陣痛室での胎児娩出 経産婦で、分娩が急速に進行し、怒責感と同時に児頭が発露状態。陣痛室のまま外陰部にイソジンクリームをかけ、児を娩出。その後分娩室へ移送し、胎盤娩出。分娩係りは他の分娩介助中。 分娩進行予測の未熟。観察不足。
995 成績・報告の転記ミス 報告書と検査結果台帳の確認をしなかった。 提出前に報告書と検査結果を台帳で確認する。
996 整形外科で使用する器械が滅菌できておらず別のものが滅菌されていた 滅菌する際、数は確認していいたが、機材そのものの確認が不十分であった 器械の写真を確認して、疑問があれば解決する確認をする
997 整形外科直接介助中、チュークソーを準備する際に、ストッパーをかけておらず、刃先が動いた。怪我はなかった ストッパーをかけていなかった ストッパーがかかっていることを確認して操作する
998 精密尿量測定用のチャンバーのエア針がベッド上に落ちていた 体重測定や授乳などで患児を抱くときが多く、バルンカテーテルに接続したチェンバーも移動させる。その時に引っかかりはずれたと考えられる チャンバーにエアー針はささない。
移動の際は必ず危険物がないか確認する。
999 絶食者でない患者様の食札が裏返してあり、そのまま食事を破棄した 裏返してある食札を捨てる前に再度患者名の確認をせず、食事を捨てている。食事のできる患者様に食事が行き渡っているのかを確認出来ていない 絶食に対しては、部屋番号と患者名を確認する。食事の破棄は破棄する前にもう一度患者名を確認する
1000 洗面所でリクライニング式のシャンプー台を使って洗髪していた。倒していた台を元の角度に戻すためレバーをゆっくり押しながらイスの上部を支えていたがバネの反動が強くかかった状態で患者の頭部が跳ね戻る格好になった。患者は反動で背中を強打した形で元の角度に戻る。患者も非常に驚く。背部痛はなかったが頭痛を訴える。ＶＳ問題なく主治医の診察を受け、経過観察となった。翌日には症状消失。 シャワー台操作上の手技不足。シャワー台の老朽化。 状況を再現してみたが、シャンプー台をレバーで起こすときにイスを患者の左側の頭元を左手で支えていたが、バネの反動力と安定感の悪さから考え、患者の体を左腕で守るように左手で右側の頭元を押さえ込み、右側でレバーを操作、反動力を確かめながらゆっくりと左手の押さえ込む力を緩めつつ起こしていくと老朽化できしみがあっても大丈夫で、当事者にも指導。シャンプー台は老朽化でパーツ交換も困難にて平成15年度の備品整備要求に載せている。

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