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報告事例情報分析集
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■転倒・転落 事例5:(幻聴のある患者の車椅子からの転落) 発生部署(入院部門一般)キーワード(転倒・転落) 事例152:(睡眠剤内服後の転倒) 発生部署(入院部門一般)キーワード(転倒・転落) ■チューブ・カテーテル類 事例267:(カフエアー確認後の挿管チューブの自然抜管) 発生部署(入院部門一般)キーワード(チューブ・カテーテル類) 事例275:(経管栄養中の胃管カテーテルの自己抜去) 発生部署(入院部門一般)キーワード(チューブ・カテーテル類) 事例391:(観血的動脈ラインの自己抜去) 発生部署(集中治療室)キーワード(チューブ・カテーテル類) 事例395:(両上肢抑制中の経管栄養チューブの自己抜去) 発生部署(入院部門一般)キーワード(チューブ・カテーテル類) ■与薬(注射・点滴) 事例418:(複数の輸液ポンプ使用中のラインの誤接続) 発生部署(入院部門一般)キーワード(与薬(注射・点滴)) 事例483:(定量筒付輸液ポンプのルートセットミスによる過剰投与) 発生部署(入院部門一般)キーワード(与薬(注射・点滴)) 事例511:(ボスミン使用時のチームエラーに関する事例) 発生部署(手術部門)キーワード(与薬(注射・点滴)、調剤) 事例512:(二層一体型の輸液バックの隔壁開通忘れ) 発生部署(集中治療室)キーワード(与薬(注射・点滴)) 事例534:(コミュニケーションミスによるインスリン誤薬) 発生部署(入院部門一般)キーワード(与薬(注射・点滴)) 事例539:(不適切な確認手段(呼名)による誤薬) 発生部署(入院部門一般)キーワード(与薬(注射・点滴)) ■与薬(内服・外用) 事例582:(処方箋の誤認発行) 発生部署(外来)キーワード(与薬(内服・外用)、調剤) 事例585:(薬剤希釈倍率の間違いによる過量投与) 発生部署(入院部門一般)キーワード(与薬(内服・外用)) 事例698:(異動後1ヶ月の看護職の難聴患者への与薬忘れ) 発生部署(入院部門一般)キーワード(与薬(内服・外用)) ■機器一般 事例722:(医師・看護師間のコミュニケーション不足) 発生部署(入院部門一般)キーワード(人工呼吸器) 事例726:(酸素ボンベの残量確認ミス) 発生部署(入院部門一般、放射線部門)キーワード(酸素吸入) 事例730:(医療機器過剰使用によるブレーカー遮断) 発生部署(入院部門一般)キーワード(機器一般) ■その他 事例824:(血液型検査の採血に伴う患者取り違え) 発生部署(入院部門一般)キーワード(検査・採血、輸血) 事例872:(食事用フォークのコンセントへのさしこみ) 発生部署(入院部門一般)キーワード(環境調整) 事例1022:(ポータブル撮影時の患者氏名取り違え) 発生部署(放射線部門)キーワード(検査・採血) |
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