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重要事例情報集計結果

重要事例情報集計結果
１１０５件

重要事例 No.	【重要事例情報】具体的な内容	【重要事例情報】インシデントが発生した要因	【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
1	要介助の患者さまが、トイレで排泄後自分で立とうとして転倒した。	介助した看護師が、他の患者さまに呼ばれたためその場を離れてしまった。	介助している患者さまの気持ちを考え、行為が終わるまでその場を離れない。
2	平行棒内で立ち上がり訓練を行い、その時は患者がひとりでできそうだったので、理学療法士がその場を離れた時、患者がひとりで行い、転倒した。	理学療法士がその場を離れ、患者に立たたないよう十分説明しなかった。	理学療法士がその場を離れない。離れる場合は十分説明して、説明を加える。
3	車椅子からベッドへ自力で移ろうとして転倒。	看護師の観察・判断の誤り、患者さまへの説明不足。	患者さまへの十分な説明、リハビリ状況の把握。
4	ポータブルトイレで排泄後、後始末をしようとしてバランスを崩し転倒。	付き添っていた看護師が少し目を離したため。	麻痺のある患者さまを介助する時は、立位・トランス時のみ気を配るのでなく、座位バランスにも注意すること。
5	「こっちにおいで、おいしい物がある」との幻聴により、洗濯室まで向かい車椅子から転落した。	看護者の観察不十分。	患者さまの状態把握に努め、行動予測をたてた関わり・観察を行う。
6	車椅子からプラットフォームに移る際転倒した。	普段自立している動作であったが、たまたま転倒してセラピスト側も大丈夫と思いこんでいた。	徐々に進行しているため、トランスファーは近位監視レベルにする。
7	脳血流SPECT検査修了後、放射線技師が患者様を誘導するためにドアを開けにいった。(この間患者様は検査寝台から降りて立っていた。)ドアを開け、患者様のそばへ戻ろうとしたとき、直立のままバランスを崩して、後方へ転倒した。	起立直後はなにもなかったため、もう大丈夫と思いこんでいた。	今後は、患者様が歩き出せるようになるまで注意を続けなければならない。
8	車椅子患者が自力で歩く練習をしようと思い、ベッドから出ようとして、ベッドサイドに座り込んでいた。（１５分程度）	本人に分からないように、離床センサー（ナースコール）を設置していたが、ならなかった。患者本人もこの装置の、ＯＮ・ＯＦＦ操作を学習していた。この時のスイッチ状態の確認は不明である。	口頭説明で理解不能。棚や離床センサー（ナースコール）を有効に利用、また、入眠ぎりぎりまでナースステーションで過ごしてもらう。
9	降圧剤投与後１時間３０分経過後、病室の物音がし、既にベッド脇に尻餅をついて立ちあがれないでいた。両手首に内出血がみられた。頭、腰、でん部などはぶつけていないし、痛みもないと本人は言う。ベッド柵は両側に１箇所ずつあった。医師に報告、診察後、様子観察でよいこととなる。	患者は起きるとふらつきがあり、床上安静であった。付き添いは無く、入院翌日のことで、患者の行動が予想されなかった。	壁際にベッドを寄せ、反対側に、やや高めのベッド柵を２ヶ取りつけ、すぐにベッドから降りることが出来ない状態にした。また、個室のドアを開放したままで、物音が詰所に聞こえるようにした。訪問回数を増やすことと、他の看護師にも周知をし、訪室、確認の依頼もした。
10	患者にレベルと、体動の低下が見られたため、大部屋からCCUへベッド移動をし、モニター管理を開始した。その後気づいたときには、ベッドの頭側から上半身だけ身を乗り出した態勢でモニターのしたに頭を入れようとしているところだった。	２人夜勤、循環器病棟、高齢者が多い、ベッド数５０床患者の急変による緊急の部屋異動の為に業務が重複した。	（不穏時指示の早めの実施などにより）入眠を確認しておく。
11	排泄後、トイレの手すりをつかんだ時、タオルがかかっていてタオルがすべって転倒しそうになった。	手すりにかけてあったタオルがすべった。滑らないだろうの思いこみ危険と思っていない。	手すりにはタオルを掛けない。
12	車椅子から降りようとして、フットレストにトレパンのすそがはまりよろけた。	フットレストが上がっているか確認しなかった。他のことに気をとられていた。（充電の準備）	入所者を先に降ろし、安全確認をする。フットレストが上がっているかの確認を行う。
13	巡視時、患者様がベッド頭部の空きスペースよりずれ落ちそうになっていた。	ベッド柵が不適切。不眠で体動がある。	ベッド柵の検討（頭部側に空きスペースをつくらない）。巡視時間の検討。
14	入浴のため、入園者と自室から風呂場まで付き添って歩いていたが、途中の小さな段差で声がけを怠り、入園者が転倒しそうになった。	付き添った看護補助は、通常の動作であり、小さな段差であったので入園者がつまずくとは思わなかったらしい。入園者は上肢・下肢・視力障害があり、かつ高齢化しているので、日々状態が変化していることに注意すべきであった。	全看護補助職員に対し、支持歩行時の足下の状態（段差・水濡れなど）に気を配り、必要に応じて入園者への声掛けをすることを注意し、支持歩行時の勉強会を行った。
15	ナースコールがあり、看護助手が訪室したところ、入園者がベッドの下に座り込んでいた。話を聞くと、夫に手伝ってもらってポータブルトイレに移動しようとしてベッドから緩やかに滑り落ちてしまったとのこと。排泄させた後にベッドに戻した。	発生場所は、自室である。長年の間、夫婦間で助け合って生活してきた経緯があり、排泄介助で看護助手を呼ぶのをためらったと思われる。入園者も年々高齢化しており、夫婦間での介助も難しくなっており、事故防止の観点からも、気軽にナースコールしてもらうようお願いした。	入園者も年々高齢化しており、夫婦間での相互介助も難しくなっており、事故防止の観点からも、気軽にナースコールしてもらうようにお願いした。時間帯から考えると、昼食の配膳時間であり、入園者側の遠慮もあったのではないかと考えられるが、気軽にコールしていただけるような環境を作ることが大事だと思われる。
16	家族の付添いの元、車椅子に乗っていた患者が車椅子からずり落ちてしまった。	家族がいるから大丈夫かと思った。	安全ベルトを装着する。家族に説明。
17	患者が一人で歩行し、床に臥床してしまった。	患者への説明が不充分だった。	患者への説明、理解の確認。
18	患者が一人でトイレに行き、床に臥床してしまった。	眠剤を内服していた。患者への声がけが不充分だった。	夜間は看護師を呼ぶことを再説明。ポータブルトイレの使用。
19	患者が一人でポータブルトイレに移動しようとし、床にしゃがみこんでしまった。	眠剤を使用していた。ベッド柵を上げていなかった。観察が不充分だった。大丈夫と思った。	基本的安全管理の徹底。頻回に訪室。
20	患者がトイレで手を洗おうとし床に座り込んでしまった。	一人で動いてしまった。点滴棒があった。高齢だった。	患者を一人にしない。患者に再説明。
21	車椅子でテレビを見ていた患者が、床に臥床してしまった。	車椅子時、抑制していなかった。ナースコールに手が届かなかった。	抑制帯使用。ナースコールを手元に置く。看護師の目の届くところで観察。
22	車椅子に乗っていた患者が一人で動こうとし床に座り込んでしまった。	患者がナースコールを移動させていて傍になかった。患者へ説明が不足した。	環境整備。患者へ再説明。定期的に訪室。
23	患者がトイレの前で床に臥床してしまった。	下肢の浮腫、筋力の低下があった。点滴棒を使用していた。	浮腫軽減のための看護立案。看護師を呼ぶ事を説明。点滴棒を安定したものにする。
24	患者がベッドから動こうとし、床に臥床してしまった。	ベッドが高く、足台を使用していた。ベッド周囲につかまるものがなかった。	ベッドを低いものに変更。足台を除く。看護師を呼ぶ事を説明。
25	ベッド上で食事をしていた患者が体制を崩し、後ろに倒れてしまった。	家族がいたので安心してしまった。家族へ転倒の危険を説明しなかった。環境整備が不適切だった。	危険を予測した予防策の立案、実施。
26	患者が一人でポータブルトイレに移ろうとし床に臥床してしまった。	夜間、入眠剤を飲んでいた。患者の理解が不足していた。	時間毎にトイレ誘導。センサーの設置。
27	幼児用のベッド柵の上段のストッパーを約5分間かけ忘れた。	患者から離れる際、確認が不足した。	確認のマニュアル作成、実施。
28	患者がベッド柵があがっているままベッドから降りようとし、床に臥床してしまった。	隣のベッドとの間隔が狭かった。看護師を呼ばなかった。ベッド柵を下ろさなかった。理解力を把握していなかった。	看護師を呼ぶ事を再説明。理解力の把握、観察強化。環境整備。
29	患者が車椅子からベッドに移ろうとし床に臥床してしまった。	頻回に訪室しなかった。患者の精神状態の把握不足。	観察の徹底。定期的に訪室。
30	早朝、一人でトイレに行こうとし床に臥床してしまった。	薬剤の影響を考慮しなかった。患者に転倒の危険性を説明していなかった。	頻回に訪室。患者へ説明。
31	患者が車椅子用トイレで床に臥床してしまった。	車椅子可になったばかりだった。スリッパが滑りやすかった。軽度ふらつきがあった。	看護師を呼ぶことを説明。スリッパでなく、靴に変更。
32	ベッド上で背面開放椅子で食事中、背面開放椅子のサイドアームバーがはずれ患者が後ろに倒れてしまった。	アームバーのネジが緩んでいた。怒りうる危険を予測できなかった。	機器使用時の点検の徹底。背面開放椅子とベッド柵の間にクッションを置く。家族/患者に転倒の危険性を説明。
33	患者がベッドから床に臥床してしまった。	頻回に訪室していたので安心していた。ベッド柵の隙間をふさがなかった。不穏状態が強かった。	ベッド柵の隙間を覆う。患者から離れない。
34	患者が一人でトイレに行った際、床に膝をついてしまった。	転倒リスクはあったが、対策をとらなかった。薬剤使用の副作用を考慮しなかった。患者に看護師を呼びたくない気持ちがあった。	頻回に訪室、声がけの徹底。
35	排泄介助時、オムツをとりに行っている間に患者が床に臥床してしまった。	短時間だったら大丈夫だろうと思った。判断が間違った。	目を離さない。情報の共有。
36	患者が車椅子からトイレに移ろうとし床に臥床してしまった。	患者が一人で動いてしまった。患者の理解力が低かった。多忙だった。大丈夫だろうと思った。スリッパが大きかった。	転倒リスクの看護師間の情報共有。定期的に観察。
37	患者がトイレ後、部屋に戻る際、床に臥床してしまった。	歩行器がなかった。スタッフ内で観察が不足していた。	環境整備。看護師間の連携強化。
38	患者がベッドから床に臥床してしまった。	足元の柵が下がっていた。頻回に訪室しなかった。看護師間の連携が不足した。	看護師間の連携強化。環境整備。頻回に訪室。
39	患者がベッドから床に臥床してしまった。	環境整備が不適切だった。（スリッパがベッドの下の奥にあった）発熱していた患者の状態を把握していなかった。	環境整備。定期的に観察。看護師を呼ぶ事を再説明。
40	患者が松葉杖で歩行していたところ床に臥床してしまった。	患者の状態が看護師間で共有されていなかった。患者への説明が不足した。	患者情報の共有。患者への再説明。松葉杖の使用禁止。
41	患者を車椅子からトイレに座らせ、傍を離れる。しばらくして訪室すると患者が床に座り込んでいた。	疾患からレベルクリアでなく、バランスを崩してしまった。一人では動かないだろうと思った。	患者を一人にしない。看護師間の情報共有。
42	患者をトイレに誘導し傍を離れる。その後、患者がズボンを下ろそうとしバランスを崩し床に臥床してしまった。	大丈夫だろうと思った。患者の状態把握が不足した。	過信しない。正確な患者の状態把握、アセスメント。
43	患者がしりもちをついていた。	転倒を予測できなかった。看護師を呼ぶ事を説明しなかった。	看護師を呼ぶことを説明。患者へ薬剤の影響について説明。定期的に訪室。
44	患者が点滴棒を押しながらトイレに移動中、床に臥床してしまった。	覚醒後、すぐに動いた。点滴棒のバランスが悪かった。	看護師を呼ぶ事を再説明。点滴棒を安全なものに変更。
45	患者が車椅子から床に臥床してしまった。	環境整備ができていなかった。車椅子のストッパーがはずれていた。食事のために車椅子に座らせる時間が早すぎた。	車椅子の使用法を患者へ再説明。看護室にて観察。
46	患者が一人でトイレに行こうとし床に臥床してしまった。	下肢筋力が低下していた。疼痛コントロールのため薬剤を使用していた。	頻回に訪室。ベッドの配置をトイレに近い位置にする。薬剤投与の検討。
47	患者が一人でベッド柵を乗り越え、べッドサイドに立ち上がってしまった。	危険予防の対策をしなかった。頻回に訪室しなかった。看護師間の連携が不足した。	ベッドではなく座敷ベッドとする。頻回に訪室。看護室で観察。看護師間の連携強化。
48	患者がベッドより一人で歩き、床に臥床してしまった。	患者の理解が不足した。説明が不足した。	患者へ状態について説明。移動方法について患者へ説明。環境整備。定期的に訪室。
49	患者が一人でベッドから動こうとし、床に臥床してしまった。	危険行動に対しての対策がなかった。一人では動かないだろうと思った。患者の欲求を把握できなかった。	危険行動の予防対策、実施。アセスメント。
50	患者がベッドサイドに座り込んでいた。	一人で移動しようとしてしまった。車椅子が遠くにあった。頻回に訪室しなかった。	頻回に訪室。車椅子はベッドサイドに置く。
51	夜間、患者が一人でトイレに行こうとし床に臥床してしまった。	アセスメント不足。	看護師を呼ぶ事を再説明。頻回に訪室。夜間は必要時、看護室に近い場所へ移動。
52	患者がベッドサイドに臥床していた。	ベッド柵を片方しかしなかった。アセスメントが不足した。	ベッド柵は必ずする。定期的に観察。患者の状態アセスメント。
53	患者が一人でトイレに移動しようとし、床に臥床してしまった。左頬部打撲。	看護師を呼ぶ事をしなかった。呼ぶことの必要性について説明が不充分だった。患者が自立心が強かった。アセスメント不足。	患者へ再説明、理解を得る。定期的に排尿誘導。アセスメント。
54	患者が一人でトイレに移動し、床に臥床してしまった。	排尿パターンの把握が不充分だった。下肢筋力低下があった。	排尿パターンの把握。頻回に訪室。
55	患者が一人で移動し、床に臥床してしまった。	患者に安静度が説明できていなかった。手話でコミュニケーションをとる患者のため理解できているかの確認が不充分だった。	通訳を通して患者に再説明。環境整備。
56	患者が一人で歩行し、床に臥床してしまった。	離床センサーにスイッチが入っていなかった。頻回に訪室しなかった。他看護師との連携が不充分だった。	離床センサーのスイッチ確認、確実に入れる。頻回に訪室。
57	排泄介助時、患者の病衣をあげる際、手すりにつかまり立位をとってもらったところ身体を支えきれず棚に額をぶつけてしまった。	アセスメントが不足した。介助方法が不適切だった。	危険予防策の計画立案、実施。適切な介助方法の学習。
58	朝食後、ベッドギャジアップで過ごしていた患者が臥床し頭部を板にぶつけてしまった。	行動の予測ができなかった。看護師が離れてしまった。環境整備が不充分だった。	ベッドを壁につける。食事は車椅子にて安心ベルト装着とする。頻回に観察。
59	車椅子にて食事摂取していた患者が一人でベッドにもどろうとし、床に臥床してしまった。	危険予防対策が不充分だった。一人にしてしまった。	食事は看護室で取る。車椅子乗車は股抑制とする。離床センサー設置。
60	患者が家族と散歩中、床に臥床してしまった。	家族がいるので大丈夫と判断した。	散歩には看護師が付き添う。家族に散歩中の注意について説明する。
61	患者がベッドより床に臥床してしまった。	転倒転落の危険が予想されたが予防策がなかった。患者へ移動の際の注意を指導しなかった。環境整備が不適切だった。	移動の際の注意事項について説明。転倒予防の計画立案、実施。看護師間の情報共有。
62	患者が床に臥床してしまった。	アルツハイマーがあり、理解が不充分だった。観察不足。アセスメントが不足した。	頻回に訪室。夜間は処置室へ移動する。看護師間の連携強化。
63	患者が一人で移動しようとし、床に臥床してしまった。	患者が急いで行動しようとした。点滴中で動きにくかった。看護師を呼ばなかった。	看護師を呼ぶ事を再説明。定期的にトイレ誘導する。
64	患者が車椅子に移動しようとし床に臥床してしまった。	筋力低下があった。夜間で足元が暗かった。起床直後だった。看護師の介助する場所が不適切だった。	患者の状態に合わせて適切な介助をする。介助方法の工夫。
65	全身麻酔下手術中、手術台より右下肢が落下してしまった。	緊急手術だった。他の処置に追われた。抑制をする時間がなかった。	基本行動の徹底。
66	患者が治療室のベッドから床に臥床してしまった。	転落のリスクが予測できなかった。患者の状態の情報収集が不充分だった。	看護師間の防止マニュアルに添った行動の共通認識。常に看護師が付き添う。
67	患者を車椅子に移動させる際、患者の身体を支えきれずに患者が床に座位となってしまった。	手技が未熟だった。環境整備が不充分だった。一人で移動介助をしてしまった。	患者状態をアセスメント、適切な介助法の工夫。環境整備。
68	患者が一人で車椅子でトイレに行き、床に臥床してしまった。	行動を把握できなかった。看護師を呼ぶ事をしなかった。	頻回に観察。排尿パターンの把握、誘導。患者、患者家族に一人で行動しないことを再説明、理解を得る。離床センサー設置。
69	患者が一人でトイレに行き、床に臥床してしまった。	一人で歩行してしまった。スリッパだった。	看護師を呼ぶ事を再説明。排尿パターンの把握、誘導。
70	車椅子乗車中の患者が車椅子から床に臥床してしまった。	安心ベルトを装着していなかった。多忙で、看護室にだれもいなかった。	安心ベルトの装着。必ず看護師が付き添う。
71	患者が一人で歩行しようとし、床に臥床してしまった。	部屋が暗かった。靴をきちんとはいていなかった。患者へ移動の際の注意について説明していなかった。	移動時は必ず看護師が付き添う。夜間の移動の際は照明をつけることを説明する。排尿パターンの把握。
72	患者が一人で移動しようとし床に臥床してしまった。	行動観察が不充分だった。パーキンソン病のためバランスが崩しやすかった。	看護師を呼ぶ事を再説明。観察の強化。
73	ポータブルトイレにて排泄介助時、患者にベッド柵につかまって立位となってもらう。ズボンを下ろしトイレの位置を確認した際、患者がバランスを崩し床に臥床してしまった。	スリッパで滑りやすかった。短時間だったらつかまり立ちが出来ると思った。両下肢が確実に床についているか観察が不充分だった。排泄が急を急ぐものだった。	スリッパ禁止。観察の徹底。転倒リスクを常に考慮する。
74	患者がベッドから床に臥床していた。	大丈夫だろうと過信していた。患者の理解度、日常生活の自立度の把握が不充分だった。	必要時、抑制。ベッド柵の隙間をふさぐ。家族からの情報収集徹底。必要に応じてマットレスベッドにする。
75	患者が廊下で床に臥床していた。	排尿と観察時間がずれていた。看護師を呼ばなかった。	頻回に観察徹底。排尿パターンの把握。
76	患者がベッドからポータブルトイレの上に座るように臥床してしまった。	柵が降りていた状態でオーバーテーブルを使用した。安全確認が不充分だった。	安全面の確認徹底。幼児用テーブル使用。
77	患者が夜間、トイレに行こうとし、床に臥床してしまった。	ベッド柵を上げていなかった。ハルシオンを内服していた。観察が不充分だった。	頻回に訪室。ベッド柵を必ず上げる。
78	患者が洗面所へ行こうとしたところふらつき、床に臥床してしまった。	貧血があった。転倒の危険予測が出来なかった。	夜間、ベッド柵を上げる。尿器を置く。歩行時は看護師を呼ぶことを説明。
79	患者が自力にて体位を変えようと起き上がった際、ふらつきベッドより床に臥床してしまった。	ベッド柵が上がっていなかった。患者の状況把握不足。	ベッド柵を必ずする。起き上がる等の場合は看護師を呼ぶ事を説明。
80	患者が床にしりもちをついてしまった。	自分でトイレに行こうとした。危険予防の対策が出来ていなかった。	排尿パターン把握、トイレ誘導。離床センサー設置。アセスメント。
81	患者が移動中、床に臥床してしまった。	ベッド周囲に不必要なものがあった。患者の理解が不足した。説明が不足した。	離床センサー設置。患者へ再説明、理解を得る。
82	患者が一人で移動し、床に臥床してしまった。	家族がいたので大丈夫と思った。患者に説明が不足した。	患者に看護師を呼ぶ事を再説明。状態のアセスメント、必要に応じてポータブルトイレ設置。
83	患者が胃チューブを抜いてしまった。	大丈夫だろうと思った。アセスメントが不足した。	危険を予測した行動の徹底。アセスメント。
84	患者が床に臥床してしまった。	移動方法の指導不足。失語により看護師を呼べなかった。看護師を呼ばなかった。	看護師を呼ぶ事を再説明。移動手順の説明。定期的な訪室。
85	患者がベッドから降りようとし床に座り込んでしまった。	看護師を呼ばなかった。説明を理解していなかった。	離床センサー設置。定期的に排尿誘導。
86	杖歩行の患者が一人でエスカレーターに乗り、バランスを崩し転んでしまった。	ふらつき、杖歩行だった。	転倒リスクの高い患者はエレベーターを使用するよう注意する。
87	患者が洗面中に床に臥床してしまった。	患者の状態の把握不足。	危険予防のための看護計画立案、実施。
88	患者が就寝中に床に臥床してしまった。	眠前に眠剤を内服していた。前日と違う方の柵があがっていた。	薬剤使用時は柵を上げる。観察の徹底。
89	患者が車椅子からベッドに移ろうとし床に臥床してしまった。	シートベルトがしてなかった。自分でできると患者が判断してしまった。近くにオムツのビニール袋があった。	移動時は必ず看護師を呼ぶ事を再説明。必ずシートベルト装着。環境整備。
90	患者を車椅子からベッドへ移動介助の際、下肢が滑り落ち、擦過傷をおわせてしまった。	危険を充分に予測しなかった。ベッドの高さと患者の下肢の状況をアセスメントしてなかった。介助者の注意が不充分だった。	看護師間の連携強化。安全安楽な介助法の工夫。
91	患者がベッドより床に臥床し、口唇の縫合部が創離開してしまった。	他の患者のベッドで遊んでいたが、大丈夫と思った。通常、幼児用サークルベッドを使用している認識が不充分だった。ベッド柵が片方していなかった。	他のベッドで遊んでいる場合は危険を予測し、自分のベッドに戻す。看護室にて看護師の目の届くところで観察。
92	患者が喫煙室で喫煙後、立ち上がろうとしめまいを起こし、床に臥床してしまった。	大丈夫だろうと思った。食事があまり摂取出来てなかった。	歩行時は、看護師が付き添う。尿器設置。喫煙室に行く際は、必ず看護師に声をかけてもらう。
93	患者が一人で排泄後、トイレの柵を掴み損ね床に臥床してしまった。	患者が一人で歩行してしまった。排尿パターンの把握が不充分だった。	看護師を呼ぶ事を再説明。頻回に訪室。排尿パターンの把握。
94	患者がトイレから帰室する際、床に臥床してしまった。	看護師を呼ぶ事を理解していなかった。患者が環境の変化に適応していなかった。入院したばかりだった。	看護師を呼ぶことを再説明。時間毎に排尿誘導。
95	患者がベッドの横に臥床してしまった。	危険予測できなかった。	べッド柵の固定。看護師を呼ぶ事を再説明。
96	患者が床に膝をついて座っていた。	他の患者の介助に追われていた。頻回に巡回できなかった。看護師を呼ぶ事を患者が理解していなかった。	看護師での観察。頻回に観察。
97	家族が患者をトイレに連れて行き、立たせたままオムツを捨てにいった隙に床に臥床してしまった。	家族への説明が不充分だった。排尿パターンを把握していなかった。	医師から家族へ再説明。排尿パターンの把握。
98	患者が睡眠中、ベッドから床に臥床してしまった。	べッド柵が上がっていなかった。環境整備が不適切だった。	ベッド柵を上げる。移動の際は看護師を呼ぶ事を説明。環境整備。
99	患者がベッドから降りようとし、床に臥床してしまった。	ボルタレン坐薬を使用していた。治療による血圧低下があった。	移動時は看護師を呼ぶ事を説明。患者へ身体状況を説明。
100	患者がトイレに歩行し床にしりもちをついてしまった。	絶食中だった。高齢だった。夜間で照明が暗かった。患者への説明が不充分だった。	看護師が付添う事を再説明。夜間のみポータブルトイレに変更。排尿パターンの把握。
101	嘔気があり、ベッドサイドに座っていた患者が横になろうとしたところ、床に臥床してしまった。	看護師を呼ばずに一人で動こうとした。一人で動く事が難しくなっていた。	看護師を呼ぶ事を説明。必ず看護師が付き添う。
102	患者が朝方トイレに一人で行こうとし、床に臥床してしまった。	看護師を呼ばずに一人で行動した。ふらつきがあった。持続点滴中だった。	看護師を呼ぶ事を再説明。排尿パターンの把握。頻回に訪室。
103	夜間、患者が一人でポータブルトイレに移動しようとし、床に臥床してしまった。	ポータブルトイレが見えるところにあった。看護師を呼ばなかった。ベッド柵をあげなかった。眠剤を内服していた。	看護師を呼ぶことを再説明。柵をあげる。頻回に訪室。
104	巡回時、患者が床に座っていた。	患者の状態把握が不充分だった。入院したばかりだった。	看護室に観察。情報収集の徹底。
105	患者が一人でトイレに行き、床に臥床してしまった。	一人で移動した。離床センサーを設置しなかった。	トイレ誘導する。看護師を呼ぶ事を再説明。離床センサー設置。
106	患者が家族面会時、ベッドから床に臥床してしまった。	不穏状態で体動が激しかった。大丈夫だろうと思った。多忙だった。	常に観察する。状況に合わせた抑制。
107	患者が一人でトイレに行こうとし、床に膝をついてしまった。	転倒リスクについての予測、対策、観察が不足した。	離床センサー設置。排尿誘導。頻回に観察。
108	患者がベッド下に座っていた。	患者の理解力の不足。状態の把握不足。	ベッド柵の工夫。看護室での観察。
109	患者が着ていた衣服のすそをふんでしまい、床に臥床してしまった。	予測できなかった。	確認の徹底。安全な衣類の着用。
110	患者が一人でトイレにいき、床に臥床してしまった。	めまいがあった。検査のため、朝昼の食事が中止だった。	歩行時は看護師が付添う事を再説明。
111	不穏行動のある患者が、処置室で観察中。	ベッドより床に臥床してしまった。	薬剤の影響があった。夜間で暗かった。排尿パターンを看護師間で情報が共有できていなかった。
112	患者が床に臥床してしまった。	貧血、発熱中だった。患者への注意が不充分だった。	看護師を呼ぶことを再説明。危険を予測した観察の徹底。
113	患者が一人でトイレに行こうとし床に臥床してしまった。	歩行器の安定が悪かった。一人で移動した。夜間で暗かった。看護師に遠慮した。	看護師を呼ぶ事を再説明。夜間は離床センサーを使用。歩行器の禁止。
114	患者がトイレに移動する際、足がもつれ床に臥床してしまった。	内服薬によるふらつきがあった。下肢筋力が低下していた。照明が暗かった。看護師を呼ばなかった。	排尿パターンの把握、排尿誘導。看護師を呼ぶ事を再説明。
115	患者が床に横たわっていた。	抑制していなかった。観察が不充分だった。	必要に応じて抑制。頻回に訪室。
116	患者がトイレに座ろうとし床に臥床してしまった。	眠剤を使用していた。状況把握が不充分だった。	排泄は看護師が介助する。
117	患者がベッドから降りた際、めまいがし、床に臥床してしまった。	貧血状態だった。体力が低下していた。夜間で暗かった。	移動時は看護師を呼ぶ事を説明。排尿誘導する。
118	患者が着替えようとしたところ、床に臥床してしまった。	離床センサーを使用しなかった。痴呆があった。看護師を呼ばなかった。	離床センサー設置。頻回に訪室。
119	患者が一人で排尿しようとしたときベッドから床に臥床してしまった。また、その際、点滴も抜けてしまった。	声がけしていたので大丈夫かと思った。	不明
120	患者がベッドから床に臥床してしまった。	眠剤を内服していた。ベッド柵を上げていなかった。多忙だった。	べッド柵を上げる。看護師を呼ぶ事を説明。
121	患者が靴下を脱ごうとし、床にしゃがみこんでしまった。	アセスメント不足。観察不足。患者が看護師に遠慮した。	ベッドサイドの環境整備。看護師を呼ぶ事を再説明。
122	患者が入眠中、床に臥床してしまった。	抑制をしなかった。巡回時、入眠していたので大丈夫と思った。患者が一人で動こうとした。	頻回に訪室。看護師を呼ぶことを説明。
123	NG自己抜去何回かされており何度も患者のところにいき観察していた。他患の尿量測定の前に患者の所に行き確認後離れ尿量測定中に患者を観るとNG抜去されていた。	もっと注意深く観察し患者の側に何度もいきべきであった	医師に報告し明朝まで再挿入せずの指示であった。必要に応じ抑制も必要であると考える。
124	平成15年1月8日午前10時50分、心電図検査室脱衣場において、当該患者が検査前脱衣中に転倒（しりもち）された。本人は大丈夫とおっしゃり、検査を受けられた。すぐに外来主治医への連絡と車椅子でのお迎えをお願いしたが、繁忙を理由に直ぐには承諾を得られなかった。再度お願いし外来処置で対応して戴いた。	高齢者や身体に不自由がある方に対しては「足元にお気を付け下さい」「椅子をご利用下さい」などの声がけや配慮が必要であり常に気を付けていたが、カーテンをしている事やプライバシーの問題もあり観察が不十分であった。	高齢者や身体の不自由な方に対してはより一層の注意が必要である。今回の事例を他職員にも連絡報告した。転倒などで搬送や処置が必要な場合には迅速対応が必要であり、関係部署と速やかな協力体制が取れるよう、話し合いの上、申し合わせ（マニュアル）を作成すべきである。
125	ベッド柵を中段のままで付添いの母が床に落ちた物を拾おうとし児がベッドより転落する。	ベッド柵が中段であった為。	付添いの母に再度ベッド柵の指導を行う。
126	1月28日転棟、棟内歩行自立していた。30日目朝「体重を測りましょう」と声をかけ端坐位になるが、同室患者より「ちょっと来て」と呼ばたため「少し待って下さい」と言い、そばを離れる。「よいしょ」と声がし、振り替えると、立位になってふらついている。すぐに戻るが間に合わず、しりもちをつかれる。殿部異常なし。血圧150／68脈拍48回モニター重症不整脈なし。	高齢であり、血圧も不安定で、完全房室ブロックの不整脈もでていたことなどから、起床後最初の立位には注意する必要があった。隣の患者に呼ばれたとき、どちらかに待ってもらうことをもっと十分に伝える必要があった。下肢筋力・歩行状態について十分に把握できていなかった。	ベッドから離れるときはナースコール指導。手すりを持って歩行するよう指導。
127	カップやきそばのお湯でやけどしたとの訴えあり対応している際、しりもちをついて転倒されたとのこと。	やけどによる動揺があったのか・・・。	すぐにＤｒ報告。Ｘ-Ｐの撮影。診察。注意促す。
128	脳出血後、右麻痺あり。食事介助時はベッドギャッチ９０°にあげていた。９：２０頃訪室すると足側のベッド柵があがっておらずオーバーテーブルとの隙間から床に転落していた。頭部は枕の上にあった。	食事介助の際ベッド柵の足元の両サイドを倒し、オーバーテーブルをおいていたが、テーブルをずらし隙間から転落するとは思わなかった。	ベッド柵は４本たてておく。ベッド柵を倒さなくてもベッドを下げたりオーバーテーブルの位置を工夫していく。
129	左大腿骨頸部骨折術後28日目の患者で全荷重で歩行していた。入浴介助時、浴槽に入る際、浴槽の縁を患者が持ち、看護師が浴槽の外から患者の背部を支えていた。健肢より入り両足が浴槽に入った時点で、患者が肩までつかれるように回していた手を放した時、お湯の浮力で下肢のバランスがくずれずぶずぶと頭頂部まで湯の中に沈む。	歩行状態が完全に安定していなかったため、浴槽内でバランスをくずした。患者が浴槽に入った時点で看護師が回していた手を放したことにより、頭頂部まで沈んでしまった。	誤嚥・呼吸状態を確認し、事故の状況と患者の状態を主治医へ報告する。下肢の力が弱い患者の入浴介助で患者が浴槽に入る時は、浴槽の湯の量を減らし、水の浮力で不安定にならないようにする。また、完全に患者の状況が落ち着くまで（今回は湯につかりおわるまで）看護師は手を放さないようにする。
130	前日の晩に睡眠剤を内服していた。予防的にクッションを挟んで入眠して頂く。巡視時自己体交をしている患者を発見する。患者を起こし仰臥位に戻って頂く。脱臼所見見られず。	睡眠剤内服に伴い無意識下のうちに自己体交に至ったと思われる。看護師は予防的にクッションを挟むように指導し、また巡視も頻回に行っていた。	睡眠剤の内服をしばらく休む方がよいと思われる。
131	他患者からこけていると報告あり。病棟ロビーにて板付き車椅子ごと前に転倒している。看護師2人で抱えて座りなおす。疼痛あるものの創部著変みられず。当直医、当直師長に連絡。	創外固定の重みがあり重心がかたよってずり落ちた。下に落ちたタオルを取ろうとしていた時にずりおちる。	患者にもっと自分の足が今までの重さと違うことを認識してもらい注意をしてもらう。転倒の危険性がある動作はしないように注意促す。就寝時間以降はベッド上でいてもらう。
132	トイレで排便後、自分で拭こうと立とうとした時にふらついて、転倒した。側腹部擦過傷5cm、左額軽度腫脹あり。患者は左上下肢不全麻痺であった。	トイレに移動後、1～2分程側に付き添って、坐位が保持出来ていると判断し、その場を離れてしまった。患者に排泄後の保清の援助は看護師で行うことを具体的に説明できていなかった。41歳と若い為、脳梗塞でも理解力は問題無いと考えていたこと。	トイレの時は、ずっと側に付き添う。
133	消灯後ベッド周囲が見えず、椅子にぶつかり、膝をついた。翌朝に本人から報告された。	視力障害とふらつきがあったが、なにかあればＮｓコールがあるだろうと過信していた。	消灯後もベッドランプは点灯しておく不安時Ｎｓコール押すように指導スリッパ使用中でありシューズに変更するように指導。
134	3:30、病室を巡視中、音がした為、訪室するとベッドサイドで転倒しているところを発見する。患者に問うと、トイレに行く為、車椅子に移動しようとしたところ柵から手がすべりしりもちをつき、転倒したとのこと。頭部打撲なし。麻痺側の右腕を少し打ったとのこと。疼痛・発赤・腫脹なし。バイタルサイン著変なし。転倒後、トイレ付き添う。移動自己にて可能。	5年前より脳梗塞にて右上下肢不全麻痺があり、車椅子生活をされていた。移動などは危険なく自立できていた為、昼夜を問わずＮｓの介助はしていなかった。しかし、眠前にレンドルミンを内服されており、また夜間のため病室が暗いことから危険のリスクを考え夜間のみでも移動はＮｓが付き添うべきであった。	片麻痺があるが車椅子生活になれているとはいえ、眠前にレンドルミンを内服されており、また夜間のため病室が暗いことから転倒のリスクを考え夜間のみでも移動はＮｓが付き添うべきであった。
135	○○○号室よりドスンと物音あり訪室する。患者が床に仰臥位で倒れている姿発見。「起こして・・・」と発語あり、手を挙げて引っ張って欲しいという動作見られた。スリッパは着用しておらず床がぬれている。尿器が側においてあり、本人に問うと「おしっこしたい」と話される。尿器内に排尿あり、排尿後すべって転倒した様子。頭部痛訴えなく圧痛確認するも認めず。腰、殿部をうったといわれるが圧痛なし。主治医報告し診察してもらい様子観察の指示うけた。	尿にて床がぬれており靴下で動いていたため転倒した。自己での立位保持は難しく、その旨説明していたがリハビリにて少し自信がついてきた時期であるのと高齢のためやや痴呆もあった。	排尿パターンを把握して声掛けしていく。
136	車椅子に乗って同室患児とイスを囲んで遊んでいる時、夢中になり前方に乗り出しバランスを崩し転落、右下肢、殿部を打撲する。	左方には下肢挙上板があったが右方にはなかった。児は遊びに夢中になっていた。使用していたイスが低く車椅子に乗って物を取るのは困難であった。	児をベッドに戻し主治医に報告、診察を依頼。転落直後は疼痛があったが診察時には消失していたため様子観察となる。児、家族、同室患児に今回のことを踏まえ今後遊ぶ時には安定した高さも適当な台（テーブル）を使用するように指導した。
137	12時手術室より帰室し、バイタルサイン測定後、硝子体手術施術のため、14時４５分までベッド上安静であることを本人に説明し、納得される。排尿時はナースコールを押すように説明する。また、ガスタンポナーデ施術のため腹臥位安静を促す。12時30分安静度を守れているか、確認のため訪室すると、ベッド上で坐位になられていた。再度安静度を説明する。安静度を守れていないこと、意識障害があることを、頻回に訪室してほしいことを、他看護師に申し送り休憩に入る。13時３０分点滴ボトルを持ち、トイレ前の廊下まで歩行されていたのを、他看護師により発見される。その後部屋まで誘導し、安静度を再度説明する。	意識障害があり、12時３０分の安静確認時、安静度が守れなかったが12時３０分から１３時３０分まで依頼した看護師は他患者の包交介助に入っており、また他看護師はナースコールの対応を行っており、訪室することができず、安静度を確認できていなかった。	主治医に報告し様子観察の指示もらう。患者の病状に変化なし。また、再度本人に安静度を説明し、３０分おきに訪室し安静確認をおこなうことで、患者は安静度をまもれた。家人へも来棟時安静度について説明する。
138	ERCPの検査にてアタＰとドルミカム１Ａしており、帰室時も入眠していた。３０分毎に訪室し１０分前にも観察していた。同室者からのコールにて、ベッド柵を使用はしていたが、そのままで乗り越え、ベッドサイドに倒れていた。	薬剤を使用しての検査後、入眠していたため起き上がらないだろうと油断していた。発熱があり坐薬を使用したことで、便意がおこりベッドから降りようとしたようである。	寝ているようでも説明が必要。ナースコールは必ず分かり易いところに設置する。眼が離せないときは、部屋移動も考慮する。
139	左下肢切断し、義足を使用している患者。棟内歩行見守り、棟外車椅子の移動という計画となっていた。２日前より、アンモニア臭、軽度フラッピングを認めていた。他患者より、「エレベーターでこけた人がいる。」と報告を受けた。「新聞を買いに行こうとしてエレベーターに乗り、ボタンを押してこけた。」と訴えあり。	病室より患者が出てきた際、行き先を確かめなかった上、アンモニア上昇症状認めたが、歩行、言動異常を認めなかったことで安心し、付き添わなかった。義足をつけずに歩行していたことを危険であると予測し、付き添うことができていなかった。	病棟内を一人で歩行していたことから、棟外に出る可能性があることを予測して対応する。軽度でも、アンモニア上昇症状を認めている時は必ず付き添い、一人での行動を禁止し、注意する。
140	板付き車椅子（木の板を乗せたもの）に乗り昼食を摂取している最中に、突然板が滑り落ち、患肢を床にぶつけた。	板が車椅子にしっかり挟まれているかの確認不足。重心が変わると板が傾く恐れのあることを、患者に説明できていなかった。	板が車椅子にしっかり挟まれているかの確認。重心が変わると板が傾く恐れのあることを、患者に説明する必要がある。下肢挙上板のある車椅子があれば、そちらを使用する。
141	シャワー介助を患者の家族と行なっていた。終了し、浴室から出る時一瞬患者のそばを離れてしまいその時に転倒してしまった。	下肢に浮腫があり、車椅子移送を行なっている患者であり、転倒には注意していたが、一瞬目を離してしまった。	必ず患者から目を離さない
142	入院当日、高齢でもあり体動困難ある事はわかっていた。何度もNsコールの説明は行い、訪室回数も気にしていたが、ポータブルトイレに移ろうとして足が滑り膝をついた状態であった。	著明な下肢浮腫があり、歩行困難は分かっていたので、トイレの誘導を声掛けすべきであった。スリッパしか準備してきておらず、滑りやすかった。	転倒のリスクは十分把握していたが、防げなかった。下肢浮腫もあり靴を履くことが出来ない状況であったが、もっと滑りにくい履き物を考慮すべきであった。
143	ナースコールあり訪室すると、車椅子を背にベッドから滑り落ちて両足を伸ばし、床に座っているのを発見。すぐに介助しベッドに戻ってもらう。バイタルサイン・レベル問題なし。左大腿痛増強ないが、両股関節人工骨頭置換しており、来棟していたDr．に診察してもらい、下肢の長さ左右差あるが患者はもともとあると言われる。しかし、念の為股関節のレントゲンをとるが、以前のものと比較するが問題なく経過観察となった。	他ナースが点滴終了後、端坐位へ介助し患者に車椅子を要求されベッドサイドに置き退室したことで、患者は自己で移動した。スリッパであり滑りやすい。	トイレ時は必ずナースコールするように説明し、車椅子はトイレや移動のたびに病室内に持ってくることとした。また、靴の着用を促した。
144	患者は手術後3日目であり、本日はシャンプーの日であった。訪室しシャンプーの準備をしてもらうよう説明し、他の患者様に用事があったため、その場をはなれた。10分ほどして訪室すすると床に坐り込んでおり、こけた、こけたと何度もいわれたため、すぐに、ベッドに横になってもらい、当直医に電話しＶＳを計測したが特に異常はみられなかった。患者に状況を詳しく聞くと、しゃがんでロッカーからシャンプーを出していたが、尻餅をついたとのことだった。	患者のADLの自立状況を確認した上で、声をかけなかった。	Op後3日でも、患者のADLの自立状況を確認した上でシャンプーの準備など説明するべきだった。また、その時点でふらつき等あれば、一緒に準備するべきだった。
145	6時5分訪室時、本人ベッド上臥床。上肢抑制中であった。他患者（隣室）検温後、6時15分訪室すると、ベッド上腹臥位で下肢が降りている状態の患者を発見する上肢抑制自身で外し、左のベッド柵2つとも下ろした状態。「褥瘡が痛くて…、自然に帰りたかったから…、狭い所が嫌いで…、息抜きしたくて…、」など色々な訴え笑いながらされる。5時頃の時点で右側臥位に体位変換。	精神的に不安定であり、ドルミカムにて鎮静中。軽い抑制（上肢が軽く45度屈曲できる程度、手関節ゆるく結ぶ）施行していたが自身でほどいてしまった。ナースコールは手の届く位置に配置していたが本人おしてこずであった。	本人への説明。頻回の訪室による、ニードの把握。厳重な抑制が適応なのかは不明。医師への報告。
146	患者より、1時間程前にトイレに行こうとしたところ、トイレの入り口付近に尿がこぼれているのを発見し、拭き取ろうと思って体勢を崩して、両手を床に着地し、左前額部を床で打撲したとの報告を受けた。同部位は腫脹し、赤紫色になっていた。患者より”隣の患者さんに気を使って、（ポータブルトイレにて）部屋の中でトイレをするわけにはいかない”との発言が聞かれた。	夜間はいつも、病室内のポータブルトイレを使用している事、又現在のADLの状態から、介助無しに一人で歩行する事の予測をつけていなかった。	左前額部のクーリングを施行した。また、当直医の指示にてX-P、CT検査が施行され、結果問題ないとのことであった。トイレへ行く際は必ずナース・コールを押す事の理解を患者より得る。
147	巡視時ベッドから下半身のみ滑り落ちているのを発見。下着をぬいでおり、シーツまで尿汚染あり。会話するも、意味不明な言動あり、不穏状態。看護師２人でベッドに臥床させるが、起き上がりそうになるなど危険行動がみられたためナースステーションへ搬送する。	体幹ギブス固定であり移動が困難である。眠剤を内服していた。高熱（３９℃）があった。頻尿であり排尿失敗した事を看護師に知らせたくなかったため自己で移動しようとした。	眠剤の内服中止移動時、監視の徹底。夜間、尿器での採尿。
148	THA術後１週間以上経過しており車椅子移動自立していた。巡視時ベッドにおらずトイレを見回ったところ、床に座りこまれているのを発見する。外傷、打撲なし。車椅子に移動時すべりおちたとのこと。夜間は移動時必ず監視すること伝える。	眠剤を内服していた。高齢であり筋力低下がある。	夜間の移動監視徹底する。
149	トイレに行こうとして電気をつけようとしたらベッドから落ちてしりもちをつき、後頸部をベッド柵にぶつけた。	貧血、熱発、ふらつきを認めていたため夜間排尿時はナースコールするように説明していたが、一人で動いた。一人で行くかもしれないことのアセスメントが不足していた。また、夜間のみポータブルトイレを設置するという方法がとられていなかった。	ポータブルの設置は拒否されたため、再度排尿時はナースコールするように説明し、頻回な巡視をした。
150	TKA術後１週間経過しており車椅子移動自立していた。コールあり訪床したところ床にすわりこまれている。転んではいけないと思いすべりおりたとのこと。外傷なし。車椅子、トイレ移動監視しその後べットにて就寝促す。	くつをはいていなっかった。高齢である。	車椅子移動監視にて行う。
151	６：３０より車椅子に移乗する。特に暴れることなかった。７：１５ドーンと音が聞こえ訪室する。車椅子ごと後ろに転倒。車椅子と共に倒れた為、直接頭を打つことはなかった。打撲後はなし。瞳孔・バイタルサインに異常はなかった。	いつ暴れ出すか分からないはずの患者であるにもかかわらず、車椅子で後ろに倒れることを予見せず病室で一人にしていた。	車椅子の後ろを壁やベッドに近づけ、後方への転倒をふせぐ、前方は必要時テーブルを車椅子と縛る等し、患者の安全を守る。車椅子が不必要なときはベッドにすぐもどる。
152	同室者よりナースコールあり訪室すると、アモバン内服され入眠していた患者が同室者とのベッドの間で左側臥位にて倒れていた。ベッド柵は４本立ったままであった。レベルクリア、バイタルサイン・四肢の運動問題なし。起き上がれないが、支えると立位可能。患者本人にどうして下に下りたか聞くが、覚えていないと。同室者はベッド柵を触っている音を聞いてナースコールしてくれ、特に大きな物音はなかったと思うと。当直師長に報告し、当直医に診察してもらうが特に問題なく経過観察となった。	眠剤服用・健忘・視力低下・難聴・脳梗塞の既往。	頻回な訪室・観察。
153	移動は、看護師にて見守り中であった。起床後、トイレに行こうとされ自己で移動される。その際筋力低下あり、立位が保てなかった。又、車椅子がベッドサイドに置いてあったが、ストッパーがかかっておらず、ふらついた時に車椅子を持ち、滑り地面に座り込んでしまった。	移動がまだ不安定であったのにも関わらず、車椅子を患者の目のつく所においていた。その為まだ見守りが必要であったが、自己で移れるという思いがおこったと考えられる。車椅子の配置ミス。また見守りが必要で歩くことへの説明不足。	移動がまだ不安定な患者さんは、決定事項にもとずき、移動介助具を病室に置かない。また移動がまだ不安定であることを、再度説明ししていく。
154	手術後1日目で、右大腿以下ギブスを装着され、右免荷安静で車椅子移動されておられた患者様。Nsコールがあり、トイレへ行くため車椅子への移動を介助した。トイレが終わり、車椅子で病室へ戻られる。その時、看護師は気になる患者様に会い、話をした。移動介助するため、病室へ行くと、一人で車椅子からベッドへ移動されており、ストッパーがかかっておらず、車椅子が後ろにずれ、患者様がずるっと滑り込み、床に殿部と右手をつけられていた。	他の患者様に気をとられ、ベッドへの移動を待たせてしまったため、一人で移動されてしまった。右免荷のため移動動作が不安定であり、介助を要することの説明が不足していた。車椅子の使用方法の説明（ストッパーをかけること）が不足していた。	患者様を待たせないようなタイミングで移動動作を介助できるよう現れるようにする。患者様の性格や行動パターンを考慮し、患者様の身体的状況（術前の元気な状況とは異なっていること、身体バランスの不安定さなど）を理解できるよう説明し、移動に介助を要することを理解していただけるよう説明する。
155	同室者からナースコールあり隣の人が何かしているとのこと。ベッドサイドへ行くと手術後一番高くしているベッドの右側足元のベッド柵の隙間から床に転落されていた。床に尻餅をついた状態で目の前にあるスタンド式血圧計につかまり立ち上がろうとされていたところだった。IVHルート、ドレーンなど引っ張られている状態でありベッドを一番下にさげ、来棟していた外科当直や他医師に依頼し、患者をベッドに戻し一般状態、IVH刺入部、ドレーン刺入部、正中創ガーゼを確認してもらい、明日レントゲンにてドレーン一など確認することとなった。また、Ｎ-Ｇチューブについては抜けかけており、排液量もほとんどなかった為、当直医にて抜去された。外傷無く頭痛、嘔気、臀部痛無し。血圧200/90、脈拍98回/分、瞳孔左右差無し２mm大、対光反射あり。15分後再検すると血圧160/70、脈拍90回/分、かなり動揺されていた。問うと、排尿のためトイレに行こうとしたとのことで、バルーンカテーテルが入っていることを再度説明する。その後落ち着かれて入眠された。	術後せん妄状態にあり。本人が術後の状態を十分把握できていなかった。	術後の頻回訪室、ベッドの高さの調整、ルート、ドレーン固定チェックの徹底、本人への現状説明。
156	１０時１５分、同チーム看護師より、同室者の検温をしていたところ、患者のベッドより物音がしたため、見ると、患者が窓側に頭を向け、横たわっていたと報告を受ける。近くには面会中の家人がいた。患者は臀部を打撲したと言う。VSの変動はなく、臀部の発赤等異常はなかった。主治医へ報告し、診察されるが、四肢の運動障害、機能障害異常なく様子観察とする。患者はカーテンを閉めようとしふらついたと言われた。	患者は普段より下痢傾向のため寝衣が汚染する事が多く、寝衣交換する事、他患者や面会人からみられるのが嫌なため、日中もカーテンを閉めていたが、転倒時カーテンが少し開いていた。又、ふらつき、腹満のため転倒のリスクが高く日中は３０分毎訪室し、移動時のナースコールを促していたが、ナースコールがなく移動することも多かった。	患者、家族へ説明し日中はカーテンを開けておくようにした。排泄後、寝衣が汚れていないか観察するように注意するようにした。
157	汚物室の入口付近にポータブルトイレが置いてあったため、患者がそれに躓き転倒した。	汚物室の入口付近にポータブルトイレが置いてあることで、それが歩行の妨げとなっていた。（通路が狭くなっていた。）	物品の片付け、収納のありかたを見直す（歩行の妨げになるようなものは置かない。）
158	患者は癌性悪液質貯留に伴うターミナル期にあり腹水貯留、疼痛等の症状が見られていた。疼痛に対してはアンペック坐薬20×3を使用し疼痛コントロールを図っていた。患者の強い希望がありバルーンは挿入せず、自室内のポータブルトイレを使用し、トイレ時は介助を行っていた。本日は家人が付き添っておられた。訪室時にはトイレ時のナースコールを促していた。20：30にナースコールがあり、訪室するとベッドサイドの右側にこちらを振り向き、左手で点滴架台を持って立っていたが、膝から崩れる落ちるように後ろ向きに倒れて来るところを発見する。抱えることができずその場の床に倒れ込み、床で臀部と後頭部を打撲した。看護師２人で抱きかかえ、ベッドに戻した。その場に居合わせた医師が駆け付け診察をされた。その際、血圧124／74mmHg、脈拍84回不整なし、呼吸16回、呼びかけに対し、返答できていた。当直医師、当直師長に報告し診察を受けた。患者は2／21の血液データーでHb7、5、PLT1万1千であり、日中よりPC20単位、FFP10単位の輸血を施行中であった。脳内出血の有無の確認のため、CT（頭部）の検査、採血を受け本人に説明し、バルーンカテーテルを留置することになった。	看護師が訪室する前に立位を一人でとっていた。麻薬の使用に伴う副作用の出現、血液データーからも体力の低下が考えられ、転倒のリスクがあったにも関わらず患者への説明が不十分であった。	ターミナル期にある患者の身体状況をアセスメントし、転倒予防策を実施する。本人の意志を尊重することも重要ではあるが麻薬導入に伴う副作用出現の可能性を考え患者の観察を行っていく。トイレ時、動作前のナースコールの必要性、患者の転倒のリスクがあることを説明し観察を行っていく。トイレ介助に伴う気兼ねを考慮し、訪室時にはそのつど、排泄の声かけを行っていく。
159	トイレ便器下で尻もちついていると他ナースより報告あり転倒したと気ずく。ＢＰ１４０台であり、瞳孔左右差(ー)２．０ｍｍ。打撲部位問うと臀部以外は打撲ないと。当直医報告、診察され様子観察でよいと。	Ｈｂ７．０まで低下、両眼白内障にて手術施行されておりまた、右足跛行認め転倒のハイリスク状態であるも、履き物やＮｓコール指導が行えていなかった。	履き物、スリッパ着用されており、靴にはきかえるように指導行う。トイレ移動時などＮｓコール押すように指導する。
160	物音がしたので訪室するとベッドに平行にしりもちをついておられる。下着・ズボンは膝までおろしておられ床に尿をもらしていた。話を聞くとトイレに行きたいとしか言われず。何故こけたか聞くが返答無し。当直看護師長に報告・当直医に診察してもらうが異常なく経過観察となった。その時当直医に眠剤とパブロンを内服したと話される。ハルシオン０．２５を２錠内服したとのこと。以前よりベッド柵・夜間のポータブルトイレはすすめていたが拒否されていた現状がある。	眠剤を内服（持参）していた事の確認ミス転倒予防策を拒否されていたが他に方法がないか考えていなかった	眠剤のNS管理転倒予防策の再検討
161	病室から物音がしたため、訪室すると、患者がベッドの下で倒れていた。ベッドの足元の柵は立てていたが、訪室した際は倒れていた。意識は半覚醒状態でもうろうとしていいた。バイタルサインは特に変化無し。打撲痕なし。	前日に入眠対策としてセレネースを使用しておりその影響がまだ残っていた。また昼夜逆転傾向にもあり、軽度の見当識障害にもなっていた。ベッド柵が倒れていたのは自己で倒したかどうか不明。故障は見られず。	ベッド柵は4点柵ともに立てておき、間にに長めの板をはさみ、間からすりぬけれないようにした。
162	21時の訪室時、話しをする。表情も穏やかで訴えも無し。２１時４６分頃術後1日目ギャッチup９０度の静の状態だった患者がナースステーションまで歩いてきていた。ナースコールを押してもつながらず、来なかったためとの事。コールは鳴っていなかった。今朝も同様のことがあったが、看護師が忙しそうだったため、その事は昼間に話していなかったとはなされる。	ナースコールの故障、忙しそうに見えていた事で患者が気が付いていても看護師に伝えられなかった。	何か困っている事、または、困った事がないかを、こちらから聞いていく。
163	３時５分同室者より大きな音がしたとナースコールあり、訪室すると、腰を浮かした状態でしゃがみこんでいた。声をかけると、トイレへ行こうと思い、滑って転倒し頭をベッド柵に打撲した、とのこと。ベッド柵は足元の柵一つだけ下ろした状態で、ベッドランプはついておらず、床の半分には新聞紙をひいた状態であった。バイタルサイン、意識レベル、瞳孔所見著変なく、当直師長に報告し、様子観察の指示得る。９時脳外科医師に報告し、ＣＴ撮影行うが、問題なかった。	元々、歩行状態は不安定であり、小刻み歩行で、ふらつきがあった。ナースコール指導をしていたが、押す時と押さずに一人で立位になることがあるという情報があった。最終排尿が２３時３０分であった。ベッドランプが消えていたため、足元が暗く、新聞紙をひいていた為に、新聞紙の上を踏むと、滑りやすいことが考えられた。	最終排尿が２３時３０分であり、そろそろ排尿の時間である事は考えていたが、入眠しており２０～３０分おきにしか訪室していなかった。予測された時間であれば、１０分おきくらいに観察してもよかったように思う。ベッドランプもタオルをかけて、足元を明るくしておくべきだった。また、床の半分に新聞紙をおいていたため、その上に足を置くことも考え、新聞紙が乾いた段階ですぐに取り除いておくべきだった。
164	ナースコールあり。訪室すると床に座り込んでいる。ベッドから車椅子に移ろうとしてよろけてしりもちをついたとのこと。左股関節痛あり。膝たては出来る。左股関節周囲著変感じられず。	消灯時に、本人の希望でリスミーを１錠内服しており転倒につながったと考えられる。	当直のドクターに相談すると、その状況なら様子をみていいのではないかとのことで、明朝まで様子見る。翌日レントゲンをとるが、異常なし。
165	点滴が始まり間も無い患者様が、夜間トイレに行こうとし、病室で点滴架台に躓き転倒し、後頭部を打った。	障害がない患者様であったため、夜間病室や廊下が暗く、転倒のリスクが高くなることを予測し関われていなかった。また患者様の転倒への認識不足もあった。	点滴に慣れるまで、夜間尿器を設置した。動く前にベッドランプをつけるよう説明した。
166	看護師付き添いのもとでの歩行可であった下肢筋力低下のある患者様がひとりで自室御手洗で排尿時、後方へ転倒し、壁にもたれ、しりもちをついた。	患者様の下肢筋力低下に対する認識不足。看護師の生活パターンに対する情報不足。	頻回な訪室。現在の身体状況での転倒の危険性を再度説明。
167	患者は胸腰椎後方固定術後で、リハビリ期にあり、移動は介助にて行っていた。本日一度自分だけでどの程度できるのか試してみたくて、ベッドから車椅子へ移る際、左足元のベッド柵を下ろした時にバランスを崩し、頭より転落する。転落直後、当直婦長に報告し、当直医師に診察を受け、本日レントゲンを撮ることになった。嘔気みられず。また腰部は症状悪化みられず。頭部血腫２ｘ２、発赤等認めず。	患者は数度移動を介助してもらっていたが、自分でできると思っており、一人でできることとできないことの説明が不十分であった。また1日に数回しか使用しない車椅子を患者の病室に置き、目に見える所に置いていたことも原因であると思う。	患者に今の時点では移動は介助にて行うこと、焦らずゆっくり治していくことを説明する患者と共に回復のレベルから、今出来ること、介助が必要なことを確認し合う看護者は回復のレベルを把握し、おこりうる事故を予測していく移動時は必ずナースコールで呼ぶよう説明した車椅子は必要時のみ病室に入れる。
168	モニター装着中であり、1:15モニターを見ると外れており訪室するとベッドとの間に頭と足逆になり倒れているところを発見。ベッド柵は４本立ったままだあった。呼びかけには「助けてください」との反応あり。すぐにベッドに戻り、ＶＳ測定するが問題なし。意識レベルクリア、離握手可能、膝関節屈曲可能。本人どこも打っておらず、痛みもないと。ぶら下がってずり落ちたと言われる。外傷無し。当直師長へ報告し、当直医により診察されるが様子観察となる。	透析導入により本人の苦痛軽減され、活動がＵＰしている。	ベッド柵の間をクッションなどでうめ転落を防いだ。またモニターを確認し体動の状態を予測し頻回に訪室した。
169	病室より物音があり。訪室すると左側臥位で倒れているところを発見。ベッドに座り椅子のものを取ろうとした際足を滑らせたとのこと。血圧94/54、レベルクリア、外傷なし。当直医に報告し安静にしてもらう。頭部レントゲン・CT撮影。外傷・出血所見なし。ワーファリン内服中。	床は濡れていなかったが、履き物がスリッパであり起床時でふらつきが出現しやすく滑りやすい状況であった。元々血圧が100台前後で経過しており、起床時のはふらつきが生じやすい状況であった。	起床時、起立時は急に動かないよう指導。環境整備（床の状況やベッドサイドに物品が多くないかなど）
170	８時半巡視した際には普段と変わらず臥床されていた。９時訪室した際、床に仰臥位でベッドより転落されていた。血圧１６０／７０mmHg、脈拍１００回／分、呼吸２０回／分、Ｓｐｏ２＝９５％、頭部打撲についての自覚無し。以前より見当識障害があり、転落時の状況は本人より情報把握できない。意識レベル清明。手の挙上命令には従え、瞳孔運動異常無し。転落時ベッドは一番低く、転落側のベッド柵は倒れていた。	以前より転落されており、ナースステーションの側に部屋移動を行なった。夜間は入眠されており、ベッドの高さを変えるなど危険な行動は当日に関しては、見られていなかった。しかし、以前も自分でベッド柵を倒し、転落されており、危険行動に関してベッド柵は必ず４点立っているか確認する等注意を払っていたが、患者本人がベッド柵を操作可能な状況であった。	ベッドを取り外し、床にマットを直接敷き転落防止することとした。
171	ナースコールあり、他、ナースが訪室すると、腹臥位で左下半身がベッドから落ちかけていて、患者が手と脚で自分の体を支えている状態であったと報告をうけた。ベッド柵は、右側の足元が倒されていたとのことだった。患者に状況を尋ねると、「オーバーベッドテーブルが邪魔で向こうへやろうとした。その時に自分でベッド柵を倒して体を足元の方へずらしていったら体がすべって、倒れたベッド柵の方へ落ちた」とのことだった。10分ほどした時、患者は「夢でも見てたんかな」と言われた。ｖｓ測定したが著変なし、主治医に報告し、診察依頼をしたが、とくに受傷している様子はなく、その後の指示も変わらなかった。患者はＭＳコンチン10mg２錠を10時と22時に、セルシン５mgを21時と翌0時半に内服されていた。	発生時間までの間、何度か訪室したが、自己のみで起上がったり、ベッド柵をはずすといって行動がみられなかったため、危険を予測して、コールのない時にも注意を払うことができていなかった。今回の行動が不穏なだによるものかどうかは判断できないが、MSコンチンやセルシンな内服により、不隠や興奮、錯乱などの副作用が出現することがあるという視点で、患者を観察することができていなかった。この行動にでた患者の心理として、「ナースを呼ぶのは悪い」「自分一人でもできる」「できなければ情けない」など、さまざまな思いがあったと考えられるが、そのような患者の気持ちを考えることができていなかった。	鎮静剤や向精神薬を使用している患者には、不穏などの副作用が出現する可能性があること、また長い経過の中で投与量の変化により、身体症状として副作用が出現するかもしれない、ということを念頭において、患者の観察を行う。患者の元へ訪室した際に、ベッド周囲の環境に注意して、不必要なものはないか、あるいは必要な物はないか、など患者と相談するなどして、環境整備に努める。起上がったりしたい時などは、一人では危険であることを患者に伝え、ナース見守りのもとで行ってもらうように患者の理解を得る。
172	術後せん妄があり、処置室に夜間ベッド移動していた。ドアを開けいつでも観察できるような状態であったが、入眠されており、またカンファレンスの最中であったため十分な観察ができていなかった。廊下を通った他看護師が立位になっていることに気づくが間に合わず転倒。後方にダンボールがあったため、もたれかかるような状態になり、外傷はみられず。	十分な監視ができていなかった。	観察室へ転室。主治医診察。日中覚醒促し、昼夜のリズムをつける。
173	患者様は４クール目タキソール療法後３日目で、治療後より下肢に倦怠感・しびれが出現してきていた。10:15患者様がトイレに行こうとベッドから立ち上がった際、ふらついてロッカーに後頭部を打ちそのまま下にずり落ちて臀部で着地した、と同室患者様より報告を受けた。発見直後BP104/58mmHg、P80回/分、T35.5℃。後頭部、臀部に外傷・打撲跡はなく意識清明で頭痛・嘔気なし。当直医診察され、しばらく移動は車椅子とし様子観察との指示を受けた。当直師長にも状況報告した。	末梢神経障害が出現してきており、また、以前にも転倒されたことがあり、転倒のリスクが高かったにもかかわらず、患者様への指導が十分でなかった。４回目のケモで常にしびれが持続していた状態であったため、本人も危険への意識が薄くなっていた。眠剤服用されており、薬効が残っていたためふらつきも見られていた。	化学療法後で倦怠感や末梢神経障害が出現してきている方には、全て転倒のリスクがあることを認識し、患者様にも指導をすすめていく。
174	巡視時、患者が床に座り込んでいる姿を発見。ポータブルトイレへ移動しようとしたが、靴を片方しかはかず、ストッキングで滑ってしりもちをついたとのこと。	患者にナースコールの指導を徹底できていなかったので自己で移動し転倒に至った。	夜間は床上排泄とする。
175	自己にて床頭台の睡眠剤を飲もうとして、探すために電気をつけようとして、ベッド柵4本立てている足もとの間からおりようとして転倒した。	22時の消灯後に、ナースステーションの灯かりが眩しいと思い半分カーテンを閉めて、暗くしたこと。看護師ともに他室に入り込んだ際観察が不十分となってしまったこと。	消灯後枕元の電気をつけた。再度、安静度を説明し、ナースコール指導をした。
176	胸部痛のため入院。救命センターにてPTCA2回施行。3月27日再PTCATRYするが、カテ中TIA起こし、安静にしていた。3月29日日中ポータブル移動は自立との記事アリ。夜間もルート配慮すれば、自己で危険なく行なえていた。しかし、8時20分頃ポータブル移動時足を滑らし、尻餅をついた。外傷無し。VS問題なし。	TIA起こして、まもない患者でもあり、８６歳の年齢を考慮するべきであった。日中は自立でも、夜間は注意が必要であった。	頻尿であるため、手すり付きのポータブルをベッドに横付けし、更にナースコールするよう指導。
177	17：00、○○○号とスタッフルームの窓越しに、患者がベッド柵を乗り越えようとしているところを発見する。すぐに訪室し、すでに乗り越えたあとではあるが、転倒・転落には至らず。患者へ問うと「トイレにいきたかった」とのこと。現在、バルンカテーテルが挿入されていること、そのまま排尿してもらって構わないことを説明し、ミルキングを行う。当日、深夜帯より、つじつまの合わぬ言動が聞かれていた。又三方活栓の蓋をはずす、向きを変えるなどの行動も見られていた。	高齢であり、又今置かれている状況の判断・把握が十分にできないこと。	現状についての説明をその都度繰り返し行う。ニードの把握に努める。（尿意→バルンカテーテル挿入中のためミルキングを行う）ベッドの片側を壁側につけ、ベッドから乗り越えるリスクを減らす。
178	６：５０訪室時、口唇左下部に血腫あり。本人に尋ねたところ部屋においていポータブルトイレへ移ろうと移動の際転倒し顔面を打ったとのこと。口腔内出血みられず。バイタルサイン著変なし。レベルクリア。対光反射あり。当直師長連絡。様子観察となった。	肺癌でターミナルの患者。酸素６Ｌ投与されており、下肢浮腫著明。７９歳と高齢であり転倒のリスク高かった。夜間排便はポータブルトイレ使用していたが自室においており、ナースコールするよう促していた。	ポータブルトイレは排泄ごとに持って行くようにする。
179	23時、喫煙所より自室に戻られる。0時15分巡視時、端座位になり過ごしている。2時巡視時、足をベッドにのせ床に仰臥位で横たわっている所を発見する。物音等なく、同室者に確認するが、何もなかったとのこと。バイタル測定・全身状態把握し、（バイタルサイン異常なし。意識レベルクリア。瞳孔所見異常なし。離握手可。後頭部痛あるが、腫脹なし。右上肢しびれ感・嘔気あり）ベッドに戻るよう声掛けするが動こうとされず。当直師長に報告。当直医に診察してもらい、緊急ＣＴ撮影となる。ＣＴ上、問題なし。本人に状況を尋ねるが、ベッドから転落したかどうか覚えていないとのこと。ベッド柵は、片側（乗り降りする側）が立てられていなかった。	状況を御本人も覚えておられず、不明だが入眠中にベッドから転落したのか頭側だけでも、ベッド柵を立てておけばよかった。３日前より内服が開始となったセディール錠の副作用に、眠気・ふらつき・めまい等があり、その影響か。	頭側のベッド柵を立てた。ナースコールを手の届く所につけ移動時を呼ぶようつたえた。頻回に訪室し、観察した。
180	午前11:10頃他看護師に患者の転倒を知らされる。椅子からベッドへ、移動しようと点滴架を持って立ち上がったが、点滴架が動き、また足が滑って転倒したとの事。殿部から尻餅をつき、椅子の端に頚部をぶつけたと。バイタル著変なく、内出血・腫脹も見られず。すぐに主治医に報告し、様子観察となる。頚部と左殿部に疼痛訴えられていたが、徐々に軽減する。	疼痛コントロールができてきたことで、ひとりで動ける範囲が広がり、それに加えてADLup・歩行に対する意欲・希望が強くなっていたため、ナースと一緒に移動するよう言われていたが、ひとりで移動してしまった。また、椅子をベッド近くにおいていたことも、1人でも移動できると思わせてしまった要因。点滴架という不安定なものを側に置いていたため、それにつかまったことで、不安定となり転倒してしまった。	点滴架を除去した。椅子をひとりでは移動できないところへ移動した。患者に移動時はどんなに近くでも必ずナースと一緒に行うよう指導した。
181	看護師、家族ともに患者サイドをはなれてしまいその時に患者は床頭台のお茶を取ろうとして転倒してしまった。	入院前からも転倒のリスクあったがその認識が不十分であった。	いつも常に患者の側に誰かがついておくべき。
182	意識レベルアップに伴い自己にて歩行されていたが、疾患と筋力低下にてふらつきあり、付き添い要であったが、何回か一人で歩行し転倒しそうになっていた為、頻回に訪室していた。対策としてベッドを壁につける等していた。５：３０頃物音がした為訪室すると、病室の入口付近で倒れている患者を発見する。伺うと、「なんとなく立ってみたかった。」との事であった。	頻回に訪室していたが、看護師ともに他室に入りこんだ際観察が不十分となってしまった。夜間も十分睡眠されていなかった為、生活リズムをつけていく。	生活リズムをつけていく。頻回な訪室。看護師同士の連携。
183	患者が口の中の含嗽液を吐き出しに行こうと部屋から廊下に出られたところ、2メートルのところで、転倒。見ていた他患者のはなしからは、手すりを持っていたため壁で頭を打ちながら尻もちをついた様子。右ひじと、臀部、後頭部を打撲。当事者は、ゴンと音がしたため廊下に出て患者を発見、横座りになっている患者を発見した。発見時橈骨動脈触知不可。話しかけにうなずいたりはできる。ベッドに戻し、血圧98/60橈骨動脈触知可。痺れ等無し。放射線科Ａ医師診察。主治医から依頼。	放射線療法による宿酔。食事、水分摂取少なくなっており、脱水傾向による循環動態不安定。	しばらく安静臥床。歩行は付き添い様子見る。
184	７：50ナースコールがあった為、他チームの看護師が、男子トイレへの移動を介助した。ずっと付き添いが必要とは知らなかった為、患者にはトイレが済めば、動く前にナースコールを押すように伝えその場を離れた。８：00トイレからナースコールがあった為、トイレに行くと患者が床に座っていた。聞くと、「動けると思って動いたら、滑るようにしりもちをついた」との事。	他チームの看護師に、トイレへ行った際は付き添いが必要である事を申し送っていなかった。他チームの介助についた看護師も、トイレに行った事を知らせていなかった為、早急に対応できなかった。	申し送りの際は他チームの看護師にしっかり申し送りをし、アピールするべきであった。又、以前も動けると思い動いて同様に転落している為、その事も申し送るべきであった。介助についた他チームの看護師も、すぐにトイレに行った事を伝えていれば、未然に防ぐ事が出来ていた。患者本人にも、自己で動くと転落や転倒のリスクが高い為、必ず呼ぶようその都度、説明するべきであった。
185	車椅子で食事をしていたため、自分で動こうとして転倒した。自分で動こうとする意欲は強いが（欲求は強いが）筋力低下で一人では動けない状況である。	動きたいという欲求を十分理解し配慮が出来ていなかった。観察が不十分であった。	十分な観察、ストレス軽減、環境作り。
186	3：05隣の病室の巡視を行っていた時、物音が聞こえ訪室した。患者は既に起き上がり用事を続けていた。物音について尋ねると、「パジャマの着替えを乾かすのにハンガーを探していた。そして、オーバーベッドテーブルに手をかけたら、手が滑り転倒した。」とのこと。左肘部、左腰部を打撲。	動くものに手をついた。発熱による体力の消耗があったうえに、発汗が続き充分に睡眠が取れていなかったため、行動する事で労作になった。	動くものを持たないように注意を促した。VSの測定、当直医師による診察を依頼した。
187	物音がしたため部屋を訪れると、ベッドサイドで右側臥位になって、転倒している。排尿のため、ベッドサイドに立ち排尿後バランス崩し転倒したとのこと。右前額部の１ｃｍの表皮のみの切傷あり、その周囲２ｃｍほど腫脹あり。その他打撲無し、眼症状訴え無し。当直師長に報告し当直医師診察される。様子観察の指示もらう。９：００にＡ先生来棟CTの検査指示あり。CTの所見異常なし。眼科の診察所見も異常なし。	下肢脱力あり転倒の可能性あったが、ベッドサイドにてひとりで立位とり尿器使用する。立位時、転倒の可能性あたっが、予見できていなかった。	患者に、移動時はナースコール押してもらい、移動は見守りで行うことを説明する。排泄は、車イスにてトイレで行くことへ計画を変更した。入院時に靴の着用を説明されているが、本人の希望によりスリッパであったため、再度靴着用説明する。
188	患者が検査の呼び出しを病棟のロビーで待機中、呼出しがあったので、知らせるために、看護者は患者の元へ行った。患者に呼出しがあった旨を伝え、IDカードを取りに返ろうとすると、患者も慌てて立ち上がった。その際、ズボンの裾を踏み、椅子から滑るようにして、転倒した。	患者が検査を待っているという、焦りの心理が働いている中で、十分に安全に留意しつつ、観察、介入を行えなかった。また、患者自身の不注意、スリッパをはいていたのも要因の1つ。	患者に、ズボンの裾を捲るように、指導。また、靴の着用も促した。
189	深夜勤で日勤への申し送りをしていると、他患者より、「転倒している患者がいる」と報告を受ける。見ると、尻餅をつくような姿勢で転倒しており、本人は「右腕・頭部を打った」と話している。転倒歴はないが、ふらつき著明、IVH・末梢点滴の留置、モニター装着しており、転倒リスクが高いため、１０～２０分毎の訪室と、トイレに立つ時間の記載を行っていた。８時？申し送り直前は入眠していたため、覚醒しないだろうという思いもあり、同勤務者へ声かけは行わず。排泄の有無の声かけも行わなかった（頻尿状態であった）。来棟していたＡ医師にすぐ診察してもらい、打撲のみ、神経学的所見・バイタルサインに変化なく、様子観察となる。	申し送り中であり、手薄になっていた。患者が入眠していたため、申し送りの期間中くらいは大丈夫だろうと思い、同勤務者に声かけしなかった。排泄の有無の声かけをしなかった。	観察しやすい部屋へ移動した。チーム内で時間を決め、頻回訪室に努める。
190	7時４５分、配膳中にベッドで横になっていた本人から、トイレで転んだと聞く。7時３０分頃にトイレへ行き、排尿中に目の前が白くなり、気分が悪くなった。背後に倒れトイレのドアに添うかたちで尻もちをついたとの事。その後1人で部屋に戻ってきたと話される。	慢性的に貧血傾向だった（ＲＢＣ３．０２ＨＧＢ９、３）前日に化学療法をしていた夜間不眠ぎみだった寝起きだった。	寝起きは特に急に動かず、ゆっくりうごくように説明する。調子のおかしい時、悪い時は無理して動かない、また、看護師に知らせる。
191	トンと音がして訪室するとベッドの横で転倒している所を発見する。右腹から肩にかけて痛み訴えあり。右腹に切り傷、発赤あり。ＶＳ著変なし。当直師長に連絡する。関節可動域に新たな異常なし。発赤部や右腹から肩にかけての圧痛認めず。相談の上様子観察となる。入院後、夜間せん妄出現。夜間、体幹抑制を行っていた。本日も２３時頃から夜間せん妄が現し体幹抑制し、眠剤の内服を行ってもらったが、更に不穏行動が強くなり大声で騒ぐ、寝衣、オムツをはずす等の行為が見られたため、体幹抑制をはずし頻回に様子を見る事にした。ベッドの足元の隙間から足を出していた為、椅子を置きベッドと紐でくくったが、自らはずし「どかして」と大声で騒いだため、紐をほどき椅子をどけていた。	体幹抑制を行っていない。ベッドの足元から足を出しているため転落の危険性高いという事を他のメンバーにも情報提供しておくべきであった。患者の不隠行動に振り回され、看護者として、患者の安全確保が出来ていなかった。	夜間せん妄出現しており、夜間体幹抑制を行う事となっていた。体幹抑制により更に興奮し、体幹抑制を行わないのであれば、それ以上に頻回に訪室し観察を行い危険行動に注意すべきであった。また、自身で患者を見れない時間もあり、その時は他メンバーに観察の依頼を行うべきであった。また、限られた看護力の中で転倒予防を行うのには限度があり、医師の指示を仰ぐべきであった。患者の言われるがままに行動してしまい、体幹抑制をはずしても大丈夫であろうと安易に判断してしまった。専門職としての予測的看護が出来ていなかった。患者の安全を守る事が最優先であるという意識に欠けていた。
192	患者は子宮頚癌の再燃、肺転移のため入院し、3月10日にカンプト・マイトマイシン療法を施行した患者であった。また腰椎転移からくるものと思われる腰痛、下肢リンパ浮腫も起こっていた。2：15患者からナースコールがあり訪室すると、「トイレに行こうと立った時にこけてしまった。スリッパを履いたと思うけど良く分からない、気づいたらふらふらと顔からこけてしまった。」と報告ある。Ｖｓ．Ｂｐ120／64ｍｍＨｇ、Ｐ．90回／分（整）、呼吸状態平静。右頬骨部、右大腿、右手掌を打撲したとのことで右眼の横から頬に向けて内出血斑みられる。当直医に報告するが他の処置中であり、腫脹部をクーリングし当直医の到着を待つ。2：55当直医来棟され診察される。すぐに処置や検査の必要はなくこのままクーリングで対応するよう指示ある。症状の増強はなく疼痛も軽減してきたとの訴え聞かれる。3月16日の採血データは、Ｈｂ7.3、PLT134000であった。貧血、下肢の浮腫はあったがふらつき、めまいの症状はなかったとのことである。夜間の歩行だけは、すごく眠くて、真っ直ぐに歩けない事が何回かあったとのこと。	トイレに行こうと立位になりスリッパを履いたところまでは覚えておられるが、それ以降ははっきりした記憶がなく転倒の原因は不明である。	眠気が強いときは真っ直ぐに歩けない事があるようなので、その時はNSコールで看護師を呼んでいただき付き添い歩行としていく。履き物はスリッパから靴に変えていただいたほうが良いが、浮腫により靴が履きにくく滑り止めのあるスリッパを用意していただく事とした。
193	１９：２０ドスンと音がし、同職者が病室へ訪室。ベッドと椅子の間の床に右側臥位で倒れこんでいた。本人より、両サイドに手すりの無い背もたれ付きの椅子に座っていたが身体が仰向けにそれ、病状から体勢を戻す事ができず、自ら床に倒れ込んだとのこと。右側頭部に５cm×３～５の隆起性皮下血腫あり、意識清明。バイタルサイン著変なく、対光反射あり、左右差なく２．５。右側腹部痛あり、５×３cmほどの皮下出血あり。	体位保持困難で左右に倒れこむ事があった。椅子にえびぞり状態となり、自分では体勢を整えることができなかった。座っていた椅子には背もたれはあったが、両サイドに手すりがついていなかった。またベッドを乗り降りする側の手すりにナースコールがくくりつけてあったが、長さが足りず手が届かなかった。	当直師長に報告、頭部当直に診察診察。指示にて右側頭部インテバンクリーム塗布し、冷罨法施行。動作時、ナースコールすることを再度指導する。両サイド手すりのある背もたれ付きの椅子を使用していただく。翌日、主治医に報告。右側腹部痛持続のため、整形外科受診、異常はみられなかった。
194	他の患者からのナースコールにて訪室時、殿部を床につけている患者を発見する。皮膚、VS変化認めず。当直医報告、経過観察とする。頻回な訪室は、実施していた（３０分に1回以上）	バルン挿入中であったが尿意あり、トイレへ行こうとした。オペ後でもあり、下肢筋力の低下を伴っていた。	バルンをウロキャップ型にする。（１～２時間毎にNSにて排尿介助）経口励行し、末梢の早期抜去。下肢筋力の運動の強化。
195	患者は長期臥床で、下肢筋力低下が著明であった。２２時訪室時は入眠しており、腹痛の訴えなどもなかった。モニターが外れていたので、２２：３０訪室すると床に座り込んでいるのを発見する。排便がしたくてトイレに行きたかったとのこと。部屋も暗くみんな寝ていると思ったから、NSコールは使用しなかったとのこと。	入眠していたため、部屋の電気をおとしすぎた。いつもは、移動時NSコールがあったため押してくれるものと思い込んでいた。	頭もとの電気をつけてままにした。ポータブルは、部屋の外に置く。NSコールの再説明。
196	ドンと音がし、訪室するとベッドの横で転倒している所を発見する。後頭部打撲。ＶＳ・意識レベル著変なし。医師に報告・ＣＴ撮影する。ＣＴ画像上問題なし。後頭部２針縫合する。朝食後、夜勤の看護師が患者様をベッドに戻した状態であったが、安全対策通りオーバーベッドテーブルでベッドの周りを囲んでいなかった。そのことに気付いていたが、「すぐに訪室するから大丈夫」と判断してしまい、そのままにしてしまった。その後電話が鳴り、５分ほど対応している間に転倒してしまった。転倒する10分程前にも「着替えがしたい」と一人で歩行していた所を他の看護師が対応してくれていた。他の患者のケアに入っていたため、ロッカーよりパジャマを出し、ケア（陰部洗浄）後更衣を手伝う事を本人に告げて病室を離れた。その後転倒してしまった。	「すぐに訪室するから大丈夫」と判断してしまい、安全対策通りできていなかった。患者様の欲求をすぐに解決しなかった。土曜日の看護師の人数が少ない勤務体制の中電話の対応に時間をとられてしまった。	ベッドに臥床時は常に体幹抑制をする事の許可を主治医より得、家族に説明・承諾を得た。「すぐに訪室するから大丈夫」と判断してしまったことが判断ミスであり、実際その間に電話の対応で訪室する時間が遅れてしまっている。今後、土曜日の看護師が少ない勤務体制であるということを考えて行動していかなければならない。また転倒前に患者様の更衣したいという欲求を理解しているにも関わらず、すぐに解決できていないため転倒に至ったと考えられる。意識レベルが清明でなく、下肢筋力が低下している患者様に対しては、特にその場で患者様の欲求を解決する必要がある。
197	３０分前にはルートが入っていたが、訪室すると、サーフロー自己抜去しており、固定テープもすべてはがされていた。本人に確認すると、自己抜去した事は認めるがなぜぬいたのかは分からないと。	症状である倦怠感入院時より変わらず続いており、症状での生活、ルート類、苦痛、ストレスの原因となっている。	身体の状況をみて、早期にルートオフの方向へむかう。頻回な訪室。
198	床上安静中であり、ヘパリン入りの持続点滴中であったが、患者一人で他の病室へ歩いていき、ルートも引っ張って三方活栓部分より抜いていたため、逆血して出血していた。	入院時より、安静度は守れておらず、危険性は大だった。また、自らベッドサイド尿交も行えるようになってきていたが、その時は排尿したくて歩いたと言っており、尿器の事を忘れてしまっていた可能性もある。入院前より頻尿状態であり、採尿のタイミングもなかなか合わなかった事から、ストレスも大きかったか。	頻尿に対しては、泌尿器科受診の予定。また、出血の危険性にたいして説明。頻回な訪室。そして、排尿の有無を頻回に確認していく。
199	4時30分スタッフルームまで、ドーンという音が○号室の方から聞こえ看護師2名でかけつけると、患者が○号室の前で、しりもちを付き点滴架台が倒れていた。患者はスタッフルームに行こうと思ったとの事。看護師2名で抱え、徒歩にてベッドに帰る。バイタルサイン問題なし。7時15分ふたたび○号室からドーンという音が聞こえ訪室すると、患者がベッドサイドでしりもちを付き、点滴架台が倒れていた。トイレに行き、歯を磨きかえってくる際に転んだとの事。バイタルサイン問題なし。	夜勤帯で、看護師も2名であったためモニターを常に監視することが出来ていなかった。そのため、1人で動いた時の発見が遅れた。また、本人の動けるという思っているが実際には、モルヒネ使用中でレベルも下がっっており、意識障害も生じていた。	バイタルサインを測定し、夜勤師長に報告。外科当直に連絡してもらい、全身状態問題なければ朝に主治医に報告しレントゲンのオーダーしてもらうよう指示受ける。そして再度、本人に動く時はナースコールを鳴らすように、また自分が思っているより筋力が落ちている事を説明し、転倒の危険があることを伝えた。シリンジポンプを低い位置に固定し直した。巡視を相手チームと交互に行くことにし、必ず1人はスタッフルームに残るようにし、より頻回に訪室するようにした。
200	尿路感染症のため治療中。食事不振による脱水傾向にあり、補液をするため末梢ルートキープ中であった。準夜帯で自己抜去し、再挿入・シーネと包帯で刺入部を保護していた。4：50巡視時、入眠中。ルートトラブルない事を確認した。5：30巡視時、ルートを自己抜去していることを発見した。患者は入眠していた。刺入部の止血は図れていた。患者に自己抜去に至った事実確認をとるが、良く覚えていないと反応あった。飲水を約300ccとってもらい、朝まで再挿入せずに様子観察とした。	患者の加齢に伴う理解力の低下	脱水予防として、飲水をしてもらった。

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