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重要事例情報集計結果

重要事例 No.	【重要事例情報】具体的な内容	【重要事例情報】インシデントが発生した要因	【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
201	訪室した時に患者様が床に座っていた。	「家に帰ろうと思った」とのこと長期臥床にともなう下肢筋力低下があったため座り込んだものと思われる。	ケアを通して患者の心理把握をしておくべきであった。
202	3：00巡視時患者様は睡眠中であった。排尿はなかったため失禁がないか確認して、声掛けたが熟眠されていたため退室した。3：15廊下で声がするため相手チームの看護師が廊下に行くと患者が転倒していた。尿失禁していた。	前日御本人希望で23：30にリスミー内服されていた。靴下のまま廊下に出ようとしていた。	排尿は検査のためベッドサイド尿交するよう説明した。2時間ごとの排尿促しをおこなう。
203	17時に床に左肩を下にして、ベッドの足元の方に頭を向けて横になっている所を発見する。本人に問うと「皆を驚かせようと思って、そこから降りた」とのこと。意識レベルは清明でなく、ＡＤＬが拡大している時期であった。日中もベッド上で坐位になっていることもあり、車椅子乗車などで対応していた。またナースコール指導は行っていたが（押すことが出来ることは確認していた）指導以降は一度も鳴らなかった。排尿の最終確認は16時30頃行っていた。11時間勤務者に危険が予測されることは申し送っていたが、安全対策は立てれていなかった。またこの時間、11時間勤務者は休憩中であり、チームフォロー者は緊急入院の対応を行っていた。他チームの看護師に業務依頼はしていたが、細かな情報提供は行えていなかった。	ＡＤＬ拡大の時期であり、日中も坐位になるなどの行動は認めていたのにも関わらず、日勤帯で安全対策を立てれていなかった。他チームへの情報提供が十分でなかった。	ベッドを壁につけ対応した。車椅子乗車時は、医師の許可・家族の同意のもと安全ベルトを装着した。意識レベルは清明でなくＡＤＬが拡大している時期であり、日中ベッド上に坐位になるなどの行動も認めていた。充分予測されることであったため、早期に安全対策を立てるべきであった。また、手薄になる時間帯であり、誰チームに業務依頼しか行えていなかったため、しっかり情報提供を行うべきであった。
204	２２時最終の排尿あり。眠剤は使用せず入眠されていた。０時１０分最終体温測定にいくが入眠されていた。０時５０分モニタ-がはずれていることにきずき訪出すると、ベッドサイドにすわりこんでいるところを発見する。バイタルサイン、瞳孔所見変化なし。左膝の疼痛訴えあり当直医師に報告しレントゲン撮影する。レントゲン上問題なし。	ベッドを壁につけていたが床にマットレスをひいておけばクッションになったと考えられる。またもっと頻回に尿意を確認していれば、ポータブルトイレへ移動しようと思わなかったのではないかと考える。	ベッドサイドにマットレスをひき、ベッドを再び壁につけた。ポータブルトイレをみえないところにおいた。
205	13:15胃カメラ時セルシン使用され、傾眠状態で帰室される。15分毎に訪室し転倒予防に努めていた。必ず移動時はＮｓコールするように説明していた。14:00訪室時、面会の方が来られておりしっかりと覚醒されている。食事を下膳し退室。14:30他のＮｓが廊下を歩行しているところを発見。前のめりに膝から転倒した。面会の方と12階へ行こうとされており、面会の方も車椅子を勧めて下さっていたが受け入れず。両膝の疼痛、腫脹、運動障害なし。主治医に報告し、様子観察となる。	セルシン使用後に移動時はＮｓコールしてもらうように説明していたが、半覚醒時であり、再度14:00に訪室した時に説明するべきであった。	家族にも転倒したことを説明し、移動時は必ずＮｓコールしてもらえるように説明。患者様にも再度Ｎｓコールについて説明した。安全対策を変更（夜間トイレ時Ｎｓコールから常時トイレ時はＮｓコールして頂く）。
206	入眠目的にて22時ロヒプノール、デパス、24時に更にデパス2錠内服されていたが、入眠されず、ナースステーションまで歩いてこられていたので、病室まで誘導しベッドに臥床して頂く。巡視し、ナースステーションに戻ってカンファレンスをしていた時、1時45分、物音にて訪室するとベッドの右足元に仰向けになって倒れていた。ベッド柵は3本だった。バイタルサイン問題なし。外傷無。当直師長に報告、当直Ｄｒ．に電話連絡し、様子観察の指示受ける。	眠剤の多量服用による薬剤の影響と、手術後からの譫妄状態があったが、観察を密に、目の届くところに患者さんを置くなどの対応ができていなかったため。	眠剤の再度検討を主治医に依頼。危険防止のため、目の届くところに患者さんを置くようにする。
207	背部痛ありデュロテップパッチ２．５ｍｇ使用中、ステロイド離脱症状か、夜間特に不穏になる傾向が有った。21時定期指示のセルシン使用後もなかなか入眠出来ず、23時２０分アタラックスｐ１Ａ(屯用）を使用する。24時訪室時、入眠しているようであったが、24時40分訪室すると、べっと下に座り込んでおり、右手で体を支えている姿有り。打撲など認められずも、本人も状況が分かっておらず、頭部を打撲したかどうかなどは不明。ＶＳ著変なし。ベッドをナースルームに移動させる。医師診察。	倦怠感などにより、体動が増えていた。屯用薬も効果を示していない。ベッド柵を4本立てていたが、固定まではしていなかった。夜間不穏になる予測は出来ており、早めにナースルームに移動させておくべきだった。	転倒のリスクを予測できた時点で、プランを追加する。ベッド柵を、家人に了承の上固定する。観察室奥のベッドであったため、危険と感じた時点で、あらかじめ手前に移動させておく。
208	９：３０（妻からの）ナースコールあり。訪床すると、ベッドの左側で患者が長坐位になっているのを発見。ベッド柵は4点ともたっていた。看護師二人で抱きかかえベッドに移動。腸骨に軽度の発赤と擦過傷を認めた。バイタル著変無し・瞳孔異常なし。内科当直の医師、午後に来棟した主治医にそれぞれ診察してもらい様子観察との指示を得た。	夜勤看護師の最後の訪室から転倒発見まで約一時間あり。勤務の交代時間で訪室が手薄であった。最近坐位を自力でとられるとの情報あったが、転倒・転落するほどの体力の回復があると分析できていなかった。ベッド柵は固定していたが柵とフットボード（とヘッドボード）の間に体が抜けるほどの隙間があった。	勤務の最後に訪床・観察する。引き継いだ看護師も速やかに様子の観察に訪床する。プラン立案し引き続き観察・評価していくベッド右側は壁に寄せ、左側の隙間にはクッションを置き隙間をうめた。
209	トイレに行こうと立たれた時膝に力が入らず転倒しベッド柵で鼻を打ち鼻出血があった。すぐに主治医を呼び診察、10分臥位にて安静にし止血できれば移動可と指示を得た。クーリングし１０分ご止血できていたため安静度介助となる。以前より右腸骨の痛みしびれあったが自尊心を考えトイレは歩行器で自己にて可とし、発見次第付き添う事になっていた。当日患者にナースコールの使用の指導行っていたが一度もされずにいた。	患者がナースコールをされないなら歩行器は廊下に出し、必要時呼んでいただくなどの方法を考えていなかった。	歩行器を外に出す排尿時間を把握し声掛けしトイレ誘導を行う。
210	深夜勤務の開始時のラウンドで、転倒転落のリスクが高い患者に対し他の患者よりも速い順位でラウンドに行ったが、患者はベッドから転落していた。室内に設置したポータブルトイレに移ろうと思ったとのこと。	日常生活動作において体交介助が必要で一人でベッド上端座位にはなれないと考えられており、まさか一人でトイレに移ろうとするとは考えなかった。	４点柵を倒さないように固定する。訪室回数を更に増やす。患者への危険の意識付け。
211	１６：００頃隣のベッドの患者様よりナースコールあり、訪室すると、ベッド右側に四つんばいになっている患者を発見する。右眼上に内出血・腫脹あり。バイタルサイン異常無。すぐに主治医に報告、診察してもらい異常ないとの事で、様子観察となる。患者はトイレに行こうと思い、立位になろうとしたところ転倒したとの事。	患者は２～３日まえより自己で起きようとし、ベッド上で倒れる事があり、転倒のリスクはあったが、具体的な計画・対策はとられていなかった。また、必ず動く時にはナースコールを押すよう伝えていたが、遠慮がちな患者の性格を考えると、それだけでは不充分であった。	患者の右上肢にナースコールを固定した。隣の患者との間のカーテンを半分開け、観察できるようにした。また、転倒転落のアセスメントスコアを再評価し、身体損傷に関する計画を立案した。
212	放射線治療開始直後に患者が寝台より起き上がった為、ただちに治療を中止し、治療室内に入り落下防止のため患者を抑制した。	患者が治療終了と間違え、放射線治療開始直後に寝台より起き上がった。	患者に対する、さらなる説明と患者抑制方法を検討したい。
213	歩行器でのトイレ歩行後、ベッドへ戻る際に歩行器に躓いてベッドサイドで転倒。転倒した直後に看護師が訪室した。	ベッドサイドにオーバーベッドテーブルがあり、歩行器からベッドへ座るとき行動スペースが少なかった	オーバーベッドテーブルを小さいものに交換し、行動スペースを広くした。歩行時は看護師が付き添うようにプランニングした。
214	準夜帯よりせん妄状態と申し送りを受ける。深夜帯勤務者と申し送り中に物音がし駆けつけると足元のベッド柵の隙間からおり立っておられる。NGチューブ自己抜去されている。本人には準夜帯でもベッド上安静をお願いしていた。	準夜から申し送りを受けてから、本人のところへいくのが遅かった。	頻回訪室を行った。朝方、気分転換のため清拭・寝衣交換を行った。危険防止のため、刃物をお預かりした。
215	訪室すると、ベッド下に布団の上に座り込まれている。ベッド柵は全てあがっていた。	視力、聴力に障害があり、また、痴呆症状が進んでいたが、常に目が届くような環境を整えていなかった。	ベッド、個室は危険であると考え、観察室に床の上に布団を敷いて目が届きやすいようにした。同時に、ナースコールを患者の手首に結び、モニタリングを開始した。
216	車椅子移動自立していた患者であったが、起床直後の移動の際、誤まってしりもちをつくように車椅子からずり落ちる。自己にて車椅子にもどり、患者じしんから事後報告あり。	起床直後の移動であり、十分覚醒できていなかったのではないかと思われる。	身体状況の観察。起床後はすぐ動かずしっかり覚醒されてから移動するよう指導。
217	１時30分巡視時は、既に自己で採尿されており、尿瓶内の尿を片づける。２時40分ナースコールにて訪室するとベッドで端座位となっており、採尿時にすべって転倒し後頭部と臀部を打撲したと話す。打撲部に外傷・腫脹なし。床と寝間着は尿で汚れている。	眠剤服用や貧血、下肢筋力の低下によりふらつきを生じた可能性がある。夜間暗い中での行動で周りが見えにくかった。看護師への遠慮から自己判断で１人で採尿を試みている。	転倒事故による外傷について説明し、次回採尿時は必ずナースコールするように再三強く指導する。排尿間隔を捉えた訪室声かけ。
218	他看護師が、患者の所で物音がした為訪室すると、患者がベッドの足元で立ち上がろうとしていた。声をかけると、オーバーベッドテーブルの上にあった新聞紙をとろうと思い、手を滑らせ新聞紙がベッドの足元の床に落ちた。それを拾おうと、足元のベッドをまたぎ足を床についたが、滑って尻もちをつき右殿部から大腿部にかけて打撲した、とのこと。疼痛の訴えあったが、発赤・腫脹認めず、バイタル著変なし。当直医師に報告するが、様子観察でよいと指示を得る。	元々、歩行障害があり、移動は車椅子で行っていた。以前、一人で排泄行動をしようとして、足を滑らせて転倒したことがあった。ここ１週間は排泄の際、ナースコールがあった。実際、排泄の際は必ず押してもらうよう繰り返し指導していたが、排泄行動以外でも移動する時には押して下さい、という声かけはしていなかった。また、リハビリも開始し始めた時期であった。	トイレへいく際は、ナースコールを押して下さい、ということは頻回に声かけしており、十分に理解していたと思うが、それ意外でもベッドを離れる時や、立ち上がる時には必ず押してもらうように、という声かけが不足していたと思われる。実際、患者が分かるように詳しい説明が必要であったのと、ナースコールを何故押してもらわなければならないのかや、用事がある際には、遠慮なく申し出てもらうようにという声かけが必要だったと考える。
219	気管カニュ-レを自己抜去しているところを、訪室した際に発見。医師に報告、再度挿入する。本人に尋ねたところ、苦しくて抜いてしまったとのこと。	以前、Ｍ９チューブ自己抜去の既往はあったものの、吸入中に気管カニュ-レの自己抜去既往はなかった。観察、判断が不充分のため、自己抜去されてしまった。また吸引中であった事も原因の一つであると考えられる。	吸入中は頻繁に訪室する。吸入後、すぐに吸引する。自己抜去の可能性が高い行動が見られた場合は、抑制をする。
220	体位交換をしていたところ、気管カニューレがぬけてしまった。	患者はレスピレーターをつけていたが、その蛇腹の重みが加わり、気管カニューレが抜ける原因につながったと思われる。首に包帯を巻き、カニューレ抜去防止策はとられていたが、基本的な部分で不注意であった。	患者はカニューレのカフもれもなく、包帯による抜去防止策をとられていても、カニューレが抜けてしまうことが、２～３度あったため、今後は、レスピレーターの蛇腹の重みがかからないように固定をした状態で体位交換をする。
221	便臭あり、清拭、シーツ交換の準備中（タオルを絞っているところ）、患者が急にベッド左側にたちあがる。点滴類、ハマ吸引器がベッド右側にあるため、すぐに右側に誘導する。（ベッド上を移動）清拭施行。パンツなく、T字帯使用。その時、胃管チューブがぬけていることにきずく。また、シーツ交換時、皮下ペンローズが床に落ちていることを発見。医師報告し、胃管チューブは抜去のまま、皮下ペンローズは、再挿入となる。	胃管チューブは患者が急にベッド左側に立ちあがったとき、または、右側に誘導した時に、引っ張られて抜けてしまったと思われる。患者が急にベッド左側に立たれてしまったのは、声かけ遅く、不適切であった。夕方で、ガーゼ包帯が上部にずれていたのではないかとおもわれる。	ドレーン類が多い患者の場合、立位になるときは、ゆっくりおきあがり、管のつっぱりの確認が必要。固定テープの緩み確認。検温、巡回時の創の観察をし、ずれは手当する。
222	中心静脈の自己抜去。	抑制が不十分。	抑制をしっかりする。頻回にラウンド、点滴チューブの管理をする。
223	患者が気管カニューレを抜いてしまった。	抑制しなかった。患者が一人になっていた。	頻回に訪室。必要に応じて抑制。
224	患者がＣＶカテーテルを抜いてしまった。	抑制帯が不適切だった。医師に要請したにもかかわらず鎮静剤の指示がなかった。看護師間の申し送りが不充分だった。勤務交代時だった。患者は苦痛だった。体動が激しかった。	確実な抑制。看護師間の連携強化。ルートの固定強化。医師との連携強化。
225	患者の気管チューブの位置が２２ｃｍ固定のところ、浅くなっていたため、突然、ＳｐＯ2が低下してしまった。直ちに医師の指示の元、再挿入となる。	レントゲンで挿入物の位置確認を怠った。多忙だった。ダブルチェックが遅れた。速やかに医師に報告、処置をしなかった。状況のアセスメントができなかった。患者の状態把握不足。	挿入物の位置の確認の徹底。速やかな医師への報告。
226	人工呼吸器の酸素供給用のルートがはずれていたため、約１時間３０分ほど酸素が供給されていなかった。	器材の位置を移動した際、ルートがはずれてしまった。確認が不充分だった。回路について知識が不十分だった。	接続部の固定強化。機器使用時のマニュアル行動の徹底。
227	患者が末梢静脈ラインを抜いてしまった。	点滴挿入部を保護しなかった。患者の情報が看護師間で共有されていなかった。不穏時の対策がなかった。	固定の強化。不穏時の対策の立案、アセスメント。
228	患者がＳＴチューブを抜いてしまった。	チューブの不快感を訴えていた。抑制しなかった。固定が不充分だった。	固定の強化。必要性について患者に説明。マニュアル行動の徹底。
229	患者がカニューレを抜いてしまった。	患者が違和感、疼痛が強かった。アセスメント不足。	疼痛緩和への看護計画。必要性の再説明。抑制の説明。
230	患者がＳＴチューブを抜いてしまった。	固定が不充分だった。患者は違和感を訴えていた。対策を立てなかった。	確実な固定の工夫。必要性を患者に説明。必要に応じて抑制。
231	患者が栄養チュ-ブを抜いてしまった。	アセスメントが不足した。抑制帯をはずして傍を離れてしまった。	必要時、抑制する。看護師間の連携強化。
232	患者が三方活栓のキッャプをはずしてしまったため、逆血してしまった。	見当識障害のある患者だった。安全なルート管理を怠った。観察を怠った。アセスメントに基づいた対処ができなかった。	点滴挿入部、三方活栓等、患者の目に触れない工夫。危険行動を予測した対策の徹底。頻回に観察。
233	挿管チューブが抜けてしまった。	患者が口腔内違和感により頻回に口を動かしていた。テープ固定が不適切だった。	患者から目を離さない。適切な固定。
234	患者がヘパロックのルートを抜いてしまった。	抑制が不適切だった。	適切な抑制の工夫。
235	患者がアンギオを抜いてしまった。	点滴が終了後、すぐに看護師が行かなかった。固定が不充分だった。	点滴終了時は速やかに抜針に行く。接続部の確実な固定。
236	患者が挿管をチューブを抜いてしまった。	抑制が不適切だった。確認しなかった。抑制のアセスメントが不足した。	適切な抑制の実施。患者に必要性を再説明。
237	ストマックチューブが抜けてしまった。	抑制しなかった。	必要に応じて抑制。患者へ必要性を説明。
238	ヘパロックしてあった留置針とル-トが抜けていた。	せん妄状態だった。病状のアセスメント不足。	挿入物の固定方の工夫。アセスメント、看護計画立案。
239	患者がストマックチューブを抜いてしまった。	固定が不充分だった。	患者へ必要性を再説明。固定の工夫。
240	患者がストマックチューブを抜いてしまった。	固定が不充分だった。患者が頻回に咳嗽をしていた。	固定の工夫。
241	くしゃみで栄養チューブが抜けてしまった。	患者がくしゃみで抜けかけた事を看護師に言わなかった。観察が不充分だった。	患者へ説明、理解を求める。観察の徹底。
242	三方活栓と点滴ルートがはずれ逆血してしまった。	補強しなかった。ルートの長さが不適切だった。	接続部の補強。充分な長さにする。
243	手術より帰室した患者が気管挿管を抜いてしまった。	抑制が不充分だった。声がけが不足した。セデーションがきいていなかった。他の患者の処置に追われていた。	情報共有化。声がけをする。患者状態をアセスメント。
244	患者が一人でトイレに歩行した際、点滴の接続がはずれ逆血してしまった。	頻回に訪室しなかった。点滴の接続部が緩んでいた。患者が一人で歩行してしまった。	頻回に訪室。接続部の固定強化。
245	経鼻挿管、インスピロン施行の患者が体動激しく上半身が傾き、インスピロンのジャバラにテンションがかかり挿管が抜けてしまった。	固定テープが発汗のため緩んでいた。ジャバラの長さが適切でなかった。車椅子上の体位保持の方法が適切でなかった。	固定用具の工夫。ジャバラを適切な長さにする。車椅子での体位保持の工夫。
246	患者がベッドの隙間から降りようとし尿道カテーテルを抜いてしまった。	不穏状態だったが、対策をとらなかった。ハルシオンを飲んでいた。	薬剤の服用について医師と見当。ルート類の管理強化。ルート類の必要性についてアセスメント、対策。
247	患者がＤＩＶを抜いてしまった。	頻回に訪室しなかった。医師と看護師の連携が不充分だった。	頻回に訪室。観察強化。
248	患者が胃管を抜いてしまった。	危険行動はなかったので、大丈夫と思った。麻酔覚醒後の状況のアセスメント不足。精神面のアセスメント不足。固定が不充分だった。	固定方法のマニュアルの徹底。患者の状態のアセスメント、実施。
249	患者が硬膜外カテーテルを抜いてしまった。	患者へ説明が不足した。	患者へ再説明、理解を得る。頻回に訪室。
250	患者がマーゲンチューブを抜いてしまった。	患者の理解が不足した。苦痛だった。固定が不充分だった。看護師間の連携不足。	固定強化。頻回に訪室。必要性の説明。
251	患者がIVHのルートを切断し、エピカテーテルも切断してしまった。	患者はせん妄状態だった。観察が不充分だった。	看護室へ移動する。モニターの装着。頻回に観察。
252	患者がNGチューブを抜いてしまった。	抑制帯をしてあるので大丈夫と思った。固定がゆるかった。他の看護師に声をかけなかった。	看護師間の連携強化。確実な抑制帯の固定。
253	中心静脈ラインの接続部がはずれていたため、点滴ラクテックGが予定量投与されなかった。	接続部の確認が不充分だった。輸液ポンプの管理が不充分だった。	固定の強化。輸液ポンプ使用時のマニュアル行動の徹底。
254	患者が点滴を抜いてしまった。	看護室にいたので安心していた。包帯で固定していたので、大丈夫と思った。予測しなかった。	観察、確認の徹底。看護師間の連携強化。点滴挿入部は患者の目の触れない部位にする。
255	患者が目を離した隙に動脈ラインを抜いてしまった。	観察が不充分だった。それまで動脈ラインに対する危険行動がなかったので安心していた。	患者の危険行動の予測、対策立案。ルート固定方の強化。
256	患者の末梢静脈ラインのルートと三方活栓がはずれ、逆血していた。	ルートの確認を怠った。	マニュアル行動の徹底。患者にあった点滴管理。
257	IVH用の点滴を末梢ラインに接続してしまった。	末梢につないであったボトルに外形が似ていた。確認が不足した。	防止マニュアル行動の徹底。
258	体外式ペースメーカー挿入中の患者が、本体を落下させ、リード線が断線した。	本体を入れるバッグの持ち方が悪かった。観察、確認が不充分だった。	歩行するとき、体動するときの注意事項の再説明。観察、確認の徹底。
259	点滴ルートが三方活栓の接続部からはずれてしまった。	接続の固定が不充分だった。	固定の強化。観察の強化。
260	輸液ポンプ用のルートではないもので、ソリタT3５００mlを投与してしまった。	確認観察が不充分だった。ポンプ用のルートがあることを忘れた。	ウォーキングカンファレンス時の確認観察の徹底。輸液管理の学習。
261	患者の病衣が気管カニューレをふさぎ、四肢、顔面チアノーゼを呈してしまった。医師に報告、酸素流量開始となる。	体動により病衣がかかってしまった。頻回に観察しなかった。危険行動がなかったため何もおきらないと思った。	頻回に訪室。モニター装着。
262	患者が栄養チューブを抜いてしまった。	患者にとって苦痛だった。	苦痛の緩和。固定の徹底。
263	患者が硬膜外カテーテルを切断してしまった。	不穏状態だった。カテーテルの苦痛はなかったので、大丈夫かと思った。朝の巡回時で看護師が不在となった。	頻回に観察。不必要なルートについては医師と相談し、早期に抜去するようにする。
264	患者が末梢点滴ルートを抜いてしまった。	緊急入院患者で情報が不足した。固定が不十分だった。点滴棒の場所が不適切だった。	環境整備。頻回に訪室。固定の強化。
265	患者が尿道カテーテルを抜いてしまった。	大丈夫と安心した。観察を怠った。	手が届かないための方策工夫。
266	患者が栄養チューブを抜いてしまった。	抑制が緩んでいた。チューブの違和感があった。	防止マニュアル行動の徹底。苦痛の緩和。固定の強化。
267	患者の挿管チュ-ブのカフ圧調整、吸引後、体位交換をしたところ挿管チューブが抜けてしまった。	体位交換時のチューブ固定の確認が不足した。固定が不充分だった。危険を予測しなかった。	防止マニュアル行動の徹底。固定の強化。
268	ＩＶＨルートとフィルターの接続部がはずれてしまった。	ルート管理が不充分だった。固定がゆるかった。	テープ固定強化。観察強化。
269	患者が尿道カテーテルを抜いてしまった。	理解力があるので大丈夫と思った。環境変化による患者の状態をアセスメントできなかった。薬剤の影響があった。	観察の徹底。アセスメント、予防策実施。
270	患者が胃チューブを抜いてしまった。	抑制が不充分だった。確認が不充分だった。	確実に抑制。看護室にて観察。
271	トロッカー挿入し、１０ｃｍＨ2Ｏで吸引のところ吸引をしていなかった。	できるだろうと思い込んだ。マニュアルを確認しなかった。患者の上位体のアセスメント不足。リーダーへの報告が遅れた。	リーダー看護師への相談、確認徹底。マニュアルの学習。
272	ポンプ設置の際、ポンプ用ルートへ交換しなかった。	急変時だった。担当の看護師が実施しなかった。確認が不充分だった。	防止マニュアル行動の徹底。
273	処置中、患者が尿道カテーテルを抜いてしまった。	一人で処置してしまった。	危険行動のある患者の処置は複数の看護師で行う。
274	患者がCVカテーテルを抜いてしまった。	危険行動に対するアセスメントが不足した。固定が不充分だった。	固定の強化。看護師間の情報共有。必要に応じて抑制。
275	経管栄養中に患者がマーゲンチューブを抜いてしまった。	ルートにゆとりがなかった。マーゲンチューブが不適切だった。	ルートの長さは適切にする。適切なチューブの使用。
276	腹腔せいし後、1時間で１リットル腹水除去の指示であったが、50分後の観察の後、観察をし忘れ、約1時間30分で１９００ｍｌも除去してしまった。	処置の目的、方法等の知識不足。患者の状態把握が不充分だった。	処置に関する知識の習得。頻回な観察の徹底。
277	硬膜外カテーテルが閉塞していた。	確認が不充分だった。患者に説明が不足した。	観察の徹底。マニュアル行動の徹底。
278	患者の動脈ラインを再固定するため、患者の手を抑制しながら行ったが、患者が逆方向へ手を振り上げたため、ラインが抜けてしまった。	多忙だった。看護師が不足していて、一人で処置した。技術が未熟だった。	抑制帯の使用。できるだけ複数で処置する。
279	点滴ルート交換の際、クランプをはずし忘れてしまった。	基本点滴ルートの確認手順を省略してしまった。	防止マニュアル行動の徹底。
280	患者が末梢点滴ルートを抜いてしまった。	大丈夫だろうと思った。眠剤を使用しているのに注意しなかった。	頻回に訪室。ルートを目に付かないようにする。
281	せん妄状態の患者が酸素マスクをはずし、ベッドから立ち上がっていた。	夜間で勤務者が少なかった。患者が抑制を非常に嫌がった。比較的落ち着いていたので大丈夫だろうと思った。	患者に苦痛でない抑制の実施。患者を一人にしない。
282	クイントンカテーテルより薬剤を投与していたが、接続がはずれ血液の逆血があった。	固定と強化をしなかった。通常の点滴ラインより太いラインを使用することに対する危険を考慮しなかった。	ロック式セットの使用。看護師間の連携強化。頻回に観察。
283	患者が検査に行く際、自分で点滴ルートを抜き検査に行ってしまった。	患者が点滴をはずさないと検査にいけないと判断した。搬送するものに患者は点滴は中止になったといったが、それを看護師に確認しなかった。部屋もち看護師が検査出床時、関わらなかった。	部屋もち看護師に常時確認する。患者へ点滴、検査の再説明。
284	末梢ルートの接続がはずれ逆血してしまった。	固定方法が不充分だった。患者の状態把握不足。	確実な固定徹底。患者状態の把握。
285	患者が中心静脈ラインを抜いてしまった。	危険予測ができなかった。	患者アセスメント、危険予防の看護計画立案、実施。看護師間の共有。
286	患者が点滴を抜いてしまった。	抑制をしていなかった。点滴の必要性を患者が理解できなかった。	必要に応じて抑制。看護室で観察。
287	末梢静脈ラインの留置針の固定部の皮膚がびらんしてしまった。	シーネ固定している手指を観察しなかった。必要性を考えなかった。	観察の徹底、皮膚ケアの実施。
288	患者が末梢ラインを抜いてしまった。	頻回に訪室しなかった。	看護室での観察。挿入部を見えないようにする。
289	中心静脈ラインの固定が13cmから5ｃｍにずれてしまった。	挿入部をループ状に固定しなかった。	固定方法の工夫。マニュアル行動の徹底。
290	患者が末梢点滴ルートを抜いてしまった。	患者のアセスメント不足。固定が不充分だった。多忙だった。頻回に訪室しなかった。	固定の強化。目の届かないところにルートを置く。入院時の情報収集徹底。必要に応じて看護室にて観察。
291	患者が点滴アンギオ針を抜いてしまった。	患者にとり点滴は苦痛だった。	常に傍にいて観察する。持続点滴が必要なのか医師と相談。マニュアル行動の徹底。
292	末梢点滴ラインがはずれ、逆血してしまった。	観察が不充分だった。ネジ式のルートだったので大丈夫だと思った。	観察の徹底。固定の強化。
293	患者がIVHと酸素マスクを全てはずし、歩行してしまった。	抑制しなかった。看護室から遠い病室だった。短時間だったら患者を一人にしても大丈夫だと思った。	必要に応じて抑制。看護室で観察。
294	患者が胃チューブを抜いてしまった。	連携が不充分だった。確認が不充分だった。	テープ固定の強化。観察強化。
295	患者が末梢点滴ルートを抜いてしまった。	家族とロビーで過ごしているので大丈夫と思った。挿入部が患者に気になった。痴呆があった。自己抜去のアセスメントが出来てなかった。	患者、家族への説明。挿入部の保護。アセスメント、看護師間の情報共有。
296	Aライン３０代、HR６０？１００代、SaO2７５？１００％で経過中、大量便汚染があり、看護師と家族でオムツ交換実施。その際、気管ポーテックスが抜けかけている事を発見、再挿入となる。	家族が頭頚部をささえていたので、大丈夫と思った。状態に応じた体位交換が出来なかった。危険感にかけていた。	カフ圧の測定徹底。体位交換時は気切部を必ず確認の事。
297	留置針を固定していたエラスコット下の皮膚、シーネで固定しているテープの下、全ての手指間が発汗、浸軟し、一部びらんができてしまった。	患者はスキントラブルを生じやすかった。皮膚観察を怠った。	頻回に観察。少しでも皮膚異常時は、早急に清拭、乾燥実施。場合により、留置針の部位の変更。
298	患者がCVカテーテルとXテンションをはずしてしまい、逆血してしまった。	理解力が低下していた。離床センサーの作動しないところからベッド下に下りた。	環境整備。頻回に観察。挿入部の保護。
299	栄養チューブが自然抜去してしまった。	腹圧により抜けてしまった。	注入時はベッドをギャジアップする。注入中、確認の徹底。
300	末梢静脈ラインの固定を交換する際、間違って留置針を抜いてしまった。	留置針にあてたコメガーゼが大きすぎた。	コメガーゼはしない。固定手技の改善。
301	患者がマーゲンチューブを抜いてしまった。	固定が適切でなかった。	適切な固定方法の実施。
302	FFPパックの接続部とルートを挿す際、破損させてしまった。	手技が未熟だった。	手技の学習。
303	患者が末梢ルートを抜いてしまった。	固定しなかった。自己抜去の危険予測が出来なかった。	固定部を目に見えないようにする。定期的に観察。
304	ベッド上安静の患者がバルンカテーテルを抜き、べッドサイドに立っていた。	注意が不足した。観察が不充分だった。	頻回に訪室。バルン留置の必要性をアセスメント。
305	患者がサーフロ針を抜いてしまった。	予測できなかった。抑制によりなおさら興奮する患者だったので、抑制できなかった。	危険を予測した行動をとる。ルートは下肢にする。
306	デノシン３５０mg＋生食１００mｌ投与の点滴ルート確認、その30分後に確認したところ三方活栓がＯＦＦになっていて薬剤が投与されていなかった。	つまり易い薬液だった。三方活栓が患者の動きにより向きが変化してしまった。	頻回に点滴管理。マニュアル行動の徹底。
307	患者が末梢ルートを抜いてしまった。	患者から目を離してしまった。不穏状態があった。	常に患者に付き添う。
308	患者が気切ボーカレードを抜いてしまった。	リハビリが進んでいて手が気切部に届く事を知らなかった。触れてはいけない事を理解していると思い込んだ。必要に応じて抑制しなかった。	情報収集とアセスメント。必要に応じて抑制。
309	術後、患者が硬膜外カテーテルを切断してしまった。	術後で、せん妄状態だった。はさみが身近にあった。	環境整備、危険物の除去。頻回に訪室。
310	ENBDチューブ挿入中の患者がトイレに歩行した後、チューブの接続がはずれてしまった。	患者が一人で歩行してしまった。テープ固定していなかった。危険を予測できなかった。	テープ固定の強化。トイレ歩行時、看護師を呼ぶ事を再説明。
311	包交時、リリアバックドレ-ンをクランプ、医師の処置後、クランプしたままにしてしまった。	ドレーンをクランプしたことを忘れてしまった。確認を怠った。	チェックリストの作成。マニュアル行動の徹底。
312	患者がNGチューブを抜いてしまった。	観察が行き届かなかった。患者が看護師に気を使い呼ぶ事をしなかった。	注意して観察する。患者に声がけを頻繁にし、訴えを傾聴する。
313	患者が末梢ラインを抜いてしまった。	大丈夫と思った。観察が不充分だった。	看護師間の連携強化。観察の強化。
314	患者がスワンガンツカテーテルを引張り、カテ先が右心室に落ちてしまった。	上肢の抑制をしていなかった。不穏状態があった。	必要に応じて抑制。看護師間の連携強化。
315	患者が末梢ルートを抜いてしまった。	大丈夫と思い込んだ。他の患者の処置に追われていた。	患者から目を離さない。看護師間の連携強化。声がけ強化。
316	患者が末梢ルートを抜いてしまった。	不穏状態がある患者だった。アセスメントが不足した。ルート抜去の計画立案が出来ていなかった。安定剤使用の指示が不充分だった。	補液持続についての検討。安定剤の使用。
317	患者が点滴を抜いてしまった。	入院したばかりで不穏状態だった。点滴の固定部位が不適切だった。	点滴の必要性の説明。点滴挿入部を見えなくする。
318	患者が末梢点滴ルートを抜き尿道バルンカテーテルも自分で切断してしまっていた。	患者は見当識障害があった。カテーテル類を非常に気にしていた。	不明
319	患者が留置針を抜いてしまった。	患者の理解が不充分だった。大丈夫と思っていた。	看護室にて観察とする。
320	患者が末梢点滴ルートを引きちぎってしまった。	対策が不充分だった。	看護室で観察。看護師間の情報共有、連携強化。危険防止の計画立案。
321	患者のイレウス管が８０センチメートルほど抜けてしまった。	患者へ危険性の説明が不充分だった。管の固定が不充分だった。	移動時は看護師を呼ぶことを再説明。固定の強化、観察。
322	患者が寝衣を下ろした際、胃チューブが抜けてしまった。	固定がゆるかった。注意をしなかった。	固定の強化。観察の強化。
323	患者が栄養チューブを抜いてしまった。	理解力があるので抑制しなかった。患者はストレスを抱えていた。	患者の苦痛緩和。留置の必要性の検討。
324	患者が中心静脈ルートを抜いてしまった。	観察不足。大丈夫だろうと思った。不穏状態はあった。	必要に応じて抑制。頻回に訪室。
325	患者がIVHのルートを抜いてしまった。	危険行動が予測できなかった。定期的に観察しなかった。固定ルートが不充分だった。	アセスメント、危険行動の予測。固定の強化。定期的な観察。
326	患者がはさみでバルンカテーテル、ウロパック、酸素チューブをはさみで切断してしまった。	看護師間の情報が共有されていなかった。はさみを安易に渡してしまった。	情報の共有、看護師間の連携強化。
327	患者の留置針とXテンションチューブの接続がはずれ逆血してしまった。	確認しなかった。危険予測が出来なかった。	定期的に観察。
328	患者がエピカテーテルを抜いてしまった。	確認を怠った。患者より背中が痒くて掻いたとのこと。	確認の徹底。固定の強化。
329	児の体交時にシリンジとXテンションの接続部がはずれ、逆血してしまった。この間、ドミニン、ドブトレックスが投与されず若干の血圧低下があった。	体交前のルート確認が不充分だった。観察が不充分だった。	処置前にルート等留置物の確認の徹底。マニュアル行動の徹底。
330	患者が末梢ルートを抜いてしまった。	危険行動が予測できなかった。危険行動に対する看護計画が立ててなかった。	ルート留置の必要性について医師と確認。頻回に観察。
331	患者の気管カニューレが抜けていた。	カフが膨らんでいなかった。紐固定が緩んでいた。観察が不充分だった。	観察の強化
332	経管栄養注入時、接続部より注入液が漏れていた。	接続が不充分だった。確認が不充分だった。	マニュアル行動の徹底。
333	プロイタノール持続点滴を中止にする際、ルート交換をせずにヘパ生食持続点滴をつないだためルート内に残っていたプロタノ-ルが通常の5倍量で投与されてしまった。	全ルート交換を怠った。薬剤の知識不足。マニュアル行動を怠った。	不明
334	肺腫瘍術後1日目、82歳、ICU入室中。チェストチューブ・Aライン・IVH・硬膜外カテーテル・フォーリーカテーテル・モニター類が装着され、ベッド上安静であった。術後より点滴をいじるなど行動落ち着かず抑制ジャケット＋抑制帯を使用していたが、朝より落ち着いたため身体拘束を解除し、全員で監視下観察とした。看護師経験1年10ヶ月の看護師Ａが看護師Ｂより一時的に危険行動のある当患者の観察を依頼された。10:45分ころ患者がルート類を気にして触っていたが、監視しながら隣のベッドで別の患者の入室準備をしていたところ、11:05分に患者が首の後ろに手を回し始めたが、かゆみで掻いていると思い目線を逸らした。再度患者を見ると硬膜外カテーテルをちぎって手に持っているところを発見。その後主治医により硬膜外・チェストチューブ・Aラインは外され、疼痛にはボルタレンで対処することとなり、患者への影響はなかった。	不穏行動があり、身体拘束を解除して間もない患者であったが、観察のみでチューブ類に対する危険行動がある場合の対応策が立てられてなかった。また、チューブ類を触っている患者に気付きながらも大丈夫だと思ってしまった。引継ぎを受けた際、硬膜外カテーテルが挿入されていることを確認しなかった。監視下にある患者観察と同時に、他業務を同時進行していたため、すぐに対応できなかった。患者の状況の危険性を看護師Ａは判断できず、リーダーにも相談しなかった。また、リーダーも患者が不穏で監視下観察中であることを知っていながら、看護師Aに他業務をさせていた。	不穏行動が認められる場合、患者の状況・医療機器・チューブの状況から観察のみでよいか、また、身体拘束の解除後は大丈夫かフローチャートに基づいて再度アセスメントし、必要があれば身体拘束を再開する。さらにアセスメントした結果・対策をリーダーと確認する。引き継ぎの際は、患者の状態や装着しているものをベッドサイドで確実に申し送る。担当業務で手一杯の場合はリーダーに業務調整を相談する。チューブ類は最小限ですむよう、医師と相談し早目に抜く。＊但しこの症例の場合通常術後2日目(インシデント発生の翌日）に、チェストチューブ、硬膜外カテーテルを抜去する。
335	痴呆の既往があり、手術後不穏症状に注意し、5～10分毎に訪室し、前の廊下を通るときに観察するようにメンバーにも声掛けした．また、ルート類も末梢はエスパ帯で固定しなおし、ＮＧの固定もしなおした。21時離床センサーが鳴り訪室すると坐位になりＮＧチューブを自己抜去していた。	観察不十分。	固定をやり直し、手指の固定を行ったり、モニターをつければよかった。
336	診察担当看護師が病棟から放射線治療の患者が明日退院になるが放射線科予約票がない。明日退院する事は対診依頼で連絡したと電話連絡をうけた。前回診察時、担当した私は問い合わせを受け退院後の毎日受診の予約をとらず、予約票も入院病棟に送っていなかった事に気付いた。	治療中の入院患者が近日退院する対診依頼の情報を読んだか医師から情報をきいたかもしれないが忘れてその情報を活用できず、外来治療の説明や予約票の手配が出来なかった。	診察担当看護師がコンピューターで残りの治療回数を確認し予約を入力して、予約日をいれた予約票を病棟に持参し患者に外来受診を説明した。患者の情報は、対診依頼からも十分収集し、診察介助に生かす。
337	患者の着替えを介助していた時に末梢静脈ラインのルートが外れかけた。点滴が滴下していなかったため、主治医に確認しルートを抜去した。	着替えの介助の時に患者のルート刺入部に十分な注意が払えていなかった。また、外れかけた時にリーダーに報告して指示を仰いでいなかった。	ルート刺入部には十分注意する。ルートにトラブルが発生した時には、リーダーに指示を仰ぐ。
338	膀胱尿管新吻合術施行1週間目に膀胱膀胱前腔ドレーンが抜去困難になった。さらに経過を見ていたところ2月3日の処置により抜去できる傾向となったために、位置確認のため腹部レントゲン撮影した。撮影後帰室してみるとドレーンが紛失していた。この間15分であったため撮影したレントゲンを確認したところ皮下迷入が疑われた。このためオペ室で確認するが見当たらずレントゲン上でも前回で見られたドレーンは確認されなかった。以上から移動の間にドレーンが自然抜去したものと考えられた。	ドレーン位置確認の機会が適切でなかった疑い。またレントゲン撮影の間隔が適切でなかった疑い。	改善策としてはドレーンが紛失していた時点で15分前のレントゲンと判明直後のレントゲンを確認を行うことかと考えられる。
339	付き添い者から報告を受け、訪室すると点滴を自己抜去されていた。	固定不足。	固定の強化。
340	悪性リンパ腫、低Ｋ血症、脱水状態にあり、持続点滴中。本日採血データーにて、Ｋ＝２．８。次回点滴にアスパラＫを２Ａ追加との指示あり。点滴終了。更新時、アスパラＫあがってきておらず。他患者よりＫＣＬ２Ａ借りカルテ見ずに混注し更新してしまう。更新後、気づき、主治医報告。そのまま続行でよいとのこと。	指示をとったあと、再度カルテで確認しておらず、アスパラＫとＫＣＬを勘違いしていた。他人の薬剤を借りて使用した。前日までＫＣＬを使用しており、思い込みがあった。	薬剤使用前は、カルテと伝票にて確認をする。他人の薬剤は使用しない。
341	ＣＡＢＧ３日目。ＩＶＨより、ＳＴ1(20/h)・カコージン(2.5/ｈ)・ハンプ(2.0/ｈ)が投与されていた。15:00点滴の確認する(量・速度・ルートのゆるみ・三括の向き)。15:30他NsがCVP測定をする(茶ルート)。その後、16:00トイレ歩行をする。その後点滴の確認は三括部分は確認できておらず。16:10閉塞アラームにて他Ns訪室。ハンプのルート(白ルート)の三括が根元よりOFFになっていることに気づく。	ルートの確認が端から端までできていなかった。トイレ歩行後など、移動後は必ず点滴ルートの確認。三括部分を触った後は必ずoffになっていないか確認する。	移動後・ケア後は必ず点滴確認。ルートの確認は端から端までを徹底する。
342	術後の血圧低下が続いており、一旦中止した昇圧剤を再開するよう指示があった。ＩＶＨルートにつなぎ、ルートを全て確認したつもりであったが、患者に穿刺さされている付近の青いクレンメがクランプされたままであった。	問題なくつながっているという思い込みがあり、確認しているにもかかわらず気付けなかった。	２時間半後、他Ｎｓより知らされ、すぐに主治医に報告した。血圧に大きな変動なく、歩行もできていたため、昇圧剤の投与量が減少された。
343	準夜帯で受けもつ。つじつまの合わない発言あり。１５～２０分毎に頻回訪室する。不眠訴えあり。不眠時レンドルミン１／２T内服指示あるが、転倒など危険予測できるため主治医に相談する。診察の上、レンドルミンの内服を指示される。０時５分内服する。０時２０分、０時４０分、１時１０分訪室するが危険行動みられず。訪室の度に、ルート整理行い動く時は必ずナースコール使用するよう説明する。ベッド柵を上げる・不必要なものをおかないなどをした。２時ふらつき著明で歩行しているのを発見する。IVHルート・epiルート・デュープルドレーン・バルーンカテーテルが持参のはさみで切断されている。	術後せん妄状態。はさみを持参していることを把握していなかった。深夜帯に申し送ってすぐの時間だった。	勤務交替時の確実な安全確認。せん妄状態の時は刃物は預かる。監視しやすいように、スタッフルームに近い病室にする。
344	誤嚥性肺炎のため、経口からの食事摂取が不可であり、栄養確保のため鼻腔より胃管カテーテル１４Ｆｒ挿入中であった。鼻にテープで固定、胃管カテーテルの中間部を患者の襟に安全ピンで固定してあった。急変の可能性のある患者のため、30分おきに様子を見に訪室していた。訪室するたび入眠されていたが、２：５０訪室時、覚醒しており、「何これ・・・。」と胃管カテーテルを引き抜いている最中であり、１０cmほど抜けていた。	高齢であり、入眠中のためカテーテル挿入していることを認識できていなかった。自己抜去の可能性をアセスメントできていなかった。	再挿入試みるも嘔気きつく胃管カテーテルを全抜去した。翌朝、主治医へ報告し、再挿入の依頼をした。固定を強化するためにテープで鼻・頬にチューブを固定するだけでなく安全ピンで服にとめることで、チューブの先端よりの外力から守れるようにした。さらに、日中はチューブを意識できているが、夜間睡眠中に無意識に引き抜くことを防止するために、ミトン様手袋をするようした。
345	誤嚥性肺炎でマーゲンチューブ（１４FR)を挿入していた。以前も夜間入眠中にマーゲンチューブを自己抜去しており、３０分おきに訪室していた。1時の訪室時はマーゲンチューブは固定されていたが、1時30分訪室時、マーゲンチューブが抜けていた。	以前も夜間にマーゲンチューブを自己抜去していたので、頻回に訪室していたが、以前の自己抜去より改善策がとられておらず、固定方法も変更していなかった。手指についても簡単にチューブがつまめない処置をしていなかった	固定を強化するためにテープで鼻・頬にチューブを固定するだけでなく安全ピンで服にとめることで、チューブの先端よりの外力から守れるようした。さらに、日中はチューブを意識できているが、夜間睡眠中に無意識に引き抜くことを防止するために、ミトン様手袋をするようした。
346	鼻腔より挿管されている患者であった。（ただし、人工呼吸器は装着されず酸素投与のみであった）挿管時より意識レベルが改善しており（10？３くらいになっていた）吸引すると手で抵抗すると申し送りを受けていた。深夜帯も同様で吸引時に挿管チューブをひっぱろうとする姿もあった。自己抜去の可能性が高いと感じたが、吸引時以外は入眠されており、人工呼吸器も装着されていないので万が一抜去されても生命危機には陥らないという考えから抑制はしないで、頻回訪室で対応しようと考えた。多忙で15～30分毎の訪室が限界だった。6:30ナースステーションのモニターでspo2低下を発見。訪室すると、挿管チューブＮＧチューブ抜去されていた。	自己抜去するかもとは認識していたが、レベルが改善している事、自発呼吸がある事、血圧等も安定しており、挿管前から、酸素マスクのみでspo2が90％以上キープできていた事から抜去されても生命危機には陥らないだろうという考えがあった。又、吸引時以外はチューブを気にする様子はなかったので、自己抜去時痰がつまり苦しい状況があった事も考えられる。	患者が苦痛を感じる状況になる前に、また長時間訪室できそうになくなる状況の前に、要因を除去しておく
347	深夜帯で受け持っていた。意識レベル2T5の患者さまで、右上肢はあまり動かさないが、左上肢は活発に動かすこともあり、自己抜去などの自己防止のため、左手指にはネット状のもので覆っていた。ネット状のもので覆っていたが手指の動きは自由であり、特に他の抑制もしておらず、３時の体交時NGチューブを自己抜去していることに気づいた。	患者さまの意識レベル・行動レベル、またレベルUPに応じての患者さまの周りの環境の整備ができていなかったため。また、どういう危険行動をするか、と言う予測ができていなかったため。	患者様の左手指のネット状のしたに、タオルをまきその上をネットで覆うようにし手指の動きを抑制した。また、NGチューブをひっかけないように、固定しなおした。
348	当事者（主）は他看護師へ申し送りをし休憩に入った。数十分後、モニターのSpO2低下アラームに他看護師が気付き訪室、すると、酸素蛇管が外れていた。休憩前に、体位変換を実施し、酸素蛇管の接続、位置の確認が不十分であった。酸素量、EPAPの水の量は確認したが、蛇管の接続までは自分の手で触れ確認をしていなかった。しかし、吸引後や体位変換後などは、受け持ち看護師に確認を委ねている。	体動のない患者様は、看護者側で環境調整し、ルート整理や長さや、緊張の程度などを把握し、適切な固定法が実施されているかチェックし、受け持ち看護師に指導が必要。	朝の呼吸器、輸液チェック時、酸素蛇管の接続や、蛇管水受けの有無、十分な長さがあるか、固定方法は適切か、不備な点は、その場で受持ち看護師に指導していく。自分の目で見て、自分で触れて確認することを徹底する。
349	11時１０分口腔ケア、吸引施行した。酸素蛇管の走行、気管切開チューブとの接続部、酸素飽和度が１００％維持できていることを確認し退室する。11時30分血圧、心拍が低下傾向にあること申し送り休憩にはいる。11時45分申し送った看護師がアラーム音に気付き訪室。酸素蛇管と気切チューブとの接続が外れ酸素飽和度が８０％まで低下しているのを発見する。ジャクソン加圧し主治医に報告。経過観察にて酸素飽和度１００％に戻る。酸素飽和度低下時心拍も８０から９０台から７０台へ低下がみられた。	酸素蛇管走行、接続部の確認不足酸素蛇管の長さにゆとりがたりなかった。	吸引、体交等ケアを行った場合は必ず蛇管の走行接続部のゆるみがないか確認を十分に行う。酸素蛇管の長さにゆとりをもたせる。蛇管の重みにより接続部が外れない様、ベッド柵等に固定する。
350	脳内出血の患者で、クリッピング術後9日目。血圧コントロールを厳重に管理していた。本日も、血圧変動が著しく、主治医とも血圧コントロールに関し、報告・相談をしていた。本日日勤受け持ちの、看護師がAラインルート確認時、クレンメが、クランプされたままになっていることに気が付き報告。クレンメをクランプしたのは、ヘパ生の交換時と考え、21日の交換日からクランプされたままだったと考える。クランプされていたが、圧波形はモニタリングされていた。	ルート確認ができていなかった。クレンメのクランプのみでは、圧波形がモニタリングされており、気付かなかった。Aライン採血が数日間なかったため、フラッシュする機会がなかったことも、クランプに気付かなかった要因である。	各勤交替時の輸液・ルートチェック時にAラインルートもチェックする。
351	患者訪室時、右横膜下のドレーンが抜去されていた。他のドレーンを確認すると、ウィンスロー挿入ドレーンの固定糸もとれかけており、固定テープは外れていた。	自分で動かれる患者さまのため、固定テープ、糸がはずれてきたためか。	固定の確認は注意して行なわなければならない、また、患者様にも、注意を促して頂くように再確認する。当日ベッド移動しており、ベッドの上り下りする方にドレーンが来るようベッド移動する。
352	20時に排液を行った際、三方活栓を開放し忘れ、約３時間クランプしたままの状態になってしまった。	計画ではコッヘルを使用することになっていたものの、三方活栓にて排液を行ってしまったため。他の業務に気を取られていて、コッヘルを取りに行くという行動をしなかった。	計画に基づき行動する。排液終了時は必ずルートの確認を指差し確認で行い、退室する。
353	オペ後の患者を二人でストレッチャーからベッドへ移動し、エピと輸液を片手で一緒に持ち、点滴架台に一緒に掛けたら、エピが床に落下し、破損し中の薬液がすべて床にこぼれた。	輸液とエピを片手で二つ一緒にもち、一緒に点滴架台に掛けている。移動介助を二人で行なっていて、患者の安全や点滴、エピ、バルン抜去等の危険に配慮されにくい状況になっている。	エピと輸液は両手を使って1つずつかける。１フックに１エピまたは１輸液とする。麻薬は危険物であるとしっかり認識し、安易な気持ちで扱わない。患者のベッド移動は３人以上、出来れば４人以上で行なう。患者の安全とはどういうものかをいつも考えながら行動する。
354	常に自己抜去の危険性を考慮し、スタッフ全員で患者の観察を行い、ルート刺入部を包帯で保護し、ルートを袖の下に通す等工夫した。また、時々包帯を外そうとされていたので何度も必要性を説明した。しかし、一瞬の間に抜いてしまった。	患者の理解力の低下。	下肢にルート入れ替えし、その後ルートを気にされることはなくなった。
355	疾患、治療に対する理解が難しく、また体動が激しくルートに配慮できないことから自己抜去の可能性がたかかった。その為、刺入部を包帯で覆う、点滴架台を頭側に配置する、点滴ルートを衣服の中にとうし患者の目にふれにくいよう配慮してた。少しベッドサイドを離れたときに、点滴を自己抜去していた。包帯をはずし固定テープをはずしていた。	患者への点滴に対する説明不足、患者の行動傾向を把握しきれていなかった。	患者への説明を繰り返しおこなう。患者の行動傾向を把握し、対策を考える。
356	患者は静脈瘤からの出血で1月15日緊急入院した。止血剤の点滴と輸血を施行した。主治医より２０時からピトレシンの点滴を輸液ポンプで施行するよう指示があった。ポンプ用の輸液セットのロック付きがなかったため、ロックなしを使用し、三方活栓との接続がはずれないようにテープで固定した。１月１６日の深夜、１時１５分、巡視時、接続は外れていなかった。２時１５分、巡視時、ポンプ用輸液セットと三方活栓の接続が外れており、患者の寝衣、シーツが汚染されていた。VSの変化はなかったが、どの位の時間、点滴の接続が外れ、点滴が施行されていなかったかは不明である。	ロック用のポンプ用輸液セットを使用しなかった。病棟では、ロック付輸液セットを請求するようになっているが、ロックなしのものが請求されていた。	ロック付きの輸液セットが病棟にない場合は他病棟に借りに行く等、事故のリスクを最小限にする必要がある。輸液の接続が外れるリスクがあると考えられる場合、巡視や観察を密に行う。病棟で定められている、中材の請求を間違わずに行う。
357	1月9日に肝部分切除術を受け、胃管を留置していた。嘔吐を数回認め胃管を吸引するが管内に排液は認めず口腔内からのみ吐物を認めた。Ｂ-Ｘ上胃管は屈曲していたため、浅くして再固定したが、まだ屈曲していたことにより胃管からの排液を認めないと思い経過観察をしていた。10日6：30頃全身清拭の際、他のスタッフが胃管がクランプされていることを発見し、解放後吸引すると10ml程度の排液を認め、主治医に状況報告した。	ラインを確認する際、確実にチェックできていなかった。レントゲン上胃管が屈曲していた為、それが原因ではないかと思い込んでいた。	ルートは全て刺入部から最後まで確認する。
358	肺炎により呼吸状態悪化し、1／12より呼吸器管理となった。意識レベルは４Ｔ６であったが己抜去予防の為にミトン抑制していたが、本人の「はずしてほしい。」という要望強く、自己抜去しないよう説明し納得のもと、1／14の夜勤帯より抑制を外した。その後、特に危険行動なくすごされ、また頻回に説明すると、うなずき納得されていた。また頻回に放出し観察していたが、16:35呼吸器のアラームにて放出すると挿管チューブを自己抜去していた。	自己抜去予防の為にミトン抑制していたが、本人の「はずしてほしい。」という要望強く、自己抜去しないよう説明し納得のもと、1／14の夜勤帯より抑制を外した。その後、特に危険行動なくすごされ、また頻回に説明すると、うなずき納得されていた。したし、吸引などの処置にも拒否することが多い患者であり、また挿管していることで精神的ストレスが強く自己抜去してしまった、と考える。	発見後、すぐに主治医に報告し、Ｄｒが再挿管された。また、今後はセデーションをかけ呼吸管理を行うこととなった。危険を十分に予測し、抑制していたが患者本人の強い希望があり、本人と約束のもと、抑制をはずしたが意識レベルがクリアとは言えず、本人の精神的苦痛を考え、あらかじめセデーションをかけておくべきだった。
359	11時の体位変換後ドレーンの開放を確認する。その後、11時のＶＳのチェックを行う。呼吸音を聴取する前に喀痰吸引を行うため、ドレーンをクランプする。吸引後ドレーンを開放したと思われる。すべての11時のＶＳチェック後、再度ドレーンの開放を目視にて確認。開放状態と確認したため、クレンメには触れず。この時、もし、開放し忘れていたとしたら、クレンメは閉じたままの状態である。フォローＮＳは、体位変換後、ドレーンの開放は確認したが、吸引後のドレーンの確認は怠っていた。11時30分から1時間休憩を挟み、休憩終了後12時30分に体位変換のため、患者のベッドサイドにいった他のスタッフがドレーンがクランプされていることに気づく。開放していると確認していたため、医師の指示で、クランプされた可能性も考え、他のスタッフや、主治医に確認するが、クランプの指示はなかった。最後にトレーンをクランプしたのが事故報告者であり、開放し忘れたとおもわれる。	報告者（主）は開放したと確認したが、思い込みや、確認が不十分であった。報告者（主）は、採用後2週間目。報告者（副）は、報告者（主）の看護技術、確認・観察方法などの把握が不十分であった。また、自分の目でも、再度、吸引後のドレーン開放の確認が不十分であった。	報告者（主）は、確認方法として、目視だけでなく、声だし確認、指差し確認を行っていく。フォローＮＳも、自分の目で再度確認することの徹底と、フォローしているＮＳの知識・技術や、確認方法・観察方法などを充分に把握していく必要がある。
360	訪室すると、挿管チューブが抜けてベッドの上においてあった。本人に自分で抜いたのか尋ねると、「テレビのリモコンが床に落ちたので拾おうとしたら、チューブがひっかかって抜けた。また自分で入れるわ。」との返答であった。5分前に訪室したときは柵にもたれてテレビを見ていた。5～15分毎には病室をのぞいたり訪室していた。	挿管後、3日経過していたが、その間自己抜管しようとすることはなく、本人もチューブが抜けないように注意をしていた。しかし、２日間思うように動けなかった反動や、人工呼吸器が外れたことで動ける範囲が広がったことでの満足感から、落ち着きがなく多動となっていた。また、喀痰も多く、チューブの固定が弱くなりやすかった。	外科当直医に報告。マスクで酸素を100％４Ｌ投与し、呼吸困難の有無や呼吸状態を確認した。酸素飽和度の低下も認めなかったため、ＢＧＡ採取。BGAの結果も問題なかったため2時間後にB-X撮影。その結果も問題なかったため、明朝までそのまま様子をみることになった。患者にはベッド上にあるもの以外は自分で取らず、看護師を呼ぶこと、落ち着いて行動すること、ルート類に注意することを再度確認した。
361	１２：４５全麻手術後移送依頼を受け、受持ちと共にベッド移動する。そのとき、点滴と持続注入器を患者の胸元に置き、手で支えてもらう。移動後、点滴と、持続注入器を受持ちスタッフに渡す。スタッフは点滴架台に両方を引っかけた。その後、持続注入器のみが床に落下。液が漏れているとのことで、コッヘルを取りにいく。ルートをコッヘルで止めて、残量を見ると、０であった。他スタッフが、訪室し現状を見て、すぐにティッシュで麻薬を拭き取り、ビニールで密閉させた。主治医も来室し、状況を報告された。	移動を二人で行なったことで、十分患者の安全に配慮できなかった。患者の体重が軽目であり、二人でも移動できるのではないかと安易に判断してしまった。	どのような状況でも安全確保できない時は、ナースコールでスタッフを集めて、対応する。また、自分で、対処できない時は、すぐに上のスタッフに報告する。一つ一つのルート類が患者にとってどのような意味を持ち、破損などによってどの様な状況を招くのかまで常に考えて、行動するようにし、何度も行なっている行為である、と考えずに、慣れてしまわずに気を引き締めて援助していく。
362	14:30抜管にて医師により脳室・血腫部ドレーンクランプする。抜管後末梢抜去指示や他の受け持ち患者のケアを考えながらドレーンの管理をする。結果、クランプ開放せず15:30体位変換後他の看護師に指摘され開放していないことに気づく。開放後40ml排液あり。患者意識レベル116と変わりなく経過。医師報告し経過観察となる。	他のことを考えながらドレーン管理をしていたため確認が不十分であった。また他にすることがあったため焦っていた。有効なドレナージができなければ脳室が圧迫されて危機的状態になることが知っていたが、冷静にならないと考えらない傾向にあることを忘れていた。	急性期において何が優先するべきかを常に考えて、冷静に行動、確認する。焦ると冷静な判断ができないので一呼吸おいて医師の指示に対応するように心がける。
363	２００３．２．２８．ＡＭ９．１５．９５０?１．ＥＤチューブを自己抜去する。	意識状態がクリアでなく、ルート類への注意ができない患者に対し、他患者看護等で、監視下におけないにもかかわらず、抑制をせずにサイドを離れた。	自分での管理が不可能な場合、他看護師への応援を頼む、もしくは抑制帯を装着するなどを行なう。
364	体位変換の際、CVP測定のために三方活栓を操作し、その後開放し忘れた。シリンジポンプアラームにより、同勤務者が気付き、開放する。	体位変換後の患者の全身の観察が不十分だった。	体位変換後は、ルート類や、全身の観察を行う。
365	ＳＢバックのドレン圧が、半圧指示なのに、全圧になっていた。	ＯＰＥ指示表には、ドレン圧の指示が書いてあったが、熱表には記載がなかった。	熱表にもドレン圧を記載する。記載のない場合には思い込まず確認をする。全圧でない場合は、ドレンバックにもわかるように記載する。
366	化学療法中の患者に投与していたイホマイドが終了し側管からのルートをはずそうとした。ルートは三方括栓にテープで何十にも固定されておりそのテープをはずす時にテープをひっぱるとその反動でルートがはねかえり、ルートの先からイホマイドが２～３滴左目に入ってしまった。	三括を固定しているテープを外す時にひぱってしまったこと。	すぐに、左目を生食にて洗浄。眼科を受診するが問題ないだろうとのこと。
367	準夜看護師より化学療法施行中の患者の点滴が漏れているとの指摘あり。逆血しており接続部から漏れていた様子。点滴刺入部は閉塞しており点滴入れ替えとなった。	三方活栓とルートの接続がネジ式でなかったため布絆でまいて固定していたがそこからゆるみが生じた様子。	輸液ポンプ用のルートもロック式のものを使用していく。
368	患者様はＩＶＨ中でありへパロックして外出していた。帰院後ＩＶＨメニューに新しい専用ルートを接続し、19：00頃患者様に接続した。21：00過ぎに患者様よりナースコールがあり訪室すると、ＩＶＨの接続が三方活栓より外れシーツが濡れ、ルート内に逆血がみられていた。すぐに凝固がないか確認したところ、逆血みられたため再度接続し滴下させた。	新しいルートには三方活栓が予めついているが、確実にロックされているか確認できていなかった。中心静脈でありルートの接続が万一外れた際の危険性を予測できていなかった。	ルートのセットを使用する際は確実に固定やロックができているか確認する。ルート接続の重要性を認識していく。
369	上肢の静脈ラインにてファーストピック挿入し化学療法中の患者がトイレに行くのに邪魔だとのことでルートを切断し廊下を歩行していたところを看護師が発見。スタッフルームに来ていただきルートの確認するが三方活栓より患者側で切断していたため看護師が抜去し主治医に報告した。	ルートの接続など環境の変化に伴う精神的変化と思われる。	ハサミをＮＳサイドで管理する。
370	ＩＶＨ自己抜去。	患者が譫妄状態であったため。	レベル低下のみられる患者には頻回に観察すべきであった。必要時抑制が必要であったと考えられる。
371	Ａラインの加圧バックが徐々に減圧されていたが、確認をきちんとできていなかった為流量がみたず、ラインが閉塞した。	加圧バックについての知識不足。	三方活栓よりバックよりの所をコッヘルによってクランプした。
372	軽い痴呆のある患者であり、ルート類の固定強化頻回な巡視をしていた。巡視時よく眠っており、その３０分後、自己抜去される。抜去された針先は点滴架にかけられており、寝衣・シーツに血液汚染があった。本人に状況を尋ねると、「目が覚めたら血が出ていた。何故だろう覚えていない」とのこと。	ふっと覚醒された時に状況が分からなくなり、自己抜去されたと思われる。	止血確認し、ＯＱバン貼付。バルンカテーテルの固定を再強化した。
373	受け持ち勤務初めから両上肢の動きあり。意識レベル3・4～5・6で何度も酸素マスクをはずしている動きあり。N-Gチューブには触ることはなく、深夜帯では抑制していたが、日勤中は看護師の人数が多い為、自己抜去の予防の為の観察ができると考え勤務看護師に自己抜去の可能性があるので観察をしてもらうよう声掛けし、抑制をはずしていた。勤務中マスクを何度もはずしているが、N-Gチューブを触ることはなく経過していた。しかし、酸素マスクのゴムがN-Gチューブにひっかかることはあったので、マスクをはずしたさいN-Gチューブがゴムにひっかかっていないか確認し、マスクをはずすさいにN-Gチューブがいっしょにはずれないように毎回酸素マスクをつけていた。16:10となりの受け持ち患者のルート管理をしている際、他の看護師にN-Gチューブを自己抜去していることを発見する。主治医報告し、夕方の食事開始の状況で再挿入するかを判断することになる。患者咽頭痛・呼吸音悪化なし。	観察不足。アセスメント不足。深夜帯の情報で上肢が動くのは頭に掻痒感があったため、洗髪をして爽快感を得てもらうセルフケアをしたが、掻痒感のケアができても酸素マスクを嫌うことに対してどのように関わるかのアセスメントが不足していた。酸素マスクをはずすのはなぜかを聞くが理由が聞けず、どのように患者とコミュニケーションするか考えて質問できていなかった。	何が患者をそうさせるかのアセスメントをする情報をしっかりとれる関わりが必要。
374	動注カテーテルより２、０ml/Ｈにて生食を流している患者に５ＦＵケモ再開の指示が出た。シリンジを交換する際三括からあそびを逃がさず交換してしまった。1時間後他ＮＳがシリンジ作動状況を確認したところシリンジが進んでいなかった。主治医に報告し生食にてフラッシュしてもらいルートが閉塞していないことを確認した後シリンジポンプを交換してケモを再開した。以後はシリンジポンプの作動は良好であった。	担当看護師のシリンジポンプ交換の技術、手順が誤っていた。	交換手順を再確認した。
375	虫垂切除、腹腔洗浄術後の患者で、肺炎・無気肺にて呼吸器管理中の患者である。昨日、再挿管となり、経管栄養を再開した。腹部腫脹著明、腹鳴は弱いが聴取できていた。EDチューブより、エアーを確認した後、内服薬を投与、その後F２200mlをゆっくりと落とした（200mlを3時間で投与）患者は仰臥位でヘッドアップ45度。120ml注入したところで、嘔吐していた。すぐに、カフ圧を50mmHgまであげ、気管内吸引を施行。吐物の吸引は認められなかった。	腹部の腫脹が増強傾向であり、排便が5日間認められていなかった。排便コントロールの看護ケアが十分に行えていなかった。主治医への腹部症状についての、アプローチがたりなかった。	腹部の異常を認められた場合は、主治医への報告と、その原因を明らかにし、対策と看護ケアを積極的に実施する必要がある。嘔吐を疑う場合は、カフ圧を最初からあげ、可能な範囲で体位を整え実施していく。
376	手術出しの際の必要物品の中で、診察券を他の患者様の診察券と取り違えて、手術室の看護師に申し送ってしまった。後で手術室の看護師に指摘されて、まちがいに気づいた。	前日から準備されていた物なので、確認が不十分であった。診察券の名前までは確認しなかった。チェックシートがあるにもかかわらず、活用しなかった。	手術出しの際には、もう一度物品の確認を怠らない。チェックシートをきちんと活用する。
377	朝の検温時患者の周囲の整理をすると自己抜去されたインサイトを発見する。その他も調べてみると硬膜外チューブが途中でちぎれていた。	患者は高齢であり、しかも症状安静中・手術後であり術後せん妄が出現することは十分予測された。前勤務でも不穏行動軽度が見られていたため、十分な観察が必要だった。	バルーンカテーテルも自己抜去する可能性があったため抜去した。創部ドレーンも自己抜去する可能性があるため二ーブレスの中に隠し、次の勤務者に早目にドレーン抜去してもらうよう医師に連絡してもらうことを申し送った。
378	深夜帯勤務。三時頃、患者本人より、コール有り。訪室すると、ＩＶＨルートが三方活栓より外れており、刺入部からフィルターの所まで逆血していた。同勤務者に報告・相談する。三方活栓・Ｙ字管接続部よりフラッシュするが抵抗あり。刺入部からも同様に行うがすでに逆血による閉塞認める。当直師長に報告し、当直医師来棟。診察するが患者の状態に変化は認めず。また、ＩＶＨ刺入部周囲の変化、ＩＶＨの抜けは見られなかった。深夜帯勤務になり、１時30分頃一度患者の部屋を訪室し滴下状態は観察するが、ＩＶＨ刺入部からルート接続部までは確認しなかった。	確認不足マニュアルの不徹底大丈夫だとおもっていたことによる油断。	マニュアル・手順の徹底指差しし、観察をきちんとおこなう。
379	当日、約16時30分からIVH挿入開始し、16時50分頃終了。患者の寝衣や環境を整え、滴下確認し良好であった。カテ先確認のレントゲンオーダーをチェックしにNsルームへ行った。画面上オーダーされていなかった為、再オーダーしてもらい呼び出しを待っていた。３人準夜でありその内の一人に滴下が早かったと指摘を受け、調整し直してもらったため、自分では見に行かなかった。他の準夜看護師が見に行った際、ルートの接続部がはずれ、逆血しシーツ汚染しているのをされる。３括部は輪ゴムで固定していたが、延長チューブをの接続部が外れていた。患者に謝罪し、レントゲン行くあいだにシーツ交換を行い、帰室後清拭を行った。	三活部の固定については意識していたが、他の所には意識が弱く確認不足だった。	点滴施行中の患者は、三活部・ルートの接続部のゆるみがないかを確認する。
380	患者のバッキングでレスピレーターアラームが鳴り、ベッドサイドに行くと、ＮＧチューブが抜けていた。患者は右鼻孔よりＮＧチューブが、左鼻孔より挿管チューブが留置されており、各々テープで固定されていた。患者は傾眠がちであった。挿管中ではあったが、両上肢とも日中は抑制をしていなかった。抜去を発見時、患者にチューブを触ったかたずねたが、「わからない」という返答であった。受け持ちＮｓ．は他患者のＩＣＣＵ入室と重なり、他患者のベッドサイドにいたため、上記の内容をインシデント発生時に他のＮｓ．より抜去の報告を受けた。内服薬注入があり、再度ＮＧチューブが留置となった。	５０ｃｍも挿入されているＮＧチューブがバッキングにより抜去したとは考えにくいが、バッキング時受け持ち看護師が側に行けなかったのは、一要因である。もし、患者がＮＧチューブあるいはその周囲を触っていたとすれば、両側鼻腔閉塞していること（違和感、ストレス）、傾眠がちであった事が要因である。	再留置時、テープでの固定を確実にした。レスピレーターのアラーム時、すぐにベッドサイドに行くよう、心がけた
381	本患者は以前にも自己抜去しており、現状の説明は行っていたが、セデーション中でもあり、本人同意の元、両上肢を抑制していた。リムホルダーにてベッド柵に上を抑制していたが、右手は末梢ルート挿入中の為、タオルをリムホルダーの下に巻いていた。そのため、輪の部分が緩くなり、手を輪から抜き、右手にて、チューブを抜去された。セデーション中であったが、充分きいておらず、（ラムゼイスコアにてSS２）適宜、Drをコールし、セデーション薬を増量中であった。	抑制帯がゆるかった。セデーションが不十分だった。循環が不安定で、かつINの量を増量させることが心負荷となるため、十分な量を投与できていなかった。	セデーション方法をDr、にコンタクトをとる。（本人の苦痛をとる。）抑制帯の緩さの調節。
382	担当の看護師が休憩の間に起こった。危険行動ありという情報を受け、予測できることだったので、頻回に訪室していた。点滴刺入部の包帯を「かゆい」と言ってはずそうとしていたので、２～３ｍ離れた所にあるおしぼりをとろうと、後ろを向いたその隙に、自己にてはずされてしまった。離れる前には「おしぼりをとってくるので少しだけ待ってて下さい」と説明した。	少しの間なら大丈夫であろうという判断が誤っていた。	目を離さない。離れるときは、同勤務者に協力を得る。
383	IVH留置中患者にＭＡＰ施行の指示あり。前日にも同様の指示がありその時は右手末梢にルートキープし施行していた。終了後明日輸血時に再度そのルートを使用するためヘパロックにて留置していたが次の日担当した別の看護師はＭＡＰを輸血する際末梢ルートを使用せずＩＶＨから輸血してしまった。	担当看護師の知識不足。	主治医に報告し、すぐに末梢ルートへつなぎかえた。
384	18：55Ａ氏はCABGの手術を終え、ICCUに入室された。右内頚にIVHのトリプルが挿入されており、入室後すぐにIVHのメインから抗生剤の投与が開始となった。外回りとして、ルートの整理をして、抗生剤のルートを接続し、開始した。10分後、受け持ちの看護師が、頭の下に敷いてあるバスタオルが血液で汚染していることに気づき、確認すると、IVHの刺入部の三方活栓の接続部分が外れ、逆血していた。逆血によるバイタルサインへの影響は認めなかった。	抗生剤を開始した時、三方活栓の接続部分のゆるみに気づき締め直したつもりが、確実に閉まっていなかった。	一つづつの行動を確実に責任を持って、行うこと。ルート類は刺入部から接続部までの確認を必ず行うこと。
385	チームメンバーが患者の脳室ドレーンの設定を誤まった高さで行われていたことに気付くのが遅かった。	リーダーの業務の中に、各患者の指示の確認があることを認識していながら、他のことを優先してしまい、確認を後回しにしてしまったため、誤まったことが行われていたことに気付くのが遅かった。	過誤の早期発見、防止のためにも、他の業務より優先して、早めにおこなう。
386	12:15意識レベル4.5.6で挿管チューブに右手がいくため患者に説明し、了解を得た後に右手を抑制する。12:50左手も挿管チューブにいくため抑制することを他の看護師に指摘され、左の抑制帯をつけるがタオルを取り左手で挿管チューブを自己抜管している。アンビューバックで加圧Spo288まで低下する。主治医に報告し主治医の指示にてリザーバー付きマスク15lにてSpO298へもどり再挿管はせず。血液ガス測定し心臓の負荷軽減のためミリスロール2.0から2.5ｍｌへ上げる。患者意識レベル変わらず、胸部症状、呼吸困難感訴えなし。	患者から離れる時、自己抜去のリスクが大きいことをアセスメントできず、他の看護師に援助を求めなかったことが原因である。最悪の状況を考え、患者の理解度を把握したうえで患者から離れるべきである。	周りの協力を得るべきかどうかを考えて行動する。得るべきであるならすばやく助けを呼ぶように声掛けをできるようにする。
387	患者は9時から手術施行であり、出室の際ルート確保（抗生剤投与）が必要であった。深夜帯で、日勤の早出看護師に、出室に際しての申し送りを施行する際、ルート確保の件については申し送らず、また深夜帯でルート確保を施行しなかった。	手術当日の指示を正確に把握していなかった。9時に手術が開始される患者のルート確保について責任の所在が明らかでなかった。手術の申し送りを手術指示表、外来カルテのみで行った。	手術当日に施行する予定であった点滴メニューを、手術後に施行する様、主治医より指示を受けた。カルテ記載の指示を正確に把握する。申し送りは、手術指示表、外来カルテ、入院カルテ内フローシートを参照する。
388	8:30深夜の受け持ち看護師が入院をとっていたため他の看護師に点滴類など確認事項を申し送る。脳室ドレーン圧設定は確認せず。11:00身体清拭後圧を設定。15cmH2Oと思い込み15に設定する。13:00に体位変換後圧の設定が違うことを他の看護師が気づく。主治医報告し20に圧を戻し経過観察となる。	点滴・酸素の確認はしたが、脳室ドレーンの確認をしなかった。そのことで脳室の圧を正しく認識していなかった。	確認事項の徹底。思い込みをなくす。
389	環境整備のために訪室すると傾眠であった。その後10分後に検温のため訪室するとNGチューブを自己抜去していた。	痴呆による理解不足。一人部屋による刺激の減少に伴うストレスやNGチューブによる違和感・束縛感が影響したと考える。また、看護側の患者観察不足もあったと思う。	抜去後医師に報告する。熱発による水分の損失を考えると誤嚥の恐れがあるため、NGによる水分の補給は大切になってくる。トロミによる経口摂取ですすめていく事となる。NG再挿入せず。人権尊重の立場から考えると上肢抑制による危険回避は避けたい。頻回な訪室で対応する。
390	前勤務で点滴を寝ぼけて引っかけ、抜いてしまったと報告あり。１：００巡視時、ベッドランプをつけ覚醒しており会話も成立した。１：３０も同様であった。２：００訪室時ベッドランプが消えており、点滴架に輸液なく、本人から「残りすくなかったから抜いて、捨てた」と訴えがある。見るとごみ箱にルートがすててあった。禁食中の方であり、再挿入し、固定を強化していく。	一度ルートぬけていたが再度自己抜去に対しての対策が不十分であった。高齢であり、入院という環境の変化でせん妄となる可能性が高い。	ルートの固定の強化と１５分毎の巡視で対応していく。
391	脳血管バイパス術後の患者さまがICCU泊り収容となった。術中からAライン、末梢ルート、バルンが挿入されていた。ICCU収容時意識レベル30であったが、徐々に改善し2になっていた。夜間も入眠せず、体動があり起き上がるなどの危険行動があった為ライン類や安静度の説明を行った。説明後も同様の行動がみられた為頻回に観察していたが23：40体動があり様子を見に行くとAラインが自己抜去されていた。	危険行動があったにも関わらず、説明を理解されているのではないか、理解されているのに抑制するのはよくないのではないか、頻回に観察することで事故は防げるのではないかと思い込んでしまった。	刺入部を圧迫、観察し、主治医に報告した。カルテからも危険行動の情報があり、ICCUでの危険行動も術後のレベルから予測できた。危険であると気づいた時に先輩看護師に相談し、患者に安全で、安楽な看護を考えて行っていく。
392	夜勤の勤務交替後に閉塞アラームがなる。閉塞の原因を探るもみつからず自然滴下を確認すると滴下みられる。しばらくすると再度なったためショットする。抵抗ありルート内に浮遊物みられる。ルート全部取り替えるも改善はかれず閉塞の可能性あり当直医師に連絡し、末梢よりルート確保する。	長時間放置しておくと凝固する輸液であったがルートをすべて取り替えたかの確認を申し送り時におこなわず三活だけの交換だけしかしていなかった。そのことを十分にアセスメントできていなかった。	輸液で脂肪分、乳化剤などが含まれているものは一回の投与ごとにルート全てを取り替える。薬液が充分にルート内を流れているかを確認する。
393	21：00、ベッド上で座られており、病室内へ入るとサーフロー自己抜去され、側管からの輸血ルートも外されている状態を発見する。（この前に訪室したのは、20：45くらいで、この時は尿意なく点滴トラブルもなかった）シーツ、床へ輸血血液汚染少量あり。患者へ「どこかへ行こうと思ったのか、尿意はあるか」確認するがないとのこと。点滴を抜去されたことについてもよくわからない様子であった。主治医コールし、指示あおぐ。点滴再挿入し輸血続行となる。（万一、次自己抜去された場合、夜間は点滴なしのままで様子をみることとなる）	痴呆症状があり、状況把握が十分にできないことが挙げられる。このため、危険性は予測できていた。（15～20分おきには訪室するように努めていた。酸素カヌラ、輸液ルートによる拘束があり、気になったのか、ストレスもあったためか、周りの状況、自分が今おかれている状況が理解できないこと。	点滴刺入部上を布包帯で覆う。点滴は抜いてはいけないことの説明とその都度尿意の有無やしてほしいことはないかなどのニードの把握に努めるようにする。
394	18時15分点滴更新のため訪室。患者は臥床していた。排泄の有無を確認するがないと言われる。その後、他患者よりナースコールあり、10分ほど対応していた。スタッフルームに戻る際、患者の病室に主治医でない医師がいるのに気付き入室する。医師より、患者がルートの針の部分を点滴ボトルから抜き、廊下を歩行していたと報告を受ける。	危険行動があるということは理解できており、頻回に訪室もしていたが、どのような危険行動をとる可能性があるのかを十分アセスメントできていなかった。	ルートと点滴架を紐でつなぎ、ルートを引っ張っても点滴ボトルからルートがぬけないようにする。三括部分はガーゼで保護する。
395	17時30分に体位変換を行い、両上肢を抑制する。18時より他患者の食事介助のため約40分間訪室しなかった。次に訪室するとEDチューブが抜去されていた。すぐに主治医に報告し再挿入となるが、再び抜去されているのを発見する。	両上肢を抑生帯にてべッド柵に固定していたが、体のずれなどによって、有効ではなかった。	患者への十分な説明。抑制方法の検討。
396	床上安静・点滴留置中であったが、点滴自己抜去し一人でトイレに行った。	医師・看護師からの説明を、理解していなかった。痴呆も疑われており、理解力が多少弱い床上安静だが、尿器の設置がされていなかった。	必要性を繰り返し説明し、理解を求める。24時間の持続点滴はさける。
397	患者は軽度のせん妄状態であったが抑制帯をせずにいたためＩＶＨを自己抜去し入れ替えることとなった。	夜間帯で起きたり寝たりを何度も繰り返しせん妄状態で抑制をしないと行けないという判断ができていなかった。	必ずしも抑制帯がいいとは言えないが自分の目で見て判断できない時は抑制をすることでの患者の安全保護も必要であると感じた。
398	22時訪室時は抑制にて手がチューブに届かない事を確認していた。23時体交しようと訪室すると既に体がずれて手で鼻のあたりをかいておりチューブが抜けていた。	自己抜去するリスクがあったため、家族の承諾を得て、抑制をさせて頂いていたが効果的な抑制がなされていなかったために起こった。	訪室を頻回にし、声掛けをする。良肢位を考慮した上で効果的な抑制をする。体をずらしてしまう事を考慮し、抑制の位置を確認する。
399	患者本人より「こんなんでてきた」とナースコールあり。硬膜外チューブの接続部（はずれた）を持っていた。	当日よりベッド90度可となりベッド上でズリズリとあがったりしていたため、ネジ部分がゆるんだ可能性あり。また１時間０・５注入していたにもかかわらず８時間で２しか注入できておらづ予定よりも長期になっており摩耗した可能性もある。	当直医に連絡抜去してもらう。看護計画に毎勤務ルート接続部の確認を計画し行っていく。フィルター部分に安全ピンをつけて衣服に固定する。
400	危険行動の多い患者で、自己抜去した経緯もあり、15分～20分毎の頻回訪室をしていたが、7時に訪室した際自己抜去されていた。再挿入し他患者のナースコールで呼ばれ、対応しており、10分後に訪室すると再度自己抜去されていた。	再挿入したところで違和感もありしばらくは離れないほうがよかったか。	患者が鼻を気にしたりしている時には訪室頻度を多くする。

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