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重要事例情報集計結果

重要事例 No.	【重要事例情報】具体的な内容	【重要事例情報】インシデントが発生した要因	【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
401	13:30にベビーの検温のため、ベビー室に入りベビーを見た所、ルートの接続部がはずれていた。逆血はなく、ルートを新しく更新し接続しなおしたが、閉塞していた。Ｄｒに報告し、ミルクの飲む量がふえてきているため、ルートを抜針し様子観察の指示をうけた。	ルートの接続部のチェックが不十分だった。	ルートの接続部にはテープで補強して、外れないようにする。
402	朝８時頃訪室すると末梢の点滴を自己抜去している。本人に聞くと邪魔だったといわれる。主治医に報告する。	高齢・術後であり麻酔の影響があったとおもわれる。また訪室ごとに説明はしていた。しかし高齢でもあるため理解能力が低下していたと思われる。	訪室ごとにルートの置く位置を整える。固定が確実になっているか観察を頻回に行う。夜間帯など人数が少ない時は他チームへも申し送りを行う。
403	３：１５病室から出てきた姿を発見し、トイレへ付き添う。その時にはすでに末梢ルートは自己抜去され、床頭台へおかれていた。止血できており、経口水分摂取可能のため、抜針のままとした。	入院からの時間が浅く、排泄に関しての情報がすくなかった。また医師の記録上痴呆があり、徘徊したことがあると書かれていたが、危険への意識が低く注意が足りなかった。	止血できており、また経口水分摂取可能のため、抜針のまま様子みていく。頻回に訪室し、一人で歩行し、転倒しないように注意した。
404	EDチューブ自己抜去30分前に訪室。異変なし。30分後、更新のため訪室する旨伝え、退室。30分後、訪室すると既に自己抜去されていた。	患者に自己抜去した理由を問うと、腹痛と嘔気を訴えられた。その後、大量の嘔吐見られた。	自己抜去を繰り返しており、再度の自己抜去は予測出来ていた。抑制は、患者・家族の同意得られず、本人のストレスになると思われ実施せず。頻回に観察すること、テープ固定を確実にすることで予防できると考えていた。
405	せん妄のある患者様であり観察室で観察していたが他の病室に訪問している間に点滴・Aラインを自己抜去された。	MSコンチン服用後7時頃より入眠されていたため軽視していたかも知れない。	抑制を実施すると更なる興奮が予想されたためルートを整理し足元にしてルートが気にならないようにしたが相手チームの協力を得て観察の時間を多くすべきであった。
406	Aラインをシーネ固定し包帯で保護していたが少し前に包帯を外しかけており説明する。その後Aラインを自己抜去していた。	以前よりマスクを外したりゴソゴソしたり落ち着きがなかった。早く帰りたいと何度も訴え得ており、ストレスがかなり貯まっていたと思われる。生活リズムも乱れていた。（夜間睡眠を取れていなかった）夕方に部屋がえをしたばかりで環境の変化もあったのかもしれない。	訴えの傾聴、ストレス軽減を図る生活リズムをつけるシーネ固定の方法を再検討。
407	夜間入眠中に胃チューブを自己抜去していた。事前にルート類を触っているという行動があったため、付き添いの家族にも本人にも注意を呼びかけていた。かつ、チューブの固定を強化していた。	危険行動にいたるまでの医療者のアセスメント不足。	頻回の訪室とルート類の固定の強化。
408	NGチューブを留置しており、経管栄養施行している患者。11時20分に訪室した際にチューブを触ってはいたのを見ていた。11時30分にケアのため訪室したナースより、自己抜去していると報告を受ける。（経管栄養中ではない）	NGチューブに触れているのを見ており、その際に抑制しておくべきだった。（家人には抑制について説明はされており、了承も得ていたが、経管栄養中のみという方針である）	主治医に報告し、再挿入。両上肢を抑制。バルンも留置されているので、抜去予防のため、ズボンにルートを通しておく。
409	ひとりで動こうとして転倒した事もあるため30分毎に病室をのぞくようにしている。また、心電図モニターに乱れがあったり、心拍数が増える時はのぞいていた。3時05分巡視で訪室した時シーツに血液汚染があり、サーフロー針が抜去されていた。保護のため使用していたガーゼ、レテラタイはつけられたままだった。日中のみ点摘を行い、夜間はヘパリンロック中だった。	点滴固定部に患者は掻痒感を感じていた。	頻回の訪室。
410	CVPを測定するためにメインをとめる。その後に他患者の点滴のチェックの為、Ａ氏の元から離れる。おむつ交換や吸引などしていると、申し送りの時間もすぎてしまい、そのままＡ氏のところに行く事はなかった。日勤者にメインが止まったままであり、CVP用の生食が全て落ちていたと報告を受ける。	CVP測定後の確認不足もあるが忙しくて申し送りの前にもう一度、点滴をチェックする余裕がなかった。	主治医に報告する。今後の改善案としては、必ずCVP測定後に点滴を指差し点検する必要がある。
411	IEのためMVR施行後多発性脳出血合併し、人工呼吸器装着中の患者。気切後より、鼻口腔・気切内の出血続く。気切後1日目の22時頃、換気不良、Vf出現し蘇生で持ち直した直後に担当する。点滴多数変更あり、準夜ナースとカルテとポンプチェック板を用いて確認したが、ハンプのシリンジについていた三活がoffになっていることに気が付かず。その後、更新の必要な点滴は確認したがハンプは確認できておらず。日勤ナースとの点滴確認の際、指摘を受ける。	更新の必要なシリンジばかりに気を取られ、確認できていなかった。二重確認が出来ていない。毎回、行われていることであり、間違いはないだろうという思い込みがあった。不動の患者でルートトラブルも少ないという安易な考えがあった。	指差し確認、触って確認する。尿量が減少しており、アセスメントすれば、ハンプの再確認が行なえた。時間毎の確認の徹底（in量、ルートチェックなど）。
412	18時より経管栄養投与中であり、時間40mlを目安に投与していた。本人の苦痛を考え、また最近は自己抜去等の危険行動もなかった為上肢の抑制をしていなかった。18時30分に経管栄養が投与されていることの最終確認を行った。19時30分の体位変換時に他看護師より胃管チューブを自己抜去しているとの報告を受ける。患者様には20ml投与されていた。気管切開チューブ・鼻腔・口腔から経管栄養のものは吸引されなかった。ＶＳ・呼吸回数・一回喚起量の大きな変化は認めなかった。	最近胃管チューブの自己抜去がなく、危険行動も認めていなかったため、上肢の抑制を行っていなくても大丈夫だと判断してしまった。また最終確認を行ってから１時間患者様のベッドサイドに行って確認が行えていなかったため、インシデントが発生した。	今後の対策として、本人に説明し経管栄養中は上肢の抑制をさせてもらう。肺炎の再燃をおこしており、「誤嚥」は特に注意しなければいけないことは念頭にあったが、確認が怠っていた。投与量が少量であった為大きな事故に至らなかったが、今後確認・判断をしっかり行っていかなければならない。
413	23:30他の看護師と一緒におむつ交換をした際に。IVHの刺入部が、引っ張られている事に気が付き、固定をし直した。その際、IVH刺入部の腫脹は認めなかった。23:30の時点でCVPは波形が出ず、測定不可であった。0:00頃、ドブトレックスの過負荷のアラームがなり、圧を解除し、ルートを刺入部まで確認し再開した。その際、刺入部が、腫れているような気がしたが、元々こういう状態であったかと感じ、様子を見る事とした。0:30準夜から、深夜への申し送りをし、1:00深夜の看護師が、IVHの腫脹に気が付き、逆血を確認すると、逆血もなく、血管外にもれている事がわかり、主治医に報告し、IVHを入れ替えする事となった。	刺入部の観察ができていなかった。また、過負荷のアラームがなった時点で確認できていれば、もっと早く気づく事ができた。IVH刺入部の固定も、刺入部に直接、負荷がかかるような固定になっていた。CVP測定が、17時に測定してから、23時まで行えておらず、波形も確認できていなかった。	ルートの刺入部までの確認刺入部の固定は、刺入部に負荷がかからないようにする。刺入部位の確認(レントゲン)おかしいと思った時は相談する。また、原因が分かるまで追及する。
414	巡視時、自己にて、バルン抜去。	痴呆があることに対策なし。	バルンを隠す。
415	抗ガン剤治療をＡレジメンで行うはずであったが、以前に施行したＢレジメンで指示が出され、その通りに薬剤が作成され、患者さんにつなげる時に御家族の指摘で、治療プロトコールの間違いに気づいた。薬剤が患者さんに届く前に気づいたため、謝罪し、薬剤を本来のプロトコールで再投与した。	コンピューターによるオーダーリングシステムのトラブルにより、一旦コンピューターに入れた指示を手書きで書き直し、さらに伝票まで切らなければならなくなったため、煩雑になっていた。また、年末年始でグループの出番が一人であり、他の仕事にも忙殺されていたため、十分に確認できなかった。	現在行っているプロトコールを両親に説明していたため、ミスに気づいた。患者さんや御家族に治療についてよく説明しておくことがミスの予防につながる。
416	麻酔導入に用いる筋弛緩薬剤の溶解を医師Ａが医師Ｂに「計１０ｍｌにしてください。」と依頼し、医師Ｂはテーブル上にある全ての４バイアルを１０ｍｌに溶解した。それを医師Ｃに、１バイアルを１０ｍｌにしたものと思っていた医師Ａが１０ｍｌ投与を指示してしまった。	薬剤溶解の量を口頭で指示したときには何バイアルかを伝えなかった。医師Ｂは溶解量をシリンジに記載したが、それをＡは確認しなかった。	薬剤溶解等の口頭指示は主語を確実に伝える。薬剤投与時には必ず薬品名と薬液量を確認する。
417	術中のモニタリングに影響しない程度にマスキュラックス（０．０８ｍｇ／ｋｇ／Ｗｔ／ｈ）をラベルがきちんと出ないことがあり、持続投与しようとしたが、シリンジポンプを（０．８ｍｇ／ｋｇ／Ｗｔ／ｈ）と設定してしまい、スタートさせてから、気が付いた。	シリンジポンプの準備を慌ただしく行い、確認が不十分であった。麻酔導入後も、Ａライン確保・体位調整など忙しく、開始前にシリンジポンプの設定を確認できなかった。	十分な確認を行った上で、薬剤投与を行う。
418	ウテメリン６Ａ３０ｍｌ／Ｈ、マグネゾール１０Ａ２５ｍｌ／Ｈ、側管からヴィーンＤ５００ｍｌを施行していた患者さんの清拭の際、寝衣交換時、ウテメリンとマグネゾールのルートを反対にポンプにつないでしまった。	二つのボトルを袖からはずそうとしたが、間違えて通してしまい、ルートが絡み合ってしまった。イライラした気持ちもあり、確認するのを怠ってしまった。他の患者さんのＩＶＨの閉塞アラームが頻回になっていた。医師に来てもらうようにしていたため、医師が来る前に清拭を終わらせなければという気持ちがあった。	ルートとボトルに同色の印を付ける。
419	ウテメリンＤｉｖの患者さんの指示が２Ａ３０ｍｌ／Ｈだったものが、３Ａ２０ｍｌ／Ｈに変更になった。３Ａ入りＤｉｖを追加した時、ルート内の薬液を考慮し、「３０分後に速度下げます。」と患者さんに言ったにもかかわらず、他の仕事に気を取られ、忘れてしまった。他の看護師が患者さんより「いつ、下がるのか。」と質問をされて、その場で速度を下げた。	他の患者さんに気を取られていた。下膳を行っていた。	他のスタッフにも声かけしておく。判断に迷ったときは、相談してから行う。同じ時間帯に多くの業務を行わない。
420	持続点滴がもれ堅く腫脹した。	シーネ弾力包帯で固定されていたが弾力包帯をはぐってまで確認していなかった。	確実に穿針部位を確認する。
421	メロペン１ｇの指示のところを０．５ｇしかいかなかた。病棟に常備してあるメロペンは１ｇと０．５ｇが一緒に置いてあった。	知識不足。確認不足。	病棟に常備してある薬剤の規格の違うものは区別しておく。
422	ソセゴン１／２Ａの指示のところを１Ａ施行した。	カルテを確認せずに思い込んで行った。	カルテで指示を確認する。
423	ヴィーンＤのところをヴィーンＦをつないだ。	思いこんでいた。	確認する。
424	１月10日朝、夕２回のユナシン＋生食100mlの指示が、１月10日夕からスルペラゾンに変更となり、以後１月16日までスルペラゾン１g＋生食100mlの指示に変更となった。指示を受ける際、１月11日からの持続点滴分の指示や側注、検査についての指示受けもした。１月10日夕分のユナシンをスルペラゾンに変更の為に返納し、新たな伝票も切ったが、翌１月11日から１月16日までの伝票を切り忘れてしまった。患者様へ１月11日から１月13日までの３日間抗生剤投与がなされなかった。１月14日、１月10日に指示受けした際、抗生剤があった事を思い出し（カルテも確認）、抗生剤の指示もれが分かった。主治医へ報告し、１月14日からスルペラゾン開始となった。	抗生剤が変更となり、返納と１日分の新たな伝票を切った事で指示を受けたつもりでいた。指示受けした際に確認が不十分であった。	指示受けの際は確認をよくすること。中止、変更といった色々な指示が出た場合は特に注意が必要である。
425	抗生剤点滴未実施。	疑問もあったがそのままにした。確認不足。	十分な再確認。２人チェックも必要。
426	三方活栓をオフにしたままで輸液を開始した。警報がなりオフのままに気づき直ちに解放した。	異動してきたばかりで緊張していた。	輸液ポンプ使用時のチェックの徹底。
427	患者に19時、セレネース２アンプル＋生食１００mlDivの指示あり。準夜勤で使う試薬箱の中にセレネースが少なく入っていたため、その日の日勤ナースともう1度指示簿を確認した。その時同患者の別の指示の所をみてしまい、セレネース１アンプルと記載されていたため、セレネース１アンプルしかいれなかった。患者はそれで、夜間、入眠できた。２日後の深夜勤務で、セレネース２アンプルであったことを発見した。	指示簿を確認する際、指示時間もきちんと確認するべきだった。	仕事メモ、指示簿をきちんと照らし合わせて確認。薬品の多かったり、少なかったりする場合は、再度の指示簿の確認をする。
428	昼食前血糖１０５mg／ｄｌだったため、いつもは、ペンフィルR６Uを自己注してもらうところ、朝、低血糖を起しており、Drに確認、４Uを自己注してもらうこととなる。本人に「４Uに減らしてうつように」と声をかけると、「はい」と返事したため、うったと思いこんでいた。その後、１４時の検温で、「何単位うてばいいのか」と患者から聞かれ、「４U」と伝えたことを確認すると、「あっ、わすれていた」と回答。すぐに血糖を再度測定してもらい、Dr.へ報告。３２４mg／ｄｌだったため、ボトル内インスリン量をふやし、様子をみた。	患者はいつも食後すぐには打たずに、ゆっくりうつため、たぶんもうすこししたら、自己注するだろうと思い込んでいた。また、指示を出したとき、患者はテレビを見ている最中で、こちらが「４U」と伝えたとき、返事はしたが、忘れてしまった様子。	自己注するその場を確認する。何度も訪室、声をかけて、確認するべきだった。
429	ＩＶＨ輸液ポンプのアラームが鳴り、ライン確認すると、ＩＶＨラインが折れ、じわじわと、もれてきていた。発見時、血液逆流はなかったが、医師到着までの間に、血液逆流あり。すぐに、ＩＶＨ抜去となったため、脱血も少量ですんだ。	そ頚部から挿入してあり、足をまげると、ラインはおれやすい。足を動かすため、ラインが頻繁におれまがり、破損したものとおもわれる。アーガイルチューブの硬い部分と柔らかい部分の接点が破損。	ＩＨＶ挿入部の再考アーガイルシングルルーメン製品の改良が必要（物品供給センターを通しメーカーに申し出中）硬い部分と柔らかい部分の接点部分が、動いている。折り曲がらないような固定をする。
430	ERCP後の採血の結果で医師より点滴追加の指示が口頭で、また、カルテ上にも指示がでた。医師より口頭で指示を告げられたとき、ソリタＴ３をソリタＴ１と聞き違え、カルテ確認もきちんとせず、ソリタＴ１と思いこみ、ソリタＴ１を追加してしまった。追加５分後、カルテをもう１度見なおしたき、ソリタＴ３だったことにきずき、急いで交換した。	ソリタＴ３をソリタＴ１と聞き違え、カルテ上での確認もきちんとせず、思いこみで交換してしまった。	指示が出たときは、カルテの指示内容を確実に確認する。点滴追加時は、カルテ指示内容後必ず伝票と薬剤があっているか、声をだして、確認する。
431	間違いは病棟看護師が与薬前段階での薬剤確認でチェックできた。処方内容はプレドニゾロン１ｍｇ３Ｔ１×夕食後５日分、ミノマイシン１００ｍｇ２ｃ２×朝夕食後５日分。２種類の薬品のを全自動分包機を用いて分包する。入力コードが類似しており＜フレト＞と誤入力してしまった。調剤後の監査は一人の薬剤師が臨時処方を含む全ての調剤薬の監査を行っている。この時点でチェックできなかった。	プレドニゾロンの処方は殆どが５ｍｇ錠の処方であり、わずかに１ｍｇ錠のプレドニゾロンが処方されるため、規格の確認不足で調剤者が５ｍｇを選択することにより誤薬が発生すると考えている。プレドニゾロン５ｍｇの入力は＜フレト＞でプレドニゾロン１ｍｇの入力は＜フレト１＞である。（ちなみに、これは薬剤科の入力の方法であって、院内ランが整備されていない当院では医事課は違う入力を行っている。）	複数の規格がある薬は多くあるが、プレドニゾロン及びオイグルコン錠などの経口糖尿病薬については処方箋に赤丸をつけることにしている。誤薬による患者被害を避けるため予防策の実施となった。
432	指示は5％gl100mlだが生食100mlにフェジンを混注した。	マニュアルからの逸脱。確認が不充分。思いこみ。	マニュアルの遵守、徹底。声だし。指さし確認の徹底。
433	２０時予定の注射を１０時に混注してしまった。	確認不足。集中力の欠如。思いこみマニュアルからの逸脱。	マニュアルに沿って確認を実施する。目で、声だし、指差し確認の徹底
434	除水なしですべき透析を除水してしまい、７５０ｇの体重減となった。	確認不足。除水計算計画を一人でおこなった。マニュアルからの逸脱	除水計画は二人以上で行う。マニュアルに沿って行う。
435	輸液ポンプを使用し点滴管理中の患者に、新しい輸液ボトルをポンプにセットするときに流量のみの設定をして、輸液総量の設定を忘れてしまった。次の勤務帯の看護師が巡視の時に気づいたため、エアが流入する前にセットし直すことが出来た。	業務が忙しく確認がおろそかになった。（休日であるため勤務者が少ない。重症患者で処置や治療が多い。）	声だし、指さし確認の徹底。巡視毎の患者周辺の観察と管理の徹底。
436	２２時のグリセオール点滴の指示だったが、忘れてしまい、２３時の投与となった。	忘れてしまった。他の業務におわれていた。	タイマー設置。確認の徹底。マニュアル行動の徹底。
437	テラハビシン投与中、点滴が漏れ、左前腕の腫脹が見られた。	患者本人の認識不足。看護師の説明不足。観察不足。	頻回に観察。患者への再説明。
438	輸液ポンプの設定方法を間違え、投与量が少なかった。	新しいポンプの使用法がわからなかった。滴下数の確認が不充分だった。	ポンプの使用法についての学習。
439	プレドパ１５ｍｌ/Ｈのところ1時間で１５０ｍｌ投与されてしまった。	輸液ポンプの確認を怠った。防止マニュアル行動を怠った。	防止マニュアル行動の徹底。
440	持続点滴プロタノ-ルを追加する際、追加が遅れてしまった。約3～4分薬液の投与が中断され、喘鳴増強、ＳＡＴ値低下が見られた。	終了時刻の把握、認識ができなかった。薬剤の使用目的についての認識不足。次の勤務者への申し送りが不充分だった。	薬剤使用目的等の再認識。観察の徹底。看護師間の連携強化。
441	ラシックス（２０）１Aの指示のところ２A投与されてしまった。	指示受け時、他の作業中だった。医師が伝票に投与済みのサインをしなかった。確認が不充分だった。	防止マニュアル行動の徹底。医師へ伝票サインの徹底依頼。
442	中心静脈ラインの三方活栓がはずれ逆血してしまった。	接続部が緩んでいた。患者の体動が激しかった。観察が不充分だった。	観察の徹底。患者への説明。三方活栓の品質改良。
443	手術出床前の抗生剤投与を忘れてしまった。	思い込んだ。伝票の確認不足。	確認の徹底。防止マニュアル行動の徹底。
444	アミノフリード５００mlのパックの隔壁を割らずに投与してしまった。	すでに割られていると思い込んだ。多忙だった。確認が遅れた。パックを手にとって確認しなかった。	思い込まない。チェック時は手にとって確認。防止マニュアル行動の徹底。
445	ソリタＴ３200ｍｌ＋ウロキナーゼの指示のところ間違って５００ｍｌに溶解してしまった。	ダブルチェックが不充分だった。注射せんで確認する際、見落としてしまった。あっていると思い込んだ。急いでいた。	防止マニュアル行動の徹底。
446	ドブトレックス１ｃｃ/２γで投与、点滴追加時、１ｃｃ/１γで希釈して作成したが、滴下量を倍に増量しなかった。	防止マニュアル行動を怠った。	防止マニュアル行動の徹底。
447	テオドール内服中止、ネオフィリン入り点滴開始の児に2回テオドールを内服させてしまった。	点滴指示を受けた際、リーダーが内服中止の処理をしなかった。受持ち看護師が重複してはいけない事に気づかなかった。	中止薬の速やかな処理の徹底。薬剤の作用の学習。
448	化学療法剤を投与する際、投与の順番を間違えて投与してしまった。	確認不足。思い込み。	防止マニュアル行動の徹底。
449	ＤＯＡ５γ、４０ｋｇ設定（４ｍｌ／Ｈ）の投与指示だったが、メイン点滴（１２０ｍｌ／Ｈで投与）の側管から投与してしまった。	ＤＯＡ投与に関する知識が不足していた。医師の目の前で投与したが、何も指示がなかった。	ＤＯＡ薬効、投与方法の知識習得。
450	ゾビラックス点滴準備時、間違って半量で作成してしまい、半量の内容の点滴が２回投与されてしまった。	伝票の指示内容が間違いやすいものだった。確認行動が不足した。	医師へ明確な指示記入の依頼。マニュアル行動の徹底。
451	点滴のルート接続部がはずれ逆血してしまった。	固定が不充分だった。	接続部の固定強化。頻回に観察。
452	ネオフィリンの点滴が開始になり、それまでのテオドールが中止のところ夕と朝に内服させてしまった。	薬剤の作用の知識がなかった。中止薬の処理をしなかった。	確認の徹底。患者状態の把握の徹底。
453	抗生剤のルートにイノバンのシリンジを間違ってつないでしまったため、2.5/Ｈで投与されるべきイノバンが5分間に６ｍｌ投与されてしまった。	シリンジの記載を伝票を用いて確認しなかった。イノバンを使用していることの知識不足、認識不足。	防止マニュアル行動の徹底。薬効の知識習得。
454	ミラクリッド（１０万ｕ）１Ａを1日3回投与のところ３Ａを一度に投与してしまった。	１回量を確認しなかった。投与直前、医師が伝票を確認しなかった。	防止マニュアル行動の徹底。薬効、適量、用法の知識の習得。
455	中止薬の点滴ポタコールＲ500ｍｌ＋ガスター（20）１Ａを９０ｍｌ投与してしまった。	中止指示を見落とした。伝票に中止指示が記入されていなかった。前勤務者より申し送りがなかった。	指示受けの際、確実な処理の徹底。申し送りの徹底。
456	点滴５００ｍｌを８時間で投与のところ４時間で投与してしまった。	点滴の薬液量を確認しなかった。疾患に対する治療方法の知識が不足した。指示の確認が不充分だった。	防止マニュアル行動の徹底。疾患についての学習。
457	点滴準備時、混注するピドキサールをこぼしてしまった。	注射針がはずれた。	接続を確認してから混注する。
458	生食２５０ｍｌ＋パクリタキセル１２０ｍｇの点滴を２５０ｍｌ／Ｈの指示のところ指示より４０分ほど遅くなってしまった。	定期的な観察ができなかった。遅れていることを考えなかった。他の看護師に相談しなかった。	定期的に観察の徹底。他の看護師との連携強化。
459	塩酸モルヒネが約３時間投与されていなかった。	三方活栓の調整をした後、向きを直さなかった。確認しなかった。多忙だった。	防止マニュアル行動の徹底。定期的に観察。
460	レペタン０.３ｍｇ２Ａ＋生食＋ドロレプタンの指示のところ間違って０.２ｍｇを２Ａ詰めてしまった。	思い込んだ。確認不足。慌てていた。レペタンに２種類あるのを知らなかった。	防止マニュアル行動の徹底。
461	ＦＯＹ５００ｍｇ２Ｖ＋５％ＴＺ２５０ｍｌの指示のところ間違って５％ＴＺ５００ｍｌに溶解してしまった。	伝票と点滴の確認が不充分だった。確認時、口頭で５００ｍｌと読んでしまった。	防止マニュアル行動の徹底。
462	夕分の点滴タゴミットが投与されていなく、時間遅れで投与された。	朝のみと思い込み、伝票を処理してしまった。申し送りが朝のみとなっていた。	ミニプリント、注射せんの確認徹底。不明確な点は必ず確認。
463	ベネトリン０.３ｍｌ＋アレベール２ｍｌを１日４回吸入の患者に間違って１日分を１回分として準備し投与してしまった。	思い込んだ。確認不足。	防止マニュアル行動の徹底。
464	中心静脈ラインから持続注入のソリタＴ３Ｇ２００ｍｌ＋カルチコール４２５ｍｇが、５ｍｌ／ｈｒから３ｍｌ／ｈｒに変更になったが、変更せずに約１０時間、２０ｍｌ過剰投与してしまった。	シリンジへの記載がわかりにくかった。シリンジの設置方が不適切で記載したものが見えなかった。声だし確認しなかった。注射せんに記載してある滴下数を確認しなかった。設定を一人で行った。マニュアルを無視した。	防止マニュアル行動の徹底。
465	利尿目的のソリタＴ３２００ｍｌ＋ラシックス２０ｍｇ１２時間で投与の指示のところ、速い速度で投与してしまった。	投与量を勘違いした。確認行動が不足した。観察時の残量チェックを怠った。多忙だった。	防止マニュアル行動の徹底。
466	強ミノ２Ａ静脈注射の指示のところ間違って点滴のラクテック内へ混注してしまった。	思い込んだ。確認不足。多忙だった。	防止マニュアル行動の徹底。
467	塩酸モルヒネ投与早送りの間隔は３０分あける指示であったが、患者より希望があり、５分しかあいていないのに早送りしてしまった。	患者の状態把握ができていなかった。他の看護師にレスキュー使用の有無を確認しなかった。フローシートの記載がわかりにくかった。レスキュー使用時のアセスメントが不充分だった。	他の看護師との連携強化。患者の病態、意識レベルのアセスメント。明確な記録方法の検討。
468	ソリタＴ３５００ｍｌ×４本６０ｍｌ/Ｈ２４時間持続、残破棄の指示のところ、１本を６時間で切り替えその都度破棄と勘違いし１本目を破棄してしまった。	思い込んだ。他看護師に確認しなかった。勘違いした。	確認の徹底。看護師間の連携強化。
469	フサン５０mg６V＋５％ブドウ糖３０mlのところ、間違ってフサン５０mg３V＋生食３０mで作成し、約9時間投与してしまった。	口頭指示を受けてしまった。マニュアルを参考にしなかった。溶液の濃度計算を怠った。薬剤に対する知識がなかった。	口頭指示は受けない。マニュアルを確認する。溶液濃度は必ず計算をする。
470	検査より帰室後、プレドパを約３時間３０分投与していなかった。	輸液ポンプの再作動の確認を怠った。ポンプを過信した。	頻回に観察。防止マニュアル行動の徹底。
471	手術前の血管確保用の点滴ソリタT3５００mlが1時間で投与されてしまった。	滴下数の確認に行かなかった。	医師・看護師間、看護師間の連携強化。確認の徹底。
472	アスパラＫ２Ａ混注の指示のところ１Ａしか投与しなかった。	確認が不充分だった。	防止マニュアル行動の徹底。
473	ガスター管注１A（１０mg）のところ、間違って１A（２０mg）を準備し、管注してしまった。	ガスターに2種類あることを知らなかった。マニュアル行動をしなかった。病棟にない薬品だった。	医師との連携強化。防止マニュアル行動の徹底。
474	輸液ポンプにてニトロールを持続点滴していたが、点滴ルートの接続がはずれ、薬液が投与されていなかった。	接続部の固定が不充分だった。頻回に訪室し、観察しなかった。	固定の強化、工夫。頻回に訪室。
475	点滴生食５０ml＋ラシックス２mg２Aを投与し忘れた。	ラシックスのミニプリントがカーデックスになかった。患者の状態のアセスメントが不足した。	ミニプリントの運用はマニュアル行動を徹底する。確認の徹底。
476	IVH点滴にタチオン１００mg２A追加の指示のところ、間違ってタチオン２００mg２A投与してしまった。	確認が不足した。思い込み行動をした。	防止マニュアル行動の徹底。
477	血液データで医師が投与指示を出す薬剤ノイトロジンを指示前に投与してしまった。	伝票とミニプリントの確認を怠った。伝票に指示後と記入してなかった。病棟の点滴運用法を良く理解していなかった。	防止マニュアル行動の徹底。
478	高カロリー輸液を速い速度で投与してしまった。	多忙で確認を怠った。滴下速度を変更したと思い込んだ。	防止マニュアル行動の徹底。
479	他の患者の点滴デノシン３３０ｍｇ＋ＰＳ１００ｍｌを間違って投与してしまった。半量のところで気がつき中止した。	思い込んだ。確認行動が不充分だった。焦っていた。	防止マニュアルに添った行動の徹底。声だし確認の徹底。
480	アミノレバン２００ml１Vの点滴指示のところ、間違ってアミパレン２００ml１Vを準備し、投与してしまった。	ダブルチェックをしたが、思い込んでいた。	防止マニュアル行動の徹底。
481	抗がん剤作成時、キロサイド＋ソリタＴ３２００ｍｌのところ、間違ってソリタＴ３５００ｍｌに溶解してしまった。	量の確認が不足した。集中力が欠けていた。	防止マニュアル行動の徹底。焦らない。
482	TPN製剤輸液が違う日のものが投与されてしまった。	薬剤部より、一括であがっていた。日付けを確認しなかった。内容に気を取られた。	声だし確認の徹底。思い込み行動はしない。TPN製剤は日付けを記入して保管。
483	シグマ-ト４８ｍｇ２Ｖ＋生食９６ｃｃを４ｃｃ/Ｈで輸液ポンプにて投与のところ、定量筒内に薬剤を注入した５分後に全量滴下されてしまった。	輸液ポンプ作動させる際の点滴ルートセッティングミス。輸液ポンプの誤作動。	防止マニュアル行動の徹底。
484	16時投与指示のグリセオールを投与し忘れ、18時に投与となった。	確認し忘れた。多忙だった。	確認の徹底。
485	医師より手書き伝票の指示を受け、ドミニン点滴施行したが、手書き伝票が指示簿記載の指示より2倍量であったため、そのまま2倍量の点滴が投与されてしまった。	緊急時の医師からの指示だったので、指示簿との確認を怠った。本来、手書き伝票は指示簿に複写されるため異なっているとは思わなかった。引き継いだ看護師も指示簿との確認を怠った。	医師へ手書き伝票指示を出す際の運用マニュアル通りの行動を徹底することを依頼。防止マニュアル行動の徹底。
486	生食５００ml＋ランダ２Vの投与のところランダを混注しないで点滴投与してしまった。	担当看護師は初めての処置なのに他の看護師に確認しなかった。病棟の取扱いを理解していなかった。慌てていた。指導する看護師は担当者の知識を確認しなかった。処置方法を指導しなかった。	思い込みで行動しない。看護師間の連携強化。防止マニュアル行動の徹底。
487	プリンペラン１Ａ＋生食100ｍｌ1日1回の指示のところ1日2回投与されていた。	臨時伝票に朝・夕と医師が記入した。医師がＰＣ入力は1回とした。確認を怠った。	指示受けの際、確認が不充分だった。マニュアルに添った確認行動の徹底。
488	ノボヘパリン５０００単位１V＋生食を計９６mlで投与の指示のところ生食９６mlで調剤、計１０１mlで投与してしまった。	指示簿を見間違えた。記載がわかりにくかった。	防止マニュアル行動の徹底。医師へ指示簿に明確に記入を依頼。
489	ラクテック５００ml６０ml/Hの指示のところ1時間に２５０ml投与してしまった。	点滴管理が不充分だった。口頭指示を受けた。経験不足。	口頭指示は受けない。マニュアル行動の徹底。他看護師への相談。点滴管理の学習。
490	中止薬を点滴準備してしまった。	ミニプリントの運用が間違っていた。処方伝票とミニプリントの確認不足。中止返品薬をマニュアル通りに処理しなかった。	マニュアル行動の徹底。
491	手術予定時間が午後オンコールから朝一番となったことを知らず、手術当日、手術室より連絡にて、至急プレメデ施行し、手術出床したが予定より３０分遅れてしまった。	麻酔予定表が午後オンコールとなっていた。時間変更を医師が看護師に伝えなかった。	医師と看護師間の連携強化。
492	ミリスロールが１日７２ml投与する指示のところ５７mlしか投与されなく、１５ml少なかった。	輸液ポンプのセット方法が間違っていた。巡回時、観察しなかった。	ミリスロール点滴の際の適切な手技の徹底。マニュアル行動の徹底。
493	輸液ポンプの操作中、ルートをクランプせずに作業したため、約２０秒ほど、フサン混注薬剤が全開で投与されてしまった。	焦ってしまった。輸液ポンプ使用方法が未熟だった。使用薬剤に対する認識が不充分だった。	輸液ポンプ使用方法の学習。マニュアル行動の徹底。他の看護師へ相談。
494	イノバン追加時、2倍量で作成するよう指示があり、滴下量を半量にしなければいけなかったのに、以前のままの速度で投与してしまい、２倍量のイノバンが投与されてしまった。	作業が中断した。滴下数を確認しなかった。	防止マニュアル行動の徹底。
495	輸血ルートに接続するFFPをドミニンのルートの接続してしまった。ドミニンが約３倍量１時間投与されてしまった。	ルート確認が不充分だった。あせりがあった。	声だし確認の徹底。防止マニュアル行動の徹底。
496	シグマ-ト点滴指示の処方量が間違っていた。	医師の指示が間違っていた。指示受け時の確認が不充分だった。溶解前に再度医師に確認するが、それでいいといわれた。	医師へ確認の依頼。指示受け側も確認の徹底。
497	朝分の抗生剤ブロアクト１gを投与しなかった。	指示受けの際、他の業務をしながら受けてしまった。1回でいいと思い込んだ。緊急入院の臨時指示だった。	医師へ伝票、ミニプリントでの指示出し徹底の依頼。声だし確認。防止マニュアル行動の徹底。
498	エンドキサン大量投与中の患者に投与4時間後にウロキミテキサンを投与しなければならないものが投与されなかった。	投与時間を勘違いして思い込んだ。	確認の徹底。マニュアル行動の徹底。
499	朝食前のノボリン３０Ｒ２４Uを皮下注射せずに栄養剤エンシュアを注入してしまった。	慌ててしまった。	慌てない。手順に添った行動。
500	高カロリー輸液を指示よりも約７０ml程多く投与してしまった。	投与量が10時に交換と思い込んだ。計算が間違った。指示簿、ミニプリントの確認を怠った。	防止マニュアル行動の徹底。
501	24時間持続点滴のソリタT3５００mlを短時間で投与してしまった。	1本で終抜と思い込んだ。確認が不充分だった。	防止マニュアル行動の徹底。
502	動注リザーバーで化学療法開始の患者の機器の使用方法が不適切だったため、約2時間薬剤が投与されていなかった。	医師が機器の使用法を理解していなかった。設定直後に確認しなかった。	防止マニュアル行動の徹底。観察の徹底。
503	中止薬のエルシトニンを投与してしまった。	夜勤者が中止薬の確認をせず返品しなかった。受持ち看護師でなく	外回り看護師が点滴を準備し投与した。コンピュータ上、中止となっていなかった。ミニプリントの運用が不適切だった。
504	生食９０ml＋１０％キシロカイン１０mlを６ml/Hの指示のところ、予定量が投与できなかった。	観察時、残量チェックしていなかった。焦っていた。ポンプを過信していた。	観察ごとに残量チェックをする。マニュアル行動の徹底。
505	中止の抗生剤メロペン0.5ｇ２Ｖを投与してしまい、開始となった抗生剤ミノマイシン１００ｍｇ１Ｖも投与してしまった。	照合したつもりだった。抗生剤が追加されたと思い込んだ。マニュアル行動をとらなかった。	防止マニュアル行動の徹底。情報収集の徹底。
506	輸液ポンプを交換した際、設定を間違え、ペルジピン1.5ｍｌ/Ｈの指示のところ１５ｍｌ/Ｈで設定し、1時間に１５ｍｌ投与されてしまった。	多忙だった。緊急だった。緊張した。ダブルチェックしなかった。防止マニュアル行動をしなかった。	防止マニュアル行動の徹底。薬剤についての学習。
507	23時間で投与しなければいけないソルメドロール３７５ｍｇ＋ソリタT3５００mlが24時間30分で投与となってしまった。	マニュアル通りに確認しなかった。開始時間、施行方法が指示簿に記入されていなかった。薬剤に対する認識が不足した。	指示簿に記入する事を徹底。防止マニュアル行動の徹底。
508	セファメジン点滴を20時に投与指示の患者に、19時投与指示のあった他の患者のセファメジンを19時に投与してしまった。その後、20時にセファメジンをまた投与してしまった。	投与直前に伝票と患者氏名の確認を怠った。マニュアル行動を怠った。	防止マニュアル行動の徹底。確認の徹底。
509	ガストログラフィンを必要のない患者に投与してしまった。	患者氏名をフルネームでの確認を怠った。撮影部位の確認を怠った。	防止マニュアル行動の徹底。
510	ディスモプレシン0.21ml投与のところ0.20ml投与した。	ｉｎｏｕｔの確認が不充分だった。情報収集が不充分だった。	マニュアル行動の徹底。ダブルチェックの徹底。
511	術式名・乳房切除術。麻酔：全身麻酔。外回り看護師は看護師経験年数３年１０ヶ月：手術室経験１０ヶ月、器械出し看護師は、看護師経験５年９ヶ月、手術室経験：２年９ヶ月。手術中には術者は、器械出し看護師へ皮下注射用の「ボスミン生食」を依頼した。器械出し看護師は、そのため外回り看護師へ「ボスミン生食お願いします」と告げた。外回り看護師は、生理食塩水５００ml×１本とボスミン１ml/１mg×５Aを準備し、器械出し看護師とその物品を確認し１０マン倍ボスミン生食を作製した。器械出し看護師は、術者へ「１０万倍ボスミン生食ですが」と言い、一本目の注射器を術者へ渡し、２本目を渡すときに再度「１０万倍ボスミン生食です」と注射器を手渡した。そのときに術者より「５０万倍ではないか」と指摘され、１０万倍と５０万倍と間違えたことがわかった。	術者は、ルーチンで５０万倍ボスミン生食を乳房切除時に使用しており、希釈量を指示せず「ボスミン生食」としか、器械出し看護師に伝えていない。術者は、一本目の皮下注射時に、器械出し看護師の言葉を聞き逃した。器械出し看護師は、５０万倍ボスミン生食ではと思っていたが、外回り看護師が１０「万倍ボスミン生食を作ったので、「違うのでは」と思ったが声に出して言わなかった。外回り看護師は、ボスミン生食は１０万倍のみと思い込んでいた。形成外科・耳鼻科での手術時は１０万倍ボスミン生食を多用する。また、手術室配属後は、形成外科や耳鼻科等の手術介助が多く記憶に頼った。術者の指示は、すべて口頭指示である。	手術申し込み用紙に、事前に希釈量、薬品名の指示をする。大きな声で、薬品名・希釈量を復唱してから渡す。「おや」と思ったら再度、指示内容を確認する。手術チーム内の雰囲気を良くし、コミュニケーションが良好に保たれ、確認しやすいように配慮する。外回り看護師も、術者へ薬品名希釈量を確認する。使用する薬剤に関して標準化する。
512	先天性胆道閉鎖症・腎不全・肺出血でセデーション下人工呼吸器管理とCAVH？本日１２:４５に変更しCHFを開始していた。Naが１３０～１４０台で経過していたが徐々に１５０台へ上昇、１９:３０頃に１５９まであがっていた。この時点でサブラット液が開壁しないで接続されているのを発見。CHFで補液のみだった為、Naが上昇してしまっていた。患児の状況は目立って変化は見られていない。	新しいサブラットの輸液パックとなり使用に慣れが出てきて、忙しさのなかで流れ作業的になり確認作業が充分でなかった。判断に誤りがあった。確認が不十分であった。マニュアルを遵守しなかった。多忙であった。教育・訓練が不十分だった。	○月末から新しい形式のサブラットに変わって開壁して使うようになっていた。キチンと開通させる事を守る事。使用時は必ず確認する事を各自が意識して行う。又ダブルチェックを行うようなシステムを確立する。
513	Ａ患者様はＷルーメンＩＶＨ施行中で〇時から使用分を〇時３０分に？、？の２パック接続した。接続時？は氏名の確認を行ったが？は確認しなかった。Ｂ患者様のＩＶＨは〇時から使用分を１時に、点滴準備台に残っていた１パックをＢ患者様の物と思い氏名を確認しないで接続した。	確認が不十分であった。点検確認不十分。観察が不十分であった。マニュアルを遵守しなかった。夜勤だった。	点滴接続時は指示表と点滴の内容、患者氏名を確実に確認して実施する。勤務終了前にもう一度自分の実施した仕事の確認を行う。接続する点滴は一患者分づつトレイにのせて運ぶ。
514	ＩＶＨのメインを13:00～1:00更新分を準備し、Ｗチェックしてもらい更新したがアミノトリパ2号であったがアミノトリパ1号を更新した。次の勤務帯で更新時間違いに気づき指摘される。	確認不足。	声だししながら確認する。
515	電話連絡にて手術である患者に対し抗生剤を持参して欲しいと連絡有りペントシリン１gと生食１００ml持参したが患者の名前を間違って聞いており手術場看護師より確認の連絡が入り気づく。	喉頭にて指示を受けたこと、メモに録らずにいたこと、再度名前を確認しなかったことが要因になったと考える。	基本的に喉頭指示は、受けないようになって行っているがやむおえない場合は、メモに録る。電話を切る際に聞いた内容を再度確認する。
516	本日夕方の点滴の仕事をしているときに、患者さんにオメプラール（1V）と生理食塩水20mlの混合液の注射をする予定であったが、間違えて別の患者さんに用意したソルダクトン（1A）と生理食塩水20mlの混合液を側管より注入し、注入直後投薬ミスに気付いた。	同じ大きさの注射器であり、病室に入るときにトレーの中に置いてあった各々の注射器の位置を確認したが、投与直前に勘違いして注射器を置いていたトレーより間違った注射器を取ってしまった。また、投与直前に注射器に記載してある名前を再確認するのを怠った。	患者さんに投与する直前に、もう一度さらに氏名を確認のしてから投与するのを徹底すべきであった。また、患者さんの所に行く場合は、他の患者さんの注射器との取り間違いを予防するため、病室には、確認の終了したその患者さんの注射のみの最低限しか持ち込まない、さらに持ち込んだ後ベッドの場所でもう一度確認する等の改善も有効と考えられる。
517	1／16日に点滴で来院予定の患者様が来られないと他の看護師に聞き自宅に電話をした。すると本人より点滴は昨日で終わっていますと告げられる。指示書を確認すると点滴の指示は1／14と1／15となっていた。15日に施行の印鑑はなかった。	指示書の確認不足思い込み。	指示書の確認の徹底。
518	0時～8時、16時～24時にアミカリック８ml、１６時にソリタＴ３三本を１日に輸液する患者であった。日勤で本来輸液するソリタを点滴漏れがあり準夜で管理した。0時巡視時点滴漏れがあり抜針する。残量少量のため新しい輸液を準備した。その際点滴箱には１６時～０時と記入されたアミカリックが入っていた。更新時間が違うと思い、カルテと照合した際タックシールの貼付の順番でソリタを更新し、本来更新するアミカリックを更新しなっかた。（輸液投与時間指示はカルテの枠外に記入されていた）。次の勤務者が発見し、指摘をうける。	日勤で輸液するはずのソリタを準夜で管理していたが、次に更新するはずのアミカリックをカルテと照合する際更新時間しか確認していなっかた。タックシールの貼付順に確認しソリタを更新した。輸液投与時間指示が枠外にあった。	主治医に報告し、点滴メニューは８時～１６時、１６時～２４時アミカリックを投与するよう指示もらう。枠外に記載されていた投与時間を枠内に記入する。今後、薬剤の投与順の意味の把握、カルテと点滴内容と投与時間との確認の徹底を行う。
519	Ａ氏は元々心機能が悪く、術後慢性心不全の傾向にあった。そこで、1日輸液量を減量しラシックス・カコージンを使用していた。申し送り後の巡視時、Ａ氏のＩＶＨの滴下を見ると、かなり速いスピードで滴下していた。そこで、輸液パックの名前・時間を確認し、滴下を調整した。しかし、22：00から1日かけて滴下するべき輸液を半日で滴下するように合わせていた。その後も１～2時間毎に滴下を見にいったが、パックに記載してある時間やカルテに記載してある時間の確認は行なわなかった。10：00ごろ日勤者に輸液の滴下が間違っていることを指摘される。すぐに病棟医に報告するが、ＶＳに変化はなくＣＶＰも低下しており、ＥＣＧモニター上もサイナスリズムだったこと、自覚症状もないことから今後も観察を続けるのみで良いと指示あり。	よく1日2本ペースで指示が出ている患者が多く、カルテからの情報収集や輸液パックの時間の確認も曖昧にしており思い込みで行動していた。また、患者の病態も含めての観察が出来ていなかった。	今後は、毎回巡視の度にＩＶＨの滴下が指示通り行われているか確認するという決まり事を徹底して行く。
520	14:30カルテに指示されている抗生剤セフメタゾン2g中75ml使用を溶解しようと側にいた看護師に確認する。その看護師の「医師が生理食塩水8mlで溶解し、3mlをチェンバーへ入れ、全量を15mlとし、１時間で投与した。16:45担当医が口頭の指示は間違いであったと伝えに来棟する。計算すると、投与量が実使用量の10倍であったことに気付く。	カルテで確認し、紙面上で計算するという看護師2人でのダブルチェックができていなかった。また、その確認を行った看護師が同期であったため、馴れ合いもあったのではないかと思われる。	マニュアルに沿ったダブルチェックの実施をする。量が微量である場合には必ず紙面上で看護師2人が計算する。
521	朝の情報収集時、カルテのメインの輸液の指示にバツ印がついており、輸液は中止であるのだと思い、夜勤の看護師に「輸液はヘパロックしたままで、今は輸液は中止のままでいるのですね」と確認をしたところ、「そうです」との返事であった。本来なら抗生剤の点滴のみヘパロックで投与しなければならなかったが、輸液はすべて中止だと思ってしまい、抗生剤の点滴を投与していなかった。	情報収集時、カルテにはメインの輸液にのみバツ印がついており、抗生剤の指示にはバツ印はついていなかった。しかし、夜勤の看護師に輸液は中止のままであると聞きすべての輸液が中止であると思い込んでしまい、抗生剤のみヘパロックで投与するということは何も考えなかった。	患者は発熱もみられ、採血データ上炎症反応も少ししか改善されておらず、抗生剤の内服の指示もでていない状態であったので、これらの情報から抗生剤の点滴は必要であることを考えるべきであった。
522	滴下調整が正しく行えておらず、時間流量よりも早く投与してしまった。最終確認では滴下はあっていたが患者が1時間後に見ると滴下が終了してしまっていた。	1．臥位と立位の滴下の差を把握できていなかった。 2．患者は視力障害があり立つ時にルートを触っていたためクレンメを触った可能性がある。 3．輸液ポンプにて厳重な管理がなされていなかった。	輸液ポンプの使用。
523	夜勤も抗癌剤の投与がされているために、予定の滴下量が投与されているか確認しに訪室してところ、予定より多く滴下されていることに気が付いた。	他に手術後の重症患者がおり、そちらに気がいっていた。	すぐに医師に連絡をとり、どのようにすればよいのか指示をもらった。改善策は、忙しくても必ず確認するように徹底することと、自分では無理ならば相手チームの人に依頼するようにする。
524	準備されていた輸液が患者本人のものと違っていたが、それに気づかず、べつの患者の輸液を投与してしまった。	輸液を投与する際、カルテと物を確認しなければいけないが、それが患者本人の物と思い込んでいたためにパーセントのところをみのがしていた。	確認する時に、カルテと物を指差し確認していく。
525	抗生剤投与に関し、勤務開始時に主治医に与薬回数と時間を確認。10時投与の指示であったが、投与していなかった。14時に指示を見直した時に気付いた。医師に報告し、時間変更して抗生剤投与となった。	抗生剤投与に関しては、当日の指示確認であり、翌日の与薬準備はされていなかった。指示を受けてすぐに、輸液の確認と準備をしなかった。指示に関して、変更があり当事者（副）に報告したが抗生剤に関しては報告していなかった。当事者（副）も確認はしなかった。指示シートが多種であり、見慣れていない。	指示を確認したら、すぐに輸液の確認と準備をする。指示シートを頻回にみる。
526	Ａ氏の点滴と隣のB氏の点滴がどちらも残量が少なくなっており、それぞれ点滴内容とカルテの指示とを確認して2人分の点滴を同時に病室に持っていき、9時に輸液を更新する。その時B氏のソリタT3を80ml/HでＡ氏に繋いでしまった。9時30分次の勤務看護師が、発見し直ぐに指示輸液に差し替えたした。輸液は、ほぼ満量残っていた。	隣り合う2人の患者の輸液が、たまたま同じ頃終了しそうだったので2人分の確認準備を動時に行い、同時に患者の元へ持っていったこと。名前の一文字が一致しておりその一文字を見て思い込んでしまった。	輸液の確認準備を複数人数分同時に行わないで、ひとり分ずつ患者の元へ持っていく。点滴更新の際は患者の名前と薬剤に記載された患者名を確実に確認する。
527	患者はＶＴ後３日目の１月１７日朝より点滴の抗生剤中止の指示あり内服薬になっていた。情報収集時点滴が中止になっていたという情報は得ていたがすぐには処方箋には転記しなかった。点滴準備の際には、転記をしていない処方箋で照合した為処置台には中止分の点滴が準備された。また点滴板にも吸入していた。日勤帯で抗生剤は準備され患者のもとへ準備された。施行前に他ナースより間違いを指摘されきずき、施行には至らなかった。	情報収集時カルテと処方箋を照合した際に処方箋に転記ができていなかった。内服薬を配薬する際に内服が開始するということは点滴の抗生剤は中止になるのではという疑問も抱けていなかった。点滴板へ転記する際にもカルテ・処方箋の両方で照合しながら転記するといった基本的な確認方法ができていなかった。	情報収集時に変更が有ればその場で転記する。点滴板に転記する際にはカルテ・処方箋とを照合した時に行う。与薬の際には必ず何故その薬剤を使用しているのかを考え、実施する。
528	Drが５０％ブドウ糖２５０ｍｌにバンコマイシン２V溶解した点滴を留置された。そのことを１９：３０過ぎに知るがコール対応、麻薬与薬準備、尿交など行っており、２０：００頃まで滴下速度を確認していなかった。２０：１０Nsコールあり、動悸訴えられる。点滴終了していた。バイタルサイン異常無し。動悸すぐに消失。背部・前胸部に発疹・掻痒感あり、冷罨法施行後、症状消失した。	点滴挿入後すぐに滴下速度を確認していなかった為。点滴留置中はなるべく安静にしてもらうよう説明していなかった為。他の看護行為をしておりすぐに確認できなかった。	点滴留置後は必ず速度・刺入部・自覚症状の有無を確認する。点滴留置中の注意点（なるべく安静促す）を予め説明しておく。
529	ベタフェロン400万ｕｎｉｔ０．５ｃｃを800万ｕｎｉｔ１．０ｃｃ皮下注してしまった。	確認は前勤務者とし、施行前に患者とも量の確認をしていた。(患者が今後行っていくので、準備から共に行っていた）手順を共に見ながらしており、その紙には１．０ｃｃ施行になっており、手順に気をとられ、無意識で１．０ｃｃ皮下注してしまった。皮下注の経験が少なく、自分自身緊張していた部分もあった。	基本的で最も大切な最終確認が施行直前に出来ていなかった。施行前に量、施行方法を声に出して確認する。また無意識で行ってしまったというのは恐いことであるし、経験が少ない技術に関しては、自信を持って行えるように気持ちの面でも準備をし、ゆとりを持って行っていきたい。
530	５時４０分、アミノトリパ１号注に、ビタメジン静注用１Ｖ、ミネラリン注１Ａ、ガスター１Ａ、10％ＮａＣｌ１Ａを混注し、カルテ、処方箋で、薬品名、量、手技、投与時間、本人のものであるかを確認し、6時１０分にＩＶＨを更新する。その後、訪室するも点滴が落ちていることしか、確認せず、ＩＶＨ本体から刺入部までの観察ができなかった。１２時２０分、他の看護師にて発見され、直ぐに、上室液と下室液を混合させる。Ｄｒに報告し、様子観察で良いとの指示を得る。	上室液と下室液が分かれていて、隔壁を開通して使用することを知識としてあったが、上室液と下室液の内容まで理解していなかったために、与薬準備時に混合することができなかった。ＩＶＨを管理する上で、滴下が落ちていることしか観察できておらず、ＩＶＨ本体から刺入部にかけての観察が不十分であった。	薬剤を投与する時は、正しい知識を理解して上で、患者様に看護を提供する必要がある。ＩＶＨや点滴を管理するにあたり、投与前のカルテや処方箋との確認だけではなく、投与中もＩＶＨ本体から、刺入部まで、一部分ではなく全身状態を観察する必要がある。
531	ICCUでの輸液に関する申し送りが不十分であり、指示用紙も見えにくかったため、指示量以上の輸液負荷をしてしまっていた。	ICCUで十分な申し送りがされなかった。また指示用紙が見えにくく確認しにくかった。しかし主治医への確認っを怠ってしまった。指示を総合的に関連させて考えていなかった。	ICCUでの申し送りを十分に受ける。分からないことがあれば主治医へ直接確認する。指示用紙は分かりやすく統一して記載して頂く。指示は関連させて考え見ていく。
532	疼痛コントロールのため塩酸モルヒネをシンジポンプで施注していた。朝、痛みのため眠れなかったと訴えがあったが作動していることだけを確認し、残量と施注量までは確認できなっかた	残量と施注量を確認しなっかたこと。	各勤務でシリンジポンプの残量をチェックしていく。
533	抗癌剤の内容を明記する際に明記するシールに2％キシロを5％キシロと書き間違えた。抗癌剤の内容は間違えていなかった	カルテともう一度照らし合わせていなかった。	再度の確認。
534	7時訪室、採血がある事、本日は禁食ある事、血糖値２００以下であればインスリンは休みになり、いつもとは違う事を説明する。７時３０分から配膳に入る。その頃、早出ナースに採血をしてもらいにナースステーションに来られていた。採血時に血糖測定も施行。血糖値が２００越えていたため、ヒューマログを早出ナースは本人へ渡した。早出ナースからは血糖値が２００を越えている事は伝えられていたが、ヒューマログを渡している事は伝えられていなかった。配膳途中であり残り4人ほどであったた、配膳を済ませて患者の部屋へ向かった。ナースステーション内を通る時に早出ナースよりヒューマログを渡したことを聞いた。急いで行くが打ち終えていた。	本人への説明が不充分だつた。早出ナースへ詳しく伝えていなかった。	本人への説明を充分におこなう。重要なことは口頭で申し送るとともに、詳しく紙に書いておく。
535	定時の注射払い出しにおいてＡ氏に入れるべきタキソールをＢ氏にセットしてしまった。またＣ氏のセットにもタキソールを混入してしまった。	注意力不足と時間を気にかけながら調剤したため。	時間に余裕を持ち合理的に動くため、早く当院のシステムに慣れて集中できるようにすることと、もう一度自己確認するようにしたい。
536	エスボー２A、皮下注射の指示で、正中に皮下注射してしまった。	皮下注射の穿刺部位の知識不足。	注射方法を勉強する。
537	ドレーンアミラーゼが高く、サンドスタチンを４A/日皮下注していた。日勤で点滴溶解時カルテで確認するが２Aを２回/日だったのを１Aを２回/日と思い込み１Aのみ皮下注する。準夜の看護師に薬品の残数が合わない事を指摘され間違いに気が付く。	思い込みによる確認不足	マニュアルにそった確認方法の徹底
538	人工呼吸器装着中の患者でドプラム、ドブトレックス投与中の患者であった。医師よりドプラム中止の指示が出た為、患者の所に行き、ドプラムを中止した。しかし、実際に中止していた薬剤はドブトレックスであった。	シリンジの確認不足。院内統一の薬剤の明示はきちんとされていた。	循環管理を要する患者であり、数台のシリンジポンプが使用されているため、シリンジポンプに明示されている薬剤名・シリンジに明示されている薬剤名をきちんと確認すること。全てのシリンジポンプを確認し、中止した後間違いがないかもう一度確認してから病室を退室すること。
539	2003年2月14日、点滴を実施するため訪床したが、2人部屋であったが1人しかいなかった。そこで空床の名前を確認することを怠り、その部屋にいた方に氏名を確認したところ、「はい」と返事されたので本人であると認識し、点滴実施したが誤りであった。	御本人氏名を確認したが、この方は日本語が不自由であった。そのため、何を問われても「はい」と返事されるとの事である。その事を知らずに本人への声かけで確認が出来たと考え、ベッドの名札を確認することを怠った。	声かけによる氏名確認と、ベッドの名札双方での確認を怠らない。
540	Ｄｒから電話で帰室したら術後１本目の点滴（ソリタＴ３、アドナ、トランサミン、ガスター）にカルチコールを入れるようにと指示があった。２３時０５分に帰室。バイタル測定、観察後にカルテを開き術後の点滴を処置台に出し準備して指示どうり溶解してつないだ。点滴速度を確認するためDrに電話をした。その際に、次につなぐ点滴は術後２本目の点滴（ソリタＴ３、ガスター）は使用せず、８日の点滴につなぎ変えることとなる。その後尿交、巡視など夜勤業務をおこなった。３時３０分頃処置台に出している点滴は使わない物であり、８日の物ではないことに気付く。８日の点滴を準備するためカルテを開いて見た時に、帰室時の抗生剤がある事を見落としていた事に気付いた。すぐに準備して３時４０分頃に投与しはじめる。	情報収集時に見落としていた夜勤業務の間に見落としに気まで付く点滴指示欄を落ち着いて開いて見る事がなかった。	カルテからの情報収集時は見落としのないように気を付けていく。
541	18時に緊急入院があり、入院をとった看護師より、引き継いだ際、「抗生剤を投与の指示があります。」と、生食1本と抗生剤1バイヤルを渡される。カルテを確認せずに、投与。後にカルテを確認すると、「抗生剤2分の１バイヤル」の指示であった。	薬剤投与のマニュアルどおり、カルテを確認しなかった。	マニュアルどおり、カルテを確認して薬剤投与する。
542	１０時１５分頃に１０時開始の１２時終了予定の大塚糖液５％５００ｍｌ、ホンバン１Ａ入りの点滴をつなげる。１０秒で約１８摘、時間約３６０ｍｌで合わせた。患者は座位の状態だった。その後検温にまわる。１１時１５分頃、他ナースに点滴が終わっている事を告げられる。	つなげた後に滴下速度の確認ができていない滴下を合わせた時に指示速度よりも速くに合わせていたいたい体位が変ってからも確認できていない。	つなげた後３０分後ぐらいには１度確認する指示速度をしっかりまもる。
543	シリンジポンプ更新時、空気を抜こうと患者側の三方活栓をオフにして早送りした。その後機械のブザーがとまったのですぐに患者と薬剤が開放するようにした。するとブザーはとまったがポンプはまだ動いていた。結果、昇圧剤が入り過ぎてしまった。	ブザーだけに頼り機械が停止したのを確認しなかったので患者は一時的に血圧上昇し、動悸を訴えた。私も更新のみですぐに退室したので患者の状態を詳しく見ていなかった。	早送りをしてもすぐに三方活栓を開放しないで、ポンプが完全に止まるのをまち、それを確認してから開放する。
544	患者は術後２日の夜であり、夜眠れるようにするためにアタラックスP２５を内服用にと指示を病室で口頭で受けた。ナースステーションに戻りカルテで確認して薬剤を用意したが、術前の頓服用指示欄しか見ておらず、ペンタジンとアタラックスP２５を筋注した。	患者は疼痛を緩和するために術後からアンペック坐薬を挿肛するようになっており、ペンタジンは使わないようにする術後の指示が別の指示表で出ていた。	通常の屯用指示表しか見ておらず、カルテをしっかり見る必要があった。医師より口頭で指示を受けていたため、その場で紙にメモをとることが必要であつた。
545	患者は、手術後で抗生剤の点滴を、手術１日目の2時30分に投与する指示が出ていた。カルテに2時30分に投与する旨の記載は、カルテ内の前日の欄に記載されており、また記載方法も分かりにくく、点滴ファイルの記載も曖昧であり、点滴本体に施行時間が記入されていなかった。前勤務帯の看護師からの口頭での申し送りは”手術1日目の抗生剤は（手術後からの投与時間を考慮すると）１日3回施行することになる。それに関して医師から指示を仰ぐ必要あり”とのことであった。2時30分の抗生剤は投与しなかった。	手術1日目の投与時間の記載をカルテ内の前日の欄に記載していた。記載内容が見にくかった。	事例発見時刻の8時に主治医に報告し、当時刻抗生剤投与を施行した。抗生剤の投与日が変更になり、次の日に施行することとなった場合、その旨施行日の欄に記載する。点滴投与日・時間を点滴本体にも記入する。
546	補液の点滴ビィーンＦを指示書を確認した時本日は投与しなくても良いと受け止めたが、投与する指示であったと他ナースより報告受けた。	指示書がわかりにくく判断しにくい。	おかしいと感じた時には、他の人にももう一度一緒に確認をしてもらう。
547	人工呼吸器管理中（ＣＰＡＰ）の患者で、ラボナールを持続投与しており意識レベルは?３００であった。体位変換と氷枕の交換後に呼吸回数が少しずつ増加し（20回代より３０回を越える）、酸素飽和度の低下（９２から８８までの低下）も認め、覚醒と判断し、ラボナール３ｍｌの早送りを行い、直後に呼吸停止した。すぐにバックバルブマスクにて酸素をおくり、人工呼吸（ＳＩＭＶ）に接続し自発呼吸見られた。	体位変換と氷枕の交換後にバイタルサインの変化にて、覚醒と判断し、覚醒時指示のラボナールの３ｍｌの早送りを行ったが、覚醒との判断が正しかったのか。呼吸状態の悪化も考えられる。また、ラボナールの作用出現時間、持続時間等の知識不足。	考えられる改善策として、身体に影響を及ぼす薬剤使用時の体制を整える。（医師の監視の元、人員の確保できていうる状況下）。薬剤に対する知識をもつ。
548	4週に1回の点滴を２週続けて投与しそうになった。患者に指摘をされ投与せずにすんだ。	代診医に何も申し送りもカルテ記載も無く、患者を診させた。	きちんと休む前に代診医に申し送りとカルテ記載をしておくべきだと思う。
549	患者は急性硬膜下血腫で緊急入院してきた。バルビツレート療法が終わり、内服が開始していた。本日朝の内服でビブラマイシン１００ｍｇ内服予定であったが、２００ｍｇと間違えて経管栄養のチューブから注入してしまう。薬の袋には１００ｍｇと表示されていた。	薬の袋に１００ｍｇと表示があったので、そのままなにも考えず使用してしまった。処方箋が貼られてある袋の表示が理解できていない。また見て確認しなかった。	前にも同じ事故があったので、粉砕された薬が上がってきたときは、1袋に何ｍｇ入っているのか、ダブルチェックし、袋に表示する。
550	本日、婦人科の間接介助についていました。病棟より２種類の抗生剤がきましたが、ｏｐ票には指示がなく、直接主治医に確認したところ、「ｏｐが始まってからでいい、どちらからいってもいい。」との返答あり、ｏｐ開始後投与した。２時間後残りの抗生剤をどうするかの確認をしたところ連続で行って欲しかったとの返答あり、そこで始めて、気づいた。直ちに投与開始した。	１、医師の指示票への記載漏れ２、確認不足３、異なる種類の抗生剤を持参してきたことの意を理解できていなかった。	今回の経験から、異なる種類の抗生剤を連続で行くこともあることを学んだ。この学びを生かし、今後は確認時に連続で行くのかなどの確認方法をとる。また、医師への指示票の記載を促していく。
551	遮光が必要であるイムネース3日分を遮光せずに点滴をつないだ。	イムネースの説明書の確認不足。病棟にある遮光が必要なもののリストがすべてだと思いこんでしまった。	遮光が必要なもののリストにイムネースを書き足した。患者に与薬する前に、しっかり説明書を読むようにする。
552	２月２７日MVR・CABG・ベントール術行い、３月７日気管切開術にて呼吸器装着中の患者。３月１７日より呼吸器ウイニングにて日中は５Ｌトラキマスクを装着していた。ａｆでＨＲ常に100～150以上などであり３月１８日よりジゴシン1／2Ａ6:00ｉｖしていた。３月２０日深夜帯勤務時そのこと情報収集するも、注射の準備をするのを忘れ、指示のジゴシンを施注していなかった。日勤ＮｓがＤｒに確認され、その事発見となる。その後、夕方、主治医によりジゴシンｉｖとなる。	注射の溶解をする際、ジゴシンの欄を見落としてしまっていた。	必ず、すみからすみまで、カルテを確認し、指示をチェックする。指示がたくさんある場合や、複雑な場合は同勤務者にも一緒にみてもらい、確認する。
553	患者は急性腹症で原因が不明であるため、本日開腹手術となった。手術前、抗生剤をスルぺラゾンからチエナム１ｇへ変更となり、あがってき次第投与することとなる。チエナム１ｇは２バイアルであるが、自分は1バイアル＝０．５ｇで投与してしまう。他のスタッフが１バイアル棚に残っていたため、確認したところ、間違えたことに気付く。	確認不足（ｇ数を確認できていなかった）気持ちが焦っていたチエナムは１ｇだという思い込み。	基本的である3回の確認とｇやｍｇの確認を原則に戻り必ず行う気持ちが焦っていたこともあり、確認が必要な事柄に対しては、実施する前に一呼吸おいて行う病棟の事故マニュアルを読む。
554	患者はイレウス治療の為IVH留置していた。高カロリー輸液は膵炎の為施行しておらず、通常の点滴メニューを0時～24時で2000ml滴下していた。その日日勤で11時頃訪室した際残量は1000mlであった。午後から訪室した時既に残量600mlとなっており再度滴下調節した。IVHメニューが余り気味になることが多い為やや早めに調節していた。その後他の業務をしており16時位まで訪室しなかった。16時に観察するとIVHメニューが殆ど終了していた。患者はこの日ERCP翌日で臥床していることが多かった。	IVH滴下管理が不十分だった。滴下を早くしたのにその後の観察が遅くなってしまった。普段動いていることが多い患者が検査後臥床していることが多かったにも関わらずその事が滴下に与える影響をアセスメントできてなかった。	主治医に報告し、16時から24時までソリタT1500でつないだ。今後は患者の状態をアセスメントし、基本的なIVH滴下管理を忠実に行う。
555	患者はＩＶＨ留置中、1.アミノトリパ２号＋ビタミン剤＋パントール2.アミノトリパ２号のメニューにて高カロリー輸液投与中。３月２１日１３時日勤にて1から2に更新する。（他看護師と２人で更新前に更新するメニューの確認の読み合わせはしていた）更新時、いつもより少ないと感じながら、そのまま未確認。勤務交替し、準夜の看護師とマニュアル通り、輸液ポンプの確認はしていた。準夜看護師が2から1に更新する際、アミノトリパ２号の上室と下室が貫通されていないのを発見される。上室はアミノ酸３００ｍＬ、下室は糖、電解質６００ｍＬ。主治医には報告済み、患者には血糖値、採血など影響なし。	祝日の日勤で慌ただしく、確認不足であった。	１．輸液管理の際、何か異常や疑問を感じたら、挿入部から輸液の状態を確認する。２．輸液の更新時は更新するメニューの確認だけでなく、更新する輸液の状態も他看護師と確認しあう。
556	前勤務帯でも同じような危険行動あり５分から１０分の頻回訪室を行っていた。５：５０入眠中、６：００側管より抗生剤をつなぐ。６：０５ベッドサイドに立位、側管を自己にて外し逆血していた。どうしたのか問うと「娘が車で迎えに来ると思ったと。」	痴呆あり理解得られておらず。	Dr報告、へパロックし、チュービコットで覆った。
557	7時頃患者が搬入され受け持ちだった当事者が、三次救急対応に行っている間の患者の引き継ぎ不足のため、8時に、投与するはずであった、バンコマイシンを投与し忘れた。	多忙であった。患者の申し送りが不十分であった。受け持ち当事者の最終確認が出来ていなかった。	救急対応の間の患者の申し送りの徹底、最終責任は受け持ちであり、指示簿の最終確認の徹底をする。
558	アミノフリード更新時、上室と下室の液を合わせるのを忘れる。	更新時、他患者よりナースコールがありその患者は起床時より胸痛を繰り返していたためすぐに行かないという気持ちになりルートの更新のみをし、点滴の全体を確認せずに退室する。	ナースコールが鳴っても、現在している作業を途中にせず、最後まで確認をする。
559	準夜勤時、管理日誌の検査予定の欄に＜Gaシンチ＞と記載されており、情報収集する。注射の予定であるのに本人持ちのマグコロールとプルゼニドあったため、注射か撮影か確認せず、マグコロールを溶解してしまった。	＜Ｇａシンチ＞のみの記載であり、勝手に撮影と勘違いしてしまった。	カルテに＜注射＞と＜撮影＞と記載。破損伝票の記載。
560	23時に輸液完了のアラームが鳴ったが、次の輸液の準備ができておらず、アミノフリードを棚から取り、上室と下室を混合せずに投与してしまった。その時は自分では気付かず、次勤務者が1時半の時点で気付いた。	体位変換、吸引、バイタルサイン測定と多忙であり、別のことをしている途中であったため、確認が不十分になったと考える。また、事前に輸液を準備しておらず、十分に確認した上での投与ができなかったと考える。	更新時間に余裕を持って投与できるように、事前に上室と下室を混合して準備しておく。
561	フェンタネスト注更新のためカルテを見たが続行の指示の線がひいていなかったため溶解量がわからず前日に溶解した時の看護記録をもとに準備。更新時に量が多いため確認したところ記録上溶解量を書き間違えていたため濃度が希釈されてしまった。	指示の確認と不明な場合はスタッフそれでも不明な時は主治医に確認することを怠ったため。	指示量は必ず実施量を記入してもらうことを申し合わせることと指示の確認を徹底する。
562	遅出業務終了後、医師より献血ヴェノグロブリンの緊急処方を片づけてほしいと頼まれる。伝票をほとんどみず、無意識に棚にしまう。伝票に印を押し、ボードに貼る。次の日深夜勤務者より指摘される。薬剤はあがってきた日の直後に施行されており、冷内に保存しなおされていた。	薬剤管理に対しての意識がうすかった。	伝票に印を押す限り、責任をもって片づける。薬剤の管理についての知識を深め、意識づけると共にその根拠を勉強し、今後注意する。
563	インスリン療法で血糖コントロールを行っていた。術前はヒューマログを朝6単位、昼６単位、夜はヒューマカート３／７を６単位注射していた。術後よりインスリンの量となり、Drが別紙に指示を書いていたが日々の処方指示表には記載されていなかった。別紙に指示が出ていることは知っていたが、確認せずにヒューマログ８単位注射しなければならないところを術前の指示の６単位注射してしまった。	血糖に関しての指示は、別紙があることを知っていたが確認せずに、術前のヒューマログ６単位と思い込んでいた。また、日々の指示表にも記載をしておくべきだった。	指示表は別紙などないか確認し、必ず変更の有無を把握する。また、別紙などある場合は、はっきりと分かるように明記しておく。変更時は分かりやすいよう指示表にもDrに記載してもらう。申し送り時に単位まで確認する。
564	全身麻酔導入時fentanylを投与すべき所で誤ってワゴスチグミンを投与した。	他の患者で未使用であった筋弛緩拮抗薬を導入薬と同じトレイに入れておいていた。	注射器の大きさを変える、針の太さ（色）を変える。
565	硝子体手術の前に術前薬のアタラックスPを注射する事は知っていたが、手術室から呼び出しがあり出室する際、アタラックスPを注射するのを忘れ、白内障患者の手術室への移送と同じように行った。手術が終了し、帰室する際にその事に気づいた。	手術室へ出室する前に、カルテの手術票を再度確認しなかった。手術室への申し送りの際も前投薬の事まで申し送らず確認不足であった。	手術室への移送前には必ず手術票を確認し、前投薬の有無、投与済みであるかを必ず確認する。手術室への申し送りの際も手術票で前投薬が済んでいることを確認する。
566	1日4回投与で16時投与予定であった抗生剤の点滴が投与されず。	行動計画表の確認不足。最終確認を行ったのが20時であった。主治医へ報告し、16時の分の点滴を20時に投与し以降は時間を遅らせていく事になった。	行動計画表を確認する時間を決めて、確認しながら行動していく。
567	看護師介助で行っている患者の血糖測定、インシュリン施注をベッドサイドで行えていなかった。	行動計画表には、血糖測定、インシュリンが必要な患者として名前をあげていたが、血糖測定板には、ベッドサイドへ行き、看護師が全面介助で行っている患者の名前にはあがっていなかった。動く時には、血糖測定板の方を見て、終了しているか確認していってしまった。また、深夜で、すでに退院された患者の名前は、消えているか、入院された患者の名前はあがっているかの確認と、修正を行っていなかった。病棟内では、血糖を測定している人は、全員名前を挙げるなどと決められていなかった。	10時に気付き、血糖測定後、主治医に報告し、インシュリンの指示を得、施注した。深夜で、血糖測定板の確認、修正をしていく業務調整板をチェックして動く。血糖測定のある人はすべて名前をあげるなど病棟で意思統一する。
568	患者は子宮頚癌でタキソール療法メイン日であった。処方箋では、７時から１３時はアクチット注５００ｍｌ１本とあったが、２本と思い込み、２本を連結管でつなぎ、投与してしまった。日勤Nsが間違いに気付き、１本分の投与となるよう調節し、連結を外した。主治医に報告し、１本分の投与となるのであれば、様子観察でよいと指示をうけた。施行した輸液は前日日勤で自分が輸液整理したものであり、輸液整理後の他者によるダブルチェックを行っていなかった。	化学療法薬の輸液整理後は必ず他者によるチェックを行うと決められていたにもかかわらず、その手順を守れていなかった。整理、準備、投与の全ての段階において確認不足であった。確認不足によるインシデントが多く発生しているにも関わらず、常に何か見落としや思い込みがあるのではないか、という意識が欠けていた。輸液整理、準備、投与が同一の者が行うこととなってしまった。	化学療法薬の輸液整理後は必ず他者のチェックを行うことを徹底するために、化学療法タイムスケジュールに輸液整理をしたNsのサインをする欄と、チェックをかけたNsがサインをする欄を設け、病棟の連絡ノートにその旨を記載して周知徹底する。決められた手順や方法は確実に実施できるよう、なぜそれが必要なのか、怠った場合、どんな結果が予測されるのかを考えて行動する。どんな時でも見落としや思い込み、見間違いは常に起こりうることを意識しておく。輸液の整理、準備、投与の全ての段階において確認を怠らない。
569	点滴の薬剤を準備確認している途中で他の患者の対応をしなければならなくなった。対応後確認は終わったと思い、薬液を溶解する。３回目の確認時にネオフィリン０．５Ａだと気がついた。指示書は複写分の為見えにくかった。Ｄｒに確認をとると１Ａで点滴してもよいとのこと。そのまま実施し、著変なく終了した。	確認不足。指示書の文字が見えにくかった。準備の途中で他の対応をした。	準備の途中で途切れた場合は最初からやり直す。実写分とともに確認する。
570	MVR、大動脈基部置換の術後患者で、術後不整脈のためキシロカインを持続投与していた。１０：１５シリンジポンプのキシロカインを更新、その後、家族のICと診察のためＤｒ来棟時、１．５ml／Hから１．０ml／Hに減量の指示あり、Ｄｒにて施行された。その後、１２：００．１６：００とバランスを切る際、流量、残量、投与量をチェック行っていたが、シリンジポンプの１．０という数字のみの確認しか行えておらず、投与量を確実にチェックできていなかった。準夜の申し送り後、シリンジポンプが停止している事を発見した。その間の薬剤投与行えていなかった。不整脈の頻度の増悪は認めなかったが、観察が引き続き必要となった。すぐに主治医に報告、１．０ml／Hで再開となった。	バランスを切る際、マジックにて残量をチェックし、確実に投与が行われているか、作動状態を確認するが、その行動がバランスを早く切らなければならないという焦りと、次に行う業務について頭の中で考えており、シリンジポンプの作動状態、残量、投与量を確実に確認する事ができていなかった。また、今回振り返った事で、自分の傾向として、シリンジポンプを過信するあまり、焦りのなかでは、確認を意識下でできていないという事があると認識させられた。また、投与量が変化した際、１．０という数字を確認したものの、流れているかという確認も行えていなかった。	薬物の量が変更となった際は、自己の目で投与量、シリンジポンプの作動状況を確認する。自分の傾向を知り、バランスを切る際の確認を意識下で実施する事を徹底する。また、微量投与の薬の薬効を考慮したうえで全身状態を観察し、異常の早期発見に努める。インシデントをスタッフ間で共有し、同じインシデントが起こらないように情報提供する。
571	21時にスタッフルームへ血糖測定、インスリン施注に来られる。手技は自立している。本来ヒューマカートＮを8単位打つはずを、Ｒのを施注したとその場で報告あり。主治医へ報告。ＢＳ100以下なら砂糖摂取、本日はＮは中止の指示得る。1時間後ＢＳ89にてブドウ糖摂取。低血糖症状あれば、報告するよう指導した。	朝、昼、夕はヒューマカートＲで眠前のみヒューマカートＮであり、間違ってしまったと考えられる。	施注前に特に眠前に、声掛けを行っていく。
572	他院からの持参薬について、医師から１剤の内服中止の指示が出たが、実施されなかった。	指示を受けた看護師が、指示表を使用して伝達しなかった不備。	出来るだけ他院の処方薬は服用させず、当院処方に切り替える。
573	朝食後、テーブル上に薬が置いてあったことから、飲み忘れが判明した。	食事終了後、すぐに薬の飲み忘れがないか確認しなかった。	食事終了後は、飲み忘れや床等に薬が落ちていないか等、観察を早めに行う。
574	家庭で自己管理用の薬を９日間２倍服用した。	薬袋の表示が、患者にはよく理解できず、２種と書いてあるところを、２個と勘違いして服用していた。ちょうど年末から年始の休日出会ったため、発見がおくれた。	自己管理用の薬は特に、十分な説明をする。
575	内服薬クラビットを朝夕に整理する。クラビットは１錠づつと思いこみ与薬する。	整理するのが遅れたため慌てていた。仕事業務が多かった。	内服薬の整理はダブルチェックする。
576	手術終了時に術後鎮痛と解熱の目的でボルタレン坐薬１２．５ｍｇを口頭指示し、登録も行った。指示を受けた看護師がサプライホールにいた看護師から受け取り、患者さんに１２．５ｍｇが挿肛され、病室に戻った。夕方、手術室で坐薬の数合わせを行ったときに、挿肛した坐薬は２５ｍｇであることが判明した。担当医とともに指示した医師が父親に事実をお話しした。	手術が終了し、慌ただしい時間帯であった。口頭指示を受けた看護師が口頭でサプライホールにいた看護師に薬剤を依頼し、受け取った際にｍｇ数を確認しなかった。投与した看護師と指示した医師で、投与時に薬剤名とｍｇ数を確認しなかった。	薬剤投与時には、薬品名、投与量及び投与経路を指示者及び施行者で常に確認する習慣を付けるよう常日頃から声だし確認を励行する。
577	塩酸モルヒネ末を１８０ｍｇ／日内服している患者さんで、入院時は残１日分を患者さん自身が持っていたため、翌日分から処方した。看護師は新しく届いたモルヒネを金庫にしまったままで、当日分を患者さんに手渡さなかった。	患者さんにいつの分まで薬剤があるか確認していなかった。	患者さんに入院時に持参した薬剤を実際に見せてもらい、きちんと確認する。麻薬管理をナースステーションで行う場合、持ってきた麻薬を全て預かって入院直後から管理をする。
578	内服の重複投与。	２人の医師が２人の看護師に同じ指示をだしたために重複投与。	確認と声かけを確実にする。
579	ボルタレン座薬１２．５ｍｇ２個の指示のところをボルタレン座薬とナウゼリン座薬を与薬した。	確認不足。違う種類の座薬が同じ場所に置かれていた。	確認する。種類別に保管する。
580	８時３０分救急車にて転院予定の患者さんで、８時２０分救急車のお迎えのストレッチャーが部屋の外の廊下で待っていたが、患者さんは食事中で急いで食べてもらった。慌てていたため、朝の分の薬をトレーから取り出し、患者さんに渡してしまった。	同じトレーに３人分の薬を入れていた。配薬時に名前を確認しなかった。どちらの薬も、粉薬１服錠剤２錠であり、３つをホッチキスでとめていた。	同じトレーに何人もの薬を入れない。配薬時に名前の確認を行う。薬（粉薬）に印字されている字を大きく濃くする。
581	眼科用の処方だが耳鼻科用のベストロンが交付された。	処方箋の記載が不備。思いこみ。確認不足。	処方箋の記載を詳細に記入する。提出時に再確認をする。
582	処方箋の誤人発行（エンボスの間違い）でほかの人の調剤をした。本人のものとおもいこんでいた。	処方箋記載時のＤｒのエンボス確認不足。 Drから直接患者様に処方箋がわたされた。提出時、看護師の確認がされていない。	処方箋記載後の確認。提出ルートの再確認を行う。本人であることの確認をする。（交付時）
583	類似した名前(A,B）の処方箋が間違ってB様のがA様につづられていた。	名前が類似していた。確認不足であった。思いこんでいた。	マニュアルに沿って実施する。一方の氏名に赤でマ-キングをする。
584	情報伝達の不足により入院時に内服していた薬が退院後は処方されなかった。	医師間の情報伝達の不足。	カルテへ記入し、紹介状をだす。医師間の申し送りを確実に行う。入院と外来の同一の医師が受け持つ。
585	患児(生後１ヶ月)は加療中であり、多剤併用療法（アラビアチン、カルバマゼピン、フエノバール、マイスタン）をしていたが、コントロール不良のため難治性痙攣に有効であるとされるピラセタム（ミオカーム）を使用することになった。本院採用薬でないため手書き処方箋での指示を行なった。指導医はミオカーム100mg分３と処方した。ミオカームは1000mg／3mlの水薬であるため１回内服量が0.1ml（33mg）になるため水で10倍希釈し、１ml／回となるように調剤してもらった。処方2日目、治療効果が認められないため増量した際に、主治医（研修医）は“ミオカーム6ml分３”と処方したためその後ミオカームが1日2000mgで調剤され内服を続けた。処方から約40日後、指導医が増量して12ml（400mg）と処方したため薬剤部より“処方量と力価が違う”との連絡が入ったが、それを受けた処方医でない主治医は「これまで通り」と返事をした。処方から約2ヶ月後、指導医が処方した際に再度薬剤部より“処方量と力価が違う”との薬剤部から連絡があり、指導医が対応したところ投与量が過量になっていることがわかった。約２カ月間、使用予定の10倍量が処方されたが、患者への影響としては、幸いに血液検査上の異常所見や、副作用とされる白内障の所見もなかった。	（１）処方の正しい記載方法が統一(認識)されていない。（２）指導医による研修医の処方指示に対するチェック体制が徹底されていないことによると考えられる。	1.薬剤部に対して、水薬・散剤など特殊な製剤について院内で正しい処方箋の入力、あるいは書き方が徹底していないことから“正しい処方線の書き方について”再度薬剤部より指導していく。 2.診療科においては、(１)指導医は研修医の入力した処方箋をチェックし、確認サインをする。(2)看護師には指導医のサインのない処方箋は受け付けないことを制度化する。(3)処方箋の記載方法を見直し、薬剤部と協議し統一する。(4)水薬の希釈法について薬剤毎に薬剤部と協議して決定したものを明文化し、指導医は徹底して研修医に指導する。(5)研修医の達成度をリスクマネジャーが評価していく。
586	朝食前の内服薬ベイスンを内服させなかった。	看護師間の連携不足。思い込み。確認不足。患者も内服を忘れた。	処置版は施行者がチェックする。防止マニュアル行動の徹底。
587	夕分のムコダインシロップ1.4mlを内服させなかった。	情報を見落とした。水薬の配置場所の確認不足。	防止マニュアル行動の徹底。
588	昼の内服薬を渡し忘れた。	内服確認が不充分だった。前勤務者が所定の場所に内服薬を戻さなかった。	防止マニュアル行動の徹底。
589	12時のデュロテップパッチを交換し忘れ18時に交換となった。	時間変更していた。時間変更の指示記載がわかりにくかった。指示内容の確認が不充分だった。	指示内容をわかりやすく記入。防止マニュアル行動の徹底。
590	朝のホクナリンテープ１mg貼布の患者に違う患者のホクナリンテープ２mgを貼布してしまった。	患者氏名を確認しなかった。	防止マニュアル行動の徹底。
591	朝6時のホクナリンテープ交換を忘れ、11時に交換した。	確認が不足した。指示簿に記載がなかった。	指示簿への記載徹底。確認の徹底。
592	内服薬自己管理の患者が1日3回の内服を4回内服していた。	理解できていると思った。患者への説明が不足した。	患者への再説明。わかりやすく薬袋に記入。
593	プルスマリン0.4g＋オノン0.5g＋ホクナリン0.4gの内服の患者に他の患者のエンテロノンR1g＋アドソルビン0	6g＋ザジテン0.2g＋プルスマリン0.4gを内服させてしまった。	防止マニュアル行動の怠った。他の患者に気を取られた。
594	中止薬のフルタイドを吸入させてしまった。	家族から機械を受け取った看護師が受け持ち看護師に申し送りをしなかった。吸入薬が中止になった際、薬袋に中止と記入しなった。指示簿で確認を怠った。	指示簿で確認の徹底。中止薬は速やかに処理。看護師間の連携強化。中止薬の家族への説明。
595	手術前処置で4日前にラキソベロン５ml内服の指示のところ内服させず、遅れて3日前の投与となった。	指示簿の確認が不充分だった。多忙だった。医師からの手術指示が指示簿になくチェックリストと一緒になっていた。	指示簿の確認の徹底。医師の指示伝票の運用の改善。
596	ワーファリンを内服させなかった。	指示簿の確認が不充分だった。看護師の申し送りが不充分だった。	指示簿の確認の徹底。情報収集の徹底。看護師間の連携強化。
597	朝食前の内服薬アマリールを内服させなかった。	タイムスケジュールを確認しなかった。患者の情報収集が不充分だった。内服薬の確認を怠った。	情報収集の徹底。確認の徹底。
598	手術前、マーキングのための薬剤を１％ピオクタニンブルーのところ間違って１％メチレンブルーを使用してしまった。	容器が似ていた。並べておいてあった。ダブルチェックをしなかった。	薬剤の配置場所の改善。マニュアル行動の徹底。
599	内服薬自己管理の患者が1日3回の食後のオイグクコンを1週間内服していなかった。	患者に説明不足。看護師の確認不足。	看護師の確認徹底。患者に再説明。
600	内服薬自己管理の患者が、眠前のワーファリン３錠を、朝１錠内服してしまった。	早く渡してしまった。患者に理解が得られていなかった。患者が自分で判断してしまった。	患者の理解度の確認。早く渡さない。アセスメント、配薬の変更。

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