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重要事例情報集計結果

重要事例 No.	【重要事例情報】具体的な内容	【重要事例情報】インシデントが発生した要因	【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
601	内服薬自己管理の患者がレリフェンを内服していなかった。	アセスメントが不足した。できるだろうと思った。内服確認が不充分だった。	薬剤の必要の有無を医師と検討。確認徹底。内服薬の看護師管理。
602	昼食後の内服薬ドルナー＋アンプラーグを内服しなかった。	他の業務に追われていた。内服確認を忘れた。確認が不充分だった。	同時に異なった作業はしない。確認の徹底。
603	内服薬自己管理の患者が重複して朝分の内服薬を内服してしまった。	自己管理ができると思った。確認しなかった。	内服薬を看護師管理とする。声がけ確認の徹底。
604	隔日投与のジゴシンを連日投与してしまった。	思い込んだ。確認が不足した。	防止マニュアル行動の徹底。
605	内服薬の準備時、確認が遅れ、投与時間も遅れてしまった。	すぐに確認しなかった。確認の為の方策をしなかった。	速やかに確認行動をとる。
606	他の患者の経管与薬ガスター＋セルベックス＋シンメトレルを注入してしまった。	氏名の確認が不充分だった。声だし確認を怠った。思い込んだ。	防止マニュアル行動の徹底。
607	昼分の内服薬ウルソを内服し忘れてしまった。	指示の情報を取り忘れた。	声だし確認の徹底。患者の状態把握。防止マニュアル行動の徹底。
608	ソリタＴ３に混注するデカドロン(１６ｍｇ）を違う日のものを混注してしまった。	日付を確認しなかった。思い込んだ。	防止マニュアル行動の徹底。
609	夕分の内服薬アレビアチンを昼食後に内服させてしまった。	他のことを考えていた。マニュアル行動をしなかった。	防止マニュアル行動の徹底。
610	患者がクィパック１錠を内服しなかった。	多忙だった。内服確認ができなかった。アセスメント不足。	確認の徹底。看護師間の連携強化。
611	吸入の際、ベネトリン、ビソルボンを混入しなかった。	混入しているものと思い込んだ。良く考えずに行動した。	防止マニュアル行動の徹底。
612	21時のデュロテップパッチを交換し忘れてしまった。	指示簿を見落とした。チェック表に交換日時が記入していなかった。中止薬と思い込んだ。疼痛管理についての知識が不足した。	指示簿の確認徹底。疼痛管理についての学習。マニュアル行動の徹底。
613	昼分のムコダインシロップを内服させなかった。	情報収集が不足していた。確認が不充分だった。	確認の徹底。情報収集。
614	患者が眠剤を飲み忘れてしまった。	内服確認を怠った。	内服確認の徹底。
615	不眠の患者にハルシオンを内服させる指示のところ、間違って違う患者に内服させてしまった。	情報を取り違えた。ダブルチェックしなかった。	防止マニュアル行動の徹底。ダブルチェックの徹底。
616	朝分のラシックス、ガスターを内服させなかった。	残薬の有無を確認しなかった。内服薬の管理が不適切だった。	防止マニュアル行動の徹底。
617	インダシン坐薬を間違った場所に挿入してしまった。	確認不足。技術不足。	確認の徹底。
618	患者が1日分の内服薬アロシトール、ラシックス、ガスターを内服していなかった。	確認ミス。患者の内服の必要性の認識不足。	1回ごとの配薬へ変更。定期的に訪室。
619	デパケン剤をシロップと錠剤の両方重複して４回内服させてしまった。	シロップから錠剤へ変更になった時、シロップを破棄しなかった。中止水薬の残量を確認しなかった。記録を書き直さなかった。	水薬の中止の際は、残量を確認する。中止薬は速やかに処理する。情報の共有。
620	３回分重複して同じ薬剤を内服させてしまった。	見落とした。	声だし確認の徹底。防止マニュアル行動の徹底。
621	10時の内服薬エリスロシンが投与されなかった。	内容確認が不充分だった。久しぶりの担当だった。	防止マニュアル行動の徹底。
622	食直前薬のベイスンを内服させるのが早くすぎてしまった。	他のスタッフに依頼しなかった。薬効、作用、副作用について知識不足だった。	食直前薬と食事は一緒に持っていく。薬剤に関する学習。
623	内服薬自己管理の患者がラシックス1錠、ノイキノン３錠を内服しなかった。	確認が不充分だった。自己管理のアセスメントが不充分だった。	確認の徹底。アセスメント、患者の状態をアセスメント、実施。
624	吸入の指示のない患者にベネトリン０	２ml・生食２mlの吸入をしてしまった。	同時間に吸入患者が３名いた。吸入を施行する際、伝票とネームバンドの確認を怠った。咳込んでいたのでするものと思い込んだ。
625	朝食後の内服薬フェロミアを渡し忘れ、内服が遅れてしまった。	確認を怠った。内服したと思い込んだ。	防止マニュアル行動の徹底。
626	内服薬看護師管理の患者の朝の内服薬（クイパックス、アムロジン、レ二ベース）を渡し忘れ、内服が遅れた。	他の業務に気を取られた。確認が不充分だった。	確認の徹底。マニュアル行動の徹底。
627	リザバン剤を重複して与薬してしまった。	臨時処方でリザバンが処方されていたが、定期処方で同薬剤を含む内服薬が処方されていた。情報収集が不十分だった。	防止マニュアル行動の徹底。医師へ確認の徹底。
628	他の患者の内服薬クリアナ-ル２錠＋デパス１錠を内服させてしまった。	他職者が内服薬をケースごと患者のところに持っていかなかった。他職者が内服薬を戻す際、名前が似かよった違う患者のケースに入れてしまった。内服させる時、疑問に思ったが再確認を怠った。	配薬はケースごと持っていく。(マニュアル行動の徹底）確認の徹底。
629	朝夕内服のバイアスピリンが朝のみに変更となったが、間違えて夕にも内服させてしまった。	内服薬を返品していなかった。薬袋の記載を変更しなかった。ミニプリントの記入が明確なものでなかった。ミニプリント上、中止薬がマニュアル通りに消されていなかった。	薬袋の記入内容は速やかに変更する。マニュアル行動の徹底。
630	フェノバール３mｇの指示のところ、間違って他の患者の内服薬フェノバール４.５ｍｇ内服させてしまった。	確認行動が不充分だった。患者の水薬が違う所にあった。同薬剤はこの患者しか内服していないと思い込んだ。	防止マニュアル行動の徹底。
631	夕食の内服薬ムコソルバン、ムコスタを配薬したが、内服していなかった。	確認が不充分だった。患者へ説明が不充分だった。	防止マニュアル行動の徹底。
632	内服薬自己管理の患者がアザルフィジンを内服していなかった。	患者は内服しているために体調が不調になったと思い、自己判断で中止していた。患者の不安、知識、理解度の把握が不充分だった。	患者に再説明、理解を得る。患者の状態把握。
633	抗がん剤テラルビシンを追加し忘れ、2時間15分遅れて投与となった。	点滴内容が充分に把握できていなかった。慌てていた。抗がん治療に関する知識不足。	情報収集の徹底。防止マニュアル行動の徹底。
634	内服準備時、グラマリールを準備し忘れてしまい、朝分の内服がされなかった。	中止薬を返品の際、指示簿と照らし合わせなかった。多忙だった。薬剤に対する意識がなかった。	確認の徹底。薬剤の学習。防止マニュアル行動の徹底。
635	眠前の内服指示のアルロイドG・トロンビンを内服させなかった。	フローシートに記載がなかった。メモをしなかった。	フローシートの記入徹底。防止マニュアル行動の徹底。
636	内服薬看護師管理の患者の眠前薬リボトリールを内服し忘れてしまった。	情報収集が不充分だった。薬剤の薬効の理解不足。	確認の徹底。防止マニュアル行動の徹底。
637	昼分のビオフェルミンを内服させなかった。	情報を取り忘れた。病室移動の際、薬袋の部屋番号を変更しなかった。	マニュアル行動の徹底。指示簿の確認の徹底。
638	翌日から内服開始の抗生剤ケフラールを準備しなかった。	多忙だった。ダブルチェックを過信していた。	防止マニュアル行動の徹底。
639	手術当日、テオドール・ホクナリンドライシロップ内服の指示であったが、内服せず、医師に報告、内服せずに手術出床となった。	患者家族に内服を依頼したが、家族判断で内服させなかった。理解を得られていなかった。看護師の確認が不充分だった。	再説明。看護師と家族の連携強化。看護師の声がけ、確認徹底。
640	眠前のハルシオン内服が、1/２錠のところ間違って１錠内服させてしまった。	声だし確認しなかった。指示簿と確認しなかった。薬袋が１錠と記入されていた。	防止マニュアル行動の徹底。
641	昼食後の内服薬ナウゼリン、リボトリールを内服させなかった。	確認が不充分だった。すでに溶解してあると思い込んだ。	防止マニュアル行動の徹底。
642	眠剤ハルシオン０．１２５mgの指示のところ間違えて０．２５mgを内服させてしまった。	マニュアル行動を怠った。情報収集の際、ミニプリントを確認しなかった。中止返品薬が返品されていなかった。	マニュアルに添った行動の徹底。中止薬は速やかに返品する事。
643	ウリナスタチン錠（切迫早産治療薬）を間違った患者に挿入してしまった。	処置内容の転記ミス。患者の情報把握が不充分だった。医師も処置の確認が不充分だった。	転記廃止。患者の状態を十分に把握。医師も処置前に確認の徹底。
644	イレウス管から注入する内服薬を、患者が経口から内服してしまった。	患者から内服薬を回収しなかった。患者への説明が不足していた。前勤務者に内服薬の所在の確認を怠った。	看護師間の連携強化。患者への再説明。
645	内服薬自己管理の患者がビオフェルミン1日3回内服の指示のところ、2回分内服しなかった。	毎回の内服確認が不充分だった。入院したばかりで患者が落ち着いていなかった。	確認の徹底。
646	夕分のエンテロノンRが内服されていなかった。	内服後の確認を怠った。	マニュアル行動の徹底。
647	ナイキサン３錠のところ１錠内服していなかった。	確認が不充分だった。疾患により手がこわばっていた。	確認の徹底。確実な内服の援助。
648	胃切除後、内服中止の患者に内服薬を服用させてしまった。	指示簿は内服中止になっていなかった。手術後という認識が薄かった。確認不足。	防止マニュアル行動の徹底。
649	アマリール投与１-１-０が２-１-０に変更になったが、１-１-０のまま内服させていた。	指示受けが不充分不だった。薬袋の確認が不充分だった。受持ち看護師も投与量が変更になったことを把握してなかった。情報収集不足。医師が看護師へ伝達しなかった。	医師へ指示を出す際のマニュアル行動の徹底依頼。防止マニュアル行動の徹底。看護師間の連携強化。
650	プルマリン、ホクナリン内服薬の残数が合わなく、無投薬が発覚した。	確認が不十分だった。マニュアル行動を怠った。	防止マニュアル行動の徹底。
651	ガスターを朝・夕のところ昼に内服させてしまった。	確認が不充分だった。	防止マニュアル行動の徹底。
652	内服薬１日分配薬、自己管理の患者が昼分の内服をしていなかった。	配薬ケースの上に物が載っていて見えなかった。確認が不充分だった。	確認の徹底。1回ごとの配薬へ変更。マニュアル行動の徹底。
653	哺乳時、ミルラクト１包混入のところ、1回に2包混入し、飲ませてしまった。	家族に口頭で説明し、２包まとめて渡してしまった。大丈夫だろうと思った。	ミルクの時間には訪室し、確認する。家族に説明する場合は、薬袋に明記して説明する。
654	昼食後の抗てんかん剤リボトリールを内服させなかった。	散剤の準備方法を知らなかった。看護師間の連携が不充分だった。多忙だった。大丈夫と思い込んだ。	マニュアル行動の徹底。看護師間の連携強化。
655	眠剤のマイスリーを渡し忘れてしまった。	ダブルチェックしなかった。1日管理できるかどうかのアセスメントが不充分だった。	管理方法について検討。防止マニュアル行動の徹底。
656	他の患者の内服薬を内服させてしまった。	マニュアル行動をしなかった。容器の氏名を確認しなかった。容器から取り出し、患者のところへ持っていってしまった。	防止マニュアル行動の徹底。
657	患者が夕食後の内服をしなかった。	患者の理解力のアセスメントが出来ていなかった。内服確認を口頭だけでしてしまった。	アセスメントを十分に行う。マニュアル行動の徹底。
658	1日内服配薬の患者が昼分の内服をしていなかった。	患者が外出していて確認が出来なかった。帰室後も確認しなかった。	確認の徹底。マニュアル行動の徹底。
659	22時に服用するMSコンチン２錠のところ塩酸モルヒネ２錠を渡してしまい、患者が内服してしまった。	他の不穏状態の患者に気をとられた。ダブルチェックをしたつもりだった。同じビニール袋の中に一緒に薬剤が入っていた。	声だし確認。マニュアル行動の徹底。
660	朝分の内服薬ペルマックスを内服させていなかった。	ミニプリントの確認が不充分だった。薬袋の確認が不充分だった。	照合の徹底。マニュアル行動の徹底。
661	内服自己管理の患者がハルナール（１-０-０）のところ（１-１-１）と内服していた。	アセスメントが不足した。大丈夫と思い込んだ。	説明の強化。理解についてのアセスメント、必要に応じて看護師管理とする。声がけ確認の徹底。
662	昼分の内服をアルロイドGしか内服させなかった。	情報収集を怠った。薬剤の確認を実際にしなかった。思い込んでいた。	防止マニュアル行動の徹底。
663	内服を患者の手のひらに出して内服させたが、床にランデルが１錠落ちていた。	内服の有無が曖昧だった。内服薬が多かった。	確実な内服の工夫。
664	食前薬を内服せずに食事を摂取してしまった。	患者に手渡したが、患者が内服し忘れた。内服するところまで確認しなかった。	内服確認の徹底。患者への指導。
665	医師がテグレトール細粒を食前薬で処方、食前に看護師が内服させる。その後、他の看護師が訪室し、患者に内服の有無を確認したところ内服していないと答えたため、また同薬剤を内服させてしまった。医師は食後内服を指示したと思い込んでいた。	看護師間の連携不足。医師の指示ミス。患者の情報不足。	指示を充分に確認する。正確な患者の状態把握。看護師間の連携強化。
666	夕方から開始の内服薬を内服させなかった。	指示変更の申し送りを聞いてなかった。確認を怠った。指示簿の確認が不充分だった。	疑問点は確認行動を徹底。指示簿の確認徹底。
667	医師が処方間違いした中止薬ザンタックを内服させてしまった。	情報収集の際の確認が不充分だった。内服増量かと思い込んだ。	確認の徹底。指示受けの際は処理を速やかにし、明確に申し送る。
668	緊急入院の患者の内服薬が継続中止だったのに内服させてしまった。	医師との確認が不充分だった。中止の指示が記号で記入してあり、わからなかった。指示受けが漏れていた。	指示受けの際は、不明点は明確にする。指示内容は記号では受けない。情報収集の徹底。
669	食前の抗糖尿病薬を内服させていなかった。	内服させる前に処置したと記入してしまった。マニュアル行動を怠った。多忙だった。	マニュアル行動の徹底。看護師間の連携強化。
670	夜分のリン酸コデインを内服させなかった。	看護師間の連携が不充分だった。違う時間に思い込んでいた。	防止マニュアル行動の徹底。看護師間の連携強化。記載方法の統一。
671	昼食後のリン酸コデインを渡し忘れてしまった。	他のことに気を取られた。患者への説明不足、理解不足。	防止マニュアル行動の徹底。患者への説明。
672	14時のインタールを内服させなかった。そのままおやつを摂取させてしまった。	おやつの認識が不充分だった。確認行動が不足した。看護師間の連携、情報共有が不充分だった。	看護師間の連携、情報共有。確認行動の徹底。
673	食前薬のうち、ガスモチンを内服させなかった。	内服したものと思い込んだ。多忙だった。確認が不充分だった。	防止マニュアル行動の徹底。
674	手術後の内服薬（ミヤB・酸化マグネシウム）開始になったが、ミニプリントがなかったため、開始日が3日間遅れてしまった。	医師がミニプリントで指示しなかった。医師へ確認を怠った。薬袋とミニプリントの確認を怠った。	医師との確認の徹底。防止マニュアル行動の徹底。
675	ブルフェン３錠1日3回内服が２錠1日3回に変更になったが、患者に説明されておらず、患者が朝分を3錠内服してしまった。	指示簿の確認が不充分だった。医師も看護師も患者に説明しなかった。	指示簿の確認の徹底。マニュアル行動の徹底。変更の場合は、速やかに患者へ説明する事を徹底。
676	朝食前の内服薬を忘れてしまった。	多忙だった。転室してきたばかりの患者だった。情報収集が不足していた。	防止マニュアル行動の徹底。確認の徹底。
677	化学療法予定の患者に医師の指示をまたずに化学療法前投薬の内服薬を服用させてしまった。化学療法は患者が感冒のため中止となった。	通常の前投薬は医師の指示はなく投与していた。勝手に判断してしまった。多忙だった。	前投薬は医師の指示の元とする。実施基準を新規に作成する。確認の徹底。
678	ワーファリン（２-０-０）で投与のところ（１-０-０）で配薬してしまい、そのまま患者が内服してしまった。	指示簿との照合の際、見落としてしまった。他の作業をしながら配薬してしまった。	声だし確認。一つの作業に集中する。マニュアル行動の徹底。
679	ベストロン＋リンデロン＋ボスミンの吸入薬のところをベストロンのみで吸入してしまった。	容器の記入ミス。調剤時。	ダブルチェックをしなかった。
680	朝分の内服薬バイアスピリン、ラ二ラピッド、ムコス他、沈降炭酸カルシウムを内服させなかった。	内服の重要性を認識していなかった。業務におわれていた。看護師間の連携が不充分だった。朝の内服の担当が明確でなかった。	看護師間の連携強化。役割分担の明確化。確認の徹底。
681	内服薬1日配薬、自己管理の患者が昼分の内服をしていないと思い違いし昼に夕方のビオフェルミンと眠る前のセルシンを内服してしまった。	内服管理が不適切だった。内服管理のアセスメントが出来ていなかった。	内服管理の統一。
682	朝から中止になっていた水薬（ラクツロース）を内服させてしまった。	中止の指示を受けた者が薬に中止の表示がなかった事と配薬車の内服確認の板がそのまま入っていたため。	中止の指示を受けたらすぐに薬袋にわかりやすく中止の表示と内服確認の板を除去する。また中止となったことを各勤務帯の人に申し送り朝配薬する早出に声掛けしていく。
683	患者は看護師管理で内服していた。転入時にあったエースコール（1錠朝内服）の薬が紛失しており、それに気がつかずその日から内服させていなかった。	薬の管理方法に問題があったと考えられる。	病棟で話し合い、薬の管理を徹底する。
684	タキソール（抗癌剤）投与時、ベナ錠内服を確認すると未実施だったため内服を促した。前投薬終了後タキソールにつなぎかえた約３０分後呼吸困難を訴えられる。確認するとベナ錠をまだ内服していなかった。	実施前の確認不足患者の言葉をうのみにし、思い込みがあったこと。	主治医に診察を依頼したところ今から内服すればよいとのことだったためベナ錠を内服してもらった。実施前にもう一度確認を行う
685	患者は子宮頚部円錐切除術後であり、術後の抗生剤（フロモックス）とその副作用予防のための整腸剤（ビオフェルミンＲ）を、1月25日の朝から、毎食後１錠ずつ内服していた。1月29日夕食後で、飲みきるはずである、薬剤だったが、各々、残２錠ずつあり、途中でのみ忘れていたことが分かった。薬は、患者本人管理となっていた。カルテ上内服確認サインは、全て記入されていた。主治医に報告し、のみきるまで、内服してもらうこととなった。	本人管理のため、のみ忘れを発見することは、むずかしかったが、残数の確認ができていなかった。	内服確認時、残数を確認する。
686	持参薬で「アルマール」を持って入院される。残数を確認すると入院の翌週まであったものの、医師の記載は入院週までであった。そのため、自ら翌週の指示欄に記載する。その際誤って「アマリール」と記入。その後、医師が処方したのも「アマリール」であり、発見までの13日間誤った薬を内服された。患者の血糖に変動はなく、症状もなかった。	アマリールとアルマールの薬効の違いを十分理解できておらず、間違って記載するという行動に結びついてしまった。また、医師の記載内容もかなり読みにくく、間違いにつながってしまった。	翌週にかかる持参薬の指示も、看護師でなく医師に記入してもらうよう依頼していく。薬効を十分理解した上で、患者に必要な薬かどうかを考えていく。
687	患者より、内服剤について質問され、何故内服するのかその日の日勤の担当の看護師に聞くも不明。医師に確認すると、内服中止であったと分かる。夕食後すでに内服されている。	カルテに医師からの指示はなく、担当の看護師も知らなかったが、医師が処方していたため、フリーの看護師が患者に渡してしまった。	医師に説明し、医師より患者へ説明される。看護師より、謝罪する。カルテに指示がなければ、担当看護師または医師に確認する。
688	胃潰瘍、吐血で入院したＬＫＯＰ後患者。疼痛コントロール不良、ｄｕロテップパッチ9枚貼布、塩酸モルヒネシロップ内服しても効果無く、前日主治医口頭指示でボル座２５ｍｇ1回のみの指示で使用し効果あった。１／２５日疼痛増強、塩酸モルヒネシロップも効果無く、ボル座使用してしまった。	胃潰瘍、吐血していたため、ＮＳＡＩＤの乱用は禁忌であるのに、前日ボル座使用していたため、安易に使用してしまった。ボル座使用は前日1回のみの指示であったことが看護記録に書かれていなかった。	病歴、既往歴の把握。病態、薬剤との関係の知識向上。屯用指示欄にない指示は必ず主治医に再確認する。
689	患者は高血圧、高脂血症が有り持参薬があった。術後、デムナットのみ内服再開していた。準夜開始時、カルテの指示欄には、指示変更の記載はなかった。その後、何度かカルテを見たが、指示欄の確認はしなかった。次勤務者の深夜看護師に指摘され、１月23日の夜から内服再開であったことに気づいた。指示には指示受けサインはなかった。	勤務開始時以降、継続指示の確認をしなかった。	勤務中、必ず、カルテをあける際には、継続指示を確認する。
690	本人管理、朝のみ一回のラシックスを夕も内服してしまった。夕の内服確認で気が付いた。	自己管理出来ると思い込んでいた。入院したばかりであり患者の把握が出来ていなかった。	本人と相談しＮｓ管理配薬とする。
691	患者はｓET・BSO・PEN・PAN後2日目であり、本日の行動は、バルン抜去、トイレ歩行、べッドバスであった。午後より訪室し、アクチット２が終了であった為、点滴ファイルを確認。アクチット１．２となっていた為、点滴を抜針し、バルン抜去等の処置をしていた。その時、他NSが訪室。点滴がまである事を知らされ、カルテには３ST3＋パントール３Aの指示あり。点滴ファイルにも次のページに指示の内容の紙があり、インシデントに気づいた。当直医に状況報告し、夕方の抗生剤の点滴時に一緒に施行する様指示をうけた。	カルテではなく輸液ファイルで確認した。OP後2日目はアクチット2本という思い込みがあった。受持ちNsに最終確認を行わなかった。フリー業務のため患者の情報が取れていなかった。	薬は必ず、カルテで確認するフリー業務でもケアする患者の情報収集を行う。
692	患者は子宮頸癌再発、１月15日から化学療法予定であった。患者は以前より子宮頸癌に適応の抗腫瘍剤であるフルツロンを一日分４で内服されていた。１月１５日から治療のため１月14日より内服止めの指示が出ていた。１月14日深夜で担当した私は、その指示が患者に伝わっているものと思い、患者にも前勤務者にも確認をしなかった。また、点灯後も他患者のケアや処置に追われ、患者に確認できなかった。勤務終了後、内服確認をしたＮＳより「フルツロンも飲んだ」と報告を受けた。主治医に確認したところ、「わかりました」を返事をうけた。	「止め」の指示が出て、患者に伝わっているかどうか、前勤務者に確認しなかった。朝点灯後、朝食までの間に、患者に直接確認しなかった。「止め」の指示が出た際に、薬を引き上げなかった。	新しく出たと思われる指示は、患者に伝わっているかどうかを前勤務者に確認する。患者に伝えておかなければならない内容がある場合には、ケアなどで忙しい場合でも必ず患者の元へ行き、患者が内容を把握しているか確認を行う。「止め」の指示が出た薬については、必ず引き上げるようにする。
693	ＯＰ前の眠剤を内服したのち自分持ちの眠剤を更に半錠内服しており、点滴自己抜針するなどの不穏行動が見られた。	眠剤を所持し、自己判断にて内服したこと。医療者側の管理が不十分だったこと。	内服薬を所持させないよう管理を徹底する。眠剤での留意点の指導。Ｄｒとのコンタクト。
694	主治医より振戦がでていたので眠前指示の変更が口頭で出ていたにも関わらず変更前の指示薬を投与してしまった。	投与指示薬の指示の日付けを見落としたため発生した。また思い込みであった。	ひとつひとつの指示をカルテでも確認していく。主治医より口頭指示を受けた時にメモがきに残すべきである。
695	金曜日の耳鼻科のＯＰを受けた患者であった。甲状腺のパスを使用しており、翌日からの内服開始の指示あり。ＯＰ当日、夜勤業務中に、内服指導を実施し、翌日の朝から、内服が始まる事を認識していなかった。また、業務時間内で、パスにある内服指導についての確認を、他のスタッフに確認していなかった。	パスの指導は、日勤帯で実施すると、思い込んでいた。	勤務時間に関係なく、その日に行う指導や治療・ケアなどは、必ず確認し、曖昧な事は、他のスタッフに確認する。
696	患者は2月26日に化学療法が行われることになっており、前日である2月25日にはデカドロン１６錠分２の指示が化療のレジメンに記載されてあった。カルテからの情報収集の際に、化学療法のレジメンによく目を通さなかったためデカドロン配薬に気付かず配薬していなかった。朝、日勤看護師が気付いて９時30分頃配薬を行った。	カルテの情報収集の際に、経過一覧表から何も内服を行っていないことを確認したが、レジメンによく目を通さなかったため指示を見落とした。普段勤務開始時には配薬BOXを見るようにしていたが、まだ習慣として身についておらず、この日は配薬BOXを見ていなかったため、デカドロンの薬袋が入っていた事に気付かなかった。	カルテからの情報収集の際は、当日の化学療法でなくとも、レジメンをよく把握しておく。カルテの経過一覧表以外にも内服指示の記載がある場合があることを認識する。配薬BOXは必ず勤務開始時に見る習慣をつけることで自身の確認作業を２重にセルフチェックしていく。
697	2月19日夕方、外科主治医より眠前にラキソベロン15適の指示が出て、薬が上がってきた。本人に服用方法を実施しながら説明し、本人からも理解できたと返答があったため、他の薬と同様自己管理とした。21時ごろ本人に内服の有無を問うと内服したとの返事であった。2月20日8時20分外科主治医が本人に実演させてみると、滴下ができておらず、昨夜服用できていないと判断し、その時点で15滴内服してもらった。	実演して説明したが、本人に実施してもらわなかったため指の力が弱く、容器を十分に押せないことに気がつかなかった。	本人に実施してもらい、確実に内服できるか確認する。困難であると判断した場合、看護師管理とする。
698	検温に入る前に、Ｎｓ配薬になっている患者の内服を、整理してあるカゴの中から取り出し、確認した。手術前日の指示であったプルゼニド1錠とアジャストA1錠の夕食後の内服を確認する際、カルテには「薬はそのつどＮｓ配薬でして下さい」との記載があったにもかかわらず、見落としてしまう。患者は、難聴のため筆談でコミニュケーションをとっており、その時も患者に「クスリハノミマシタカ」と筆談で確認すると、大きくうなずいたため、内服したと思い込んでしまった。その後、同勤務の看護師に内服薬が残っている事を指摘された。手術は１５時からの予定であること、また病室に行くと患者が起きていたことから、その時点で（２３：４５）内服してもらうことにした。	検温前に、Ｎｓ配薬の患者の内服を確認する際、カゴの中から1つずつ出さないまま確認するという方法で、行ってしまったこと。また、情報収集の際に、Ｎｓ配薬と記載があったことを見落としてしまったこと、Ｎｓ配薬がどのような患者に必要かが把握できておらず、患者の情報と結びつけられなかったことが挙げられる。また、患者に内服確認する際に、内容と量と内服時間を正確に確認しなかったこと、患者への確認方法が誤っていたことが考えられる。	内服確認の際は、薬剤の内容、量、内服時間まで正確に確認し、確認方法が患者に適しているかを判断して行なう。
699	初めて使用する薬剤投与方法について、説明が不十分であったため、正しく点鼻投与できていなかった。また、投与される際一緒に行い、最後まで手技を確認することができていなかった。	使用方法について説明不足だったこと。初めての自己点鼻であったが、最後まで手技を確認できていなかったこと。	使用方法を説明すると同時に、初めは、看護師がやってみるか、できているかどうかを最後まで確認するようにする。
700	昼の内服分の抗生物質を渡し忘れていた。カルテの与薬したというサインの漏れを指摘され気付いた。	カルテの確認が不十分であった。昼には内服はないと思い込んでいた。	主治医に報告。内服準備時は必ずカルテと照合を行う。
701	日勤帯で受け持っていた。主治医よりグルコン酸K4包を1日分２を上りしだい内服の指示をもらう。内服があがってきたので1包内服した。実際の指示は２包いく指示であった。	指示の確認不足。指示を受けた時にわかりやすく印をつけていなかった。	指示を受け次第、もう一度医師に確認する。わかりやすいように赤線などで印をつけていく。
702	血圧が230/110mmｈgあり、主治医に報告する。投与指示に従うことと言われ指示を確認する。アダラートＣＲと書かれていた。ＣＲをカプセルと勘違いし、与薬した。	思い込み。薬種を知らなかった。	様子観察する。その後、血圧180/98まで下がる。知らない薬名があれば、先輩看護師に聞き、確実な与薬をすることを心掛ける。
703	日勤で受け持っていた患者が２０時にカディアンカプセルを内服していたが、１１時間帯の看護師に申し送ることができていなかった。	１１時間帯の勤務者が気ずき、指摘され始めてわかった。	申し送りをするときには、受け持っていた患者のカルテを見直し、申し忘れがないように確認する。
704	休日の日直帯であり、同時刻に複数の患者の受診があった。内科患者の薬の処方があったと医師から伝達があり、患者が車椅子で来院していたため看護師が取りにいった。看護師が一人で勤務しており、搬送や薬剤を取りにいったりと多忙であった。外科患者も受診されていたが医師から薬の処方について伝達がなかった。薬剤科に連絡し薬をもらいにいった。水薬と内服薬が出ており、水薬は患者名を確認したがその他の患者の処方が出てなかったため、内服薬については内科患者のものと思い込み、確認しなかった。多忙であったため薬を渡し忘れないようにしようと思いすぐに内科患者に渡した。外科患者には2回処方があったがその時は医師から伝達があった。4日後、内科患者が来院され自分の薬だと思い3錠程内服した後患者名が違っていることに気づいたと持ってこられた。内服はされたが、患者には影響はなかった。	患者の名前を確認できていなかった。マンパワーの不足医師と看護師の連携不足。	手渡すときは患者名の確認を行う。忙しいときは医事当直に手伝ってもらう。薬の処方をされたときは、医師は必ず看護師に伝達する。
705	看護間の申し送りが不十分であったためアムロジン25ミリグラム二度配薬となったが、血圧値からの判断は間違いではなかった。主治医より、様子観察の指示がでた。高血圧状態がはっきりしたので、循環器受診の予定となった。	看護間の申し送り不十分。	申し送りの徹底。
706	持参薬を自己管理されていた患者様に、手術当日の朝アダラートL10の内服指示があったため手術前日に配薬する。患者へも明朝に内服するよう説明する。手術当日朝、内服確認すると昨日の夕食後に他の薬と間違え内服してしまったと報告あり。すぐ麻酔科医師、主治医へ報告する。	手術前日夕食前に持参薬の引き上げを行った。その際、眠前薬と当日朝内服分のみ本人へ渡し、夕食後内服薬を配薬しておらず、患者は夕食後の内服薬と間違え内服された。配薬する際、カルテ・薬袋の確認が行えておらず、患者と口頭で確認するのみで配薬を行った。患者は内服を自己管理しており、確実に内服できると思い込んでいた。	配薬前のカルテでの確認を確実に行う。手術当日の内服薬は看護者サイドから当日に配薬する。
707	朝の食事介助時、１テーブル５人の患者を１人の看護師が交互に介助していた。ほとんどの患者が食事を食べ終え１人ずつ食事後の内服を行ってもらった。自己のチームの患者に対しては、カルテとの確認を行っていたが、他チームの患者においてはカルテとの確認を行わず、テーブルの上にあったトレイの中から姓のみ確認して与薬してしまった。その後、他チームのナースが本来与薬すべき患者の配薬ケースに薬が無いことに気づき間違いが分かった。与薬してしまった薬はアダラートＣＲ錠、ガスター、ザイロリック。間違って与薬してしまった患者は朝の内服はなかった。血圧測定施行１５６/８２ｍｍＨｇ主治医に報告し様子観察の指示を得る。	受持ち患者でなかったにも関わらず、確認をしないまま与薬を行ってしまった。マニュアルを徹底できていなかった。ナースコールが瀕回になり、焦りがあった。この患者の薬であろうという思いこみがあった。	薬の与薬は患者の命に関わる行為で看護業務の中でも大変重要な看護援助である。この患者は何の薬を何の為に内服されているのか、１つ１つの看護行為をＥＢＮを考えて行動すべきであった。薬の与薬というものについて安易に考すぎていた所がある。今回の薬は、大事に至らなかったが場合によっては、命をも脅かしかねない。確認の重要性、マニュアルを再度振り返り、今回の反省を次に生かしたい。
708	内服「リンデロン1mg/g5mg分1夕食後」の指示で、タックシールが貼ってあり、3月21日夕方から内服が開始となった。薬品名・量ともカルテと薬札と確認し投与した。3月22日夕方の看護師が量が多いので医師に確認すると、0.5mgの間違いで処方したとのこと。22日夜勤で出勤し、医師の指示間違いを聞き、医師に21日は投与している事を報告する。経過観察するようとのこと。	「リンデロン1mg/g5mg分1夕食後」の指示に量が多いなぁと思った。しかし、今まで内服が出来ていなかった事や病状から必要であるのかと思い込んでしまった。また医師に本当にその量でいいのか確認せずに、カルテにはその量が記載してあるので、医師は意図的に処方し、指示しているのだと思い、投与した。	おかしいと気付いた時に、他のスタッフへ相談したり、医師へ確認の連絡をするなど対処すればよかった。
709	内服薬の種類が減量になっていたが患者に伝えるのが遅れ減量せずに飲んでおり又その薬がわたっているかの確認も遅れた。	看護師間の連携が悪い。	確実な申し送りと責任の所在を明らかにし誰が見ても分かりやすくなるようにしなくては行けない。
710	患者は癌性疼痛のため、入院前からＭＳコンチン錠を内服していた。現在は300mgを、2時10時18時に12060120内服していたが、2時の配薬を忘れてしまった。疼痛レベルは０のままで増強は見られなかった。主治医に報告し、10時は指示通りの60mgを投与するよう指示を受けた。	患者の経過一覧表は１．２の2枚にわたっていたが、カルテからの情報収集の際に２しか確認できておらず指示を見落とした。準夜からの申し送り時には残数しか確認できておらず、服用時間に意識が向いていなかった。	情報収集は落ち着いて確実に行う。特別管理薬品を申し送る際には、薬品の残数が薬袋の麻薬管理表と合致しているか麻薬管理表の投与量が指示通りであるか、についても確認し合っていく。
711	患者様は子宮筋腫核出術、右卵巣チョコレート嚢腫核出術を受けられた。術中出血が500ｇあり、術後Ｈｂが7.2まで低下した。1週間後に月経が始まり、貧血予防の為に夕食後よりフェロミア50ｍｇ2錠分2で内服が開始された。内服開始２日後昼食後、本人より「前の抗生剤の名残で、つい飲んでしまった。」と訴えがあった。当直医に報告し夕食後のフェロミアを休薬することとなった。フェロミアの薬袋の外側には見本として一回内服分の薬が表示され、朝・夕食後に内服するという注意事項には色鉛筆で印をつけてあった。	薬袋に内服方法が明記されていたが、消化器症状等の副作用予防や吸収効率の良い血中濃度を維持する為に朝・夕分2で内服している事について説明が不十分であり、患者の理解を得られていなかった。	薬袋に内服方法を明記するだけでなく、内服開始時には、内服方法の理由の説明を徹底していく。
712	患者の持参薬が、一包化になっておりその中に、ラシックスも入っていたが、医師は気付かず、ラシックスを新たに処方し内服指示をだしていた。１錠のところを合計２錠内服していた。	カルテでは確認したが、利尿のため２錠内服すると思い込んでいた。医師は一包化の薬を把握していなかった。	与薬の確認。重なる内服は、医師に確認していく。
713	エリスロシン500ｍｇを一日3回与薬する指示であった。しかし、処方は500ｍｇを分３したものであり、それを１包しか投薬しなかったため、量が少なくなってしまった。	処方は一回量を１包でされていると思い込み、薬袋の確認を怠った。	薬袋を確認し、処方箋に書かれているｍｇの意味を正確に理解する必要があった。
714	患者は胃部の疼痛があり、外来で主治医よりセルベックスを食前に内服するよう指示があり、入院後も食前内服の指示は継続していた。準夜勤務の情報収集時に、内服の内容を確認したものの、通常セルベックスは食後に内服する薬剤のため、食後の指示と思いこんでしまい食前の指示を見落とした。18:30、食後に配薬する際に、配薬箱にセルベックスのみ他の薬剤と区別して貼っていたため、間違いに気付いた。患者に謝罪すると、「いつも食後に飲んでます」との返答であった。	セルベックスは食後に服用する薬剤であるという思い込みがあった。カルテからの情報収集の際、その思い込みの為に服用法法を的確に確認していなかった。食前に内服するという服薬指導が不徹底だった。	カルテからの情報収集の際は、的確に行う。セルベックスは食後に服用してその効果が得られるため、主治医に確認して食後の服用にすべきかどうか検討することとする。
715	抗生剤を1日2回であったが、朝の分を与薬し忘れていた。	集中してカルテを見れていなかった。そのため、指示を見落としていた。	カルテをみて、自分の行うことをピックアップして実施していく。
716	ジゴシン０．１２５ｍｇ/日（０．５錠）の０．５錠を０．５ｍｇ／日と見間違い、処方してしまった。	患者者の処方量の確認の不十分。	処方時の薬剤の投与量の確認の徹底。
717	昼と夜の薬を同時に与薬してしまった。	当日転院してきた患者だった。他院職員より一包かされた薬を「1回ずつ渡しています」と渡された。確認すると朝の薬がふた袋ホッチキスでとめてあり日付も同じだった。昼の薬もふた袋つけており、日付も同じで、夜の薬は一袋であった。迷わず昼の分のみわたし飲むように説明した。夕方薬整理をしていて本日の夕の薬がないことに気付いた。本日のみ昼と夜の薬がくっけられていた。	医師に報告。そのまま様子観察となる。薬の処方内容はサマリーで把握していたのに数まで確認しなかった。与薬前には必ず薬名・量を確認するようにする。
718	痛みのコントロールを図るため、１０時・22時とＭＳコンチンを内服していた。22時の配薬時、嘔気があり内服できなかった。嘔気消失後にすぐに飲むと言われたため、本人へ渡した。翌日の午前2時の巡視時、まだ内服されていないことを他看護師から報告をうける。	麻薬を患者へ手渡ししてしまった。持続的な嘔気ではなく、一時的な嘔気と考え、内服確認を怠ってしまった。その後、直接内服確認を行わなかった。	配薬時に、内服できない時は患者へ渡さず、看護師管理とし、持ち帰る。内服確認を必ず行い、患者へ薬の定時内服についてわかりやすく説明する。
719	タガメットを12時に投与する指示があったが投与を忘れており、翌日に気が付いた。	情報収集の際に指示の確認が不十分であり、その後も指示シートの確認が十分行えていなかった。投与すべき薬剤をメモしていたが、その時点で指示もれがあったことに気が付いていなかった。	指示シートは勤務の最初だけでなく、午前と午後にも変更や追加の指示がないか確認を行うようにする。メモで投与すべき内容を確認した後にも、指示シートとあっているか再度確認を行うことを徹底する。
720	20時にいかなければならないリスミーが遅れた。	他の薬剤変更を申し送られ間違えないようにしようと思いそれに気を取られ20時の文字が見えていなかった。	指示欄全てを指差し確認する。
721	この患者はピリンアレルギーがあり、手の指間、口唇にチアノーゼ、体幹に膨隆疹が出るとのことであった。２月２８日の日勤で患者を受け持っており、持参薬の数を患者に確認したところ、他院で処方されているニトギスの残りがもうなかったため、医師に処方依頼をした。すると、当院ではニトギスという薬剤はないとのことで、医師がかわりにバイアスピリンを処方していた。その指示を受け、薬の整理をし、患者に名前は違うけど同じ効果の薬であると説明をして渡した。その翌日３月１日の朝食後に患者はその薬を内服された。その日の２１時頃、患者が歯肉出血したとのことでこの内服薬がピリン系の薬ではないかと思われ、看護師に報告されたことによって気付いた。	患者のカルテにはピリンアレルギーありという記載はされており、以前その記載を確認した事はあった。しかし、今回はそのことを意識しておらず、確認もできていなかった。	新しい薬が処方された時には、その患者の薬剤に対するアレルギーの有無を確認するようにする。
722	呼吸器を止めたため、患者のＳＡＴ低下、レベル低下になってしまった。	呼吸器を止め気切部より吸入を開始した後、傍を離れてしまった。呼吸器を止めている事を忘れてしまった。状況の予測がつかなかった。同時の複数の作業を行った。	同時に複数の作業はしない。看護師間の連携強化。ＵＳＮ施行時はトラキオマスクにて酸素を流す。
723	Ｊバックドレーン陰圧の指示のところ、自然圧で約４時間３０分経過してしまった。	陰圧になっていると思った。使用方法がよくわからなかった。	使用方法の学習、共有。
724	アーガイルカテーテルが破損していた。	固定が不充分だった。カテーテルが壊れやすいものだった。	アーガイルカテーテルが破損しないようルートを保護する。
725	エアマットにエアーが入っていなかった。	圧の確認をしなかった。コードが屈折していた。べッドメーキングが不適切だった。	訪室のたびに観察。褥創ケアフローシートの活用。
726	CT出床時、酸素ボンベを携帯していったが、残量がなくなり、患者が努力呼吸となってしまった。急きょ、医師が中央配管より酸素を供給し処置する。	酸素ボンベの残量を確認しなかった。検査中に中央配管へ接続しなかった。機械使用時の知識が不足していた。	検査出床時、酸素ボンベ携帯する場合の確認の徹底。検査中は中央配管へ接続する事を徹底。検査中の全身状態の把握。
727	酸素流量２リットルの指示のところ間違って３リットルに設定していた。	認識が薄かった。作業が中断した。酸素ボンベに変更する際の確認不足。	声だし確認の徹底。慌てない。
728	24時間ホルター装着の患者のホルターを除去予定時間よりも早く除去してしまった。	レントゲン撮影時、看護師が介助しなかった。担当看護師にレントゲン撮影を伝達しなかった。	必ず看護師が付き添う。撮影前に担当看護師に声がけを徹底する。
729	ＣＨＤ中の廃液量を23時から0時の間、測定しなかった。	忘れてしまった。思い込んでいた。	アセスメント。疑問点についての確認の徹底。マニュアル行動の徹底。
730	当該病棟では人工呼吸器2台が稼動中であった。その日は透析の機械を病棟内で3台使用予定であった。透析機械3台のうち１台は清掃専門コンセントを使用し、２台は非常用電源を同時に使用したところ、使用電気容量オーバーにてブレーカーダウンしてしまい呼吸器２台と透析機械２台が停止してしまった。復旧までの間、呼吸器の患者にはジャクソンリースで対応し、透析を一時中断し、主治医間で協議し透析機械の使用時間の調整を行い対処した。＊当院では重症患者で透析センターに移動できない患者は病室で主治医監視下で行っている。	当該病棟は、病棟編成後重症患者が増加し、医療機器を使用する頻度が増した。しかし、使用できる電気容量は一般病棟と変わらない容量であった。透析機械を使用する電気量が、予想以上に多かった。透析機械を使用する時間の調整が医師間で不足していた。看護師と医師の医療機器使用に関する情報交換・連携が不足していた。様々な医療機器の使用電力量の把握がなかった。	病棟の電気容量拡充工事施行？透析機械使用台数が３台以上の時には、主治医間で使用時間の調整をする。看護師は病棟の電気容量の制限量を把握し、医療機器を使用する際医師と透析センター、医療機器センターと連携をはかる。
731	腎ダイナミックシンチの収集中、同装置で、ガリウムシンチのデータを呼び出してその写真をフィルムにとる作業をしていた。しかし突然ログアウト状態になり、制御不能となって、収集中のデータが保存されてなかった。そのため検査結果を出せなくなった。検査薬剤の性質上、後日再撮影することになった。	装置メーカーに問い合わせたところ、収集中に他のデータを処理しても問題ないのだが、何らかのノイズにより、発生したのではないかと言うことだった。	今後、このエラーの原因を装置メーカーに追及して、対策を講じる。
732	血管造影の患者の点滴ルートがシュアプラグであったが使用方法は側管から針を刺しても良いと思い込み混注部に針を刺してしまった。	シュアプラグを以前使用していたルートと同じで針を刺しても良いと思い込み混中部に針を刺してしまった。側管から点滴をするときいつもと違うルートなのに使用方法を確認しなかった。	見たことのないルートだったので、すぐに実施する前に使用方法を確認してから施行する。お知らせには必ず目を通し、わからない事はすぐに聞いて理解しておく。
733	手術後初めての食事摂取時、患者の家族がベッドをギャッジアップした時に、ベッド柵にかかっていたナースコールにベッドがひっかかり、ナースコールのコードがちぎれた。	ベッド柵には原則的に何もかけないことになっているが確認が不十分であり、環境整備ができていなかった。以前にも、患者は、ベッドをギャッジアップしていたが注意点が伝えられていなかった。食事のセッティングが必要な患者であったが、他の患者のセッティングを先に行っており、声が掛けられていなかった。	ベッド柵に物をかけない。ベッドを動かす時には、患者様に周囲のものに注意してもらうよう、声をかける。
734	1/16（木）ステント留置、その後禁食であった。1/19(日)夕方、流動食開始になっていた。1/20(月)日勤で受け持つ。食事は流動食が出ていると思っていた。内容の確認はできず、摂取は全てできており、調子も良いという反応であった。準夜Nsが検温にいくと患者から昼は全粥が出ていたのに3分粥になっていたといわれ、コンピューターを確認すると変更したところのみ変わっていた。患者は朝を粥食にするために朝と昼・夕の食事内容を変更していたため、変更したところから後は、前回にいれていた食事に戻っていた。1/16～1/19までの禁食期間は、禁食入力されていなかった。	患者は朝を粥食にするために朝と昼・夕の食事内容を変更していた。この入力方法を取っていると、入力したところを削除しなければ、変更してもその時のみの変更で次の食事からは変更されない。禁食入力がされていなかったが、食事があがっていても、疑問に思わず、コンピューターの確認ができていなかった。	禁食入力の徹底。特に、週末は食事があがっていれば、欠食・禁食入力ができているか確認する。食事入力が朝と昼・夕と変更されている時は、食事入力した後、カレンダーで変更されているか確認する。
735	患者様は１月１０日15時から１月１２日21時まで外泊予定だったが家の事情で１月11日15時に帰院されることになった。その際食事は1月12日の朝から開始してほしいと言われ、担当看護師はオーダリング画面を開き食事開始の入力をした。その際帰院の変更を行おうと思ったが入力できず、開始の入力ができたので大丈夫だと思いそのままにした。しかし、1月12日朝から１月13日の昼食まで結局食事はあがらず、その間の食事は各勤務の担当看護師がその場その場で給食に電話して一食分づつあげてもらっていた。1月13日の昼食があがらなかった時に給食にそちらのミスか病棟がわの入力が悪いのか聞くと、病棟のオーダリングで帰院の入力がないため、患者は病院に不在の状態となっており食事があがっていなかったことがわかった。コンピューターで帰院入力をしなおし夕食からは通常どうりにあがっていた。	帰院の入力ができていなかった。各勤務の看護師がその場しのぎの対応をしており、事故が起こった原因を追求しなかった。各勤務の看護師間での連絡が不十分だった。帰院入力がないのに食事開始の入力ができた。	帰院入力の徹底。看護師間での申し送りの徹底。事故発生時原因の追求。
736	コンピュータ間の通信エラーによりデータが画面表示されなかった。	報告用紙を確認していなかった。	緊急検査で報告が遅れているときは担当部署へ問い合わせる。
737	ドライヤーを使用しようとした際にショートした。	ドライヤーの老朽化。	使用前の確認。
738	カコージンが１時間10mlで投与中であった。シリンジポンプの残量を知らせるアラームを押した後、準備をしようとするが体位変換の途中であり、終えてから行おうと考えていた。しかし、そのまま忘れてしまっており閉塞のアラームがなり気が付いた。	一連の動作を途中で中断してしまった。入院があり、慌てていた。	一連の動作を途中で中断しない。また、中断せざるおえない時は忘れないよう意識し、メモなどを残しておく。
739	高カロリー輸液を5ml／ｈで投与しており、0時に積算を0にし、5でセットしたつもりであったが、80ml／ｈになっていた。次勤務者が2時間後に間違いに気付き、主治医へ報告する。そのまま5ml／ｈで投与続行となる。	無意識で、80になっている理由が不明。勘違いをしたと思われる。確認不足。注意力不足。	指示シートで確認を徹底し、勤務交代時と毎時間の確認が必要。
740	患者様は尿管膣瘻が有り、2月17日に回腸導管造設術を受けた。術後、疼痛コントロールの為、ＩＶＨ側管より、フェンタネスト８Ａを生理食塩水に溶いた溶液を１時間に2、0ml持続注入されていた。精密量コントロールの為、シリンジポンプが使用されていた。2月18日に前日の準夜勤務看護師より、バッテリーの作動しないシリンジポンプを使用していることを申し送られた。その際に師長より、バッテリーの作動するシリンジポンプを借りて来て取り替える様、指導を受けた。しかし、業務に追われている内に忘れてしまい、そのまま使用し続けてしまった。2月20日朝10時に輸液は予定量が終了し、シリンジポンプは外された。その後も、もう一度充電を行って、バッテリーの作動を確認しようと考え、すぐに修理に出す行動を取らなかった。	バッテリーの作動しないシリンジポンプを使用していて、コンセントが抜けた時に患者に加わる危害について考えられていなかった。また、貼り紙等で明示せずに放置した事で、次に知らずに使用された患者に加わる危害についても考えられていなかった。事故防止の日にシリンジポンプの取り扱いについて話し合ったにも関わらず、自身の中で事故発生に対する意識が低かった。	ME機器の働かない機能が有る事で患者に及ぼされる危害について考え、誤作動のリスクのある機器は絶対に使用しない。故障の判明した時点ですぐに修理を依頼する。修理されるまでは、誤って使用されることの無いように、機器に故障している事を明示する。
741	MVR後2日目。体外式ペースメーカー(AOO90)にてHRコントロール中でありオールペーシングで経過していた。2時VS測定の際ペースメーカー本体、検脈、モニター波形にてオールペーシングであること確認する。その後2時55分モニター上自己波サイナスリズム67回/分を示しており、すぐに訪室し確認するとペースメーカー本体とリードがはずれているのを発見、すぐに接続オールペーシングに戻る。	体位変換やギャッジ操作は自立しており自己で安楽な体位をとり過ごされていた。左側臥位を好まれ、体外式ペースメーカーが体の下敷きになりやすい状態にあった。そのため過重にて接続がはずれる可能性は高い状態であった適切な対処が出来ていなかった。また、目では確認していたが、実際に手で触っての確認は怠っており、気付けなかった。	その場ですぐに接続する。直接体と接することのない様、タオルで覆い、シーツに安全ピンで固定した。
742	インシュリン注視の患者にインシュリンを投与してしまった。	伝票にインシュリン中止が記載されていなかった。多忙だった。	防止マニュアル行動の徹底。
743	インシュリン２６ｕ皮下注射の際、間違って生食０.２６ｃｃを皮下注射してしまった。	バイアルの内容を確認しなかった。	ダブルチェックの徹底。マニュアル行動の徹底。
744	ヒュ-マリンR６u皮下注のところヒュ-マリンN６uを皮下注射してしまった。	患者がヒュ-マリンRを持っていた。看護師は薬剤はすべて自己管理と思っていた。情報収集が不足した。多忙だった。	確認の徹底。入院後はインシュリン管理は看護師とする。
745	インシュリン自己注射の患者が指示量に対して1/4しか投与されていなかった。	入院後、薬剤が変更になったのに使用した注射器は患者が入院前から使用していたものだった。確認が不充分だった。薬剤の種類についての知識も不足していた。	入院時はインシュリン内容、注射器種類も確認を徹底する。インシュリンの種類について学習。
746	インシュリンの注射を忘れてしまった。	確認が不充分だった。血糖値測定後、すぐに伝票に記録し指示を確認することを怠った。	防止マニュアル行動の徹底。
747	中止の夕分のヒュ-マリンNを皮下注射してしまった。	患者の情報収集の不足、アセスメント不足。指示簿の不明確な点を確認しなかった。併用と思い込んだ。多忙だった。	患者の状態把握、アセスメント。不明確な点は必ず医師に確認。
748	ヒュ-マリンR４単位皮下注射の時間が早すぎてしまった。	薬剤の知識が不充分だった。他の業務をしてしまった。	薬剤の知識の学習。防止マニュアル行動の徹底。
749	昼食前のヒュ-マリンＲの投与をしなかった。	スライディングスケールの数値を間違って把握していた。	照合を確実にする。思い込まない。マニュアル行動の徹底。
750	食前のインスリンを皮下注射し忘れてしまった。	他の業務関わっていた。患者の情報収集が不充分だった。	防止マニュアル行動の徹底。患者への声がけ。情報収集の徹底。
751	血糖値２００mg/dl以下でヒュ-マリンR４０Ｕ/１ｍｌ＋生食３９ｍｌの点滴中止の指示のところ、12時の血糖値が１７４ｍｇ/ｄｌだったのに点滴を中止しなかった。	焦っていた。多忙だった。スケールの指示がないと思い込んだ。	防止マニュアル行動の徹底。
752	ヒュ-マリンＲ持続点滴の滴下数を下げるところ、そのままの滴下数で投与してしまった。	測定後。	指示簿で確認を怠った。他の看護師に報告しなかった。
753	インシュリンを投与しなかった。	測定後にスケールを確認しなかった。	確認の徹底。
754	昼食前のインシュリン投与が遅れてしまった。	患者本人に説明が不足した。昼食を患者テーブルに置いたままだった。	患者に再説明。看護師間の連携強化。
755	インシュリン皮下注射の指示が出ていなかった。	指示受けの際、見落とした。医師が指示しなかった。	確認の徹底。
756	検査のため昼食止めになっている患者に食前のヒューマログ８単位を投与してしまった。	薬剤の作用時間を理解していなかった。投与する際の確認を怠った。	他看護師に確認する。マニュアル行動の徹底。
757	眠前、必要のないのにヒュ-マリンＲを皮下注射してしてしまった。	指示簿のチェックが不充分だった。伝票に夜は中止の指示が記載されていなかった。	確実な情報収集。血糖のコントロール法の把握。マニュアル行動の徹底。
758	中止のヒュ-マリンN１０Uを皮下注射してしまった。	指示簿の確認が不充分だった。伝票が不明確な記入内容だった。	指示簿の確認。情報の共有。マニュアル行動の徹底。
759	食前にインシュリンの投与の指示があった。指示は術後より、ペンフィル３０RからペンフィルR３００に変更になり、投与回数、単位も変更になっていた。しかし、術前より使用しているペンフィル３０Rを変更後の回数、単位で投与してしまった。	術後１日目であり、すでに変更後の投与が開始されていた。Wチェックをおこなった上での投与であったが、単位、回数の確認が偏っており、薬剤の確認が不十分であった。申し送りでも、単位、回数の変更は伝わっていたが、薬剤の変更までは伝わっておらず、変更していないという思い込みも原因になっている。	確認不足や思い込みにより発生した事故であるが、術前よりだされていた指示であり、申し送り方法にも問題があるのではないかと考える。変更になる場合は、いつから変更なのか、処方箋控えや薬剤に分かりやすく明記しておくことで、同様の事故は防げるのではないかと思う。使用の必要がなく、中止、変更になった時点で引き下げておくことも事故を防ぐ方法となると考える。
760	1月14日から変更になっていたインシュリンの指示を前回の指示のまま施行してしまった。	指示変更になっているのを確認できていなかった。前回の指示の欄がそのままになっており変更となったことの表示が統一されていなかった。看護計画の変更なし。	中止・変更になった指示には必ず×を付けることを徹底する。複雑な指示は申し送り時に確認する。
761	患者は外泊にあたり、血糖測定セットとインスリンを持って帰ったが、インスリンの針を持って帰るのを忘れていた。外泊中は患者の自己判断で血糖測定、インスリンの施注を行っておらず、帰院時に報告を受けた。帰院後、食後であったが血糖測定をしてもらい、来棟中の医師に指示をうけ、インスリンを施注した。	外泊時、血糖測定、インスリン施注のセットの確認が不十分であった。外泊時、困ったことや疑問におもうことがあれば、病棟に連絡するよう患者に充分説明をしていなかった。	外泊時持ち帰る薬・血糖測定、インスリンなどはもれがないか確認を徹底していく。外泊中であってもなにかあれば病棟に連絡してもらうよう再度指導をおこなう外泊時のマニュアルの見直しを考慮していく。
762	７：３０訪室時本日手術のため朝のインスリンは休むよう本人に伝える。本人も事前に説明をうけており、理解されていた。ナースステーションで血糖測定されていたため、血糖値を見に行くとヒュ―真マカートＲ10単位を施行した後であった。	いつも血糖測定後にインスリンを自己注射されていたため、本人の習慣になっており、施行してしまった。	血糖測定を行い、血糖値１３０であることを主治医に報告し、本人持ちの砂糖を1つ摂取してもらう指示をもらい本人に説明し摂取してもらう。また手術室へ出室時血糖測定を行い、低血糖症状に注意することを指示もらい観察する。
763	１３日より、インスリンの投与量が変更しているのを、１２日からだと思い込み、少なく投与した。日勤の看護師より、指摘され、気付き、患者へ説明後、不足分追加投与する。	看護師の思い込み。	患者に謝罪し、指示量を与薬する。
764	患者が自己注射した後のインスリンのキャップを針を捨てるボトルに誤って捨ててしまった。患者本人がすぐ誤りに気付き、自ら素手で針を捨てるボトルからキャップを拾い出した。その際、他の患者が使用したインスリンの針を刺した。病棟にはC型肝炎ウイルス陽性者がインスリンの自己注射を行っている。	インスリン自己注射に慣れてきていた頃で患者本人の確認が不確実になっていたためと思われます。	針を捨てるボトルには手を入れないように再度説明した。また、HCV抗体を今後、経過を追って観察することになった。
765	夕分のリン酸コデイン１錠を他者の名が記名してある薬杯に入れ、そのまま家族に手渡した。家族が内服させようとしたところ薬剤が薬杯になく、新たに準備する事となった。（シーツの上に落ちているのが発見される）	麻薬の取扱いの手技を理解していなかった。指導もされていなかった。マニュアル行動を怠った。内服の有無を確認しなかった。	麻薬の取り扱いについての学習。マニュアル行動の徹底。
766	11時30分定時に内服するMSコンチンを内服させ忘れ、遅れての内服となったが、その際、医師の指示を受けなかった。	患者の病態生理と麻薬に対する知識不足。他の業務と重なり、忘れてしまった。	知識の再確認。防止マニュアル行動の徹底。
767	リン酸コデインの空袋を間違って破棄してしまった。	マニュアルの学習不足。	取扱い方法の学習。
768	麻薬の点滴作成時と交換接続時に空気を抜くために麻薬を早送りした際、漏れた麻薬量を確認しなかったため、実際の麻薬投与量が不足した。	麻薬を取り扱っている認識が薄かった。マニュアルを理解していなかった。	麻薬取扱い時の手技の習得。マニュアルの理解。マニュアル行動の徹底。
769	２０時に与薬しなければいけないカディアンカプセル３０mgを１１時間勤務者に申し送るのを忘れてしまい、20時４５分に１１時間勤務者が気ずき与薬された。	日勤から１１時間勤務者へ申し送るのを忘れてしまった。カルテからの情報収集が不足していた。	あらかじめ申し送る内容は書き出しておくようにする。
770	ＭＳコンチンの予約時間であったが受け持ち看護師が行けず患者の家族に依頼され当日受け持ちではなかった看護師が麻薬を持っていった。確認の際、きちんとカルテを見ておらず2錠与薬する所を１錠渡してしまった。後に気付きもう１錠内服してもらった。	カルテをきちんと確認していなかった。	カルテの確認と共に受け持ち看護師に再度確認する事で防ぐ事が出来た。
771	モルヒネ注で痛みコントロール中の患者さまに深夜勤務中にシリンジポンプを操作した際に開始ボタンの押し忘れがあり、日勤帯に勤務が交替してからも日勤看護師も気付かず6時間ほど停止のままで経過した。幸い患者には痛み出現、増強しなかった。	ポンプ操作時の確認ができていなかった。患者の部屋を訪れる際、その都度シリンジの作動状況を確認できていなかった。	事実を同勤務者、主治医、次の勤務者へ申しおくった。シリンジポンプをさわった際ポンプからルートまでたどって確認する必要があった。訪室する際必ずポンプの作動状況を確認する。
772	緊急入院されていた患者。入院後、内服薬は１日分を看護師により配薬としていた。疼痛コントロールのため、入院後ＭＳコンチンを３６０ｍｇを分３で内服されていた。また、入院前に胃痛が有り食事が摂れないことからセルベックスを毎食前に内服されていた。深夜勤務時１日分の配薬を行い内服方法について確認した。８時４５分頃朝食後の内服薬を確認すると朝食後に内服すべき薬が残っており、昼食前に内服する薬が残っていなかった。本人に確認すると「もうお昼と思って飲んでしまった。」とのことであった。当直医師にコンタクトをとると昼の内服は休薬するよう指示有り、本人へ説明し納得された。夕からの内服は毎回配薬とした。	入院後ＭＳコンチン錠を増量しており副作用症状の増強の可能性があった。それまで１日配薬で内服できていても副作用の増強により誤薬の危険性が有ることを予測し配薬方法を考慮することができていなかった。患者は入院後の食事は５割ほどは摂取できており、また胃痛の増強なく経過されており食前内服から食後の内服について医師にコンタクトを摂るなどの配慮が出来ていなかった。	患者に内服する際にはそれまで内服できていてもいつ状況が変わるか分からないということを頭に入れ充分アセスメントした上で配薬する。誤薬が生じた際に配薬方法を変えるだけでなく内服方法についてアセスメントし患者が正確にまた効果的に内服できる方法を考え、実施していく。
773	Ａ病棟とＢ病棟から電話があり、調剤薬に別の患者さんの処方箋が添付されてきているとのことで、各患者さんの処方箋（副）が薬剤部に残っており、病棟控えとして添付するときに間違っていた。	従来の手書き処方の時には、正と副が別の色で区別が付きやすかったが、オーダリング稼働後は、どちらもコピー用紙となった。	調剤薬を監査する時、監査済みの処方箋は別のところにおいて、次の処方箋（正、副）を重ねないようにする。
774	１６時頃、輸血部よりノボ・ヘパリン注が２０本請求のところ、４本足りないとの電話があり、不足分をお届けした。	１箱がタテ４本、ヨコ５本で２０本のところ、タテ５本、ヨコ５本で２５本と思い込み、一列分（４本）を抜いてしまった。	箱単位でも、箱の中の本数を確認する。
775	セロクエル２５ｍｇ調剤の所、セロクエル１００ｍｇ調剤し監査者も気が付かず、そのまま病棟に払い出した。病棟で薬袋を照合し間違いに気付いた。	薬品名のみ確認して、規格については当事者の思いこみで確認できていない。監査者も適切な監査が行えていない。	規格が複数あるものは、棚の色を変えて注意を喚起しているが、業務の慣れによって効果がみられなくなっている。棚の色を見直し、複数規格のシールを活用する。監査者の意識を再教育する。
776	１剤ずつ生食で溶解する抗生剤を１つの生食に２剤混注してしまった。	他のことに気を取られた。焦っていた。準備する場所が整理整頓されていなかった。	環境整備。防止マニュアル行動の徹底。
777	点滴ピギーの中に本体ボトルより薬剤を補充しようとしたが、クレンメを開放したままにしたため、ピギー内に輸液が充満し正確な輸液量がわからなくなってしまった。	作業が中断した。優先順位が考えられなかった。	作業は中断しない。看護師間の連携強化。
778	抗生剤の点滴ルートを不適切なもので準備してしまった。	確認不充分。情報収集不足。学習不足。	確認行動の徹底。防止マニュアル行動の徹底。
779	点滴準備の際、抗生剤を他の患者の生食に溶解してしまった。	準備時のボトルとラベルの確認不足。注射箋と点滴の確認不足。	マニュアル行動の徹底。
780	CF検査時、塩酸ぺチジン持参の指示であったが、忘れてしまった。	薬剤が処方されている事、持参することの指示が指示簿に記載されてなかった。看護師間の申し送りがなかった。	確認の徹底。看護師間の連携強化。
781	夜分のウルソ内服を準備する際、2錠のところ1錠しか準備しなかった。	確認行動をしなかった。確認を昼分の残量でしてしまった。	防止マニュアル行動の徹底。
782	モニラックシロップが2日間投与されていなかった。	内服の確認を怠った。薬剤師が開始準備しなかった。薬剤師が薬の配置場所を知らなかった。	薬剤師との連携。確認の徹底。薬剤師との業務の運用、ルールの設定。
783	ソルコーテフを使用するものと早合点し、準備してしまった。	思い込んだ。確認が不充分だった。	確認の徹底。落ち着いて行動。
784	ワーファリンが３錠から2.5錠に変更になったが、間違って３錠準備してあった。	医師が処方を直さなかった。申し送らなかった。	医師へ正確な処方の依頼。薬剤師との連携強化。
785	中止薬を準備してしまった。	確認が不充分だった。中止指示受けの際、処理を怠った。看護師間の連携が不充分だった。多忙だった。指示が時間外だった。	防止マニュアル行動の徹底。
786	内服薬のミニプリントを他の患者の台紙に貼ってしまった。	名前の確認が不充分だった。	マニュアル行動の徹底。
787	ベプシド６０ｍｇ＋生食２５０ｍｌの指示だったが、ベプシド１００ｍｇ＋生食２５０ｍｌで溶解し、準備してしまった。	伝票にミリグラムで指示が記入してあり、わかりにくかった。集中していなかった。ダブルチェックした後に準備した。	防止マニュアル行動の徹底。
788	点滴準備時、他の患者の中止薬をアンプルカットしてしまった。	アンプルカット前の確認を怠った。環境整備が不適切だった。	環境整備。確認者が点滴準備する事を徹底。
789	疼痛出現時、医師の屯用指示はボルタレン坐薬、ロキソニン錠の使用であったが、その前日にペンタジン注を筋注していたことと、ボルタレン坐薬、ロキソニン錠は効かなかったという患者からの情報から、指示にはないペンタジン注を使用した。	当院に入院前はペンタジン注を1日6回使用しており、ペンタジン中毒が嫌念されていたという情報がなく、その事実をしらなかった。情報の伝達が不十分であった。前日に使用していたからというナースの自己判断で与薬した。ボルタレン坐薬、ロキソニン錠が効かないだろうという思い込みと、ペンタジン注を使用してもいいだろうという思い込みがあった。	入院直後の限られた時間で収集した情報も記事に正確に残し、情報の伝達を確実に行なう。（今後の治療計画に影響する内容も多いため）薬剤を患者に与薬する際の危機感を持つ。疑問を感じたら医師に確認する。連絡が取れない場合は、夜間であれば当直医師に相談する。
790	カルテにて１９時更新の薬剤を、伝票にサインがなく、溶解するが、すでに更新されており、破棄することなる。伝票は二枚にわっており、もう１枚の伝票には印がなされてあった。カルテの印は情報収集の際、確認できていなかった。	申し送りの際確認ができていなかった。シリンジポンプのついている患者であり、準夜に更新した際まず患者のもとへ行き、点滴、患者の状態を見にいくべきであった。一枚の伝票には印がなく、溶剤は当日のトレイに準備されており、更新しているとは思わなかった。２つの溶剤が１枚の伝票に処方されていたがために１つの溶剤がずれており、その溶剤の確認印を押す欄が付け足されていたことことから、見にくい伝票であったため。	点滴管理を確実に行い、施行時間、更新時間に変更があれば、カルテに記載するようにする。点滴を用意する際は、溶剤に日付を書くようにする。１溶剤、１伝票にて処方してもらうように医師に伝える。同じ伝票にそれぞれの溶剤がずれた際には、ずれた分を返納し、伝票の日付と溶剤の数がそろうようにする。印を押す欄を付け足すという伝票の整理の仕方を改める。
791	患者さまのベビーにオムツかぶれがあり、病棟でいつも出してもらっている「アンダーム軟膏」を出してもらおうと他のスタッフにドクターへ依頼してもらえるよう声をかけた。その後ドクターが処方したのを確認せず、ストックから「アンダーム軟膏」を患者様に渡した。その後処方されたのがアンダームクリームだったことがわかり、ドクターに確認後、返納、再度アンダーム軟膏を処方してもらった。	確認を怠った。	ストックから薬を使用しない。
792	1月20日から開始の内服薬を翌日からと思い、間違えて内服していた。	薬袋に表示はしていたが、本人が理解していると思い込んでいた。	患者の個別を尊重し個人毎に配薬する必要があった。理解できているかの確認が必要があった。
793	前日より減量になり翌日から中止となる予定であったFOYを夕の点滴に入れるのを忘れてしまった。内容確認の時に気が付いた。点滴準備も出来ていなかった。	前日での点滴準備の際に抜けていた。準夜での情報収集で情報が取れていなかった。点滴施行時にカルテとの確認が出来ていなかった。	情報収集は確実に行う。わかりにくい時はすぐに確認する。カルテへの記載をわかりやすくする。Drにも協力してもらう。
794	外来応援に行き、点滴を溶解したがアデホスＬ注４号４０ｍｇ２ｍｌ１アンプルをいれるのを忘れ、病棟に戻ってから外来看護師より、指摘をうける。Ｄｒ．には報告し、次回も同じものをいくため、よいとのことであった。	アデホスのみ冷所保存してあり、溶解時、処方箋とものを確認していたつもりだったが、冷所にものがあると思っておらず、確認不足であった。	病棟と違い、方法が少し異なっているが、溶解時は指差し確認しながら、ものと、処方箋を確認していく。
795	５％ブドウ糖と１０％ブドウ糖を間違えて整理してしまった。	同じブドウ糖を使用する2人の患者の整理をしていた。	確認不足。
796	6時に生食50mlにフルマリン1g溶解すべきところを生食100mlにフルマリン1g溶解した。	指示の確認不足。	与薬の三原則の徹底事故が起こる前に間違えそうな指示には赤で丸をつけるなどわかりやすくする。
797	注射指示で、薬袋に0.5Aと書かれていたのに、溶解時は慌てていたため1Aすべて点滴ボトルに入れてしまった。輸液セットにつなぐとき薬袋を最終確認して間違いに気づいた。	救急外来が混雑しており、かなり待たせたことへの焦りがあった。	救急外来で混雑しており、患者様をかなりの時間待たせていたという焦りがあったので、焦っても失敗につながるだけなので、一つ一つの業務を確実に行うほうが大切である。
798	患者は9時よりＯＰ予定であった。ＯＰ前の指示に抗生剤投与とあったが指示を見落とし施行できていなかった。患者は病棟でのルート確保をせず、８：２５にＯＰ室に向かった。深夜NSからの申し送り時に抗生剤の事は申し送りがなかった。主治医に報告し、１／１５に投与するよう指示を受けた。	９時のＯＰ予定の患者は病棟で基本的にルートを取らないため指示がないと思いこみ指示を見落としてしまった。ＯＰ前に抗生剤を投与する際のルートの確保を誰がするのかが決まっていなかった。	９時ＯＰ予定の患者でルート確保ができていない場合はＯＰ出し時の抗生剤をＯＰ室へ持参し、申し送りをしていく。９時ＯＰ予定の患者でＯＰ前の抗生剤投与の指示が出ている場合は主治医に上記でよいか確認していく。
799	APDを行っている患者様。１９時準備の際、ダイアニールPD4システムIIと誤ってダイアニールPD4ツインバックを開封した後に誤っていることに気付く。カルテと確認する前に開封してしまった。	確認してから開封しなければならなかった。	確認の徹底。
800	当直時、退院時処方の先出し以来に対て、ベザトールＳＲ錠処方するところ、誤ってレベトールカプセルを調剤、自己監査にて、病棟看護士に手渡した。病棟看護士が、確認時に誤りに気づき、薬剤科にて変更した。	当直薬剤師が、名称類似の薬剤の調剤、自己監査の誤り	当直時は、自己監査の注意徹底

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