ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 重要事例情報の分析について > 重要事例情報集計結果 > 重要事例情報集計結果

重要事例情報集計結果

重要事例 No.	【重要事例情報】具体的な内容	【重要事例情報】インシデントが発生した要因	【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
801	腎機能低下がみられ、ソリタT１５００ｍｌ１本点滴の指示を他Nｓがうけた。その内容を口頭で申し送られるが、ソリタT１をソリタT３と聞き間違え思い込んだ。カルテで確認し印を押したが確認が不十分であったため、思い込み・見間違いに気が付かず点滴を行った。約１０分後に他Nｓの指摘にて発見した。	点滴内容の確認不足。	カルテでの確認を徹底する。
802	骨シンチの検査の放射性医薬品を作る際、MDPキットに9mTc液をいれてつくるが、間違って99mTc液のみの注射液を作った。その99mTc注射液を投与した為に骨シンチの検査が出来なくなり検査の日時の変更が必要になった。	確認不足、手順の間違い。	手順の再確認、確認の徹底。
803	薬剤が病棟にあがってきて、薬袋には冷所保存のマークの「冷」の印がされていた。しかし、その印を見落とし、常温保存にしてしまっており、他のスタッフがその事に気付き、報告された。	指示の見落とし、指差し確認、声出し確認を徹底していなかった。	指示の声出し確認、指差し確認の徹底
804	ペルジピンLAを調剤すべきところペルサンチンLを交付し、患者は1回分を服用した。	薬剤名称が似ていたため薬剤を取り違えた。	処方箋の確認と、取り違え易い薬剤名であること認識する。
805	診察が長引いたということで午後5時過ぎに薬局に薬を取りに来られたので、名前を確認した後くすりを交付した。３０分後電話にてもらっていない薬があると訴えられた。確認したところ2科で受診されており片方しか交付しなかった。直後にタクシーにて配達した。	5時を過ぎると、薬の引替券が発行されないため、何枚の処方箋が発行されているか薬剤科では分からない。	時間外でも引替券を発行する。
806	患者は、ＥＴ後で17:15ICCUより帰室された直後であった。日勤帯で迎えに行ってもらい、申し送りを受ける前に、カルテの熱表を見て帰室時の抗生剤を溶解してしまった。患者は15:30にICCUで抗生剤を投与されていた。迎えに行った看護師にその事を指摘され、投与にはいたらなかった。溶解したものは、６時間以内であったため次回の投与時間に投与した。	熱表に「帰室後」とあっても、ICCUに収容されていた場合はICCUで抗生剤を投与されている可能性があることを意識できていなかった。日勤帯からの申し送りを受ける前に、また自分でOP時、ICCU時の記録を確認する前に抗生剤の溶解をしてしまった。	術後の抗生剤は熱表だけでなく、OP時、ICCU収容中の記録をきちんと見てから溶解する。勤務交代時のOP迎え、ICCU迎えの時は先に申し送りを聞いてから行動するようにする。
807	ボスミン20Ａと生食20ccの薬液を作成しようとした看護師より、ボスミン20Ａと生食35ccを間違って吸い上げたと報告を受ける。吸い上げた量の半分を50ccのシリンジへ移し、同量の希釈のボスミンを作成するよう伝え、実行する。	患者様の安全を第一に考えず、安易にコスト的にもったいない、と考えてしまった。	患者様の安全を第一に考え、報告を受けた時点で、破棄伝票を記入するべきだった。
808	2月3日の深夜帯で患者より早く点滴をしてほしいという訴えあり。他チーム看護師が点滴を確認するも、日勤帯であがってくる予定であり、ものはなかった。しかし、冷内にリンデロン（混注分）のみ1A残っていた。2月1日、2日の勤務の点滴をといた看護師に確認すると、2月1日の点滴を溶いた看護師が混注したという記憶があいまいであった。	他チームが点滴を溶き、患者の状態を理解、把握できていなかった。処方箋をしっかり確認していなかった。他にも混注分が多くあり、数え間違いか、忘れてしまったと思われる。	処方箋と点滴をしかっり確認する。冷内に入っているもの等、別に準備しなければいけないものわかりやすいようにチェックする。すべてのアンプルをそろえ、処方箋と確認してから混注するようにする。
809	深夜勤務中、ボスミン１０Ａ＋生食１０ccの更新があった。ボスミンは前日の日勤務者が溶解準備していた。準備された薬剤にはボスミン１０Ａ＋生食２０ccと明記されていたが、確認せずに更新してしまう。深夜勤から日勤の輸液チェックの際にも気付かず、日勤務者がその後気付き、前日の薬剤を準備した日勤務者に確認した所、薬剤の明記を間違った事がわかり、患者には指示通りのボスミン１０Ａ+生食１０ｃｃが投与されていた。	輸液を準備した者と、投与した者が違っていた。投与する際の指示と薬剤の確認を怠っていた。次の勤務者との輸液チェックの際に、シリンジに明記してある薬剤の内容が確認できていなかった。	基本的には輸液は準備した者と投与する者は異なってはならない。しかしやむを得ない場合は、準備した者は、投与する者に指示表と薬剤を照らしあわせて申し送る必要がある。また患者に投与する直前に最終チェックで指示と確認する必要がある。
810	ＮＳ管理で配薬中であったため夕方の内服薬の確認をしていたところ、本来ペルジピンＬＡがあるはずが配薬ＢＯＸにはペルサンチンＬが入っていた。薬袋の中を確認すると、中身もペルサンチンＬであった。薬局での処方から間違えていたものと思われ薬局へ連絡、交換していただく。本日より患者に与薬されており誤薬している旨主治医に報告し、様子観察となった。	薬袋と中身を確認できていない。名称が類似している。	薬袋と中身を必ず確認する。与薬の際の二重確認の徹底。
811	ボスミン１０Ａに対し、生食１０ｃｃの希釈を倍量で作成しようとして、ボスミン２０Ａに対し、２０ｃｃの生食を２Ａ用意してしまった。５０ｃｃのシリンジにボスミン２０Ａを吸ったあと、生食３５ｃｃ吸った時点で、同じ割合でないことに気付く。リーダーに相談し、新しい５０ｃｃのシリンジを使って同じ希釈になるようにした。その後シリンジに表示を「ボスミン１０Ａ＋生食２０ｃｃ」とした。次の日の深夜と日勤との引き継ぎ時、指示表示が違うことを指摘される。	指示表を最後にしっかり確認しなかったことと、思い込みがあった。	指示表確認を徹底することと、思い込みをなくすこと。
812	ドルミカム１０Ａ(２０ml)と生理食塩水２０mlで希釈の指示のところ、ドルミカム１０A(２０ml)と生理食塩水３０mlで希釈していた。次勤務帯の看護師が点滴更新時、シリンジに明記してある内容と、指示が違っていることに指摘をうけた。	思い込みがあり、確認が不足していた。	与薬を準備する時、溶解する時、投与する時の確認を怠らない。気持ちを落ち着かせ、集中して行動する。
813	患者は左卵巣腫瘍核出術後２日目であり、本日まで補正の輸液のソリターＴ３号500×２本が施行予定であった。そのことをカルテより、情報収集し、準備した。患者にも処置があることを説明していた。処置版の記入を確認したつもりであったが抜けており、点滴介助時に回っておらず、患者より、いつ点滴があるのかとの訴えが聞かれ処置が抜けていたことがわかった。すぐに当番医に報告し、点滴を施行することとなった。患者には謝罪し、処置に納得された。	処置版の確認が不十分であった。処置版に記入されていると思い込んでいた。	調整時には担当患者の処置の抜けがないかカルテと再度照らし合わせて確認していく。
814	3/20の医師の指示で点滴の施行終了となっていたが、点滴ファイルの処方箋は中止になっておらずファイルに入ったままであり、点滴も患者用の棚に残ってあった。8：00休日の日勤業務にて、患者の９時からの施行に間に合うようにと点滴をカルテからの情報収集の前に点滴ファイルを見て用意した。8：50カルテからの情報収集時に点滴施行終了であったことに気付いた。	前日に指示を受けた後に点滴ファイルの処理（ファイルからの除去）、患者の棚から不要な点滴を除いておくことを忘れていた。深夜で点滴ファイルの整理・確認（各患者の施行点滴の内容、時間の確認）を忘れていた。日勤業務をする際にカルテからの情報をとる前に点滴を用意した事。カルテが基本である事を忘れて行動した為。	医師に報告、薬品跛損届けを提出し、返納した。カルテからの情報が基本であるので、常に意識していく。
815	化学療法中患者様のカイトリルのIVとデカドロンの点滴を主治医に実施の確認をしなかったため、溶解してしまった。薬品の残数確認時、残数が合わなかったため、主治医に実施の確認をし投与前に気が付いた。	医師とのコミニケーション不足。化学療法の危険性と重要性に対する認識不足。	化学療法日に主治医と実施者を話し合い決定。１日の化学療法でない場合、化学療法開始日に医師と実施者を決め記事に残す。この場合も１日１日医師と看護師間でコミニケーションを図り実施者の決定、実施の確認を実施する。
816	朝の内服できておらず、トロンビン２V内服を介助しようとする。ギャッジアップ30度程度。やや身体がずれてきていた。吸い飲みに入れ、2回に分けて内服後、お茶を希望され、吸い飲みにて介助する。その後誤嚥し、トロンビンを嘔吐される。透明の吐物の他、やや血性のもの認めるも、その後は消失。血圧122／68、酸素濃度87％まで低下するも、マスク装着にて94％まで上昇。1時間後、咳嗽消失。肺音クリア。主治医報告。	飲水、内服時の体位が不適切であった。一回量が多かった。昨日より意識清明であり、カルテより誤嚥なく内服できるという記事から、大丈夫だと思った。身体がずれていることには気付いていたが、急いでおり、見逃してしまった。	体位を確実に保つ。その都度意識レベルが違うため、しっかりと意識レベルの確認をおこない、一口目は少量をシリンジなどに吸って、ゆっくり内服するべきである。トロンビンを確実に嚥下したことを確認してから、お茶を給水するべきである。
817	ゼリット１５ｍｇ４錠分２朝夕食後のところ２０ｍｇ錠を調剤した。	薬品名は確認したが、規格の確認が十分ではなかった。	規格までペンでチェックして調剤する。
818	２月２７日よりIVHメニュー変更となっており、２２時更新から１６時更新へ変更されていた。２月２８日日勤で患者を受け持つ。１６時更新のメニューは昼にバーチカルであがってくる事に気付いていなかったため、前日の日勤者が準備してくれていた未調整分を９時４０分に溶解し、冷蔵庫に入れて準備していた。１４時、他ナースより、バーチカルで混注されたメニューがあがってきている事を指摘され、インシデントに気付いた。	２４時間ペースで投与するものはマニュアルで２２時更新と決められているにも関わらず、マニュアルを徹底できていなかった。指示を受けた時点で、２２時に更新するようにしている旨をDrに伝え、変更を依頼しなかった。	マニュアルを徹底する。
819	Ａ病棟より、血液製剤が来ていないと連絡があった。血液製剤の伝票は３枚つづりで、１枚は薬剤部控えとしてあり、確認したところ、控えがあり、出してあることになっていた。他病棟に確認したところ、他のＢ病棟に届いていた。	血液製剤を出すときに、Ｂ病棟からも同様に伝票が出てきており、同じかごの中に２つの病棟の血液製剤を入れてしまった。	伝票一つに対して、一袋や一かごにして、病棟名の宛先をつけるようにする。
820	手術部に、病棟医師より他院から術後出血でショックを起こしている患者様が救急車で当院に向かっている、手術の可能性有り」と連絡が入った。１５分後再び医師より「危険な状態なので今すぐに手術室に入室したい」と連絡が入り圧迫止血しながら患者様が入室した。手術部への申し送りで病棟看護師は、手術部担当看護師へ、申し送り書にて血液型Ｏ型、持参したＭＡＰもＯ型として手渡した。手術部担当看護師は麻酔医に血液を手渡した。手術台に患者様を移動後、麻酔医はわずかながら意識がある患者様に名前、年齢、血液型を確認した。患者様は血液型をＡ型と答えた。麻酔依頼票には血液型の記載はなかったため担当医に確認すると輸血部が緊急出庫のためマニュアルに添いＯ型を出庫したとのことだった。病棟看護師は医師より渡された血液を見て手術申し送り書に記入していた。搬送した医師は麻酔依頼票にも記入せず、口頭伝達もしなかったため、輸血前に混乱をきたした。	伝達システムが出来ていなかった。輸血部は緊急出庫Ｏ型マニュアルがあるがその時どのように伝達するかはっきりしていない。医師は口頭伝達、麻酔依頼表に記入していない。看護師は緊急出庫時Ｏ型が出庫されることを知らない、また渡されたＭＡＰをみて記入した。	伝達システムを明確にした。輸血部は払い出し伝票に緊急出庫のためＯ型と記入する。医師は麻酔依頼票に記入し手術部に伝達する。病棟看護師にも伝達するとした。
821	濃厚血小板10u輸血を25分間で投与してしまった。	時間毎の観察を怠った。他の処置に追われていた。	観察の徹底。マニュアル行動の徹底。
822	末梢ルートから輸血のみを投与する指示のところ間違って、ネオフィリン＋５％ブドウ糖と同時に滴下してしまった。	輸血時の確認不足。ネオフィリンの薬効の知識不足。	不明確な点は他の看護師に必ず相談する。指示確認の徹底。
823	血液製剤のLOT番号のシールを間違って破棄してしまった。	手順が間違っていた。マニュアル行動をとらなかった。	マニュアル行動の徹底。
824	手術当日に患者にAB型の血液型プレートを持っていき本人に確認したところO型だという。検査室に再度検査を依頼した結果O型に間違いが無かった。輸血部で確認したところ採血ラベルもＡ氏の分であった。同室者の血液型を確認したところ退院した患者Ｂ氏がAB型だったため患者間違いだったことがわかった。部屋別に並べておいたスピッツ中からＡ氏のスピッツを取りＢ氏に採血ですというと直ぐにはいと言って手を出したためそのまま採血をした。本来取るべき患者は隣のベッドの人であった。同室の術後の患者2人が採血がありＢ氏の採血を不思議に思わなかった。TELがかかってくるまで全く気づかなかった。	患者確認不足/患者確認不十分。慌てていた。思いこんでいた。知識に誤りがあった。患者の外見（容貌・年齢）・姓名の類似。夜勤だった。多忙であった。	採血時など処置時は必ず患者さんに名乗って貰い確認する。声に出して確認する。
825	骨髄異形成症候群の患者様用に、主治医は1月5日に届くように血小板製剤（ＨＬＡ-ＰＣ）をオーダーし、輸血を当直医に依頼していた。主治医・当直医ともに1月5日は休日であり、主治医が放射線照射しなければならないことを忘れていた。当直医は病棟に届いた血小板製剤をそのまま輸血した。輸血チェックシートは使用しなかった。	知識が不足していた。マニュアルを遵守しなかった。医師間の連携不適切。作業マニュアルの不備。教育・訓練が不十分だった。	時間外病棟に届いた血液製剤は未照射であることを周知徹底する。輸血チェックシートを必ず使用する。輸血に関する手順などの教育を繰り返し行う。
826	外回りの交代の人に抗体検査のスピッツと伝票を持ってきておくように声掛けをしてもらったにも関わらず、検査があることを忘れてしまい、輸血を開始する前にカルテの確認をせず、そのまま輸血を使用した。	輸血を使用する前に、麻酔科医と検査の有無をカルテで確認しなかったため。	ストレッチャールームで申し送りを受けルームに入る前に、スピッツと伝票を持っていく．輸血使用前は必ず麻酔科医と抗体検査の有無を確認する。
827	ＭＡＰ４単位施行予定であったが、払い出しが２単位と１単位２つであり、医師のサインは３つすべてにされていた。管理の申し送りは他チームＮｓがおこなっており、申し送り時点では、申し送る側はどこまで終了しているか把握できていなかった。担当Ｎｓの申し送りでも、現在のＭＡＰが終了したら終わりと申し送り、経過記録にも４単位開始と書かれて２枚シールが貼られていたため、申し送られた側も冷所の確認はしていなかった。２日後冷所にＭＡＰ１単位残っている事が判明し、４単位施行予定が、３単位しか入っていなかった事に気づいた。	管理の申し送り時に輸血の施行状況を把握して申し送りができていなかった。輸血伝票に実施されていないＭＡＰまで医師の施行サインがされていた。経過記録にＭＡＰ３単位しか開始していないのに、４単位と書かれていた。	読み合わせの方法や医師のサインの受け方などマニュアルの見直し管理の申し送りまでに何単位施行中で、何単位病棟に残っているかはっきりさせて申し送る
828	フロモックス、ダーゼン3T5日の処方を3日分しか交付しなかった。	同様の処方内容で、3日分処方が連続しており、投薬日数の確認を怠った。	投薬日数の確認を徹底する。同様処方でも5日投薬があることを認識する。
829	１９：３５Ａ氏が肝切除の手術をされ、入室された。入室後、Aラインを挿入し、２０：１０検血、化学、動脈血液ガス分析の検査を外回りで提出した。21：30検査データが上がってこない為、受け持ち看護師が確認すると、ダムウェーターの中に検体が残っており、提出できていなかった。外回りの際、他にやらなければならないことが頭にあり、検査科に電話をしないまま検査を提出した為、検体を受け取ってもらえていなかった。その為、採血してから１時間以上過ぎていたので、動脈血液ガス分析のみを取り直して、提出することにした。検査結果により輸血を始める方針であり、輸血の投与が本来より、１時間遅れてしまった。	早くしなければというあせりから、ひとつの行動が確実に行えず、注意力散漫になっていた。	どんな状況であっても、一つずつのことを確実に行っていく。
830	輸血される当日にクロスマッチ用の血液の所在が不明で、伝票処理がどこまでなされているのか当日勤務のスタッフが分からなかった。	指示確認の不足輸血の取扱いに関する知識不足。	指示確認の徹底。輸血の取扱いの再確認。
831	ネームバンドの血型表示が誤っていた。ＯＰ場で入室する直前に気付いたとのこと	病棟出室時にネームバンドの血型をカルテと確認できていなかった。普段は腰椎麻酔の場合のネームバンドには血型を書いていないことが多い。そのため、意識がなかった。	ネームバンドが2種類あり、間違いの要因になるため1種類に統一する。血型の確認をカルテで必ず行う。
832	漏電ブザーにて訪室するとベッドサイドモニター、レスピレーターが停止していた。ただちにSATモニター装着、アンビュー施行、20分後復旧。	原因不明。	環境整備。漏電についての対応マニュアル化。
833	呼吸器の加湿用の蒸留水を追加する際、注水後、回路を加湿器に接続し忘れ、約10分間、加湿がされていなかった。	確認不足。	防止マニュアル行動の徹底。
834	呼吸器交換し、FiO2を指示の０.３ではなく初期設定の０.４のままで酸素投与していた。また、気道内圧下限アラーム設定を指示の２ではなく、４にしていた。準夜の看護師とダブルチェック時に気付く。患者様に異常がないこと確認し、ドクター、リーダーに報告し、指示通りの設定にダブルチェックのもと変更した。	確認不足。ダブルチェックを怠った。	ダブルチェックの徹底と、指先確認。
835	14時血圧計のモニターが「正しく測定できず」と２回連続で表示。訪室すると、右手で挿管チューブを自己抜管されていた。経口挿管によるストレスのため、危険行動がみられていたため左手は抑制帯を使用していたが、右手は麻痺があり、抑制していなかった。リザーバー付きマスク８ＬでｓａｔＯ２98％キープできていたが、痰貯留著明で口・鼻腔からは有効に吸引できず、14:30再挿管される。また、人工呼吸器のアラーム音が小さく、ナースステーションまで聞こえていなかった。	危険行動があり、また体動激しいこともわかっていたが、右手麻痺があり、口まで届かないため抑制していなかった。	右手も抑制帯を使用した。抑制しても可動域が大きいと、体をずらし口元に手がとどくため、可動域最小限で抑制する。呼吸器のアラーム音を設定し直してもらった。
836	その手術室で２件の手術の予定であった。１件目の手術中に麻酔医より、この手術が終了したらソーダライムを交換して２件目の準備をしようと言われていた。１件目の手術終了後、部屋の準備をし、ソーダライムも交換した。交換の際、麻酔機自体はすでに２件目の回路がセットされていた。交換後Ａ麻酔医が担当麻酔医にリークテストを行うように伝えていた。リークテストは問題なく患者様が入室され、静脈麻酔、筋弛緩施行後、換気をしようとした際にリークしている事が判明。患者様へはアンビュウバックですぐに換気を行い、その間に原因を探したら、ソーダライムのはめ込みが不十分で、そこがリークを起こしていた。	１．ソーダライムを交換した際、取り付けが不十分であったため、それに気が付かなかった。２．自分自身でリークテストを実施しなかった。	１．ソーダライムの取り付け方法を再確認する。２．リークテストの方法を学習するとともに、ソーダライム交換後は自分自身でテストを実施する。
837	処方箋の記入漏れにより１０回分のつもりが1回分であった。	Dr.の思いこみ処方箋とカルテの照合がされていない。マニュアルに沿っていない。	マニュアルに沿って確実に確認を行う。
838	急変時、医師の確認のうえ、ケタラール筋注を使用、その後、医師がPC入力をケタラール静注を入力してしまい、看護師も実施サイン、処理した。	口頭で指示受けした。確認が不充分だった。	確認の徹底。
839	中止薬のパナルジンを夕に内服させてしまった。	医師から患者へ説明がなかった。医師が看護師に指示変更を伝えなかった。通常の時間外の指示出しだった。	医師は臨時指示を出す際は、必ず看護師に伝達する。医師は患者へ説明する。
840	中止薬のブルタールがそのまま投与されてしまった。	ミニプリントで中止となっていたが、コンピュータ上中止となっていなかった。伝票あわせが不十分だった。	医師へ中止薬はＰＣ上も中止するよう徹底要請。確認の徹底。
841	他の患者の抗生剤を投与してしまった。	医師が口頭で指示を出した。指示受けした看護師が間違って思い込んだ。	他の患者の伝票に記入した。
842	3月7日からの抗生物質が処方されていたが、処方箋の日付は2月28日となっていた。夜勤帯でカルテと処方箋を確認する際にカルテの日付を１週間見間違え、処方箋の日付の間違いに気付かずに使用してしまった。	カルテと処方箋を確認する際の確認不十分。また、前日の看護師が間違いに気付いていたが処方箋に記載なく申し送りなかったことによる伝達不十分。	カルテと処方箋を確認する際に、日付・曜日の確認の徹底。指示変更等があったときはすぐにカルテ・処方箋に記載する。
843	メジコン錠を調剤すべきところ、ノバミン錠を調剤した。	錠剤のヒートシールがよく似ていた。	調剤の確認とともに、同様の過誤が発生しないよう、スタッフへの注意喚起を行った。
844	院内散歩中、病気のことが気になり「死にたい。」と思い、院外脇の川に行き入水したが、思いとどまり帰院したもの。	３年程度の入院となっており、直らないと悲観、厭世的になったと思われる。	患者さまの精神状態把握のため、定期的な面談の必要がある。不安強度の場合、閉鎖病棟へ移す。
845	患者清拭の目的にて、側臥位にし、背部を拭こうとすると体温計が出てきた。５mm大の表皮剥離ができ、キュータスを貼付した。	意識レベルが低下しており、痛みに対する反応が鈍く注意が必要であったが、確認不足だった。	体温計の本数を確認すること、勤務毎の確認を徹底する。
846	新患受付で他院からの依頼でアイソトープ検査のために来院、放射線科へ行くところを、外来受付と間違えてしまった。放射線科から来院したかどうかの確認に来るまで、気づかないで、20分ほど待たせてしまった。	新患の患者が多く、あわててしまい確認が足りなかった。	いつも冷静かつ、的確に判断し仕事を行うこと。
847	採血のオーダーが出ていたが採血の結果がなく、検査部に問い合わせると、検体が生化の分がないとのことであった。ラベルが出ていなかったのか、はっきりしなかったが、他のデータは出ていた。	ラベルがきちんと出ないことがあり、コンピューターシステムが不十分の可能性もある。	作業の都度の確認。
848	コンピューターの再診予約を８診で行ったつもりであったが、実際には６診で予約となっており、６診の医師が予約できなかったため、間違いに気づき、８診の同じ時間帯に予約し直した。	オーダリングシステムの複雑性。新システムへの移行期である。	プリントアウトされた用紙を再チェックする。
849	高齢で肺炎＋イレウスの患者さんで、イレウスチューブ造営のため、午前１１時レントゲン室で造影検査を施行。その後、病室に戻り、経過を見ていたが、約３時間後、嘔吐を生じ、誤嚥してしまった。	患者さんの予期せぬ嘔吐。患者さんの嚥下反射の低下。	突然の嘔吐に関しては、実際上、予測できるものではなく、また、その変化は急激に生じるものであり、予防手段を講じるすべもないのが現実であるが、今後は、高齢でイレウス状態の方については、より一層の経過観察を行わなければならない。
850	手術申し込みの部位が左右違っていた。消毒時に申し込みと実際に行う部位が左右逆であることに気づいた。	はじめは緊急手術として入院してきたが、患者さん本人の都合でどうしてもとのことで外泊となってしまい、医師はその説得に大変であり、十分な確認ができなかった。また、戻ってからの確認をしていなかった。	院内の手術に関するマニュアルの遵守。複数の担当医で術前に診察を行う。
851	採尿カップラベラーが途中で引っかかってしまい、数名の患者さんが採尿せずに戻ってしまった。受付が途中で気づき、呼び出し等で連絡し、採尿することが出来たが、１名帰宅してしまった。担当者に連絡し、オーダーをキャンセルした。	今回は機械トラブルであるが、システム自体の準備不足による要因も考えられる。	受付した際、オーダー画面で項目名を出来る限りチェックし、項目漏れがないよう、細心の注意を払う。
852	MRI専用のストレッチャーで患者を検査に連れていったところ、検査技師に酸素ボンベの専用ネジがMRI対応のものでないことに気づき、注意を受けた。	MRI専用のネジのテープがはってあり、気づかなかった。また、MRI対応のネジの種類を知らなかった。	病院全体でMRI専用ネジに関して注意喚起し、専用ネジの点検、他部品について業者に点検してもらった。
853	手術部へ行くはずの血液製剤がＡ病棟に搬送されているとＡ病棟から連絡があり、回収し、手術部へ払い出しした。	診療科名欄に、手術部（Ｂ科）と記載があり、Ｂ科に気を取られ、Ａ病棟（Ｂ科）の貼り紙をしてしまった。	ＩＣＵや手術部等、混合で科名が記載されている場合は、もう一度見直す。
854	心臓リハビリ終了後時期の予約日を確認してファイルを渡す際、相手を間違えて渡してしまった。	ファイルを確認しせず、当人のファイルと思い込んでいた。	基本的な確認作業を患者と共に確実に行う。
855	プリンターに残っているＩＤを確認せず、診察終了患者の検査予約伝票に違うＩＤをプリントした。	基本的な確認ミス。	基本に立ち返り、プリンターに残っているＩＤをけし、患者のＩＤをきちんと確認してプリントする。
856	一人の患者に2人分の受診表を渡し会計に行かせた。何処でどのようにした2枚重なったか不明。	基本的な確認ミス。	カルテに受診表を挟む時ＩＤ氏名カルテのＩＤ氏名をきちんと確認する。
857	MR用ストレッチャーの件。	医療器具欄に記載したとおり。	医療器具欄に記載したとおり。
858	患者さんにパンを焼いてほしいと頼まれたため、オーブントースターを使用したが、なかなかつかなかったので、長めに時間を設定したところ、焦げてしまい、窓は全開にしていたが、火災報知器がなってしまった。	パンを焼いている間、別の仕事のため、側を離れてしまった。	火器の使用時は側を離れない。
859	別の患者様のフィルムを一部いれてしまった。	確認不足。	オーダーと検査を行った項目の確認をすること。
860	手術室に向かう途中で体温測定をしながら手術室にはいった。体温３８．９℃で手術が延期になった。	前投薬前後のバイタル測定を怠った。	前投薬前後のバイタル測定を行う。前投薬前後のバイタルサインの結果が手術の是非を左右することを強く認識する。
861	体位固定の際、左足が支持具に固定されたまま落下した。	金具の確認を怠った。	支持具取り付け時のダブルチェックを行う。部品の不良がないかを点検する。
862	ＲＴを本日より開始する患者さんがいたが、本日放射線中止と担当医より指示があり、ＨＥの医師にその旨電話するように言われていたが、電話するのを忘れてしまった。患者さんは中止の話をしていたが、その件を知らない看護師が車椅子でＨＥ棟に連れて行ってしまった。	ＨＥの医師に連絡するように印刷物の控えに記入してあったが、新システムに慣れていないこともあり、業務の中で忘れてしまった。	今まで使っていた連絡簿を新システム化に伴って廃止することにしたが、慣れるまでの間、連絡簿も併用する。
863	外来患者Ａさんの採血をしようとしたが、ラベルが出力されていなかったので、プリンターを調べたところ、スイッチが入っていなかったので、スイッチを入れたところ、２回分のラベルが出力された。このラベルがすべてＡさんのものと思い込み、採血項目のみをチェックしてスピッツに入れて提出した。その後Ｂさんの採血指示があり、採血にあたった看護師はＢさんのラベルがないため、自分で出力して貼って提出した。しばらくしてから、Ｂさんの検体が二つ出ているので調べてほしい旨連絡を受け、Ａさんのものと思っていたラベルの中にＢさんのラベルが入っていたことがわかった。	２人の看護師で確認したつもりであつたが、検査項目の確認しかせず、名前の確認を怠った。	確認という基本的な行為を怠った。他のスタッフにも声かけをして、名前を確認してから、ラベルを貼る。
864	自科での採血をしようとした看護師に「ラベルを発行したがプリンターから出力されない」との訴えがあったため、プリンターを確認するとプリンターがオンラインになっておらず、オンラインにすると、たまっていた分のラベルが出力されてきたが、一人分のラベルだと思い、採血しようとしていた看護師にラベルが出力したことを伝え、出てきたラベルを渡した。ラベルを受け取った看護師はそれをスピッツに貼り、採血したが採血した患者さんの名前とラベルの患者さんのラベルの名前が違っていた。	検体ラベルの患者名と採血患者名の確認不足。	ラベル発行時、採血時、採血後にラベルの名前、患者名、検体内容を確認する。依頼された人が責任を持って確実に作業する。
865	採血時患者が痛みをうったえているにもかかわらずそのまま採血を続行し、痛みが続いている。	痛みを訴えっているのに採血を続行したため。	異常を訴えられた場合は速やかに抜針する。
866	ＣＥＣＴ施行の患者をストレッチャーでＣＴ室に移送する前にナースステーションでインサイトを留置していった。ＣＴ室にて、患者をストレッチャーから検査台に移送する時に放射線技師がストレッチャーに置き忘れた、インサイトの針を指に刺してしまった。	医師がインサイト留置し、看護師が介助していたが、お互いに針を捨てたことを確認していなかった。	針は安全な場所に置く。
867	空調フィルター更新時にフィルターを誤って落下させ、患者が装着した医療機器に損傷を与えた。	作業時に患者を安全な場所に一旦は移動させたが、その後の確認が不十分のまま、作業を実施した。	当然のことであるが、病室内に入る時には看護師が立会い、安全な場所に移動させること。作業終了まで勝手に判断せず、看護師の指示に従うことを徹底する。作業中予想されるトラブルを事前に把握し（今回の事例であれば作業員がティルターを誤って落下させてしまうことを想定し）た対応を行なう。
868	実習中の学生の介助で昼食摂取中にパンをのどに詰まらせた。水分を摂取させたが通過せず、吸引処置を行った。	１学生実習の指導内容が不徹底。２他の患者の食事をセッティング中で当事者から注意がそれていたこと。	掻き込んで食べる患者にはパン食は厳禁であるため栄養科へ情報伝達。配膳するときには食品内容をチェックする。摂取状況の観察。
869	患者が持参した診察券と放射線伝票のＩＤ番号が違っていたため、フィルムの整理が出来なかった。	患者の声だし確認の不足。	診察券、伝票、本人の確認を必ず行う。
870	治療食をオーダーしたつもりだったが入力が不十分で常食がでてしまった。	最後のクリックをしたと思いこんだ。	コンピュータ入力の際、確認を怠らない。
871	行動制限療法中、無断離棟した。	入院に伴う母子分離により帰宅願望が強かった。	観察を十分に行う。
872	朝食時、１歳２ヶ月の患者がフォークで食事中、それをふりまわし、ベッドランプコンセントへフォークをさしてしまった。フォークはプラスチック製の柄だったため、患者に影響なかった。	母と食事中、ベッド隅に座って食事。コンセントに近いところにいたため、用意に触ることが出来た。	コンセント全てにキャップをつけた。また手が柵より出ないような予防板をとりつける。
873	食道ガン患者に対して超音波内視鏡を施行。穿孔が生じた。保存的治療にて改善した。	穿孔が起きやすい病態であったと考えられる	内視鏡操作は慎重に行う
874	患者のIVHの側管からイントラリポス滴下開始した。３０分後に部屋を訪問すると、患者の口の周りが白いので質問したところ「どんな味がするかなめてみた」という返答であった。ライン類はきちんと接続されており、周囲の汚染も見られていない。	直前に潰瘍３分食が中止となり、胃ゾンデ挿入され、経口摂取への執着がある患者。ラインが三方活栓で接続されていて、抜去可能であること。ラインが手の届くところにあったこと。	接続部の確実な固定、あるいは感染防止も考慮してワンラインルートの使用。ライン類を患者の体幹から出来るだけ離し、手の届かない場所で管理する。頻回な部屋の訪問。
875	患者の血糖・HｂA１C測定時に検体量の確認をしないまま測定し、データの確認をしないで、病棟に結果報告がされた。午後になり報告書印刷の際にデータ確認をして前回値との明らかな解離を発見した。	オンラインシステムが立ち上がったことで、データの確認に正確性と速度が求められる。	検体採取量が少ない検体についてはサンプリングエラーを生じることを念頭において検査を行う。
876	ブレンダー食の中に魚の骨が2本（３ｃｍ）が混入していた。	確認不足。ミキサーにかければ骨がないだろうの思いこみ。注意不足。	ミキサーにした後にうらごし器でこす。うらごしした後に再度確認を行う。
877	注射後の針の置き忘れ。	注射後の確認ミス。うっかり忘れ。リスク意識が低い。	使用後の針は必ずトレイ内に入れる。使用した本数の確認後に破棄する。
878	手術予定であった患者様は、ＨＢｓ抗原陽性であったが、麻酔依頼票に「感染症なし」と間違って記載されていたため、手術室５番（隣の６番と隔壁がない部屋）で手術の準備が行われた。患者様入室後にＨＢｓ抗原陽性が判明し、患者様を急遽別の部屋に移すことを検討したが、幸い６番の手術がほぼ終刀していたため、当該患者様の手術台はそのままで麻酔導入が行われ、６番手術患者様が退室後、５番手術台で手術が開始された。	麻酔依頼票の記入は患者基本情報をコンピューターで確認後記入すべき所、確認を怠った。カルテ、温度板にも記載してあるが、確認を怠った。	麻酔依頼票作成時、患者基本情報が自動的に入るシステムの検討をすすめている。現状ではマニュアルを守り必ず患者基本情報を出力し記入する。手術部両者で事前に確認する。
879	ナースコールがあり看護師が病室を訪室すると、患者から「１０分前にもナースコールしたが誰も来なかった。」と言われて、ナースコールスイッチの不良に気づいた。	すぐに電気技師を呼び、ナースコールを点検したが異常無く動作した。翌日、業者が点検して親機との接続部分に緩みがあり、接触不良が原因と考えられた。通常の点検では見逃されていたと思われる。	業者によるナースコールの総点検を行った。また、定期的に業者による設備点検を行うこととした。
880	不自由者棟内で２人の当直看護補助が勤務していたが、詰所内にあるナースコール親機が鳴っても、それぞれが携帯しているPHS型子機が鳴らなかった。親機が鳴るのに気づいたので、コールした入園者には対応できた。	詰所内の親機のナースコール受話器付近にある子機用スイッチがOFFになっていた。受話器を取り上げた際、誤ってスイッチをOFFにしたものと思われる。さらにこのスイッチをON状態にして子機のテストをしたが鳴らなかった。朝９時に電気士と業者に点検してもらったところ、一度切れた子機を再起動させるためには、天井部分に付いているリセットスイッチを入れ直さないといけないことが分かった。	朝・夕の業務開始の際には子機の確認をする。スタッフ全員にナースコールおよび子機の使用方法について指導した。ナースコール親機にある子機用スイッチにカバーを付けて、不用意に触れないようにした。
881	術後、ディスポシーツについているドレープを強くはがした際、患者の皮膚が剥離した。	ドレープの粘着度と患者の状態（年令等による個人差）を考慮しなかった。	ゆっくり剥がすよう、医師、看護師に注意喚起した。
882	術後、ディスポシーツをはがした際、患者の皮膚に内出血を生じさせた。	ドレープシールの粘着度と、患者の皮膚状態の把握が足りなかった。	ディスポシーツのはがし方について、医師・看護師に注意喚起した。
883	ベッド上安静、牽引中の患者が腹臥位になってしまった。	看護室から遠い病室だった。モニターを設置しなかった。患者の状態をアセスメントした危険予防策をしなかった。	モニター設置。頻回に訪室。看護室へ移動。
884	患者が一人で移動し、バランスを崩し、ベッド柵に身体をぶつけてしまった。	患者が看護師を呼ぶ事を遠慮した。	看護師を呼ぶ事の必要性を再説明。排泄誘導する。
885	湯沈を患者にしたところ、大腿部に5cm×5cmの発赤、水泡ができてしまった。	湯沈が漏れていた。湯の温度が高すぎた。患者の皮膚の観察不足。	防止マニュアル行動の徹底。湯沈の漏れがないかどうか確認徹底。適切な温度で使用。定期的に観察。
886	胸部レントゲン撮影の患者を間違って搬送し、撮影させてしまった。	同室に同姓者がいた。確認が不充分だった。	マニュアル行動の徹底。
887	食止めは不必要な検査だったが、間違って食止めにしてしまった。	確認が不足した。	確認の徹底。
888	絶食時間に飲水してしまい、手術出床が遅れた。	患者は理解していると思い込んでいた。患者へ確認を怠った。	患者へ確認の徹底。看護師の観察徹底。
889	絶飲食の患者に白湯を飲ませてしまった。	用法の確認不足。申し送りがなかった。	確認の徹底。申し送りの徹底。
890	手術後、酸素2リットルの指示のところ3リットル流量していた。	多忙だった。確認が不足した。指示の記載がなかった。	医師に指示記載を依頼。確認の徹底。
891	食前の血糖値測定を忘れてしまった。	患者が不在だったため、後回しにしてしまった。他の看護師に申し送らなかった。多忙だった。	看護師間の連携強化。確認の徹底。
892	右麻痺の患者が昼食後、車椅子で過ごしていたが、車椅子から床に臥床してしまった。	訪室時、安全確認をしなかった。行動予見、アセスメントが不充分だった。	安全確認の徹底。行動のアセスメント。
893	シーツ交換時、タオルケットが点滴棒にあたり点滴棒が落下、患者の額にあたってしまった。	環境整備が不適切だった。使用していない点滴棒があった。多忙だった。ベッドの位置が高くなっていた。	環境整備。周囲に気を配る。不必要な点滴棒は取り除く。
894	尿一般の採尿をしなかった。	中止と思い込んだ。	指示簿どおりに行動する。申し送りの徹底。
895	介助後、ナースコールを患者の手の届かないところにおいてしまい、患者が看護師を大声で呼ぶ事となった。	環境の確認を怠った。患者の情報が不足した。患者の疾患による状態の配慮、判断が不足した。	患者にとって過ごしやすい環境の整備。情報収集の徹底。
896	タンポン挿入し手術実施。手術後、タンポンは見当たらなかったが、5日後、本人がトイレでタンポンを抜いた。	病棟と手術室の申し送りが不充分だった。陰部洗浄時の確認が不充分だった。	申し送りの徹底。介助時の確認の徹底。
897	哺乳の際、ミルク漏れがあり、確認したところ哺乳瓶の口が割れていた。	破損の確認をしなかった。	確認の徹底。栄養科へ哺乳瓶の確認の要請。
898	医師が末梢ルート留置の後、サーフローの外筒を留置し何も接続しないまま患者の傍から離れてしまった。家族より苦情があった。	医師の技術が未熟だった。医師は接遇態度が悪かった。	医師の教育訓練。
899	ターゲス検査の指示であったが、朝食後２時間の採血をしなかった。	前勤務者がしてあると思い込んだ。申し送りが不充分だった。	申し送りの徹底。タイマーセット。声だし確認。業務を明確に分担。
900	PSP検査の際、スピッツに１０mlのみ採取し残量を蓄尿かめにいれてしまった。	検査に対する理解が不充分だった。検査マニュアルを確認しなかった。	検査内容の学習。マニュアルの熟読、把握。思い込まない。
901	ケイテン０.５ｇ４Ｖ＋生食１００ｍｌをフィルターを通さずに滴下してしまった。	確認を怠った。	ルート管理マニュアル行動の徹底。
902	腹水を３００ml廃液の指示の所、指示量より多く６００ml排液してしまった。	申し送りが不充分だった。	申し送りの徹底。
903	２２時の血糖値測定を忘れてしまった。	血糖値測定の回数、時間を忘れた。	確認の徹底。
904	朝食延食の患者が朝食を半量摂取してしまった。	部屋持ち看護師に延食を申し送らなかった。患者に説明しなかった。	情報の共有。患者へ説明徹底。
905	生化の採血を忘れてしまった。	検査についての理解がなかった。	検査マニュアルの理解、実施。確認の徹底。
906	朝食2時間後の血糖測定を忘れてしまった。	注意力不足。情報収集不足。	防止マニュアル行動の徹底。
907	エレンタール注入後、中止となっていた微温湯２００ｍｌを投与してしまった。	指示表で情報を取らなかった。患者のスケジュール表が変更になっていなかった。思い込んでいた。	記録物の内容確認の徹底。防止マニュアル行動の徹底。
908	夕食エンテルードの指示のところ間違ってエレンタールを３０ｍｌ注入してしまった。	思い込んだ。指差し確認しなかった。	指差し確認の徹底。防止マニュアル行動の徹底。
909	安静度車椅子の患者が看護室まで歩いてきてしまった。	患者に目が行き届かなかった。患者を一人にした。	看護師間の連携強化。頻回に訪室。
910	患者家族の方が玩具の貸借方法の件で行違いがあり不信感を持たれ、結果、別の病棟に転棟となった。	入院時の説明不足。看護師、保育士の説明不足。児を心配する患者家族の心理等、アセスメント不足。	コミュニケーション技術の学習。アセスメント。
911	医師の動脈血採血後、圧迫が不足し、刺部が顕著に腫張してしまった。	医師の止血が不充分だった。医師は採血後の圧迫を家族に依頼してしまった。	止血は医療側が行う。医師と看護師の連携強化。
912	治療後で安静の患者が夜間、喫煙室に歩いてしまった。	訪室しなかった。理解力があると思った。	頻回に訪室。モニター装着。
913	状態が安定していない患者をリハビリに搬送してしまった。	リハビリ中止の連絡、報告をしなかった。	他職種間の連携強化。
914	蓄尿定量、尿化学の検体を採取し忘れてしまった。	早朝排尿がなく、検体は採取できないと思った。確認が不充分だった。	声だし確認の徹底。事前に準備しておく。確認の徹底。
915	ターゲスの検体を提出し忘れてしまった。	マニュアルに添った行動をとらなかった。次勤務者に申し送らなかった。	防止マニュアル行動の徹底。
916	２５ml授乳のところ、２回分１０mlしか授乳しなかった。	指示の確認不足。勤務交代時の確認不足。医師の記入方法がわかりにくかった。	声だし確認の徹底。勤務交代時の確認の徹底。医師へ明確な指示記入の要請。
917	FOY持続点滴の点滴速度が指示よりも早く投与されてしまった。	点滴管理の認識が薄かった。定期的に観察しなかった。	定期的な観察の徹底。防止マニュアル行動の徹底。
918	血糖値測定のチェック伝票の氏名が異なっていた。（実施患者は間違っていなかった）	伝票の確認が不充分だった。指示を出す際、医師がカードを間違えた。	マニュアル行動の徹底。
919	ミルクを２０ｃｃのところ、間違えて５０ｃｃを投与し始めてしまった。	申し送りを受け、その後、実施する際、指示簿で確認しなかった。申し送りを受けた際、確認行動をしなかった。	指示簿の確認の徹底。看護師間の連携強化。
920	経管栄養中の患者のラコール４００ｍｌが15分間で注入されてしまった。	観察が不充分だった。大丈夫だろうと過信した。多忙だった。	看護師間の連携強化。定期的な観察。
921	術後の血糖値測定を忘れてしまった。	忘れた。確認が不充分だった。患者の疾患の把握が不充分だった。	防止マニュアル行動の徹底。
922	患者に食事が配膳されなかったため、低血糖発作を起こしてしまった。	治療のため食止めが続いていた。食事が開始されたのに絶食者のリストから名前をはずさなかった。	リストの確認の徹底。防止マニュアル行動の徹底。
923	1時間毎のCHDF排液確認を時間よりも30分遅れてしまった。	他の業務におわれていた。排液確認の重要性を認識していなかった。タイマーをかけなかった。	タイマー設定。排液観察の重要性認識。マニュアル行動の徹底。
924	ミルク１５mlのところ２２ml注入してしまった。	指示表が見にくかった。情報収集不足。緊張した。	疾患の学習。看護師間の連携強化。マニュアル行動の徹底。
925	閉腹前のガーゼカウントの際、ガーゼが１枚不足してしまった。	医師が使用済みガーゼをゴミ箱に破棄した。看護師の確認が不充分だった。ガーゼバケツの配置場所が不適切だった。	環境整備。医師と看護師の連携強化。
926	食止めの患者に栄養科配膳担当者が配膳していた。	食止めがPC入力してなかった。栄養科配膳担当者の確認不足。	食止め者の確認徹底。栄養科へ確認の徹底を依頼。
927	絶食中の患者に食事を配膳してしまった。	自己判断で配膳してしまった。確認不足。	部屋もち看護師への確認徹底。患者情報の把握。
928	心臓カテーテル検査の患者を申し送る際、同姓の他患者の診療録を渡してしまった。	同姓者がいることを忘れていた。確認が不充分だった。慌てていた。	フルネームで確認する事を徹底。マニュアル行動の徹底。
929	朝の血糖値測定を忘れてしまった。	マニュアル行動をしなかった。確認が不充分だった。	防止マニュアル行動の徹底。
930	胃透視検査の患者が食事を摂取してしまった。	医師は検査があることを患者に説明しなかった。看護師も説明しなかった。	患者への説明徹底。
931	眠前の血糖値測定を忘れてしまった。	受持ち看護師が夜勤の看護師に申し送らなかった。多忙だった。	情報収集、確認の徹底。
932	入院時より血圧検査の指示が出ていたが、測定していなかった。	指示受けの際、フローシートに記載してあるか確認しなかった。フローシートに記入していなかった。	記載の確認の徹底。情報収集の徹底。
933	患者が入浴時、この浴室はカーテンの隙間から裸が見えてしまう設備だと怒ってしまった。	患者への言葉がけが不充分だった。プライバシーに関する配慮が不充分だった。	プライバシーが守れる環境つくり。設備改善。
934	食止めの患者が売店で菓子を購入し、摂取してしまった。	患者が治療、入院を納得していない。患者がイライラしていた。患者が食止めを理解していなかった。観察が不充分だった。	患者の理解が得られるよう説明。医師と患者のコミュニケーション援助。
935	コンタクトレンズを装着したまま手術を施行してしまった。	声がけを怠った。	マニュアル行動の徹底。情報収集の徹底。
936	看護室で観察中の患者が安静にもかかわらず、うつ伏せになっていた。	看護師が不在だった。患者は不穏状態だった。予測が出来なかった。固定が不充分だった。	固定の強化。必要に応じて抑制。
937	低体温導入の患者の体温管理方法の手順を間違ったため、脳温の上昇をきたした。	疑問に思ったが、確認しなかった。	マニュアル行動の徹底。
938	食前の血糖値測定をしなかった。	部屋もち以外の看護師が食事を投与した。看護師間で確認しなかった。	看護師間の連携強化。確認の徹底。
939	IP検査の患者が朝食を摂取してしまい、検査が遅れた。	指示簿に医師の指示が記入していなかった。予約データとの照合を怠った。患者が検査日を勘違いしていた。入院前に予約されていた検査だった。	確認の徹底。
940	患者が翼状針を抜いてしまった。	予測できなかった。不穏状態だった。	ルート管理の強化。留置部位の固定保護。
941	食後2時間の血糖値測定をしなかった。	処置版に記載しなかった。血糖検査の指示伝票が重複してあった。確認が遅れた。	速やかに確認。防止マニュアル行動の徹底。
942	昼食後2時間の血糖値測定をしなかった。	多忙だった。処置版を見落とした。看護師が手薄になる時間だった。誰かがしてくれると思った。	処置版の記載方法の工夫。看護師間の連携強化。
943	プレイルームの床にプレドニン１錠が落ちているのが発見される。該当患者は不明。	不明	与薬作業は集中して行う。マニュアル行動の徹底。
944	マウスピースを誤飲してしまった。	マウスピースがはずれやすいものだった。ずれていないかの確認を怠った。	観察の徹底。はずれにくいマウスピースの使用。
945	摘便をしたところ便の中から指輪が出てきた。	患者が誤って飲み込んだ。	家族に患者の装飾品は持ち帰るよう説明する。環境整備の徹底。
946	手術前日、剃毛処置を行ったが、手掌の消毒をし忘れてしまった。	感染リスクのアセスメントが不足した。観察不足。多忙だった。照明が暗かった。	観察の徹底。感染のリスクのアセスメント。
947	医師からの「２１時の血糖値を確認してから夜食の指示を出す」という口頭指示が担当看護師に伝わっていなく、通常どおり20時30分に夜食を摂取させてしまった。	口頭指示を受けた看護師が担当看護師にすぐに伝えなかった。担当は夜食の指示が通常20時だったので焦ってしまった。	看護師間の連携強化。行動の前に確認の徹底。
948	昼前の血糖値測定をしなかった。	確認を怠った。多忙だった。患者本人も忘れていた。	タイムスケジュールの確認徹底。患者へ再説明。
949	他病室から転室してきた患者の昼食が配膳されていなかった。	栄養科で転室がコンピュータで把握しなかった。看護師は配膳の確認をしなかった。	栄養科と改善策の検討。
950	24時間ｃｃｒの検体を破棄してしまった。	確認不足。忘れてしまった。	確認の徹底。看護師間の情報共有。
951	顔面腫瘍摘出後の検体が不明になった。	確認が不充分だった。	マニュアル行動の徹底。
952	患者が無断外出した。	夜勤帯で看護師が手薄だった。患者はすぐ戻ると思った。	患者への再説明。観察の強化。
953	術後食止めの患者に夕食に流動食が配膳され、摂取してしまった。	指示簿を見落とした。配膳の際に確認を怠った。食止めの食札が置いてなかった。情報収集が不足した。	食止めの際のマニュアル行動の徹底。
954	患者の義歯を紛失してしまった。	確認を怠った。	確認項目の作成。マニュアル行動の徹底。
955	検体に他の患者氏名を記載してしまった。	マニュアル行動をとらなかった。記載を後回しにした。	マニュアル行動の徹底。
956	6時の体温測定をしなかった。	確認を怠った。	確認の徹底。
957	点滴を中身が入ったまま廃棄してしまった。	中身を出そうとしたが、出来なかった。	廃棄についての学習。
958	1日3回の血糖値測定をし忘れてしまった。	確認を怠った。	マニュアル行動の徹底。確認の徹底。
959	術前に骨盤のレントゲン撮影をしなければいけなかったが、しなかつた。	骨移植術を把握していなかった。マニュアル通りにしなかった。	手術内容の把握。マニュアル行動の徹底。
960	左ＴＨＡ術後の患者が、就寝中、ピロマットがはずれ右側臥位となっていた。	患者の理解不足。状態の把握不足。夜間で多忙だった。	患者へ再説明。頻回に観察。
961	採尿せずに間違って破棄してしまった。	思い込んだ。確認行動をしなかった。	マニュアル行動の徹底。
962	ＡＬＣの患者が面会人に依頼し酒類を購入し、飲酒してしまった。	予測できなかった。	家族の協力を要請。患者の状態把握。
963	おやつのない子に他児のおやつを配膳してしまい、摂取してしまった。	マニュアル行動を怠った。他チームの児の状態把握が不充分だった。	確認の徹底。マニュアル行動の徹底。
964	22時の血糖値測定が2時間遅れとなってしまった。	確認を怠った。緊張感がなかった。	確認の徹底。
965	便検体を採取しなかった。	看護師間の連携が不充分だった。確認が不充分だった。	確認の徹底。連携強化。
966	検査台のシーツの準備時、検査を受ける患者の感染症が（?）のメモ書きが検査室の床頭台に貼ってあるのだけを見て準備をしてしまった為、感染症（+）であったが（?）のシーツを準備してしまった。	他のスタッフが確認して記入した、メモ書きだけを信じて準備してしまった。	準備時、他のスタッフが確認して記入したメモ書きを信じるのではなく指示箋・オーダーを確認して行う。
967	平成14年12月16日に当該患者が皮膚科を受診され、主治医が皮膚の潰瘍部より検体を採取し細菌学的検査を依頼。採取された検体は患者本人が中央臨床検査部受付に提出した。平成15年1月8日再診の際、結果が返却されていないため、細菌検査室に問い合わせがあった。検査室のコンピュータで検索したが受付履歴、検査履歴が無かった。受付の冷蔵庫を調べた結果、検体を立てるウレタンラックとガードの隙間に検体が落ち込んでいた（手を突っ込んで発見）	検体を置いた患者本人に確認が出来ないため、何故落ち込んだのかは不明であるが、他の患者もしくは医療従事者が別の検体を立てる際に無意識に検体に触れ、落ちた可能性も考えられる。落ち込む隙間のあった事が１つの要因である。また、検査依頼内容を確認する指示票と検体の照合を冷蔵庫に収集に行った技師がきっちりと確認しなかった事が第２の要因である。３つ目の要因として現在、各科外来で採取された検体を患者本人が検査受付に提出する事が多い。患者への充分な説明が必要である。	検体の落ち込む隙間を無くす。指示票と検体の確認を徹底する。指示票と検体を近接する。中検委員会で事例を報告し、流れの見直しや説明の徹底を図る。
968	病棟のＡさんの夕食のホワイトシチューの中に白い卵の殻のようなものが入っていたと病棟から連絡あり、調理師と栄養士で代替品を持ち、患者さんのもとに謝罪に行く。	夕食で卵は使用していないため、調理器具の欠片もしくは、調理中・配膳中に異物が混入したと考えられる。	盛り付け時に異物混入がないか再確認の徹底と、鍋周りの壁を塗り直す。
969	オーダーには診察の予約が入っていなかったが、「Ａさん診察です」と放射線科のクラークより予約票と診察券をわたされた。予約票は麻酔科のものであり予約日は14、15日となっていた。しかし麻酔科の予約票であることに気付かず、15日の予約は書き間違えたものと思い込んでいたため、病棟に患者に降りてきてもらうように伝え診察してしまった。実際の診察予定日は23日であったがキャンセルし、新たに予約を取り直した。	診察の予約が入っていないのに「診察です」と言われたとき、何も確認せずに診察があると思い込み、予約票の確認を怠ったため発生した。	診察室に下りてくる予約票が放射線科のものであるかどうかを確認する。
970	診察しようとして患者に降りてきてもらうよう連絡した。病棟カルテは降りてきていたが、フィルムはなかった。しかしカルテが来ているからフィルムもあると思い、病棟にフィルムをおろすようには伝えなかった。診察担当医にフィルムが無い事を指摘され気付き、すぐに病棟に連絡したがその間患者を15分間診察室の前で待たせてしまった。フィルムがないと診察できないことと、病棟で待ってもらうことを説明した。病棟でフィルムが見つかったとの連絡を受け、診察室に下りてきてもらい直ぐに診察した。	病棟に連絡を入れるときに、カルテとフィルムが揃っているか確認をしなかったため発生した。	患者に降りてきてもらうように連絡する前にカルテ、フィルムが揃っているかを確認する。
971	同姓の患者に予定していたグルカゴン負荷試験を誤って実施した。グルカゴン1mgを静脈内投与し、投与後3	6	10
972	ＣＴ下血管造影検査が終わり、病棟に17：50に帰棟した。翌日10：00清拭時、殿部に5×5ｃｍ円形発赤と2×2ｃｍの皮膚の腫張と硬く発赤している事が発見されたと病棟から連絡があった。検査中、殿部の圧迫痛の訴えはなく、異常感はないか確認していたが、殿部に対する記録が書けておらず申し送りもおこなわなかった。	褥瘡がどこで発症したか不明であるが、造影検査中に殿部痛の訴えがなかったので状態の確認を行いながら検査介助を行ったが、殿部の状態に対する観察記録を残さなかった。	患者の状態・行った看護を記録に残し、病棟に申し継ぐ。患者が訴えなくても疼痛・掻痒感などの確認をし、介助した事は記録に残す。
973	点滴ルートのフィルター接続部がゆるんでおり、そこから点滴漏れしていることをリーダーにいわれ気づく。床は濡れていた。	点滴ルートの接続確認が出来ていなかった。	点滴ルートの上から下まで接続チューブを実際に触れ確認する。
974	平成15年1月15日に提出された喀痰PCRの検査において、M.avium陽性であったのをM.tuberculosis陽性で報告していた。前回はM.avium陽性であったため、主治医より連絡があり発覚した。	私の確認不十分である。また、報告書発行にはダブルチェックを行っているが、今回はそれもすり抜けていた。	正しい報告書を作成し病棟主任に手渡すと共に主治医にもその旨連絡した。
975	私が、患者さんの予約日を見間違い（検査指示も出ていた）、主治医に検査指示をいただくよう再診室にカルテをまわした。患者さんが待ちきれず、再度検査室に入って来られ、並んでいる他の患者さんのカルテを見ようとされたため、「マイクでお呼びしますので、廊下でお待ちください。」とお伝えしたが、「予約日に来て、どうして検査指示をもらう必要があるんだ。」と、その応対に怒り出され、主治医の先生も応対してくださったが、最終的に何も言わず退出され、その後受診されず。	私の予約日の見間違いと、患者さんに十分な応対ができなかったこと。	予約日を正しく判断すればよかった。患者さんが訴えてこられた時に、患者さんのお側まで行って、お話をお伺いすればよかった。
976	糖尿減塩食の主食炊き込みご飯に髪の毛が混入していた。	炊飯時または、盛り付け時に髪の毛が混入したものと思われる。	厨房では、きっちり専用の帽子をかぶり髪の毛が出ないよう注意する。
977	オーダーには診察の予約が入っていなかったが「診察あります」と放射線科のクラークから予約票と診察券、放射線科のカルテをわたされた。予約票は麻酔科のものであり、予約日は14、15日となっていた。しかし麻酔科の予約票であることに気付かず、15日は書き間違えたと思い込んでいたため、病棟に降りてくるよう連絡し診察してしまった。	予約票が放射線科のものであることを確認していなかったため発生した。	不明
978	診察担当看護師が病棟から放射線治療の患者が明日退院になるが放射線科の予約票がない。退院になる事は対診依頼で連絡したと連絡をうけた。それで患者の退院後の予約をとっていない事に気付いた。直ぐ予約日を入力し、予約票を病棟に届け患者に外来受診の方法を説明した。	外来に病棟から情報がきたという認識がなく予約票の手配・患者への説明が出来ていなかった。担当医からきくか、自分自身依頼内容を見たはずだが、忘れてしまった事が原因である。	予約日を入力し、予約票を病棟に届けた。患者には、外来受診の方法を説明して理解してもらった。病棟や他外来などから得た情報は直ぐ活用するか、メモなどに写し、漏らす事なく活用する。
979	血管造影検査後、17：50に病棟に帰棟する。翌朝10：00清拭時、殿部に5×5センチ円形発赤と2×2センチの皮膚の腫張と硬く発赤している事が発見されたと病棟から連絡があった。検査中、殿部の圧迫痛の訴えはなく、異常感はないか確認していたが、殿部に対する記録が書けておらず申し送りも行わなかった。	検査中に患者の観察、介助を行っても記録に残して病棟に申し送りが出来なかった事が原因である。	検査中に殿部や踵部などの疼痛や発赤が確認された場合、疼痛・圧迫軽減を図り記録に残し病棟に申し送る。また患者が訴えなくても、疼痛・掻痒感などの確認をし、介助した事は記録に残す。
980	他の患者に投与する予定の静脈注射（強力ネオミノファーゲンシー）を本患者に投与した。	患者名の確認が十分でなかったため。	注射薬に記載されている名前の確認とベッドサイドの患者名の確認を繰り返し行い、不明な点があれば再度処方箋を確認の上行う。
981	血管撮影終了後検査の為準備していた薬品を戻しわすれていた。翌日部屋に入室した看護師が発見した。冷所であったためリーダーが薬剤部に問い合わせ使用可能であることを確認し冷蔵庫に戻した。	検査終了後部屋のかたずけの時、忘れているものはないか確認できていなかった。準備したものは、片付けたか確認できていなかった。	準備したものは片付けたか、最後に確認する。忘れ物はないか部屋を確認して退室する。部屋に持っていった薬品は元の場所に戻したか、冷所の薬品は冷蔵庫に戻したか確認する。
982	同姓（男性）の患者のカルテにＮＣＰ用紙を挟みそうになった。	同姓がいるという事を年頭におかず業務をしていた。	同姓いる為注意を促す。表示していた為に今回挟まず未然に防げたと考える。表示する事を継続する。
983	バルン挿入中の患者が（安静度1度）一人で歩こうとしていたので、止めた。	不明	不明
984	パラフィンブロック薄切時、一つのシャーレの中に多数の薄切した切片を浮かべた。形の似た内視鏡検体同士の切片（●●-●●●○氏と●●-●●●△氏）をスライドガラスに拾い間違えた。HE染色確認時、同職者Ａ技師が気づき、Ｂ技師とＣ技師がブロックおよび病理組織申し込み用紙の確認を行い上記検体のとり間違いを確認した。	シャーレの中に同時に多数の薄切切片を浮かべたので形の似た切片が混在してしまい間違いが生じた。さらに確認不足が重なった。	薄切時ブロックの形を検体ごとに変える。スライドガラスに拾うときに再度確認する。シャーレは４分画にくぎり、余裕を持たせ切片を浮かせ、拾いやすくする。切片を拾う時に、切片とブロックの再確認をする。そして、切片をスライドガラスに拾い終わったのち、各自スライドガラスとブロックの確認をした後フ卵器に入れることとする。
985	19時にＡ技師が当該検体を受付、Ｂ技師に引き継いだ。Ｂ技師は血液ガスは実施済みと思い、生化学検査のみを実施した。1時間後に別患者の血液ガス依頼があり、当該患者の血液ガスがまだ、未実施であることに気付いた。時間が経過しデータの信頼性に欠けるため取り直しをお願いし検査を行った。	お互いの連携が不十分であったことが最大の要因と考える。	依頼元である救命救急センターにその旨を電話連絡し取り直しの了承を得た。複数で業務にあたる際や引継ぎ時は相手に全ての状況を説明し引き継ぐ。また、常に未検査のチェックを行い再発防止に努める。
986	午前9時30分頃、検体検査部門において、検査システム（・・**）での到着確認作業が出来なくなったため、システムでの検査測定業務が停止した。システムを再起動するも復旧せず、システム会社に連絡。調査の結果、直ぐには復旧困難な現象と判明。その旨院内放送。12時30分に仮復旧するまで手書き報告書で対応するも検査報告が１～3時間大幅に遅れた。	検査データベースのオーバーフローが原因であった。	調査の結果、直ぐには復旧困難な現象と判明したので、その旨を院内放送し、外来部門には外来婦長を通じ連絡をお願いした。12時30分に仮復旧するまでは手書き報告書で対応した。システム会社によるデータベース再構成作業で19時30分完全復旧した。今後、チェックツールによるデータベース使用率の定期的チェックを実施する（2週間に1回程度）。
987	放射線治療中の患者の予約表に記入漏れがあり、診察中に患者より「毎日のはずなのに、予約が抜けているのはおかしくないですか？」と、指摘された。	記載時に、漏れがないか確認を怠った。	医師と謝罪し、パソコンとカレンダーを見ながら、新しく書き直した予約表を渡した。予約表記入時は、日時と回数をカレンダーと、パソコンで確認する。
988	Ａ氏（アレルギー５分系食）の食事の中にアレルギーであるエビが入っていたと病棟より連絡あり。	調理師による調理時の確認もれと、栄養士による食事チェックが不十分であった。	調理時のアレルギー項目の確認と、栄養士によるチェックを再度徹底する。
989	軟菜食Ａ氏の粕漬け焼きが患者様から生臭いのでは？とクレームが付いた。	魚が完全に解凍されておらず、焼いた際に、焦げ目が付かず焼けていないように見え、食欲を無くしてしまわれたかもしれない。	冷凍魚は調理前日に納入されるが、完全に解凍し調理出来るように、魚の解凍方法を検討しなおした。
990	医師に放射線依頼用紙に名前のインプリントをたのまれ、患者の名前を医師に確認し、その患者のIDをインプリントし手渡したが、違う患者の放射線依頼用紙が必要だった。再度違う患者の名前で放射線依頼用紙にインプリントしなおした。	医師との意思疎通ないしは、連携がうまく出来ていなかった。	再度違う患者の名前で放射線依頼用紙にインプリントしなおした。医師の動きを察知し、今医師が必要な書類であるか、判断し、おかしいと思えば、再度確認する。
991	病棟からカルテを持って来る時に造影ＣＴの同意書を確認して持って来てもらうよう説明し、カルテを持ってきた看護師に造影ＣＴの同意書はあるか尋ねると、あるという返事があった。自分でも確認し、医師にも確認してもらった。造影ＣＴ検査を終えて、カルテを返却する前に造影ＣＴの同意書を確認すると、静脈性腎盂造影の同意書はあったが造影ＣＴの同意書がなかった。	いつも、依頼科と日付けを重点的に見るため病棟看護師からカルテをもらった時、造影ＣＴの同意書があると聞いた事で、安心して確認が不十分になってしまった。	依頼科と日付けと何の同意書かを確認する。
992	診察時に翌日採血の指示があったが、予約表を渡し忘れた為に翌日1時間も採血室で待つことになった。	採血の指示が出たが医師に「今日ですか？」と、尋ねると「明日」と、返答された。そのため患者が予約表を持っていると思い込みカルテ確認せず、予約表を渡さなかった。	予約表を渡し忘れた事を謝罪して、予約表を渡し採血室に行ってもらった。採血の指示が出たら、オーダーとカルテ内容と日付の確認をする。
993	患者当人に病名告知されていたが、両親には未告知であった。患者の父親が訪室時に、患者と父親に説明した際、未告知の病名が分かるような内容であった。患者の父親は気づいていないように観察した。父親帰室後、患者本人から苦情がありインシデント発生に気づいた。	患者の病状が軽快しており退院後家族のフォローが必要であると考えていたため、以前は患者1人のみのときに行っていた説明を家族同伴時にするようになっていた。その際に未告知であるという認識が薄れていた。	患者周囲の告知・未告知の人間関係をしっかり認識しプライバシーの保護に努める。今後は病状説明は患者1人のときのみに行う。家族への説明は患者からの希望があった時のみとする。
994	前処置が行われておらずそのまま検査を受けることとなってしまった。	看護師のほとんどが検査の内容と前処置の存在と必要性を理解していなかった。また、主治医も前処置の存在を理解不十分だった。３日にまたがる検査であるため申し送りが重要となるが、申し送りが不十分だった。	検査科に前処置の内容の確認をし、わかりやすく、表にまとめ、病棟の看護師に理解を促した。主治医へも前処置の内容と必要性を報告した。
995	fuann（不安）	kakuninnbuseku（確認不足）	kakuninn（確認）
996	夕食ごの内服薬を、配薬した。内服薬のもの、量はあっていたが、配薬ケースの名前を誤って記載した。ケースごと配り家人が、名前の誤りにきずかれた。謝罪しものはあっていえうことを説明する	入院初日であり、名前と顔も一致していなかった。ケースに名前を記載する際、確認が不足していた。	必ず、薬剤準備時、名前、物、量をきちんと確認し、ケースの名前も間違えないよう注意したい
997	看護学生２年生は１０名実習に来ていた。学生担当スタッフは、他のスタッフと業務調整していた。その際、学生はシーツ交換と環境整備を行っていた。１５時過ぎに学生の担当する患者様より持参した掛け物がないと学生に報告があった。学生担当スタッフは周囲にいなかったため、学生看護学校の教官に報告し、すぐに寝具会社に問い合わせた。所持品は発見されたが、その際、他患者の所持品も発見された。学生は、患者に所持品を返却し、丁重に謝罪した。その後、学生に報告をうけた学生担当スタッフは、師長に報告した。	シーツ交換、環境整備は実習終盤でもあり、学生から目を話しても大丈夫だと思い込んだ。	シーツ交換の際には、学生担当者は学生と共に実施するシーツ交換、環境整備のオリエンテーションは十分行う。
998	○月○日、学生指導担当であったため、その日の担当患者様の点滴溶解の指導をしていた。その際、学生は、３人いたため、全ての学生を共に指導していた。学生が注射器を１８Ｇ針に接続し、キャップが取れずに苦労していたため、見守ると、キャップをはずしたとたんに、清潔な１８Ｇの針で指を針刺しした。	学生の技術の把握ができていなかった。多数の学生指導を同時にしたため、十分な観察ができなかった。朝の処置前であり、慌てていた。	学生指導は一人ずつ行う学生に処置を実習させる時は、落ち着いた時間帯にする。学生の技術の把握に努め、十分な申し送りをする。
999	胃粘膜切除術後、カメラ予定であり、朝食禁食になっていた患者に誤って配膳してしまった。	指示の確認不足であるのと同時にあらかじめ、禁食者の食事チェックを（別にしておく、札を裏返しておく等）充分実施できてなかったのがインシデントが発生した要因である。	食事配膳前に禁食患者の札をあらかじめ裏返しておく。更に配膳室に別にしておく。そして配膳時に再度ダブルチェックをするということを徹底する。また、検査で禁食患者に対しては、コンピューター入力しておくことを徹底してもらう。
1000	患者はPTCA後で経時的に採血が必要だった。指示簿には2時採血の記載があったが見落とし、採血未実施で、6時に採血時にそのことに気付く。	勤務前に指示簿には目を通していたが、採血指示のあることは見たが時間まで確認せず、6時の採血と思い込んでいた。	自分自身指示簿確認の仕方を考え直す。

前ページ　次ページ