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重要事例情報集計結果

重要事例 No.	【重要事例情報】具体的な内容	【重要事例情報】インシデントが発生した要因	【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
1001	昼食時副食（酢の物）に髪の毛混入。	十分注意しているが困難。	盛り付け時の注意。
1002	コンピューターのメンテナンスが整ったと当直師長さんから電話があり、その日の管理に報告したが、連絡網で他病棟に回さなければならないことを知らず、他病棟に伝達せず、多大な迷惑をお掛けした。	連絡網で回さなければならないということを知らなかった知識不足が要因と考えられる。	連絡網での伝達方法を教えて頂き、学んだ。今後、連絡網で回すように指示を受けなくても、確認をする。
1003	15：30コンピューターが使用可になったと他の看護師から報告を受ける。連絡網をまわしてくれているかこの時確認はしなかった。15：50他の病棟、当直婦長から次の病棟へ連絡しているか確認の電話あり。電話を取った看護師に確認すると、連絡網ということを知らず、次の病棟へ連絡していなかった。この時他病棟へはすでに当直師長から連絡して頂いていた。連絡がまわってくる病棟に多大な迷惑をかけてしまった。当直婦長に新人への指導不足や管理責任者の確認不足を謝罪する。	当事者の知識不足もあるが、新人に対するオリエンテーション不足や、新人をフォローする立場にある私自身の確認不足も原因となっている。報告を受けた際の確認不足から多くの病棟に迷惑をかけることになってしまった。	当事者に緊急連絡網について説明。他の新人に対しても再度理解度の確認とオリエンテーションが必要。報告を受けたときには、必ず次の病棟へ連絡しているか確認を行うようにしていく。
1004	早出であり、勤務開始時に担当患者の振り分けを確認する際、振り分けられた患者を見落としていた。振り分け表を見た時、確認はしていたつもりであったが、できていなかった。午後のカンファレンス時に気付くまで、患者の情報収集ができておらず、患者のところにも行っていなかった。ケモ後であり、嘔気が持続し、骨髄抑制が見られていたが、午後より、患者のところへ訪室するが、とくに状態に変化は見られなかった。	勤務開始時、他チームへの応援体制となっていることを知り動揺し、振り分け表を見落としていた。担当患者が８名おり、見落としているとは全く思っていなかった。コーディネーターにより、指示棒の確認とチェックがされることになっていたが、チェックもされていなかった。	勤務開始時の担当患者の確認は慎重に行う。マニュアル通り行えばミスを防げたと思うため、マニュアルを徹底していく。
1005	深夜帯の最初に、7時にジフルカンを投与することを確認しメモにも書いていた。7時の時点では、採血・バイタルサイン測定・	/	/
1006	腹部エコーの時間をワークシートから転記する際に、間違って記入してしまい禁食出来ていなかった。上段に9:00とあり下段に12:00と表記されていた。	ワークシートの確認が１度しか出来ていなかった。消化器のエコーと他科のエコーの申し込みが違うことの認識が薄かった。	オーダリングマニュアルを再度見直し理解する。ワークシートでは、マーカーを使用し時間を確認する。
1007	手術票と疾患名が違っていた。術前輸液挿入時、患者に直接手術部位を確認したところ違っていることに気づき、その後外来カルテを確認し、手術室に連絡する。	入院時のデータベースや医師記載内容に乳癌とは書かれていたが、右・左とは書かれていなかった。手術票のみで確認してしまっていた。	カルテに入院時、病名を正しく記入する。乳癌であれば右、左も必ず記載すること。アナムネ用紙に乳癌用の印鑑を使用し部位を明確にすること。医師、看護師で統一すること。処置時は本人へも必ず確認すること。
1008	１度目の採血を失敗した為、Ａ看護師に交代する。Ａ看護師は１度目は失敗するが、２度目は採血できた。７日後、患者より、同じ看護師に３度も４度も失敗され、つらい思いをしたとの申し出がある。（事実と患者の申し出に、くい違いがある）	１．血管が細い２．Ａ看護師が１度目の失敗後、採血者を交代しなかった。	１．技術の向上２．患者の表情を観察しながら、穏やかでないな、など感じたら、採血者を交代する。
1009	指示表に、医師の許可なく、薬をボールペンで記入し（つまり指示を出し）、その挙げ句誰の許可もなく患者に投薬した。今回は疼痛に関することであり、より強い薬であった為に疼痛が軽減した。良くある話しだが、なし崩し的に拡大され、重大な事故を招きかねない。何か有った場合の責任の所在は？また、当事者に指摘したにもかかわらず上司に報告もなかった。	考えられない事例で良く分かりません。	きちんとした指示が有るのだから、先ずそれを投薬し、それでも疼痛が激しい場合は、常時使用薬を時間を早めて使う、それでだめなら、時間に関係なく主治医に連絡して欲しい。
1010	産褥１日目の患者様に外陰部洗浄を行っている途中で液量が少ないことを知らせるブザーが鳴った。患者様の外陰部洗浄は終わっていたため、患者様には退室していただき、赤ちゃんの沐浴の見学に行っていただいた。その後、沐浴や授乳の介助があったが、時間に余裕があったのにジアミトール水の補充を忘れた。	補充しなくてはいけないという意識がかけていた。	勤務前や勤務後の環境整備時に液量を確認する。
1011	患者の夫より、外来における対応の遅れおよび対応の不適切さ（妊娠30週8経産・出血主訴の患者に尿検査に行ってもらった事）、医師の説明時の態度に対する不信感等に対する苦情あり。	助産師の情報収集不足、および判断の誤り。	受付における適確な情報収集を行なう。医師及び他のスタッフとの連携を密にする。
1012	乳房撮影において、本来渡すべきフィルムを間違ってロスフィルムを患者に手渡した。	確認不足により発生した。	ダブルチェックの徹底。
1013	4時に採血のためにスピッツの準備する。7時にスピッツの○ガワ氏だけ見て、●ガワ氏の所に採血にいく。採血時も患者に名前を確認せず採血をした。翌日検査科より、●川氏の採血データー・血型が違うことから連絡があり、オーダーなく採血された患者を点検し、患者間違いが分かった。	採血時の注意点である、準備時にカルテと採血一覧表とスピッツの確認をしていなっかた。患者の所で名前の復唱をしていなかった。採血後にスピッツ名と患者氏名を再度確認しなっかった。	○川氏の主治医に及び●川氏の主治医に報告し謝罪した。○川氏のデーターは参考値として主治医患者把握に使用。今後採血時の注意点を確実に実施する。
1014	早出でOP出しを行う。カルテで情報は得ていたが、具体的な安静度が明記されていなかった。右上腕骨骨折ありシーネにてゲット帯固定されていた。OP出し前に母氏よりシーネとゲット帯を持って帰ってきて下さい、と言われる。OP室に着きOP室の小児用ストレッチャーに移動後シーネ・ゲット帯外す。病棟へ帰ってきてから主治医より、シーネ・ゲット帯を外したのはなぜかと指摘を受ける。	OGIであるにもかかわらず、固定を除去することでのリスクを考えられていなかった。母氏より外して下さいとの要望があったが、鵜呑みにして本当に除去していいなか考えていなかった。安静度についての理解が不十分で入院時に主治医への確認、記録ができていなかった。母氏への安静度についての指導が不十分であった。	入院時、OGIで骨折リスク高い患者様は特に安静度を必ず確認し熱表に記載していく。安静度についてのチーム内共有と母氏（キーパーソン）への指導を行う。安静度が不明な時は主治医に確認するか、固定した安全な状態でOP出しを行う。
1015	安静度指示自動坐位の患者の体重測定をしようと吊り下げ式体重計を用意したが、当事者（副）が座位式体重計で測定することを勧め、医師に確認せずに座位式体重計で測定した。患者移動後胸痛訴えあり。12誘導とるが一時間前の安静時にとった心電図と変化なし。血圧・脈拍変化無し。医師に報告し様子観察となる。	ペアの看護師と安静度を確認しなかった。活動不耐による胸部症状をアセスメントできなかった。	ペアの看護師との連携を密にするようケア時の必要事項を確認する。活動不耐に対するアセスメントをしっかりする。医師に安静度の確認（車椅子移動可かどうか）。
1016	午前中にMRI造影剤使用のため朝食は延食。配膳を行う際、禁食を確認、延食の食札を裏返し、配膳を行う。Ａ様の食札は延食を見落とし裏返していなかった。配膳時表を確認せず配膳した。Ａ様は朝食を摂取された。前日には検査の説明、朝食が延食になることが説明されていた。	確認が怠っていた。配膳が始まる前だけでなく、患者様に渡す直前に禁食表も確認する必要があった。	配膳前に禁食の人の食札は裏返す。患者様に配膳する直前に再度確認する。
1017	Ａ様のＣＴ袋の中にＢ様のＣＴがはいっていた。診察には支障なし。	不明	確認を十分にする。
1018	○○○号室の水道管の水漏れ。	水道管工事があったことで、ゴミなどか詰まり水漏れが起きた。	施設管理での対応。
1019	指示受けミスによる誤薬。	指示の確認不足。	カルテの指示、再確認。
1020	患者に採血を行ったが、NH3の項目で採血後氷冷保存のスピッツがあったが氷冷保存に気づかずに常温で置いていてしまい、再度採血し直した。	採血スピッツには氷冷保存しなければいけないスピッツがあることは理解していたが、検体採取一覧表とカルテ・スピッツを照合することと、氷冷保存のラベルの確認ができていなかった。	採血準備時は検体採取一覧表とカルテ・スピッツを照合することと、保存方法を確認していく。
1021	緊急入院で入ってきており確定診断のために検尿が必要であった。検体採取後、夜間帯であったので本来なら検査科当直に電話連絡をして提出するところをバーチカルにのせていて提出していなかった。次の日に気づき検体を取り直しとなった。	検体取扱いのマニュアルを正確に把握できていなかった。確認不足であった。	マニュアルをもう一度見直して検体の取扱い方法を理解しなおす。
1022	救命センターICU内で朝のポータブル撮影を行った。現場にて追加の撮影を担当看護師から聞き、Ｘ線撮影を行った。現像後、オーダーの数とＸ線撮影した写真の枚数が合わなかったが、取り急ぎ、別の技師によりＸ線フィルム上で名前が確認できるもののみ、救命センターにフィルムをまわした。フィルムが救命センターに届き、患者間違いがある旨の電話連絡があった。撮影担当の技師がＸ線フィルムの確認に行き、フィルムの名前を差し替える事で、適切な患者本人のＸ線画像を届ける事ができた。また、主治医および担当看護師さんの確認を得た。	撮影時、患者の名前の確認ミス。現像時、患者の名前の確認ミス。必要な人に必要なＸ線撮影検査が行われたが、病棟での急な撮影の追加および、その追加の撮影オーダーが現像時に存在しなかった事、また複数の技師が携わっての一連の処理によって、確認すべき点で確認不足があった。	救命センターなどでの人数が多いポータブル撮影などでは、撮影から現像、フィルムの確認までを担当技師が一貫して行う。看護師などから、現場で追加のポータブル撮影の連絡を受けるが、オーダー内容およびオーダーが存在しているのか（医師の指示）の確認と、担当技師間での名前および検査内容の確認を、今一度行う。
1023	緊急手術予定の患者様の血液型のネームバンドを準備したが名前が「○○○△△△」の所を「○○○＊＊＊」と記入しそのまま装着した。手術後家族から名前が違うと指摘され名札を除去した。	緊急時であったが、思い込んでおり確認が不十分であった。	急いでいても名前は落ち着いてきちんと確認する。ネームバンド装着の際、声に出して患者様に確認する。
1024	急患がこられると当直医より言われた。膀胱炎の為尿培養と採血が施行予定とのことだった。勤務外であったがスタッフルームにおり、診察は当直師長がついてくれるので、準備だけして欲しいと当直医より依頼されスピッツを準備した。その際検血のスピッツではなくアンモニアのスピッツを準備していた。容器はよく似ていた。そのまま採血は実施され、実施した当直師長より指摘された。再度採血となった。	患者様が来棟する前であり、ラベル等確認するものがなかった。	再度採血となった。
1025	患者は、膀胱脱にて1月9日に腰椎麻酔下で前腟形成術予定であった。患者は既往に20年前もやもや病でop、その頃より高血圧・高脂血症出現し、内服治療中であった。主治医に「弾性ストッキングは購入してもらっているか」と尋ねられるまで、患者様が静脈血栓症のハイリスクであり、弾性ストッキングが必要であることにきづかなかった。	どのような患者様が静脈血栓症のハイリスクであるのか、知識が不足していた。ＢＭＩ＝23.9と、体型では普通型であったため、また腰椎麻酔下でのopであったため、弾性ストッキングが必要かどうかを考えていなかった。ルーチンのみでしか考えられていなかった。	静脈血栓症について、繰り返し学習し、知識を深める。「全身麻酔下での手術では弾性ストッキングが必要」とルーチン化して覚えるのではなく、その患者のリスクにより判断する。
1026	患者は腹水貯留と食事摂取量低下から下肢筋力低下し、バルン留置は拒否された為、床上で導尿を行っていた。コールあり訪室すると、「おしっこがしたい」と言われた。前日の記録から19:00～翌6:25まで導尿していないことを情報収集していたため、「今日は早いですね、昨日はあと3時間くらいあとでしたよね」と声をかけると「今日はそんなにもちそうにない」と返答あり、導尿施行、150ｍｌの尿が得られた。その後、患者がおしっこを我慢しろと言われたと言っていると他ナースより報告を受けた。点灯後、訪室すると怒った様子はなく、家族の話などをされた。その際、自分の言葉が不適切だったことを謝罪した。患者は「気にしていない」とのことであった。	前日の導尿時間に関係なく、依頼が有った時に「すぐに準備します」と声をかけるべきであった。自己にてトイレへいくことができず、バルン留置を拒否されたことから、排泄に対する自尊心が高かったと思われるが、そのような患者の気持ちを理解できていなかった。	導尿の依頼があったときには、その人の排泄パターンに関係なく、依頼に応じる。また、できるだけこちらから声をかけるようにする。コミュニケーション技術がまだ不十分であるため、笑顔で接する、丁寧な言葉づかいぢ心がける、誠意を持って対応するといった、自分でもできる事に細心の注意を払って、患者様と接するようにする。
1027	一般食摂取患者：夕、副食小鉢内にビニール片混入。患者が食事中に発見し、看護師へ連絡。看護師は栄養管理室へ連絡。	異物混入確認後、調理室内の野菜専用ビニール製ザル部片（紐状）長さ２cm程度。副食野菜と共に混入。	野菜専用ザルの更新。
1028	環境整備の際、ベッドサイドテーブルを移動させようとして、テーブルの脚がベッドのタイヤにあたり、そのはずみで、テーブルの上にあったカップが床に落ち、患者様のカップを割ってしまった。患者様に謝罪した。	ベッドサイドテーブルを動かす際、注意できていなかったため、起こした。	環境整備を行う時、物品を移動させる時には、周りのものに注意して行う。
1029	申し送りにて、明日治験の検査があると受ける。その後、内科からの返信を確認する。内容は「1月10日院内で採血・採尿オーダーしている。1月10日同封のスピッツ3本空腹時採血して冷保しておいてください。1月9日夜間蓄尿（PM9時～1月10日ＡＭ7時まで）をお願いします。1月10日朝のうちに処理しにいきます」であった。翌日の採血者の確認をし、治験の採血・院内の採血新鮮尿のスピッツを確認する。夜間蓄尿は尿量把握のためだと思い込み、朝、尿量をチェックし捨てる。朝、内科Ｄｒが治験用の尿スピッツを持って来棟し尿検査もあったとわかる。	内科の返信で内科Drが処理しに来るのは採血のみであると勘違いしてしまった。夜間蓄尿という珍しい蓄尿方法に疑問を感じ先輩ナースに確認や相談することが必要であった。返信内容をしっかり把握して申し送りを受けるべきであった。	Ｄｒに再度、治験の尿検査の指示をだしてもらった。患者様に謝罪し、再度夜間蓄尿して頂けるようにした。
1030	事故報告者が、深夜勤務で、患者の情報収集を行った際、カルテ指示には、検査の記入はなかった。前勤務者が、検査出し用にカルテの分冊を行っていたが、疑問に思わなかった。そのまま勤務を続け、患者には、普通に朝食を摂ってもらう。次の日勤勤務者が、分冊カルテになっていることから、看護ワークシート上MRCPが午前中に予約されていることを発見、指摘を受ける。患者は、食事を全量摂取してしまった後であった。	管理日誌の、処置、検査の項目を十分把握していなかった。	放射線科に報告し、午前の最終に検査することとなる。対策として、管理日誌の処置、検査項目をしっかり情報収集し、漏れのないようにする。
1031	1月6日まで外泊し、帰院後退院の患者。退院日に日勤でうけもつ。カルテに主治医より、帰院時書類3通渡すよう指示あり。書類に主治医サイン・確認印、退院日記入されていること確認したが、病院の住所が抜けていることに気が付かず、封をしてしまう。帰院時患者に書類を渡し退院されるが、再び来棟され、上記のことが発覚する。	書類記入の確認不足記入漏れが多いところは確認したが、住所は全くの確認もれだった。	封をする前に、患者や看護師二人以上で書類の確認をする。
1032	日勤勤務者より口頭で検査の指示を受けたが、氏名が類似している他患者のことと思い込み、ウロゼント蓄尿の設定をした。そのため検査が必要な患者様の、検査が出来なかった。	口頭で指示を受けた時、その患者にその検査が必要なのかと、疑問に思ったがすぐに確認せず、業務に流されてそのまま思い込んだまま設定してしまった。	口頭での指示で、行動せず必ずカルテで確認をする疑問に思った時は、そのままにせず、すぐに確認する様徹底する。検査容器との照合を徹底する。
1033	夕食時白菜あえものに異物(金たわしの破片）混入。	古くなり使用中に破片が混入。	使用中の金たわしを撤去。今後、他のたわしを使用のこと。
1034	入院時ガリウムシンチの注射をし、二日後に撮影があり撮影の前日より注腸食を摂取しなければいけないが並食があがっており並食を摂取してしまう。	入院時の受け持ち看護師が検査の説明を患者・看護師共に忘れてしまった。その日入院の患者で夜勤者に申し送るべき患者だったが夜勤者はカルテを広げていたが他患者の介助についていたため、すべてカルテを見ていてカルテを見ながらの申し送りができていなかった。ADL状況など特に問題のない患者だった為疾患名と点滴を持続でしているぐらいの簡単な申し送りで終わらせてしまった。一人ですべて検査の処理をして帰ろうと考えていたが全て忘れてしまっていた。ガリウムシンチを入院中の患者が行う時は検査の説明用紙が上がってきてそれに沿って指示をうけるが、今回は外来扱いと思っていて検査用紙は上がってこないので看護師が処理しないといけなく注腸食の摂取は分かっていたが忘れてしまっていた。	ガリウムシンチグラムがあることの説明ができていなかった。カルテにガリウムシンチグラム撮影と書いただけで説明をすべておこたってしまった。患者が入院してきた時にガリウムシンチグラムの注射をしてきたかの確認をした時に一緒に撮影、食事の説明をしていれば忘れずに行えていたが１１時間勤務だった為、後で説明をしようと自分の中で決めていた。しかし、それほど時間のかかる検査説明でもなかったのでその時点でしておけば忘れることはなかった。
1035	9:20昨日の手術にて視力の回復がみられ、喜んで話しされる。一昨日無断離院されたこともあり、本日の予定や今後の予定を説明すれば、離院されることはないのではないかと思い、話しをし納得される。9：40病室におられる。10：30訪室すると、スリッパがあり、靴がないことに気づく。携帯電話に連絡するが、つながらない。主治医に報告し、仕方ないので外出許可とするが、今朝の診察結果では眼圧が高く処置をしたとのこと。その後も本人・妻・自宅ともにそれぞれ4回連絡するが、連絡がとれない状況が続く。12：30訪室すると戻られている。「コンビニに行っていた。ルールは破る為にある。」と言われる。眼の状態について自覚症状はなくても、所見上は順調な経過とは言えないことや眼圧上昇のリスクなど話しをし納得される。その後は自室で過されている。その後で訪室すると「3月から新たに会社を設立するため、その資金繰りをしていた。今月一杯であったので、無断で病院を抜け出した。でも、だいたいの目途はたった。」と離院の理由について話しされる。そのような状況であるとは知らなかったため、外出についての説明が不十分であったと謝罪する。外出されたい場合は、外出できる状況であるか、医師に相談で来る為、無断ではなく申し出て欲しい事伝える。ただ、今朝の眼の状態では、今の外出は止めたほうがいいと話しする。本人も納得された。	患者様への療養上のルールの説明はできていた。また離院歴があり所在の確認や他のスタッフへの協力依頼もできていた。また、離院についての指導を再三しており、もうしないのではないかという思いもあった。しかし、患者様が離院される本当の理由を知る事ができていなかったと気づいた。患者様の社会的背景や心理面を理解することができていれば、安心して手術をし、治療に専念できる状況であるかアセスメントできていなかった。情報としてあれば、外出できるよう配慮することも可能であったと思われ、無断で離院することも避けられたのではないか。	入院時に身体的・精神的・社会的側面で情報収集する。また、それらの情報から、患者様が安心して治療に専念できる環境であるか、アセスメントする必要がある。 1度目の離院の際、離院の理由やその他の情報を収集してアセスメントするべきであった。医師から、朝の診察時に眼の状態についての説明を十分にしてもらう必要があった。朝の診察結果や処置についてカルテの記載又は看護師に伝わっていれば、朝の訪室時に眼の状態について指導できたのではないか。
1036	２６日にガリウムシンチの注射を施行した。２８日撮影のため、２７日は朝から注腸食を摂取する必要があった。しかし、２８日の撮影予約表と食事の指示表がボードに貼り付けられたままで、カルテに挟まれておらず指示を受けることができなかった。また当事者が２６日夜勤入りのとき日勤者に指示がないかどうか確認できていなかった。	指示表がカルテに挟んでおらず申し送りもなかった。当事者から日勤者へガリウムシンチの指示の確認もなかった。日勤者から患者への食事変更の説明がなく食事の変更もされていなかった。当事者は指示表がなく注腸食のことは頭に入っていなかった。	指示がカルテにはさんでおらず患者の名前を貼るボードにはりつけてあったため夜勤者は指示内容を確認できない状態であった。指示は必ずカルテに挟んでおくことが必要である。明日から行われる治療や指示に対して前勤務者にその理由や患者にどこまで説明がいっているか確認することが必要である。ガリウムシンチの撮影前には注腸食となることを理解しておくことが必要である。
1037	２月２６日にガリウムシンチの注射を施行していた。ガリウムシンチの指示表が受持ち患者を記しているボードに貼ってありカルテに挟んでいない状態であった、申し送りもない状態であった。２７日から注腸食のはずであるが食事の種類が変更しておらずそのまま並食を摂取してしまった。	指示表がカルテに挟んでおらず申し送りもなかった。当事者から日勤者へガリウムシンチの指示の確認もなかった。日勤者から本人への食事変更の説明もなく食事の変更もされていなかった。当事者は指示表がなく注腸食のことは頭に入っていなかった。	本人に食事内容を確認。全量摂取したとのことでありバターや果物も摂取していた。注腸食の説明・排便することの必要性を説明する。ＲＩの技師に食事について確認とると問題ないとのこと。
1038	ドレーン排液のラベルを血清と間違い採血した。情報収集時にカルテの指示票に指示受けの済んでいない緊急オーダー（採血、ドレーン排液、ドレーン培養）があり、カルテ内ポケットにはドレーン培養用紙１枚と血清(茶黒）ラベル１枚のみが挟んであるのに気づく。当事者看護師は血清ラベルが採血指示用のラベルであり、ドレーン排液のラベルが出されていないのだと思い込み、朝、医師にドレーン用のラベルを出してもらえば良いのだと考えた。そして、血清ラベルには採血、ドレーン排液については茶黒スピッツにネームシールを貼りドレーン排液を採取しておいた。しかし、朝、医師に確認すると内ポケットに挟んであった血清ラベルがドレーン用であり、採血指示のラベルが出し忘れてしまっていたということだった。採血は生化に加え、検血も必要としており、患者には検血のために再度採血させてもらう事になった。また、検査科にも多大な迷惑をかけた。	指示票とラベル数が合っていないのにオーダー画面を見るなどの確認を怠った。緊急オーダーでは、ドレーンという項目がなく血清を使用しているということを知らなかった。	オーダー画面、ワークシートの確認をする。指示がよくわからないときは医師に確認をとるまで施行しない。ドレーン排液というコメント付きのラベルを出せない時は(緊急など）、医師に手書きでコメントを書いてもらうように依頼する。
1039	下肢痺れあり自己で車椅子に移動できない為、2人介助でトイレに移動する。排泄後、車椅子におむつを敷いて移動することになり、1人で移動を試みるが、車椅子に腰をかけた時にしっかりと座ることができず、体重で車椅子が動きおむつがずれてしまい、フットレストにしりもちをついてしまった。すぐに他Ｎｓがかけつけ、2人で車椅子に座り直したが、その後右下肢痛を訴えＤｒ診察依頼し、様子観察となった。	Ｎｓコールが多く、体位変換の時間帯であった為、すぐに人数がそろわず、できるだろうという過信と焦りから応援を待たずに無理な移動をしてしまった。	業務を優先してしまい、自分の許容範囲以上のことを実施してしまった。患者様の状態を把握したうえで、安全を第1に考えて行動すべきだった。
1040	20：30、21:30と訪室するが在室せず。タイミングが悪いだけかと思い様子を見ていた。22:00に患者本人より電話があり「今日は外泊します。一回家に帰って来たんですがいついてしまって」と言われる。主治医の許可がなければ無断に離院することは出来ない事を説明すると納得される。当直の眼科医にコンタクト図り、外泊の許可もらい、明朝9時までに帰院するという約束をする。	視力が50ｃｍの指数弁である理由は病院が嫌いで今まで放置していた事が原因である事、日中に外泊したいと言っていたが医師の許可がないと出来ない事を説明し、患者とその妻もうなずかれていたとカルテに記載されていた。しかし20:00の情報収集の時にはその内容のカルテ記載はなく、申し送りもなかった。	日中の情報は申し送られるべきである。外出の時は、入院して加療が必要な時である為に主治医の許可が必要である事をもっとしっかり理解してもらっておくべきであった。
1041	心臓血管外科にて、僧帽弁置換術施行中、インプラントの弁についていたホルダーを不潔にしてしまった。弁逢着後、方向調節の際にホルダーが必要であったことを知らなかった。ケミクレーブ（簡易高圧滅菌）にて再滅菌し使用できた。	ホルダーの使い方を熟知していなかった。最後まで清潔にせず、自己の判断で不潔にしてしまった。	ホルダーの使い方について再確認し、スタッフ全員に報告、再確認した。
1042	患者は自己導尿を施行しているが、夜間のみ看護師による導尿を行っており、導尿の時間になると看護師が患者を起こしている。カルテには「起こす時間３Ｈ」と記載があったにも関わらず、見落としてしまい、起こさなかった。5時に患者がトイレに行く姿を見て、起こさなかった事に気づき、患者に謝罪した。	カルテからの情報収集の際、「起こす時間３Ｈ」を見落としてしまった。患者が自己導尿中であったことは理解していたが、夜間は看護師が行っていることに対する認識ができていなかった。	カルテからの情報収集の際は、見落としがないように注意する。夜間に長時間排尿がない場合の身体に及ぼす悪影響を理解した上で、情報収集を行う。
1043	患者が端坐位をとっており、車椅子に乗るとの要望に車椅子に移動させてしまう。簡単に移動出来ていたが、OP後３日目であることに気づく。	ＯＰ後３日目であることの認識不足。患者の安静度への理解不足。	直ちにＤｒに報告し、ベッドに戻って頂く。安静度についてもう一度説明し、理解を得る。ＯＰ後観察の強化。
1044	前勤務者に今後の採血について確認後、指示シートの確認を行う。6時に採血があり、患者の状態から考え、おかしい事に気づくが、前勤務者が傍にいなかったため、後で確認する事にする。その後カンファレンスや患者のVSチェック・体位変換を行う。その間死亡患者のお見送りや、初療患者の対応に看護師１名おらず、１年目看護師とセンター内に残る。受け持ち患者以外の患者２名の状態が変化したため対応。精神的にも焦っており、受け持ち患者の指示シートのチェックが出来ていなかった。6時になり、主治医より３時の採血について質問あり。指示の確認が出来ていなかった事に気づく。	指示シートの確認不足。前勤務者と検査についての申し送り・確認ができていなかった。AMI患者にとっての採血の必要性の認識が薄い。	指示シートは指差し確認。前勤務者と検査について輸液チェック時に確認し合い、申し送る。AMI患者を受け持つ時はより採血指示に注意する。
1045	前述発生から一ヶ月たったが、相変わらず記載漏れが多く改善が見られないため、報告する。	問題が起こった場合、問題解決を図る姿勢が見られない自分の勤務時間が過ぎたらそれでよいという姿勢。	機械が壊れているなら手書きで書く。熱型が記載されていなくて、おかしいと思ったら調べる。おかしくないと思うのは、どうしたらよいのですか。
1046	患者様は本日、全身麻酔下での手術予定であった。ＩＣＣＵより帰室の際、ＩＣＣＵ看護師より「指輪と義歯が装着されたまま、手術室にこられていた。」と指摘を受けた。	以前に手術経験があり、出室時に義歯や装飾品類はないかという最終確認を怠っていた。	手術経験の有無にかかわらず、手術を受ける患者様の精神状況も考慮した上で、装飾品類をはずす必要性についてオリエンテーションを行い、出棟時には必ず声をかけて最終確認を行う。
1047	本日AGが３件ありＡ氏は２件目であった。大体呼び出しは１４時位だろうと予測していた。１３時３０分レントゲンの呼び出しがあるもバルーン挿入しルートキープしている状態であり２度も１階から１１階間を往復してもらうのは疲労するであろうと考えた。そのため１件目のAGに付き添っているNSに連絡しレントゲンに行ってからAGに行く旨を伝え終わりそうな時に早目に呼び出してもらうようにお願いした。１３時４０分AG室から出室して欲しいとの連絡があったと他NSから連絡を受ける。レントゲンに行ってからAG室についたのが１４時１０分であった。Drと技師は呼び出し時すぐにAG室に来ると思っており３０分待たす状態となった。AGの順番を待っている他患者も待たせる状態となってしまった。	当事者が直接Drや技師に連絡をとっておらず、１件目の進行状況を確認しないまま早目に連絡くれているはず、という思い込みで行動してしまっていた。レントゲンとAGのどちらを優先させることが大切か考えられていない。	当事者がAG室に連絡しこれからすぐに入室した方が良いか、レントゲンに行く余裕はあるか確認すべきであった。あらかじめ分かっていた検査であり午前中にレントゲンは済ませておくべきであった。
1048	カルテ搬送用自走台車に障害が発生し、障害発生前に台車に積載された搬送中のカルテが一時行方不明になり、患者を待たせる結果となった。	自走台車の故障。	メンテナンスの強化。
1049	２／１９婦人科受診となっていたが１５時になっても呼び出しがなくカルテを確認すると、対診票・外来カルテが残っていた。婦人科に連絡をとるが、本日カンファレンスのためすでに終了し医師不在と説明受ける。その結果、本日の受診が出来なくなった。	深夜業務でメッセンジャーに持っていってもらえるように準備できていなかった。当事者が朝の情報収集時に別冊になっていないこと・対診票が残っていることに気が付かなかった。リーダーも別冊になっていないことに気が付かず、カルテに対診票が入っていたがDｒ指示棒が立っていなかったため見逃していた。	深夜業務を確実にする。日勤者も別冊になっていない場合は確認をきちんとする。
1050	Ａ患者様に採血予定があることをカルテと検体で確認していた。Ｂ患者様の血糖測定を先に行おうと思い訪室した。その際、Ｂ患者様の採血があったと思い込みあらかじめＡ患者様に準備していたスピッツで採血を実施した。名字が類似しており、スピッツを見たにもかかわらず、気付けなかった。主治医がＢ患者様に採血のオーダーを出すと聞き採血を誤って行ったことに気が付いた。Ａ患者とＢ患者の主治医に報告し、検査科にも内容を伝え検査結果の入れ換えをいらいしＡ患者主治医に再オーダー依頼した。	全くの思い込みである。名字が類似していたこととＢ患者には採血が毎日のように行われていたことから思い込んでしまった。	マニュアルの手順にのっとり検査の確認を行うと共に判断力の鈍いが予測される時間帯には検査の実施の時間をずらすなどし冷静に対応する。
1051	内視鏡の検査が午後よりある為、新夜勤者に配膳表に昼食を禁食にしたか確認したら、行なっているとの報告をうけた。しかし昼食は配膳されており、内視鏡の呼び出しがあり、昼食を下膳したことに気付いた。そこで配膳表を見ると禁食の手続きがされていなかったことにきづいた。	確認不足。深夜勤者に禁食の記載の確認をしたところ、手続きは行なったと伝達された為、自分の目で確かめせず信用してしまった。	自分でも確認する。
1052	感染性心内膜炎にて、2月13日手術予定の患者。2月12日、カテーテル検査行なう。左肘部からの穿刺であり、手術の2月13日当日も、左肘部には圧迫の団子とシーネが装着されていた。また昭和50年頃から、慢性腎不全にて透析施行中であり、右腕にはシャントがあった。そのため、血圧などは左腕で測っていた。手術当日の８時10分頃、患者のＯＰ出しをするための準備として、ネームバンドを手首につける。その時、シャント側の右につけてしまう。また、つけるボタンをややきつめの所にしてしまう。	シャントが右側にあるということは情報収集していたが、ネームバンドをつける時は、その意識が抜けてしまっていた。	シャントのある患者さんの場合は、必ずシャントと反対側の腕にネームバンドをつける。そしてＯＰ出しをする看護師にも、そのことを必ず申し送るバンドを締める時の締め具合は、落ちない程度に緩めで行なう。今期の業務改善のマニュアルにも、その旨を記す。
1053	患者様は子宮筋腫、貧血で入院しＨｂ4.0代のため輸血施行していた。朝緊急で午後から手術することとなっていた事を朝の業務調整で聞いていた。昼食の配膳を、学生・看護助手・看護師で行い、患者の病室の全員に配膳したことを確認しナースステーションに戻った。後片付けをしていたところ、本日手術となった●●様の食事を学生が配膳していたことに気づき急いで患者様のもとにいったが、すでに食事を摂取されていた。すぐ病棟医に報告するが直接主治医に報告するよう指示あり、報告するが「わかりました」とのことで、予定通り16:00に手術室に出室された。	緊急手術となった患者様への意識が不十分であった。禁食表の確認不足。学生への禁食表の説明不足。緊急手術を受ける患者心理の理解不足。	日々の患者状況を十分把握する。配膳時は看護師が1人はつき禁食を確認する。緊急手術時はその患者心理を考え患者指導も十分に行う。
1054	患者が発熱後、「発汗があり蒸しタオルを持ってきてほしい」とNsに依頼したが、長い時間待たされ介助もせずに「忙しいので置いていきます」と言われたと訴えがあった。その後、患者は怒りを表出することはしなかったが「Nsに依頼はしないようにしていた」と受け持ちNsに話していた。	休日勤務であり多忙であった可能性はあるが、患者の状態、病気の時期、患者への接遇を考えると配慮ができていない行動であった。	患者に謝罪し、具体的に計画立案し直し徹底するように記録に記載した。
1055	骨撮影の左右の間違い。	撮影前と撮影中の確認不足。	撮影前にオーダー内容をしっかり確認する。撮影中に患者に患側を確認する。撮影後に再チェックする。
1056	準夜帯、患者が病室不在であった。夕食の膳は下げてあるのを確認。以後数回訪室するも不在。22：50消灯前にても不在にて同室者に確認すると、さっき紙袋をもって病室を出ていったと。院内にはいると思い、また戻ってこられるであろうと23：00まで待つが戻られておらず。院内探すが不在。23：45家人に連絡し探すが不明。23：50当直師長に報告。1：30に戻られ無断外出をしていたことがわかった。	他患者が消灯直前にはいたということから、患者は院内にいることはいるのだと分かり、消灯後戻ってこられていなかったのをすぐに探しにいかなかった。	１．患者に外出・外泊は医師の許可が必要であることを伝える。２．消灯後、病棟外へ行かれる時には、必ず所在と戻られる時間を看護師に伝えるよう指導した。３．入院時充分説明をしておく。４．腎生検後３日目であり、安静度に制限はないが、1週間は激しい運動や外出泊は出来ないことを説明しておく。
1057	外来手術患者に帰宅時診察券を渡し忘れた。患者はそのまま会計に向かったが、診察券がないことにきづき手術室に戻ってこられた。確認すると、診察券はバーチカルでカルテとともに整形外来へ送ってしまっていた。診察券を返却してもらい、患者に渡しに行くがすでに帰られていた。結局、月曜日に受診される予定であったため、外来にて返却してもらうことになった。	交代時に診察券の申し送りの実施が抜けていた。外来患者の対応手順が確実に実施できていなかった。	交代時、申し送り手順を振り返り、確実に実施する。外来患者の対応手順の振り返り、実施を徹底する。
1058	シェリング・プラウ治験検体（ＨＣＶ?ＰＣＲ）投与開始後４日目を遠心分離せずそのまま凍結保存しました。	確認が不十分でした。	注意十分はらいます。
1059	直接介助交代の際、針の申し送りが不十分であったことにより、交代後２針あるべき針が１針しかないことに気づく。その後、間接介助看護師に探してもらい床に落ちている事が判明した。	申し送り時相手の反応を確認しなかった。慌ただしい中での申し送りであった。１針しかないところでもう１針がどこにあるか確認せず糸の先についていると勝手に思い込んでしまった。	一つずつ確実に相手の反応を確認して申し送る。勝手な思い込みをせず、疑問に思ったことはその場で確認する。
1060	非常灯が切れており、修理依頼に出した所、患者より2、3日前から切れていた。自分は目が悪いので夜間はこの明かりを頼りに歩行しており、大変不便であったと御指摘を受けた。	看護師は気づきながらも、速やかに修理の依頼をする事の必要性の認識が薄かったとおもわれる。災害時においてもことの重要性は大きく、またそれだけでなく患者の療養という視点での認識が低かった。	インシデントの共有により、認識を高める。
1061	ＣＤ１９とＣＤ３を逆に入力した。	コンピューターのエラー画面でデータが間違ってとんでくるので手入力をするときに間違ってしまった。	コンピューターに正しいデータがとび手入力の必要がないようにする。
1062	患者は手術施行当日であった。医師より、手術前処置（腟洗浄）は不必要の旨、手術予定表に記載がされていた、しかし、患者の膣洗浄を施行する為、内診台に上げたため、腟洗浄を施行することとなった。	手術予定表の記載内容を確認しなかった。	手術予定表の記載内容を確認する。
1063	人工肛門閉鎖術の直接介助についていた。術中執刀医から細カーゼ（ケーパイン小の100枚入りのもの）を出してほしいとの事で外回り看護師に出してもらった。術野に出す為に10枚数えて出し、圧定布の上に10枚数えて並べて出した。術野で使用したものはその都度別の圧定布で作ったポケットの中に入れていった。しばらくして残り少なくなってきた為、再び10枚数えて術野の圧定布の上に並べた。細ガーゼを使用する操作が終了した為外回り看護師に20枚使用したことを告げ、数えてもらったところ21枚であり、１枚多かった。全ての細ガーゼを外回り看護師に数えてもらい残りが８９枚で合計１００枚あること確認し、ガーゼカウントが間違っていたことが判明した。	器械組みされたコンテナの中に本来であれば入っているはずの細ガーゼが入っておらず執刀医に指示されてから準備したため気持ちにあせりがあり正確にカウントができていなかった。１回目は１０枚を数えて圧定布の上に５枚ずつ２列で１０枚並べたが、２回目は１回目の残りに追加して並べた為、目で見てすぐに分かる状態ではなかった。	コンテナの中の器械だけでなく、材料も揃っているかを確認する。術進行を考えて、必要な物を事前に準備する。不足していれば早めに外回り看護師に伝える。２回目以降細カーゼを追加して出す時は、その時に出したものが一目で分かるように並べる。
1064	せん妄中に他患（眼科術後）の顔をペタペタとたたき、看護師にも手を挙げた。幸い、眼科患者への影響はなく、看護師も身をかわしたので、障害にはおよんでいない。	今回のようなせん妄状態を予測できなかった。	せん妄を当初から予測できる患者の入院はさせない。
1065	２月４日入院され、明日OPのため睫毛切除の指示があり施行した。その時、眼科用曲剪刀を使用していたが、切れが悪く力を入れた。少し抵抗があったため痛くないか患者に確認すると大丈夫との返事であったため、処置を終了した。その後患者から眼瞼への疼痛があり、見ると瞼が切れているとの訴えあり、観察した所眼瞼の皮膚が切れていた。特に出血は認めなかった。Drに報告、診察してもらい手術には影響ないとのことで、リンデロン軟膏塗布の指示にて様子観察し、疼痛は徐々に消失した。	眼科用曲剪刀を使用していたが、切れが悪い事を確認せずに使用した。また切れが悪いのに、そのまま続けて使用した。	眼科用曲剪刀をきちんとメンテナンスを行う。また切れが悪い場合は、無理に使用せず交換を行う。手技はしっかりと眼瞼を伸展させ、睫毛を１～２ｍｍ残して行う。
1066	１月７日救命救急センターより○○○階に転棟される。その時申し送りでは、右側頭部の縫合がされ、抜糸がまだされていないことは申し送りされなかった。特に頭部には打撲や手術のあとがなかったため、観察は継続的にされなかった。その後軽快にて退院された。３日後に家人から病棟に電話があり、洗髪を行ったところ、右側頭部に糸が残っているという内容であり、すぐに主治医に連絡をし、その日に来院してもらい抜糸を行った。	救命救急センターより転棟された時に、縫合が行われていたことが申し送りされなかった。救命救急センターの記録には、「病棟内の処置」の欄に右側頭部が縫合がされたことが記入されたいたが、上から消されており抜糸したかどうかも分からなかった。転棟後、継続的に頭部の観察が出来ていなかった。医師から何も指示はなかった。	転棟の申し送りの時に必ず、今までに行った処置の内容や継続的に観察や処置が必要なことを口頭ではなく記録にて申し送りしてもらう。また救命Drにも再度確認を行う。外傷がないからと外観から判断するのではなく、細かい観察を行う。
1067	外来受診で眼科へ降りていた所、経腸栄養がなくなったと電話連絡をうける。しかし、その場にその日の担当看護師が居なかった為代わりに対応した。いつも前日に当日施行するだけの栄養食のパックに番号を記入しておくため、準備されている所のみを見て次の番号をもち、追加しに行ってしまった。追加し帰ってきたところで担当看護師にあったためその旨を伝えるとなくなったら本日は終了であったことがわかった。	指示確認不足と思い込み。準備の段階での整理不足。	ただちに経腸を停止しにいった。追加分の栄養が体内に入るのは防ぐ事ができた。
1068	患者様は１月２８日９時より全身麻酔下での手術予定であった。８時での勤務で患者様のオペ出しを行った。患者様が手術室で脱いだスリッパの柄と置いた場所を記憶した。その後、申し送りを終え、帰室する際に患者様のスリッパの柄と良く似たスリッパがあり、判断に迷った。患者様は既に手術室に入っており待合室にいる家族の方に確認し、持ち帰った。後日、患者様よりスリッパが間違っていることを他看護師が指摘を受けた。手術室に確認すると患者様のスリッパはあり患者様に謝罪し返却した。	患者様が脱いだスリッパの柄と置いた位置を正確に確認できていなかった。	全身麻酔で手術を受けられる方のスリッパの位置を確認する時には冷静に正確に行う。
1069	蓄尿の検体を採取せず捨ててしまった。	検体を採取するスピッツと、オーダー用紙とを照らし合わせておらず、1本のスピッツが足りない事に気付かなかった。また、そのスピッツは1本だけ別の場所にあった。また、相手チームの患者であり意識がたりなかった。	必ず、伝票とスピッツとの確認を行う。また、他チームの検体採取については他チームのスタッフに確認しておく。
1070	７：４０看護師と看護助手とで配膳をしていた。看護助手がＡ氏○○○3号室の食事を○○○2号室のＡ氏（同姓）のもとへ間違えて配膳した。食事後、○○○2号室Ａ氏より食札が違うと訴えがあった。○○○2号室Ａ氏は糖腎Ｄ食、○○○3号室Ａ氏は糖尿病Ｃ食であったが間違えて配膳されたため、お互いに違った食事を摂取してしまった。栄養科より糖腎Ｄ食のほうが糖尿病Ｃ食に比べて蛋白質がやや多いとのこと。両者とも食事摂取後に著変なし。主治医へ報告する。	看護助手が患者の姓のみ確認し、名前の確認を行っていなかった。また、同姓者の2人いたことを認識していなかった。	主治医へ報告。看護師・看護助手ともに患者の誤配膳をなくすため、配膳時はフルネームで声だし確認する。
1071	3月20日午後シンチ撮影時に、RI検査台でトレーサがもれていたため、画像にてそれが描出されていた。午前中の検査時に注射の際に、トレーサが漏れていたためと判断される。	注射漏れの際に、トレーサがコンタミしたものと考えれる。	1.検査時には検査台に全面にシーツを敷く事とする。２．検査室に以下のものを掲示する。検査の際、注射漏れがあったと思われる場合、技師に連絡する事。以上RI検査室の技師と話し合い対策とした。
1072	日勤帯の勤務で、次の日の内服(抗生剤）の内容量を２００ｍｇと書くところを１００ｍｇと明記してしまった。	薬方に明記されていた分量を一包の内容量と思い込んでいた。	一包の内容量が分からない時は、薬局に確認する。また、また主治医に確認していく。
1073	1日配薬の患者が夕食後の薬を飲み忘れていた。その後内服の確認を行わなかった為、未内服となってしまった。日勤勤務者から内服の確認についての申し送りはなかった。	日勤勤務者から11時間勤務者へ、内服確認の申し送りがされていなかったため。また内服開始時より、1日配薬をしていた患者であったが、印象になく気付けなかった。	1日配薬の患者の内服確認の申し送りを確実に行っていく。また、タイムスケジュールの用紙を申し送り時にきちんと活用する。
1074	患者の家族から患者の状態を聞きたいと病棟に電話がかかる。相手が誰なのか、患者とどういう関係なのかを確認せず状態を説明する（痛みは落ち着いてきている、今は眠っている、原因は不明、入院になっている）。相手はもう少し詳しく話しを聞きたいという様であった。電話と同時に分入のナースコール（すぐ来て下さい）も鳴っていて対応もしていた。電話の相手には再度（約３０分後）電話を掛け直すように伝えて、結局誰なのか確認せずに電話を切った。その後電話がかかってきたかは不明。後で、別のスッタフから、それはプライバシーの侵害ではないかと指導を受けた。	電話がかかってきた時、相手が誰なのか、患者とどういう関係なのか確認していない。確認していないのに患者の病状について説明してしまい、プライバシーの侵害である。電話の相手が誰か、患者とどのような関係かを確認することや、電話では病状について説明できないことについての重要性を認識できていないため、忙しくて冷静でない時でも、電話で説明してしまうということが起きた。また、それについて自己にて気づかず、報告も遅れている。	電話がかかってきた時は、まず相手を確認し、患者との関係を聞く。電話では患者について説明できないことを相手に説明する。場合によっては患者から折り返し電話をかけてもらうようにするか、無理な時は付添いの家族から電話をかけてもらうようにする。患者のプライバシーについて常に頭に入れておく。
1075	患者は術後9日目で経腟的リリアドレーン抜去後7日目であった。術後シャワー浴を1回経験しており、その際入浴はしない様に指導していた為、今回2回目のシャワー浴の際も入浴しないだろうと思っていたが、実際は入浴しており、他患者に指摘を受け、自ら報告された。当直医師に報告し、様子観察となった。	術後初めてのシャワー浴の時に指導したことは理解できているものと思い込んでいた。	手術オリエンテーションをする時、術後初めてシャワー浴をする時は必ず医師の指示があるまで入浴しないように説明する。また、その理解状況の確認をする。
1076	○田○夫様に昼から５分粥の指示があった。コンピューター入力されているか確認しようと、カルテの背表紙で○田○夫様の名前を確認した。その際、○田様は2人入院しているということは頭にあった。しかし、コンピューターを開ける際に○田●夫様の食事のオーダーの画面を開けてしまった。以前より、ＳＲ米が入力されていたため、おかしいと疑問を持ったが、そのまま昼５分粥の入力をしてしまった。○田●夫様より「昼は5分粥だった」と受け持ち看護師に訴えられ、患者様を間違っていることに気付いた。○田○夫様のオーダー入力は医師が行ってくれていたため、5分粥を摂取されていた。	○田様が2名入院していることは分かっていたが、十分注意して確認できていなかった。おかしいと疑問を持った時点で再度確認を行うという行動が取れていなかった。なぜそのような食事に変更するのかという理由を考えられていなかった。	○田○夫様の食事をＳＲ米にオーダーし直した。疑問を持ったことは必ず確認する。また、同姓患者がいるという事は理解できていたため、名前は確実に確認する。なぜそのような食事に変更するのかという根拠を考えて行動する。
1077	シーツ交換の際にベッドサイドにおいてあった鏡を落として割ってしまった。	ベッドサイドの環境への配慮がなかった落とさないだろうと思っていた。	シーツ交換の際にはベッド周囲の片付けをする急いでいる時こそ落ち着いて行動する。
1078	患者は子宮体癌で今後の治療方針決定の為、精密検査目的で○○病院へＣＴ検査を９時より受けるため、８時より外出した。８時に外出する際患者に外出用紙を渡したが、○○病院へ提出すべき依頼書を渡すのを忘れた。８時５０分頃○○病院より連絡があり、依頼表を渡すのを忘れたことに気づいた。ＦＡＸで依頼表を送り、患者は予定通り上腹部のＣＴ検査を受けられた。	入院中の患者が他院を受診する際には依頼表を患者が持参し、受診を受けるといった基本的なシステムが頭に入っていなかった。	患者が他院へ受診する際の手続きのシステムを十分理解した上で確認を行う。自分の行動を業務の流れの一つにせず、根拠をもってこうどうする。
1079	患者は本日9時よりＩＶＰの検査予定であった。朝食は禁食の指示が出ていたが、誤って配膳してしまい朝食を摂取されているところを発見した。前日に患者には禁食が伝えられていたが本日の担当看護師が朝もう一度伝えることが出来ていなかった。もう一人の看護師が看護助手が患者に配膳するところを目撃するが患者が禁食であることを忘れており、声をかけることが出来なかった。配膳表には、禁食の印をつけていた。主治医に連絡がつかず、放射線科に連絡し、状況を説明し、検査は可能とのことであった。その後主治医に報告し、検査は行うことができた。	朝食を配膳する前に、患者に禁食であることをもう一度確認出来ていなかった。配膳時、看護師が検査のため禁食である患者に対する認識が欠けていた。配膳を看護助手に任せてしまっていた。配膳表の禁食と食事無しの表示が２種類あり分かりづらかった。	検査時の禁食は、前日に患者に伝えると共に、再度当日にも患者に説明をしていく。禁食の患者に誤って配膳しないように配膳表を誰が見ても分かりやすく印を統一していく。配膳時には看護助手にも本日検査予定である患者を伝えていく。
1080	蓄尿検体の提出があったが、尿測のみで蓄尿されていなかった。	蓄尿機器の操作の知識不足。	検体をキャンセルした。正しく登録し直した。翌日、検体を提出することになった。
1081	眼科の他科受診の指示が前日に医師から出ており、カルテの前ポケットに依頼票が入っており、カルテの経過一覧表にも指示が書かれていたが、私は情報収集時見ていなかった。その為指示に気が付かず、医師に指摘をうけ初めて指示の見落としに気が付いた。当日受診は出来ず後日受診される事となった。	救急部の患者の内服の指示は、指示簿に記載されている為、カルテの内服欄が見れていなかった。前ポケットも余裕をもって目を通せてなかった。患者の疾患からみて、眼科受診を要する事を考慮出来ていなかった。	基本として、どの科の患者でもカルテ全てに目を通し、指示を見落とさない。緊急の依頼等で、管理で申し送られてない場合は、熱表の欄に他科受診が有る事を記載しておき伝達していく。患者の疾患から、今必要とされている検査、治療について考慮していく。
1082	歩行器での歩行が自立している患者様がトイレ移動した時にトイレの段差につまづいて転倒された。その際膝を打撲されるが、発赤、腫脹、疼痛はない。	夜間暗い中での移動であり、段差につまづいてしまった。	段差のある場所を覚え、意識して移動する。また歩行が不安定な時には介助を求める事。
1083	泌尿器科手術の直接介助についていた。標本が出たが清潔の台の上に置いていた。手術が終わり、医師に標本をどのようにするか確認したが医師はICに使いたいとのことで、ホルマリンの入ったビンに入れるか迷っていた。その為ビンにホルマリンを入れた物を準備した。そうすると医師が部屋から出ていったためICへ行ったのかと思い、膿盆に入っていた標本も一緒に持っていったと考えた。膿盆には標本の上にガーゼをのせていたが、その下に標本が残っていないか確認せずに膿盆とガーゼをごみ箱に捨てた。しばらくして医師が部屋に戻ってきて、標本がないことに気づいた。箱の中の膿盆を見ると、ガーゼの下に標本があることを発見した。	医師に最後まで標本をどのようにするのか確認しなかった。医師が標本を持っていったと思い込み、膿盆の中を確認せずに捨ててしまった。	直接介助として、標本が医師の手に渡ったかどうか、最後まで確認する。標本が入っていた入れ物を捨てる時には標本が残っていないか確認する。医師に標本をどうするのか、医師の手に渡ったのか等曖昧にせず、声を出してきちんと確認する。
1084	尿量指示が出ていたが、指示に気付かず、指示通り施行できていなかった。インターフェロン中の患者で、下痢、発熱、食欲不振が持続し、ヘパロックで輸液投与していたが、本日よりルートキープになっていた。一週間程度尿量低下持続していたが、ずっと体重示のみで、尿量指示は出ていなかった。指示表を開いて確認していたが、前日情報収集したときのままと認識してしまい、追加の指示があることに気付かなかった。前勤務者も同様指示を施行できていなかった。	前日も日勤で受け持っていたため、情報収集時注意力が欠如していたと思われる。尿量が少ないことは、認識しており、次の勤務者に尿量指示をもらった方がよいとメモ書きしていたが、再度カルテを見直すなどの確認を怠っていた。又、指示が出た時の勤務者も指示受けをしていなかったため、口頭での申し送りもなかった。	基本に忠実に、集中して情報収集を行っていく。指示欄の確認は指差し確認していく。
1085	増殖性糖尿病網膜剥離・白内障の手術後１６日目の患者で３／３より自己点眼していた。本日、薬剤師による服薬指導時、点眼薬の種類を間違えている事を指摘される。抗生剤３回／日、散瞳薬朝１回で点眼しなければならないが、抗生剤朝１回、散瞳薬３回／日と逆に点眼していた。主治医に報告。特に問題ないと言われる。本人にも再度、点眼薬の種類について確認する。	看護師の説明・確認の不足。患者が充分に理解できていなかった。	自己点眼開始後も点眼薬の種類を確認する。
1086	手術室の受付に応援に行った際に、皮膚科外来手術の患者様が手術を受けに来られた。手術室看護師からの申し送りを受けたが、皮膚科の患者様を眼科の手術を受けられる患者様の情報と誤って認識してしまい、眼科用のベッドに寝て頂き、準備をしていた。しかし、他の看護師からの指摘により誤っている事に気が付いた。	手術室の受付に応援できており、自分自身の中で焦りなどがあった。また、手術室のその時の状況についてイメージができておらず、どのような手術の患者様が来られるのか等、整理が出来ていないまま申し送りを聞いてしまった。	分からない事があれば、手術室の看護師の助言をもらうようにする。
1087	胸部撮影室が混み合っていたので、「胸部・ＫＵＢ撮影依頼の患者を骨部撮影室で撮ってほしい」と胸部撮影担当者から指示があった。しかし胸部撮影は終わっているものと勘違いしてＫＵＢのみ撮影をして胸部は未撮影のまま患者を会計・帰宅させてしまった。	申し送り時の確認が不十分であった。	撮影個所の再確認が必要であった。未撮影の胸部に関しては、次回診察時の撮影で良いと主治医に了承済みです。
1088	日勤で与薬する予定の薬剤を深夜で処置台の上に出して他のナースに確認してもらうこととなっている。私は深夜で薬剤を出す際に、次の日の分も同じ袋に入っており、その袋自体にサインするようになっていたため、袋ごと一緒に出しておいた。日勤の看護師に間違いの元であり、確認したことにはならないとを指摘された。	袋にサインするようになっていたため、出しておいた方が、便利で、サインもれが防げるだろうと思ってしまった。	深夜で、当日の日勤で与薬する薬剤を、処置台の上に準備する時には、当日分のみ準備する。
1089	同姓の患者の採血を反対に採取してしまった。	忙しく、慌てていたので、確認したつもりが違っていた。	採血する時は必ず患者本人に名前を確認する。又、ベッドネームと検体を確認する。
1090	13時20分よりリハビリ予定であったが、13時半までの休憩を取り、カンファレンス開始となった13時30分過ぎに電話がリハビリ室よりある。そのとき始めてリハビリの時間を本人に伝えていなかったことに気付くが、カンファレンス中でもあったため、終了後本人に伝えるほうが良いと思った。しかし、10分後くらいに本人よりナースコールあり、その時に謝るが、今回がリハビリを忘れられていたことの2回目でもあり、前回はそのままリハビリがなくなったことの経験も重なって余計に立腹され、病棟師長に本人から報告するに至った。	朝、自分の受け持つ患者様のスケジュールをきちんと把握できていなかった。誤る時に、言い訳（何度か訪室したが不在であったなど）をするべきではなかった。また、リハビリ期であるこの患者様にとって、リハビリが現在、どのように重要な位置を占めているのかをわかっていなかったことが、最も大きな要因と思われる。	朝、患者様のスケジュールをきちんと確認、覚えやすく記入し、他スタッフへ自分のスケジュールが重なる時は依頼しておくべきであった。また、患者様にとって何が最も重要であるか、看護への姿勢を自己啓発することも大切である。
1091	夕食時副菜（白菜磯辺和え）に金たわしの破片混入。	古くなった金たわしを使用していた。	常に注意し新しいものと交換すること。
1092	昼食時副食（ぜんまい煮付）に髪の毛混入。	ぜんまい購入時に混入していたと考えられる。	良く洗浄すること。
1093	患者は胸椎圧迫骨折のため、コルセットが完成し、翌日より装着してのＡＤＬ拡大が始まった。コルセットは胸椎を支持し荷重を避けるのが目的のため背部に装着するものと思いそのようにして歩行を開始した。装着後5日目、勤務時に患者から体の前面に装着するものだと聞き、間違いに気付いた。カルテを確認すると、コルセットが完成した日の日勤者が看護計画用紙に装着方法を記載してあった。患者の疼痛は出現せず、状態に変化はなかった。	初めて使用するコルセットであったため、装着方法についての知識不足があった。また、自分の思い込みで装着してしまった。患者は装具業者に装着してもらった時のことを覚えていなかった。	初めて使用する場合は、使用方法を確認する。看護計画用紙をよく確認する。
1094	深夜で出生１日目のベビーの体温低下、徐脈を認め体温上昇と観察目的でクベース収容とした。しかし産科医師への報告が遅れ翌日の報告となった。	本来クベース収容は医療行為であり医師の指示によるものである。観察目的とはいえ早急に産科医師に報告しその場で状態報告と指示を仰ぐべきであった。	異常が発見された場合で何らかの医療行為をおこなうべきと考えた時は、すぐに医師に報告し指示を仰ぐ。
1095	処置台のうえに薬袋・薬剤が置かれており、処置係の為、注射するものと思い込み、薬剤の溶解液を準備してしまった。バイアルに注入する前に他看護師から採血の結果をみて注射することを知った。	当事者の思い込み他看護師との連絡不足。	薬剤を準備する前にカルテの確認をする。他看護師に本日の処置かどうか確認する。
1096	日勤の中材定数チェックで鼻用鑷子が一本不明であったが、「おかしい」と感じず、そのままにしてしまった。翌日他の看護師が一本不明であることに気づき、探すが見つけることができなかった。中央材料部などに確認をとるなどしたが、一本不明のままであった。３日後に報告し、鼻用鑷子の請求を依頼しようとしたが、報告を忘れてしまった。１０日後中材定数チェックをした看護師が、鼻用鑷子一本不明であることに気づき、今までどのようにしていたのか疑問に思った。	鼻用鑷子が一本不明であることに気づいていたが、そのままにしていた。（誰かがするだろうと思っていた）すでに発注済みであると思っていた。・発注を依頼することを忘れていた。物品の管理についての知識が薄かったため、自分がどのように動いてよいか分からなかった。	個人それぞれが思い込まず、責任を持って行動する。物品（消耗品）管理の知識を深める。
1097	患者はＣＡＢＧ手術後であり、既往で糖尿病をもっていた。指示では1日4回の血糖測定が指示表に書かれてあったが、３／１からの実施を３／１分のみであると思い、測定しなっかった。他のスタッフが気づき、１２時の測定が抜けていたことに気づく。既往で糖尿病があった事も情報としてとれていなかった。	指示表の見方の間違い基本であるアナムネからの情報がとれていなかった。	患者から得る情報として基本である合併症を確認し、なぜその検査などが必要なのか、など根拠を理解して看護する。本日しなければならない処置や検査など、メモに残しやり残しのないようにする。
1098	患者はＣＡＢＧ手術後で血ガスを1日に数回とっていた。本日も１５：３０にとる指示がでており、採取し提出する。約2時間後、他のスタッフより日付けが明日であったことを聞き、発見する。	検体用のシールに時間に指示があることを知らなかった。	検体を提出する時は、氏名、内容、時間を必ず確認するという基本を守る。
1099	二人で、眼科の間接介助をしていた。もう一人の看護師に、部屋をぬけると言われ、一人で両台の患者をみていた。その間にガスのセットを出したが、それを帰ってきた看護師に伝えなかったため、そのまま病棟に申し送りがされ、病棟の看護師から、ガスは入っていないのかと問い合わせがあり、伝わっていないことが発覚した。	ガスのセットを出した事を、戻ってきた看護師に伝えていなかったため。	一人で両台みる時には、自分がみているという責任をもつ。もう一人がいない間に起きた事はきちんと伝える。
1100	朝採血をするように指示がでていた。よって患者さんに、朝食前に処置室へ来るように伝えて、来てもらった。朝、採血者によってカテコールアミンを調べるようになっていることを知らされた。	カテコールアミンを調べるようにカルテには記載されていたが、いつもの採血と同じだと思っていた。カテコールアミンの場合は、安静にしたときの採血でないといけないことを知らなかった。	主治医に報告して、一緒に患者さんの所へいき謝罪した。検査は翌日にするようになった。改善策としては、採血をとるときの約束事項を頭に入れる。採血の指示内容を確認するようにする。
1101	強度の乳び検体であったが、結果を再検討することなく報告した。	緊急検査で用いている分析機では、総ビリルビンの測定において、乳びにより本来の値より高値に出てしまう。	検体の注意深い確認と測定法の見直し。
1102	ガスリーの封筒に切手を貼らずに投函した。	確認不足。	土日は切手を貼っているか確認して投函する。
1103	児の病状について、昨日医師から説明があった。説明に同席していたのは、両親だけだった。祖母にはＩＣ内容は、知らされていなかった。しかし祖母とエレベーターで、同席したさい。「今回は本当にショックです。」と訴えあり、児の病状について、理解されていると思い込み「これから大変ですね」と返事をしてしまった。	祖母も知っていると思い込んで話しをしてしまった。	ＩＣ内容を把握し、誰が同席していたか把握するべきであった。
1104	昼食の配膳の終了後に患者よりナースコールあり、同室者と食事が間違えられて配られているとのことで、訪室すると総室の二人の患者の食事が入れ替わって配膳されていた。食事内容に違いはなく、食札が異なっていた。すぐに謝罪し、食事を交換した。この患者は運動制限があり、もう一人の患者は不在であった。この部屋の配膳には、看護助手の方と病棟の助産師の二人が行った事が判ったが、行ったスタッフを探すも心当たりのあるものはおらず。	確認不足。	病室に二人しかいない場合においても一人配膳毎に食札・患者名・ベッドの場所の確認を行う。
1105	退院前の診察がもれており、気が付かず退院してしまった。	退院診察の表示方法が変わったため、漏れが生じたのではないか。	表示方法、確認方法を見直す。

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