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（事務連絡）喀痰吸引等業務の登録申請等に係る参考様式の送付などについて
事務連絡 [121KB]
(参考様式)
| 1．登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)関係様式 | |||
|---|---|---|---|
| 1-1 | 登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)登録申請書 | Word [58KB] | PDF [162KB] |
| 1-2 | 介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿 | Excel [29KB] | PDF [86KB] |
| 1-3 | 社会福祉士及び介護福祉士法第48条の4各号の規定に該当しない旨の誓約書 | Word [50KB] | PDF [120KB] |
| 1-4 | 登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)登録適合書類 | Word [66KB] | PDF [222KB] |
| 2 | 登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)登録簿 | Excel [27KB] | PDF [62KB] |
| 3-1 | 登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)登録更新申請書 | Word [55KB] | PDF [151KB] |
| 3-2 | 登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)変更登録届出書 | Word [61KB] | PDF [161KB] |
| 3-3 | 登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)登録辞退届出書 | Word [56KB] | PDF [140KB] |
| 2．認定特定行為業務従事者関係様式 | |||
| 4-1 | 認定特定行為業務従事者認定証（省令別表第一号、第二号研修修了者） | Word [31KB] | PDF [109KB] |
| 4-2 | 認定特定行為業務従事者認定証(委託機関発行用)（省令別表第一号、第二号研修修了者） | Word [32KB] | PDF [114KB] |
| 4-3 | 認定特定行為業務従事者認定証（省令別表第三号研修修了者） | Word [32KB] | PDF [110KB] |
| 4-4 | 認定特定行為業務従事者認定証(委託機関発行用)（省令別表第三号研修修了者） | Word [33KB] | PDF [115KB] |
| 5-1 | 認定特定行為業務従事者認定証交付申請書 (省令別表第一号、第二号研修修了者対象) |
Word [61KB] | PDF [190KB] |
| 5-2 | 認定特定行為業務従事者認定証交付申請書 (省令別表第三号研修修了者対象) |
Word [61KB] | PDF [186KB] |
| 5-3 | 社会福祉士及び介護福祉士法附則第4条第3項の各号の規定に該当しない旨の誓約書 ※令和元年12月14日改正 | Word [54KB] | PDF [125KB] |
| 6 | 認定特定行為業務従事者認定証登録簿 | Excel [33KB] | PDF [115KB] |
| 7 | 認定特定行為業務従事者認定証変更届出書 | Word [53KB] | PDF [131KB] |
| 8 | 認定特定行為業務従事者認定証再交付申請書 | Word [42KB] | PDF [87KB] |
| 9 | 認定特定行為業務従事者認定取消書 | Word [48KB] | PDF [138KB] |
| 10-1 | 業務停止処分に関する都道府県間連絡通知 | Word [53KB] | PDF [155KB] |
| 10-2 | 認定証返納処分に関する都道府県間連絡通知 | Word [53KB] | PDF [157KB] |
| 11 | 認定特定行為業務従事者認定辞退届出書 | Word [50KB] | PDF [124KB] |
| 3．登録研修機関関係様式 | |||
| 12-1 | 登録研修機関登録申請書 | Word [62KB] | PDF [177KB] |
| 12-2 | 社会福祉士及び介護福祉士法附則第7条の規定に該当しない旨の誓約書 | Word [50KB] | PDF [120KB] |
| 12-3 | 登録研修機関登録適合書類 | Word [62KB] | PDF [209KB] |
| 13 | 登録研修機関登録簿 | Excel [27KB] | PDF [67KB] |
| 14-1 | 登録研修機関登録更新申請書 | Word [60KB] | PDF [176KB] |
| 14-2 | 登録研修機関変更登録届出書 | Word [60KB] | PDF [150KB] |
| 15 | 登録研修機関業務規程変更届出書 | Word [51KB] | PDF [132KB] |
| 16 | 登録研修機関休廃止届出書 | Word [51KB] | PDF [145KB] |
| 4．経過措置対象者関係様式 | |||
| 17-1 | 認定特定行為業務従事者認定証(経過措置)交付申請書 | Word [64KB] | PDF [213KB] |
| 17-2 | 認定特定行為業務従事者認定証(経過措置)交付申請書添付書類[1] 本人誓約書 |
Word [74KB] | PDF [183KB] |
| 17-3 | 認定特定行為業務従事者認定証(経過措置)交付申請書添付書類[2] 第三者証明書 |
Word [60KB] | PDF [156KB] |
| 17-4 | 認定特定行為業務従事者認定証(経過措置対象者)交付申請書添付書類[3] 実施状況確認書 |
Word [52KB] | PDF [119KB] |
| 18-1 | 認定特定行為業務従事者認定証交付申請書 (経過措置・不特定多数の者対象) |
Word [30KB] | PDF [90KB] |
| 18-2 | 認定特定行為業務従事者認定証交付申請書 (経過措置・特定の者対象) |
Word [32KB] | PDF [91KB] |
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