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第５回集計・重要事例

ｋｅｙ１	【重要事例情報】具体的な内容	【重要事例情報】インシデントが発生した要因	【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
2002-00027949	患者がベッドより床に臥床してしまった。	痴呆があった。ベッド柵の隙間から降りてしまった。観察不充分。環境整備不充分。	頻回な訪室。環境整備（隙間をなくす）。観察の徹底。
2002-00027950	朝食後のトリプタノールを内服しなかった。	内服薬の把握不足、確認不足。多忙だった。	確認の徹底。時間管理。内服薬の包装工夫。
2002-00027951	手術前の内服薬オノンDsyを内服しなかった。医師へ報告後、2時間遅れで投与となった。	母親へ内服の件を説明、内服させてくれるものと思い込んだ。確認が不充分だった。	マニュアルの徹底。
2002-00027952	２４時間持続点滴の患者の点滴速度が速すぎ１０時間で５００ｍｌの点滴が終了してしまった。	ルートが屈折したまま滴下数を合わせてしまった。その後の観察時、滴下数を合わせなかった。	訪室時には必ず滴下数の確認を徹底する。
2002-00027955	検査出床時の筋注薬硫酸アトロピンを早く投与しすぎてしまった。	検査時間はオンコールで予約時間には出床できないことの認識が無かった。リーダーや他スタッフに相談しなかった。	検査について充分把握。他看護師との連携強化。行動のチェック。
2002-00027956	内服薬メイアクト10０ｍｇ（分３）で処方されていたが、朝の薬を内服し忘れてしまった。	与薬準備時、内服前後の確認行動が不充分だった。病状を充分に把握していなかった。	疾患とその治療について理解を深める。防止マニュアルの徹底。
2002-00027957	患者が病室内で移動中、床に臥床してしまった。	患者は左側麻痺がある。ベッド柵をしていなかった。睡眠剤（レンドルミン）を服用していた。	ベッド柵をする。移動の際は看護師を呼ぶことを再指導。
2002-00027958	食前内服薬のツムラ大建中湯エキス顆粒を渡し忘れてしまい患者は内服せずに食事をしてしまった。	指示簿の確認が不充分だった。内服薬の管理が看護師管理に変更されていた。	指示簿の確認の徹底。患者への説明強化。
2002-00027959	生理食塩水１００ml＋ドプラム３０mgを混注し５０mlのシリンジ2本に分け準備したが、最初の５０ml投与後、もう１本の５０mlを追加し忘れた。	児が心肺停止状態となり蘇生処置に追われた際、シリンジポンプのアラームがなり、無意識に止めたと思われる。蘇生後、輸液確認の際、シリンジポンプの確認が不充分だった。補液表の記入漏れがあり指示量が投与されていないことに気が付かなかった。薬品が残っていないかの確認を怠った。	補液表の記載マニュアルの徹底。確認の徹底。
2002-00027960	患者が介助なしでトイレに行き、排泄後、床に臥床してしまった。	おむつ交換後で排泄誘導しなかった。しなくても大丈夫と思い込んだ。介助なしで歩行してしまった。	排泄誘導を時間毎に行う。看護師を呼ぶように再度説明。頻回な訪室。他看護師との連携強化。
2002-00027961	患者がトイレに行こうとベッドから降りたが、下肢に力が入らず床に臥床してしまった。	前日まで歩行可能だったため、大丈夫と本人が思った。背部痛があった。昼間、歩行器を使用していたとの申し送りがあったが、危険を予測した行動をしなかった。	歩行、トイレ時は看護師を呼ぶことを説明。行動を観察しアセスメントする、危険予測に立った行動をとる。タッチコールの設置。
2002-00027962	セデーション中の患者が体動が激しく気管内挿管を抜いてしまった。	抑制がはずれていた。ベッドサイドを看護師が離れてしまった。体動活発についての対応について医師へ相談しなかった。	抑制の確認。患者の状態を正確に把握し、適切な対応を医師と相談する。
2002-00027963	内服自己管理の患者が食前内服薬のツムラ大建中湯エキス顆粒を飲み忘れた。	薬のチェックをしなかった。食前薬があることを知らなかった。指示簿の確認ミス。	配薬確認、声がけの徹底。
2002-00027964	フラッシュ用のヘパリン生食を作成する時、ヘパリンナトリウム注N５０００単位１Aの指示のところノボヘパリン注１０００単位で作成してしまった。	通常は病棟在庫のノボヘパリン注で作成するのでいつもどおりと思い込んだ。確認が不十分だった。	確認の徹底。指示受け時の確認の徹底。
2002-00027965	抗がん剤ブリプラチンを生食20mlで溶解し投与の指示のところ生食で溶解せずに準備してしまい、そのまま医師が投与してしまった。	ダブルチェックを怠った。指示を充分に確認しなかた。	確認の徹底。思い込みで行動しない。
2002-00027966	ガスター１A２０ｍｇを投与するところ医師が指示に間違って１Ａ10ｍｇと記入したため、ガスター１Ａ１０ｍｇの方を作成してしまった。	確認時、単位まで確認しなかった。	防止マニュアルの徹底。
2002-00027967	扁桃腺摘出術後、学童食（硬いもの禁）摂取の児に食パンをトーストしてしまい、3口ほど摂取させてしまった。	児の希望を聞き、大丈夫だろうと思い込み、確認を怠った。	術後の食事内容について充分に把握した上で行動。マニュアルの徹底。
2002-00027968	手術前の朝７時にダイアップｓｕｐ６ｍｇ投薬指示であったが、予薬時間が30分遅れてしまった。	タイマーで管理していたが、タイマーの音が聞こえなかった。看護師間の協力が不充分だった。	タイムスケジュールの確認の徹底。看護師間の連携強化。
2002-00027970	トランスファー時転倒	患者の理解不十分、監視不十分	要監視、インフォームドコンセント
2002-00027971	前日に腸ろうより注入の指示を受けていたが、指示の日にちを間違えてしまった。	申し送りの書類に記入漏れがあった。	前日に指示を受ける場合、用法や用量などの指示内容を確認してから、指示受け用紙に記入する。
2002-00027972	ラシックスの投与は朝のみ１Ａであったが、中止となっていた夕の分を伝票にあわせて作成してしまった。	カルテの変更指示は受けてあったが、伝票とラシックスは夕の分として準備されていた。点滴板（点滴施行者一覧表）の施行時のチェックが抜けていた。	指示を受けた人が責任を持って伝票を変更する。　他のスタッフにもわかるようにしておいて申し送る。
2002-00027973	詰所管理をしている薬剤の内服について、Ａ日の昼で無くなるはずであったが、翌日の昼の分まであった。Ａ日の昼のサインはなかった。	薬剤の残りの少ない時の申し送りが不十分であった。	薬剤がなくなる時は医師に確実に伝えるとともに、分包時忘れずにサインする。
2002-00027974	朝から薬剤を２錠ずつ飲むようになっていたが、指示受けの際、朝の薬剤が１錠から２錠へ増量されていたのに気づかず、患者さんは１錠しか内服しなかったが、その時、別の看護師が、まだ朝は１錠ですか、という話から医師に確認して、間違いに気づいた。	患者さんの状況の把握をしていなかった。	薬剤の内服状況の把握する。　内服量が変更になる際は医師に変更した内容をできるだけ早く指示に記載してもらう。
2002-00027975	食前と食後の血糖チェックの指示が出ており申し送りもされていたが、食後測定時、食前の測定忘れに気がついた。	忘れないような工夫をしていなかった。	自分でメモなどに書き出すようにする。
2002-00027976	１０時にＢＳチェックの指示が出ており、１０時すぎに患者さんに「ＢＳチェックしたか。」と聞くと、「行った。」との返答があり、別の看護師が行ったと思った。その後、看護師に確認したところ、だれも行っていないことがわかった。	確認不足。別な仕事におわれていた。	実施者は実施したことをわかるようにしておく。
2002-00027977	新しく入院してきた患者さんで、名前を曖昧に覚えていたため、検体のシールに間違った名前を書いてしまった。検査部に検体が行って名前が間違っていることが発見された。	患者さんの名前をはっきり覚えていなかった。他の業務もあったため、確認を怠った。	一つずつ確実に確認作業を行っていく。
2002-00027980	ＩＶＨ挿入の患者さんの点滴が入らなくなってしまっていた。	点滴の滴数、滴下を確認していたが、患者さんがトイレに行ったときに何らかの状態が加わったと思われる。それを看護師が気づかなかった。	輸液ポンプを使用する。
2002-00027990	ヒューマリンＲ４０単位＋生食３９ｍｌを１．５ｍｌ／Ｈでシリンジポンプで注入していたが、追加の際、ヒューマリンＲ４００単位＋生食３９ｍｌを１．５ｍｌ／Ｈで行ったが、直後の申し送りで間違いを指摘された。シリンジは側管からつながれて、そのラインの内容量は２．７ｍｌであり、間違った薬液は輸液ラインの中にとどまっていたため、患者さんの体内には実際には注入されなかった。	知識不足。薬液を準備する際、一人で行い、他の人に確認しなかった。	目で確認し、声に出して確認するだけでなく、他のスタッフにも確認してもらう。
2002-00027991	視覚障害のある患者さんが床にこぼれていたみそ汁で足をすべらせてしまった。経過観察となった。	すぐに床をふかなかった。	他のスタッフにも声かけし、協力してもらう。
2002-00027993	胸腔ドレーン挿入中の患者さんのシーツ交換時にドレーンとパックの接続がはずれていることに気づいた。シーツ交換前の検温、清拭時には外れていなかった。	接続部のねじ式のロックにゆるみがないことを確認していなかった。	検温時、体交、更衣、清拭など何か行ったときには必ず閉塞の有無や接続状況を確認する。
2002-00027994	健忘、見当識障害及び歩行時ふらつきのある患者さんが部屋を出てトイレに行こうとして、手すりのある廊下に置いてあったポータブルトイレにつまづき転倒してしまった。打撲もなく転倒後すぐにトイレ歩行した。	廊下にポータブルトイレが置いてあったこと。患者さんが使用するかもしれないということで置いてあったが実際は使用されず通行のじゃまになっていただけである。	人の往来の多いところに物品を置かない。
2002-00027995	深夜勤でＩＶＨの接続部ははずれていなかったが、患者さんはＩＶＨが長いからと首にかけていたが、そのままにしてしまっていた。ナースコールがあり、訪室すると首元がぬれていて、ラインが抜けたとのこと。脱血等はなく、エアの入った様子もなかった。	直接的な要因は不明だが、ラインを首にかけていたため、体動によって抜けたと考えられる。	観察時ごとに接続部の確認を行う。
2002-00028606	輸液の速度量のまちがい	多忙　本人の思いこみ　指示の誤読	指示の確認の方法の再確認　他者に意見を求める事の徹底
2002-00028616	午後よりせん妄状態であったため家族が面会に来ていたが２０時すぎ家族が帰り、その後患者さんは何度がポータブルトイレを使用して２３時頃まで入眠していた。２３時すぎ尿意を訴えポータブルトイレに座ったりベッドに戻ったりと繰り返していたが、ベッドサイドにしりもちをつくように転倒し、それを同室の患者が支えようとしたが同室の患者さんも中腰状態となってしまった。	３０分毎に観察を行っていたが、ベッドサイドに戻したときの姿勢が不十分であったのではないかと考えられる。不穏時の医師からの指示が明確でなかったことも要因と考えられる。　医師より家族へ説明の予定だったが、その前に帰ってしまい、その後電話で説明しており、説明時期も不適切であったと考える。同室者に対して無理しないように説明していなかった。	不穏時の指示を確認する。可能であれば、医師から適切な時期に家族への説明を行い家族の協力を得る。
2002-00028617	指示を受け文書で申し送る時点で薬剤投与量の記載を間違った。	指示の出るのを遅く業務の煩雑な中での指示受けであった。	あせらず慎重に作業を行う。
2002-00028618	消灯時、メイン、ロータリーの滴下をそれぞれ確認していたが、その後の巡視時には閉塞していた。	滴下が良好だったため、患者さんの体位などに注意を払っていなかった。	点滴以外の観察を密に行う。
2002-00028619	転科の患者さんが４人部屋に入室したところ、個室の希望があったが、空室がないことを説明するも、イライラしており、医師との面談後、外泊となる。	他科で同様のトラブルがあったことの申し送りが十分になされておらず、患者さんの状態について把握できていなかった。	個室対応の患者さんについては申し送りを十分行い、対応できる状態で移動する。個室希望の患者さんであっても、他の患者さんの状態が最優先のため、入院後の変更もあり得ることを入院前の外来で十分説明する。
2002-00028620	Ａさんの補液を換えようとしてＢさんに施行予定の補液をつないだが他の看護師により間違いを指摘され、すぐに交換した。Ｂさんの補液はＡさんが前日まで施行していた補液であり、異常はみられなかった。	ＡさんをＢさんと思いこんでいた。他の補液交換作業が残っており、名前の確認が十分行わなかった。	部屋に入る前に部屋の入り口にある名前と点滴を照合させ、実施する患者さんの点滴のみを持って部屋にはいる。実施する前にもう一度確認する。
2002-00028621	経管栄養を行っている患者さんにマーゲンゾンデより内服薬を注入しようとしていた。ゾンデより薬を投与している患者さんが複数おり、事前に薬を全員分氏名のかかれた注入容器に吸って準備していた。氏名が似た患者さんが二人おり、Ｂさんに施行するつもりでＡさんに注入するはずの薬をＢさんのところへ持っていったため、Ａさんに薬を投与しようとしてＡさんの薬がなく間違いに気づいた。	注入容器に氏名を記入する際、苗字だけを記入していた。苗字の似た患者さんの薬を同じバッド内に入れていた。	氏名はフルネームで記入する。薬を投与する時、再度、氏名と薬を確認する。
2002-00028727			頻回に指示を確認
2002-00028749	１時４５分不眠の訴えがあり医師がドルミカムをｉｖした。巡視中の２時５分頃アラームが鳴ったため訪室すると捜管チューブを自己抜管していた。	意識清明な患者さんであったため、抑制していなかった。鎮静剤を使用したことで良眠が得られたと判断した。訪室時にも閉眼し眠っているように思えたので安心してしまった。薬効時間の把握不足も考えられる。	薬剤の効果時間、覚醒するであろう時間を考慮しながら、訪室して安全の確認する。
2002-00028750	喀痰貯留防止のため、うつぶせ寝を施行していた時、健側の抑制がはずれており、挿管チューブを自己抜去していた。	抑制の確認を怠ってしまった。　麻痺の程度、意識レベルの変調を確認できなかった。	体交時は一緒に施行した人と抑制の確認をする。
2002-00028752	検体採取後、外注用検体を所定の場所に置かず、他の検体と一緒に置いていたため、検査室に回収された。その後の外注用検体回収の際、検体が所定の場所にないのに気づき、検査室に問い合わせたがなかった。夜勤の看護師二人で外注用検体は確認している。	検体採取後、所定の場所に置かなかった。伝票と検体の確認をしなかった。	外注用の検体、伝票と検査室に提出する検体、伝票を明確に区別しておく。
2002-00028753	朝絶食中の患者さんに、朝の薬だけ内服してもらおうと思い、すべて渡してしまったが、その中に糖尿病用剤も含まれており、血糖が下がってしまう恐れがあった。	内服薬の内容を確認しなかった。	薬の内容を確認するほか、糖尿病薬は他の薬と別にして保管しておく。次の勤務帯者に現品とともに申し送る。
2002-00028754	フリーの看護師が２２時に実施するはずだった抗生剤を処置台の上に残っているのをチームの看護師が発見し、すぐに実施した。声かけはしていた。	フリーの看護師が抗生剤を２４時にやるものだと思いこんでいた。指示の書いてある用紙をチェックしていなかった。	”いつもこうだからきっとこれも同じだろう”という思い込みはしない。指示を十分確認してから実施する。
2002-00028755	１３時に血管拡張剤と利胆剤を溶いて、十二指腸チューブから注入しなければならなかったが、前日に分包しておいた１３時の薬の中に抗てんかん剤も入っており、３種類の薬を溶いてしまった。抗てんかん剤は朝と夕に注入するものだった。	いつも用意されているもので、毎日行っていたので、慣れで作ってしまった。	指示を必ず見て、準備されている薬剤も確認する。
2002-00028756	他患の付き添い者より、廊下で倒れている人がいると連絡があり、病室の前でよろけていた。（ＩＶＨ挿入中で点滴スタンドを引いていた。）医師が駆けつけ、意識状態クリアで、頭部Ｘ線も異常なかった。ベッド上安静とし、ポータブルトイレ使用時もナースコールするように説明した。	点滴台に頼って歩いてトイレに行こうとしたところ、部屋と廊下の微妙な段差にひっかかった。そのとき、廊下に置いてあった誰かのポータブルトイレに頭部をぶつけた。	廊下に余計なものを置いておかない。絨毯でのひっかかりの解消をはかる。
2002-00028757	朝、患者さんより話あり。「夜中、ポータブルトイレに降りようとして仰向けに転んだ。痛みはない。」とのこと。全身、打ち身などの内出血、切り傷なく、担当医に報告する。	本人は普通の状態と思っているが、足が不自由である。ポータブルトイレの置いてある逆の方向に点滴スタンドが置いてあった。	排泄時もナースコールをするよう事前に説明する。ベッドの周りの環境を整備する。
2002-00028758	入院後、荷物の整理などをしていて、児に背を向けて作業をしていたら、途中まであげた柵の上より背部から転落した。担当医に連絡し診察したが異常はなく様子をみることとなった。	柵を上まで上げていなかった。入院直後で柵の話をまだしていなかった。	入院直後でもベッドを使う時にベッド柵の説明を行う。少しでも目を離す時は柵を上まであげてもらう。
2002-00028759	ＦＦＰ１単位製剤と２単位製剤を解凍する際、誤って１単位製剤を落下させ、破損させてしまった。	扱うＦＦＰの数が多く、重ねて扱ってしまっていた。水分をふき取ろうとした際に落下させてしまった。	一つ一つ注意して運ぶ。　持ったままあちこち移動しない。
2002-00028763	同姓の患者Ａさんに点滴の追加の指示があったが、ＢさんのボトルにＡさんの追加伝票と薬をつけてしまった。Ｂさんのボトル作成時、伝票を姓のみ読んで、くくってあった薬剤を混入して作成してしまった。Ａさんの担当医がボトルの色が黄色でないのに気づき、間違いが判明した。	同姓の患者さんがチーム内にいるという認識が乏しかった。フルネームで確認しなかった。朝の申し送りの前で早く仕事を片づけようとして慌てていた。	ボトルの作成時や交換時は、伝票、名前、薬剤を指さし確認する。
2002-00028766	巡視中、訪室すると患者Ａさんの母が入眠中ベッドから転落し付き添いベッドにいた母も受け止められなかったとのこと。ＩＶＨの固定絆が少しはがれたが他に異常はなかったと話があり、当直医に連絡し、Ｘ線の結果異常はなく、経過観察となった。	夜間の排尿が頻回のため、ベッド柵の昇降時の音が他患の迷惑になると思い、母が柵を上げていなかった。	ベッド柵を必ず上げるよう、母に理解を求める。
2002-00028959	21時の血糖チェック時思いこんで、インスリンＳＣ施行する。	６点血糖検査と食後の血糖値で施行する指示を勘違いした。	指示書確認。
2002-00029073	塩酸ドパミン4ミリグラムを希釈するところ、4ミリリットルを希釈し、持続投与を開始した。過剰投与に気づいた。患者はその後安定して経過。	ミリグラムとミリリットルの読み違え。また薬剤の常用量に関する知識の欠如。この際複数確認を実施しているが、看護師2名のいずれも疑問に思わなかった。	薬剤に関する知識の習得への支援。複数確認の実施ガイドラインの検討
2002-00029178	CT検査時、鎮静中の患児が覚醒したため薬液を静注した。その折、医師はイノバンの輸液を一時中止するために、シリンジポン。医師は、病棟帰室時担当看護師にシリンジポンプを停止していることを伝えた。帰室後1時間ほど経過した時、閉塞アラームがなり三方活栓が閉鎖されていることに気づいた看護師は三方活栓を開放した。そのため1時間分の輸液が一気に流入した。プの停止と三方活栓の閉鎖をした。医師は、病棟帰	1.医師は、薬液を静注するとき、輸液ポンプの停止、三方活栓を閉鎖した。2.医師は、帰室時看護師に薬液ルートの停止（シリンジポンプの停止、三方活栓の閉鎖）を伝えたつもりでいた。3.看護師は、シリンジポンプのみの停止と思いこんだ。そのため開始のスイッチを押した。4.帰室後看護師は、輸液ルートの確認（点滴残量・注入ライン・点滴部位など）を怠った。5.医師・看護婦は、シリンジポンプの過信をしていた。6.医師・看護師は、ボーラス注入（三方活栓が閉じた状態で閉塞時、三方活栓を開いた時の吐出注入）のことを知らなかった。	1.三方活栓は使用しない。２．伝達は確実に具体的に行い、伝えた内容をその場で確認しあう。３．シリンジポンプへの過信は禁物であり、取り扱い手順を熟知したうえで設定を正確に行う。４．基礎的な知識としてサイフォニング現象・ボーラス注入現象は知っておく。５．定期的に正常な注入の確認、始業点検を励行する。
2002-00029179	呼吸器回路の組み立てを間違ってデッドスペースに接続してしまった。	アラームがなり、担当看護師は外れていた呼吸器回路を確認することなくデッドスペースにつないだ。再度アラーム音で他の看護師が接続の間違いに気が付いた。担当看護師は、この呼吸器を扱った経験がなかった。	新人の初めての実践には、指導者が必ず立ち会って確認する。(注射薬の準備時・処置介助時・検査や手術の搬入や受け入れ時等)
2002-00029180	ソル・メドロール25mgの指示に対し、溶解液のみを調製投与した。	看護師は初めての注射であり、アンプル（溶解液）とバイアルがセットになっている事を知らなかった。次の看護師が箱の中身のアンプルとバイアルの数が合わないことに気付き、当該看護師に確認したところ溶解液のみ入れたことが分かった。	新人は、初めて行う行為は指導者に確認をする。思い込みを防ぐ為にも、分かっていても確認する
2002-00029181	持続皮下注で塩酸モルヒネ10mg、ドロペリドール2.5mg、0.5ml／ｈにて疼痛コントロール中のところ確認不足で1.5ml／ｈで2時間注入した。	手術後の患者引継ぎで0.5ml／ｈでコントロール中と引き継がれたが、流量の目盛を確認しなかった。２時間後に予定量より多く入っていたため確認すると、1.5ml／ｈの目盛り設定になっていた。	新人は「あたりまえ」の事でも「理解していない」と指導者は認識しておく。
2002-00029182	化学療法が施行され点滴速度250ml／ｈで負荷されていた。尿量チェックのため訪室すると、床に血液の流出があった。ＩＶＨラインの接続部（三方活栓）が外れ、血液が逆流していた。患者は睡眠中で、バイタルサインの異常は認められなかった	1.化学療法、ＩＶＨラインであるにもかかわらず本来なされるべき接続部の補強がされていなかった。2.引き継いだ深夜看護師は化学療法中患者へのＩＶＨラインに対する輸液残量、接続部の確認、挿入部の確認等の始業点検を怠った。3.患者も睡眠中で、接続が外れたことに気が付かなかった。	1.三方活栓は使用しない。2.ラインセットには、ねじ式や爪付き等の外れにくい接続のものを使用する。3.特に化学療法やＩＶＨの場合は、必ず接続部の補強をする。4.ラインの始業時点検、巡回時の点検は必ずラインを挿入部まで確認する。
2002-00029183	勤務交代後，インシデントレポート及び上司への詳細な報告書を併せて作成した。その後控をとるため近くのコンビニエンスストアでコピーした後，病院に戻って来たが原本を紛失していることが判明した。直ちにコンビニエンスストア及び往復路を何度も探したが見つからなかった。	1.　患者情報の守秘義務に対する認識不足。2.インシデントレポート作成は，業務の一環であることの認識不足。	1. 院内文書類は，院外へ持ち出さない。2.　業務上のコピーなどは院内で行なう。3.　患者情報の守秘義務の再教育をする.
2002-00029186	シリンジポンプで抗ガン剤を使用中であった。17時訪室時には確実に作動していたが、3時間後に訪室したときは、なぜか電源が切れていた。原因は最後まで分からなかった。	観察時間が空きすぎていたため、発見が遅れた。	シリンジポンプ使用中は、患者の観察頻度をあげるとともに、日常の保守点検に留意する。なお、輸液ポンプ、シリンジポンプ使用に関しては、、訪室時、設定変更時には「その場で1分間観察」するように指導した。また、各現場で、メーカー側と相談し、日常の保守点検を徹底させた。電源切れに関しては、メーカー側に原因調査を依頼中。
2002-00029187	タイムフリーで手術予定の患者が2名、病棟で待機中であった。手術部から院内PHSでA氏搬入の指示があったが、まだ前投薬指示の出ていないB氏に投薬を行い、手術部に搬入した。手術部受付で名前の確認をした時、患者間違いが判明した。	1.電話連絡時、発信者・受信者が患者名の復唱・確認を怠った。2.電話の発信者・受信者が互いの名前を伝達するのを怠った。3.B氏に対する前投薬投与の指示がない状況での搬入指示に対して、前投薬投与指示の確認を怠った。	指示出し側である、手術部および放射線部は、手術指示録・血管撮影申込書に連絡に関する項目を設け指示出し時に記入、指示受け側の病棟は、指示受け時「手術・血管造影指示連絡確認票」を作成し記入することとした。
2002-00029330	インスリン（100単位/ml）のバイアル瓶とインスリン用（40単位/ml)注射器を外来処方した。	インスリン（100単位/ml）のバイアル瓶とインスリン用（40単位/ml)注射器の処方が2枚の処方箋に分かれて印字されたため。	コンピュータシステムの検討
2002-00029343	手術出し後にレントゲンフイルムを持参していないことに気づき、ストレッチャーに患者様を乗せた状態で病棟へフイルムをとりに戻った。患者様は一人の状態となった
2002-00029344	昼の内服薬をディルームで手渡ししたため、患者様は立ち上がり、立ちくらみ出現し転倒	ホルモン療法開始後であり、めまい出現の予測はあった。しかし、ディルームにおられる患者様に内服薬を手渡ししたため、患者様は飲まなくてはという思いから、行動を焦らせた	内服薬は必ず病室で手渡し、内服を確認する
2002-00029345	採血日の間違い	日付けの確認不足	採血スピッツと伝票と患者様本人を必ず確認する。検体ワークシートを確認し採血後ワークシートに採血者のサインを行う
2002-00029346	朝・夕の分２食前の内服薬を昼前に与薬した
2002-00029347	石鹸浣腸ご気分不良によりポータブルトイレより横に両膝をついて倒れていた	前日より絶飲食状態であり、浣腸による迷走神経反射にて気分不良となった	患者様のプライバシーを考慮しつつ、浣腸後の排泄にたいして、協力を得、そばにつきそうことも考慮する
2002-00029348	抗生剤点滴前の皮内テストができていなかった	医師が皮内テストをしているものとの思いこみ	テストの有無を確認後施行すること
2002-00029349	アクチットの予定がヴィーンＤを施行	施行前の声に出しての確認不足	声に出して何事も確認していく
2002-00029350	採血の時、患者様を間違えた	性のみ確認したが、別の患者さまであった。採血を処置室で行った。採血される患者様の顔は知らなかった	フルネームで確認を行う。ベッドに戻り、確認を行う
2002-00029351	術中に抗生物質の点滴を行っていたが、帰室後５時間目に夕の点滴を施行した	術後の点滴を帰室後に行うとの思いこみ	術中の施行時間をカルテより確認し、術後の抗生剤の点滴施行時間を判断する
2002-00029352	他患者さまのブロチンを誤って与薬しようとした	冷中に同じブロチンがあり、同一患者さまのものとの思いこみ	薬を取り出す時は、名前を声に出して確認する
2002-00029353	入眠中、夢をみて転落	ベッド柵は片方しかしていなかった。自宅でもベッドであり、予測していなかった。入院当日の夜中の出来事であった	ベッド柵に対しては、患者様と相談する（日中と夜間帯でのベッド柵について相談していく）
2002-00029354	点眼薬を口に加えているのを家族が発見	毎回点眼を看護師が行っていたが、自室に点眼瓶をおいた状態でり、間違って口に加えたと考えられる	なぜ毎回点眼介助なのかを再度考え、点眼瓶を自室においておくことが良いのか検討していく
2002-00029355	術後１日目。発熱にともない坐薬使用後、再度発熱に対し、７時間後に坐薬を使用していた。発汗著明であり、血圧９０代も、患者様は歩かなければと思い、廊下に出てふらつき転倒。	坐薬使用より７時間後に再度坐薬を使用することで、坐薬の副作用が出現していた	坐薬使用に対しては、副作用を充分考慮し、使用時間を考え与薬すること
2002-00029356	術後１日目の夕方の抗生剤の点滴施行忘れ	持続点滴のみに意識が集中しており、他の薬への意識がなかった	術後１日目である患者様の状況を考え行動すること。点滴更新時は速やかにカルテにサインを行う
2002-00029365	翌日手術予定の患者さんにＡ科医師の指示にて２１時にセルシン投与とオーダーが出ていたので訪室すると入眠されていた。声をかけ、薬の内服を促すと、手持ちの眠剤ハルシオンを３０分前に内服してしまったとのこと。　日勤の看護師からも説明があり、１８時に訪室した際にも２１時に看護師が持参する薬を内服するように伝えていた。	入院時の持参薬剤に眠剤ハルシオンがあることは記入されておらず、担当医および担当看護師も、患者さんが眠剤を持参していることを把握できていなかった。	入院時の持参薬剤の確認を徹底する。
2002-00029366	ボトルＰＮ１号に入るはずであった薬剤が入っていないのが発見された。	補液の調剤時に指示伝票の確認が不足していた。ボトル同士を照らし合わせなかった。（前のボトルには赤いシールが貼布され、薬剤の表示があった。）	補液の調剤時の伝票と指示の確認を行う。　ボトルに薬剤の表示を行い、交換時に確認する。
2002-00029417	患者さんにＦＦＰを施行するため、医師とともに番号を確認してサインをもらっていったが、番号のシールをはがしてカルテに貼るのを忘れてしまった。	他の患者さんの入院があり、気があせっていた。	医師にサインをもらったら、その場でシールをとり、貼る。
2002-00029418	４時間ごとにバイタルをみる患者さんだったが、１時間遅れて１９時２５分にバイタルチェックし、２２時３０分に回ったとき、Ｈｒ１８０ｍｌであった。３ｈで１８０ｍｌを４ｈで１８０ｍｌと勘違いして、補液スピードを変更してしまった。	４ｈと３ｈの思いこみがあった。	前回の観察時間からどのくらい経過しているか時間を算出し、指示量が守られているか否かを判断することとした。
2002-00029419	食事量を見てインシュリンを行う患者さんに対して、ヒューマリンＲの指示が出ていたが、今まで本人が自己注射で使用していたイノレットＲ３０を準備してしまった。	ガーデックスに、ヒューマリンＲに変更になったと書かれていたがきちんと見ていなかった。　当日の受け持ちが休憩に入っていて、インシュリン変更についての伝達が不足していた。	実施する前の再度の確認。　十分な申し送りの実施。
2002-00029420	患者さんの左瞼に発赤があったため、どうしたのか尋ねると、夜トイレで転んだとの回答あり。尋ねるまで、痛みや転倒についての訴えはなかった。その間ＶＳの変動はなかった。	患者さん本人は言葉で伝えることができるが、両側高度難聴のため、筆談でコミュニケーションをとっていた。理解できなくても、うなづく時があり、自らの訴えは少ない患者さんであった。	コミュニケーション方法の検討を行う。　細やかな観察につとめる。
2002-00029421	スミフェロンを一日おきに筋注している患者さんに、投与を行う日だったが、予定時刻に忘れてしまい、遅れて施行した。	朝のカルテ確認をしなかった。	カルテ指示の確認。
2002-00029422	便意があり、トイレに行こうとして、病室の入り口のところで、めまいがして転倒。同室者がナースコールをした。外傷等はなく、本人も「大丈夫。どこも痛くない。」と話す。	起立性低血圧、複視があり、時々眩暈があり、歩行時ふらつきがあるため、安静促されていたが、どうしても動かなければならないときは、歩行器を使用して歩行していた。	繰り返し、転倒の危険性を説明し、歩行器、ポータブルトイレの使用を促していく。
2002-00029424	検温時訪室すると、うつ伏せに倒れていた。本人に状況をきいてもわからないと言って、原因は不明である。緊急ＣＴ施行したが、異常はみられなかった。	ＭＳコンチンを朝夕、服用していた。Ｂｐも低めであった。	ＭＳコンチン内服を中止し、状況を観察。ベッド周囲の整理・整頓。
2002-00029426	患者さんが入浴しようとし、浴室に洗面器を両腕に抱えて入ろうとした際、浴室入り口と脱衣所の間にある段差につまづき、転倒した。頭部打撲はなく、腹部を洗面器で圧迫。患者さんの声により同室の患者さんがナースコールをし、発見された。	精神障害に加え、薬剤の影響もあった。また、末梢神経障害により、下肢の知覚鈍麻もみられ、段差に対応できなかったと考えられる。安静度は院内フリーのため、予測も不十分であった。	院内散歩や入浴の際にはスタッフに声をかけるように説明し、つねに患者さんの状態を確認する。浴室入り口のバリアフリー化。
2002-00029427	朝食絶食であり、連絡簿によって、その事項が送られていた。日勤で本人には説明されており、理解力に欠ける人ではないため、深夜帯での確認は必要ないと思っていた。食事の時に、本人に説明を行わなかったため、本人は絶食であるのに、食事を出してしまった。	絶食の指示を受けた看護師が患者さん本人に説明を行わなかった。施行時の看護師が確認を行わなかった。理解力のある患者さんには、再度確認することをしない傾向にある。	理解力のある患者さんにも、確認を行うこととした。
2002-00029434	夕方の体重測定後、１ｋｇ増加時ラシックス１日１回までの指示があった。朝１回済んでいたのにもかかわらず、夕方も施行しようとした。	体重増加時には自動的にラシックスと思いこんでいた。重症の患者さんが多く、カルテの再確認に時間をさけなかった。	チームの仕事表に指示を書いておく。
2002-00029435	心カテの患者さんに抗生剤を投与するにあたり、抗生剤テストをしていないため、抗生剤と生食キットを一緒においていた。抗生剤テスト施行後、結果を医師と確認後、接続すると生食のみだったことがわかり、セットし直した。	いつもは事前にテストするが、今回はテストがまだであった。	前日までに抗生剤テストをしてもらう。抗生剤テスト後、指示をだしてもらう。確認を怠らない。
2002-00029436	ヘパリン入り補液が施行され、同時にニトロールも施行されていた患者さんの補液をニトロール終了時に同時に抜いてしまった。	申し送りの中で、二トロール終了時点で抜去という内容であったため、両方抜くものと思ってしまった。カルテ指示に中止時間は書かれていなかった。	カルテのほか、連絡ノートの確認も行う。
2002-00029487	Ａさんは一部尿のため畜尿中、Ｂさんは２４ｈｃｃｒ尿中のため畜尿中であった。二人のかめがトイレの同じ場所に並んでおり、Ｂさんの１４時?０時までの尿を、Ａさんのすでに畜尿されていた尿かめに入れてしまった。	名前の確認が不十分であった。　二つのかめがＢさんのものと勘違いをした。	十分に名前を確認してから検体を入れる。
2002-00029493	ＩＶＨ中患者さんの点滴を輸液ポンプで注入していた。２時の巡視時は滴下を確認し、４時も巡視を行った。６時の検温時にポンプが停止しているのを見つけた。その原因は不明である。	確認が不十分であった。	輸液ポンプがあるからといって、安心せず、滴下を確認する。
2002-00029500	検査後に抗生剤施行の指示であったが、前後に抗生剤投与と思いこんでしまい、検査前に渡してしまった。	間違った思いこみがあった。カルテ確認を怠った。他に手術の患者さんがおり、忙しかった。	行動する前に、チームの仕事板やカルテを確認する。
2002-00029506	注射をして点滴抜去の予定の患者さんに、注射をあわてて詰めてしまった。他の看護師が薬剤があまっていたのを発見した。	注射伝票の確認をよくしなかった。ｉｖ後点滴抜去の予定で、メインの点滴終了し、すぐｉｖしようと慌てていた。	予定の時刻よりも早めの準備をしておく。伝票と注しぇうきの確認。　フリーの人に、処方を依頼する。
2002-00029507	患者さんの点滴を１０時頃交換後、ポンプのスイッチをオンにするのを忘れた。	ポンプのスイッチをオンにしたと思いこんでしまった。　確認が曖昧であった。無菌管理であったため、訪室も最小限だった。	基本マニュアルに沿って実施すねこと。無菌管理室など、訪室の機会が少ない患者さんには、点滴ライン及び流量の確認を行う。
2002-00029524	点滴施行中の患者さんが妻の付き添いでトイレへ行き、帰る途中、トイレの入り口附近で転倒し、顔面を打った。意識ははっきりしていたが、車いすで搬送した。	朝方、低血糖発作、意識障害がみられた。そのほか、患者さんの筋力の低下もあった。さらに、トイレのスリッパも点滴スタンドを持っていると歩行の障害になると思われる。	室内での排尿を進め、自力での歩行は控えるように説明。
2002-00029525	シリンジにエクステンションチューブを二本連結して、注入器で静脈内投与をする際、エクステンションチューブ内に薬液を満たさずに注入しようとした。一緒に深夜勤務をしていた看護師にチューブ内に薬液が満たされているかと聞かれ、気がついた。	ライン内に薬液が満たされているものと思い、確認しなかった。	与薬前に患者名、薬剤名と薬剤の量、投与方法を声出し確認してから行う。
2002-00029526	畜尿中の患者さんでポータブルトイレを使用していた。排泄物処理時、血尿、生理であることを確認した。トイレに行き、畜尿中であるにもかかわらず、捨ててしまった。その後、ＣＣＲであることに気づいた。	確認不足。血尿だったので処理しても良いと思った。	循環器でボトル使用の患者さんに対しては、必ず畜尿の有無を確認する。
2002-00029527	入室後３０分頃、呼吸器が加湿されていないと担当医から指摘された。加湿器の電源は入っていたが、蛇管は全く水滴がついていなかった。加湿器の水も暖まっていなかった。センサーの接続などを確認し、少し様子を見るが、やはり加湿されず、熱線の部分だけがかなり熱くなっていた。麻酔科医に報告し、呼吸器のライン確認をすると、呼気側・吸気側が逆に接続されていた。	呼吸器を準備したとき、医師がテストしたとき、装着する前に確認していたはずだが、誰も気づかなかった。テストがＯＫの呼吸器だったため、大丈夫と思いこんでいた。	医療機器について、もう一度学習会を行った。呼気側・吸気側を日本語でシールを貼った。加湿の有無の確認。測定する時、観察係が責任を持って確認する。
2002-00029598	検査課に依頼した検査結果がＫ（カリウム）９．８とＦＡＸ送信されてきた。結果を主治医に連絡。ＥＣＧモニターの装着、生化学検査再検の指示が出た。本人の自覚症状は全くなく、モニター波形もＴ波の上昇、不整脈はなかった。採血した検体を検査室に持参し、Ｋの値が高かったことを伝えると「記入間違いであった」と言われた。正しい値は４．８であった。　再検後の値は５．２であった。	忙しさ、確認漏れ	忙しくても、値の記入は確実に声だし確認等で対応すること。
2002-00029599	８／４から投与速度２０ｍｌ／ｈのところ８／３から実施してしまった。	思いこみで業務を行い、確認を怠った。	カルテからの確認の際は、必ず日時を確認する。患者の状態を把握し、何故減量になるのかを考えて業務を行う
2002-00030238	デキサメタゾン抑制試験のためデカドロン１６錠一度に服用するように患者に説明したが、患者は毎日２錠づつ飲むものと勘違いし説明通りに服用しなかった。	服薬確認が出来ていなかった。患者が難聴であること、理解力不足があることを知らなかった。	必ず服薬確認すること。
2002-00030242	絶食中の患者にペースト食を食べさせた	絶食であることを知らなかった	患者把握
2002-00030244	検査絶食中の患者にインシュリン注射を施行した。	検査があることを見落としていた。	検査絶食であることを患者のベッドサイドに札をかけて分かるようにしておく。絶食のときはインシュリンをどうするのか医師に確認し患者にも伝えておく。
2002-00030253	夜間にベットが故障し、高いままで動かなくなったが、そのまま患者にしようしていた。	病床が満床であり、交換できるベットがないと考え、安全のための積極的行動（夜間管理者へ報告、相談）がとれなかった。ベットは手動切り替えができない種類である。	現在はほとんどが電動ベットである。保守点検は実施しているがいつ故障が起きるか予測はできない。故障の対応ができることをシステムとしてスタッフに認識させる。手動操作機能を装備する必要がある。
2002-00030257	血型判定において、使用した血液量が少なかったため十分に凝集が判定できず、血型を間違えた。ＡＢ型をＡ型と判定してしまった。　血型判定が違うとの連絡があり、すぐに再検したところ、指摘のとおりであった。	次の仕事をこなさなくては、と慌てていた。	十分な量の血液をもって血型判定を行う。
2002-00030258	検体の入った試験管に他患のラベルを貼ってしまった。伝票の数と検体の数が合わないと検査室から連絡があり、間違いが判明した。	ラベルを貼る際の確認が不充分であった。	検体が採れたら、直ちにラベルを貼る。
2002-00030259	発熱と意識混濁を呈して受診した患者さんを医師Ａが外来で診察し、緊急ＣＴを依頼した。実際のＣＴ撮影には別の医師Ｂが付き添った。医師ＢはＣＴ撮影後ＣＴ本体に附属したポラロイドカメラで撮影し、外来の医師Ａにポラロイド写真を手渡した。しかし、医師Ｂがポラロイドカメラで撮影したのは同姓の別の患者さんであった。写真を受け取った医師も異なる患者であることに気づかず、ＣＴで異常所見があったため患者さんを入院させた。入院直後に正式のフィルムが届き、間違いに気づいたため、患者さんに対して問題となる行為はなされていない。なお、この患者さんは他の要因もあって、入院となった。	ポラロイド写真に撮影した際と、受け取った写真を見た際のいずれにおいても、苗字を見ただけで名前を確認しなかったことは、日常業務の中での「慣れ」と「注意力低下」が原因であった。	今回の事例を当科医師・看護師に知らせ、常に「間違いない」と確認することの重要性を意識させた。
2002-00030261	手術後、病棟に帰室するため、手術室のベッドより病棟用のベッドに移動する準備中に、患者さんが急に動き転落してしまった。直ちに腰部ｘ-ｐを撮影したが、異常はなく、また、疼痛もなく、経過観察となった。	当時は、麻酔科が１名付き添っており、Ａ科の医師は移送用のベッドを取りに前室に行っていた。看護師は付き添っていなかった。患者さんはやや大柄であり、付き添っていた医師１名では患者さんの急な動きに対応できなかった。通常は２名以上付き添っているが、わずかな時間離れてしまった。	２名以上の医師又は看護師が常に患者さんのそばにつく。
2002-00030287	子宮収縮抑制が必要な処置（骨盤位への外回転術）のため、ウテメリンを点滴静注する予定であった。ローテーション後2ヶ月目の研修医は、分娩室内保冷庫にあったメテナリン（子宮収縮剤）をウテメリンと同じ作用の薬剤と思い込み、点滴ボトルに入れ、ボトルにメテナリンと記載した。指導医がボトルに記載された薬剤名を見て、当時者に確認し、誤りに気づいた。	当時者は全く作用の相反する薬剤の名称の語感が似ていたために、同様の作用の薬剤と思い込んだ。それぞれの薬剤の確実な知識がなかった。分娩室保冷庫の扉には、ウテメリンと表示があったが、通常の分娩ではウテメリンを使用しないため、保冷庫の中にはメテナリンのみ置かれていた。指導医は研修医が準備した薬剤を、確実にダブルチェックしなかった。	１．薬剤名称を全く語感の異なるものにすること。厚生労働省での承認時に、薬剤名称についても類似のものがないか審査の項目とすること。２．薬剤保管場所の表示の改善。３．新研修医への教育。４．ダブルチェック時には「薬剤名、規格、量」を声だし、指差しすること。
2002-00030384	患者様のネームバンドを付け忘れた事を事前にＯＰ質のNSと確認し判明	患者様のネームバンドを付け忘れた。
2002-00030516	患者さんの様態が変化したにも関わらず、変化する前に処方された下剤を指示通り投与した。	看護師経験３ヶ月という、経験不足。他の先輩たちへの声かけや、確認も怠り、独自の判断で行った。また、病気に対する知識不足。	経験の浅い人は特に、先輩等に声かけや確認。また、十分にカルテ確認をする。
2002-00030517	抗生剤の点滴指示が出されたが、処方箋を作成しなかったため、未実施のまま患者さんは退院した。	主治医との連携がうまくいっていなかった。カルテの医師指示簿の確認不足。	主治医とのコミニュケーションが必要。カルテ記載内容の十分な確認を。
2002-00030536	糖尿病治療薬のオイグルコンが朝と夕に各１錠づつ服用するはずが朝に２錠服用させた。	指示の確認不足。自己管理の患者で朝と夕同じ薬袋に入れていた。	朝と夕薬袋を別々にする。用法と用量の確認をし正確に患者に指導する。
2002-00030641	気管内チューブを患者さんが自己抜去された。	ディプリバン投与中であったが、自己呼吸があり、覚醒しており、上肢抑制されていた。抑制帯が不良で紙絆創膏で止めていたため抑制がはずれ、自己抜去された。	レスピレーターの適応の問題セディーションが十分かどうか抑制が十分かどうか（適切な抑制帯の購入）等を考慮し、対応を考える。
2002-00030708	1日3回の吸入の指示受けの際，1日3回の吸入時間の実施時間を間違えた。
2002-00030709	術後二時間の患児。水分（白湯，お茶，ポカリ）少量許可となるが，家族がブドウジュースを７００cc飲ませていた。（説明はしてあった）
2002-00030710	体動の激しい児で足背からの点滴ルートが外れて点滴がもれていた。
2002-00030711	採血で凝固の検査があったがスピッツの準備がしてなかったため，検体採取をしなかった。
2002-00030712	指示をみる際,昼の配薬がある事に気付かず，昼食時に母親にいわれて気付いた。
2002-00030713	カルチコール５ｍｌの製品に対し、指示は１０ｍｌ。確認せず、指示通りの本数のみ払い出し。結果半量不足	指示の規格が違っていたのに、薬剤師が気づかず
2002-00030714	点滴の更新時，輸液ポンプのスイッチを入れ忘れた。
2002-00030716	プルゼニドの処方にプレドニンを調剤、病棟看護師に指摘される
2002-00030717	直前に分包したネオドパゾールのつぶしが極微量混入、直後の散剤を患者家族が水に溶いて内服時、ネオドパゾールの性質から黒変した	散剤の分包機に前薬が微量付着、掃除するも除去しきれなかった	ネオドパゾール分包後は努めて掃除する
2002-00030718	外観の類似した隣同士に配置されていた薬剤と取り違え	外観の類似した薬剤が隣同士に配置されていた	直ちに場所を変更した
2002-00030719	ベッドから透視台に患者を移そうとしてつった時に点滴ラインを踏んだ。大事には至らず。
2002-00030721	ネオーラル２５にネオーラル５０で調剤	複数規格が存在
2002-00030725	嘔吐，頻回でセルシンを就寝時に内服のため配薬するが飲めないので，夜中，服薬できそうなら飲むと言われベッド策にセルシンをはっておく。深夜勤務者に申し送るのを忘れて混乱した。
2002-00030726	別の患児の内服薬を配薬してします。母が気付く。
2002-00030727	入院計画書の説明を違う患者にしてしまった。母に言われて気付く。
2002-00030729	23時に坑生剤をＤＩＶ後，三方活栓の向きを変えていなかったため，本体のKN3Bがチャンバーに逆流していた。
2002-00030730	点滴の滴下なし。三方活栓の向きが斜めになっていた。患児が踏んだなででずれたと思われる。
2002-00030731	吸入のベネトリンの医師の指示の量が0．5ccと多かったので確認する。医師の指示の量の出し間違えであった。
2002-00030732	輸液ポンプを使用して点滴を管理している患児。輸液ポンプの停止ボタンがついており滴下していなかった。
2002-00030733	ルンバールを施行して1時間経過していないため，床上安静が必要な患児。トイレまで歩行していた。（両親が外国人だが，安静の説明を通訳を通してしてあった。）
2002-00030734	点滴中の患児。三方活栓の向きがずれており，点滴が滴下していなかった。
2002-00030735	点滴ルートの三方活栓より血液がもれているとナースコールあり。三方活栓の向きがずれており，活栓の蓋もあいていた。活栓を誰が操作したかは不明。
2002-00030736	深夜帯で朝の服薬を準備したが，処方がされておらず朝の服用分がなかった。
2002-00030737	減圧目的でNGチューブ挿入中の患児。チューブの固定をベッド柵の患児より上の部分でしてあり，減圧がされていなかった。
2002-00030738	準夜から点滴の滴下不良と申し送りあり。確認すると点滴台の高さが低い為，滴下が無かった。
2002-00030739	巡回時にベッド柵が下がっていた。
2002-00030740	ＮＧチューブの先端が排液容器に入っておらず，床に排液が流れていた。
2002-00030741	朝食についてくる牛乳が配膳されておらず，遅れて配った。
2002-00030742	7/17より吸入開始の指示あったが主治医の月日の勘違いで，本来18日からの指示を17日とご記入していた。
2002-00030743	酸素延長チューブのはずが吸引用延長チューブが使用されていた。
2002-00030744	ｓｓｓｓの患児。昨日検尿採取出来ていたが重複して検尿パックが塗られていた。
2002-00030745	入院処置ご点滴の速度調節がされていなかった。
2002-00030746	絶食中の患児。訪室するとミルクを飲んでいた。医師はミルクの許可を母親にしたが指示として，カルテに記載して出していなかった。
2002-00030747	7/20に7/21分の採血の指示受けをする。21日，Dr採血のため医師に採血を依頼すると採血したい患児の名前と違うことが解る。医師の伝票の入力ミスであった。
2002-00030748	巡回時，患児はベッドで寝ていたが付き添っていた家族がおらず，べっど柵が上げてなかった。
2002-00030749	薬局より受けた注射薬を整理するとき，患者の氏名とちがう薬箱（隣にあった）にいれてしまった。
2002-00030750	ＮＧ挿入中でチューブ開放の指示のある患児。チューブの三方活栓がクランプされており，患児が嘔吐した。
2002-00030751	入院連絡が入ったが他のスタッフに伝えることを忘れていた。
2002-00030752	イノバンの点滴が３ml/１時間のし時であったが，輸液チャートの線は２ml/1時間になっていた。医師の書き間違いであった。
2002-00030753	検尿検査のため，採尿パックをはっていたが，１７時を過ぎても採尿の有無を確認しておらず，検査に出せなかった。
2002-00030754	ポンプの閉塞のアラーム鳴り，点検行うと，三活が閉塞のままであった。
2002-00030755	カルベニン２５０を生食５０ｃｃにとくはずだったが，カルベニン２５０を生食１００ｃｃにといてしまった。
2002-00030756	カーデックスに内薬の指示の記載なく，抗生剤渡し忘れた。朝主治医に報告する。
2002-00030757	クベースの乾湿計の水が空になっており，湿度の値が１００％になっていた。
2002-00030758	指示の点滴チャートに名前がなかった。
2002-00030759	手術後2時間半より引水可の児。術後2時間で飲水していた。
2002-00030760	延食の患児に食事を配ってしまった。他患児の母より言われ気付く。
2002-00030761	酸素の瓶に蒸留水がほとんどはいっていなかった。
2002-00030762	食堂の冷蔵庫にあった母乳パックを溶かしていたら，他児のものであることに気付く。
2002-00030763	点滴のクレンメが止めたままになっていた。再びポンプ再開する。
2002-00030764	術後食。給食からは正しく食事が届いていたが，病棟の食事一覧表の記載が間違っていた。
2002-00030765	夜間蓄尿し提出していた。勤務内に出た尿を蓄尿袋の尿と混ぜる。朝，母に聞くと，夜間尿は出なかったとのことで，昨日の尿だったことに気付く。主治医に報告し参考値として提出となる。
2002-00030766	カーデックスに内薬の指示の記載なく，日勤準夜とも内薬忘れる。主治医に報告する。
2002-00030767	酸素の加湿瓶が割れて，一時ｓａｏ2低下したも，加湿瓶交換し改善。
2002-00030768	デパケンを配り忘れていた。祖母が取りに来て渡した。
2002-00030769	内服薬を渡し忘れて外泊に行ってしまって」，母が気付き取りに戻られる。
2002-00030770	セニラン挿肛時に，母に注意事項を説明し忘れて，児トイレ歩行しており，他のスタッフが気付き車椅子でトイレにいく。
2002-00030771	加湿器の水を止めるのを忘れ床まで漏れていた。
2002-00030772	点滴ポンプのアラームがなってきてみると，クレンメが半分閉塞になっていた。
2002-00030773	17時に点滴更新の児。日勤のスタッフが用意していた点滴ボトルを更新しようとした際，チャートを確認すると医師の指示は「15ｈで」とあり15時に更新の意味であったが，滴下速度と勘違いし「15ml/ｈ」と書いてあり訂正した。
2002-00030774	病棟の廊下に点滴の注射針がおちていた。
2002-00030775	エビタ装着中の児，日勤で蛇腹交換したが，エビタの蛇腹ホルダーに蛇管かけられておらずブラブラしていた。
2002-00030776	ＮＧチューブ交換した児。準夜の巡回でチューブ固定が鼻頭のみで頬部にしてないことに気付く。
2002-00030777	扁摘で転入時，腎４で申し送ったが，本日，転棟で受け入れたときには腎５になっていたと問い合わせあり，間違った食事を出していたことが発覚する。
2002-00030778	クベースを使用しようとしたら消毒済みのクベースの加湿器に蒸留水が入ったままになっていた。前回片づけてなかったらしい。
2002-00030779	配薬車にセットしてあったアスピリンに患児の氏名，薬の種類が記載してなかった。
2002-00030780	酸素療法が必要な患児。酸素カヌラを使用するとするも酸素が流れてこない。よくみると流量計のが壊れていた。
2002-00030781	クベースを使用しようと消毒済みのクベースをだしたら，クベース窓にクベース袖が付いていなかった。前回，片づけるときにつけ忘れたらしい。
2002-00030782	処置室でステリハイドの消毒液が期限切れのまま呼吸器の消毒に使用されていた。
2002-00030783	レスパイトで入院の児。25日15時の薬がラックＢ，ムコダインを注入になっていたが薬配車のセットされていたのは前記の２剤の他に他の2剤の薬品名もかかれていた。結局中身の薬品が分からないため中止した。
2002-00030784	クベースの湿度調整をしようとすると，クベースの本体にベッドがきちんとセットしていないため，加湿調整が出来なかった。
2002-00030815	検査部に対し、『患者Ａさんの血液ガスの検査ラベルを患者Ｂさんに貼って提出したのでデーターの修正をお願いします』との連絡があった。	患者確認の不足　　　　業務の忙しさ	検体採取時は、検体のラベルと患者さんのリストバンドを照合する事を、習慣化する。
2002-00030842	ロキソニン錠粉末３Ｔ３×、メトリジン錠粉末４Ｔ２×で処方し、その都度患者さんに手渡しをしていたが、両者を取り違え、ロキソニン錠粉末を朝夕、メトリジン錠粉末を朝昼夕と手渡してしまった。夕方以降の内服は絶飲食指示のため中止され、メトリジンの過剰投与はなかった。	同様の粉末状薬剤だったので取り違えてしまった。	粉末薬剤の処方の際は確認を何回かにわたり行う。処方・指示の際も、間違いやすい処方をした際は確認をうながす。
2002-00030849	ヘパリン2万単位＋生食20mlをシリンジポンプで1.0ml/h投与するところ1.7ml/hでセッチングしていまい翌日24時間後に発見された	指示変更があったが前日までの指示がインプットされており思い込んでしまった指示箋の確認不足勤務交替時の確認がなされていない	10時交換時の確認を基本どうり行う（指示箋の突合、声出し・指差し確認）勤務交替時、指示箋持参し指示どうり実施されているかの確認を行うようルール変更流量変更の指示受領時に間違わない工夫が必要・・赤枠、付箋紙
2002-00030850	麻酔後の患者さんを病棟に帰すためのストレッチャーに移す準備をしていた。（主治医２人のうち１人は着替えに行き、もう１人はストレッチャーを移動させており、また、担当ナースもその場を離れていたため、患者さんのそばにいたのは自分１人であった。）ストレッチャーが到着する前にベッドの柵を降ろしてしまい、そのとき患者さんが寒いと言って体を動かしたため、制止しようとしたが自分１人では支えきれずベッドから転落してしまった。	ストレッチャーがベッドに横付けされ、患者さん搬送のための人数が揃う前にベッドの柵を降ろしてしまった。	患者さんを安全にストレッチャーに移せる状態になるまでベッドの柵を降ろさない。着替えを後にする。
2002-00030856	キシリット内にアデラビン強ミノＣ混注のところ、強ミノＣを抜いてしまった。２日前まで、強ミノＣを夜投与していたので本日も夜投与するものと思いこんでいた。	カルテ指示の確認が不十分であった。	指示の再確認。思いこみをなくす。
2002-00030857	２２時に抗生剤をｉｖする指示を忘れ、遅れて注入しようとしたところ、Ｄｉｖがつまり、注入できなかった。もれ抜去可だったためＤｉｖ抜去し、抜去時に開始となる内服薬を飲んでもらった。	観察不足。	確認をきちんと行う。
2002-00030858	ソリタＴ３の輸液量が４０ｍｌ／Ｈだと申し送られていた。交代後、輸液残量は確認したが、輸液スピードの確認を怠っていた。患者さんの点滴を交換する際、予定より早いことに気づき、また、点滴もれがあったことから、６０ｍｌ／Ｈのスピードで輸液されていたことに気づいた。	交代後、他の患者さんの処置で時間におわれていた。	引継後は輸液時間、スピード、残量の確認を行う。
2002-00030859	Ａさんの補液スピードが前日は６０ｍｌ／Ｈであった。当日は４０ｍｌ／Ｈにｄｏｗｎの指示であり、自分が指示を受けたが、６０ｍｌ／Ｈのスピードと思いこんでしまい、変更を怠った。夜勤者には４０ｍｌ／Ｈで申し送っていた。	思いこみ。	指示受けは慎重に行い、しっかりと確認する。
2002-00030860	点滴ボトルを輸液ポンプにつなぎ実施していた。速度の設定や接続方法に間違いはなかったが、速くなっていた。	機械の故障が考えられたため点検を依頼したが故障はなかった。	輸液ポンプがついていても安心せずに直接確認する。
2002-00030861	ＩＶＨ白ラインよりダイレクトにディプリバンで注入されており、日中は止めることになっていたが、別の点滴の指示がなかったため医師により生食の指示があった。ディプリバンを止め、輸液ポンプを開始したが、ラインにディプリバンが残っていたことを認識せず、生食をポンプにセットした後、閉塞アラームがなった。　レスピレーター使用中の患者さんでＳｐｏ２の変化はなかった。	日中ディプリバンを止めることより、他の補液を開始することがまず頭にあったため、シリンジポンプから輸液ポンプに変更するため途中までのラインは交換したがその先にあったディプリバンの残について認識不足であった。	ディプリバン等鎮静に用いる薬剤使用時にはライン内の残に注意する。他の補液と同時注入することをさける。
2002-00030862	薬剤処方の指示が出ていたが医師のサインを看護師（同名）のサインと勘違いし、すでに指示を受けているものと思ってしまった。処方せんはカルテの前のポケットに入っていたが気がつかなかった。	指示を出した時サインをする医師が少なく、指示を受ける時指示の横に受けサインをしていたため、指示の脇のサインは看護師のサインと思いこんでしまった。	医師もサインをすることを自覚し、受けサインも所定の欄に記入する。
2002-00030863	薬袋が２袋あり、内容と薬剤名を逆に記入してしまった。内服介助時発見された。	急いで内容確認し薬袋に薬剤名を記入した。途中、中断が入ってしまった。	余裕をもってしっかりと中身を確認する。

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