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第５回集計・重要事例

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ｋｅｙ１ 【重要事例情報】具体的な内容 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
2002-00030864 　母親がベッド上の患児に背をむけた途端、患児がバランスをくずして後ろ向きに転落した。 　ベッドの端で遊んでいた。ベッド柵が上がっていなかった。 　常時柵を上げるように指導はしているが、患児より一瞬でも目を離すときは安全を確認するようさらに声かけを多くする。
2002-00030865 　母がベッドサイドに立っていて後ろを向いた瞬間ベッドより転落した。 　柵は半分まで上がっていた。母親がそばにいたが、一瞬の出来事だった。 　患児行動を予測し、早期危険の察知や患者教育を実施していく。
2002-00030866 　母親がベッド柵を上げたつもりでベッドから離れたが患者本人が柵につかまって立ち上がったときに柵が落ちて頭から転落した。 　ベッド柵がきちんと上がっていなかった。 　常時柵を上げるよう指導はしているが、さらに安全性を確認するよう声かけを多くする。
2002-00030867 　ベッドの柵は上まで上がっていたが布団を足台の代わりにして柵を乗り越え隣の床頭台といすに転落し、さらに床へ落ちた。 　患児の発達が想像以上で、ベッドの柵を乗り越えるとは予測出来なかった。 　患児の行動を注意深く観察し、家族に注意を呼びかける。
2002-00030868 　モルペス内服増量変更の指示が出ていた。ナースカルテに記載されていたが誰も受けていなかった。 　思いこみによって確認を怠ってしまった。医師と看護師間、看護師間での連絡が忙しいときには雑になってしまうことがあると思われる。　また、時間外指示は医師から看護師に声をかけてもらわないと見落としてしまうこともあると思われる。 　時間外指示には指示棒を立ててもらう。スタッフ間の声かけ確認を怠らない。麻薬使用前は、特に、必ず量や用法を確認してから与薬する。指示表はこまめにチェックする習慣を付ける。
2002-00030869 　自己管理不十分な患者さんの薬を詰め所管理にし、毎食前に内服薬を手渡していた。昼の内服分に朝、夕の内服分を入れてしまい、患者さんに５錠手渡してしまった。患者さんより、昼は２錠だけという指摘を受けて間違いに気づいた。 　昼のスタッフ不足のところに、手術が２件重なってしまい、確認が不十分となってしまった。 　基本的な確認を行うことについて意識する。
2002-00030870 　抹消から点滴をしている患者さんにＩＶＨの指示が出ていた。ボトルを交換する際、ＩＶＨが挿入されていると思いこみ、ＩＶＨの点滴を交換してしまった。 　ボトルを交換する際、抹消からラインがつながっていることに気づかなかった。 　ボトル交換の際には必ず氏名、ボトル、ラインを確認する。
2002-00030871 　手術室から患者さんを出してくださいと連絡があったがその際、前投薬していないことに気づき３０分遅れて内服させた。オンコールで出す患者さんのプレメ指示票に時間は書いてあったが確認していなかった。 　いつもオンコールの場合は時間指示がなく、手術室から連絡が来てから内服させるようになっていたため、指示票の時間確認をしなかった。手術が３件あり、忙しかった。 　朝、深夜から申し受けたときはオンコールであっても麻酔票の伝票を確認する。麻酔科の医師にも話をして、時間指示のときはオンコールと書かないようにした。
2002-00030872 　Ａさんの持続のシリンジをＢさんのものと間違えてしまった。どちらも強心剤でスピードも同じであった。 　強心剤を使用している患者さんが多数いた。　自分の思いこみがあった。 　１行為３確認をどういう場合であっても確実に実施する。
2002-00030875 　巡視時に布団を胸までかけて入眠中であったため、次回巡視時にポンプ残量を確認しようと思っていた。氷枕交換のため患者さんが詰め所を訪れ、その際ポンプを確認すると作動していなかった。 　患者さんはタキソラールをシリンジポンプで注入しており、それが終了したところで、今までつながっていたポンプを再開したと思われたが、活栓をつないだだけでポンプのスタートボタンを押し忘れたと思われる。 　シリンジポンプが終了した時点で確認する。医師にも声かけしてもらい、一緒に確認する。
2002-00030881 セレネース2A＋生食100mlを24hポンプで施行するところ、他の側管DIVと同様3時間で終了させてしまった。前日分の同点滴が2ml/hで施行中で残量約30mlだった。 ベッドサイドに数本の側管用DIVボトルと同列に置いてしまい、次々に交換していく中で同様な扱いをしてしまった。複数の業務が重なり煩雑だった。あと2名気になる患者様がいて常に頭にあった。ボトルに薬品名は入れたが、時間流量を記入しなかったため接続時に気がつかなかった。 ボトルに「ポンプ用」「時間流量」を記入するルールに変更した。ベッドサイドで最終確認（指示簿と突合）を徹底する。
2002-00030885 　アンギオ検査のため、朝から絶食だった患者さんが朝食を摂取してしまった。摂取後に看護師が絶食だったことに気づき、医師に報告した。検査は予定通り施行された。 　朝から絶食であるということの説明が患者さんにされていなかった。配膳する際にも絶食であるという一言が足りなく、また、患者さんに説明されていると思いこんでいた。 　患者さんへの確実な説明と、配膳する際の確認も行う。
2002-00030898 　患児と母親がエレベーターから降りてきて、「血が出ている」と言ってきたため、点滴ラインを確認すると血液が逆流し、部屋に戻りフラッシュして自然落下させた。その際、三方活栓と点滴ラインの接続が緩んでしまったと逆流の原因を説明したが、母親は自分が抜いたように言われたと捉えてしまった。何度か説明したが聞き入れてもらえなかった。 　患児が多動で付き添いに疲れてイライラしていた様子であった。 　不愉快な気持ちを与えてしまったことに対して後で謝罪した。母親の気持ちを考え、丁寧に対応する。患者さん、御家族など付き添いの人はいろいろな方がいるので、その人にあわせて説明する。
2002-00030900 　術後の患者さんで経口挿管し、呼吸器装着もしていた。術直後は激しく上肢を挙上していたため、両上肢抑制されていたが日中になり落ち着いたため抑制をはずしていた。　２０時ころベッド柵を何回もたたいたりして危険なため、家族の希望もあり、本人に同意を得て、両上肢抑制した。２３時４０分、家族からナースコールがあり、訪室すると家族が抜けたチューブを持っていた。 　握力が弱かったため、抜管は困難であろうと考え、抑制帯を長めに設定していたため、手を伸ばして抜管したと思われる。 　抑制が必要であると考えられる場合はしっかりと抑制する。
2002-00030901 　深夜からの申し送りを受け終わってから、受け持ちの患者さんの追加指示が出て、朝のうちに実施するものだった。追加指示は３つの薬品の投与でそのうち１つは深夜の看護師が実施した。自分は他患のＣＴや検温をしたりして、指示を忘れてしまった。 　受け持ちの患者さんは重症度が高く、人数も多かったので、慌てていた。すぐ与薬しなければならない薬剤だったが、知識不足のため、その重要性がわからなかった。日勤者がいつもより１名少なかった。 　業務の優先順位をよく考えて行動する。
2002-00030903 アミカシン6mg＋生食6mlを12ml/hで30分で終了するように。との指示を詳しく説明をうけないまま指示受けし、担当助産師にわからないまま伝達した。他の勤務者3名と計算し,アミカシン200mg1Vを生食20mlで溶解しその中の6mlをシリンジポンプで12ml/hで開始した。10分後医師が発見し中止した。その後の事故分析で、その時の状況どうり検証した結果本来アミカシン6mgのところ約2.5倍の15.2mg投与したことが分かった。 新生児の細かい指示に不慣れな産科病棟で分かりにくい指示が出された。理解しないまま指示受けし、伝達したこと。受け持ち助産師が数人と計算し、不確かなまま施行したこと。施行前他の先輩看護師が医師に確認するよう指導しているが、実際には確認せず、自分たちの判断だけで施行してしまっているが、その背景には、日頃からの著明な権威勾配によるコミュニケーション不良があり、この直前にも他の患者のことでもめ事が発生していた。他の新生児12名の面会時間と重なって家族の対応に追われ、慣れない重要な計算をする環境ではなかった。 溶解方法、計算方法を掲示すると共に学習会を行った。「納得できるまで確認する」を実行するよう指導していく。確認会話がスムーズに行われる職場環境作りが必要、そのための医師との話し合いを行った。
2002-00030917 　ＩＶＨ管理中の糖尿病の合併症を持つ患者さんの補液のカロリーが高くなり、それにあわせてインシュリンのスピードも上げる指示があったが、その指示を確認せず、変更しなかった。 　指示は前日に受け、実施当日はサインをするのみになっているので、実施当日に指示を確認することがあいまいになっていた。インシュリンのスピード変更の指示はその都度あると思いこんでいた。担当チームのナースが不在で別のチームのナースが担当した。 　サインをするとき指示の確認をしっかり行うこと。補液のカロリーについての知識を持つ。
2002-00030921 　抗生剤を末梢からＤｉｖするため、薬の内容、量は確認したが、患者さんの名前の確認が不十分だったため、同じ抗生剤を使用している他の患者さんに注入してしまった。
　薬剤、量ともに同じであった。		 　名前をきちんと確認しなかったこと。 　確認作業をおこたらない。
2002-00030935 　母親がベビーベッドに背中を向けて哺乳瓶を洗っていたところ、患児がベッド柵を乗り越えて転落した。患児はすぐ医師に診察されたが、大事に至らずにすんだ。 　患児は１１か月でつかまり立ちは出来ていた。ベッド柵が中段までで一番上まであがっていなかった。 　ベッド柵は一番上まで上げる。
2002-00030966 　術後キープの補液がゆっくり入るべきところ、スピードが速くなっていた。 　他患のバイタル測定をしているときに手術室から帰室したため、他患に気をとられていた。 　術後の補液スピードは帰室時のほか、１０-１５分後に再度チェックする。
2002-00030969 　抗生剤のＤｉｖ×1の指示が×2に変更されていたが、何も声かけがなかったため、２回目の抗生剤も準備した。たまたま指示簿を見たら×1に変更されていたことがわかった。 　指示受けをした後に、追加指示が出たが、看護師に声かけをしなかった。 　追加指示を出したときは必ず看護師に声かけしてもらう。
2002-00030970 　医師指示記載はボトル内ザンタック（１００ｍｇ）１Ａ追加であったが、口頭指示はボトル内ザンタック１Ａ追加してと言われたため、指示簿記載の確認をせず、いつものザンタック（５０ｍｇ）１Ａを追加した。他の看護師が伝票を見て疑問を持ち、医師に確認したところ、指示と違っていることがわかった。 　カルテ記載の１Ａのみを見て、アンプルのｍｇ数は確認しなかった。医師も１Ａは１００ｍｇと誤認した。 　ｍｇ数も確認する。
2002-00030971 　午前中に予定していたＧＥを施行するのを忘れた。 　指示を受けた際、仕事のメモに記入するのを忘れた。（メモの原本には追加記入したが、コピーの方に付け加えるのを忘れた。） 　追加指示ももれなく記入し確認する。
2002-00030972 　１５日１６時３０分ころ準夜勤者が持続注入患者のアルブミンが１５日分の棚にのっていたため、２２時追加分と思いこみ、シリンジに吸って作成した。その後、日勤者の申し送りで１５日分のアルブミンが作成済みであることが申し送られ、準夜勤者が作成したものは何だったか確認したところ、１６日分のものであった。　アルブミンは１５日で中止の指示が出ており、準夜勤者が作成したものは破棄された。 ・１６日分のものが１５日分の棚にあった。・指示伝票の実施日を確認しなかった。・血液製剤が実施時間よりたいぶ前に作成し準備してあった。 ・薬剤を実施日別に分類するときは必ず実施日を確認する。・注射薬の準備をする際、実施日を確認する。・血液製剤は実施直前に作成する。
2002-00030973 　Ｍ-Ｓと胆のう外ろうからの排液両方を補正しなければならなかったが、申し送りを聞き漏らし、Ｍ-Ｓしか補正しなかった。医師に報告し、量的には補正されているので問題ないとされた。 　カーデックスを自分で確認しなかった。 　申し送りはカーデックスを見ながら聞く。
2002-00031041 直腸癌の終末期の患者様で、除痛治療中で本来点滴ボトル(500ml)に塩モヒ50mg1A混入し44ml/hで施行するところ、塩モヒ50mg2A混入し44ml/hで開始してしまった。 指示簿で確認した際「塩モヒ2A」がインプットされてしまい、注射箋に「塩モヒ1Aずつインボトル」と書かれているのを見落としてしまった。輸液ポンプ使用中の点滴交換は「ダブルチェック」との取り決めがあったが急いでいたため行わなかった。複数の患者様に声を掛けられ、他の処置も控えていたため焦っていた。 薬剤混入、ボトルへの記入、ポンプ設定時はダブルチェック実施を徹底する。ベッドサイドで注射指示箋を確認しながらの申し送りを行う。
2002-00031142 気管カニューレ抜去防止の為の、抑制用のミトンで気管カニューレの鼻マスクを塞いだ状態になって発見。ミトンをはずし、すぐに顔色良好となる。 人口鼻が商品化されたものではなく、手作りのものであった為、上から圧を掛けると閉塞する状態となっていた。 人口鼻を一般の商品化されているものに変更。
2002-00031259 訓練室でトレッドミルを患者が自己で操作、設定した。設定値が間違っていた為に、予定以上の負荷が掛かり、転倒した。その後、整形外科受診し、異常なかった。 １．自己で器械の設定をさせた。２．設定の確認をしなかった。 １．器械の設定を患者が自己でおこなう際は、必ず訓練士に声を掛けてもらうことを説明。また、その内容を器械に張り紙をし、知らせた。
2002-00031263 リハビリ目的で歩行障害のある患者が、入院当日、自宅に戻りたいと離院。病院から１００ｍ程はなれた道路で発見。 夜勤の時間帯で充分に患者を観察していることが出来なかった。離院の予測はしており、観察もしていたが、目を離した隙に離院した。 ナースステーションにベッドを移動し、観察をしているが、目を離した隙に何度も出て行こうとする。何度も説明をしており、理解は出来るが、自宅に帰りたい医師を強くもっており、説得は難しい。やや歩行障害があるが、自由に行動でき、対策は難しい。
2002-00031264 痴呆患者が経管栄養実施中にチューブ抜去。抑制をしていたが、ゆとりがありすぎて、患者が頭を持ち上げた為に、手が届いてしまった。気道内に栄養剤が入ったが、吸引ですぐにSPO2　８７％から９９％になった。 経管栄養中の抑制にゆとりがありすぎた。 この患者の経管栄養中の抑制方法について、検討した。体動激しい為、経管栄養時は、そのことを考慮した抑制方法を取る。（あまりゆとりを持たせない）時々観察する。（夜勤で経管栄養中、ずっと付き添うことは不可能）
2002-00031267 アレルギー食を摂取している患者に、通常の食事を間違って配膳した。アレルギー食品が含まれていなかったので、大事には至らなかった。配膳車から患者のテーブルに運ぶ際間違えた。 配膳車から出す際、名前を確認したが、なぜか違う患者のところに配膳してしまった。 アレルギー食を食べている患者の食事は、配膳後に看護師が二人で確認することにした。
2002-00031475 　プルゼニドが処方されていたはずであったが、袋にはバイアスピリンが入っていた。　袋には薬の名前が記入されておらず、本人は下剤だと渡されたとのこと。 　薬剤部の調剤ミスと看護師が薬を確認せずに手渡してしまったこと。 　内服薬を患者さんに手渡すときは処方箋と中味を必ず確認する。
2002-00031476 　術後、３Ｈ測定で、胆のう外ろうを三方活栓から吸引し、全量補正の指示があったが、吸引後に三方活栓を解放するのを忘れてしまった。同職者が気づき、医師に報告。患者さん自身は異常を訴えることなく、創部も変わりないことを確認した。 　測定後の確認不足であるが、そのほかに申し送りの時間が過ぎていて少し焦っていた。また、看護業務に慣れてきたこともあると思われる。 　三方活栓の操作は一つ一つ指さし確認を行う。
2002-00031477 　二つのドレーンは全量補正で、ガーゼは半量補正だった。ドレーンの一つは抜去になっていたが、補正のことは考えずに計算して足りなくなってしまった。 　思いこみだった。　検算をしなかった。 　補正の計算は検算をして確実に間違いがないことを確認してから開始する。
2002-00031478 　トイレで排便時、強く力み、やっと排泄した。ふらつきがあり、トイレに同室者がいたため、支えられながら帰室しようとした。病室入り口附近でしゃがみ込んでしまい、後方に仰向けに倒れてしまった。同室者からのナースコールで看護師が駆けつけた。　呼吸も規則的で、問いかけにも清明に返答があり、バイタルに問題もなかった。 　患者さんは前日２１時に手持ちのマイスリーを１丁内服し、眠れないためマイスリー１／２丁を追加内服していた。服用時間から考えると薬効が最高の時期と思われた。 　入院時、手持ちの薬は原則として全て病棟預かりとし、医師の指示の基に服用させる。　眠剤は看護師管理とする。
2002-00032448 　 ウテメリンの変わりに、リトドリンが後発薬品としてあがっていたばかりであった。 　
2002-00032453 　ＥＭＲ術前のライン確保のための補液と術後の補液の順番を間違えてしまった。 　前日に点滴の準備をする際、担当の看護師ではなく他のグループの看護師が点滴の準備をしてくれたため、術前の点滴があることに気づかず、術後の点滴にラインの準備をしてしまった。口頭で頼んだため、連絡が不十分だった。 　正確に「何の点滴で、ラインを組んで欲しい」と伝える。点滴を患者さんのところへ持っていくとき、点滴の目的と名前だけでなく、点滴の番号まで確認する。
2002-00032455 　患者さんに清拭を行おうとしたとき、担当医より薬液量のスピードの変更を口頭で指示され、その場で実施した。その後、次の指示を拾う際、薬液量の変更の指示が追加されていたが、先ほどのことだと思い込み確認しなかった。別の看護師によって指摘された。 　一度に多数の補液のスピード変更があった。指示簿には薬液名ではなく、数字で書かれていたため、見逃してしまった。 　追加指示の確認を行う。また、口頭指示の場合は医師にカルテ記載を依頼し、確認後、実施する。
2002-00032457 　２４日の昼より内服予定だった薬剤であったが、処方箋の発行日が２７日になっていたため、医師に確認せず、２７日からの追加処方と思いこみ、請求を後回しにしていたが、気になって医師に確認したところ、２４日昼からの処方であることがわかった。指示簿には２４日のところに記載してあった。 　忙しい時で、自分で思いこんでしまい、医師に確認しなかった。処方箋の発行日も違っていた。 　どんなときでも。指示簿の確認を忘れない。
2002-00032458 　積算量を０にするため電源をオフにし、再開始するときにスピード４０ｍｌ／Ｈを５０ｍｌ／Ｈに設定してしまった。他の看護師が訪室時に気づいて医師に確認後直ちに訂正した。 　スピード設定時の確認不足。 　記憶による設定を行わず、メモ等をみて設定する。
2002-00032459 　翌日の指示と本日の指示を勘違いして、点滴の実施が遅れてしまった。 　週末で３日分の点滴指示をひろうのに時間がかかってしまった。　血漿交換用のＦＦＰの確認と融解に時間がかかり、あせっていた。 　焦らず落ち着いて指示をチェックする。
2002-00032460 　本日Ａｎｇｉｏの検査が予定され、抗生剤が×１で開始であった。本来は検査後の予定であったが、検査前に施行しようとし、患者さんによって間違いがわかった。 　指示受けしたものが指示簿に朝１回と記入してしまった。 　最初に指示受けの時点で不明確なところは再度医師に確認する。
2002-00032461 　四人部屋で同室の患者さんより向かいのベッドで何か音がしたので見て欲しいとナースコールがあり、訪室する。高齢であるためベッドは低くしてあり、柵は４つ使用していた。「何かを拾おうとして柵を乗り越えた」と話す。発見時は仰臥位であった。意識レベルの低下もなかった。医師の診察を受け、バイタルサインに異常はなかった。 　眠剤を服用していた。 　必要時、いつでも看護師を呼んで良いことを説明して、遠慮なくナースコールを使用してもらう。出来るだけ眠剤の使用を控えるよう日中の生活状況を整える。
2002-00032506 血小板輸血のため１０単位のもの２パックを連結して実施しようと金属針の連結管を使用したため針が斜めに刺さり、輸血パックに穴が開き使用できなくなった。 病院内では輸血は１パックずつ実施することになっているが、２パック連結して実施できることを同僚に聞き実際に前日も実施していたので同じようにしようとした。
輸血用のプラスチック針の連結管ではなく金属針の連結管を使用したので穴が開いた。当院には金属針の連結管しかない。		 約束どおりに１パックずつ輸血は実施する。
2002-00032544 シグマート２錠が眠前に処方され他の薬と一緒に１包化されて本人管理として渡された。次の薬が切れる日を確認していたら眠前のシグマートが１錠しか入っていないことに気が付いた。５日間半分量だった。患者も１錠少ないと思ったが言わなかった。 休日の薬剤師は１人で病棟の薬品と救急外来の薬品、輸血を扱っている。取り扱う量も多い。一人で調剤と検薬を実施している。 検薬を確実に行うこと。
病棟は休日には必要最低限のものしか請求しない。
2002-00032637 夕方施行の点滴を朝準備した カルテと処方箋と薬液を照合させていない 点滴準備時はカルテと処方箋と薬剤を照合させる。二人の目で確認し声にだして確認する
2002-00032638 左目に点眼すべき点眼薬を途中から右目に変更している 点眼する位置が途中から反対になり、その時点で反対眼に点眼している 毎回点眼するときは左右を確認し患者様自身にも確認しながら点眼を行う
2002-00032639 全身麻酔後２日目。バルンカテーテルやモニターをハサミで切断しているところを発見 不穏状態が術後１日目の夜より出現。ハサミなど危険物除去への配慮が不足していた 不穏行動より予測し、家族への連絡を早期におこなう。危険物への配慮を行い、患者様にも協力を得る
2002-00032640 アモバンの指示であったが、薬局からはユーロジンがあがってきた ヒートの色が同じであり間違いやすい 薬局よりあがってきた薬剤は薬袋から薬剤を取り出し名前をしっかり確認する。薬局へは間違いやすいヒートの色は早急に変更していただくように製薬会社への報告等以依頼する
2002-00032641 ２１時施行の止血剤が施行できていない 止血剤は冷中に保管されており、冷中に薬剤があることへの知識不足。カルテをしっかり見ていない 点滴は処方箋とカルテと薬剤を照合させること
2002-00032642 絶食中の患者様であったが、内服可であった。しかし、絶食中であるため与薬をしなかった 絶食中は内服も止めとの思いこみ。前日も内服されていたが、週はじめでありカルテより情報収集不足 絶食中でも飲水可であれば内服可能であることを指導する
2002-00032669 　患者さんはエレベーターに乗って買い物に行こうとした際、エレベーターホールで自分の足につまづいて転倒し、起きあがれずにいたところを他の患者さんが発見し、報告を受けた。 　病室内安静の指示を何度説明しても、なかなか守られなかった。歩行障害があり、杖を持参していたが、全く使用していなかった。７時３０分という時間はインスリン自己注等の観察、処置を行っている時間帯であり、観察が行き届かなかった。 　再度、理解を得るよう安静について指導する。どこかへ行く場合はナースコールで知らせるように説明する。　歩行しているのを見つけた場合は病室まで付きそう。
2002-00032672 　冷畜、Ｈｃｌ混入が必要だったが、冷畜前にＨｃｌを混入せず、実験室の技師に指摘され、畜尿の方法が適切でなかったことに気づいた。 　伝票を注意深く、確認しなかった。冷畜尿、Ｈｃｌ混入の認識がなかった。 　伝票の確認をし、不明な点は内容のわかる人に連絡をとり、正しい方法で行う。
2002-00032673 　夕食の配膳時、下膳したものを別の患者さんに配膳してしまい、患者さんの申告により気づいた。 　外出中の患者さんの夕食を止めていたが、早めに帰室し、配膳してしまった。 　停食中の表示を行う。下膳したものははっきりわかるようにしておく。
2002-00032674 　Ａさんにセファメジン１ｇ＋生食１００ｍｌ、Ｂさんにマキシピーム１ｇ＋生食１００ｍｌを準備し、注射を施行しようとして薬剤をオーバーテーブルに置いたが、ＡさんとＢさんを間違えて置いてしまい、別の看護師が間違っている薬剤を持っていってしまった。 　注射薬を置いた看護師と持っていってしまった看護師の確認不足。 　基本的な確認の徹底を図る。
2002-00032675 　患者さんはトイレへ行こうとして点滴台につまづき、転倒したもよう。バタンととう音がして、発見時、壁にもたれて廊下に座り込んでいた。 　発熱があり、体力が消耗していた。　夜間は尿器を使うように勧めていたが、本人は自尊心があり、尿器使用に抵抗がありそのため、夜間でもトイレ歩行していた。 　患者さん本人が了承し、実行に至るような説明を行う。
2002-00032676 　ヒューマリンＲ４０ｕ＋生食３９ｍｌを０．５ｍｌ／Ｈで微量輸注ポンプで開始したはずであったが、別の看護師が正しく作動されていなかったのを発見した。 　機器の操作ミスと思われる。 　機材、器具を過信せず、再点検、再確認を行ってから、実行する。
2002-00032678 　抗ガン剤を医師がつなぎ、その後落下状態と滴数を合わせたが、別の看護師が間違いに気づいた。 　ＰＩ階カテーテルが正中より確保されたため、正中の屈曲、伸展によっても落下状態が変わった可能性が考えられる。 　輸液ポンプを使用し、適正な輸液管理を行う。
2002-00032679 　朝方の採血、点滴を患者さんに施行しようとして、検体スピッツから輪ゴムをはずし、枕もとに並べ、採血を行った。スピッツをかくはんし、空のスピッツがないことを確認し、点滴をつなぎ変え、点滴終了後、抜去した。その後、患者さんからＢＳのスピッツが空のまま枕の下に入っていたことが告げられた。医師に報告し、検尿で見るため、再採血は不要との指示を得た。 　採血の患者さんが９名いた。 　採血前後にスピッツの本数を確認する。採血簿による項目を確認する。
2002-00032744 第８含嗽水の瓶札の病棟名の記載ミス 確認不足 確認を徹底する
2002-00032745 8/31に使用期限(H14/7/9）切れのスミフェロンＤＳ６００万を払い出し、9/2に使用される。9/2に使用期限(H14/7/9）切れのスミフェロンＤＳ６００万を払い出し、9/3に使用される。9/3払い出した後、期限切れが判明した。 確認不足。 期限切れ薬品の区別をハッキリと明示する。
2002-00032756 右大腿骨撮影の指示を間違え左大腿骨撮影を撮影した。更に、方向マークを右にした。 撮影伝票の確認ミス。 撮影伝票を手にした後、2回ないし3回撮影部位を確認することになっている。それを怠ったため。マニュアルの遵守を徹底する。
2002-00032792 ニポラジン錠14日分のところ、7日分で調剤 投与日数の確認不足 調剤時、処方箋内容の確認を徹底する。
2002-00032867 医師がガーゼカウントが合わないと看護師の報告を受けたが、閉創直後のX-Pで遺残があり取り出した 看護師から報告を受けても、遺残していないという医師の思い込み。看護師の報告を軽んじている ガーゼ遺残防止マニュアルの実施徹底医師と看護師のコミュニケーションを良くする
2002-00032873 ２４時間で入れる点滴を３時間で入れた 設定の確認を一人でした。設定を設定後確認されていなかった マニュアルの徹底と輸液速度の明示
2002-00032879 訪室すると患者がベッドサイドテーブルにつかまったら動いたので転倒していた ベッドサイドテーブルのストッパーがかけてなかった ベッドサイドテーブルのストッパーをかける入院時オリエンテーションで説明する
2002-00032882 脳室ドレナージをＣＴ検査後クレンメを開放しなかった 医師も看護師も互いに相手が解放していると思っていた 確認事項は声を出して行う
2002-00032885 手術中のＤＣが通電せず、交換した 未点検の機器を消毒していた 点検済みであることを明示する
2002-00032965 　ＩＶＨから点滴注入を行っている患者さんに対して点滴ハルトマン５００ｍｌ製剤を追加する際、別の患者さんに使用する点滴ヴィーンＦ５００ｍｌ製剤を持っていった。別の看護師が点滴に貼ってあるラベルの名前が違う患者さんの物であることに気づいた。 　患者さんの名前、薬剤、伝票の指さし確認、声かけ確認を怠った。 　薬剤を患者さんに投与する際、薬剤のラベルに記載されてある名前を蛍光ペンでアンダーラインをひいて確認する。
2002-00032966 　化学療法中の患者さんに、尿のＰＨチェックを施行した際、ＰＨに応じて指示があった。ＰＨ７．０そのまま、ＰＨ６．５-７．０メイロンフラッシュであり、尿チェック時ＰＨ７．０だったため何もしなかったが、カルテを再度確認したところ、７．０が７．５に訂正されていたのに気づいた。医師に報告し、そのままとした。 　カルテを訂正したことが他のスタッフに浸透していなかった。 　訂正した際、他のスタッフにも訂正した点を伝える。コピーをして指示受けする。
2002-00032967 　朝のＤｉｖ交換時、医師が診察のため病室に入ってきたため、Ｓ?Ｇ挿入部の処置を施行することになり、医師とともに施行した。その際、フォーレの固定がはずれており再固定するのにチューブにフィクソマルがべったりついており、手ではがそうとしたが、なかなかはずれなかったため、はさみで少しカットしながらはがそうと思ったら、チューブを傷つけてしまった。 　速く交換しなければならないという焦りがあった。 　チューブのフィクソマルを有効な位置に固定する。無理にはがそうとしない。
2002-00032997 無断で物療室まで外出していた 休憩時間で人員が手薄だった 看護者間の伝達を充分におこなう
2002-00033029 看護師が抗生剤を投与するために訪室した。リストバンドによる患者確認をしようとした際,リストバンドが両手にあり左手首の輸血用リストバンドの氏名が異なるのを発見した。それまでは入院時に装着した右手首のリストバンドで全ての確認をおこなっていた。 1リストバンドに氏名を記載する際,確認が不十分であった。　　2輸血用リストバンドを装着する際、既に装着されているリストバンドの氏名との照合をおこなわなかった。　　3輸血用リストバンドを装着する際、古いリストバンドを破棄しなかった。　　4病棟に同姓の入院患者がいた。 1輸血用リストバンドの氏名記入時は血型登録カードで氏名を確認する2記入後２人で氏名確認する3新しくリストバンドを装着する際、改めてフルネームを確認する　　4リストバンドを装着する基準見直し
2002-00033170 整形外科病棟で術後患者に自己血輸血が予定されていた。１９時ころ受け持ち看護師（経験２年目・該当病棟経験６ヶ月）は医師及びリーダー看護師と、自己血パックと伝票が患者本人の物であることを確認した。その際、血液型リストバンドが一緒にないことに気づかず血液型記入のない通常リストバンドで患者確認をして輸血を開始した。本来、院内ルールでは自己血も含めて輸血開始前にリストバンドを血液型別の物に付け替える事になっている。 １．輸血室職員が自己血を渡す際、血液型リストバン　ドを一緒に渡さなかった。　　２．受け持ち看護師は、自己血輸血の場合も血液型リストバンドを装着することをしらなかった。　　３．手術患者の帰棟時刻が、夕方繁忙時間であった。 １．輸血伝票に「血液型リストバンド」のチェック項目を記入し、輸血受け渡しの際に輸血室側・受取り側双方で確認する。　　２．自己血輸血も血液型リストバンドでの確認が必要であることを各リスクマネージャーを通じて周知する。　　３．輸血実施場所では「輸血実施基準」を手元に置いて確認しながら作業する。
2002-00033288 中心静脈注射中に、フィルターを通してはいけない薬剤（ジフルカン＝トリアゾール系抗真菌剤）をフィルターを通して全量投与した。医師の指示は出ていた。 1指示確認が不十分　（指示票には記載されていた）　2新人であり３ヶ月の経験であった。従って薬剤に関する知識不足がある。　3投与する前の先輩看護師とのダブルチェックがされなかった。　4新人が一人で行動する場合の指導体制が徹底されていなかった。　5フィルターを通していけない薬剤リストが活用されなかった。 1使用薬剤によって、自動的にルート選択のコメントが入るシステムの改善。　2フィルターに頼らない閉鎖ルートの採用。　3配布されているフィルターを通す薬剤と通さない薬剤の一覧表の活用の徹底、及び適切な位置に表を掲示する。　4新人に対する行動のチェックシステムを実行可能な方法に見直す。（モジュラー看護方式の中で見直す）；指示確認・ダブルチェック等　5薬剤部が薬剤を病棟に搬送する際に、フィルターを通さない場合の指示を薬剤に明示して、注意を促す。　　6薬剤準備時に確認するカーデックス等に指示を明示しておく。　7薬剤に関する知識習慣の学習を怠らない。
2002-00033549 経験４ヶ月の日勤看護師が、新生児痙攣で入院中の日令２０日の児に経口用バンコマイシンを使用するところ誤って注射用バンコマイシンを溶解し内服させた。　１０：４５に医師の指示により新しく開始になったバンコマイシンの指示をリーダーナースより受けた。受け持ち看護師は誤って注射用の棚からバンコマイシンを取りリーダーナースと他薬剤名確認後、溶解し容量を更に確認したが、バイアルのふたに書いてあった用法を見落とし準備・内服させてしまった。投与後、受け持ちナースはバイアルを注射用の棚から持って来た事に気付きエラーが発見される。念のため胃洗浄を行い経過を観察した。 1受け持ち看護師は経口用と注射用があることを知っていたが,両方ともバイアルであるためバイアルを溶解して内服させると言う一連の行為に疑問を持たなかった。　2バンコマイシンと言う薬剤名にとらわれ確認したため注射用の表示を見落とし疑問に思わず準備した。　3リーダーナースは受け持ちが内服用をもってきたと思い込み,確認しているため注射用の表示に気付かなかった。　4認識として注射用と経口用が同じバイアルであるため、混同しやすい。　5保管場所が隣合わせで,他の患児に注射用バンコマイシンを使用していたため無意識に注射の棚から取ってしまった。 1経口用と注射用の包装をもっとわかりやすい別な仕様にできないか提言する（経口用はバイアル以外の外装）　　2薬剤名だけでなく投与方法の指さし・声だし確認を確実にする。　　3注射用・内服用の保管場所を明確に区別し保管する。　　4薬剤払い出しの時,注意を引くような表示方法を工夫する。
2002-00033551 診療放射線技師（経験９年）は、１４時２０分ごろ、入院患者Ａさんの頭部MRI検査を終え、患者本人に病棟へ戻るのに迎えが必要かどうかの確認をおこなったが、本人は大丈夫とのことで、病棟への確認はしないまま患者さんを見送った。
１５時３０分ごろ病棟より連絡があり、患者Ａさんが　Ｉ駅で見つかったのだが、病棟への迎えの連絡はいつ入れてくださったのかという問い合わせで、検査室では、初めて患者Ａさんの離棟を知った。		 （１）患者Ａさんが検査室に来られた時に、付き添ってきた看護助手が、○○病棟のＡさんです。終わったら連絡をお願いします。と、受付の事務員Ｂに告げて帰棟したが、患者さんが検査を待っている間に受付の事務員が昼休みの為ＢからＣに交代した。その時患者Ａさんに関する情報の伝達がＢからＣになされなかった。　　（２）検査を終えた放射線技師は、迎えの必要性を少し感じ、患者Ａさんに迎えが必要かどうか受付Ｃ事務員に確認したが、明確な返答がなかったため、患者Ａさんの言葉を信用して病棟に確認しないまま一人で返してしまった。　　　　（３）ベッドあるいわ車椅子搬送の患者さんについては迎え等の搬送の必要性が明確であるが、独歩の患者さんに関しては、迎えの必要性は不明で病棟からの情報により明確になるが、この場合口頭での伝達がほとんどであること。また、患者さんは頑固で帰宅願望が強くオリエンテーションがつきづらいということは病棟のみが承知していることで、検査室に情報が伝わらないこと。 ・検査受付で得た患者情報については、検査依頼票に明記して検査担当者に知らせるよう徹底した。・種々の患者情報の伝達、共有のために看護部と検査室、医師を含め改善策を検討する会議体を設け、病院全体の問題として検討中である。
2002-00033672 調理従事者（経験３ヶ月）は,小児外科に入院中の患者Ｔの離乳食を盛り付ける際、禁止食品（アレルギー）となっている卵類（プリン）を誤って提供してしまった。担当の看護師が気づいたため、患者が食べるまでには至らなかった。 1禁止食品の多い患者で鶏肉・卵・卵類が対象であった。鶏肉への対応に気をとられ、他の患者様の乳製品禁の代替え食品としてアップルゼリーで対応したことでプリンに関して既に対応済みと思いこんでしまった。　　2経験年数が３ヶ月の為、食品に対する禁止食品の対象概念が気薄であった。　3食事を配食する際、最終確認チェックを怠った為、点検確認が不十分であった。　　4調理作業がまだ不慣れであるため、時間に追われ慌てていたことから注意力が散漫であった。　5食札に禁止食品の代替えメニューを記入し対応するところ。離乳食のみ対応を忘れてしまった。 1禁止食品についてはその代替え食品と個人情報のメモをセットで対応することでミスを予防する。　　　　2食札に禁止食品の代替えメニューを記入し対応したことを確認する。　　3経験年数が若い人への教育・研修の徹底を図り指導する。　　4配膳前に禁止コメントの対応を確認して集計表に確認のチェックをおこなう。　　5特定コメント付き配膳表にて最終確認チェックをおこなう（ダブルチェック）。
2002-00033703 配属後５ヶ月の看護師。扁桃切除の手術介助の際、手術開始前に医師の指示で0.5%キシロカインEを一度薬杯に入れてから,5mlロック付シリンジに2本準備した。片側の扁桃切除時に3.5ccを使用し,その後５ccに満たそうとして0.5%キシロカインEを準備したところ、誤ってビーカー内にあったオキシドールを吸い上げた。反対側の扁桃切除時に医師がキシロカインEと思い使用したところ泡が出てきて異常に医師がきづく。 1自信のない手術で急に介助につくことになり焦っていた。　2薬液準備をする際に,術野に気をとられ薬液の確認をしないままシリンジに吸い上げた。　3キシロカインEとオキシドールは外観上透明で似ているため区別が付きにくい。薬液を区別するために、薬液の置き場所・容器を区別していたが表示はしない取り決めをしていた。
□局所麻酔・キシロカインE・容器：薬杯・表示なし　　　　■他の薬液・オキシドール・容器：ビーカー・表示なし　　上記のように機械台のトレイの左右に区別して置いていた。
4上記取り決めについて当事者は知っていたが、あわてていて遵守されなかった。　当事者は,配属後５ヶ月で類似した手術の経験はあったが、扁桃切除は初めての手術であった。外回り看護師がフォロー体制をとっていたが,常時そばにいられず離れている時に発生した。　5局所麻酔だったので,患者に気を使い緊張感が高かった。		 1薬品準備は,薬品名・投与量・投与方法を医師と看護師２名で声出し確認し、使用時にその場でバイアルより吸い上げる。（現在実施中）　2滅菌済みの薬液ラベルを作成し,シリンジに表示する。または、薬液入り滅菌シリンジの導入。　3不慣れな看護師・初回の手術介助時は、事前に練習・確認を行い余裕を持つ。常時そばにいられるフォロー体制をとる。　4機械が複雑で難しい手術に新人看護師をつけない。
2002-00034106 車椅子で歩行中後方へ倒れかかり臀部を打撲 観察不足と判断不足 自力歩行の場合は側につく.移動中は観察を充分にする
2002-00034170 ポータブルトイレに移動時尻もちをついた 眠剤服用したことでふらついた 眠剤服用患者様には薬効を説明し排泄時は職員が介助することを説明する
2002-00034499 立ち上がろうとした時キャスター付き椅子が後ろに移動し、よろめき尻もちをついた。 歩行障害があり、キャスター付き椅子は適当でなかった。 キャスター付き椅子は使用しない。常に，目配り、気配りをする。
2002-00034500 ソルメドロールの注射指示で溶解液だけ払い出した。同じ、薬品の指示があり、新しい箱を開封して気づいた。 確認不足知識不足 確認は３回声だし確認をする。日曜、祭日の薬品払い出しは最小限にする。
2002-00034505 キザミ食の中に糸くずが混入しているのに気づいた。 調理、盛りつけの過程で糸くずが混入した。 調理、盛りつけ時は異物混入しないよう充分に気をつける。三角巾、マスクなどを着用する。
2002-00034534 前日外来において子宮膣部試験切除術後膣内に挿入してあったガーゼを抜去予定の患者様が、来院されたので、当直医に連絡し、ガーゼ抜去処置介助についた。この時、患者氏名の確認を怠り、時間外来院予定患者のカルテを入れる所定の場所に1冊あったカルテに「ガーゼ抜き」と書いたラベルがクリップで留めてあったのを、この患者様のカルテと思い込み、当直医に渡した。当直医は、カルテを見て、患者様を呼ばれたが、患者様からの氏名訂正や質問はなく、帰宅された。その後、10:30頃、カルテの本人が、同様のガーゼ抜きに来院され、カルテに前述のガーゼ抜きの記載がしてあるため発覚した。 確認が不十分であった。患者確認不十分。思いこんでいた。夜勤明けだった。 来院患者の持参した登録カードとカルテの確認、処置時に診察室呼び込み時はっきりと名前を確認する。内診台に案内する時再度患者様にも、自分の氏名を名乗ってもらう。処置開始時に、医師にも、患者様の氏名確認をしてもらう。
2002-00034611 7/23 17:00ヒューマリンR40単位＋生食水40ｃｃの混合液を作成し持続注入開始。この時指示表に作製法を記載することを知らず薬品のみオーダー。7/25深夜看護師は、インスリン交換時作製法の指示がないことに気づきカルテより投与量を推定し、誤った投与量で注入開始。7/25早朝看護師の促しに作製法を指示表に記載。9:00作製法に誤りがあることの報告をうけた。 注射薬の持続注入の場合、看護師が薬剤を更新していくが、医師は投与量、方法について誤りのないように指示表に明確に記載すべきであった。一方看護師側も投与量が不明の場合は必ず当直医又は主治医に確認すべきである。 /指示伝達システムの不備。指示伝票運用の問題。医師と看護職の連携不適切。記載漏れ。教育・訓練が不十分だった。 指示表が出力された時点で記載漏れがないかどうか確認。必要時明記。看護師側は投与量が不明の場合は、必ず当直医又は主治医に確認。
2002-00034689 　朝の抗生剤を行おうとした時、患者さんに「抗生剤変わったんですか」と言われ、説明が不十分だったような聞かれ方をしたため、「今日から変更になりましたが、テストの皮内注射をしましたか」と聞いたところ、やった記憶がないとの返答があった。カルテにテストを行った記録がなく、医師に確認したところ、やっていないことが分かった。 　前日の準夜帯、遅くなってからの指示だったので、本人への皮内テストができなかったか、または、テストを行ったかどうかの確認をしなかったと思われる。 　皮内テストの有無がすくに確認できる一覧表を作る。
2002-00034690 　補液２本を毎日抜き差ししている患者さんで、日勤より点滴の残１００ｍｌと送られたが、２本目の残と間違ったため、１本目で抜いてしまった。２本目のボトルが残っていることに気づき、医師へ報告したが、食事も摂取できているため、改めて点滴するほどではないということになった。 　夕方には２本目になっているという思いこみがあった。抜去時、ボトルの確認をしなかった。 　抜去時はボトルの確認をしてから実施する。
2002-00034692 　他患の観察中、アラームが鳴ったため、ベッドサイドへ行くとＭ-Ｓ自己抜去しているのを発見した。医師に報告したが、再挿入はしないことになった。 　抑制はしてあったが、右側臥位にしたときの左上肢の抑制が甘かったと思われる。　患者さんから全く目が離れてしまった。 　不穏患者さんの側を離れるときは、抑制がしてあっても、他者に観察してもらう。
2002-00034694 　人工呼吸器加湿器のアラームが鳴ったので調整しようとしたが加湿器の位置がベッドと壁の間で調整しづらかった。そのため、人工呼吸器をベッドに平行にしようと一人で動かそうとしたところ、呼吸器のアラームが鳴り、患者さんをみると気管チューブが抜けそうになっていた。 　安易に一人で呼吸器を動かそうとした。回路やチューブに気を配っていたつもりだったが、注意が不足していた。 　呼吸器や回路を動かすときは必ず二人以上で実施する。
　呼吸器の位置をあらかじるベッドと平行に置いておく。
2002-00034699 　与薬するべき薬品が準備されていなかった。 　準備者と与薬者が別であり、ミルク内に薬剤が入っているかどうかの確認をしなかった。また、この時、緊急入院等があり、多忙であったことから入っているものだと思いこんでしまった。 　ホワイトボードを確認して準備忘れがないかチェックする。　与薬者は、直前に再度薬剤名と量を確認する。
2002-00034702 　薬をお渡しする際に、前回薬剤０．５ｍｇと１ｍｇが２カプセルずつ不足して、また、服用時間がいつもと逆になっていたといわれた。不足分はおわびしてお渡ししたが、内服時間は医師の指示がそのように出ていたことをお話しした。 　バラ錠を使おうとして、計算を間違えてしまったと思われる。 　薬剤を取りそろえた後、もう一度、数量を確認する。
2002-00034707 　オペレーターより、薬剤を１日６Ｔのところ、３Ｔと入力してしまったと電話があった。薬袋が１回２錠のところ、１錠と印字されたまま、患者さんに渡ってしまった。　患者さんに電話をしたところ、数が合わないため、電話をしようとしていたところだったとのこと。薬袋が間違っていることをお詫びし、薬袋を訂正していただき、１回２錠ずつ飲んでいただくようお話しした。 　薬袋の確認が不十分だった。 　初回入力の処方箋は特に注意する。
2002-00034709 　患者さんから薬が不足していると外来に電話があり、調査の結果、処方箋に印字されている薬剤が×印で消され、別に手書きした部分も二本線で消されていたため、調剤されなかったことがわかった。さらに、病院に薬を取りに来てもらうようにしたため、患者さんから、薬剤部のミスと決めつけられた。 　処方医は薬剤が処方箋に印字されていることに気づかず、別に手書きしたが、印字されていることに気づき、片方を抹消した。委託職員は一方が消されていたため、処方医に口頭で薬剤は抹消でよいかと尋ねたが、処方医は自分で抹消した薬剤だと思い、返答した。しかし、委託職員は抹消されていない薬剤のことを尋ねていて、残っていた薬剤を消してしまったと思われる。 　処方箋は医師が書くという基本を遵守し、委託職員も自分の職域を自覚する。　患者さんへの対応マニュアルを作成しておく。
2002-00034824 　伝票に薬剤Ａ細粒１０％０．１５ｇとあったにもかかわらず、１．１５ｇと入力してしまった。　 　確認が不十分であった。　チェックは入力者が行い、その後別の担当者がもう一度チェックしているが、見逃してしまった。 　伝票上の変更項目にマーカーペンでチェックして、再確認することとした。
2002-00034831 　Ａさんが前日受診分の納入通知書を受け取りに来たが、見つからず、前日受診分のＢさんの納入通知書が残っていたため、渡し間違いが判明した。 　Ｂさんの保険種別が老人であり、通常、保険種別が老人と一般に分けて納入通知書を入れて置くが、一般のところにＢさんの納入通知書を入れてしまい、一般を見て渡してしまった。　同姓同名の患者さんがいるので生年月日を読み上げて渡しているが、患者さんの中には別の生年月日を言われても気が付かない方もいると思われる。 　こちらの話をよく聞いていただけるよう、目を見て話をする。　また、今まで以上に、生年月日の確認の徹底を図るが、特に納入通知書の生年月日とは思われない年齢の方に注意する。
2002-00034856 　肝機能検査の一つを中止としたが、患者さん本人及び看護師への連絡がなされていなかった。 　医師の不注意。 　医師の連絡、報告の徹底。医師と看護師の連携を密にする。
2002-00034868 　リハビリに行こうとして車いすに自力で移動しようとしていた際に、ベッドと車いすの間で転倒した。術後１週であったが、荷重は許可していた。しかし、移動時にはナースコールしてもらうようにしていたが、患者さん自らの判断で移動してしまった。すぐにレントゲンをとったが、骨折などは認められなかった。 　患者さんの理解度に対する確認が足りなかつた。 　スケジュールに対する理解度を十分に確認する。
2002-00034872 　手術場にストレッチャーを運んだ後、下部の器具を抜く際に、患者さんの右腕が点滴用の棒に当たってしまった。 　腕を下に降ろしたことに気づかなかった。 　腕を降ろさないように患者さんに声かけを行い、充分注意を払うようにする。
2002-00034875 　血液型判定において、Ａ型と判定したが、輸血検査申し込みにて、輸血・移植免疫部にてＡＢ型と判定された。 　抗Ａ抗体、抗Ｂ抗体にて血型判定を行うが、抗Ｂ抗体の凝集が抗Ａ抗体に比べ弱く、時間がかかった。　外来診療中であり、検査に十分な時間を費やせなかった。 　十分な時間をかけて検査を施行する。本人へも血型を確認し、違う場合は再度検査を行う。
2002-00034879 　ヒューマリンＲが１ｍｌ＝４０Ｖのところ、１Ａ＝４０Ｕと間違えてしまい、看護師がアンプルをみて気づいた。 　思いこみがあった。 　薬物を投与する前に分量を確認する。
2002-00034901 　輸血カードに印字された患者名が５枚中３枚間違っているのに気づかなかった。払い出したＭＡＰ３本のうち、２本は正しい患者さんの名前であり、輸血施行されたが、残り１本について、別の患者さんの名前に気づいた看護師より当部へ連絡し、返品された。 　一番上のカードの名前は正しく、下にあったカードの名前が異なっていたため、クロスマッチ施行の際、同一カードと思いこんで、そのカードをＭＡＰに添付して払い出してしまった。確認不足である。 　当部から病棟へ血液製剤払い出し時に、血液型のほか、患者名も合っているか、確認してから払い出す。
2002-00034921 　退院した患者さんから、入院中外来から出ていた薬のうち免疫抑制剤だけが足りないとの連絡があり、処方日不明のため、オペレーターに聞いたところ、処方せんは出ていたが「中止」の連絡があったため、入力していないと言われた。事情を聞くとクラークが薬袋に「返品」の付箋が貼られていたので「中止」と思い込み、オペレーターに連絡した。　なお、この患者さんは入院中に処方された残薬を飲んでいた。 　いったん患者さんに渡した薬を分包するために薬剤部に戻すことを看護師が「返品」と記載したため、事情のわからないクラークが確認をしないで「中止」と思いこんだようであった。 　誰が見ても間違いの起こらない「適切な表現」が必要である。
2002-00034971 　健康診断の結果（尿潜血＋、尿蛋白-）を持って患者さんがＡ科受診を希望し、窓口でその旨話をするとインフォメーションで確認するよう言われた。その結果Ｂ科が良いと言われ、窓口に戻って受付した。Ｂ科で診察時、この結果の場合はＡ科受診と前にもインフォメーションに言ったはずだが、医師から看護師が言われ、患者さんへは医師より説明があり、看護師が受け付けし直した。 　どこの科を受診すべきかの確認が不十分であった。 　電話照会やマニュアル等の作成をする。
2002-00034972 　Ｄｉｖの患者さんの清拭をしてポンプ設定する際、スピード２０／Ｈのものを１０／Ｈに設定してしまい、同職者が気づいた。 　スピードの勘違いと確認不足であった。 　電源を切らず、スピード表示が明示されたまま、ルートをはずし、元に戻すとき、流量の再確認を行う。
2002-00034973 　おむつ交換をしようとバスタオルをとったところ、児の背中側に当ててある湯たんぽの周りの圧布と、児と湯たんぽの間にあった二つ折りのバスタオルの湯たんぽ側の報が濡れていた。児側の方と児の衣服は濡れていなかった。湯たんぽを取り出し、確認すると、止め口のねじはゆるんでいなかったが、湯たんぽの表面に小さな亀裂がいくつかあり、その中の一つから、もれていた。 　湯たんぽの劣化。　観察の感覚が長かった。 　定期的に点検し、使用可能かどうか、管理する。必ず、自分の目で確認する。
2002-00034974 　他科からの返事にはヒューマリンＲと書いてあったが、患者さんが以前から使用していたのはペンフィルＲだったので、効能は同じものと思いこんでしまった。 　血糖コントロール不足である患者さんということを配慮していなかった。　知識不足であった。　紹介状の返事を申し送り間際になって見た。 　インシュリン製剤についての知識を高める。余裕を持って対処する。
2002-00034975 　巡視の時、母から子供がベッドから落ちたと聞く。　事情を聞くと、母と子が午睡して子供が先に起きて柵の周りで遊んでいて、泣き声で母が気づいたとのこと。 　入院時に説明したため、大丈夫と思ってしまった。 　一度だけでなく、何度も転落の危険性について説明する。
2002-00034976 　糖尿病の患者さんでインスリンを朝昼夕施行していた。今回はカルテにＢＳ８０-９０食事確認後インスリン施行し、２時間血糖チェックの指示があり、食事の確認をしてからインスリンを施行しようと思ったところ、別な仕事が入り、時間が過ぎてしまった。医師に報告し、本日はこのままでよいとの指示が出た。 　他の患者さんからナースコールがあった。　患者さんには食事を終わった時間を教えてもらうようにしていたが、コールがこなかった。 　時間の指示がある場合は、患者さんへの指導、タイマーの活用をし、忘れ防止を図る。
2002-00034977 　手術後ミニトラックを挿入されていた患者さんが自己抜去してしまった。床上安静中で、さらに床上排泄を行っていた患者さんであった。 　発見時、付き添いも不在で、排便したくなって抜いてしまったと思われる。　見当識障害のある患者さんで、抑制などをすると興奮してしまうため、御家族が付き添っていたが、このときは不在だった。 　頻回に訪室し、観察していく。　また、御家族が離れるときは看護者に伝えてもらうよう協力をお願いする。
2002-00034978 　同姓の患者さんが入院していて、２１時の定時の眠剤を別の患者さんに渡してしまった。本来投与すべき患者さんより眠剤を希望されたため、間違いに気づき、別の患者さんから眠剤を返してもらった。 　小さな錠剤に名前は書いてあったが、見づらかった。　投与すべき患者さんは、普段は本人管理のため、薬を持っていると思いこんでしまった。 　錠剤にはフルネーム、部屋番号を表示し、誰がみても分かるようにする。　また、患者さんへの声かけを行い、確認してから投与する。
2002-00034979 　手術前の散瞳を開始しなければならなかった時間に不在となり、申し送りがうまく伝達できず、散瞳せずに手術室に搬送してしまった。 　担当ナースが研修で不在となっていた。 　確実に申し送りを行う。
2002-00034980 　持続注入中のハンプ５０００μｇ＋５％ｇｌｕ５０ｍｌが転記ミスにより、ハンプ５００μｇ＋５％ｇｌｕ５０ｍｌとなっており、その量でミキシングされた。 　持続注入の指示はカルテには記載されない。　観察者とミキシングする人が違う。 　持続注入薬を医師指示事項として記載してもらい、確認しやすい状況を作る。
2002-00034981 　深夜帯ずっと不穏が続いていたため、抑制帯をしていたが、さらに不穏が激しくなったため、やむをえず、はずし、訪室を頻回にし、家人も付き添っていたが、朝訪室すると栄養チューブを自己抜去していた。 　ＩＣＵシンドロームによる不穏 　訪室を頻回にする。　患者さんと御家族に抑制帯の使用について、説明する。
2002-00034982 　１時に観察担当者が訪室し、確認したときは入眠中で特に不穏はなく上肢の抑制はしていなかったが、２時に巡視に行ったら、覚醒し、栄養チューブが抜かれていた。 　気管切開によるコミュニケーション障害と痴呆がある患者さんであった。　特に不穏はないので、自己抜去しないだろうという思い込みがあった。 　訪室回数を出来るだけ増やす。
2002-00034983 　患者さんから、トイレに行こうとしてふらふらとなって転んで床に頭をぶつけたとのナースコールがあった。訪室すると既にベッドに臥床していた。当直医に報告し、様子観察となった。 　室内か暗かったこと、本人が８３歳と高齢だったこと、深夜の出来事で寝ぼけていたかもしれないことが考えられる。 　夜間帯は病室内の足灯を点灯しておく。ベッドサイドに杖など、支持できるものを置いておく。　巡視時、声かけなどの覚醒状況の確認を行う。
2002-00034984 　メインの点滴を交換する際、指示ではキリットだったが、キドシンが準備してあり、それを交換しようとしたが、交換する際、ＣＴに行く前で医師がおり、その医師が間違いに気づいた。 　９時頃の申し送り等で忙しく、緊急ＣＴに出さなくてはいけなかったため、慌てていた。　点滴もなくなりそうであったため、準備してあるものを交換直前に確認せず、そのまま交換しようとした。 　点滴交換直前にも指示の点滴と間違いないか確認する。
　どんなに忙しくても、一呼吸おいて確認する。
2002-00034985 　電解質バランス不良の患者さんの一部尿を採取しなければならなかったのを尿培と思い違いをして畜尿を捨ててしまった。 　尿培と思い込み、勘違いしてしまった。時間外の指示で、普段尿量記入シートにつける印を付けなかった。 　１動作１確認。　検体と伝票・指示のチェック。　テープで「畜尿・一部尿採取」のメモ。　時間外の指示でも、基本通りにシートに印をつける。
2002-00034986 　同室者より患者さんがベッドとベッドの間に落ちたと連絡があり、訪室すると横たわったままだった。呼名反応あるも、元々足腰が弱く、介助でベッド上に戻した。ベッドの両サイドの柵がなく、寝返りを打った際、落ちた様子であった。医師に報告し、ＣＴ施行し、脳には変わりはなかった。 　やや痴呆気味の患者さんだったが、両サイドに柵を使用していなかった。 　最低二つの柵を使用する。　部屋があれば、痴呆・意識障害のある患者さんはナースステーションの近くに部屋を取る。
2002-00034987 　意識レベル３Ａの患者さんが両上肢抑制をされていたが、抑制により、興奮していたため、抑制をはずしたら、睡眠中に点滴を自己抜去していた。 　脳梗塞急性期であり、それにより意識レベルの変調があり、抑制されたことにより、興奮して、大声を上げていた。 　抑制をはずすのではなく、グローブ型の抑制帯を用いる。
2002-00034988 　点滴の残りが少なくなり、次の薬剤アミノトリパ１号に交換しようとして、本来の患者さんのものでない点滴ソリタＴ３をつないだところ、他の看護師が気づいた。医師に報告し、経過観察となった。 　交換する時間帯がほぼ同じで混同した。　ソリタＴ３を施行する患者さんにナースコールされたため、本人のものと思ってしまった。　疲れが残っていた。 　点滴を準備、交換するときは、患者さんの名前と確認する。　休息を充分とる。
2002-00034989 　術後、他のチームから移った患者さんの家族より、以前から寝る前に内服していたと言われ、薬を渡された。以前（通院時）、リボトリールを内服していたため、その薬を現在処方されているリボトリールと誤った認識をして、患者さんに渡したが、その薬は他の病院から処方されていたデパスだった。別の看護師が間違いに気づき、医師に報告した結果、リボトリールは中止となり、デパスが内服継続となった。 　薬剤を調べなかった。　チーム間で申し送りをした際、術前の内服の内容を確認しなかった。　入院時に患者さんが今まで内服していた薬を把握していなかった。　 　看護師間、看護師と医師の間で連絡、連携を図る。
2002-00034990 　他の患者さんがドスンという音に気づき、当該患者さんのベッドをみると、付き添いの方のベッドと自分のベッドの間に倒れていたため、ナースコールをした。訪室すると、付き添いの方と他の患者さんが立たせていたが、ふらつきがあり、便失禁をしていた。あす、手術のため、１４時にマグＰを、プレメ指示で２１時にマイスリーを１丁内服していた。医師に報告し、診察をしたが、バイタルサインに変化はなかった。 　もともと不眠時にリスミー１／２丁を内服しており、プレメでマイスリー１丁の指示が出た際、主治医に１丁でよいのか確認したが、返答がなかったため、そのまま指示通り内服させていた。 　疑問に思った指示は確認する。　眠剤使用時にトイレ歩行するときはナースコールを行うよう指導する。
2002-00034991 　アンギオＣＴの伝票では開始時間は９時３０分になっており、連絡簿にも９時３０分となっていた。カルテには８時３０分と記載されていたが、伝票の方が正しいと思い、９時３０分と書き込んでしまった。８時２０分に担当医から、患者さんがおりてこないと連絡があって、間違いがわかった。 　カルテと伝票が違っているにもかかわらず、どちらが正しいのか、確認しなかった。　同じグループの医師にきいたが、間違いと指摘されなかった。 　直接医師に確認する。　
2002-00034992 　一部尿の指示があったのに、良く確認せず、尿を一部すててしまった。 　思い込みで、確認が不十分だった。 　基本的なな確認をする。
2002-00034993 　胃管から引けた分を補正する際、補正するスピードを間違えてしまった。 　シリンジポンプの設定後の確認不足。 　行為ごとに指示の確認を行う。
2002-00034994 　準夜始まるときに作成されたボトルの上段と下段が混合されていなかった。 　作成時に混合しなかった。　混合されているかどうか判別しにくい。 　ボトルを混合したときには、「開通済」のシールをはる。
　ボトル作成時に混合しておく。
2002-00034995 　ベッド上にいた患児がベッドより転落した。父と一緒にいたが、ベッドの柵は下がっていた。 　一緒にいるときでも、柵を上げていなかった。　転落時、父は他の患児より質問をされており、それらに気をとられ、目を離してしまったと話している。　外に出たがっている患児なので注意するよう家族への説明が足りなかった。 　ベッド柵を上げておくよう家族へ随時説明する。
2002-00034996 　１０時の測定で補正スピードを４／Ｈに設定後、担当医がＩＶＨライン交換施行した後、補正ラインを輸液ポンプに接続されておらず、補正開始されていなかったことを看護師が気づいた。 　手技の確認不足。　焦っていた。 　ラインの確認。
2002-00034997 　薬剤内服の指示があり、８時に看護師が内服させていることを確認せず、処置前に担当医に聞いて内服の指示を受け、薬剤を患者さんに渡してしまった。 　確認不足。　当日医師に確認してから内服させるものと思いこんでしまっていた。　時間に余裕がなく、慌てていた。 　薬剤の性質を知る。　連絡簿、ナースカルテ、指示簿を確認する。
2002-00035000 　自己導尿をしている患者さんが導尿中、膝の力が抜けてしまい、後ろに置いてあったゴミ箱にしりもちを付いて、床頭台で下肢を、壁に腰部をうった。その旨、担当医に報告したが、患者さんはその後の痛みはなかった。 　全身衰弱している患者さんで、下肢の痛みがあり、塩酸モルヒネ錠を内服していた。 　坐位で導尿するように勧める。　痛みが強い場合や動けない場合は看護師が施行するようにする。
2002-00035002 　薬剤を２時間（スピード１０／Ｈ）でＤｉｖという指示があり、シリンジに２Ｈで（２時間で入れてくださいという意味で書いてあった）と書いてあったのをみて、１時間で２ｃｃ入れると勘違いして、ポンプも設定してしまった。別の看護師がポンプのスピードをみて、間違いを指摘した。 　２Ｈを１時間で２ｃｃ入れると勘違いしたこと。
　カルテをみて確認しなかったこと。		 　カルテの指示、仕事メモ、シリンジに書いてある文字を照らし合わせる。
2002-00035006 　ＰＮツイン２号にＲＩを入れる指示があり、ＲＩは指示通り入れたが、ボトルの隔壁を破かずに交換したが、別の看護師が気づき、次のボトルに交換した。 　ボトル作成時の混合確認不足。 　ボトル混合の手順を作る。
2002-00035010 　患者さんが歯磨きをしようとして廊下に出て洗面所と反対の方向へ行き、引き返そうとしたとき、ふらふらして座り込み、倒れてしまった。　担当医と脳神経外科医の診察を受け、経過観察となった。 　術後８日目で、杖代わりにしていた点滴スタンドも、点滴抜去となり、使用しなくなった。　メニエール氏病の既往あり。　大部屋に移り、家族の付き添いがなくなった。 　術後、日が浅いため、観察を十分に行う。
2002-00035015 　吸入の指示が出ていたが、仕事ノートに記載するのを忘れてしまった。別の看護師が吸入物品、薬品がないことに気づき、未実施が判明した。 　カルテからの記載もれ。　カルテを見直す時間がなかった。 　カルテと仕事ノートを記載後に再度照らし合わせる。
2002-00035041 　朝の抗生剤投与時、患者さんが不在であったため、後ほど訪室すると、患者さんはいたが回診がすぐなので、終わってから点滴して欲しいと言われ、回診後、ナースコールするよう声をかけ、点滴を置いたまま部屋を出て、そのままになってしまった。 　点滴を部屋に置いたままにし、患者さん任せになってしまった。　スタッフ間の連携も不十分だった。　 　すぐに実施しない点滴はナースステーションに持ち帰る。
2002-00035042 　○○Ａさんに薬剤をＤｉｖしようとして、○○Ｂさんの薬剤をＤｉｖしてしまった。
　薬剤は同じものであったため、患者さんに影響は出なかったが、ラベルの名前が異なるため、患者さんに説明して、名前を訂正した。		 　名前まで確認しなかった。 　同姓の患者さんがいる場合は特に注意する。
2002-00035043 　化学療法中で食欲が低下していた患者さんは、ＤＭで自己注を行っていたが、食事量が変更となり、１５日から高カロリー輸液に変更になった。その補液中にインスリンが入っていたが、朝食７-８割摂取したため、今までどおり自己注を行うものだと思い込み、患者さんに「やってもいいですか」と聞かれたが、そのまま答えてしまった。 　患者さんがいつも通りにインスリンをやらない理由について確認しなかった。　インスリン中止について、患者さんには伝わっていたが、看護師サイドには伝わっていなかった。 　患者さんがインスリンをやらない理由を確認し、紙面にオーダーされていないときも医師にコールして確認する。
2002-00035044 　コアテックをつなぐためと採血するための物品が不足していたため、処置室にもどって、他の看護師に採血を頼んでいる間、Ｄｉｖメインのスピードを早くしてしまったところを他の看護師に発見され、医師に報告して、様子を見ることとなった。 　インサイトを入れた安心感と、採血と、コアテックをつなぐことに気が行ってしまった。　朝の忙しい時間帯であり、焦っていた。 　落ち着いて行動する。　一つの行動を一貫して最後まで集中する。
2002-00035045 　待合室におられた患者さんがいないことを看護師が気づき、院内を探していると、患者さんの自宅から電話があり、自分で車をひろって戻ったとのこと。 　長男の方から話を伺うとき、本人が待合室に一人でおり、注意するよう指示があったが、電話対応などで少しの間、目を離してしまった。 　痴呆の患者さんが受診の時は、家族の方が必ず同伴し、目を離さないようにする。　やむを得ず、患者さんが一人になるときは、処置室に入ってもらう。
2002-00035047 　Ｍ-Ｓの自己抜去。 　他の患者さんの気管Ｔ抜去の介助・看護にあたっており、自己抜去に気づかなかった。　抑制はしていなかった。 　意識レベルによって、目が届かないときは抑制も考慮する。
2002-00035048 　二時間ごとに体交しており、五時に軽く体交した時点ではライントラブルはなかったが、五時二十分ごろ、覚醒し始め、マスクをはずそうとしていたため、声をかけ近づくと、ＣＶライン（メインのみ）が外れていた。バイタル、尿量に変化はなかった。 　去痰がなかなか出来ずにいたため、かなり大きく体交を実施。　不穏傾向にて落ち着きがなく、鎮静され入眠していた。　ラインの屈曲等適宜確認していたが、接続部の緩みまでは確認に至らなかった。 　体交後はラインの屈曲のみでなく、接続部の確認まで行う。
2002-00035051 　血中ｈＣＧのオーダーだったが、尿中ｈＣＧと思い込み、試験管を作成し、患者さんに採尿していただいた。検体を提出したところ、医療技師より、尿ではなく、血液と指摘された。 　伝票の確認がされなかった。　ｈＣＧは尿中という思い込みがあった。 　項目を復唱して確認する。
2002-00035052 　生化のみ採血の指示であったが、試験管立てのすぐ横にあった別の患者さんの末血の試験管に採血してしまった。　採血していないのに、試験管がないことを他のスタッフに指摘され、発見に至った。 　確認不足。フェジン点滴の指示もあったため、末血もあると思いこんでいた。　 　すべてのものについて、名前の確認を行う。
2002-00035053 　２４ｃｃｒの検査において、満杯になっている尿瓶１ヶのみを計測し検査に提出してしまった。その後、もう一つ残っているのが発見された。 　尿をこぼさないようにすることのみにとらわれた。　一行為のみしか見えなくなってしまった。 　周りを見渡す余裕を持つようにする。
2002-00035102 アスピレーションキットの周囲から浸出があり、ガーゼを交換した。その後、ナースコールで訪室、浸出液が多量にあり、抜けていた。ドレーンを固定してあった固定羽はそのままで、ドレーンだけが抜けていた。バンソウコウもついたままであった。 ガーゼ交換時に観察・確認不足であった。固定羽やバンソウコウがついているので、抜けないと考えていた。 １．アスピレーションキットの様な細かいチューブと挿入した時のバンソウコウ固定はループを作るなど工夫する。２．挿入部にマークをつけて位置を確認する。
2002-00035114 採血を朝の検温時に行った。左腕に点滴をしているので、採血は右前腕で行おうとしたが、採血が取れなかったので、左前腕で採血をした。 　 　
2002-00035121 手術室へ患者が出棟時、患者家族が、血液バンド０型を見て、血液型が違うＢ型であると訴えた。看護師はすぐにカルテを確認、検査伝票の確認を行ったが、間違いなく、０型であった。医師に報告、手術室に入室してから患者に説明するといわれ、手術室に入室、入室後に採血・血液型を確認・間違いなく、０型であったる 　 　
2002-00035192 手術前に採取した自己血輸血を手術後に施行の予定で準備した際、新人看護師が輸血セットを輸血バッグに斜めに刺し込み、ゆるく入ってしまったため血液が漏れ出し、不潔になった。医師に報告して輸血は中止になった。この看護師は一度指導者の下で接続実施できていた。今回は指導者は傍に居たが背を向けて何かをしていた。 まだ慣れていない新人に自己血を扱わせているのに、指導者がきちんと見ていなかったこと。自己血を扱っているということへの慎重さが指導者・本人ともに欠けている。 新人には自己血は一人では扱わせない。必ず、指導者が付いて確認しながら実施する。新人でなくても輸血を初めて扱うものは一人では実施しない。
2002-00035194 　ラシックスを１日１６０mg２×　で１日分ずつセットされたものから服用中の患者に４０mgを２錠ずつセットしなければならないのに１錠ずつしかセットしなかった。患者が翌日、「昨日は１錠ずつだった。」と言った事で確認したところ予定より薬が余っていて１錠しか与薬しなかったことがわかった。 　深夜勤務で１日分のセットをして患者に渡しており、患者とともにゆっくりと確認をして渡す余裕がない。　処方指示との確認（１錠のmg数はわかっていた）が不足していた。 　与薬の作業は、勤務者の多い時間帯に余裕を持って確認・説明できる時間に実施する。もしくは、間違いを指摘できない患者であれば、１回１回の与薬に切り替える。　処方指示との確認をしっかり行う。
2002-00035195 ２００mlの輸液に溶かしたＦＯＹ１５００mgを２４時間で滴下する予定が、５時間で落ちてしまった。朝４時頃更新し、９時にはなくなっていた。 更新後の確認ができていない。朝の忙しい時間で頻回の訪室ができない時間帯である。１日量の少ない薬液を２４時間で滴下するのに輸液ポンプなどの活用をしなかった。 微量で実施しなければならない薬液の滴下には、輸液ポンプを使用する。
2002-00035196 　夕食後薬をセットの際本日より開始の薬をセットし忘れた。そのまま患者に与薬した。　処方箋の確認をしていなかった。 　処方箋との確認をしなかった。たくさんの薬袋があり見落とした。 処方箋を見て、追加・変更のあった薬剤についての確認をする。
2002-00035212 　ネオファーゲンＣ１０ml を点滴内に混注する指示を２０ml　１Ａ全部混注してしまった。他の患児の同様の内容で２０ml のものを作っていたので　１０ml の情報は取っていたのに間違えた。思い込んでしまった。 　複数の点滴を一度に詰めて準備したため似た薬品で間違えた。　深夜勤務であった。　声だし確認作業を怠った。 　１つ１つ確実に作業したほうが良い。しかし、効率は悪い。　声を出して指示書と照らし合わせて確認する。
2002-00035459 研修医が、２回目の化学療法を実施する患者のタキソールを前回入院時の体重から計算しコンピューターに入力してレジメを作成していた。前回と比べて今回は体重が１０kg減少していることに気付き、計算しなおして手書きでレジメを訂正した。しかし、コンピューターを修正しなかった。指示時前回と同様というつもりでコンピューターからレジメを出したため、訂正前の量で指示された。実施の前前日に指導医が指示量が多いことに気付き指摘したので実施はされなかった。 作業を最後までしなかった。指示時にコンピューターより出したものに間違いは無いか確認しなかった。 修正する時はすべて修正する。この例のように指導医が確認をしっかり行う。
2002-00035460 手術に使用する輸血ＭＡＰを指示した際、他の患者への対応で作業中断し、Ｂ型なのにＯ型と指示してしまった。自己血が採取されており、Ｂ型とわかっていた。手術当日の朝、薬剤科にある輸血保冷庫の患者用の籠にＢ型の自己血とＯ型のＭＡＰが入っていておかしいと薬剤師と看護師が気付き医師に連絡。手術は自己血だけで実施することになった。術後もＭＡＰ輸血の必要なく経過した。 作業の中断があり、思い込みで血液型を記載した。 作業中断したとはいえ輸血請求伝票を記載する時には、血液型の結果伝票を確認しながら記載する。輸血伝票を提出した看護師も記載してある血液型に間違いが無いか確認する。自己血がある場合は、実際に必要になってから輸血の予約をする。
2002-00035462 Ｘ-Ｐフィルムに入力する患者氏名を間違えた。撮影部位が違ったので指摘してもらえた。 同姓の患者同士で入れ違えた。フルネームの確認が不足していた。 袋に入れる際にしっかりと氏名をフルネームで確認する。
2002-00035463 　学生が他施設へ実習へ行き、そこで記録の整理をした後、臨床講義のため、自分の車で病院へ戻った。講義が終わり、自宅に戻ってから、Ａさんの記録がないことに気づいたため、自宅、他施設、実習生控え室を探したが、見つからなかった。 　二施設の実習で記録を持ち歩いた。記録の置き場所の確認が不十分だった。　控え室内が整理整頓されていなかった。　学生たちは忙しさのあまりお互いに探すことが徹底されなかった。 　記録に対しての学生の認識・自覚を再確認させる。　記録はファイルに閉じて持ち歩き、記入する。　学生控え室内、自分の荷物類の整理整頓を徹底する。　１日に何カ所も移動する実習について再検討する。
2002-00036178 同姓の患者で同じ病棟の患者間で血液算定検査において検体を取り違え、血小板数の検査結果が時系列的に合わないと医師より指摘を受け間違いに気付いた。血液型の検査依頼もある検体だったので３回氏名のチェックができる機会があったはずだが血液型も同じで機能しなかった。 受付時・算定検査時・血液型検査時ともにフルネームでの確認が不足した。 検体と依頼票との照合をフルネームで十分に行う。
2002-00036183 初診時の患者氏名が１文字間違っていたのでＩＤカードと事務部門のコンピューター及び、血液検査のコンピューターには変更されたが生化学のコンピューターには反映されないためＩＤ番号で識別し間違った名前で結果が打ち出されて病棟に返された。変更した際、どこからも連絡が無かったので生化学のコンピューターは修正されなかった。 コンピューターが全システムで繋がっていない。他部門の職員は、このようになっているシステムであることを知らない。 医事課でＩＤカードを修正した時に生化学検査室に連絡を入れることにする。（将来は全コンピューターを繋ぐ予定はあるがまだ未定である。）
2002-00036563 　 　 薬剤の調剤・説明記載は常に薬剤師２名で別個に確認する。
2002-00036565 　 　 調剤・服用説明は常に２名の薬剤師が別個に確認する。
2002-00036572 　 　 薬剤の調剤・説明文添付にあたっては、薬剤師２名が各自別個に確認すること。
2002-00036779 　患者さんは椅子に腰掛けて朝食摂取中で、仙骨部に転移性腫瘍があり、椅子に深く腰掛けると痛みがあるため、椅子に浅く腰掛けていた。そのとき、バランスを崩し転倒、後頭部にこぶができた。転倒の音で訪室、直ちに起こし、意識レベルに変化のないことを確認し、氷枕で様子をみた。翌朝、頭部、胸部、腹部Ｘ-Ｐにて確認し、異常はなかった。 　右上肢から持続点滴中で、さらにバルーン挿入中であった。 　お尻が痛くないように、円座を使用し、椅子に座らせるようにした。
2002-00036780 　外に出ようと玄関へ行くと雨で散歩が出来なかったため、病室から非常ドアを開けてベランダへ出てしまった。ここは雨が吹き込まないので散歩できると思ったと患者さんは話していた。 　意識レベルもＪＣＳ（０-１）となり、付き添いなしでも、トイレ等の歩行も自立していた。しかし、緊急入院手術後のため、病院内、病棟内の構造上の理解は出来ていなかった。 　意識レベルの状態から、一度の説明では理解できなかったと思うが、安静度フリーとなった時点で、構造上の説明を繰り返し行う。
2002-00036782 　投薬窓口に患者さんより、リパンチルが３カプセル足りなかったと言われたので、お詫びして、リパンチル３カプセルをお渡しした。 　昼時で人がおらず、イライラして、慌てていた。　錠剤がバラバラになっており、かき集めたため、錠数を間違えたと思われる。 　バラ錠を少なくする。　慌てて行動しない。　
2002-00036783 午前７時３０分頃入院患者Ａの採血を行うようにスピッツが用意されていたが、患者Ａの同室者患者Ｂから採血を行い、誤りに気づかず検体を採血室に提出した。同日１２時ころ、患者Ａの主治医が、患者Ａに採血痕が認められないにもかかわらず、患者Ａの検査結果がコンピューターに表示されているのに気づき、患者Ａと患者Ｂを誤認して採血した事が判明した。 患者Ａ、患者Ｂ、患者Ｃは３人部屋であったが、患者Ａ、患者Ｂは入院してから日が浅く、また採血者が患者Ａ、患者Ｂの主治医では無かったため、顔と名前が一致しなかった。部屋に１人しかいなかった患者Ｂを患者Ａと思いこんでしまった。患者Ｂに声をかけただけで、ネームバンドで確認しなかった。 採血時には患者に名前を名乗らせ被検者本人かはっきり確認する。ネームバンドとスピッツの名前、採血指示伝票を照合し確認する。
2002-00037009 　 　 輸血実施マニュアルの再確認
2002-00037700 ルート刺入部の発赤 点滴漏れ 　
2002-00037701 点滴刺入部の発赤 点滴ルート刺入部観察不十分 点滴漏れ
2002-00037703 眼鏡処方箋の瞳孔距離記入に際し誤った数値を記入した 瞳孔距離測定は正確に行われていたが、記入の際に誤った数値を記入した 眼鏡を作成する前に誤りを指摘されたため、正しい処方箋を謝罪文とともに患者家族へ送り、眼鏡店へ正しい数値を連絡した
2002-00037704 泣いている時栄養チューブを自己抜去した 抑制が不十分であった 栄養チューブ固定をしっかりする。頻回ラウンド
2002-00037705 ヘパロックルートをヘパロックしたあと、三方活栓のフタを後でもってこようと思いロックをした状態のルートに、シリンジをつけっぱなしにした 申し送りの直前の時間帯で、あせっていたことと、あとで行おうと思ってしまったため 冷静に行動する
2002-00037729 学生の食事介助時、目を離した空きに電動ベットのリモコンを誤操作してオーバーテーブル上の食事がひっくり返った。患者様が頭を下げようとして操作したが足下が挙上した。 患者様の摂食中に目を離した。電動ベットの適用およびリモコン操作を委ねるかの判断もしくは患者様の手の届く位置にリモコンを置かないような判断が甘かった。 リモコン操作を可とするか不可とするかの判断をする。不可の場合手の届かない場所に置く
2002-00037781 患者は点滴をしていることを忘れ、トイレに行こうとして点滴の針を刺している腕を曲げたため輸液セットの接続部分がはずれてしまった。 患者には排泄の有無を確認している。腕を曲げないように指導している。何にも良い返事をするが、健忘症があった。 点滴中は特に頻回に訪室し、声かけをする。患者の性格、行動形態を知る。リスクを予測した看護をする。
2002-00037784 患者さんのアダラートＬ２錠は、朝食後と２０時に与薬であることを、受持看護師として把握していたにも関わらず、無意識に２０時の薬を夕食後に与薬してしまった。準夜勤者はそれを知らず、いつものように２０時に与薬した。翌日に薬が不足していることに気づいた。 与薬車から取り出す際、配薬する際、与薬時間の確認を怠った。配薬時に集中力が足りなかった。 一つ一つの業務が終了するまで緊張感と責任をもち、看護に当たらなければならない。
2002-00037786 患者さんは居室で生活している。朝、訪室すると腰痛のため起きあがれない。夜勤師長が尋ねると「夜中にベットあしもとの布団に上がり、床に転倒して腰を打った。職員を呼ぼうとナースコールを探したが見つからない。なんとか自力でベットに上がった。」と。 高齢、不自由度の低下に加え、痴呆、寝ぼけ等の症状のある入居者が増えてきている。居室内で安全に生活できるように一つ一つ改善していく必要がある。 本人と相談し、ベットの高さを低くする。
ナースコールの位置を壁側から押しやすい所に変える。ワイヤレスコールを持たせる。他入居者の巡回時等訪室し、状態を観察する。

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