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第５回集計・重要事例

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ｋｅｙ１ 【重要事例情報】具体的な内容 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
2002-00021575 患者Aさんを呼んだとき、同姓の患者Bさんが入室した。2回目の名前の確認でもハイと返事をしたので撮影した。患者Aさんは股関節の写真であった。 ・患者様が、自分の名前を聞き違えた。・年齢が違うように見えたので2回目のフルネイムで確認した。しかし、ハイと返事をした。 ・当院放射線科では、フルネイムで確認する。しかし、名前が似ていると間違えるので、病棟、診療科等も確認する。年齢等が疑わしい場合は、生年月日も確認する。
2002-00023932 　依頼書の名前と検体のラベルが一致しない。患者さんは新生児で、同一姓、名前も一字違いで間違えやすかった。 　ＩＤカードはカタカナになっている。 　渡す際のフルネームの確認。
2002-00023940 　名前が同じ児が２人入院しており、濃厚赤血球製剤を申し込む際に、血液製剤発注・交差適合試験申込書には手術予定者である患者を記入したが、輸血カードに他方の患者のエンボスカードを使用して提出してしまった。 　名前はカタカナのみの記載である。 　カードにカラーテープをつけて区別をつける。
2002-00029957 患者Aさんの持続点滴８°から１６°のものを置いてあった（処置室に）フィジオ３５°５００ml。姓名の一字目が同じである別患者の点滴を部屋に持参し実施した。日勤の看護師がその間違いに気付いて報告を受ける。 カタカナで書いてあり思い込んでしまった。 システムとして苗字は必ず漢字で書くようにしているが、約束ごとを忘れている人があり、本人には師長より注意した。当事者には注射処方箋はIDカタカナ表示なので、注射箋をとにかく見るように指導した。注射処方箋にも漢字で患者名を記入することを全員に周知した。
2002-00036800 外来よりM・I氏の診察の連絡を看護師が受け、看護助手に電話連絡をした。看護助手はM・I氏は居ないのでM・K氏だろうと思い内科診察に誘導する。内科外来看護師により人違いが発見される。 １．連絡・指示には声を出して復唱していない２．メモをとっていない３．報告・連絡・相談の意識が弱い １．看護助手に正確な情報を伝える２．入居者の居住一覧を手元に用意する３．看護助手も業務予定表を作成しチェックする４．「オヤ・アレ？」と思ったら声に出し確認する５．同姓・類似名の一覧を作成し各部署に配布
2002-00027857 人工肺装着中、送血カニューレが屈曲、カニューレ内圧が上昇、作動が停止してしまった。屈曲を直し、30秒後には状態が安定した。 カニューレ挿入部位と機械がベッドをはさんで反対側にあり、ルートの余裕が無く、挿入部が不自然な固定となっていた。出血傾向が著しくガーゼで挿入部位を覆っていたため屈曲に気づくのが遅くなった。機械に異常時のアラーム機能が無い。作動状況京確認のためのモニターが無い。 カニューレの屈曲の有無、作動状況についての確認の徹底。ME技師、医師と共にマニュアルの作成。業者へ状況提供。環境整備。
2002-00027953 静脈留置針よりセファメジンα１ｇ＋生食１００ｍｌの点滴を開始したが、約１時間後、点滴漏れを確認した。 体動で針先がはずれてしまった。観察が不充分だった。他の業務が重なり、観察が１時間後になってしまったため、発見が遅れた。患者が疼痛を我慢していた。 点滴の際は、観察を頻回にする。針先の確認まで徹底。看護師間の協力体制強化。
2002-00027954 体内式ペースメーカー植込み術後の患者の上肢を弾力性包帯で固定せず、床上安静にもかかわらずレントゲン撮影に行った。 固定が必要な患者であったにもかかわらず実施しなかった。検査内容を把握していなかった。安静の必要性を患者が理解していなかった。 術後の検査内容を把握。必要に応じ固定処置の徹底。安静の必要性の説明強化。
2002-00027969 患者が経鼻挿管を抜いてしまった。直ちに麻酔科医報告し、再挿管した。（すぐに呼吸状態安定し様子観察となる） セデーション半覚醒状態であり筋力も弱っていたので抜かないだろうと過信していた。体位交換した際に手をチューブに届くところに置いてしまった。表皮剥離がみられたのでテープ固定を１箇所にした。 患者の状態をアセスメントし必要に応じ抑制する。テープ固定の工夫。環境整備。
2002-00028594 患者に家族からの差し入れを食事介助した際、食べられると思っていたが誤嚥した。吸引で除去できたが、救急体制が十分活用できず時間を要した 患者の嚥下状態の判断が不十分であった
緊急体制は作ってあったが、意識に定着しておらず活用できなかった		 ・患者個々の嚥下能力を把握できるシステムを検討する
・緊急体制の再確認と訓練の実施と定期的な訓練計画
2002-00029184 疼痛管理目的で、希釈したモルヒネを0.5ml/hで投与予定であった。注入ラインを満たすため、一時的に1.5ml/hにスピードを上げたが、このことを同僚に申し送らなかった。このため、気がつくまでにモルヒネが過剰投与された。 申し送りが完全に欠如していた。さらに、シリンジポンプの十分な観察ができていなかった。 指示を受けた際は、必ず復唱するとともに、ポンプの十分な目視確認を行う。
2002-00029185 血圧低下がみられる患者に、昇圧剤を3.6ml/hで投与予定であった。シリンジ内の昇圧剤が無くなったのにアラームが鳴るまで気がつかなかった。このため数分間にわたり昇圧剤が切れてしまい、上腕動脈で血圧触知不可能になってしまった。 経験の浅い医療従事者であり、知識、確認が不十分であった。 シリンジポンプ使用中は、頻回の定期的観察を確実に行うとともに、新人教育を徹底する。
2002-00029386 全身麻酔中に上肢の固定のしかたが不備で術後に一過性の麻痺が起こった。 麻酔時間が６時間と長時間であった。患者が痩せており上肢と手を固定する台の間に空間を生じ，結果的に過伸展の状態になった。 痩せた人，長時間の手術の際には上肢台と上肢の間にクッションをいれるようにする。あるいは上肢を体側に添わせるようにする。術前に上肢の可動域を確認しておく。
2002-00029389 幼児の抹消ラインの点滴漏れに気が付くのが遅れ，水泡を形成した。 夜間のため暗く、点滴の刺入部の観察が十分できなかった。 刺入部の観察をマニュアルどうりに行う。
2002-00037397 Ｃ型肝硬変、特発性細菌性腹膜炎の治療中にアミノレバン40ml/hと利尿目的でカタボンHiを輸液ポンプで3ml/hで持続滴下中であった．トイレに行きたいとのことで家族の付添のもと車椅子で行く。排泄後トイレの中で更衣をしようとして家族が輸液ポンプのドアを開放したためカタボンHiの残量が一気に血管内に流入してしまった。 １．循環作動薬を3ml/hで投与するのに輸液ポンプを使用して滴下していた。ドパミンなど, 循環作動薬の持続点滴に際しては, 点滴スピードの管理など, 特に万全の安全確保が求められる。なんらかのトラブルで, 輸液ポンプのライン固定がはずれた場合, 全開状態で薬剤が注入される可能性があり危険である。２． 医療機器の取扱いに対する認識不足、医療機器を使用中の患者にたいしては、機器の安全な操作と管理をしながら適切な治療が行えるように常に観察を要するが、家族の付き添いがある場合, 医療従事者はつい患者から目を離しがちになり、医療機器の取扱いがおろそかとなった。３．患者・家族への説明不足、通常, 薬液の使用目的や副作用については説明を行うが, その輸液に使用する機器の取り　扱いや起こりうるトラブルについての説明はほとんどされていない。 (1) 輸液ポンプとシリンジ・ポンプの使い分け、注入量の確認や安全面を考慮し, 微量輸液 (10 ml以下／時間) の場合には, “シリンジ・ポンプ”を使用することとし, “輸液ポンプ”は10 ml／時間を越える輸液スピードの場合に用いる。(2) 機器の取り扱い、循環作動薬など, 患者の生理機能に重大な影響を及ぼす薬剤が輸液されている患者の移動時には, 医療従事者が付き添うことを原則とする。機器の取り扱いは, 医療従事者のみが行うことを医療従事者および患者・家族にも徹底する。機器使用中は, 常に輸液速度の監視を行う(「輸液・注射チェック表」を作成)。また, 輸液ポンプを含む機器の取り扱いについて, 医療従事者はその使い方および起こりうるトラブルとその対策に熟知する。 (3) 患者および家族への説明・指導について、患者および家族へ, 薬液の使用目的のみならず, そのために機器が必要なこと, その取り扱いは医療従事者のみが行うこと, および取り扱いの誤りで重大な副作用が生じ得ることなどを事前に十分に説明する。患者や家族を対象としたオリエンテーション用パンフレットを作成する。 (4) その他 ・主治医のみならず, 同じグループの医師は, 上記の事項が適切に行われているか否かの確認を常に行う。　・ 学習会「循環作動薬の使用目的と使用上の注意について」の学習会を計画し循環器の医師を講師として実施し，循環作動薬について理解し使用上の注意が認識できた。
2002-00020381 X線撮影時、患者の取り違い。同じ名前（姓のみ）の患者。 勤務、1日目のため、患者の氏名確認の余裕が無かった。 慣れるまで、慌てず、一つ一つ確認しながら次の動作に移っていくこと。
2002-00020495 上部消化管透視検査において、検査後3名のX線フィルムが露光不足で診断不能となった。原因は自動露光システムがOFFになっていた。 １、担当診療放射線技師の検査前の確認不足。２、放射線科医が１人目に異常を感じていたのに解決せず、次の患者の検査を始めた。３、前日、当装置の駆動系の故障でサービスマンが設定を変えて、戻さずに修理を終えた。 １、検査前必ず装置設定条件の全ての項目をチェックする。２、検査医が、異常を感じたら検査を中止してして、問題を解決して進める。２、修理後は、必ず全ての項目の点検をする。
2002-00020826 弁置換後の患者で右半身に麻痺のある患者。ポータブル介助は３時間毎位に行っていた。立位までは見守りでできる。２２時３０分い尿意確認したときは「ない」とのことでポータブルには移動せず。２３時３０分同室者よりナースコールあり。訪室するとベッドサイドの床に患者が座っていた。一人でポータブルに移動しようとし、転倒した様子。 　 尿意ある時にポータブルへ移動していたが、タイミングもあるので尿意がなくても時間毎に誘導していけばよかったと思う。患者一人一人に対しもっと深く考えるようにしたい。
2002-00020837 患者よりナースコールあり、訪室すると、ベットから降りてベット柵につかまり、倒れそうになっている。体幹、右下肢にギプス巻いており、右下肢の自由がきかず、右第１足指が異常に背屈している。痛みはないとのことであった。（患者はトイレにいきたかった。） 確認不足。観察不足。ナースコールが多く、多忙であった。失語があり、コミュニケーションがうまく図れていなかった。 適宜訪室し、コミュニケーションを図っていく。ベット柵を自分でははずせないよう固定する。
2002-00021076 内服薬を一日分セットして、オーバーテーブルの上に置いて置いた。痴呆・健忘症状があり、患者が夕食後のセレネース０．５ミリグラムを朝食後に内服してしまった。 痴呆症状のある患者に手の届く所に薬を置いてしまったという、判断の誤り。 痴呆症状の程度を注意深く観察し、手の届くところに内服薬を配置しないようにする。
2002-00021143 CT造影検査において、造影剤注入開始時、看護師が造影剤漏れを確認し、放射線技師に撮影開始のゴーサインを出した。しかし、撮影中、造影効果がないので中断し確認したところ、造影剤が皮下にもれいた。患者は、強い痛みを訴えなかった。Drの希望もあり、再度トライし造影撮影は行えた。 担当看護婦の休みの代替であり、CT造影検査時の確認が確実にできていなかったと考えられる。 代替で勤務する場合でも、その業務を十分理解してから勤務する。注射の漏れの確認であったので軽く見ていたのではないか。CT造影の場合、1分ぐらいで100cc注入する場合があるので十分注意が必要である。
2002-00021745 検査中において突然停止した。 不明 メーカーの担当者に来てもらい、故障と思われる箇所のソフトを入れ替え改善済である。
2002-00021785 日赤洗浄赤血球の輸血が必要な患者に対し、病棟医師が中央輸血部に日赤洗浄赤血球を発注。中央輸血部において誤って日赤MAP血を発注し病棟へ払い出した。病棟において患者に施行する際、交差適合試験結果および血液製剤番号を確認し投与したが、製剤の種類の確認が充分になされなかった。投与開始数分後に洗浄赤血球ではなくMAP血であることに気づき投与を中止した。 病棟‐中央輸血部、中央輸血部‐病棟、病棟での輸血実施前確認の各段階における確認不足および思い込み。また、両者の日赤血液製剤のパック形状が類似していた点が考えられる。 輸血発注・払い出し・投与の各段階において、１）患者氏名・年齢・性別・生年月日・患者登録番号、２）血液型、３）血液製剤種類、４）血液製剤番号・有効期限、５）交差適合試験結果を声だし・指差し・複数確認とするよう改めて周知徹底する。血液製剤のパックのデザインの変更について関係方面へ提案することを検討する。
2002-00022636 　 耐用年数の超過 経理資材、（事務担当者）に報告、点検修理を行う。今後の使用について検討する。
2002-00023165 アミカシンバイアル瓶200ミリグラムを溶解し50ミリグラムずつ1日2回投与の指示であった。病棟ルールでは、バイアル瓶に残っている残量をバイアル本体に記載することとなっていたが、1回目に使用した看護師が誤って「使用した量（50ミリグラム）」と記載した。2回目に投与する看護師は、残量が50ミリグラムと誤認し、実際は150ミリグラムを投与した。 バイアル瓶を分割使用する際の病院ガイドラインの未整備。バイアル瓶を分割投与しなければならない製品のみの流通。 バイアル瓶を分割使用する際の病院ガイドラインの整備。バイアル瓶を分割投与しなくても良い製品の流通、または診療報酬制度。
2002-00023881 　資料袋を使用し、カルテとともに外来よりＡ部に返却したが、後日の他科外来での診療時、資料袋が見つからなかった。 　Ａ部の管理の問題と思われる。 　病院全体として対応していかなければならない。
2002-00023902 　血型判定で、Ｏ型をＡＢ型と間違えた。 　不慣れだったこと、急いでいたことが原因と考えられる。 　自分一人だけで判定せず、必ず同僚の医師あるいは看護師等の複数の人で判定する。
2002-00023904 　患者さんの血液を採取し血液型判定を行ったが、判定を誤った。輸血検査申し込みにより判定間違いに気づいた。 　凝集のしかたが不十分であった。また、その際患者さん本人への血液型確認も怠った。 　複数の医師によって判定する。
2002-00023905 　術後、出血のたるinformationドレーンを挿入していたが、リハビリのため携帯型の吸引システムに交換した際、ドレーンと吸引バックについて不十分な接続があった。絹糸で接続補強をしていたが結果的にはずれてしまった。 　製品使用の初回でシステムについての情報・知識が不足していた。当事者は周囲の人にも聞いたが正しい指示を得られなかった。（他の関係者も知識不足であった。） 　正しい知識の習得のための説明会を開くこととした。
2002-00023912 　帝王切開術を全身麻酔下で行う予定で、本来、静脈麻酔薬及び筋弛緩薬の胎児への移行を考え、導入後なるべく早く児の娩出が行えるよう、手術がすぐに始められる準備がすべて整ってから麻酔薬剤を投与するところ、準備ができていない状態で患者さんを入室させてしまった。 　当直あけ及び体調不良でぼんやりしていた。産科医師に全麻にて施行することの確認をしていなかった。たとえ、薬剤を入れてしまっても、効果が切れてくるまで、全麻の状態のまま、手術を待機することも可能であったが、その知識が不足していた。 　注意力と知識に気をつける。
2002-00023920 　面接試験のための検診時、中央採血室で赤沈を取る際、意識消失し、座席より転倒した。医師と看護師が対応し、すぐに意識は回復し、ベッド上で安静にした。 　元々、立ちくらみの既往があった。 　貧血が明らかな患者さんの場合、外来にて採血してもらう。
2002-00024964 　指示のない注射（アンサー２０）を作成し、皮下注しようとした。Ａ病棟では副作用予防のため、前記注射をほとんどの患者さんに実施しているため、注射伝票のとおり作成してしまった。 　注射を準備する人と実施する人が異なっていたほか、いつものとおり注射するものと思いこんでいた。また、伝票作成者もカルテの指示を確認しなかった。 　準備者のほか、実施者も注射伝票と指示簿等の確認をその都度行うことを徹底した。
2002-00025357 　点滴内にアドナ、トランサミン、レプチラーゼＳを混注する指示が出ていたが、レプチラーゼＳを注入しなかった。 　いつもより１０分遅く、注射をつめる際慌てていた。また、伝票と指示の確認が不十分であった。 　伝票と指示の確認を必ず行う。
2002-00025577 　内科新患で診察した患者さんに対して医師がＡ科外来にて血培採取を行った。伝票は内科新患にあったためＡ科外来から検体を受け取り検査部へ提出した。検体には名前ラベルがつけられておらず同様に名前のない検体がＢ科外来からも提出されていた。検体のボトルを見て、Ａ科とＢ科とでどちらの検体かは検討はついたが、検査部では結果は参考として報告するが正式な報告はできないとのことだった。 　検体採取にかかわった看護師と検体を提出した看護師が違っており、名前のラベルがついていないとは予測せずに提出した。 　検体を受け取った時点で、伝票と検体の名前を確認してから提出するという原則の徹底。
2002-00025582 　ＣＴ申し込み伝票を朝提出、夕に回収しようとするが、所在不明で検査予定日時がわからなかった。結局、申し込み伝票の診療科名のところが外来のままで病棟に変更されないまま外来用のところにあった。 　入院中の患者さんであるが、前日緊急入院となったという意識が不足していた。 　伝票の申し込み、受け取りの際には、どちら側も声にして確認する。
2002-00025588 　巡視時にサクションや体交をしようとした際、シーツが濡れているのに気づき、末梢点滴ラインの三方活栓とエックステンションチューブの接続部はずれに気がついた。 　接続部が糸で縛られていなかった。 　接続部はぬけないように糸で縛る
2002-00027067 　１時間前のチェックでは接続はずれがないことを確認したが、その後、患者さんの家族に言われるまで接続がはずれていることに気づかなかった。 　接続部の固定がゆるかったと思われる。 　Ｄｉｖ、ＩＶＨのルート確認の際にも、接続部の固定がゆるんでいないか、確認する。
2002-00027073 　ウテメリンとコンライトＭｇのＤｉｖをしている患者さんの、コンライトＭｇのポンプがアラームは鳴らなかったが停止になっていた。 　清拭直後はポンプ作動を確認しているが、その後の確認を怠った。 　清拭後、気泡除去後等はその直後だけでなく、検温時と巡視時に輸液ポンプが正確に作動しているか、指示の流量が入っているかの確認を行う。また、申し送りを受けた後早めに同様の確認を行う。
2002-00027080 　分娩誘発中でプレグランディン膣錠を挿入介助し、無意識にそのからを捨ててしまった。 　挿入介助時、前日使用した膣剤（折れていた）が未使用のものと一緒に入っており、その折れている膣錠を袋から出し、医師に渡そうとして床に落としてしまい、動揺していた。 　使用前後に必ず個数の確認を行う。
2002-00027659 6時に輸液ポンプの積算量を合わせた後、ポンプの開始ボタンを押し忘れ約2時間メインの点滴が投与されなかった。 積算量確認後、輸液ポンプは動いていると思い込んだ。確認が不充分だった。夜勤明けで集中力が欠けていた。 声だし確認。訪室ごとの確認の徹底。
2002-00027660 当初、患者の目測体重８０ｋｇにあわせてニトロールが4.2ｃｃ/0.5γの濃度で投与されていた。体重が実測で60ｋｇだったため、実測にあわせた濃度の変更指示が出ていたが、すぐに変更しなかったため、2日間そのまま間違った濃度で投与してしまった。 多忙で指示変更時、業務が重なっていた。薬剤投与量の確認不足。 投与量の変更は複数の看護師により実施。確認の徹底。指示簿には実際に投与されている投与量を記入する事。
2002-00027661 持続でインシュリン投与の患者にインシュリンを追加した後、三方活栓をオフにしたままにしてしまった。 ルート確認不足。 防止マニュアルの徹底。
2002-00027662 １６時のラシックス注射の指示があったが夜勤帯の注射になってしまった。 受持ち看護師が交代する際、指示を伝えなかった。多忙だった。 十分な情報伝達の徹底。時間管理。
2002-00027663 タリビット点鼻薬を点眼してしまった。 指示の把握不足。確認不充分だった。思い込んでいた。 防止マニュアルの徹底。
2002-00027664 患者が自力でコロンボシーツを取り除こうとしベッドから床に臥床してしまった。 訪室することが遅かった。シーツ交換時、看護師がそばにいなかった。 看護師が付添う。
2002-00027665 10時に内服するクレメジン薬を促さなかった。そのため1時間遅れの内服となった。 自己管理していると思い込み、声がけをしなかった。 自己管理の内服薬でも食後以外の時間で内服するものは日程票にあげる。
2002-00027666 ナースステーションで車椅子の乗っていた患者が眼を離した隙に床に臥床してしまった。 検査から戻ったところで抑制をしていなかった。 抑制の確認の徹底。看護師間の連携強化。
2002-00027667 IVH側管より塩酸モルヒネが持続注入であったが、三方活栓がオフになっていたため薬剤が投与されていなかった。 マニュアル通りの確認作業を怠った。 防止マニュアルの徹底。
2002-00027668 退院時、冷所保存の内服薬（ペリアクチンシロップ）を渡し忘れた。 退院時、処方薬を確認する際、シロップを散剤と思い込んでしまった。指示が通常の方法と違っていた。確認をマニュアル通りに行わなかった。 投薬指示の入力方法を統一する事を医師へ提案。明確な表示の徹底。マニュアルの徹底。
2002-00027669 患者がポータブルトイレに移動しようとし床に臥床してしまった。 ポータブルトイレ使用時に看護師を呼ぶように説明しなかった。これまで何も無かったので大丈夫と思った。 ナースコールで呼ぶことを再説明。リスクを予測した看護計画立案、実施。
2002-00027670 腹腔鏡下結腸切除術を施行した患者に摘便をしてしまった。 患者の訴えに危険を考えずに安易に施行してしまった。 疾患に対する禁忌処置等の把握。アセスメントした上での処置実施。
2002-00027790 患者が夜間IVHを自己抜去してしまった。 他のスタッフとの連携を図らなかった。大丈夫だろうと過信した。 病室を看護室の傍にする。他スタッフとの連携を取る。頻回に訪室。
2002-00027791 患者が一人で移動中、床に臥床してしまった。 患者のデータ情報不足。検査データHb6.7にもかかわらず危険を予測しなかった。 付添い介助の徹底。状態に応じ車椅子使用。ふらつき症状出現時の対応について患者指導。情報収集の徹底。
2002-00027792 患者が腹腔ドレーンを自己抜去してしまった。 肝性脳症で無意識行動があった。挿入部に掻痒感があった。 挿入部の皮膚の清拭、固定方法の工夫。
2002-00027793 定期処方１３剤中２剤が足らない（ハルシオン，メチコバール） 剤数が多いので１回でホッチキスでとめられず，３回に分けてとめたため，全部そろっているか確認が不十分になった． ハルシオンについては管理表を作成し記録をつける等の検討の余地有り
2002-00027794 夜間、排泄しようとし、床に臥床してしまった。 スリッパが大きすぎてあるきにくかった。睡眠剤を内服していたためふらつきがあった。 看護師を呼ぶように再説明。スリッパでなくサイズに合ったシューズを着用。充分な観察の徹底。
2002-00027795 眠前投与薬MSコンチン２Tの内服指示のところ、間違って１Tしか内服させなかった。 業務が重複し、忙しかった。冷静な判断ができなかった。思い込んでいた。３日前に変更になった指示だった。 指示変更の記載方法の改善。他スタッフとの連携強化。確認の徹底。
2002-00027796 朝食前のみ内服のオイグルコンを昼食前にも内服させてしまった。 各食事前と思い込んでしまった。 防止マニュアルの徹底。
2002-00027797 患児の点滴の留置針が抜けてしまった。 児の上腕の動きが激しく抜去につながった。抑制筒を使用しなかった。 児の恐怖感の緩和の工夫。他スタッフとの連携強化。必要に応じ抑制筒使用。
2002-00027798 ２時間毎、自己導尿している患者を２３時に起こし、導尿することを声がけしたが、実際には導尿していなかった。また、看護師はその尿量測定、尿所見確認をしなかった。 声がけのみでその後の確認をしていなかった。自己導尿後の測定を忘れてしまった。 確認の徹底。速やかな測定の徹底。
2002-00027799 朝内服指示のミルラクトを投与しなかった。 薬の処方箋が他の患者のカーディックスに貼ってあった。申し送りが無かった。情報収集不足、確認不足。 処方箋運用時の確認の徹底。看護師間の連携強化。ミルラクト内服児の表示方法の工夫。
2002-00027800 患者がMZチューブを自己抜去してしまった。 食事が終了しているのにイルリガートルがつながったままだった。 食事が終了したらすぐにイルリガートルをはずす。食事注入中は頻回に訪室。固定の工夫。
2002-00027801 患者が一人でベッドから降りようとしベッドサイドにしりもちをついた。 危険を予測した観察介助ができなかった。点滴スタンドに患者が気をつけなかった。 環境整備。患者指導。
2002-00027802 高カロリー輸液７００ml、10時間で投与の指示のところ、5時間で投与してしまった。 患者が滴下数を調整してしまった可能性がある。以前も同様のことがあったが情報が不足し、対策しなかった。確認、チェック不足。 滴下数の確認の徹底。定期的に訪室。微量用点滴セット使用。情報の共有。患者への説明強化。
2002-00027803 薬剤部より届けられた冷中薬品グラン１５０ｍｇを実際に確認もせずに準備・確認サインをしてしまった。その後、薬品グランはそのまま薬剤部へ戻ってしまい、注射実施時、患者用の薬品が無く病棟保管の同薬品を使用した。 伝票と薬品との確認を怠った。冷中保存薬品の確認を怠った。薬剤部への返却時、再確認をしなかった。 防止マニュアルの徹底。
2002-00027804 テタノセーラ１Vのところ４V払い出した テタノセーラは外箱に４V入っているが，それを知らずにその外箱が１Vだと思い込んでいた 　
2002-00027805 定期の眠剤薬ハルシオン１Tを渡し忘れてしまった。 担当看護師の確認不足。与薬係の確認ミス。看護師間の連携ミス。 確認の徹底。看護師間の連携強化。
2002-00027806 ９時のフェノバール薬を内服させなかった。 情報収集を間違ってしまった。薬袋の確認を怠った。 確認の徹底。防止マニュアルの徹底。
2002-00027807 手術後のガーゼ枚数が合わなく、腹部単純撮影を実施した。 術前のカウントが不確実だった。看護師間の連携が不適切だった。 マニュアルの徹底。看護師間の連携強化。
2002-00027808 患者が抑制帯をはずし、気管チューブをぬいてしまった。 患者を一人にしてしまった。人員が不足していた。 抑制帯の工夫、改善。適正人員の配置。
2002-00027809 定期で９時に与薬しなければならないレペタンを与薬しなかった。 他勤務者がすでに与薬したと思い込み、確認もしなかった。看護師間の連携が不充分だった。 確認の徹底。連携強化。勤務交代時間にかかる処置について担当等、検討、改善。
2002-00027810 採尿してもらったカップをトイレに置いたまま手術出しの業務に移ってしまった。その後、回収に行くが、すでに尿は破棄されており検査ができなかった。 大丈夫と思い込んだ。必要なものという表示をしなかった。時間管理が不適切だった。 他のスタッフと連携を取る。時間管理。手順の工夫。
2002-00027811 アダラート５mg舌下の指示を受け、アダラート１０mgを注射器に移し、そのまま半量だけ舌下しようとし全量投与してしまった。 技術が未熟だった。半量そのまま投与できると思い込んだ。方法が不適切だった。指導が不適切腑だった。 手技の指導の徹底。
2002-00027812 本来、検査当日の朝に内服するマグコロールP2包（水1800mlで溶解）を前日の19時に水２０００ｍｌで溶解して患者に渡してしまった。コップ１杯内服したところで気づき中止となった。 指示受けの際、時間が明記してなかったので１９時と記載した。多忙だった。基準やマニュアルを確認しなかった。 基準、マニュアルの確認。薬品についての学習。検査の前処置について理解を深める。指示受け時の確認の徹底。
2002-00027813 ヒューマリンR持続点滴の患者に血糖測定値で滴下数の増減を指示されてが、血糖値高値にもかかわらず増量しなかった。 指示の確認を怠った。情報収集不足。 確認の徹底。防止マニュアルの徹底。
2002-00027814 食事摂取のため、ベッドギャッジアップしていたが、看護師が部屋を離れた隙に床に臥床してしまった。 テーブルをベッドの間に入れるため足元の片方のベッド柵を下げてあった。患者の行動可能範囲を把握できなかった。 べッド柵を下げない。ギャッジアップ時は看護師は必ずそばにいる。
2002-00027815 他科受診予定の患者の診療依頼票を外来へ提出しなかったため、受診できなかった。 申し送りを見落とした。依頼票は出ているものと思い込み確認を怠った。午後、受診が終了していないことに気づいたが、確認をしなかった。 外来受診依頼の際の手順の改善、マニュアル化。
2002-00027816 体位交換をした直後、SGカテーテルのルート接続部分が緩み血液逆流、３分ほど薬液が投与されなかった。 ルート接続部分の確認不足。体位交換後の確認不足。 体動、体位交換前後のルート類の整理、接続の確認。観察毎の接続部の確認の徹底。
2002-00027817 指示簿に朝食止めの指示が出ていたにもかかわらず朝食前の血糖測定結果に沿ってヒューマリンR２単位を皮下注してしまった。 食止めの指示を見逃してしまった。疾患を踏まえた情報収集ができていなかった。食止め指示はあったが、検査指示が出ていなかった。 疾患を踏まえた情報収集の徹底。指示の確認徹底。
2002-00027818 1日ごとに配薬し、内服自己管理している患者が朝分の内服を飲み忘れてしまった。 内服確認をどの勤務帯でするか看護師間で曖昧だった。患者は朝食を食べなかったため内服しなくてよいと判断した。 患者への説明強化。状態に応じて看護師側の管理とする。確認したかどうかの申し送りを確実にする。
2002-00027819 血糖値自己チェックの患者が昼分のチェックを検査後だったため、行わなかった。 指示簿を見落とした。患者は昼のチェックはしなくてよいと思っていた。 指示簿の確認の徹底。患者へ確実に説明。看護師による確認。
2002-00027820 蒸留水50ml＋フルマリン＋ガスターの指示のところ間違って蒸留水100mlに溶解してしまった。 確認が不充分だった。 防止マニュアルの徹底。
2002-00027821 末梢ラインより抗生剤投与後、ヘパリン生食でロックしたが、三方活栓の向きを間違え、血液が逆流してしまった。 多忙で焦っていた。確認が不充分だった。技術的に未熟だった。 技術の学習。確認の徹底。
2002-00027823 朝食前のペンフィル３０R１０uを投与し忘れた。 急変があり多忙だった。患者に説明しなかった。 他看護師との連携強化。患者への説明徹底。
2002-00027824 呼吸器管理中の児のTcPCO2が上昇してきたため処置施行、医師報告し呼吸器条件を変える。しかしその後も状態は改善しなかったが、医師への再報告を60分ほど遅くなってしまった。 人工呼吸器管理中のファィテング時の対応が未熟、知識不足だった。リーダーへの報告が遅れてしまった。看護師間の連携を図らなかった。アラームオフにして対応していた。 患者状態を予見しながら看護を展開する。異常時は速やかにリーダー、医師へ報告。アラームのオフ禁忌。人工呼吸器管理の学習。
2002-00027825 患者がイレウス管をぬいてしまった。 固定方法が不適切だった。患者にとり何種類ものルートが留置されている事が受容できなかった。看護師側の予測が不充分だった。 患者の状態に合わせたルート管理の徹底。患者への説明。固定法の検討。必要に応じ抑制。
2002-00027826 患者にハルシオン２５ｍｇの指示のところ倍量内服させてしまった。 焦っていた。 防止マニュアルの徹底。
2002-00027827 患者のＩＶＨカテーテルの接続部分がはずれ血液が逆流してしまった。 三方活栓の操作ミス。側管部分のネジ式のふたが緩んでいた。確認不足。 輸液時の確認点検の徹底。チェック項目の徹底。
2002-00027828 ムコダインシロップのところをムコソルバンシロップを調剤した 調剤時仕事が集中してかなり忙しかったため，監査が不十分であった． 薬品名が類似しているものの一覧表を作成する等での対応
2002-00027829 トイレへ行こうとし床に転倒した。 リハビリシューズでなくスリッパで歩行した。リハビリで数回杖歩行をしたのでいけると考え看護師を呼ばなかった。 リハビリシューズ着用の説明。看護師を呼ぶことを再説明。ポータブルトイレの使用。
2002-00027830 医師に患者家族の食事変更の希望を伝える際、間違って小児常食と報告してしまった。医師はそのまま小児常食とコンピュータ入力してしまい、患児に不適切（硬さ、大きさ）な食事内容が配膳されてしまった。 食事内容、種類についての理解が不足していたため、適切な判断ができなかった。患者情報の提供が不適切だった。コンピュータ入力の確認不足。 食事についての種類、内容の把握。確認の徹底。医師、看護師間の連携強化。
2002-00027831 臨時伝票が重複していたため、５０％ブルノンが指示より多く投与されてしまった。 　 　
2002-00027832 患者が夜間一人でトイレにいこうとし床に臥床した。 ナースコールすることを患者が理解していなかった。トイレ誘導が患者の排尿時間と合わなかった。患者にベッド柵がはずせた。 患者への説明強化。ベッド柵がはずせない工夫。頻回に訪室。
2002-00027833 ミルク内に混注させる薬剤（塩化カリウム）を他の薬剤と一緒に内服させてしまった。 薬剤の作用を認識できていなかった。服用指示が無かったので他の薬剤と内服させてもよいと思い込んだ。 確認の徹底。医師へ正確な指示時の要請。
2002-00027834 輸液ポンプの気泡アラームに対応した後、輸液ポンプのスタートボタンを押し忘れたため、薬剤が７２ｃｃ投与予定が２４ｃｃしか投与されなかった。 輸液ポンプ作動確認ミス。観察時の確認ミス。 作動の確認の徹底。観察時の確認の徹底。
2002-00027835 スワンガンツ挿入準備の際、違う種類のカテーテルを準備してしまった。 緊急時で他のスタッフへ確認しなかった。医療用品のコストについて知識が無かった。 他スタッフへの確認の徹底。医療用品についてのコストの意識付け。
2002-00027836 人工呼吸器管理の患者のレントゲン撮影時、身体の下に板を入れようと身体を動かしたところ挿管チューブが２ｃｍほど抜けてしまった。 挿管チューブがつながっている管を一緒に動かさなかった。配慮が不足した。技術が未熟だった。 安全な手技の学習。
2002-00027837 アミノフリードの点滴を追加時、上室と下室の隔壁を開通せずに滴下してしまった。 確認が不充分だった。 防止マニュアルの徹底。
2002-00027838 患者が一人でトイレに行こうとし床に臥床してしまった。 他の処置と重なっていたので他スタッフを呼んで、そのまま傍を離れてしまった。証明を付け明るくしなかった。 患者の状況を把握し危険予防を優先する。夜間の移動時は照明をつける。
2002-00027839 患者の体位交換、更衣をした際、IVHのナートが外れ抜けてしまった。 一人で行った。IVHのルートに注意が不足した。固定がゆるかった。 複数のスタッフで体位交換、更衣にあたる。ルートの確認徹底。固定の工夫。固定部位の観察。
2002-00027840 患者が一人で病室内歩行中、床に臥床した。 付添わなかった。多忙だった。ホルター心電図施行中でバランスが保ちにくかった。 看護師を呼ぶよう患者指導。頻回に訪室。
2002-00027841 バクタ投与、一日２回（朝・夕）の児に朝分の与薬を忘れてしまった。 一日1回夕のみの投与と思い込んでいた。情報収集の際、確認を怠った。薬袋との確認を怠った。 防止マニュアルの徹底。
2002-00027842 高カロリー輸液（ハイカリック2号７００ml、プレアチンP注１００ml、カルチコール８５０ml、１０％生理食塩液２０ml、MVI注2.5ml、ノボヘパリン0.3ml、ミネラリン２ml）を投与しなかった。 実施してないのに実施済みサインをしてしまった。マニュアル通りにしていなかった。 防止マニュアルの徹底。
2002-00027843 ２１時に貼り替え指示のミリスロールテープを忘れ、２時に遅れて貼り替えた。 いつもの配置場所に薬剤が置いてなかった。確認を後回しにしてしまった。忙しかった。 確認を後回しにしない。タイムスケジュールに沿った業務の徹底。
2002-00027844 7月6日朝から開始のナウゼリン坐薬を開始せず、次の日から開始した。 薬品開始の指示を見落とした。指示が出たが、フローシートに記載が無かった。 指示簿の確認の徹底。必要に応じてフローシートへ項目を作成。
2002-00027845 朝6時ヒュ―マリンR皮下注の指示を忘れてしまい、医師へ報告後、9時に皮下注射をした。 指示簿を見落とした。 指示の声だし確認。確認の徹底。
2002-00027846 ７月６日朝から開始のナウゼリン坐薬を投与し忘れた。 指示簿の確認不足。 指示簿の確認の徹底。ウォーキングカンファレンスの充実。
2002-00027847 患者がベッドから床に臥床してしまった。 一人でトイレをしようとしてしまった。排尿パターンが把握できていなかった。 患者へ再指導。ナースコールを押しやすい位置に配置。排尿パターンチェック。
2002-00027848 眠前にハルシオン１錠与薬の指示のところ、患者より通常は２錠といわれ、そのまま２錠与薬してしまった。 カーディックスによる確認を怠った。 不明確のまま行動しない。確認の徹底。
2002-00027849 患者外泊時、他の患者の外用薬を渡してしまった。（外用薬は５％スタデルム軟膏で同じ外用薬だった） 氏名の確認不足。思い込んでいた。保護者との確認時も氏名の確認を怠った。 声だし確認。保護者との確認時も声だし確認徹底。
2002-00027850 重症患者の血圧をあげるためプラズマネートカッター投与の指示が出る。本来のルートがつまり気味だったため違う薬剤が投与されていた通常は使用しないルートからこの薬剤を投与した。このためこれまでそのルートから投与されていた薬剤とプラズマが急激に投与されてしまった。 受け持ち看護師以外の看護師がルートをつなぎ、その最終確認を受け持ちがしなかった。点滴の滴下速度が遅かったので影響は少ないと判断してしまった。患者の情報について看護師間で共通認識が無かった。 受け持ち看護師による最終確認の徹底。投与ルートの選択は慎重にする。情報の共有。
2002-00027851 患者がIVHカテーテルを抜いてしまった。 カテーテルの保護が不適切だった。患者の理解が不足していた。患者が不穏状態だった。 正確な患者状態の把握、医師との連携、危険対策。観察の強化。
2002-00027852 手術当日、朝内服指示のオノン0.6ｇを内服させなかった。 情報収集時のミス。処置箋の確認不足。指示簿の確認不足。 防止マニュアルの徹底。
2002-00027853 インシュリン自己注射の患者が昼食前の皮下注を忘れてしまった。 患者の理解力が不足していた。看護師側の指示の確認不足。多忙だった。 患者への説明強化。確実な情報収集の徹底。看護師間の連携。
2002-00027854 中心静脈圧測定時、誤って動脈ラインに接続してしまった。 指導側の看護師が気づくのが遅かった。患者にソケイ部から動脈ラインが挿入されていた。ラインの確認、把握不足。ルートの先端まで確認しなかった。 正確な患者の状態把握。新人指導時の細心な注意の徹底。動脈ラインについての学習。
2002-00027855 患者が一人でトイレに行った帰り、自室で床に臥床してしまった。 患者は歩行困難があり、ふらつきがあった。 トイレの際は看護師を呼ぶよう再指導。巡回時、トイレを促す。
2002-00027856 失見当識出現の患者が抑制をしていたにもかかわらず右ソケイ部から挿入してあった血液浄化用カテーテルを抜いてしまった。 抑制帯が不適切だった。非常に多忙だった。夜勤帯だった。８名の夜勤者のうち新人が２名で、フォローが大変だった。 人員配置の工夫。危険を予測した行動の徹底。抑制方法の工夫。
2002-00027858 口唇口蓋裂患者にトーストした食パンを摂取させてしまった。（口唇口蓋裂患者はトースト禁） 児に希望され、短時間暖めるぐらいは大丈夫と判断してしまった。配膳を他スタッフに委譲してしまった。児に術後の注意事項等を詳しく説明していなかった。 疾患にかかる注意事項について再認識、注意事項の見直し。食事摂取にかかるチェック表作成。患者に応じた看護の提供。
2002-00027859 自己血糖測定、自己インシュリン注射の患者が時間を間違えて1時間早くインシュリンを皮下注射してしまった。 患者の理解が不足していた。 患者への指導、説明強化。患者の状態に応じて看護師側の注射管理とする。
2002-00027860 腹部閉創時、ガーゼが1枚あわなかった。腹部単純撮影し体内残留の無い事を確認の上、閉創した。 多数のガーゼを挿入、入れ替えが激しく把握できなかった。 出血の可能性を考慮し前もってカウントする。
2002-00027861 9時に交換指示のシリステープを交換しなかった。 情報収集ミス。薬剤の必要性を認識していなかった。 確実な情報収集。防止マニュアルの徹底。
2002-00027862 朝食後のポンタールシロップ投与されなかった。 看護師間の連携が不足した。確認不足。投与していないのに処置済みのサインがしてあった。朝食後と昼食後の薬が一緒においてあった。 時間毎の薬は別のトレーに置く。看護師間の連携強化。配薬してからサインをする。
2002-00027863 ５ｃｃ/ｈで投与指示のドブトレックスが２０ｃｃ/ｈの速度で約７時間投与されていた。 ウォーキングカンファレンス時の確認が曖昧だった。機械を過信していた。 薬剤残量と投与分量の確認の徹底。機器の確実な操作の徹底。
2002-00027864 昼の血糖測定値がスライディングスケールでインシュリンを投与しなくてはいけない値だったのに投与し忘れてしまった。 確認不足。多忙だった。緊張しすぎてしまった。血糖値測定の重要性を認識してなかった。 糖尿病患者の血糖測定の重要性の認識。時間管理。
2002-00027865 深夜に緊急入院した患者に朝食絶食の説明をしたが、朝食が配膳されてしまったため食事を摂取してしまった。 コンピュータ入力の際、医師が食止め指示をしなかった。患者が食止めについて理解していると思った。 緊急入院患者については指示・入力の確認徹底。患者へ直接声がけ確認。
2002-00027866 24時間で1本の点滴（HR30u混入）が指示よりも速く投与されてしまった。 点滴残量確認ミス。確認不足。 防止マニュアルの徹底。
2002-00027867 ベッドサイドで尿器にて排尿しようと歩行しふらつき床に臥床した。 患者の情報不足。予測がつかなかった。ハルシオン（眠剤）を飲んでいた。 行動観察者として、スタッフ全体で観察強化。排尿パターン情報取得。輸液時間の工夫。頻回な訪室。ADL評価。
2002-00027868 手術後、持続でレミナロン注射を投与している患者に、注射箋もなく点滴も準備してなかったため終了と思い込み追加投与をしなかった。 注射箋のプリントミスがあり医師へ再発行してもらったが、1日分が抜けていた。再発行後の確認を怠った。点滴確認をマニュアル通りにしなかった。点滴終了に疑問をもたなかった。 確認の徹底。医師・看護師の連携強化。明確、正確な申し送りの徹底。
2002-00027869 前処置のないＭＲＩ検査を前処置のあるＧＤ-ＭＲＩと間違ってＧＤの注射を打ってしまった。 ＧＤ?ＭＲＩ検査予定表に間違って医師が転記してあった。他スタッフに相談しなかった。カルテを確認したが、思い込んでいた。患者が持っている検査説明用紙を確認しなかった。 予定表に転記することの業務改善。検査用紙運用についての検討。確認の徹底。看護師間の連携強化。
2002-00027870 2種類の散剤を１包ずつ内服させるところ＜ラシックス・アルダクトン＞を２包投与させ、＜チラージ＞を投与しなかった。 一人分ずつまとめてあると思い込んでしまった。散剤の管理方法を理解していなかった。 患者名、薬品名、投与日時の確認の徹底。薬品の管理方法について理解。
2002-00027871 ２４時間持続点滴の１本目のソリタＴ３５００ｍｌ＋ガスター２０mg１Aを６時間で投与のところ２時間で投与されてしまった。 滴加速度の頻回な確認が不充分だった。末梢点滴の刺入部位によって起こりうるリスクが予測できなかった。 頻回な確認。刺入部位の観察。
2002-00027872 ノルアドレネリン2.7ｃｃ/0.1γの指示のところ計算ミスで2.0ｃｃ/0.1γで13時間投与されていた。 多忙だった。指示簿に記入の際、医師との確認をしなかった。計算ミスをしてしまった。 医師との確認の徹底。口頭指示は行わない。
2002-00027873 ホスミシンS1gの指示のところホスミシンＳ２ｇを溶解してしまった。 多忙で他の業務をしながら準備していた。注射箋の確認が不充分だった。焦っていた。患者の状態を正確に把握できていなかった。 声だし確認の徹底。防止マニュアルの徹底。
2002-00027874 不穏傾向の患者が末梢ラインを抜いてしまった。 他患者の急変対応で多忙だった。観察が不充分だった。 固定の工夫。看護師間の連携強化。
2002-00027875 ピーエヌツイン２号の？層と？層の液を混合しないで投与してしまった。 予め混合してあると思い込んだ。確認が不充分だった。申し送り時の点滴残量が少なかったが、早く滴下してしまったものと思い込んだ。 確認の徹底。薬剤部へ確認。
2002-00027876 セレネ―ス２５０ｍｌを２５ｍｌ/ｈで投与のところ点滴速度が遅すぎたため必要量が投与されなかった。（約半量） 観察をしていたが、点滴が遅れ気味であることの報告が遅れてしまった。 ルート部位のシーネ固定。輸液ポンプ使用。頻回に観察、必要時速やかに他スタッフへ報告、相談。
2002-00027877 疼痛コントロールのため定期的にMSコンチン投与の患者の与薬時間が遅くなってしまった。 緊急入院があり、慌ててしまった。確認不足。タイマーをかけなかった。 時間厳守の処置に対する注意の喚起。タイマー設置。他スタッフとの連携強化。
2002-00027878 朝6時から開始指示のゲンタシン注９ｍｇ＋生食１０ｍｌを指示時間に開始しなかった。 指示を忘れてしまった。確認不足。他の処置と重なってしまった。 確認の徹底。タイマーの利用。タイムスケジュール管理。
2002-00027879 患者の体外式ペースメーカーのリード線が抜けてしまった。 入院したばかりで危険行動の予測ができなかった。就寝していたので大丈夫だと思った。 頻回な訪室。看護室での観察。必要に応じ抑制。
2002-00027880 血糖値測定はしたが、インシュリンの皮下注指示があることを知らず役2時間遅れでインシュリンを皮下注射した。 血糖値測定のみと思い込んでいた。他のことに気を取られていた。確認ミス。 確認の徹底。
2002-00027881 患者が入眠中寝返りをした際、ベッドより床に臥床してしまった。 自宅で使用していたベッドよりも病院のベッドの幅が狭かった。患者が環境になれていなかった。ベッド柵をしなかった。 ベット柵を必ずする。べッド位置の工夫。
2002-00027882 1日分毎に配薬している患者が昼分の薬（フランドル２０mg１錠、ビソルボン４ｍｇ１錠）を内服しなかった。 患者が内服の必要性を理解していなかった。看護師側の確認が曖昧だった。 患者への説明強化。確認の徹底。必要に応じて内服を看護師側管理とする。
2002-00027883 24時間持続点滴の中に抗糖尿病薬ヒュ―マリンＲを混注しなかった。 混注してあると思い込んでいた。混注指示の伝票が単独で出ていた。 確認の徹底。複数スタッフによる確認の強化。
2002-00027884 翌日手術の患者に下剤（マグコロールP）内服とグリセリン浣腸の指示が出ていたが、浣腸を実施しなかった。 申し送りが無かった。指示票を確認しなかった。処置が二重にあるとは思わなかった。 伝票との確認の徹底。
2002-00027885 患者がIVHからの点滴を抜いてしまった。 患者のアセスメント不足。頻回に訪室しなかった。ルートの位置が患者の手の届くところにあった。予測に対して対処しなかった。 アセスメント。危険予防を配慮したルート管理。固定の工夫。
2002-00027886 患者が20時に睡眠導入剤マイスリー10mgとレンドルミン0.25mgを内服した後、3時間後に不眠のため、さらに同量の内服薬を内服。朝方、体動した際、ベッドから床に臥床してしまった。 内服薬の内服方法の説明が不充分だった。睡眠導入剤も自己管理できると思い込んだ。 状況に応じ内服薬の看護師側の管理とする。
2002-00027887 患者が排尿時バランスを崩し床に臥床してしまった。 患者は片麻痺がありバランスを崩しやすかった。看護師による巡回が充分でなかった。 看護師を呼ぶよう患者に再指導。べッド柵を上げておく。定期的に巡回する。
2002-00027888 セデーション中止後2時間経過、両上肢抑制の患者が栄養チューブを抜いてしまった。栄養チューブ再挿入、朝内服薬、朝食が遅れてしまった。 危険行動はこれまでみられなかったため、抑制をゆるくしていた。チューブの固定場所がずれていた。患者一人にすることを他スタッフと連携をとらなかった。セデーションから覚醒している事の認識が無かった。 セデーションからの覚醒状況のアセスメント、抑制の工夫。固定の工夫。他スタッフとの連携強化。
2002-00027889 １５時に輸液ポンプの電源を切り点滴の積算を合わせる。その後、電源を入れたが、スタートボタンを押さなかったため、約２時間　低分子デキストラン・リドカインが投与されていなかった。 輸液ポンプが作動しているかどうか、滴下数の確認を怠った。何回か訪室したにもかかわらず点滴類のチェックをしなかった。 輸液ポンプの滴下ランプと滴下数の確認の徹底。訪室時の確認の徹底。
2002-00027890 術前の抗生剤準備の際、注射針をつけたままセッティングしたため薬剤をこぼしてしまった。 針を抜いておくことを知らなかった。確認を怠った。指導が不充分だった。 学習、指導の徹底。確認の徹底。
2002-00027891 3時間毎の血糖値測定の指示であったが、血圧が低下し、その対応におわれ15時の血糖値測定をしなかった。 血圧に異常があったため、その処置に追われた。緊張してしまった。タイムスケジュール表の管理が不適切だった。 タイムスケジュールの活用法を工夫する。看護師間の連携強化。
2002-00027892 胃ポリープ切除術の患者に点滴をしてから検査に行くところを点滴を投与しなかった。 検査出床時間を十分に把握しなかった。点滴を準備してあったのに他スタッフ、医師へ報告していなかった。出床時の確認が不充分だった。 他看護師との連携強化。確認の徹底。
2002-00027893 ナースコールがあり訪室したところ患者が端座位になっていた。そのまま車椅子を取りに行こうとした時、左側に床に臥床してしまった。 端座位でも短時間は大丈夫と思った。患者に声をかけなかった。アセスメント不足。 排尿パターン、認識力のアセスメント。患者の安全な状態を最優先する。声がけの徹底。リスクの高い患者は常に危険予防に気を配る。
2002-00027894 臨時処方箋で指示されていたMVI注１V（冷蔵庫保管）を混注し忘れてしまった。 準備の際に冷蔵庫から用意しなかった。他スタッフも確認を怠った。 防止マニュアルの徹底。
2002-00027895 意識障害の患者が栄養チューブを抜いてしまった。 危険の予測があまかった。薬剤（ディプリバン）中止後の覚醒状態のアセスメント不足。 上肢の抑制。栄養チューブの固定方法の工夫。薬剤の影響についての学習。
2002-00027896 昼食前の血糖値検査をしなかった。 複数のケアが重なってしまった。情報収集用紙での確認を怠った。他スタッフへ協力を要請しなかった。 看護師間の連携強化。確認の徹底。
2002-00027897 患者が気管内挿管チューブを抜いてしまった。 抑制方法が不適切だった。患者の理解度は大丈夫と思い込んでしまった。 抑制の工夫。患者の正確な状態把握。他看護師との連携強化。
2002-00027898 中止となった手術前点滴ヴィーンF５００mlがそのまま投与されてしまった。 医師が指示簿に中止と手書きで記入したが、コンピューター上、入力したままだった。医師と看護師の確認不足。中止薬は返品されているものと思い込んでいた。 防止マニュアルの徹底。
2002-00027899 経腸栄養２００ml、１日３回の患者に間違って１回に５００ｍl注入してしまった。 ３回分の経腸栄養６００mlが容器にすでに入って患者につながっていた。容器の内容量が２００mlと思い込んだ。滴下が不良で気をとられた。 容器に入れる量を１回分とする。確認の徹底。
2002-00027900 内服薬看護師管理の患者に昼食後の内服薬（ビオフェェルミンR・ホスミシン・ラックビー）を投与しなかった。 看護師側の管理であることを確認しなかった。患者の理解度を把握していなかった。内服の有無の確認をしなかった。 患者の情報収集の徹底。防止マニュアルの徹底。
2002-00027901 看護師が二人で体位交換をしていたところ、気管ポーテックスが抜けてしまった。 気管ポーテックスへの注意が散漫になった。気管切開部が大きく抜けやすかった。技術が未熟だった。 常に注意を払う。体位交換の方法を検討する。
2002-00027902 末梢静脈ラインを患児が抜いてしまった。 体動が激しかったので、固定が緩んでしまった。 体動が激しい場合は児を一人にしない。固定方法の工夫。
2002-00027903 翌日の大腸ファイバー検査のため検査食の指示を看護師が出したが、その後、重複して医師が間違って検査食でない食事内容に変更してしまったため、間違った食事がでてしまった。 医師が検査日程を認識していなかった。受持ち看護師が食事内容を把握していなかった。患者からおかしいとの言葉があったに関わらず確認する事を忘れてしまった。医師から新たに指示を出した事の表示がマニュアル通りで無かった。 指示だし時のマニュアルの徹底。指示簿の確認の徹底。正確な患者情報の把握。
2002-00027904 時間指示で投与する吸入をしなかった。 指示が指示表の裏側に記載されていて気が付かなかった。確認が不充分だった。 確認の徹底。
2002-00027905 ネオーラル計１８カプセルのところ２８カプセル調剤した メッセンジャーによる最終搬送の時間がせまっていたためあせって調剤してしまった 最終搬送で病棟に送る締め切り時間の検討
2002-00027906 患者が点滴ルートを抜いてしまった。 軽度の痴呆がある。患者は術前で緊張していたためより忘れやすくなっていた。ルートの確認不足。 説明強化。アセスメント、看護計画立案、実施。
2002-00027907 末梢から点滴ルート挿入中の患者がトイレに行こうとし点滴ルートがはずれてしまった。 患者に説明してあったので大丈夫だと思った。接続部は輪ゴムで固定してあった。 テープで固定。点滴ルートはゆとりを持たせる。患者へ再説明。
2002-00027908 夜間、不穏状態のためナースステーション横の処置室で様子観察していた患者が看護師が不在となった隙にIVHを抜いてしまった。 不穏状態であった。多忙で患者に付いていることが出来なかった。抑制を配慮しなかった。 スタッフ管で時間調整し必ず看護師がそばにいるようにする。必要に応じて抑制をする。ルートを患者に見えない位置にする。
2002-00027909 イントロンA（300万単位）×２Aと記入された指示箋により薬を準備する際、イントロンA（600万単位）を２A準備し調剤してしまった。 確認行為を怠った。6月より病院でイントロン600万単位の規格が採用されていたにもかかわらず医師の認識が徹底されていなく、指示の出し方が統一されていない。 防止マニュアルの徹底。医師へ指示の出し方を統一するよう徹底。
2002-00027910 挿管チューブの挿入深さ２３ｃｍ指示のところ２７ｃｍにずれていた。 挿入深さをｃｍで確認しなかった。確認項目が明確になっていなかった。 挿管チューブの挿入深さのｃｍでの確認の徹底。チェックリスト作成。
2002-00027911 食前薬を他の食後薬と一緒に準備し、内服させてしまった。 食前指示の記載を見落としてしまった。 声だし確認の徹底。薬袋への記入方法の工夫。
2002-00027912 日中より不穏状態の患者に離床センサー設置。21時に眠剤内服後、傾眠傾向となる。1時間ごとに巡回していたが、0時巡回した後、ベッドより床に臥床してしまった。（離床センサー鳴らず） 離床センサーが機能しなかった。環境整備が不適切だった。 お座敷ベッドに変更。離床センサーの作動確認の徹底。
2002-00027913 ネリプロクト坐薬を投与しなかった。 新たに開始の指示を確認しなかった。フローシートの項目に記載が無かった。 指示箋の確認の徹底。フローシート項目追加の徹底。
2002-00027914 行動異常のみられる患者をナースステーションで観察していたが、看護師が離れたすきにベッドより床に臥床してしまった。 患者を一人にしてしまった。 他看護師との連携強化。ベッド中止し、床上にマットレスパットを敷く事とする。
2002-00027915 患者が栄養チューブを抜いてしまった。 吸引処置後、患者がやや不機嫌となったが、チューブを抜く可能性は低いだろうと思ってしまった。チューブを触る行動が見られていたのに他スタッフに相談しなかった。 患者の状態をアセスメントし、危険予防対策する。他看護師との連携強化。固定の工夫。
2002-00027916 22時の血糖値測定を忘れ1時間後に測定をする。結果、治療が必要な血糖値であったためヒュ―マリンR投与を行った。測定を怠ったために治療が遅れてしまった。 タイムスケジュールの確認をしなかった。他の処置と重なっていた。 タイムスケジュールの確認の徹底。測定の意味、重要性について再認識する。他のスタッフとの連携強化。
2002-00027917 IVHのルートと三方活栓がはずれていた。ルート内に血液凝固があり、ヘパリン生食を使用しても開通せずIVH抜去、再挿入となった。 点滴追加時の観察不足。巡回時の観察不足。 点滴追加時、巡回時の確認の徹底。三方活栓のはずれない専用ルート使用。
2002-00027918 １４日分処方のところ７日分しか調剤しなかった 他の処方が７日分処方だったためそれにつられ確認が不十分であった 　
2002-00027919 意識レベルの低い患者の口腔ケアを綿棒でしていたところ、患者が綿棒を噛み切ってしまい綿棒の先の部分が口腔内に落ちてしまった。当直医と耳鼻科医師に対応を依頼し除去した。 吸引チューブをかむ事があったのに、安易に綿棒を使用してしまった。患者情報収集不足。 危険防止を考慮した口腔ケアの工夫。
2002-00027921 胸腔ドレーンの蒸留水を追加しようとし間違って生理食塩水を2滴ほど追加してしまった。 蒸留水の保管場所に生理食塩水が置いてあった。合っていると思い込んでいた。 確認の徹底。環境整備。
2002-00027922 間違って記載された注射箋どおりに点滴を作成し、投与してしまった。（指示簿は１０％ブドウ糖200ml＋生理食塩液50ml＋１MKCL2.5ml＋カルチコール9mlであったが、注射箋は生理食塩液が２０％ブドウ糖と誤って記載されていた） 指示出しの際、指示簿から注射箋へ転記しなければならなかった。指示簿と注射箋の確認が不充分だった。注射箋内容を疑問視せず準備してしまった。 指示受けが事故防止チェックとして機能すること。内容の確認の徹底。極力、注射箋オーダーはPC入力とする。患者の状態をアセスメントし不適切な指示の防止に努める。
2002-00027923 他児のミルクを授乳させてしまった。（ミルクの種類は同じだった） 間違っていないと思い込んでしまった。確認が不充分だった。多忙だった。慌てていた。 思い込みの行動はしない。確認の上での行動の徹底。
2002-00027924 IVHの側管からラボナール200ｍｇ＋生理食塩水２４ｍｌをシリンジポンプで投与していたが、シリンジポンプとエックステンションチューブの接続が外れていたため血液が逆流してしまった。 他の処置が重なっていた。残量のみの確認でルートの確認をしなかった。 １時間毎のチェックの徹底。接続部をテープで固定。シリンジポンプの特徴を把握。
2002-00027925 皮下注射の丸山ワクチンを指示簿に筋肉注射となっていたので、そのまま筋肉注射してしまった。 指示簿の指示を疑問に思ったが、医師へ確認しなかった。薬の説明用紙で実際に確認しなかった。知識不足。 医師への確認の徹底。使用方法の確認の徹底。
2002-00027926 動脈ラインのガーゼ、テープ類をはがそうとした際、間違ってラインを抜いてしまった。 一人で実施してしまった。重要性を認識していなかった。 看護師間の連携強化。手技の学習。
2002-00027927 IVH側管からラボナール２００mg・生理食塩水２４mlを投与していたが、シリンジとチューブの接続がはずれていた。 多忙だった。確認不充分。 マニュアルの徹底。接続部の固定。シリンジポンプの特徴を把握する。
2002-00027928 ソリタＴ3５００ｍｌ＋ネオフィリン５ｍｌ＋強力ネオミノファーゲンジー２０mlの点滴を全量投与のところ間違ってこの点滴を残量２５０mlで中止し次の点滴をつないでしまった。 治療内容の理解が不足した。確認が不充分だった。時間で次の点滴に交換しなくてはいけないと思い込んだ。 確認の徹底。治療内容についての知識を深める。
2002-00027929 患者の気切カニューレが抜けてしまった。 カニューレの固定方法が不適切だった。観察が不充分だった。 観察の徹底。カニューレについての学習。
2002-00027930 蓄尿検査を忘れ、尿を捨ててしまった。 不明だったにもかかわらず相談しなかった。夜勤明けで疲れていた。採尿スピッツが見落としやすいところにあった。 不明な点については確認の徹底。環境整備。タイムスケジュール表活用。
2002-00027931 経鼻挿管チューブの固定位置がずれていた。 体位交換で位置がずれてしまった。処置ごとにチューブの位置を確認しなかった。大丈夫だろうと思った。 体位交換時のチューブ類への注意の徹底。確認の徹底。常に危険予防に基づいた行動をとる。
2002-00027932 アイトロール，オドリック錠計５６錠のところ２８錠で調剤した 錠数とシートの枚数を十分に確認しなかったため 　
2002-00027933 内服薬自己管理している患者が眠前のアルロイドＧを内服しなかった。 訪室した際、入眠していたので、内服の有無の確認をしなかった。理解度に問題のない患者だったので、大丈夫と思った。内服薬の重要性を認識していなかった。 確認の徹底。内服の意味、作用の学習を深める。
2002-00027934 ニトロダームTTS２枚貼与し、交換時間がそれぞれ0時と12時と1枚ずつ交換する指示のものを間違って、2枚同時に交換してしまった。 指示内容が良くわからなかった。また、それを確認しなかった。同時に交換するものと思いこんでいた。 明確な指示内容表現の徹底。薬効の理解を深める。確認の徹底。
2002-00027935 内服薬を看護師側で管理していた患者の昼の内服薬（クリアナ―ル・ボルタレン）を渡し忘れてしまった。 配薬ケースがマニュアル通りになっていなかった。受持ち看護師と配薬した看護師間で連携が不適切だった。患者が飲んだと答えたので飲んだものと思い込んだ。 受持ち看護師が配薬する。看護師間の報告、伝達は確実に行う。チェック時間を決める。
2002-00027936 人工呼吸器に蒸留水を追加した際、ふたを完全に閉めなかったため、エアーが漏れていた。 設定の確認はしたが、回路の確認を怠った。アラーム設定が不適切だった。 機器使用マニュアルの徹底。確認の徹底。
2002-00027937 患者が末梢静脈ラインを抜いてしまった。 大丈夫だろうと思い込んだ。患者は発熱していてアセスメントが不足していた。 他看護師との連携強化。頻回な訪室。固定の工夫。
2002-00027938 患者が病棟内の電話ボックスの中で倒れてしまった。 歩行時の留意点について説明不足。観察不足。 歩行器の使用。移動時の留意点の説明強化。看護師間の情報の共有、危険の早期発見。家族の協力要請。
2002-00027939 リートの作成方法を間違ったためゲンタシン注射が急速に投与されてしまった。 適切なルートの作成方法を理解していなかった。確認を怠った。 確認の徹底。マニュアルの徹底。
2002-00027940 患者が無断で自宅に帰ってしまった。 本人は退院するつもりだった。申し出により外泊/外出できる事を患者が知らなかった。検査後の予定について説明が不足した。 外出、外泊についての説明。検査の予定についての説明。
2002-00027941 患者が電話ボックス内で床に臥床してしまった。 歩行時に看護師が付添わなかった。看護師を呼ばなかった。 患者へ看護師を呼ぶよう再指導。
2002-00027942 夕食後2時間の血糖値測定をしなかった。２２時に気が付き測定したが大きな変動は無かった。 情報を見落とした。血糖コントロール患者への理解が不足していた。 時間毎の処置について注意の徹底、スケジュール管理。血糖コントロール患者に対する学習。
2002-00027943 ベニロンI　１V（2．5g）一日2回の指示であったが、点滴準備時、２Vを一度に溶解してしまった。 指示の記載がわかりにくかった。どちらとも取れる指示であったため一度に２Vと思い込んだ。 指示受け時の記載方法のマニュアル化。
2002-00027944 朝食後の内服薬を投与し忘れた。 他の処置に気をとられた。タスタッフとの連携が不適切だった。内服薬の確認不充分。 確認の徹底。
2002-00027945 術後、開脚位から仰臥位へベッドの脚台の向きを替える際、間違ったレバーを使用したため脚台が落下してしまった。 レバーの操作の確認不足と思い込みがあった。 機器操作の際のマニュアルの徹底。
2002-00027946 患者がトイレをしようとし床に臥床してしまった。 看護師を呼ばなかった。排尿誘導時間に訪室した際、入眠していたので声がけしなかった。転倒転落のリスクのある患者に対する看護計画が出来ていなかった。 アセスメント、評価の徹底。看護計画立案、実施。
2002-00027947 動脈ラインの接続部がゆるみ逆血してしまった。 ルート類の確認が不充分だった。ルートの位置が不適切だった。環境整備が不充分だった。危険の認識が不足した。 環境整備。接続部のテープ固定。確認の徹底。
2002-00027948 患者がトイレより戻る際、自室と間違え隣室に入り床に臥床してしまった。 腹痛時使用のアタラックスＰとペンタジンを注射した後だった。部屋が違う事に気づき慌ててしまった。夜間で照明が暗かった。 鎮痛剤使用後の危険予防の徹底。頻回に訪室。

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