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重要事例集計結果

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No. 事例番号 具体的な内容 要因 考えられる改善策
1 1 患者がベッドサイドポータブルトイレを使用してベットに戻った所、カテーテルの先が手元にあった。自分では引っ張ったり、挿入部に痛みは感じなかった。糸はカテーテルについていた。皮膚に残存はない 　患者が動く以前にガーゼ交換を行い挿入部の観察は行なった。その時点では皮膚への固定はできていた事を確認していた。カテーテル挿入は１２／１８であり固定は４６日目であった。固定より長期間がたっており皮膚への固定が確認していたといえどれだけの安定感があったかは不明である。またドレッシングの固定の状況も不十分であった可能性もある。 長期の挿入状況に対して縫合部の確認をもっと正確におこなう。２週間程度で主治医に再固定をしてもらう。ドレッシングの固定方法を再考する
2 2 排尿しようと立ち上がったら足元がふらついて転倒、尻餅をついてから後頭部を打撲した 高齢であること。留置カテーテルを抜去した当日であったこと。胸水貯留があり夕方に利尿剤を注射したこと。睡眠導入剤を服用していたことなどが重なって起きたと考えられる。看護婦はそれらのことを考えて観察していたが転倒した。 排尿状態の密な観察。上記のようなリスクを考えた治療、看護の実施
3 3 末梢ルートの自己抜去 指先の不安定な場所に点滴が入っていたが、保護の靴下等をかぶせていなかった 靴下で保護する
4 4 準夜２回の利尿剤の点滴を１回しか行かなかった 昨日からの指示の変更を見落とし、１回のみと思いこんでいた カルテの指示を確認する
5 5 呼吸器の圧センサー回路がクベースの窓ゴムパッキン部に挟まっていた 前日のベース交換時に挟み込んだものと考えられる。 回路交換やクベース交換時は、主治医も立ち会って一緒に確認を行っているが気づいていない。点滴ラインと同様に各観察時にルートを辿って確認する。
6 6 分４の薬を飲まし忘れ深夜で気づいて飲ませた カルテの確認が不十分 情報収集時服薬欄を指さし確認
7 7 点滴ルートとシリンジの接続外れ 体動の激しい児であったが、側を離れるときに他の看護婦に協力を求められなかった ルートが絡まらないようにする
8 8 手術後ＩＣＵより転入の際末梢ラインの刺入部が発赤・紅結しているのに気が付いた 接続部の確認が不十分 確認の徹底
9 9 検査のため絶食中の児に朝食のパンを渡してしまった。３割程度摂取のところで気が付いた。検査には支障なく出診した。 絶食と知っていたにも関わらず、その時になると忘れていた。 実施しようとしている一つ一つの行動を慎重に確実に行っていく
10 10 全麻酔下で検査終了後、吸飲をした際、児が暴れて穿刺部から出血した 児が暴れるのは分かっていたが、吸引に気を取られ児に説明が出来ていなかった。また、家族の協力を得ることが出来ていなかった。 児にきちんと説明する、家族の協力を求めるなどし、穿刺部の固定をしっかりと行う
11 11 手術時間が変更されたことを家族に連絡が行ってなかった 外科からの手術時間の変更が看護婦に伝わっていなかった 変更が分かった時点で家族に説明を行う
12 12 朝、実施したにもかかわらず、当日の日付を記入した点滴のボトルが準夜勤分と一緒に置いてあったため、未実施だと思い込み、再度実施した。カルテで実施の有無を確認したが、実施サインがなかった。日勤者は忙しくて実施したが、まだサインをしていなかった。始めた後に、翌日分を点検した日勤者がないことに気付き、再度実施していることに気付いた。５０ｍｌほど余分に入った。 ボトルの日付記入間違い。実施後のサイン漏れ。確認不足 夕方まで残っていることに対する不信感をもったら、前勤務者への確認を行う。実施サインは実施後すぐに行う
13 13 それまで，頭痛があり、自分では動けない状態にあったが，事前に鎮痛剤を使用し，痛みが軽減した為，着替えをしようとしたところベッド柵を乗り越え転んでしまった。 ベッドのマットレスが厚いものであり，かつ，ベッド柵が低いものであった為，落ちやすい状況であった。また，患者の意識レベルから考えても頻回のほうしつ，観察が必要であった。 ベッドの交換を行い，必要時抑制をさせていただいた
14 14 経管栄養剤を１口飲ませてしまった。誤飲はなかった。 無意識だった。 指示の確認と患者の状態の観察を怠らないよう指示した。
15 15 ラシックス３０ｍｇ分３の指示がラシックス２０ｍｇ分２に変更になっていたのに気づかず服用させてしまった１回量としては間違いはなかった 内服薬の薬の確認が不十分 指示が出たときに整理をしておく
16 16 名前の似た患者のＩＤを間違えて押してしまった。すぐに気づき連絡をした。 名前がカタカナでよく似ていた ＩＤカードを手に取った際もう一度名前を確認する
17 17 患者が身体にルートを巻き付け点滴の針が抜けてしまった 児が良く動きラインを身体に巻き付けると言うことを頭に置いて頻回にライン整理を行っていなかった 刺入部の確認と共にラインの確認も行う
18 19 Ａ患者に臨時の処方が出された。しかし、薬袋にはＢ患者の氏名が書かれていた。Ｂ患者の氏名になっているのに気づかず、Ａ患者に投与した。Ａ患者のカルテの指示で薬品名・量・間時間は複数で確認していたが、薬袋の氏名が確認されていなかった。 臨時処方された内服薬はＡ患者のみであり、カルテの指示で薬品を確認していたので、薬が届いた時点でＡ患者の内服薬と思い込んでいた。主治医が処方入力時にＢ患者に間違えて入力していた 確認時は、必ず名前から複数で行う。臨時指示は、チームメンバーのみで受けずにリーダーに報告して確認しあう。
19 20 入院患者の血液検査のデータが前回値と乖離しており、再度患者属性を確認し測定したが、同様の検査結果であったので報告した。主治医よりデータが乖離しているが間違いはないかと問い合わせがあり、再検査したことを伝えた。その後血液型を実施したところ、採血間違いが判明した。 インシデントマニュアルには前回値とデータが乖離した場合は再検査を行い、同様な結果であれば提出先に連絡し同一患者の確認と再度採血し検査するとなっている。よってインシデントマニュアルの周知徹底がなされていなかった。 インシデントマニュアルの再教育の必要性
20 21 カフ脱気後エアを入れ忘れた。 無意識 再指導した。
21 22 内服薬を投与し忘れた チェックがおろそかになった。重症者が多くあわただしくチェックがしっかり行えなかった 内服薬チェックを確実に行う
22 27 ２４時間でいく点滴が２時間で施行された 多忙で、指示書を見ているが、確認が不備であったことと、点滴ボトルに時間経過を確実に記述する。実施時Wチェックがされていない 実施時にｗチェック
23 28 DMの病気で安静度はフリーであった。衣服を１人で着替え中バランスを崩し、ベットサイドで転倒する 下肢浮腫・薬剤により筋力低下低下・立位時のバランス悪さ 筋力低下・立位バランスの低下を起さないための、運動プログラムの実施
24 31 TVの調子が悪く、母親は訪室した看護婦に話、TVをみてもらっていた。そのとき母親はべッドの頭部の方にいた。サークルベッドは片方の柵が半分しか上がっていなかった。児は、母親のそばに行こうとして半柵のベッドより転落する ベッド転落防止策を実施していなかった。半分の柵で児の胸までいくが、頭部が重いため、バランスを崩すと、転落が起きることと、常に柵は上げるとは、指導されていたが、まさか自分の場面でなるとは、思わなかった。（看護婦・母とも）看護婦は、母親がいるので、安心していた 事故予防策（ベッド転落）の徹底
25 34 指示受ル時最後まで確認しなかったためにおきたやらなくていい指示が行われた 多忙な時間帯後でが忘れてしまった 教育
26 35 薬液を混入して、手術室へ届けた。伝票を添えず． 基本的なミス．伝票を添えて点滴を渡さなければならないこと、混入した者がつなげるという事がわかっていない 教育の再検討
27 36 半量の内服がいった．１回のみ 確認不足 教育の改善システム改善
28 37 同薬剤が、倍量投与 思い込み、確認不足 システム改善
29 38 １時３０分頃、同室者家人より知らせがあり、訪室した。ベッド右側にうずくまっている患者を発見。トイレに行こうとして、転倒したとのこと。顎の下に1cm大の割創あり。右肋骨打撲の跡あり。割創は止血確認。バイタル異常なし。 ＬＫ術後、脳メタあり。平衡感覚の低下があり、ふらつきやつまづきが観察されたため、トイレの近い病室へ転室していたが、夜間の排尿はベッド上又はベッドサイドにて行うよう説明がされていなかった。ベッド柵も片側のみであった。 観察を十分に行い、患者指導、ベッド柵の使用にて防ぐことの出来た事例と考えられる。
30 39 来院後、膀胱鏡をし、その後リュープリンを投与しようとしていたが、忘れて患者さんを帰してしまった。電話をし、謝った後に、後日来院、投与した。 膀胱鏡をした後に、伝票の整理をしたため、投与を忘れてしまった。当日は、リュープリン投与の患者さんが５人にて、患者さんも３８名いた。看護婦一人で処置、注射、電話応対などで多忙だったため、確認をおこたった。 患者さんを帰らせるときに、処置のし忘れがないかなど、注射せんや伝票の確認をもう一度することで防げる事例であった。
31 40 メイロン２Aの指示が出ていたがPC入力を間違え、実際にはメイロン１Aのみ施行された。 当事者はPC入力に慣れておらず，カルテとの確認が不十分であった。また、指示を受け，施行されるまでの確認は一人でしか行ってなかった。 点滴の確認は最低3人は関わるようにする。実施者は口頭指示のみで点滴を行わない。
32 41 気管カニューレとジャ管の接続部が外れ、アラームが鳴った。 接続がしっかりしているか確認しなかった。 接続後に点検確認を行う。
33 42 生食（１００）＋プロスタンディンを点滴している患者様に滴下時間を考えず、早く滴下し、頭痛、腹痛の症状が出現してしまった。患者様本人に滴下速度の指摘を受けた。 薬液の作用を確認しておらず、無意識のうちに点滴を滴下してしまい、点滴後も観察していなかった。 薬液の作用を確認していくべきであった。
34 43 酸素マスクをはずしていたため装着しようとしたところ、患者が看護婦の手を払い除けようとして、ベット柵に腕をぶつけ、皮膚剥離してしまった。 患者にきちんと説明されなかった．明け方で患者ももうろうとしていた。 きちんと説明すべきであった。
35 49 　ＣＴ室へ患者さんを搬送した際、違う患者さんを搬送したが、病棟に本来の患者さんがいることがわかり、ＣＴ室へ連絡があった。造影剤を使用する前であった。 　本人に名前を確認した際、「○○さんですか」と確認したところ、「はい」と返答があったため、本人と思い、ＣＴ室へ搬送してしまった。面識のある担当医が病棟にいたものの、別の患者さんの処置中であったため、面識のない医師に依頼してしまった。 　本人への名前の確認は「お名前を教えてください」と名前を言ってもらう形がよいと思われる。
36 50 　医師が患者Ａさんに対し塩酸モルヒネを処方した際、患者Ｂさんの診察カードで伝票をきってしまった。患者Ｂさんは塩酸モルヒネの投与の必要のない患者さんであった。処方された薬剤の患者さんの名前が異なることに看護師が気付いた。 　診察カードの確認等非常に初歩的なミスである。 　処方した薬の再確認を徹底する。
37 51 　核医学検査の薬液を医師が注入する前に前処置として利尿剤ダイアモックスと蒸留水を１０分前に注入する検査があるが、利尿剤ダイアモックスが溶解されていると思い、蒸留水だけを注入しようとした。 　核医学検査はキャンセルが多いので蒸留水のみ１０ｍｌを注射器に吸って準備をしていて、ダイアモックスは直前に溶解しようと思い、箱から出して注射器の側に置いた。検査が順々に進められていくうちに溶解してあるものと思い込んで医師に渡してしまった。核医学検査は特に間違えないようにといつも緊張している検査なので緊張が逆に間違いにつながってしまった。 　箱から出した薬液ビンを置いたため、溶解したものと思い込んでしまったので直前に出す。
38 52 　ＭＳコンチン錠を７：１５頃患者さんに渡し、８：１５頃飲もうとしたが薬がないことに気付き、ナースコールがあった。病室やごみ箱を探したが薬を発見できなかった。 　定時の薬は本人に渡していたので、その日の渡した。薬を渡した後、着替えをしたのでそのとき紛失したと思われる。 　テープでとめて、渡す。
39 53 　朝夕実施している抗生物質の点滴をしようとしたところ、患者さんのところに面会人が来ており、退室したら点滴するので知らせるように説明し、点滴を部屋に置いたままにした。その後、点滴されないままでいた。 　部屋に点滴を置いてきたため、気付くのが遅れた。患者さんへの抗生物質の点滴の必要性についての説明不足。 　患者さんのところへは点滴を置いてこないようにする。
40 54 　不眠のため毎日ユーロジンを就寝前に手渡しして内服していたが、当日は定時処方として本人の手元に渡っていた。それには、薬剤名・安定剤であることが記入されていたが、患者さんは毎晩手渡されていた眠剤と同じものと思わなかったとのこと。準夜勤で眠剤として手渡してしまった。 　看護師間での連絡不足。患者さんへの説明不足。看護師管理となっている処方箱に処方が残っていたため通常どおり就寝前に手渡してしまった。 　処方薬を患者さんに手渡す際に、きちんとどんな薬なのか説明する。今まで看護師管理だった薬を本人管理に変える際には、その旨を患者さんに説明すると共に。詰め所に残薬を残さず、本人に渡す。
41 55 　ＣＴの予定時間に患者さんが来ないとという連絡を受け担当医に連絡し大至急患者さんを連れて行くよう話したところ、担当医は他患の処置で手が離せず他の医師が同行することになった。検査予定の患者さんは病室で待っていたが、詰め所付近に他科受診を待っていた患者さんがおり、医師が名前を確認したところ、「はい」と返事をしたため、そのまま医師とともにＣＴ室へ行った。検査予定の患者さんが配膳を取りに来たため、検査がおわったのかと尋ねると「まだ」との返事で間違いに気付いた。 　検査予定時間の前に担当医にもうすぐ検査の時間であることを一声掛けておく。ＣＴ室からの連絡で慌てて患者さんを連れて行ったため、確認が不十分であった。間違われた患者さんは高齢で他科受診するため案内を待っている状態だったため、違う名前にも返事をしてしまったと思われる。 　高齢の患者さんの名前を確認する際は「お名前は」と相手に自分の名前を言ってもらう聞き方にしたほうがよい。
42 56 抗腫瘍剤の点滴の速度間違い 当事者の思い込み 滴下の思い込みあり、再々確認をしていく。指示書に施行時間のみでなく、滴下数も記載する
43 58 　準夜勤に申し送る連絡簿にＭＳコンチンの内服を記入する際、別の患者さんの名前を記載してしまったが、看護師長が申し送る際に間違いに気付き、連絡簿の名前を訂正した。 　他の患者さんの連絡事項を記入した後で記入したため、無意識に間違った名前を記入してしまった。記入後の確認をしなかったため、間違いに気付かなかった。 　連絡簿に記入した後、もう一度確認する。
44 60 　輸液ポンプ使用で補液を行ったが点滴ラインが正しく設定されていなかった。輸液ポンプは注入量を積算していたため異常アラームがならず、薬液が注入されていると思い込み輸液ポンプの積算量のみをチェックしていた。 　輸液ポンプの積算が正しくなされていたために、ポンプを過信し、残量等の点検を怠った。 　医療機器を過信せず、必ず実際の注入量、残量を目で確認する。
45 61 　検査当日に施行する浣腸を検査日と注射日が同じと思いこみ、施行しようとした。 　注射日と検査日の日時の確認が不十分であった。 　伝票等の日付の確認を何度も行う。
46 62 　バイタル測定時、ＥＤチューブが抜けていたのに気付いた。 　チューブの固定の観察が不十分であった。 　訪室ごとの十分な観察と確認が確認と大切である。
47 63 　時間でバイタルサインのチェックをしていたが、術後安静を必要としている患者さんであり、体の位置が下のほうに下がってきたので体を上げるために他のナースを呼びに行って病室に戻ってみると、ライン類を自己抜去していた。Ａラインのセット、ＩＶＨの接続部のはずれ、ポンプ類の落下、転倒がみられた。奥さんはそのとき不在であった。 　バイタルサインチェック前に混乱を示すサインがみられていたので急速に悪化することを予測し、数分でも患者さんを一人にしないという配慮が必要だった。 　家族が部屋を離れるときには看護師に伝えてもらい、その間は看護師が部屋にいるようにすることを徹底する。
48 64 　外来での腹部エコー検査のなっていたが、昼食の配膳時、検査が終了したと思い、食事を渡してしまった。 　患者さんは中国残留孤児で日本語があまり話せず理解できなかった。 　声かけをわかりやすくしなければならなかった。
49 65 　ＥＣＧモニターがはずれたため病室へ行くと末梢ラインの接続部がはずれていた。ＥＣＧモニターのコードがからんで移動したときに引っ張られたようである。 　訪室時に接続部が緩んでいないか確認しなかったことや右上肢にラインが挿入されていたが、ＥＣＧモニターも右側にきていたため、動いたときに絡みやすくなっていたことなどが要因と思われる。また、患者さんはあまり日本語が理解できないため、説明をあまり理解していなかったことも要因にあると思われる。 　ラインの接続部を糸で結んだ。患者さんに身振り、手振りを交えて説明するようにした。
50 66 　ナースコールがあり訪室すると右内頚のＩＶＨを自己抜去、Ｏ２マスクもはずし、ＳａＯ２モニターもとっていた。ＩＶＨ抜去部からの出血なく、ＶＳ変わりなし。 　抑制帯は準備していたが、話をすればわかるので抑制はしていなかった。前日あまり眠っておらず、少しもうろうとしていたようである。 　適切な眠剤等を使用し、すっきりした目覚めを確保する。抑制帯も本人に了解をもらって使用する。
51 68 メキシチールを時間で予薬していたが、医師の指示が分３とだけ表示してあったため、準夜帯で予薬を忘れ深夜で気づき与薬した 最初の時間指示が鉛筆書きであったため、確認しづらかった。 与薬時間の指示ははっきりと書いてもらう。
52 69 直前まで３．０ｍｇ服薬させていた薬が３．５ｇに変更になったが、前の薬が配薬車の中に入っていたため、その量を服薬させてしまった 内容量の違う薬が（量が変更になる前と後の薬）が配薬車に一緒に入っていた 薬の量まで確認して準備する
53 71 気管切開チューブに自己抜去 深夜に体動も落ち着いたため側を離れた際に患者が自己抜去した 直後に看護婦が発見し大事に至らなかった
54 74 点滴の残量アラームがなった際、おむつ交換中であったため、すぐに更新できなかったが、その間に過負荷アラームがなってしまった。 残量アラームがなったときにすぐ更新しなかった 残量アラームが鳴ったらすぐに更新をする。近くの看護婦に声をかける
55 75 心カテ後の抗生剤が終わっていることに気づかず、医師の処方箋を書いてもらい点滴を行った カテ後の抗生剤がいつまで出ているのか、確認しなかった カテ後の抗生剤は抗生剤の心カテ指示と処方欄と薬品そのものを確認する
56 76 不穏状態の患者が絶飲絶食であるにもかかわらず、氷枕の水を飲んでしまった。 患者の状態（水分に対する欲求が強いこと）を考えれば十分予測できることであった。 氷枕ではなく、アイスノンにするなど患者の状態にあわせた物を使う工夫が必要である。
57 77 挿管し、人工呼吸器使用している患者でセデーションは使用していなかったが、体動もなく抑制していなかった。呼吸器のアラームがなり、モニター上ｓｐo2が85％となり患者のもとへ行くと自己抜管していた。ｱﾝﾋﾞｭー、ヘッドストラップ＋ジャクソンリースにてｓｐｏ2回復し状態が落ち着いたためインスピロンマスクへ移行する事ができた。 体動がないからといって、セデーションをかけていない患者の抑制を、はずしたままにしたのがいけなかった。 人工呼吸器にて管理されている患者にとって、抜管は生命に関わることであり、患者の傍を離れるときは抜管の可能性を考え、ミトン着用や抑制にて対処する必要がある。挿管の意味をもっと深く考える必要がある。
58 89 セデーション中の患者さんがよく動いていたが危険行動が無かったため様子をみていた。朝になり、ラインを確認すると延長チューブにひびが入っておりそこから薬液がもれていた。薬液がきちんと入っていなかったため、セデーションがかかっていなかった。ラインを交換して薬を再開するとセデーションは良好となった。 ラインの確認が不十分であった。勤務の始めに点滴、三活の向きを確認したが、ラインの色やシリンジ周囲まで確認できていなかった。セデーション中なのになぜこんなに覚醒しているのかもっと確認する必要があった。 ライン管理におけるチェック項目を１つ１つ確認する。基本を守る。
59 90 低血糖にて入院中の患者。インシュリンの自己注射をしていた。指示量が変更になっていたが、患者に伝わっておらず、少ない量を注射していた。患者のベッドサイドのメモを書き換えていなかった為、患者はそれをみて打っていた。 患者が注射施行時に何単位うっているのかの確認がたりなかった。以前にもインスリンの注射でトラブルをおこしている患者であったため、特に確認が必要であった。 自己注射している患者に対しての指示変更に対して、誰がどのように行動するのかをはっきりとさせる。
60 96 　ＩＶＨライン交換時、注入器にセットする際、センサーのみに接続し、ポンプ全体にラインをセットせず自然落下にしたが、残量測定時に設定が違っているのを発見した。 　ライン交換後の確認が不足していた。 　ライン交換後は再度確認を行う。機器に頼りきりにならず、必ず自分の目で確認する。確認する習慣を身につける。
61 97 　昼食後の内服薬を配ったとき、同室の他患が内服しているグリチロン、プロヘパールを渡してしまった。家族から、他に薬はないのかと聞かれ、間違いに気付いた。 　袋から薬を取り出すとき、名前の確認を怠った。 　薬を渡すときの患者さんへの声かけを必ず行う。
62 98 　患者Ａさんに２０時に投与することになっていたマイスリー１丁を患者Ｂさんに間違って渡してしまった。 　他の看護婦が準備しておいたマイスリー１丁に時間と名前がついていたが、時間になったので渡したが、患者名が似ていたため思い込んでしまった。 　準備した看護師が投与することが望ましい。名前は必ずフルネームで確認する。
63 99 　塩酸モルヒネを経管栄養チューブから与薬する患者さんの薬を準備していたとき、モルヒネ以外に、他の薬と一緒に投与しようとして、事前に薬杯に空け、準備されていた薬の中に混ぜようとしたが、同一の名字の他の患者さんの薬の中に、モルヒネ散を混ぜてしまった。薬杯の氏名を再度確認した際に発見した。 　塩酸モルヒネ散と他の薬を一緒に溶解し一つの注入器を用いて注入していた。 　塩酸モルヒネ散は他の薬と一緒に混ぜず、専用の注入器を作成し、一剤で注入するようにする。
64 100 　眠り薬を入れてくださいとの希望でつぶしてあったレンドルミンを微温湯に溶き、腸ろうより注入していたら残り約０．４ｍｌで注入できなくなった。 　腸ろうの通り具合の情報把握の不足。薬の溶け具合の確認不足。 　薬注入前後に、十分に湯ざましを通す。つぶしてある薬でも、十分に溶かすために少し時間をおく。
65 101 　患者さん本人が体動激しく体がズレ落ち、気管内チューブが引っ張られぎみになり、当直医に報告し、８ｃｍで固定した。担当医の回診時、８ｃｍより深めに挿入されていることがわかり、再固定した。 　固定時の確認不足。 　患者さんのズレ落ちを防ぐため、体幹部を固定する。
66 102 　ロビーの電話ボックス内で電話をかけ、そのままＣＴに行こうとしたとき、点滴台を倒してしまい、また、ボックスと床の段差につまづいた。 　電話ボックス内に点滴台を持ち込んでいた。 　点滴をしているときは、電話ボックスに入らず、他の電話を使っていただく。
67 112 血液検査伝票の取り違えで横の患者の検査データーをみて血糖降下剤を投与した ベッド番号を印字してあったが表示が見にくかった２２時間勤務で疲労していて集中力にかけていた 表示は見やすく
68 113 　ＩＶＨより持続で点滴をしている患者さんで術後２日目であり、頻脈あるため補液にアミサリンを入れていた。補液を交換した時、フィジオ３５　５００ｍｌ＋アミサリン２Ａに代えるところ、フィジオ３５　５００ｍｌ単味に交換してしまい、他のスタッフにより指摘された。 　他患のナースコールなどがあり、ボトルの名前は確認したがボトルの番号までは確認不十分だった。 　ボトル交換時はどんなときでも指差し確認を行う。
69 114 夕食後ベッドで入眠していたが１９時すぎ同室者連絡あり。ベッドサイドでうつぶせに転落している。どのように転落したかは不明。本人は左側顔面と眼のあたりを打ったと。外傷なくバイタルサイン安定。今回の入院では気力の低下から促しと介助なしでは動かない状態であった。各勤務で車椅子乗車を行うため、足元側のベッド柵はない状態だった。当日リハビリで今回初めて歩行器歩行をしており、転倒した患者の言葉は「一人で歩けると思ったのに・・・」と。 慢性的に硬膜下血腫のある患者で今回は幸い頭部を強く打たなかったが注意すべきであり、今までに何度もベッド柵の有無で転落があったにもかかわらず配慮できなかった。リハビリで安静拡大中であり、予測できた転落だった。 再度患者の安全について自分の安全について自分の中での意識をしっかりと高めていきたい。
70 115 　ＰＮツイン２号にネオラミン・マルチＶを１／１０Ｖ混注する指示であったため、調剤し、処置台においたところ、同僚の看護師から色が濃いと指摘を受け、再度調剤したが、それは色も薄く、ネオラミン・マルチＶを指示量より多く混注してしまったものと考えられた。 　混注時の確認不足。 　伝票、カルテの確認。混注時、バイアルを溶解した、使用しない分を確認する。
71 116 　二人の患者さんのガンマガードが冷所にあり、伝票と異なる患者さんに実施しようとした。 　忙しく、イライラしており確認不足だった。 　必ず、声だし、指差し確認を行うこととした。
72 117 　他科外来診療伝票記入時、Ａ科とＢ科の二つを記入するところ、両方ともＡ科と記入してしまった。 　記入ミス。記入されたものを再確認しなかった。 　記入したものを指差し確認する。
73 118 　鼻汁により挿管チューブの固定が緩んでしまい、当直医を探すもおらず、上のテープだけ直そうとして下のテープまではずれてしまい、母に押さえてもらうが、患者さんが首を動かしたことで挿管チューブがずれてしまい、チューブを固定するも、その後、挿管チューブより、ミルクが噴出してしまった。 　当直医を待たずに母に手伝ってもらい、チューブ固定をしてしまったこと。 　医師、スタッフと必ず手伝ってもらい行うようにする。
74 119 　トイレからナースコールがあり、行ってみると、点滴の側管の接続部がはずれており、血液が逆流していた。 　輪ゴムではずれないように固定はしていたが、何らかの要因ではずれてしまった。 　糸で確実に縛るなど接続部をしっかりしめるようにする。接続部をテープで止める。
75 120 　気管内チューブ挿管時、鎮静のため、セルシンをソリタＴ３の側管よりｉｖし、点滴ライン内を流すため、補液スピードを１２／Ｈから１００／Ｈに上げた後、医師に確認をしてスピードを下げなければならなかったが、スピードを元に戻すことが遅れた。 　その場を離れたこと。術前準備等の仕事が重なってしまったこと。 　自分がその場を離れるときはスタッフに声かけを行う。
76 121 患者の抗癌剤無菌調製払出の際病棟名を間違えて、ボトルに記載した。病棟には届いたが、不審に思った看護士から問い合わせがあり、判明した。 薬剤師１人の作業のため、ダブルチェックが出来ない。 声だし、２度確認等を実施、改善する。
77 122 服薬指導の際、指導用説明文書の用法を１回２錠と記載し、患者に渡した。（正しくは１回３錠であった）後日、看護士から指摘があり、判明した。患者は正しく３錠服用していた。 入力の際、十分な確認をする時間が無かった。 指導の際、薬品と薬袋、指導文書を確認しながら行うこととした。
78 123 ７５ｇ　ＯＧＴＴの検査をしようとしていた。患者さんは前日のアンギオＣＴのため、ソリタＴ３のＤＩＶをしていた。当日、朝６時ころハルトマン液等のカロリーオフのものにするべきであったが、そのままにしてしまった。医師に連絡したところ、そのまま続行でよいということであった。 　指示受けの確認不足。 　指示受けの時点で、ＤＩＶを施行している人のＯＧＴＴはハルトマン等に切り替えという意識をもつ。
79 124 パトロールにて訪室すると、点滴のタコ管と三括付チューブの接触がはずれ、血液が逆流し、流れ出ているのを発見した。輪ゴムなし。すぐに、児と付き添いの母を起こし状態を説明する。点滴はそのまま流れていた。血液はシーツに１５cm浸みており、マットレスまでに至っていた。児の服にも血液が付着しており、更衣する。児の状態著変なし。ルートを新しくつなぎ、三括部消毒し接続する。接続前、逆流あり滴下良好である。日勤の方へ申し送り主治医に伝えてもらう。 小児は、特に寝ている時にも動きがあり注意が足りなかった。パトロール時はルートを確認したが、輪ゴムがついていたかは確認していなかった。 各勤務で輪ゴムがないと分かったら、輪ゴムをしておく。小児は特に寝ている時も動きがあり、注意してみる。パトロール時の際のチェック表の記載の徹底
80 125 朝10時頃、診察からナースステーションに帰ってこられたＤｒがカルテをかかえたまま口頭で「Ａちゃんの点滴は抜いて、Ｂちゃんは24から側注中止」の指示をだされた。指示を受けた時、救急カートの辺りにおり距離があったり、スタッフが数人出入りをしていたせいか「14から中止」と聞こえたが、復唱せず「はいわかりました」と返事をした。退院の対応や10時の側注などを数人したあとＢちゃんの注射薬の返納処理とＡちゃんの点滴抜去をし、その後もケア等をした。カルテの指示簿を確認したのが準夜勤者への申し送り時で、本日は側注中止ではないことを準夜勤者から指摘された。すぐ主治医にお連絡報告し、「1回飛ばしてよい」との指示で14時と22時の残り2回の抗生剤が18時のみとなった。 口頭指示をうけた時、復唱し確認しなかった。思い込んでいたため、実施前にカルテの再確認をしなかった。指示うけを他のスタッフが行い、受け持ちである自分がしなかった。 口頭指示は復唱し、必ずメモにとる。指示を実行する前にカルテを確認する。指示うけの際、チェック、ダブルチェックのどちらかは受け持ちナースが行う。できない場合は指示棒を差したままにしておいてもらう。「思いこみをする。あわてて実施する」という自分の傾向を知り、そうならないよう業務を行う。
81 126 リニアック室扉が閉まらなくなり照射できなくなる。当日3名、翌日全患者。翌々日予定のTBI患者は、復旧の目途立たず、翌日他院へ転院する。 リニアック室扉は、本来マイクロトロンを設置予定で1４年前に設置された。その後ほとんど点検がなされていなかった。 専門家による定期点検を行い、故障を事前に防止する事が必要である。また、使用者である放射線技師も始業点検等で傾き、異常音などをチェックすることが必要である。
82 127 テオドリップの箱の中にフィジオゾールが入っていた。そのままテオドリップと思いこみ使用した。 思いこみと確認不足、 施行前に伝票と注射薬を必ず声だし確認する。違った名前の薬品を箱にいれない
83 128 キプロス夕のみの処方のところ、朝・夕と思いこみ薬袋に朝・夕と記入し、そのまま与薬した。 確認不足と思い込み 確認する。転記しない。
84 129 そけい部からIVH挿入時、紙おしめが邪魔になったため，圧布？下に手を入れ介助していたところIVH内筒針が手に刺さった スタッフの少ない時間帯、準備が不十分、患者の体勢が不十分 スッタフがそろった時間帯におこなう、患者・物品の準備がきちんとできてからおこなう
85 130 違う患者の点滴をおこなった 確認不足 伝票と薬剤と患者名を確認する
86 131 　患者さんのおばさんと看護師の二人で沐浴を行っていた。看護師が体を洗い、おばさんにラインをみててもらっていた。最後の洗い湯をおばさんにかけてもらったが、その際、気管内チューブが約２？引っ張られてしまった。 　家族と看護師の二人で出来ると思った判断ミス。人手が足りなかった。 　忙しい中で人員確保をして行う。もし、人手がそろわないときは無理せず、できる範囲でケアを行うこと。
87 132 １８時に施行指示の抗生剤の側注を忘れ、遅れて施行した。担当医に報告し、次回の側注時間の変更などせず、そのまま経過観察となった。 　指示を受けた人と実施する人がはっきりしていなかった。声かけの確認不足であった。 　時間指定で行う仕事を意識する。仕事メモを作成し、確認する。
88 133 　床頭台のものを取ろうとしてすべったらしい。 　右半身麻痺があった。ベッドがやや高めであった。 　ベッドの高さを調整する。床にすべり止めの工夫が必要である。
89 134 　ラキソベロンの滴数を間違えてしまった。 　時間と滴数を勘違いしてしまった。 　数回の確認が必要。
90 135 　インスリン自己注を行っている患者さんに２１時に詰所からインスリンをもっていって本人の手技を確認しながら行ってもらう予定であったが、忘れてしまった。 　もう行ったと思い込みをしてしまった。 　施行時間の確認を怠らない。
91 136 　ＩＶＨの二番目の補液を追加しなければならなかったが、アミノ製剤との境界線のところを開通しなかった。 　思い込みで、確認がなされていなかった。 　再度の確認が必要。
92 138 　補液交換時、ＡさんにＢさんの高カロリー輸液を誤ってつなごうとした。 　同じ点滴カートに並んでいて、隣にあった補液を持っていってしまった。 　別のバットに入れるなどする。
93 139 　点滴が終わり、「？○○○○様」とラベルの貼ってある点滴を手にとって、交換しようと思ったが、忙しく、点滴の内容物を混注する暇がなかったため、近くにいた他の看護師に「点滴を詰めて、交換してください。」と依頼した。依頼された看護師は点滴を作成して交換しようとしたところ、別の看護師が？と貼ってある点滴の内容は？のものであることに気付いた。 　ラベル、伝票、薬剤を用意する際の確認不足。ボトルを本人につなぐ前、調合する前の確認不足。仕事を他の人に依頼する際のコミュニケーションの不足。 　ラベル、伝票、薬剤を照合すること。思い込みに注意すること。声かけを行うこと。
94 140 　麻酔導入時、フェンタネストを５ｍｌ注射器に２アンプル（４ｍｌ）を注射器に詰めるよう医師から指示があり、さらに、「半分（１／２アンプル）静注するように」との指示を受け、咄嗟に「半量（２ｍｌ）」と思い込み、１アンプルを静注しようとしたところ、間違いに気付いた。医師からも指摘を受けた。 　医師から「半分」という指示を受けたが、「半分ですね」という返事しかせず、実際に投与する量は口に出さなかった。 　毎回使用している薬剤、投与する量がほぼ決まっている薬剤でも、量まできちんと声に出して医師に確認する。
95 141 　開頭手術の直接介助していた。頭蓋骨が切離され、その骨片を容器へ移す際、血液が付いていた骨片であるため、手に持った際にすべり、落としそうになった。 　滑りやすいという認識が薄かった。 　骨片をガーゼ等で包み、移動させる。
96 144 期限切れの注射薬を払い出した 数ヶ月払い出しが無かった注射薬で期限を確認せずに払い出した あまり動いていない注射薬は払い出すときに必ず期限を確認する。有効期限の近いものはチェックしてリストを作るか収納棚を区別する
97 145 点滴混入時、注射箋と患者の名前は確認したが、ボトル名と通し番号の確認を怠ったため、点滴の指示、１の点滴をすべきところ２の点滴を行った。気が付いたときは既に100ml点滴されていた。指示１　ﾌｨｼﾞｵ 35　500ml　ﾈｵﾗﾐﾝ3B　10ml
指示２　ﾗｸﾃｨｯｸG　500ml　ﾈｵﾗﾐﾝ3B　10ml		 過信せず、自分は間違えをおこす者であると意識して業務に当たる。薬品確認は、薬品を手に取り１字１句読みとる習慣を身につける。「注射施行マニュアル」の項目をきちんと順序を追って確認する。 点滴混入時は注射箋と患者の名前の他にボトル名と通し番号まで必ず確認する。複数の点滴があるときは、通し番号を読みとり、注射実施時に更に確認する。
98 146 看護記録記入時に、与薬確認の記入漏れがあり、前日と当日朝与薬すべき薬剤を投与しなかったことを発見した。 毎朝投与する薬が切れているのにＤｒの指示を受けなかった。毎日の与薬確認が漏れていた。 請求日の点検方法を確実にする。カーディックス、薬袋の処方日、与薬車ケース内を必ず確認する。常に受け持ち患者の内服薬を把握する。
99 147 気管内吸引後に血痰を医師に確認してもらおうとクーベスを離れ、医師と共に患者の所に戻ると気管内チューブが口の中でたむろして自然抜去していた。 吸引後に患者が咳をし、抜管した。一回吸引しただけで、医師の所に血痰を報告するために患者から離れた。 患者の咳そう反射で、気管内チューブが抜けるという事はすでに、チューブは抜けかかっていた状態にあり、患者の咳そう反射を誘発したと考えられる。吸引前後の患者の呼吸状態などの確認を確実に実施するようカンフアレンスで周知・徹底した。
100 148 フロリネフ錠３錠朝・昼・夕の各三回一錠ずつであったが、実際は一日２回しか投与されていない事に翌日深夜ナースが与薬の準備の際に発見する。 処方箋の処方量・合計量の確認をせず、薬袋から取り出した。 処方箋に表記されている内容について当事者に指導した。確認行為を確実に行うようにスタッフに周知した。
101 149 緊急検査の検体（血液）が提出された、ラベルに氏名が記載されていたが、転記するときに一文字転記間違いをし、報告用紙に間違った氏名で入力し、病棟に結果が送られて氏名が一文字間違っていることに気づかれ連絡が入った。 転記する際に間違えた。 緊急検査に出された検体について、伝票とラベルの氏名確認することを徹底した。
102 150 精神分裂病の既往のある妊婦に不穏行動が出現していた。持続点滴が施行され輸液ポンプで輸液管理をしていた。１３時に観察に行ったときは、輸液ポンプは正常作動していたが、１４時に訪室すると、患者がポンプに触れ輸液流量を０にしていた。 患者の既往歴に対して考慮せず、輸液ポンプを使用した。 患者の状態を十分把握した上で判断し機器を使用する。
103 151 夕方の抗生剤の投与を忘れて、遅れて４時間後に医師に報告後に施行した。 勤務のはじめの指示箋確認の際に見落とした。 勤務終了後に点滴整理棚を見て施行忘れがないか、チェックする。点滴指示箋に施行時にはサインをする習慣をつける。
104 152 毎週月曜日に通常（４検）の血糖測定に追加で１０時・１５時・２０時の追加の指示があり患者に説明した。患者は自己で測定しているので、患者にまかせて確認しなかった。患者は睡眠しており１０時の血糖測定を行わなかった。 患者は血糖測定・インスリン注射など自立していると思い込んでいた。確認しなかった。 ワークシートに毎週月曜日血糖測定時間を記入する。必ず確認行為をする。患者に対して、月曜日の測定時間について明示したものを渡し指導する。
105 153 気管カニューレ挿入中の患者に対して看護師２人で清拭をしていた。側臥位をとらせたときに、気管カニューレが半分くらいぬけかかっていた。すぐに、医師に連絡し再挿入した。 気管カニューレの固定の紐の強さを清拭まえに確認していなかった。気管カニューレの固定紐がたるんでいた。 体位交換する前には、必ず気管カニューレの固定紐を確認することを習慣づけるように周知した。
106 154 日中も室内でポータブルトイレ使用中の患者で夜間は看護師が介助していた。夜間巡視に行くと患者はベットサイドに座り、さっきポータブルトイレから移ろうとしてしりもちをついたと報告があった。 ナースコールをするように指導していたが、患者に遠慮がありコールしなかった。 再度ナースコールをする用にと指導した。夜間の排尿パターンを把握して予測した援助を行うように指導する。
107 156 　ある入院患者さんの麻薬処方箋を記入したが別人のＩＤカードでプリントしてしまった。処方された薬剤が病棟に届き、看護師が誤りに気付いた。 　ＩＤカードの確認が不十分であった。患者さんは前日に転室していた。 　ＩＤカードをプリントする際の確認と書きあがった処方箋のダブルチェック
108 157 急性心筋梗塞で緊急入院の患者さまのCPKフォロー採血を時間指示で行っていたが１２時のを採り忘れ、１７時に気が付き報告。指示にて、１８時採血を予定どおり行った HCU内の多忙さにより十分に情報収集できないままに業務が開始されたこと 情報を収集してから業務を遂行する情報が綴られているものが複数あるのでいかにその数を少なくするかを考えていく
109 158 発熱に対して、抗生剤の点滴治療中の患者さまで「家に帰る」と言っていると申し送りのあった患者さまが、座薬挿入後４５分程して訪室すると、不在だった。院内にも不在で、家族に電話しタクシーで帰宅していることを確認した。 患者さまは現在の状況を十分受け入れられていなかった。家族も帰った後で寂しかったが、看護師も十分相手をしてあげられなかった。 ご家族の協力を得て患者さまに治療の状況や入院の必要性を理解していただけるよう努力すること。申し送り後、気になる患者さまは、まず見に行くこと。
110 159 高血糖の患者さまの数値を医師に報告して対応の指示を得なければいけないが、他のいろいろな処置に追われている間に忘れてしまい、次の検査時間になってしまった。まったく対応をとらなかったことになった。 傍に報告・相談できる人がいなかった。多くのことを抱えすぎていた。重要なことをメモするなどしてだれかに伝えられなかった。先に医師に連絡をとらなかった。 まず異常値を見たらすぐに連絡する。忘れないように誰かにメッセージを残す。患者さまにも意識していただく。
111 160 ９４歳と９０歳の肺炎の持続点滴の患者さまの点滴ボトルを間違えて接続した。ビタミン剤の違いだけだった。医師に連絡し、次の勤務の看護師が気付き本来のものにつなぎ変えた。 点滴がなくなることを気にしながら、おむつ交換・重症患者さまの観察などをしていたため時間が迫り、あせってサインもせずにつなぎ変えた。そこで中身の見落としをしている。 マニュアル通りに実施することで確任ができる。はしょってはいけない。
112 161 排泄はポータブルトイレで移動介助にて実施している患者さまでいつも終了したらナースコールしてくださっていたので、ナースコールしていただけるよう話し、傍において離れ、他の作業をしていたところ、大きな音がした。訪室したところポータブルトイレごと後ろに倒れ、後頭部に瘤ができてしまった。CT検査の結果異常はなかった。 患者さまには遠慮もあるので、忙しそうだから呼ばないでおこうという思いになりがちである。今回はナースコールをしないで移動してしまった。 下肢筋力低下があれば、手伝えるようにする必要がある。プライバシーを害さない程度の距離を置きながらも気にしているので、いつでもお手伝いできますから呼んでくださいねという雰囲気を相手に示し、遠慮なく呼んでもらえる態勢を作らなければならない。
113 162 ポータブルトイレへの移動をしようとして尻餅をつき座り込んでしまった。何度も、ナースコールするよう説明しているがすぐに忘れてしまう。 ナースコールの説明をしても実施不可能である。排尿誘導をしていない。 排尿誘導をしていく。頻回に訪室し、様子を観察する。可能であれば、モニターカメラのある部屋で観察する。
114 163 ポータブルトイレに座っていたパーキンソンの患者さまが、床に横たわっていた。座り込んでしまったと話された。外傷・疼痛なく、問題なかった。 申し送り中でずっと傍にいられなかった。 パーキンソンの患者さまなので動作時の転倒予想は付くので、移動時に必ず付き添う。
115 164 まだ自立できていない、自己血糖測定・インシュリン自己注射をしている患者さまが、ナースステーションで血糖を測り帰って行ったのを見てインシュリンもしたのだと思い込んでしまった。しかし、実際には、実施していなかった。 自立できていないのに実施したのかどうかをその場で確認していないこと。患者さまに看護師は「忙しそうだから言えなかった」と思わせてしまったこと。 おやっと思ったらきちんと確認し思い込みで行動しないこと。他のスタッフにも声掛けをして皆で患者さまの指導をして行く。
116 165 ベッド上、端座位の状態からそのまますべり落ちた ベッド柵が片側にしかしてなかったのでつかまるところがなかった若い方だからと安心していた 必ずベッド柵は両側にする特に夜間は注意が必要
117 166 アミノフリードにプリンペランを混注するよう準備されているところから引継いだが、アミノフリードに名前が書いてあったのですでに混注されているものと思い込み患者さまの所に運んだ。患者さまは入浴中で不在だったため、注入前にプリンペランを混注してないことに気付き混注できた。 他人が準備したものを引き継ぐときにきちんと確認をしていない。横においてあるプリンペランを見て不思議に思っていない。 自分が交換する点滴薬は自分で責任を持って作成する。もしくは、処方箋で、きちんと中身の確認をする。
118 167 セファメジン指示のところをセフメタゾンを使用してしまった。 似た名前の薬品があることへの注意が必要。深夜帯で準備された薬品を疑いなく使用した。３度の確認を怠った。 注射箋と照合しながら確実に準備する。前の勤務者が準備したものについて、同じミスをしないように初めて確認する気持ちで確認する。確認時、声を出して確認する。
119 168 １０分前には鼾をかいて睡眠していた患者さまが大きな声をだしているので訪室するとエラテックスでしっかりと固定していた点滴が抜け、布団が血だらけになっていた。止血して、新たに差し替えをした。 脳梗塞で不穏行動がある。何度も説明しているが、点滴の必要性が患者さまに理解できていない。体に点滴ラインを巻きつけていることが多く患者さまの行動の邪魔になるものだった。 頻会の訪室により注意説明し、観察・確認する。点滴刺入部を行動の邪魔にならない位置へ変更する。
120 169 両膝関節に問題のある患者さまが、大腸ファイバー検査のため下剤をかけて睡眠した。コールせずにポータブルトイレに移動することもあり、注意して訪室していたが、点滴架台のぶつかる音がして、行ってみると点滴中の点滴架台と一緒に患者さまは前方に倒れ仰向けになってゆかに寝ていた。背部・胸部に打撲痛あり。頭部打撲はなく、全身に外傷もみとめなかった。 ADLに問題のある患者さまに下剤をかけてポータブルトイレでの排泄をしてもらわなければならなかった。患者さまが一人で移動した。 移動が少しでもスムーズなようにファーラー位で休んでもらう。必ず呼んでもらうよう説明をして同意を得ておく。もっと近くですぐに駆けつけられる処置室に休んでいただく。
121 170 人工呼吸器使用中で、挿管されている患者さま。日中は、ウィーニング中。セデーションも中止されていた。消灯後は、浅眠していた。手の抑制もされていたが、体をずらして、手に近づき、自己抜管してしまった。抑制もはずれていた。すぐに酸素マスク１０L開始血ガスの結果もよく再挿管されなくてすんだ。 わずらわしかった。必要性が十分理解できていなかったのか？人工呼吸器を使用するが、セデーションしていなかった。 セデーションされていないので不穏になることを予測して抑制をもっと確認する。
122 171 ロイコボリンを６時間おきに与薬で２１時に実施予定であったが、他のことをしているうちに忘れてしまい、２４時に思い出して、医師の指示により、２４時から時間をずらしてじっしすることになった。 実施予定をメモに記入していたのに確認ができていない。他のことをしているうちに忘れてしまった。 トレイに実施予定のものを準備しておけば、残っているものを見て気が付く。時間のものは６時１４時２２時という固定観念があり２１時に気がまわらなかった。メモを取って、実施したらチェックするようにすれば、気が付く。
123 172 同じ科に同姓同名の患者さまが受診していた。Ａさまが、医師に呼ばれた時、Ｂさまが診察室に入り、Ａさまの病状説明を聞いて、Ａさまの診察券・会計票を持って会計を済ませて帰宅した。その後、別の医師が、Ｂさまを呼び込むと、Ａさまが入室し、「何度呼んでも違う患者さまが入室してくる」と言われ、初めて同姓同名者がいたことに気付いた。カルテに同姓同名の印もなかった。 カルテ作成時、同姓同名者がいることのチェックができていない。忙しいとできない。予約カルテを前日、医師ごとに準備するため、医師が違うと同姓同名者がいることに気付かない可能性がある。患者さまも同姓同名の方がいらっしゃると思っていないので、ＩＤ番号まで確認しない。医事課も会計票でしか確認できないので会計をする時点では気付けない。カルテ作成時に同姓同名のチェックを行うと作業時間が延びて患者さまの待ち時間が長くなる。 医事課コンピュータ?が氏名入力で同姓同名者のチェックアラームを出せるものだと良い。同姓同名者のカルテには、マニュアル通りに印をつけること。本日受診者の名前をチェックして同姓同名者がいないか、気にしておく。
124 173 夜間は、床上排泄のため朝１番の歩行にて、後ろから見守り、安全であることを確認し、ひとりで歩いていたところふらつき、後方に臀部から転倒した。駆け寄ったが、間に合わなかった。 筋力低下があるのに最後まで付いて行かなかった。朝１番でまだ、体が慣れていない。 筋力の低下があるので、最後まで見守り後ろを付いて行く。
125 174 　薬が患者さんに渡されたが、患者さん本人が自分の薬でないことに気付き、渡された薬を飲まないで間違っていることを報告してきた。 　処方された薬を準備する人と手渡す人が違っていた。
処方薬を患者さんに手渡す時、患者さんの氏名や処方内容をよく確認しなかった。		 　まず、患者さんの氏名、処方内容を確認し、患者さんに手渡すときに、一緒に確認しながら手渡すようにする。
126 175 　輸液セットと三方活栓の間から点滴がもれていたらしく、床がぬれていた。接続部はひもで縛ってあったが、動いているうちに緩んでしまったらしい。 　接続部の確認不足。点滴ラインに接続するものが多い。 　再度、接続部をひもで縛り、さらにゴムで固定した。巡視ごとに挿入部や接続部など点滴ラインの確認を行う。別の種類の輸液セットを使用する。
127 176 　経口摂取開始となったＡさんに薬剤を手渡した。その後、Ｂさんより、処方をお願いした薬剤が届いていないと言われ、カルテや処方箋を確認したところ、インプリントミスで、本来Ｂさんに手渡すべきであった薬剤をＡさんに手渡してしまったことが判明した。 　指示受け時の確認ミス。指示を受ける人と、処方された薬を受け取り患者さんに手渡す人が異なっていた。 　処方された薬とカルテ指示を再度確認する。
128 177 　局所麻酔の手術の患者さんに前投薬を実施する際、硫アト０．５ｍｇとアタＰ５０ｍｇの注射伝票と一緒にアタＰ５０ｍｇの注射液が準備してあったため、指示（カルテのコピー）と伝票で確認し、伝票どおりの硫アト０．５ｍｇとアタＰ５０ｍｇを作成した。その後、もう一枚同じ患者さんの前投薬の注射伝票が出てきて、担当医に確認したところ、前日の夜に指示変更があり、硫アト０．５ｍｇがなくなったことがわかった。 　夜勤の時間帯に指示を出したため、日勤者に正確な情報が伝わらなかった。前投薬の確認を、注射伝票と指示のコピーにのみ頼ってしまったため、指示の変更に気付かなかった。 　変更前のものはきちんと破棄しておく。コピーではなく、指示簿で確認する。夜間の指示は緊急のもの以外は受けないようにする。
129 178 腰椎穿刺セットに採取用試験管を２本入れ忘れた。髄液採取中に医師が試験管がないことに気付き、病棟内にあるもので間に合わせた。 セット作成者と確認者で２重のチェックをしているが、サインをしていないので責任の所在が不明だった。仲間が辞職して人手が減り、不安があった。 セット者・確認者のサインをする。
130 179 ポータブルトイレとベッドの移動がやっとの患者さまが、床に落ちたＴＶのリモコンをじぶんで拾おうとして転落し、右頭部を打撲、出血した。 日常使用するものが落ちる位置にあった。トイレ移動しているので自分でできると思って行動されてしまった。 リモコンが落ちないような工夫をする。何か落ちた時は、看護師を呼んでもらう。
131 180 脳出血、術後１日目の意識レベル２００の患者さまの口腔ケア・挿管チューブ固定絆創膏の巻き直しをした直後医師が浅く入っているだけで抜けかけていると気付き再挿管された。。 処置時挿入の長さへの配慮・観察ができていない。処置前の固定状況はどうだったか不明。首を振った可能性もある。 門歯での挿入の長さのチェックを怠らない。固定をしっかり行う。
132 181 退院の迎えを待っている７歳の子で、ベッド柵を乗り越えたり、ベッドからベッドへと飛び移ったり、飛び跳ねたりしていた。そのうちゲームを始めたので他の事をしに出た。約１時間後訪室すると、「さっきベッドから落ちた。足をぶつけただけ。痛くないよ。」と言った。 子供から目を離したこと。子供に危険性を十分理解させられなかった 危険性の説明と監視の必要
133 182 両下肢を２kgで牽引治療していた女児。夕方より右のみ2.5kgに変更の指示があり、施行していた。24時オムツ交換で牽引をはずし、元に戻した際、左右の錘を逆につけて牽引してしまった。そのまま、継続され、10時頃、家族の面会で指摘され、間違えたことに気が付いた。 きちんと指示を確認していないまま、動いている。指示の変更について引継ぎが確実には行われていない。また次の勤務者も医師の指示に戻った確認をしていない。誰が見ても分かるような表示をしていない。 左右が違う場合は、きちんと表示をしておく。錘を置く位置を左右分かりやすいようにおく。引継ぎを受けたら、変更の確認をカルテから行う。錘を付けたら、再度、左右の重さの確認をする。自分の勤務中に変更になった指示であり、実施後、間違いなかったかとカルテに戻って慎重に確認する。
134 183 　途中から昼の配膳に加わった。昼はパントリーで歩行可能な患者さんにまず配膳（取りに来ていただく）し、その後、他の患者さんに配膳している。当日の昼はパン食であった。配膳の途中で全ガユ食の患者さんが全ガユ食を食べようとしており（本来はパン食）、他のパン食と交換した。患者さんの家族が持ってきたらしい。また、全ガユ食が７分ガユ食の人に配膳してしまった。 　配膳の最初から最後までずっと側にいることができなかった。７分ガユ食もパン食であることに気付けば誤配膳は防げた。 　配膳の最初から最後まで責任をもって行う。他の配膳方法の検討を行う。
135 184 　側管よりラシックス１／２Ａ＋生食５００ｍｌ静注の指示が出ていたが、注射伝票はラシックス１Ａになっており、指示を受ける時点で間違いに気付かず、そのまま伝票を送ってしまい、静注しようとした。 　医師の伝票記入の際誤っていたこともあるが、指示と伝票の用量をよく確認しなかった。処置台に貼り付けてある患者さんの指示のコピーと実際用意された点滴の内容を確認する作業を欠いていた。 　伝票の名前、薬剤の内容・用量・用法をよく確認しながら指示をうける。また、患者さんに施行する前、点滴を詰める際にもう一度確認する。さらに、点滴のボトルに何が混注されているかを記載する。
136 185 　準夜帯で血糖の検査の指示が出て、指示を出した医師が採血用の試験管を準備したが、指示内容のインシュリン検査用の試験管が不足していた。そのため、指示を出した医師が自分で試験管を準備したが、確認をしなかったため、インシュリンの検査が行われなかった。 　準備の慣れていない人が準備をしたこと。担当医が準備したからといって過信したこと。 　準夜帯での指示はできるだけ出さないこと。医師が準備をした場合、看護師も確認すること。
137 186 　準夜で翌朝７５ｇ　ＯＧＴＴの指示が出た。時間外指示のため、指示を出した医師がスピッツを自ら用意した。準夜勤者から申し受けた深夜勤の私は伝票とスピッツを照らし合わせ、確認をし、ＯＧＴＴ採血を実施した。本来なら、２項目の検体が必要だが、１項目分のスピッツしか用意されていなかった。 　医師がスピッツを用意したこと。医師が用意したものという安心感があった。カルテ指示はＯＧＴＴのみの記載で、ＩＲＩの記載はなかった。 　深夜帯に無理しないで日勤帯で実施する。前処置と十分な説明を要する検査は日勤者のいる時間帯で実施する。十分な確認。
138 187 　就寝前のインシュリンの皮下注の量を間違えて準備した。 　指示を口頭で受け、きちんとカルテに記載されておらず、指示をうけたことを転記する際、ミスしてしまった。 　口頭指示は受けず、指示簿に必ず書いてもらい指示を受ける。指示の転記は出来るだけ少なくする。指示の確認を確実に行う。
139 188 　医師から内服薬投与の指示があったが、看護師サイドは不信に思い、医師へ確認を行ったが医師の指示は同じだった。再度確認した時点で医師による患者さんの思い違いであることが判明した。 　患者さんの名前だけで対応したため。 　患者さんの名前だけでなく、病名など他の要素も確認する。
140 189 　自力で移動が不可能な患者さんを身障者用トイレに車椅子で連れて行き、車椅子からトイレに座らせるとすでにオムツに尿が出ていた。患者さんが「もう少し出そうだけど時間がかかるから」と言われ、「少ししたら戻りますから私が来るまで座って待っていてください。」と説明し、病室にオムツを取りに行った。ちょうど担当ナースがいたので状況を話し、オムツを持ってトイレに行ってもらったところ、転倒している患者さんを発見した。意識もはっきりしていて、痛みの訴えもなかった。 　移動が自力で出来ない患者さんをトイレの中に一人にしてしまったことが原因。検温の時間帯で、当事者は他室の検温が残っており少し急いでいた。 　ずっと付き添っている。別の看護師を呼び、オムツを持ってきてもらう。オムツを使うかどうかに関わらず、予め、オムツをトイレに持っていく。
141 190 　Ａさんの末梢点滴を抜去した夜、同室のＢさんに抗生剤投与の指示があったが、点滴をするのはＡさんだと思い込んでしまい、投与しようとした。 　抗生剤を施行するのに点滴が必要だと思い込んでしまい、よく観察しなかった。 　患者さんの再確認。
142 191 　朝の採血をしようと患者Ａさんの予定検体２本を持ち採血した。しかし、検体の１本が他の患者Ｂさんの名前になっていた。 　朝の採血は、深夜勤の者がそろえ、セットし、名前を確認している。そのため、並んでいるものを信じて患者さんの名前の確認をしなかった。 　輪ゴムでまとめる。採血前にすべての検体の氏名をチェックする。
143 192 　２３時に両上肢抑制を行い、２４時に体交終了後ドレナージ確認のために訪室するとベッドの足元に座り込み立てなくなっているところを発見した。外傷、ドレーンの損傷がないことを確認した。ドレナージクランプ後、ベッド上に戻し安静をとらせ、再度抑制した。 　申し送り中の出来事だった。抑制方法が不十分であった。 　物音がしたときはすぐ様子を見に行く等の注意はしている。抑制方法などの検討が必要。
144 193 　患者さんをポータブルトイレに座らせ、排尿中に、他のことに気を取られ、その場を離れてしまい、すぐに戻ったが、患者さんが自分で動こうとし、ポータブルトイレより転落した。 　勤務交代間近の忙しい時間帯でいろいろ行うことがあり、気がもめていた。 　レベルクリアーでない患者さんをポータブルトイレに座らせたら、側をはなれない。
145 194 手術数日前からの下剤指示があったが、始業時に、取り出すのを忘れたために与薬されなかった。 処置の確認をしなかった。手術数日前から下剤指示があることの認識が不足していた。 必ず与薬箱を確認する。２重チェックできるよう、深夜勤から日勤へ手渡し、日勤で再確認できると良い。
146 195 術後で興奮気味なためナースステーションにて車椅子で過ごして頂いていたが、数分目を離したすきに、ＣＶ自己抜去した。 不穏・興奮状態でＣＶの必要性も十分納得されていない。このような患者さまを一人にしてしまった。 他の事をするときには、相方に頼んでいくべき。（誰かが患者さまを観察している状況にする。）
147 196 手術前々日から流動食の指示を受けたが、食事変更伝票を届け忘れ、食事板にも記入していなかった。そのため前々日の昼まで常食を摂取した。 指示受けができていない。術前の食事の変更についてルチーンなことを理解できていない。もしくは、手術日の認識に欠けている。 指示受けは確実に行う。術前の予定を認識しておく。患者さまにも予定を説明しておく。
148 197 不眠のためロヒプノール点滴中の患者さまが、起きようとしてベッドより滑り落ち、ベッドサイドに座り込んでいた。 ロヒプノールが効いていた。このような危険性があることを患者さまに伝えていたか不明 頻回に訪室する。薬効によりふらつきなどの危険があるのでナースコールするように伝えておき、よんでもらう。
149 198 翌日の注射薬準備で慣れない作業をしていた。量が多く、戸惑うことも多く、あせり、２組の患者さまの表記を間違えてしまった。また、不足していた薬品を請求補充すべきところ忘れて帰ってしまった。翌日、作成しようとして準備されたものと伝票内容が違うことに気付き、すべて、見直した。 部署を変わって慣れない作業だった。注射箋と良く照らし合わせていない。確認をしていない。 確認をよくする。落ち着いて行う。声を出して行う。２回は確認する。
150 199 ある患者さまの輸液を作成中に他の患者さまの輸液がなくなると知らされ、その患者さまのものとして持っていきつないだ点滴ボトルの名前がその患者さまの名前ではなかった。すべて終了してから発見した 複数の患者さまのことをしていた。よく確認しないでつないだ。途中での確認を怠っている 必ず患者さまのところで名前の確認をする。途中の確認も怠らない
151 200 トイレ移動を車椅子で行いベッドに戻る際、起立後貧血のためふらついて崩れるように床にしゃがみ込んだ。介助者は、車椅子を押しながら取り付け不可能なシリンジポンプを持っていたため、すぐに手を出せなかった。 移動に適した機械ではなかった。介助が必要な患者さまなので、手が出せる状況にしてから移動するようにしていない。手順を間違えている。 適した機械を借用できるよう手配する。周りを整えてから介助できる状態で移動してもらうようにする。他の看護師の手を借りる。
152 201 術後Ｈｂ6.0代でＭＡＰ輸血２単位の指示がある患者さまに１パック１単位しか実施しなかった。 １パックは２単位入っていると思い込んでしまった。単位の確認を怠っている。 確認をきちんとすること。マニュアルを省かない。
153 202 　朝の内服薬を患者さん毎に分包する際、降圧剤を他の患者さんへ渡してしまった。渡された患者さんが気付き服用せずに届け出た。 　ナースステーション内に夜間不穏、徘徊行動の患者さんをつれてきて、話し相手になりながら分包業務を行った。 　再度の確認を行う。
154 203 カディアン内服中の患者さまで歩行時ふらつきあるためポータブルトイレ使用時もナースコールしていただくよう促しているが、点滴のため排尿回数も多くコールなしで排尿することが多い。物音がして訪室すると、ベッドサイドに仰向けに倒れていた。外傷なく、意識・バイタルに問題なかった。 患者さまがまだ自分でできるとの思いが強い。 再三、ナースコール後の行動を促して行く。また、頻回に訪室して尿意を確認したり、早めの排尿誘導を行う。
155 204 　術後４日目の患者さんでＩＶＨ挿入中。０時の巡視ではぐっすり入眠中で、ライン類に異常はなかった。０時４０分、ナースコールがあり、ロック式のＩＶＨ接続がはずれていた。すぐにラインを交換し、当直医師に報告し、様子観察となった。患者さんに聞いたところ、夜中に目が覚めて動いてしまったと言っていた。接続部の糸しばりはしていなかった。 　ロック式の接続でも、糸しばりをしていなかった。 　ロック式の接続でも、糸しばりは必要。
156 205 　定時Ｄｉｖ時に本日分のボトルを交換する予定であった。手に取ったボトルは隣の部屋の患者さんのものであったが、交換すべき患者さんのものと思い込んでいた。 　ボトルの名前と患者さんがあっているかの確認を怠っていた。 　処置行為時の確認を怠らない。
157 206 　シリンジポンプで薬剤を持続注入していた。清拭時に何かが落下した音がしたが、そのまま使用した。しかし、薬剤がきちんと入っていないことに気付き、ポンプを確認したところ、一部が外れていたことに気付いた。 　何か音がした時点で確認していなかった。 　器械を動かした際には、ひとつひとつ点検していくことが必要。
158 207 手術オーダー時の疾患部位の間違い 入力ミス 入力後の別人によるチェック
159 208 薬剤の単位間違い 入力ミス 医師と薬剤部での確認
160 211 ハルシオン内服後も入眠できず、ベッド柵から足を出したり、ベッド上に座ったりと落ち着きがなく、モニター監視し、頻回に訪室した。しかし、少し目を離した時、物音がしてベッド柵を乗り越えてベッドの下に倒れていた。ベッドに戻った後、眠りはじめた。覚醒後も問題なかった。 落ち着きのない患者さまの傍にずっと付き添っていてあげられない。夜勤の忙しさ。 交代で患者さまのそばにいられると良い。
161 212 姓の１字が同じイレウスと鼠頸ヘルニアの患者を間違えて２番目の点滴をつないだ深夜の看護師が巡視で気付き本来の点滴薬に変えた。 似た名字の患者さまである。本日手術した患者さまと本日入院の患者さまである。どちらも気になる患者さまで、同じ頃点滴が交換になった。 良く確認する巡視でも確認する《名前とベッドネーム》
162 213 血球を吸引しないための異常値（低値）の報告チェック漏れがあり、再検査により判明できた。患者さまには再度の採血となり負担をかけた。 もともとの採血量が少ない時は別の検査方法があるが、多分大丈夫だろうと思い、通常通りに開始し、再度の採血が必要になった。 血算機器で一定量血液吸引しない場合は、警報ブザーなどで知らせ分析が止まるシステムの機器を検討中。ただし、現有機では、さらに注意してチェックを行う。
163 219 　同じ姓の患者さんが２人おり、食餌の停止伝票を間違え、特食停止伝票を出してしまった。 　姓の確認しかしなかった。 　同姓の患者さんの名前の再確認。
164 220 無断離院 本人は「家に帰りたい」「病院はいや」と言っていた 頻回の訪室、部屋変え（ナースステーションに近いところ）
165 221 胸腔ドレーン留置中で500ml抜く予定であった。最初の10分間は100mlだったので退室し他の業務についた。19時に他のナースが訪室したら２リットル流出していた。 ５?10分したら訪室するつもりであったが、タイマーをあわせていなかったため忘れていた タイマーの設定を実施する
166 222 病室から洗面所まで歩行したところで一時的に意識がなくなり尻餅をついた 中咽頭癌の末期患者。9：30頃から頭がボーッとしていた 転倒転落アセスメントツールで危険度アップしている。看護計画にセルフケアへの介入項目の追加
167 223 清拭タオルが左手にあたって熱症（１度）をきたした 清潔ケア（陰部洗浄）中に医師が訪室した。医師の処置はケアが終わり次第に行うことにしたがあせりがあった。タオルの置き場所の確認はしてなかった。 意識障害のある患者に対し、十分配慮し確実な行動を行う。清拭タオルはベットの上に置かない
168 224 気管カニューレが抜けかけていた 気管カニューレを固定していた紐がゆるんでいた 気管カニュウーレの紐の固定方法を容易に外れないように検討する
169 225 自力で座位を取った際、膜外チューブが引っ張られ接続がはずれた 前日よりADL拡大され座位が可となったがルート類に配慮できる意識レベルではない。GCS:４５６　ナースは硬膜外チューブの接続部が外れるという知識を持っていなかった 硬膜外チューブの固定方法の工夫
170 226 末梢ルート入れ替えのため抜去しようとして動脈ラインを抜去した 右橈骨に末梢ラインと動脈ラインがあった。動脈ラインは透明フィルム固定が多いが、今回は末梢ラインを透明フィルムで固定してあった。 ラインをたどって何でのラインであるかを確認する　動脈と末梢の固定方法を区別して統一する
171 229 人工呼吸器の低喚起アラームでベットサイドに行くと気管カニューレのが3cmほど抜けかけていた。カフエア抜いて再挿入試みるが入らず、医師にて再挿入された。Spo2が一時的に下がった 体動があり気管カニューレが引っ張られやすい状況であった 気管カニューレの紐の固定、カフ圧のチェック、カニューレの位置、等の確認強化
172 230 眼科外来で視力測定の最中、視力を測定中に椅子からバランスを崩して落ちた 眼科察室は診療上が暗くしているために、椅子に十分深く掛けていなかった。 大き目の椅子にすること。観察を十分にすること。
173 232 放射線科に残っていたフィルムに別の患者の名前を貼った。しかし、疾患が違ったために別の患者と判明した。 名前が貼られていなかったフィルムに技師が思い込みで名前を貼り付けことが原因 単純なミスであるが確認することを徹底する。また、フィルムに名前を付けずに撮影しなければならないときは、撮影枚数と結果の枚数を確認する。
174 233 オピスタン35ｍｇとドルミカム2.5？を静脈注射。2時間の検査後、起きると気分が悪くなっつたため臥床させた。しばらくして自分で起上がり転倒。右前頭部と右顎部を打撲した。 検査後リカバリーできる部屋（ベット）がない。 ドルミカム使用後の観察についての基準作成。内視鏡スタッフの人員配置の見直し
175 234 ソルメドロールは溶解剤と溶液にわかれており、使用する前に溶かしてから行う事になっているが、溶解液のみ静脈注射した。 確認していなかった。溶解から施行まで一人でおこなっていた。臨時での処方は必ず二人でおこなうことになっていたにも関わらず一人でおこなった。 全員に確認することを伝えた。
176 235 放射線治療をおこなうときに、照射部位を確認せずに治療計画時のデーターを送信した。 照射部位の確認を怠っていた。 照射毎に透視画像をつくる。治療計画の画像と照射部位を確認する。
177 236 ベットサイドの整理中不要な機器のプラグを抜いたつもりがＣＨＤＦのプラグであった 3本のテーブルタップに多数の機器のコンセントが挿してあり、その中には現在使用していないものもあった 生命に直結する機器は無停電回路にダイレクトに繋ぐ
178 237 5歳の男児の術前処置として８Frのバルン挿入し水3ccで固定しようとしたが入りにくいために抜去したが尿道よりの出血が見られた ナースが最初にトライした バルンカテーテル挿入困難時は、1サイズ小さいサイズに取り替える。必要時は泌尿器科医師に依頼する。男性のバルン挿入は原則は医師が行うものとする
179 238 　患者Ａさんの補液を追加しようとし、補液を追加した後、補液のスピード、内容を再確認したところ、患者Ｂさんの補液であることに気付いた。両者の補液の内容は同じであった。 　自分自身が寝不足でぼんやりしていた可能性がある。 　補液追加時にボトルの内容等を確認し、また、交換した後も確認する。自己の体調管理に努める。
180 239 撮影部位および患者氏名を確認せずにレントゲンフィルムを袋に入れてあった。 いつ、どの時点でおこなわれたのか明らかでない。 自分の手もとから離れるものはすべて、確認して保管すること。
181 240 　免疫抑制剤の追加をした際、シリンジポンプとチューブの連結が不完全であったため、床にもれてしまった。 　接続の確認が不十分であった。シリンジポンプも、輸液ポンプの反対側になっていて、確認しにくい状況であった。 　接続の確認をすること。確認しやすいポンプの配置にすること。
182 241 口頭で指示を受けた研修医が処方を誤認して投与した。 頭指示による誤薬。 どんなに忙しくても処方箋を書き確認することを怠らないようにする。
183 242 　一昨日、肝嚢胞へのドレナージを行った患者さんに対し、病室前に絶食マークがなかったため、経口摂取可能と思い、配茶を行った後、担当看護師より絶食マークを提示することを聞き、配茶してしまったことを報告した。 　絶食マークが表示されていなかったため、経口可能と判断した。他部署での経験からも、変とは考えなかった。 　誰にでもわかるような確実な表示を行う。担当看護師に随時確認する必要がある。
184 243 車椅子に乗っていて立ち上がろうとして足が引っかかり転倒する 他患者の車椅子を使用していた 他患者の補助具は勝手に使用しないようにオリエンテーションの徹底を行う
185 244 　退院間近の患者さんでインスリンの自己管理を勧めていた。患者さん本人管理との申し送りがあったが、看護師管理であったことに気付かず、声かけをしたのみであった。 　スタッフ間での統一がなかった。 　一度決めたことは話し合いもなく変えない。確実に申し送りを行う。どの勤務帯でも、どのチームでもわかるように表示しておく。
186 245 トイレから戻りベットに上がってから履物を揃えようとして床に転落した。頭部打撲した。 21時に睡眠薬服用 眠剤服用後の歩行する時はナースコールするように患者に再度指導を徹底した
187 246 床枕台の中のものを捜しており、しゃがんだ時足が滑って転倒し右側頭部打撲。 神経内科の患者で下肢の脱力があった 移動するとにはナースコールするように再度指導した。履物はスリッパから運動靴にすよう指導した。
188 247 　アミノフリードの中間壁が開通していることを確認しないでつないでしまった。 　別の薬剤が混注された時点で、アミノフリードの中間壁が開通されていると思い込み、確認を怠ってしまった。 　補液交換時には患者さんの名前のほか、補液の内容を確認するという基本行動を必ず行う。
189 248 右下肢屈曲拘縮している患者の移動を一人で行い、右第2趾の爪が剥がれ出血した 爪白癬で肥厚し伸びていた 自力での立位が困難な患者の移動は必ず二人で行う。爪が伸びていたら皮膚科受診しきってもらう。
190 249 処方誤認 特殊処方を手書きしたときにミスコピーした。 確認作業はダブルチェックしてたにも関わらず発生した。手書きの場合も考えてチェックする。
191 251 検査治療を始めたところ、撮影表示TVモニターが故障し検査治療がおこなえなかった。 前回にも同じ現象が起こっていたことが判明したい。 古い機器から早期に点検し対応する
192 252 ポットに湯を入れようとして熱傷した 手足が不自由にもかかわらず自力で行ったから 入所者に対しては教育が必要である
193 253 心カテーテル検査後にぺパリンとニトロールが再開になったが、シリンジポンプの表示と実際のシリンジの中身が逆になっており、間違って注入されていた。 隣ベットの患者の処置と重なり多忙。シリンジの接続を主治医に依頼した。 ポンプ・シリンジ・延長チューブにはそれぞれ定位置に薬剤名を記入した決められた色のテープをはる。他の人に依頼したときは再確認する。
194 255 側管からカコージンが入っている輸液をフラッシュしたため、カコージンが早送りされ、一時的に血圧が上昇し頻脈になった ＣＴ出室時に輸液ポンプをはずし、手合わせで点滴を滴下させてた 昇圧剤は単独ルート実施する。単独でいけない場合はメインルートの三方活栓に注意を促す記載する
195 256 　糖尿病既往のある患者のＩＶＨメニューに指示どおりインシュリンを混注できていなかった ICU退室する患者の準備を急いでいた 指示を1つづつ確認する。指示表は見やすく書いてもらう
196 257 　未確認データが医師に報告された。 　検査端末の画面コピーで医師に応答したため、再検査中の未確認データがそのまま報告されてしまった。 　検査システムのデータ報告までの流れを熟知する。
197 258 ICUにてポータブル胸部撮影２名の患者さんの氏名が同じでIDは違うのがあった。 ID入力時に十分な確認するとともに、IDTにおいても確認する IDカード入力時の入力ミス
198 259 患者の術後管理中、輸液ポンプの設定を十分確認しないで、セットした。慢性腎不全の患者であり、手術日の最大輸液量は１日１０００mlと指示されていたが、間違いに気がついたのは帰室後４時間立ってからであった。医師に報告後、輸液速度変更の指示を受け実施した。 術中看護記録をよく読まずに、輸液ポンプをセットしてしまったことが原因である。 特に、輸液管理が指示されている患者は、術中看護記録をよく把握した後、輸液管理を実行することとした。
199 260 患者がテンカン発作で倒れた 薬のコントロール不良 観察を細かくして、テンカン誘発因子を看護者間で共有する
200 261 病棟名の間違えたＣＴ依頼書を気づかず提出し、違う病棟のなまえの似ている患者にＣＴ検査を実施される可能性があった ＣＴ依頼書にＩＤカードのインプリントと病棟名の手書きと2個所の情報があった。ＣＩ依頼はオーダリングシステムになっていない。いままでにも手書きとインプリントと違う事があったがその都度看護師が訂正していた。医師は病棟名のかくにんは重要視していなかった 病棟名の手書きぶぶんはなくして、インプリント情報のみとする。不備な指示は受けないことを徹底する。医師は依頼書記載の確認をしてから指示だしすることを徹底する。前日の患者説明と検査連絡表は漢字名で書き検査時持参する
201 262 手術のため胃管挿入時、気管に挿入して手術に出して麻酔医が発見した 患者の反射が無かった基本的な確認が出来ていなかった 胃に入っていることの確認は複数で行う
202 263 ソリタＴ３ ５００ｍｌにネオフィリン１２ｍｌを混入する指示であったが、ネオフィリン１２ｍｌを混入しなかった 注射伝票と指示簿を確認したときに、注射液の確認をしていない部屋持ちの看護師が食事に入るため頼まれた。その時点で混入されていると思いこんでいた マニュアルには実施する人が注射液をつめることになっている。マニュアル通りであった。頼まれた人に確認をとる。
203 264 医師がそれまで処方していたフランドルテープをニトロダームTTSに変更したが、担当看護師が確認を怠り、以前の処方箋を廃棄せず、そのまま薬局に提出したために旧処方のまま処方された。患者本人が間違いに気づき申し出たため、事なきを得た。 外来診察が多忙であったために、処方箋を確認するのを怠った。 医師から担当看護婦に、処方箋に変更があったことを直接伝える。処方箋を薬局に提出する際に、必ずカルテの指示と照合する。
204 265 ベッドから車椅子への移動時、ベッドから入所者がずり落ち床に転倒した。 入所者が自分で出来そうだったので見ていた。 入所者が出来そうでもどこかに手を添えるなどすれば転倒を防げた。今後は手を添えるようにした。
205 266 ミリスロールの投与指示を誤ってラシックスを投与した。１５時３０分不安定狭心症の患者が緊急入院、点滴オーダーがでた。オーダーに側管からミリスロールの指示２アンプル（１ｍｌ／ｈ）のオーダーが出た。薬剤部からの搬送では間に合わないので、緊急常備薬のカードから使用することとし、オーダー入力せず手書きの指示箋とした。医師が指示箋を書く前に看護師は、薬剤を準備し側管よりつないだ。緊急常備薬の使用をチェックしている看護師がラシックスの数が合わないため確認する事で間違いがわかった。 １．指示箋を見て準備しなかった。２．緊急時は指示者とダブルチェックするマニュアルが守れなかった。３．２つのアンプルが似通っていて茶色のアンプル１０ｍｌの思いこみで準備した。 １．指示受け、薬剤の準備時のマニュアルを守るよう徹底する。２．ダブルチェックに医師の参加協力をあおいだ。３．薬品名、指示内容呼称確認４．引き出しを別々にし、取り出しやすいよう箱から取って保管していたが箱に入れ表示をわかりやすくした。
206 267 手術中に電気メスによる二次的な熱傷を防止するために使用していたネラトンカテーテル（約１ｃｍ）が無いことに気がつき、レントゲン撮影によって術野にあることが確認された 安易に既製品に附属品を取り付けて使用したこと ・電気メスのネラトン保護使用を中止した・絶縁コーティングされた電気メスを供給する
207 268 胸水の貯留した患者さんに胸腔ドレーン（トロッカーカテーテル）を留置し吸引を開始した。留置数日経過した所で空気の流出が見られるようになった。気胸が生じたためと考えていたが、後にトロッカーカテーテルの側管のキャップが自然にはずれた。おそらく空気の流出が始まった頃から側管のキャップが緩んでおりそこから空気が胸腔内に流入していた事が原因と考えられる。 新品のトロッカーカテーテルの側管には、通常キャップが取り付けられた状態であり、従来の経験では、キャップが緩んでいた事例はなかった。そのため今回キャップが緩みを想定せず締まり具合いの点検をしなかった。 トロッカーカテーテルの留置する際は、必ず側管のキャップが確実にしまっている事を確認する事により防止出来ると考える。
208 269 トイレに行く際によろけてこけた。 下肢に障害があるので十分な介助が必要であるが、大丈夫だと思っていた。 観察を十分に行い、患者情報を良く理解しておく。患者には遠慮せずに声を掛けるように注意をし、介助はすぐに行うようにする。
209 270 談話しながら歩行中、排水溝の蓋がういていて、つまずき転倒する。幸い頭部の打撲程度で済んだ。 施設、設備の不備については日頃からよく観察し、見つけた場合は直ちに連絡し、対応する。 連絡体制の強化。
210 271 注射の準備で２０ｍｌの指示なのに４０ｍｌを静注してしまった。空アンプルの整理をしていて気付く。 思い込み。慣れ。 処方箋の内容と準備したものをよく確認する。
211 272 水分水納の計算間違い。たまたま指示変更があり気付き指摘を受ける。 単純な計算間違い。確認間違い。 治療内容の把握。確実な業務の遂行。他者によるチェック・確認を行う。
212 273 同姓の患者の薬袋が入れ代わってしまった。看護師のチェックで判明した。 処方の内容で薬品名、用法に気が取られて、薬袋の患者名がおろそかになった。 処方箋のチェック、薬袋のチェックを十分に行う。処方箋上で注意すべき項目に印を附す。
213 274 薬の予約に「S・かつあき様」と「S・よりのり様」がおられ、午前中「S・よりのり様」が来院され、先生に相談したいことがあるので診察を希望され、「S」という苗字だけを見てカルテを準備し、診察の順に並べた。予約時間が1時間位遅れており、診察の介助・窓口対応におわれていた。外科外来は患者様を1人、1人診察室に呼びいれるため、「S・かつあき様」とお呼びしたため、「S・よりのり様」が”私ですか”と言われ”そうです　お入りください”と言ったため診察となった。医師が診察の途中、カルテと本人様が違うことに気づき、名前を確認し、本人様に謝った。すぐにカルテは用意できたので、そのまま診察が続いた。本人様も”いいです”と言われた。「S・かつのり様」は午後から薬をとりに来院された。 1回だけフルネームで呼んで、もう一度、患者様を前にしてフルネームを再確認していなかった。 患者様を前にもう一度フルネームで呼んで本人であることを確かめる。
214 275 2/5（火）泌尿器科外来受診時、2/14（木）に骨シンチ、胸CTの予約をとった。検査予約表、検査予定のカレンダー、検査伝票に2/14と記入した。2/7（木）朝、放射線科から「カルテと伝票がきてない」と電話があり、予約をとった私はその日は内科外来の勤務だったので、別の看護師が主治医に伝票を書いてもらった。伝票や日付やカレンダーをチェックせずとりあえず持っていった。その後、再度放射線科より「本人（患者様）が来ていない」との電話があり、そこで初めて予約表やカレンダーを見ると2/14の予約となっており、本人様に確認の電話をすると2/14といわれ、結局来院しなかった。しかし、放射線科では2/7に予約がとってあり、注射薬もすでに注文してあり、病棟の患者様を繰り上げて検査することにして、注射薬を使用してもらった。 泌尿器科外来と放射線科との電話のやり取りで間違いがあった。 最初に電話で予約をするので、予約をしたら医師に当日伝票を書いてもらう。そして、すぐに伝票を放射線科に送る。放射線科は伝票の日時をみて電話で受けた予約日を確認する。
215 276 夜分の吸入を実施しなかった。（ムコフィリン液） 体調が悪く、仕事への集中力が欠けていた。吸入直後に夕食の注入があるため、それにばかり気をとられ、吸入を忘れてしまった。 担当者がきちんと伝票、ミニプリントを確認する。自分のノートに書きこみ、1つ1つ施行後にチェックする。時間毎に行う処置はタイマーをかける。
216 277 SDポンプにてレペタン0.2mg注入中、ルートの接続が外れてしまった。 ルート間の接続がロック式のため、過信してしまった。患者の活動に適したルートの長さではなかった。 SDポンプのルートを2本から3本に増加させた。訪室時、ルートの位置確認をする。患者に体動時に注意するよう説明する。
217 278 コントミンを滴下した後トイレに行く際、ふらつき転倒した。 眠剤の影響を加味した患者状態の把握不足。活動量の低下している患者の体力・筋力低下を予測できなかった。
トイレ歩行時の介助方法に問題があった。転倒・転落のリスクの高い患者を対象にリストを作成しているが、十分に活用されていない。		 眠剤使用後、また筋力低下の考えられる患者の転倒・転落リスクが高いことを認識させる。介助方法について病棟会で話し合う。
リストの活用をはかる。
218 279 検査で朝食止めになっているのに、食前薬アマリールを飲ませてしまった。 検査のために朝食止めになっていることを確認ミスで知らなかった。通常は食止めが必要ない検査だったので、思い込みで行動してしまった。 情報を取ったとき、指示簿を確認する。検査における食止めや内服の有無に関する認識を深め、関連づけて行動する。
患者への検査に対する説明を確認し、看護職間で連携を図る。
219 280 12：40訪室した際は患者はベット上にまっすぐ臥床していた。13：25ベットサイド左の床へ転落しているのをヘルパーにより発見する。ベット柵は上がったままであり、頭側のベット柵の隙間よりずり落ちたものと思われる。 患者自身はそんなに動かないと思い込み、ベット柵のみでの転落はないと思い込んでいた。自分の休憩中に患者の注意点を申し送らなかった。ベット柵の隙間を補う環境作りをしていなかった。 ベット柵にスポンジを置き対処する。自分の休憩中にも注意してもらえるよう申し送る。ベットの上昇時は特に注意するようリーダーへ報告し、記録で情報を伝えていく。
220 281 内容は同じであったが、違う患者の点滴を投与してしまった。（生食100ml、フルマリン0.75g） 同姓者の点滴があり、フルネームでの確認不足。 点滴準備時、患者のところに運ぶ前と投与前にフルネームで確実に確認する。
221 282 医師より剃毛の指示はなかったが、口唇の手術ということもあり、前日に本人に髭剃りをするよう指示したが剃っておらず、出床途中でそのことに気づき、手術室で申し送った。 医師の指示が「無し」になっていた。出床準備時に髭剃りに気づけなかった。入浴後の確認がなかった。 医師からの確実な指示。出床前に確認する。
222 283 創部にJ-VACが入っていたが、手術後2病日目の朝（3時？6時の間）に抜けていた。 J-VACの固定方法。観察の強化不足。入眠中、患者の年齢。 J-VACの固定の強化。観察の強化。
223 284 内視鏡検査のため絶食中の患者に食事を出してしまい、患者は食事をとってしまった。 医師がＰＣ入力を間違った。夜間の緊急入院だった。食事の確認が遅れた。手術日で病棟が忙しかった。本人の理解不足。
食止めの札が置いていなかった。		 ＰＣの確認。食止めの札を確実に置く。
224 285 病室に行くと床に横になって叫んでいた オムツをとったり、叫んでいることへの対策がなかった 頻回の観察とベッド柵の利用
225 286 廊下でおう向けになっているのを、他の家族が発見した ナースコールを押さずに、１人で歩いた １人で歩行しないように再三指導する
226 287 ポータブルトイレ使用後、立ち上がろうとして転倒した 患者１人では無理であった ナースコールを押すように指導する
227 288 ロピオン５ｍｌ＋生食３ｍｌを１０ｃｃの注射器でセットしたが、正しくセッティングされていなかった 正しくないセットでも作動してしまった。 １０ｃｃは使わないことを明示する。
228 289 シリンジポンプのルートがはずれていた シリンジポンプを開始する時、基本確認事項を実施しなかった 手順通りに実施する
229 290 Ｑインワンの交換時、ウォーターシール部にワッサーを入れた 肺全摘出後はワッサーは禁を知らなかった 申し送りの不備　教育
230 291 児の顔を横に向けるとき、チューブが抜けた 体位交換の技術が未熟 トレーニングと、先輩の介助で実施
231 292 プらsボ効果目的で、デポメドロールを蒸留水で希釈する指示を生食で希釈した マニュアルを省略した（ラベルと伝票の声出し確認） マニュアルの遵守
232 293 ノイトロジンを１ｃｃ／ｈで設定していたが、残量が多いので２ｃｃ／ｈに変更した 速度の変更の理由を他メンバーに確認しないで、思い込んでいた 条件設定を変更するとき、自分だけの判断でしない
233 294 ２４時間持続点滴が３０分早く終了し、次の輸液が薬剤部から届かなかった。 薬の配達時間の意識がなく、輸液管理をしていた 維持輸液は、病院の配達システムも考慮してかんりするよう指導する
234 295 他科の往診時、同姓の別患者のベッドに案内した 同姓者のいることをメンバーに徹底してなかった」」 他チームの患者名などの情報をリーダーは把握して。同姓同名患者の注意を徹底する
235 296 痛かったので、気になってといって自分で抜いた 患者巡視時のルート確認が無かった 夜間は抑制する
236 297 6:30に病室にいくと、ベッド柵があがったままで本人はいなかった。３０分後に5階にいるのをDｒがみつけた 意識レベル４?４?６で、ナースコールを押すことができないことなどのアセスメント不足 部屋の入り口に鈴をつける。頻回の訪室などの対策
237 298 夜間帯にポータブルトイレの移動時に、患者がトイレの手前に座ってしまい、看護婦は患者を支えきれずしりもちをついてしまった。 左片麻痺があり体格のよい患者であり、看護婦に体重の大部分をかけていたこと。就寝前に3タラックスＰ（50mg）を静注しており、半覚醒のじょうたいであったこと。 看護婦二人で移動を行うようにし、声かけを充実していく。十分に覚醒させてから移動を行う。覚醒状態を細かく観察する。
238 299 薬剤部で調整済みの点滴に、リンデロン2mgをさらに混注し、滴下してしまった。 普段点滴する際は冷中薬を忘れがちなので、冷中薬のみに注意がいっていた。当直明けで注意力散漫だった。
注射箋を確実に確認しなかった。		 マニュアル通り、注射箋を確実に声だししながら確認する。
当直明けでの業務の見なおしを行う。
239 300 看護婦管理となっていたロキソニン、セレベックス錠を投薬準備せず、1日内服されなかった。患者管理のセフゾンと一緒に渡してあると思い込んでいた。 ロキソニン、セレベックスが本人に渡してあるか確認しなかった。配薬ポケットが片付けられていた。看護婦管理の引出しを確認したが、見落としていた。 本人が持っている内服薬の確認をラウンド時に実施することを徹底する看護婦管理薬の引出しをすべて確認する。
240 301 アルブミン製剤、γグロブリン製剤を朝・夕1Vずつにすべきところ、朝に2Ｖ点適してしまった。 血液製剤の伝票の見方を分かっていなかった。日付を確認するという基本的行動を手抜きし、2/11分を夕方と思ってしまった。 血液製剤の伝票の見方を再学習した。基本的動作を怠らず、日付をきちんとチェックする。カーデックス指示は分かりやすく書いてもらう。
241 302 朝4：00すぎベットから降りて、そのまま臀部から転倒した。 トイレへ行こうとしてベットから降りた際、足がふらつき柵をつかんだまま臀部から床についてしまった。ベットのストッパーは外れていた。 夜間のトイレへの移動は、ナースコールしてもらい付き添っていく。
常に患者の周囲の環境調整を行い、危険防止に努める。
242 303 ベットから立位をとる際、看護婦が介助にあたったが、患者の足に力が入らずベットサイドに転倒した。 麻薬使用者であり、筋力低下が進んでいたという患者の状況の把握不足。介助方法に問題があたった。以前にも同症例があり、介助方法の具体的な対策不足。 麻薬使用者は、転倒・転落の危険が高いことを認識させる。
介助方法の手技については病棟会で話し合い、認識を高める。
243 304 13時頃、ＨＤより止血バンドを巻いて帰室した患者だが、止血バンドを外し忘れており、17時頃に夜勤の看護婦に指摘をうけバンドを除去した。 止血バンドを巻いて戻ってくるということ自体が頭になかったため、外すまで考えられなかった。ＨＤ後の看護についての知識不足。 HD後の看護について学習した。ＨＤ後、止血の確認を行っていく。
244 305 入院時に体重測定を行うが、実測とは違う体重を記入してしまった。患者に影響が及ぶ前に発見されたが、麻酔薬の量に間違いが生じそうになった。 体重測定時の数値の読み間違い。意識不足。 母親と共に確認しながら、温度板に直接記録を記入する。
245 306 朝・夕で同じ点滴（モダシン1g12Ｖ+生食TK100ml）の指示が出ていたが、ラベルを確認しなかったため、朝分を作るはずが夕分を作ってしまった。 日付、薬品名、名前のみ確認して、朝・夕のどちらであるか確認しなかった。同じ薬品であったため、点検が甘くなってしまった。 日付、名前、薬品名、朝分か夕分かは伝票を見て確認する。
一つ一つ声を出してポイントを確認する。
246 307 胚移植前に、ズファジランを筋注し忘れた。 患者の出床を把握していなかった。他の患者の搬送も重なり、当該患者を早出・遅出に任せていた。実施した注射箋と薬品の確認をせず、筋注したと思い込んでいた。 出床と呼ばれたときに担当者に声をかける。担当者が他の処置のために外すと予測できるときは、他の人に声をかけて連携を蜜にする。出床前に投薬があることを十分認識し、必要性を理解していく。
247 308 渦流浴室内にてリフト端座位中、単独でTシャツで脱衣した反動でリフトから転落した。 患者に入浴手順を説明したが、理解されていなかった。 説明だけでなく、行動観察を十分行う。
248 309 ラウンド中に物音がして訪室すると、患者がベットサイドに座り込んでいた。トイレに行こうとして足がふらつき、座り込んだという。
床頭台の角で頭をぶったと話す。ベットサイドにはポータブルトイレが放置してあった。		 ナースコールが壊れていた。（その日に点検しておりそのときは異常がなかった。）連日不眠のため、マイスリーが開始された。
連日発熱していた。昨夜ふらつきがあったがその申し送りがなく、転倒に注意するという意識がなかったため、声かけや説明をしなかった。		 ナースコールのチェックを確実にしていく。マイスリーは中止し、不眠があっても内服させない。ベットが高いことが転倒のハイリスクだった。転倒転落行動の注意患者とした。
249 310 カディアンカプセル（麻薬）内服後、麻薬の空シートを食事トレーに置いたまま放置したため下膳されてしまい、シートが不明になった。 麻薬に対する認識が薄かった。薬剤の種類や薬効、副作用など薬剤全般についての理解も関心も薄かった。 麻薬マニュアルを再度チェックしなおす。麻薬をカラシートから出し、患者には中身だけを薬袋に入れて渡すようにする。
薬剤部との話し合いをもった。
250 311 DIV差し替え後、DIVの児に一番近いルートの接続が緩く、出血していた。（ガーゼ上3.2gの出血） 接続が甘かったため、自分での確認不足。 危険性があることを認識して確認行動をとる。
251 312 右下肢にＣＰＭ装着し、ベット上で他動運動を行っていた。
患者レベルを考え、すべての柵をしたが、ＣＰＭを外した状態でベットサイド下に転落しているところを他の患者に発見された。
（ＣＰＭ：持続的に他動運動を行う機械）		 不可抗力。ＣＰＭの終了時間を過ぎてから訪室したこと。 ＣＰＭ終了時間を見ていたが、転落していたため、今後は終了2？3分前には見に行くようにする。他の看護婦にもＣＰＭ中と伝え、気にかけてもらう。
252 313 昼食後にプリンペラン1Ｔ、ムコスタ1Ｔが処方され、パコットに配薬されていたが、ムコスタのみ渡し、プリンペランを患者に渡し忘れてしまった。 内服薬を持って行く際、指示簿を確認しなかった。患者の身体状態をあいまいに把握していた。パコット内に取り忘れがないかきちんと見ていなかった。 内服薬を患者に持っていく際、指示簿を確認する。パコット内をよく確認する。
253 314 ハバード浴を終え、患者をハバードの台から車椅子へ移動する際、床の水で足を滑らせ車椅子の足に患者の両下腿前面をぶつけてしまった。 トランスファーの介助の際、患者の下肢を確実に支えていなかった。床が水で濡れており、滑りやすくなっていた。 ハバード浴の際、床に水がたまるので患者が足をつく部分は水はけをよくしておく。
254 315 献血アルブミン50mlのうち25mlを患者に投与したが、残りの25mlは再度投与の可能性もあるため残しておくよう医師に指示された。その際、薬品を冷中にせず、患者氏名も記入しないままビドマに置いておいた。夜勤者へは25mlアルブミンが投与されたことは申し送ったが、残りの25mlについてはその所在を送っていなかった。翌日朝、ビドマにあるアルブミンに他のスタッフが気づき、管理・処理の仕方が不適切との指摘をされた。 その薬品が患者本人のものであるか、確認できるよう名前を記入していなかった。血液製剤の取り扱い方について、正しい手順を行っていなかった。次の勤務者への申し送りが不十分だった。 投薬準備を依頼する際、最後には受持ちが正しく準備されているか確認するため、薬品のバイアルに名前などを記入しておく。
血液製剤の正しい取り扱いについて再認識し、そのマニュアルを徹底する。
255 316 FFDが日中投与されており、6単位中2単位が終了した時点でMAPを投与するとの指示が出た。2単位目が終了するのは19時になるため、医師から預かったMAPの伝票とその所在を夜勤者に申し送った。その際、冷蔵庫に入れてあると申し送ったが、実際には冷凍庫に入れてしまっていた。夜勤者が冷凍庫に入れてあるMAPを発見したときには凍っており、使用できなかった。 輸血製剤の保存方法について、知識が不十分だった。MAPについて、次の勤務者に申し送る際、保管場所を2人で確認しなかった。冷凍庫に保存したのに、誤って冷凍庫といってしまった。 輸血製剤の取り扱いについて、再度詳細を勉強し直す。輸血製剤については保存してある場所も確認する。不明確な点や初めて経験することについては、他のスタッフに確認した上で行動する。
256 317 ソリタＴ3を60ml/hで持続輸液中の児に、1時間で400mlの過剰投与をしてしまった。 トイレより帰床後、移動による高低差により滴下不良になったため、クレンメを開放（全開放に近い状態）にし、調節を行った。
約15分後に確認に行った際は、設定通りの滴下数であった。その後滴下の変化を予測せず、他児の処置、食事介助を行い、約45分間確認を怠ったため、過剰投与をしてしまった。		 発見直後医師に報告し、輸液治療を一旦停止し様子観察となった。輸液治療中の患者、特に滴下調節をした直後は、頻回に訪室し確認を行う。できないときは他のスタッフに依頼する。
257 318 すでに自分の薬を内服していた患者に、他の患者の分の薬まで内服させてしまった。（メチュバール、セルベックス、炭酸カルシウム） 内服薬の名前確認不十分。氏名の似た患者がいた。 声だし、本人との確認を行う。似た患者の氏名を書くときは、ペンや札、テープの色を変えるなど工夫し、間違えないようにチェックできるようにする。
258 319 ＰＳＰとフィッシュバーグの検査オーダーが出たが、メンバーが検査の内容を理解しておらず、「調べて説明する」という返答があったため、そのままにしておいた。しかし、十分な検査説明がされておらず、フィッシュバーグは施行できずＰＳＰの検査は遅れてしまった。また、試薬の準備も忘れていた。 たまにしかない検査であるため、重要度の認識が薄かった。基準手順の確認をしていなかった。指示を受けた検査の準備をしていなかった。メンバーに患者への説明を依頼したが、メンバーが検査を理解していないことを知りながら、最後まで確認をしなかった。 再度、基準手順の見なおしをする。指示を受けたとき、直ちに必要物品は準備する。メンバーに依頼するときは、そのスタッフが十分理解できているか確認し、知らないことは調べてもらい、その後確認する。患者に確実に説明し、承諾を得たか再度確認する。
259 320 患者にはJMSのクローズドラインが試験的に使用されていた。点滴終了後、ヘパリンロックをする際、フィルターより後ろのラインの末端よりヘパリンロックを行った。翌日、IVHが詰まりかけてしまったのを日勤のナースに発見される。 使いなれていない輸液のセットだった。 フィルターまでIVHのルートを満たしてヘパロックするのにヘパリン生食が9cc必要であるため、今までは10ccで行っていたが、今後は15？20ccでヘパリンロックをすることに決定した。

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