事例コメント

心理学的エラーを防ぐ対策
　思い込みエラー予防には、記憶に頼らない、誰が見ても分かる表示が重要です。たとえば「一患者一トレイ」を原則とし「溶解未」などの札を利用するなども役立ちます。

組織としての見直し（キャンセルのシステム構築）
　検査キャンセルが作業手順に影響している場合は、検査の関係者だけではなく、安全管理委員会に上げ、キャンセルの仕方（場合によっては、核医学検査基準）を見直すことが必要でしょう。

教育体制の見直し
　核医学検査を担当する職員に必要な知識・技術を明らかにし、一定期間、指導者とともに業務できる体制整備も必要です。

口頭指示
　基本的には口頭指示を受けないルールを作りましょう。
　要因で「実施前にカルテの再確認をしなかった」とありますが、口頭指示を日常的に受けていると、「実施前にカルテを確認する」というルールを習慣化することが難しくなります。臨床現場では、患者の急変等口頭指示で処置をせざる得ない場面があります。その時も、記録者を決めるメモする等のルールが必要です。また、ナースステーション以外で指示を受ける場合は、決められたメモ用紙で、メモ書き出でも書いてもらう方法も考えられます。
　口頭指示時の復唱は基本行為ですが、指示変更時には「なぜ変更するのか」の確認も必要です。（患者の病態の変化は診療や看護ケアにも反映されることです）

指示・伝達手順の明確化（遵守できるルールの作成）
　「実施前にカルテの再確認をしなかった」というルール違反がヒヤリ・ハットの要因の一つですが、上記をふまえ遵守できるルールを作成することが肝要です。

【指示受けのルール例】

• 指示受けは、原則として担当看護婦（士）が受けましょう。
  
• 指示内容は、診療録記載を原則とし、口頭指示は極力避けましょう。
  
• やむを得ず口頭で指示をする場合は、必ずメモをとり復唱をしましょう。
  
• 口頭指示内容は看護記録に明記し、あとで指示医に記載を求めましょう。
  
• 指示内容の確認は慎重に行いましょう。
  　(1)患者氏名　(2)薬品名　(3)一回与薬量　(4)与薬時間　(5)与薬
  　(6)方法（内服・舌下・座薬・外用）　(7)新規・継続・変更
  
• 不明確な指示は再確認することを徹底しましょう。
  
• 同姓同名の患者さんがいないか、再確認を徹底しましょう。

人工呼吸器装着中及びウィーニング中の観察項目及び看護技術の再確認
　人工呼吸器装着中の患者についての看護師の観察時間や観察項目、体位変換についての基準があると良いと思います。
　また、ウィーニング計画について適切な評価がなされていたでしょうか。特定の状況下では、意識清明な患者でも十分に説明しても出来なかったり苦痛のあまり自己抜去する事があります。限界があることを理解しましょう。特にウィーニング中の患者の不安感はさらに強くなり精神的ストレスが増強すると言われています。せん妄などの意識状態をアセスメントするツールを活用するなどしてリスクを事前に把握して対策をとることも有効です。
　さらに、ウィーニング中の不眠は大敵とされています。日常生活にリズムをつけ睡眠できるように援助することは重要な視点の一つです。眠剤の検討を行い、昼夜のバランスをとるようにしましょう。
　抑制下での患者とのコミュニケーション手段は、どのようにおこなっていたのでしょうか。夜間であったことや意思疎通が可能な患者であることが文脈から推測されますが、ナースコールの設置あるいは鈴等を利用して患者が困った時に何らかの連絡手段がとれることは患者の人権を守るためにも、患者の自己抜去という事故を防止するためにも必要です。

人工呼吸器装着及びウィーニングに関する研修会の企画実行
　人工呼吸器装着中の患者の観察項目、体位変換時の姿勢の保持等に関する教育研修を行うことも有効です。

抑制の製品の検討
　場合によっては、体幹の抑制の使用が有効です。また、抑制帯にも手指用ミトン型でチューブ等は握ることのできない製品（HOGY）もあります。また、医療用具メーカーなどへ事故防止のための製品開発について提案してみましょう。

患者確認方法の実際
　同姓同名者がかなり多くいる以上、患者を確認したり呼び出したりする際に、氏名以外に患者を同定するための情報が必要になります。
　患者確認の基本は、氏名ではなく「患者ID」を使用して処理・手続きを行うことにあります。当然、1患者1IDとなっている必要があります。氏名はあくまでもIDの補助情報と捉えるべきです。以下に患者確認方法の具体例を紹介します。

【事例1】外来診察室等に入室した際、まず診察券を提示していただき、同時にフルネームを名乗っていただいて、IDおよび氏名を診療録と照合することで、確実に患者確認ができます。

【事例2】外来にインスタント写真シール撮影機を設置し、任意で患者に撮影を求めている病院もあります。撮影した写真を診療録と診察券に貼ることで、本人確認に利用できます。

【事例3】同姓同名を院内システムでチェックできるようにしておき、画面上に注意を促すメッセージが出るようにします。また、診察券やカルテに「同姓同名に注意」の表記をするとよいでしょう。

【事例4】何らかの理由で氏名による確認をせざるをえない場合は、氏名とともに住所や生年月日などを患者本人に名乗っていただくことで、ある程度確実に患者を同定することができます。ただし、この方法を行う際には、プライバシーの問題がありますので、他の患者に聞こえないような配慮も必要となります。

同姓同名者の事前点検について
　診療録作成時に同姓同名者の有無を確認し印をつける、あるいは本日受診者の名前を事前に点検し、同姓同名者をチェックしておくということも二重三重のチェックをするという意味で有効です。ただし、情報システムによって自動的にチェックされ警告される方式でなければ、かえってチェック作業の手間がかかり、結局「守られないマニュアル」となってしまうおそれがあります。まさに今回のケースがこれに該当します。もし、現在の情報システムが同姓同名患者のチェックができないのであれば、情報システムの改善が必要です。
　同姓同名の確認は患者さんの参加が不可欠です。院内掲示などにより患者さんの協力を呼びかけることも必要です。

患者−医療者のパートナーシップの構築
　最初の医師がAさまを呼び出したときにBさまが入室した際、なぜ気がつかなかったのでしょうか？第2の医師は気がついていますが、二人の医師の患者確認方法の違いは何だったのでしょうか？詳しい状況がわかりませんが、最初の医師は、患者とのパートナーシップ形成が十分にできていなかった可能性があります。
　医療安全管理者はマニュアルの浸透度を評価し、結果を全職員に報告することも必要です。

全部門・全職種でマニュアルの遵守を
　患者の確認・同定は、外来部門のみならず全部門で遵守しなければならない事項です。組織としてより確実な方法・手順を確立したら、全部門・全職種がそれを遵守するよう、医療安全管理者による定期的な指導・教育が必要です。“マニュアルには書いてあっても、忙しいときには守らなくてもよい”という習慣が生まれてしまうと、あらゆる標準化が無駄になります。安全文化が醸成されるように、定期的・継続的な教育を実施してください。

参考資料：１）横浜市医師会報，2001.12

麻薬マニュアル
　マニュアルというものは用意されていたとしても、細かい内容までは覚えられないものです。そのため冊子はマニュアル集として置いておくだけではなく、簡素化されたものを一覧表にしたり、携帯できるタイプのものを作成したりして、常に手順を心掛けてダブルチェックや空シートの回収・保管といった行動が取れるようにすることが必要です。

与薬と食事
　目的の異なる二つの行為を同時に行うことを平行業務と言い、ミスを誘発しやすくなります。このケースでは与薬と食事を分けて行えば、このような事故は防げたと考えられます。人員、時間的余裕、スケジュールなどを考慮して現在のシステムが考えられていると思われますが、事故を契機にシステムの見直しを図ることも必要な対策です。

チームとしての取り組み
　本件の根本的な要因はチームとしての医療が十分に機能していなかった点と思われます。すなわち、栄養士、看護師、薬剤師が食事の時間、服薬のタイミングと運用を打ち合わせし業務として標準化し、共有するシステムが欠けていたことによる管理上のエラーと考えます。
　したがって、院内でチームを立ち上げ職種別の役割分担も含め標準業務手順書、実務運用を作成し、院内に周知徹底するよう改善すべきです。幸い、今回は、ヒヤリ・ハットであり「アクシデント」に至っていないので早急に対応策を実施されることが望まれます。

転倒アセスメント・スコアシートの活用
　転倒防止のためには転倒アセスメント・スコアシートを使用することが有効とされています。患者さんの年齢、理解度、機能障害、活動領域、ADL、使用薬剤などから転倒リスクをポイントで表していくシートです。

不眠患者への対応
　眠剤を使用しているからといって、常に不眠状態にあるとは限りません。不眠は病的に眠れないか、不安要因から眠れないかによって対応が異なります。不眠の状況をアセスメントして対策を考えてください。後者の場合は、不安の解消や体内の時間間隔リズムを取り戻すことによって不眠を解消することができます。

簡易ナースコールの設置
　夜間の転倒は、患者さんが排泄行為を取るときに置きやすいものです。ベッドにはナースコールがありますが、トイレや廊下には看護師を緊急時に呼ぶものはありません。そこで音の出るものを廊下やトイレに設置しておくのはどうでしょう。鈴やタンバリン、市販のブザーなど、ナースコールシステムの改良によりはるかに用意で安価に済みます。

トイレの改修
　昼夜を問わずトイレでの転倒は多いものです。その原因としては、排泄のために衣類を脱ぐという行為がバランスを崩しやすいことがあげられます。さらに高齢者は足下がふらつきやすく、転倒リスクが高くなります。トイレの環境はそれらのことを考慮して、段差の解消や手すりの設置などの回収に取り組んでもらいたいものです。
　大部屋で排泄する心理的な苦痛は、失禁や転倒・転落のリスクになります。ＡＤＬを考慮した病床の管理も重要です。

機器の操作の周知徹底
　病院には様々な医療機器がありますが、機器を理解し使用することは事故防止の上でとても重要です。今回のような事例があった時は、取扱い説明書で確認をする、業者に問い合わせてみるなどの対策をとり何が問題であった明確にしておく必要があります。その情報をスタッフで共有し機器の操作、特徴を理解するための機会としてください。
　実物を用いた機器の操作指導も重要です。新人・経験者を問わず、扱い方をきちんと理解してもらいましょう。また使用開始前の確認点検を習慣づけるよう指導しましょう。

機器のメンテナンス
　　この事例は充電がされていない理由として、バッテリーが不良だったのか、充電をしていなかったのかは不明ですが、日ごろから機器のメンテナンスを計画的に実施していく必要があり、また、機器は中央管理として保管、整備が確実にされるシステムにできると良いでしょう。
　従来のシリンジポンプには残りの電量が表示されないものがありましたが、現在では充電量がわかるタイプのシリンジポンプも製品化されています。また、アトムシリンジポンプも、新しい型では電源を入れたとき流量設定が0に設定されるものに改良されています。事故を防止するために何が必要かアセスメントし、新しい機器の購入も考慮する必要があります。

(1)本来あるべき姿と事故事象を時間順に対比させて記述する。
(2)いつ(行為や事象の発生したタイミング）(when)、場所(where)、行為者(who)、何(what)を、どうしたか(how)の４Ｗ１Ｈを明確にする。（もうひとつのＷである「なぜ(why)」は要因で記述する）
(3)情報の利用者を想定し分かりやすい言葉で書く。
(4)事実のみを明確に記述する。

指示伝達経路の明確化
　複数科の受診の必要性が生じた時、誰が誰にどのような方法で指示し、指示が滞りなく行われるように、誰がどのように伝達し、実施されたことの確認をするのか、そのルールを作っておくことが必要です。
　例えば、主治医が伝票を書いて看護師を通して併診依頼し、併診結果は主治医に一旦返されるシステムにする。伝票には現病歴や、使用薬剤などの記載をすることをルール化すれば、二重の処方は防げます。誤って、同一薬が処方されても、主治医が併診結果を見て二重の処方に気付くことができましょう。ただし、チェックシステムに関しては、二重三重のチェックは逆に責任が分散し、甘くなったチェックに過度の信頼を置くという非常に危険なものにもなりかねません。最適なチェックシステムは人ではなくバーコード等を利用した機械によるものですが、すぐにこのようなハードウェアを導入できない場合は、個々のチェック者の責任の所在を明確にするような工夫が必要になります。

病棟における薬剤管理
　病棟に複数診療科からの同一薬剤の発見を期待するのは適切ではありません。病棟看護師の多重課題による配薬の患者間違えは最も多いヒヤリ・ハットです。病棟でも、患者別保管、配薬と残薬チェック、患者が確実に服用したかのチェックシステムの確立が必要と考えます。病棟における薬剤管理の方法として、薬剤部門で１回配薬単位で配薬カートにセットされ、病棟へ運ばれる方法もあります。

　また、視点を変え点滴ラインに三方活栓を使用しない（クローズドシステム）方法も感染防止の点、誤注入の点で有効と思います。事例の内容の情報不足で発生した時間がわかりませんが、CV（中心静脈ライン）とPTCDラインを間違えた要因に作業環境は影響していなかったのでしょうか？（たとえば夜間で暗い環境だった等）いろいろな方面から要因を探り改善策を考える必要があると思います。

放射線照射に関する手順を見直す
　通常の放射線照射に関するプロセスを振り返ってみましょう。放射線照射に関する院内での手順書はどうなっているか、具体的にエラーを防止するような手順になっているか、照射計画に関して放射線技師と医師、看護師の間での情報を共有しているか、患者さんに照射計画が伝えてあるか、医師の指示内容の確認方法、照射部位の確認の方法がどうなっているか等、具体的にあげてみましょう。そのことにより、どのプロセスにエラーが生じる要因があるか明らかになります。

物理的環境要因を洗い出す
　物理的環境のなかで照射部位を間違う要因はないか検討してみましょう。狭いテーブルの上で何人もの患者さんの指示書があり、取り違えてしまう可能性がないか等、設備面での検討も必要です。

他の業務との関連から見たエラー誘発要因を洗い出す
　ヒヤリ・ハットが発生した時の当事者や当事者以外の関係者の業務遂行状態、身体的な状態も含めて考えてみましょう。いくつもの課題を抱えながら、時間切迫の中で多重課題を遂行している場合、エラーが発生しやすくなる心理特性があります。ヒヤリ・ハットに関することのみを検討するのではなく、その時の自分が行なっていた業務内容、職場環境、疲労の状態なども含めて検討しましょう。その結果、ヒヤリ・ハットが発生した直接要因だけでなく、間接・潜在要因が明らかになります。

手順書を定期的に見直す
　放射線照射に関する手順を明文化し、各過程における潜在的なリスクを洗い出し、照射部位間違いが起きないような手順書を作成し、周知徹底しましょう。また手順書は、定期的に見直し、業務を遂行されている現状と照らし合わせながら、新たなリスクが発生していないか継続的にアセスメントし、事故の発生を予防することも必要です。また、手順の変更が職員へ周知徹底されるよう、実施状況の評価や部署での説明会を行うことも有効です。

【放射線事故防止のための指針の例】
　「放射線事故防止のための指針」（日本医学放射線学会、2002年4月）

処方医師による検討内容
　まず第一に処方した医師の投薬の根拠が問題です。医師はテオドールドライシロップ20％0.4ｇ×2、すなわちテオフィリン800ｍｇがこの患者の適量なのか本当に検討したのでしょうか。また、薬剤師はテオフィリン800ｍｇになることを、正確に医師に伝えたのでしょうか。

処方箋の記載内容
　通常医師が紹介状に記載する内服薬の用量は１日量ですが、保険薬局が患者向けに発行する薬剤情報の多くは1回量を記載しています。処方せんの記載形式も施設により異なるため、他施設より照会の患者には十分な注意が必要です。
　また、現在処方せんの用量記載に関しては製剤量と成分量が混在していますが施設内での統一は過誤防止に役立つでしょう。
　改善策として処方時には正しい投与量を医薬品集等にて確認することは重要ですが、処方オーダリング時に確認できるシステムや、警告を再度了解してからでの入力が必要なシステム作りが必要です。

疑義照会

　薬剤師が医師への疑義照会時に確認会話を徹底する際、本事例の場合「過量投与になる」と照会するだけでなく、投与したい量を問い合わせることや「1日量８００ｍｇは通常成人量の2倍に相当する」など具体的に注意喚起する必要があります。もっとも、処方箋には、年齢・性別の記載はありますが、体重の記載はありません。しかし疑義を感じたのでしたら納得するまで問い合わせるべきでありましょう。医師と薬剤師とのコミニュケーションがうまくとれているか確認してください。
　疑義照会する場合、内容のあいまいさや行き違いのないよう次の点に注意し記録します。

(1)問い合わせ者の氏名
(2)問い合わせ相手の氏名
(3)問い合わせ時刻
(4)問い合わせ内容及び回答

調剤薬局を含めたルールづくり
　処方箋への成分量記載は利点もありますが、上記のように剤型によって成分量の異なる薬剤のある場合の注意を強く指摘する必要があります。オーダリングでは薬価基準（倍散量）が処方箋記載量の基準になっているシステムが多いようですし、また、合剤については成分量では処方できないものもあります。
　今回のように調剤薬局が関与する例もありますので、広く認証されるルールを作り徹底する必要があります。とりあえず現状では、各病院で関連する調剤薬局も含め統一したルールを作り、それを徹底することが肝要でしょう。

【指示記載ルールの例】

• 内服薬の分量は1日量で記載し、1回量の記載は不可とする。ただし、頓服薬の分量は1回量を用いる。また、同一薬品に規格単位の異なる剤形があれば、（　）内に必ず規格単位を記載する。

• 内服薬の服用回数は、1日3回の場合「分3」と記載し、「3×」や「×3」は使用しない。

  ＊頓服薬の場合は、1日における最大許容服用回数を指示する。
  ＊服用時点は、朝・昼・夕・就寝前、食前・食間・食後、疼痛などと日本語で記載する。

• 注射薬の記載について

  ＊用量の単位は、ｇ、ｍｇ、μｇ、ｍｌ、％、IU、KEなどを用いるが、用量を剤形単位で示す場合は、原則としてアンプル、バイアル、ボトル、本、袋など日本語で記載する。
  　また、同一薬品に規格単位の異なる剤形があれば、（　）内に必ず規格単位を記載する。
  ＊投与回数は、「1日2回、朝・夕」などと記載し、「2×/日」や「×2/日」は用いない。
  ＊点滴注射では、点滴速度や点滴時間を正確に記載する。

視覚的類似性
　人は特にタイムプレッシャーや考慮すべき事象の増加などのパニック場面では、手に入りやすい情報を元に判断を行い、さらに一度行った判断に固執する傾向があります。視覚的な類似性は特に思い込みを起こしやすい要因です。まずこのような類似性を排除する工夫が必要になります。

形状の工夫

　現在手術室で使用される集中配管の医療用ガス等についてはバルブが特化され間違った接続が不可能になっています。色分けも緑が酸素、青が笑気、黄が空気、黒が吸引と共通ですが、ガスボンベの色は高圧ガス保安法で緑が炭酸ガス、黒が酸素、窒素、笑気、一酸化窒素等はねずみ色となっており整合性がありません。バルブの特化と共に今後の課題と考えます。
　ラベルの色やボンベの形や大きさによる類似性排除の工夫は、個々の現場での工夫ではなく、医療界での統一規格が必要となります。病院ごとや課ごとにやり方が異なっていたのでは、異動のたびに再学習が必要となり、混乱が生じます。少なくとも病院内で統一したやり方を工夫する必要があります。
　また、予備的に納入されていた小ボンベが類似性による誤判断に拍車をかけています。予備的な納入を検討する際に、現場の意見を聞くことができれば、ヒヤリ・ハットすら事前に防げたかもしれません。

保管上の注意点
　これら医療用ガスは火災の際も不燃性もしくは支燃性なので安全ですが高圧ガスとして貯蔵されているので直射日光の当たらない風通しの良い35℃を超えない場所に保存することが必要です。

(1)テープを貼る時介助者はカフチューブを持つ。これはテープへの巻き込みをも防ぐ事が出来ます。

(2)出来れば顔のそばでハサミは使用したくないのですが、使用せざるを得ない場合には、ハサミの持ち方を、手術時の剥離する時のような持ち方をする。人差し指をハサミの上に置き、ハサミの先端に注意が向くように使います。必ず手を添えます。

(3)テープの固定末端は、カフチューブの反体側に持って行くようにする。

(4)テープの種類は、手で切れる物を選択するのも一方法ですが、粘着性、皮膚かぶれ等も考えなければなりませんので必須ではありません。

参考として
　ＡＨＡ心肺蘇生と心血管治療のためのガイドラインでは気管挿管用の保持器具が有用（クラスIIｂ）とされているが、充分な検討がされていず客観的エビデンスがない。

関係する物品は具体的に書く
　輸液容器には、ハーフキット、薬剤バイアル収納型フルキット、ダブルバッグ等、色々な種類があります。単に入れ忘れたというだけでなく、容器の外形や使用方法にもエラーを誘発する要因があることも考えられます。ヒヤリ・ハットに関係した物品は、正確な名称を具体的に書きましょう。

途中から業務を引き継ぐ場合は、必ず指示内容を確認する
　業務の指示を受けたり、途中から引き継ぐ場合には、実施する内容だけを確認するだけでなく、その指示内容や計画に間違いがないかまで遡り、確認しましょう。

医薬品等でヒヤリ・ハットが発生したら可能な範囲で製造元に相談する
　ヒヤリ・ハットが発生する場合、何らかのエラーを誘発する潜在的な要因があると考えられます。今回の事例では、抗生物質を溶解しなくても輸液セットをつなぐ事が出きる仕組みにも改善すべき点があるかもしれません。安全な製品やシステムの考え方として、「ユーザビリティ（使いやすさ）」、「フールプルーフ（失敗してもその行為を受け付けない仕組み）」、「フェイルセーフ（失敗しても事故につながらない仕組み）」がありますので、製造元にも相談してみましょう。