ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 第１１回　記述情報（ヒヤリ・ハット事例）の分析について > 記述情報集計結果

記述情報集計結果

No.	ID	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	実施した、もしくは考えられる改善策
1401	2004- 00127536	ＣＴ検査室へ移送中、エアマットホースがベッドから下に垂れていたことに気づかなかった。エレベーターのドアにホースがはさまれたまま動き出し、途中でエレベーターが止まった。ホースが引っ張られていたので切断した。	移送の際のチューブ・コード類の整理が不十分でベッドからのはみだしがないか確認できていなかった。エレベーターのドアを閉める際にチューブ・コード類が挟まっていないか確認ができていなかった。	移送の際のチューブ・コード類を整理しベッドからはみだしていないか確認する。ベッドから下にたれないようにチューブ・コード類は整理する。エレベーターのドアを閉める際にチューブ・コード類が挟まっていないか十分安全確認する。
1402	2004- 00127545	脳梗塞の患者で失語があり理解力の低下を認めていた。右上肢に強い麻痺を認めていたが、注意が払えず体の下に引き込んでしまうことが多かったため、頻回な訪室を行い、夜間もモニターで観察し、体位を整えていた。6：30から経鼻栄養開始し、以降も頻回に訪室し体位を整えた。8：00訪室時に他の看護師が左手関節より下に著明な腫脹を認め手いるところを発見した。。主治医に報告し診察後様子観察をおこなった。しきこみにより紫斑・腫脹を認めたのかは、はっきりしなかったが、一因であるとは考えられた。	・患者が自己で良肢位を保てないため、頻回の訪室以外に何か方法はないか相談すべきであった。	ベッドの右側に布団で縦長の枕を作り左上肢が体幹の後ろ側にまわらないようにし、夜間も三角巾を使用した。
1403	2004- 00129140	ペンダント型ナースコールの電池切れについて、対応が出来ていないとコール（年末からその兆候はあったが対応できていなかった）	ナースコールの電池切れのサインとして、発光することを業者から知らされていなかった職員は、適切な対応が出来ず、正月の人がいないときに何かあったらどうなるのか？と患者の不安が募り怒りとなった。	注意文書として、発光時の対応を各部署に知らせる。
1404	2004- 00129617	視力障害者の方で、方向感覚が悪くなったため，自室前にセンサーナースコールを使用していた（夜間のみ）消灯時にスイッチを入れ忘れたため，迷い廊下の消火器を倒し配膳室まで侵入し調理器具を落としていた。	無意識、忘れた	センターの業務マニュアルに追加
1405	2004- 00129946	隣の患者の吸引をしながら見守っていた。２?３分程度目を離した隙にミトンをはずし頭部の創を触っていた。創部が１０ｃｍ程度離開していた為、医師に報告し７針縫合された。	カテーテル検査や手術からの帰室時間が重なってしまいあせっていた。	処置をしながら十分な見守りはできないため他の看護師に観察を依頼する
1406	2004- 00134208	気管内吸引の際、スクウィ-シングを行い去痰を行ったところ、左手が患者の右腕に当たり、表皮剥離を起こした。	皮膚損傷しやすい患者だったが、あたっただけで起きるとは思っていなかった。	服で皮膚が露出しないようにし、保護する
1407	2004- 00138044	患者を車椅子で搬送中、エレベーターを降りようとしたところ、他の病棟の患者が立ち止まったことに気づかず、接触した。患者は痛みを訴え座り込んだため、異常と思い込み診察依頼を提案したが、大丈夫と話す。また、独歩可能であり、その場に居合わせた看護助手に付き添いを依頼して、自分が搬送中であった患者を目的地まで移送した。その後、病棟へ帰った患者が立腹されたため、自病棟の師長に指摘され事故を認識した。	注意が不十分だった。事故についての認識ができていなかった。また、そのために報告をせずに指示をうけなかったこと。	車椅子搬送中、特に混雑した場所では、最善の注意を払う。エレベーター昇降時には、延長ボタンを押しゆっくり移動する。どのようなことでも必ず病棟師長へ報告し相談して指示を仰ぐ。
1408	2004- 00138983	脳梗塞後見当識障害がつよく病棟内のトイレから自室にも戻れない患者であり、離棟センサーを使用していた。検査が終わったあと、検査室の前のいすで看護師の迎えを待つようにいうとわかったと返事があったため、受け持ちではない看護師に検査の送り迎えを頼んだ。しかし、検査終了後に病院前のバス停にたっているところをたの看護師に偶然見つけられ、帰院した。	看護師間、他の医療従事者との情報共有ができていなかった。	患者の情報を看護師同士で十分に共有し、把握して置けるように朝のカンファレンス時に全体に申し送る。また、検査科など他のスタッフにも検査時にきちんと情報を与える。
1409	2004- 00139014	傷を閉じる前の器械カウントで定数よりも数が１つ足りない器械があり、カウントが不確実であったのか術中に紛失したのしたのかわからなくなった。	緊急手術で急いでいたため器械準備中に確実にカウントができなかった。	手術開始前の器械の確認を確実にする。器械のセット組をするときに確実に確認する。
1410	2004- 00139019	補助人工心臓電源は無停電の差込口に挿入しなければいけないことになっているが、Dｒがあやまって普通のコンセントに挿入したことに気づかずに１日経過してしまった。（その間、電源供給に特にトラブルは無かった）	・業務手順、ルールの不徹底	・Ns２人で指差し確認
1411	2004- 00139029	Drが日中、患者のリハビリのため、補助人工心臓の電源コードをはずした。リハビリ後Drが再び電源コードを差し込んだが、無停電コンセントに入っておらず、２時間後に発見した。	リハビリの後のNsによる点検が行われていなかった	Dｒが行ったリハビリの後も必ず電源コードを点検する
1412	2004- 00139042	退院時ストバンドを切り離す操作を忘れ確認せず、退院した。その後再診時1週間後、スキントラブルがあり処置施行	業務手順に追加　いつ切り離すか、家族への指導を追加、	入院時のオリエンテーション項目に退院時きりはなすことの確認を追加
1413	2004- 00140348	カテ後の患者でベッドサイドに裸になってすわっているところを発見する。	持続点滴があり、カテ後の環境変化のためか、普段自立していたが、この日は困難であった。	転落したかどうかは不明で、医師に診察等、早めの対処ができよかったと思われる。
1414	2004- 00140951	病棟内の安静患者に１人で歩いて検査に行ってもらった。	思いこみ。	案制度について再度確認を行う。
1415	2004- 00141167	義足の処方箋を確認せず理学療法士の所へ提出した。	ＨＲ処方箋もいっしょにあったので出したよくないようを見ていなかった。	わからないときは確認する。また依頼時もどこへ提出するのか確認して依頼する。
1416	2004- 00142690	腰椎牽引中，気分不良の訴えあり、顔面紅潮、発汗あり血圧測定したところ、160/90mmHgあり病棟へ搬送	最近，血圧の変動があったが測定せずに出棟していた。(測定することに決定していなかった）	出棟前に血圧測定してから出るようにする。
1417	2004- 00142693	外科交換中にRHの処方を希望し、RH処方箋記載そのときに、ハドマーの指示を出し忘れ、PTより問い合わせがあった	本来はRH処方外来があるが、受診せずに処方のみ希望した、他の患者診察中で多忙だった、確認不足	診察を受けるよう指導。確認をする
1418	2004- 00142694	電動車椅子で日頃生活している視力も弱い、盲導柵があるが消火栓前のため柵が上一本ののみなので、車椅子が入り込み消火栓のところに突っ込む。上の柵がちょうど頚部にかかりもし消火栓まで距離があれば頚部の打撲も考えられる。足を打撲	視力低下している方で、朝日のためまぶしくて白いもう導柵が見えなかった。消火栓前のため，可動式の柵になっていたため、上に一本だけの柵だったため突っ込んだ	チェーンで取り外しができる柵を足元の方にもう一本取り付ける
1419	2004- 00142711	酸素吸入をして点滴をしていたが治療に対する理解が得られず、点滴ラインを自己抜去したり、転倒したりすることがあったので点滴は夜間はヘパリンロックとし、床にマットレスを敷いて転落しても身体への影響が少ないように配慮した環境を提供していた患者だった。　　２３時過ぎに入眠し、３時半にトイレに覚醒。「帰る。娘を呼んで！」と不穏になり、病室内で徘徊が始まった。床に座り込んで荷物をまとめる行動もあった。　5時50分病室に不在で病棟出口にある階段の踊り場にいるのを看護師が発見。スタッフステーションに行き、電話の受話器を渡して自宅に電話をしてもらうことにした。その間にナースコールがあり、約5分間その場を離れたところ、患者がいなくなってしまった。院内を捜索し、１階外のボイラー室付近にいるのをボイラーの職員が発見し、病棟に送ってもらえた。	１　朝の慌しい時間帯に患者が不穏になり対応が十分にできなかった。２　２人夜勤だが、もう一人の看護師は他の患者の対応をしていたのでナースコールがなった時、この患者の状況を相手に伝えることができなかった。３　患者にTELを掛けさせた。	１　２人の看護師で情報を共有しお互いに連携をとって患者を見ながら作業を続けることができる環境を作る。（交替で仕事をする等）２　患者にTELを掛けさせるのではなく、ダイヤルして相手が出たことを確認して受話器を渡し、娘さんと話してもらう。可能であれば、家族の協力をえて来てもらう。
1420	2004- 00142723	事務職員がレセプトの病名調査のため21時に準夜看護師に「○○さんの入院カルテを借ります。」と声をかけ承諾を得てカルテを借用した。借用ノートに記載しなかった。また、翌朝返せば良いと考えていたのですぐに返却しなかった。入院カルテを検査や受診以外で病棟外に持ち出すことはこれまでなかった。担当者は、まだ、慣れておらず、決まり事がわからなかった。病棟では、声を掛けられたがカルテを借用すると言ったのでノートに記載されるものと思い、誰のカルテかまで聞いていなかった。また、入院中の患者のカルテを持ち出されるとは思っていなかったので看護師が記録をしようとカルテを探すのに大変な時間を要した。事務当直に依頼して医事課を探してもらい発見できた。	カルテを借用する際は、必ず、病棟のノートに記載しておくことを知らなかった。新人事務員はカルテは翌朝返せば良いと思っていた。看護師は事務職員に声をかけられたがいつものように退院した患者の者を持っていったのだと思い込んだ。また、ノートに記載してあると思い、復唱確認しなかった。	☆新人の教育に病院の決まりが伝わらず、わかっているだろうで済まされがちになっている。入院中の患者のカルテは持ち出さないことをきちんと教育していく。
1421	2004- 00142778	3月5日右膝の腫脹があり、感染症疑いで他院受診した患者の家族への説明内容が字が汚いためよめなかった。	無意識だった。	落ち着いて丁寧に記録する。
1422	2004- 00142783	カルテの照合中、コーヒーをこぼし、カルテが数ページに渡り汚染変色した。かろうじて字は読める。	仕事をしながらでコーヒーを飲んでいた。机の上が書類の山積で常に危険性が伴っていた。当事者は、委託者で上司に報告がなかった。	書類の整理・整頓仕事と別の場所で飲む報告を随時怠らない。
1423	2004- 00142789	3月4日手指の手術をした患者に対して、日曜日に診察・処置をしなかった。	無意識だった。	その日の仕事を確認する
1424	2004- 00142794	患者様が病棟内トイレで隠れタバコを吸っていた。	患者様の理解不足	病棟会での患者様への教育
1425	2004- 00142809	循環器科より転科した患者が○内科を1月5日退院した。○内科として服薬指導を依頼したことはないものの、退院時に服薬指導が行われた。退院後薬剤部より○内科医師に服薬指導を入力するよう指示があったが、オーダリングシステムには入力できなかった。	連携の不備	指示伝達の改善
1426	2004- 00142815	最終結果でない仮の報告内容が臨床側に送信された。外来患者でもあり、実施はされていなかった。報告内容が誤っていたわけではないが、まだ不十分な部分があった。	未チェックの報告書を当事者が誤って提出。報告に際し責任を追うA（副部長・今回の報告者）が、未チェック報告書であることを見逃し、オンラインで報告した。約１時間後に、報告書の最終チェック担当者が気づく。	まだ、未チェック段階の報告内容の扱いに関して甘い部分があり、早急な改善が必要。すぐに業者と調整します。
1427	2004- 00142824	患者が作業療法に移動中のことである。作業療法室の入り口が狭いこともあり、多人数で移動していたため角にいた患者がドアにぶつかって怪我をした。同伴の看護師が発見し医師に報告した。創傷処置を行い、バイタルサインを測定し異常のないことを確認した。一人ずつ看護師が観察できる人数で移動するべきである。	同伴者の移動時の観察、配慮不足。	移動時の人数、方法の見直し。
1428	2004- 00142832	面談内容（緊急で他院へ行ったことを弟さんに面談）帰りの船の時間が迫っていたためカルテに当日に記載できず3日後に記入した。	船の時間に間に合わないため、離島のため乗り遅れると帰れない。時間帯を考えて面談をする必要がある。	時間配分を考える
1429	2004- 00142836	2つの傷がある方だが本来処置をしないといけない部位を見落とした	確認不足	事前にカルテを確認する
1430	2004- 00142911	患者の父親が嗽をしようとして廊下の手洗い場にあったイソジンスクラブをイソジンガーグルと間違えて嗽した。すぐに気付き、多量の水で嗽の上嘔吐した。	イソジンという名前は一般の人にとってはうがい薬と取られ易い。看護師など医療従事者もその洗面台で手洗いをするので置いてあった。患者や家族に説明はしていなかった。	イソジンスクラブは廊下の洗面台には置かない。ジェントルクレンザーだけにしておく。
1431	2004- 00142919	術中にガーゼをカウントしたら準備したガーゼより多かった。前の手術の後、片付けられないままカウントしていたことがわかった。機械はリセットして始めたので機械の表示枚数は合っていた。以前、同様のことがあり、手術が終わる毎に機械のバケツに入っているガーゼは処分し、空にしたバケツを伏せて置くことにした。次の手術の担当者がバケツを反してビニールをセットし、リセットボタンを押して開始することにしていたがこの作業がなされていなかった。	１　話し合いをして決めていたことだが、誰が責任を持って実施するのかを明確にしていなかった。２　話し合いだけで、マニュアルに文章として追加されていなかった。	１　マニュアルに実施責任者明確にして成文化する。
1432	2004- 00142938	隔離している患者様の部屋の施錠忘れ。	看護師の確認不足（教育不足）	部屋を出る時は必ず、手で施錠を確認する。
1433	2004- 00142939	電源を取る場所を間違えてブレーカーを落とした。配電盤の位置がわからず、他の看護師の援助が必要になり、手術開始が５分くらい遅れた。復旧まで麻酔医に患者の状態観察を依頼した。	１　メディサームのコンセントが壁のコンセントに接続されていた。電気容量の多い機械は電源ボックスのコンセントを使用することになっているが、壁のコンセントを使用した。２　この看護師は、配電盤の位置がわからなかった。	１　ブレーカーの位置はスッタッフ全員が把握する。　　　一覧図などを掲示する。　　　　　　　　２　電気容量の多い機器は必ず、電源ボックスからコンセントを取ることを再度徹底する。使用前に容量を確認する。
1434	2004- 00142974	3月16日回診後、診察をしたがカルテ記載をせず翌日記載した	無意識忘れた	回診後必ず記録するようにする。
1435	2004- 00142988	左足足底潰瘍のある患者の処置中、世間話をしていて、洗浄せずに終了した。	無意識・話に夢中になっていた、洗浄の必要は創的には必要ないが希望でしていた。	処置の手順確認
1436	2004- 00143000	隔離している患者様がシーツを破り、腕に巻き付けていた。	院内事故防止教育の問題。	保護室の持ち込みについての再検討。
1437	2004- 00143004	ソフランを飲んでしまった。	物品管理	病状に合わせた物品管理
1438	2004- 00143005	火災訓練時、火災報知器が鳴らなかった。誤報が多いため鳴らないようにしていた。	安全管理に対する教育上の問題	警報機を元に戻した。
1439	2004- 00143006	エプロンのひもが首に巻き付いた。（ベット臥床時）	業務手順の問題	エプロン管理
1440	2004- 00143030	手術中に電気メスとガーゼが接触し、ガーゼの端が燃焼した。ガーゼはすぐに術野から離し消火し、手術、患者に影響はなかった。	電気メス使用時のスパークした火花とガーゼに接触した。	医師が電気メスの使用方法を守り使用する。
1441	2004- 00143068	作業療法へ看護師とともに移動時、部屋の入り口が狭かったこともあり、多人数で移動していたため隅の患者がドアにぶつかり怪我をした。医師に報告し消毒処置を行った。バイタルサインは安定していた。	同伴した看護師の観察不足。	移動時は少人数の単位で引率する。
1442	2004- 00143084	左膝の疼痛で受診、レントゲン指示時左膝を右膝と指示し、撮影したが患者より、痛い方の膝は取らないのかと申し出あり気づく	他のことに気をとられていたため記入記載間違いがあり、看護師も確認せず提出した	ダブルチェック必要、患者さんにも声をかけ確認する。
1443	2004- 00143090	夕方、外のお風呂に入ったAさんが、センターに電話（内線電話）したが、2名の当直者は異常回りに行っており電話が聞こえなかった、以前はPベルに連動していたが、PHSになってからできていない。2名ともPHSは持っている。	訪室により、電話の音が聞こえない、転送されない。今後も高齢者が多くケアに時間がかかると電話が取れない可能性あり。	患者さんへも訪室している時間帯は電話がつながりにくいこと説明し協力を得る。
1444	2004- 00143135	本人からのナースコールで訪室したところ、うめきながらトイレに走っていき、倒れ痙攣しながら口から内容物を自己排出した。バイタルサイン良好ですぐ応答可能になる。私物を点検したところ、新聞の切れ端等が落ちていた。以前より異食が頻回にある患者で個室管理の患者だった。	異食があるという患者情報についての環境調整が整っていなかった。	個室管理しているが、開放時間後のボデイチェックを行う。異食対象の物品を室内に入れない。
1445	2004- 00143171	酸素マスクを外し入浴した。その後酸素マスクは装着したものの流量しわすれた。	当事者は通常入浴時は酸素流量計は閉めていないが、他ＮＳは流量計は閉めてあった。業務手順・ルールの不徹底確認不十分	手順の統一確認を確実に行う
1446	2004- 00143177	午前中に「パジャマに火をつけたら燃える？火をつけようそうしないと逃げられない」等の発言があった。以前にも自殺企図があった患者であった。午後に夫と散歩中、夫が持っていたライターを持ち眼の様相が変わったため、夫がライターを取り上げようとしたところライターが破損してしまった、と夫から報告があった。夫は午前中の情報は何も知らず散歩に出かけたが情報を提供するべきであった。患者本人は何も語らずに個室に入室した。	家人への情報伝達の不足。今後に起こりえる危険に対する判断不足。	家人への情報提供を確実に行うことでリスク回避する。
1447	2004- 00143189	誤嚥のリスクが高い患者がベットに隠れてドーナッツを食べているのを発見した。他の患者に買ってもらったとのこと。	観察が不十分	患者及び、他患者に者を買ってあげたり、もらったりするときは看護者に見せるように説明した。また、誤嚥のリスクを話し、食事をするときは看護者のいるところでするように話した。
1448	2004- 00143260	閉鎖病棟に入院中の患者の家族が持ち込んだ荷物の中にライターが入っており、看護者はチェック出来なかったが、患者から届け出された。チェック不足と、家族への説明不足である。	荷物のチェック不徹底と家族指導の不足。	持ち込み不可物品の文章を作成しオリエンテーションを確実に行う。荷物チェックの徹底。
1449	2004- 00143347	微量酸素流量計と一般用酸素流量計がＹ字管に設置してあった。本来微量流量計より0．3Ｌ流量するところ、一般用流量計より３Ｌ流量されていたが、空きベッドであり吸入されていなかった。0．3Ｌ吸入予定の患者は、カニューラはしていたが、酸素吸入はしていなかた。	確認不充分使用していない一般用酸素流量計を接続したままにしていた。	チューブ類は接続されている所まで辿って確認する指差し・声だし確認実施未使用機器は片付ける
1450	2004- 00143382	3月2日に目の手術をしたが、翌日の透析で手術したことの申し送りをしなかった	手術翌日に担当医が透析部屋で患者の申し送りをするのを知らなかった	報告・連携・伝達の問題
1451	2004- 00143383	マイクロ操作中に、8-0ナイロンを使用した。術野から針を引き上げた後、針が医師の手元から紛失した。針が術野にないことを確認し、手術は継続された。術後、看護師が床より針を発見した。	マイクロ操作であり、扱った針が繊細であった為。	やむ得ない結果
1452	2004- 00143384	薬剤部において、通常入院処方で出力・添付している処方箋控えは、他科外来処方では出力されない。他科外来A患者の処方箋が、同時刻に出力された他科外来B患者の薬袋に入っており、添付されるはずのない処方箋控えと誤認し払い出した。	処方控えのつけ間違い	慣れ
1453	2004- 00143389	他人の診療券を渡した	他人の診療券を渡した	確認不十分
1454	2004- 00143954	内科外来で化学療法中の患者様が、当日外来に救急車搬送されてきた。外来でしばらく様子を見ていたが、状態が悪くなり、××病棟に緊急入室し、気管内挿管を実施した。その際に、歯牙を損傷欠損した。なお、外来に搬送されたとき、××病棟に救急隊から連絡が入ったが、事前連絡がなかったため、誰も知らなかった。内科外来に確認したが、看護師も知らず、内科医師のみが連絡を受けていた。	気管内挿管の手技が未熟であったという直接の要因の外に、医師の緊急時に対する慎重さ（心構え）が欠けていたことが考えられる。	手技の習熟とともに緊急時に対する心構えを養う目的で、気管内挿管等の訓練を実施する。
1455	2004- 00146097	器械洗浄機にインプラントケースが挟まりアラームが鳴り、業者を呼びドアを開けた。挟まっていたケースは軽く、水流により浮遊するため籠に入れて洗浄する手順になっていたが籠に入れずに洗浄にかけたため挟まってしまった。	器械洗浄機の操作誤り	器械洗浄機の操作法の周知アラーム時の対応についてスタッフへの教育
1456	2004- 00146098	病床の関係から急遽、入院病棟が変更になり遅出で出勤した看護師はその事を知らずに勤務に入った。患者の呼び出し電話では手術予定表を手元に持たずに病棟を間違い呼び出し電話をかけたため、順番が変わって患者が入室した。	・手術室の呼び出し基準不備・医師と看護師の連携不足・出室する病棟の看護師の電話対応不備	・手術室の患者呼び出し手順整備・入室時の患者確認手順整備・出室病棟の電話対応マナー教育（メモ、内容の確認と復唱の徹底）
1457	2004- 00146099	採骨した骨を移植部に固定しょうとしたがサイズが合わなかったため一旦、ガーゼにくるんで患者の腹部に置いた。採骨した医師はその事を知らなかったのでガーゼを取ったとたんに採骨片が床に落ちた。	・採骨の取り扱い間違い・術者と介助者の連携不足	・採骨片の取り扱いの周知徹底・手術中の術者や間接介助者等の連携強化
1458	2004- 00146103	髄膜炎疑いで入院した患者への病状説明で「後遺症や死亡の危険性がある」と厳しいＩＣをしたところ、患者家族より、病院に対して苦情があった。	・医師の説明技術の未熟・医師のパターナリズム	・医師（研修医）に対するＩＣ技術の教育・医師（研修医）の患者に対する意識の向上
1459	2004- 00146104	・患者が心電図モニター上でＶＴを起こしたため、当直医に連絡し指示で心電図を取ったが指示した当直医はその後患者の元へ来なかったため主治医に連絡し対応した。	・レジデントに対する教育の問題	・レジデント・研修医の教育体制の改革
1460	2004- 00146113	他医院から紹介で当院で手術を受ける患者が入院したがパナルジンを服用していることが分かり主治医の指示で退院となった。	・外来担当医の情報収集不足・懇意な紹介元であるという安心感からくる慣れ・患者への教育不足	・患者情報は確実且つ正確に行う。・特に初診患者の情報収集は手抜きしないような意識つけ。・患者への教育
1461	2004- 00146121	患者を手術台に誘導し、乗せようとして手術台の脚部に患者が体重を掛けて時に脚部が傾き台と接していた下腿頸骨前面に１？大の擦過傷ができた。	手術前の仕業点検不十分	終業点検マニュアルと仕業点検マニュアルの整備
1462	2004- 00147701	本日手術の男性患者に手術前処置としてすべき浣腸を、あす手術予定の女性患者施行した	浣腸の前に手術時の輸血のパイロットを採血し、業務板やベッドネームをみて確認していたつもりだが、パイロットをとった患者だと思い込んでいた呼称確認がなかった。患者への確認もなかった	患者を巻き込んで呼称確認を徹底すること
1463	2004- 00147741	お湯をくみに行ったら、蛇口が扱いにくくてお湯が左上腕にかかって、やけどしたと言われた。表皮びらんあり。処置施行。翌々日皮膚科受診し、軟膏処方された	セラチア菌対策で蛇口からのお湯の温度が８５度に上昇しているため注意書きを貼ってもらっていたが、徹底されていなかった	注意書きを明示する
1464	2004- 00147775	手術後、医師が部屋に入れてくれたストレッチャーを外回りナースが確認せずにそのまま使用した。次に手術が終了してストレッチャーを入れようとしたときにストレッチャーの枕に泌尿器科の患者の氏名が記載されたシールが貼ってあり、間違えたことに気づいた。整形外科の患者のストレッチャーにも氏名を記入したシールを貼ることになっていたが、入室したばかりで貼っていなかったことが後でわかった	確認のための業務手順が問題。いつもナースが行っていた確認行動を医師が知らなかった。ナースも医師が知らずに行った行動を確認したものと思い込んで自ら確認行動を取らなかった	業務手順の変更医師への周知徹底
1465	2004- 00147778	発熱していたため指示の座薬を２１時挿入した。いつもは眠剤服用するのであるが、本日はそのまま就寝してもらった。気になっていたため３０分ごとに訪室し観察していた。２２時４０分に同室者が物音に気づきナースコールした。訪室すると患者が首にヘッドライトコードを２・３重首に巻き付けていた。本人に訳をきいたが不明だった	９１歳と高齢で発熱による行動か？予測できない行動であった	環境整備を徹底する
1466	2004- 00148643	１３時３５分PC輸血目的で入院してきた患児にNSステーション前で呼ばれ、児に勢いよく近づく。児が驚き３歩程後ずさり手すりに後頭部をぶつける。軽度腫脹あるも、その他VS著変なし。主治医に報告後、診察され様子観察となる。	PC輸血目的っであり、安静の必要性がある患児に対し、危険予防に努める必要があったが、自分が感情のまま弘道し、看護師としての自覚に欠けていた。自分の行動にたいしてとる児の行動を予測できていなかった。	児の状態を考え、危険予防・安全を守るという看護師としての責任を再認識する。
1467	2004- 00148648	訪室時股間にクッションを挟み自己体交していた。自己体交開始時期や現在は介助体交が必要であることを当日本人に医師や看護師が説明していたが自己体交されていた。	認識不足にあり、不良肢位をとりがちであったため、本人だけでなく家人にももっと積極的に説明すべきであった。また自己体交についての知識を十分に確認出来ていなかった。	再度介助体交の必要性を本人に説明し、家人にも詳しく説明、協力を得る。また各勤務頻回に訪室し自己体交していないか確認していく。
1468	2004- 00148660	患者は骨盤骨折、左臼蓋骨折あり、自己にて動くことが困難であり床上安静であった。。朝８：００朝食後、歯磨きの準備し、歯ブラシを手渡し２分ほどで再度うかがうことを伝え、患者のもとを離れた。しかし朝の業務が重なり、慌てており患者の元に向かうことを忘れてしまい、１０分ほど待たせてしまった。患者からナースコールがあり、うかがうと「信頼関係やろ、どんだけ待たせるんや」と大声で訴えあり。看護師側の配慮が欠けていたことを謝罪した。患者は自己の思いを訴えた後、落ち着かれた。	朝の業務が重なっており慌てていたため、時間管理が不十分であった。患者は自己にてＡＤＬが充分に補えず、ストレスフルな状態であるにも関わらず、看護師側に患者を待たせているという自覚が欠けており、配慮が不十分であった。	朝の歯磨きなど短時間で終わる場合は離れず、側で付き添う。側に付き添うことが困難な場合は、患者にどれぐらいで訪室するかを伝え、タイマーを持つなどして時間管理を確実におこなう。自分ができない場合は、他ナースに依頼する。
1469	2004- 00148669	0時30分、安静度上がベッドアップ60度までの患者が、トイレから独歩で帰ってきてるところを他チームＮＳが発見。ふらつきがみられたため、背後につきベッドまで付き添う。受け持ちＮＳに安静度確認し、本人に安静度守る必要のあること説明。うっかり忘れたと返答される。痛みの増強、ガーゼ汚染等なし。眠剤を内服しているためか、ぼーっとした様子が見られる。	眠剤を内服していたため、夜間尿意の出現時に自身の安静度を誤まった。	眠剤の内服中止。
1470	2004- 00148702	３月２５日手術のため血液型バンドを用意したが、異なる血液型のバンドを用意してしまった。出室前日勤担当者が血液型を確認したところ、患者の血液型とは違うバンドがよういされていることにきずき、正しいものを用意し手術に出室した。	術前患者を二人受け持っていたことで、検歴のコピーをみただけで血液バンドと照合せずよういしてしまった。	必ず検歴と照合する。一人ずつ術前物品は、用意する。
1471	2004- 00148745	病棟看護師から薬剤を受け取る際、処方箋がなくICCUで管理する為に別の紙に名前を記入したところ、名前の1字が間違っていた。翌日、家族が面会した際に名前の字が違うと指摘を受け、記入が間違っていることに気が付いた。	名前を記入した際に再度、確認することを怠った。	名前の記入を間違えることは誤薬にも繋がりかねない。転記作業を出来るだけなくし処方箋を活用する。処方箋がない場合は。その場で名前の確認を行うようにする。
1472	2004- 00148766	3/1514時、ナースコールがあり「そろそろＣＰＭをしようかな」とのこと。ＣＰＭを他患者が使用中であり、空いてから持って行こうとし、14時15分にＣＰＭを持っていった。遅れたことについて、A氏は怒りをあらわにされた。	ＣＰＭがすぐに使用できない状態であることが判明した時点で、A氏に伝えていなかったことが、A氏の苛立ちを募らせた原因だと考えられる。現在A氏は、床上安静であり、自己ではナースコールを押すなどの指先の動作しか出来ず、また、看護師に要件を頼むことを遠慮されているにも関わらず、伝達が遅れたことにより、A氏に精神的な不快感を与えてしまった。	訪室した際に、遅れた理由を説明し謝罪したところ、A氏は聞き入れて下さった。今後、すぐに対応できない場合は、その理由及び想定できうる施行時間を速やかに患者さまに伝えにいく。
1473	2004- 00148768	患者は眼科術後で退院日も決まっていた。日勤の朝の挨拶時不在であった。午前中何度か訪室するが不在で看護助手より、昼食を食べていたと聞く。午後も又不在となり１５時４５分に帰室される。本人は午前・午後と会社に行き、昼は病室で食べたとの事。患者は主治医に外出許可を得ており、指示にも5日間午前・午後外出許可の旨記載されていた。指示を受けた看護師は、本人に外泊許可書が必要であることを指導しておらず、患者は届けと声かけの必要を知らなかった。師長より、外出の不適性を主治医に話し、医師より患者に説明がなされ退院日が繰り上がる。	１、医師が外出・外泊の適性を理解しておらず、患者と相談し指示を出していた。２．本人は外出用紙の存在は知っていたが、医師に言ったので不要と思った３．外出許可の指示を受けた看護師は、本人に外出時の手続きについて説明を行なっていなかった４．当日受け持ち看護師が、指示を受けた看護師の外出に関するメッセージを読んでいなかった	１．医師は外出泊の適正な運用を理解する２．外出予定が決定している場合は、事前に外出用紙を渡し、記載と病棟を離れる前に再度声かけし半券をもらうことを指導する３．患者の所在確認を早期に確実に行う
1474	2004- 00148788	本日２年半ぶりに投薬のみで受診に来られる。手続き上は投薬だが期間が空きすぎている為、診察を受けていただくことを説明し問診表の記載をしてもらい診察室へカルテを回した。この時受付票に診察と記載せず、また問診表に日付記載も出来ていなかった。担当医は薬のみを処方したが案内表に記載せず診察終了の棚にカルテを置いた。カルテを集めた看護師も案内表がなかった為そのまま回収し、返却してしまった。その後４時間経つが診察はまだかと患者より訴えがあり、発覚した。担当医はすでに診察終了し手が離せない用事があった為、他の医師に診察を受けてもらった。	受付票に投薬をキャンセルし診察と記載できていなかった。問診表に日付の記載をしていなかった。担当医が２年半も経つのに薬のみ処方し案内表にチェックしなかった。	受付票に診察の記載をし、問診票にも日付の記載をする。カルテに診察希望の付箋を付けてから担当医へ回す。
1475	2004- 00148794	患者は胃潰瘍からの出血後で３分粥を摂取中であった。以前、無断離院の既往があり所在を確認するようにしていた。患者本人にも病棟を離れる際はＮｓに声をかけるように説明していたが、声かけなく病棟外へ出る状態であった。１７時３０分、勤務交替で担当になる旨を伝え、病棟外へ出る際は声をかけてもらうように伝えた。１７時４５分、配膳時病室に不在である事に気づく。１７時５０分、院内へ探しに行こうとすると、階段より降りてきたため、どこに行っていたか尋ねると○階レストランでカレーうどんを摂取したと報告された。前日にも、缶コーヒーを摂取しており、主治医よりコーヒー、カレーなどの刺激物は控えるよう説明されており、その事を確認すると、「そうやったかな。」との反応だった。患者は３分粥摂取中であり、主治医へ報告した。１８時３０分、主治医より本人へ今までの経過から治療が守れておらない事説明され、翌日退院する事決定し、１８時４０分、主治医よりその旨を説明したと報告を受けた。１８時４５分、他患者のＮｓコールがあり、病室前を通った際に病室にいる事を確認する。１８時５０分より申し合わせを行い、他Ｎｓへも明日急遽退院が決まり、Ｄｒからも強く説明がされたらめ、離院する可能性がある事を伝えた。１９時５分、訪室すると不在であった。フリーのＮｓが１階、２階、１２階を探すが見当たらず。床頭台の中に印鑑があり、帰室するかも知れないと思い様子を見るが、２０時になっても戻らず病棟師長、主治医へ報告した。再度、院内を探すが、見当たらず。本人宅に電話がないため、２０時３０分、大家さんに電話をしたところ、患者の部屋に明かりがついてるとの事で病棟へ連絡してもらう事を伝えてもらうよう依頼した。しかし、電話連絡なく、主治医へ報告し退院となる。当直師長へ報告した。	患者へ主治医より強く説明たとの情報を聞いた時に離院するかもしれないと思ったが、直後に患者の反応を把握できていなかった。また、説明時に同席する必要があった。どのようなＩ．Ｃを行うのか前もって確認する必要があった。	退院決定後、大家さんに再度連絡し、退院となった旨と翌日に診察券、処方をとりに来てもらう事を伝えてもらうよう依頼した。
1476	2004- 00148816	右大腿部頚部骨折あり安静度に制限あった。夕食後ナースコールあり他勤務ナースがほうしつするとベッドに端座位になってステッキをもっている。本人に聞くとトイレにいこうと思って準備して待っていたとの事。安静度制限について再度説明して臥床してもらう。疼痛の程度に変化は見られず。主治医来棟時に報告する。検温時に再度安静度について説明。何かあればナースコール押してもらう様伝え納得してもらう。	疼痛が軽減しており自己でも動けると患者が判断してしまった。安静度制限の必要性について患者が十分に理解できていなかった。	安静度制限について再度説明。一人で動く事の危険性を伝える。ベッドは事故防止の為に一番下に下げベッド柵を４本立てておく。
1477	2004- 00148836	17時配茶の際に「今から出るからお茶は要らない」といわれる。17:30頃ロビーへ出る姿を他ナースが目撃する。配膳時も不在であり18:15頃になっても病室に戻っておられず病院内1・2階を探しに行くが行方は不明のままであった。18:30頃、娘より電話があり息子宅にタクシーで帰宅していたとのことであった。主治医来棟中で外泊許可あり外泊される運びとなった。	以前よりつじつまの合わない言動が見られていたが、精神面のアセスメントが不十分であった。	精神的なストレスに対して軽減策を考える必要がある。
1478	2004- 00148839	喉頭癌の患者で放射線療法のため入院中であった。3月7日、11時10分に検温の為訪室すると、私服からパジャマへ着替えている途中であったため、なぜ着替えているのか聞くと、10時半ぐらいから○○まで馬券の購入に行ってきたとのこと。帰院後全身状態において著変なし。外泊に関してはＤｒの許可と該博用紙の記入が必要である事は理解されていたが、外出に関しては必要ないと思っていたとのこと。外出・外泊ともにＤｒの許可と常に連絡がとれるように外出泊申請書への記入が必要である事を指導し理解いただいた。その後、主治医へ報告する。	・入院時オリエンテーションでの移出・外泊手続きにおいての説明不足。・検温の時間が平日に比べて遅かった。	外出・外泊においての手続きの説明の徹底。
1479	2004- 00148848	視覚障害のある患者で人物等は像としての認識程度であった。２１：３０頃喫煙所で熱いコップを持った人が横に来たためよけようと後ずさりした時、椅子につまずき窓枠に腕をぶつけて擦り傷が出来た。１cm×５cmの擦過傷あり。少量の出血認めた為、イソジン消毒し、ケーパイン貼付する。医師に報告しそのまま様子観察となる。	１．視覚障害のある患者が使用するには、喫煙所が狭かった。２．患者がやけどの危険回避をしようとした事が、視力障害の為に別な危険が生じた	１．喫煙を最小限にして、危険回避するよう依頼２．出来るだけ、友人他と共に行くようにし危険回避できるようにする
1480	2004- 00148863	A氏が、準夜看護師に「今日シャワー入れてないから明日は、入りたい」という訴えあり。カルテを見ると日勤の記録も抜けており、本日の振り分け表から、指摘をされ本日の担当だったのに、検温等本日の日勤の看護が行えていなかったことに気づく。	朝の情報収集時に担当が振り分けられているのを見落として、そのまま日勤を終了してしまった。	情報収集時は、振り分け表を見直し、見落としが無いかを確認する。
1481	2004- 00148886	血糖測定セットを片付けている時に、セーフティボックスの中に使用済みのグルテストセンサーやアルウエッティワンがたくさん捨てられており、かさがましていた。消毒綿の袋やグルテストセンサーの袋はかさがますため、その上に針を捨てると入り口近くに針があがってきてしまうため、別にすてる箱を作成しているが、使用されてなかった。	病棟で話し合って決めた事が守られてなかった	スタッフに知らせて徹底していく
1482	2004- 00148891	下膳時にワゴンがあり、患者が止まっており、患者に看護師が「いけへんの」と声掛けし患者の顔を見ずにワゴンをよける。その後、一度部屋に戻るが、廊下で、「さっきの言い方はなんや」と看護師に怒鳴られる。理由を聞き、謝罪する。しかし、その後検温時、「話したくない」「俺にとっては最低の看護師だ」「誤まっても怒る気にならない」など言われる。	「いけへんの」と声かける前に、看護師は「ワゴンか邪魔になっているから、悪い」と思い声かけしたが、頭のなかでは、別の事を考えおり、患者の顔を見ずに行ったことで、対応に腹がたったと考える。また、検温時に謝罪の言葉がなかったことで、憤りが持続することになったと思われる。	患者が苦情をいわれた際に、まずは謝罪し、患者の思いを受け止める。その後、誤解されていたら、看護師の思いを伝えるようにする。業務の中での、声掛けの不足によるものが患者の精神状態や、療養環境に大きな影響を与えることを常に考えてコミュニケーションする必要がある。
1483	2004- 00148897	前日の午後よりAOG・TAEを行った患者であった。安静解除は9時であった。深夜で情報収集の際、内服薬の確認徹底とプランにあり、理解力があまり良くないかもしれないから、誤薬・安静解除前の歩行の可能性があると考え、注意が必要と感じた。準夜Nsからも、「あやしかったから、フロモックスは渡していない」と口頭で申し送りを受けた。夜間は尿意あり、尿交を行った。当日、採血の際に、Drが来て、止血確認と消毒を行うまでは歩けないことを伝え、何かあればコールするよう伝え、理解された。配膳の際も、まだDrが来棟していないため、食事は消毒後、座れるようになってからでもよいことを伝えた。8:30、食事摂取されていたため、下膳し、他PtのNsコール対応後、8:40頃、プラン通り内服してもらった。それまでもPt自身から、歩けるようになるのは先生が来てからやな、という言葉もあったが、再確認のため、先生が来るまでお待ち下さい、と声をかけ、退室した。8:50相手チームNsより、昨日AOGのPtが歩いている、と報告を受けた。Dr来棟したため報告し、安静解除行ってもらう。出血等なし。VS著変なし。本人へ確認すると、Drに消毒してもらったら歩けるが、それまでは歩けないことは知っていたとのこと。便意あり、自分で大丈夫だろうと思い座ってみたら、痛くもなく出血もしていなかったため、トイレまで歩いたとのことだった。	食事後に排泄の有無の確認ができていなかったこと。自分の言葉でDrが来るまでは歩けないと話していたため、大丈夫だろうという思い込みがあったこと。内服後、あと何分でＤｒが来て歩ける、という具体的な時間を伝えられていなかったこと。Ptの理解度などが、記録としてのこせていなかったこと。	具体的な時間を伝えるようにする。なぜDrによる安静解除が必要なのかを、伝えていく。安静中は、こちらから排泄の有無を確認する（排便についても）。Ptへの説明や理解度をその都度記録に残し、情報共有ができるようにしていく。患者の安全・安楽を考えて安静解除時間を考える。
1484	2004- 00148903	当日朝に、２２日以降の退院許可があり、退院の日時を患者に確認した。視力低下があり、迎えを頼む為平日は無理であり、１週間先の土曜日を希望された。判断できない為、副師長、主治医と相談し22日の日曜日ではどうかと、声かけした。それに対し、「そんなに帰したいんなら、かえる。」との言動あり。	1.一般的な白内障手術後の退院と異なり、視力低下があり、独り暮らしの患者の心理面への配慮不足２．術後2日目で、退院日を決定しょうとした事が、早くに退院をさせられると言う思いをあたえてしまった。	1.主治医へ報告２．本人へ、退院後の配慮がなかった事を謝罪し、退院日は１週間延ばせない事を再度説明し理解してもらう。３．今後は退院後の患者の不安内容を把握し、患者の思いを引き出せるようかかわっていく。
1485	2004- 00148916	巡視時に患者が自己体交しているところを発見する。眠剤を内服しており、股間には、体交枕をはさんでいた。	眠剤を内服しており、無意識下での行動であった。	患者を介助にて仰臥位へ戻し、脱臼の有無を確認した。眠剤内服により、無意識で危険肢位とる可能性たかく、脱臼の危険があることを指導し、眠剤内服は避けるようにつたえた。
1486	2004- 00148923	本人より「気分転換のため、難波の宮を１時間ほど散歩したい」と依頼を受ける。主治医に外出目的を伝えないまま外出の許可をもらう。その後、外出泊承認申請書を本人に記入してもらい「携帯をお持ちでないので、連絡がとれないこともあり、外出許可をだせるかどうかわからない。確認後、再度報告します」と伝える。本人より「毎日、１時間ほど散歩に出かけたい。」と依頼を受ける。師長に外出のことを伝える。やむを得ない事情以外は、原則的に外出は認めていないという指導を受け、本人にやむを得ない時以外は原則的に外出を認めていないため、敷地内で散歩をしていただくよう説明する。いったんは了解されるが、再度「外出したい」と言われ、納得を得られず。師長に報告し、師長より本人に説明してもらうが、理解得られず。主治医に気分転換で外出をしていいか連絡する。気分転換での外出は、認められないとの指示あり。今までの経過を説明し、主治医からも本人に納得していただけるよう説明の依頼をする。	１外出に関する規則を把握していなかった。２主治医に外出許可をとる時、外出目的を伝えていなかった。	１入院のしおりの内容を把握し、外出・外泊の関して正しい知識をもつ。２外出・外泊理由の内容を確認したうえで、主治医に許可をもらうようにする。
1487	2004- 00148926	大腸内視鏡にてポリペクトミーを行った患者の入院を消化器外来に申し込んだ。病棟が決まり、消化器外来から知らせの電話を受けた。その時にAをBと聞き間違え、メモを取った。それ以降すべての手続きが間違ったままに進行してしまった。患者が入院医事課へ行き、そこからA病棟へファックスが送られたところで間違いが指摘され、すべての作業（コンピュータへの入力、伝票書き換え、患者への説明など）をやり直すこととなり、患者をはじめ、各外来や医師、医事課など多くの部署に迷惑をかけることになってしまった。	電話の内容を聞き間違え、そのまま思い込んでメモをとった。	電話の指示内容は必ず復唱し、間違いの無い伝達をおこなう。
1488	2004- 00148949	骨メタ疑いのため患者は整形外科受診予定であった。レントゲン撮影後，整形外科外来へ行くよう連絡を受け、14:05患者を整形外科外来へ移送した。外来Nsの指示通り、中待ち合いの診察室の前へ患者を移送し、「後程お迎えに伺います」と伝えて患者の元を離れた。外来Nsには、「診察後、お迎えに来ますので病棟へ連絡をお願いします」と伝えたが、患者に麻痺がある旨を申し送ることを忘れた。診察に必要な骨シンチのフィルムが無いとの連絡を受けて病棟内を探すが見付けられず。14:45、診察が終了したので迎えに来ること、その際、骨シンチのフィルムを持参して欲しいとの連絡あり。引き続きフィルムを探していたところ、その日受け持っていた他患よりNsコールがあり対応していた。他Nsより患者が怒って1人で病棟へ戻ってきたとの連絡を受ける。患者より、「麻痺があるのに服を脱いで下さいと言うだけで手伝ってもらえなかったため不快な思いをした」こと、また、「診察中も病棟Nsが傍にいるものと思っていたが、気付いた時には周りは見知らぬNsばかりであり、診察室から出てきたら待っているとばかり思っていたが、いなかったため不安であり待ちきれずに帰ってきた」と報告を受ける。	外来Nsに患者は麻痺があることを申し送ることを忘れ、診察時、患者に不快な思いをさせた。お迎えの連絡があった時点ですぐに迎えに行けず、患者を待たせてしまった。診察終了後、迎えに来る旨を伝えたが、診察中は傍にいないことを伝えておらず、私の説明内容を患者がどのように理解しているかの確認が不十分であった。	外来Nsに患者に麻痺があることやADL介助の必要な程度等の情報申し送る。診察中は外来Nsに依頼し、自分はその場を離れることを伝える際、患者が説明内容・状況を理解しているか確認しておく。お迎えの連絡があった時点ですぐに迎えに行く。やむを得ず、すぐに行けそうに無い場合は、他Nsに依頼するなど患者を待たせないようにする。脳出血の既往やこれまでの認識状況から考えて、紙に書いて説明したり、説明内容を患者の言葉で表現してもらって理解度を確認するなど説明方法を工夫する。患者と目線を合わせ説明し、納得してもらう。その都度理解度を確認する。受診に必要なフィルム類は受診までに揃えておく。
1489	2004- 00148958	耳鼻科受診の際、谷△△△さんのフィルムと共に、同じ棚に並んでいた谷×××さんのフィルムも出し、カルテ台の上に診察の準備として一緒に置いてしまった。Drが気が付いて診察には影響がなかった。	配属されて約1週間とまだ業務に慣れておらず、緊張しており確認がおろそかになってしまった。	ID番号と共に必ずフルネームで患者様の確認を行う。
1490	2004- 00148959	当日退院予定の患者様であった。朝、追加分の退院処方が上がってきたためカルテと確認し本人に渡した。深夜看護師に他の退院処方の分は本人に渡してあるか確認したところ「渡してある」との返答であった。しかし患者様は右膝痛がひどく緊急で整形外科を受診し、化膿性滑液包炎との診断であったため他病棟に入院することとなった。転科転棟となったため転棟先の病棟へ申し送りを行ったが、その際内服については「今まで内服は本人で管理していたので退院処方分は本人に渡してあります。」と申し送っただけで実際に薬があるかという確認はしなかった。その後、転棟先の病棟から「抗てんかん薬のオスプロットが今晩のぶんからないがどうなっているのか。」という連絡があった。主治医に確認すると「その薬は元々患者さんが通っていた病院でのみ処方されている薬であり、同じ種類の薬がこの病院にないので退院後、前の病院に取りに行ってもらうことになっていると。」と言われた。家族に電話し明日元々通っていた病院に薬を取りに行ってもらい、出来るだけ早く病院に持ってきてもらうよう伝えるとともに、転棟先の病棟にも連絡した。	転棟の際の申し送りの時に内服について口頭で申し送っただけで、実際に薬があるかということの確認が行えていなかった。退院時に患者様に院外で処方されている薬については、必ず処方されている病院に行き処方してもらうことの必要性を説明し、退院後に必ず内服をもらいに行ってもらうことの説明が今回どこまで行われているのかがはっきりわからなかった。	転棟時、内服や点滴については口頭での申し送りだけでなく、実際に薬があるのか確認する。退院指導の際、院外処方の薬については処方されている病院を受診し処方してもらうことを説明するとともに、退院後に必ず処方してもらっている病院に行き薬をもらうことの説明を行う。
1491	2004- 00148965	2月9日（月）転棟予定にしていた患者。2月6日金曜日に、転棟予定先の病棟から転棟できないことの連絡があった。そのことを、了解はしていたが、患者への連絡、記録上の処理、担当看護師への連絡を忘れてしまっていた。2月9日（月）朝にも忘れたままになっていたため、当日看護師は患者とともに予定転棟先に行き、転棟延期を連絡できていなかった事が分かった。患者に説明し、誤って了解して頂いた。	転棟延期になったことでベッド調整が必要になったが、それが調整できたことで、その事に関する処理を終了した積もりになってしまい、連絡等の処理を忘れてしまった。	決定時、すべての処理を終了したかどうか確認する。
1492	2004- 00148966	右眼白内障の手術を2月6日に実施。７時点眼介助時に右額部に１ｃｍ大の擦過傷と腫脹発見する。本人に確認すると昨日１７時ベッドに座り頭もとの物を取ろうとして、ベッド柵で打撲したとのこと。バイタルサイン安定。眼症状変化なし。対光反射あり。クーリング施行。７時１５分主治医来棟時報告し診察となる。診察結果異常なし。様子観察の指示受ける。	１．カッペをしている為、通常と感覚が変わる事の指導が充分でなかった。２．何らかの事態が起きた時に直ちに看護師に伝えてもらうよう言っていたが、十分理解していなかった。	１．カッペをしている為、通常と感覚が変わる事を再指導した２．何らかの事態が起きた時に直ちに看護師に伝えてもらうよう再指導した３．患者の入院環境を点検した
1493	2004- 00148974	無断離院・自殺企図経験のある患者様より、15時頃から外出したいこと訴えられる。外出泊は可であるが、家人のお迎えがなくては病院の責任上無理であることを説明するが、「私が帰らないと解決できない問題がある。医師や看護師の言っていることは分かるし、迷惑かけたくない。小さい時には迷惑かけた（無断離院）が私ももう３０です。お迎えには来てもらえない、電話つながらないけど許可してほしい」と訴えあり。何度もお迎えが来ないことには許可できないことを説明する。16時、電話をかけに行くと出られ、1時間後に必ず病室に戻ること約束し出てもらう。17時、戻ってこられず院内探すがおられず、当直師長に報告し捜索願い出されるが翌日まで連絡とれず見つからず××師長・主治医の△△Drより母氏へ自己退院となること説明される。	過去に無断離院・自殺企図ある患者様であり、今回のケースも無断離院予測されていた。自己で電話をかけに行くことを許可するべきであった。	電話をかけに行く際、Nsも付き添う。○階ロビーでかけてもらうようにする。
1494	2004- 00148980	胸膜癒着を行う患者様であり介助についていた。処置が終わった時レジデントの先生に「３時間ぐらい体の向きを変えて薬を全体にいきわたしたあとHAMAで２０ｃｍ陰圧でひいて下さい。」といわれた。HAMAで引いてしまったら胸水が引けてしまうため本当に陰圧をかけていいのかと２度確認すると、「いいです。」と言われたため３時間後、HAMAで陰圧をかけて引いた。夕方、スタッフの先生が来棟された時にHAMAで引いたら胸水が全部ひけてしまうため胸膜癒着の評価が出来なくなるといわれ、クランプすることになった。	疑問を感じた時にスタッフの先生や他の看護師に確認せずに指示を受けてしまった。２回確認したので、大丈夫だろうと思い他の看護師に報告せずに指示を実施してしまったこと。	指示を出され受ける際に疑問に感じたことは、再度スタッフの先生や上の看護師に確認するようにしていく。
1495	2004- 00148989	手術申し込み用紙にエンボスなく、手書きにて名前をかくも、一字違いが発見。患者間違えはなし	見間違え	急いでいたため
1496	2004- 00148992	A様が予約日に来れず、受付票と以前の予約券を持ってこられた。以前にレントゲンの指示があったとのことで、予約券で指示を確認の上放射線科へいってもらうが、指示が無いと連絡あり。そこで、受付票と予約券を見たところ同姓同名で患者番号の違う別人と判明した。が、明らかにA様が両方を持ってこられていたため、確認したところ患者番号の違う2枚の診察券を持っておられた。以前にも総合内科にて同様のことが起こっていたとのこと。また、昨年診察券を医事課にて作り直されたとのこと。	診察券でレントゲンのオーダー内容を確認していなかった。以前同様のことが起こった時点で問題を追求すべきであった。視察券を作り直した時の医事課の患者確認方法に不備があった。	オーダー内容の確認は診察券にて行う。
1497	2004- 00148993	入院後より39度以上の熱発を繰り返し、本日16時38.5度の熱発があり、活気はなかった。早めに解熱剤内服した。17時30分頃中耳炎のため左耳に点耳したが少し量が多く入ってしまった。右耳点耳もあったため点耳しようとするが患者より反対側を向くと点耳薬が漏れそうと言われたため吸収させるため少し時間をおいてから右耳の点耳すると伝え退室。しばらくして訪室するがまだ反対を向くと漏れるといわれた為もうしばらくしてから行うと伝え退室した。18時50分頃訪室するが聞く耳も持たないのにと退室するよういわれた。	熱発もあり、倦怠感でつらい状況の中、1時間程右側臥位の姿勢で、ナースコールも届かない（患者の左側にあった）ままにしていた。点耳薬の量も少し多かったのにガーゼなどで拭き取るという細かな配慮、説明も不足していた。感情的になり、細かな気使いにも欠けていた。	患者の訴えの背景、何を伝えようとしているのかをアセスメントすること。感情的にならず今何を欲しているのか考え、細かな配慮が必要であった。ひとつひとつの訴えに対しそのつど理解してもらえるよう説明していく。
1498	2004- 00149007	1月30日の準夜ＮＳが検温後記録を書く際、日勤の記録が抜けていた為担当を確認すると、該当者がいなかった。日勤で担当した者はおらず、患者に事情を説明し謝罪する。他ナースが前日にモジュール表をみた時に振られていなかったとのこと。	・前日に振られていなかった可能性がある。・振られていなかったのを気付いた時に対処していなかった。・日勤で表の自分のマークの付いた所しか見ていない。	・モジュール表を作成した時は、抜けがないか２人で確認　する。（案）
1499	2004- 00149008	総合内科からのインスリン指示が、病院で使用していない薬剤であった。	薬剤投与時の確認不足。	緊急の血糖コントロールに関しては、内科医から患者への直接の指示で行う必要がある。
1500	2004- 00149009	午前中、ソーシャルワーカー氏から電話があり、A氏のことで保健センターの方が14時頃に来るので、来棟されたらB看護師と主治医に電話をするようにという内容で、すぐにクラーク氏に伝えようとしたが不在のため後で伝えようとした。13時30過ぎからのカンファレンス中、クラーク氏に伝えないとと思ったが、カンファレンス後にしようと思った。しかし、14時から講義があり、そのことに気を取られて伝えるのを忘れていた。私がいない間に上記の方が来棟され、誰も知らないうちに話が終わっていた。	クラーク氏がいないからといって伝達を後回しにした事。その他のスタッフにも伝えていなかったこと。	伝言を受けたら、すぐに人に伝える。また、伝える人がいなくても、その方が戻ってきた時に分かるようにメモを残すべきであった。時間のかかることや自分が病棟を離れる時にはその間にしないといけないことはないかを慌てずに振り返って、他のスタッフに必ず伝えておく必要があった。また、メモは自分が目に付くとことに書いておくべきであった。
1501	2004- 00149010	扁桃摘出術のＯＰではガーゼの変わりに綿球を使用する。以前綿球が鼻内に残り、数日後摘出術を行ったことがあり、その後綿球カウント方法が見直された。本日もマニュアルに従い、綿球カウントを行っていたが、ＯＰ終了時１個カウントが合わなかった。	１回のＯＰで多いときには、綿球を４０？５０使用する。医師・看護師で連携を図り、綿球のカウントを実施するよう心がけていた。しかし、看護師間で適宜、カウントを実施せず、標本摘出時、ＯＰ終了時のみのカウントであった。本日も４５個と大量に綿球を使用していたことから、適宜カウント実施し、すぐにごみ箱に捨てるのではなく、見えるところに、数が分かるようにＯＰ終了まで置いておく必要があった。	すぐに医師に報告し、口腔内・術野・鼻内を執刀医、麻酔医に、探してもらった。また、ゴミ箱の中、床なども探した。しかし、綿球は出てこず、主治医の判断により、ＯＰ終了となった。今回の原因は綿球を出した際のカウント間違いか食道に入ったかのどちらかである。綿球にはレ線が入っておらず、レントゲンにも写らないことを再認識し、要因として挙げた内容、適宜声を掛け合うを今後実行することで、事故を予防していく。
1502	2004- 00149020	深夜勤務で情報収集をしている時、今週の指示表にインスリンの指示が記載されていないことに気付いた。	もし気付かなかった場合、血糖測定を行ってもインスリンが施注されず高血糖になる危険がある。	金曜日に翌週分の指示を出してもらうよう徹底し、指示が出ていない場合は早めに依頼する。指示がなかなか出ない場合は鉛筆で指示を書き、後で医師に記載してもらう。
1503	2004- 00149047	１／２１１０：００頃産科外来スタッフより「外線で昨日アウスをした人が保険の関係で病名と処置の名前を教えて欲しいといっているが外来では分からないため病棟で対応して欲しい」と内線電話を受けた。その後外来の内線を切り、患者様と話していると本人ではない様子であり「ご本人様ですか？」と尋ねると、本人の母親であるとのこと。そのため「プライバシーに関わることなので本人にしかお伝えできません。ご本人様に御電話してもらって頂けますか？」と伝えた。この時、電話で本人からかかってきてもどう確認したらいいのか？本人に病院に来てもらっても本人確認を確実にする方法は？と考えていがそのまま電話を切ってしまった。電話を切ってから全責の××助産師に「母親から電話があったが、本人にかけ直してもらうように伝えたので本人からかかってくる」と伝えた。その時「電話では病名などを本人確認が確実に出来ないので教えないことになっている」と指摘され、その後師長代行の△△副師長に報告された。△△副師長により、本人から電話があった際に伝えられないとはもういうことはできないので出来る範囲での確認（診察券番号や生年月日、住所）を確認の上病名、処置名を伝えた。	母親から電話があった際にプライバシー保護のため教えられないと伝えているが、電話では本人がかけても伝えられないということがはっきりといえていない。	電話では病名などは一切伝えられないことをしっかりと意識しなければならない。
1504	2004- 00149057	患者より、ナースコールあり。低温熱傷したと言われる。腹部正中の手術部の創に2×0.5の発赤あり。ホットパックを直接腹部に当てていたとの事。腹部疼痛あり、夜間よりホットパック施行しており、日中もホットパックをビニール袋に入れタオルにくるみ、直接当てないように説明し、渡していた。患者は熱いのを当てたかったのでビニール袋、タオルをはずし直接当てたとの事。主治医報告し、経過観察となるが、18時正中創が３ｍｍ離開しておりイソジン消毒する。	ホットパックの使用時の注意を説明したが、実施できているか、頻回に観察すべきであった。	１．ホットパックの使用方法が正しく実施できているか頻回に観察すべきであった。２．熱傷が発生後、ホットパックは使用しないようにした。
1505	2004- 00149064	看護学生が受け持っていた患者であった。師長がラウンド中に様子がおかいしいと思い、この患者のベットのカーテンを開けると患者が学生に抱き着いていた。学生によく聞いてみると一昨日からセクハラを受けていたとのこと。	昼間もカーテンがされていた。学生と言う弱い立場を利用された。	受け持ち患者の変更を考慮昼間はできるだけカーテンを開けておく次から患者の所へいく時は１人で行かないように指導
1506	2004- 00149067	16:00頃インサイトの留置を内科当直にて行ってもらった。17:40準夜看護師が患者の体位を整えに訪室、体交をする為に患者の身体の下に引いているバスタオルを持ち上げた所に、インサイトを留置した際に使用した針がキャップより外に出ている状態で放置されていることに気付いた。患者に外傷はなし。また、看護師も針刺しには至らなかった。針を捨てた。	当直医師がインサイトを留置した際に針を処理しなかった。	医師によりインサイトや針を使用した処置を行った際には、その針などの処理がきちんと行われているか注意する。また、患者さんの身の回りに危険な物がないか確認する。
1507	2004- 00149073	患者様退院後、クラークさんがカルテの整理を行っていると、カルテ前ポケットからペンレスを見つけたと報告あり。退院時に渡し忘れがあった事に気付く。退院時、忘れ物の有無について、入退院時リストに沿って、本人・妻氏に、又ナースステーション内の確認を行った。カルテ前ポケットの確認を行ったが、その中にペンレスがある事を見落としていた。この時前ポケットのものをすべて取り出しての確認は行っていなかった。	カルテの前ポケットに何が入っているのか確認が出来ていなかった。退院後維持透析される患者様であり、その時必要なものを患者様に確認を取れていなかった。	患者様に連絡し、謝罪した。妻氏が1がrす18日日曜日に病棟へペンレスを取りに来て下さるとの返事頂いた。カルテの前ポケット何が入っているか確認し、整理する。入っているものは一つ一つ確認していく。退院時には必要なものを再度確認する。
1508	2004- 00149077	フェンタネストの残量からすると4時30分が予定時刻であったが、準夜からの申し送りの際、残量はカルテに明記されていたが、口頭で「深夜で更新するかしないかの程度残っている。」と申し送りがあり、深夜Nsも物がなるぎりぎりまで更新時間が把握出来ていなっかった。更新する直前に、物が無い事に気づく。指示シールは貼られており、カルテの前ポケットにも処方箋があったが、処方箋に気づかず、当直Dｒに、再度オーダー以来。オーダー後にカルテの前ポケットに処方箋があった事に気づく。	何時に更新するか、更新するための新しい薬は処方されているのか、病棟にあっがってきているのかの確認が各勤務不十分であったため。	当直Drに謝罪。麻薬などは特に、各勤務（自分の勤務時間帯だけでなく）夜間分も薬が足りているのかどうかを確認し、夜間での更新が予測される場合には日勤中に処方依頼しておく。また、申し送りの際に、薬が点滴類の場合は残量と何時更新予定か、更新分の薬があるのかどうか（処方依頼が必要なのかどうか）、処方箋の保管場所を正確に申し送る。申し送られた看護師は実際量を確認した上で、残量からあらかじめ更新時間を計算し、更新分の薬が病棟に上がっているかどうか確認をする。
1509	2004- 00149098	1/9入院で1/13が手術の患者に対してＩ．Ｃ．を1/10の10時でよいか確認をとり、ＯＫをもらう。しかし、看護師の説明不足により家族が参加できなかった。	Ｉ．Ｃ．の時間確認の際家人の都合を確認できていなかった。家人がそれに参加するという説明が十分に行えていなかった。Ｉ．Ｃ．は家人同席という思い込みがあり、患者も分かっていると思っていた。	思い込みでの確認をしない。分かっているだろうと思っていることでも必ず声をかけ、確認しておく。
1510	2004- 00149105	本日よりステッキ歩行開始。本人リハビリ意欲強く、午前中から３回以上歩行練習実施。歩行は安定してるも自立とするには危険であり、看護師監視のもと練習行っていた。本人へも歩行の際は必ず看護師呼ぶ様指導はしていた。しかし、一人でステッキ歩行でトイレへ行こうとし、他患者の家族に発見される。	平常よりもリハビリ意欲強く、歩行に自信もつき過信していたところがあった。また、看護師はそれを予測しステッキを患者の届かない所に置いておく配慮ができていなかった。	患者へ監視下でのステッキ歩行であること再指導。ステッキは患者の手の届かないところに設置。
1511	2004- 00149145	術前に展開した器械のロカールを入れる専用のカップに生食を入れて、医師がロカールを使用したところ効果がなく、他の間接介助の看護師に確認されて判明した。当事者は採用当時のオリエンテーションで乳腺外科の手術には生食を準備するように指導されたと言うが、実際には必要がなく、また教えた看護師もいなかった。	新人への業務手順、ルールの教育の問題	手術に必要な物品や薬剤について再度学習し、把握する。間接介助者が２名いる時（めったにない）には、準備した物品薬剤を声を掛け合い確認する。
1512	2004- 00149149	１２月から元分娩室を術後回復室として毎週金曜日にのみ使用していた病室に、咳嗽が激しく大部屋では対応できない患者が入院していた。通常は金曜日の朝には患者がいないため受持ち看護師が患者の所在を見落とし、配膳をしなかった。日中に退院する時、患者から言われ判明した。ナースコールボードには患者名が記載されていたが、位置が端にあり患者は１人であり他に病室欄がなく、入室していると思っていないので見落とした。	業務手順やルール、チェックの仕組み	勤務開始時に、他のメンバーと受持ちの部屋を確認し合い、見落としのないようにする。ホワイトボードにも、受持ち看護師と担当病棟を明記しもれがないか確認し合う。
1513	2004- 00149499	午前４時頃にサーフロのもれがあり、右上腕から挿入し直している。午前６時に患者の右前腕を見ると、変形があり動作時に疼痛を訴えたため当直Ｄｒ連絡した。日勤帯で整形外科医師が診察、レントゲン結果以上認められなかった。	患者は以前から右腕をよく動かしており、柵に右手をかけたり臥床のままベッドからテーブル上の物をとろうとしたりすることがあった。臥床のまま柵にに手をかけたと思われる。	よく腕を動かす右側に患者の身体がよっているときは左側によせる。
1514	2004- 00149503	新生児の爪が伸び、先が折れていた。顔をひっかいており、母に爪を切って欲しいと言われ、爪切りをした際に、人差し指の、爪の先の薄皮を爪と一緒に少し切ってしまい、消毒したさいに、出血が少しあった。医師に報告し、消毒して、止血で様子みてもらえばよいとの指示もらう。両親に説明し、謝罪した。	技術が未熟だった	ベビーの爪は、薄皮が付いてきていることが多いので、深く切らずに、ひっかき傷ができない程度にする。
1515	2004- 00149514	婦人科の挿管時、口角が狭くスムーズに挿管が出来なかった患者がいた。マッコイをしようするも挿管困難。そのため麻酔科にて、経鼻挿管の指示あるも準備に時間がかかり、ロスタイムを生じた。挿管はできたが、もう少し時間がおくれていたら、命を奪う恐れがあった。	１．緊急をようする挿管の準備が、把握していなかった。２．必要物品のある場所を、把握していなかった。」３．危険の予測がきちんとできておらず、対応に時間がかかった。	１．緊急をようする挿管の対応を、まとめ先先の予測をたてる。２．必要物品のある場所を、日々把握する習慣をつくる。
1516	2004- 00149523	手術後頸椎の術後カラーを装着しないで、腹臥位から仰臥位にしてしまい、仰臥位になった後にきずいた。	少しの間、間接看護者が変わり申し送りを聞いて無く実施してしまった。	術式により必ず必要と言うことがわかっていれば、身の回りを確認して、装着できた。少しの間でもしっかり申し送りを聞く。
1517	2004- 00149531	夕食の下膳に食堂に行くと、手つかずの患者様の食事があり、病室にもいないことに気付く。夕食前の血糖測定、インシュリン注射は施行していた。同室患者様に確認し、喫煙所やバス停付近を検索するも姿見えず。自宅に連絡するも、つながらず。主治医に報告し、消灯まで待つよう指示あり。２１時３０分無事に帰室される。	外出の許可は出ている患者様であった。自己判断で、外出に行ってしまった。	外出の許可があっても、許可願いを記入して頂くこと、病室を離れる時には、声をかけて頂くように説明する。
1518	2004- 00149535	深夜勤務帯に入院された分娩進行中の初産婦の経過観察を行っていた。入院時子宮口４?開大、陣痛は３?５分間隔で痛みの訴えは問いかけるとあると答えていた。モニター上胎児心音に異常はないと判断し４時に陣痛室に入室した。その間、双胎妊娠の妊婦が破水し、外来患者の受診・診察があった。双胎妊婦の診察やルートキープ、ベットによる患者移送を行った。５時に訪室したところ痛みの訴えはあったが声を出すこともあまりなかった。内診をしようと準備をしていたところ胎児娩出した。児は2986ｇ、アプガールスコア9/10。	分娩進行中の産婦がいたのに、よりリスクの高い双胎妊娠の妊婦の状態把握をするために時間をとられ観察が不十分になってしまった。また、外診から分娩進行はしていないと判断してしまい内診のタイミングが遅れた。	自分で受け持った患者の観察ができなければ他のスタッフに変わりに観察を依頼すべきであった。
1519	2004- 00149557	安静度フリーの本患者が、一人で入浴中、浴室から、脱衣所のタオルを取ろうし、身を乗り出したところドアが閉まりかけ、ドアの下段の隙間に足趾をはさんだ。第３，４趾の擦過傷を負い、消毒、経過観察を必要とした。	浴室ドアは吊り戸になっており１ｃｍほどの隙間がある。また、ドアの角は先端が角張った状態である。	会計課に連絡、ドアの構造改善を依頼した。業者と連絡を取り、カバーなどの措置を検討する事となった。
1520	2004- 00149574	家族の面会があり、車椅子からベットに移動しその場を離れた。しばらくして訪室すると面会者は見えず、患者様は他患者のベットの後で、他患者の布団をひいて、その上で体育座りをしていた。患者に変化はみられなかった　主治医に報告し観察する	ベット柵は４本し、家族と話をしているので、安易に大丈夫だろうと思ってしまった。家族に帰るとき看護師に声をかけて欲しいことを、説明しなかった	家族に、そばを離れるとき必ず看護師に声をかけてもらうよう説明する。看護師は車椅子で安全に見守るか、ベットでは必ず抑制をする。そして観察を密にする
1521	2004- 00149575	１０：３０シーツ交換のために訪室した。安静度を確認せず、患者にシーツ交換のために車椅子に座り退室していただくように説明し実施した。患者様は１５分間車椅子に座り過ごされた。１６：３０申し送り時スタッフと会話していてこの患者様の安静度を知った。（トイレ以外はベット上安静）再度患者様の病室を訪室し、患者様に身体不快が「ないか確認した。	手術をされた患者様ではないため安静度はフリーと思いこんでしまった。自分自身の患者様に対する注意力が欠如していた。患者様の身体の状況確認をまず行うべきであった。	１．朝必ず患者様の状況を確認する。情報収集する。２．患者様に直接身体の状態を聞く。３．患者様の枕元にあるパスを確認する。
1522	2004- 00149576	３／３、１６時４５分、手術に使用する際の貯血２００ミリリットルを施行した。貯血終了、抜針する際にコッヘルでクランプせずにそのまま抜針してしまい、貯血の中に空気が入り不潔になった。貯血は破棄となった。Ｄｒも一部始終みており存知ている。私、師長、副師長ともに患者、患者の母に謝罪した。患者は今回のことを教訓にしてくれたらいいと言われ、トラブルはなかった。	慣れがあり１つ１つのことを確認できてなかった。基本を怠った。患者の主治医がみておりやや緊張していた。	１つ１つのことを考えながら処置にあたる。基本を忘れない。
1523	2004- 00149577	病理細胞診の固定液をこぼしてしまい、追加する際にアルコールではなくホルマリンを追加してしまった。	組織診と細胞診では固定液が異なるのだが、知識不足であった。	ホルマリン液とアルコール液は瓶の色が全く違う。検査の種類と固定液についての知識をもつ。
1524	2004- 00149586	23:50巡視のため相勤者が部屋を訪室したところ患者がベット柵をはずし、下半身がベットから落ちており、両上肢でベットにぶら下がっているのを発見する。患者は外傷なく打撲も見られなかった。	巡視にはまわっていたが、巡視時には何もなかった。その後ナースステーションにて記録を記入していたが物音はしなかった。患者は自力では座位になることも出来ないため巡視時以外の訪室はなかった。そのため、ベット上でごそごそしていることにきづかなかった。また、発見時患者は帰宅を希望する内容の言動あり、帰宅しようとしたものと思われる。オムツ内に多量の排便あり気持ち悪くて動いたとも考えられる。他患者の不穏行動もあり、目が離せなかったため頻回に巡視を行っていなかった。	就寝時にはオムツ交換を行っていた。その後も巡視を行っていた。相勤者と共に物音にもはんのうしていた。目が離せない患者がいても相勤者と交互に頻回巡視を行うべきだった。
1525	2004- 00149591	昼の注入の時、右側臥位から、仰臥位にした。注入を11時過ぎから13時頃まで行った。呼吸器の巡視にみえたリスクマネジャ-が右手が身体の下になっているのを発見され、指導をうける。右手は、赤くなったが、腫脹等の異常はなかった。	体変をした時、右手の位置に注意がいかず、注入をすることに気が集中してしまった。	いつもは、注意を払っていることなのに何故か気があせってしまった。冷静に行動をすること。また、体変時は、十分に身体の位置や手や足の位置に注意し安楽安全に留意する。
1526	2004- 00149600	脛骨骨幹部骨折に対して、髄内釘(T2)手術の直接介助についていた。手術が開始し主治医が、髄腔内に玉突きガイドピンを挿入し(骨折部の修復)髄腔内を広げるためリーミングをした。その後に、ゲージを使用しインプラントの長さを決めようとしたところ、正確な値を見れなかったため、いつもの玉突きガイドピンで無いことに気付いた。	主治医に言われてから、いつもガイドピンをだすが、器械展開の時に予め出してしまった。またその時に、先を確認していなかった。	1.主治医に言われてから、ガイドピンを出すようにする。2.ガイドピンの先は、必ず確認してから渡すようにする。
1527	2004- 00149602	ＨＣＶ（＋）の母親から生まれた新生児には紙おむつを使用することになっていたが、従来通り布オムツを使用してしまった。	事前に看護手順を観たが、古い物であり現行と違う点が多かった。紙おむつ使用は決まっていたが、手順を見る際に自分は知っていると思いこみ、詳しく見なかった。	手順を新しくする。
1528	2004- 00149610	歩行が許可されていない患者が、食事を病室に運んできてくれると思い、歩行して病室の入り口に立っていた。その内容を主治医に報告する。患者は全荷重を掛けてもいい状態になっているが、運動負荷が多すぎると足関節に熱感が生じるため、熱感あれば眠前に１時間程冷却する様に指示あり。	患者は１／２荷重であり、歩行してはいけないことは理解していたはずだが、見たいテレビ番組があり食事を早く食べたいという気持ちがあり、思わず歩いてしまったと思われる。	今後は説明する際に患者が十分理解しているかどうかを復唱し確認する。
1529	2004- 00149613	外来の患者様に渡すカルテ入れの中に、前日のデータの一部が残っていた（腹部超音波検査の写真）	カルテ入れからカルテ等を出すときの中身の確認が不十分であったのではないか	現在使用しているカルテ入れは使いにくい、もっと出し入れしやすいものの方が中身が残らないのではないでしょうか
1530	2004- 00149615	13時手術予定の患者が、4例あり、自分の受け持ち患者である婦人科の患者は、心カテの患者とほぼ同時に手術室前室に来ていた。先に心カテ患者を入室してもらったが、心カテ患者は、ベット移動が無く、すぐに心カテ室に行く為、乗り換えホールに入った時点で、次に待っていた婦人科の患者も入室させた。その為、乗り換えホールに二人の患者が同時に入室となってしまった。しかし、両患者共、入室時に、名前の確認を行っており、患者誤認はおこらなかった。	入室が重なり、自分自身が慌てていた。また、心カテ患者はすぐに、心カテ室に入室する為に、すぐに婦人科の患者を入室させても大丈夫だと謝った判断をしてしまった。	患者入室時は、必ず一人ずつ手術室に入室させる。また、担当看護師は術前訪問にて顔の認識があるが、入室応援の看護師は、顔を知らない為、できる限り担当看護師が名前確認を行うようにする。
1531	2004- 00149617	６９歳女性。レーザー虹彩切開手術前処置でサンピロ点眼する眼を処置前指示で左右間違えて記入した。患者の眼は両眼縮瞳状態で処置前のチェックで右に処置がしてあることに気づかず左に実施してあるものと思い、左眼のレーザー処置を行った。処置後リンデロン点眼の後処置を行うとき看護師よりサンピロは右に指示されており、点眼したことが判明する。レーザー処置自体は問題なかった。	レーザー虹彩切開術は左という認識はあったが、前処置も左眼と記載したつもりでいた。思いこみであった。通常処置前に細隙灯で確認をすると縮瞳状態がわかり気づけるはずであるが、本患者は両眼とも同じくらい縮瞳状態であったため、気づかなかった。	指示時は左右を確認し、記載する。
1532	2004- 00149622	ダウン時のデータをコンピューターへ入力する際の間違い	測定機器の表示単位とコンピューター上の単位が違うために入力時に単位を間違え入力した	測定機器側の表示単位の訂正
1533	2004- 00149623	モーニングケアーのため訪室したところ　移動手段は車椅子であるにもかかわらずベッドサイドを独歩されていた。その場で再度安静度についての説明を追いなうが、歩けるのだから大丈夫。先生にも歩いていいといわれている。大丈夫だから、、、と。	本人の理解力にあわせた　安静度についての　説明が不足した。	主治医に連絡し独歩したことを伝え安静度を確認。主治医より本人に直接　説明して頂く。担当ＰＴからも　説明して頂き本人の理解を得る。
1534	2004- 00149625	急性肝炎にて前日に入院された３３歳の男性患者。１時巡視時自室に不在。しばらくすると帰室したため安静の必要性説明。納得される。2:50患者の妻より病院に連絡あり、患者から「病室では他の患者の鼾がうるさくて眠れない。本も読めないしここでは休めないので自宅に帰った」と連絡があったとのこと。妻は実家に帰省中であり、本人の所在の確認は出来ず。ベッドサイドには靴がおいてあり、ジャケットもロッカーに入ったままであった。院内捜索するが不在。主治医報告。とりあえず外泊扱いにして朝帰院するよう指示受ける。その後自宅に帰った妻より本人が自宅内で休んでいること確認する。	患者の職業は大学病院の医師であり、１時の会話の時点で安静の必要性は理解していると思いこんでしまった。また医療従事者であるこの患者が無断離院のような非常識なことをするとは考えもしなかった。２時の巡視が遅れており、発見が遅くなってしまった。	時間毎の巡視を確実にする。
1535	2004- 00149628	2/11までギプスシャーレし免荷であった患者様のシャワー浴後、独自でズボンをはいており、患肢を床に着いているのを発見した。主治医より負荷開始の指示をいただいていなかったため、主治医に報告し、負荷開始の指示がでた。そのため患者様に障害はなかった。	独自で清拭をしていた患者様であったため、免荷は守れると判断したため、ヒヤリハットしてしまったと考える。	活動がかわるときには特に注意し、患者様への指導をすすめる。
1536	2004- 00149633	外来より、入院の依頼があり退院後の空床があったためお受けした。退院が15:00になることを病棟師長に伝え、外来にその旨連絡していただくよう報告した。（していただいたかどうかは未確認）しかし、13:30ごろ、患者様・ご家族が入院手続きをされていない状態で、病棟に上がってこられた。ご家族によると、診察した医師より、病棟にあがるよういわれたとのことであった。退院され、病床が準備出来るまで、約２時間ほど病棟食堂で待っていただくこととなってしまったが、患者様・ご家族が非常に理解のあるかたで、入院手続きや昼食を取りに行くとうして、快く待って下さった。	診察した医師が、入院手続きの説明を怠った。外来医師と看護師の連携不足。病棟と外来との連携不足。	入院に関して、医師が説明しないのであれば、外来看護師に説明を行うよう指示していただきたい。
1537	2004- 00149645	17時ミルク前のオムツ交換時に末梢冷感があることに気がつき、体温測定し体温変動がなかったため、掛け物をしクベースから離れた。その後体温勤務交代時準夜勤務者より、クベースの加湿がセットされていないことを指摘され気がついた。14時頃、ベット移動があり、その際に加湿セットがされておらず、オムツ交換時の末梢冷感があったにも関われず、確認が出来なかった。そのため、クベース温を上昇させ、指示されていた加湿に設定しなおした。	クベース移動後の温度、加湿、酸素のセット確認を怠ったこと。末梢冷感時に、クベース温、湿度の確認を怠ったこと。	クベース移動後は必ず、移動前・後の設定が同じであるかを確認する。また、冷感が出てきた際に掛け物をするだけではなく、違う問題点や、改善方法を探すことが必要。勤務最終時のオムツ交換時に観察用紙に最終の体温、クベース温、加湿、酸素をチャックし用紙に記入する欄を作成し忘れることを予防する。体温プローベのアラームに対ししっかり反応し、原因を探し、設定忘れなどに早期に気づく。
1538	2004- 00149652	低血糖の患者において、新しく指示が出ており、個別ワークシートにカルテ参照とあったが、カルテの指示簿での確認を行わず、以前がでていた指示のスティックシュガーの内服を、シュガーがないため飴をなめさせ早急に食事を食べてもらった。新しい指示ではブドウ糖静注の指示があり、翌日気付いた。	指示の確認不足と、低血糖の患者に対する対処の仕方が不適切だった。	指示の確認を慎重に行うこと、また低血糖で早急に食事を摂取したが、その後の血糖値の上昇が図れたかどうか確認していく。
1539	2004- 00149666	受付時間外に患者様から薬処方の依頼の電話あり。患者様は処方してもらえないかもしれないと言うことと、思い通りの対応でなかったことに怒鳴られる。今までにも同じ苦情を訴えている。	いつものように、すぐ処方できる状況でなかったこと。患者様の性格。	この患者様対応の統一化。
1540	2004- 00149673	精神科外来受付に交換から電話が入り、心のケアについて当院でみてもらえるのかという内容の外線電話がかかっていて対応がわからないとのことであったため、電話をまわしてもらい内容を聞いてみると交換の発言に対して患者様から苦情があった。苦情の内容は「あー頭のおかしい人ね。」ということを交換の人に言われたことに腹がたったということであった。	交換が電話のフッキングを押さない状態で不用意に発言した。しかし、その事実確認は交換手にはとっていない。	電話中に職員同士で話をする場合は、必ずフッキングにした状態を確認してからにする。また、精神科に関わらず、モラルに反する発言は慎む。
1541	2004- 00149692	患者様がベッド柵をはずそうとしていたため危険と思い、ベッド柵の両サイドをひもで固定したところ当患者様がベッドの足元より床におりて２，３歩歩いているところを発見する。すぐに介助してベッドに戻ってもらい1:10主治医に電話にて報告。1/20X-pとり骨折部の著しいずれはなく経過観察するよう指示ある。	危険と思いベッド柵の両サイドを固定したことは、足元から床におりる危険があり注意するべきであった。	ベッド柵を固定しても足元から、降りる危険のある患者様については、ベッドをナースステーションからより観察できるところまで移動するということを行うべきであった。
1542	2004- 00149694	患者が職員用のエレベーターを使用し１階に迷いこんでいた。	老人性せん妄があった。監視のできる部屋を考慮すべきだった。	部屋替え
1543	2004- 00149704	眼科の白内障手術が5件つづいてあった。　しかし、白内障のベースの器械は4個しかなかったため、1個をすぐ洗浄し、滅菌にいかなければならなかった。　器械を展開してもらった時には、足りない器械を滅菌にかけるよう一覧表にして記載してあった。　器械の責任者である直接看護師の私は、その一覧表を見たが、ベースの器械だけを忘れてしまった。5件目の患者が入室し、麻酔をかけた後、器械を確認し初めて気がついた。　その後、予備の器械や他の眼科のベースの器械で代用してもらい手術をすることができた。	眼科の白内障のベースの器械が4個しかなく、5件目で使用するため滅菌にいかなければならなかったが、私の確認不足のため滅菌することを忘れてしまった。	一緒に手術の担当になっている看護師と確認をする。中材の方に滅菌してもらうことがあるため、中材の方と確認する。
1544	2004- 00149709	18:30ベッドサイドを歩行しているところ発見。ベッドに誘導しベッド柵４本をひもにて固定。19:40ベッド上ゴソゴソしている。20:20点滴自己抜去し、ルートを寝衣に丸めている所を相勤者が発見。家に帰りたいと再三話し荷物もまとめている。主治医に電話連絡するが、つながらず。21:00ベッド柵を乗り越え歩行しているため、車椅子に移送しナースステーションにて過ごす。21:30主治医に電話し、不穏状態報告。点滴は持続から生食ロックに変更の指示あり。ベッドに移送し、末梢ルート挿入。指示中のセルシン５ｍｇ静注。22:00訪室するとベッドにて臥床しているが入眠はしていない。22:30廊下を歩いている所を発見。主治医に電話し、セルシン効果がないこと、自宅に帰りたがっていることを報告すると外泊許可となる。22:45長男に電話し、状態説明すると、「こんな時間に迎えですか。前に先生に話しを聞きたいと言った時にはあえなかったのに。そんな状態が悪いのに家に帰ってきても、先生の話すが聞きたい」と発言あり。22:50主治医に電話し、長男がムンテラ希望していることを報告すると、1/17、11:00ムンテラ予定となる。22:55長男に電話しムンテラの説明する。状態がわからないので、来棟すると長男より。	転棟により環境の変化に伴う不穏、徘徊であったと考えるが、不穏状態の予測はできなかった。抑制許可はあったが、体幹抑制を日勤で各病棟探したが、なかったため四肢の抑制帯が用意してあったが、かえって興奮すると考え使用したかった。不穏、徘徊はみられたが、転倒にはいたらなかった。	転棟した当日であったため、不穏状態の予測ができなかった。カルテや申し送りについても家族への説明等の記載がなっかったため、夜間に家族に電話したことでおどろかせてしまった。結果的には家族の協力がえられたが、抑制にや不穏状態についても家族への説明が必要であると考える
1545	2004- 00149710	左鼠径部からのアンギオ後であったため、ベッド上安静を説明してあり、18時にはナースコールあり排尿介助おこなった。その後も訪室時、入眠していたが、21:10ナースコールあり、訪室すると、ベッドサイドに立位となっており、寝衣交換を自分でしていて、ベッド下の尿器に排尿がしてあった。アンギオ穿刺部の異常はみられなかった。	ベッド上安静を再三説明したが、痴呆症状もあり、立位となってしまったと考える。訪室はしていたが、21時の消灯時間であったため他患者の部屋の巡視等行っていたため、予防はできなかった。	検査後の安静については再三説明してあったが、理解にはいたっていなかったため家族に説明し、一晩だけ抑制する方法もあったと考える
1546	2004- 00149716	○号室（6000円の特室）に入院していた患者様の入院費概算が17～18万円であったが、当日医事で計算してもらうと、８万代の請求額だった。担当者に差が大きいがこれでよいのか問い合わせた。「概算額は自分でない職員が計算したので今日の８万が正しい。」との返事だった。患者様に請求額をお伝えすると、「12月の請求書は文書料だけだったので、室料は払っていない。12/19から今日までの部屋代はもっとかかるはずだ。」とのことで再度その旨を伝えると、８万が間違いで17万代の請求額であった。患者様は特に不満や不信感は言葉にされなく、快く受け入れてくださった。	当事者にお尋ね下さい。	当事者にお尋ね下さい。
1547	2004- 00149721	深夜からの申し送りの際　「30ml/h→3h」という尿量の指示があったが、勝手に3時間で30mlと誤って認識してしまった。夕方頃より、徐々に尿量が減少したが、指示のラシックスを投与せず、準夜勤務者がそれに気付き、深夜出てきた際に指摘を受ける。準夜勤務者より、主治医には報告がされていた。	確認を怠ったことと、判断ミス。	自分だけの判断にとらわれず、申し送りの際に他者と確認をとって意識づける。自信がないことや不安なことは他者に相談する。
1548	2004- 00149745	外泊より戻られてからベッドに戻り酸素マスクを装着したが酸素の流量を確認しなかった。ＳＡＴを測定したら９７％であり酸素が流れていると思った。その後も何度か訪室するがマスクの着用だけを確認し流量を確認しなかった。深夜の巡視のときに酸素が流されていなかったこが発見される。その後すぐに酸素を指示の流量で開始される。	マスクを着用したが流量を確認しなかった。４人部屋であり隣の患者のところに酸素流量計がある。	流量は訪室するごとに確認する
1549	2004- 00150446	ベッドネーム等を他のスタッフが書いた患者氏名を見て作成。入院カルテを見ると全く違う漢字であった。	他のスタッフの記載してあるのを見て思い込んだ。	身分証明書とうで確認して記載する。
1550	2004- 00150447	インフルエンザワクチン接種時間違えて違う患者さんのカルテに記載してしまい、終了後気付く。	カルテ番号がにていた。患者の弟もワクチン接種予約でカルテがきていたがキャンセルだった。カルテが違うのに呼び込み、気付かず記載された。	キャンセルした患者のカルテを速やかによける。患者確認をカルテの氏名で行い実施する。

前ページ　次ページ