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記述情報集計結果

No.	ID	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	実施した、もしくは考えられる改善策
1261	2004- 00148840	3月７日、準夜帯で患者様のBpが220mmHgまで上昇。Dr指示に「アダラート10mg１cap舌下」とあり、アダラート１cap与薬。その際、カプセル内の薬液をシリンジに吸って与薬せず、カプセルそのものを患者様へ舌下してもらうよう与薬した。3月8日、日勤Nsにて、まず舌下していることを指摘受け、間違いに気付く。インシデントについて、師長へ報告の際、舌下の仕方に間違いがあったことに気付いた。患者様へは影響はなかった。	与薬方法の知識不足。	知識の向上に努める
1262	2004- 00148842	１０時、２２時に疼痛緩和のためオキシコンチン内服されていた患者様に、１０時の与薬を忘れてしまっていた。準夜への申し送り時、管理薬品の確認時に残薬が多いことに気付き発見される。すぐに内服して頂き、主治医に報告。翌日の２２時の与薬時間に合うよう、今日、明日と内服時間変更しるよう指示受ける。	情報収集が不十分であり、麻薬内服時間をその日同じ薬を内服されている患者様と間違えてしまっていた。	麻薬を内服されている患者様の情報収集時、内服時間・量を特に注意し、与薬前・後にも再度確認行う。理解力のある患者様には、患者様との確認を行う。同じ薬・量を内服されている患者様には内服時間を注意して情報収集する。
1263	2004- 00148849	患者は骨メタのためベッド上で過ごされており、オキシコンチンを内服していた。オキシコンチンは看護師サイドで配薬していた。３／１環境整備時、患者のベッドサイドにオキシコンチン錠５ｍｇ１錠が落ちているのを発見。いつのものかは不明。過少与薬となった時、痛みが増強したかどうかも不明。	・与薬時、口の中まで入れ、きちんと飲み込めたことまで確認できていなかった。	・与薬時は、きちんと飲み込めたとこまで必ず確認する。
1264	2004- 00148869	白内障手術患者で手術当日絶食にて食前の抗糖尿薬を休薬し食後薬は内服するよう説明した。メモ用紙にも同様の内容を記入し再度説明し分かりましたと返事あり。起床時血糖１４３、９：００手術出室時血糖８８にて本人に確認すると、食前薬も内服したとのこと。主治医に報告し手術室にて２０％Tｚ静注した。	１．正確に内服出来ているか確認を怠った。２．本人が内服薬が食前食後で飲んでも良いのと飲まなくて良いのがあり分かり辛かった	１．食事時間に再度その場で確認しなかった２．食後薬が緊急な薬でない場合全部休薬するなど医師と相談する
1265	2004- 00148873	3/1（月）より、朝・夕分２で内服していたガストローム顆粒がムコスタ錠に変更予定であった。2/29（日）8:00に訪室した際に、テーブル上にガストローム顆粒及びムコスタ錠、また２錠分２で内服されているはずのフェノバール錠とリンデロン錠が各２錠ずつ用意されていた。本人に確認したところ、内服薬を受け取った2/27（金）夕と2/29（土）朝・夕にフェノバール錠及びリンデロン錠を倍量内服されていたことが判明した。月曜日からの内服分を手渡した看護師は薬袋に（月）と記入していた。上記、主治医に報告するが、異常みられないため、様子観察で良いとの指示を得る。	・月曜日からの内服薬を手渡した看護師から次勤務の看護師へ抗生剤内服開始の申し送りはされていたが、月曜日から内服薬が変更になる旨は申し送られていなかった。・本人によると、現在内服中の抗生剤にも（月）と記入されており、それに気付いた他看護師が字を消し、それによりややこしくなったとのこと。・本人によると、月曜日からの内服分であることを忘れていたとのこと。	本人が自己管理されている内服薬を全て回収し、2/29（日）までと3/1（月）からに分け、本人に手渡した。
1266	2004- 00148874	2/28の夜勤で、自己点眼の患者に、指示の点眼が行われているか薬品名を声に出して確認を行なつたところ、ステロイド緑内障の疑いでリンデロン軟膏とリンデロン点眼薬が2/27夕より中止の指示があったにもかかわらずリンデロン点眼が行われていた。カルテには２種類の薬剤中止の指示があり、看護師の指示受けのサインもあった。軟膏は２/27より中止で処理されていたが点眼中止の処理はされていなかった。患者は２/２８朝・昼・夕とも自己でリンデロンの点眼は行なっていた。患者は軟膏中止のみ説明は受けていた。診察時、リンデロン緑内障誘因の点眼薬を中止しているかの確認をＤｒからされたが内容が理解できずに今まで通りの点眼を行なっている事を伝えた。しかしＤｒからの説明や訂正はなかったので患者もそのままで良いと思っていた。次の勤務者も指示を見落していた為、患者がリンデロンの点眼を中止しているかの確認が行なえていなかった。	１．指示受けのサインはしていたが、軟膏中止の処理のみで点眼中止の処理が行われていなかったため正しく指示受けされていない２．その為、患者に中止理由と薬品名の正確な説明が行なえていない３．カルテの指示は、2種類の薬剤の中止が軟膏処方の下にまとめて書いてあり、リンデロン点眼の薬品中止の訂正がなされていない４．患者は診察時、リンデロン緑内障誘因の点眼薬を中止しているかの確認をＤｒからされたが内容が理解できずに今まで通りの点眼を行なっている事を伝えた。しかしＤｒからの説明や訂正はなかったので患者もそのままで良いと思っていた５．次の勤務者も指示を見落としていることに気付いていなかった	１．自己管理している薬品の中止説明時はその理由及び薬品を明示し理解できたかを確認する。２．指示は、声に出して確認し、他の看護師ともう一度確認する。３．中止薬品は、その薬品毎に指示を書き修正してもらう。４．指示が変更になった場合、次の勤務でも指示内容と薬品名を声にして確認する。５．患者が理解できているかを中止理由・薬品名で確認する。
1267	2004- 00148877	患者はウルソ、セルベックスを朝・昼・夕で内服中であった。準夜勤務であり、患者に内服確認を行うと「ウルソは飲んだが、セルベックスはなかった為飲んでいない」との返答あり。薬局からあがってきた薬が置いてある机を確認すると、セルベックスが残っていた。マニュアルでは、日勤が勤務終了前に最終で確認することになっているが、それが行えていなかった。	マニュアルが遵守できていなかった。	日勤最終で必ず内服が上がってきていないか確認しする。また、残っている薬があれば、スタッフ同志で声を掛け合っていく。
1268	2004- 00148878	患者は胃潰瘍のため、オメプラール内服が開始となっていた。2月18日点滴でオメプラールを投与することとなったが配薬ボックスには内服のオメプラールが入っていた。そのため、内服を中止した。	指示変更ごの確認が不十分だった。	カルテを確認し内服投与を行った。
1269	2004- 00148881	当日よりＴＳ１の内服が開始予定であった。日勤で指示表を見ると薬の指示は出ているが指示取りがされておらず、患者に内服を渡した時に押すハンコも押されていなかった。患者に確認すると薬をもらっていなかったためオ?ダ?画面を確認すると休日に臨時処方されていたため病棟に上がってきていなかった。	インシデントがおこるとケモが正しく行われず効果が表れない。	休日の処方は出来るだけ行わなくていいよう週末や週明け分の内服はあらかじめ処方しておいてもらうようにする。
1270	2004- 00148889	UAPにてOP目的にて入院。OP延期となりルートキープし、ニトロール・シグマート持続投与している。内服薬は１回配薬でNs管理していた。夕食後の配薬の際に準夜Nsが夕のケース内にテオロング・ヘルベッサーRがないことに気付き指摘を受ける。薬袋の薬を調べると残数は合っている。深夜Nsに確認すると正確に配薬し他Nsの確認も受けたとのこと。本人は昼に内服した内容は覚えておらず、不足していたテオロング・ヘルベッサーRを配薬し内服してもらう。その後昼に配薬したNsに確認が取れたが、昼の与薬時はカルテとの照合をしておらず通常は２種であるが４種与薬したとのこと。その時点で、昼の与薬内容の間違い・与薬量の間違いに気付き主治医に報告する。その後の患者状態は著変なく経過。	与薬前のカルテとの照合を行わなかった。昼の与薬をしたNsに薬内容を確認し事実を明確にしてから、夕の与薬を行っていれば、過剰投与にならなかった。	１回配薬は受け持ちNsが責任をもって行い、できない場合は、依頼をする。依頼を受けた内容以外の処置や対応を行った際は、担当Nsにすぐに伝える。
1271	2004- 00148892	日曜日に退院予定の眼科患者の退院薬が木曜日に上がってきた。患者に持っていくと以前もらった薬があると言われた。カルテに鉛筆書きで返納の旨看護師に伝わるように記入した。Ｄｒ連絡表に返納依頼を記入し指示棒を立て、医師は返納箋を土曜日に記入した。しかし土曜日の夜勤入りの情報収集時、返納伝票が入ったままになっていた。患者は透析を受けている患者にて、自己負担はないが不要な支出が公からなされることになった	1.患者が必要としている薬か、医師・看護師共前もって確認していない。２．Ｄｒは返納依頼を行なつた時点で速やかに伝票記入しなかった。３．看護師は金曜日の精算できる時間帯において、返納の手続きが終了しているか確認しなかった４．伝票手続きが終了していなくても、クラークに情報を流し正しく精算されるように声かけが出来ていなかった	１．退院薬に関して患者と医師及び看護師は情報交換し必要な薬が出るようにする２．医師は看護師の依頼を速やかに処理する３．看護師は、伝票処理など最後まで行なえているか、申し送りを確実におこなう４．３で行なえない場合、クラークに早く伝えて患者に負担が出ないようにする
1272	2004- 00148899	ティーエスワンの内服について薬袋に朝・夕食後と書いてあるが、内服するのか尋ねられ、本人と共に薬袋の日付、内服方法について確認し、内服して良いことを伝えた。その後他の内服薬についても尋ねられたため、カルテと確認することを伝え退室。カルテが見当たらなかったため、担当看護師に確認すると、ティーエスワンの内服は夕食後からであると言われ、誤りに気付く。	薬袋のみの確認しか行わず、カルテの確認ができていなかった。本日より内服薬が４種類増えていたため、夜勤の担当看護師が１０分程かけて内服方法について説明していたが、十分には理解できていなかった。	薬袋だけでなく必ずカルテを確認し伝えるようにする。夕方からの内服になるものには、薬袋にも夕からと記載し、患者に配薬するようにする。
1273	2004- 00148902	2/17、患者の咳が続くので、今まで飲んでいたビソルボン・メジコンの他に泥車杏甘水が処方された。患者は泥車杏甘水の効果により咳が軽減した為、自己判断でビソルボン・メジコンを中止した。2/18、看護師がそのことを知り医師に報告、上記2剤の中止の指示を依頼した。2/20、内服中のハルナール・ガスター・エビプロスタットの続き分を看護師が渡しに行くと、まだ薬が残っていた。尋ねると、咳が軽減した為、ビソルボン・メジコン中止した後、これら３剤も自己判断で中止したと。反面、「これは利尿剤やろ？」と、誤ってはいるものの、泌尿器系の薬であることは理解していると思われる発言もあった。薬の残数を確認すると、ハルナールとガスターは1回、エビプロスタットは4回内服できていなかったことが分かった。これらの薬は排尿障害治療の為のものであり、内服続行であること、内服薬が不要だと思った時は自己判断で中止せず看護師に相談するよう説明した。	・自己判断でビソルボン・メジコンの内服を中止した時に　自己判断していはいけないことがしっかり患者に伝えら　れていなかった。・内服確認が曖昧だった。単に「昼の薬飲みましたか」と　しか聞いておらず、患者は泥車杏甘水のことを指してい　るのかと思った可能性がある。・患者に内服薬の効用の知識が不足している。薬袋にも説　明書なし。	・入院時オリエンテーションで、何でも自己判断せず看護　師に一度相談するよう説明する。・内服確認を「錠剤何個、カプセル何個飲みましたか」の　ように剤形と個数を示す方法で行う。・内服薬を渡す時は必ず作用・副作用を説明し、理解して　もらう。
1274	2004- 00148908	2月18日内服薬確認時正しく内服できていなかったため、再度内服指導行なった。2月19日残数確認すると、デイオバン１錠内服のところを２錠内服、アムロジン１錠内服のところを内服していなかった。主治医に報告し様子観察の指示もらう。血圧140／80mmＨgで著変なく経過される。	１、前日に内服正しくできていなかったが、本人が自己管理したいという思いが強かったため自己管理していた。２、前日に服薬説明再度されているため自己管理できるだろうという思い込みがあった。	患者と共に1日分を配薬し、服用前に確認できるようにした。
1275	2004- 00148917	網膜剥離の手術を施行されるため、既往に狭心症あるが、入院前よりバファリンの内服を止めておられた。２月２日に手術施行され、２月９日よりバファリン開始の指示あり、深夜・日勤看護師からその旨を伝え患者自身も納得された。毎日の内服確認時その都度本人は飲んだと答えていた。本日残数確認日で見ると内服していないことがわかった。本人は入院前からバファリンを頭痛発生時に飲む薬と認識されており、開始日より９日間内服していなかった。	１．毎日の内服確認時、本人に問い掛けて確認するのみで実際に内容を確認できていなかった。２．患者が狭心症の為に出されている薬を理解していなかった。（入院当日にも薬剤師から指導されているがはいはいと分かっているように返事をしていた）	１．毎日の服薬の確認を内容で確認する２．残数チェックを現在1週間毎であるが、隔日に行う３．薬に対する理解を、本人からの発言で確認して行く
1276	2004- 00148924	肺炎で入院中の患者で無気肺改善のため、2月13日の眠前から投薬開始であった。日勤の受け持ち看護師が指示受けを行なっていたが、情報収集時に配薬確認の指示受けがされていなかった。内服薬を自己管理されており、眠前の内服薬の内服確認時に、患者より内服したと言われ、内服したと思っていた。2月14日の5時30分に処置台にメプチンが未配薬で残っていると他看護師が発見する。2月14日の朝にメプチンを配薬し、内服方法について説明し、2月13日の内服ができなかったことについて謝罪する。主治医に報告し、指示にて2月14日のみ朝食後と眠前に内服していただく。	１．カルテからの情報収集時に配薬サインがないことに気付いたが、受け持ち看護師に確認しなかった。２．内服確認時に薬の内容で確認する必要があった。	１．カルテからの情報収集時、指示受け確認を確実に行なう。２．患者への内服薬確認時は、薬の内容で確認する。３．日勤受け持ち看護師は責任を持って指示の処理を行なう。
1277	2004- 00148932	透析をしている患者様で、１４時頃に透析が終了した。透析後、食事を摂っていただいたが、Ns管理としていた食後の内服薬の与薬を忘れてしまった。業務調整板には、下膳をすることは記載していたが、内服薬があることは記載出来ておらず、次の勤務帯の者に指摘され、与薬できていなかったことに気付く。	・業務調整板への記載ができていなかった。	・直ちに主治医に報告し、昼の薬はスキップとなる。・業務調整板への記載の徹底・昼に一度配薬ワゴンを確認し、残っている薬はないかどうかチェックする。
1278	2004- 00148963	眼科の手術のためにバイアスピリンを1月27日から2月5日まで休薬中であった。、2月5日から再開の指示だったが、指示受けをしたA看護師がカルテの整理をしていなかった。受け持ちB看護師は2月5日の分を休薬中の袋から取り出しもとに戻した。C/D看護師は2月6日・7日の2日間指示を見落とし与薬しなかった。8日の受け持ち看護師から指摘され気付いた。主治医に報告し、今後は確実に与薬するように言われた。	１．指示を受けた看護師がカルテの整理を行っていなかった。２．受け持ちA看護師が自分が与薬した後、薬の整理を行わなかった。３．B/C看護師が指示受けが充分に行えていなかった	１．指示受けした看護師は、他の看護師に解かるようにカルテの整理を行う。２．休薬中の薬が再開になった時、薬の整理を確実に行う３．当日受け持ち看護師は、カルテからの情報収集を確実に行う
1279	2004- 00148964	左眼は白内障・緑内障同時手術、右目は白内障のみの手術後の患者に朝の点眼を実施した。左眼は緑内障の手術をしており、散瞳は禁止されていたが、右目の散瞳の点眼（ミドリンＰ）をする時に、左眼にもミドリンＰを点眼してしまった。点眼後、本人に謝罪し、主治医に報告する。	左眼は散瞳禁止であることを熱表に記載していたが、与薬前に再確認せず、両眼とも白内障手術と思い込み、散瞳してしまった。患者の手元にある点眼薬を見るだけでは、どちらの眼に点眼するものか判断できず、ミドリンＰがあることで、散瞳しなければならないと思ってしまった。誰が見てもわかるように、明示しておく必要があった。	?患者の手元にあるミドリンＰに左眼点眼禁止と明示した。今後、他患者に同じことが起こらないように他スタッフに申し送り、明示の徹底を促した。?患者に点眼の種類と点眼の時間を指導する。
1280	2004- 00148978	準夜勤務であった。自分の性格上、忙しかったり焦りがあると確認が不十分になったり忘れてしまうことが多いため、経時的に行動計画用紙に業務内容を書きながら情報収集していた。情報収集後、重症者のVS測定、持続点滴患者のルート確認、血糖測定の介助、配茶等を行っていた。夕食の配膳が始まり、コール対応を行いながら途中から配膳に入った。配膳後、配薬ボックス内を確認したフリーNsが食前薬のキネダックがボックス内に残っていることに気付き与薬し、配薬し忘れていたことを指摘された。情報収集時、Ns管理で1回配薬であることを確認しており、食前薬のキネダックがあることは知っていたが、行動計画用紙に1回配薬の患者名を羅列しただけで、食前薬があることは記載し忘れていた。	確認が不十分になると思い、経時的に行動計画用紙を記載していたが、1回配薬であることのみしか記載しておらず、食前薬があることを記載できていなかった。配茶や血糖測定の介助にのみ意識が行っていたため、配膳前に行動計画用紙に返ることができていなかった。キネダックを何故食前に内服するのか、内服し忘れるとどのような状態を招くのかという認識に欠けていた。	食前薬の配薬があることを目立つように行動計画用紙に記載しておく。その都度、行動計画用紙に立ち返って、その時点で忘れてしまっている業務はないか確認する。何故、食前配薬であるのかという視点を持って配薬する。
1281	2004- 00148979	日勤検温時朝食後内服薬を内服したか確認すると内服したと返答あり。18時頃翌日からの内服薬をお渡ししに行くと妻氏より、倦怠感あったため本日朝食後内服薬服薬していなかったと報告あり。Aさんに確認を取ると、倦怠感があったことと、夜間より看護師に色々迷惑をかけたという思いがあり、服薬しなかったことを言わなかったとのこと。Aさんは前日ＰＴＣＤされており、床上安静をしいられ、倦怠感が強かったという身体的状態があった。内服できなかったが、血圧変動なく、排尿もえられていた。（内服薬：アムロジン・ハルナール）	Aさんの身体的な状態を考慮し、飲水や何か一人では行い難いことがないか確認を取れていなかった。遠慮されるAさんの性格を顧慮し関わることができていなかった。	実施：主治医に内服できなかったことを報告。内服できなかった場合は、困ったことがある場合は教えて頂くように伝え、援助させていただくこと説明する。改善策：身の回りのものの操作を行いやすいようにオーバーベッドテーブルを設置する。安静度や身体的状態を観察して、身の回りの援助させて頂くことを声掛けしていく。
1282	2004- 00148981	一過性脳梗塞の既往がある患者で内服管理を看護師で行なっていた。朝配薬しなければならなかったが、忘れてしまい日勤の看護師が昼食後の配薬をする時に朝の内服が残っていることに気付いた。	配薬する患者の容器を確認したが患者の容器は持参した容器で、見落としていた。自分の板に配薬が必要であることを記入していたが、チェックを入れていなかった。	板に配薬したかどうかしっかりチェックっする。確認をしっかりと行なう。
1283	2004- 00148985	朝食後の内服確認を行うと「飲みました」という答えであった。「新しく加わった抗生剤もですか。」と聞くと「もらったやつね。飲みました。」といわれる。内服確認したと思ったが床頭台にフロモックスが包装から出して錠剤のままおいてあった。再度本人に確認するが飲んだと言われる。残数チェックさせてもらうと残が２回分多かった。本人に告げると「飲み忘れたかもしれないと」いう。	マニュアル行動で決めた確認方法が行えていなかった。抗生剤を飲むことは理解していたが、服薬行動を行えていなかった。	マニュアル行動を確実に行う。
1284	2004- 00148987	全身衰弱で入院中の患者であった。高齢でもあり、内服は1日配薬としていた。そのことは把握できており、自分のメモにもチェックを入れた。8時配膳をし、家族の方が来られていたため、お膳を渡したが、他の患者の配膳もあり焦っていたため、後で内服薬を持っていくことを説明しなかった。その日はアンモニア採血も多くあり、採血を手伝ったり、また他の患者の内服指示の確認のためＤｒに連絡したりと、自分の心に余裕がなかった。9時、いつもは業務終了時に配薬ボックスを確認し、与薬忘れがないか確認するが、容態の悪化した患者の報告をし、酸素の指示を受けるが病棟にカヌラがなく、他病棟へ借りに行ったりしており、確認を忘れ、内服がまだだということも申し送らず業務を終了してしまった。12：30、他Ｎｓより内服の確認の連絡があり、与薬を忘れていたことに気づいた。	他の事に気がいっていて、配薬に集中できていなかった。業務終了時に配薬ボックスを確認しなかった。家族の方に内服薬を後でこちらで持っていくということを説明しなかった。	業務終了時にきちんと与薬ができたか、配薬ボックスを確認する。配薬患者には配膳時に内服薬を持っていくことをきちんと説明する。
1285	2004- 00148996	2/114:00訪室した際、病室におられることを確認する。14：45A氏の息子氏より「今、タクシーで家に帰って来たんですけど、どうしたら良いですか？」と電話あり。外泊希望とのこと。14:48上記、主治医へ報告し、外泊の許可を得る。14:55A氏宅へ電話し、外泊許可を得たが、内服薬があること伝え、息子氏が取りに来られることとなる。15:30息子氏来院。「昨日、試しに１日面会に来なかったら、それに腹を立てたらしく、怒りながらタクシーに乗って帰ってきました。」自宅までタクシーで約30分とのこと。A氏の状態に変わりはないと確認する。15:45息子氏に内服薬を手渡し、2/210:00に息子氏付き添いの元、帰院される予定となる。	・自己にて無断離院されるとのアセスメントが出来ていなかった。	・頻回訪室にて、在室されていることを確認していく。・本人に離院されないよう説明する。
1286	2004- 00149011	患者は、胸水が貯留している為トロッカーを留置しており、腹水に対しては利尿剤を増量する予定だった。利尿剤増量の前日(1／29）に内服について説明すると「ややこしい」と反応が返ってきた為、本人と相談して1日配薬にすることにした。1／30の朝は発熱もなく、内服も行えていたが午後より38.0度の発熱があり12：55に坐薬を使用した。13：45に訪室して内服の確認をすると夕の内服がなく、昼の内服が残っていた。患者へ確認すると「そんなことないはずやのにね」とぼんやりしていた。夕にはアダラートLがあったため主治医へ報告して血圧の変動がないか確認した。患者へは今後も発熱のリスクがあるため１回配薬とさせてもらうことを説明して了承を得た。	内服が増量となりトロッカーも留置していたことから内服の自己管理が難しいと思っていた。患者への説明の際もややこしいと反応があったため配薬とした方が良いと思い1日配薬にしたが、高熱がでることへの予測が不十分であった。	1回配薬に変更した。高齢の患者であり発熱した場合のリスクを予見するべきであった。
1287	2004- 00149012	AVR目的にて入院されたが、ＯＰ当日ＴＩＡ発作を起こし頭部精査の為、ＯＰ延期となった。日本語の読み書きが困難であり、入院後はＮｓによる一日配薬をしていた。他院で処方された内服薬がありその都度Ｎｓが整理していた。持参薬があったため１月２７日に処方されたものは、返納し持参薬から７日分整理していた。１月３０日の深夜で配薬時、カルテと薬袋に記載されている内容が違っており、残数も合わず今まで指示量が与薬されていなかった事が、判明。７日分の配薬時に指示量を配薬できておらず、その後３日間配薬していたＮｓも気づかず３日間指示量が与薬出来ていなかった。	カルテ、処方箋（薬袋）、薬の確認が不十分。入院当初はラシックス２０ｍｇ錠１錠朝食後の指示であったが、当院では無い為、４０ｍｇ錠０．５錠の指示となったいた。また、持参薬は２０ｍｇ錠半錠を分包の状態であった為、薬自体を確認し難い状態であった。また、同様の薬で規格違いがあるという意識が薄くラシックスは４０ｍｇ錠という思い込みがあった。	マニュアル通りの確認の徹底。当院で使用されていない薬に関する管理方法をサイド見直す必要がある。例えば、持参薬であっても当院で扱っていない薬に関しては、本人に返し、新たに処方してもらうなど。
1288	2004- 00149016	術後抗生剤の点滴がカルテ上1月29日で終了となっており、主治医確認の上、1月30日から抗生剤の内服を開始するように患者に説明してクスリを渡した。しかし、実際は1月30日の朝まで点滴抗生剤があったため、朝の抗生剤の内服をしないよう説明に訪室したときには、すでに内服したあとだった。	カルテと処方箋が一致しておらず、正しい情報が得られていなかった。患者に修正にいく時間が内服時間より早く訪室するべきだった。	カルテと処方箋が一致しておらず、深夜で情報収集の際薬の施行される日数もあっているかを、照合して処方箋とカルテの指示が一致させておくことが必要。
1289	2004- 00149018	患者は、腫瘍疼痛が強く疼痛コントロール目的で入院していた。ＭＳコンチン3錠分３で内服されていたが、疼痛コントロール不良。このためＭＳコンチン３錠分６へと増量し様子みていくことにした。2錠ずつの内服により疼痛軽減されているが副作用である嘔気強く出現されていた。22時定時内服の為ＭＳコンチンを渡したところ、「少しだるいからもう少しあとで飲むわ」と言われた。この為、ＭＳコンチン２錠渡し、本人に内服してもらうよう伝え退室した。26日4時、深夜帯でコールがあり、眠ってしまい内服できなかったことを伝えられ、その場で内服してもらった。疼痛の増強はなかった。	・配薬した後、内服の有無を確認せず内服確認のサインを　押してしまったこと。・なぜ、今内服できないのか現在の患者をアセスメントせ　ず、患者の言葉だけで内服してもらえるものとおもいこ　んでしまった。・ＭＳコンチンを定時で内服している原因を正しく把握し　ていなかった。	・看護師が配薬する患者の際、内服の有無を確認した後で記録用紙にサインを押していく。・すぐに内服できない理由を把握する。・内服の目的を理解し疼痛が出現していない時は、内服しなかった理由をドクターに報告した上で、2号用紙に書き、主治医、次の勤務の看護師の共通理解を得る。
1290	2004- 00149021	患者は内頚動脈狭窄症でバイアスピリンを内服していた。皮下出血がありかかりつけ医より1月15日より休薬指示ある。眼科の手術が1月20日にあり、眼科主治医も1月15日から１月21日まで休薬の指導を外来で行った。1月19日に手術のため入院し、入院FAXより情報収集していたA看護師は休薬期間であることを患者に確認したが、再開の時期の確認を他の看護師が分かるように明示していなかった。27日に主治医より再開しているか確認あり、飲ませていなかった事に気付いた。患者には休薬期間について説明されていたが充分理解されていなかった。	１．A看護師は入院受け入れした時点で、休薬期間の明示と再開の確認をカルテに明示していなかった。２．主治医は再開の時点でカルテに指示を出していなかった３．患者に休薬と再開の時期に対する指導が十分でなかった	１．看護師は入院受け入れした時点で、休薬期間の明示と再開の確認をカルテに明示する２．指示をカルテ期きちんと記載してもらう３．患者に休薬と再開の時期に対する指導を十分に行う
1291	2004- 00149023	本日より内服開始。看護師管理であった。勤務開始前内服があることを情報をえる。食事は家族が介助にて摂取する。配薬されていると思い込み内服したかどうか確認を怠った。消灯前に確認すると内服していないことに気付く。	内服を家族に任せていたため確認が出来ていなかった。	看護師管理の患者にはその場で介助し内服してもらう。
1292	2004- 00149027	月曜日の準夜勤務が1回配薬の患者に内服薬とカルテと照合して与薬した。与薬しながら先週まであったラグノスゼリーがない事に気づいた。日勤看護師に下痢気味なのか確認するとそうではなかった。医師の指示は頓服であったが、受け持ち看護師が先週の木曜日に本人と相談して毎食後に服用することを決定し、看護計画には書かれていた。（ただし目立つようには書かれてなかった）先週の指示欄には看護師のメモでラグノスゼリー3包スへと書かれていたが、今週の欄には転記されてなかったため、朝・昼はきづかなかったようである。	看護計画は分かりづらく、週が変わって指示欄に記載がなくなった為	看護師が患者と相談して決定した事項について、週が変わっても、継続を徹底していけるように誰が確認していくのか統一していくほうがよい。
1293	2004- 00149028	右眼白内障手術終了時に抗生剤軟膏を右眼に点入すべきところを誤って左眼に点入を指示した。点入後すぐに患者から指摘があり、右眼に軟膏を点入、左眼は洗眼した。左眼に関して悪影響はないと思われる。	不注意であった。	最後まで注意して対応すべきである。
1294	2004- 00149033	患者は高血圧の既往があり、朝にニューロタン、フルイトランを１錠ずつ内服中であった。高齢ではあるが、内服は入院前より自己管理されており、入院中も自己管理を行えていた。１／２６、日勤で患者を受け持った。患者は実習中の学生の担当患者でもあり、学生指導係のNｓより患者から、昨日、誤って、フルイトランを内服せずにニューロタンを朝に２錠内服していまったと学生に報告があったとの情報があった。内服の残数をチェックするとニューロタンが足らず、フルイトランの数も多かった。降圧剤の内服間違えであったが、血圧の低下はなかった。	患者の思い込みがあったと考えられる。	主治医へ報告した。退院後も自己管理が必要な患者であり、本人と相談し、配薬BOXを貸し出し、本人が1日分をセットしNsが確認するプランへと変更した。
1295	2004- 00149037	医師からエクセグラン100mg4錠分1夕食後に投与の指示があるが、分２と思い込み、朝100mg2錠投与してしまう。日勤の看護師が発見。意識レベル、バイタルサインはかわらず。医師に報告し経過観察となる。	思い込み。確認不足。	指示簿、薬袋，薬を声出し確認。思い込みをなくす。
1296	2004- 00149042	Ｈ16年1月22日深夜勤務者が、朝の経管栄養後水薬内服介助時に前日準夜分のムコソルバンシロップ・ムコダインシロップの1メモリという予定投与量が残っていることに気付き、指摘され、21日準夜帯での投与量が1メモリ分投与できていなかったことに気付く。準夜帯では1メモリ投与というボトルの印を確認しておらず、カップに30ccのみ移し投与を行った。	・ボトルの1メモリの投与分としての確認線を確認していなかった。・カルテ上での正確な投与量を確認できていなかった。	22日日勤帯にて主治医に報告した。ボトルでの記載量を必ず確認する。水薬配薬前後のボトル内の量を確認する。
1297	2004- 00149055	看護師が管理する配薬を、深夜勤務者が準備をすることとなっている。その時、準備した看護師とは別の看護師も、準備した薬の内容が正しいかチェックすることとなっている。今回投薬ミスをした患者さまは１０種類の薬を内服されている。準備をしている間、一度ナースコールがあり、準備を中断した。そして再び準備を行ったが、最初からもう一度確認せず、途中から準備にとりかかった。１０種類の内服薬の内６錠分３で内服する薬であるグリチロン錠を３錠分３と準備してしまい、チェックをした別の看護師も間違いに気付かなかった。また、準備をしただけで残った薬の残数をチェックしなかったため間違いに気づかず、朝１錠しか与薬されなかった。日勤の看護師が、昼の薬が１錠しかないことに気付いた。	内服薬を準備している時に一度、ナースコール対応にて、一時中断となった。準備が中断したにもかかわらず、もう一度最初から準備をせず、途中から再びはじめてしまった。また、準備をしただけで、残った薬の残数をチェックしなかった。	内服薬の準備は、一度に中断することなく一連に行う。そのため、ナースコール対応などで一度中断した場合は、もう一度始めから準備し直す。準備をした薬だけでなく、残りの薬もチェックして、薬の残数が正しいかもチェックする。
1298	2004- 00149090	当日患者は胸水貯留で緊急入院してきた。今までにも何度も入院してきており、内服薬は自己管理となっていた。当日薬剤を持ってきていなかったため、緊急で処方してもらい、日勤看護師が本人に渡した。準夜で血圧の変動があり、アダラートを与薬するが血圧は上昇。主治医の指示にて、朝の内服薬である本人もちのアムロジンと追加でロキソニン与薬の指示が出た。本人のところに行き、本日緊急処方でもらった朝の内服薬のアムロジンを飲むよう促すと、薬袋にはザイロリックとアムロジンがあるはずが、アムロジンしかなかった。本人に確認すると「一日分といわれてもらったから、全部飲んだ。」と言われる。アムロジンがたまたま気付かず内服していなかったものの、内服していた場合、アダラートも与薬したため、降圧剤の過剰投与になる可能性があった。	薬袋にはいつに何錠内服するか強調する印は無く、本人への意識付けが出来ていなかった。呼吸苦と倦怠感があり、どこまでセルフケア面での介助が必要とアセスメントが十分に出来ていなかった。	本人と相談し一日配薬とする。
1299	2004- 00149104	1/9 朝までエクセグラン220mg分２で内服されていたが、1/9 夕より300mg分２に変更であることがカルテに指示記入されていた。申し送り時、１回量が300mgであると受け、また、配薬ボックスに300mg分セットされているとのことで、夕方の分量を300mg与薬した。しかし、カルテの指示で分２と記入されていたことが気になり、主治医に確認したところ、300mg分２（１回量150mg）であり、与薬の過剰投与を施行してしまったことが判明した。	カルテに300mg分２と指示が記入されていたにも関わらず、口頭の申し送りのみを信じてしまったことに問題があった。	・与薬の過剰投与を施行した旨、主治医に報告し、1/10 朝の分の内服をスキップするよう指示を受けた。・カルテに指示を受けた者は必ず、指示受けのサインを記入する。・申し送りのみを信じるのではなく、気にかかる指示であれば、施行前に必ず医師に確認を行う。・指示を受けた者が必ず、配薬ボックス内の量の変更を行う。
1300	2004- 00149106	入院前は内服自己管理されていた患者様だったが、１／７に手術され１／８より１日配薬になっていた。６時４０分に洗面介助をした際に、1日配薬の箱を渡した。６時５０分に洗面片付けに再訪室すると、朝食後の内服を終わるところだった。入院前は食後に服用していたが、１日配薬になってからは、食前や食後など決めずに内服していたとのことだった。食後血圧測定で１２８／７０だった。	高齢である。１日配薬の箱は朝、昼、夕、寝る前と明記されていた。説明不足だった。	１日配薬の箱に朝食前、昼食前、夕食前とシールを貼り変えた。再度、内服時間の説明をした。理解を得られたことと１回配薬は希望されなかったため、１日配薬続行とした。計画に内服確認を追加した。
1301	2004- 00149109	夜勤の情報収集時に眠前薬があること知り検温表に記入した。その後カルテと内服薬を照合し眠前に与薬すべきところをナースコールで中断し、確認忘れ・与薬忘れした。眠前に訪室時患者から問われることもなかった。日勤の担当看護師に与薬していない薬がある事を指摘され気付いた。主治医にその旨を報告し、そのまま様子みるよう指示があった。	１．情報収集時検温表に記入と同時に内服薬とカルテの照合を行うべき所を怠った。２．検温表のみ情報収集したのでナースコールの対応後、業務が継続せず忘れてしまった。３．検温表の確認が出来ていない。	１．上記の一連の流れで業務を行う。２．検温表の見直しを行う。
1302	2004- 00149146	定期でロキソニンを１日３回服用している患者が下肢痛を訴え、疼痛時の指示を確認しボルタレン座薬（５０ｍｇ）の指示のところ、患者に「座薬は前に使って効果がなかった。」と言われボルタレン錠（２５ｍｇ）を１錠与薬した。臨時の鎮痛剤については、主治医は消化管への負担を考え内服薬の増量はしないことをリーダーに説明していたが、当事者は知らなかった。ボルタレンであれば座薬が効かなければ錠剤でもいいと思っていた。	新人教育の「看護業務」に関する教育の問題	・指示が出ていない薬剤は、看護師が自己判断で投与してはいけない（看護業務の範疇）こ　とを指導する。・リーダーや医師と連携を密にし情報交換をする。また、指示にない事はリーダーに報告し　指示を受ける。
1303	2004- 00149147	朝に内服するラシックス４０ｍｇ１包与薬するところ２包与薬した。主治医に報告し経過観察となった。日勤者が昼・夕の薬を準備しているときに気付いた。薬袋に１包入っていたものを取り出し、翌日以降分の袋から１包取り出してしまった。病棟のルールでは、「翌日分以降の薬袋はホチキスで口を止めておく事になっていたが、開いたままになっていた。	新人等の医療事故防止教育の問題業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題	・内服薬（薬袋）の氏名・薬剤名を確認して準備する。・病棟のルールを守る。
1304	2004- 00149156	薬剤科でデパケン２００ｍｇの処方のところ、デパケンＲ２００ｍｇで調剤した。病棟看護師が上がってきた薬剤を確認したが、間違いに気付かず患者が自己管理で内服していた。次の処方でデパケンが調剤され、前回と違う薬剤だった事で間違いに気付いた。患者への影響は特に見られなかった。デパケンとデパケンＲは錠剤の色が違っていたが、通常処方される事が多いデパケンＲとの違いに気付かなかった。	類似した薬剤の関する知識不足の問題確認、チェックの仕組みの問題	・類似した薬剤名と同一成分、同一規格、剤型の違う薬剤の調剤をする際は、処方の確認を　十分留意する。・確認は、ダブルチェックをしっかり行う。・類似した薬剤の違いを認識し取り扱う。
1305	2004- 00149169	手術目的で入院した患者が持参した抗凝固剤を手術前日まで継続して内服し、手術前日に延期の指示が出た。当日入院係であったが、入院患者数が多く、同僚に手伝ってもらっていた。持参した薬剤について、薬剤名と用量・用法をカルテに記載したが、当院で扱っている薬剤ではなかったにも関わらず、薬剤を調べなかった。手術前日のリーダーと担当看護師が気付き、主治医と麻酔科の医師に報告し、延期の指示が出た。	業務手順・ルールと、チェックの問題点業務・労働上の問題点	入院患者が持参した薬剤は、当日のうちに調べ、必ず問診表の欄に記載する。また、医師にない服の継続について確認・指示を受ける。最終責任は入院係りとし、チェックを怠らない。
1306	2004- 00149508	インクレミンｓｙ３０ｍｌ7日分（２１０ｍｌ）のところ２１ｍｌを調剤、監査し払い出してしまった。	インクレミンが小児用であることと、ＮＩＣＵの処方が連続していたので、「これくらいか」という思い込みで監査してしまったため。	確認を徹底する
1307	2004- 00149515	当帰芍薬散の処方に対し、芍薬甘草湯を調剤し、調剤監査および看護の監査もパスし、患者が２回分服用した。	芍薬甘草湯の調剤を事前に行っており、薬品名が類似しており、思い込んで調剤を行った。	声に出して調剤する。
1308	2004- 00149527	５日目のＫ２シロップを与薬し忘れ、その当日に退院してしまった。	患者数が多く、業務内容が午前に集中しており、Ｋ２シロップ投与が遅れてしまい、患者が退院してしまったため。	ガスリー採血後すぐにＫ２シロップを与薬すべきであった。退院時に確認する。
1309	2004- 00149537	３月１６日８時にオキシコンチン５mgを患者様にお渡しし与薬していただかなければならなかったが、患者様のもとに薬が渡らず、与薬しなかった。	麻薬の取り扱いに対する認識不足、薬剤の確認が不十分であった。	麻薬・麻薬の取り扱いの再確認、氏名・薬剤・指示量・指示時間を指示箋での確認とダブルチェック
1310	2004- 00149540	準夜勤務において２１時にアンペック坐薬２０mg定期で挿肛している患者様に同じ袋に入っていたアンペック坐薬１０mgを挿肛してしまった。	以前使用していたアンペック坐薬１０mgと、現在使用しているアンペック坐薬２０mgが同じ袋に入っており、医師の指示量を確認せずに、以前使用していたアンペック坐薬１０mgを挿肛してしまった。	氏名・薬品名・指示使用量の確認とダブルチェック。不要になった薬剤の速やかな撤去。
1311	2004- 00149543	プロポフォール５０ｍｌ１瓶３回のところに、1本のみで払い出し。	当直中で、調剤中に他の業務（電話対応）が入り、失念してしまった。	再確認
1312	2004- 00149544	アーチスト１錠／分２、２８日分のところ１４日分で調剤	当直中であり、業務が複数存在していた。	確認の
1313	2004- 00149545	3/9に入院され、入院時指示を確認していた。この指示の中に、前医での内服は中止と指示があったが、見落としており、そのまま内服を続けていた。3/11の深夜勤務者が、血糖降下剤が含まれており、インスリンモ開始していたため、指示簿を確認したところ、「中止」の指示を確認し、指摘を受ける。主治医には報告し、この時点で中止となる。	この日は入院・転入が６人あった。また病休・忌引きでスタッフ数もマイナス２で業務をこなしており、チーム関係なく、機能別のような動きになっていた。夕方に大量の指示を順番に確認していたが、集中力に欠けていたと思う。	１．チームに再度指示の確認をしてもらい、ダブルチェックする。２．集中力を高める方法があったら、教えて下さい。
1314	2004- 00149551	術前から統合失調症のため精神薬内服されていた。術後経過followしてもらうため精神科外来受診する。受診後カルテには内服追加と書いてあるが、処方としてあがってきたのは追加分の処方のみだった。しかし病棟ではそのように内服が変更となったと思い、その内服のみ与薬し続けた。しかし、患者の症状は悪化するので担当医はその週休診のため他のDrに診察してもらう。必要時内服追加の指示をもらうが、他の理由から内服は増量せず、そのまま様子をみた。本来のDrの予約日に外来を受診。状態の悪化をみて、指示通りの内服がされていないことが発覚した。その後内服を再開、増加することで症状の回復がみられるた。	・術前は入院時から内服していた内容を、内科Drが処方されていた。・術後、精神科外来日前日に内服が切れたため外科Drが１日分のみ同じ処方をした。・外来受診し、追加処方が出るが精神科Drは続行分の（同じ）処方はその後の分まで外科で処方されていると思っていた。・病棟では、追加と記載されていても、外来で処方されてあがって来ると思っており、あがってきた処方を与薬した。（変更になったと理解した。）・症状は悪化するため、担当医でない日（この週は休診だったため）受診したが、そのDrも正しく内服されていない（以前の内服は止まっている）とは気付かなかった。・一般には突然中止したりしない薬が中止になった時点で、知識があれば疑問が起こったはずだが、スタッフには知識がなかった。・外来受診のさいに内服の内容や、経過などの情報提供が十分にされていなかった。	カルテ内容の確認、内服内容の明示。処方するDrを明確にする。内服・疾患への知識を身に付ける
1315	2004- 00149554	外来患者が薬を自宅に持ちかえり内容を確認したところ不足していることに気付き病院に電話してこられた。（服用前	印刷された処方箋の印時が不明瞭だった（14日の印時がなされるところ、ほとんど1が見えず4日になっていた）	薬袋の投与日数と処方箋を十分に確認する必要がある
1316	2004- 00149565	2/19よりエンドキサンが開始の指示あり。指示内容はエンドキサンＰ(50mg)1-0-1-0内服と1-0-0-0内服を隔日で行う指示であった。しかし、処方箋のその内容が記載されている部分を見落とし、患者様には1-0-1-0内服方法で行うと思いこみ内服薬を渡す。しかし、患者様より主治医からの説明とは違うと内服する前に別の看護師に申し出、薬局に問い合わせ内服薬修正される。コメントには『２錠朝夕と１錠朝を隔日交互に内服してもらってください』と記載されている。しかし、実際に処方薬は７日間で１１錠必要なものが１４錠処方として病棟にきていた。	主治医よりコメントは記載されていたが、内容がわかりにくいものであった。指示簿にも処方内容が印刷されていたが、指示受けした時は直接主治医に確認する事なかった。	指示簿にも処方内容が印刷されていたため、不明点があるときは主治医に直接確認することが必要。また、処方薬であるため必要であれば、薬局にも問い合わせをしていく。
1317	2004- 00149584	フェニトインが切れていたため、同じ薬を飲んでいる方から借りて内服を注入したが、量の違いに気付かず、本来よりも多めにいってしまった	内服量の確認不足	薬が切れる前に処方してもらう
1318	2004- 00149595	DMにてキネダック内服中の患者。毎食前にNsが配薬していたが、食後にも同じキネダックが配薬されたと患者本人より訴えあり、Nsに返される。重複して与薬していた。	この日の朝から同内容の新処方が一週間分出ており、深夜帯で内服薬のセットをするときに誤って食前・食後の両方にセットした物と考えられる。朝に与薬する分はセット時に分けていたため改めて与薬内容を確認することはなかった。また、分包されておらずヒートシールの状態であった。	内服のセットをする際に前処方と新処方が重複する事のないよう気を付けるべきであった。また、ヒートシールであったため与薬内容に見落としはないか、重複はないか、中止薬は入ってないかに注意しながらセットするべきであった。
1319	2004- 00149599	2/23に入院したDMの患者。虚血性心疾患の疑いがあり、前医からの処方でメキシチール（分３）があったが、下肢の浮腫がみられたため本人の自己判断で中止していた。前医はそのことを了解していた。当院入院時薬剤識別のため持参薬を全て提出してもらったが、その中に中止していたメキシチールも含まれていた。薬袋には本人の字で「中止」と書かれており、患者情報提供書にも手書きで「中止」と記載はあった。持参薬を受け取った看護師は中止薬があることは把握していなかった。持参薬はすべて続行の指示あり、配薬としたのだが、「中止」の記載を見落としていたためメキシチールも含めてセットした。2/25患者より、「中止していた薬をNsが配薬したため内服して良いものと思い内服したが足が腫れてきた」と訴えがあり、中止薬を内服していたことが発覚。主治医報告にて中止となる。本人には対応したスタッフ、入院を受けたNsより謝罪。納得される。	・薬袋の手書きの文字までは注意していなかった。・患者情報提供書の内容に隅々には目を通していなかった。・患者情報提供書が何枚にもわたっており、みにくかった。	・患者情報提供書には大切な情報が多く含まれるため、注意して読む。・持参薬の薬袋に患者自身が記したことにも注意し、不明なことがあれば紹介状で確認し、本人にも確かめてみる。
1320	2004- 00149608	2/20金曜日の日勤終了時に処方薬の確認をし、翌日の朝食後の薬を準備した（深夜業務）が、全ての引出を確認したつもりであったが、１名の患者様の引出を確認するのを忘れていた。翌日、深夜業務に入り薬の準備はされているので再確認はせずに朝食後配薬を行った。そのため配薬の忘れに気付く事ができず、患者様に与薬されなかった。患者様は食欲もなく朝食はいらないとのことで拒否され、内服が渡されていないことの申し出もなかった。	配薬車を確認するときに引出を一つ忘れていたが反復の確認をしなかった事で忘れていたことに気づけなかった。	再確認をし忘れた場合も、気づけるようにする。又、日勤で先の深夜業務を行った上でのミスなので準夜での指示変更なども予測し勤務の仕事を確実に行う。
1321	2004- 00149626	５日目に投与する予定のｋ２シロップを今回のみ、４日目に投与されていた。その事を申し送りできいており、投与していなかった。しかし、１７時になり記録を書いている際に、その申し送り事項のことをすっかり忘れてしまい、５日目なのに投与するのを忘れていたと思いこみ、慌ててｋ２シロップ１ｍｌを投与してしまった。投与した後に重複してしまったことに気づき、師長と医師に報告する。	申し送られたことをわすれてしまい、確認不足であった。いつもと投与日がことなり勘違いした。	その日の必要な看護や処置など、自分でわかりやすいようにメモをして、何が必要か必要でないのか、また実施したのかしていないのかわかるように自分なりに工夫する必要がある。薬の投与の際、確認を充分にする。
1322	2004- 00149627	平成16年２月10日消灯後にワーファリン内服開始の指示が出ていたことに気付く。患者様がすでに入眠しているのではないかと思い、21時45分に急いで薬のみ持参し内服をしてもらった。指示の与薬量は５錠３日分であったが３錠５日分と勘違いし３錠のみ与薬した。翌日、患者様にワーファリン内服に関する説明に伺い、その際、残りのワーファリンを渡す時に数が合わず指示量の与薬がされていなかった事に気付く。その時点で、指示受けミスを主治医に報告し、内服の不足分２錠を本日と翌日に１錠づつ追加し６錠づつ内服するように指示を受け、患者に説明する。この間、特に患者様に出血などの症状はなかった。	勤務が多忙であり、消灯後に指示に気付いたので内服してもらわなければというあせりから５錠３日分の指示を３錠５日分と思い込み十分な確認を怠り、そのまま与薬してしまったこと。	指示受けは反復して、与薬時には処方箋を持参して行う。指さし、声だし確認を行う。思い込みで動かない。
1323	2004- 00149631	眼科外来に散瞳し出すよう眼科医師より電話にて言われた。姓のみで呼ばれ名前を確認せずに同姓の別の患者を出してしまい外来の看護婦にて指摘され気付き担当医師に報告した。	再度フルネームで患者氏名を確認しなかった。	必ず、姓しか言われないときは、再度聞き返しフルネームで確認を行うこと。
1324	2004- 00149636	内服薬の配薬忘れ	配薬の後確認不十分	看護師管理薬は食後の下膳時にも内服されていたか、確認する。
1325	2004- 00149679	１０時に交換するフランドルテープの交換ができていなかった。	患者の観察が不十分だった。	必ず、患者の身体をみてテープが貼られているか確認する。交換日をテープにかく。
1326	2004- 00149685	ピロミジン１５０ｍｇ分３４日間のオーダー入力されていた。指示簿には分４と記載されていた為、ぶん４でセットし、４日分を３日間で与薬した。	医師のオーダーミスと看護師のセットミスにより、問題が発生したが、毎回与薬時間には処方箋と確認していたが、誰も築かなかった事は確認ミスが重なった事によると考えられる。	医師に処方オーダーだけでなく、指示簿にも具体的に記載していただく。与薬セット時の確認を２名で行い、ダブルサインとする。確認行為を怠らず、おやっと疑いの目を持って確認していく。
1327	2004- 00149701	本患者に、夕食後薬を配薬したところ、謝って別の患者の薬を配薬した。患者自身が気付き、申し出たことにより、過ちに気付いた。	準備した患者の薬ケースの隣に準備した患者の薬を、本患者のものと思いこんで、配薬した。最終患者に手渡す時、薬袋の氏名確認を怠った。その他の患者処置が同時刻に数件重なっていたため、気持ちが焦っていた。	配薬時、患者の氏名と薬の氏名を必ず確認する。
1328	2004- 00149711	配薬している患者の薬（オイグルコン）を配薬車から取り忘れて与薬しておらず、配薬車に残っていたため、1/14、18:20頃日勤者から問い合わせの電話があり与薬をしなかったことに気がついた。この日は、ターゲスの日であったが、主治医に報告し検査は、中止になることはなかった。	病棟にて決めた手順（相勤者が、薬の取り忘れがないか確認する）を忘れてしまった。薬をセットしたことを相勤者に報告しなかったためであると考える	病棟で決めて手順を徹底していく必要がある
1329	2004- 00149717	看護学生統合実習中点眼薬を実施する際、事前に報告があったが実施出来る事であったので学生が点眼を行った。施行後確認した所２種類の点眼薬右ニフラン、左カタリンを両眼へ点眼した事を確認した。点眼薬の指示袋を確認をしなかったと報告あった。薬剤師が来棟されていたので薬品の作用、等説明をうけ師長、主治医に報告した。	統合実習であるが患者確認、処方確認は必ず実施する事を説明したので出来ろとおもった。	看護学生が薬品等使用し実施する際は必ず付き添い確認する。
1330	2004- 00149725	昼食後の内服薬の服用を忘れた	配薬車より受け持ち部屋患者の内服薬を出す際の確認不足	内服薬を出した際、再度氏名の確認をする
1331	2004- 00149733	看護師が不自由者棟の患者を訪室した時に、患者の話から処方されている高血圧の薬を服用していないことが分かった。４日後に簡単なメモと口頭で内科看護師に申し送ったが、内科看護師もカルテにメモを挟んだだけで直接医師に連絡することを怠った。不自由者棟看護師もその後の内科医師からの指示受けを忘れたため、それに気づく１０日間の間患者は服薬していない状態であった。	不自由者棟看護師-内科看護師-内科医師との連絡が充分でなかった。降圧剤を服用していない場合の患者の危険性を理解せず、簡単なメモと口頭で連絡しただけで、その後の医師からの指示受けをしなかった。看護教育・医療事故教育の問題点、業務上の連絡手順・チェックが旨く働いていない。	患者が自らの意志で服薬を中止したものであったが、このような場合は患者が医師の診察を受け、話し合う必要がある。看護師による簡単なメモや口頭連絡だけではなく、不自由者棟師長・内科師長が互いに連絡を取り合い、患者に内科受診を勧めるなり、往診を頼むべきであった。
1332	2004- 00149734	医師から処方された鎮痛剤の量を、不自由者棟看護師の独自の判断で半量投与することが習慣化されていた。内科を受診した患者が「鎮痛剤が効かない」と言ったことと、偶然居合わせた看護師がこのことを知っていたために気づいた。このことについては、昨年１０月に不自由者棟看護師から内科看護師に連絡があったが、何の対応も取られずに放置されていた。今回、その様な事実があったことが判明したので、全くの偶然からであった。	薬剤の保管・投与に関する教育が不備であった。また後日、不自由者棟看護師から内科看護師への連絡の際の伝達・連携が全くされていなかった。	患者からの希望で半量投与を希望された場合、医師に連絡し、きちんとカルテ記載してもらい、カルテ記載量と投与量を一致させることが大事。連絡を怠ったり、半量投与を習慣化させない。また、連絡しても返事がない場合は、師長を通して反復確認することが大事。
1333	2004- 00149735	配膳盆に乗っていた内服薬の名前を確認せず患者に投与してしまった。間違えたもう一方の患者からの「薬が違う」との指摘で判明した。内服薬には患者氏名と内容が書かれたカードが添付されていたが、それも確認しなかった。連絡を受けた××棟看護師長も医師に患者間違いの報告をする際、きちんと確認せず申し送りしてしまった。幸い、大きな間違いでは無かったため、医師からの指示で経過観察した。	誤薬防止のために、カードや処方内容を書いたカードに内服薬を添付しているにもかかわらず、確認を怠って投与してしまった。配膳盆に載せるときの確認ミス、服薬させる時の確認ミスが重なって起こった。また、事故後のきちんとした確認がなされず、間違った報告がなされた。間違った報告に対して対処すれば、誤薬ミスをさらに助長しかねない。	投薬に関しては複数人での、指さし確認・声だし確認が大切であるが、実施されていなかった。医療事故の防止への再教育が必要。事故後の報告についても、きちんと確認してから医師に報告することを徹底させる。
1334	2004- 00149740	ハルナールを処方するべき患者とは別の患者に処方し、薬剤が取り違えた患者に手渡された。服用前に他の医師が間違いに気づいたため服用する前に回収した。	薬をオーダーする時点で画面上の患者の名前を確認しなかった。また、オーダー時に印刷したラベルの患者の名前を確認しなかった。	薬を処方する時点での患者の氏名の確認を徹底する。また、薬が正しい患者に処方しているかを看護師が確認する。そのためには、以前より処方している薬の場合はカルテでその記載を確認し、新規に処方する薬の場合には、その必要性と処方する事実を医師がカルテに記載しておく。
1335	2004- 00149747	ガスターＤ２０ｍｇのところガスターＤ１０ｍｇを調剤	規格が２種類ある。日付が変わる前で処方箋を整理するため、急いで調剤。	規格が多種類ある品目は、規格にチェックを入れて再度確認する．
1336	2004- 00149751	私は深夜勤務だった。腸骨骨折の術直後のA氏は糖尿病の既往があり、グリミクロンを内服していた。術前日に内科よりグリミクロンとメバロチンの中止と術後のインスリンスケールの指示がだされていたが、インスリンスケールの指示箋しか見ておらず、カルテまで確認しなかった。術翌日の朝食後にA氏より、食前にグリミクロンを内服するのを忘れていたが内服してもよいかと聞かれ、整形外科の主治医に確認後、内服してもらった。翌日の勤務時に指摘され判明した。	外来フォローであった内科のカルテの指示を確認しなかった内科処方の内服薬であるのに整形外科の医師に指示をもらった	指示はカルテを見て確認する内科から処方されている薬は内科のカルテを見るか内科の医師の指示を受ける
1337	2004- 00149755	１９時３０分妻より、ラキソベロン液を点眼してしまったとナースステーションに来る。訪室すると両眼に痛みあり、生理食塩水で洗浄する。洗浄にて疼痛消失する。当直医師にて診察され、経過観察となる。「いつもさしている目薬と冷蔵庫に一緒に入れてたんよ。」と妻より話あり。ラキソベロン液は以前から内服しており、妻が管理していた。	冷蔵庫に点眼液と共にラキソベロン液を保管していた。点眼液と容器が似ている。	容器には、眼には入れないでくださいと明示しているが、容器が似ている。ラキソベロン液を手渡す時に、点眼薬があることも把握し、間違わないように指導する。点眼液と一緒に保管しないよう指導する。
1338	2004- 00150450	注入のため散剤を溶かしている時、誤って別の患者の薬を入れてしまった。	傍に別の患者の薬があった。名前確認を怠った。	薬を溶かす場合は別の患者の薬は手の届く範囲には置かない。名前を呼称確認して行う。
1339	2004- 00150452	ホクナリンテープを張り替えるのかカーデックスを見に行き、そのまま忘れてしまい、申し送り時指摘を受けた。	情報の取り忘れ。気付いた時に実施せず後回しにしてしまった。	気付いた時に後回しにせず速やかに行う。後にする場合は、メモをして分かり易い場所に明記する。業務前に受けもち情報を確実に収集する。
1340	2004- 00150453	「木○・・・」の散薬分包紙の印字を「コ○・・・」と印字せず「キ○・・・」と印字してしまった	名前の読み間違い。監査ミス	監査を処方箋と照らし合わせて呼称確認を行う。
1341	2004- 00150455	トミロンを分３で内服していたが、昼渡し忘れ、準夜に指摘された。	配り終わった後、最終確認を怠った。	配り終えたら、配り忘れがないか確認を行う。
1342	2004- 00150456	ムコダインシロップ５％をムコダインＤＳと思い込み調剤した。監査を通り抜け、病棟でも気付かず内服していた。	勘違い。監査ミス	監査時は処方箋で呼称確認のをおこなう。
1343	2004- 00150464	ゾビラックスを分４で内服していたが、眠前薬時渡し忘れてしまった。準夜が確認している時に気付き指摘を受ける。	眠前薬は忘れやすい。	記録室のテーブルの上に置くなどして忘れないような対策を取る。眠前薬内服患者のリスト作成。眠前薬時間のタイマー活用。
1344	2004- 00150465	眠前の薬が、配薬車にあると指摘される。訪室時覚醒していたので内服して頂く。	眠前薬の最終確認を怠った。	眠前薬終了時、薬が残っていないか確認する。
1345	2004- 00150474	夕食後内服はないのに患者様の内服薬が準備してありおかしいと思い確認すると、眠前薬を準備していた。	時間帯の確認不足。一度に昼夕と内服順をした。	薬包の名前・日付け・時間帯を示唆呼称確認にて処方箋と照らし合わせる。一度に準備をしない。
1346	2004- 00150475	１１時の注入時A患者のクラリスドライシロップが無いことに気付いた。B患者の薬と一緒に溶かしてしまったことが判明した。	薬の溶解に関して違う患者の薬を溶かした。確認不足。病棟が替ったばかりで不慣れであった。手の届く範囲に他の薬があった。勤務者も少なく、多忙であった。	１人１人確実に示唆呼称確認にて処方箋と照らし合わせて準備を行う。しばらくは、確認など一緒に行う。回りの環境整備して行う。
1347	2004- 00150478	朝の内服薬を見落としてしまい、薬が残っていると指摘される。	最終確認不足。	内服介助後飲ませ忘れがないか示唆呼称確認する。
1348	2004- 00150483	朝の内服薬が残っているのを他のスタッフが教えてくれて、本人に内服してもらった。	内服介助の最終点検を怠った。	内服介助後は、与薬ケース等が空であるか確認のを行う。
1349	2004- 00150484	準夜勤者が夕食後の内服準備をしている時に、昼の内服薬が薬配車に残っているのを指摘された。	内服セット後に薬剤科より内服薬が届く。点検確認不足。薬は他のスタッフがセットした。セット後薬配車にセットしてしまった。情報交換不足。	内服薬セット後再度取り残しはないか示唆呼称確認する。職員同士の確認をする。
1350	2004- 00150489	ダントリウム調剤時、以前の作りおきしたせいひんを使用した。１４日の処方に対して、１０日分作製し、６日分作りおきを使用したため、多く払い出してしまった。	検薬不足。作り置きを使用した。思い込み行動。	検薬を示唆呼称確認にて処方箋と照らし合わせ実施する。作り置きをしない。
1351	2004- 00150499	１８時の抗痙攣薬を飲まし忘れてしまった。翌日準夜で発見される。	他のチームの看護師に水分補給全てを任せてしまった。内服に関して準備ができていなかった。	時間与薬の内服薬は勤務が始まったら準備を行う。薬が出ているか出し終わった後、再度確認をする。
1352	2004- 00150502	就寝時薬を準備してあった内服薬が、紛失した。	内服薬管理不足。翌日判ったが、決められた場所に置いておいたが、患者が食べ物と思い、口に入れ苦いため即吐き出したということが判った。	患者様の手の届かない場所に変更する。むやみに記録室に入らないよう指導していく。
1353	2004- 00150505	深夜で朝の内服準備時、与薬車に昨夜のメイラックスが残っている発見される。	クリアファイルの両方に処方箋が入っていた。古い方が破棄されていなかった。これでいいと思っていた。クリアファイルの反対側に薬が入っていた。確認不足	マニュアル通り、古い処方箋は破棄する。クリアファイルの両面を見て確認する。
1354	2004- 00150510	アルデシン２本の処方に対して、１本のみの払い出しをし、３／８患者様の母より電話連絡あり発覚し、謝罪をして不足分郵送した。	調剤・検薬の不備。多忙で調剤時、処方量を見落とした。呼称確認をしなかった。	示唆呼称確認にて処方箋と照らし合わせ確認する。払い出し時、調剤された薬を処方箋で説明しながら患者様と一緒に確認する
1355	2004- 00150512	翌日の準夜勤者が、２１時のバンコマイシンが与薬車に残っているのを発見した。	病棟を替ったばかりで、患者把握ができていなかった。情報不足。薬は自分の担当ではないと思っていた。薬配車に残っていないかの確認をしていない。	指示変更に関して、情報をとり業務に入る。与薬後は薬配車の引き出しを開けて最終確認を行う。薬を出したら処方箋にサインする。
1356	2004- 00150513	準夜勤務者が、薬のセット時３月６日夕の薬が残っているのを発見する。	その患者様のないものと思い込んでいた。与薬車から、取り出さなかった。	準備する時は、自己判断せず、全ての引き出しを開けて処方箋で示唆呼称確認する。
1357	2004- 00150518	昼の内服準備の際、３人の患者さんの薬を間違えて朝を準備し与薬介助してしまった。発見されたのは１人１人バラバラに発見されている。	準備時朝のケースから出した。準備後の最終確認不足。思い込み行動。	薬準備後与薬車に残薬がないか全ての引き出しを開いて確認する。処方箋と照らし合わせ示唆呼称確認する。
1358	2004- 00150522	朝の内服薬準備の際、遮光保管薬のコニールを出そうとした時、令書保存の水剤を出したら、忘れてしまい、３／１４発見される。	遮光と言うことで別袋であった。ニコールを出そうとした時別のことをして忘れた。最終確認不足。	与薬車セットは遮光と同じと言うことで別袋をやめた。準備時示唆呼称確認にて処方箋と照らし合わせを行う。
1359	2004- 00150525	オノンドライシロップ１０％４５０ｍｇ分２、７日分の処方あり。処方合計３１．５ｇなのに３．１５ｇで分包してしまい、看護師より指摘を受け発覚する。	計算間違い。勘違い。	検薬する時は計算を２回行い確認する。検薬と調剤は別人が行う。
1360	2004- 00150526	オノンドライシロップ朝の薬が抜けてしまった。他のスタッフが夕方与薬車を開けて残っているのを発見する。主治医に報告、そのまま様子みることとなる。母にも説明謝罪する。	カーデックスで、薬のところに「全て母もち」と記載されていたので、母が管理していると思い込んだ。与薬車を最終確認しなかった。	思い込み行動をせず、配薬後、薬は残っていないか示唆呼称確認する。
1361	2004- 00150535	セニラン坐薬の処方に対してダイアップ坐薬を払い出し、看護師に指摘され交換する。	パッケージがにている。同じような場所に置いてある。	薬剤を処方箋と照らし合わせ示唆呼称確認する。場所を話して管理する。
1362	2004- 00150537	眠前薬を促しに訪室した時、排泄介助要求、体動にてＳｐＯ２の低下があり深呼吸させたり、２１時のＢＳ測定を行っていたら、オバーテーブの上に薬を置いたまま忘れてしまった。深夜の巡回の際気付き、翌日主治医に報告し、その時点で内服指示あり内服する。	他の業務が重なってしまい、置き忘れた。トレイを使用していなかった。	１行為１トレイを実施する。
1363	2004- 00150540	ユニフィール錠分１、７日分に対して１４錠払い出した。	調剤、監査不足。処方箋と照らし合わせ示唆呼称確認不足。	処方箋と照らし合わせ示唆呼称確認する。
1364	2004- 00150541	散剤の薬包の氏名がア△△△さんに対してア×××さんと記載されているのを指摘され訂正した。	入力ミス。処方箋と照らし合わせ示唆呼称確認不足	処方箋と照らし合わせ示唆呼称確認する。
1365	2004- 00150543	２錠分１の錠剤を分包機にて調剤する際、１包に１錠しか入れず払い出してしまった。翌日分包機に錠剤が残っていることで、判明する。	調剤、監査不足。分包後、分包機に残っていないか確認していない。	分包後、分包機に残っていないか確認する。
1366	2004- 00150544	本日受診時母親から、前回の薬大きかったみたいと言われ、確認するとネオラール２５ｍｇのところ５０ｍｇが払い出されていた。Ｃａｐが大きかったため飲んだり飲まなかったりで。１１２ｃａｐ中７０かｐ残っているとのこと。患者様は特に異常所見なし。採血検査を促すも父と相談してと言うことである。医師の指示はネオラール２５ｍｇ４ｃａｐ分２である。	多忙で確認されていなかった。その日は、ネオラール５０ｍｇが数名続いていた。	思い込まず、調剤、検薬は呼称確認を行う。
1367	2004- 00151023	白い散薬に、センノサイドが２つぶほど混入１包だけ	定期処方だけに患者氏名と用法が必要なために、センノサイドも白い散薬と同じ分包機で分包している。通常は色つきの散薬に関しては別分包機で分包している。そのため、定期のセンノサイドが混入したものと考えられる。	定期でセンノサイドを分包した場合、従来より乳糖を分包してきれいにしているが、よりいっそうきれいにするようにすることと、異物が混入していないか、分包散薬をとる場合および最終監査において徹底したい。
1368	2004- 00151027	夕食後の配薬を忘れていることに、深夜のＮｓが気付いた。	食事中だったために後で与薬しようと思い忘れていた。手順が守られていない。	手順の徹底、与薬しなかった配薬箱は与薬車の上に置く。２０°に互いに与薬忘れがないか確認するということの再確認を行った。
1369	2004- 00151035	昼食後薬のＩＮＨを与薬（栄養カテーテルからの注入）を忘れていた。	直前に確認していたが、見落としていた。処方箋と薬品を確認しながら準備出来ていない。	手順を守る。与薬直前の処方箋と薬品の確認を徹底する。
1370	2004- 00151074	外泊時のセンノシドが１回分不足していた、と帰院時家族からの報告があった。準備時Ｗチェックし、外泊に出る際家人と確認を行い、数が合っている事を確認した。センノシド、ラキソセリンを浣腸前日に与薬しているが、１月２日のセンノシド内服せず。１月３日浣腸で排便は見られた。	家人に渡すまで３回のチェックを行い、揃っていることを確認している。家人との確認時、家人の認識がうすかった。	家人にきちんと数を受け取ったと認識してもらうため、念押し確認する。薬の作用を家人にも知ってもらうため、指導する。
1371	2004- 00151084	本人管理の薬剤で、手術前後に中止になっていたが再開となっっていたが、患者に服薬したか確認せず、患者は服用していなかった。	服薬内容の確認不足。指示確認漏れ。	指示の確認。申し送りの徹底。
1372	2004- 00151130	5:30にカルコーパ、朝食後にエフピーを与薬している患者。配薬すれば自己で服薬可能。5:30にカルコーパを配薬したつもりが、エフピーを配薬してしまった。患者が口に入れたとき、苦くて、口から出したら、色が違っていたため、間違いに気付いた。	配薬時に処方箋と現物を合わせて、声だし確認をしていない。	処方箋と現物を合わせて、ベッドサイドで声出し確認する。
1373	2004- 00151131	意思疎通困難。経管栄養患者。朝食前薬のガナトンを注入したが、朝食後薬のデパスの与薬を忘れた。	食前薬を与薬して注入を開始し、他の同室患者の食後薬を与薬したときに、患者の与薬も一緒にしたと思いこんだ。与薬後の確認の手順を守っていなかった。	思いこみでなく、与薬後確認の手順を守る。
1374	2004- 00151133	ＰＥＧ患者。意思疎通困難。昼後薬を処方箋で確認し与薬準備をした。「大建中湯」が溶けにくいので先に溶かして、他の「アンブロン・デパケン」は後で溶かそうと思った。そのまま与薬時に、大建中湯だけ注入し、他の薬を忘れた。	大建中湯だけ溶かして、後の薬を一緒に準備しなかった。与薬終了後、担当患者の与薬が終了したか、再確認のラウンドをする手順になっているが、空の薬杯だけ確認して与薬箱の中を確認していない。大建中湯だけ与薬して、与薬が終了したと思いこんで、後の確認が不十分だった。	与薬後、確認を確実にする。
1375	2004- 00151171	ろう孔閉鎖術当日の朝よりクラリス開始予定だった。患者は内服自己管理中。クラリスが患者に届いていなかったために夕から開始となった。	指示受けNS、整理したNS、その日の受け持ちNS、当日のNSがそれぞれの責任をはたさなかったため。	されぞれのNSが、責任ある行動をとり、確実に治療が行われるようにする。自己管理薬与薬時も責任の所在を明らかにするためサインをする。
1376	2004- 00151190	朝一回のオイグルコンを分３と思いこんで、昼食前に与薬し、内服する。	準備時、配薬時の処方箋との確認ができていない。食前薬のダブルチェックができていない。	日々の受け持ち看護師が準備し、他のメンバーに処方箋をもとにチェックしてもらい、患者とともに確認し与薬する。
1377	2004- 00151200	91才女性誤嚥性肺炎のため入院したが血圧が２１０／１０４と高い値が続くため。２３時４５分頃、看護師から状況報告がある。指示を求められヘルラートミニの舌下を指示した。	夜間で自宅からの指示でＣａ拮抗剤の静注を指示すべきであったが投与量が分からなかったため投与禁止の理由も承知の上で指示した	ヘルラートミニの舌下は院内の禁止事項になっているため、看護師が当直医に状況報告し他の薬剤の指示ゐ受けた。
1378	2004- 00151208	結核薬が全面的に中止になった際、セルベックスのみ内服続行にもかかわらず渡し忘れで１週間経過していた。	処方箋と実施記録表を十分確認していなかった。患者本人に内服できているか訪室時確認していなかった。	自己管理の患者様はその都度内服できているか確認していく。処方切れを確認し内服薬をかくじつに渡す。
1379	2004- 00151214	３／１０までＩＮＨ３Ａ静注で３／１１よりＩＮＨ内服に変更となる指示があった。３／１０ＩＮＨ施注のためベッドサイドへ行くと、患者様より朝ＩＮＨ３錠服薬したとの訴えあり。夜勤に確認すると薬箱にセットしてあったので間違えて与薬したとのこと。	ダブルチェックの際、与薬日付・用法・用量を確認していない。薬箱にセットしてある薬が合っているという思いこみがあった。	薬整理する時、与薬する時は手順を守り、処方箋の日付・用法・用量を確認する。
1380	2004- 00151216	内服薬の自己管理開始前、患者様に渡すとき残薬確認をせず、そのまま渡してしまった。	自己管理を開始した直後、しっかり内服薬のチェックをしていなかった。与薬する際、残薬確認をしていなかった。	与薬準備、自己管理開始前の手順を守る。
1381	2004- 00151218	毎週水曜日に外出している患者。届けは当日書かれている。外出時に母親が記録室に来られ記載をする。その際対応した看護師は他チームで３月１９日よりヒルナミン分３で開始されて昼の薬を持ち帰ることを知らなかった。そのとき、同チームの看護師が記録室にいたが気づかなかったため、昼の薬を渡し忘れた。	他チームの看護師が同チームの看護師に確認しなかった。記録室にいた同チームの看護師が対応するべきであった。	同チームの看護師が対応する。
1382	2004- 00151246	テレミン座薬を入れている与薬車から次の早朝に使用する座薬を排泄チェック表を見ながら出していた。「Aさん」を出すつもりが「Bさん」の座薬を出しており、７時にBさん様に使用した。そのときの排尿をチェックするときに座薬はBさんではなく、Aさんであったことに気づく。	似ている名前のため、思い込みがあったと思われる。	座薬を取り出すときと、カルテの記載時に排泄チェック表で再度確認する。
1383	2004- 00151251	眠前に、プルゼニドとラキソセリン内服し、排便コントロール中。準備時に出すのを忘れた。同室者に眠前薬投与時、A氏の眠前薬を持参していないことに気付いた。他患者のラキソセリンを借りてA氏に与薬した。次の日、プルゼニドが残っていることを指摘され、予約していないことに気付いた。	準備時に出し忘れ、Ｗチェックしていない。他患者から借りて、処方箋と照合せずに予約した。	出し忘れに気付いた時点で、借りずに本人のものを準備し、Ｗチェックし、また、処方箋で直前確認する。
1384	2004- 00151252	眠前薬を配ろうとしたら、昼間に退院した患者のプルゼニドが残っている事に気付いた。	手順の不徹底（退院時チェックリストを確認しなかった。退院時チェックリストには、プルゼを渡すように書かれていた）	手順の徹底
1385	2004- 00151255	看護婦管理の眠前薬を外泊時渡し忘れた	思いこみで眠前薬はないと思っていた。	外出泊時の内服薬確認は、カルテで確認する。
1386	2004- 00151259	自己管理の内服薬渡し忘れ内服できず	指示受け者と薬整理者との連携不十分	その日の受け持ちが内服薬の管理に責任をもつ
1387	2004- 00151262	マッタ君使用中の患者様マットを動かすと、インヒベースが１錠出てきた	与薬時の確認不足患者様が自分で服用できるという判断ミス	ＤＯＴ
1388	2004- 00151266	薬を自己管理している患者様が「夕方の薬を飲んだかどうか忘れた」と言われるため、薬を確認すると、薬の数が処方欄と合っていない。	薬の自己管理をしている患者様には定期以外に巡回時声かけし内服薬の残薬確認する必要があった。	処方箋の日付はきちんと確認し記録する。薬を渡した看護師は残薬の有無を記録に残す。
1389	2004- 00151267	レニベース５mｇ１Ｔ１４日分処方であったが、２．５mｇ１４日分が薬局より上がってきていた。しかし、確認時気づかず、看護師管理であったため、与薬車へ整理してしまい、１Ｔずつ与薬していた。２／６の深夜が発見し与薬量間違いに気づいた。	薬局から上がってきた薬の確認時、薬整理時、与薬準備時薬の用量、用法の確認を確実に行う。	間違っていないという思いこみをなくす。薬の確認時必ず用法、用量を確認する。
1390	2004- 00151270	ＥＢのまさい薬で、昼後に与薬するようになっているが、朝のところに入っていた。	まさい薬で色をつけてみわけるようにしているが、整理するときに処方せんを最初に見て、思い込んで準備した。	薬整理時にも、余裕を持って又再確認する。与薬準備時のＷチェックの徹底
1391	2004- 00151271	与薬車の中に分３投与のセルベックスが入ってなかった。朝の薬確認時に気付き、患者には投与した。	受け持ちＮｓが与薬車に準備する段階でセルベックスの整理を忘れていた。準備するときは、　心身共に余裕を持って行う。	Ｗチェックすることで、未然に防ぐことができた。準備する時も、再確認、残薬の確認を行う
1392	2004- 00144526	平成１５年１０月より、外来は院外処方へ切り替えとなった、ニューレプチル１５ｍｇ３×と処方した、次回受診日に患者より散薬ではなく錠剤を飲んでいると訴えがあった、ニューレプチル（５ｍｇ）３×で払い出してあった	院外処方時の手順・処方の仕方等について取り決めがはっきりしていない部分がある	院外薬局との定期的な話し合いを持ち解決していく
1393	2004- 00146055	１日の配薬ボックスに入れてある夕食後の薬を全部服薬介助し、服用したつもりが、１錠残っており、深夜勤者が気づいた。患者への影響はなかった	業務手順の確認不足	服薬介助時の手順の確実な実施。
1394	2004- 00146058	プルセニドのところにフルモックスが入っていた。患者に配る前に看護師が気づき、薬剤部に連絡があった。患者への影響はなっかた	調剤時は、薬剤師２名でダブルチェックの仕組みがあるが、機能していなかった	業務手順の順守。確認作業の徹底等注意喚起
1395	2004- 00146682	内服薬の並べてある台でＡ患者の薬を指示簿で確認。Ａ患者の与薬箱から臭化カリウを取ったつもりで隣のＢ患者の与薬箱からグルコンサンＫを取ってミルクに混ぜて胃管より注入。半量注入した所で、他の看護師からＡ患者の薬が残っていると指摘され間違いに気付いた。そこで注入したミルクを吸引した。患者に異常は認められなかった。	狭い処置台に数人分の与薬箱（１患者１日分づつ）がならべてある	・与薬箱をなるべく離して並べる・薬を手に持った時点で、名前と薬名を再確認する
1396	2004- 00146685	準夜勤務で２０：５０に点鼻施行。次回は８時間後の指示であった。４：５０のはずだが計算違いをして７時間後の３：５０に点鼻した。日勤の看護師に時間が違うことを指摘され気付いた。患者に変化は生じなかった。	確認不足思い込み（計算し難い中途半端な時間設定）	間違い難い時間設定をする例えば、１回目は２０：５０で以後は５：００、１３：００，２１：００とするか・・・可能なら、通常の　３回／日パターンにするか・・・
1397	2004- 00146688	すでに与薬箱に配薬準備済の薬のうち１種類中止の指示を受けた。忘れてはいけないと看護記録に記載したが、処置などにおわれて与薬箱から中止薬をひきあげるのを忘れていた。服薬介助した時に中止薬もいっしょに内薬させてしまった。１時間後看護記録を開いた時に気が付いた。患者に変化は生じなかった。	・申し送り直後の情報収集中で、指示を受けてもすぐに処理ができなかった・看護記録に書いても、ベッドサイドで見て確認することはできない・準備済の薬が中止になった時の手順・マニュアルが決められていない	・情報収集中の指示受け手順を決めた　　　　　　（日勤と準夜勤の処置係りがＷチェックして処理する）・メモするならベッドサイドで確認できるものにする
1398	2004- 00146689	脳外科からのテグレトール錠３００ｍｇ／日　内服中。けいれんコントロールやや不良だった。スタッフ間で薬が増量になるかも・・・という話をしていた。脳外科再診後、テグレトール錠３００ｍｇ／日が２３日分と細粒３００ｍｇ／日が７日分が処方され、返事に「術後粉砕化して服用させて結構です。」とかかれていた。細粒７日分が術後用かどうか、記載はどこにもないし、看護師も担当医も確認はしていない。その結果、看護師はテグレトールが増量になったとと思いこみ６日間倍量与薬された。細粒だけがなくなることに疑問をもった看護師が気付き、脳外科医に確認し術後用だったとわかった。患者に変化は生じていない。	・確認不足　耳鼻科医は他科処方の薬をチェックしていない　　看護師は増量と思い込んだ・処方箋の不備・・細粒７日分に「術後用」のコメントを入力していたら・・・	・他科処方の薬は担当医の許可があってから与薬する→マニュアル化・処方箋のコメント入力というシステムを活用し判りやすい処方をしてもらう
1399	2004- 00146691	患者は時折義歯による痛みを訴え鎮痛剤（ロキソニン）を与薬（看護師管理）することがあった。当日は痛みの訴えはなかった。２０時訪室すると患者が「痛み止めを飲んだ。」という。他のメンバーに確認したが、与薬していない。患者に尋ねたら同室の患者にボルタレン１錠もらって内服していた。薬剤アレルギーは出現していない。	・説明不足・痛みを訴えやすい雰囲気はあったか？・自分に鎮痛剤が処方されていることを知っていたか？・薬剤アレルギーの危険性	・入院時（内服薬の確認時）患者同志で薬の譲渡は危険なのでしないよう説明しておく・鎮痛剤が処方されていること、痛むときは遠慮なく看護師に言ってよいことを説明しておく
1400	2004- 00127062	看護師の管理の薬でオイグルコンだけ、無投薬となった。	急変患者がおり、作業が何度も中断していた。昨日胃カメラがあり、カルテに「止め」と書かれていたが、一日のみの指示ということもわかっていたが、そのあとセットしなかった。	医師の中止の書き方の統一をはかる。〔　〕でどこまで止めか記入してもらう。また、作業中断が繰り返されていたため、投薬後の再確認が必要だった。病棟の内服確認の方法を見直す。

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