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記述情報集計結果

No.	ID	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	実施した、もしくは考えられる改善策
1071	2004- 00149588	21:10ベット柵が倒れるような音があり部屋を訪室すると、ベットサイドにしゃがみ込んでいるのを発見するトイレに行こうと思いベットから降りたところ、下肢に力が入らず座り込んだとのこと。外傷、打撲なし	入院時は、歩行が困難であったのが、治療の結果歩行が可能になってきていた。日中は歩行しトイレで排尿し、夜間は尿器で排尿していた。歩行は出来るがふらつきがあった。自分で出来ると思いベットから降りたため。	21:00にはインスリンの投与があるため訪室していた。その時、夜間は尿器の使用を再度説明するべきであった。転倒後再度、尿器の使用を説明した。
1072	2004- 00149593	栄養注入のためバギーに移動していただき、ひもで身体の固定を行った。その後30分ほどしてバギーからずりおちてしまった。転落後すぐに啼泣あり、近くにいた当直医に診察受ける。特に異常なく経過観察となる。	体動により身体を固定していたひもがはずれてしまった。注入中、児のそばに看護師が常時ついていなかった。	児のそばに付き添えない場合は、バギーには移動せずバッド上で栄養注入を行う。バギー移動時は常時看護師が付きそう。
1073	2004- 00149594	2/29　8:50申し送り中に不明な物音がして当患者の病室を訪室するとポータブルトイレの横に患者が座り込んでいた。排尿するため移動したがポータブルトイレが倒れて患者も滑るような形で床に座り込んでしまった状況。身体の疼痛なく外傷なし。バイタル安定しており主治医に報告し様子観察。	毎日、使用しているポータブルトイレのため安全に使用できていると思いこんでいた	ポータブルトイレに移動時はナースコールしていただくよう説明し見守る。手すりつきのポータブルトイレに変更して使用方法を説明し理解していただく
1074	2004- 00149604	20:05同室者のナースコールにて訪室すると、ベッドより転落しているのを発見。お茶をとろうと前のめりになったときベッドよりずり落ちたとのことで衝撃は殆どなく、疼痛ないと言われる。Dr報告し診察して頂き、経過観察となる。	夕食後、四点柵をするか本人に確認したところ、三点柵にしておいて欲しいと要望あり。ベッドサイド端座位をとったりして過ごされていたが、転落となってしまった。	四点柵を施行。以前より眠剤内服後は必ず四点柵としていた。
1075	2004- 00149609	６３歳。術後３日眼。排液収集中に他患者よりコールがあり、訪室すると床に患者が寝ころんでいた。術後の患者様で、活動はベッド上までしか進んでいなかった。本人に問うと、排尿がしたかったため作を外して座っったが、保持できず床に崩れ落ちてしまったとのことだった。しかし。バルンが挿入されていた。	本人にはバルン挿入中という自覚が無く、尿意があったためトイレ歩行をしようとしたが力が入らずベッドからずり落ちてしまったためであった。ベッド柵が２つしかされていなかった。	バルンカテーテルを動かし、尿を流れやすくなるようにした。ベッド柵を４つ使用にした。
1076	2004- 00149611	訪室時、ベッドで臥床しているはずの患者が床へ転落していた。	四肢抑制だけではなく体幹抑制をかけるべきであった。	ベット柵の徹底
1077	2004- 00149612	同室者の方の家人からナースコールがあり、他患者の用事を済ませてから、訪室したところ、患者様がベットから、転落したので、同室者の家人がベットに上げてくれたとの事。患者様はカーテンを閉めようとして、滑って落ちたと言われる。血圧129/63mmHg脈拍86回。特に痛み、シビレはないと言われる。当直の××Dr．に報告。回診して頂く。患者様はカタボン、ニトロールの点滴中、バルーン挿入中の方であった。	高齢患者様のベットの柵が２本しかなかったこと。ナースコールは手の届く位置に置いてあった。性格上人に物を頼みにくい方であった。	何かある時は必ず、ナースコールを押して呼んでもらうようにしっかりと指導する。訪室時はカーテンを閉めるのかどうかを確認する。
1078	2004- 00149641	筋電図検査室入室時、段差につまづき転倒。	入室時、隣について段差について口頭で注意したが、一度止まってから進む、斜め前に立つ等の注意を怠った。後に、目が悪く段差が確認できなかったといわれた。	段差前で一度止まってから進む。斜め前に立ち誘導する。
1079	2004- 00149647	神経伝導検査に呼ばれて下肢・目が不自由であるため車椅子の移送介助することを本人に伝えたが、本人が拒否され昨日も一人で行けたからと言われ独歩で検査室におりた。検査室より帰室後本人から検査室で転倒したことを聞き、そばにいた医師に診察受ける。その後レントゲンをとり整形医師に診察を受ける。骨折はなく打撲と診察。	検査室での出来事のため詳しい情報は不明	下肢・目の不自由な人は本人のことばに関係なく車椅子移送行っていく
1080	2004- 00149651	急変処置時、転落した患者の隣の患者からナースコールがあり訪室すると、患者がベッド柵を外して床に転落し、寝そべっていた。	巡視が行き届かなかった。	巡視を頻回に行う。ベッド柵を固定する。
1081	2004- 00149656	右上下肢シーネ固定中の患者において、車椅子移乗時に誤って転倒した。	移乗が困難な時、ナースコールを押してもらうことの説明不足、普段から独自で移動しており、大丈夫だという思いがあった。	車椅子移乗時、必ずナースコールを押し、介助を依頼するよう説明する。ベットサイドの環境を整える。
1082	2004- 00149658	ラバーシーツに点滴による汚染あり患者が座位のまま交換を行った。その際患者がベッド柵のない場所より40cm下の床に落下した。その後意識レベルの低下なく、主治医報告しX-P撮影後経過観察となった。	患者が動いてしまうということを前提に充分な声掛けを行わなかったため。ベッド周囲にすべてベッド柵を取り付けていなかったため。	患者にベッドが狭いこと、ベッド柵がないことをあらかじめ声掛けしシーツ交換を行う
1083	2004- 00149660	オムツ交換時、必要物品をすべて患者サイドに用意してオムツ交換をしようとし、ベット柵をすべて下ろし、オムツを手に取った時に、患者は遊んでもらえると思い喜んで看護師の側に近寄ってきた。しかし、その早さに対応しきれず、頭から患者はベットサイドから転落した。転落する際、看護師の体で患者を支えていたが、支えきれず床上10cm程度のところでゆっくり、スリ落ちてしまい。右前頭部を打撲してしまった。すぐDr報告し、診察をうけたが、全身状態安定しているため、様子観察との指示うける。	遊ぶときや、オムツ交換など動きがそれほど激しくないときはベット柵をすべておろして援助していた。今回も交換前の動きは激しくなかったため、油断をしておりとっさの早さに対応しきれなかった。	今後、オムツ交換時などはベット柵を半分までしか下げずに行う。どうしても体動がはげしくベット柵をおろさなければならないときは必ず患者に片手は触れて置くようにし、もう一人看護師を呼び二人で実施していく。
1084	2004- 00149661	自分で柵をはずしてあり、床で寝ていた	柵を抑制帯で縛らなかった	柵を抑制帯で縛る
1085	2004- 00149688	８０歳の男性２２時４０分訪室時右側別との床に仰臥位にてベットからずり降りられているのを発見。バイタル異常なし意識状態明瞭、ドクター報告する。指示にてアタラックス２５ｍｇ筋注施行	家族が帰宅された18時頃より体動がありベット柵４柵して転倒防止していたがベット柵を自分で外されて転倒防止出来なかった。	ベット柵を外すことのできない要に実施する。
1086	2004- 00149691	73歳女性、申し送り時、声がし訪室するとベッドサイドでしゃがみんこんでおり、転倒して左側頭部と左殿部を打撲したと話される。V、Sは著変なく、打撲部位にも異常はみられなかった。頭痛はまもなく消失し、殿部はシップ貼付にて疼痛軽減する。その後も、特に異常は見られなかった。	申し送り時であり、巡視を行えなかった。	訪室を頻回にする。精神状態不安定の際、患者の側を離れる時はベッド柵を増やす。
1087	2004- 00149693	ベッドから、下に落としたものを、拾う為にベッドの柵を一人ではずし、ベッドからずり落ちたのを発見した	ベッドの柵は４個使用していたが、スペ―サがしてなかった為に、患者様が独自で柵をはずしたために、転倒につながった	柵を４個、使用すること。スペ―サも２個使用する。
1088	2004- 00149696	1/21の20時に訪室した時、腰椎圧迫骨折で歩行器使用中の患者より、歩行訓練のため歩行器使用せず勝手に１階まで行き廊下で転倒したと事後報告あり。背部？腰部を打撲したとのこと。その場で歩行器なしで出歩くことのないよう説明した。痛みやしびれの有無確認後主治医に電話報告し、往診してもらう。次の日レントゲン撮影する事となり、結果骨折は認めなかった。	準夜帯であり、一人で他の患者を看ており患者が勝手に歩行器使用せず歩いている場面を発見できなかった。いつもは歩行器使用しているので、勝手な行動はないと思い込んでいる部分が私にあった。	今回問題行動を起こした患者には、他のチームの看護師にも患者情報を申し送り問題行動による事故の早期発見に努める。また、同じ事を繰り返さないためにも患者本人に歩行器使用の必要性を充分説明した。
1089	2004- 00149705	トイレにて、排便後、冷感、意識消失、あり、床に滑り落ちていた。ＢＰ55/37mmHg。ＢS147mmg/dl．ＳＰＯ292％当直婦長、当直医に報告。主治医にコメントかく。	排便後、ＢＰの低下あり、意識消失したため、床に滑り落ちた。	Ｎs介助にて、ベッドにもどす。8:15ＢＰ78/50mmhg、10:BP113/50mmhg冷感なく、意識清明。打撲なし。
1090	2004- 00149707	２時に不眠の訴えがあり指示中の眠剤を与薬し、また以前から精神的不安定な状態にあり転倒の経験もあったため、何度も訪室するようにしていた。４時の巡視の際は入眠中であった。４時４０分病室より物音がしたため訪室すると下半身裸の状態で、ベットに座っていた。本人に話を聞くと、オムツを変えようと思い立位をとったところふらつき、そのままベットサイドにあったテ?ブルで前額部を打撲したとのこと。打撲部には発赤・腫脹認めず、痛みも自制内であった。	精神的不安定な患者であり、またその上眠剤も内服していたことから、転倒のリスクは十分に予測できていた。そのため１時間毎には訪室するよう努めた。しかし、自分が思う以上にもっと訪室していれば、防げたのかもしれない。また当患者の病室は詰め所に近くよく見える部屋だったのだが、詰め所の電気が明るいと入眠の妨げになると考え、病室のドアを閉めていた。転倒時詰め所にいたため、ドアが開いていれば未然に防げたかもしれなかった。	頻回の訪室。眠剤与薬時に起きるときなどはナ?スコ?ルを押すよう指導する。病室のドアをあけておく。
1091	2004- 00149713	１７時１５分ナ?スコ?ルあり。訪室すると、患者は、すでにベットで臥床していた。洗面後、ベットにもどろうとした際、体に力が入らず、よろけてベット柵で左胸を打撲して、しりもちをついたと、話す。左胸打撲痛あり、シップ貼用し、主治医に報告する。	日頃から、動作時は、ナ?スコ?ルを鳴らす様に指導していたが、鳴らさなかった。患者は、自分が動けると思っていた。看護師は、患者の性格や今までの経過より、注意を払っていたが、観察不十分であった。	転倒を及ぼす影響を説明し、ナ?スコ?ルを必ず鳴らす様に再度指導する。　今まで以上に訪室回数を多くする。
1092	2004- 00149714	深夜勤務から日勤勤務への引き継ぎが終了し、検温開始し始めの時間に、まず手術後の患者様を訪室していた。当該患者様の転倒の危険性について、引き継ぎは行われていた状況だったため、術後患者の次に訪室する予定としていたところだった。大きな物音がしたため訪室すると、患者様が尻もちをついたかたちでベッドサイドに座られており、横に尿器が転がっていた。患者様はいつものように自分で排尿しようとしたが足下がふらふらで立っていられずに座り込む異様に倒れてしまった。	ナースコールは枕元に設置してあっても患者様がほとんど使われない方だったこと。癌性疼痛のコントロールのため塩酸モルヒネが入院後に増量され、蓄積されてきていたこと。（塩酸モルヒネ20mg+セレネース2.25mg／１日量）	薬物の影響により傾眠されていても、ナースコールをすぐに目に付くところにおいて、また、ナースコールで呼ぶようにしっかり伝えておく。　検温の順序を再考。また、深夜勤務者からの情報を得たときにすぐにベッド柵の位置を改善工夫しておく（ベッド柵は３つ使用していた状態）
1093	2004- 00149719	ポータブルトイレの移動時下肢に力が入らず、尻もちをついてしまった。	下肢筋力の低下を認識不足。	移動時は、必ずナースコールをしていただく要に指導していく。
1094	2004- 00149728	１／５日２時５０分○号室トイレの前で転倒されているのを同室患者様のナースコールにて発見、背部、側胸部の痛みあるが、他の打撲痛はなし、バイタルは、安定していた。	準夜でアモバン１錠服用されていた、為下肢の筋力の低下されていた。	眠剤服用中の患者様の訪室を多くする。
1095	2004- 00149741	夕食後からふらつきと足の震えがあり、なるべく自室で過ごすように声かけをしていた。移動時にはナースを呼べるようにナースコールを開放した。消灯前にはデイルームへ来て他患者と話をして過ごしていた。この時はナースコールを使用せず１人で歩行してきた。臥床してもらうがすぐに部屋の前にでてきてデイルームの方を眺めていた。消灯後、他患者が「廊下でこけている」とナースステーションに連絡に来てくれた。廊下を見ると両膝部が床についた状態でしゃがみこんでいた。廊下を歩いていた理由は娘が来ているか見に行こうとしたからだった。	夕食後からふらつきと足の震えがあったことを知っていながら頻回な訪室が出来ていなかった。３月１７日から眠前薬がリスミーからレンドルミンに変更していた。	頻回な訪室をすること。気になることがあれば傾聴する。
1096	2004- 00149974	手術後ＩＣＵから退室後１日目の患者を担当した。ＩＣＵでは危険行為があり手袋を着用していた。夜間も興奮状態が見とめられたため手袋を着用していた。しかし自己で手袋をはずしていた。しかし興奮しておらず落ち着いていたため手袋を着用せずに経過をみた。しかしベッドからおりようとし危険行為を認めたため、観察を行ないやすいように個室から処置室に部屋移動した。手袋を着用することで興奮状態となるため、手袋は着用せずに頻回の観察をおこなった。しかしミニトラックを抜去された。	十分な観察を行なえていなかった。ベッドサイドをはなれる場合は抑制を施行する。また他のスタッフに観察を依頼する。	手袋の着用
1097	2004- 00150488	就寝時、眠っていたので、そっと布団をかけた。患者様はゆっくり寝返りをした。すると反対側の柵が開き下に落ちた。	反対側の柵の鍵がかかっていなかった。いつも同方向からから開放していたので、まさか反対側が開いているとは思わなかった。	鍵を開けた人は確実に締める。
1098	2004- 00150528	患者様をベッドより車椅子にトランスファーしようと、臥床から端座位にしたとき、ベッドより滑り落ち、膝を打撲擦過傷となる。	介助者の技術不足。患者の状態把握不足。1人でできると思い込んでいた。	患者様の特殊性を把握した上で、看護技術を駆使して行う。1人で無理せず２人で介助を行う。
1099	2004- 00151052	「坐っている」と同室者より報告がある。病室入り口に立っている。「よろけてこけた」と本人はいう。腰部を打撲したが疼痛はないとのこと。床にはお茶を数滴こぼしていた。	高血圧、末梢神経あり障害も歩行は不安定。転倒を繰り返しており、一人での移動はしないよう指導しているが理解力はない。	観察センサーの使用は過去に試みたが患者自身がスイッチを切るため使用できない。
1100	2004- 00151062	トイレで排尿後訓練棟へ行くため自立歩行を促すため患者の背後に立ち、背部を両手で支え歩行していた。歩行速度が少し速くなり下肢がふらつき前方へ倒れこみ、床で前額部を打つ。	歩行前の状態は発作・脱力状態もなく自立歩行は可能と判断した。しかし背後に立ち背部を両手で支えていたため急な体勢の変化に対応できず、転倒する前に対処できなかった。	患者の特徴として、急に脱力状態になったり、歩行進路が変わったりするという情報は事前に持っていた。歩行時の介助として状態の変化に対応できるように患者の横に立ち、上肢を支えながらするべきであった。
1101	2004- 00151108	ギランバレーで、下肢の筋力低下があった。患者が認識不足で、水を飲もうと１人でベッドより降りたが、足に力が入らず座り込み横になっていた。	患者の認識不足。看護者の確認不足	患者に十分説明する。訪室時、患者の訴えを聞き、先取りの看護を心がける。
1102	2004- 00151142	転倒を繰り返しているが自分で行える事は一人でやりたいという欲求を持っている患者様靴を半分しか履かずにトイレに以降と廊下まで出てきているところを発見した。右側に付き添い歩こうとしたが、左手でカーテンを直そうとしてバランスを崩し転倒。体を受け止めようとしたが支えきれずに左膝をついた。発赤、主張は無い。	靴を半分しか履いていなかったが、廊下も途中まで出てきており、トイレが目の前だったのできちんとはかせなかったので、バランスを崩した時踏ん張りが利かなかった。歩行介助していたが、支えきれない位置にいた。	靴はきちんとはかせて歩行介助する歩行介助する時は、何時バランスを崩しても支えられる態勢で介助する。
1103	2004- 00151146	73才男性、膵臓癌、嘔吐症、糖尿病。入院時より嘔吐繰り返し、ふらつき強かった。前日まで絶食でベッドサイド尿器使用。2/22アミノフリード一日３本日中施行し、倦怠感軽減。付添いでトイレにふらつきなく歩けていた。転倒アセスメントスコア16点。2/233:00巡回時は眠っていた。３：30スリッパのパタンという音に男子トイレに行くと、既に洋式トイレに座っており，「足が滑って、こけて肩と腰と膝を打った。便がしたかった。昼間歩けたから一人で歩けると思った。と言った。左膝軽い擦過傷あり、他に外傷なし。歩行時ふらつき強かった。	患者はもともと一人で何でも行おうとする傾向があり、昼間一人で歩けたことから、ナースを呼ばずにトイレに行こうとした。	倦怠感が楽になったのは点滴による一時的なもので、一人で歩くのは転倒する危険が高いことを説明し、理解を得られるようにする。患者は便をしようとしてトイレまで歩いた。夜間の排便を避ける為に浣腸などの処置は午前中に計画する。
1104	2004- 00151173	訪室し、ベッドサイドに座り込んでいるのを発見する。背中を打ったというが発赤、疼痛ない。どのようになったか状況ははっきり説明できない。	血圧は通常と変わらない。末梢神経障害もある。	当直医診察
1105	2004- 00151180	大きな音がしたので、のぞきに行くと、ポータブルトイレにうつろうとして、ふらついたという。ふらついた際、臀部を打撲した。	眠剤内服していた。患者に、移動時は呼ぶように指導したが、呼んでくることはない。	眠剤の減量を検討する。患者に再度、指導する。
1106	2004- 00151184	ポータブルトイレへ移動中、転倒した。持続点滴中で、夜間排尿回数がおおかった。また、眠剤の服用もしていた。	眠剤の服用により、足元がおぼつかなかった。持続点滴中で、夜間排尿回数がおおかった。患者が、ナースコールをおさなかった。	離床センサーの設置。夜間点滴の中止患者への再説明
1107	2004- 00151186	ベッドが高くて、降りようとしてすべった。	環境整備の不徹底患者への説明不足	患者の行動範囲を考え、環境整備しなければならない。
1108	2004- 00151198	歩行しようとしてベッドサイドに尻もちをついた。	午前中から頻回に排便の訴えがあり、ポータブルトイレ移動介助にて３００ｇ排便があったが、昨夕に緩下剤を服用しているため腹部不快が増強した。	緩下剤を服用した翌日は頻回に訪室し、観察を行う。排便コントロールを行い、腹部不快症状の軽減に努める。
1109	2004- 00151210	３／１３よりベッド上で起坐位となりルート類を引っ張る様子あり、両手首に安全帯を使用していた。物音がし訪室するとベッド左側の床に座っておられ、落ちたとの訴えあり、安全帯は外れていた。	安全帯を使用していたが自己にて外されるというリスクを考えていなかった。様々な可能性を考え対策を立てていなかった。	入院直後の患者様の場合、入院まえの状況を十分把握した上でリスクを考え行動していく。
1110	2004- 00151236	ベッド柵を両手で持ちベッドサイドにしりもちをついている。　三点柵使用中。　ベッド側面（端座位で臀部にあたる面）に尿汚染あり。　ベッドサイド端座位より立ちあがろうとして柵をもったまま靴下のため足を滑らせた様子。10分前に訪室した時は入眠中だった。	うーご君装着していたが3時に尿汚染で更衣した時にスイッチをONにするのを忘れていた。ベッド柵を乗り越える恐れがある為三点柵にしていた。	うーご君装着の徹底。　処置後はもう一度ふりかえり忘れた事が無いか確認する。柵の位置を自分では降りにくく、時間がかかるようにベッド中央に変更した。
1111	2004- 00151249	排便後、車いすに移乗。安全ベルトを止めようとして患者自身がひっぱろうとして、車いすから前のめりに転落した。	腰痛で車いすの後ろに座布団を積み込み、車いすには浅く座っていたことが要因と考えられる。	座布団の除去・ベルトの装着は看護師が実施する。
1112	2004- 00151257	他患者よりベッドサイドでこけていると報告あり。ベッドサイドで長坐位となっていた。頭と腰を打ったとの訴えあるが外傷なし。	精神不安定であった。申し贈り前で、ゆっくりと話しを聞かなかったため、不満が蓄積し何かの行動を起こそうとしたためと思われる。	不安定時、ゆっくり話しを聞く
1113	2004- 00151261	ベッドサイドに降りて廊下に座りこんでいる所を発見	痛みが強度の為、看護師が自分で動けるという理解をしていなかった。１０分前に家族がおむつ交換している状況を確認していたので排泄に対する要求があるとは思っていなかった。環境の変化による痴呆症状の増悪。	四点柵家族の協力を得て、日中の付き添いをしてもらった。
1114	2004- 00151264	１０３??ベッドに上がろうとして、ベッドのはしに膝をかけ、向こう側のベッド柵をつかもうとして手が届かずベッドサイドに尻餅をついた	疾患から来る運動障害危険認知力の低下人に頼りたくないという自尊心	頻回の訪室声かけ
1115	2004- 00151268	いつも自力で車椅子移乗を行っている患者様洗面中、前傾姿勢になったとき体重が前に移動した為車椅子が後ろに滑り尻餅をついた。	左側のストッパーが外れていた。握力が弱く、患者様はストッパーが硬かったと訴えている。	ストッパーの指導と動きの悪い日は看護師を呼ぶよう話す
1116	2004- 00151272	90歳男性、急性虫垂炎術後5日目。心筋虚血・肺炎の既往、難聴がある。転倒のリスク14点。夜間ベッドサイド尿器使用中。	起床後、ふらつきなくトイレまで杖歩行していたため、看護師の付き添いは必要ないと考えていた。7:40に乱れた布団を直そうとして転倒。長座位のまま立てなくなり、ナースコール。尿漏れあり。背部を打撲したとの事。明らかな外傷なく、バイタルサイン変化なし。神経症状なし。	１．夜間ベッドからふとんがずれ落ちていたため、看護師訪室時に直していた。慣れないベッドでの生活であり、布団のずれない工夫、本人が起床した頃を見計らって、環境整備を行うべきであった。２．創痛が軽減し、活動性が増す時期である。高齢であり、短期間の就床でも筋力低下、バランス失調の危険性があることを繰り返し説明しながら、離床を図る。
1117	2004- 00144513	廊下を歩行中、他の患者がコップからこぼした水で足を滑らせ尻餅をつく	コップにいっぱい水を入れこぼしながら廊下を歩いている患者がいるため、定期的に床の水濡れを点検することが必要	患者への指導定期的に床の水濡れを点検する
1118	2004- 00144536	夜間不眠、徘徊、歩行不安定なため処置室へベッドをいれ経過観察していた、トイレでの排尿誘導をしていたが、看護師の手を払いのけ廊下を歩かれる、後ろからついていっていたがベッドへ上がろうとした時、足がもつれ倒れる	業務手順・ルールの問題	介入を拒否する患者へのかかわりについてカンファレンス、見守る方法、介入の時期等精神症状悪化時、炊事胃を交えたカンファレンセで薬剤調整等
1119	2004- 00146051	Ｔ字杖を２本使用し、介助用ベルト装着して歩行訓練中に下垂足のため、前方に転倒しそうになった。捻挫はなかった。	リハビリ中の転倒未遂であった。理学療法士が付き添っていた	患者の身体機能に応じたリハビリの計画・実施について注意喚起。
1120	2004- 00146053	８０歳の男性患者。不穏状態であり、３０分毎に訪室。０：３０に廊下で物音がし、見ると転倒していた。外傷はなかった	術後に発生したせん妄状態	患者観察時間間隔の短縮
1121	2004- 00146054	センサーマットのアラームで訪室すると、ベッドサイドに横たわっていた。ポータブルトイレへ行こうとしたと話す。外傷はなかった	ナースコールを押すように説明しても理解できない。患者自身が自分では動けると思っている、あるいはトイレは自分で行くとの思いなど、看護師への遠慮以外に要因が考えられる	訪室間隔の短縮。ベッド周囲の整備の徹底
1122	2004- 00146683	腰部の神経ブロック後４時間以上経過。自室の洗面台（ベッドから２ｍ）に伝い歩きしていて、ふらつき転倒。普段は歩行器で院内歩行している。デパス、マイスリー内服中。打撲以外の障害はなかった。	患者のアセスメント不足説明不足	神経ブロック施行し、安静解除後の注意と薬物治療による筋力低下に対する注意を説明患者に転倒の危険性を認識していただき、注意を促す
1123	2004- 00146694	妻の付き添いで中央トイレに行き、廊下に出た所で足がもつれて転倒。	患者のアセスメント不足患者・家族への指導不足	履物の変更（スリッパではなく歩行しやすい靴に）転倒しやすい状況を家人にも説明し、注意を促す
1124	2004- 00126439	昼食後内服開始のセルベックスを内服させてないことに準夜看護師が内服boX確認時気づく。医師の指示は記入されていたが指示棒がカルテにになく表示されていなかった。薬品は処方されており他看護師が準備し内服BOXに準備していたがその旨を受け持ち看護師には伝えていなかった。指示はサインが無かったが認識しているであろうと思っていた。	・指示受け確認の手順を怠った・医師・看護師間の連携ミス・指示受け看護師と実施者看護師の介在・情報伝達物質の準備不足	・指示受け時は必ず受け持ち看護師が責任を持ちサインする。・他者が指示を受けや実施をする場合は必ず受け持ち看護師に確認を　する・申し送りの徹底・カルテの準備の徹底と医師の協力依頼
1125	2004- 00126448	朝の環境整備時シーツの上からラシックスの錠剤を発見。本日のものかは不明であるが医師に報告し本日内服して頂くことになった。看護師管理で患者様は１７種類の内服をされていたが、理解されており口の中に入るまでの確認はせず、声かけでの確認だけであった。	・確実な内服の確認不足	・確実な内服確認・患者様にあった確認方法、環境整備の確認
1126	2004- 00126481	１日量と１回量とを間違えて薬の準備をし、配薬したところ患者から多いと指摘され、再度カルテを確認したところ、間違いに気づき正確な量を内服してもらう。	量が多いと思いながら２回確認したが、一人でカルテを確認して、思い込みがあったのか間違いに気づかなかった。	「あれっ」と思ったときに、他の人にも見てもらいダブルチェックする。声だし、指差し確認をする。
1127	2004- 00127047	内服を毎回、看護師が確認している患者で、ガスターの内服薬だけ見落としていた。日勤ナースが気がつきすぐに投与された。	内服の処方シールが貼ってあり、手書きの指示は見落としやすい。また、はっきりとした字で書かれていない。確認作業で思い込みがあり、上から下まで指示が終了となっている部分まで目を通すことができていない。	内服の確認はカルテのページの最後まで確認すること、また指差し確認する。
1128	2004- 00127059	看護師で管理していた患者の薬で、朝のオイグルコンの内服を忘れてしまった。	二日前から胃カメラのため、内服のところに「止め」と書いてあり、昨日の深夜の看護師のチェックもないため、そのまま中止だと思った。	内服中止が一時的な場合、カルテの指示欄と、内服処方欄のところに、〔　〕書きでどこが止めなのか、書いてもらっている。今回はオイグルコンの日付の欄のところに中止と書かれていただけだったため、間違いとなった。今後医師の指示の書き方の統一をはかっていきたい。
1129	2004- 00127188	深夜勤務時、看護師管理の薬をチェックする際に、誤って薬のボックスに夕食後の薬（ザンタック）が入っていたことに気がつかず、間違いを見逃し、薬チェックを行い、朝食後に内服させてしまった。	内服チェックを行う際は、処方欄の上から順番に確認する基本動作を怠っていた。セットされている薬は間違っているかもしぇれないという意識をもって確認する気持ちが薄かった。	カルテのチェックをする際は基本動作にのっとって行う。
1130	2004- 00127329	準夜勤帯はじめの入院患者に、食前の血糖測定と外来内服薬続行の指示が出ていた。食後に内服薬を配薬しようと薬剤から来た処方を見ると、食前に内服薬がある事に気がついた。	入院直後の事で、配膳・配薬に慌てていた。指示を慌ててとり、内服薬の内容を確認していなかった。	落ち着いて確実に指示をとる。
1131	2004- 00127330	食前薬を配薬ケースに準備していた。朝食を配膳した後、配薬ケースを見て食前薬があることを思い出し、すぐに訪室したがすでに食事摂取を始めていた。	検温板・白板へのメモを忘れていた。	病棟ルールの遵守。患者本人にも食前薬がある旨を伝えておく。
1132	2004- 00127332	準夜看護師がカルテチェックの際に、一番下の段に記入してあった薬にチェックしていないことに気づいた。日勤での内服チェックの際に見落とし投薬していなかった。	手順通りに内服処方欄を確認していたつもりが、一番最後に記入してあった薬を見落とした。その薬剤が前回分で処方切れだったため、ケースにセットされていなかった。	処方欄は最後まで確実に確認する。処方切れで準備できていない場合は、印を付けておく。
1133	2004- 00127340	毎食後バファリンを１錠内服していた。PTCAのため当日朝のみ２錠に増量の指示があった。バファリン３錠分３の処方欄の当日朝のところに×とかかれていて、別の欄にバファリン朝２錠［　］と記載されていた。朝のバファリンを２錠内服して中止だと思いこみ、昼に投薬しなかった。	内服薬が自己管理の患者で、バファリンの処方が朝２錠内服した時点で切れていたのも重なった。また、患者に検査前に「当日朝のみ増量で、後はいつも通り」と説明していなかった。PTCAが病棟では頻繁になく、検査前内服を増量する場合があることの知識が不足していた。	血管内治療や手術など患者の精神的負担や安静制限が伴う場合は、自己管理患者の場合も、検査当日?検査後までは看護師で管理する。分かりづらい指示変更は主治医に確認する。延食患者の内服薬は、前日に主治医に確認する。
1134	2004- 00127341	内服処方箋の「字が小さくて見にくい」と患者が言ったので、中にある１回１錠の袋に、朝昼夕と記載すべきところ、朝夕と記載した。	自己管理とする際、処方箋とカルテを看護師でダブルチェックしたが、ベッドサイドで患者に説明するときに表示を間違った。	声だし指だし確認する。カルテで照合する処方箋の活字を大きくしてほしい。
1135	2004- 00127472	4人部屋の患者を受け持ちしていたがそのうち2人の患者の分を間違えて1人分間違えて内服させてしまった	与薬時に声だし確認をおこなっておらず確認が不十分であった薬剤投与時に５Rの確認ができなかった	確認を意識化するために声だし確認を確実に行っていく
1136	2004- 00127477	日勤の看護師が夕食の内服薬を配薬しているが飲み忘れがあった。深夜の看護師に発見される	ラウンド中、患者の様子を観察する。テーブルの上が煩雑であった。	患者の身の回りを整理整頓する。内服薬についても家族に指導していく
1137	2004- 00127566	鉄剤の内服を自己管理としていた。分２で朝と夕に内服する指示であったが、分３と勘違いして、昼にも内服された。内服後の空シートを確認時に看護師が発見した。内服開始後２日目であった。	普通にしっかりしている患者だったので、わかるだろうと思い、理解度を確認していなかった。	・患者が内服方法を正しく理解できているか、患者自身に話してもらって確認する。・新しく内服薬が開始された場合には、自己管理している患者の配薬ケース内を、チェックする。
1138	2004- 00127568	看護師管理の内服薬で、１回分をオブラートに包んで患者に渡して内服してもらっていた。配薬ケースには１日分セットしていた。昼の内服薬を確認し、一度配薬ケースに戻した後、オブラートに包もうとしたときに、間違えて夜の内服薬を取り出し、包んで渡し、内服していしまった。配薬ケースを見て、昼の薬が残っていることに気がつき、発覚した。	・他患のケアや業務に気をとられていた。	薬の準備をしている時には、なるべく仕事は中断せず、集中して行う。
1139	2004- 00127615	自己管理の患者の内服が増量となった。患者には説明したが、今まで服用していた薬を引き上げなく患者がだぶって服用してしまった。	患者へが理解できる説明でなかった。	自己管理であっても患者への説明は理解できるまで、確認する。前回の薬は患者の手元より引き上げる
1140	2004- 00127620	術後１日目の患者で、朝より少量の水でプレドニン内服の指示であったが、配薬ケースに配薬し、実際に内服してもらうのを忘れていた。日勤者が、昼の薬を配薬しようとして、配薬ケースに残っている薬を発見した。	・多忙のため、後でしようとしてうっかり忘れてしまった。	・内服後までしっかりと確認する。
1141	2004- 00127621	昼食後の内服薬を一部渡せなかった	配薬箱の中から昼の分はすべて取りだしたと思っていたら残っているのを次の勤務者に発見された。	投与後にカルテと薬の空を確認する手順を取り決めていたが実施しなかったため。
1142	2004- 00127623	内服薬を自己管理している人が昼食後の服用を忘れていた。昼は一錠だけであり忘れていたと言われる。	服薬確認を行わなかった。	自己管理の方でも服薬確認を行う
1143	2004- 00127624	朝食後の内服薬を渡し忘れ服用せずそのまま退院された。	他患者の処置や配膳に気を取られていた。ご家族が退院まで付き添っておられたため安心だというおもいこみがあった。	薬とカルテを照らし合わせる薬の箱の確認を行う
1144	2004- 00127687	内服薬減量となっていたがそれに気づかず、セットし内服させてしまった。	前週と今週の確認を怠った。	ページを超える場合はきちんとすべての指示を確認する。
1145	2004- 00127694	内服を看護師管理から自己管理に移行しようと説明を行いじこかんりとしたが、夕方翌日の内服薬まで服用してしまった。	患者個人の評価を行えていなかった。（もともと部屋を間違えるなどの行動があった。）業務で行動をしてしまった。	患者本人の評価をきちんと行い在宅に向けていく。
1146	2004- 00127695	自己管理していた人が昼と夕の薬を飲み間違えた。そのことに気づけていなかった。	自己管理だと思い任せっきりになっていた。内服の声かけを行わなかった。	必ず、内服後の声かけ、確認を行う。
1147	2004- 00127697	自己管理の人が食事前の内服を行わなかった。また、内服の確認を行わなかった。	自己管理の人は確実に内服するという固定観念があった。	内服前後、自己管理の人でも声をかける。
1148	2004- 00127698	家族よりオーバーベットテーブルの上にあったベナパスタ（かゆみ止めの塗り薬）を食べ苦かったといっていたと報告があった。患者は少しなめてみたといわれた。ベナパスタは小さな検便用の容器に入っており上からアルミホイルをつけ側面に薬剤名を記入していたが、本人がその中にスプーンが差込んでいた。医師に報告し様子観察となった。患者はイブ不快などの症状の訴えなし。ベナパスタは薬であり食べられないことを家族・本人に説明し、患者のての届かない消灯台の上においた。	ベナパスタを塗り薬用の入れ物にいれておかなかった。患者の目の届く範囲に薬を置いていた。	塗り薬専用の容器にいれる。患者の環境整備をきちんとする。
1149	2004- 00127700	１日管理にしている患者様の食間薬を渡したが、その場で内服の確認を行わなかったため、夕方の内服薬と一緒に服用してしまった。	思いこみにより、内服の確認を適正な時間に行わなかった。	内服後の確認の徹底。
1150	2004- 00127701	内服確認を行う際、殻をみて一つ足りなかったが、なくした思いこみ、そのままにした。しかし、実際は昼に入っていた。	確認を怠った。	確認の徹底。本人に確認を行う。
1151	2004- 00127704	内服確認を行わないといけない患者様だったが確認を行わなかったため内服されていないことに夕方気づいた。	情報収集を怠った。	情報収集の徹底、ないふくにの確認の徹底。
1152	2004- 00127714	自己管理の患者、内服薬を朝の分のみでなく１日分全て内服してしまった。	内服前に声をかけていなかった。	自己管理可能かどうかの判断を行う。病棟での判断基準の統一。
1153	2004- 00127715	利尿剤開始の指示が出て内服薬が薬局からあがり次第服用することになっていた。内服薬がきて容量用法の確認は行い患者に渡した。患者自身から患者名が違うことを指摘され間違いに気づく	勤務が多忙で早く服用してもらおうと焦りがあった内服投与の手順が守られていなかった	与薬の手順を確実に行う
1154	2004- 00127724	翌日より減量の薬を本人が本日と思いこみ減量し服薬していた。看護師の確認が遅れ服薬後に発見された。	・患者への説明不足	・変更薬は素早く患者のメモにて伝える。
1155	2004- 00127728	入院後増量の内服薬を（メモで説明したが）内服していないことが発覚	・説明の不確実さ	・ナース管理とする
1156	2004- 00127733	朝のセット時点では間違いはなかったが、患者が昼に服用の薬を夕に置いてしまい昼に服用していないことを発見	・確認の仕方の不備	・確認方法の改善
1157	2004- 00127735	ナース管理の患者であったが、声かけのみで確認せず、翌日テーブルにあることを他ナースが発見	・確認不足・手順の徹底不足	・目の前で服薬してもらう
1158	2004- 00127736	自己管理の患者であったが、開始された薬剤を自己中断していたことが発覚	・確認不足	・副作用出現時の報告について説明・確認方法の徹底
1159	2004- 00127738	Ｄｒが増量予定で処方したが指示は無く、ｍｇ増量に気づかず投与した	・確認不足	・ｍｇまで確認を徹底する
1160	2004- 00127763	グリミクロンを２錠内服させる必要があるのに、１錠しかない服させなかった。ダブルチェックをしているが、２回とも当事者であり気づかなかった。	週がわりであり、次週のページと照らしあわしていなかった。	次週のページと照らし合わせる残薬もチェックする
1161	2004- 00127835	週が変わりカルテの記載ページが変わり、前のページに記載されていた薬が記載されておらず投与しなかった。必要な薬であると次の勤務者に指摘された	思いこみ確認不足転記ミス不注意	確実な前週との確認
1162	2004- 00127836	翌日朝の薬がないのを前日に確認出来ておらず当日朝に気づき、投与できなかった	前日確認できなかった	早めに処方してもらうカルテの確認する
1163	2004- 00127920	昼食後の薬を渡し忘れた。その後他の看護師が薬の自己管理をしようとして残っていることを発見した昼の分は以前自己調節していたため医師に報告後服用しなくて良いこととなった	自己管理をしていると思いこんでいた	情報収集を隔日に行う
1164	2004- 00127939	水分出納バランスによって、利尿剤の投薬の指示があったが、忘れており、次勤務引き継ぎ時に発見された。医師に報告後、遅れて投薬となった。	勤務引き継ぎ時のNs２名での指示簿の確認作業が決められているが、行われなかった。	ルールを守る。
1165	2004- 00127943	両側内頚動脈の狭窄がある患者に、血小板凝集抑制剤が投薬されていた。2錠投薬すべきところ、1錠しか投薬しなかった。他Nsによって発見された。	薬のセットを他Nsによって、1週間分行っているが、セットが誤っていた。投薬前のカルテとの照合で気がつかなかった。病棟内手順に確認作業方法を決めてあるが、確実に行われなかった。	看護手順の遵守。
1166	2004- 00129523	メスチノン3.5錠／分4で処方された薬のうち1回分だけ胃管から投与すべきところを間違えて4包み投与した。日勤の看護師が当日分の昼を準備しようとしたらないことに気が付き多く投与したことが発見された。患者の状態に変化はなく夕方まで様子を観察することになった。	薬の準備中にナースコールがなって作業を中断した。そのとき中断中の表示をしなかった。４包み一日分をまとめてセットしている。作業中断するときのルール。１回分や１日分がわかりやすい薬のセット方法。薬剤部からの薬包の印字の工夫。（臨時薬）	作業中断中の表示臨時処方のセット方法の変更→１日分４包みを一つの袋に入れわかりやすくする。
1167	2004- 00129945	準夜看護師が翌日１日分の内服薬をセットするときに処方欄の朝食後薬の１種類に投薬チェックが付いておらず残薬も1錠多いことに気付いた。主治医に報告すると今から内服可能と指示されたため担当した看護師に電話で無投薬を確認した上で朝1回の内服薬を投薬した。	前日の準夜看護師がセットした1日分を確認するとき、朝の薬をケースから取り出したとき、投薬直前の他看護師とのダブルチェック時、投薬後の確認時の計４回とも気付かなかった。処方欄は内服薬→インスリン→点滴の順で書かれていたが、今回の薬は前日から開始されたので点滴の下に記入されていたため見落とした。	処方欄は端から端まで１行ずつ確認する
1168	2004- 00129979	PTCA後の患者で内服確認の声かけで内服したと言う返事であった。内服BOXに夕方の内服が残っているのを次の深夜勤務者が発見。本人に確認し残薬確認したところ、内服していないことが判明した。血行動態変化はなかった。自己管理患者で家族の介助のもとPTCA後は食事していた。	・PTCA後床上安静中であった・内服boXの残薬は翌日の分と思いこんだ・自己管理者であった・多忙であり夕食直後に内服確認へ行けなかった	・可能な限り食後確認に行く・PTCA後は安静中であり注意する
1169	2004- 00130009	トリクロリールシロップ1回１．６ｍLと記載するところ、０．８ｍLと記載して、実行されたが問題はなかった。	思い込みがあった。	再度確認すること
1170	2004- 00130083	アクチオスの内服薬を組み忘れた。記載がわかりにくく、見落とした。	内服薬が多く、注射薬の下になっていた。内服を組んだ看護師、ダブルチェックをした看護師のダブルチェックで気づかなかった。	内服は多くなったら、次の内服のページに書いてもらう。注射薬の間に記載しない。
1171	2004- 00130084	アマリールの内服が減量になった。夕のみ中止となり患者に説明し、紙面にも書いたが、患者は朝に内服しなくって良いとおもい、内服していなかったことを、次の勤務者に発見された。	患者の理解状況を踏まえた説明がされていなかった。	患者に説明をどう理解したか、言ってもらい確認する。
1172	2004- 00130092	炭酸ナトリウム開始の指示であったが、処方されたのは炭酸カルシウムであった。内服の指示とあがってきた薬の確認をしていない状態で患者に渡してしまった。	上がってきた薬と指示の確認を怠った名前が似ており炭酸カルシウムと思い込んだ超過勤務しておりあせっていた	患者名、処方内容、指示、ｍｇ数、内服の仕方は声に出して確認する
1173	2004- 00130093	アルダクトンの内服を見落とした薬は夕にセットされていた。ものがないことに気づかず、準夜看護師に指摘され気づいた。	薬がセットされていなかった内服薬の確認の仕方が誤りやすい方法であった	処方欄と薬が確実にあっているか確認する
1174	2004- 00134225	プレドニン４Tからプレドニン４Tと3.5T交互に隔日投与に変更されていた。プレドニン3.5Tは、一包化されていた。看護師は、変更に気付かず患者の自己管理のため渡した。1日は、気付かず一回7.5T服用した。翌日、家族からの申し出により判明した。	処方の出し方（減量方法）の問題指示変更時の伝達の不備指示内容の確認不足	指示変更時は、変更内容を口頭で伝える減量方法を単純化
1175	2004- 00134398	ラニラピット(0.05）1/2Tの処方に対し、院内採用薬の(01）1/2で調剤した。2回目の調剤時、医師に（0.1）1/4Ｔとなるため、問い合わせ判明	院内採用薬の認識不足監査時の不備	院内採用薬品の規格認識（医師・薬剤師）
1176	2004- 00138825	ルプラック４ｍｇ内服患者の死ｊが朝に８ｍｇ内服するよう増量の指示が出た。受け持ち看護師に声をかけ内服してもらった。しかし、その後のカルテチェックの際、すでに４ｍｇ内服していることに気づいた。結局１２ｍｇ内服してしまった。	カルテでチェックする際、他の内服薬を見ずにチェックを行った。	カルテで薬を確認する際、他の薬もきちんと確認を行うこと。
1177	2004- 00138862	朝のクレメジンを内服していなかった内服自己管理で、看護師が確認するようになっていた薬がセットしてあるＢＯＸに朝見たときは内服している残しかないと重い声をかけなかった	薬ＢＯＸにクレメジンが重なっており、内服しているものと思い、声をかけなかった。	服薬確認を確実に行っていく
1178	2004- 00138863	昼より開始の薬に気づかず、内服させなかった	来週の採血の指示がでており、その指示は後からとろうと思っていた指示棒を立てたままにしていたその下に、内服、検査の指示が書かれていた。昼過ぎに指示を見たとき、検査の指示しか目に行かなかった	出た指示は直ぐとる指示は上から順番にとる
1179	2004- 00138865	イスコチンを3錠内服させる必要があるのに、１錠しか内服させていなかった。週末、残薬があり、カルテの記載から確認すると１日１錠しか内服させていない日があった。	気づくのが遅くなったのは、残薬確認ができていなかった。組んだ際と、内服させる際のダブルチェックができていなかった	残薬の確実な確認一回量を確実に確認する
1180	2004- 00138944	看護師管理の内服薬中止の指示があったが処方欄の確認不十分であり内服してしまった	指示欄と処方欄の確認がいなかった。	指示欄、処方欄の２箇所の声だし、指差し確認
1181	2004- 00138985	看護師が管理し、配薬していた患者の新しい内服薬が開始されたが、配薬量をまちがえた。（半量しか配薬しなかった。）相手チームの看護師が配薬箱のチェックを行ったとき、一錠薬が残っていることを指摘されたが、自分では配薬したつもりであるため、来週の分の間違いであると答えた。	・内服指示欄を確認するときの注意不足・思い込み	・相手チームの看護師が配薬箱のチェックを行ったとき、一錠薬が残っていることを指摘された場合は、再度カルテを確認する。
1182	2004- 00139017	前日の重症板から翌日のカルテに変更になる際、それまで２錠分1で内服だった指示を、翌日より２錠分2　に変更になると口頭で指示を受けていた。そのことを指示うけしたNsは伝えることを忘れてしまった。別のNSがカルテの内服指示欄を見た際、重症板からカルテに変更となった際、分1　で飲んでいたのに書き間違いで分2　になっていると思い込んでしまい、カルテに鉛筆で今までの分1　をメモしてしまった。翌日担当となったNsは、Drの書き間違いだと思い、分1　で内服投与してしまった。	・口頭で指示を受けたNsの伝達忘れ・Drの記載は正しく書かれてあるのに、間違っていると思い込んでし　まい鉛筆で横に書き込んでしまった（勝手な思い込み）・Nsの鉛筆書きを鵜呑みにして、Drに確認をせず内服させてしまった。確認不足	・Drの記載が間違っていると思った際は、あいまいなままにせず必ず確認を自分の責任で行う
1183	2004- 00139024	内服薬自己管理中の患者（ずっと以前から自己管理している）が朝訪室すると朝の内服が残っているのを発見した。	・自己管理中の患者の内服済みの確認未実施	・内服済みの確認は必ず行う
1184	2004- 00139025	朝夕内服指示のセルベックスを昼に内服させたのを他看護師より発見。自覚症状の変化はなかった。	・前勤務者が間違えて内服boXに準備していたが、カルテチエックの時処方欄を見落とし３包分３であると、思いこんでしまった。	・内服準備の手順の確認方法の徹底
1185	2004- 00139647	看護師管理の内服薬を渡し忘れて、患者は内服ができなかった。勤務の最後に配薬箱を確認したが、きちんと確認できていなかった。相手	・確認不足・相手チームの看護師とのお互いの配薬箱の確認も行えていなかった。	・配薬後にカルテチェックを確実に行う。・相手チームの看護師とのお互いの配薬箱の確認をを手順通り行う。
1186	2004- 00139689	内服の確認を行わなかったため、内服をしていないことに夕方気づく。	内服の確認を行わなかった。	内服確認の徹底。
1187	2004- 00139690	術後ワーファリン内服必要な患者に指示の確認が抜けていたため、内服してもらうのが遅れた。	確認不足。	術後、ＩＣＵ転入時など必ず、全て見て確認を行う。
1188	2004- 00139691	看護師配薬の患者に昼の内服を渡すのを忘れた。	情報収集不足。昼の内服確認を粉っていなかった。	個人の情報では抜けがあるため、病棟で活用している処置板などを使用し、ダブルチェックを行う。
1189	2004- 00139694	翌日の夕方から開始の薬を患者に手渡した。自己管理移行中の患者だったため、翌日の朝から内服してしまった。	患者の状況など考えて行動できていなかった。翌日の夕方からのものを早くから渡した。	患者の理解力などを考慮した上で説明などを行う。
1190	2004- 00139695	内服薬を確認セットする際、ｍｇまで確認を行わなかったため朝の量と昼の量を間違えた。	薬品名のみ確認を行い、量まで確認を行っていなかった。	確認を行う際、必ず量まで確認を行うこと。
1191	2004- 00139698	前日にカテーテル検査があり抗糖尿病薬がその日だけ中止にされていたのを、勘違いし中止のままにしてしまった。	指示欄と内服処方欄をあわせて確認していなかった。	本人に指示欄の確認方法を再度確認する。
1192	2004- 00139745	退院時に残薬を渡し忘れ、取りにきてもらった。	新たに処方された退院時処方だけわたして、残薬ボックスに薬を預かっていることを確認していなかった。	退院時チェックリストを確認しながら、薬等の退院準備をする。
1193	2004- 00139749	夕食後薬のうち１剤を投与し忘れた。	配薬ボックスに入っていなかったが、配薬前のカルテチェックで見落とした。空チェックの時に気づいたが、投与したかどうかの確認を十分にしなかった。	配薬されているものを当てにせず、確実にカルテと照合する。疑問に思ったことを最後まで確認する。
1194	2004- 00139752	夕食後薬のうち１剤を投与し忘れた。	配薬ボックスに薬が入っていなかった。確認が不十分であった。	投与前の確認と空チェックを確実に行う。
1195	2004- 00139809	ザンタック錠２錠分２、７日分の処方において、ザイロリック錠を調剤。監査も行なっているが通ってしまった。病棟で看護師が気付き服用はしなかった。	薬剤の名前が似ていたことと、年始の当直時で忙しい状況でもあったことが要因と思われる。１５年度における当院での本事例は２回目である。（いずれも服用はしていない）	間違いやすい例として注意を促していたが、さらに注意を喚起した。また、具体的対策を検討中である。
1196	2004- 00139816	「２錠分１朝」で指示された内服薬のセットを１錠しか配薬しなかった。	確認の不足。	手順の遵守。
1197	2004- 00139818	いつも使用している配薬庫に患者の名前がなかったので、内服はなしと思いこんで、内服薬を投薬しなかった。実際は内服薬があり、いつもと違う配薬庫を使用していた。	カルテによる確認をしなかった。	カルテによる確認の徹底。
1198	2004- 00139961	内服薬の変更で、中止薬と追加薬があった。何日か分セットされている薬に追加薬はセットしたが、中止薬を抜き忘れ、投薬前の確認時に発見された。	内服セットの確認のダブルチェック機構が効果的に働いていない。	内服セット時の確認は追加薬の際にも、すべての薬について確認する。
1199	2004- 00139967	抗生剤が１日２回投与する指示に対し、時間設定を１回しかしなかった。次勤務者が気づき、時間が遅れて不足分を投薬することとなった。	指示の読み方の不備。前日開始となっており、開始日は１日１回であったため、投与回数をきちんと見ずに、時間設定だけを行った。	薬剤投与時の声だし確認の徹底。
1200	2004- 00140145	患者ケアシートから自分のメモに書き写す時点で、他の患者さんの欄にはみ出して転記したため、本来の指示を読み違え、別の患者さんに下剤を与薬してしまった。誤投与された患者さんには、主治医より便がゆるくなることの説明をした。	原因は看護ケアシートから必要な部分を自分のメモとして転記したときの確認不足である。	転記することはエラーにつながりやすいため、できるだけ転記をしないことが原則である。転記する必要がないように、勤務帯毎のケアシートを出力する改良が必要である。インシデント情報に電子カルテ早期改善の望まれることとして、「日勤、準夜、深夜それぞれの勤務にあわせたオーダーの入力、出力ができる」ことが挙げられている。
1201	2004- 00140550	プロスタール錠のところ、プロタノールS錠を調剤した。	当番交代直前で慌てて調剤した。	確認の徹底を強化した。
1202	2004- 00140663	外来患者の錠剤の一包化調剤において、インプロメン錠（１ｍｇ）のところトロペロン錠（１ｍｇ）が調剤されてしまった。監査段階で間違いに気付き調査したところ、自動錠剤包装機のタブレットケースへの薬剤の充填間違いであった。調剤した患者様を検索したところ一人の患者様には渡ってしまっていたが、連絡し服用せずに済んだ。	自動錠剤包装機のタブレットケースのインプロメン錠（１ｍｇ）がなくなったため、ケースへの充填作業をおこなったがうっかりトロペロン錠（１ｍｇ）を充填してしまった。当事者は本剤の充填前にトロペロン錠（３ｍｇ）の充填をおこなっており、同規格で類似薬効でもあるトロペロン錠を思い込んでしまったようである。マニュウアルでは、充填は2人で確認して行なうことになっているが怠っていた。また、監査でも錠剤の形態・規格が似ていることや、迅速に行なわなければならないため、見過ごしてしまった。（当院では院外処方はあまり出ていない）	充填は必ず2人で行なうよう注意を喚起した。今後はバーコードによるシステムを検討したい。
1203	2004- 00140664	外来患者において、ベイスン錠（０．３ｍｇ）を調剤すべきところ、規格を間違え０．２ｍｇ錠を調剤してしまった。患者様がいつもと違うと連絡があり、現物を確認して間違いがわかった。患者様は服用はしておらず、０．３ｍｇ錠と交換した。	同種同効薬は近くに配置しているので、取り違えたものと思われる。現物を処方せんと照合して確認するよう指導（ルール化）しているが、忙しい時などはおろそかになってしまうようである。（当院では院外処方はあまり出していない）	ルールを遵守するよう注意を喚起したが、規格間違いはヒヤリ・ハットのなかでも多いほうで、対策に苦慮しているところである。何か視覚的なもので注意を促すことが必要かと思われる。
1204	2004- 00140665	カプトリル(12.5mg）1.5錠分３　３日分の指示があり、本来12.5mg　O.5Ｔ投与するところ、1.5T（３倍量）を投与した。　薬袋の中に　錠剤３個　と半錠３包　が入って薬局から届いたため　１．５Ｔ　３×　とかかれていたが　１回量を　１．５Ｔと思い込　み与薬をしてしまった。翌日分の薬を整理していた同僚が気づいた。	処方の記載の方法がまちまちである。　本来　半錠は　で　９包が準備されるはずであったが、　３錠と　半錠が３包　という形で薬局から届いたため　錯覚をおこ　し思いこんで１．５錠をよやくしてしまった。　薬局では入院患者には半錠にして調剤するようになっているのに　そのように調剤されていなかった。	処方のみかたについて再確認。薬の現物をしっかり確認して　ｍｇ　は絶対に確認すること。形状で判断しないことを指導。　薬局には、ルールに沿って取り扱ってもらうように依頼。
1205	2004- 00140676	ロヒプノール？mg１Tが処方された。院内煮ない規格の認識がなく、２mgで登録し調剤した。次回処方時にも、２mgで登録されている旨問い合わせ、前回どおりで調剤した。３回目の処方時の問い合わせで間違いが発覚した。	院内採用にない規格の認識不足。疑義問い合わせの不備。監査の不備。	疑義問い合わせは直接処方医師へ聞く。ダブルチェックの徹底。院内採用規格の認識の徹底。
1206	2004- 00140678	プルセニドとプロビタンを間違って処方し、患者に与薬した。患者は、少し眠気があったが、他に影響はなかった。	慌てていた。ダブルチェック時にも見落とされた。	ダブルチェック
1207	2004- 00140760	朝の薬をチェック（確認）し忘れて、無投薬となった。	確認不足。	集中して行動する。２回確認をする
1208	2004- 00140942	看護師管理から１日管理へ移行したばかりで昼の内服薬とともに夕方の薬も内服してしまった。	看護師の内服管理変更の判断が甘かった。	再度患者に説明を行う。また、内服前には必ず声かけを行う。
1209	2004- 00140943	深夜で１日の内服薬をセットする際、朝内服するものを夕方に入れていた。	思いこみ。確認を怠った。	決められた方法で確認作業を行っていく。
1210	2004- 00140944	内服薬を昼に夕の分まで内服してしまった。	確認、声掛けが足らなかった。本人任せになっていた。	内服後の声かけだけではなく前も確認するようにする。
1211	2004- 00140945	新しく開始になった薬に気づかず配薬し忘れたため不投となった。	確認作業が流れ作業になっており確認を怠ってしまった。	一つ一つ指示を確認し、２度チェックを行う。
1212	2004- 00140948	指示がでている内服薬を見落とし配薬しなかった。日勤看護師が気づいたため、医師に確認をとり後で内服してもらった。	確認が不明瞭。	一つ一つ内服薬の指示欄とともに確認を行っていく。
1213	2004- 00140949	指示をしっかりと確認せず、内服薬をセットし、指示にある内服薬を見落とし不投となった。日勤看護師が気づき投与した。	確認作業を怠った。	その日に指示をきちんと上から下まで確認を行う。
1214	2004- 00140953	内服自己管理の患者が昼と夜の内服薬を間違えて内服しているのを発見した。	透析患者であり、当日透析後の為倦怠感が強かった。	その日の患者の状況を考えて援助を行っていく。
1215	2004- 00140957	内服管理を自己管理に移行した。その際、アーチスト中止、テノーミン開始の指示を受けた。自己管理の説明を行うとき、アーチストを抜くのを忘れそのまま渡し説明したため内服してしまった。その後血圧低下認め、自覚症状も出現し医師に診察していただいた。内服薬中止の指示もらい様子観察となった。	内服薬の作用をきちんと理解できていなかった。中止薬を後で処理しようとし忘れてしまった。	指示を受けた場合はすぐに対処する。内服薬の作用を理解した上で患者に説明を行う。
1216	2004- 00141128	内服薬チェックを行う際、転記がされておらず看護師がえんぴつで転記。その際間違って記載する。また、内服薬チェックする際、そのミスに気づかず与薬する。	転記されておらず看護師が転記したこと。また、チェックの確認が不十分だったこと。	転記は看護師は行わない。確認の徹底。
1217	2004- 00141182	看護師が管理していた食前の経口血糖降下剤を渡し忘れた。	確認不足	チーム内で声を掛け合い、渡し忘れを予防する。患者に内服時間について繰り返し説明し、自身でも飲み忘れのないようにする。
1218	2004- 00141189	脳梗塞疑いで緊急入院となった患者で内服が開始となった。自己管理とし副作用について説明、内服方法について説明したが翌日の朝食後３日分の朝の分の内服を服用したあと本人が変と気づき看護師に報告した。	薬剤の採用や保管の問題	検討中
1219	2004- 00141274	中止指示薬を忘れていてそのまま指示をだし3日間服用したところで本人より申し出がありわかった。	処方箋に思い込みで記入し、看護師も確認できていなかった、マニュアルではカルテに指示受けしたらサインするようになっているが、実際はサインはなかった。	チェックシステムを確立する。処方箋にもサインをする。
1220	2004- 00141497	看護師Ａは病棟の深夜勤務時、患者さんの朝の内服薬を準備する際、ワーファリンを１日に５ｍｇずつ投与するため５丁とペン書きした薬袋があった。しかし、ワーファリンの投与量としては、他の例に比べてかなり多いと感じたので、処方箋を見直し、１ｍｇずつ投与するように１丁と書き換えた。１回１ｍｇ１丁で投与して３日後、血液検査を行ったところ検査値が予想された値と異なっていたため、ワーファリンの投与量が誤っていたことに気付いた他の医師と看護師により５ｍｇの投与量に変更された。先に変更した看護師Ａはこのことを聞き、再度その時の処方箋を見たところ、確かに５丁と処方されてあり、見直した際に見間違いをしたことがわかった。	投与量についての思い込み、処方箋の見間違い、自己判断で誰にも確認しなかったことであるとされた。	治療の基本的知識の習得、疑問を感じたら必ず他のスタッフに確認、投与量変更は必ず主治医の指示のもとに行う、が挙げられた。
1221	2004- 00142048	RH処方外来で受診時、当人より湿布を希望されたがRH処方箋を記入中であったために忘れてしまった	同時に２つのことを言われて他のことに気をとられていた可能性あり	メモをとる看護師との二重チェック
1222	2004- 00142685	右上肢にテープを貼ったが、皮膚を剥離してしまった	皮膚の状態を確認できていなかった	事前に確認する、かぶれ易いかどうかの情報を聞くことも必要。
1223	2004- 00142687	食前薬を介助するのを忘れた、鍵がなくなったといわれ探していたその後食事がきてそのままになってしまった	当直者が薬準備与薬することになっているが自覚がなかった。確認不足	声かけあう、赤で表示食前薬
1224	2004- 00142692	外科診察時、湿布の希望あり。６P希望に対し５Pの指示患者より指摘ある。	聞きもらし、患者に確認せず処方した	説明し、確認しながら処方する
1225	2004- 00142696	3月5日付けの内服薬（グラマリール25mg、ネルボン１/2錠が残っていたが一緒につけて準備した、５，６日は介護員が介助して内服７日の介護員より、薬が増えていると問い合わせがありダブっていたのに気づいた。	カーデックスとの確認不足、日付確認不足セットするとき残薬の確認不足	必ずカーデックスとの確認をしながら２名で確認しあう。
1226	2004- 00142719	受持ち看護学生と看護師が重複してムコスタを与薬した。　受持ち学生に新しく始まる内服薬について朝説明した際、痴呆健忘がある患者の内服は医療者で管理し、口に入れて飲み込むまで確認が必要であることを説明した。学生は自分がそれをするのだと思い込んだ。看護師は学生は与薬はしないと思っていた。これまでも学生は与薬はしなかった。学生は、看護師に確認することなく報告もしていない。指導者看護師がいなかったので後で報告しようと思っていた。看護師は何も知らず予定通りに与薬した。学生の実習後、報告時に重複与薬したことがわかった。	学生は看護師の説明に自分が与薬をするのだと思い込んだ。　看護師は学生は与薬はしないと思っていた。　これまでも学生は実習中に与薬はしなかった。学生は、看護師に確認することなく報告もしていない。指導者看護師がいなかったので後で報告しようと思っていた。看護師は何も知らず予定通りに与薬した	学生に説明をした時に、看護師が薬を患者に渡し、服用させることを話しておく。看護学校では与薬について実施して良い事悪いことを明確にしてできれば与薬について一連の行為をデモンストレーションさせて実習に出す。
1227	2004- 00142791	当患者の退院処方は、点眼薬が3種類だった。薬剤科が調剤後に当患者の点眼薬と一緒に他の患者の内服薬を一緒に輪ゴムで止められていたが、患者は帰りの船の時間があるため急いでいたため、看護師は別のものが一緒になっているとは気づかず確認しなかった。薬の説明については、前もって説明していたので、渡す際は当患者のものと思い他の患者の内服薬を一緒に渡した。患者が、気づき連絡があった。	薬剤科でのダブルチェックの不確実看護師の確認不足	薬剤科での確認の徹底患者の渡す前に確認
1228	2004- 00142813	薬剤部からmgの違う薬剤が届いた。	複数の規格の存在	処方内容と量を確認しながら与薬することを継続する。mgの違う薬剤がある場合特に注意する。
1229	2004- 00142814	退院処方を渡す前に入院中内服しているものと種類も確認せず渡し、翌日家族から入っていない薬があると連絡を受け取りにきてもらうこととなった。	退院処方を渡す時指示簿とあわせたことを確認していない。	退院処方は渡す前に指示簿と確認する。
1230	2004- 00142818	プレドニンの減量の指示を出していたが、定期で前回の量を処方した。	定期の処方の確認が足りなかった。	定期薬の薬の管理徹底と万が一ミスがあっても二重三重の防止をするべきだが、今回定期の薬が出ていた時の、自分のチェック、ナースのチェック、患者のチェックがすべて素通りしてしまったので、もう一度ナースとの薬剤の徹底を確認した。同時に薬剤師の介入をより積極的にすべきと考えた。
1231	2004- 00142906	経管チューブからの与薬を受持ち患者分一人１トレイで準備して７人分ワゴン車に乗せて与薬に回った。患者Aに与薬の注入器を、ワゴン車から取り、オーバーテーブルに置いて、「Aさん」と声を掛け、患者の体位交換を行った。その際AではなくBであることが認識できたので薬が違うと思った。しかし、体位交換が終了した時、薬液を換える事を忘れオーバーテーブルにおいたAの薬を注入した。退室してワゴン車を見るとAの注入薬がなくBの注入薬が残っていた。	注入直前に注入器に記載した氏名を患者のベッドネームと確認しなかった。BとAは病状が似ていた。部屋は違うがどちらも４ベッドの患者だった。	与薬直前に必ずフルネームで患者確認をしなければ間違い易い。明確な返事ができない患者の与薬時は、注入直前に注入器に記載した氏名を患者のベッドネームと確認する。
1232	2004- 00142915	シロップの１回量を薬剤師が間違えて1回３mlのところを１mlとシロップのラベルに記載していたため２日間過少与薬になった。	１３種類の薬液がそれぞれ１mlずつ合計３mlだったが薬剤師が１mlと思い込んで記載した。○病棟に届いた時に処方箋と確認するがその間違いに気付かなかった。２人分の間違いがあったが気付いていないので確認をしていないと考えられる。３休日勤務で薬剤師が一人で対応し、検薬も行っているので思い込みにより検薬でのチェックがかからなかった。４いつもより少ないと感じた看護師がいたが、処方箋と照合していなかった。水薬ラベルだけの確認で与薬していた。	処方箋と薬剤を必ず確認して与薬する。休日には薬剤師は自分の実施を疑いながら検薬を行う。看護師は、検薬作業が確実でないことを念頭におきながら確認作業を行う。
1233	2004- 00142973	患者さんより、薬が前回と違うと申し出控えでは1錠の薬が1/2で分包されているため、薬局へ問い合わせ、分包しなおしてもらったが、薬局にある処方と控えが違っていることに気づく、医師は複写せず記載していた。	確認不足、パソコンで打ち出されたものに手書きで変更しているが、カーボン紙を使用していないため、片方のみ変更できていなかった	医師への依頼カーボン使用のこと、提出時看護師によるチェック。
1234	2004- 00142975	ゲンタシン軟膏で処置したのにプロスタンディン軟膏を使用したことになっていた	無意識	カルテ記載のあと確認する
1235	2004- 00142995	与薬準備をしている際、薬剤が１包多いと思い込んで捨ててしまった	チェック表のみ確認し、処方開始日・処方日数等処方箋で確認しなかった。	残数のみでなく、処方箋を良くみて与薬する
1236	2004- 00143027	朝食後の定時の内服薬が食後に飲まれていなく、分包したままの状態で布団の中に紛れているのを患者の家族が発見した。発見後、内服してもらった。	内服確認が必要であった患者であったが、確認を忘れてしまったこと。	内服薬がある患者、特に認知力が低下している高齢者には内服したかの有無を確認するよう注意する。
1237	2004- 00143033	医師Aが降圧薬処方したが、投与前に血圧正常化し内服の指示を取り消した。薬が届き、医師A不在のため返品されなかった。届いた薬を看護師が内服させた。その後、看護師は同薬効の薬剤を医師Bに処方依頼し、医師Bが処方した。翌日内服の必要はなかったが、届いた薬を記載どおり内服させた。その後も医師への処方依頼あり、医師Aが指示取り消した薬剤が内服されていることに気づいた。低血圧等の症状は認められなかった。	内服不要の薬を返品しなかった。間違った薬の処方依頼。	不要な薬剤の速やかな返品指示の十分な確認
1238	2004- 00143168	夕食後の薬を就前に与薬した。ダオニールが入っていたため血糖の検査を２回行ったが低血糖にはならなかった。前日のセットの時点で間違えており、その後のダブルチェックでもストップ出来なかった。	ダブルチェックが曖昧であった。手順の遵守が必要。	与薬の手順が遵守されていず、最終的な与薬時点でも確認を怠っているため、再度手順の見直しを行う。
1239	2004- 00143183	患者が外出時する際に渡してあるフランドルテープを、帰院時に貼用していないとの訴え有り、詰め所の所定の場所を確認するが見あたらず。その後患者が「貼っていたのを忘れていました」といってこられた。	外出・外泊時の渡した薬についての記録・伝達不足と確実に投与されるかの確認不足。	フランドルテープの包装紙が空袋にあるかを確認する方法にする。外出時間によっては看護師が確認し、貼用してから外出して頂く。
1240	2004- 00143193	与薬時、朝分と夕分を間違えて与薬してしまった。夕分の与薬担当者が発見した。同薬剤だったため患者への影響はなかった。	準備時と与薬時の確認不足。	マニュアルの見直し。
1241	2004- 00143215	内服薬の自己管理している患者の、夕食後薬を内服確認した後薬袋をみると就前薬の空き袋を発見した。落ち着かないので夕食直前に飲んでしまった、とのこと。医師に報告し経過観察となる。	自己管理者のセルフケ能力に対するアセスメント不足があり、対策が立てられていない。	薬の内容と意味について患者に説明した。落ち着かない時は、看護者に伝えることを話す。目標を段階的に定めセルフケアを高めていく。
1242	2004- 00143225	夕食前薬を与薬使用として、タミフルが２カプセル朝夕１カプセルずつセットしてあるはずが、本日夕分のみ２カプセルをセットしてあることに気づき、セットし直して与薬した。リーダーがセットしている途中に他業務が入り、変わった看護師が、本日夕分をセットしてあることに気づかずにセットしてしまった。	単一の人が業務を責任持って最後まで行わなかった。申し送りの不足。	伝達の徹底。
1243	2004- 00143268	夕食後と書くべき所を夕食前と書いた。指示を受けた看護師が気づき、報告があり書き直した。	前回追加処方した分であり定期処方にしなかったため、書き足したため勘違いした。	確認の徹底
1244	2004- 00143385	アテレックの袋にアレロック錠が入っていた事に２３時本人から申告された	入っている薬が違った	確認不十分
1245	2004- 00143386	配薬車の配薬ケースを見て昼の内服薬が入っていないため昼は内服薬が中止と思い込みケースの中を再確認せず次の業務に移った。準夜の担当看護師よりケースに昼のフロモックス１錠残っていると指摘をうけ投薬忘れに気付いた。	当事者の確認不足。	ダブルチェックするようにした。
1246	2004- 00143391	患者がセットした一日分の薬の確認を忘れて行っていなかった。残薬から確認すると間違いなくセットされていたと推察される。	午前中に内服自己管理の患者がセットした薬を確認する事になっているが、この患者の分だけ忘れて行わなかった。翌日に申し送りで確認され、初めて気付いた。	確認不十分
1247	2004- 00146108	ノバミン錠をメジコン錠と間違えて払い出したが病棟の看護師が間違いに気がつき患者には影響がなかった。	・名前の類似と同一メーカー・外包の類似（ヒートシート）・ダブルチェックが機能していない。	・ダブルチェック方法の検討・今までに事例がなかったので今後、取り違えの危険性があることを周知させる。
1248	2004- 00147295	１３時５分に家族より粉薬は飲みましたが、いつもの麻薬はまだのんでいないようですがいいんでしょうかと言われた。看護師が金庫を確認したところ、まだ服用していなかったためすぐにＭＳコンチンを与薬した。	入院患者があったため転室をした。転室と同時に担当看護師が替わったが、その意識が薄く薬の事を忘れていた。又、部屋の移動と共に引き継ぎを行うこともなかった。入浴日ということもあり非常に多忙であり、他の受け持ち患者の処置等で忙しい状況があった。スタッフの麻薬に対する認識が薄い。	麻薬管理について再教育を行う。日勤帯で患者の担当看護師が替わる時は主要事項を申し送る。
1249	2004- 00148674	CHFにて加療中であり、3/17まで末梢ルートよりミルリーラ投与中であった。3/8より、レニベース5mg　0.5錠分２で開始となる。3/23より、レニベース増量となり、5mg1錠分２に変更となる。変更時、黄色のマーカーで変更量にサインがされてあった。薬の残がなくなるため、3/26からの処方がされ、3/25日勤で整理する。内服方法は一日配薬であった。タックシールには、レニベース5mg　0.5錠分２と示されていたが、そのまま整理してしまい、翌日の深夜Nsにて薬袋通り配薬され、3/26は2.5mg／日しか内服できていなかった。3/26より配薬確認となり、準夜Nsによりインシデントが発見される。3/26のVS著変なし。	３／２６よりメインテート増量となっており、メインテートの整理に注意がいっていた。増量指示は黄色のマーカーでサインされており、確認が不十分であった。	前日の処方内容と新たな処方内容に変更がないか十分確認する。
1250	2004- 00148698	不安定狭心症にてバイパス術予定の患者。３月２５日OP前日の準夜勤で、夕方の内服を確認したところ、カルテに鉛筆書きで夕から内服なしと記載してあり、OP表に書いてあるプルゼニド・リスミーだけ内服してもらう。深夜ナースが夜中に緊急ボックスを確認したところ、患者の夕方の内服薬が入っており、夕方の内服があったことに気づく。入院日から内服薬の指示の記載はなく、その日の緊急分だけシールが貼ってあった。主治医報告し内服せず、様子観察することとなる。	患者は一日配薬であると思い、病室で配薬ケースを探したが見当たらず、カルテを確認すると夕方から内服なしというのを見て、配薬ケースをひきあげていると思いこんでしまい、ケースを確認しなかった。カルテに内服薬の指示の記載がなくOP前でもあり、内服薬はないと思いこんでしまったこと。	入院時内服薬の指示を必ず医師に書いてもらう。思い込みをせず、カルテと内服薬の確認をする。ボックスも。
1251	2004- 00148740	患者は、朝の内服服用確認の際に、新しく再開になった薬を確認した所、「1日何回飲むんでしたか。」と質問された。患者は薬を薬袋から出し、違う容器にまとめていれていた為、分からなくなった様子だった。	薬袋から出して管理しているため。	服用方法を書いた紙を患者に渡し、説明を行った。変更時はカルテとその用紙を照合し、説明するように計画追加を行った。
1252	2004- 00148743	患者は、3月16日からピロリ菌除菌目的で、オメプラール(2錠・分2)、クラリス錠(4錠・分2)、サワシリンカプセル(6c・分3)で内服開始であった。3月15日の日勤で担当し、除菌目的で内服が開始になること、内服方法・用量について説明し、内服開始日と終了日を記載し、薬袋の内服方法・用量の欄を赤で囲った。その際、内服方法の異なるサワシリンカプセルのみ強調して明示することなく、他の2種の薬剤と同様にした。3月16日、朝食後の内服の確認をすると正しく内服できていた。昼食後も内服することを説明すると、その場で循環器科から処方されている内服薬と共に準備され、正しく内服できていた。3月18日の昼食後、内服確認すると、「昼は消化器の薬は無いやろ？飲んでない」と言われ、残数確認すると17日18日の昼食後のサワシリンカプセルを内服されていなかった。その場で内服してもらい主治医に報告した。	循環器科から処方されている内服薬は、内服方法ごとに1回の内服数ずつ袋に分け、自己にて内服されており自己管理できるという思い込みがあったこと。そのため、新しく開始する薬ではあったが、Ns管理としなかったこと。内服開始日は、内服について頻回に声かけしたが、その後は実施できていなかったこと。	再度、内服方法・用量について説明し、薬袋に大きく内服方法・用量について記載し直した。内服方法の異なる薬剤は、薬袋に特に強調して明示したり、内服方法・用量を別紙に書き出すなど、内服方法が異なることが一目見て分かるよう説明方法を工夫する。
1253	2004- 00148756	患者は、3月16日からピロリ菌除菌目的で、オメプラール(2錠・分2)、クラリス錠(4錠・分2)、サワシリンカプセル(6c・分3）で内服開始であった。3月15日の日勤で担当し、除菌目的で内服が開始になること、内服方法・用量について説明し、内服開始日をと終了日を記載し、薬体の内服方法・用量を赤で囲った。3月16日は、内服開始日であったため、朝食後の内服の確認および昼食後も内服することを説明すると、その場で循環器科から処方されている内服薬と共に準備され、内服できていた。3月18日の昼食後、内服について確認すると、「昼は消化器科の薬は無いやろ？飲んでない」と言われ、残数確認すると17日18日と内服されていなかった。その場で内服してもらい主治医に報告した。	循環器科から処方されている内服薬は、内福方法毎に1回の内服数ずつ袋に分け、自己にて内服されており自己管理できるという思い込みがあったこと。そのため、新しく開始する薬ではあったが、Ns管理としなかったこと。内服開始日は、内服について頻回に声掛けしたが、その後は実施できていなかったこと。	再度、内服方法・用量について説明し、薬体に大きく内服方法・用量について記載し直した。
1254	2004- 00148758	アンギオ当日より抗生剤と潰瘍治療薬の内服がはじまった患者であった。抗生剤は1日3回であり、潰瘍治療薬は1日2回の処方であった。本人に薬袋にそれぞれ内服する量・回数を赤で強調し、本人にも薬を見せながら説明した。理解えられ、その後内服確認した時も内服しているという反応であった。しかし、予定では明日終了予定の潰瘍治療薬がすでに終了したという発言があった。話を聞くと1日3回内服しており、いつのまにか薬袋がすり替わっていたとのことであった。	翌日・翌々日の昼食後の内服確認が不十分であった。	医師に報告し様子観察の指示がでた。マニュアル通りの行動の徹底。
1255	2004- 00148782	38.6℃の発熱が見られた患者に、ボルタレン坐薬を投与する際、指示書には「ボルタレン坐薬12.5ｍｇ」と書かれていたが、25ｍｇ投与してしまった。	投与前に指示書をみたが、25ｍｇと思い込んでおり、25ｍｇが斜線で引かれ、12.5ｍｇと書き直されている事にきずいていなかった。早く投与しようと焦っていた。	1時間後に血圧を測り、値を当直医師に報告した。指示書で確認する際は指差し確認をし、思い込みをせずに読む。投与前に、同勤務者に、薬と指示書を両方見せてダブルチェックを行う。
1256	2004- 00148795	術前よりパナルジン・バイアスピリン内服休薬しており、術後再開の指示が無いにもかかわらず患者へ与薬。日勤看護師が情報収集時、配薬とカルテの確認をしていたところ、指示に無いパナルジンとバイアスピリンが準備されてり、いつから内服再開したのか深夜看護師に問うと本日は与薬したがいつからかは不明と。深夜看護師は薬確認の際、15日月曜日（翌日）の指示シールを見て準備し与薬してしまったとのこと。主治医に?で確認するとまだ休薬中であり15日から再開との指示あり。	カルテトの確認が不十分であった。また、手術も済みドレーンも抜去されており、ドレーン抜去後から抗血栓薬再開する患者が多く、今回も同じように内服しても良いと思い込みがあったっため。	主治医に報告。確実に与薬する日の指示欄と薬を確認する。思い込みで与薬しない。与薬した薬はカルテに記載する。
1257	2004- 00148797	オキシコンチン２０mg１錠、５mg１錠を1日２回（８時、２０時）に与薬していたが本日患者のベッドの足元からオキシコンチン５mg１錠を発見した。いつ与薬された分であるのか不明であり、追加与薬は行わなかった。	与薬を最後まで確認できていなかった。	与薬時は手渡しするだけではなく必ず飲み込むところまで確認をする。
1258	2004- 00148813	ＩＴナイフ後の再出血で禁食・ルートキープになり、内服も中止となった。患者にも説明し、本人が管理している内服薬を見せながら説明し、「わかりました」という反応が得られた。その後流動食が開始になったが内服薬は中止のままであった。しかし、食事が開始になったことで患者より内服しているという訴えがあった。医師に報告し、そのまま内服してよいという指示がでた。	内服薬を見せながら説明したが、本人と一緒に内服をまちがえない為にしまうところまで確認できなかったこと。また、自己管理ができる方なので説明だけで十分だと思ってしまったこと。	説明と共に内服しないように内服薬を片付ける必要があった。必要であれば、看護師が管理する。
1259	2004- 00148817	6時にオキシコンチン５ミリグラムを内服する患者が3名おられた。5時45分、当患者は麻薬以外の内服が6種類あり同時に内服してもらおうとカルテで確認した後トレイに入れた。次に麻薬の準備を3名同時に行った。2名の患者の内服を準備したときにナースコールがあり麻薬類を金庫に片付けた後、準備した麻薬を当患者のほかの内服を入れたトレイに分けて入れワゴンの上において、訪室した。ナースステーションに戻り、2名しか準備されていなかったが、そののまま3名の患者を順番に訪室し内服して頂いた。最後に、当患者を訪室し内服して頂いたがその場で内服薬一つ一つを確認せず内服して頂いた。日勤の看護師が麻薬の数が多いことに気付きインシデントが発覚した。	麻薬を3名同時に準備し、同じトレイに入れてしまった。内服直前の確認を怠っていた。	準備、内服の手順の流れを一人一人行っていく。訪室し内服して頂く直前に再度確認を行う。
1260	2004- 00148821	朝の六時にMSコンチン10mg与薬しなければいけなかったが、他の業務に気をとられ準備するのを忘れていた。八時に気づきすぐに与薬したが二時間も遅れてしまった。	与薬時間前に与薬の再確認が出来ていなかった。	与薬時間が遅れてしまわないためにも、検温でまわる前に再度検温板のチェックを行い、朝の与薬の再確認を行うようにする。

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