ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 第１１回　記述情報（ヒヤリ・ハット事例）の分析について > 記述情報集計結果

記述情報集計結果

No.	ID	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	実施した、もしくは考えられる改善策
971	2004- 00143208	患者が廊下が汚れているからと、牛乳パックに水を入れそれをまき、拭き掃除をしていて、自分がまいた水に滑って転んだとのこと。転倒時ベンチの角で頭を打ち、血腫ができたがバイタルサイン安定であった。	患者一人で行為しているため危険である。看護師が観察できる環境で行う必要がある。	看護師が観察できる環境下で行うことを徹底する。
972	2004- 00146039	病棟ホールからベランダに出ようとし、出入り口に敷かれていた足拭きマットがめくれており、それに躓き転倒した。外傷なし	・出入り口に敷かれていた足拭きマットがめくれていた	・足拭きマットの更新
973	2004- 00146107	小児用ベットの上で立ったままぽんぽんと動いていた患児がベットより、転落した。母親が側にいたが柵が一番下に降りており、母親が支えきれなかった。	・看護師の観察不足。・母親への説明不足。	看護師は患児の特徴を捉えて観察を密にし、危険予知能力を高める。
974	2004- 00146112	患者へ電話がかかり病室からの移動に松葉杖で歩行したが、松葉杖の許可ができたばかりであったため、右脇が滑り尻餅をついた。	・歩行補助具使用患者への危険意識の甘さ・患者への説明不足と看護援助不足	・歩行補助具使用患者への危険意識の改善・患者への説明方法の検討（口頭説明ではなく、具体的なデモストを入れて危険性の説明）
975	2004- 00146115	睡眠剤を使用した患者がトイレに行こうとしてベットサイドのテーブルに手をついたところテーブルが動いて転倒したと患者より事後に申し出があった。患者は頭にこぶが出来た。	・・ベットサイドの用具使用にあたっての説明不足・睡眠剤使用患者への観察不足	・入院時のオリエンテーション用紙に説明分を追記する。・睡眠剤服用患者を把握できるよう管理日誌へ記載し、観察点もマニュアル化しておく。
976	2004- 00146118	患者が一人でトイレにいこうとしてベットサイドで転倒し、全額部から鼻を打ち鼻出血と擦過傷がみられた。	・患者の行動や言動について観察不足・看護師のリスク予見不足	・チームカンファレンスの実施と適切な看護計画の立案
977	2004- 00146122	シーツ交換時に患者が歩行器で病室を離れて隣の病棟のナースステーションの前で転倒、頭頂部より出血していた。	・歩行補助具を使用した患者に対するリスク認識の低さ	・歩行補助具を使用した患者に対する認識を改めて看護ケアを統一する。・リスク感性を高める看護師を育てる。
978	2004- 00147719	前日の２１時ハルシオン０．１２５内服２２時歩こうかと発言あるため夜間であるし歩かないように話した。０時病室で呼ぶ声あり、ベッド柵と柵の２０ｃｍの隙間から抜け出て床に座っていた。オムツ内には排便排尿あった	柵の隙間に対して注意が不十分であった。排便コントロールすることで夜間歩く誘因を押さえられたかもしれない。また危険を予測できる言動があったにもかかわらず対応できなかった	ベッド柵をする意味を考え、その目的が達せられるような使用を徹底する
979	2004- 00148640	患者が転倒したところを医師が発見。訪室時は椅子に座られていた。本人より右膝をうったとうったえあり。右膝打撲あり。他外傷無し。主治医診察のもと様子観察となる	臥床時間が長く、筋力が低下している可能性があった。本人にも転倒の危険性について、説明をするべきであった。転倒の危険性を考え、本人にも注意を促し、訪室するようにしていきたい。また本人が移動しやすい環境をととのえていくようにしたい。	上記内容
980	2004- 00148654	朝より家に帰りたいとしきりに話されベッドから降りようとしていた。目が離せないくらいに活動が増し、転倒の危険があった為車椅子に移乗して過ごしてもらっていた。15:00ベッドに戻し様子を見ていたが、看護師が詰め所から離れている時に「座って足を下ろして尻から床へおちた。」と同室者の家人から報告を受けた。	看護師は転倒のリスクを予期し対処していたが休日勤務の中で患者と共に移動しながら働く事はできず、ベッドに戻ってもらい様子をみていたところ、目が離れた時に転倒に至った。患者自身が高齢であり、痴呆・理解力の低下があった為入院の必要性が理解できず、又、自己の症状も把握できていない事で、患者自身が思うままに動き転倒に至った。	バイタルサインの測定、外傷の有無確認。車椅子に移乗してもらい、看護師監視下ですごしてもらう。当直医師（Ａ医師）に診察してもらい様子観察となった。しかし、その後も転倒を繰り返すような行動が続いた為、主治医に連絡し状況を説明。病状としては入院の必要はない為、家人に連絡を取り患者の家に帰りたい希望が変わらない限り転倒のリスクは抑えられないことを説明し、家人了承の上外泊してもらった。
981	2004- 00148665	11時半頃患者の家族よりトイレに移送して欲しいとナースコールがあった。他看護師がナースコールに対応し、浣腸室まで搬送したが、用事があるため本日の受持ち看護師に声をかけに浣腸室からでて他病室にいる受持ち看護師に声をかけた。受持ち看護師は、すぐに浣腸室にいったがすでに患者は転倒しており、臀部を打っていた。バイタルサインは異常なく、病棟医に診察して頂くが問題なく様子観察となる。	浣腸室に患者だけにしてしまった。チーム内では、患者が浣腸室で排尿している時は側で付き添うという認識があったが、他チームにはそのことが伝わっていなかった。	看護師間での患者のトイレ時の見守りの認識を徹底する。浣腸室に搬送した後、側を離れなければならないのであれば、ナースコールで他の看護師を呼ぶ。他の看護師に用事を伝えておく。
982	2004- 00148710	10：50に他看護師より、A氏が転倒したと報告あり。本人に問うと、ベッドサイドの椅子に腰掛けており、ベッドに移ろうと立ち上がった時に、ふらつき転倒した、とのこと。床に尻もちをつき、背部をベッド柵にあて頭頂部を床頭台にあてた、とのこと。バイタル著変なく、打撲部の発赤・腫脹・熱感見られず、疼痛も消失しており、Dｒに報告する。	歩行が徐々に安定してきており、1人で立ち上がることも多くなっていた。週末外泊しており、自信がついていたと思われる。また、リハビリ後ということもあり、疲労があったとも考えられる。トイレに行く際には必ずナースコールがあったが、ベッドサイドでの歩行に関しては、1人で歩行していることが多かった。	上記の内容より、自信がついてきた頃は特に、ふらつき・転倒する可能性があることを考慮しておくべきだった。そのことをふまえて、トイレに行く以外にも立位になることがある時には、ナースコールを押してもらう様指導しておくべきだった。
983	2004- 00148712	下肢に筋力が無く、看護師が介助し立位をとっていた患者であった。12時30分排便のため処置室に移動する。普段はナースコールあるが12時35分ナースコールがない為様子を見に行くと床に右側臥位になって倒れているのを発見する。背部を打撲したとのこと。腫脹、発赤、疼痛なし。車椅子に移動する。バイタル著変なし。主治医報告し診察され異常ないため経過観察となる。ナースコールが手に届く位置に設置していたが、自分で移動しようと思い、立位になり、その時下肢に力入らず、転倒したとのこと。	１患者は日々下肢に筋力がついてきており、自己で移動したいという思いがあったことを理解していなかった。２患者は移動時自己で移動できると思いナースコールを幼かった。３患者の座位確保の為、車椅子を患者の手の届く所に置いていた。	１．再度移動時にナースコールを押すよう指導する。２．車椅子を患者の手の届くところから離す。
984	2004- 00148724	弁置換術の為ワーファリンを1錠内服している患者が椅子から滑り落ちたと同室患者より報告があった。患者は、トイレから帰室し椅子に座り、背中の枕を整えて、座り直しをしようとして椅子から滑り落ちたとのこと。殿部から床に落ちた様子であったが、打撲部の出血斑・疼痛なし。主治医へ報告し、様子観察する。以前にも転棟前に廊下で耳栓を拾おうとしてバランスを崩しての転倒とトイレ歩行の為手すりを持った時にドアが動き転倒しており、転倒・転落の危険性があった。	１．歩行状態は安定しているが、移動やしゃがみ姿勢前後のバランスの取り方悪い２．利尿剤内服しており、トイレ歩行等の行動回数が多い３．1時間毎訪室の間に、インシデントが発生した４．自立性が高く、ナースコールで看護師へ依頼することが少ない	１．排尿パターンと行動パターンを観察し、行動に合わせた声かけをする２．30分毎に訪室し、バランスの悪い体勢になりかけ時早期に発見する３．なるべくしゃがむ等の姿勢をとる時は看護師に依頼するよう指導する。
985	2004- 00148762	０時５７分、本人よりナースコールあり訪室すると、４本立った柵のベッドの足元の床に正座しておられる。疼痛はなく、「何かをしたくてベッドを降りたけど、何かは忘れた。」と。足元の隙間からずり落ちただけで、どこも打ってはいないとのこと。しびれ・運動障害なく、バイタルサイン著変なし。当直師長へも報告する。その後は「トイレに行きたい。」とナースコールを使って知らせることができる。ベッド柵４本立てることは続行し、プラス柵の隙間に足台等を置き、隙間を埋める。２分から１５分おきに巡視し、声を掛ける。２時５０分の巡視時、再びベッド柵４本立てられたまま、床へ降り、正座で荷物を触ったりしておられる。前回同様バイタルサイン、運動、神経などに著変なし。すぐにナースステーションへベッドごとお連れし、常に声を掛けるなどして様子みる。	以前より同患者の転倒や、危険行動があったにも関わらず１度目の発見の後に、すぐにスタッフルームに移動して頂くなどの適切な対処がとれていなかった。	０時５７分発見後、頻回に訪室し、様子観察する。２時５０分発見後、ベッドごとスタッフルームにきて頂き休んで頂く。ベッドの隙間にスポンジや足代を置き、降りれないようにする。
986	2004- 00148764	２３時巡視時、トイレより帰室するところに会い、病室まで付き添うと、トイレへ行く前、ベッドから立った時にふらつきあり、ベッドとその側にあった椅子の間に尻もちをついたとの報告あり。右臀部打撲したとのこと。頭部や他の部位は打っていないとのこと。ＶＳ著変なく、右臀部も発赤腫脹等なし。疼痛スケール1と自制内。様子観察とする。	・歩行はじめの注意点の説明不足があった。・歩行する事によって息切れしたり、歩行が不安定な患者様であったが、夜間付き添っての歩行はしていなかった。	・夜間は必ずナースコール押して頂き、付き添い歩行させて頂く事、臥床している時から坐位・立位取る場合は少し休み、めまいが無いか確認して頂く事を伝える。歩行状態を再確認する。
987	2004- 00148774	５：００同室者よりナースコールあり訪室すると、部屋の前でしりもちついている。足がすべり、扉の取っ手を持ったが、すべるようにしりもちついたとのこと。痛みなし。介助で立ち上がり、歩行もスムーズ。VS著変なし。８：００主治医へ報告し様子観察の指示。左下肢は少し動き悪いが歩行は安定中。	本人の不注意。スリッパを履いていて少しすべりやすかった。朝、起床後すぐであり、軽度ふらつきあった可能性がある。	歩行は自立しているが、左下肢に軽度の運動障害あり、本人へ注意促す。くつをはうてもらう。床などぬれているときはすみやかにふく。
988	2004- 00148786	9時２０分頃環境整備に看護師みんなで回っていた。当患者は環境整備の間、前室で景色を見てすごそうとその場の椅子に座ろうとしたが、椅子までの距離があり、床に殿部を打ち、椅子のクッションのところで後頭部を打った。環境整備中の看護師が発見し病棟にいた医師に診察して頂くが、外傷なくバイタルも異常認めず経過。	当患者は杖歩行ではあるが、ふらつきなどは認めていなかった。見当式識障害等も認めていなかった。転倒したときの前室の配置に問題はないと考えるが、歩行時などの注意点を日ごろから意識付けれように声かけや指導を行っていたらよかった。	歩行時の注意点を意識付けていく。椅子や机を常に整えておく。
989	2004- 00148800	16時15分　他患者よりナースコールがあり訪室。床に倒れている所を他看護師が発見する。他看護師は応援を要求し、自分がその場に行き、二人で抱えて椅子に座ってもらう。尿失禁あり。便意もあった為、浣腸室へ車椅子で移送。排便し、清拭を行う。頭部打撲したといわれるがバイタルサイン・意識レベル著変なし。主治医に報告し緊急のＣＴをとるが問題なし。もともと視力障害があり、移動時はナースコールされ付き添いをしていたが、インシデント発生時ナースコールがなかった。その時の患者に心境を尋ねると、便意がありトイレに行こうとし、ナースコールしようとするが、場所が分からず1人で動こうとし転倒したといわれる。ナースコールはいつもの場所に設置してあった。患者は昼より肝機能・腎機能が悪化していたためルートキープとなっていた。またアンモニアも上昇しておりアミノレバンで対応していた。当日の採血では正常値になっていた。前日の尿量は200ｍｌであり、尿回数も少なかった。また、朝より下痢であったが、日勤でうけもっていた間はトイレ介助をしていなかった。	当日の朝下痢便であったが、情報がとれていなかった。朝排尿はしており、前日の尿量が少ない事や、朝のデーターでアンモニアが正常値であったため、尿回数は少ないだろう、移動時はナースコールをしてくれるだろうと安心し排泄の確認ができていなかった。ルートキープしていることや、朝利尿剤とカマグを内服しており、排泄の確認が必要であった。深夜でトイレ移動時にふらつきや倦怠感が著名という情報があり、午前中本人と相談し必要時ポータブル設置すると計画修正したが、倦怠感もありトイレ歩行自体苦痛にならないかを考えられておらずアセスメント不足であった。また、視力障害があり、当日いつもより視力障害が強く感じていたが、本人の環境を考え対応できていたなった。昼間に他看護師がトイレの介助をしており、ふらつきが強く、危険だと認識していたが、他チームであり受け持ちに返せていなかった。	排泄時車椅子移送。30分毎の訪室。ナースコールの位置をその都度説明。トイレタイムをチェックし、後日評価する事とした。
990	2004- 00148801	病室よりNSコールあり訪室する。発汗あるため自己にてズボンを履き替えようとし新しいのをはく時（立ったまま）に転倒する。（汗で床か濡れたと）左臀部、左膝外側打撲する。直後は外見上変化なくVSも問題ない、指示にてクロスエイトM2000単位施注する。早朝、打撲部確認し臀部腫脹手のひら大あり、外見上内出血斑見られず、膝2cm大内出血あり。朝食後、関節可動域の異常、腫脹の増大なし。	蜂窩織炎のために持続点滴中。熱発後の発汗であった。床が濡れていたと。胃炎に伴なう貧血の状態。自覚症状はないが血圧90？100前後であった。患者への教育不足。	患者へ現状と転倒のリスクの再度説明。
991	2004- 00148805	患者がトイレから部屋に戻る際、点滴架台がトイレ出口の壁に引っかかり、点滴架台が倒れ、それに伴い患者も一緒に倒れてしまった。左腕を点滴架台でうったが、外傷なし。点滴ルート、カテーテルルートの挿入部に異常は見られなかった。	点滴架台に２台、シリンジポンプが装着されており、重さにより、動かしにくくなっていた。トイレ出口はなめらかな段差になっており、狭く、廊下にはワゴンが置いてあった。	シリンジポンプを点滴架台の下方に装着させ、重心を下げる。患者にトイレから帰室時は出口の広い方から出るよう説明する。歩行に不安がある場合は付き添うことを説明する。廊下に物品を置かない。
992	2004- 00148812	物音がしたため訪室すると、ベットサイドの壁との間に座込んでいるのを発見した。排尿しようとした時に転倒したとのこと。外傷はなく、バイタルサインも異常認めず。23：00にアモバンを内服したあとであった。アモバンは元々内服されていたものの、15日ぶりの内服であった。師長、当直医に報告し、朝まで主治医の指示を待つことになる。朝、主治医の診察にて異常認めていなかったため、様子を見ることとなる。	歩行状態が一時期よりも安定してきており、多少油断があり、観察が不十分になっていた。排尿のたびに歩行を付き添えていなかった。アモバンの影響についてアセスメント不足であった。	睡眠導入剤を内服されたあとは、通常以上に観察と危険防止をはかっていく
993	2004- 00148819	1時すぎ、トイレに行こうとしていた。病室のドアの前で杖を落とし拾おうとした際、ドアの手すりをとっさにもち、ドアが動いた時に体制を崩す。この時、ゆっくりと尻餅をつくような感じで転倒する。廊下で通りがかりのNSが発見する。腕が痛いと訴え、興奮気味だった。全身、擦過傷は見当たらず、頭部も打っていないとのこと。VS著変なく、様子観察とし、朝、主治医へ報告する。	日中は杖歩行中だが、杖を落とす事で歩行が不安定となる。消灯しており、部屋は暗く、21時睡眠薬を内服していた。歩行時スリッパを履いていた。	歩行時は靴を着用する。夜間はベッドサイド尿交を再度指導していく。
994	2004- 00148830	1月3日20時30分にリスミー2?内服される。翌7時20分頃まで良眠される。起床後排尿の為車椅子トイレまで自己で移動され、排尿後再び車椅子へ移動しようとした際に、下肢に力が入らず滑り込む形で床へしりもちを搗く。頭部殿部の打撲なし。バイタル安定。左膝屈曲90度程度で疼痛増強伴う。足趾足関節運動良好。当直師長へ報告。外科当直医師の診察、整形外科当番医師の診察受け様子観察となる。患者様は看護師2人で抱きかかえ車椅子移乗しベッドへ戻って頂く。	高齢でもあり、また眠剤内服の経験も少なく薬剤の効果が強く見られた。薬剤内服後の移動の際の説明が弱く、患者様も1人で移動される結果となった。以前リスミー1/2錠内服された事があったが、その効果をアセスメントし計画へ継げる事ができていなかった。また本日起床時の患者様の様子を観察できておらず薬剤の効果を把握する事ができていなかった。	日頃から不眠を訴える患者様ではあった為、夜間の環境調整と与薬量の再確認、与薬時の適切な判断を確実に行う。また以前にも転倒された事があり計画を充実させる必要がある。眠剤内服後は覚醒時には確実に効果を把握していく
995	2004- 00148841	同室者よりコールがあり、訪室するとポータブルトイレへ移る際にベットサイドで転倒した患者を発見する。	普段は内服していない睡眠薬を内服していた。	睡眠薬を渡さない。普段はポータブルトイレ移動自立だが、移動の際はナースコールを押してもらう。
996	2004- 00148847	10：00他患者からの報告により、車椅子用トイレで転倒していることを発見。車椅子に両足がからまり、右眼瞼と右前腕から出血あり。××Dr診察のもと、縫合不要と消毒のみで様子観察となった。他外傷認めず。立位保持介助するが下肢に力はいらず、看護師2人がかりで車椅子にうつす。バイタルサイン、瞳孔所見、意識レベルに変化なし。転倒時の詳細本人に問うも、はっきり覚えていないと、詳細はわからず。	車椅子でトイレに移送したあと、Nsコールをするように告げ、看護師はその場を離れた。車椅子はトイレに横づけにし、開いた状態で置いてあった。患者がトイレに移送されている申し送りを受けたが、Nsコールがあるだろうから大丈夫と思っていた。	チームカンファレンスを行い、車椅子用トイレに患者を移送したあとは、排泄中はその場を離れず、側に付き添うこととし、計画に追加した。
997	2004- 00148854	術直後にコニュニケーションが成立しないことがあるという情報があり、術前薬が残存していると考えられていた。夜勤にてコニュニケーション成立、トイレ時ナースコールを押すよう声かけるとナースコールを指していたり、担当看護師の顔を見て名前が答えられていたため意識は回復していると考え、ベッド柵を４本立てずに足元1本のみ柵を倒していた。ポータブルを置こうか考えるも一人で移動、転倒すると危険と考え設置せず。夜間同室者からナースコールあり、ベッド横に仰臥位になり転倒しているところを発見。トイレに行きたかったとのこと。話を聞くがどのように転倒したかは分からないと。多分滑り落ちたと思うと本人は話す。バイタル、創部異常なし。当直医にて診察してもらい経過観察となる。その後ベット柵は４本立てた。	・少しのコニュミケーションで患者の意識が回復したとアセスメントし、患者の安全面に対しての意識が薄かった。	危険な行動を五感を使いアセスメントし、安全面により注意を払えるようにする。
998	2004- 00148858	半身麻痺があり健側上肢は抑制中で移動は全介助の患者。日勤の最終から車椅子に移乗しており、そのまま経管栄養を開始した。準夜はスクリーンなどを取り除き観察しやすいようにし、15分毎に訪室していた。しかしそのあい間に車椅子の足元に正座をするような姿勢でしゃがみこんでいる患者を他ナースが発見。すぐにベットに臥床してもらう。同室者の観察ではゆっくりとすべるように頭が見えなくなったとの事。健側上肢の抑制はそのままであった。外傷なくバイタルサイン変化なく経過観察とした。	以前よりこちらの説明にてもカテーテル自己抜去してしまうなど、意思疎通十分にはかれない患者であり、人手の無い時間帯の車椅子移乗は十分な観察が行えず患者が危険行動に至っても気付けない状況にあった。	日勤帯以外の時間に車椅子移動しない。患者が十分な意思疎通がはかれない場合、観察者が側についている時にのみ車椅子に移乗してもらう。患者家族の同意があり医師の指示がある時には、観察者のいない場合の車椅子移乗時、体幹抑制の実施を行う。
999	2004- 00148866	1:30巡視時、ベットの右側足元に左側臥位で靴下のままで倒れているのを発見。聞くと、ポータブルトイレに移ろうとした際に尻餅を搗いて左前頭部を打ったとのこと。室内消灯しておりポータブルトイレは窓側においていた。血圧203／98と高値であり、当直師長連絡、当直医師来棟。血圧指示もらい、様子観察と指示もらう。朝の検温時右腰部横疼痛あると。	高齢であり下肢筋力の衰えあり。靴の着用していなかった。照明が暗かった。失見当識あり、こちらのうながしがなければ排泄されなかったため、一人で移動する事はないと考え、室内にポータブルトイレを置いたままにしていた。	夜間、フットランプ設置。ナースコールを押すよう説明。ポータブルトイレをベッドに付けて設置。頻回に訪室。観察室に転床。
1000	2004- 00148876	8時50分頃、部屋からごみ箱が倒れた音がしたため訪室してみると、ベッドサイドで座り込んでいるところ発見。自室内の洗面台で顔を洗った後、足の力が急に抜けてそのまま床にすわりこんだとのこと。本人はどこも打っていないとの訴えあり。その時の血圧は120／80であった。殿部に発赤みとめず。普段、血圧が150代あるため本日のヘルベッサーは医師に報告し中止となる。	長期臥床による筋力低下。起床時に起立性低血圧の危険性があるため気をつけてもらう、手すりや壁づたいに歩いてもらうことの指導はできていなかった。トイレまでゆっくりと歩けていたため、本人、看護師ともに歩行について過信してしまった。	歩行時は手すりや壁づたいに歩いてもらうこと、ふらつきある時は無理せずナースコールを押してもらうこと伝える。また昨日で輸液が終了していたため血圧が低かったのかとも考えられるため、飲水促す。
1001	2004- 00148885	UAP(LMTを含む3枝病変）で手術目的にてA病院より転院され、術前の為移動時は車椅子使用となっていた。夜間は、ベットサイドポータブルトイレを使用していた。移動時前に必ずナースコールをしてもらうように説明し、実施されていた。転倒のリスクを予見し、看護計画立案し一人で移動されないように病室内にトイレは設置していたが、ベットサイドより離して設置。2/26深夜帯でも2～3時間おきに排尿の為にナースコールがあった。5:10大きな物音があり、訪室するとベットサイドで横臥位になって倒れているところを発見する。右側腹部を打撲したとのことだが、皮膚の発赤、腫脹なし。深呼吸も問題なく実施できる。VSも変動なし。本人より「何回もナースコールしたのに全然来てくれないから自分で移ろうとした」と話される。転倒後、ナースコールを鳴らすがきちんと作動する。再度本人には、ナースコールの位置確認後、移動時にナースコールを必ずするように説明し、見守り下での排泄をするように説明し納得していただく。	・転倒のリスクの予見していたが、前回排尿後から次回排尿時間を予測して排尿誘導できていなかった。・本人のナースコールに頼っていた・看護計画通りに実施していたが、本人への説明不足・その都度ナースコールの位置確認不足	・排泄ごとにナースコールの位置の確認・本人への看護計画内容の説明と同意を得る
1002	2004- 00148894	右被殻出血にて片麻痺の患者であり、車椅子・ベッド間は必ず看護師監視下で行っていた。以前も1人で動こうとして転倒歴のある患者であった。2/21眠前にアモバン内服していた。以前アモバン内服した時、夜間場所や行動を忘れたりしたこともあり、転倒・転落の可能性があると思い、15分訪室していた。ベッド柵は準夜帯から３本であり、4本にすると目が覚めた時に本人の自尊心を傷付け、憤慨すると思い（以前4本使用したとき、憤慨したため）ベッド柵3本使用にしていた。3:25訪室時は寝息をたて入眠していた。3:30他患者のナースコールにて病室の前を通ったところ、ベッドサイドに患者が横たわっているのを発見した。本人へどうしたのかきくが「わからない。床で打った。」と訴えた。右頬に約1.5cmの切り傷があり、本人は「他は打っていない。」と。その他外傷なし。VS変化なし。当直師長へ報告する。会話中、急に他の話になることや以前働いていた社長の名前など急にでてきたりしたため（転倒前もその傾向はあった）当直Ｄｒに診察依頼し、ＣＴ撮影をすることになった。ＣＴ上新たな出血なく、経過観察となった。９時に主治医へ報告。眠剤についてコンタクトとり、今後はアモバン半錠となった。日勤では「何も覚えていない」とのことであった。	深夜では、排尿しておらず、いつもの排尿パターンでは２？３時間毎であり、排尿へいく時間帯であったことや、夜間は目を覚ませば、排尿にいく傾向があったことをふまえられていなかったこと。ベッド柵を4本たてていなかったこと。以前もアモバン内服で、意識混乱があったことから、薬剤変更や減量など眠剤について、コンタクトがとれていなかったこと。	本人に説明しベッド柵を4本使用したＤｒへ眠剤の使用・種類・減量についてコンタクトをとった。アモバン半錠になった。以前も眠剤使用にて意識混乱があり転倒のリスクが高かったことより、「眠剤使用時はベッド柵4本使用し、排尿間隔が３時間あけば、ＮＳより起こさせてもらう。眠剤使用時に本人に確認し使用する。」と計画修正した。
1003	2004- 00148904	トイレで排尿を済ませた後、介助で車椅子に移ろうとした際、車椅子に十分座れておらず、座り直そうとした時に、左足が内旋し伸展したままであったため、更に身体のバランスが崩れ、車椅子よりずり落ちてしまった。	トイレで排尿介助をする時はNS２人ですることになっていたが、日中NS1人での移動が可能であったため、１人でもできると思い、移動した。	トイレで排泄介助の時は1人でできると思わず、必ず計画通りにNS2人で行うようにする。安全に介助できるように必ずNSを呼ぶようにする。
1004	2004- 00148905	両サイドベッド柵を設置、柵にナースコールを取り付けていた。ベッドサイドに「マッタ君」を設置していた。１時間毎に巡視しており巡視時は、眠っているようであった。4：45ナースコールあり、訪室するとすでにベッドサイド「マッタ君」の上でうずくまり、頭を打ったとのこと。観察するが、外傷認めず。	つじつまが合わない言動あり、危険行動くりかえしていた。「マッタ君」を設置し、一人で歩行しようとした際、早期にナースコールが鳴り発見できる利点があるが、立ちあがる際、すぐに転倒してしまったと思われる。	15から30分毎の巡視をし、ナースコールにはすぐに対応する。ベッド柵は両サイド取り付ける。
1005	2004- 00148906	夜間、不穏行動見られていたため、安全対策立案し頻回訪室を行っていた。9：05、環境整備を行っていた学生より、「ベッドサイドに立っているところを発見した直後に床に倒れた」との情報を得る。訪室時、頭部側・足下側共にベッド柵を立てていた左側に、頭部を少し挙上し尻もちをついた状態で転倒されていた。打撲部位・疼痛部位等尋ねるが返答なし。転倒前と比較し意識レベル低下、皮膚発赤等なく、ＶＳ著変なし。ベッドへ戻る際も疼痛訴えなく、立位保持可。上記、主治医に報告し、状態変わりなければ様子観察で良いとの指示を得る。	入院初日の晩であり、申し送りでは自己体動も無いとのことであったが、不穏行動が生じる可能性もあると考え、頻回訪室を行っていた。不穏行動見られたため、安全対策立案・変更を行っていた。しかし、行動パターンを把握できるほどの情報がなく、A氏の転倒・転落予防のアセスメントが充分にできていなかった。	頻回訪室と共に、安全対策立案・変更を行っていた。ベッド柵を飛び越える可能性をアセスメントした際に、体幹抑制も考慮すべきであった。
1006	2004- 00148909	7時頃、患者の希望で気分転換のため車椅子に乗車介助しロビーに搬送する。また迎えに行くこと伝え、その場を離れる。15分後、他患者より患者が車椅子からずり落ちていると報告あり。患者はロビーの椅子に移ろうとして動き、ずり落ちたとの事。外傷、痛み等なし。	・患者は筋力が低下しているため、勝手にベンチに移ると　は予想できなかった。また、患者の理解力は十分とは言　えず、患者を1人にするべきではなかった。判断ミス。	・患者を車椅子に移した時は監視できるように環境を整える。
1007	2004- 00148912	物音にて巡視に行こうとしている時に同室者からナースコールあり、訪室すると、ベッドサイドの左側に座り込んでいる。（片足は伸ばした状態、片足は立て膝をついていた)尿意にて排尿しようと立ちあがろうとした時に床で滑ってしまったと本人より訴えあり。ベッドに戻ってもらいバイタルサイン、意識レベルチェックする。左こめかみを打っただけとの訴えどうり、左こめかみに若干発赤あるものの、そのた外傷認めず。当直師長へ報告後、来院中の××ＤＲ．に報告し様子観察となる。その後、再度、××ＤＲ．来棟され診察、状態著変無し。	低位前方切除術後８日目、尿意があるが排尿まで時間かかる、尿意ある時には間に合わない状態が続いており、導尿も施行されていた。靴下を履いたまま入眠されており、その状態で床に立つ時には滑りやすい状態であった。ひとりで院内歩行されており、大丈夫という過信があった大腿骨置換術後で跛行があった	排尿間隔をつかみ、頻回に訪室する滑りにくい靴、靴下を着用してもらうよう勧める
1008	2004- 00148913	腰痛があり下肢の動きにくさもある患者様が、夜間ベッドの隣に設置してあるポータブルトイレに一人で移動しようとして足を滑らせ臀部から転倒した。転倒時両手には手袋をしており、スリッパを履いていた。	看護師として転倒の危険性は理解しており、転倒前より一人で移動することがあったが、患者様がとどく位置にポータブルトイレを設置していた。転倒のリスクのある患者様に靴の着用を徹底できていなかった。	再度転倒の危険性について説明し、移動時は必ず手袋を外し、ナースコールするよう指導した。また、ポータブルトイレは患者様に見えない場所に置き、排泄時にのみ設置した。靴の着用を促したが、着脱に時間がかかると拒否された。
1009	2004- 00148919	ＣＡＢＧ術後４日目の患者であり、ＩＶＨ留置中。本日、バルーン抜去をしたところであり、ベッドサイドポータブルを使用していた。21時まで家人の付き添いあり、排泄の介助をしてくれていた。家人帰宅直後、物音で他ＮＳが訪室すると、ベッドサイドに側臥位で倒れていた。問うと自己でポータブルトイレに移ろうと思ったとの事。ＶＳ著変なく、外傷も認めず。当直に診察してもらい、様子観察となる。	担当看護師が家人が帰宅した事を知らなかった。ＮＳコールを押さない患者だが、ポータブルトイレを見える所に設置していた。	理解不足のある患者であり、頻回な訪室が必要。家人に帰宅する時は必ず、看護師に声かけをしてもらうように依頼する。ポータブルトイレは患者から見えない所に設置しておく。
1010	2004- 00148920	ナースコールあり訪室する。患者より転倒し左顔面を打撲したと訴えあり。転倒した場面は発見しておらず詳細は不明。ベットのさくでうったとのこと。ドクターに報告し様子観察となる	勤務の変わり目であり観察が不十分であった。以前にも転倒されており、歩行安定しないままひとりで歩かれていることあり、注意はしていた。が、特別室で観察が不十分になることがあっつた。	頻回訪室に努める。また、ナースコールを再度押して頂くように、説明。訪室の度、トイレの促しや飲み物の補充を行った。翌日待った君をベットのよこに置き歩行されようとしていることを発見することに努めた
1011	2004- 00148929	入院後2日目よりパット内への尿漏れあり1～3時間おきに本人よりナースコールありポータブルトイレへ移動し、トイレ介助を行っていた。2月15日３時にコールありパット内の尿漏れあり、また本人より「トイレに座りたい。」と言われポータブルへ移動するも排尿見られずベッドへ戻った。その後１時間おきに訪室するもいづれも入眠されていた。６時10分頃他患者よりコールあり訪室すると患者がベッドサイドで座り込む形でベッドから転落されていた。本人へ今回はコールを押さなかった理由を問うと、「夜中に何回も呼んだら悪いと思って、自分で行こうとした。」と答えられた。転落時、自己で頭部の右側のベッド柵を下げられていた。「BP138/88，PR118回/分（整）意識レベルクリア、であった。「お尻は打った時は痛かったけど今は痛くない。」とのことで外傷なしであった。当直××Drへ上記内容を報告する。様子観察の指示あり。本人へはナースコールを押すことに遠慮せず、排泄じや動く時は必ずコールをおしてもらうよう説明をした。	トイレコール回数が多くなることに対し遠慮する気持ちから自己で動こうとする行動が見れた。トイレコールが毎回あったため、トイレ時は必ずコールあるものだと思い込んでいた。持続で夜間も点滴があり排尿の量が多くなっていた。	転倒の経験ありリスクの高い患者に対しては頻回の報室を行い、カーテンは開けておく。他スタッフへも呼びかけ観察を十分に行う。本人へもナースコールを押す必要性を毎回説明する。排尿回数・量が多く、本人の負担が大きい場合主治医に夜間の点滴の量の調整をコンタクトとって行くなどの配慮を行う。
1012	2004- 00148938	23時30分患者の吸引をする。その後入眠された。0時訪室時著変無し。0時15分同室患者よりナースコールあり。訪室すると患者が左側臥位になってベッドサイドに倒れていた。ベッド柵は4本立っており、ベッド柵の間より降りたとのこと。降りた後ふらつき倒れたとのこと。患者はどこもうっていないと主張する。外傷はない。セレネースを使用した後の出来事であり患者の意識はもうろうとしていた様子。日中はナースコールが押せていた。主治医に報告し診察してもい様子観察となる。	日中はナースコールで呼べていたため油断していた。患者が「もう寝る」と言っていたため入眠していると思っていた。眠剤を使用して意識が朦朧としていた。	ナースコールの指導。眠剤使用後の瀕回訪室。
1013	2004- 00148947	音がしたため訪室訪室すると、患者がベット左側の床に座りこんでいるのを発見する。車椅子といれに歩行器で行こうといしたところ、頭のふらつき感じ、座りこんだ様子。ベットサイドのごみ箱で、右側腹部と左肩を打撲。一時的に疼痛あるが、消失。外傷なし。看護師介助にて、立位とれ、ベットに戻る。血糖値：１８４	１９時にMSコンチン１０ｍｇ×３丁と０時にアンペック坐薬２０ｍｇ与薬しており、それによる眠気と、もともとの筋力低下が重なり、転倒にいたった。２月９日より、MSコンチンの与薬量増加しており、今までより、思った以上にふらつきがあった。	夜間は必ず移動時、ナースコールしてもらうよう指導。また、なるべくは、ポータブルトイレでの排泄とする。
1014	2004- 00148957	午後のカンファレンス中に、同室者からのナースコールにて、訪室するとA氏が、車椅子に座っていたはずが、ベッドに横になっていた。同室者の話では、一度転倒し、ベッドへ横になったとの事だが、詳細は不明。車椅子に座っていたが、抑制帯はしていなかった。当事者１（日勤看護師）から、当事者２（遅出看護師）に、患者を受け渡した直後であった。	カンファレンス中であり、看護師が側におれない状況であったが、抑制をしていなかった。尿意や、便意があるとオムツをはずしたり、ごそごそと動くため、車椅子に乗っている時は、抑制が必要であった。食後そのまま、車椅子に座ったまま、次の担当看護師に、受け渡してしまった。早出にも、注意を払うように、申し送りが出来ていなかった。尿意がはっきりしておらず、失禁している患者でもあり、昼食時に、飲水し前回トイレに行ってから、２時間たっており、患者のもとにいき、尿意の確認とトイレへの誘導が必要であった。	患者の行動パターンの把握を、共有できるように、申し送り、計画修正が必要。意識レベルが低下し、尿意がわからず、排尿パターンもつかめていない患者に対しては、時間毎の排尿誘導と、尿意を感じての動作に注意する必要がある。看護師の目の届かないところで、車椅子乗車中は、抑制を施行する。ベッドでも、看護師が側にいない時は、抑制が必要である。
1015	2004- 00148972	悪性症候群にて床上安静中。14時30分頃当患者の採血を行い、病室から出た直後同室の面会人から患者がベッドから転落していると知らせを受ける。ベッド柵は4本とも上がっていたままだった。身体の筋硬化があったが、日中2回ほどベッド柵をつかんで上半身を起こすことはあった。VS 意識レベル瞳孔等著変なし。	意識レベルが入院時よりクリアでなく、精神病による症状も出現していたと考える。また、入院前はADLも自立していたとのことで、年齢からも筋力・腕力はあった。頻回な訪室、観察室での治療ではあったが、早い動きのため対応できなかった。	ベッドを一番観察室でも見えやすい位置にした。ベッドをかべにつけた。医師よりセデーション開始の指示にて沈静を図る。
1016	2004- 00148986	１:１０訪室時、ベッドサイドにひざまづき、ベッドに上半身をうずめているところを発見。オムツを確認すると、失禁していた。どうしたのか、トイレに行こうとしたのか、どこか痛むところがないか聞いても返答なし。まったく動こうとしないため、２人がかりでベッドに戻す。目だった外傷なし。血圧測定にも抵抗強く、測定できずも脈圧正常。脈拍数正常。瞳孔左右差なく、３ｍｍ大で対光反射」あり。当直師長に報告し、当直医師に診察うけ、経過観察となった。準夜帯では、ほとんど入眠されており、最終排泄２２時、１５分毎訪室をしていたと申し送りを聞いたが、最後の訪室が何分だったのか、最後の様子はどうだったのかは申し送りをうけてなかった。	そろそろ排泄行為があるかもしれないのでと最初に訪室したが間に合わなかった。準夜の０:４５の訪室時の様子はどうだったのか、特に申し送りがなかったことで問題ないだろうと思ったが、その時の状況や最終訪室が何時何分だったかを申し送る事が必要だった。	勤務交代の時間帯は申し送りをしっかりし、とくにリスクの高い患者は訪室間隔があかないように、また、リスクを予測して訪室していく。
1017	2004- 00148991	患者の姉妹・看護学生と共に病室におられ、患者様がペットボトルを両手に持ち、床頭台の冷蔵庫に入れようとされしゃがんだところ、尻もちをつかれた。その後、看護学生より報告を受け、訪室する。患者様はすでにベットに座っておられた。打撲ないとのこと。疼痛・発赤・腫脹・擦過傷など認めず。	以前より歩行困難があり、常に看護師付き添いの状態であったが、リハビリを重ね、徐々に歩行スムーズになり、昨日よりトイレ歩行自立の安静拡大となったいた。立ち上がり時のみやや不安定な時がある為、しっかり手すりを持ち立ち上がる、などの注意事項を常に説明し安全予防に努めていた。また、本人も理解を得られていた。今回は、これくらいなら大丈夫と自己にて判断し行動したとのこと。安静度が拡大し、自立心が伴って事故が発生したと思われる。これらのことを予測し、危険行動について様々なパターンを説明するなど行っていれば、患者む未然に危険について理解し、防げたのではないかと考える。	転倒後、病棟にいた脳外Ｄｒに報告し、様子観察の指示得る。本人には、しゃがみ込む動作はバランスが崩れやすい為、危険であることを説明。また、両手に荷物を持ち歩行すると、何かあったとき手すりなどが持てず、危険であることなどを説明した。
1018	2004- 00148995	術前からせん妄症状がある患者であった。20時30分にデパスを内服する。入眠できるように部屋の電気は消し、入口の電気はつけていた。モニターは指示でつけていなかった。家人を呼んでいたため、何度も訪室しながら検温にまわっていた。訪室10分後にコールがあり訪室すると、すでにベットの下に横たわっていた。	術後せん妄症状があり転倒防止の計画に沿つて、頻回に訪室していた。患者の消灯前の状態から、入眠するものだと思っていた。	夜間はモニターをつける。夜間時の対応についてチームで考えていく。記録に入眠状態について記載し、評価していく。
1019	2004- 00149001	１９：１０同室者の家人より、ナースコールがあり、訪室すると、隣のベッドの患者が転倒したての報告を受ける。本人に状況について問うと、「嘔気がして、洗面台で吐いたんです。その後に、ふっとめまいがして、尻も治してしまいました。」とのこと。オーバーベッドテーブルの上にガーグルベースンが置いてあったが、使用せず、ベッドの隣にある洗面所まで行き嘔吐した様子。転倒後、バイタル著変見られず、殿部痛あり。当直師長に報告し、当直Ｄｒに診察してもらい、様子観察との指示得る。	放射線療法中であり、その副作用が出現していたが、訪室時、「しんどかったり、吐きそうな時、ナースコール押して呼んでください」と指導していたが、意識レベルも清明であり、必要な時はナースコールを押してくれるだろうと大丈夫だろうと思い込んでいた。また、歩行も自立となっていたため、放射線療法の症状が出現していることで、歩行が不安定になったりして、転倒することまで考えていなかった。その為、そのことに対する声掛けが出来ていなかった。	本人と相談し、嘔気・倦怠感が強い時は無理せず、移動・排泄時などは看護師を呼んでもらうように決めた。また、嘔気が強い時は、ガーグルベースンを使用するように伝えた。
1020	2004- 00149002	前勤務よりナースコールを押さずに独りで歩かれることがあると情報を得ていたので１５から２０分おきぐらいに巡視していたが、一人で歩こうとされていることあり、病室を開放し、物音に気付きやすい状況にしていた。６時１０分頃、他患者の排泄介助中に物音がするので行ってみるとナースステーション前の廊下に患者様が座り込んでいる所を発見する。点滴架は患者前方に倒れ、シリンジポンプが停止し、アラームが鳴っていた。意識レベルはクリア、バイタルサインも変化なく、前回転倒されてから更なる外傷が増加していることはなかった。主治医来院された為、状況報告、診察されるが様子観察となる。	ナースコールを押すように再三指導していたものの、患者様の理解度により守れない状況だったので巡視を定期的にしていたが、他患者援助で巡視に行けない状況だったため、目が離れて独りで動かれてしまった。物音に気付きやすくと思いドアを開放していたため、患者様が病室外へ障害なく出てこれる状況になっていた。ナースコールを押さずに独りで動かれてしまうという情報があったが、マッタクンを置くなどの対策が取れていなかった。２人夜勤で、重症患者をもう独りのナースが看護しておりもう独りのナースへの協力体制が取れていなかった。	巡視を頻回に行なう。マッタクンを設置することを検討する。監視下における環境に患者様を置く。(ナースステーション内に移動して頂く。)もう独りのナースとの連携を図り、必ず一方のナースが患者様を観察しておく。
1021	2004- 00149013	患者は子宮頚癌、脱水、全身衰弱で入院し症状コントロールを行っていた。5：45に尿捨て後、ナースステ?ションに戻ると心電図モニターの波形が乱れており、患者の部屋を訪室するとベッドの左側に尻餅をついた形で座り込んでいた。看護師二人で抱きかかえベッドに臥床してもらった。ＢＰ124／60，Ｐ84，Ｔ36.5，腰痛あり、腰部発赤・腫脹なし。当直Ｄｒに報告し腰部にミルタックス貼付し、腰痛増強するようならレントゲン撮影するので観察するよう指示あり	患者は原因不明だが見当識障害があり、一人で勝手に歩行したりしていたため頻回の観察が必要であった。入眠していたため大丈夫だろうという思い込みがあった。患者の睡眠パターンが把握できていなかった。	患者の睡眠パターン・排泄パターンを情報収集していく。相手チームの看護師とも調整し、できるだけナースステーションに一人は看護師が残る。
1022	2004- 00149014	患者は前立癌で１月26日より放射線療法組織内照射を施行されていた。治療に伴い、アプリケーターが挿入されていて、床上安静ですごしていた。患者より、1月29日ストレスもあり、リスミー1錠では入眠図れないと訴えがあったため、許可のもと、2錠内服してもらった。1月３０日の３時頃に訪室するとバルンカテーテルを抜去されていたため、採尿を介助する事を伝え、退室した。５時に訪室すると、ベットに横たわったまま、おしりから落ちたかも、と報告があった。トイレに行こうと思い、立ち上がり、尻餅をついたとのことであった。外傷はなく、ＶS著変なかった。アプリケーターの異常も認めなかった。当直師長に報告した。患者は夜間も受け答えはしっかりできていたため、再度安静の必要性、採尿の介助を行う事を説明した。	リスミー２錠投与後の精神状態の把握が不十分だった。排尿パターンなど予測した看護が行えていなかった。患者への説明が不十分であった。	患者へ安静の必要性の説明をしたストレスが大きいとはいえ、眠剤投与については、十分なアセスメントを行う。眠剤投与後の患者の観察は予測を持っ行う。
1023	2004- 00149022	ＣT撮影の為11時にトリクロリールシロップ10mlを医師の指示の元与薬する。ＣＴ撮影後、祖母とプレイルーム前廊下で遊んでいる際に、機嫌不良となり前方へ転倒する。その際、両膝を床へ打撲する。打撲部位の内出血、疼痛の出現はなし。眠剤与薬時に母氏へは転倒やふらつきの出現の可能性があること、ベッドでの立位や目を離す際は充分注意する様指導は行っていた。	眠剤を内服したことを知らない祖母が付き添っており、児と共に遊んでいた為、ふらつきや転倒のリスクを説明できていなかった。	眠剤内服後であり、作用が消失するまでは歩行を避けてもらう様、ベッドでの安静を保ってもらう様指導を行う。付き添い者が変わる場合は内服に伴うリスクの説明を行い、主となる付き添い者にも繰り返し指導を行う。
1024	2004- 00149024	情報収集時、記録が出来ておらず、口頭での申し送りであった。申し送りでは排泄は尿交と申し送られ、尿器設置とは聞いていなかった。また、日勤帯では家族が付き添っていたため排泄時に必ずＮｓコールがあるかは不明であった。17：30頃、患者からNsコールがあり、フリーNsが対応し「尿器を貸して下さい」と言われる。家族が付き添っており、その場では患者の左足元に尿器を置き「排泄の際には必ずNsコールを押して下さい」と声をかけて退室する。18：30頃、Nsコールあり。尿器を用いて排泄介助を行った。この時、まだ家族は付き添っていたが「晩御飯頃まではいます」と言っていた為、そろそろ帰ることだろうと思い、尿器をベッドサイドに設置していて患者一人で排泄をすると転倒する危険があると考えた為、患者には「1回1回尿器を持ってくるので、排泄時にはNsコールを押して下さい」と説明し、患者からは「はい」と返答があった。その後Nsコールがなかったため、22時頃、患者に尿意の有無を確認した。「今はいいです」との返答であった。23：20頃、患者の部屋から「おーい」と呼ぶ声があり訪室すると、患者が床に座っており「尿器を探していて立った時にふらっとしてしりもちをついた」との報告を受けた。排泄のプランを見ると終日、尿器設置となっており患者に尋ねると日勤Nsと相談し、右の足元に尿器を設置するということになっていたとのこと。当直師長に報告し、当直医の診察を受け、様子観察となった。	日勤Nsと患者との間での決定事項が準夜Nsに申し送られていなかった。また、患者は緊急入院であったが、家での排泄方法などの情報が得られておらず、緊急入院してからの排泄状況の情報もなかったため、準夜では患者一人で排泄をすると転倒する危険があるとアセスメントし、患者に説明したが、日勤Nsと患者の間では尿器設置ということになっていた。	カルテは出来る限り準夜の情報収集時までに記載しておく。また、患者と相談したことは必ず次の勤務者に申し送る。二人部屋を1人で使っている場合は患者様が使っていない側のベッドランプをつけるなどして、環境を整える。情報収集時に記録がない場合は自分の勤務帯で患者様を援助していく上で何の情報が必要なのかを考え、日勤から情報収集していく。
1025	2004- 00149025	10:30から2人の入浴介助があり、先に準備が出来た患者の入浴介助を実施していた。同じ時間にＡ氏の入浴介助もあり、学生に準備ができたら浴室に来るように言っていた。学生がずっと付き添いをし、浴室で中腰のまま靴を脱いだところバランスを崩し尻もちをついた。疼痛・腫脹・発赤などなし。vsも著変なく、医師に報告、経過観察の指示を得る。	計画発表で、損傷のハイリスクに対してどのような看護をするのか確認し、安全面への配慮について述べることができていたからと、入浴介助前の時点での再確認が不十分であった。窓越しにA氏が来たことに気付いたが先に実施していた入浴介助に気がとられていてすぐに迎えに行かなかった。元来、立ち上がり時に力が入りにくかったり、ふらつきがあることも考慮して、靴の着脱など転倒のリスクが高い状態にあり、意識レベルもクリアではないA氏の靴の着脱を入浴介助より優先し私自身が見守るべきであった。	優先順位を考えて行動する。靴・ズボン・靴下の着脱などバランスの崩しやすい体勢になる時はそのつど説明し、必ず椅子に座りながら実施してもらう。
1026	2004- 00149030	18時　食後、歯磨きにてベッドに腰をかけている状態であった。一旦病室を離れる18：10　ドスンという物音し、他チームNsとともに訪室。ベット横ロッカー前に荷物を置いており、その上に仰向けになり、しりもちをついている。本人へ問うも詳細不明。立ちたかったとの発言のみ」あり。左肩のみ打撲ありも、可動域に問題なく疼痛、出血斑等認めず。	・歯磨き等、全て終わり、ベット上へもどってから、離れるべきであった。・食後お膳は伝えた通り、おいてくれており、歯磨きをしている間は、一人で立たないだろうという考えがあった。	・痴呆もあり、予測できない行動があるかもしれないため、頻回に訪室。一通り本人のやるべきことが終わってから、病室を離れる。
1027	2004- 00149032	左片麻痺があり排泄時は車椅子で浣腸室へ移送している患者であった。準夜勤務で夕食の配膳中、患者よりナースコールがあり浣腸室から病室へ移送した。患者の夕食は既に配膳されていたが、すぐには食事したくない為ベッドに移るとのことで、付き添いベッドに臥床してもらった。今は食べないが後で食べるかもしれないとのことで下膳せず。看護計画では、床頭台にセッティングし車椅子に座って食事摂取することになっていたが、ベッド横の椅子に配膳されていた夕食を床頭台にセッティングしたり、蓋を外し箸を準備することを忘れ配膳の続きに戻った。ご飯を食べる時や移動の際はナースコールを押すよう患者に説明したが、ナースコールが定位置の右枕元（健側）にあるかの確認を怠っていた。他Nsが訪室した際、助手さんに下膳を依頼しようと椅子に手を伸ばし転倒したと報告を受ける。バイタルサインには著変無かったが、麻痺側である左肩を打撲してしまったとのこと。Nsコールは麻痺側である左頭部の手の届かない所にあった。	トイレから帰った際、「今は食事はいらないとのことだったので車椅子からベッドに移っていただいたが、移動する際は必ずコールして下さいと言ったものの、ナースコールが定位置の右枕元にあるのかを確認していなかった。ベッドに移った時点で、今、必用な物は全て手元にあるか、不用なら下膳しておくべきかの確認が不十分であった。食事は本来椅子に配膳すべきものではなく、床頭台上を片付けてでもセッティングしておくべきだった。その時食べないと言われても、その時点でのベッド周囲の環境を整えておくべきだった。	ベッドサイドに行った際は必ずナースコールの位置を確認することを徹底する。また、必用な物は手元にあるか、移動の妨げとなる不必要な物が周囲に無いか確認し環境を整える。他に必用な用事はないか確認し、退室直後に患者が1人で動かなくてもよいように、あるいはナースコールを押す必要の無いようにする。
1028	2004- 00149035	意識レベル１?３患者で、排泄は本日日勤よりベッド上オムツパットで排泄介助は全介助であった。心電図モニターのアラーム音が鳴ったため、確認のため訪室したところ、個室トイレの前で患者様が座っていた。ベッド柵を立てていたが自己にてベット柵を下ろしてトイレ歩行し、ベットへ戻る際、力が抜けてその場に膝まづいたとのこと。右膝にすりきずあり、その他外傷なし。頭部などの打撲はなかった。点滴自己抜去、心電図モニター、血圧計、酸素カニューレ、ＳＰｏ２モニターも自己にて除去していた。その後ベッドへ戻り、擦り傷を消毒し、その他のモニター類を装着し、次トイレに行きたくなったり、何かあったら必ずナースコールを鳴らしてもらうように説明した。上記の事を当直医、夜勤師長に報告する。当直医より湿布貼付の指示有り、施行する。	ベッド上排泄で全介助を必要とする患者の意識レベルが上がってきた事によって、患者の行動範囲を予測する事ができなかった。	意識レベルが上がってきた事によって、行動範囲が広くなるため、必ずナースコールを鳴らしてもらうように説明する事と、患者が動いた事を聞き取れるように患者の部屋にはスクリーンを設置し、部屋のドアは開けっぱなしにする。
1029	2004- 00149036	患者は特室に入院され、痰よりMRSAが検出され隔離中の患者であった。8時朝の検温のため患者の病室を訪室。ベッド上に臥床されている。体温・脈拍測定するが異常認めず。退室後全患者に朝食を配った後、8時２０分内服薬を持ち再度患者を訪室する。入室すると、トイレの方より患者の看護婦を呼ぶ声が聞こえる。駆け寄ると、床に倒れ込み頭部より出血しておられる。ガーゼで圧迫止血３分ほどするが血液汚染１０円玉くらいのみ。出勤していた日勤の看護婦に応援を求め患者を床上まで移送する。その時病棟に来ていた外科の医師に声をかけ診察して頂く。対光反射あり、左右差無し。BP１５０／９０　Ｐ１１０　視点あい会話成立する。医師にて頭部4針縫合施行。止血はかれる。疼痛自制内だが、本人頭部・右肘・左膝打撲し痛むといわれており8時50分車椅子で１階のレントゲン室にいきレントゲン撮影施行。結果を診察してくださった医師に確認するが、頭部、両側前腕・両膝関節異常認めず様子観察となる。９時３０分病室にて患者に転倒時の状況尋ねると、夜間は看護師の人数少ないため迷惑かけまいと自分でトイレにいきバランスを崩し、膝から倒れ込んでゆき戸の縁に頭部を打ったといわれる。	患者は、日々変動はあるが痴呆があった。トイレには車椅子で浣腸室まで移送していた。前日の日勤ではトイレ時コールして下さっていたが、深夜では事故発見までトイレのコールはなっかた。排尿１日約５？６回。多い日で１０回。深夜帯で１度もトイレのコールがないにもかかわらず、排尿の有無、トイレ誘導の声かけを行えていなかった。排尿以外のことでコール多く、何度か訪室し会話行えていたため危険行動への意識がひくかった。特室のため外部から患者の行動がすぐに見れない。歩行時ふらつき認めていたがスリッパを履いていた。	排尿ペースを把握し声かけを行っていく。ナースコールの必要性を説明し、移動時確実に押すよう説明を行っていく。窓のある病室に移動し外から病室内の様子がすぐに把握できるような環境を設定する。バレーシューズをはいていただく。
1030	2004- 00149041	２３：２５巡視し、トイレを問うが患者は首を横にふる、その際ベッド柵が４本たててあったのでスリッパ側の足元を降ろしておく。２３：３０物音がし、訪室すると患者がうつ伏せで転倒。問うと、同室隣の患者の寝息、咳嗽、寝返りが気になり眠れず、見に行こうとし、転倒した様子。下口唇を切創、頭部打撲なし、他どこもうっていない様子。止血は良好	患者は理解できるが喋りにくい状態であった。２人部屋同室患者はやや重症であり、いろんな音に気にかけた様子。また、前日も緊急入院で眠れず、本日も違う重症患者が入院しており、環境への配慮は足りなかったかもしれない。また、ポータブルトイレとスリッパがある位置が反対であり、移動状況の把握も足りなかったかもしれない	環境の調整と移動のプランニング
1031	2004- 00149048	巡視時、患者様が立っておられ、転倒したと訴えられる。介助のもとベットにもどって頂く。外傷なし。バイタルサインに異常はみられず。着替えを行おうと自己で歩いたとのこと。着替えは、5メートル先にあった。トイレや歩行時はナースコールして頂くように説明はしていた。実際トイレ時はナースコールされていた。どのように転倒されたか本人に聞いても分からず詳細は不明	ふらつきが著明な患者様であり、転倒のリスクはあった。前勤務ではきちんとナースコールされていたので、一人で動かれるとは思わなかった。自己の転倒に対するリスクの考えが甘かったと思われる。	頻回に巡視を行っていく。ナースコールの必要性を再度説明していく。また本人が欲しいと思われるものは、手の届く範囲においておく
1032	2004- 00149051	両眼とも白内障で手術目的にて入院。右眼術後２日目の患者より午前３時１５分頃、ナースコールあり。訪室すると、ベッドサイドの床にしりもちをつかれている。尋ねると「喉が渇いてお茶を飲もうと思い起き上がったら気を失い倒れたようだ。腰が痛いので腰を打ったみたい。他はたぶん打っていないと思う。家で急に起き上がるとふらふらすることがあった。」と発言あり。転倒時、BS96　BP140/82　P78　T36.2　意識清明。当直師長、当直医師に報告。経過観察との指示あり。午前９時３０分主治医に報告。原因究明のため検査、他科受診を検討していく。本日は経過観察との指示あり。	１．腰痛の既往や視力障害があり、身体損傷のリスクがあった２．自宅で入院前にふらつくことがあったことが、入院時の情報収集時落ちていた	１．ベッドから起き上がる時は、ゆっくり起き上がるよう説明する。２．血糖値、バイタルサインに注意する。３．ふらつく時は、無理をしないで看護婦を呼ぶよう声かけする。４．歩行時は靴の着用を促す。５．医師に報告しふらつきの起きる原因を探ってもらう
1033	2004- 00149056	日勤フリーであった。昨夜準夜であり尿失禁、言動に注意が必要との認識があった。○号室を通る際は注意していた。15；20頃担当看護師が訪室し、臥床していることを確認。私は他の患者様のコール対応をしていた。浣腸室へ他患者を誘導中、△号室の家族より、隣の部屋の患者さんが床で寝ているとの情報があり訪室。ベット横の床に仰臥位となっている患者さんを発見。受け答えはしっかりできないが意識はあり。担当看護師を呼び、二人でベッドへ移動してもらう。左手背の点滴抜針されていた。頭部、外観上腫脹なく疼痛問うが首を横に振る。来棟中の医師に診察、ルートキープを依頼する。血圧が高めであったが様子観察で良いとのこと。右膝・肘に発赤あるガ疼痛なし。異常を日直師長に報告。家族に電話連絡する。その後許可を得て、ベットから床にマトレスを敷いて対策とした。	2日前にも転倒されており、脳転移の影響か、また麻薬導入に伴うものとして危険度の予測、認識は出来ていた。15分毎訪室は出来ていたが、環境を整える必要、また臥床しているか確認するだけでなく「何か用事はないですか」などの声掛けも必要だった。また、尿失禁を繰り返しており、尿意の有無の確認も必要だった。	・家族の了解を得て床にマトレスを敷き、ベッドとした。・点滴架を移動しないものと変更した。・15分毎訪室の励行と声掛けの徹底
1034	2004- 00149058	廊下で物音がし、見ると患者が膝から転倒していた。スリッパが体重計に引っかかり脱げて膝からこけたとのこと。外傷なし。	眼瞼手術後にて、視野が狭くなっていた。スリッパを履いていた。	靴の着用を促す。視野が狭くなっており注意して歩行するように説明する。
1035	2004- 00149060	患者は原疾患の進行に伴い、嘔気・倦怠感が増強しており、歩行にふらつきを生じていた。歩行時にＮｓコールはなくトイレ以外には歩行することがあまりない患者であった。また前日よりデュロテップパッチが開始となっており、眠気が出現するかもしれないと予見しており、プランに30分毎訪室となっていたため、最低限30分毎に訪室しなければならないと考えていたが、実際は他の重症患者の訪室に時間をとられ行えていない状況であった。夜勤メンバーには転倒のリスクが高いことは伝えていたが、具体的な対策を立てていなかった。7時30分、トイレで物音がし、来棟中の医師が点滴架をもちながら座り込んでいる患者を発見する。車椅子で病室まで戻ろうとするも脱力著明であった。どこも打っていないと本人より申し出あり、バイタルサイン変化なく、外傷認めず、当直師長に報告、主治医にも診察依頼する。本人と相談し、移動・排泄についてプランを見直した。	転倒のリスクが高いことは予見していたが、情報共有は行ったが、訪室時間や、巡視の方法など具体的な対策がメンバー同志で立てれていなかった。排尿以外では動く事の少ない患者であり、排尿時間の把握、声掛けを行っていない。	転倒のリスクが高い患者に対しては、メンバー同志で具体的な実行可能な対策を考える。Ｎｓコールのない患者はそのことを念頭においた対策をプランにあげておく。また、移動・排泄などは患者の負担が少ない様状態の変化に合わせて相談して決めていく。
1036	2004- 00149061	他チームナースが患者の病室前を通りかかった際、ベッドサイドで椅子にもたれかかり転倒している患者を発見。「荷物を見ようとしてこけた。杖がないため椅子をたどってこけた。」とのこと。患者は脳出血の既往があり、左片麻痺の為、杖歩行していたが杖がないためナースコールを依頼し車椅子での移動となっていた。前勤務帯でナースコールせず一人で車椅子に乗り移動していた為、車椅子をベッドから壁際に離していた。計画では一時間訪室となっていと。計画通りの訪室はしていたが見ていたのみで、患者に何か用はないかなどの確認はできていなかった。また、インシデント発生前に下膳、配薬したばかりであった。	ナースコールなく一人で動いていたという記事があったが、訪室回数を増やすという計画修正ができていなかった。訪室したばかりで、大丈夫という思い込みがあった。他患者からのナースコールが多く、対応に追われていた。なくなった杖を探せていなかった。患者はリハビリ中であり、自分で出来るだけ動かなければという思いがあった。年齢的にも若く、自分で動けるという思いがあった。	計画修正(訪室回数の増加、杖を借りてきてもらい杖歩行付き添いに変更）　転倒の危険性を再度説明し、ナースコールを依頼した。
1037	2004- 00149068	隣室で他患者の転室の受け入れ準備をしている途中、もの音がして訪室するとベット柵が下がっており、床にしりもちを着いた状態で座っているのを発見。（前勤務者に確認したところ柵はきちんと上まで上げていたのを確認していた。）昨日より端座位保持の練習を開始したところであった。	勤務交代直後で他患者の転室が優先され、患者の状況を確認するのが遅れた。意識レベルが回復途中であり、行動のパターンがつかめていなかった。下肢筋力低下。	当直医師に報告。そのまま様子観察となる。患者の行動パターンをつかむ。ベッド位置の変更。（右側壁につける）筋力ＵＰの為の運動Ｎｓコールの位置確認と本人の意識付け
1038	2004- 00149069	9時40分便が出そうとの訴えにて車椅子にてサービスルームに行く。終わったらNsコールを押してもらうよう説明して退室する。９時50分Nsコールあり、訪室すると床に倒れているところを発見する。すぐ、車椅子に座らせ自室に戻る。外傷なし。本人の話を聞くと、”お尻を拭こうと思って右側を浮かせたら滑ったとのこと。”（右下肢切断）どこも打ってないとのこと。バイタルサイン測定し、主治医が病棟に在中していたので、報告し診察して頂く。骨折などしていないとのこと。様子観察の指示を受ける。	昨日より車椅子移動開始となっているが、右下肢切断している為、サービスルームから退室せず、付き添っておくべきであったと考える。	主治医報告。サービスルームに移動した時は、自分で動かないように説明する。退室せずに付き添う。
1039	2004- 00149078	19時50分病室の側を通りかかった時、ドスンと音が聞こえ訪室すると、患者がベッドから転落し座り込んでいたのを発見する。しきりに「おしっこがしたい！」と興奮した様子で動かれる。外傷なし。Painなし。VS安定。訪室するまでは、家人が付き添われていたが、転落した時はＩＣのため家人は不在だった。ベッドは一番低くしており、柵は4本立ててあった。バルン抜去しトイレで排泄した後は落ち着かれる。主治医、家人と話し合い床敷きにする。	・家人が付き添っていたため安心していたが、患者の側を離れる際はＮＳへ声をかけて頂く様説明していなかった。・医師からもＩＣをする事を聞いていなかった。・日勤からバルンの違和感は訴えていた。	・床敷きにする。・家人の付き添い。（入院時から希望があった）
1040	2004- 00149079	高度の貧血、麻薬内服開始となり、ふらつき著明にあり理解力が低下している患者様が一人で二階の食堂に行かれていた。帰りは向かえに来ることを患者様に伝え、店員さんにも食事終わり次第、病棟に連絡してもらうよう伝えていた。しかし食事終了後、患者様は病棟まで戻ろうと一人で歩き始めてしまい、バランスを崩してしまい転倒してしまった。	高度の貧血にて、ふらつき著明であった。麻薬内服開始により、せん妄などの副作用が出現していた。	頻回に訪室していく。歩行時は側で見守るか、付き添う。行動時は、ナースコールを鳴らしてもらうよう、随時説明する。
1041	2004- 00149081	６：３０、同室で採血を行っていると、ガシャンと音がする。訪室時、床にあった紙袋の上に仰向きで腰を丸めて座り込んでいる。臀部打撲なし。右脇腹を何かで打ったが、痛み・発赤・内出血なし。バイタルサイン著変なし。トイレへいこうとしたが足に力が入らなかったとのこと。主治医報告し様子観察となる。	ナースコールの使用お願いしているが、協力が得られない。三人夜勤で全員が採血にまわっており、要注意患者の観察が十分でなかった。患者の下肢筋力低下、倦怠感。	再度、ナースコール指導おこなった。主治医に報告し様子観察となった。身体外傷のリスクの計画を立案した。頻回訪室、トイレ誘導を行う。
1042	2004- 00149084	リハビリから帰室直後に、床に落ちた小物を拾おうとした際に、車イスのブレーキをかけ忘れていたために、バランスを崩して転倒した。その際に、患側の踵部を打撲した。ギブスシーネ固定をしていたために痛みの増強はなかったと、爾後報告あり。主治医に報告後レントゲン撮影を行ったが、異常所見見られなかった。	車イスのブレーキをかけ忘れたことによる確認不足と認識不足が転倒の要因であった。	補助具の使用、取り扱いを慎重にする。
1043	2004- 00149086	同室患者からNSコールあり、同職者訪室すると、患者が車椅子のほうで転倒していた。本人に問うと、ストッパーを掛け忘れ、後ろに殿部より転倒したとのこと。頭部は打っておらず、その後もVS変化なし。意識レベルも変わらず、Dｒ報告する。	日頃から自分の車椅子を使用していた為、入院時に車椅子の使用方法は説明したが、できるだろうと思い込んでおり、ストッパーの掛け忘れ等について、繰り返し指導を行う事ができていなかった。患者は内服なども飲み忘れがみられ、自己管理できておらず、そういう事もふまえて転倒に関しても予測できた。	ストッパーをかけ忘れたりすることの内容に、各勤務担当者が繰り返し指導し、患者に理解してもらう。それでも、危険行動見られる際は、NS見守り下での移動も考慮していく。
1044	2004- 00149088	栄養障害があり、転倒のリスクの高い患者で、ベットサイドにポータブルトイレを設置していた。移動時は、ナースコールを押すよう指導していたが、コールはなく、トイレをしようと蓋を開けようとした時に、転倒した。１０分後、ナースコールにて転倒した旨報告あり。殿部打撲痛あり、仙骨部上約3ｃｍ程の所に０．５×０．５ｃｍ程の表皮剥離認める。当直師長報告。当直医師により、イソジン消毒し、イソジンゲル塗布、シルキーポアにて保護される。	歩行時にふらつきがあり、熱発していたが、ベットサイドは自己移動していた。普段より移動時はナースコールを押してもらうよう指導していたが、押してもらえなかった。	移動時は必ずナースコールを押してもらうよう説明をする。頻回に訪室し、トイレの声掛けをする。以上の事を理解を得た。
1045	2004- 00149095	１９：４０家人まで家人が付き添っていた。他の看護師が体幹抑制を行う。１９：５０抑制が正確にされているか確認するため、患者のところへ訪室し、ベッド柵抑制、オーバーベッドテーブルを腹部のあたりで、ひもで固定し、結び目は本人の見えないところにした。しかし、その際に体幹抑制をしていることは確認したが、ボタンの位置まで確認できていなかった。本人より「こんなんすると身動きできない、はずして」との訴えあったため、必要性を説明し、他の患者の所に行った。２０：００他の患者の家人より、四つんばいになり、廊下をあるいているとの報告を受ける。訪室すると、ベッドの足元のあたりに座っている。発見者の方に確認すると、体幹抑制をすり抜け、体を横にし、ベッドの頭元の隙間より、ベッドからおり、四つんばいになっていたとのこと。体幹抑制はそのままで、上ボタンは２つ目、下のボタンは３つ目にとめられていた。ベッド柵抑制、オーバーベッドテーブル抑制はそのままであった。医師に報告し、様子観察との指示得る。	患者から、体幹抑制をしていることでの苦痛の訴えあったが、必要性を説明し、体幹抑制・ベッド柵抑制・オーバベッドテーブルにて固定しているため、大丈夫だろうと思いこんでいた。そのため、本人の苦痛がピークになっている状態であり、いつもより、危険行動をおこすリスクが高いことを気づけなかった。何度か体幹抑制をすり抜けたことがあるという情報があったが、ボタンの位置の重要性を理解できていなかったため、従来の対策どおりではなく、体幹抑制のボタンの位置を確認を怠った。	右側を壁際にくっつけた。また、左側の柵を隙間のない柵に変えた。そして、左側にオーバーベッドテーブルを横に付け、ひも2本で固定し、足元にもオーバーベッドテーブルで固定した。従来通り、体幹抑制をし、上・下のボタンとも３つ目でとめること、コントローラーは本人の目に付かないところに置くように、再度安全対策を見直した。
1046	2004- 00149101	見当識症状があるため、スリッパに鈴をつけ、モニター観察・頻回訪室により行動注意していた。夜間、数回トイレにいく姿を見掛ける。６時点灯後に訪室すると、「夜中トイレに行こうとして、ベッドから足を下ろす時にすべって、お尻打ったの」とベッドからの転落があった事を伝えられる。左大腿部・臀部に発赤・腫脹などみられず。痛みなし、VS変化なし、歩行状況変化なし。当直師長へ報告する。	・自宅では布団を使用しており、普段とは異なった生活環境である事による転倒転落のアセスメントが不十分であった。・ベッド柵が足元の２本が立っており、足を下ろしにくい状態であった。・室内の電気がすべて消えており、暗かった。	・足元ではなく、頭元の柵を２本立てた。・夜間はベッドランプを１つ点けておく。排尿パターン把握し、トイレ誘導行う。
1047	2004- 00149103	物音がしたため訪室しようとすると、椅子に座りそこねて、ゆっくりと床に座りこんでしまうところを発見する。支えようとしたが間に合わなかった。就寝前に安定剤を内服していた。デュロテップパッチを貼り替えた当日であった。元々、歩行は不安定であり相手チームと共に注意して観察していた。	デュロテップパッチの血中濃度が上がる時間帯であり、また安定剤の半減期と重なっていたため、より歩行が不安定になっていたと思われる。	ベッドサイドの椅子を廊下にだした。引き続き、部屋の扉を開け観察に努めた。行動パターン、排尿パターンの把握に努める。
1048	2004- 00149107	入院時より危険行動がある患者であった為、頻回な訪室をしていた。１８時、患者が食事をしているのを確認した後、他看護師に患者の状態を申し送り、私は休憩に入った。１８時４０分、サニテーションの方がベッドサイドで転倒している患者を発見。他看護師からその報告をうける。意識レベル・バイタル著変無し。当直医に報告し、様子観察となる。	危険行動のある患者であり、私も他看護師も頻回に訪室していたが、他の患者の対応をしている際に起きてしまった。ベッドの配置等、環境整備が必要であった。又、今回は分からなかったが、患者がベッドから降りようとする理由を考えて、事前に対処していく必要がある。	ベッドの位置の変更・環境整備。頻回な訪室の徹底。
1049	2004- 00149110	左TKA後４週目で、2度転倒されてことのある患者様。夜間車イス見守りしていた。１４時半放射線科から呼び出しあり、フリー勤務者に依頼。１５時４５分患者本人より、転倒した事を聞く。VS著変なく、外傷なし。技師に連絡すると、立位をとろうとした際保持できずしりもちをついたと。DR報告。診察依頼。XP上異常なく様子観察となる。	転倒されたことがあり、注意がひつようであることを、申し送らなかった。患者指導として、転倒による外傷の危険性をふまえた上で指導する必要があった。	情報交換を徹底する。患者様にあらかじめ自己で困難なことは情報収集し、アセスメントした上で関わっていく。
1050	2004- 00149142	廊下がお茶のような液体で濡れている事に気付かず歩行していた患者が、足を滑らせ廊下で転倒した。廊下は、ワックスがけをしてから日が浅く光っているため、濡れている状態がわかりづらかった。	物理的な環境の問題	廊下が濡れている事に気付いたらすばやく拭く。お茶をこぼしやすい患者には配茶を考える。また、こぼした時にはすぐに知らせてもらう。
1051	2004- 00149148	４階の病棟で、普段病室とトイレの間を行き来する位の患者が妻の面会があり理髪店に行く途中、外来の和式のトイレに入ったところ、下肢脱力感があり立ち上がれなくなった。外来看護師と妻の介助で車椅子に乗って病棟に戻った。年齢や歩行状態から長距離歩行は危険性が高いと判断すればよかった。	患者情報の共有と連携の問題	患者の状態を把握し、家族とも連携を図り、状態にあわせた介助をする。病棟を離れる場合は、事前に排尿・排便を済ませてから行くように声をかける。
1052	2004- 00149150	抗癌剤治療後で厳重隔離をしている患者が、一人で椅子に座っていて、椅子から転落した。母親が付き添っていたが、側ではなく少しベッドに座り離れた状態で、目を離した時に転落した。頭部を打撲したと母親から報告があり、主治医が診察し経過観察となった。患者は化療後で、貧血があり日中で血小板の輸血をしていた。また、少しずつ体動が拡大してきているところだったが、看護師は母親に転倒・転落の危険性についての説明が不十分で母親自身が認識していなかった。	看護師の転落事故防止教育に関する問題母親への指導や教育の問題	・アセスメントスコアシートは小児専用の内容ではないが、活用し事故防止について母親に　説明する。・危険な場面を見たら、危険性について母親へ説明を繰り返すし、看護計画を立てスタッフ　みんなで情報を共有し指導に当たる。
1053	2004- 00149155	病室で物音がして訪室すると、脳転移のある患者が一人でトイレに行き、病室に戻ったところで尻もちをついていた。準夜の時間帯から歩行時にフラツキが見られ、１時には一人でトイレに行っているという情報があり３０分おきに訪室、観察を続けていた。普段は理解力の低下している様子は見られなかった。発熱により、判断力が低下し行動してしまったと思う。	患者の観察には終始付き添っていなければ限界がある。補助用具が不足し必要時、使用できない環境にある。・物理的環境の問題	離床センサーを他病棟から借りて、患者に使用について説明し理解を得た上で使用する。
1054	2004- 00149157	患者が、ベッド柵がずれていた事が気になり自分で直そうとしたところ体制を崩し、点滴ポールが倒れオーバーテーブルにもたれているところを、通りかかった看護師が発見した。病状が回復してきた時期で、自分で身の回りのことを行っているため、ナースコールの必要性についてあまり説明していなかった。	医療用具の保守・管理と転倒・転落事故防止に対する意識の問題	アセスメントスコアシートの標準看護計画に基づいた環境整備を行う。患者の状態から、ナースコールの必要性について説明を繰り返し協力してもらう。
1055	2004- 00149158	患者が、看護師介助で歩行し洗面所で食前の嗽を終えて病室に帰ろうと　振り返り前傾姿勢で歩き始め足が付いていかずに転倒した。その時、廊下に置かれていた歩行器に眉部をぶつけ裂傷したが、圧迫にて止血した。患者は、病状が徐々に悪化し体力・筋力が低下していたが、認識が不足し患者の状態にあった歩行介助を実施していなかった。	患者の状態変化と事故防止に対する認識の問題	アセスメントスコアシートを再評価し危険度を把握し、適切な援助を行う。カンファレンスで状態変化について情報を共有し、援助計画をたてる
1056	2004- 00149162	指示にて毎日入浴をしている皮膚科の患者が、薬浴室で転倒し後頭部を打った。薬浴室は一人で入る浴室で、患者のＡＤＬには特に問題がなく指示が出されていた。患者は「いつもはすべると思いかがんでお湯をかけるのに、今日に限って立ったままでお湯をかけてしまった」と入浴後、転んだ時の状況を説明した。後頭部の腫脹・疼痛が強く、脳外科受診しＣＴ撮影した脳への異常はなく、腫脹部をクーリングして経過観察となった。	ＡＤＬに支障のない患者に対する転倒事故発生に対する意識の問題患者教育・意識付け	・浴室で転倒した時には、ナースコールを押して看護師に伝えるよう指導した。・転倒の危険性が予測できない患者でも状況によって転倒する可能性がある事を、スタッフ　も患者も認識し、行動に注意する事を説明事項に追加する。
1057	2004- 00149164	輸液ポンプを使用し点滴施行中の患児がデイルーム（面会室）へ言っていたが、ポンプのアラームが聞こえデイルームに行くと、患児より「歩行中、点滴ポールにつまずいて転びポールが倒れた」と報告があった。左膝をぶつけたが、発赤が軽度あるだけであった。輸液ポンプの位置が点滴ポールの中央にあり、重心が上になりバランスが悪かった。	小児看護の事故防止教育の問題点	輸液ポンプの設置位置を小児の体の大きさと輸液の残量に合わせ、バランスの良い下の方にする。
1058	2004- 00149501	17時35分頃物音があり、入室する。臥床していた患者が立位をとって、ベット柵にしがみついていたところを発見する。転倒したと訴えあり、目立った外傷はなく、疼痛の訴えなし。VS測定し、四肢の運動障害がないことを確認し主治医に報告する。	日中、車椅子で過ごし、ベット上での抑制はしていなかったこともあり、大丈夫だと思い、抑制を解除していた為、事故につながった。	独自で活動することが予測できる患者であり、少しの時間でも、傍で観察できない場合は、必ず抑制をしてその場を離れるようにする。
1059	2004- 00149502	患者は精神疾患があり、向精神薬内服中の患者であり、歩行にふらつきがあり、介助が必要であった。６時に訪室すると、仰向けに転倒されており、後頭部に腫瘤ができていた。レベル、バイタルに変化なし、嘔気や四肢のしびれなく、動かすこともできたが、後頭部が痛いと本人も話される。ドクターにみてもらいＣＴ検査を受けたが異常ないとのことだった。	観察が不十分だった。ベット柵の数が少なかった。	ベット柵を４つ設置し一人では降りられないようにする。観察の回数を増やす。患者に鈴をつける。
1060	2004- 00149513	トイレに行こうと思い、歩いてしりもちをついた。BP175/98。当直Ｄr、当直師長に報告。21:45主治医に報告す。22:10BP146/95。22:40BP117/92。	以前から、貧血、歩行時のフラつきあり、転倒要注意のＰtだった。本日朝から、ＣＦの検査あり。普段より、フラつき強かった。	危険だから、自分で動かず、Ｎｓコ?ルするよう、説明し、紙オムツを装着する。
1061	2004- 00149521	長期飲酒による肝障害の患者であり、アルコールによる禁断症状不穏のある患者で入眠できずベットより降り、室内をウロウロ歩いていた。準夜指示薬使用後しばらく入眠。交代時歩行しており指示薬使用した。入眠したため他の患者ケア中、音がするため他看護師訪室すると点滴台倒しベット足元に横になっていた。	入眠前より点滴台を押して他患者の床頭台の所を捜したり、自分のベット周囲で何か捜すようなそぶりがあった。ベットサイドにて排泄できるよう柵は透き間が空けてあった。指示薬使用で入眠直後であり危険であった。	指示薬使用の段階で危険を考え、体幹抑制の実施又は、看護師の目の行き届く範囲にベット移動する等の拝領が必要であった。
1062	2004- 00149529	もう一人の受け持ち患者の状態が不良のため様子を見るためにベッドサイドから少し離れたすきに、自己排痰が出来るようになっていたため抑制をゆるめにしていたためルートをひっぱたか、引っかけたかしたためルートが抜去した。	元々のキャラクターもあり説明していてもルートをヒッパタリする危険性があった。別の患者の状態が不良のためベッドサイドを離れる事になったときに抑制をしっかりしていなかった。	ベッドサイドを離れるときは抑制をしておいた方がいい。特に不穏様の患者は抑制ヲしておく方がいい。
1063	2004- 00149539	本日下肢長下肢ギプスより短下肢ギプスとなり、松葉杖歩行訓練中。階段降下訓練中バランスを崩し、殿部より転倒。患部の打撲などはなかった。介助は患者の一段下で介助していた。	事前に下位段にて訓練。イメージトレーニングの不足。下方への転倒リスクは予測していたが、後方への転倒リスクへの意識が低かった。	転倒はあらゆる方向からの転倒リスクを予知し、介助していく。事前に下位段からのトレーニングしていく。
1064	2004- 00149542	3/12の11時30分、歩行に問題ないが地下まで独歩ではいけないため毎日リニアックまで車椅子移送している患者を、病室まで迎えに行き車椅子に座ってもらおうとした。しかし、名前をよばれ本人に待つよう説明した後自分の用事を済ませ病室に行くと、車椅子に独自で座ろうとして上げておいたフットレストにひっかかり殿部から転倒する場面を発見した。すぐに、殿部や腰部に痛みがないか確認すると、痛みは無いと言われ歩くことも可能であった。主治医に連絡し、様子見るよう指示受ける。	短時間で自分の用事がすむため車椅子を病室に置いて病室を離れたため患者が一人で座ろうとしつまずいて転倒したと考える。	病室を短時間でも離れる場合は、病室には車椅子を座れるようセッティングせず車椅子を病室の外に出しておく。
1065	2004- 00149559	休憩から出てきて何気に病室を見るとベットサイド床に仰向けになっているところを発見する。相勤者は他患者の処置に入っており詰め所に不在であった。介助にてベットにもどし外傷などみられず痛みの訴えなどなかった。VS安定、当直医報告し、経過観察、行動注意していった	本日より水分・食事開始となっており夜間希望があったため介助で飲水する。話を聞くとお茶をとろうとしたなど言われており水分が欲しかったようす。自分でお茶をとろうとして転落に至った様子。	スケールベットであったため普通のベット、柵４本に変更がよい。手の届く所に物品配置する。
1066	2004- 00149563	べつの部屋を訪室していると、学生が床に倒れた患者を抱え上げようとしていた。転倒時の詳しい状況は不明。しかし様子から考えると、トイレに行こうと立ち上がったもののイスなどを支えにしたため転倒した様子。	患者は痴呆や、尖足気味であり活動が頼りない状況であった。目が届くように午後からはHCUへの転室予定であったが、そのまえに動かれ転倒された。	常に目が届くようにHCUへ移動し、トイレ歩行時は必ず付き添うようにした。
1067	2004- 00149567	14:00頃より詰所内にて数人の患者が車椅子に移乗して過ごしていたので、円形テーブルの対角線上にて記録をしながら観察していた。14:20頃、当患者のとなりにいた患者が「あっ」と言う言葉と同時に、当患者が車椅子より立ち上がっていた。次の瞬間には円形テーブルと隣の患者の車椅子の手摺りを持ち、床に座り込まれる形となった。それと同時に駆けつけた。背部より両腋窩を支え、殿部より着地した。車椅子に看護師２人で持ち上げ、自室に戻る。病棟にいたDrに状態報告。様子観察するように指示あり。その後すぐ主治医に電話にて報告。16：00主治医来棟し、往診される。腰部打診、下肢も診察してもらうも異常ないとのこと。	詰所内であれば安全に状態観察できるとは限らず、また詰所内に看護師がいたとしてもすぐそばに付いているべきであった。他看護師が抑制帯をかけようとしていた所ナースコールがあり、詰所より出ていった。（普段は必ず抑制帯を使用していた）	痴呆あり不穏行動のある患者の車椅子移乗中は、看護師がいてもすぐそばにいるべきであった。立ち上がったりしたりするなど、とっさの行動に対応できるようにしておくべきであった。抑制帯の使用中であっても立ちあがろうとされ、車椅子ごと転倒する事も考えられ上記の事は同様に行って行く。
1068	2004- 00149568	7時１０分、ベッド柵を外してほしいとの訴えがあったが、配膳の時間なのであとからと説明した。７時２０分、同室者からナースコールがあり、訪室すると独自でスペンサーをしたベッド柵を独自で外し、殿部からすべり落ちているところを発見した。打撲痛なし。気分不良なし。８時５分、主治医が来棟されたため、報告。診察していただいたが、問題はなかった	当患者は活動について理解できているが、自立心が強いため、指示動作がおこなえていなかった。患者の意思を尊重しながらも、転落・転倒の危険について強く指導をしていたが、守られていなかったので、油断せずに注意するべきだった。	転倒の危険あるため、その都度、自己判断で動作はしないように再度、指導する。
1069	2004- 00149581	自力体位変換できない患者の胸部側面レントゲン撮影時。撮影中はプロテクター着用し介助をしていた。撮影終了後プロテクターをはずしてから患者を車椅子に戻そうとしたところ患者が椅子より転落した。	プロテクターをはずさないと自分の身動きができないのでまずはずそうとした。レントゲン技師も自分に協力しようと患者の傍から離れてしまった。その間に患者が転落した。自力での体位の保持が困難な患者だと自覚していたが、互いのコミュニケーションが不足していた。	患者の状態により必ずお互いのコミュニケーションによりどんな方法で介助するか明確にする。
1070	2004- 00149587	20:00ひオムツ交換をし、体幹に抑制を行う。本人希望にて消灯する。20:50訪室時下半身裸になり抑制帯から抜け出し、自室入り口に長座位になっているところを発見する。外傷なし、打撲なし	体幹のみの抑制であり、四肢抑制は行っていなかった。そのため抑制から抜け出したと考えられる。又、他の不穏患者に相勤者と共に対応していたため巡視も疎かになっていた。	歩行が可能な患者のため、何度か立ち上がろうとはしていた。上肢の抑制もしておくべきだった。頻回の訪室は心がけていた。抑制帯は上肢も鍵付きの物が必要である。

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