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記述情報集計結果

No.	ID	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	実施した、もしくは考えられる改善策
801	2004 -00149699	昨日、低血糖のためスライディングスケールが中止となり、血糖測定のみになっていた。朝の時点で個別ワークシートに記載がなかったため、その事実に気付かず、スライディングスケールがあるものと思いこんでしまった。ワークシートでは確認せず、画面で確認して、ヒューマリンRを投与。あとで個別ワークシートを見て、間違いに気付き、主治医に報告する。患者に低血糖発作はなく、2h後のBSも高値であった。	口頭での指示であったので、画面だけでなく、個別ワークシート指示への転記事項も確認すべきであった。	画面と個別ワークシ-トの両方で確認をする。
802	2004 -00149700	準夜帯で次の日の点滴の指示を受ける。点滴の本体ノイアートは、日勤帯でオーダーが出ていたが、ラシックス、メロペンのオーダーは準夜帯でオーダーが出たため個別ワークシートに反映されず。仕事が落ち着いたら転記をしようと思っていたがそのままにしてしまい、ラシックス、メロペン施行されず、主治医の○Ｄｒが投与されていないことに気付きラシックスは返納、メロペンは夕方投与となった。	指示を受けた際、転記するのを後回しにしてしまったため、指示を受けた時に転記できるようにする。指示を、深夜とともに確認すべきであった。	指示を受けた際、転記を後回しにせず、確認したときに転記するようにする。申し送りの際、深夜の勤務者と共に確認する。
803	2004 -00149702	72才の患者様の診断のためのCT検査のための造影剤の入った注射器を、左橈側皮靜脈に穿刺し、血液の逆流を確認し、1cc注入し、異常なかったので３分後、器械で急速に注入したところ、しばらくして、軽度の腫脹と疼痛が出現した。	血管の選定の誤り	注入する血管をよく選定する
804	2004 -00149706	1/1７　93歳男性の０時更新の点滴内に混注するはずの薬剤と16時更新の点滴の中に混注する薬剤を間違い使用してしまった。同日16時に気付き、0時の点内に混注する薬液をしようした。	処方箋の確認が不十分であった。また、０時更新の点滴に１６時更新に混注する薬剤がセットしてあった。点滴準備中に不穏患者の行動に気を取られ、確認を十分することを怠っていた	点滴準備の際に作業を中断した場合、もう一度処方箋から確認を見直す
805	2004 -00149712	救急外来にてJCS20-30の患者が来院され、担当医にて末梢血管確保試みたが、全身浮腫のため挿入されず、右鼠径部にCVC挿入となり、看護師二人が介助についた。　　挿入後、担当医、看護師の三人で滴下確認した。しかし挿入部からの出血が持続し、担当医が挿入部をガーゼにて圧迫し、指示にて圧迫固定を行った。その際滴下良好であった。その後も止血する様子なく５分程度滴下状況確認しながら圧迫固定を実施。その後担当医から滴下速度低下していることを指摘され、逆血確認したが抵抗あり。クレンメ全開にても20ml/h程度の滴下であり、入院受け入れ先のICU入室後、CVC再挿入となる。	CVC挿入患者の点滴管理の知識不足　観察不十分	CVC挿入部の確実な止血　看護師のダブルチェック　　点滴管理の知識獲得
806	2004 -00149720	新指示がでていることに気付かず、古い指示の点滴がセットしてあったため点滴更新時更新してしまう	新指示の見落とし	指示の確認
807	2004 -00149724	急性心不全にてICU入室中の血圧が高値である患者に降圧薬をシリンジポンプにて持続注入中であった。血圧が高値の場合の指示としてDrよりミリスロールを0.5ml/hずつ増量する。との指示を受けていた。しかし、降圧薬を開始しても患者の血圧が下降しないため、0.5ずつ増量であったが、1mlアップしてしまった。増量後、患者に急激な血圧低下はなく、その他のVSも異常はみられなかった。	0.5ml/Hずつ増量であるが、1ml/H増量しても大丈夫だろうと思いこんでいた。	Drの指示を遵守するのは看護師の義務である。このため、自分の勝手な判断で増量する量を変更すべきではなかった。患者は急性心不全で循環動態が不安定な状態であることを考慮し、急激な降圧薬の増量により患者への負担を予測していく必要がある。今後は指示を遵守していく。また、必要があれば、増量の量をDrに相談・確認し指示変更があればそれを受けていく。
808	2004 -00149727	産科外来の26才の患者様の上腹部・骨盤ＣＴにて造影剤注射液を21Ｇ翼状針にて右橈側皮静脈に穿刺し、逆流を確認し、1cc程注入し腫脹や痛みなどなかったので、3分経てから器械にて急速に注入したところ、しばらくして腫脹と痛み出現した。	針の固定が不十分であった。	造影剤を注射する部位をよく選定する。
809	2004 -00149737	患者は，突然の血圧低下を来していた．数日前に出血性十二指腸潰瘍を来し，輸血を受けた既往があった．今回の血圧低下も十二指腸潰瘍からの出血が考えられたため，採血を行い，血液ガス測定機で検査を行った．その結果，やはり貧血の進行が認められた．輸血の必要があったため，クロス血を輸血部へ送る必要があったが，再度の採血は患者に負担と思い，残っている血液をクロス血として送った．その結果，血液は他の患者のものであった．	残っている注射器に入っている血液を，本患者のものと思いこみ，クロス血としてしまったこと．	クロス血は残余分を流用せず，再度患者から採血する
810	2004 -00149739	他の患者に投与する予定のプレドニン３ｍｇを患者の静脈輸液回路内に注入したが、直ちに気付き、その回路を新しいものに交換した。投与量、輸液速度、回路の容量、患者の状況等を考慮すると、患者への影響はほとんどないと考えられる。	明らかな不注意であった。	再度、薬物投与時の確認作業を認識し、実行する。
811	2004- 00149744	私は準夜勤務をしており、動脈ラインと末梢静脈ラインから抗癌剤の点滴治療中であるA氏を担当していた。末梢静脈ラインから施行されている抗癌剤入りの点滴は２４時間かけて落とさなければならないため、本来ならば２０ｍｌ／時間でいかなければならない。しかし、日勤から、流量の設定が４０ｍｌ／時間となっていた。準夜勤務で最初に流量の設定を確認したが、４０ｍｌ／時間が誤っていると気がつかないでいた。２２時３０分頃の輸液終了のアラームで気がついた。	流量の確認を点滴簿に照らし合わせて確認できていなかった。	勤務交代後はポンプの流量の設定が指示通りにおこなえている確認する。・終了予定時間を点滴簿で確認した上で流量と、積載量を照らし合わせて確認する。
812	2004- 00149746	外来でリザーバーからのブリプラチン・７ｍｇによる肝動注化学療法を施行するため　ブリプラチン１０ｍｇから７ｍｇをオーダーする予定であったが、ブリプラチン１０ｍｇを”７びん”としてしまった。ｍｇを選ぶところをデフォルトのビンのままオーダーしてしまいました。	確認不足	再度、確認する。
813	2004- 00149748	１月１４日１時頃、深夜の看護師が巡視のため訪室したところ、持続点滴の速度が本来ならば４０ｍｌ／ｈのところ６０ｍｌ／で滴下されているのを発見する。	１月１４日分の持続点滴から速度が６０ｍｌ／ｈから４０ｍｌ／ｈに変更になっており、点滴を更新し積算をクリアにしたときに速度も変更したつもりになっていた。速度の表示の最終確認ができていなかった。	その場を去る前に、再度最終的に点滴の速度と予定量を確認する。
814	2004- 00149749	９時３０分から手術をひかえている患者で７時３０分に血糖を測定し、２００以上であればノボレットＲ２単位を皮下注射するように婦人科から指示がでていた。このことは個人看護シートにも記載されていて、インスリン指示の注射箋もあった。指示どおり血糖を測定したところ２２３ｍｇ／ｄｌあったため２単位注射した。その後、手術準備表にバイタルサインを記入しようとした時、麻酔科からインスリン中止と指示が書かれていることにきづいた。	手術準備表の指示と婦人科からの指示の確認が不十分。婦人科の医師は２６日朝からとして血糖測定とインシュリンに指示を出していた。術後という記載はどこにもなかった。	術前は確実に確認する。疑問と思った指示は確認する。
815	2004- 00149750	日勤勤務で、３人の児を担当していた。日勤の週間業務のひとつに、エスポーの皮下注射があった。担当の児のうちの２人が、エスポーの指示があった。１人の児に対しては、きちんと指示通りおこなった。しかし、もう１人に対しておこなうことを忘れてしまった。その後、次の勤務帯の看護師が無投与に気付き、指摘され気付いた。	カルテに指示された内容について、勤務中に再度確認しなかった。	カルテに指示された処置について、再度確認する。思い込みによる行動をとらない。
816	2004- 00149753	大動脈弁狭窄症で他院通院中の患者が、平成１５年１２月３１日に脳梗塞を発症し、当院緊急入院した。その後、心不全の管理が困難であり当科へ転科していたが、ストレスによると考えられる消化管出血で消化管穿孔をきたし、腹膜炎を併発し腹水ドレナージを施行し管理していた。その患者に対して朝、夕にＰＰＩ（オメプラール）を静注を施行していた。平成１６年２月４日朝、他の患者の静注薬である強力ミノファーゲンＣと間違い静注を行なった。	当事者（医師）が静注薬の確認に不注意であった事	薬剤を静注する際の確認の徹底
817	2004- 00149756	手術の前投薬を行う時間となり、ＯＰ表の前投薬の欄には手書きで硫酸アトロピン１Ａの指示しかなく、それを確認し注射器で吸い患者に注射を行った。手術出棟の時間が近くなり、主任がＯＰ表の最終チエックを行った時、前投薬の欄に貼ってあるラベルにはぺチロルファンが指示されており、そこに施行サインがないことに気づく。その時私は、前投薬の欄のラベルは見ず，手書きの分しかみていなかったことに気づく。	ラベルをみていなかったラベルを確認することを知らなかった	投与ラベルも必ずみる麻酔科医に前投薬を手書きで書いてもらう
818	2004- 00150026	２７日日勤で担当していた。１０時更新の輸液を他の看護師と一緒に確認し、点滴を更新した。２８日の深夜看護師が１０時更新の点滴を用意した時にミキシッドＨの指示であったが、ミキシッドＬが薬局からあがって来ていた。確認したら、ミキシッドＨであった。準夜看護師も確認できていなかった。	点滴の指示簿で確認していたが、きづいていなかった薬局から間違ってあがってきたものを、そのまま看護師が数人で確認したが、ＬとＨを見落としてしまっていた	点滴の準備、行く時など、確認するところがあったのに気付いていないため、確認をきちんと行う
819	2004- 00150266	手術前投薬としてぺチロルファンが処方されていた。同じ夜勤をしていた看護師と手術表をみながらぺチロルファン５０ｍｇｉｍを確認し薬剤の準備をした。８時になったので指示通りぺチロルファン５０ｍｇｉｍし手術表に施行したサインを記入しようとすると、投与量の下にぺチロルファンのオーダーシールが貼ってあるのに気がついた。それをみると手術表にはぺチロルファンの使用量は５０ｍｇと記載されているのにたいし、オーダーシールでは２５ｍｇとなっていることを発見する。すぐに手術表を記載した麻酔医に連絡し、事情を説明したところ手術表に記載している投与量でよいとのことであり、患者はそのまま手術に出棟した。	確認不足前日の処置時にも確認がされていない。	手術表の申し送りの徹底
820	2004- 00150444	確実投与のジゴシンを日付確認したつもりが、間違って連日投与してしまった。翌日の遅出が発見する。	処方箋の確認不足。思い込み行動	薬のセット時示唆呼称確認にて処方箋と照らし合わせて準備を行う
821	2004- 00150448	フルラビン１００ｍｌ×２回の指示で注射箋がでて払い出される。特に確認はしなかったが、１００ｍｇ／５０ｍｌが払い出されているの気付いた。	単位間違い払い出し。物品の点検不足。１００ｍｌと１００ｍｇ。注射箋でのオーダーの出し方が統一がされていない	単位をしっかり呼称確認する。１００ｍｌと１００ｍｇを確認。注射箋の記載を単位で統一する。
822	2004- 00150451	注射薬の薬剤取り間違い払い出し　Ｖｅｅｎ３ＧのところＫＮ３Ｂを払い出した	製剤間違い。確認不足	検薬監査時注射箋にて呼称確認を行う。
823	2004- 00150458	カルベニン３本のところ２本しか払い出されていなかったと指摘あり。	監査エラー。	監査を呼称確認にて行う。
824	2004- 00150476	他の患者の薬を混ぜて準備してしまった。注射器につめた、他の患者の薬包と一緒にひっついており気がついた。	溶解時の確認不足。狭い場所での溶解。	環境を整えて、示唆呼称確認にて行う。
825	2004- 00150477	他の患者の薬を混ぜて準備してしまった。注射器につめた、他の患者の薬包と一緒にひっついており気がついた。	確認不足。他の患者の薬を手にとってしまった。手の届く範囲に他の薬があった。指導のため狭いところに２人が入っていた。	示唆呼称確認にて溶解を行う。環境を整えて溶解を施行する。
826	2004- 00150481	注射薬の薬剤取り間違い払い出し	検薬監査ミス	検薬監査は処方箋を呼称確認にておこなう。
827	2004- 00150487	注射箋の合計そのものが違っていたが、気付かずそのままの数を払い出した。その後追加の払い出しをした。	注射箋の合計そのものが違っていた。間違いに気付かなかった。	監査時、注射箋を示唆呼称確認を行う。
828	2004- 00150490	本体ボトルを止めて、側管より抗生剤実施する。終了時間前に点検に行くが、すでに終了していて、逆血していた。	抗生剤行く前から、滴下にムラがあった。滴下観察不足	滴下状況を、終了間際だけでなく、点検確認を行う。
829	2004- 00150492	リュープリン１A皮下中の指示あり。溶解時、懸濁液２ｍｌで実施してしまい、ダブルチェック時に指摘された。	懸濁液２ｍｌ入っていたので全てで溶解すると思っていた。初めての注射だった。	溶解時の知識をスタッフ全員に周知徹底する。
830	2004- 00150493	点滴混注指示を間違えて施行してしまった。ＫＮ３Ｂ２００ｍｌのボトルにカルチコール５ｍｌと５０％ＴＺ２０ｍｌ指示だったが、ＫＮ３Ｂ５００ｍｌで混注実施してしまった。	予定手術３件、緊急手術１件と前日の手術後の患者様と言うことで、術後管理、点滴管理に負われていた。点滴更新が重なってしまった。職員間の連携不備。チャート確認不足。	示唆呼称確認にてチャート確認して混注を行う。１人で焦らず、業務分担依頼を行う。
831	2004- 00150501	抗生剤を施行したというサイン未記入であることを発見。実施者に確認する	実施サインを忘れてしまった。思い込み行動。	チャートを持参して示唆呼称確認及びその場で施行サインをする。
832	2004- 00150504	デカドロンのＩＶ指示に対して、抗生剤だと思い込み、皮内テストの有無を確認してしまった。	知識不足。アンプルだったので抗生剤と思い込んだ。指示をもらった後に調べようと思っていた。	新人教育、薬剤に関しての経験を積めるよう指導する。
833	2004- 00150508	医師のチャート記載で、輸液ラインは８０ｍｌ／ｈで指示は６０ｍｌ／ｈであった。ラインの方が正しいと判断、確認もせず行っていた。発見後医師に確認６０ｍｌ／ｈの指示あり	変だと気付いたが、医師に確認しなかった。先輩看護師に相談しなかった。自己判断の誤り。医師の指示、チャート記載がバラバラであった。	変だと思った時点で、相手看護師、医師に確認する。医師の指示記入時確認、また指示受け看護師もオオム返しにて指示確認を行う
834	2004- 00150509	夕食前のインシュリン自己注射の際、他の業務もあり他のナースに頼んだ。その後報告では手技はよかったとのことだったが、１６単位のところ１４単位しか注射していなかった。前日より増量になっている事を告げると患者様は忘れていたとのこと。主治医に報告２単位追加する。	本人が未だ理解し切れていない、説明不足。看護者も変更になったため、手技はよく観察指導したが、単位まで把握していなかった。他の患者様が手術から帰棟されて、指導できる状況ではなかった。	部屋持ちが指導確認を行う。交替看護師は手技・単位の確認をする。単位に関しては患者様に常に指導していく。
835	2004- 00150514	９：２５受付１０：３０診察後点滴指示あり、準備の間内科受付の前で待って頂く。受付等の業務もあり、点滴準備途中で、点滴をせず、帰られてしまった。	受付から、点滴処置までに時間がかかってしまった。処置にかかる時間の説明不足。	医師に説明をして頂く。
836	2004- 00150515	ＤＩＶ中の患者様に側管より、ラシックス、ビソルボンをＩＶ後、５％ＴＺ１００ｍｌにマキシピーム混注したものをＤＩＶにつなげた。ルート詰まり抜去となる。	３種類のものを一度に入れたため。薬剤注入による混濁、結晶化に対する知識不足。	３種類の薬剤を入れる場合は１薬剤毎、本体を流しルート内をクリアーにする。混注による混濁に関して、薬剤科に確認して行う。
837	2004- 00150516	２２：００ボトル更新の患者様の母より、２２：１５随分前から滴下がないと訴えあり。見に行くとチャンバー内はもとより、液だめ伸したまで落ちてしまっていた。幸いにも閉塞はしていなかった。ルート交換で改善する。	点滴管理不足。ボトル更新時確認ができなかった。	更新時間が迫った場合、忘れないようタイマーを持って業務する。
838	2004- 00150517	術後患者様の点滴滴下が悪く、輸液ポンプを装着したりして観察をしていたが、母より患者様の機嫌が悪いと訴えあり、見に行くと刺入部の左足腫脹したため点滴抜去、再挿入せず。患部タオルで暖める両親にも点滴漏れに関して、謝罪と説明し納得してもらったが、祖父より後遺症はないかなど訴えあり、主治医、看護師長が再度、説明と謝罪にて納得して頂いた。	点滴滴下のムラがあり輸液ポンプを使用していたが、観察不足だった。２ヶ月と言う事に関して配慮不足。	血管がもろいと言うことを頭に置いて頻回に訪室を行う。漏れた時には患者様はもとより家族への配慮を行う。
839	2004- 00150521	ノボリンＲ１ＶのところヒューマリンＲ１Ｖを払い出し、看護師の指摘により交換した。	速効性のインスリンを至急欲しいと言われて、他のメーカーを払い出した。検薬不足。示唆呼称確認にて処方箋と照らし合わせなかった。	処方箋と照らし合わせ示唆呼称確認する。
840	2004- 00150523	入院時ＫＮ１Ａで始まり、その次の処方で薬剤部は、ヴィーン３Ｇ５００ｍｌのところヴィーンＤ５００ｍｌを払い出してしまい、それに気付かずボトル更新、残１２０ｍｌの時点で間違いに気付く。	監査確認不足。本体交換時のチャートとの確認不足。思い込み行動。	処方箋と照らし合わせ示唆呼称確認する。
841	2004- 00150524	１８時ボトル更新した。チャート確認して、ヴィーン３Ｇ５００ｍｌと知っていたが、準備されたものを名前だけ確認して実施。２２：５０ヴィーンＤ５００ｍｌであることに気付いた。主治医に報告、ＫＮ３Ｂに変更の指示あり施行する。	ベッドサイドへチャートを持っていき、名前、ボトルの示唆呼称確認を怠った。準備者と施行者が違っていた。払い出し後の示唆呼称確認にて処方箋と照らし合わせ不足。薬剤科の調剤、検薬ミス	実施、払い出し時、処方箋と照らし合わせ示唆呼称確認する。準備者が施行する。チャートをベッドサイドに持っていき確認する。
842	2004- 00150527	生食１００ｍｌ、９本同一処方が２名だったのに、１名分の９本のみ払い出し、１名分払い出し忘れた。	同処方のため間違ってしまった。示唆呼称確認にて処方箋と照らし合わせを怠った。	示唆呼称確認にて処方箋と照らし合わせ払い出す。
843	2004- 00150530	１８時のボトル更新のため準備を行う。前日患者様の担当をしていたため、注射処方箋をみて同内容であると確認した。調剤中、５％ＴＺ３００ｍｌ+２５％アルブミン２００ｍｌの指示に対して５％ＴＺ４００ｍｌ+２５％アルブミン２００ｍｌは間違っていると気付き、主治医に連絡を入れる。主治医より了解を得てそのまま実施する。	＊注射箋での確認で、チャート確認を怠っていた。＊前日と同じと思い込んでいた。＊薬局から届いたままになっていて整理されていなかった。＊調剤の役目ではなかったが、準夜が不在であったので行った。	施行時、チャートで確認して行う。思い込みで行わない。製剤は届いたら、速やかに整理する。
844	2004- 00150531	アミノトリパン４本払い出すところ、２本払いだし指摘された。	監査不足。	監査時示唆呼称確認にて処方箋と照らし合わせを行う。
845	2004- 00150532	２時低血糖症状の観察のみで、ＢＳ測定がぬけてしまった。４：３０ＢＳ　１４４ｍｇ／ｄｌであり、通常通りのインシュリン量筋注する。	チェック項目がカーデックスに不足していたため抜けた。指示確認不足。知識不足。	医師の指示簿をしっかり確認する。
846	2004- 00150534	払い出し時、バンコマイシン２Ｖ不足しているのをしているのを指摘された。	払い出し時、監査不足。	払い出し時、処方箋と照らし合わせ示唆呼称確認する。
847	2004- 00150539	注射箋に５日間で５本のところ、１本と記載してあったので、合計通り払い出す。その後不足分払い出す。	変と気付きながら、確認を怠った。注射箋記載間違い。	変と感じたら速やかに確認する。
848	2004- 00151029	ＩＶＨ中の患者で１２°更新の点滴を他のＮｓが準備していた。もう一人のＮｓにＷチエックしてもらって、混入したが、自分では確認していなかった。１２°からはＴＺ５００ｍｌだったが、アミノトリパに混入した。更新するときに気がついた。	担当ＮＳが準備するという原則が守られていない。Ｗチェックが出来ていない。	処方箋と薬物の声だし確認、処方箋は内容だけでなく、日付・時間の確認も行う。手順を守る
849	2004- 00151031	鼻出血があり、点滴の指示があった。内容はソルデム２００ｍｌ、アドナ５０ｍｇ、トランサミン２５０ｍｇである。混入するmg数のみに気をとられ、ソルデムの量まで確認をしなかった。ソルデムは５００ｍｌと思いこんでしまった。	処方箋と現物を確認していなかった。救急カートから安易に取り出した。	マニュアルに沿った、ダブルチェックの徹底。
850	2004- 00151037	一日3本ペースで持続点滴を行っていた。8：00更新分の点滴内に、ノルニチカミンを混入する指示が出ていたが混入せず翌日の8:00更新分の点滴を準備するときに気が付いた	ダブルチェックを6:00に行いミキシング直前には行わなかった。ノルニチカミンは冷中保存で、ダブルチェック時には準備ざれていなかった。ミキシング直前のダブルチェックは行っていなかった。実際ミキシングを行ったのは、空液警報音が鳴ってからで、その時食事介助を行っていた。早く更新しなければと、あわてて隔壁を破り処方箋を確認しないまま点滴を更新した。	準備の時、冷中保存の物でトレイに準備できないものは、バットにメモをつけて準備する。8:00更新のものは多少ミキシングは早めになっても、ダブルチェックが行える時間にミキシングを終了し、警報音のなる前に更新する。持続点滴の場合、処方箋をベッドサイドに持っていかない慣習が一部に残っていたので、処方箋での最終チェックをベッドサイドで行う手順を励行する。声出し確認を徹底する。確認してもらう相手にも声出しするよう指摘しあう。（この1週間は強化週間）
851	2004- 00151043	アミノトリパ+ガスター1Ｖ＋ジゴシン1/2Ａ＋マルタミン1Ｖの持続点滴を1本/日の指示の12時更新であつた。12時半に更新はしたものの24時に更新すると思い込み、24時更新にあわせ滴下を調整(更新者75ｍｌ/ｈ16時には受け持ち担当者が80ｍｌ/ｈへ調整)した。夜勤者は12時更新と頭にはあったが、滴下数に疑問をいだかず、業務についていた。23時の巡回時に残量が少ないと気がつき、16ｍｌ/ｈに調整。ポンプの故障かと思い、滴下がおかしかったことにきづかないま、主治医来棟中の為報告経過観察の指示あり。準夜と深夜の申し送り時に、滴下数を間違えたことにきがつく。	点滴更新直前の処方せんとの確認ができていなかった。勤務交替時は受けと送り両者でベッドサイドにてＩＶＨの確認をする決まりになっていたが、忘れていてできていなかった。巡回時の点滴の観察が不十分であった。	点滴更新直前の処方せんとの確認を確実におこなう。勤務交替時のベツドサイドでの確認を確実に行なう。点滴本体に予定の時間滴下数を記入する。
852	2004- 00151044	持続点滴3本/日の指示。0時更新時、2本/日と思い込み、アミノフリード+ノルニチカミンの点滴を42ｍｌ/Ｈで開始してしまった。1時の巡回時に深夜の看護師が誤りに気づき、調整す。	更新時直前の処方せんをもちいての確認を怠った。思い込みがあった。	更新時においても、更新直前に処方せんとの確認を怠らず、おこなっていく。
853	2004- 00151048	輸液の速度が速かった。	輸液ルートの確認不足。	輸液ルートの確認。滴下数あわせ。
854	2004- 00151050	1/19より、グロベニン2.5ｇ2Ｖを3日間投与の指示あり。薬局よりあがり次第施注の指示にて、16時半にダブルチエックを行い1Ｖ施注したが、1Ｖの指示と思い込んでいた為に1Ｖ投与もれになった。	思い込んでしまっているのと、忙しさの中でのあせりがあつた為に処方箋を確実に確認できていなかった。ダブルチエック時も自分が声をだしていつたので、相手もしっかりと見れていなかった。	ダブルチエックは自分が確認しているのをみてもらうのではなく、相手にしてもらうように徹底する。思い込みで処方箋を読まず、間違いがないかなっという意識でみていく。
855	2004- 00151055	１月８日準夜から気管より出血あり、１月９日深夜からアドナ・トランサミン混入の点滴開始。日勤リーダーが、点滴追加の指示を受けた。カルテの指示は「ＤＩＶ　１日３本ペース　1)ソルデム３Ａ・アドナ・トランサミン　×２　2)ポタコールＲ・ノルニチカミン　×１、　1)→2)→1)　　本日今の続きから、2)→1)と入れて下さい」という指示だった。リーダーが部屋担当のナースに指示の伝達をするとき、注射処方箋を見せて、1)→2)の順で接続するように伝達した。部屋担当ナースは、そのように、1)→2)の順で接続した。日勤リーダーはその後２日間の休み明けで、カルテをみて、伝達が間違っていたことに気付いた。	日勤リーダーは、カルテを見て指示を受けたとき、指示内容を読んだが、本日のみ、2)→1)という箇所を認識していなかった。1)→2)→1)ということだけに意識がいっていた。そのため、メンバーに伝達するときには、1)→2)の順としか伝達していなかった。リーダーからメンバーへ伝達するときに、カルテを見ずに処方箋だけで伝達した。メンバーもカルテの指示を確認せずに実施した。	リーダーからメンバーへ伝達するときは、カルテと処方箋を合わせて見て確認する。
856	2004- 00151058	準夜で行う抗生剤の点滴を忘れた。22時のおむつ交換後、カルテに排泄回数や状態を記録するため全患者のカルテを記載する。しかしその患者のカルテの内服指示欄のあたりには目がいったが、上方に書かれていた注射指示欄には目が行かなかった。次の日の日勤者が注射準備時、準夜の点滴が残っていると気づき、投与忘れに気づく。	持続点滴をしている情報は認識していたが、抗生剤を行っていることは情報不足だった。状態がいつもと違う場合の情報収集が不足していた	カルテはいつものサイン欄のみ見るという思い込みではなく、全ての欄を確認することで、時間の遅れはあるが投与忘れにはいたらなかったと思われる。
857	2004- 00151064	採血があり、スタッフが複数に分かれて行っていた。スピッツに「ヤマ××××」と書かれていたが、「ヤマ△△」と読み間違い、山△様の採血をした。注射器で行った為山△様のスピッツを持って来るよう依頼したが山△様のものはく、ヤマ××××と書かれたものが残っていたため間違えたことに気づく	スピッツの氏名をフルネームで読まず苗字のみで確認し、「ヤマ」だけで山×様と思いこんだ。	フルネームで確認する。声に出して氏名を読む。
858	2004- 00151070	持続点滴の３時更新は混入なしであったのに、１５時分のビタミン剤を混入した。時差でＷチェックしていた。つなぐ前に気付いた。	思い込み。時間指示は欄外に記入していた。	２人で動じ確認。時間指示記入欄の統一。
859	2004- 00151110	66歳、女性、急性膵炎のため絶食・点滴治療中であった。準夜から「点滴が遅れているので少し早めている」と申し送りを受けた。輸液の残量はまだあると思い込んでいた為、申し送りの終わった1時30分に、術後患者の観察に行った。深夜の相手NSが巡回時に輸液が終了し、IVHルートが閉塞しかかっていることに気付いた。	点滴の残量・終了予定時間の確認をしていないのにまだ残量があると思い込んでいた。	点滴の残量・終了予定時間の確認をする。術後患者がいたりなど、緊急性がある場合には、相手NSに依頼する。申し送り時に見に行く。
860	2004- 00151135	点滴薬のダブルチェックを他のＮsにしてもらい、混入する際に1/4ｖの薬液量が指示されているのに、無意識に1ｖ混入してしまった。すぐに混入間違いに気がつき、新しい薬液を作り、施注した。	殆どの抗生物質の薬液は１ｖ混入するので、きちんとバイアルの内容量を確認せず、思い込みで実施してしまった。	処方の確認とバイアルの確認を確実に実施する。
861	2004- 00151137	生食100＋ホロサイル2ｇと生食100＋クレイトン3Ａを準備。ホロサイルを溶解するもなかなか溶解しない為、しばらく置く。その間に生食100＋クレイトン3Ａを混入。その後溶解できたホロサイルを注射器に吸い、誤って、クレイトン混入の生食に混入してしまった。	クレイトン混入の生食を手前に置いていたために、習慣で誤って手前の生食をとってしまい重複混入してしまった。	混入途中で置かないようにする。やむおえない場合、混入終了分は混入未の分とは別位置に置く。
862	2004- 00151158	毎食前血糖測定を行っており、値によってインスリン注射の指示があった。血糖は261で指示ではヒュ―マリンＲを２単位行うようになっていたが、指示は300以上と思い込み施注しなかった。	カルテでの確認を怠った。	マニュアルに基づいて、検査、注射を行う
863	2004- 00151164	持続点滴中の患者様。８：００更新の点滴内にノルニチカミンを混入するよう指示が出ていたが、混入し忘れ翌日8：00更新分を準備しようとしたときに他のスタッフが気付いた	準備のときはダブルチェックを行ったが、直前の処方箋での確認をしなかったため冷中保存薬を入れ忘れた。	準備のとき冷中保存薬がある場合は、同一トレーにメモ用紙でメモを残す。８：００更新時には食事介助などで忙しい時間に入ってくるため、早めにダブルチェックできる時間帯を見計らって混入を終了しておく。ベッドサイドまで処方箋を持参し、更新時にもう一度確認をおこなう。準備を行う際、残数の確認を行う
864	2004- 00151169	ＳＭ０．７５ｇ毎日筋注。準夜と深夜の申し送り時にカルテのＳＭサイン漏れを指摘され施注していないのに気づく。	カルテからの情報収集時不足。カルテのポケットの確認が不十分で注射箋に気づかなかった。２日間同じ担当であった。	施行した注射についてメンバーはリーダーへ、リーダーは師長または代行に報告し意識して業務を行う。業務分担表記載・チェックし確実に実施。
865	2004- 00151206	ソルデム３Ａ５００を朝、アミノフリード５００を夕の指示で点滴をしていた。翌日からの点滴処方が上がってきたため整理しようとしたら、ソルデム（朝）１本多く残り、本日夕のアミノフリードが１本不足していた。	決められた手順が守られていない。	点滴準備、実施時のＷチェックとベッドサイドでの処方箋との確認の実施を徹底して行う。
866	2004- 00151221	日勤リーダーより「２５日より点滴２日分追加です」とあり。日勤の受持看護師より「次の追加は朝の４時頃」と受ける。口答のみの申し送りのため２１時の抗生剤の点滴を忘れた。	処方箋・カルテを用いず口答のみで申し送りを受けた。カルテ・処方箋の確認をしていなかった。	処方箋・カルテを用いて申し送りを行う自らカルテ・処方箋の確認を行う発熱しておりいつもと違う状態の時は治療処置についての情報を意識して収集する
867	2004- 00151223	医師がみたカルテが４冊（内処方箋が挟まっているカルテ２冊）積み重なっていた。処方の指示受けはしたが赤札に気づかず指示欄の確認が出来ていなかった（点滴速度の変更）翌朝の申し送り時に他nsが指示に気づいた。夜勤ｎｓには「点滴の追加あります」のみ伝えたため、２１時の抗生剤を夜勤者が忘れたことと速度の変更が出来ていなかった。	申し送りを口答のみで行ったため。処方箋のみの指示受けで、赤札に気づいていなかった。申し送りの方法（処方箋を用いていなかった）	落ち着いて指示受けをする。点滴類は処方箋を用いて申し送りを行う。
868	2004- 00151227	夕にガスター1Ａ＋生食20ｍｌの施注の指示を朝と思い込み施注してしまった。	ダブルチェックもベッドサイドでの処方箋との確認もおこなったが、思い込んでしまつている為に夕という文字をみのがしてしまっていた。	1／日だけを確認するのではなく、いつ施注するのかまで確認を確実に行う。
869	2004- 00151229	5％ＴＺ250＋タキソール200ｍｇを3時間で投与の指示を2時間で投与してしまった。ＣＶＰフリー輸液セットをＩＶＨ輸液セットと同じと思い込み、60滴／1ｍｌで滴下をあわせた為に速度が速く、観察にはいるたびに速度を遅めたが、それでも早く予定より1時間も早く終了した。	ＣＶＰフリー輸液セットをＩＶＨ輸液セットと同じと思い込み、60滴／1ｍｌで滴下をあわせた。輸液セットには15滴／1ｍｌと明示してあったが、確認をおこたった。	輸液セット使用時は1ｍｌ何滴の輸液セットかを必ず確認する。
870	2004- 00151231	0時の点滴更新前に血糖チエックの指示を失念してしまった。（ＢＳ300以上でインシュリン施注の指示だが300以上になったことはなかった）	頭でおぼえていた為に、完全に失念していた。	申し送り時にカルテでの確認を見逃さずにおこなう。メモをしてわすれないように心掛ける。
871	2004- 00151233	処方箋と確認しダブルチェックし、点滴の準備をした。点滴追加時に再度確認して時、点滴の開始欄が3/28となっており、間違って準備したことに気づく。	処方箋が今施行している物と3/28から開始する物と重なっており、今施行している点滴の処方箋が下側になっており分かりにくかった。	引き続いて施行する点滴の処方箋は、今施行している処方箋の下側にいれる。点滴準備時は、施行期間も確認する。
872	2004- 00151238	ソルデム３Aの整理時、処方箋には500ml×1本　2丁と記載されていたが、それ以前の指示が500ml×2本　であったため、今回の処方も1日2本と思い込んでおり整理した。点滴本体には氏名のみの記載であったが、処方箋に４０/ｈとマジックで記入した。24日昼より２０/hに減量の指示があったが、整理時のカルテ・処方箋の確認を十分にしていなかったため４０滴で点滴が実施された。	思い込みがあった	処方箋の細部まで確認し整理する。
873	2004- 00151241	ソルデム３Aが一日2本から1本に減量になっていることに気づかず、時間40滴のまま更新した。	申し送りを受ける際、指示変更の確認が伝票を用いておこなわれておらず確認ができていなかった。	更新時、処方箋の細部まで確認する。薬液の量・投与期間などの声だし確認をおこなう。
874	2004- 00151253	食前のインスリンを施行していないことを忘れており、配膳したためインスリンを施行しないまま朝食を摂取した。	血糖測定・インスリン注射を施行する患者が多く多忙であり、インスリン施行していないことに気づかず、配膳した。	配膳前に、インスリン注射が施行されていることを確認する。
875	2004- 00151256	ソルデム3A200mlにネオフェリン1/2Aの指示であったが、確認不足で、1A混入してしまった。混入後のダブルチェックで間違いと気づく。	処方箋をきちんと見ていなかった。	決められた手順で、声だし確認を行う。
876	2004- 00151260	転棟してきた患者の点滴を当日に確認せず、２日分整理し残りの薬品をまとめて保管していた。３日目の薬品から準備するため整理したら１０％Ｎａｃｌが１本あまっていた。	転棟時の薬品整理のマニュアルを守らなかった。	手順に従う
877	2004- 00146050	ＴＰＮ混注前後に薬剤師に２名で、薬剤名、用量を確認し、内容は正しかったが、バッグに薬剤名の記入がないことを配送先の病棟から指摘された。記載漏れのため、当該薬剤の確認ができなかった。患者には施行されなかったため、影響はなかった	チェックの仕組みはあったが、うっかり忘れた	業務手順の順守について、注意喚起
878	2004- 00146059	クレンメを止めて、ＩＶＨの側管から生食２０ＣＣ＋ガスター１Ａを静注。終了後、クレンメの解除をせず、４０分後に他の看護師が気づいた。患者へは身体的な直接の影響はなっかったが、発生した事象については、患者へ不安を感じさせるなどの影響も考えられる	点滴ルートの確認ミスの他に、教育・訓練不足も考えられる	輸液管理の実際・医療材料の扱いについての指導の徹底
879	2004- 00146684	アミノフリード５００ｍｌの隔壁を開通しないまま点滴した。次の勤務者によって発見された。。	確認不足	追加する時に隔壁開通していることを必ず確認自分の勤務帯で再確認
880	2004- 00146686	口頭指示にて輸液を「３０分間は４０ｍｌ／ｈで施行、その後１０ｍｌ／ｈで持続」と言われた。患者に施行している間に指示簿にも記入してもらった。患者に輸液を接続した後指示簿を確認すると「２０ｍｌを３０分かけて・・」と記入されていた。それを「２０ｍｌ／ｈを３０分かけて・・」と思い込み４０ｍｌ／ｈ　を　２０ｍｌ／ｈに変更した。担当医が病室を訪問して、間違いが発見された。患者に変化は生じなかった。	指示受けミス（口頭指示）確認不足思い込み	口頭指示を避けるメモでもよいので文字で指示を受ける
881	2004- 00146692	術前指示は硫酸アトロピン０．２５ｍｇ筋注（１／２Ａ）であった。指示簿、注射処方箋を確認したが、０．２５ｍｇ＝１Ａと思い込んだため倍量の０．５ｍｇを筋注した。患者に変化は生じていない。	・確認不足・知識不足	・指示簿、処方箋をＷチェックする・声を出して読み合わせをする・１Ａでない場合要注意の印をつけておくなどの間違えないための工夫をする
882	2004- 00146696	ヒューマリンＲが８単位から４単位に減量にになった。指示簿と看護記録には量の変更について記載してあったが、注射処方箋は変更されていなかった。注射の準備は注射処方箋をみて行ない、昼前に倍量の８単位皮下注し、１５：３０記録する時に量を間違えたことに気付いた。患者は１６：３０ごろ低血糖を起こしブドウ糖を静注した。	・転記ミス	・「注射処方箋＝指示簿」とし、医師が直接記入することで転記ミス防ぐ
883	2004- 00126451	食前の手洗いのために洗面台まで右腋下を支え歩行介助した。患者が手洗い後看護師にも手を洗わせようとして体をずらし、ふらついた。患者の体重を支えきれず、患者はその場に座り込んでしまった。打撲、外傷はない。	方向転換時にふらつくことを予測できていなかった。右腋かしか支えていなかったため患者の体重が支えきれなかった。	患者の運動機能、ADLを十分把握した上で介助する。
884	2004- 00126454	不穏行為のある患者を車椅子に乗せて病棟内を散歩していた。患者が車椅子から降りたいといわれたので介助した。ところが「こうしたら転ぶねん」と言いながら介助看護師の右手を両手で掴み廻り始めた。お尻からゆっくりと床にしゃがみこんだ。	転倒・転落に注意しケアを行っている患者であったが、自分から転倒する発言や行為をするとは予測していなかった。	患者のどのような行為にも対応できるよう予測を持つ
885	2004- 00126479	巡回時腹臥位で倒れているところを発見したベッドサイドで排尿しようとして下着を下ろしたときにふらつき倒れた。	術後で意識レベルが清明とはいえない状態であった。眠剤内服していた。	ナースコールがないという時点で早めに離床センサーマットを使用する。
886	2004- 00126867	一時訪室時ベット柵をあげて入眠中。４０分後に物音がして訪室すると、頭もとのベット柵が下がった状態で、ベットの下足元で座位をとっている姿を発見する。本人へたずねると、寝返りをしたらベットから転落したと話す。その他、尿意などはなかった。当直医へ報告・診察の結果、経過観察となった。バイタルサイン・神経サインの変動なく、打撲や外傷もなかった。	睡眠障害あり、セレネース（昼・夕・眠前）、アタラックス眠前内服中であった。ベット柵をおろす音は聞こえなかったが、麻痺なく何かの拍子でおろすことができたと考えられた。	頭もとのベット柵が下りないように固定した。ベットサイドに離床センサーを設置する。
887	2004- 00126868	マッタ君が鳴ったが、他患者の処置をしておりすぐに訪室できなかった。他チームの看護師が患者を呼び止めると、転倒して足を怪我したから電話したいと話す。転倒した際は、マッタ君はならなかった。患者に話を聞くとオーバーテーブルに手をついて立ち上がろうとし動いたため、近くにあったパイプ椅子につかまったら、椅子がすべり、前向けに膝から倒れたと話す。左膝に擦過傷を認めた。バイタルサインや神経サインの変化はなかった。当直医へ報告・診察してもらい、擦過傷部分の消毒後、経過観察の指示を得た。	計画では、マッタ君は夜間ベットサイドに設置することになっていたが、準夜より覚醒しており室内を歩き回っていたため、日中と同じ位置（入り口の前）に設置していた。立ち上がりが不安定であるにもかかわらず、ベットサイドにオーバーテーブルを横付けにしていた。転倒より離棟の危険性が高いと考えていたため、転倒を予防するための行動把握の必要性に対する認識が不十分であった。	眠剤を内服しており、夜間は足元不安定なので、離床センサーは必ず足元へ設置する。オーバーテーブルは動かない場所へ変更する。
888	2004- 00127065	部屋の電気を消そうとし、転倒し自分でナースコールで知らせてくれた。	両下肢の感覚麻痺の上に、右足底に熱傷による水泡形成しており右足をかばいながら歩いたためバランスを崩したそうである。いつも室内は歩行されていた。夫が常に付き添いされ、朝の時間はいなかったこともあり看護師に用事を言うよう声をかけるべきであった。	足底に水泡ができ、普段の状況ではないことに敏感になり、患者への声かけ対応が必用であった。
889	2004- 00127183	夕食後から、入眠したり覚醒したりしていた。21時35分グットミン・セレネースを内服する。15分後に、入り口に設置していた離床センサーをベットサイドに移動しようと訪室したところ、椅子に座っており、どうしたのか確認すると、滑って壁で頭部を打撲し、しりもちをついたと話す。頭部外傷・臀部外傷なし。バイタルサイン・神経サイン不変。当直医へ報告し観察してもらい様子観察となった。	夕食後から断続的に入眠しており、その時点で離床センサーをベットサイドに設置し早期対応ができるようにすべきであった。	入眠後はふらつきやすいため、入眠しだした時点で離床センサーの位置をベットサイドに変更する。
890	2004- 00127185	離床センサー設置中の患者が室外に出ようとしたときに、センサーにつまづいてしりもちをつき転倒した。患者はスリッパを履いており、スリッパがセンサーに引っかかったと話す。外傷等なく、当直医へ報告、診察の結果、様子観察となった。	夜間も入眠しておらず、歩行が不安定であった。転倒を繰り返しており、患者の履物指導、観察が不足していた。	歩行不安定な患者は、運動靴を履く等の指導を行い家族にも協力を依頼する。
891	2004- 00127186	昨夜セレネースを筋肉注射され、傾眠と覚醒のレベルに変動があった。動作もいつもより緩慢であったため、シートベルト着用し車椅子ですごしていた。しかし、シートベルト着用にたいして、徐々に興奮・暴力的な言動を発し始めたため、歩行状況も普段と同じぐらいに改善していたことから、一時的にシートベルトをはずした。患者がロビーへ行きたいと訴え、立ち上がらないことを約束のもと、一時的にそばを離れた時に車椅子から立ち上がり臀部より転倒した。外傷なし。当直医へ報告し、様子観察となった。	患者の行動予測が不十分であった。歩行可能なレベルの患者であり、そのそばを離れたわずかな時間の間に転倒しないであろうという思いがあった。	シートベルト（抑制）が、ストレスとならないように援助を行い、精神的安定を図りながら、看護師の見守れない環境下では、シートベルトの着用の理解を得る。
892	2004- 00127436	意識障害、精神症状のある患者が、ベッド下に横になっていた。お金を落としたので拾おうとしたところ、滑り落ちたといっている。体幹抑制すると興奮するため、離床センサーマットで対応していたが、感知した時点では、遅かった。	前交通動脈瘤術後で、前頭葉症状が出ている。眠剤を内服して薬効が出てきた時間と考えられる。	眠剤内服後は特に注意し入民するまで観察を密にする。
893	2004- 00127438	病室の中央で転倒していたところを同室者の家族が発見知らせてくれた。離床センサーマットを使用していたが、ベッド柵の隙間から、マットのないところに足を下ろし感知しなかった。	離床センサーマットが小さくベッド全面をカバーできていなかった。	大きいセンサーマットと交換する。ナースコールの必要性を訪室の都度説明する。
894	2004- 00127439	意識障害、精神症状のある患者が、興奮状態で部屋の中を歩いていた。患者の後ろから見守り付き添っていたが、早足になり足がから待って転倒した。	術後前頭葉症状があり、興奮状態になっていた。下肢ふらつきがある。後ろからの見守りで支えられなかった。	すぐに支えられる位置に付き添う。
895	2004- 00127444	普段タッチガード使用し体幹抑制をしている患者の食事介助時に、抑制をはずしていた。食事介助を引き継いだときに、終了後抑制をしなければならないことを申し送らなかった。その後ベッド柵の隙間から頭をだしているところを発見される。	申し送りができていなかった。休憩終了後すぐに観察しに行かなかった。	申し送りを確実に行う。観察を密に行う。
896	2004- 00127447	点滴台を押しながらトイレへ行ってきた帰りに、点滴台とともに転倒し、右ひざを打った。	術後３日目であり、トイレへの往復は息苦しさなど出ていた。点滴台にはポンプ２台ついており、重かった。ナースコールなく一人で歩行していた。	ナースコールの必要性を説明する。必要時は車椅子で移動する。夜間フットライト，ベッドランプ使用し足元を照らす。
897	2004- 00127518	分４（２時、８時、１４時、２０時）で内服している薬の８時の分を内服し忘れた。次勤務のナースが気づき１時間遅れで予薬した。	内服確認をする際、深夜は２時の分１回のみと思い込み８時の分は準備していなかった。	８時は勤務交代時間が近いため、予薬時間を考慮する。
898	2004- 00127528	歩行が不安定なため歩行時は付き添い手を添えていた。病室に戻ろうとしたところ介助していたが「隣の部屋に息子がいるはずだ」と言って急に方向転換しバランスを崩ししりもちをついた。	もともと下肢に軽度の麻痺がありふらつきがあった。制止するとかえって反動で勢いがつくと思い十分におさえ切れなかった。	必要時２人で帰室に付き添う
899	2004- 00127535	一人で行動すると転倒の危険があるため常に見守っていた。ナースステーションのテーブルで車椅子に座って書き物をしていた。モニターアラームの音が気になり立ち上がったときにふらつき尻もちをついた。	目の届くところで見守っていたが、書き物をしているので危険行為はないだろうという油断から一瞬目を離した。	患者が予測しない行動をとることを頭において危険行動をしてもすぐに止められる場所にいる。
900	2004- 00127539	一人で行動すると転倒の危険性のある患者のため常に見守っており、ナースステーションで車椅子に座って過ごされていた。患者に目の届く距離ではあったが他患者の処置のため一瞬目を離したときに物を取ろうとして立ち上がり尻もちをついた。	交代後立ち上がり行動がなかったためしばらくは大丈夫だろうと傍を離れた。	すぐに手の届くところで見守る
901	2004- 00127548	夜間も自動運動はほとんどなく体位交換を行っていた。排泄も失禁で経過していた。8：25にオムツ内に失禁しており交換を行った。8：50申し送り時に訪室すると床に座り込んでいた。排便しており、自分でオムツを交換しようと思い、滑り落ちたといわれていた。臀部に小さな表皮剥離を認めた。主治医診察後様子観察となった。	・排便による不快感が強く、早く自分で処理しようとした。・疾患のためナースコールの理解が不十分であった。	ベッドを壁際によせて設置し、離床センサーを設置した。
902	2004- 00127570	5:30にトイレに行き（歩行器使用中）自室に戻ってベッドにあがろうとし、転倒された。床頭台のあかりはなく、ナースコールもされずに一人でしようとしていた。転倒後一人で起きあがれずゴソゴソしてたところ、隣の患者がナースコールしてくれ、発覚した。転倒時は、尻餅をつく感じで、おしりをうっただけと本人は話される。患者はワーファリン内服中であったが、臀部痛自制内で、打撲・内出血等みられず。意識も問題なし。	・歩行器使用中で、看護師立ち会いの下、移動することになっていたが、遠慮してか、ナースコールされなかった。・床頭台の明かりは消えており、真っ暗な状態で移動されていた。	・転倒による危険性を患者に十分説明し、できる・できないに関わらず、ナースコールする必要性を十分に説明・指導する。・夜間は、床頭台の明かりをつけて、状況判断できところで、移動するよう説明する。
903	2004- 00127667	室内トイレを使用した後、ベットに移ろうとしたところ尻もちをつき、さらに自分で起きあがろうとしたとき、転倒した。左側頭部部に打撲出血あったが様子観察となった。	筋力低下のある人にひとりで移動させてしまった。	リスクの評価を行った結果、きちんとプランニングを行う。
904	2004- 00127693	下肢筋力低下のある患者が（見当識障害あり）１人で端座位をとり、ものを取ろうとしたところ（実際はなかった）崩れ落ちるように転倒した。	何回か転倒の既往があったが目を離してしまった。排尿誘導を行わなかった。	離床センサーの設置。排尿誘導の徹底。転倒のリスクの有無の評価を必ず行う。
905	2004- 00127696	看護師付き添いでトイレに行っていた人が、夜間、１人で行動し転倒した。	排尿誘導の時間を決めていたにもかかわらず、排尿誘導を行わず、患者様が尿意を感じひとりで行動してしまった。看護師の怠慢な行動。	決められたこと、決めたことは確実に行う。
906	2004- 00127725	ナースコールあり訪室するとベッドサイドで尻もちをついているところを発見	・転入当日・失見当識の意識が低かった	・夜間だけ転倒防止器具をつける。
907	2004- 00127758	移動時、ナースコールを指導していた患者が、自分一人で動いた際、ベッドサイドの椅子に躓いて転倒した	患者への意識付けが不足していた	患者と話し合い、移動時のナースコールについて意識付けする
908	2004- 00127760	深夜帯、トイレでフーッと意識消失し床へ転倒した自分で気づいて、帰室。看護師に報告しなかった。	転倒しそうな患者として認識していなかった	モニターで監視する（不整脈の有無）ナースコールの徹底をする
909	2004- 00127762	洗面台に行こうとして、離床センサーをまたいですべり転倒した離床センサーに気づいていた	患者が離床センサーの存在に気づいていた	離床センサーをまたいでいる姿は見かけていたので、離床センサーを早期に外す必要があった
910	2004- 00127914	患者がトイレの前で転倒しているところを発見。後頭部打撲し左方に擦過傷あり。	歩行がおぼつかなかったがバギーを押しながら歩けており入院後転倒の既往がないため大丈夫であろうと思いこんでいた	転倒のリスクがある場合はつきそう。患者にも歩行時は教えてもらうよう教育する
911	2004- 00127917	術後健忘があり家族が付き添っている方がトイレに行こうとして柵に足を引っかけ転落した	家族がついている事に安心していた	壁にベッドを寄せる。ベッドから降りるときは必ず呼ぶよう指導
912	2004- 00127919	ナースコールがあったため訪室するとベッドサイドに膝をついていた。柵はすべてあがっていた。トイレに行こうとしていたと言われる。	他の用事でその方はナースコールが頻回であったがトイレの時も呼んでくれるだろうという思いこみがあった	環境整備患者への指導
913	2004- 00127954	幻視・幻聴が出現していたが、症状安静が守れていた患者。申告なく、ベッドサイドに立位になっていたが、説明により同意され、臥床となったため、訪室による観察で対応していた。物音により訪室すると、ベッドの横に座り込んでいるのを発見。胸部レントゲン・頭部CTで異常ないことが確認された。	安静が守れるであろうという思いこみによる、具体的対策の不足。	他スタッフとの連携。抑制具の使用。
914	2004- 00129548	歯科外来で、待合の長いすから歯科ユニットの移動の際、杖を使用している患者が足がもつれて転倒した。	足がよくふらつき転倒しやすい方で、一人で外来へ来ている。ユニットまでの付き添いが必要だった。	車椅子での誘導を患者に勧めている。
915	2004- 00129981	ベッドから床に横になっているところを訪室した他看護師により発見。医師診察し打撲・外傷なし結果観察となる。大きな物音はせず、ICUベットで下方が延長されており、座位になっていたが体がずり落ちたのではないかと考えられる。	・座位になっており布団などで体位は固定していたが、体が落ちこみがちであった・監視モニターの部屋であったが他の不穏患者が映っており注意できなかった・ICUベットで体が沈みこんでいた	・ICUベットを短縮させ体長に合わせた・監視モニターを常時観察できるようにした・足もとの隙間を布団などでカバーした。
916	2004- 00130090	食後、トイレに行こうとしてトイレへの曲がり角に心電計が置いてあり、支えにした際動き、転倒した。左大腿を打撲した。	廊下の環境整備が不十分だった患者への説明が不足していた	患者の行動範囲の環境整備を行う患者にも転倒のリスクを認識してもらう。
917	2004- 00134195	離床センサーマット感知し訪室したときは、立ち上がり靴を履こうとしてして、ふらつき転倒しそうであった。支えようとしたがまにあわず、転倒した。	術後前頭葉症状あり、不穏・せん妄認める患者である。眠剤を内服しておりふらつきがいつもより強かった。	排尿パターンを考慮した頻回な訪室を行う。動き出す理由の察知。
918	2004- 00134196	車椅子に乗車して朝食をとっていたがナースコールの対応のため、そばを離れたところ、立ち上がり転倒した。、	術後に前頭葉症状あり、不穏・せん妄みられている患者である。ナースコールの対応に慌てていたため、立ち上がるかもしれないという問いころに考えがいたらなかった。	患者を一人にしない。他の看護師と連携をとり、ナースコールに対応していく。
919	2004- 00134197	ベッドサイドに一人で立ち上がり転倒した。その前にたちあがっているところを見かけたため、タッチガード装着を検討していたが、つぎまわったときにと考えて、手遅れとなった。	３日前より活発に動き出しており、起き上がり動作がスムーズにできるようになってきていた。その時点で危険予測ができていなかった。タッチガード装着が必要と考えたとき速やかにしなかった。	患者の状況の変化にあわせて、アセスメントし危険を予知する。速やかに予防策を講じる。
920	2004- 00134198	離床センサーマットが感知したとき、他の患者の吸引処置に入っており、すぐに対応できなかったところ、廊下に出てきておりドンとぶつかる音がした。患者がドアノブにぶら下がっており、その後知り持ちをつくような形でその場にへたれこんだ。	せん妄状態であり、思い込みでこうどうするところがある。別の患者の処置でそばについていることができなかった。	処置をしながらでも患者の様子をうかがえるようドアをあけておく。
921	2004- 00134199	不穏・せん妄・歩行障害のある患者が、車椅子から降りようとしたときに、モップを持ってくるよう言われそばを離れようとしたところ、患者はじゅうたんの端で滑って、転倒した。	たったままの患者から離れようとした。室内ではあるいているため、たったままでも大丈夫であろうと思った。	じゅうたんが滑らないよう固定をする。患者が座るまで見届ける。
922	2004- 00136755	車椅子乗車中に家と看護師とともに、一瞬本人のそばを離れた時に臀部より転倒する。右臀部から大腿部を打撲。発赤・腫脹・外傷なし。当直医へ報告診察後、様子観察の指示を受ける。	日中は機嫌もよく行動が落ち着いていたため、その一瞬の間に転倒すると予測が不十分だった。	車椅子乗車中のシートベルトの活用。瞬時でも患者のそばを離れる際は、より安全な環境を整えるべきであった。
923	2004- 00137146	ナースコールを押すことができずにマッタ君を設置している患者で、日中は歩行安定しており、部屋の入り口にマッタ君を設置した。消灯後も入り口にマッタ君を設置したままであった。申し送り中にマッタ君が反応し患者を見ると、ドアを閉めようとしてふらつきしりもちをついた。臀部に外傷はなく、主治医に報告し様子観察となった。	消灯後は視界も悪く、また、歩行も不安定になりやすいため、ベットサイドにマッタ君を設置する。	消灯後はベットサイドにマッタ君を設置する。
924	2004- 00138974	家族の面会中に家人が目をはなした隙にベッドから転倒した。	母が目を話してしまった母への声がけが不足だった時の行動を予測できなかった	家族へ指導していく
925	2004- 00138981	右上下肢の不全麻痺と失語がある患者が、食事後下膳使用しようとして転倒した。同室の患者が自分で下膳を行っているのをみて、自分もできると思ったこと、また、遠慮心もあった。	・失語があり、思いを十分に伝え切れなかった。・リハビリが始まっており、自分でできるという思い込みがあった。・意識レベルは清明ではなく、危険の認知ができなかった。	離床センサーの使用と、迅速な対応をおこなった。コミュニケーションをとり、危険について理解してもらえるように繰り返し話した。
926	2004- 00138982	病室で車椅子に座り食事介助を行っていたが、他の患者のナースコールがあり対応するためにその場を離れた。他患者の対応を行っていると、食事介助中であった患者と同室の患者からナースコールがあり訪室すると車椅子からずり落ちた形で転落し、床にしりもちをついていた。当直医に診察してもらい、経過観察となった。	・失語があり、意識が清明でない患者であり、危険に対する認知が十分なかったが、看護師がその場を離れた。	車椅子乗車時は必ず目の届く範囲にいてもらう。食事介助が集中して行えるように、たの看護師と協力し時間調整を行う。人数が少な医場合はベッド上座位で食事介助を行う。
927	2004- 00138986	患者は消灯後何かしようとしてたったが、テレビ台とベットのあいだでバランスを崩し、テレビ台につかまったがバランスをくずした。どこもうっていないし、特に何かをしようとしたわけではないとのことであった。テレビ台のストッパーはかかってなかった。	・リハビリが進みじぶんで何でもできるとおもった。・夜間寝起きであった。	・リハビリが開始になった患者には特に危険性を繰り返し話す。・環境整備をきちんと行う。
928	2004- 00138987	今まで患者は依存的であり、一人で動くことはなかった。1：15訪室時は覚醒していたが、ベッド上で臥床していた。1：35他患者が廊下で転倒しているところを発見した。患者は部屋の前の廊下で座り込んでおり、右頬部に紫斑を認めた。その他、右上肢に2ｃｍ程度の紫斑を２箇所みとめていた。右頬部以外に痛みはなく、当直医診察後レントゲン撮影を行ったが異常はなく、経過観察となった。右頬ぶの痛みも数時間後には消失した。	・痴呆があり、急に歩きたいと思ったが、下肢筋力低下があり、歩行がふあんていであった。	・離床センサーを家族の承諾のもと使用し迅速に対応した。
929	2004- 00139004	トイレの介助をしていて、患者が下着交換を希望し持って行った所、自分でできるといわれ、また、他の患者からのナースコール対応のためそばを離れた。ナースコールで呼ばれ、トイレへ行った所座り込んでしまい、後ろへ転げたと報告があった。	休憩時間中で看護師が少ない時間であったため、ナースコールの対応に追われた。	筋力低下があるため、付き添う必要があった。他の看護師と調整して、ナースコールに対応する。
930	2004- 00139005	歩行不安定で、離床センサーマットを使用していたが、食事時、センサーマットの上に、オーバーテーブルを置いたら、頻回に感知するためセンサーを止めた。離れるときにナースコールをするように念を押したが、一人でトイレへ行こうと廊下へ出てきて転倒した。	新しい機種のセンサーマットであったが、感度がよいことを知らず故障かと思い、電源を落とした。患者がナースコールをするといわれたため信用した。	センサーを切った後の訪室は賓会に行う。
931	2004- 00139012	昼食後車椅子乗車している患者が、フットレストのあたりに座り込んでいるところをTV観察モニターで発見。外傷なし。物音などもなかった。ベットに移ろうと思い一人で動いてしまったと話す。ナースコールは車いすに結び説明はしていた。	・筋力低下のある患者であったが予測がたたなかった。	・患者への説明・患者観察・モニター係との連携
932	2004- 00139020	長期臥床で理学療法中の患者で、付き添いでトイレ歩行中にバランスを崩し壁に体幹をぶつけそのまま床に座り込んだ。歩行自体は安定せず、車いす車乗を勧めたが希望されなかった。打撲・外傷なし。	・時に歩行は安定することもあり大丈夫だろうと思った・車いすは希望されなかったため準備しなかった・行動の予測ができなかった	・歩行器の使用・予測した観察援助を行う
933	2004- 00139687	術前の患者に眠剤内服してもらい休んでもらった。その夜中、トイレに行こうとし、転倒する。	高齢であったが、夜間のトイレなど注意をはらっていなかった。	術前に内服させる場合、内服の既往があるかどうか確認をする。また、本人希望のばあいのみ渡す。内服する場合は必ず、副作用まで説明をすること。
934	2004- 00139693	シャワーに入ろうとし、脱衣所と浴室の堺のところで足を滑らせ転倒した。	患者に注意を促さず入ってもらった。	入浴の際の注意を働きかける。
935	2004- 00139696	採血をしようとし、詰所にきてもらい座ってもらおうとしたところ、患者と椅子の高さが合わず転倒した。	患者がきちんと座るまで見ずに他の事をしようとした。椅子を患者の高さに合わせず座ってもらおうとした。	患者の安全を確認してからその場を離れる。
936	2004- 00139729	更衣時に擦り傷を発見し、患者に尋ねたところ、歯磨きをしようと移動したとき転倒したと報告あり。当直医報告、診察後様子観察となる。	麻痺のため、転倒のリスクはあり、認識していたが、自立心があり、介助は嫌がるため、ナースコール時のみ対応していた。	ナースコールがなくても頻回に訪室し、観察、声かけを、行う。
937	2004- 00139730	夜間せん妄あり、２４時にホリゾン１A筋注し、入眠していた。４時ころ大きな音がして、訪室すると、ベッドの足元に四つんばいになり倒れていた。	薬物使用の影響と覚醒時の混乱。入院から日が浅く、排尿パターンなどがつかみきれていなかった。	頻回な訪室による観察
938	2004- 00139731	声がして訪室する患者が床に横たわっていた。ベッドサイドで尿器使用し排尿した後もどろうとして、転倒したと言われる。	水頭症による意識障害と歩行障害。ナースコールの説明をしていたが、理解していなかった。入院から間がなく排尿パターンがつかめていなかった。排尿誘導していたがタイミング合わなかった。	ベッドから降りなくても尿器に手が届くように工夫する。
939	2004- 00139732	中央トイレで便座に移動した後、排泄に時間がかかりそうだったため、そばをはなれる。一度見に行ったがまだ途中のため、他の患者のケアをしていた。ナースコールがなり、行くと便座から転落していた。	多忙であったためつきそっていられなかった。ナースコールをしてくれるため、離れても大丈夫と思い込んでいた。	麻痺のため、体勢を崩すと自分では立て直せないため、付き添う。
940	2004- 00139782	患者が一人で着替え中にバランスをくずして、ベッドサイドにしりもちをついた。	意識レベルは清明で、理解は十分できると判断していたが、ナースコールの必要性を理解できていなかった。	離床センサーマット使用し、付き添い歩行をすることとした。
941	2004- 00139813	不穏が強く、転倒・転落の危険があるため、ベッドを除去しカーペット敷きの部屋で観察していた患者が、担当Nsが不在中に室内トイレ付近で立ち上がろうとして転倒し、頭部と背部を打撲。抗凝固療法中であったが、患者に異常はなかった。	不在になる前に他Nsとの連絡が十分でなかった。排尿が誘因であった可能性があるが、排尿時間の把握が十分でなかった。	Ns間の協力による観察度の低下防止。不穏に関しての、誘因へのアセスメント能力の向上。
942	2004- 00139959	患者がベッド横の床に座っているのを発見。１日前に不穏行動があったために、看護問題・プランは立てられていたが、その日は、不穏行動もなく、落ち着いていたので、抑制帯を使用していなかった。排泄援助をして、患者のそばを離れて２０分後であった。	看護プランは「適宜　抑制帯使用」となっており、具体的ではなかった。患者の不穏行動はいつ起こるかわからないので、予防的な対策が必要であった。	監視度の下がる夜間は抑制を行う。看護プランの具体化「夜間は抑制する」など。
943	2004- 00139960	訪室時にベッド横に倒れていた。数分前の訪室時は問題なかった。前日の午前中に安静が守れず、抑制帯を使用し、看護問題を立案していたが当日は落ち着いていたため、大丈夫だろうと思って、抑制帯を使用していなかった。	大丈夫だろうという思いこみ。	夜間は不穏やせん妄のリスクが高くなることを予測した、予防的な対策をとる。
944	2004- 00139962	過去に不穏行動はあったが、２・３日の間は問題なく過ごせていた患者。トイレで排泄終了後、Nsコールするように伝え、他患の処置に戻った。５分ご様子を見に行くと、床に横たわっているところを発見。診察の結果問題なく、様子観察となった。	短時間なら大丈夫という思いこみ。	危険行為に至る可能性について、十分な評価をし、統一したケアに努める。
945	2004- 00140154	マットの上に上がろうとしてつまづき膝を打った	元気な人で自立しているが高齢	声かけをする、そばで見守る。転倒しやすい状況であることを認識する。
946	2004- 00140474	歩行不安定でナースコールの活用ができず、離床センサーを設置していた患者のセンサーが反応し、物音がしたため訪室するとうつぶせの状態で転倒していた。額と左肘を打僕したと話す。バイタルサイン、神経サイン、可動域制限等なし。当直医へ報告診察の結果、様子観察となった。	ベットサイドから少し離れたところに、離床センサーが設置されていた。	足を下ろしたときにすぐにセンサーが反応する位置へ置き換えた。
947	2004- 00140487	転倒の危険のある患者で離床センサーを使用していた。不穏、夜間せん妄あり、頻回にナースコールあった。室内で転倒する。離床センサーOFFになっていた。	ナースコールが頻回に鳴るため、予防のために使用していた離床センサーの付け忘れが原因である。	離床センサーの付け忘れ防止に努める。必要な患者のものは切ったりしない。
948	2004- 00140757	蘇生後脳症の患者で理解力、判断力の低下があり、安静による下肢筋力がある。転倒の予測をし、離床センサー、和式の環境をととのえていた患者。　朝、洗面介助したあと、パジャマが少しぬれ、着替えを希望したが、後にしようと考え、患者に食事まで、安静をうながし、じっとしておいてもらうよう指示していたが、自分の意志でうごき（着替えをとろうとした）立ち上がり、よろけて転倒した。	新人であり、転倒の可能性は認識できていたが、患者の予期せぬ行動や対策が完璧でないことへの認識が十分でなく、判断があまくなった。	事例を十分に検討し、対象への理解を経験からくる対処方法を知り　どう対応すれば防げたかを考える。　理解力や判断力が低下している時はよりいっそう、対象の欲求を　どのようにみたすかを考える必要がある。着替えをさせておけば　この事例の行動はおこらなかった可能性は高い。　離床センサーは一部分だけの対策であることを知る。
949	2004- 00140761	夜間ベット柵を使用して休んでもらうが、片側のベット柵が降りている状態が巡視時あったため、頭もと、足側の柵をあげたが、　２０分後物音で部屋にいくと、ベット柵は降りており、患者はベットの横に倒れていた。	ベット柵の使用が効果的でなかった。　血糖値が低かった。（48mg／dl）	転倒の危険性について十分な協力と理解の説明を行い同意を得る。
950	2004- 00140946	ベットから椅子に移動しようとして尻餅をついた。	熱発あり、また、透析後であったため倦怠感強く臥床していたため、急に起きあがり足下がふらついたものと考えられる。	転倒のリスクを考慮し、看護介入していく。ナースコールの必要性を説明する。
951	2004- 00140956	術後１日目の患者が１人で荷物を整理しようと動いた際、転倒した。右側頭部、右下腿打撲したが異常なく安静の指示もらい休んでもらった。	環境をきちんと整えられていなかった。不安定な状況であるのに１人で動くことが多かったが、看護師の目が離れた時間があった。	生活環境を整える。転倒のリスクがあると判断した場合、監視できる状況を整える。
952	2004- 00141072	車椅子よりベット移動の際、バランスえを失い転倒する。	患者情報の不足と患者認識の甘さが、当事者看護師にあった。	患者の行動パターンを再確認し、行動に合わせた介助をする。
953	2004- 00141188	ナースステーションに他患者からの大きな音がしたという連絡があり確認するとベッドサイドに患者が座りこんでいた。	トイレ歩行可の患者であった為トイレへ立とうとしたところ、立ち上がったあとしりもちをついてしまった。	検討中
954	2004- 00141190	自分で立ち上がり体重を図ろうとしたところバランスを崩し腰から転倒した。	痴呆があったが立ち上がりはしないと思い込みキーパーをつけていなかった。	検討中
955	2004- 00141214	ホットパック終了ごベッドから下りようとして足を滑らし転倒した、整形受診異常なし	靴下が滑りやすいがそのまま立ってしまった	ベッドサイドに腰をかけて靴を履いて立ち上がるよう指導
956	2004- 00142507	心不全でリハビリ中の男性のベッドからナースコールがあり、訪室すると患者が車椅子とベッドの間に横たわり起きようとしていた。家族は、「（患者が）車椅子に腰掛けているのでそのまま自分の用足しに行き、帰ってきたら、車椅子のストッパーがはずれ、（患者が）転んでいた。自分でベッドに移ろうとしていたようです。」と言った。患者は、リハビリで手にも力が入るようになっていた。歩行はまだ不自由な状態だった。家族には、転倒・転落の防止について何度も注意を促していたが、患者を車椅子にのせたまま患者から目を離してしまった。	１家族が患者を車椅子にのせたまま傍を離れた。２患者の手に力が入るようになってストッパーをはずすことができるようになっていた。	１　患者を車椅子に乗せたまま家族が傍を離れる時には、看護師に声をかけてもらう。２　患者の行動の些細な変化を家族・看護師間で共有し、転倒・転落防止に努める。３　転倒転落アセスメントスコアーシートは継続してつける。
957	2004- 00142512	胃の術後患者が便意を催し、看護師の介助で車椅子でトイレに移動した。しばらくトイレに座っていると言うため、終わったら、ブザーを押すように説明して患者の傍を離れ、トイレから出ようとした時、「ふらふらする」と患者が言ったので、すぐに患者のもとに戻ったが、間に合わず、左側より便座から倒れ頭部を打撲した。	１　患者のプライバシーを優先してトイレの外に看護師が出た。２　食欲不振が続き、栄養状態の低下があり、ふらつきがあった患者の傍を看護師が離れた。	１　ふらつきのある患者の場合は、患者を支えられるところに付き添う。２　脱水もあり、ふらついていたということだったので、水分出納にも注意をし、ポータブルトイレの使用を考えるなどの対応をしていく。ベッドサイドで安全を考慮した体制を考える。
958	2004- 00142647	自力でポータブルトイレに移動可能な患者が何を使用としたのか不明だが、物音がして看護師が訪室すると床に座っていた。患者は記憶がないと言った。肉眼的にも外傷はなく様子観察し、以後も異常なく経過した。	１　ポータブルトイレへの移動のため４つベッド柵のところを３つ柵にして出入りができるようにしていた。２　３０分おきくらいに頻回に訪室して確認していたが、他の患者の巡視をしている最中だった。３　２人夜勤でスタッフステーションに看護師がいることがないくらいに動き回っていなければならない病棟である。	１　４つ柵にすると逆に興奮して危険なので３つ柵のままでスタッフ全員で危険性を共有し、できる限り訪室していく。２　夜勤看護師数の増員を計画中。　　（４月から土・日を除いて３人夜勤になった。）
959	2004- 00142718	ガシャンと音がしたため訪室すると仰臥位になってオーバーテーブルの側に寝ている患者を発見した。トイレに行きたかった。キャスターに右後頭部をぶつけたと言う。排尿後に症状の確認をし、医師に報告。異常なかった。　　患者は以前ベッド柵をはずし、床にすわりこんでいたり、めまいで立位保持できなかったりすることがあり、床に直接マットレスを敷いて頻回に訪室し、転倒・転落防止に努めていた。	ポータブルトイレの位置とオーバーテーブルの位置を考えてセッティングされていなかった。	オーバーテーブル・パイプ椅子を除去し、ポータブルトイレを手摺つきのものにした。
960	2004- 00142720	８時頃スタッフステーションから患者の部屋を見ると患者が床に座っていた。　患者は下肢に浮腫が著明にあり、体動はスムーズではなかった。　ベッドの下にあるスリッパを取ろうとして靴下を履いていたので足が滑り臀部を打ったと言う。	患者のスリッパがベッドの下に入り込んでいた。患者は両下肢に浮腫があり動きがスムーズにできなかった。患者が看護師に援助を求めず、一人で行動した。自分のペースを崩さず、自分のやり方があり、そのとおりにしないと気がすまない性格である。	今後移動時は、必ず、ナースコールをしてもらいそばにいることにした。　スリッパは、医療者の訪室時にベッドの下に入っていく可能性があるので訪室時はスリッパが適切な場所にあるかを確認して部屋を離れることにした。患者にあった個別性のある看護計画を立案し、患者の意図に沿う介助ができるようにする。
961	2004- 00142722	オムツの点検をし、左側臥位にして他の病室のラウンドをし、記録室に帰ろうと廊下に出るとふ?ん・ふ?んという声がするので訪室したところ、患者がベッドの左側床に毛布に包まってうつ伏せで寝ていた。ベッド柵が頭側に２つしかしていなかった。以後は４つ柵にした。当日は退院に日であった。	ベッド柵が左右に一個ずつしかしてなかった。オムツを確認したことが覚醒に繋がった。	☆高齢者には動けない人であれば４つ柵をしておく。
962	2004- 00142724	２１：３０頃うーご君のナースコールがあり、訪室すると患者が床に倒れていた。頭側のベッド柵の紐がとれて柵の片側が、穴から抜けていた。患者は、トイレに行くと言う。車椅子でトイレに行き、排泄後にベッドに戻る。異常はなかった。夕食後にレンドルミン１Tデパス２T、さらに１９：４５にデパス１Tを内服した。移動時にいつもより、下肢の力が弱かった。意識も朦朧としていた。ベッド柵４本して１本につき２本の紐で縛っていた。頭側の紐をベッドの下で縛っていたが、手が届いて解けたようである。頭側だったのでうーご君もベッドから落ちるまで働かなかった。	薬剤の影響下で夫人はいつもより下肢に力が入っていなかった。ベッド柵の片足が穴から抜けていた。固定ができていなかった。	紐での固定は、患者が容易に解けない位置で紐を結んでおく。
963	2004- 00142918	ベットから起きて部屋を出ようとして転倒した。	覚醒直後であった。	履き物を交換した。
964	2004- 00142966	ＰＴＧＢＤ挿入中の患者から「７時頃ポータブルトイレにつかまってひっくり返った」と情報があった。足に力が入らず、尻餅をつくように倒れたとの事。トイレに行く時はナースコールするように説明していたが、これまでナースコールすることなく、尿器やポータブルトイレで一人でできていた。	前夜眠剤を内服したので移動時は必ず、ナースコールするように説明していた。	１　訪室時にトイレ誘導していく。２　ポータブルトイレをベッド周囲に置かないでその都度介助をしていく。３　訪室を頻回にする。近くの部屋に行く時には意識してのぞいて観察する。
965	2004- 00142968	物音がしたので訪室すると患者が「おしっこ」と言って病室ドアのところに座り込んでいた。ベッドの足元のベッド柵ははずされていた。自分で柵をはずして降りたとのこと。ドアに右頭部・右肩をぶつけたと言う。オムツ内に尿便失禁あり、打撲は異常なく、主治医報告して様子観察した。	１　痴呆があり、患者は説明をしても忘れてしまう。２　ベッド柵を自力ではずすことができた。３　看護師は患者が自力で動けると思わなかった。	☆痴呆患者には安全対策を十分にとっておく。頻回の訪室おむつ交換☆先取りの援助ができるように観察を十分に行う。
966	2004- 00143007	食事介助時車椅子に移動した。その後自分で固定のヒモを切って車椅子から転落した	転倒・転落の危険因子を把握していなかった	見当識障害等ある患者のため、食事が終了と共にベッドへ臥床させる
967	2004- 00143026	腹腔鏡下後腹膜リンパ節郭清の手術中に器械だしをしていた。道具をわたすとき、踏み台が傾いて踏み台から転落・転倒した。術野は不潔にならず患者には何ら予想外の接触はなかった。当事者は打撲のみ。	踏み台の足のゴム製の滑り止めが一箇所だめになっていた。そのため、踏み台が容易に傾く状態だった。当事者は手洗いをした後なので踏み台を自分でチェックすることは困難であった。	手洗いを終えた後は踏み台に異常がないか、乗る人自身が調べることは困難である。踏み台に傾きがないか確認した上で傾くものは修理して欲しい。また、自分は大学院生であるがけがをした際の手続きや保証がわからないので、どこにとうやって連絡したらよいか教えて欲しい。
968	2004- 00143167	車いすに座って食事をし、下膳をして戻ると、患者が車いすから滑り落ちそうになっていた。座面に敷いてあるムートンが滑りやすかったらしい。ムートンを除去し体位を直した。患者は「踏ん張ったら滑った」と言っている。	その場を離れるときに再度体位の確認が必要。	座面の敷物が動かないような工夫。体位の確認。
969	2004- 00143170	トイレに行こうとしてベットから降りたときに転倒した。モニターで観察していたため、訪室すると自分で起きあがろうとしていた。「足元がふらつき、転んだ」とのこと。不眠時の薬を服用して２時間後であり、転倒・転落は予測していたが防げなかった。骨折はなかった。	予測していたため、センサーマットやマットレスで寝る等の工夫が必要であった。	センサーマットの使用。
970	2004- 00143176	エレベートバスにて入浴させる際、ストレッチャーの解除レバーの外すタイミングが悪く転落しそうになった	ストレッチャーの取り扱いが未熟お互いの声掛け不足	ストレッチャーの取り扱い方法を指導お互いの声掛け

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