ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 第１１回　記述情報（ヒヤリ・ハット事例）の分析について > 記述情報集計結果

記述情報集計結果

No.	ID	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	実施した、もしくは考えられる改善策
681	2004- 00148811	1日2回ダラシンとセフマゾンの点滴を行っていた。10時のダラシンは施行したが、11時のセフマゾンを溶解し、処置台につったまま、施行するのを忘れた。準夜の看護師に指摘され施行忘れに気がついた。	日勤で行うべき処置を板にも書いており、10時の抗生剤を行いチェックはしたが、11時の抗生剤を行っているかのチェックが抜けていた。患者数も少なく、板の確認を行っていなかった。14時の吸入の際に11時の抗生剤の印が抜けており変だと思ったが、自分は抗生剤をいったと思い込み印鑑が抜けているだけだと思い込みがあった。	持続点滴を行っている患者で側管がある時は、事前にワゴンの上に準備し、持ってまわる。他にも点滴を行う患者を受け持っていた場合は、患者間違いを避けるため、ワゴンに乗せてまわらず、午前中最後に処置台とカルテを必ず確認する。
682	2004- 00148818	14時30分頃、ＰＣ10単位を指示あり受領した。医師とともに血液バッグより５０ccのシリンジ４本に吸い準備した。名前の記入や児の状態観察などを行ってる間、シリンジは処置台の上に置いていて、２本めまでは常温で保存したものを使用した。しかし、残りの２本は15時30分に保冷庫に入れて保存した。１７時30分、準夜勤務者に申し送り、指摘されて常温保存であるべきことに気付いた。血液製剤科に問い合わせ、主治医と相談の結果、残りの2本は破棄することとなった。	保存方法を、冷所と思い込んでいた。マニュアルを確認し、注意する事を怠っていた。	血液製剤全般に関する取扱いについて、再度マニュアルの確認を行い、マニュアルに沿った取扱いを行う。取り扱いについての注意事項や手順を書いたポスターが目につくところに貼ってあるので、活用し注意を喚起する。
683	2004- 00148827	３／７から、エリスロシン１バイアルと生食100ｍｌを１日２回投与の指示がでており、３／１０の朝まで投与していた。溶解時、白く混濁したが、時間をおくと肉眼では透明に溶解していたため、投与をつづけていた。３／１０の準夜勤務者に、まず蒸留水で溶解しなければいけないのではないかと指摘される。（過去にも同じことがあり、薬剤師に確認したところ、蒸留水で溶解するようにと指導があったと。）今回時間をおくと透明に溶解したため、薬剤師に相談し、メーカーに問い合わせてもらうことになった。	混注後、混濁したが、５分程度で透明になったため、そのまま投与をつづけていた。過去に事例があったが、伝達されていなかった。知識不足だった。蒸留水で溶解する旨の医師の指示はなかった。	薬剤についての知識を統一できるようにする。混濁した時点で、医師、薬剤師に確認する。
684	2004- 00148828	看護師の介助で血糖測定を１日４回行っている患者の昼食前の血糖測定を忘れ、患者が昼食を摂ってしまった後で気が付いた。	１、A氏を受け持つのが初めてであったこともあり、患者の把握が不足していた。	１、一人一人の患者の把握を確実に行い、検査等もれのないようにする。２、患者にも１日４回血糖測定があることを認識してもらう。
685	2004- 00148832	3／8に施行すべきソルメドロールの記載が前週のカルテに記載してあり、投与し忘れていた。処方箋には3／8施行の印はあったが見落としていた。翌日の看護師にて、ソルメドロールが残っていることに気付いた。医師へ報告し、3／9に施行した。	翌週分のカルテの記載ができていなかった。処方箋と点滴棚の残薬の確認ができていなかった。	医師へ必ず翌週分の投薬を記載してもらい、その後、看護師も漏れがないか確認する。前週の投薬表が今週分のと漏れや変更がないか確認していく。残数と処置箋の確認を行う。
686	2004- 00148834	ＯＰＣＡＢ後７日目の患者。糖尿病の既往あり、血糖測定は自己で行なえていたがインシュリンはスライディングスケールで単位が変わるため看護師サイドで行なっていた。深夜であった当事者は朝の見回り時に血糖測定を促し、血糖値を聞いており、あとからインシュリンをもっていかなければならないと考えていたが、その日は手術日であり患者の転倒などあったためバイタルサイン測定、体重測定に追われて多忙であり、気がつけば食事が配膳されていた。A氏の部屋へいくと、すでに完食したあとであった。医師に確認をと考えていたがそのまま忘却。翌日のカンファレンスにて同患者に起こったインシデントを話し合っている時に施行したインシュリンの単位を記載していなかったため詩的され発覚する。	スケールがある事を確認していたが、処置におわれて遅かった。	時間処置はタイマーをセットするなどし、忘れないようにする。フリーシートに忘れないようチェックできる項目をつくる。自分のタイムスケジュールをたてておく。
687	2004- 00148838	患者は左側腹部の切創で洗浄、縫合後2日目であり、抗生剤を1日2回投与中であった。私は日勤で指示簿を確認し、日勤中に投与すべき薬はチェックしていた。しかし抗生剤の項目にはチェックするのを忘れていた。ＩＣＵからＨＣＵへ病室がかわり、他の看護師に申し送りをした。その後、申し送りをした看護師から１０時に投与する予定であった抗生剤を投与し忘れていたことを聞き、事故に気付く。３時間遅れての投与となる。	指示簿の確認不足通常時間を書く欄に「朝」という表示がされており、見過ごしてしまった。	勤務開始前の指示簿の確認を基本に戻り、いつ、何時にどれだけ投与するのかをしっかり確認する
688	2004- 00148845	朝・夕2回の血糖指示を朝に情報収集していた。１２時３０分に、A氏の食事介助があるため、血糖測定があると思い込み、施行。血糖値２０４であったため血糖スケールに従いヒューマリンＲ４単位皮下注してしまう。１５時５０分にカルテをみて、インシデントに気づく。医師に報告し、血糖値再検。１６７にて、夕方の血糖測定は中止し経過観察となった。	血糖値測定前に指示の確認不足。思い込み。輸液、経口摂取状況からみたアセスメント不足。	情報収集時に、昼の血糖測定がないときも、自分のノートに無しという情報を書き込む。血糖測定施行前に指示簿の確認。カロリー量やエネルギー消耗などのアセスメント強化。
689	2004- 00148846	輸液指示で、低分子デキストラン250　１日3本　時間６０ｍＩの指示があった。深夜勤務者は前勤務者に低分子デキストランが８０ｍＩから６０になったことを聞いていた。指示には、時間指定がなく、深夜から日勤にかけて、低分子デキストランが持続で投与されていた。日勤で計算上３本投与されていることにきずき、医師へ確認後、３本目のデキストランで終了となる。	医師の指示簿で時間指定がなく、持続投与になってしまった。また低分子デキストランは２５０ｍＩであり、時間６０ｍＩで投与すると、１２．５時間で終了してしまうことに、早くにきずく必要があった。	指示簿の時間薬の時間記入
690	2004- 00148859	カルテからの情報収集時毎回混注しているはずのインスリン御支持が書かれていなかった。誰の混注のものは準備できているが、いつも点滴に付けている「コメントあり」の札もついていなかった。Ｄｒ確認しインスリンをカルテに記載してもらった。	きづかなかった場合、インスリンを混注しないまま点滴をいく事になる。	月曜日の処方は特に前の週と変更がないか、抜けがないか確認する必要がある。
691	2004- 00148860	昼食前に血糖を測定しBS390と高く指示には無いが尿糖も測定する。US３(＋)であり気になったため主治医に報告。指示簿通りのインスリン投与で経過観察の指示を受けるが、本日昼より始まる経口血糖降下薬のみ食前に投与しインスリン投与を忘れる。ヒューマリンＲ10単位投与するべきであった。準夜看護師の確認により無投薬であった事に気がつく。	インスリンも投与したとの思い込み。指示簿の確認不足。	指示簿確認の徹底。自分が行うべき事はメモするなどし、実施後にはチェックし、わすれないようにする。勤務の最終でも確認をする。
692	2004- 00148880	患者は前日に化学療法を行っていた。発熱があったため、点滴が追加されていた。持続点滴が閉塞したため、点滴の入れ換えを医師に依頼した。その際、担当の看護師Ａは、休憩に入るため、看護師のＢへ医師に入れ換えしてもらうように依頼した。看護師Ｂは、医師に依頼し、点滴を挿入してもらった。しかし、その際、点滴の滴下数を合わせておらず、クレンメを全開で、6時間で投与するはずの点滴を45分で終了させてしまった。その後採血や、胸部のレントゲンを撮影したが、状態に変化は見られなかった。	看護師Ａは、依頼した際に、看護師Ｂに滴下速度を申し送っていなかった。看護師Ｂは、研修医が点滴を留置した事実を知っていながらも、他の業務と重なっており、滴下数を合わせに行く事ができなかった。看護師Ａ・Ｂ共に、研修医が滴下数を合わせていると思っていた。	看護師Ａは、看護師Ｂに滴下速度を申し送っておくべきだった。看護師Ｂは、それを研修医に伝えるべきだった。看護師Ｂは、研修医が点滴留置した後に滴下数を合わせに行くべきだった。医師に点滴留置を依頼する際は、医師に任せきりにせず、看護師も確認を行っていく。
693	2004- 00148882	イノバンを3γで投与しており、更新時塩酸ドパミンへ変更する事になっていた。同じく3γではあったが希釈計算すると投与量は増加しなければならなく、申し送りが抜けていた為イノバンと同じ量で塩酸ドパミンを投与しており、帰室後主治医が投与量の違いに気付く。	塩酸ドパミン3γで投与量が変更になる事を申し送っていなかった為	指示が出た時点で毎回γ計算をする。出来ればDrに投与量を記載してもらう。
694	2004- 00148895	発作性心房細動があり、ソルデム３A500mlにヘパリンN注5000U２A混注した点滴を20ml／ｈでDr指示にて手あわせで滴下していた。20：10点滴の滴下速度を20ml／ｈにあわせる。患者はベット上座位にてTVをみられていた。この時患者より点滴が落ちてないと訴えあり、きちんと滴下していること伝える。点滴残400ml。20：45訪室すると、点滴クレンメ全開にて点滴滴下。クレンメは点滴ルート中央の上方にあり。患者はベット上座位を取られており、排尿希望あり。点滴残150ml。本人に点滴クレンメに触れたが聞くが触わったかもしれないとのこと。20：47主治医へ報告。様子観察とのこと。点滴20ml／ｈで続行とのこと。	前勤務者の申し送り時点滴を輸液ポンプでいくべきではないかと確認したがDr指示にて手合わせで滴下速度を合わして下さいとのことであった。前回退院サマリーに理解力低下ありの記録があり、前勤務者に危険行動の有無を確認したが無いとのことであったため注意できていなかった。20：10の訪室時クレンメの位置がルート中央にあり、本人の手の届く位置であった。	輸液ポンプを使用し、点滴を20ml／ｈで落とし、クレンメを全開にし、テープで固定した。点滴刺入部包帯で巻き、三方活栓接続部をテープで固定する。本人へ点滴は触らないように説明する。１５分毎に訪室し、行動を把握する。点滴を微量滴下する場合は必ず輸液ポンプを使用する。
695	2004- 00148896	2月13日１０時間勤務であったため、日勤者より申し送りをうけていた。その際、A氏の塩酸モルヒネが１９時頃に更新になりそうと申し送りを受けていたため、１９時頃更新しようとカルテを見ると23日の指示の場所には更新内容が記載されていなかったため他Ｎｓ．に更新内容を知らないか確認するがわからないとのため、本日の日勤者に確認しようと思ったがいなかったため先週の指示を見て準備した。夜勤者に引き継いだ後、日勤者がまだ残っていたため更新内容を確認すると生食４ｍｌに塩酸モルヒネ５０ｍｇ5ｍｌ４Ａであるのを生食２０mlに塩酸モルヒネ５０mg５ml４Aで更新してしまったことに気付いた。その後すぐにDｒに報告し、日中使用していた量と同じになるように指示を出し直してもらい、カルテにもわかりやすいように、指示内容の用紙に記入してもらった。	・カルテの指示がわかりにくかった。・急いでいたため疑問に思いながらもDr.に確認せず準備してしまった。	・前回同じインシデントを起こしているため、その時に指示の出し方を検討するべきであった。
696	2004- 00148901	患者は突発性難聴の患者で1日に１回点滴を行い、終了後にヘパロックをしていた。その点滴を用意する際、点滴に混注するアンプルが４種類あり、冷所にある物や常温保存のものがあったり、また数もそれぞれ違うかったので種類と数に対しては注意して確認を行った。その中で、処方されていたリプルという冷所保存の薬剤が、手技静注と記載されているにもかかわらず、その言葉が目に入っておらず、全ての薬剤を混注した。その後点滴架台に混注した点滴を準備している時に、他の看護師に指摘され、カルテをもう一度見直すと静注で行かなければいけない事に気が付き、点滴を破棄した。その後患者には点滴が本日は遅れる事を伝え、了承をもらい、点滴は薬品破損届を出し薬剤部に同じ物をもらいに行き、１時間後に点滴を施行した。患者にはめまいや嘔気、バイタルサイン等に変化は見られなかった。	初めてとく薬剤だったのにもかかわらず、他の看護師に用法などの質問をしなかった。薬剤の名前や数量に目が行き、用法に目が行っていなかった。わからない薬剤だったのにもかかわらず、本を見て調べていなかった。基本的な指指し確認が行えていなかった。	薬品と照合する時は指指し確認をきっちり行う。わからない薬剤は本を見てどのような薬剤かを確認する。初めての事はきっちりわからないと言い、先輩看護師に質問して疑問の無いようにしていく。
697	2004- 00148921	患者様は、塩酸モルヒネ１６０ｍｇを原液で時間０．６mlで持続皮下注で投与していた。14時、更新用のシリンジを準備しようと塩酸モルヒネ５０mg３Ａと10mg １Ａを準備し2.5mlのシリンジと１８Ｇの注射針で吸い上げアンプル内の確認せず片付け、更新した。１６時３０分の申し送りの時、塩酸モルヒネ１０mgのアンプル内に５mg残っていたことに他看護師が気付きインシデントが発見した。	薬液を準備した時に、吸い上げたアンプル内の残量を確認しなかった。後で振り返った時、シリンジ内の量は１６ｍｌであったか、塩酸モルヒネ１０ｍｇを確実に吸い上げたのかということが曖昧な記憶でしかないため、準備を行う時の集中力が欠けていた	吸い上げている時、針の先が薬液内にあることをしっかりと確認する。準備から吸い上げるところまでの一通りの作業を行う間、手技をマニュアル通りに行っているかの意識を高めるて行っていく。適切な道具を使用する。
698	2004- 00148927	14：00検温に周ると、A氏から「朝の抗生剤の点滴がまだなんですけど」と訴えがあった。点滴台に抗生剤は残っておらず、準備した深夜看護師は２人とも抗生剤をそこへ置いたと話した。医師に確認すると、点滴を行ったかどうかははっきりしないとのこと。ただしベッドネーム・抗生剤のラベル・患者自身に名乗っていただくことで確認を行っているため、間違えた可能性はないと話している。後にA氏に投与しているはずの抗生剤の点滴の空がごみ箱より発見され、病棟の他の患者に、誤って抗生剤が投与された可能性が出てきた。	事実は現在はっきりしないが、午前中のうちに担当看護師が抗生剤の投与を把握していれば、医師の記憶があいまいにならないうちに確認を行うことができた。また点滴を抜針するときに点滴のラベルと患者の名前を照合していれば、間違って投与された場合にも気付くことができた。	普段行っている看護師の薬剤投与前のダブルチェックと、医師の行っている点滴実施前の確認に併せて、その日の担当看護師は抗生剤を投与直後に把握するようにし、点滴を抜針するときは、患者名と点滴ラベルを確認する。
699	2004- 00148941	化学療法中で日勤者より１８時に点滴更新の申し送りがあり、混注があることも聞いていた。点滴溶解時、メインのボトルについてある物だけの混注と思いこんでおり、ネオファーゲンの混注をわすれてしまった。ネオファーゲンは準備されていなかった。	カルテからの情報を見落としていた。溶解する物がきちんと準備されていなかった。	点滴内に混注するものがあれば、ボトルにつけるなどして準備する。
700	2004- 00148943	２月９日九時よりのソリタＴ１２００ｍｌとメイロン２０ｍｌを二時に溶解する。その際ボトルにソリタＴ１５００ｍｌとメイロン２０ｍｌで、計５２０ｍｌと記載間違えをする。そのまま朝九時に時間あたり１３０ｍｌの速度でおとす。次勤務者検温時１０時頃に気付かれ報告うける。児の状態に著変なし。	思い込み。ＳＴ１２００ｍｌとカルテで確認したにも関わらず、ラベルには５００ｍｌと記載しており、確認不十分であった。自分には思い込み行動してしまう特性があるため、以下の対策を徹底していく。	ダブルチェックの際、自ら読み上げ溶解したのち、投与前に、相手に読み上げ、確認してもらうことを徹底する。また、ボトルのラベルに内容量の合計は記載せず、毎回訪室時に、残量と時間を確認しながら、流量をあわせていくことを徹底する。
701	2004- 00148944	2月9日に緊急入院（14時30）された。17時を過ぎて医師が来棟した。点滴の指示（アミノフリード500ml2袋、ソルデム3A500mL2袋にビタメジン1瓶）がよく分からず、医師に「2本回しですか」と確認した。医師より「2本回しで」といわれた為、伝票を「１袋」にかえ、1日1000mlとした。(数が合わないのは多めに出している為だと思った)2月13日に前回と同じ処方があり、数が合わなくなりおかしいと思い、医師に確認すると1日2000mlであった。2月13日より1日2000mlとなった。	2本回しという言葉が使われていない病棟があることを知らず、その言葉で医師に確認してしまったため、意味のとり違いをした。（医師は1日2000mlと看護婦は1日1000mlと思っていた。）　数が合わなくなることを医師に確認できていなかった。　医師の指示の伝票を書きかえてしまった。	他病棟で使われていない言葉は使わず、1日○mlでいくのかと医師に確認する必要がある。(原則として、指示伝票の変更は医師がすることであり、看護婦は行ってはいけない。)　おかしいと思ったことは、その時に必ず医師に確認する。
702	2004- 00148946	インフルエンザで点滴治療中の患者で、1日2本ペースで滴下中。12時更新時、ビタシミンが準備されておらず、混注し忘れる。翌日、他スタッフにより発見される。主治医報告し、そのまま様子観察の指示をもらう。	１．指示を見落した。２．指示の確認不足。３．前勤務者の準備不足。	１．指示の声出し確認。２．指示の二重確認。３．前勤務者は、冷内なら冷内にあると明記しておく。
703	2004- 00148954	18時に主治医からその場にいた日勤者が、輸液オプサンをオフにする指示を受けた。その時、その他にも2つ新しい指示を口答と文書で受けた。直ぐに、準夜勤務者へ新しく出た2つの指示を伝達した。その時、オプサンのオフの指示の伝達を忘れた。準夜勤務者は、その後指示簿を見ながら、2つの指示に対して薬を準備し投与するが、オプサンオフの指示には、気付かず。0時前に日勤者が深夜勤務に出勤してきた際、オフされていない事に気付いた。	夜勤時の指示は、口答且つ文書で医者から看護婦にされる。日勤者が指示を受けたが、準夜勤務者への伝達不足と、準夜勤務者の指示簿の確認が不十分で気付けていなかった。	発見時に、医者への報告。指示受けは、担当の準夜勤務者に直接医者から伝えてもらうようにする。準夜勤務者は、輸液が正しく投与されているか、最低一時間毎に輸液指示簿と輸液ルートを確認する。
704	2004- 00148960	2／9、までは6時と18時に生食100ml＋ダラシン1Ａを投与していた。2／10からの指示が生食100ml＋ダラシン1Ａを1日1回、コメントに朝、夕に半分ずつという指示ででていた。10日の6時に生食100mlにダラシン05Ａを混注したものを投与した。残りのダラシンは冷所保存した。9:20日勤看護師に指示内容について聞かれ生食が1日（6時と18時のをあわせて）1本しか処方されていない事に気付いた。主治医に相談し夕方の分に使用する生食100mlを処方してもらった。主治医のコメントは6時に生食100mlにダラシン1Ａ混注したものを50ml投与したとこで止め、18時に残りを投与するという意味であった。	指示受けをする時に1日に何回投与するのかという細かい指示をひろえてなかった。指示受けをした時は休日の10時間帯であり忙しく精神的にも慌てていた。夜勤前の情報収集時に自分が投与する点滴について情報収集不足であった。オペ件数が多かったため精神的に慌てていた。	指示受けをする時は1日に何回投与するのか、処方数と合わせて確認する。処方の指示にコメントがある時は注意して確認する。特殊な指示が出た時は赤や青で囲み目立つようにする
705	2004- 00148971	術後よりシグマートを投与。９時に終了。９時からヘパリンナトリウム投与。その際、シグマートに利用していたシリンジポンプを利用。シリンジポンプに明記してあるシール表示を張り替え忘れれる。シグマート終了しヘパリン投与中であることは申し送りされており、ヘパリンのシリンジにも内容記載してあったため、投与薬とポンプの明示の違いに気づく。	確認不足。	投与前に、指示薬であるか、また指示投与薬とポンプに記載するシールが同一か必ず確認する。
706	2004- 00148975	患者様はIVH施行中であり０？12時アミノトリパ2号900mlネオラミンマルチ１Ｖ、12？翌日0時アミノトリパ1号850mlとの指示であった。2月1日0時に輸液を更新する際、ネオラミンマルチ１Ｖを混注せず、アミノトリパ2号900mlだけを施行してしまった。報告者は輸液を準備する際その患者様の棚に指示の日付の入ったアミノトリパを見つけられず、普段ダブルチェックを行うべき他NSに応援を求め、探すことができた。この時に同時に2人で確認したが、混注すべきネオラミンマルチを見落としていた。また、IVHは必ずミキシングしてあがってくるものと思い込んでいた。	・初歩的な処方箋との確認不足。・ダブルチェックをマニュアル通りに行えていなかった。・ミキシングしているものと思い込んでいたこと。・輸液が日付順にきちんと整理されていなかったこと。	・処方箋と薬剤との確認を確実に行う。・ダブルチェックをマニュアル通り確実に行う。・IVH未調剤の場合は、処方箋の混注薬品にマーキングし、　意識を高める。・輸液が混乱しないような整理方法をカンファレンスする
707	2004- 00148977	点滴の量が指示より早くおちていた	患者様が睡眠中にルートをしいており無意識で活栓をさわったかもしれないとはなされた。1時に訪室時には異常なく滴下していた	訪室時にルートの確認忘れずにする。
708	2004- 00148983	１９時カルテとグリセオール、リンデロンの指示をみて溶解準備をする。同勤務者とダブルチェックするが、その際グリセオールは２００?ｌの処方量は確認するが実施用量は確認していなかった。日勤者から時間あたり１００?ｌで投与の申し送りをうけ、二時間かけて投与する。その後著明な尿量増加はみとめず、ＶＳ著変ないが、朝方より嘔気が出現していた。次の日の準夜勤務者に、グリセオールの実施用量が１００?ｇとなっているが、ｍｇでのボトルに記載はないが、どのように投与したのかの確認をうｋｗ、自分が２倍量投与していたことに気付く。主治医に確認すると、１００?ｌで投与の指示あり、2倍量投与していたことを報告する。	グリセオールが浸透圧利尿剤であることを、日勤者から指導をうけ、調べて理解していたが、２歳１１．２ｋｇの患児に投与する危険性を考えられていなかった。また、オペ後２日目であり、脳浮腫の可能性も考えられて投与されているが、尿流出も多く、輸液も減量中であり、患児が脱水をおこす危険性も考えられた。副作用だけでなく、その後起こりうる状態をアセスメントできていなかった。また、指示確認の不十分であった。	薬が身体に及ぼす影響を病態生理より理解すること、また、投与量が常に適切なのかを考えながら、指示の確認を行う。また、確認時は落ち着き、実施用量まで確認、ダブルチェックを徹底していく。
709	2004- 00148984	ブルバトシンを一回２Ａいかなければならないところを、１Ａしか投与しなかった。カルテにはしっかりと記載されていた。前日には一回分しかあがってきていなかったため、夜勤では準備はされていなかった。また薬が当日あがってくることは夜勤者から申し送られていたが、投与量・投与回数のカルテ上での申し送りを受けるのを忘れてしまっていた。	自己の確認不足・不注意が大きな原因である（カルテ・処方箋を確認しているつもりであった）。投与当日にあがってきた薬は他者に確認してもらうべきであった。また今まで１Ａのみ投与することがほとんどであったため、思い込みで施行してしまった。また緊急入院・緊急検査で、与薬時間が遅れてしまっていたことにより気持ちに焦りが生じていた為、落ち着いて行動するべきであった。	投与当日にあがってきた薬は他者に確認してもらい、2回チェックを入れる。
710	2004- 00148990	術後疼痛があり、塩酸モルヒネ５０mg１Ａ＋生食100mlを時間1mlで持続投与していた。更新時間になり、他のＮｓが用意した生食を塩酸モルヒネが混注されていると思い込み、確認もせずそのまま点滴を更新した。管理薬品であり他Ｎｓが確認の際、塩酸モルヒネを使用していないことを発見し、混注せずに更新したことがわかった。	薬品の有無の確認や、混注の有無について十分に注意を図れず、思い込みのまま行動してしまった。	管理薬品であり申し送りの徹底を行うとともに、薬品の使用の有無を把握し使用の際は再度確認を行っていく。
711	2004- 00148994	全身麻酔手術のため、病棟より抗生剤を持参されていた。申し送りの際に、病棟看護師と、その物を指示表で指差しながら照らし合わせ確認をした。実際溶解する時に、指示表を見ずにセフマゾン0.8ｇのところを1ｇ溶解し施行した。その日、深夜の病棟看護師が手術記録をみた際に施行量の間違いが発見される。	普段の慣れより、注射施行時の基本である指示表を確認しながら溶解することを怠ったため発生した。また、手術室で抗生剤施行する時、準備・施行した際に指示表にサインをするという事が共通認識されていなかったため発生したと考えられる。	今後は、基本に戻り、溶解の際に指示表で再度確認しなが実施すると共に、院内のマニュアルに準じ、施行後は指示表に自分のサインを記入することを手術室全体で徹底して行っていく。
712	2004- 00148997	ペースメーカー植込み術終了後、１７時頃帰室される。日勤者から口頭で申し送りをうける。検温時抗生剤投与されたか確認しておらず。途中それに気づくが他患者の急変が重なり確認を忘れる。日勤者が抗生剤を準備するのだが、準備されておらず。主治医はクリティカルパスの抗生剤投与の欄にチェックが入ってた為、誰かが与薬してくれたのだと思う。２３時過ぎ、カルテを記載する際投与忘れに気づく。主治医報告し、翌朝から投与することとなる。	日勤者の点滴準備忘れ。投与されていないにもかかわらず、投与のチェックを既にしてしまっていた。カルテからの情報収集が不十分であった。抗生剤投与されたか確認を忘れていた。	カルテからの情報収集を十分にする。気づいた時点で忘れないようメモしておく。施行前にサインをしない。
713	2004- 00149003	準夜勤務であった。21時に訪室し検温を行う。その時IVHの滴下は約70ml/Hで、薬液の残量は100ml以下であった。22時更新のため少し早めに訪室する。既に点滴の滴下が終了しており、点滴筒にも薬液がない状態であった。抗生剤、IVHを接続し、クレンメを開放するが滴下無し。10mlと、1mlのシリンジにてアーガイルとの接続からのフラッシュ試みる。しかし、閉塞しており開通できず。当直師長、主治医に報告。当直医にて再度フラッシュされ開通。その後接続し直し、抗生剤IVHの滴下を合わせた。主治医に再度開通した旨電話連絡する。	ハイカリバックでのIVH施行であり目安としての目盛りgふぁ若干下であるという認識を持って、滴下数の調節をすることが出来ていなかった。21時以降少し早めに終了するという認識があったが、緊急入院があり対応に気を取られ一時間毎の滴下の確認が、確実に施行できていなかった。	一時間毎の滴下確認の徹底勤務者同士の連携を密に取る
714	2004- 00149004	1/30の12時からIVHより高カロリー点滴を投与開始した。その際、翌日0時から投与予定の内容のものも1日分処方されていた(PC上処方されているがタックシールは貼られておらず)。日勤帯でミネラリンなどを混注されたアミノトリパ1号が薬剤科より上がっており冷蔵庫内にて保管された(誰が冷蔵庫に入れたかは不明)。処方箋には未混注のものについての整理をしていた。混注済みの点滴に付いてはカルテ・処方箋ともに記載なし。1/31の0時の更新は本来なら冷蔵庫の中にある混注済みのものを使用しないと行けない所だったが、準夜看護師は冷蔵庫の中に混注済みがある事に気付かず未混注の点滴を準備し投与した。深夜でも冷蔵庫内の点滴に気付かず。翌日の日勤看護師に指摘され気付いた。	医師が処方したもののタックシールを貼っていなかったため、その混注済みの点滴の存在に看護師が気付けなかった。金曜日の準夜では通常なら混注されたメニューが上がっている為準夜で冷蔵庫の中を確認する事もできた。	薬剤科に状況を説明し、1/31の12時投与までであれば使用可能とアドバイスを受け、医師に12時から使用可能か連絡をとった。
715	2004- 00149015	フラグミン3000単位開始時ワンショット・2時間後た1000単位ショットの指示あり。開始時、DWのことを他のスタッフと話していてシリンジの目盛りをよく見ていなかった為、3500単位ショットしてしまった。	開始時DWを正確にかけようと思い目盛りを良く見ていなかっつた。	目盛りを良く見る。
716	2004- 00149050	本日8：30着でOP出しの患者。ワーファリン内服されており、OP前から内服止めとなり、末梢よりヘパリン投与（1/19.20)され1/21　0時よりVeenF　30ml/hに変更となっていた。VeenFのルートキープされたままOP出室、申し送る。申し送り中にOP室師長より、点滴ボトルの氏名ラベルが他患者のものであると指摘される。その場で新しいボトルに取り替えられる。準夜からの引き継ぎ後、巡視時に輸液ポンプの設定、自然滴下やルート接続を確認するが、ボトルの氏名ラベルの確認はしておらず。ボトルの商品ラベルは確認していた。6：00輸液ポンプ用ルートから成人用ルートへつなぎかえる際も同様氏名ラベルは見ておらず。OP室へ向かう時の残量チェックの際も商品ラベル側を見てマーキングをしており氏名ラベルは見ておらず。	巡視、点滴チェックの際にボトルを確認する時に内容物、滴下数ルートの接続までで、ボトルを裏返して氏名ラベルの確認までできていなかった。	発覚直後はOP場看護師にて新しいボトルに取り替えられる。改善策としては点滴チェックの際に必ず氏名を確認（患者・ベッドネーム・ボトルのラベル）を実施する。
717	2004- 00149052	患者が発熱３８．７度となり、発熱時指示を確認した。「３８．５度以上でボルタレン坐薬２５ｍｇ」と、尿量の追加指示で欄外に書かれている「ヴィーンＦ５００ｍｌ／４Ｈ」の指示が発熱時の追加と思い込み、ボルタレン２５ｍｇを挿肛し、ヴィーンＦを負荷した。日勤者との輸液確認時、自己で気付いた。	指示の確認不足であるが、指示が追加で書かれてあり、わかりにくいものであったため。	指示が出た時点で受け持ち看護師が指示の確認を医師に行ない、わかりにくい記載時はその時点で書き直しを依頼する。
718	2004- 00149053	患者は両側水腎症で1／13左腎瘻造設術後であった。主治医より、「尿量４時間毎の量の半分の量を次の４時間で滴下する」という輸液指示が出た。患者は左腎瘻、膀胱の両方から尿流出があったが、腎瘻からの排尿量のみを見て滴下量を計算して滴下してしまった。勤務交替時、次の勤務ナースに指摘されて間違いに気付き、当直医師に報告し、膀胱からの尿流出量が50？100ml／時間であり、大きな影響はないだろう、とのことで様子観察となった。患者の尿量、バイタルサインに大きな変動はなかった。	腎瘻、膀胱両方から尿流出があり、両方の尿量を１時間毎にチェックしていたにも関わらず、両方から尿流出があり、その合計がその人の尿量である、というとらえ方ができていなかった。特殊な指示であるにも関わらず、相手チームのナースに一緒に確認してもらい、自分の認識したことに間違いがないか確認できていなかった。	尿量によって滴下を変えるなどの普段の業務であまり出ることの無い指示を受けるときは必ず他のナースに一緒に確認してもらい、間違いの無いようにしていく。患者の全身状態をきちんとアセスメントした上で指示を実行していくようにする。
719	2004- 00149065	患者は当日、肝機能障害と嘔気にて緊急入院した患者であった。指示欄には、朝・夕食後と眠前にアナフラニール錠9錠、セパゾン錠3錠、メチコバール錠3錠が各々分3と書かれていた。自分のメモに、内服確認のチェックを入れた。その時点で、眠前という指示を見落としており、眠前内服のチェックを入れなかった。患者はDMがあり、インスリンを自己注射していたが、前勤務者が緊急入院の方のため、自分が確認します、との申し送りを受けた。インスリン施注について、自己調節の可能性について報告を受け、食後に、内服しましたか？と内服確認をした。眠前の内服は確認しなかった。翌日患者より昨日は眠れなかったと日勤NSに訴えあり、確認すると眠前の内服を忘れていたとのことだった。入院前は内服を自己管理していた。翌日の朝も内服を忘れており、配薬をNS管理にしようか尋ねるが、不要とのことで、本人と相談し、内服の確認を徹底して行くこととした。	カルテからの情報収集がしっかり行なえていなかった。緊急入院のかたであり、日勤でも十分にセルフケア面での看護介入がどこまで必要かと言うことが把握できていないと思われるが、インスリンの自己調節の可能性があり、内服の確認についてもきちんと確認が必要であるのに、確認は内服しましたか、のみであった。勤務時間外の仕事を前勤務者に任せてしまったことで、内服確認をしっかりしなければいけないことに気づけなかった。	情報収集の際は、最後まできちんと指示を読み取る。緊急入院患者の場合は、内服についてはその内容をひとつひとつ患者に確認し、看護介入すべきどうかを見極めて行く。また、1週間分の薬をポリチャックに入れ、内服確認を徹底して行くとプランに追加した。
720	2004- 00149066	２０時の定時投与のグリセオールにリンデロン２Ａ混注するものを２１時にグリセオール１Ａのみ混注して投与した混注時１Ａ余ることにおかしいと思ったがコール対応等でその後に確認も出来ておらず、朝の与薬準備時に気付く	他の患者の状態についてＤｒに連絡をしたり、他の患者の指示受け、患者自身の指示受けやコール対応などで作業の途中で他の事を色々していた。混注時も１Ａという思い込みがあったためカルテを開いても十分な確認ではなかった	朝Ｄｒに報告する出来る限り、途中で作業の中断を避ける情報収集時に十分に確認する
721	2004- 00149072	日勤より点滴の速度が変化する位置に点滴挿入しているとの申し送りあり。訪室毎滴下量合わせていたが速度が遅くなっていることが多かった。22時更新の点滴が30分早く更新された。22時？6時の分の点滴を21:30に更新し、時間40滴に合わせた。22:30に訪室すると500ml終了していた。患者の自覚症状はなかった。バイタルサインも変化無く尿量1000ml／8Hでていた。（トータルIN850ml／8H）	申し送りで速度が変化するきいていたが速度が速くなると予測できていなかった。更にもっと頻回に訪室し速度調整すべきだった。肢位の変化で速度が変化すると観察していて最も落ちやすい状況で合わせたがそれが十分ではなかった。	頻回な速度調整。滴下良好肢位での速度調整、その後の患者指導と滴下観察を30分毎に行う。
722	2004- 00149074	1/ 7水曜よりポタコールＲが６時、１４時、２２時の3本/日ペースで投与されていた。1/１１日曜の勤務の際、1/１２月曜の点滴処方の欄に、６時、１４時、２２時とかいてあるのをみて、夜勤の点滴準備を行った。1/１６金曜の日勤時に次週の点滴整理を行った時、１/１９月曜から2本/日ペースに変更になっているのに気付いた。今週の処方のラベルを確認すると、1/１１より２本/日ペースに変更になっていたが、１/１６金曜まで3本/日ペースで誤投与されていた。主治医に報告し、１/１６の２２時より２本/日に変更した。患者に大きな変化はなかった。	指示受けした看護師の確認が不十分であり、間違った時間設定がされていた。点滴準備の際看護師の６時、１４時、２２時の時間設定を見て準備したため、正確に処方の確認ができていなかった。点滴が３本/日ペースで投与されており、次週もそのままで投与されるという思い込みがあった。１/１２？１/１６の間、点滴を投与した看護師の処方の確認が不十分であり、確認方法が適切でなかった。医師からの指示が処方のラベルのみであり、変更に気付きにくい状況であった。	指示受けし時間設定する時は、マニュアルに従い、患者氏名、薬名、量、個数、与薬方法、日数、開始日があっているかを確認する。変更がある場合は医師に変更を確認する。投与者もマニュアルに従い、上記の確認を毎回徹底する医師が投与内容を変更する時は、変更内容を指示欄に記載してもらう
723	2004- 00149087	10:30転入してきた患者が、その日に12:00から心臓カテーテル検査を行う予定となっていた。しかしその情報は前日には知らされておらず、検査の準備は全く出来ていなかった。転入後に検査のオリエンテーションと剃毛の確認を行い、医師に再度検査に関する指示を仰ぎ、必要物品などそろえていた。そして検査マニュアルを確認し点滴の溶解をした際、生食500mlにヘパリンを1000単位(1ml)混注する所を誤って5000単位(5ml)混注してしまった。血管造影室にて検査の介助に入る看護師に点滴の申し送りをしていた時にヘパリンの混注量の誤りに気付いた。患者への投与には至らず。	ヘパリンを混注する際にマニュアルを見ながら行わず、思い込みで実施していた。検査の準備が多々あり焦っていた。	師長に報告し破損伝票を提出。焦っている時でも点滴溶解時には必ず処方箋ないしカルテないしマニュアルを見ながら行う事の徹底を行う。
724	2004- 00149089	当日休日日勤であった。患者は夜間に下血をしたため、緊急の内視鏡を施行することとなった。深夜帯でルートキープとなり、9時頃より内視鏡に下りていった。日勤で情報収集した際には、点滴の指示は書かれていなかった。他患者の検温にまわり、内視鏡から戻った本人の検温にいったのは11時近かった。点滴の確認をするため、ナースルームに戻りカルテを見ると、ソリターT1　40ml/Hと書かれていた。それを見て、１日1本と思い、10-10時と時間設定を行った。直接主治医から指示の説明はなく、ナースルームに不在であったため、食事の確認を電話で行い、点滴については直接確認しなかった。元々成人用ルートを使用し、時間の設定をしておらず、残が少なかったため、小児用ルートに付け替え翌朝10時までに滴下を合わせていた。次の日の準夜看護師に1日2本ペースであったことを指摘されインシデントに気が付いた。	患者は心臓に疾患の既往はなく、胸腹水があったため、inは少なくていいと考えていた。そのため、主治医が時間単位での与薬量を記載していたが、一日何本施行するかを記載するためのものだと考え、時間量をしっかり把握しておらず、１日１本と思い込み時間設定を行った。次の日の点滴の準備も日勤で行っておらず、深夜で自分が準備をしたため、間違いに気付けていない。その日のフリーナースは時間40mlは12時間と気付き滴下を合わしており、点滴が無くなれば更新するため、準備しなくていいものと考えていた。	指示をとる際に、点滴のトータル量と指示量に注意し時間設定していく。時間で与薬量の指示がある場合、その指示通り与薬するものか、一日のトータル量を考え時間設定していいのか主治医に確認していく。
725	2004- 00149092	持続点滴をしており、ヘパリン5000単位生食19ミリ?　1ml／ｈで持続中であった。16時25分訪室し点滴の残量と確認する。その時シリンジの電源が抜けかけていてバッテリーでアラームが鳴ったため、停止ボタンを押し電源を確認する。排尿が出ていた為オムツ交換をする。その後開始のボタンを押し忘れ停止のまま1時間後に準夜の看護師に指摘され気が付く。	確認を怠った為であると考える。確認せずに、次の業務に取り掛ってしまった。	主治医に報告する。シリンジポンプなど器械を扱った後は必ず、正確に作動しているか確認する。
726	2004- 00149093	早出勤務であった。勤務前に情報収集し患者の情報も収集できているつもりであった。アンモニア採血で1人の採血がなかなか出来ず、予定時刻のバーチカルが送れない状況であった。8時30分検体がそろい、バーチカルを送ったが、アンモニア採血の患者の配膳が出来ていなかった。配膳し申し送りは業務調整より参加した。その時に本患者の状態について他の看護師より質問され、答えられなかった。このような状況では今日1日患者が看れないと思い、環境整備後に指導をもらおうと思った。環境整備開始時患者の部屋を訪室した。IVHが時間通りに終了することを確認した。また看護師より他の受け持ち患者がCTに降りていることを確認し、環境整備に入る。9時50分環境整備終了し、そろそろCTのお迎えだと思ったが、呼び出しがない為先輩看護師に指導をもらった。その後点滴準備を始める。その時にCT室から連絡入る。しかしIVH終了する予定であり、更新してからお迎えに行こうと思い、準備を続ける。メインのアミノトリパ1号にガスターを混注後再度CT室より連絡ある。一時作業を中断する。そしてCTのお迎えに行き、部屋に移送し本患者の部屋を覗くとメインは終了していた。更新する時にカルテで薬品名・名前を確認し、無意識に開通のシールをはがして接続する。点滴筒も空であった為シリンジで側管から点滴筒を満たしてメインを開始する。普段はIVH接続直前に開通シールをはがすようにし、必ず混合しているかを確認しているが今回はあせりから行っていなかった。１６時勤務を終了する。毎時間訪室し滴下を合わせていたが、上層に薬液があると思っていなかった為下層にしか意識は集中していなかった。その残量と滴下を合わせていた。18時50分患者のところにいた外科医師よりアミノトリパ１号の上下液が混合されていないことを指摘された。	患者の状態把握が不十分であったこと。CTの患者を呼び出しがあったにも関わらず、すぐにお迎えにいかなかったこと。薬液準備時に作業中断してしまい、あせりもあった為再度準備時に意識が抜け落ちてしまったこと。開通シールの重要性の認識が不足しており、また混合しているという思い込みがあったこと。またあせったり、あわてたりすると瞬時に状況判断が出来ず、疑問に思わずに業務を行ってしまうこと。一つのことにとらわれてしまい、観察が不十分になること。	医師に報告し、次の指示がでる。19時に本日の22時開始予定であったメインに更新し10時から22時のメインは廃棄した。それと同時に22時に予定されていたシリンジポンプで送っていた１ml/hのヒューマリンRを19時にて止めになった。疾患の理解不足。必要時た看護師に依頼する。自分の傾向をよく知り、冷静になること。
727	2004- 00149094	日勤で患者を受け持つ。前日からソリタＴ1を40ml/Hでとの指示がでていたが、10H？10Hの時間設定がされていた。時間設定が誤っていることに疑問を持たず、40ml/Hの指示は見落としており、20ml/Hで投与していた。準夜帯で主治医がメインを変更しようと患者の元に点滴更新しに行き、投与速度が遅いことに気づき、指摘された。	医師の投与速度の指示通り投与しなければいけなかったが、指示とりされており、10?10Hと記載されていたので、間違っているとは考えなかった。また、食事摂取もされており、1日500mlの投与量を疑問に感じなかった。当日胃カメラも予定されていたのでルートキープ目的で投与速度は20ml/H程度でよいのだと思った。	時間設定は看護師の業務に合わせ、行っていることなので、うのみにせず医師の指示をコメントまで確認し、指示に従い行動する。
728	2004- 00149102	５?ＦＵの実施量500ｍｇのところを誤って350ｍｇしか溶解せず投与してしまった。次の勤務の看護師が誤りに気付く。指示には、実施容量1000ｍｇに赤丸で印をしてあったが、コメントの700ｍｇに気を取られ誤って溶解してしまった。	実施容量を間違えないように赤で印をしてあったが、思い込みで溶解してしまった。	印のついている物に注意して溶解を行う。不必要なコメントは指示に残さないようにする。
729	2004- 00149108	手術当日の患者に対し、抗生剤を1日3回のところ4回投与してしまった。ICCUでの申し送り時、抗生剤が1回分追加（計3回）になったと報告され、術中2回使用し、ICCUで最後3回目を使用したと申し送られたが、聞き間違えから、最後3回目を病棟で投与して下さいと解釈してしまい、病棟にあがってから、抗生剤を1回投与した。次の勤務者にICCUの記録に投与したことが記されていることを指摘され、1日で本来なら計3回投与するところを、4回投与したことになった。患者にバイタル等著変みとめず。主治医に報告し、次の日の抗生剤は通常通り、一日２回となった。	ICCUの記録をすべて把握できていなかった。申し送り時、3回目を病棟でいくという新たな指示なのか十分に確認しなかった。カルテの指示欄には抗生剤は1日2回のままで、ICCUや手術場で使用したことを示す印やサインはなかった。	新たな指示があれば、口頭ではなく必ず医師に確認し、カルテに記載してもらう。ICCUの方が与薬した場合も投与者をはっきりさせるためカルテに印を押すことを検討してもらうよう申し入れた。ICCU記録、特に与薬に関しての記録を十分把握するよう心掛ける
730	2004- 00149111	準夜勤務の際、遅出勤務者がトレイに準備し、ルートも付けて置いてあった、術後のセファメジンキットを22時にルートの側管より施行し、終了後廃棄したが、深夜看護師がプラスチックゴミの点検をした時にキットが溶解されないまま生食のみ施行されていたことを発見した。	薬品名と患者名は、確認したが、トレイに準備されていたことから溶解済みと思い込み、溶解できているかどうかの確認はできていなかった。出来るだけ、薬は、施行する人間が準備確認するべきであり、人が、準備したものであっても施工者の責任として確認を十分行うべきであった。	キット類は、溶解が確実に行えているかどうかを確認してから施行する。
731	2004- 00149112	全身麻酔管理中の患者に対して、指導医より既に注射器でひいてあったフェンタニルを静脈内投与するよう指示され、誤って隣に置いてあった硫酸アトロピンを静脈内投与した。その後フェンタニルの投与も行った。患者の状態に変化はなく、手術にも支障は生じなかった。	同じ用量のシリンジに薬剤をひいており、シリンジには薬品名が添記されてあったが、その薬品名を十分確認しなかったため。	投与前に十分薬品名を確認する。
732	2004- 00149113	深夜勤務で点滴が漏れていたために、入れ換えを行い、小児用のルートを用いず通常使っているルートを用いて滴下をあわせたが、落ちきってしまった。	確認が不十分であった。慣れによる思い込みがあった。	ＡＤＬが、拡大してきている患者の滴下変動の考えるときは、小児用ルートを使用する。
733	2004- 00149114	感染徴候のある患者で、アミノフリード、ビタメジン、ガスター、プリンペラン、大塚生食、ロセフィンの点滴治療がされていた。点滴溶解する際、指示書と薬剤の3回確認した。その時点で薬剤に誤りはなく、輸液ボトルに薬剤名を記入する際、ガスターと記入するところをビタシミンと記入してしまっていた。	薬剤の確認で安心し、輸液ボトル記入時、確認しないまま記入してしまった。	輸液ボトルに記入する時も、空きのアンプル等確認しながら記載する。
734	2004- 00149116	遅出の看護師が、××CEZ注を溶解せずにルート接続し準備する。そのまま、他の看護師が溶解していないままの抗生剤を患者に投与する。プラスチックゴミ確認をしていたところ、溶解未の空になった××CEZ注を2人分発見する。	準備した看護師の確認不足。また、投与する前にも溶解されているかどうかの確認も不十分だった。	主治医へ報告。××CEZ注は特に、溶解し忘れのないよう注意する。また、投与する看護師も確認を徹底する。
735	2004- 00149141	深夜勤務時間、２時・８時に投与するロピオンの指示を見落とし投与しなかった。同僚が日勤の注射を準備している時に、残っている薬剤を見て気付き判明した。患者は著明な発熱は見られず経過した。	当事者の問題としては業務の手順、チェックの方法に問題があるが、医師がルールを守らず１５時を過ぎて翌日の指示を出す体制があり、看護師は指示の見間違いをしやすい状況がある。	自分の勤務時間を意識し、カルテ確認の際は勤務中の処置を確実に情報収集する。カルテだけではなく注射伝票や注射簿にも実施時間がかかれているので、声を出して確認をする。
736	2004- 00149143	化学療法２日目、体重測定で１ｋｇ以上の増加があればダイヤモックスを注射する指示が出ていた。定時に測定したところ増加があったため注射の準備をしたところ患者が排尿し上着を脱いだところで再度測定したところ１ｋｇの増加がなかった。体重測定の方法の方法が一定ではなかった。	患者の情報収集のおける基準の不備業務手順、ルールの不備	体重測定の方法を統一し文章化すし、スタッフが同じ条件で実施する。
737	2004- 00149152	リザーバー抜去時ヘパリンを注入するところ、ロカイン１％を準備し、医師が注入した。アンプルを捨てるときに薬剤間違いに気付いた。隣り合っている棚の位置を間違えてアンプルを取り出したが、取り出した時、詰める前に薬剤名を確認しなかった。アンプルがどちらも５ｍｌでヘパリンと思い込んでしまった。医師の報告し、バイタルサインのチェックと症した。状観察をしたが、変化がな患者は帰宅した。	事故防止教育の問題業務手順、ルール、チェックを意識した行動の問題	・取り出すとき、詰める前に指差し・声だし確認をする。・準備したバッドにアンプルも入れて、医師にも薬剤名を確認してもらう。・保管薬のラベルを大きく、見やすくする。
738	2004- 00149154	他の業務も滞っている中で、注射簿の確認を怠り、注射伝票と薬剤の確認をのみで準備したため、注射伝票の書き間違いにより指示と違う薬剤が上がってきていたことに気付かず、注射薬を詰めた。担当看護師が更新前に気付いた。注射伝票も、記載後にチェックをしたが書き間違いに気付かずに薬剤科に下ろしてしまった。	業務手順、ルール、チェックの問題「ＴＰＮを病棟で詰める」というシステムの問題	勤務者数が少ない中、ＴＰＮの混注に時間がかかるため、病棟での混注を減らすよう医師へ依頼する。休日の指示変更を出来るだけ避けるよう医師に協力を依頼する。
739	2004- 00149159	デキスターチェックでスケールを使用し、６時半にヒューマリンＲ４Ｅ投与した。２時間後、深夜の看護師が８時半に採血し、ヒューマリンＲ２Ｅを投与した事を日勤の看護師は知らず、病棟の約束となっている時間９時半に採血し、更にヒューマリンＲ２Ｅを投与した。次の採血の１１時半に伝票を見て、８時半にも採血しインスリンを投与した事に気付いた。患者には影響がなかった。スケールではインスリンを投与し２時間後に再チェックとなっているが、病棟の約束事としては、次にチェック時間に行うことで認識されていたが、深夜の看護師はその事を認識していなかった。	業務の手順、ルールが成文化されていない問題情報伝達、連携と情報共有のあり方の問題	デキスターチェック、ターゲスの時間を決めてはいたが、用紙に記載されている状況ではなく暗黙の決め事になっていたので、成文化しオリエンテーションで説明する。医師とも話し合い臨時でインスリンを投与した後の採血時間を統一した。受持ち看護師は、患者の情報交換をした上で業務にあたる。
740	2004- 00149160	６時・１８時に尿量チェックをしている患者に、必要のないラシックス５ｍｇを静注してしまった。３００ｍｌ以下／１２時間の時にラシックスを投与する指示が出ていたため、１８時に尿量を確認したところ２００ｍｌしか蓄尿されていなかった。しかし、病棟では９時にバランスチェックしているため尿は９時以降の分であり、看護記録に６時には尿量が少なくラシックス５ｍｇを投与し、その後９時までに２５０ｍｌが出ていると書かれており、トータル４５０ｍｌ／１２時間で、ラシックス投与の必要性はなかった。医師に報告し経過観察をしたが、患者に変化はなかった。	情報伝達・収集の方法の問題	指示にて薬剤を投与する前には、必ずカルテで確認する。バランスチェックと尿量チェックの時間がずれる場合は、特に注意して情報交換を行う。時間差が生じないように、医師と相談する。
741	2004- 00149163	抗癌剤投与と麻薬投与のために抹消ルートを左右の上肢に確保していた。右側は、抗癌剤投与が終了したらクランプすることになっていたが、伝達・確認が不十分で右側のルートから、４０ｍｌ／時間で引き続き輸液が施行され、左からも２０ｍｌ／時間で投与されてしまい、時間投与量が過剰となった。当事者は、指示簿を見て左右の確認したつもりでいたが、「左」・「右」と声に出していなく、口頭による確認だったので、確認したい内容が正しくリーダーには伝わってはいなかった。３時間後、リーダーに報告した時点で間違いに気付いた。患者の状態に変化はなかった。	情報の伝達・ルール、チェックの仕組みの問題	指示簿を確認する際は、口頭ではなく指示簿を目の前に置いて確認する。確認すべき内容を整理し、的確に相手に伝える。
742	2004- 00149170	前日で中止になっていた抗生剤２剤を、投与した。当日の看護師が注射伝票を見ながら確認し施行するが、注射簿の日付が消去されていなかった。また、薬剤も前日のうちに返品されていなかった。現在、注射業務の変更中であり、なれない環境で、薬剤名・薬剤量の確認に神経が集中し、施行月日まで確認しなかった。	業務手順・ルール、チェックに関する問題点	施行日には「？まで」と記載されている箇所を、赤いマーカーで囲み見落としのないようにする。薬剤のダブルチェックに甘んじず、個人個人の責任において、しっかり確認する。
743	2004- 00149171	イノバンの指示で棚から１Ａ取り出し、シリンジに詰めて病室に持参し開始しようとしたところ同僚が注射台の上にある空のドブトレックスのアンプルを見て、指示の薬剤と違うことを不振に思い当事者に確認に来た。そこで薬剤間違いに気付き、患者に投与されることがなかった。定数保管薬が最近増えて、保管する棚が不足し同じ５ｍｌのアンプルを区切って使用していた。また、棚の前の表示と薬剤の位置が違っていて、表示通りにアンプルを取り出した結果違う薬剤となった。取り出したアンプルの確認をしていない。非常に多忙な状況で、取り出したアンプルの確認を怠っていた。	薬剤の採用や保管の問題点業務手順、ルール、チェックの問題	棚の位置を変え、別々に保管した。薬剤を取り扱うときの基本である３回の確認を怠らない。
744	2004- 00149498	日勤帯１２時の点滴（アミノトリパ１号８５０ｍｌ）の更新時上下室を開通せず、更新していた。翌日深夜勤務開始時、準夜勤者からの申し送りで気付いた。日勤１１時５０分頃点滴を準備しようと思い、無意識に（点滴をかける穴に貼ってある）上下室混合確認のシールをはがし、点滴内に混注する１０％塩化ナトリウム注射液２０ｍｌ１アンプルを入れ、遮光カバーをかけて更新した。点滴について何かおかしいと少し気にかけたが、点滴の量・上下室開通などの確認をしなかった。	・点滴準備の際無意識に行い、指さし声だし確認をしなかった。・上下室混合をする前にシールをはがしてしまった。・１６時のINOUTチェック時、点滴の残量・上下室混合を確認しなかった。・遮光カバーで残量が見にくかった。	・上下室混合確認のシールは必ず混合した後ではがす。・点滴を準備する際、点滴のバッグ（ボトル）を横に傾け開通されているかどうか確認する。・輸液ポンプ積算クリア・予定量の設定を行うときは必ず点滴内の残量・内容の確認を行う。
745	2004- 00149500	絶食中で、中心静脈栄養実施中の患者。点滴は１日に８５０ｍｌ×２回、１２時間ペースで実施されていた。準夜帯勤務巡視時、点滴の残量が少ないことに気が付き、ポンプの設定を確認。ポンプ設定量に誤りなく、遮光カバーのかかっていた点滴の中を再度確認したところ、中心静脈栄養（アミノトリパ１号）の上室と下室が混合されていないことに気がついた。下室の残量がすでに５０ｍｌ程度になっていたため、点滴を止め０時から更新予定の点滴をつないだ。	・日勤帯１２時更新の際の手技・確認の不足・１６時のＩＮOUTチェックの際の確認、観察不足・準夜帯巡視、検温時の確認、観察不足・不要な遮光カバーの使用（発見が遅れた要因）	・点滴準備の際に上下室開通の必要な点滴は指さし、声だし確認する。・同様に更新の際にも開通されていることを指さし、声だし確認する。・点滴をかける穴に貼られているシールは、必ず点滴開通後にはがすように習慣づける。・患者に使用する点滴の成分・必要性を理解し、意識を持って実施が出来るようにする。・巡視、検温の際にはポンプの設定の確認だけでなく、点滴の内容・残量・上下室の開通の有無を必ず確認する。・遮光カバーの必要性・適応を理解し、必要時のみ使用する。
746	2004- 00149504	輸液ポンプを使用し８時間ペースで、ソリタＴ３を輸液していた。１０時にサーフロー刺入部を確認したが、点滴もれをしている様子はなかった。１６時に点滴のの交換をした際、前腕の腫脹、サーフロー針刺入部の体幹側の発赤に気がついた。すぐに抜針し、反対側の前腕に入れ替えた。また、主治医に報告し、当直医に診察してもらうように指示を受け、当直医に電話連絡して診察していただいたが、腫脹・発赤があるのみのため様子観察するように指示を受けた。	本来なら頻回にするべきであるサーフロー針挿入部の確認を大丈夫だと思い１０時以降していなかった。	輸液の内容によっては、壊死を起こす可能性もあることを再認識し、点滴をされている患者さんは１時間毎など頻回にサーフロー針刺入部の確認をし、漏れていない事・トラブルがないことを確認していく。
747	2004- 00149507	本日入院患者であったが、特に日勤勤務者から、注射の依頼の申し送りはなかった。指示簿には、「夕」との指示があった。遅出より、本日分の注射伝票・薬剤をセットしたことを伝達された。準備して、患者様のところに行くと、「採血時にしてもらった気がする」との返事あり。日勤者(メンバー)に電話にて確認すると、施行してあり、相勤者(リーダー)に申し送りしてあったとのこと。患者様には、採血時に注射は施行してあることを説明し、理解していただく。	１．準夜への申し送りがなかったこと。（夕の指示であったが）２．遅出に、定数管理のものから使用していたことが伝わらなかった。	定数管理からの使用した薬剤については、セットを行う、遅出勤務者に伝えておく。
748	2004- 00149511	3/26朝実施のエリスロシンをＳＴ3(200ml）で溶解するところ生理食塩水(100ml)で溶解してしまった。実施し始めたところ次の勤務者に発見されDr報告し引き続き実施となった	多忙であり実施時間が遅れていたため急いでいた。確認不足であった	声だし確認　数回確認する
749	2004- 00149519	３月１９日２１時頃より翌日０時更新の点滴を準備し、２３時４５分頃より点滴更新を行ったが、点滴を準備する段階で混注しなければならないコンクライトＮａを入れ忘れ、点滴更新時にも気付くことができずに点滴を更新してしまった。翌日、日勤者の指摘により混注の忘れに気付いた。混注忘れにより、コンクライトＮａは指示量点滴する事ができなかったが、患者様への影響は特になかった。	点滴を準備する段階の手順はマニュアル通りに行ったが、コンクライトＮａの混注は見落としており、準備後の反復確認ができていなかったこと。また、以前の指示が単味で点滴されていたことによる思い込みが要因と考える。	点滴の準備、更新などはマニュアルに沿って反復して確認していくことが重要である。
750	2004- 00149522	3/22の13時頃、EPS終了し（２チーム患者）自分は遅出だったため（いつもは１チーム担当)受け持ちナースとオペ室へ迎えに行く。帰室後バイタル測定やモニター装着など分担して施行。受け持ちナースに抗生剤行くこと確認しナースステーションへ戻る。注射の準備をしようと注射カートをみるとセファメジンと生食１００mlと黄色の注射箋がありその他のものは入っていなかった。また黄色の注射箋には返納の記載なし。個別ワークシートは各受け持ちナース別に分かれており探すのに時間がかかりそうだったため黄色の注射箋で準備。13:20施行。施行後個別ワークシートを探し見てみると「セファメジン返納」と記載。また手書きでホスミシンと記載。13:22患者へ説明し約10cc入ったところで点滴を止めて外し、××Dr報告。ゆっくり施行してなにもなければセファメジンでもいいがやそのまま止めてもらってホスミシンにして下さいの指示もらう。しかしホスミシンのオーダーないためもう一度××Dr電話しオーダーしてもらう。△△師長へ報告。13:45ホシミシン点滴施行。患者には抗生剤の副作用である発疹なや気分不良みられず。６時間後患者の副作用の確認するもみられず。	○病棟では個別ワークシートで注射確認しているが、すぐに準備をしたいという思いと、変更などはあるかもという思いがなかったため黄色の注射箋での確認で大丈夫と思い込み個別ワークシートでの確認を怠った事が一番の要因と思われる。指示変更があったがオーダーもなく、個別ワークシートにも手書きのホスミシンの記載のみでEPS指示票にも変更の記載がないため一目で変更ありということがわかりにくかった。	○病棟では個別ワークシートでの注射確認にて必ず注射の準備施行の確認は個別ワークシートで行う。状況により施行ナースが受け持ち以外の時もありえるため誰がみてもわかるように返納注射は別の場所へ移動しておき間違って施行できない状況を作る。指示変更などある場合はできるだけわかっているチームナースが施行し他ナースへ依頼する場合は変更があるという注意を促す声掛けをもっと行うべきである。
751	2004- 00149525	3/22巡視時頚部に挿入されていた中心静脈持続点滴が滴下していないことに気付く。ヘパリンを用いて溶解を試みたが閉塞状況変わらず、末梢ルート確保し主治医に報告する。	頚部に挿入されていたことから、入眠中の体位や頚部の状況にて滴下が変わることを予測し、それに伴う対処ができていなかった為。	点滴の注入速度が体位や頚部の状況により変化するため、密に観察し輸液ペースを確認すること、本人にも、頚部の状態により、点滴が入りにくくなること等説明し、輸液ポンプを使用すという予防処置をとるべきであった。
752	2004- 00149526	3/21、準夜帯20:50患者に不穏行動があり、不穏時の指示薬のドルミカム1/2Ａ静注した。さらに３時間後、再度不穏行動あり３時間あけてという指示を遂行し、さらに同薬剤をい同量投与した。これにより患者は一時的に入眠し、呼吸抑制などはみられなかった。深夜帯の勤務者に申し送る時間になり、準夜での状態を申し送る際に指示が変更になっていることに気付いた。ドルミカム1/2A静注というのは3/20までの指示であり3/21からはドルミカム1Aを5%TZ100mlに溶解して静注という指示に変更になっていた。	不穏時の指示が変更になっていると思わず、ドルミカム1/2A静注であると思いこんでいた。また、思い込みがあったために注射を準備する前、実施する前、実施した後の確認が不十分であったからだと思う。	注射を準備する前、実施する前、実施した後の確認を必ず行う。指示の変更のある際は前勤務者と確認し合い、事前に変更内容を確認しておく。
753	2004- 00149530	13時40分、抗生剤であるハベカシン3ｍｇを投与するため、処置台で準備していた。ハベカシン25ｍｇ/0.5mlのうち0.5mlを5％ブドウ糖液5mlで希釈し、そのうちの0.6mlプラス5％ブドウ糖液1.4mlを1時間で側管より注入との指示であった。私は、ブドウ糖でハベカシンえお希釈し準備を進めていた。その最中、他のスタッフより準備方法について質問を受け、薬液の希釈計算が間違っていることに気がついた。25ml/0.5mlのうち0.5mlをブドウ糖液で5ｍｌに希釈しそれを2ml投与すると考えていた。指導後、計算しなおし、確認し投与をおこなった。	医師から指示を受けたとき、投与内容を医師に口頭で確認しなかった。前回投与方法について指導を受けていたため、希釈方法について他のスタッフに確認を怠った。	医師より指示を受けた際、希釈方法をしっかり確認し、他のスタッフにあっているかと確認することが必要。前回指導を受けているから自分が分かっていると思わず、声をかけ確認し合う。
754	2004- 00149533	無菌注射へ貼るネームラベルのうち名字の文字が一文字異なっていた。その他、点滴内容、ＩＤ番号には間違えはなかった。	確認不足	確認
755	2004- 00149534	解離性大動脈瘤・AAAにて降圧剤投与し保存的療法実施中の患者。ニカルピン11/Hにて投与していたが1.1/Hになっていた。いつから投与量が変わっていたのか不明。受け持ち勤務帯中は血圧変動なく指示範囲内であった。今朝から降圧剤内服開始となっている。日勤者へ申し送り後に投与量の間違えを日勤者が気付く。同時に急激な血圧低下おこり、Drコール。解離疑いにてエコー実施される。解離の所見なく内服開始による血圧低下とDrの見解。	勤務交代時の看護師間での確認不足。11と1.1の見間違え、思いこみ。注射液の更新時間を流量と照らし合わせて、いつになりそうかアセスメント不足。	確認を怠らない事。自分の勤務帯で更新しそうな薬剤は時間配分を予測しておく。巡視時には残量と流量を確認する。
756	2004- 00149536	胆嚢炎の術後二日目の患者において、24時間ペースの点滴を観察、自然滴下のためペースの手合わせが上手くできず、6時間で施行してしまった。（５００ｍｌボトル）	まめな観察と点滴の速度の確認ができなかった	点滴のペースを正確に合わせられるように慌てず、まめに観察していく。
757	2004- 00149546	3/10よりインスリン変更の指示があった。夕前のインスリンが２種類になっていたため、カーデックスの入力方法を、チーム看護師と相談していた。そのことに気持ちが行っており、3/10から内服中止の指示を見落としており、3/11　夕方主治医と内服の残数などの話しをしているときに、中止の見落としをしていることに気がついた。この際に主治医に報告、残薬も回収した。	この日は入院・転入が６人あった。また病休・忌引きでスッタフ数もマイナス２で業務をこなしており、チーム関係なく、機能別のような動きになっていた。夕方に大量の指示を順番に確認していたが、集中力に欠けていたと思う。また、インスリン変更に気がいっていたと思う。	１．チームに再度指示簿の確認をしてもらい、ダブルチェックする。２．集中力を高める方法があったら、教えて下さい。
758	2004- 00149547	注射薬セット時、ミキシングカートから注射薬をとりだし、処方箋と確認、処方箋ではビタメジン１Ｂのところ、カートに入っていたのはフルマリン１ｇであった。	薬剤の容器（ボトル）のサイズは類似しているが、キャップの色調は異なり、キャップ上部にもフルマリンのシールが貼られているため、一見してビタメジンとはちがうとわかったため実施するにいたらなかった。薬剤科のセット違いであるため、要因は不明。機械による分包ではなかったため、取り違いかとおもわれる。	処方箋と実物との確認の徹底
759	2004- 00149549	定期インシュリンを施行している患者様であったが、施行時間が食直前であり、冷所保存していた。遅出業務と一緒に食事を配膳しており、直接患者様に配膳していなかったため、インシュリンを忘れていた。２０分後、思いだし、食事中に施行した。患者様は、その日からインシュリンの量が変更になっており、眠前には血糖値が90代であった。	当日、術後の患者様も糖尿病の既往があり、１８時に血糖チェックがあったため、それに気をとられていた。また、患者様に直接配膳しなかったのも忘れてしまった原因と考える。	冷所保存であるが、３０分前の血糖チェック時には患者様の机の上においておくと、配膳したときに気づけるため、今後そのようにする。また、同じ疾患であり、定期に施行しなければならないことがあれば、紙に明記して整理する。
760	2004- 00149553	アミノトリパー１号を１２時間ペースで０時？１２時、１２時？２４時と２袋入っている患者様。１２時？２４時へは、ビタジェクト、エレメンミックが入っており、遮光袋をかぶせてあるものがつながっていた。次は０時更新予定であったが、遅れており、２時に巡視に行くと残量少なく更新しようし、アミノトリパーが開通されていないことに気付く。	各勤務での検温、巡視時に点滴のペース、残量の確認はされていたが、開通してあるものと思いこみ、開通の確認がされていなかった。また、遮光袋がかぶせてあり、中が見えにくい状態であった。ミキシング時、点滴更新時に開通が確認されていなかった。	巡視時に点滴の残量、ペース確認すると共に、開通されていることも確認が必要。開通確認シールがはってあるため、点滴更新時確認してからシールをはがすようにする。
761	2004- 00149558	中心静脈ルート交換時に気泡・空気が混入していたにもかかわらず、確認を怠りそのままルート交換し輸液の開始をした。すぐに、別の看護師が発見し気泡・空気を除去し、改めてルートの接続を行い輸液を開始した。	体動・上肢の動きが激しく言葉による意志の疎通が困難な患者であり、気管切開しレスピレータ装着中、鼻腔より栄養チューブ挿入中であるため、チューブ抜去の危険を優先してしまい、ルート内の空気混入の確認を怠った。	輸液ポンプにシリンジ・ルートをセットする前に、もう一度、ルート内の空気混入・接続不十分がないか確認する。
762	2004- 00149561	帝王切開後の点滴内に混入される予定であった収縮剤が入らず点滴をしてしまった。	点滴のボトルが空になっていたため、先にボトルだけ更新してあとで注入する予定であったが、ナ?スコ?ルがあったためと、次の仕事にかかったので忘れてしまっていた。	ナ?スコ?ルの患者様には、用件だけ聞き緊急性が無い場合には、少しお待ちいただき注入すべきであった。
763	2004- 00149564	他チームの点滴が多かったためいつもはしないことだが、点滴の指示を確認し、詰めた。ＳＴ３２００ｍｌ内にノバスタン１Aの指示あり。別個に強ミノ１A静脈注射の指示あり。強ミノを点滴内に　混入してしまった。その後指示に気がつき患者に投与することはなかった。薬局に問い合わせ強ミノの効果が変わってしまうのか、きくが、医師のしじ通りにして下さいとのことであったた再度同じものをあげて頂きチームのものが、確認、準備、施行した。	いつも　プロスタンディンや　アビスタンなど血管痛あるため点滴内に　入れることが　良くあるため　指示で　薬剤と数量は確認したが、投与方法について　確認できていなかった。他チームの管轄に手をだしてしまった事が、第１の原因。	基本的なことだが、すべての指示の確認をおこたらない。チームのことはチームで。点滴は準備したものが、施行。深く反省し今後ないように心がける。
764	2004- 00149570	点滴のシリンジ・ルート更新時に、古いチャートの速度を見て確認してしまい、新しいチャートには減速（0.1ml/時間）されていたが、約40分間減速せずに投与していた。そして、他のスタッフの確認で速度が間違っていたことに気がついた。	古いチャートの上に新しいチャートを乗せていたために、誤って古いチャートの速度を見てしまった。	古いチャートは別の場所に置いて、確認するときはチャートを手にとってシリンジポンプの側で確認すること。
765	2004- 00149572	生理食塩水５００ｍｌのところ１００ｍｌを払い出してしまった。	1人での調剤のため十分な監査がされなかった。また、当直明けのB勤のため、注意が十分に行き届かなかった。	十分に時間を使った徹底した確認１００ｍｌはＡの製品にし、５００ｍｌはＡの製品は採用中にしＢ生食のみにすれば品名が異なるため間違いを減らせると思う
766	2004- 00149573	ペンタジン2Apのところ1Apしか払い出さなかった	伝表と払い出し記録簿の２つの記録物をつくらなければいけないため、煩雑になっている	マニュアルをより簡素化すること
767	2004- 00149592	眠前に血糖チェックをして定期のインシュリン（ペンフィルN１２E）を毎日施行している患者様であった。２１時のチェックを忘れており、２２時に血糖チェック表をみて、施行していないのに気づいた。慌てて血糖チェックをした。218ｍｇ／ｄｌであり、気分不良なし。そのまま定期インシュリンを施行した。1時間遅れたことを報告せず施行してしまい、翌朝医師に報告した。患者様の血糖値は２０２ｍｇ／ｄｌであり、低血糖などおこらなかった。	患者様は２１時の時点で、１日２回の静脈内点滴を施行中であり、それに気をとられていたため、インシュリンの施行を忘れてしまったと考えられる。ワークシートには、血糖チェックと定期インシュリンの施行を赤ペンでチェックしていたが、ワークシートを見直すことなく消灯したため、発見が遅れたと思う。また、先輩NSに報告・相談せずに１時間遅れでインシュリンを施行してしまったのは、慌てていたためである。	ワークシートには血糖チェックと定期インシュリンの施行が抜けないように、赤ペンでチェックをしていたので、それを続行し、消灯時にはワークシートを一通り見直すようにする。
768	2004- 00149597	済注射のイノバンのところにキシロカイン静注用を払い出した。	当直明けの朝で、他部門からのｔｅｌで慌てていた。	急ぎのみの業務を先に行う。声だし確認の徹底
769	2004- 00149603	２／２５に消化器内科から消化器外科に転科となった患者。２／２６分点滴オーダーは、消化器内科主治医からのラックテックＧ（500ｍｌ）＋ビタミンＣ（500ｍｇ）＋ビタメジン静注用が処方されていた。外科主治医からはＰＮツイン１号＋ビタジェクト＋エレメンミックが」処方されていた。２／２６　０時開始分の点滴を準備するときに注射箋と患者名確認しながら点滴混注行った。しかし、先に外科主治医からの指示分を混注し、その後内科主治医からの指示文を混注する。混注後に注射オーダーが２つあることに気付く。実際には外科主治医指示分の点滴を患者に投与し、内科主治医指示分は患者に投与することなく、破棄する。	注射箋にて確認していたが、混注中は注射オーダーが２つあることに気付かなかった。	混注後ではあったが、きちんと２つのオーダー気付くことが出来たため患者には影響ないインシデントであったため、引き続き混注時は目的等考慮しながら混注していく。
770	2004- 00149605	昼の注入が中止である患者にインスリン注射を施行してしまった	確認不足	自分のワークシートに分かりやすくチェックしておくべきだった
771	2004- 00149607	サクシゾンの溶解液の代わりにカイトリル注射液が払い出された。	返納処理の際に戻す場所を誤ったのであろう。	十分に薬剤名を確認後に、定位置に戻すようにする。
772	2004- 00149616	シリンジポンプを使用して中心静脈注射よりイノバンを投与されている児の点滴が漏れていた。そのため点滴を入れ換えたがその際点滴の速度の設定を指示量より少なく設定していた。１時間ごとに点滴量をチエックしていたが間違いに気づかず、次の勤務のスタッフが点滴のトータル量を確認し間違いに気づいた。医師に報告し、血圧、尿量共に変化なく、バイタルサイン安定していた。	点滴を入れ換えた後再度指示量とシリンジポンプの速度を確認するべきであったが確認していなかった。その後も１時間ごとに点滴量のチェックをしていたが量をチェックするだけできちんと指示量と見比べて確認していなかった。	１時間ごとに指示量投与されているかチェックしているのに速度の間違いに気づかなかったのは業務の流れとして実施し、きちんと医師の指示量と１時間量の確認をしているという自覚が不足していたためと考えられる。再度基本に戻り点滴を実施している場合は必ず患者、薬品名、指示量を確認していく。
773	2004- 00149618	0時更新の点滴注射の時間流量が指示量より少ない量でされていたが、ぞれに気付かず日勤帯になって流量の過ちに気付いた。	更新時の点滴流量確認を疎かにした為、持続注入中もポンプに頼らす、残量の確認をし、調整していれば、誤りに気付くことができたと考える。	申し送り時、二人で点滴流量の確認をしていく。設定どうりのペースで持続注入できているか確認していく。
774	2004- 00149619	2/18準夜帯でPIカテーテル入換えが行なわれその後点滴の速度が0.3ml/時のところを0.2ml/時となっていた。一時間毎のチェックの際には量のみ確認していただけで、速度は確認しておらず準夜・深夜帯の間0.2ml/時の速度でいっており、準夜帯では間違いに気づかず、深夜帯のトータル量確認の際に間違いにきづいた。児への影響はなくその後正確な速度に訂正した。	合っているという思いこみと確認不足によって、一時間毎には量のみチェックし速度はチェックしていなかった。8時間のトータル量確認の際まで気づくことができず発見が遅れた。	点滴の一時間毎のチェックの際には量だけでなく速度もきちんとチェックする必要がある。また、勤務交替の際にも速度や点滴内容のチェックを怠らないようにし早期発見に努める。合っているという思いこみをもたず確認をしっかりおこなうようにする。
775	2004- 00149620	指示簿・処方箋を見てアタラックスＰ25mg1Aを皮下注射する事を確認し、注射用ボックスからアンプルを取り出し目でアタラックスＰであることを確認、シリンジに詰め患者に指示の時間に皮下注射を実施した。次に皮下注射する硫酸アトロピンを詰めようと注射用ボックスからアンプルを取り出すと、アタラックスＰであり先に皮下注射した薬剤は硫酸アトロピンであることに気がついた。すぐに主治医に報告、アタラックスＰをそのまま皮下注射するように指示を受け実施した。	手術前投薬のアタラックスＰ25mg1Aと硫酸アトロピン0.5mg1Aが注射用ボックスの同じ場所にはいっていた。与薬をする際、指示簿・処方箋・薬剤を目で見るだけの確認をしていた。また、よく似ているアンプルを同じ場所に入れていた。	与薬をするときは、指示簿・処方箋・薬剤名・容量・使用する量を目で見て、声に出して確認していく原則を実施していく。使用量が複雑なときは、必ず自分だけでなく他の方にも確認してもらう。また、よく似た容器であれば違う注射用ボックスに確認して別々に準備する。
776	2004- 00149621	患児５歳。2/17の19時頃茶褐色の嘔吐があり潜血反応がでたため、主治医に連絡した。診察後、主治医よりガスター10mgを5%tz20mlで溶解しシリンジポンプで静注するようチャートと口頭で指示あり。20時頃業務がやや忙しく少し焦りもあった。20時にチャートでガスター10mgと確認した。その後、注射箋でガスター1Aの部分のみを見て、ガスター20mgを見落とし、ガスターは10mg1Aと思い込み5%TZで溶解し１時間で静注した。2/18の９時頃チームの看護師から連絡が入り投与量の間違いに気付いた。主治医にすぐ報告した。１日量を静注したため8時の投与を中止するよう指示があった。	やや業務が忙しく早く投与しないといけないと焦りがあり確認が不十分になった。またガスター10mg1Aと思い込み、薬品の名称のみの確認となっていた。チャートでは10mgと確認していたが、注射箋でガスター1Aの部分しか見ておらず、注射箋でも容量確認ができていなかった。	小児の場合、注射箋は薬品を確認するためのものであり、投与量などの指示はチャートで確認することを念頭にいれる。忙しくても、焦らずに薬品の名称と容量をきちんと確認し、チャートで投与量を確認する。
777	2004- 00149632	当日手術予定の患者に朝、医師より血管確保していただいた。その時、介助に付いた看護師が滴下量を確認したが、医師が滴下量を再調節した。その後、日勤帯に申し送るまで、点滴速度の確認をしなかった。患者より点滴が無くなったとナースコールがあり、点滴が早く落ちすぎたことに気がついた。	介助に付いた看護師は、退室前に滴下量を確認しなかった。担当看護師は、血管確保の後、巡視に行かなかった。	血管確保の後、患者のもとを離れる時に、滴下量を再確認すべきであった。また、血管確保された患者のもとへは、気をつけて巡視すべきであった。
778	2004- 00149637	2/7までは１本１２時間のペースで施行されていたも2/8　0時より２４時間ペースになるのを転記間違っていたために12時間で施行していた。交代時確認するも、指示は２４時間と書いていたも転記の字のみみており１１時まで気付かなかった。すぐDr報告し本日も12時間ペースで良いと指示もらう	転記ミス。指示の印字まで確認していなかった。	転記ミスをしない。指示の印字を確かめる。
779	2004- 00149638	ソル・メドロールを生食１００ｍｌに混注して３０?６０分で点滴の指示を間違えて混注せずに側注でいってしまった。	ワークシートをよく確認しなかった。	ワークシートの確認を確実に行い、取り出した注射箱の残っている薬剤を確認する。
780	2004- 00149639	前日までヒューマカートＮを投与していた。医療者側が薬液をセットし、患者のところへ持っていき、患者が自分で投薬していた。本日朝より指示薬変更（ペンフィルＲ）となっていた。前日の日勤で指示は受けてあるも、指示薬は準備されていなかった。病棟には指示薬はなかったため、他病棟へ借りに行く。病棟にあった、ペンフィル３０Ｒと借りてきたペンフィルＲを比べるも、どちらも容器に３００単位/3MLと明記されている。単位に気を取られ、薬効をみることができず、病棟にあったペンフィル３０Ｒと同じ薬剤であると思いこみ、ペンフィル３０Ｒをセットし、患者に渡してしまった。	知識不足であり、ペンフィルＲとペンフィル３０Ｒの違いが分からなかった。容器の色が違ったが、容器が新らしく変わったのだと思いこみ、薬剤の違いに気付けなかった。	日勤で指示を受けた時に指示薬を準備しておく。単位ばかりに注目せず、特に初めて使用する薬品は薬効、作用時間を調べてから使用する。思いこまない。
781	2004- 00149640	抗生剤の点滴を、他の患者様に注射してしまった。針を刺してから患者様から間違いを指摘され抜針する。気がつくのが早かったので、薬液は、ほとんど体内には、はいらなかった。患者への説明がされなかったので、患者より苦情があった。患者は医師であった。	本日は、注射の係りの人が休んだので、朝から、多のスタッフが、注射の準備をしてくれていて、メンバ?の私が、実施することになった。リストバンドでの患者の再度の確認はしなかった。	実施前に、患者自身が正しいかの確認は、絶対必要であり、忘れていたことを、深く反省します。
782	2004- 00149644	持続点滴中で２４時迄の輸液が予定より早く終わってしまったため（２１時頃）翌日分をペースをしぼり更新した。（０?１２Ｈペース）22:45巡視に行くと輸液がほぼ終了していた。	末梢ルートであり向き、角度などで滴下速度がかわる。	輸液ポンプを使用した
783	2004- 00149646	整形の手術で脊椎麻酔後、患者の血圧が下がり、主治医からエフェドリンを5ｍｇ静注するように指示を受けた。その後、エフェドリン40ｍｇ(１Ａ)を8ｍｌに希釈し、20ｍｇ静注してしまった。横に居た看護師に気付いてもらい、止めることができた。その後、主治医に報告し様子観察の指示が出た。その後、もう一人の看護師に手術の手伝いをしてもらい、手術中も患者の傍で観察し、その都度、主治医に患者の状態や血圧などを報告した。その後、患者は安定しており、手術を予定通りに行うことができた。	主治医に指示されたことを確認せず、復唱することなく自分の思い込みで静注してしまった。マニュアルを守ることができていなかった。自分の確認不足のため。	マニュアルを守り、主治医からの指示を再度確認し行う。自分が不安であれば、主治医や他の看護婦に聞くようにする。何を行うのも、確認することを習慣づける。
784	2004- 00149659	呼吸器装着中、状態不良の患者に高カロリー輸液にインシュリンが混注していた点滴が通常の輸液セットでいっていたため、ポンプに付け替えた。その時１０００ｍｌの点滴の12時間ペースでいくところ、１２時間ペースということに勘違いし８２／ｈで点滴するところを４２／ｈで入ってしまった。その時血圧低下でカタボン開始し始め、あわてていた。	点滴ペースを５００ｍｌの時の流量と勘違いした。設定時は、気分的にあわてていたこともあった。その後も血圧低下でカタボン増量に気をとられ、点滴ポンプの確認を怠ってしまった。	設定した流量を、訪室時にも確認していく。また、わかっているつもりの時も流量の設定を電卓など使い確認していく。
785	2004- 00149665	ＩＣＵから退室された、患者様を遅出業務で受けもったとき、ＩＣＵで使用する点滴指示表を確認せず、抗生剤指示でユナシンを投与することだけ確認してしまったために、２Ｂ投与するところを１Ｂしかいかなかった。	・ＩＣＵ輸液指示表を確認しなかった。また、ＩＣＵ業務を経験ないために指示表の見方を知らなかった。（知らないのにスタッフに相談もしなかった）・何故この患者にこの抗生剤を投与するのか深く追求していなかった。	ＩＣＵ指示表の使い方を正しく把握する薬剤投与する前に何故使用するのか、どのような効果があるのか再度確認する習慣をつける
786	2004- 00149668	朝6時に静注すべき点滴（ラシックス、グリセオール、ソルメドロール）を施行しておらず、日勤帯になってから気付き、施行した。	ワークシートの確認不足、日勤帯で施行するという思い込み、静注薬の前もっての準備不足。	深夜帯朝方の忙しくなることを考え、勤務開始後ワークシートを口頭で確認しながら、静注薬、点滴を用意する。
787	2004- 00149669	患者様にインシュリン入りの点滴が持続で投与されていた。滴下が早くなっており更新したが、インシュリン量を間違えてはいけないことに気をとられてしまっていた。本体の内容はセットされているので、正しいと思いこんでおり、本体の順序とインシュリン量が１単位違う量を投与してしまった。主治医に報告し、そのままでよいと指示あり。患者様に異常は見られなかった。	インシュリン量ばかりに気をとられてしまい、セットされてあることは正しいと思いこんでしまっていた。	予定より早く滴下されていて、準備するときに焦っていても、一呼吸おいて準備する。注射箋と、本体を必ず、声だし、指さし確認する。
788	2004- 00149671	アルブミン25%50mlを2B×１回で指示が出たが、勘違いして１Bずつ2回に分けて投与するものと思いこみ日勤帯の午前中に１B注射した。準夜看護師により、間違いに気付き、主治医報告後残っていた1Bを追加した。	伝票に従って薬剤を準備した後の最終確認が不足していた。	注射伝票にレ点でチェックする。
789	2004- 00149672	深夜帯で６時にラシックスの指示があったが個別ワークシートに記載がなかったため施行しなかった。準夜で施行していないのに気がつき電話があり発覚した。	前日入院の患者の情報が不足していた。患者の指示簿を確認していなかった。	前日入院の患者の病態の情報収集をする。患者の指示簿確認をし、出ている点滴・注射を充分に確認する。
790	2004- 00149674	出血性胃潰瘍、糖尿病で入院中の患者に持続点滴が８時間ペースで実施されていた。１本目にヒューマリンＲ３単位２本目と３本目には４単位の指示であったのをも違って全て３単位とラベルに明記し、点滴のセットがされていた。翌日の８時から16時の点滴更新時に注射伝票の確認を誤りラベルに明記した間違った単位数の３単位で施行してしまった。	注射伝票のインシュリンの再確認が不十分であった	注射伝票の再確認を行うこと。実施者が単位数を記入、施行する方法にしていったほうがよいのではと考える。
791	2004- 00149675	遅出で持続点滴のセットをした。以前セット間違いがありそれに気付きセットし直した患者の点滴であったため、注意しセットしたが、注射ラベルと点滴をはり間違えってしまった。内容としては１本目ポタコールＲ500にヒューマリンＲ３単位が０?８、ソリタＴ3、500にヒューマリンＲ４単位２、３本目で8-16、16-24であったが、２本目のソリタＴ３にポタコールのラベルを貼ってしまい0-8でセットしてしまい、１本目のポタコールＲにソリタＴ３のラベルをはり8-16でセットしまった。実際の施工者は、点滴のラベルの時間を見て点滴内にインシュリンを混入し実施してしまった。	セットするときに、以前実施時にセット間違いに気付きセットし直したことがあった患者の点滴でであったため注意してい。注射箋と注射ラベルの順番の違いにも気付き注意使用と思っていたが間違ってラベルを貼ってしまった。	注射箋の順番とラベルの順番が同じであれば間違いは少なくなる思われる。セット時の再確認を必要であったと考える。
792	2004- 00149676	注射箋に持続点滴の注射の順番と時間が入力されていたが、指示医どうりセットされていなかった。０時更新の点滴を準備しているときにそれを発見し指示どうりセットし患者にも施行した。	注射のラベルの順番が注射箋に入力されている順番と違っているため、注射のラベルの順番でセットしてしまったと思われる。	注射セット時の確認不足があったと考えるが、できれば、注射のラベルも注射箋と同じ順番であれば間違えは少なくなると考える
793	2004- 00149677	処置時に使用する薬品が処置する医師と主治医からだぶってオーダーされていたため主治医に確認し、、返納処置をし注射箋に返納と明記し、ミキシングカートに入れ薬局に返納した。夕方ミキシングカートに点滴や注射を入れて薬局から戻ってきたものを遅出の看護師がセットしていたところ注射箋がない硫酸アトロピンとペンタジンを発見し、日勤の看護師に確認があったため、返納した注射だと思われることを伝え、薬局に電話した。昼間注射や点滴をセットした薬剤師は不在であったため、事情を説明し薬局に再度注射を返した。	返納した注射の内容は、ソリタＴ３、500１本と硫酸アトロピン１Ａ、ペンタジン１Ａであり、伝票と共にミキシングカートにおいたが、ソリタＴ３のみミキシングカートよりとりだいたが、小さなアンプルの注射薬については取り忘れたのではないかと思われる。	特にペンタジンに関しては、受領時別の伝票にサインをしている薬品であるため返納時も同様の処理が必要であると思われる。
794	2004- 00149678	点滴中止の指示がありオーダー画面上は実施画面で未使用とし、当日分と翌日分の点滴は返納されていたが、週末であったため、主治医が月曜日までの点滴をオーダーしていたため、薬局から点滴が上がってきていた。遅出看護師（点滴セット係）がセットしていて、チームメンバーに点滴についての確認があったため、点滴が中止となっていることを伝え、オーダー画面を確認したところ未使用でオーダーされていたため、点滴の返納を依頼し実際には患者への影響はなかった。こようなことが２例あった。	週末であったため、主治医も月曜日までのオーダーをしていた。返納をした看護師も画面上の未使用処理と病棟に上がって来ていた点滴については返納したが、その後に病棟に上がってくる点滴については、遅出看護師や日勤のチームの看護師への声掛けがなっかったために、遅出看護師は注射箋と注射も確認しセットしていた。	点滴や注射が中止となった場合は、返納時依頼画面で済注射となっていなければ、伝票削除する。実施予定で未使用とするとものが病棟に来てしまう。済注射となっている場合は、実施予定で未使用か項目変更をし、遅出看護師に知らせる。このことについては、申し送りノートに記入し浸透するようにした。
795	2004- 00149681	ビソルボン２Ａ×４のところ４本で払い出した。	確認不足	処方箋をみて鳳雛の確認を行う
796	2004- 00149683	平成１６年１月２６日に化学療法にてデカドロン投与予定であった患者様の点滴準備をしようとしていた。冷所保存指示のデカドロンが常温にて保管されていた。同日は月曜日であったためまた、点滴セット看護師のサインが金曜日出勤看護師であったことから、約３日間常温にて放置されていたことが予測された。そのため、薬局に問い合わせ破損扱いにて同薬品交換し、患者に投与行った。	最初に点滴セットを行った看護師が同薬品を冷所保存という認識がなかった。また、１月２５日に点滴確認した看護師も確認不十分であった。	１．点滴カートに冷所保存薬を大きく明示して、看護師皆にわかるようにした。２．薬局が点滴準備をするときに冷所保存であることを薬局から明示する。また、薬局で準備時に冷所保存薬は予め発泡スチロール等に入れておくと、冷所の明示となり、さらに短時間でも常温に暴露されることなく、病棟に薬品が搬送されると考える。
797	2004- 00149686	1/26三時頃患者の時間点滴をセッティングを行った。五時半過ぎに点滴の混注を開始した。両方共に声だし、指さし確認を行ったが、バンコマイシン1V／生食100MLの所をバンコマイシン1gと思い込みしていた。７時側注時間になり、指示確認後、施行した。10時頃、日勤スタッフが点滴残量確認の際、夕方の分のバンコマイシンが点滴トレーにないことに気付き、指摘を受け、2V混注し静注したことに事に気付く。主治医報告にて夕方の分中止の支持を得る。	1Vを1gと思い込みしていた焦りの中で暗闇でセッティングしていたセッティングの際、点滴トレー内の残りを確認していなかった。	確実な指示表の確認、マニュアルの徹底　1Vと指示がある時は1Vあたりのグラム数を鉛筆書きで下に記入しておく。
798	2004- 00149690	点滴指示が追加になっていたがその記載がワークシ?トになく、ワークシートの指示に従い点滴施行していたため朝にいかなければいけない抗生剤の施行をしなかった。	Dr指示のところをみていたがその日の日勤指示以前の所を確認していなかったため、指示を見落としていた。また、点滴トレイの中に残っている薬剤を確認していなかったこともいけなかった	指示簿は始めからしっかりみて確認する。
799	2004- 00149695	21時頃入院があり、10％ＴＺとカルチコールの輸液の準備を行った。処置台に置かれていた10％ＴＺの日付けを確認せず、処置台に置かれていたため、本日開封のものと思い込んでしまい使用してしまった。夜勤スタッフが勤務中に、その10％ＴＺの日付けが2日前のものであることに気が付き、発見となった。その後、10％ＴＺとカルチコールの輸液を作り直し、患児へ投与となった。その間、患児の状態変化なく経過している。	処置台に置かれている輸液ボトルが、当日の物であるという思いこみと、その思いこみから、確認を怠ったことである。	処置台に置かれている輸液ボトルが必ず当日開封のものであると思いこまず、日付けの確認を行うこと。また、発見後は速やかにＤｒ報告し、新しい輸液と交換し、感染徴候など児の状態の変化を早期に発見出来るように観察を行うことである。各勤務帯で処分していくことに決定した。
800	2004- 00149698	昼に施行のエルシトニン注20S（筋注）を準備し、患者の持続点滴ラインの側管から誤って静注してしまった。1A静注したが、その際メインの点滴ラインはクランプしており、静注直後に間違いに気付いたため直ちに点滴を中止し、先輩看護師へ報告、薬剤師へ連絡し、対処方法を確認。患者のバイタル・意識レベルに変化無く安定。神経内科医師へも報告し、指示をあおぎ採血及び点滴ルート確保。以後も患者のバイタルサイン安定。意識レベルの低下もなく、副作用症状みられず。	注射薬の照合を朝行ったが、注射の指示は昼施行であったため処置台に置いておいた。昼に注射を準備したが、行う際に注射箋と注射薬の照合を行わなかったために投与方法を誤って注射してしまった。	注射の施行まえには薬品と注射箋を照合し、投与方法を確認してから患者へ投与する。

前ページ　次ページ