ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 第１１回　記述情報（ヒヤリ・ハット事例）の分析について > 記述情報集計結果

記述情報集計結果

No.	ID	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	実施した、もしくは考えられる改善策
551	2004- 00126442	時間薬のイントラリピッドを10ml／ｈの指示を100ml／ｈと思いこみ実施した。準夜看護師に申し送り時指摘を受けた。実施中患者の血行動態に変化はなかった。投与後も手順通り確認を行ったが実施者は発見できなかった。	・確認不足・ダブルチェック時は薬品のみ確認になった・投与後の確認も思いこみがあり発見できなかった	・ダブルチエック時は薬品のみでなく投与方法も声だしし確認する・投与後の確認の徹底、もしくは第３者による確認
552	2004- 00126480	時間薬の点滴を投与するのを忘れており、訪室時患者の顔を見て思い出し、遅れて開始した。	指示を指示を受けたときに点滴の札を作るのを忘れており、カルテチェック後も薬を準備し忘れていた。	手順どおり札を作る。カルテチェック後に時間薬の書き出しを行う。
553	2004- 00126561	ヘパリンを更新時、持続点滴も更新しようとし、シリンジのスタートボタンを押さずに退室し、持続点滴をとりに記録室へ戻った。家族よりアラームが鳴っていると連絡があり、他看護師対応しすぐに開始できた。	ひとつの処置を確実にやり遂げないまま、他のことに気をとられていた。ルート更新時は必ず全ルートの確認を行う	ひとつの処置を確実に終わらせて次の業務に取り掛かる。
554	2004- 00127187	情報収集の際週一回打つ皮下注射を見落とし、無投薬としてしまった。深夜帯の看護師がサインがないことに気づき確認され、無投薬に気づいた。当直医へ報告し、翌日皮下注射することになった。	処方欄を確認する際に、週一回の皮下注射は済んでいると思い込んでいた。確実に、日付と処方欄を確認していなかった。また、経過記録を読み落としており、以前に皮下注射の日付が間違っていたことを知らなかった。	処方欄の日付と薬の名前を一行づつ確実に確認する。経過記録を読み落とさないようにする。業務終了後にも、漏れのないようにチェックする。
555	2004- 00127232	鎮静剤減量中、体動が見られ従命動作に応じない状態のため、右手は拘束されているが左手は行っていなかった。左手を動かすとき末梢ラインがベッド柵に引っかかり抜去となり医師に発見される。	両手の拘束が行われていなかった。　鎮静剤の減量中で意識が鮮明ではなかった。	場所を離れるときは、ライン類は整え輸液ポンプの位置などを工夫　する。　ラインの固定を確実に行う。
556	2004- 00127327	朝・夕食前のインスリンを血糖値スケールで投薬する指示だった。朝と夕のスケールが別々にあることに気づかず、夕方の血糖値を朝のスケールを見てインスリンを投与した。	朝と夕のスケールの記載区切りがなく、わかりにくかった。声だし・指さしでダブルチェックをしたが、指さししたのが間違ったスケールだったのでお互いが気づかなかった。	指示を全体的に見る。
557	2004- 00127328	ペルジピンを２ｍｌ／Ｈで持続点滴中。血圧上昇時の指示を満たし１ｍｌ／Ｈ増量するところ0.1ｍｌ／Ｈの増量しかしなかった。	指示実施時に複数確認をしなかった。実施後１０分以内の確認をしなかった。	指示実施前のダブルチェックをする。実施後短時間で確認をする。
558	2004- 00127334	血圧上昇時の指示でペルジピンを２ml/H増量するところを１ml/Hしか増量しなかった。指示を満たし流量を変更することをリーダーに報告したが、何ml増量するかは告げなかった。１時間後他の件で訪室した看護師に流量の間違いを発見された。	声だし確認をしなかった。間違った流量を記入したこで、認識が正せなかった。他の入院患者に集中し、１０分以内の確認ルールを守らなかった。	点滴変更・流量変更時はベッドサイドでカルテと照らし合わせてダブルチェックをする。
559	2004- 00127339	抗生物質（ユナシン1.5ｇ）を１回２Ｖ投与するところ、１Ｖしか投与しなかった。次に投与する看護師が残薬が奇数になっていることに気づき発見された。準備の段階でダブルチェックをしたが、声だし確認をせずまた、他の患者の時間薬も同時期に確認した。	同じ時間帯の時間薬の患者がいたので、焦っていた。不穏患者がいたので、そちらにも気がとられていた。訴えの多い患者を受け持っていたのでしなくてはいけないことがあり、そのことも考えていた。	時間が迫っていたので焦っていた。確認のルール（声だし・指だし確認）、投与時の３回確認ルールを守らなかったので、確認ルールの重要性を再認識した。
560	2004- 00127404	正肘皮静脈から静脈ラインを確保しようとしたが動脈を刺してしまい圧迫止血をしなければならず、予定検査を延期してしまうことになった。	末梢静脈確保の手技の未熟さ	本人への教育・訓練。
561	2004- 00127437	点滴流量の変更の指示があったが、変更し忘れた。	輸液ボトルにも流量変更を記載していたが、点滴確認の時に、ボトルの減り具合など観察していなかったため、気づかなかった。	時間の指示の時は、タイマーを活用する。
562	2004- 00127440	末梢ラインからラシックスが持続投与中であり、そのラインの側管　からバンコマイシンを投与してしまった。ラインの中に結晶が出来　ているのを発見、末梢の閉塞はなく接続部よりライン交換した。	・バンコマイシンは単独投与であることを忘れていた。・ラシックスは混液禁忌が多く、ファイルを見たが見落とした。	・バンコマイシンは単独ルートであることを忘れない。・混液禁忌のファイルの確認方法ではっきりしないときなど、他のＮｓと一緒に確認や相談を行う。
563	2004- 00127470	血液製剤の投与中、当院にない略語が使用されており医師に確認し、同種の血液製剤を投与した（3ml）。再度医師に確認したところ、５％ブドウ糖になった。	・血液製剤で同種薬の指示に疑問を持ったが、患児の胎動が激しくラ　イントラブルの危険性があり、観察を密に行なう必要があった。・昼休憩中でＮｓの人員が少なかった。これらにより踏み込んだ確認　が出来なかった。	・当院で使用していない略語は使用しないことの伝達を行う。・疑問に思ったことは、何度でも確認し薬剤名はフルネームで記載してもらう。
564	2004- 00127473	血小板輸血のため、シリンジに一部取り残りを冷蔵庫に保管した。その後５時間後に他Ｎｓのより発見された。	・ＯＰが帰室したこと・リーダー業務を行っていたことで、早くしな　ければと焦って流れ作業となった。・輸血部より受け取ったときは、血小板と自覚していたが、作業の後　保管時に凍結血漿と思っていた可能性がある。	・作業の確認を一つ一つ行っていく・血小板の有効期限の記入用紙も、ダブルチェックする。
565	2004- 00127474	アルブミナー投与中の患者に最終更新分でOFFと指示があり医師と確認したが投与分を最終分と判断してしまった	指示の意味を充分に理解して医師に再度確認する自分の判断で思い込んでいるところがあった	思い込み、医師に確認する。充分なコニュニケーションをとるようにする
566	2004- 00127479	ＣＶラインより、ハンプとヘパリンが（１５００単位／２０）ひとつのラインから一緒に投与されていたが、次の申し送り者に指摘を受け確認すると混液禁忌であった。	・ＣＶラインはそれぞれに薬液が入っていた。・ハンプを接続するとき、圧ラインにも（５００ml中ヘパリン５００　単位入っている）接続することがあるため、ヘパリン１５００単位　／２０も同じヘパリンと思った。思い込み・薬品の混液禁忌のマニュアルを確認しなかった。	・マニュアルの確認の基本的動作を行う。
567	2004- 00127481	9時21時にインスリンを皮下注射している患者へインスリンを渡すのを忘れた。（ノボペンの預かりのみ看護師管理）12時45分にそのことに気づき、当直へ報告するが本日は不投でよいとの指示をうける。患者の症状は変わりなし。患者も自宅では、自己管理していたが、本人自身の管理方法が自宅と病棟で変わったこともあり忘れていたとの反応があった。	通常は行うケア処置などは、必ずメモするようにしているが、本日に限ってメモしていなかった。自分の受け持ち患者であり状態や治療は把握していた。また、インスリンを渡すことも、メモがなくても忘れないと思った。	必ずメモはする。また、万が一このようなことがあっても、患者自身も忘れないような管理方法を患者の今までの習慣を踏まえとっておいてもよかった。
568	2004- 00127483	入浴介助中、患者に点滴開始の指示が出ていると報告を受けた。入浴介助が終了した後、転入患者受けの時間がせまっていたため、急いでルート確保の準備をし、実施した。その後すぐ指示に従い点滴を開始した。点滴開始後、ルート確保のため使用したヘパフラッシュの処方を医師へ依頼した際に、医師よりヘパリン禁止の患者であると指摘され気づいた。翌日、採血することとなり、様子をみるように指示を受けた。	カルテを確認し、点滴が開始であると確認しルート確保を行ったが、処方欄のみしかみておらず、ヘパリン禁止と書かれていた熱型は見ていなかった。大変慌てており、受け持ち患者であるにもかかわらず、禁止薬であることを忘れていた。	患者確認のため、必ず見るリストバンドへ、ヘパリン禁止であることを明記した。点滴投与の確認の時は、禁止薬への注意も行うように習慣づけていく。処方欄も禁止薬を記載する。
569	2004- 00127540	ドブタミンのつながっているルートから時間薬を注入しようとしたところを他の看護師に指摘されたので実施はしなかった。末梢ラインが未使用だったので、そのルートから時間薬を注入すればよかった。	中心静脈ラインの他のルートに空いた三方活栓がなく、単純に使える三方活栓から時間薬を注入しようとした。	どのルートにどの薬剤が使用されているのか把握する
570	2004- 00127544	夕に投与の指示がある点滴の胃薬を、朝も投与してしまった。薬剤準備時他の看護師と確認したが、その看護師も見間違えてしまった。	確認不足。確認Nｓの責任感の低さ	薬剤投与時は、薬、量、患者名、投与経路、時間の点で確実に確認する原則を徹底する
571	2004- 00127616	ソセゴンは鍵のかかる金庫に入れて保管することになっているが、術前の患者用に処方され、病棟にあがってきたソセゴンを他の薬剤と一緒に薬品だなに置いていた。手術当日はストックより使用し、医師に処方を依頼したところ、すでに処方してあるといわれ、薬品棚を探して見つかった。	・処方した薬品があがってきたときに、薬品の種類と数があっていることだけ確認していた。・早く他の仕事をしたいと思い、無意識に注射薬を片づけていた。	・この薬が、なぜこの患者に必要なのかということまで考えながら、薬を受ける。・なぜ、金庫で保管しなければならないかを理解する
572	2004- 00127702	持続点滴を行っていたが実際の注入されている量と、設定量が違っていた。	ポンプの設定のみを確認しており、点滴ボトルの確認は行っていなかった。	ボトルから刺入部までの確認を確実に行う。
573	2004- 00127723	製剤を溶き忘れ、濃度が薄い薬剤を患者に持続投与した。	・手順の徹底（確認）不足・集中力の欠如	・手順の徹底
574	2004- 00127730	持続点滴の更新時間が１時間遅れてしまった。	・業務整理不足	・自分が忙しければ他者に業務依頼する
575	2004- 00127764	ＭＡＰ４単位投与の指示があったが2単位しかいかなかった。医師は当初4単位依頼したが、輸血部から血液が２単位しか上がってこなかった。ダブルチェックの際は気づかなかった。当事者も４単位を400ｍｌと思い込んでいた。	当事者の思い込みがあったダブルチェックの際単位数を見落とした休憩時間で交代時あせっていた	ダブルチェック時は正しいと思い込まずに、常に間違っているかもと思い確認する輸血依頼どうりの単位数があがってこなかった際の手順を振り返る
576	2004- 00127790	ドブタミンとハンプが投与されているルートから時間薬の点滴をつなぎ５分ほど注入したところで同勤務者から指摘された。患者のバイタルサインに変動はなかった。	空いている三方活栓に時間薬をつなぎ、ルートの把握ができていなかった。	各ルートの使用薬剤を確認、把握する。
577	2004- 00127793	血圧が150mmHg以下で持続点滴のペルジピンを１ml/h減量する指示であった。血圧が146mmHgだったが、前日まで血圧140mmHg以下の指示で思い込み減量しなかった。翌日の勤務の際、記録を見直し気づいた。	指示の確認が不十分だった。	指示を見落とさないように印をつけるなど工夫する
578	2004- 00127829	抗生物質を隔日で投与している患者。その日は投与しないひ日と思いこみ投与しなかった。翌日の担当看護師に指摘される。	カルテを充分確認出来なかった。	カルテの確認を徹底する。
579	2004- 00127832	術後点滴を１日３本点滴の指示だった。カルテには１日３本朝、昼、夕と記入されていた。自分は準や勤務だったため夕の分は自分が投与するものと思いこみ準備した。患者のベットサイドにおいておき他看護師がつないだという報告を聞いた。その看護師のサインがあるか確認のためカルテを開くと３本分の投与のサインはすでにしてあった。過剰投与に気づきすぐに中止した。	カルテをみて準備した時点では２本分のサインしかなく３本目はこれからだと思い込んでいた。前の勤務者と情報交換しなかった。	前の勤務者と情報交換する。点滴のボトルには何本目か記載する
580	2004- 00127915	点滴の投与欄に記載がなかったため前の週と確認することなく投与しなかった翌日に発見されたため医師には報告されたがその薬は不要と判断され中止となった。	週が変わり、用紙も変わったが前の週の薬が天気されていなかった。前の週を確認することもなかった点滴の準備が出来ておらず焦っていた	ページが変わるときは必ず確認する
581	2004- 00127921	点滴ボトルの中に他の薬剤を入れるという指示があった入れる物と入れない物を交互にと言う指示であったがすべてに入れる物と思いこんで薬をいれてしまった	指示を正確に確認しなかった思いこみ	しっかり確認
582	2004- 00127934	血小板輸血施行の際、確認作業は手順にのっとって正しく行われたが、輸血フィルターの種類を誤った。約15ml輸血した時点で気づき、正しいフィルターに変更した。	血小板の輸血は当該病棟では、非常に少ない症例で未経験のものが少なくない。ほとんど使用することがないため、病棟に血小板用のフィルターを常備していない。院内看護手順には、記載されている。	看護手順の遵守。症例の少ない処置・看護技術への病棟内スタッフへの教育。
583	2004- 00128675	生食のみ点滴していた患者にNTGが開始になった。他看護師の点滴チェック時非吸着用のルートでは無いことを発見される。血行動態に変化なし。	・勤務交代時のチエックの見落とし・点滴チェックが数回にわたり行われているが見落としている	・入院時は可能な限り非吸着用でルート確保する・点滴確認の確実に実施する
584	2004- 00128678	イノバン200mg＋５％TZtotal４０mlの指示であったが、深夜勤務者がイノバン200mg＋５％TZ40mlと組成を間違えて交換しており、準夜勤務者との申し送り時間違いであることに気づく。６γの予定が５γの投与量であった。血行動態は著変なく、減量予定でもありそのままマニュアル通りの組成で点滴することになった。第３者の点滴チエックでも気がつかなかった。	・小児科の患者で組成が違っていたが、成人のマニュアルと思いこんでいた・小児科のマニュアルであることの注意喚起が出来ていなかった	・組成がマニュアルでない事のスタッフへの注意喚起が必要（チャートに明示するなど）・医師にマニュアル変更の考慮依頼
585	2004- 00129039	溶解したＦＦＰのパックが破れていた。	（自然破損だと考えられるが）ＦＦＰの輸血は初めてだったが確実に手順を理解しないままに実施していた。	看護手順を確実に理解し実施する。どんなに忙しい状況でも先輩看護師に指導を仰ぐ。
586	2004- 00129105	整形の指のOPの時、左前腕に内シャントがあることを申し送らた。先にOP室内に入ったスタッフに伝えないといけないと思い中に入った。右手に点滴臥入っているのを確認し、マンセットを左手に巻いた.血圧のスイッチを入れたときフットシャントの事を思い出しあわてて圧を下げた。直ぐ、シャント音を確認、良好だった。	情報の伝達、連携、情報共有に問題あり	シャント側でのBDそくていは禁忌と申し合わせていたが、サイドシャントに関する額集会を行う。又情報徹底のための手順作成をする
587	2004- 00129143	師長当直時、病棟看護師より、40％TZくださいと、TELで一報あり。急いで薬局へいき、注射をだしたところ、40％TZは2本であとの1本は強ミノCであったのに全部40％TZを渡した、病棟看護師より指摘あり、取り替える	最初に40％TZということだったので、全部が同じ物としてみていた、注射箋の確認もしたが見落としていた。あまり使われないもので置き場所を探すのに手間取ったのと、早く渡そうと焦っていた。	病棟看護師との2重チェック必要
588	2004- 00129551	嚥下困難（球麻痺）のあるBさんのアミノフリード500mlにCパラを混入指示があり実施しようとして、Aさんのアミノレバンに混入してしまった、医師に確認しAさんにはCパラ入りのものを点滴した。	確認不足、伝票と点滴はいっしょにしていたが、Cパラを保冷庫より、出したとき確認せずに混入してしまった。	一人１トレイが実行できていない、ワゴンを購入予定
589	2004- 00129615	耳鼻科処置の間に注射希望者が来棟されており、点滴の指示注射箋により準備し刺入したところ、生食100mlにデカドロン、ノイトロピン、ネオラミン３Bではなくソルデム３A200mlに混入していた、すぐ他のナースが気づいたため体内には入っいない。	次に耳鼻科処置があり、早く他の仕事を終わらせておきたいという気持ちがあった。確認不足	他の処置があっても慌てず確認する。
590	2004- 00129620	IVH指示時、80ml/ｈから70ml/ｈと減量指示し、処方箋に75ｍｌ/ｈと記載した	確認不足	確認できるマニュアルの検討
591	2004- 00129941	昼休憩時の交代で、１３時の時間薬の点滴を申し送られたが、忙しかったため投与できなかった。休憩後に担当看護師が点滴していないことに気付き１４時に投与された。	午後からの研修や緊急患者搬入等であわただしく、優先順位を間違えた。	優先順位を考えて行動する
592	2004- 00129947	末梢静脈ラインは２本あったが持続点滴に１本しか使用していなかった。。前勤務者から医師に確認のうえ不要ラインは抜針するように申し送られた。そのため、時間薬をペルジピン持続点滴中のラインにつないでしまった。検査準備を手伝いに来た他看護師に指摘され間違いに気付いた。動脈モニター上血圧は安定していた。	ペルジピンのラインに時間薬をつなぎ流量が一時的に変わることで血圧に及ぼす影響が認識できていなかった。現在使用していないラインは抜針と確認する前に思い込んでいた。	不確実な知識のまま実施せず先輩看護師に確認する。複数のラインがある場合はそれぞれの目的を考える。
593	2004- 00129971	IABP挿入中の患者で翌日手術予定であった患者が末梢のヘパロックを抜去しているところを点滴アラームがなり訪室したところ発見。止血には問題なかった。手術予定でマイスリーを内服後であった。ヘパロックは麻酔科の指示であった。	・マイスリー内服後で混乱を来す可能性があった。	・ヘパロックルートをテープのみの固定ではなく包帯で保護するなど工夫が必要であった。・マイスリー内服後の患者の行動に注意し、観察を密にする。
594	2004- 00130007	処方箋記入時、アミノトリパ2本と記入しなければならないが1本しか記入していなかったため1本が払い出された。看護師確認時見つける。	チェック不足、看護師の確認もなかった。	複数での確認体制。
595	2004- 00130089	１０時の点滴の時間薬を投与し忘れた。カルテ記載時、夕方に気づいた。報告し１回１ｇ投与するところを１回２ｇ投与することになった。	昨日準夜で２０時に投与したので、８時に投与していると思い込んでいた。カルテを見誤った。	思い込まずに、カルテの確認は確実に行う
596	2004- 00133165	術野に提供する薬剤を他の看護師が注射器に吸ってナースカート上においてあった。カート上が散らかっていたため整理した際、確認せずにその薬剤を吸った注射器も捨てた。	・同室担当の看護師との確認（コミュニケーション）不足。・注射器を片付ける際に確認しなかった（確認不足）・環境を整えていなかった（整理整頓できていなかった）・準備した薬剤は１薬剤につき１トレーに空アンプルとともにおいて　おくことになっているが守られていなかった。	・ルールを守る。・環境を整える。
597	2004- 00134202	Piキャスルートから注射薬を注入した時、ルートの途中より液が漏れた。アルブミン1.0ml/hで注入していたが、漏れはなかった。	・ラインの弛み・折れの可能性・乳児でラインの確保が難しく、長期に使用していることによる　劣化の可能性。	・ラインの整理・確認の再確認。・長期使用による劣化を念頭にした確認。
598	2004- 00134212	持続点滴のメイロンが混液禁忌である血液製剤と同じラインから投与されているのを、準夜Ｎｓの申し送りで発見された。	・２４時間以前よりすでに投与されて、混液禁忌に気付ず間違いない　と思い込んでいた。	・新たに開始の薬だけでなく、普段から混液禁忌の有無の確認
599	2004- 00134216	ＲＡラインからの薬を止め他の薬を投与する予定であったが、実際にはＣＶの混液禁忌のところより投与した	・『投与する直前にラインを確認するする』基本動作が出来ていな　　かった。・	基本を怠らない
600	2004- 00134222	医師が患者に、点滴を中止することを説明していたが、指示を出し忘れ、点滴を準備した。患者に実施する際、患者からに指摘で医師に確認し、判明した。	医師が、指示を忘れた。	患者診察時のことは、忘れないようにメモをする。その都度カルテに記載する。
601	2004- 00138840	手術延期になった患者に食事を渡したがインスリンがあることを忘れ不投となってしまった。	カルテからの情報収集の際、見落とした。	急遽変更になった患者の場合、もう一度カルテで確認を行う。
602	2004- 00138864	血糖のスケールがあり、ＢＳ３０１mg／dlでペンフィルR２単位を追加で打たないといけなかったが、ペンフィル30Rを2単位追加で打ってしまった。血糖を経過観察したが、低血糖は認めなかった。	患者は当日受け持ちでなく、受け持ち看護師よりインシュリンの追加が必要であることを申し送られた際、薬剤名、単位数を確認しなかった。準夜で受け持っていたので、以前の指示が30Rであり、Rに変更していることはないと思い込み、患者を待たせていると焦り、急いでいたので、カルテを確認せず、ダブルチェックをしないで追加の2単位を注射した	自分が理解していることを言葉に出して確認する内服、注射は思い込まず、一番新しい指示を確認して実施する落ち着いて確認業務を行う
603	2004- 00138976	指示を受けるときに、グレー欄にユナシン300ｍｇと記載されており処方欄には150ｍｇと記載されてあった。	指示受けの際にグレー欄と処方欄が同じであるか確認をしなかった	指示受けの際には、グレー欄と処方欄をしっかり照合し、同じであるか確認を行。また、指示量が体重あたりの量か確認をする
604	2004- 00139684	血糖スケールのある患者に測定のみ行いインスリン注射するのを忘れた。	情報収集不足。	処置板に記入してある（血糖スケールのある患者）ため、必ず処置前に確認を行う。
605	2004- 00139697	注射の指示変更を受けたが、低血糖時の指示だと思いこみ、注射の内容を変更しなかたった。	注射の指示変更やなど重なり、また深夜勤務の忙しい時間に作業が中断しながら指示受けをしていた。	医師から看護師へ、伝える時にもしっかり口頭で伝えてもらうようにした。また、指示変更の意味をしっかり確認する。
606	2004- 00139750	６時開始すべき点滴をカルテチェック時に見落とし、記録時に気づき10：30から開始した。	カルテチェックの途中で、他の患者ケアのため中断し、すでに確認し終えたと思い込んだ。	患者一覧表に、カルテチェック終了の印をつけ、確実に情報をとっていく。
607	2004- 00139780	１２時間毎に交換のラインを交換できておらず次勤務者に発見された。	ラインに貼られている交換時間を見落とした。	ライン確認時、点滴更新時に時刻の確認を必ず行う。前勤務者に更新時刻を口頭確認する。
608	2004- 00139784	CHDFを開始する際に排液ラインの先端をクランプしたままの状態で作動させた。	作業開始前の確認不足	作業開始前の確認
609	2004- 00139810	中心静脈ラインをヘパリンロックした際に、三方活栓の向きを変えるのが遅くなったために、そのラインが閉塞した。輸液ラインは接続したままであった。	三方活栓の向きを変更していないことに、当事者が気付いたが、時間がたっているのにかかわらず、新たにヘパリンを注入しなかったは、認識の不足であった。	輸液ラインの取り扱いに関する技術の向上の指導・教育。
610	2004- 00139812	持続点滴による治療中の患者がヘパリンロックで検査へ出棟。帰室時に輸液の再開をせず、２時間後に気づき再開した。担当Nsは他患者の処置についており、帰室時には介入していなかった。	担当Nsと検査への出棟に関わったNsとの連携不足。	Ns間の連携の徹底。
611	2004- 00139963	口頭指示での薬剤（電解質輸液剤）とカルテ指示が異なっていたが、引き継ぎの際にも気がつかず、約８時間後に気がついた。	口頭指示で輸液が開始されたこと。引き継ぎ時の確認作業において手順が守られていないこと。	手順の遵守。
612	2004- 00139966	末梢静脈点滴で電解質輸液剤の中に50％ブドウ糖を混注する指示があった。末梢ラインを自己抜去した患者に新しく輸液を開始する際に準備してあった輸液剤を開始した。担当Nsに口頭で伝えたが、カルテとの照合をしていなかった。	薬剤投与の際のカルテとの照合を怠ったこと。	手順の遵守。
613	2004- 00140037	インスリン持続投与開始したが単位量を誤った。	他の病棟の患者が胸痛を訴え、焦っていた。	再計算、逆算で確認する。
614	2004- 00140143	手術前の輸液「ビィーンＦ」を投与すべき時に、オペ後の「ソリタＴ３」を誤って投与した。誤投与に気が付いた時点で主治医に報告、その後、特に患者さんへの影響も無かった。。	輸血・輸液シートでは、術前投与輸液が上から５番目の記載であった	準備・実施する側は、シートの記載内容を十分確認し、それと同時に、順番どおりに輸液を準備することが必要とされ、処方する側は、輸液オーダーを入力する際、投与する順に入力するよう配慮する。また、ワークシート上で輸液の投与順に記載されるよう電子カルテシステムの検討が必要とされた。
615	2004- 00140941	持続点滴中の流量が減量されており、次の勤務者に指摘されるまで気づかなかった。	確認作業を怠った。	チェックリストに沿った確認作業の徹底。
616	2004- 00140947	術後、抗生剤を投与しなければならないのにカルテの指示を見落としたため、不投となった。	指示を確認していない。勝手な思いこみ。	決められた確認方法でチェックを確実に行っていく。
617	2004- 00140952	抗生剤と肝庇護剤が開始となったが勝手な思いこみで（抗生剤は朝、肝庇護剤は夕）夕の抗生剤が不投となった。	思いこみがあり、カルテを見ても間違いに気がつかなかった。	開始となる理由などをきちんと把握した上で情報を取っていく。
618	2004- 00140955	血糖測定、インスリンスケールのある患者の測定と、スケールを行うのを忘れた。他の看護師が気づき、おこなった。	情報収集不足。患者の状態把握ができていない。	チェック機構を必ず活用する。
619	2004- 00141166	下肢ASO緊急搬送の患者の指示がヘパリン5000単位を生食100ｍｌに混入であった。1000という単位が見えたため１Ｖ1000単位と勘違いし５Ｖヘパリンを入れたすぐ1ｍ当たりの量とわかり取り替えた。	慌てていた、よくラベルを見ていなかった。単位表示は/ｍｌ当たりという認識がなかった。緊急でダブルチェックできず。	単位表示についてはヒヤリ・ハットニュースで周知する。
620	2004- 00141185	尿流出不良の患者にラクテック５００＋ラシックス１Aの指示が出た。受け持ちの学生と共に準備ラクテック５００を出すよう学生に指示し自分はラシックスを出した。学生はラクテックGを出したが確認を怠りラクテックGにラシックスを詰め患者に接続した。点滴を調整した時に気づきすぐ止め新しい点滴に付け替えました。	新人等の院内事故防止教育の問題点	検討中
621	2004- 00141186	日勤で使用する薬剤をミキシングするときに冷所薬品であった為混注忘れが生じた	薬剤の採用や保管の問題点	検討中
622	2004- 00141187	看護師の医師への連絡が遅れた為、患者は抗癌剤を静注する前に放射線を受けに行ってしまった	情報の伝達・連携と情報共有のあり方の問題点	検討中
623	2004- 00141461	高気圧酸素治療後に生じた末梢静脈ラインへの空気混入事例＜事例＞　患者様は術後の脳梗塞に対する高気圧酸素治療を開始して5日目であった。休日の朝，8:30に当直医と深夜看護師が，末梢静脈ラインからメイン点滴（ソフトパック）の他にエア針一体型輸液セットを使用したラクテック（プラスチックボトル）を接続した状態で，高気圧酸素治療室に搬送した。ラクテックの残量が約50mlで少なかったことからクランプして入室し，治療は問題なく終了した。病棟に戻り，メインの点滴とともに残りのラクテックも再開した。約1５分後に頻呼吸・頻脈・眼球上転があり，静脈ルート内に空気の混入を認めたため直ちにクランプをした。※なお，高気圧酸素治療装置は1種（多人数用，空気加圧・純酸素吸入タイプ）を使用。	＜原因および要因＞１．プラスチックボトルの輸液にJMS社製エア針一体型輸液セットを使用していたため，治療後，減圧された環境においてもボトル内は減圧されなかった。　１）JMS社製エア針一体型輸液セットには一方弁が付いており，加圧された環境で一方向にエアがボトル内に流入し，その後，減圧された環境になってもエアの抜け口がないため，そのままボトル内に加圧された状態で残留する。　２）その後，静脈ラインのクレンメを開放すると液体は設定した流量で滴下されるが，加圧された気体は急速に注入されることが再現実験結果より推測された。２.高気圧酸素治療のマニュアルには，挿入物の管理として「輸液類は原則として除去（はずす）するが，どうしても輸液継続が必要な場合はソフトバック（ガラス瓶は使用しない）を使用する」と記載されていた。１）輸液ボトルの種類についてはソフトバッグとガラス瓶使用時の想定のみが記載され，プラスチックボトルにエア針一体型輸液セット使用の想定は記載されていなかった。２）当該患者には，末梢静脈ラインの三方活栓３個より数種類の輸液が接続されていて，休日の朝8:30の出棟でタイムプレッシャーがあり，シリンジポンプなどは取り除いたが，ラクテックは接続したままで搬入してしまった。３）通常，高気圧酸素治療室でプラスチックボトルの輸液を続行する場合は，担当者がボトルにエア針を刺して実施していたが，今回はクランプしたためエア針の刺入は行わなかった。３．上記の１および２より，エア針一体型輸液セットや加圧・減圧などの変化に関する知識が不足していた。	＜再発防止策＞１．高気圧酸素治療の際の輸液類は全て除去する。どうしても輸液継続が必要な場合は，ソフトバッグを使用する。ガラス瓶，プラスチックボトル，エア針一体型輸液セットやフィルターは使用しない。⇒マニュアルに明記して徹底する。２．JMS社製エア針一体型輸液セットについては，他施設でルート内にエア混入の報告もあるなどにより，使用しないこととする。３．高気圧酸素治療に関する知識を深めて，マニュアルの遵守を徹底する。
624	2004- 00141480	A氏にすべき抗生剤＋生食100mlの側管からの点滴をB氏の側管につなぎ点滴してしまった。他の看護師からの指摘で気付き、約50ml注入された時点で止め、当直医に報告した。皮内テストのない抗生剤であることから影響がと判断し、経過観察となった。	原因は、輸液シートと点滴ボトルラベルは確認したが、ベットサイドでの患者確認を怠ったためである。	＊点滴ラベルの患者ＩＤ及び氏名とリストバンドを見比べ、さらに可能であれば患者自身に氏名を確認し、声に出して復唱確認することを習慣化する。＊ルーチン化された作業として与薬業務をこなすのではなく、薬剤名を見て、患者の病状との関連で与薬の意味を確認するなど、その患者への医療・看護の一環として与薬を位置づけることを習慣化する。＊「薬入ります」という声かけではなく、「○○なので△△をするために××をします」など、その患者に実施される医療の一環として位置づけ、医療行為の実施ごとに具体的な説明を行い、患者に理解と納得に基づく同意を得るかかわりを習慣化する。
625	2004- 00141492	ブロック施行時に「フェノールブロック」と指示され、本来投与すべきは「５％フェノール注射液」であったが、「１５％フェノールグリセリン注射液」を準備している途中に別の医師より指摘され、間違いがわかった。	原因として、口頭指示で情報伝達が不十分だったこと、複数の規格が存在しているにもかかわらず薬剤名の復唱確認を怠ったことがあげられる。	注射オーダー表で指示出し、指示受けをすること。また、類似薬剤を保管してある場所に、類似薬剤があることを明記することとした。
626	2004- 00142044	ラシックスの施行の指示がでてしようとしたら、すでにアンプルがなく注射器に吸っているようだった。明示もなくわからないため再度指示を書き提出してもらった。	準備した人が施行する基本が守れていない注射器に吸ってそのままにしていた。	準備したらすぐ実施する
627	2004- 00142541	輸液500mlを3本の患者の２・３本目にザンタック50mgを実施することになっていた。2本目にザンタックを入れ忘れたことに3本目の輸液準備をした看護師が1本多く残っているために気付いた。　注射処方箋に問題はなかった。	１　多忙な時間で注射処方箋を十分確認できていなかった。	１　注射処方箋は声を出して薬品名を処方箋と薬品とを指をさして確認する。２　注射薬作成時・作成後・患者に実施時の3回薬品の確認をすることを徹底する。
628	2004- 00142577	14時にグリセレブにキサンボンを混注して与薬予定が14時を過ぎて他の看護師に実施してないことを指摘され、慌てて準備し実施したところ、注射処方箋の確認不足でキサンボンを入れ忘れたまま実施した。準夜看護師がキサンボンの残りが多いと言ったことから実施忘れに気付いた。医師に報告し、そのまま様子観察となった。患者の病状経過に問題は起きなかった。	１　受け持ちの看護師が未実施の指摘に慌てて薬液の準備をした。２　慌てていたので注射処方箋（指示簿）で患者名とグリセレブだけを確認した。３　専門の疾患以外の患者の入院で通常使用しない薬液だったので知識がなかった。	１　慌てている時こそ声だし・指さし確認をする。２　専門以外の治療は、よく確認をして実施する。
629	2004- 00142659	５時頃患者の急変があり、予定の業務が滞っていた。時間で交換する輸液を交換する際、同姓の患者で性の違う患者のグリセレブを指示のない患者に実施した。輸液バックにはフルネームで氏名を記載していた。次に訪室した際氏名が違っていることに気付いて中止した。約３分の１入っていた。患者には異常は起きなかった。	患者のフルネームを確認しないで輸液を実施した。与薬は６Rをしっかりと確認して実施することになっているが、患者名の確認をフルネームで行うという約束を守っていない。	患者の顔・ベッドネーム・薬剤の確認を行う。患者に声を掛けて確認する。
630	2004- 00142680	輸液を施行するとき、注射伝票は見たが、実際に準備したのはソルデム３Aを点滴した、指示はソリタックスHだった。	思い込み、確認不足	施行前にもう一度確認する
631	2004- 00142782	右膝の腫脹があり、CRPも16.1と上昇しており、点滴の指示も出していたが日直で出勤したにもかかわらず日曜日に診察しなかった。	無意識、忘れていた	日直でもその日の気になる患者の診察をする、仕事を確認する。
632	2004- 00142798	準夜帯で、患者の出血傾向のため、医師に電話で指示を聞いた。トランサミンと指示されたので、後発品のニコルダを実施するべき所、シチコリンと思い込み実施した。	後発薬品への変更の増加後発薬品対応表の確認不足	後発薬品対応表の確認口頭指示時は、復唱し確認口頭指示は、原則ださない、受けない
633	2004- 00142799	リプルが処方されていたが、パルクスと勘違いして後発品のアリプロストを払い出した。	後発薬品対応表による確認不足後発薬品への変更切り替え増加	後発薬品名で指示調剤時、後発薬品対応表により確認
634	2004- 00142800	パニマイシンをバンコマイシンと認識して払い出し、実施された。	字が薄くて読みにくかった。思い込んで認識した。	声だし確認処方者へ確認
635	2004- 00142811	透析治療実施時に使用している抗凝固剤の持続注入量が500単位/hであるところを800単位/hで行ってしまいました。	体制の問題	指示内容の確認の徹底。ダブルチェック
636	2004- 00142817	臨床工学技師が人工心肺の回路充填を行うさい、輸血フィルターを使用しない血液が使用された。	輸血使用時、フィルターを使用することの認識。	教育
637	2004- 00142825	≪医師の指示が曖昧で助産師が中止予定だったインシュリンを注射した。低血糖は起きなかった。≫1/15　血糖降下剤を内服中の患者が手術【医師の指示】1/15内服中止し、血糖測定とスライディングスケール開始１/20「スライディングスケールは続ける（指示まで）」1/21「オイグルコン・ベイスン開始１日BS check　４検　指示まで」　　準夜担当看護師はスライディングスケールを中止することを医師に確認してBS　check　のみ　４検　と鉛筆で「のみ」　を付け加えておいた。この看護師は２１時 BS check 時間に救急外来の応援をしていたので助産師に BS check を依頼した。助産師が測定した結果、これまでのスケールにかかる値で、患者から注射をしなければならないと言われた。助産師は、カルテ指示を確認したが、スライディングスケール中止とは読み取れず、患者のチームとは違う担当の看護師とスケールの確認をしてインシュリンを注射した。外来から戻った準夜担当看護師が、間違いに気付き当直医師に報告して再チェック観察。３０分後にもインシュリン注射を必要とする高血糖だった。	１　医師の指示が明確でなかった。２　助産師は、担当看護師に確認しようとは思った　が、外来で忙しいだろうとの思いから、病棟に残　った２人で対応しようとして判断を誤った。３　外来に行った担当看護師が、スライディングス　ケールについての申し送りをしていなかった。　また、「のみ」を追加しただけでは伝わらなかった。４　指示受けした日勤看護師も医師も患者への説明が不足していた。５　助産師が内服薬の指示とスライディングスケールの関係を深く考えないで安易に患者に言われ　るままに注射した。	１　医師は誰が見てもわかり易い指示を記載　する。（スライディングスケール中止）２　医師は口頭指示後は、早く文書に記載す　る。３　患者に注射を促されても実施して良いの　か依頼者に必ず確認をしてから実施する。４　依頼者は、必要な情報を十分提供する。５　指示の注意は、誰が見てもわかる表現で　行う。６　医師または指示を受けた日勤看護師が　患者にも内服が始まったのでスライディン　グスケールの注射はしなくて良い事を説明　しておく。７　指示を受ける時は、薬剤に関する知識を　持って判断する。
638	2004- 00142830	ソリタT３２００ｍｌと生理食塩水１００ｍｌの払い出し間違い	ラベルの色が似ていた	形、ラベルの違う物に変更
639	2004- 00142901	病棟の約束事として尿をバックから排液したらバックに排液量を記載したテープを貼ることにしていた。白のテープを貼ってあるのに気付かず、日勤の終了時、尿が100mlしか出ていないと医師に報告し、輸液の指示が出て、準備し、点滴ラインに繋いだ。他の看護師にたくさん出ていたことを指摘され輸液を実施しないで済んだ。	指示がなければ訪室時の観察をしていない。患者の状況把握が不十分だったことがわかった。記載するテープの色が目立たない物だった。貼る位置が一定でない。	テープの色を目立ち易い白以外の色に、貼る場所を一定に決める。患者の状態に合わせた観察を行う。
640	2004- 00142976	左膝の感染の患者の18日からの点滴の指示を出すのが遅れ、１6：30と０時に施行した	うっかりしていた、医師だけでなく看護師も注意していなかった	指示棒の活用など確認するべきことの申し送りの徹底。
641	2004- 00143003	薬剤科払い出しの際ＫＮ補液３Ｂを間違えてラクテックＤ５００ｍｌを出した	外観類似同じ棚にあった	設置場所を変更した払い出す際再度確認する
642	2004- 00143031	定期注射一本渡し対象薬剤の払い出しもれ	注射薬払い出し対象薬のチェックもれ	現時点ではシステムで払い出し対象薬剤の自動算定ができていないため、払い出しミスが生じやすい。システムの改善が望まれる。
643	2004- 00143032	化学療法延期に伴う注射入力の消し忘れがあり、再開にあたって再入力したところ重複してしまった。	注射入力の重複	入力時に重複していることのチェック機能のついたシステムの導入確認の徹底
644	2004- 00143141	ガスターの側管注に生食が処方された生食１００ｍｌにガスターを混入すると思い込んで払い出した。医師の指示は２０ｍｌの生食であった	処方箋の確認不足思い込み	処方箋との確認払い出す際、検薬強化
645	2004- 00143187	点滴の接続方法で、ルートと三方活栓の接続を固定していなかった。自らが気づき固定した。	点滴管理の手順にたいする認識不足。	手順の徹底。例数が少ないため、経験不足も考えられる。確実に習熟できるまで指導者が確認する。
646	2004- 00143376	造影のため、インサイト挿入時に血流があったことを確認し外筒をすすめた.スムーズに入り、その後、血液逆流はみられず、少しおかしいと思ったがラインを接続した。点滴（生理食塩水）の滴下は良好だった。患者さんに、点滴挿入部位の痛みを確認したが、無く、また、挿入部位の腫れも感じなかった。点滴の滴下は良好だが、逆流ははっきりしないということを撮影の介助者に話し、撮影になった。撮影終了時に、もれを確認し点滴抜去しようとすると、患者さんから「点滴のところが痛い」と訴えがあった。点滴漏れがあり、医師に報告。すぐに診察、医師が「検査中に声をかけた時は、痛みは訴えなかったが。」と尋ねると、「さっき検査中は、少し痛かったけど、なんだか言えなかった。」と患者が答えた。気付かなかったことを謝罪し、点滴抜去後、患者は帰宅した。その日の夕方、点滴が漏れたところが手首までひろがり、痛みがある為、再来院した。	患者さんに、声かけの理由づけ説明の不足。	確実に逆流を確認してから接続をする。造影剤注入後、待機時間を長くし、患者さんに、十分な説明や声かけを行う。
647	2004- 00143378	化学療法施行時、デカトロンとカイトリルの指示があった。看護師は、化学療法であったため、医師が行うものと思い、実施はしなかった。次の日、深夜帯で薬液が残っているのを看護師が発見し、当直医に報告。医師が診察し、デカトロンとカイトリルを点滴した。前回の化学療法時、デカトロンとカイトリル等は看護師が施行した為、主治医は、今回も、看護師が施行してくれると思い、指示を「前回と同じ」とし、看護師は、化学療法なので、医師が行うものと思い、実施しなかった。	原因として、指示出しの不明確と医師・看護師間の確認不足によると考えられた。	医師の注射指示欄に薬剤の実施予定者を記入してもらうこととした。また、治療計画された段階で、チームの看護師とのミーティングをすることが大切であるとされた。
648	2004- 00143387	造影剤の皮下への約20ccのもれ注入直前までのチェックでは針先が血管内にあるのは確認できていたが、注入直後から皮下膨隆	注入直前までのチェックでは針先が血管内にあるのは確認できていたが、注入直後から皮下膨隆した。注入圧も特に強くなく、比較的早い時期に発見できたが、こちらに想定した範囲を超えて患者様の静脈壁が脆弱だったと推測される。	確認不十分
649	2004- 00143742	手術前に投与していたヘパリン点滴を手術６時間前に中止する指示を伝え忘れたため、そのまま手術室に行ったら、主治医が中止されていないのを発見した。手術直前にACT測定で手術可能な値だったのでそのまま手術となった。術後も出血傾向はなかった。	ヘパリン入り輸液の中止が指示書に記載されたが、他の指示にまぎれたこと、中止との記載が分かりやすくなっていなかった。指示１行の変更は指示書注射箋の照合確認が実施しにくい。分かりにくい指示は、医師が注射箋に直接記載しないと抜けやすい。	注射オーダーの指示変更は直接注射箋に医師が記載する。
650	2004- 00143895	隣のベッドの患者の点滴（アミノフリード500ml＋コンクライトNa1A）を接続した。一つのワゴンの上に２人の患者の点滴をのせていた。輸液完了のアラームが鳴ったのと同時に電話のベルが鳴ったためあわててワゴンから輸液ボトルを取り接続した。	業務が重複した時の優先度の判断一つのワゴンに２人分の輸液を乗せていた	患者確認の再学習、マニュアルに基づいた行動を実施する
651	2004- 00143900	ソルデム1 500mlを投与すべきところをソルデム3A 500mlを投与した。次の輸液を接続する時他の看護師が間違いに気づいた。処方指示書にはソルデム1と記載されていたが、薬剤科からはソルデム3Aが払い出されていた。処方指示書と輸液を確認するとき、「ソルデム」と声にだしたが前日までソルデム3Aが投与されていたことからソルデム＝ソルデム3Aと思い込んだ。	薬剤科からの払い出し間違いもあった。2つの薬品が隣接した場所にあった。	確認の仕方がマニュアル通りできていなかったことから、個人としての再学習。薬剤科では、置き場所を変更した。
652	2004- 00143902	スライディングスケールの内容が変更されていたが、指示変更が伝達されていなかったため、従来の指示のまま実施されていた。リーダーは指示変更は受けていたが、メンバーへ伝えていなかった。スケールの指示は血糖表に貼付、指示が変更になる度に新しいものを貼付することになっていた。発見者は血糖チェックの後カルテに記載してある指示をみて違いに気づいた。（血糖表が定位置になかったためカルテに記載してある指示を見ようとした）	・リーダーがすべて指示受けをすることで、メンバーに伝え忘れた事柄は情報が中断されたままとなってしまう。	・リーダー業務の見直し、看護体制の見直しを検討中
653	2004- 00143963	IVH輸液の更新準備をしていた。ニカルピン10mg3Aはシリンジポンプで投与予定であったが、他の薬液とともにフルカリック2号の中に混入した。ベッドサイドまで行ったが不安になり、スタッフステーションにもどり同職種者に確認しニカルピンは単独でいくものだといわれ、間違いに気づいた。	・注射処方箋は白ルート用、青ルート用と薬液の内容は分けてあったが、それぞれをひとくくり（マニュアルでは、混入する場合の書き方）にした記載となっていた。看護師の一部はこの書き方では誤った判断をしそうだと気づいていたが、書き改めることを医師に働きかけていなかった。・当事者は薬品についての知識が不足していた。	・注射処方箋の書き方（院内のマニュアル）について、再指導。・薬理作用など薬品についての学習。
654	2004- 00146116	喘息発作があり病棟のビドマーから薬剤を取り出す時にネオフィリンとブスコパンを取り違えて混入し患者に実施した。看護師がストック薬剤の点検時に間違いがわかった。患者には影響は見られなかった。	・ストック薬剤の確認不足・予薬時の手順無視	・予薬手順の遵守、特に医師には徹底が必要。
655	2004- 00146119	腹部リザーバーより化学療法を実施する患者に化学療法剤が更新されたため患者の観察を行い、異常がみられなかったのでそばを離れた。１０分後に患者が病室を出たところを発見、リザーバー刺入部より点滴漏れを発見、医師より漏出部の処置を行った。	・理解力の低下した患者に対する化学療法の危険リスクの認識不足。	・危険リスクの高い患者へ化学療法を実施する場合は事前にリスクを予見した話合いを実施し、患者および家族へ十分な説明を行い必要時は家族への協力を求める。
656	2004- 00147075	ＢＳスライディングの指示があったが実施を忘れた。	看護師間の連携が不適切他の業務（介護員指導）と兼任していた。	業務量の調整、配置の検討情報収集の強化連携の強化
657	2004- 00147761	タイペラジンを準備した際、患者はＩＶＨ中であると認識した。その後同室患者の状態を他ナースと情報交換していて発熱中であることをしった。タイペラジンの施行時間となり訪室した際、施行すべき患者がＩＶＨ中でないのにおかしいと思いながら、発熱中の同室患者に施行した。その後、他ナースが誤認投与を発見した。	確認行動の不徹底	呼称確認換気
658	2004- 00148639	患者は治療後フロモックス内服中だった。発熱が続いており、3月7日より抗生剤点滴に指示変更されていた。患者は内服自己管理していたが、間違えて内服するおそれがあり、内服確認が徹底されるプランが立案されていたが、中止となったフロモックスが引き上げられていなかった。	医師は看護師に口頭で抗生剤の点滴が開始されることを伝えたが、看護師はカルテの指示確認をその場でしなかったため、フロモックスをもともと内服していたことに気づかなかった。	重複与薬のおそれがありすぐにフロモックスを引き上げた。抗生剤や利尿剤など点滴指示が出た時は内服と二重になっていないか確認する。
659	2004- 00148642	胆石症で3月30日手術を施行した患者で、バイタルサイン等術後問題なく経過されていた。翌朝までルートキープであり、0時にソルデム３Ａに更新したが、深夜が2時に巡視に行った時には輸液がすべて無くなっていた。	輸液の速度を調節する時、その時の刺入部の状態を確認できていなかった。更新してから患者を訪室しておらず、確認が不十分であった。	点滴速度を調整すると同時に患者の体位、刺入部の状態をしっかりと確認する。更新した後、予定どうりに滴下されているか確認を行う。
660	2004- 00148645	前勤務者との輸液ダブルチェック時、持続投与中のヒューマリンが指示よりも多く投与されていたが、指示簿での確認が不十分だったため、間違いに気付かず、８時間後の次勤務者とのダブルチェック時に指摘され発見された。	血糖コントロールのため、血糖値に応じて指示量のヒューマリンを皮下注の指示だったが、前勤務者が持続投与中のヒューマリンを増量した。ダブルチェック時指示簿の確認が不十分だったため見過ごした。	マニュアル通りお互いが指示簿を確認しながら、ダブルチェックを行う。
661	2004- 00148650	手術前日より中心静脈栄養施行されている患者。午後より手術予定であった。訪室時に、点滴の残量がわずかであったため慌てて更新。輸液に貼ってある名前が異なることに患者本人が気付き、他看護師へ伝えられた。輸液の内容は同じ物であった。（ソリューゲンＦ）	・輸液更新時、受け持っていた他患者の（何度か転倒されている患者で、前勤務でも転倒されていた）ナースコールが頻回になっていたため慌てていた。患者ベットサイドの名札との最終確認も行えていなかった。・同日の手術患者は4名おられ、点滴準備棚には同じ種類の点滴が2セット横に並べて準備してあった。更新時、カルテで薬名は確認したが名前の確認が出来ていなかった。横に2セット並べてあるうち、Aさんのものでない方と思い手に取ったが、Aさんのものが２つあった。	輸液、患者確認の徹底。ベットサイド名札の最終確認を必ず行う。
662	2004- 00148656	出血性ショック・ＤＩＣで緊急入院され、腹腔内出血が認められ輸血を行っていた。ＦＦＰ１単位を照合しサインをしてから輸血を実施たが、1単位は照合はしたがサインをし忘れたため、サインなしで実施した。処置者にも照合したことを伝えてＦＦＰを手渡した。	サインし忘れたのは慌てていたため	慌てていても照合したら必ずサインすることを心掛ける。
663	2004- 00148658	脳梗塞のためヘパリン入りの点滴をシリンジポンプで３/３より行なわれていた。３/８より左手背に留置されており、点滴漏れ等なかったため３/２６まで入れ換え行なわれずにいた。刺入部の疼痛と刺入部の発赤認められ抜針。その際、刺入部と接続部に一致し潰瘍が出来ていた。消毒後、カットバン使用し、痂皮形成まで処置を行なう。反対側にサーフロー留置となる	脳梗塞で不穏行動もある為、フレッシュ帯・レテラ帯を巻き自己抜去しないように務めていた。しかし、各勤務毎に巻直しの計画や刺入部の観察が出来ていなかった。フレッシュ帯・レテラ帯は圧迫が強くなるので各勤務巻き直しが必要であるのにその知識がなかった。またサーフローも漏れがなくても定期的な交換をＤｒに依頼すべきであった	計画にフレッシュ帯・レテラ帯を各勤務巻直しすると共に刺入部の観察を追加した。持続点滴が続くようなら定期的に交換できるようにＤｒに依頼する
664	2004- 00148664	9時30分頃に点滴を処置台に出して準備(フィジオ1本、ビタメジン１Ｖ、ビタシミン１Ａ）する。11時4０分頃に12時更新の点滴を溶解して準備を始めた。溶解中にコール等の対応があり、再び準備を行う。冷内に３月２８日付のビタシミンがあり準備していなかったのだと思い取り出し溶解した。溶解直後に朝準備時に取り出しており、作業中断前に溶解した事に気が付く。おかしいと思い点滴のオーダー、棚、返納棚をみると点滴使用の整理棚には28日の日付の書いた本日分の点滴があり、返納棚にも28日付の点滴があった。２９日分のオーダーはされていたが２９日の昼にあがるようになっていた。29日分は整理されていなかった主治医に連絡しビタシミン２Ａ溶解した物の使用の許可あり、そのまま使用する。（フィジオ１本、ビタメジン１Ｖ、ビタシミン２Ａを溶解した）	作業が中断した事で、溶解時に気がつかなかった整理が間違えていた	作業をできるだけ中断しないようにする返納分なら返納とわかるように整理する。もしくは、日付間違いなのであれば間違えないように気をつけていく
665	2004- 00148671	抗生剤の準備を行っていたら、昨日手術患者の抗生剤の処方箋が無いことに気付く。すぐにカルテを確認し、処方箋を探すと、持続点滴の欄に処方箋があり、本日、抗生剤が投与されていない事を発見する。	深夜でカルテと処方箋の確認が出来ていない為。他の手術の患者は日勤帯で夕の抗生剤が終了しており、患者のきちんと確認出来ていなかった為。	患者本人に確認し、すぐ施行する。施行印がなければ勤務交代時の抗生剤投与は看護師がお互いに気を付けるようにする。
666	2004- 00148681	夕食前ＢＳ６８ですぐに食事を取っていただくと他ＮＳより報告あり。その後、消灯まで患者は不在であった。帰室後訪室した際、インスリンについて確認すると食後に７単位施注したとのこと。（指示ではインスリンＯＦ）眠前ＢＳ１０４。夜間、低血糖を起こす可能性があるため症状出現時はすぐに報告するよう説明する。スライディングスケールについては説明済みであったが、忘れていたよう。	・患者はスライディングスケールについて理解されていると思い込みがあった。	・患者が血糖を測ったあと値を確認し、その後の対処について患者と共に確認する。
667	2004- 00148684	経管栄養を行っている患者に「３ｇの塩化ナトリウムを栄養剤に混注」という指示があった。しかし処方されていたのは、５ｇの塩化ナトリウムであった。準夜勤務者にＤｒ．に確認後、申し送る旨を伝えた。Ｄｒ．に確認し、３ｇの塩化ナトリウムを処方し直してもらい、日勤者がすぐに栄養剤に１９時に混注した。日勤者は申し送りをしないまま、カルテに混注済のサインをしないまま、その後病棟を離れた。準夜勤務者は２１時に塩化ナトリウムを混注した。準夜勤務者が２２時に病棟へ戻って、準夜勤務者に報告し、すぐに栄養剤を新しいものへ交換した。	日勤者が準夜勤務者に混注済の申し送りを行わなかった。カルテにサインを記載しなかった。準夜勤務者は、日勤者に確認を行わなかった。	投与が勤務交替時に重なる時は、投与したら必ず直後に申し送る。準夜勤務者が検温に回っていたら、分かりやすいように、メモを書いておく。投与したら必ず直後にサインをする。
668	2004- 00148687	在止めの後に変更のある薬剤を、本人の輸液棚に残りの薬があることに気が付かずに変更後の薬剤へ変更してしまった。また日にちの確認も出来ておらず27日の欄に変更について書かれていた。	輸液準備が出来ておらず、慌てており、薬のある棚を確認したが薬をみつけることが出来なかった。在止めを今現在投与しているものだと思い込んでおり、日にちの確認もできていなかった。指示の変更について主治医への確認ができていなかった。	慌てている時こそ原則通りの確認を忘れないようにする。主治医との連携を十分に行う。
669	2004- 00148694	２６日の朝より抗生剤の点滴から、抗生物質の内服への変更の指示があったが、点滴を溶解していた。日勤の担当看護師が気づき患者には、施行されず。	処方箋での準備の際、カルテと確認していないまま行ってしまった為	カルテと確認し、処方箋に記入した。点滴を溶解する時に、カルテの指示にあるか考えながら行う。
670	2004- 00148696	イノバン１Aに生食３０ｃｃ混ぜたものを投与すべきところを、イノバン５Aに生食３０ｃｃ混ぜたものを投与してしまった	イノバン１A　５ｃｃと書いてあるのを、イノバン５Aと勘違いし、思い込み投与をしてしまった	繰り返し確認の徹底
671	2004- 00148700	土曜日の10時間勤務であった。点滴指示は1日2本ソルデム３Ａが処方されていた。追加の指示で11Ｈガスター点滴内（２??へ）と記入されており、鉛筆でウロの引き出しの中にありと追記されてあった。指示に２??とあったため、ガスターは夜勤で1本目に混注されていると思い、自分は混注しなかった。しかし、指示には11時とあったため1本目が終了する直前（11時）に点内に混注しなければならなかった。後日、他の看護師から指摘を受け気付く。	通常の点滴の与薬方法とは異なったため、指示がわかりにくかった。前日の指示内容に11時とあったが、前日のみ11時に与薬したのだと思いこんでしまった。	指示受けをする時に誰が見てもわかるように指示を受ける。指示内容は思い込まずに他の看護師に確認する。
672	2004- 00148716	平成16年3月22日術前準備のため、自己血貯血400mlを施行した。その後自己血伝票を記載し、自己血に貼って輸血部に管理のため提出したが、患者本人の血液型がB＋であるのに誤まってA+と記載し提出した。輸血管理部にて誤まりが確認され、訂正を行った。	外来診察後に急いで自己血を採取し、他の仕事も忙しい状況下で、コンピューターにて血液型を確認したはずが本人のものと違うものを見てしまったと考えられる。記載した自分が慌ててしまって生じたミスと考える。	輸血オーダーは時間内ではコンピューターにて用紙発行となっており、その際は血液型が自動的に記載されるようになっている。今回は確かに不注意によるミスだが、自己血の伝票もコンピューターのオーダーで発行できるようになり、血液型も自動的に発行されればこのようなミスはなくなるのではないかと思う。
673	2004- 00148718	点滴室にて点滴をされていた患者様が、看護師が抜針のため訪れると姿がなく、他の看護師に抜針した者はおらず、患者様が自己にて抜針し帰られていた。使用した点滴はごみ箱に捨てられていた。	看護師の点滴管理が不十分であり、かつ点滴室から離れておりタイマーすらかけていなかった。その間他の用事に気を取られ、点滴中の患者の観察も満足にできていなかったため。	点滴管理を十分に行なう。滴下数・残量などからあらかじめ終了時間を予測し実施する。また、時間をおき患者様の状態確認を行なうことが必要であり、他の事故防止にも繋がるよう自己の行動を振り返ることが重要である。
674	2004- 00148720	シャワー浴終了し病室に戻り、モニター装着や点滴整理を行っていた。その時に医師から、「イノバンを５ｍｌ／Ｈから３ｍｌ／Ｈへ減量」と「ドルミカムを１ｍｌ／Ｈで開始」の指示を受けた。その時医師の指示に返答のみを行い指示の復唱は行わなかった。先にイノバンを３ｍｌ／Ｈへ減量し、ドルミカムの準備はモニター装着や点滴整理後に行った。ドルミカムを溶解し、患者に繋ぐ時指示書を見て、「イノバン３ｍｌ／Ｈ」と書かれていたが、それをドルミカムの量と思い込み、患者に投与した。その後遅出との申し送り時、ドルミカムの量の間違いに気付いた。	呼吸器やＩＶＨをつけたままでの、シャワー浴であったので点滴やモニター整理で慌てていた。指示を聞いた時に、再度医師に指示を復唱し確認ができていなかった。患者に投与する前に指示を復唱できていなかった。	忙しい時でも指示を受けた場合は、必ず医師にその場で指示の復唱を行い、再確認をとる。指示表は、目で確認するだけでなく、復唱し指で指示を見ていくようにする。
675	2004- 00148730	経過一覧表にラシックスを２０時に１／２A静注の指示あり。指示簿に書いておらず、深夜の看護師に指摘されるまで気付かなかった。その後担当医に連絡し報告、指示を仰いだ。	指示が経過一覧表に書いてあると思わず見落としてしまった。	指示受けの徹底、指示表にも医師に指示を書いてもらよう依頼した。
676	2004- 00148738	末梢血管より、ソルデムにてルートキープし、側管より、フサン２００ｍｇ／日で流していた。身体面は末期的状態で、血圧も低く化学療法後で血管へきももろい状態であったために逆血の確認が困難であり、腫脹の有無で観察していた。ルートの留置は3月13日からのもの。最終ラウンドの際に腫脹を発見したため、クランプし、（抜針の際にシリンジで吸引できず）抜針しアクリノールシップしＤｒコールした。患部は、引き続きアクリノール湿布継続の指示を得た。現在疼痛・熱感なし。	訪室のたびに、はれぼったい感じはあったが、筋肉の隆起と重なって、解りずらかった。ルートの再挿入が困難な状況であり、ねばってしまった。	腫脹かどうか判断困難な場合は、Ｄｒに診察を依頼し、継続可能な状態かの判断を仰ぐ。
677	2004- 00148784	患者は12日の１７時頃に腎盂腎炎で発熱と嘔吐で緊急で来られた患者であった。緊急を受け持ち、医師からの指示も受けていた。その時間帯は多忙であったが、その場で指示を受けた。13日分の点滴がソリューゲンとソルデム１日２回２日間と指示が出されていた。だが、忙しい時に指示を受け、慌てていたため２回２日間が目に入らず、４本ペースで行くところを２本ペースで指示受けをしてしまった。その次の日の14時頃、他の看護師が点滴の追加指示が出ているのに気付き、初めて２本ぺースではなく、４本ペースである事に気付いた。その後主治医に指示通り点滴が落せていない事を伝え、再度点滴の指示をもらいました。14時より、残りの2本の点滴を本管からつなぎ、患者が脱水傾向であったので新たに主治医の指示であった側管から３本落としました。その後患者が呼吸苦を訴えられ多量に輸液が入ったため心負荷がかかったのかと考えられたが、、胸部レントゲンを撮るなどしたが、特に悪くなった様子は見られなかった。その後患者の状態は改善傾向である。	忙しい、その上多忙のため焦っている時に指示受けをしてしまった。嘔吐を繰り返しており、発熱のため発汗が見られる事も考えられ、容易に脱水になり易い状況であるという事を十分にアセスメントできていなかったため、２本ペースという事に対して疑問を持たなかった。	指示受けは落ち着いて指示受けができるような環境を作ってから受けるようにする。指示は指差し確認もきっちり行い、間違いの無いようにする。指示に対し、決め付けるのではなく、なぜこの患者にはこの輸液が必要かなどアセスメントをするようにする。
678	2004- 00148793	朝：イノレットR１０単位、昼：イノレットR６単位、夕：イノレット３０R１４単位を前日まで介助で施行していた。情報収集時血糖管理医師指示表を確認せず、経過一覧表だけみて昼に４単位のところ6単位施行した。１７時に長日勤看護師より、単位と変更と指示受けされていない事を指摘された。夕の血糖は１８０でＤｒに報告し、明日より昼はイノレットR４単位である事を確認した。	1.血糖管理医師指示表での指示確認が習慣化されず、経過一覧表のみで指示確認した。２．医師が血糖管理医師指示表には指示を記載していたが、経過一覧表への指示を記入していなかった。３．医師が指示棒を立てていたが、同時に輸液の変更、内服の開始指示があり、３つを指示していたことが分からなかった。４．医師が患者へ、インシュリン量の変更を指導していなかった	１．インシュリン施行患者は、血糖管理医師指示表での指示確認を行なう２．医師は複数の指示がある時は看護師に声をかける３．医師は患者へ、インシュリン変更を指導する
679	2004- 00148803	21：30緊急入院が入り、慌ただしかった。２２時の巡視時患者の点滴（ソルデム３Ａ５００ｍｌ）を更新した。その際、滴下不良であった為、逆血確認し、患者に腕を伸ばすなどしてもらったところ遅いが滴下した為、そのまま続行した。この時クレンメを２／３ほど開いていた。その後、重症患者の様態が悪くなり、また緊急入院患者の家族対応や他患者の点滴にも追われていた為、巡視に行けずその後の点滴確認を怠った。０時、患者がナースステーションに訪れ、点滴が終了していることを教えてくれ、今回のインシデントが発覚した。患者のバイタルに異常は見られなかったが点滴が詰まってしまった為、患者に謝罪し、抜針した。	クレンメを１／２以上開けることのリスクに対し危機感が足りなかった。また、患者はその後睡眠をとっていて体位を大きく変える可能性がありそれに伴い滴下状態が変化する可能性があることを知っていながら予測できず、その後の滴下状態を確認しなかった。慌ただしく自分で確認できる状態ではなかったが、代わりに相手チームの看護師に滴下状態の確認を依頼しなかった。	輸液管理の知識の再確認。滴下不良であっても１／２以上クレンメを開けるないようにする。やむを得ない場合は必ず頻回に訪室し、滴下状況を確認する。自分が確認できない時は必ず他の誰かに確認を依頼する。
680	2004- 00148809	OP後でありICCUにMAPとFFPの２種類を保管していた。1/6朝主治医よりMAP返納の指示があり、管理日誌にMAP返納と記載されていた。FFPの返納の有無の記載はなかった。10時頃病棟の看護師が血液返納の手続きにきたが、受け持ち看護師はベッドサイドでケア中であった為、血液の読み合わせをした。この時受け持ち看護師に「血液返納ですね」という確認しかしなかったため、MAPとFFPの両方を返納してしまった。その後12:40頃受け持ち看護師がFFPがないことに気づき、主治医に報告。再度FFPオーダーとなり、患者に影響はなかった。	受け持ち看護師に血液の種類の確認を確実にしなっかった。受け持ち看護師側からの種類の確認の声掛けがなかった。管理日誌にFFPの保管の有無に関する記載がなかった。主治医からの血液返納の指示を記載してもらってなかった。	確実に血液の種類・量の確認をする。管理日誌に確実に返納の有無を記載する。主治医に血液返納の指示を記載してもらう。

前ページ　次ページ