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記述情報集計結果

No.	ID	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	実施した、もしくは考えられる改善策
411	2004- 00149043	当日患者はアンモニア採血があった。深夜でコール対応に追われ、食事表を確認しないといけないとは思っていた。記録や、コール対応、深夜業務を行い、食事表の確認をわすれてしまった。前日の日勤でも準夜でも確認は行われておらず、チェックが出来ていなかった。朝の検温にまわる時に8時に採血があることを本人に伝えてはいたが、早出は食事表を見て配膳をするため、患者は採血前に食事摂取をしてしまった。主治医に報告し昼前に採血することとなる。	日勤・準夜・深夜での確認が行われていない。採血が終わるまで食事できないことを説明はしていたが、最終での本人への説明が不十分であった。	各勤務での本人・食事表の確認の徹底。日勤最終でメンバーがチェックできているかのリーダーの促し、確認を行っていく。
412	2004- 00149044	1/20深夜であった。採血の指示があったが、以前同患者の採血を行った際、一度で採取出来なかったこと、また、忙しかったこともあり、心に余裕のない状況で採血をしてしまうときっと失敗してしまい、患者に苦痛を与えてしまうと考え、少し状況が落ち着いてから、落ち着いて採血をしようと考えていた。9時頃より採血を行い、スピッツ２本分を採取した。すぐに検査科に持っていこうと思ったが、自分が帰る時に検査科に寄って出して帰ろうと考え、日勤看護師に全く声をかけずに検体置き場のかごにいれた。それからナースルームにてマニュアルの訂正を一部行い、終了後、検体のことを忘れてそのまま帰ってしまった。誰にも声を掛けていなかったため誰も気づかず、翌日の朝に発見され、採血を取り直すこととなった。	検体であり、提出時間が遅れることによって検査結果の出る時間が遅くなるため、マニュアルの見直しという勤務以外の仕事を先にせず、業務を優先させるべきであった。また、日勤の看護師にも声を掛けておくべきだった。	できるかぎり、採血スピッツを朝のバーチカルで送れるように採血を行い、もし朝のバーチカルに間に合わなかった場合は検体を置く際に日勤看護師に声を掛ける。また、自分に時間的な余裕がないのであれば、早出の看護師に依頼する。
413	2004- 00149071	患者のベッドサイドの記録台のペン立てに、ラベルが貼られたスピッツが立てられていた。勤務の始めに情報収集した際、19日6時の採血であることを見ていた。18日6時前に救急外来から患者が上がってくることになり、急遽この患者をＨＣＵに転室させることになった。6時のバイタルチェックを終え、転室までに末梢から採血を行おうと試みたが、失敗した。メンバーの看護師に依頼したが、これもまた失敗し、結局採血できないまま、ＨＣＵの看護師に申し送った。ＨＣＵの看護師が再度ラベルをチェックし、日付が19日であることがわかった。その後主治医にも確認したが、ラベルの内容に間違いはなく、19日の採血の指示であった。	情報収集のとき、日付も見てはいたが、眺めた程度で、自分の勤務中での指示かどうかをしっかり確認できていなかった。ＩＣＵでは毎朝6時に採血を行う患者が多く、そのように思い込んでいた。また、急な転室に慌て、ラベルの内容の最終確認を中途半端に済ませしまった。	情報収集の際に、ラベルが貼られたスピッツがセッティングされていたら、その内容（患者名、施行日時）を確認し、自分の勤務帯での採血かどうかを確認する。採血を行う際、ラベルの内容（患者名、施行日時）を声を出して確認する。
414	2004- 00149144	ダイナミックＣＴ撮影で造影剤がもれ前腕が腫脹した。臨床検査技士は看護師が針を刺入した後ゆっくり造影剤を注入した時には疼痛や腫脹はなかった。その後３ｍｌ／秒の速さで注入開始し約１０秒間は異常がなく撮影のため隣室へ移動した。次の撮影まで約１０秒あるので再度確認したところ、もれを発見し注入を中止した。患者は「痛い」と言ったというが、隣室にはいる技師には聞こえなかった。前腕部をクーリングし経過観察となった。	医療器材の問題事故防止教育の問題	・注入速度を遅くする。（画像との関係で調節する）・翼状針の刺入部を考慮し、太い血管に刺す。入院患者で欠陥が細ければ病棟で血管確保　する。（静脈留置針を使用する）・ナースコールを設置し、患者の異変に出来るだけ早く気付きて対応する。
415	2004- 00149151	ポータブル撮影で、患者の氏名を入力する際間違えて全く違う氏名を入力した。病棟でＸ?Ｐ写真を整理する際、当該病棟にはいない患者の写真がありレントゲン検査室に連絡し判明した。訂正しなおし再度写真を出した。	業務手順、ルール、チェックの問題	入力した際、印字する前に再度確認する。
416	2004- 00149161	術後で、処置室で残尿測定をしている患者の２４時間ＣＣＲの検体を採取する前に全尿を破棄してしまい翌日に検査を再度おこなった。患者はＡチームであったが、蓄尿場所は処置室に近いＢチームが管理するトイレで行っていた。９時に残尿測定終了後、Ａチームの担当看護師が全尿の一部を採取することになっており、採尿後に尿架台を片付けるためＢチームの看護師に声をかけることになっていた。その声かけの内容が「（残尿を）採りました。いいです。」であったため、Ｂチームの看護師は検体採取が終わったと思い、破棄してしまった。当日、本来あるべきトイレの場所に採尿用のカップも置かれていなかったため、採尿前であることに気付く事ができなかった。	情報の伝達・連携と情報共有のあり方の問題	他チームと連携が必要な場合、きちんとした言葉で伝え確認する。決められた場所に採尿カップを置くなど、病棟の約束事を守る。
417	2004- 00149165	２４時間ホルター心電図を開始し４時間後、患者が自分で電極を外し枕元に置かれていた。患者は重度の痴呆があり、行動記録もできないため２０？３０毎に訪室していた。その後、各病室を回る際最初と最後に訪室した。患者は、夜間入眠せず他患者も入眠できない状態だったため、当日個室に転室していた。電極板をはずす可能性はあったが、その危険性について医師と検討していなかった。検査は中止した。	事例発生に対する予測性その対処についての医師との連携の問題	訪室するたび、声をかけ注意をそらす。・予め外す事が予測される場合には、医師と事前に検討し対処の仕方を明らかにしておく。
418	2004- 00149167	肋骨の撮影部位を左右間違えて撮影した。当該外来から指摘があり気付き、直ぐに取り直した。	新人の事故防止教育の問題	伝票の指示内容と画像写真をよく確認する。
419	2004- 00149168	気管支鏡検査をした際患者を誤認し、予定の針生検を実施しなかった。患者の主治医は、年度末で当日から勤務しておらず、他の医師が行うことになった。当日の気管支鏡検査は女性２名であったが、開始する順番が反対になったことに気付かず、看護師も医師に報告しなかった。検査開始前、検査中に患者の氏名を呼ぶ事はなく、患者の確認をしていなかった。検査が終了し、患者が帰室した後カルテを見て気付いた。患者には、これまでの気管支鏡での検査結果からも、診断がつかない状況であったため、経過を観察していく事と説明された。	基本的な確認・ルールを守らない個人的な問題事故防止教育の問題	・外来看護師と患者の情報を共有するため、検査の順番用紙を使用する。・患者の氏名を確認し、患者が誰であるかを認識した上で実施する。
420	2004- 00149505	１９日にＲＩ検査を受けた患者の排泄物の入ったメジペールが届いていないと放射線からの電話を受けた。患者は20日に退院しており、メジペールはすでに１階の保管場所にはなかった。	メジペールを放射線へ持っていく必要があることが、スタッフに浸透していなかった。月曜日まで保管しておくべきであるという表示をしていなかった。翌日患者が退院した。	ＲＩ後の排泄物の処理方法についてスタッフ全員に説明する。メジペールにいつＲＩへ持っていくのか明示しておく。
421	2004- 00149509	3/19にRIの検査を受けた患者様の汚物が入ったメジペールを他の感染ゴミと同じ場所に破棄するよう指示してしまった。	マニュアル統一の不十分　知識不足	マニュアルの統一
422	2004- 00149516	造影剤漏れによる疼痛	サーフロからの逆血を確認し、逆血がなかったが、血管が細いと考え、そのまま実施した。	逆血もしくは注入時に疼痛がなかったとしても、少しでも不安な要素があれば、そのまま実施せず、もう一度再刺入を行い、確実な血管確保を行うようにする。
423	2004- 00149538	表在エコーの写真の名前とＩＤ番号が間違っていた（レポートと写真は御本人のもので間違いなかった）	忙しい時で、患者様が入れ替わるときに、名前とＩＤ番号を入れ替えるのを忘れた	忙しくても、手順を守って検査を実施する。また検査後も確認をする。
424	2004- 00149555	前日に医師より指示簿に検査のため、昼絶と指示が記載されていた。しかし、見落としてしまい、当日の昼に医師より、検査のための昼絶はできているかと聞かれ、はじめて、指示の見落としに気がついた。検査は、数時間延長され問題なく終了した。	指示簿があり、目を通していたにもかかわらず、手術前日・術前・術後と項目が多く、たくさん書かれていたが為に見落としてしまった。	指示を受けた際、見落としがないか、他のスタッフにも一緒に確認をしてもらう。又、耳疾患患者の手術前日には、必ず前庭機能・味覚検査があり、それには絶食が必要になってくるということを自分のメモ帳にメモしておく。
425	2004- 00149556	手術前日に採血するよう指示があり、自分で検体ラベルを出し、検体スピッツに貼り、患者のもとへ行って採血をした。数時間後、採血室より電話があり、凝固のオーダーなのに血沈でとられているので取り直すように指摘をうけ、そこで初めて、自分のミスに気がついた。すぐに患者のところへ行き、事情を説明して、凝固のみ採血し直した。	検体ラベルをみながらスピッツをとったが、見落としてしまい、また、凝固スピッツと血沈スピッツの色が同じであったために間違えて採血をしてしまった。	今回全部、自分一人だけの確認だけで実施してしまったため、指示を受けた際は、必ず、複数で確認するようにする。
426	2004- 00149562	呼吸器外科の患者様の切除した肺の一部を、培養に出すようにと主治医から指示された。培養のオーダーを出してもらったが、ラベル発行が出来ない部屋だった為、ラベルを印字して滅菌シャーレの中に入った培養の検体に貼って送るように指示された。しかし、培養の検体と病理の検体が同じトレイに入っており、手洗い看護師が、すでにそのトレイごと病理検査室へ送っていた。ラベル発行し、微生物検査室へラベルだけ送ったが、培養の検体もホルマリンに固定されて織り、培養検査ができなかった。	看護師間のコニュニケーションが出来ていなかった。培養検査の検体はすぐに微生物検査室へ送らないといけないが、申し送りや、片付けなどで指示されてすぐに検体を送ろうとしなかった。	検体を送る時は、外回り看護師が責任をもって行うようにする。また、他のスタッフが検体を送る場合は外回り看護師に声をかけるようにする。培養検査の検体がでた時は、すぐに微生物検査室に送るようにする。
427	2004- 00149566	3月3日迄検査目的にて短期入院の患者様に3月3日腹部エコーのオーダーがカルテに印刷されていた。同じ欄に手書きにてオーダーと異なる3月5日にお願いしますとコメントが書かれていた。指示受け時本来施行すべき手書きの指示を見落としてしまい3月5日朝延食の説明漏れとなり検査が昼前に遅れてしまった。	指示確認が出来なかった	指示もれ、間違いがないようにしっかり確認を行い見なおしをする。検査について必要事項をワークシートに入力する
428	2004- 00149571	当直中凝固検体を測定し忘れた	確認不足	データが確実に入力されていることをコンピュータ画面で確認する
429	2004- 00149579	検尿連日４日間の指示であったが、最終日の検尿の採取を忘れた。	前日で検尿検査は終了していると思いこんだ為に検体採取を忘れた。指示簿の確認を忘れた。	今後は必ず指示簿の確認を行い、思いこみで行動しない。検体容器や検体ラベルの確認を怠らない。
430	2004- 00149580	３／３，９時４５分に当患者の２時間後の血糖チェックをしなければならなかったのを他の業務に気をとられ忘れていた。４時間後に思いだし施行。低血糖症状などはなかった。	タイマーなどを使用せず時間を自分の頭だけで覚えていたため忘れてしまった。	タイマーなどを活用し時間に忘れず施行できるようにする。
431	2004- 00149583	AMIの患者のACT測定を他スタッフに行ってもらった。ACT値により増減されるヘパリンの確認が誤っており、増量すべきところ、減量してしまい後に主治医により発見された。	指示簿の確認が不十分であり、ACTの示す意味の理解が不十分であった。	指示簿確認時は、指示の内容を充分に考えながら確認する。
432	2004- 00149630	採血の採り忘れ	慌てていて、確認を怠った。	確認の徹底。
433	2004- 00149635	夕食前のBSチエックをおこなったがスケ?ルの存在に気付かずインシュリン投与できなかった。	他の患者様のチエックやナ?スコ?ル、配膳などに気を取られていた。	BSチエック行った時点でスケ?ル表に気をつけばよかった。
434	2004- 00149642	検査値の誤報告	思いこみ。	確認。２重チェック。
435	2004- 00149648	検査がある児には、コット（またはクベース）に検査名が書かれた紙がはられている。（深夜勤務者により）　患児にはＭＲIの紙がはってあり、検査前にトリクロを内服させたが、実際は脳波の検査であり、トリクロを内服させたため、脳波の検査が実施できなかった。検査に至急電話をし、脳波をキャンセルし、ABRの検査に変更してもらった。	コットにはられていた紙を信じきり、トリクロを内服させた。多忙であったため、カーデックスの確認をしなかった。	朝、検査の確認をする。カーデックス・処置板・コットにはられている紙を照らし合わせ、その日に実施される予定の検査があっているか確認し、間違えをなくす。
436	2004- 00149649	深夜帯で検査の準備中、絶食の必要がある検査（腹部ＣＴ）がオーダーされていることに気付いた。前日、指示簿への記載による指示受けがなされていなかった。起床時、患者様に確認すると、主治医から検査があることは伝わっていたが、時間・絶食・造影検査前の飲水等は説明がなされていなかったため、急遽説明を行い、予定どおり検査を受けることが出来た。主治医に経緯を報告し、指示簿への記載がなく、事故発生の危険があったことを報告したが、「指示簿に記載するような決まりはない。他病棟でもしたことがない。ここの病棟がそうしているのであれば、してもいいけど」という返答であった。３人の看護師が指示簿記載の必要性を訴えたが、同様の返答であった。平成１３年１月の運用マニュアルによると、Ｐ６３に指示受け方法についての規定が定められている。	運用マニュアルの徹底不足。医師・看護師間の連携に対する認識の低さ。また、検査の準備に必要な援助に対する医師の認識の低さ。	指示受けの方法を医師に徹底していただきたい。（特に絶食等事前の検査説明が必要であるものに関してだけでも）
437	2004- 00149650	深夜帯で、検査の準備をしていたところ、指示簿への記載がない、絶食が必要な検査のオーダがあることに気がついた。昼からの検査であったため、起床後、患者様には説明でき、特に問題なく、検査が受けられる状況は作れた。しかし、指示簿への記載がなかったことを主治医に報告したところ「指示簿に記載するような決まりはない。他病棟でもしたことがない。ここの病棟がそうしているのであれば、してもいいけど」というような返事であった。再三指示簿記債の件を伝えるが、上記のような返事を繰り返された。そこで、平成１３．１の運用マニュアルを確認したところ、Ｐ６３に、看護師が主治医に伝えたことが、きちんと記載されていた。	運用マニュアルの徹底がなされていないことに問題がある。（開院当初より在籍している医師であるが・・・・）	再度、指示受けの方法を「医師」に徹底して欲しい。今までは、看護婦が気がついて、行っており、事故に至っていなかったから、インシデントレポートの記載がなく、改善にいたらなかったと思われるため、今後は、こういうレポートも記載していきたい。
438	2004- 00149670	1/26深夜勤務で、26日にアンギオの検査があり、その準備を行った。その時、オーダー画面では13:00となっていたので検査の予定を書くホワイトボードに13:00と記入してしまった。実際は2例目であり、検査時間は決まっていなかった。そのことは、放科からの申し送りの用紙には記入されていたが、13:00と思い込んでいた。そのため、前処置を早く投与してしまった。薬剤を投与後、投与した日勤の看護師によって誤りに気付いた	オーダー画面で検査時間を確認したため、それが正しいと判断してしまった。又、何時に検査が開始するのかはワークシートにもなかった。放科の申し送り用紙を確認したが、確認不足だった。	開始時間は、申し送りを受けた者がワークシートに記入する。深夜の準備の時点で、相勤にもう一度放科の申し送りを確認してもらう。又は、あさ日勤者と再度確認する。
439	2004- 00149680	内科受付に、受付票を持って患者様が来られた。「検査ないですか」と聞くと「はい」と答えられたので、呼び出し機械に番号が入っていることを確認して待っていてもらった。３０分後、内視鏡の看護婦が患者様が来られてないか確認にきたが、基本表が残っていたので、来られていないと返事をした。１０分後、患者様が再度、声をかけてきて検査にいってもらった。	患者様の返事だけでなく、基本表が残ってないか確認しなかった。	受付がこんでいないときは、基本表を確認する。検査の時間になっても基本表をとりにこられないときは、患者様が受付に寄らずに待っていないか、待合室など声をかける。
440	2004- 00149682	平成１６年１月２６日ＤＳＡのため、前処置薬として出棟時にアタラックスＰ（５０）筋肉内注射投与指示あり。同患者の出棟時間は２例目であり、放射線から連絡が入る予定であった。しかし、病棟ホワイトボードまた、患者説明用紙に１３時と明示してあったことから、１３時開始と思いこみ１２時４０分に前処置施行する。主治医よりＤＳＡ開始時連絡する事の指示受け、同日１２時５０分に２例目であったことに気付き、放射線科医師に報告すでに前処置行っているため、出棟時は前処置の追加なく出棟する事指示受ける。患者には開始時間を看護師が認識違いしていたこと、出棟時間が変更すること説明し理解され同意得る。患者説明を行った看護師は、ＥＧメイン画面検査オーダーで１３時であること確認したとのこと。ホワイトボードに記載した看護師は１３時の時間確認を何で行ったかは不明。また、当事者は元々の放射線科医師から直接手渡された指示簿は確認していなかった。	当事者が放射線科医師から直接渡された指示簿の確認ができておらず、伝達情報媒体であったホワイトボード・患者説明書のみ見て信じ切ってしまったことが原因。	１．必ず医師から直接手渡された指示簿にて確認する。２．ＥＧメインオーダー上の開始時間も、入力の際に２例目であること入力するようにし、どの指示を見ても２例目であるように明確にする。
441	2004- 00149697	下血で入院した患者。既往にDMがあり、入院時の看護約束指示で「毎食後2時間の血糖チェック」とプリントアウトされていたが指示受けする際見落としてしまい、翌朝他看護師により、指示が抜けていることに気がついた。入院後夕食後2時間の血糖測定が出来ていなかった。	約束指示をプリントすると、細かい字がたくさん並び、手書きよりは読みやすいが、見にくく感じた。約束指示はどの患者もだいたい同じような内容（安静度・発熱時・不眠不穏時・検温・血圧・血圧上昇時など）になっているためさっと目を通してしまった。	パソコンで入力した指示を受けるときはひとつひとつレ点でチェックを入れていく。また、指示を受けるとき、最後に見直す習慣を付ける。
442	2004- 00149743	一時中止されていたバイアスピリンを再開するよう金曜日に主科の医師から指示がでた。看護師は指示を受け、患者に内服薬の再開を説明した。患者は、金曜日から内服していた。第２外科の検査当日の火曜日（ＥＶＬ）に共観科の医師より、バイアスピリンの内服を中止しているかと確認された。看護師は金曜日から指示で内服が開始されていることを伝達した。主科に医師は共観の医師に薬剤再開のことは伝達していた。患者へは、共観科の医師が、医療者間の伝達のミスでバイアスピリンの内服をしているので検査ができないことを説明し了承した。検査は一週間後へ延期になった。	主科医師と共観医師の間に伝達や情報共有が十分できていなかった。	治療については医師間で共有しあい、看護師にも正しい情報を提供できるようにする。今回共観医師は、主科医師はわかっているだろうとか、バイアスピリンは内服していないだろうと思いこんだところもあったとのことなので、思いこみに注意する。
443	2004- 00149754	乳児撮影においてＡさんと呼ぶとＢさんがはいってきた。撮影室の前にはＢさん家族以外いなかったので、Ａさんと思いこんで名前の確認をせずに撮影した。撮影後、別の患者さんが待っていたので、Ｂさんと思い声をかけると、今、撮影した本人の付添いさんから私達だと言われ間違いに気がついた。撮影部位は同じ胸部だったので、その事については問題がないことを説明し又、名前を間違ったことを謝罪した。フィルムは技師二人で確認し、名前を訂正した。	撮影室の前にはＢさん家族以外いなかったので、Ａさんと思いこんで名前の確認をせずに撮影した。	３３年勤続のベテラン技師の初歩的ミスであり、この事は若手技師に与える影響が大きいことを本人に理解してもらった。
444	2004- 00150081	外来患者５名のインフルエンザ検査実施。検査室での検査結果は、５名全員が（＋）であった。至急の検査の為、検査室から外来へFAXで結果を報告。外来のFAXには５名中２名が（＋）で３名が（?）でＦＡＸ上出力された為、（?）の３名中２名は風邪薬を処方され、帰宅。１名は気管支炎として大部屋に入院。正式な検査結果が外来に出された際、間違いが発見された。外来の２名には連絡をいれ、薬剤を院外処方でだした。入院患者は、すぐに個室に移した。大部屋の他の患者にはインフルエンザは出なかった。	ＦＡＸがかなり古く、印字がぼやけている。また、検査室のコンピュータのインクがかなり薄くなっていた。実験したところ、やはり（＋）が（?）で出力されてしまった。	ＦＡＸは、院内の全部署、病棟で使用されており、経済的に交換はできない。検査技師は一日中データを見ており、印字が相当薄くなっていても、それに気付くことが難しい。また、会計よりインクは擦り切れるまで使用するよう指導されていた。しかし、今回の事例を検討し、重要な結果を報告する部署については、月１回は定期的にコンピュータのインクを交換することとした。コンピュータのインクを濃くすれば、（＋）は（＋）として、出力され、認識できることを確認した。
445	2004- 00150445	肺機能検査のため患者さんを呼ぶと患者さんが来て肺機能を行う。その後同姓同名の患者さんで間違って実施していたことがわかった。	同姓同名患者であった。耳鼻科が小児科の待合にいた。	何かの検査であると説明した上で、案内する。
446	2004- 00150454	採血スッピツを間違えて分注してしまった。血ガス、ＳＲＬｃ　があったが、ＳＲＬｃの容器を間違えて、ＳＲＬに入れてしまった。再度取り直しとなった。	スピッツの確認不足。	ラベルを確認してそれようのスピッツに貼付してから採血を行う。
447	2004- 00150460	１０：３０の血糖測定が実施されておらず、スタッフより指摘を受け気付く。	血糖検査忘れ。通常はリーダーが部屋持ちをしていることが多く、自分が受け持ちになっている認識がなかった。	部屋受け持ち、業務分担をしっかり把握する。
448	2004- 00150462	泡水クロラールを既に水薬にしてあったのに、処方箋に１，０００ｇ　５ｍｌに水にといてと記載されていたので希釈する。その時は検査中止となったので、名前の記載せず保管した。そのため使用時何処にあるかわからず再度処方となった。	確認の仕方が充分でなかった。水剤になっていたのに、気付かなかった。	確認する時は詳細に説明し確認する。泡水クロラールに関して情報交換する。
449	2004- 00150466	内視鏡検査の点検として、氏名など入力して準備した。検査開始となり、内視鏡を移動させたことで、コンセントが抜けてしまった。再度電源を入れ検査再開。検査終了後、MOに入力されておらず、プリントアウトできなかった。	再入力時内視鏡の画面入力はしたがく、こきへの入力がしてなかった。知識不足。コンセントが抜けた。	再入力時内視鏡の画面入力だけでなく、こきへの入力をする。このことを他のスタッフと検討し、情報の共有する。再度始動点検を行う。
450	2004- 00150497	泌尿器科受診のため検尿に指示が出ていて、導尿まで行っているのに、検尿提出を忘れてしまっていた。	朝の申し送りに伝えられていたが、忘れてしまった。受診と検査が結びついていない。	忘れないよう、メモをとる習慣を指導する。声かけをして実施状況の確認をする。
451	2004- 00150503	CT脳波の予約はしてあったが、伝票が出ていると思いこんでいたら、放射線室で伝票が出てい事に気が付いた	伝票が出ていなかった。確認不足。ＣＴ予約時に出さなくてはならない伝票が記載されていなかった。	予約時、伝票を記載する。
452	2004- 00151025	定期の検痰で検査室からの一覧表の番号とＮｓが作成した一覧表の番号が３人変わっていた。患者さんに渡した検体の番号は検査室からの番号だったが、後から来た患者が患者さん用に作成した一覧表の番号を見て、採痰したために、二重に採痰したことになった。	名簿作成時に、検査室からの一覧表と間違いがないか、再確認する。Ｗチェックする。	検査係だけでなく、深夜でも確認する。患者にも名前を確認してもらうように指導する
453	2004- 00151080	A様のＣＥＡのデータの問い合わせ時に項目入力漏れが、判明し直ちに測定し報告しました	検査項目の入力は、ダブルチェックしていますが、注意不足のため見落としました。	検査項目入力のチェックを今まで以上に十分に注意してダブルチェックしていきます。
454	2004- 00151087	A様の採血管を診療の前日に準備しましたが、タクロリムス血中濃度検査の採血管を間違え採血を２回してもらいました。	タクロリムス血中濃度を薬物濃度と同じ容器と思いこみ準備してしまいました。	外注検査の採血管の選択は、要覧で必ず確認をしてから準備します。
455	2004- 00151089	外来受診のA様の検血の検査が終了していないことが、判明した。検体を紛失したと思いましたが病棟より検体があると連絡があり直ちに測定しました。検体提出する机で、明日の検体容器の振り分けをしている。	翌日の採血管の準備場所と検体提出される場所が同じ場所であった。ひとり分を輪ゴムでくくる時、容器の本数と検査項目、患者氏名が確認出来ていない。	検体の提出場所と容器の振り分け払い出し作業場所の区別
456	2004- 00151104	蓄尿機の設定ミスにより、蓄尿できていないため、尿検査の検体が採取できなかった。	看護師の器械設定ミス	蓄尿採尿検査の場合、蓄尿瓶を使用するように、病棟内統一した。
457	2004- 00151106	血糖測定の指示があり、患者様には口頭・文章で説明はしていた。実施は看護師が行う事になっていた。夕食前の測定をしない内に、食堂で既に食事は終わっていた。	受け持ち看護師は血糖測定がある事は知っていたが、丁度術後患者のお迎えの連絡があり、日勤看護師とオペ受けに行き、忘れてしまった。他の看護師に血糖測定の依頼をしなかった事。患者様が検査の目的を充分理解できていなかった。	準夜業務の手順に応じて行動する。他の業務で実施できないときはチームメンバーに協力依頼し協力してもらう。看護師間の連携をよくする。患者様に検査の目的等を理解できるように詳しく説明する。理解できていないときは説明を繰り返し行う。
458	2004- 00151139	絶飲食、点滴を一日アミノフリード3本施注。糖尿病のため血糖チェック朝，夕の指示あり。ナースサイドで７時、18時で設定。実行していた。16時申し送り前、カルテより情報収集し、紙に血糖チェックあること記入し，処置台につるしていた。18時手術患者や食事の見回りが重なり、チェックの時間が過ぎてしまう。20時部屋周りで患者の前でカルテを開いたときにチェックを忘れていたことに気付き，二時間遅れて血糖測定をした。	血糖測定開始時、患者に説明していたが、分かるように患者の傍に時間を明記したものを置いていなかった。自分で忘れないように工夫していたが、時間に処置が重なり施行することを忘れてしまった。	血糖チェックの時間を記入した伝言版を作成し，患者に説明。配膳する助手や他スタッフに血糖チェックすること情報交換する。
459	2004- 00151156	撮影する際患者さんの名前を入力し忘れ（前の患者名になったまま）撮影をしてフィルムを病棟に送った。	撮影時と病棟の棚に入れる時のチェックを怠った一連の業務を一人で行ったことによる	複数でチェックをする
460	2004- 00151160	ＢＦ検査が終了した患者で病棟看護師が迎えに来、車椅子で病棟に帰る患者であったが、検査を行う部屋からでて、部屋の外の廊下で車椅子に座って待って頂いていたが、病棟看護師が迎えに来る前に車椅子を押しながら自分で歩いて病棟に帰った。本来病棟看護師が迎えにくるまで検査を行った部屋の中で観察を行わなければならない。また、検査の内容や、使用薬品から考えると一人で歩行するのは危険が大きい状態であった。	検査が終了し、片付けと次の検査の準備を行うことに気を取られ、患者の状態観察を怠った。	知識の確認、考えられる事故（患者の急変や転倒）についてアセスメントした。
461	2004- 00151162	1日3回毎食前血糖検査を実施中のところ、配膳終了後に食前血糖測定を実施していなかった事を思い出した。患者本人も血糖測定を忘れていた。	度々忘れる事があったので、自分で工夫をする様にしていたことを実施出来ていなかったタイマーの使用メモ用紙の活用など	患者様本人にも血糖測定の必要性について再度説明自分で決めた事を徹底する
462	2004- 00151243	二人続けて頭のCT撮影をし　前の患者様の画像を間違ってプリントして渡してしまった。	装置が更新され操作を熟知していなかった。フィルム渡し時チェックが不十分だった。	二人がチェックをし　確認のサインをするよう検討しています。
463	2004- 00151248	腹部エコーの検査があり、延食中であったが血糖を測り、インスリンを打った。	検査終了まで、インスリンを施行しないことの説明ができていなかった。	検査の説明ボードに延食と延食の説明記を記入する。
464	2004- 00151250	病棟でのポータブル撮影の際二人撮影し名前を取り違えプリントしてしまった。	患者名と照射録の名前の確認が不十分であった。	１つ１つの動作を確認し確実に行うこと。
465	2004- 00151263	検査延食中で朝食後薬も検査終了後服用予定であった。チームの患者全員の配薬を開始した時までは覚えていたが、ベッドサイドにきた時につい渡してしまった。患者には６：００ラウンドの時説明はしていたが渡されたので飲んでしまった。	集中力の欠如	検査延食の札を入れておく
466	2004- 00151273	蓄尿の一部を採尿しようとしたが、尿が一回分しかたまっていなかった。	患者が、蓄尿の瓶が洗われていないと思い、自分で尿を捨て瓶を洗ったため採尿ができなかった。	患者に、蓄尿の一部を採尿し検査に出すことを説明しておく。
467	2004- 00151786	ポータブル撮影時、腹部撮影において、整位が悪く最撮いなった。撮影後、処理中に気づいた。すぐ、患者様に事情を説明し、再撮を行いました。	撮影前に、管球良し、位置良し、条件良しの確認のうち、位置良しの確認が不十分だった。また、患者様の状態の把握も不十分だった。	マニュアル道理に業務を行うことを徹底する。
468	2004- 00151787	リュウマチの患者様撮影において、椅子に座り、手を撮影しその後、体位を変える再に一度起立した。その時、頭をX線装置に頭をぶつけた。かなり痛かったらしく強く怒った。すぐに謝罪し、残りの撮影をし整形外来に戻ってもらった。主治医にも説明し、謝罪してもらった。	原因は、頭の上に装置があることの説明が不十分であったため、患者様が次の動作に移ってしまった。	撮影の初めに次の指示があるまで動かないことの説明を必ずすることを徹底するようにした。
469	2004- 00146687	検査の出棟一覧表の上下でよく似た名前があり、Ａ患者と間違えてＢ患者に印をつけた。Ｂ患者にＡさんと呼んだら「はい。」と返事をした。Ａ患者のＩＤカードでＢ患者のＸ線撮影が行なわれた。Ａ患者が写真を取ってないと訴えたことで間違いが発見された。	確認不足（リストバンドの未活用）知識不足（採用２ヶ月）意志疎通図りにくい患者	患者確認マニュアルを守るよう再指導
470	2004- 00145371	ＭＲＩの検査室でストレッチャ?についていた点滴棒（磁性）を検査室の中で外してしまったため、検査装置に引き込まれてしまった。	危険ということは知っていたが、具体的にどのようなことになることになるか知らなかった。	ＭＲＩ検査の危険についてのビデオを上映を行った。
471	2004- 00145375	外注検査のため検体が提出され、普段と違う保管方法であったが、普段と同じ検体の取り扱いを行ってしまった。	・普段あまり行わない特殊な検査であった。保存方法の確認を行わなかった。・院内の文書化されているマニュアルがない	検査部のマニュアルに追加する
472	2004- 00145379	ＭＲＩ検査室に点滴棒（磁性）を入れてしまった。	危険だとの認識はあったが、具体的にどのようになるのかわからなかった。持ち込んではいけないことがわかっていたが、危険の認識の甘さ。	ＭＲＩの危険についてのビデオ上映を実施。
473	2004- 00146057	中央採血室でシステムエラー、トラブルが発生した。患者は取り残しの検体容器をポケットに入れ、持ち帰り、帰宅。その後連絡して再来。採血をすませた。病院への信頼を損ねたことも推測される。	トラブル発生時の対応が不十分。確認・照合ができていなかった	業務手順の見直し
474	2004- 00146693	名前ラベルのはってある採血用の容器が各ベッドサイドに置いてあり、順番に採血した。それぞれのベッドサイドに置いてあるのでラベルの名前は確認しなかった。検査データが患者の状態と明らかに違っており疑問をもった。再検査して、採血用の容器を取り違えたことに気付いた。患者に変化は生じていない。	・確認不足	・各ベッドに配らず、採血する人が確認してからベッドサイドに持参して、採血する。
475	2004- 00146695	ＭＲ検査時、時計ははずしたが補聴器をつけたまま検査した。受け付けと検査室入室直前に、患者に時計以外の金属について確認したがないと答えた。補聴器は小型で外から見えにくいタイプであった。	確認不足患者は金属と補聴器が結びつかなかった可能性	更衣室の目につく所に補聴器等の注意事項を書いた案内文を貼る医療従事者の目で確認する
476	2004- 00125413	哺乳量の変更の指示がとりサインしていたが、変更せず２回分変更前の量で哺乳させてしまった。	指示にサインをしたが、よく指示内容を見ていなかった。	指示をとる時は指示内容を確認しながら理解した上でサインをする。
477	2004- 00126445	当日カテ予定となった患者に朝食を摂取させた。ホワイトボードやカルテに延食と記入されていたが、配膳時忘れて配膳した。他スタッフと配膳したが気がつかなかった。カテは他の患者の緊急カテが入り午後からとなりカテは実施された。	・配膳時ホワイトボードの確認を怠った・カルテチェック時食事版に明示しなかった・他のスタッフの意識も不足していた	・配膳時確認方法の徹底・スタッフ間の意識付けを行う
478	2004- 00126446	体CTで延食の患者に配膳し朝食を摂取させた。カルテに鉛筆書きで体部CTとは記入されていたが、食事に対して記載はなかった。検査で票で確認しなかった。患者様には前日説明はされていたが本人も忘れていた。病棟使用の検査用紙の配布はされていた。配膳時確認できなかった。	・検査についての処置の確認不足・患者様への説明不足	・検査前処置の確認の徹底・スタッフ教育・患者様への説明の工夫
479	2004- 00126449	今朝から白湯１００ｍｌ経管注入１日３回を開始の指示を見落とし、注入しなかった。	高カロリー輸液も開始となっており絶食と思い込んだ	指示をきちんと確認する
480	2004- 00127009	経管栄養中の患者で、栄養の内容の変更に気がつかず以前の指示のものを投与してしまった。	カルテでチェックしていたが、思い込みでしっかり目を通せていなかった。ストックの栄養から使用しており、毎回食事として配膳されているものを使用していない。	中止されているときは、残っているものすべて返納する。また、ストックの使用を禁止し、食事として毎回あがってくるため、食札とカルテをみて内容や量の確認をし投与する。
481	2004- 00127173	料理の中に髪の毛が混入しているのを患者様自身が発見され代替え品を持ち謝罪に伺った。	調理室入室時の粘着テープ使用方法不十分。盛りつけ時観察不十分。	粘着テープの使用方法再徹底。盛りつけ時観察強化。
482	2004- 00127178	コンピューター入力時、ヨーグルト禁止と入力しなければならない所をヨーグルトへ変更と入力してしまい禁止食品を提供してしまった。喫食前に患者様の申し出により交換し影響はなかった。	確認不十分	再確認
483	2004- 00127318	食前2時間前に投薬と指示されていた抗生剤を忘れた。準夜勤務者が内服ケースに残っていることに気づき確認された時に、無投薬に気づいた。栄養開始から30分経過しており、いったん栄養を止めて薬を注入した。	16時に内服薬があることを確認しており、わかりやすいように薬袋にも書いていたが忘れてしまった。意識していたが勤務終了からの引継ぎの際、再度確認していなかった。自分のメモにも書いていたが、18時には、記録を書いている途中でメモを見直していなかった。	メモを見直し確認する習慣をつける。申し送り前に残したことはないか確認する。忘れやすいまたは、忘れるかもしれないと不安のあるときは、その事を他者へ伝えダブルチェックができるようにする。
484	2004- 00127441	嘔気・嘔吐のため前日から絶食になっていた患者に食事が出ていたため確認しないまま配膳し、一割程度摂取した。	食止めになっておらず、食事が出ていた。ホワイトボードに絶食として書き出されていなかった。前日からの患者の状態の把握、理解ができていなかった。	情報を確実に取る。自分の番にも絶食を書き出し、食事前に見直す。
485	2004- 00127569	経口哺乳する児の授乳の際に、１回19mlのところを21mlのませてしまった。（翌日より、１回授乳量が19mlから21mlと増量の指示が出ていたため、両方の量に分乳された哺乳瓶が、冷蔵庫内に保管されていた）哺乳瓶の蓋には氏名と量が記載されているが、名前しか見ず、量の記載は全然見ていなかった。	・加温器に入っている母乳が指示量のものと思いこんでいたので、名前は確認したが、量は見ていなかった。・準備した人と、哺乳した人は違っていたが、二人とも量を認識していなかった。・他患者の検査があり、授乳時間が短くなってしまい、少しあせっていた。	・授乳する際には、名前だけでなく、哺乳量も指示と併せて確認する・また、哺乳後も記録時に再度蓋の記載を確認する・薬と同じように、準備時・哺乳時・哺乳後の３回確認する。
486	2004- 00127949	腹部エコーのため延食の患者に食事を配膳した。すぐに気づき、１口しか摂取していなかったので検査は行われることになり、患者にいじょうは来さなかった。	Nsは延食であることを認識しており、無意識下のこと。注意力の低下があったと考えられる。延食の患者の有無は、看護スタッフ全員に情報提供されるようになっている。	注意喚起。
487	2004- 00128674	当日入院患者でCAG後採血結果で食事可となり、食事摂取してもらった後食前の血糖測定を忘れた事に気がついた。	食事を配膳する前にカルテ確認ができていなかった。本人のテーブルの上に血糖測定用紙がなく、ホワイトボードにも記されてなかった（病棟での決定事項がされてなかった）	・カルテの確認・予防策の実施
488	2004- 00128680	食事を摂取しているが経管栄養も行っている患者。昼食後のみ経管栄養を行っていた。その日は昼食が終わったのが１５時であったため、栄養を注入すると夕食が食べられなくなると判断し、次の看護師に夕食後に注入するように依頼した。夕食は９割摂取出来たため栄養注入は不要と次の看護師は勝手に判断し、必要な経管栄養が注入されなかった。	思いこみ	申し送り時に自分の考えも延べ再度確認する
489	2004- 00129038	経管栄養の指示を見落としていたが、引継ぎ時次勤務者に指摘され３時間遅れで注入した。	経管栄養はないと思い込んでいた。注射欄指示しか見ていなかった。危険行為のある患者の見守りをしながら確認したため集中できていなかった。	勤務はじめに集中して指示に目を通し、わかりやすく印をつけておく。
490	2004- 00129124	正月の雑煮のもちを詰まらせて，顔を赤面させていた、背部タッピングし３ｃｍ大のもちを喀出した。	12月後半より、喘息発作が続いていたが、本人の希望でもちを出した。要注意であったが、洗い物をしていてその場を離れた。	年末に誤嚥・窒息時の処置の統一はしていた。背部タッピングで喀出できた掃除機の使用できる吸引装置の購入。
491	2004- 00129132	カツオのたたきを食べていて、のけぞったりしているので声をかけると水をくれと飲み込みとおった。	喉の細い方で、十分注意をしているが、高齢でもあり、ゆっくり食べるように注意する必要があった、刺身の切れを小さくすることも重要だが、好みの問題もある。	処置の統一はしていた。掃除機の使用できる吸引装置の購入。
492	2004- 00129949	検査のため延食だったが昼休憩の交代者に配膳を依頼した。食思がなく患者が希望しなかったため食事はされなかった。検査出棟時に延食の確認をされ初めて気付いた。	検査に対する知識不足	特殊検査の際は必ず延食の有無を確認する。全員が共通認識を持てるよう白板に延食と記入する、カルテにも記載する。
493	2004- 00139744	入院確認のコンピューター入力を忘れたため、昼食が出なかった。	入院の受け入れを手順に沿って責任を持って実施できていない。	手順に沿って確実に実施する。
494	2004- 00140675	胃チューブから、日勤者により白湯が注入さレていた。準夜巡回時、注入処行くが終了していると思い、注射器に準備されていたビソルボン吸入液を白湯と勘違いして注入した。注入途中で間違いに気づいた。	準備者が、一連の行為を実施する。申し送りの不備。確認の不備。	準備から実施を同一人が実施する。申し送り体制の整備。吸入液を実施の都度準備する。
495	2004- 00142691	味噌汁の味が濃いと，申し出していたが改善されていないとセンター師長への苦情	対策が遅れていた、（申し出の後，対応できていなかった）	塩分測定器による数値データを出し、対応する
496	2004- 00142788	配膳中、粥が固いのに気付いた。	粥の調理の仕方について	業者委託をしているが、業者への教育
497	2004- 00142978	朝食を延食して検査があり検査終了後に食事に来られたとき、職員が申し送りに行っていたため、準備ができなかった	申し送り時には皆が詰所を離れて、○○に集まる習慣がある。	帰ってくる時間に準備をしてから、○○へ行く。
498	2004- 00143008	おかずに金属タワシの一部が混入	業務手順の問題	ミキサーを金属タワシで洗浄した後の点検
499	2004- 00143092	朝食時、味噌汁の卵を同姓の別の人に入れてしまった。	慌てていた、Aさんといって卵の名札とお膳の氏名の確認をしなかった。	お膳の値札と、配膳車の2ヶ所に卵のシールをはった。
500	2004- 00143129	ミキサー食を摂食しているが食事の中に食材の塊が混入していた食事介助時塊を発見した摂食していれば窒息の可能性がある	盛り付け時確認不足器械（ミキサー）を過信	盛り付け時確認ミキサーにかけた物を再度を裏ごしあるいは、網用の物に通す
501	2004- 00143264	きざみ食のわかめがきざみ食の形態になっていなかった。配膳時に気がついたため除去して配膳した。	確認不足	病棟と栄養と連絡を取り合い安全な食事を美味しく提供できるように協力しあう。患者に個別的な工夫（あった形態）をする。
502	2004- 00143568	流動食の中に小さい蚊のような虫が混入しているのを患者様が発見し、栄養士が謝罪に伺いました。	冬場は捕虫器のリボンを汚れが目立つ時以外は３ヶ月に１回しか交換していなかった。	捕虫器のリボンを冬場でも毎月交換し汚れが目立つ時は月２回交換する事としました。
503	2004- 00143571	ほうれん草のおひたしに小さい木の枝のようなものが混入してしまい患者様が口の中に入れてから発見されけが等はありませんでした。栄養士が謝罪しその後も問題はありませんでした。	カット野菜に混入していた可能性と、調理中に混入した可能性が考えられるが、盛りつけ時の観察でも発見できなかった。	カット野菜製造中過程の見直し。調理中と盛りつけ時の観察強化。
504	2004- 00143573	牛乳禁止の患者様に牛乳をつけてしまいました。患者様自身が飲む前に発見されすぐに取り替えました。	食札表示の確認不足	本人以外の担当者が確認を実施
505	2004- 00143575	納豆禁止の患者様に納豆をつけてしまったが、病棟で配膳の際発見し患者様に影響はありませんでした。	食札に印刷している他にピンク色の用紙に再表示しているが見落とした。	担当者以外の再確認実施
506	2004- 00146105	卵と卵製品が禁止と指示された患児に夕食に「はんぺん」を供食した。夜になり口唇の周囲が腫れたが経過観察で特に処置をせずに軽快した。	・栄養士が「はんぺん」に卵白が含まれていることを知らなかった。	・加工品を使用する場合は成分表示をよく見て供食する。
507	2004- 00148677	同姓者が2名いた。配膳を間違え、並食Bの患者に循環器１３の食事を配膳し、患者が一口摂取してしまった。	同姓者が2名いたが、どちらの患者も面識がなかった。同姓者が2名いると気付いていたが、間違えないように渡そうと思い、普段と違う確認を行った。いつもは、禁食表を見て部屋の名前、ベットネームを確認し、名前を読んで配膳するが、今回は名前を呼んだが、禁食表だけを見て渡してしまった。禁食表には、◇号の患者の名前が2名続いて記載された後、次に記載されている人も◇号だと思い込んでしまった。3番目に記載されていた患者は△号の同姓者であった。患者の名前を言い渡したが、「はい」と返事された為、防ぐ事ができなかった。	禁食表で名前を確認せず、基本的な確認を行っていく。食事は給食に連絡し、新しい食事を出してもらい患者に配膳し直した。
508	2004- 00148722	本当は午後腹部エコーが予定されていたが、カルテ上3月22日の投薬欄に鉛筆でCTと記載あり、食事欄の朝食の所に「延」と記載あり。実際は昼食が延食であったが、朝食が延食にされてしまった。	看護師と思われるが鉛筆で誤った検査が記載されていた。医師からは腹部エコー検査の指示記載がなかった。管理日誌の検査欄にはエコー(PM)の記載があったが、管理日誌からの情報収集が不十分であった。	患者様に事実を説明し陳謝した。糖尿病患者であり、11時に血糖測定し52のためジュースの補食。医師に状況報告。血糖値に注意し、予定通りPM2時から腹部エコー施行した。
509	2004- 00148770	食事の主食と乳製品を毎日入力変更している患者の朝の食事に希望されているヨーグルトではなく牛乳が配膳された。牛乳が届いたことを患者より申し出があった。オーダー画面で確認し、給食へ確認の電話を入れたところ、間違っていないと強く申し入れされた。師長への報告時、一緒にオーダー画面を見ると、見間違えていることに気付き、師長より給食室長へお詫びの電話をした。	１．主食と乳製品を毎日、手入力しなければならなかった。２．オーダー画面を見間違えた。３．調理師と事実確認が普通に行なえなかった	１．毎回、食事内容を手入力しなくてよい方法の検討を給食係へ以前より依頼しているが、今後も申し入れていく２．オーダー画面の確認時、十分気を付けて行なう３．他部門とが、お互いを尊重し合い乍ら意見交換が出来るよう、双方で努力していく
510	2004- 00148804	他患者の食事が食札のみで食事が上がっていなかった。OP患者の禁食入力がされておらず、上がって来ていた食事と同内容であったためそれを配膳する。配膳終了時、食札のない食事が１つ残っており、夜勤他チーム看護師がOP患者の食事と思い処分した。８時４０分患者より食事が来ていないことを告げられる。給食に連絡し１つ食事を上げてもらう。給食に食札のみで食事がないものと、食札がなく食事のみのものがあったことを連絡すると、それは有り得ないと言われる。	１．OP患者の禁食入力がオーダーされていなかった。２．食札のみで食事がないものと、食札がなく食事のみの　　ものがあった。３．同じ内容の食事であることから、給食に連絡せずに配　　膳した。４・患者に食事が確実に配膳されているか確認をしなかった。	１．OP患者の食札を前もって裏返しにしておく。２．食札だけで食事が上がっていない場合は勝手にまわさ　　ず、給食に連絡をする。３．患者に指示された食事が確実に配膳されているかどうか確認する。
511	2004- 00148875	２人で配膳をしており、A氏から排泄の希望があった。当事者１は排泄をするため考慮し、A氏の食事を隣の患者（既に本日退院していた）のテーブル上に置き、排泄の介助をした。介助した看護師は、そのまま休憩に入った。排泄が済み、ナースコールが鳴り、介助をした看護師（当事者２）は配膳が全て済んだと認識していた為、早いとは感じたが食事が済んだと思い込み、A氏にも食事が済んだか確認しなかった。その後、ナースコールがあり、A氏が当事者３に食事が来ていないと告げられる。その時、隣の患者のテーブル上に食事があるのを発見し、温めずそのまま手渡した。その後再度ナースコールがあり当事者２にこんな冷めた食事はいらないと怒りながら言われる。その時初めて４人間でどのような経緯があったか発覚する。その後謝罪し、新しい食事を持ってきてもらい摂取して頂いた。夫来院時も二度と起こらない様にすることを約束し、謝罪した。	当事者１はA氏が排泄中であるため食事を除けていることを申し送らなかった。当事者２は少し疑問を感じたにも関わらず食事が済んだと思い込み確認するのを怠った。当事者３は食事を温めず冷めた食事を渡した。患者の怒りの原因の追求が不十分であった。	看護師間の連携不足であり、自己の受け持ち患者の事は責任を持って申し送る。少しでも疑問に感じたことは必ず受け持ち看護師に尋ね事故の回避に努める。食事が冷めている際は温め直す。患者の真の訴えが何であるかを考える。
512	2004- 00148907	２月１８日に外科医師により内視鏡下で胃瘻を造設された患者で、外科医師に口頭で「翌日の朝から食事開始」と指示があった。夜勤者が朝食を、日勤者が昼食を、これまでと同様に全量を１時間程度で注入した。18時頃熱発があり、外科医師に報告し診察してもらった。その際、注入量が多いと指摘を受けた。熱発は注入量とは無関係であった。カルテには、注入量に関する具体的な指示の記載はなかった。	カルテに、指示の記載が無かった。看護師に胃瘻造設後に関する知識・技術が不足していた。疑問を持ちながらも口頭指示に従って食事を注入したこと。	外科医師に19日の夕食以降の食事指示をもらい直した。指示は口頭ではなく、カルテに記載してもらう。病棟で頻度の少ない処置に関しては、専門の病棟や外来に前もって情報を得ておく。
513	2004- 00148928	手術当日、禁食である患者に食事が配膳され、摂取してしまう。前日禁食入力できておらず、当日禁食表に禁食の記載をしておらず、看護助手が配膳する。6:30検温時、食事はないが安定剤の内服があること説明する。7:15セルシン1錠与薬し、8:00訪室するが、食事をされていることには気づかず。	禁食表への記載もれ。患者・家族への説明不足。	禁食入力のダブルチェック。禁食表の再確認。患者・家族への十分な説明。
514	2004- 00148930	2月13日(金）の前日に入れなければならない、禁食オーダーをいれなかかったため、手術当日の朝食を患者様が食べてしまった。前日にＯＰが決まったため、12日に家人(妻)含めて、手術前オリエンテーションを用紙を用いて行なった。その時、夕食以降何も食べては行けないことを、妻氏とともに確認した。	禁食オーダーがはいっていなかったため、配食してしまった理解力に問題のある患者様であったＯＰ前処置を、他の看護師に依頼してしまい、確認してなかった	ＯＰ前チェック版を必ず、確認して行なう
515	2004- 00148973	2/6夕食一般食ハヤシライスにビニール片が混入していた旨病棟から連絡入った。直ちに、調理師長、栄養士が、病棟へ出向き患者様に謝罪を行なった。患者様には了解をいただいた。調理師長、病棟師長に報告。ビニール片確認を問い掛けたが、すでに担当看護師が帰宅しており、処分してしまったらしく現物は確認できなかった。今後異物混入があった場合は、原因究明のためにも異物を残しておくようお願いした。	異物のビニール片が残されておらず、不確かではあるが、食材の包装片あるいは、ラップ片と思われる。調理作業中でのことと予想され、確認等不充分であったために起こったと推察する。	・従事者へのインシデント報告を行なう。・包装を開ける時など破片がでない用に注意すること。・下処理作業等特に注意すること。
516	2004- 00148998	ＣＡＢＧ後23日目のA氏と僧帽弁輪固定術後9日目のB氏の1/31夕の食事を取り違えてしまった。B氏の食事を配ろうとした時に、A氏の食札が残っておりインシデントに気づく。A氏は循3K制限（1800Kal）食、B氏は循6K制限（2100Kal)食摂取中。A氏はDMコントロール中であり食事を残すよう伝える	患者氏名をフルネームで確認できていなかった。食事の種類を確認できていなかった。	必ず患者氏名をフルネームで確認する。直接声に出し、名前を患者に伝える。食事の種類を必ず確認する。同姓患者がいる場合は特に注意する。
517	2004- 00149005	ＡＡＡ術後、人工血管感染にて腋窩?大腿バイパス術後45日目。ＡＤＬ自立しており、夜間発熱あるが日中は著変なく経過していた。食事がおわる頃に当事者が下膳してまわっていたが、A氏の下膳にいったところ、本人不在で食事が3割程摂取されたまま椅子の上に放置されていた。配膳してから30分以上たっており、食事もおいたままにしてあった為、（またA氏は普段下膳を自己にてされなかった）食事を終えたのだろうと勝手に判断し、下膳してしまった。A氏はその時トイレに行っており、戻ったところ食事がないことに気付き、発覚する。その後、本人んに謝罪し栄養部に確認後、同じ循環器病食３をあげてもらい、本人に手渡した。	配膳から時間がたっており、食事がおわったものと勝手に自己判断してしまった。また本人に確認せずに下膳していたため、今回の事故につながった。	下膳時は中身が残っている場合、本人に確認して下膳する。本人不在の時は少しの間部屋を出ているだけかもしれないので、帰ってくるまで食事は置いておき、あとから本人に確認をとるようにする。
518	2004- 00149063	昼食を配膳後、手術の患者（A氏）の食事が出ていることに気付く。指示を確認し、禁食を入力し、その旨を受持ちに伝える。夕食配膳時、B様の食事がないことに気付き、オーダー画面を確認すると、誤ってA氏に入力したかった禁食がB様に入力されていたことに気付いた。B様に事情を説明すると、食欲がないので、食べれないと思っていたので、ジュースだけでいいと話される。余っていたジュースを渡し、本人に謝罪した。	オーダー画面が一行違いであったための入力ミス単純な確認不足	食事変更入力後は、必ずカレンダーで再確認する
519	2004- 00149172	午前中に検査予定で朝食が絶食になっている患者が食事を摂取し、検査が予定時間より遅れて施行された。前日に「絶食」のオリエンテーションが行われておらず、患者は朝絶食である事を知らないため、自分でお膳を取りに行った。看護師は、業務が進まず直ぐに配膳できず、食事が出ている事を把握できなかった。しかし、配膳車にはお膳がないため、食止めになっていると思い込み、患者のところに行って確認しなかった。	業務手順、チェック、業務の遂行における問題新人の事故防止教育の問題	忙しい業務の中でも、絶食となっているかを患者のところに行き自分の目で確認する。忙しく自分が対応できなくても、他の看護師にも声をかけ協力してもらう。
520	2004- 00149493	指示には胃瘻から注入５００ミリリットルとなっていたが２００ミリリットル入りパックを２つあけて用意し別の場所に保管してあるのこり１００ミリリットルを用意し忘れた。	患者様への注入をする前に確認を怠った。	必ず物を用意するとき、患者様のところへ行く際に指示とまちがいはないかを確認するようにしていく。
521	2004- 00149494	３月３１日（昼食）○病棟・看護師より患者様（常食）の天ぷらに金たわしの破片が付いていると連絡を受ける。直ちに栄養室長、係長で病棟にて患者様に丁寧に謝罪した。	当日、天ぷらを揚げた際にボール・揚げもの機に付いていたと思われる。	原則的に金のタワシは使用禁止とした。（３月３１日・ミーティングにて報告）タワシ類の老化している物を新しい物に交換した。各自が調理にかかる前に容器、器等に付着がないか確認を行うように指示した。
522	2004- 00149497	外泊延長を病棟より２９日午前電話受信後、egmainを修正しオーダー変更を行い、egmainには正常に登録されたが、コンピューシステムが古いため連携に不具合が発生し栄養管理システムに受信されず、様の食事が２９日昼、夕食とも配膳されなかった。	修正したオーダーは、egmainに登録されても、栄養管理システムとの連携が適切に行われずエラーとなった。	栄養管理システムが随時更新に対応しておらずプログラム自体が古いため、システム本体の更新が必要。昼食の未配膳時に調理師のみでの対応したが、今後は状況を栄養士にも伝達しコンピュータ上の確認作業を行う。
523	2004- 00149518	○階A様の禁食指示(卵止め：オーダーにて対応、玉葱止め：フリーコメントにて対応）が３月８日からオーダーされていたが翌週に病棟看護師より卵止めの解除の連絡があった。電話を受けた栄養士は復唱したが玉葱止めだと聞き間違えたまま思いこみ、玉葱止めの解除をしてしまった。その後「卵止めと玉葱止め」再オーダーがでたが内容に変化が無かったため「玉葱止め」のフリーコメントの消し忘れと思い込み（他病棟でも良くある為）確認しなかった。その後１週間ほどメニューで玉葱がある日には患者様の元へ除去しない状態で配食してしまった。	電話をした側受けた側の伝達確認不足。オーダーでのコメントの多いこと、フリーコメントの取り扱いが問題であったと思われる。	連絡する側受ける側の相互の確認。食事オーダーの取り扱い、確認の必要性あり。
524	2004- 00149528	腸瘻からの経管栄養の患者に一日インパクト４パックの指示であったが、他にも経管栄養の患者がおり、他の患者のインパクトを使ってしまい計５パック／１日注入してしまった。インパクトは次の日の朝上がって来る前に注入時間の関係でつなげられるように１患者１パックずつ保管しておりその一つを使ってしまった。パックは患者別にまとめており、番号を書いていたのだが、準夜にて交換予定時間より早く４本目が注入されており、その４本目が終わったときそれが３本目だと思いこみ、もう一本注入してしまった。患者は、腹痛、嘔気など腹部症状は見られなかった。	本来記入してあるはずの番号がないことに気付かず、思いこみで使用してしまった。	確認の徹底。他の患者とは別々に保管する。
525	2004- 00149541	糖尿病食２１単位摂取中の男性患者より、「質問、僕の昼はいもとサラダだけですか？」と言われナースステーションに来られる。食堂に行くと、副食（表３）が付いていなかった。至急に患者にも副食が足りないこと説明し、栄養室に報告する。３分後に調理者にて本人に副食が配膳される。患者より以前にも主食と副食がレタスだけであったことを話される。発生日時は覚えていないとのこと。	配膳時の看護師の確認不足と調理室での配膳時の確認不足。	配膳時、確認する。
526	2004- 00149596	血糖測定スケールにてインシュリン注射もしている患者が、日勤帯から検査のため患者の希望で１時間遅れの延食をしていると申し送りを受けた。遅出看護師に延食を依頼し19時に食事を患者に届るよう依頼した。18:30に血糖測定し、インシュリン注射施行した。遅出看護師が19時に食事をとりに行ったところ下膳されていた。栄養室に電話するがつながらず。当直師長に連絡すると共に遅出看護師に栄養に行ってもらった。調理師がいて18:45以降は電話に出なくて良いと言われているとのこと。糖尿病食が下ゼンされていたことを説明し新たに食事を作ってもらった。当直師長より連絡があったと栄養室長から電話があった。A病院の食中毒の件から延食可能な時間は１時間でありその後はパンと牛乳となるとの説明を受けた。今回の場合は看護婦サイドそのような認識をしておらず、患者にも説明していないため調理士食事を苛丑たとい説明した。食事は10分遅れで患者に届けた。	延食を業者が外膳してしまったため業者への指導が必要である。延食時間についても栄養室と看護者の認識の差があるため今後師長を等して時間の確認をしていく	糖尿病患者の検査の延食等多いため、現在病棟の検査手順や患者へのパンフレットを見直しているため時間を確認し検討していく
527	2004- 00149653	○階患者様の昼食について２月１日で賞味期限切れの栄養補助食品（プロテインマックス）が付いていたと家族を通じて病棟から連絡あり。給食係長、栄養係主任が病棟へ上がり状況を確認し患者様へ謝罪をする。	食事盛り付け時、配膳時の確認不足が原因。	盛り付け作業時・毎日の冷蔵庫整理時においてしっかり確認を行う様指導をした。又、種類を減らし在庫数を減らす事により回転率を向上させるようにした。
528	2004- 00149657	経管栄養のイルリガードルを間違えた。内容物は同じだが、量がちがった。退室するとき、家人が報告し、きずいた。	思いこんでいた。	名前の確認
529	2004- 00149703	○階患者様の昼食の主菜に針金状の異物が入っているのを家族の方が発見。連絡を受け給食係長、栄養主任が病棟へ上がり状況確認をし患者様へ謝罪をする。	食事盛り付け時、配膳時の確認不足が原因。	調理作業時・盛り付け作業においてしっかりと確認を行う様指導をした。針金状の異物は調理場で使用している「ザル」の破損した一部かと思われる為、老朽化している物をチェックし疑わしいものは新品と交換した。
530	2004- 00149708	○階病棟入院中の患者様の夕食のサラダにご飯粒が入っていると病棟看護師より連絡を受ける。栄養管理室長、栄養主任で病棟へ出向き患者様に状況等を確認し丁寧に謝罪した。	盛り付け作業時及び配膳前の確認不足と推測されるが、サラダ盛り付け時には、まだ夕食のご飯は炊けておらず叉、盛り付け時の食器が汚れていれば盛り付け担当者が、気が付くと思われる為、実際には不明な部分が多い。	調理師、調理従事者(洗浄業務含む）よる盛り付け時におけるチェックの充実
531	2004- 00149723	絶食で少量の水分のみ摂取可であった患者に対し、朝食のオーダーが出されていた。しかし、その確認をしておらず、さらに他のスタッフにこのような指示があることを伝えていなかったため、受け持ちではない看護師が患者に朝食を出してしまい、摂取してしまう。	他のスタッフに伝えていなかった朝食の配膳をまかせっきりにしてしまい、確認が不十分であった配茶の用紙に水分少量可とは書いたが、絶食であることは記入しなかった	オーダー画面の再確認を徹底する指示の記入漏れがないか再確認する。
532	2004- 00150491	注入準備時５時のファイブレンがないことに気付いた。栄養部より届いていなかった	チームが違い、ファイブレンを使用していないので不足していることに気がつかなかった。前日の注入係は気がついていたようだが、栄養部に連絡確認をしていなかった。	気付いた時点で、連絡確認を行う。
533	2004- 00150496	１０時頃指示受け終え、指示確認をしていたら、絶食患者様の食事が開始になっていたが、食事箋も出してなかった。既に昼食で食事は来ていた。慌てて、栄養部に連絡して食事を出してもらった。	指示受け時、伝票等も記載してもらいファックスしなかった。判断の不備。他の指示受け実施で焦っていた。	指示を受けたら、全てに目を通して確認し、リーダー業務が忙しいなら、他のスタッフ依頼する。
534	2004- 00150498	栄養注入のために準備してあった、イリゲーターを落としてこぼしてしまった。	手元が滑った。慌てていた。	慌てずに行う。
535	2004- 00150511	赤テープの貼ってあるピジョンを患者のものと思い込み、お茶、牛乳と一緒に介助を行い摂取させた。通常ははお茶１杯だけであった。	他患のものと区別するために、テープで色分けしてあるが、把握されていなかった。傍に他の患者の食事が置いてあった。確認せず、自己判断してしまった。色分けのみで氏名が記載されていない。	色分けを把握する。色分けだけでなく名前を記載する。わからない時は確認する。
536	2004- 00151041	ペースト食にセロハンテープが混入していた。（○病棟3名）	料理を入れるボール内に指示内容を止めているセロテープがはがれ、混入した。	注意して作業をする。盛り付け時に再確認。
537	2004- 00151072	ＣＺハイの指示であるが、Ｌ６を注入した。前日給食より間違ってあがってきており、そのまま名前を書き整理されていた。名前と量を確認して１００ｍｌ注入した後気付いた。	内容を確認しなかった。間違えてあがってきており、そのまま整理されていた。	内容を確認する。
538	2004- 00151115	外泊を取り消しとなったが選択食をコンピュータで再入力していなかった為に、誤った食事を配膳した。患者さんに謝罪した。	外泊取り消し後、選択食を再入力作業を確実に行う事。	コンピュータ入力時の作業確認の徹底を行う。
539	2004- 00151144	ペースト食に髪の毛が混入。（盛り付け時に混入したと考えられる。）	身体に付着した、髪の毛が盛り付け時に混入。	身体に付着している髪の毛を取り除く、盛り付け時に細心の注意を払い作業する。
540	2004- 00151154	きざみ食のさつまいもの一部硬い物が入っていた。病棟でスプーンでつぶしたがつぶれなかったので取り除いてくれた。	切り方を均一化していなかった。いもの品質が悪い。	調理の基本を大切にする。
541	2004- 00151194	貧血食に付加している、ヘム鉄飲料の賞味期限が切れていた。　賞味期限　４．１．３０　　　発見年月日　４．２．３	納品時の賞味期限の確認不足と、配膳車にセット時の日付確認不足。	賞味期限の確認の徹底。業者には出来る限り新しいもの納品させる。
542	2004- 00151204	常食を部屋で自己摂取されていた。ムセながら廊下に出ようとしている所を発見し食物残渣を吸引した。	高齢であり、義歯装着していることから咀嚼・嚥下機能低下が考えられた。数日前しいたけを摂取し誤嚥しかけた時、食事形態の変更をしていなかった。	高齢者の食事形態に注意する。嚥下機能低下が考えられる時は食事形態の変更、頻回の訪室による観察を行う。
543	2004- 00151245	胃ろうより注入後、白湯と酢を注入するため処置台に置いていた計量カップ内の白湯を使用した。他チームのスタッフよりその白湯は、ソリタ顆粒と単シロップが入っているものであることを言われた。	内容の確認をせずに他チームの準備していたものを使用した。	自分が使用するものは自分で準備する。
544	2004- 00151269	外泊用紙を預かった時に、帰院時間が８：３０分と書いてあった。本人に確認せずに２０：３０の間違いだろうと思い、書き直して栄養に送った。当日朝８：３０に帰院し気付いた。	殆どの患者が夜に帰宅しているために、夜の８：３０と思い込んで処理した。	必ず患者とともに確認する。思い込まない。
545	2004- 00144532	患者間のおやつのやり取りあり、看護師の付き添いでおやつ等食べている、口の中に一杯頬張り嚥下が上手くできない、患者はパンが好きで他患者からもらってベッドで食べていたパン一個を口の中に一気に頬張り嚥下ができなかった様子である	患者間の食べ物のやり取りを規制するのは難しい、	入院時オリエンテーションや患者懇談会で指導する病棟巡回時間の検討
546	2004- 00144540	夕食を配膳中、割れているトレーに指を挟んで知ったと患者より訴えがあった、トレーに４ｃｍほどのわれがあった、患者に渡す時に気付かなかった	チェックの仕組みの問題業務、労働体制上の問題	食器の洗浄は委託業になっている、栄養士・調理師の点検を徹底する食器の洗浄状態や破損状況については毎日点検する（係りを決める等）
547	2004- 00146061	術後食の主食全粥を食べていた患者が、飲み込む前に吐き出したら２？角の硬いビニールだった。口腔内の傷等はなかったが不快な感情を持ったことも考えられる	調理中の異物混入が考えられる	調理場の環境整備の確認・異物混入防止についての注意喚起
548	2004- 00125411	鼠けい部に留置してあったPIカテーテルがもれ発赤、腫脹が認められた。２時　５時に経時的に観察していたが、９時に日勤への申し送り時に発見した。	新生児であり、短時間であっても点滴が漏れやすい。手で触れて観察ができていなかった。	目でみて、触れてという観察を徹底する。観察項目をチェックリストにし、経時的に観察する。
549	2004- 00126364	訪室すると静脈ラインのエラスターが抜けていた。直前に観察したときは固定はしっかりされていた。患者が手を強く引っ張ったとき抜けたという。再度入れ替えをした	よく動かす右手に入っており、固定をもっとしっかりしておくべきだった。又患者指導も必要	固定方法の工夫。患者指導の徹底
550	2004- 00126370	２０時のアミカシンの投与を忘れていた。２４時にバランスチェックを同勤務者に依頼したときに指摘された。	カルテチェックをするときに確認不足だった。	カルテの注射薬指示欄は複数確認する。

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