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記述情報集計結果

No.	ID	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	実施した、もしくは考えられる改善策
281	2004- 00151191	ルート確認時にIVHルートが切断されているのを発見。「いらいらしていたのではさみで切った。」と発言あり。サブイレウスで１１／２６より絶食であった。	絶食が長期間になり、精神的にいらいらした状態が続いていた。	患者が納得できる説明を看護師・医師と共に行う。
282	2004- 00151212	１１時３０分頃、視力測定の為酸素付き車椅子を使用していた。帰室時中央配管のチューブに接続した。１４時の検温時ＳＰＯ２が９１％で普段の９４？９６％より低値であると担当学生より報告があり、確認したところ、酸素流量が開いていなかった。	酸素カヌラと中央配管からの延長チューブの接続時、声を出して流量の開始を確認していなかった。	一つ一つの動作を注意をもって声出し確認しながら行う。
283	2004- 00151225	１４時退院の患者が１１時に予定変更となった。私物の点検をして送り出したが、１２時に他患者の注入を準備しているときに退院した患者の胃ろうチューブが処置台にぶら下がっていることに気づいた。	チェックリストに患者の持ち込み物品の記載忘れ。	チェックリストに持ち込み物品の記入をしておく。複数で退院時の確認をする。
284	2004- 00151254	ＰＥＧ挿入患者の５％ブドウ糖を注入開始するが、接続部の側管の栓が開いており、注入液がもれ身衣を汚染した。	ＰＥＧ挿入患者に５％ブドウ糖を注入開始する時、接続部の側管の栓が綴じていることを確認ができていないため。	ＰＥＧ挿入患者に５％ブドウ糖を注入開始する時、必ず、接続部の側管の栓が綴じていることを確認する。
285	2004- 00151265	?８：００巡回時、ＩＶＨ刺入部付近の寝衣が濡れているので調べるとカテーテル内にガイドワイヤーが残った状態で接続されており、その隙間から輸液漏れがあった事に気付いた。	ＩＶＨ挿入時、ガイドワイヤーを抜かなかった。ＩＶＨ挿入介助者も日々の担当看護師もガイドワイヤーの存在に気が付かなかった。	ガイドワイヤー付きのＩＶＨセットが採用になっており、グリーンの接続部が残っているという事はガイドワイヤーが残っているという事である。ということを周知する。
286	2004- 00151274	廊下を歩行していた患者から、声をかけられ訪室すると、ベッドサイドに立ち上半身裸になっており、点滴は自己抜去していた。	頻回の観察をしているが、痴呆があり患者自身が輸液の必要性を理解できていないため。	必要時、家族の付き添いも考慮する。
287	2004- 00145373	ＩＶＨ入れ換え時に、挿入時逆血を認めたため静脈と考えカテーテルの固定を行った。その後ＣＶＰ圧高値、動脈拍動を認めたため抜去した。	レントゲンで確認時に、静脈と動脈の確認を行わなかった。	マニュアルを作成中
288	2004- 00146690	患者が不眠を訴えた。担当医の指示でマイスリー１錠を胃管より注入（２１：１５）。看護師はイヴニングケアをすませ２１：３０退室した。看護師は、術後に不穏であったことから眠剤で不穏になる可能性を認識していたのでモニター監視中であった。しかし、他の患者のケアにおわれて実際にはモニター監視できなかった。２２：００抗生剤終了する頃と思い訪室すると患者が不在で胃管が抜けて点滴は離脱していた。廊下を歩行している患者を発見したが胃管自己抜去等の記憶はなかった。翌朝、胃管再挿入となったほか患者に変化は生じなかった。	・薬剤の知識不足・患者のアセスメント不足・職員間の連携不足	・初めての眠剤は要注意であること（過去に既往があるならよけいに）・薬剤の知識（錠剤を粉砕化した場合通常より早期に薬効現れるという認識）・以上の認識を持ってのモニター監視なら何とか実行できなかったか？（準夜メンバー３人　で交替する等工夫を！）
289	2004- 00126369	人工呼吸器の気道内圧の針が全く振れていなかったがデジタル表示では正常だった。他の受け持ち患者の患者の確認事項を点検しているうちに報告を忘れた。次勤務者への引継ぎ時に指摘された。	人工呼吸器の気道内圧の針が全く触れていないことに気づいた時点で報告すべきことだったのに他の患者の確認事項の点検を優先した時点で判断に誤りがあった。人工呼吸器管理の重要性が十分認識できていなかった。	少しでもおかしいと思ったことはすぐに報告する（１人で判断しない）。人工呼吸器について再学習する。
290	2004- 00126440	サーボ900CのPSの設定が10cmH2Oが20cmH2Oに変わっていたことに準夜から深夜の申し送り時に深夜看護師により発見された。20時30分にPEEPの設定変更はあったが、その後は他の設定の確認はしなかった。どのようにして変わったは不明。患者の血行動態に変化は無かった。	・設定変更時、ダブルチェックしていない・観察不足	・設定変更時はダブルチェックを徹底する・呼吸器チエックリストの活用・確認手順厳守
291	2004- 00126560	輸液流量を７０ｍｌ/Hであることを、点滴薬のパックを見て確認した。声を出しながら輸液ポンプにセットした。約10分後、担当看護師再度訪室した際に流量が８０ｍｌ/Hになっていることに気づいた。	流量をセットする際に慌てており、その場を離れる時、再度流量を確認しなかった。	輸液の流量をセットする際には、落ち着いて確実にボタンを押すこと。必ず目で流量が正しくセットされているか確認する。10分後に必ず訪室して輸液パックから刺入部までの確認を行う。カルテと照合して流量をセットする。
292	2004- 00127942	呼吸器装着患者のアラーム設定が指示と違うことに気がつかなかった。患者に異常はなく、引き継ぎの際に気づく。	呼吸器使用中の患者については設定環境をチェックリストを使用して行っているが、使用方法が不十分であった。	チェックリストの適切な使用方法の指導。呼吸器装着患者の観察への指導・教育。
293	2004- 00139023	DOA、DOBのシリンジポンプ交換を時間を空けず、ほぼ同時刻に更新したところ。収縮期血圧が一過性に100mHgから６０mHｇまで低下した。数分後もとの血圧へもどった。医師に報告し経過観察となる。	・通常のカテコラミン薬液更新時は血圧変動はなかったため、２者交換しても大丈夫であろうと過信した。	・カテコラミンは同時更新しない・血行動態の変化に十分注意し観察する
294	2004- 00139817	定期的な呼吸器交換を行った際、設定を主治医、看護師２名で行ったが勤務交代時に、PEEPの設定値が違うことに気がついた。患者に変化はなし。	原因ははっきりしていないが、呼吸器の前にラジオが置いてあった時間があるため、ラジオを扱う際に呼吸器の設定ダイアルに接触した可能性がある。	「呼吸器の上にものを置かない」チェックリストにもある項目の実行。
295	2004- 00139965	主治医の指導医が呼吸器の設定を調節し、担当Nsに設定はそのままと伝えた。その後、訪室した医師によって、設定がSIMVから圧サポートに変更されていることを指摘された。指導医の設定間違いだった。患者は自発呼吸があり、呼吸状態・血行動態に変化はなかった。	Nsの設定調節後の確認・休憩後の確認作業は行っていたが、確認内容が不十分であり、発見に至らなかった。確認作業が確実に行われいないことが問題と考えられる。	呼吸器確認は決められたチェックリストにそって確実に行う。
296	2004- 00140759	呼吸器設定指示：　ＳＩＭＶ１５，ＰＳ１０　深夜との交替時の確認でＳＩＭＶ１５，ＰＳ２０になっていた。　日勤との引き継ぎ時ＳＩＭＶ１５　は記憶にあるが、ＰＳ　の確認の記憶がなかった。	確認用のチェックリストを使用しなかった。　確認を指差し確認で、確実に行わなかった。	一つ一つの確認を正確に行う。決められたチェックリストを使用する。
297	2004- 00142689	持続点滴中の患者の着替えを実施するため、輸液ポンプを止めてボトルを袖に通した、そのときルートがもつれて焦っていたその後40/hのところ60/hに設定し予定より早く終了していた。	慌てていた、滴下数を確認しておけばよかった、ボトルに記載していなかった。	指指し確認、輸液ポンプの電源をoffにしない。
298	2004- 00143069	輸液ポンプ使用中、４０ｍｌ／ｈの指示のところ操作を間違えて６０ｍｌ／ｈで流量してしまった。	設定後の確認不十分輸液ポンプ操作熟知していなかった	声だし・指差し確認を徹底する輸液ポンプ操作を習得する設定後再確認を実施
299	2004- 00143250	呼吸器装着患者へ面会があった。部屋のスペースが狭く面会者が呼吸器に触れたようであった。その後患者からいつもと呼吸器が違うと訴えがあった。点検すると換気量0．43から0．58、流量0．25から0．28へ変動していた。	呼吸器にカバーがついていない部屋のスペースが狭い	呼吸器周囲環境整備する業者へ情報提供する
300	2004- 00143901	0時にIVHダブルルーメンの白ルートの輸液を更新する時、輸液ポンプの流量設定を90ml/Hにしたつもりが9ml/Hとなっていたことが12時頃発見された。次の輸液に更新する頃であり、残量が多いことから判明した。準夜勤務者であった当事者は、設定手順として流量を100として10を減らし90とした。更に積算量を1100としたと振り返っているが、器械の構造上100から一回の操作で9になることはないと回答があった。	・輸液ポンプの正しい取り扱いがなされていない・輸液ポンプの使用に関するマニュアルでは、設定後５分に再確認、次勤務者への引継ぎ前、引継ぎを受けた後にそれぞれ、設定・残量ともに確認することとなっていたがいずれも実施されていなかった。（確認は声だし、指差し）	一人一人がマニュアルに基づいた確認行為を実践する
301	2004- 00146100	記録室のＳＰＯ２モニターのアラーム音の設定を小さくしていたためアラームが鳴っていたことにきづかず他の患者のケアーをしていたところ、記録室に来棟した医師から指摘された。	・アラーム音の設定間違い・アラームに対する看護師の危険認識が低い	・夜間と昼間の騒音に合わせたアラーム音の設定・アラームに対する危機管理意識の向上
302	2004- 00147289	看護師が、１９：００に人工呼吸器のアラームが続くため訪室する。確認すると交流ランプ（ＡＣ電源）が付いて無かった。内部バッテリーのランプがついているため、コンセントを変えてみたが電源は付かなかった。バックアップ機と交換した。	前日に外部バッテリーの充電が充分出来ない状態があったため、外部バッテリーを交換した。それ以上の追求はしなかった。当日になり、１７：３０に外部バッテリー切れのアラームがあったために、夕食前に充電をした。１８：３０、夕食中も外部バッテリーのアラームがなり、充電を行った。食後、すぐに臥床した。業者の点検をうけたところ、呼吸器本体のヒューズが切れていたことがわかった。何等かの過電流が流れたのが原因と考えられる。発見前日、病院周辺は雷がひどかった。前日から充分に蓄電出来ない状態にあり、内部バッテリーに切り替わっていたと思われる。	人工呼吸器の作動チェック時に、電源チェック（ランプの色）を確実に行い、内部バッテリーが切れていたということがないようにする。今後同様の事が起きた場合には、ヒューズの点検を行うようにする。
303	2004- 00147292	看護師は、６時１５分に、輸液ポンプのアラームで訪室した。空液を知らせるアラームだった。輸液は、１０時？１０時の指示だったが、およそ４時間近く早く入ってしまった。腸瘻からの浸出液も多く、輸液が指示が出されていた	他院から転院してきた患者だったが、使用していた点滴ルートが１５滴／１ｍｌのタイプだった。当院で採用しているセットが１９滴／１ｍｌだったため、輸液ポンプの設定が１９滴／１ｍｌとなっていた。それに気がつかず、そのままセットしていたため予定より早く滴下した。輸液ポンプを過信し、輸液の残量を自分の目で確認していない。	輸液ボトルにおおよその予定時間を明示する。実施時の輸液ポンプのセット確認・点滴中の確認をルール化する。
304	2004- 00147772	ベネットの床が濡れていることに気づいた。丁度回路交換の日であり、交換したときに加湿器の側面に縦のひび割れが入っていたことに気づいた	不良品だと思われる	医療機器安全性情報報告書提出加湿器はすべて違うロット番号のものに交換
305	2004- 00147828	１２：１５患者にＭＡＰ２単位を輸液ポンプを使用し開始した．輸血をポンプにセットする際、輸血チューブを輸液ポンプの溝に沿って上から下にセットする時、チューブを誤って逆にセットした。チューブがきちんとセットできているか確認せず８０ｍｌ／ｈにて投与開始した。１４：２０約１５０ｍｌ程輸血パック内へ脱血しているのに他の看護師が気がついた。	？輸血に関する基本的な態度の不足（日常的に慣れを生じている）？輸液ポンプの操作を手順の通りに行えていない。？休憩中の伝達の不十分さ主には以上のようなことが言える。また、多忙、加重状況当病棟の特殊性をスタッフ全員が自覚し、起こりえる事故に対しすべてのスタッフがお互いに事故防止に対する意識を高めあうことも不足していると思われる。	この事例を個人の問題とせず、病棟全体の問題ととらえ、輸液ポンプの取り扱いや輸血に対する認識を振り返り、常に正しく取り扱う体制にしなければならない。輸液開始時の重複確認を含めて検討し、スタッフへの教育を徹底する。
306	2004- 00147829	手術開始前、間接介助看護師は入室前にＫＴＰレーザーのスイッチを入れて準備していた．１３：４５入室．硬膜外麻酔、静脈麻酔の後、患者様は入眠された．手術の準備が整い、ＫＴＰレーザーのシステムウォームアップを行ったところ、通常なら”レディ／スタンバイ”と表示され、出力設定に移るが、Ｆ１５　Ｆ０４というエラー表示となり正常に作動しなかった．直ちに１５：１５取扱業者に連絡して１５：４５点検を受けたが使用不可能で、手術は中止せざるをえなくなった．直近で行ったメーカーメンテナンス時に交換された管球のひび割れだった。	メーカー点検直後と言う油断。メーカーが交換した部品の不具合。ＫＴＰレーザーについての始業前点検を確実に行っていなかった．	始業点検を確実に行う．ＫＴＰレーザーを使用する時は患者様が入室する前に、スイッチをいれてシステムウォームアップを行い、使用可能であるかを確認する．手術使用機器不具合発生時対応では、今回の不具合発生での即時対応は無理との事で始業点検で発生頻度を下げる努力をするしかない。電話や業者来院での対応ができることについては、短時間対応や連絡に確実性を確認した。手術使用の光学機器についての同様の始業点検などについての前面見直しについて、手術室運営委員会での検討を依頼した。
307	2004- 00148676	持続点滴側管よりミリスロールが２mlで持続注入中の患者であった。25日準夜勤務の24時、ミリスロールの残量が少なくなり、シリンジを更新した。後日26日深夜担当のＮsより、開始になっていなかったと指摘をうけた。	シリンジポンプ使用時のチェックを、シリンジ更新後怠っていた。開始ボタンを押したつもりで退室してしまい、しばらく観察、作動を確認しなかった。	深夜勤務Ｎｓがポンプ開始し、主治医に報告、様子をみる事となる。　シリンジ更新時は、ミスが起きやすい。一つ一つ確認を行う必要があった。循環器病薬は、僅かな量が患者に影響し、その投与には、慎重さが必要である。確実さが足りなかったと思う。認識自覚をしっかり持って、正確に行っていく。
308	2004- 00148732	夜勤看護師と輸液指示確認時にはメインの輸液は時間２０ｍｌであり、ルート整理をした際も２０ｍｌと確認した。その後、目視で14時にポンプ表示を確認。１６時、ボトルに16時の確認ラインをひくが、ポンプ表示は確認せず。17時、準夜看護師とダブルチェック時に滴下１０ｍｌになっているのを指摘される。残量を確認するとほぼ２０ｍｌで滴下はされており、ルート整理後はポンプを操作していなかった。主治医に報告し、そのまま様子観察となる。	検温時のルート確認不足。指示書との照合をしておらず、１６時の確認ラインをひく時に、ポンプの流量表示を確認していなかった。また、ドパミンルートでもあり、流量確認は必須であった。	目視だけではなく、検温時に指示書をみながら、声出しと指差し確認。
309	2004- 00148736	心機能低下の為IABP、呼吸器による管理が行われていた。0時30分過ぎ勤務交代の前に点滴、呼吸器の設定を確認した。その際加湿器の水分補給とウォータ-トラップの水を捨てた。いつもの回路とは外観が違ったため（回路が軟らかかった）いつもよりも音、O2漏れがないかを確認して退室した。1時申し送りの為訪室。他NSに呼吸器の音の違いを指摘される。その頃１０秒ほどけいれん発作があり呼吸器のパネルの圧が今までより低いことに気づく。回路確認し漏れている音消失した。アラームはなかった。SPO2の低下もなくそれによるアラームもなかった。	確認したつもりだったが正確には行なえていなかった。音の変化に気づけなかった。回路だけ確認して機器のパネルに出る圧を確認していなかった。	主治医へ報告したが状態の変化はなく（痙攣はこの時以前にも起きていたとのことで）様子観察となる。回路、パネルの圧の確認を徹底し、アラームに頼るのではなく異常や、変化に気づく。
310	2004- 00148750	ローターブレーター後、輸液ポンプでソルデム３A160ml／H投与中。０時に輸液残量なくなり、指示表を見てダブルチェックしてもらい、ソルデム３Aを40ml／Hに減量することを確認して更新するが、輸液ポンプの輸液速度の設定を変更し忘れ、そのまま胸痛を訴えていたのでその対応をする。深夜ナースとの勤務交替時の輸液チェック時に気がつく。	輸液更新中に他のことが頭に入ってしまい、忘れてしまった。	輸液更新前だけでなく、更新後も必ず薬品名、速度、ルートの確認をする。一つのことを最後まで確認してから次の行動に移す。
311	2004- 00148753	塩酸ドパミンを5ml／H投与のところ2ml／Hにて投与していた。	20:00 内科の緊急入院があった。11時間から夜勤への申し送りが遅れていた。20:30 他の看護師より塩酸ドパミンの残量が１mlにてシリンジポンプのアラームが鳴っているとの指摘をうける。21:00頃に更新予定と思っており準備しておく予定だったが、出来ない状況だった。21:40訪室し、更新の準備をする。血圧変動を予防するため塩酸ドパミンを更新時に2台のシリンジポンプにて2分間投与するようになっていた。シリンジポンプをセットし、更新前に血圧測定し、下肢を挙上し、2台のポンプで投与を開始する。その際5ml／Hで更新と思っていたが、2ml／Hで設定していた。思い出すと確かに２台のポンプの文字が5mlと2mlで投与されていた。2分間という思いがあったためか気付かなかった。2分間の間は、チームの患者のナースコールが鳴っていたが、ルートや三方活栓や投与量の確認を何度もしたが、投与量の違いに気付かなかった。血圧を測定するが変化はなかった。21:50 ベッドサイドで看護婦2人で呼吸器の点検を行い、血圧を測定すると70／40mmHgにて、再度2人でルートや三方活栓や投与量、ポンプの作動状況や残量の確認をする。投与量の間違いには気付かづ、経過を見ることにしようと申し送る。そのあとすぐに、その看護師より5ml/Hではないと指摘を受け、2ml/Hで投与していたことに気付く。	カルテと重症患者記録で確認しながら、投与量の設定を行い、投与する。また、特にこの患者のように塩酸ドパミンにて循環動態が維持され、更新時に変動のある患者は、更新時や更新直後に他者の眼で確認するなどの対応が必要。
312	2004- 00148808	四日抗生剤を一時間５０?lで投与し、２２時にメインのSTIに更新の際一時間あたり３０?lの指示であったが、そのままポンプで一時間５０?lで投与する。次勤務者により五日一時に発見される。その後VS著変なく経過できる。	巡視時差し替えの際に確認を怠っていた。マニュアルが守れていなかった。	輸液管理のマニュアルを振り返る。巡視時指示速度が投与されているかの観察を徹底していく。
313	2004- 00148815	ALSでPLV-100呼吸器装着中の患者の洗髪を実施しようと考えたが、洗髪車を頭元に入れるにはコードが短かった。そこで、延長コードを取りに行くもロック付きがなかったので、一般のコードを使用した。更に加湿器は３Pになっていたので、2又ソケットを使用し３ｐが入るようにし、家庭用コードに接続した。又、電源は無停電に最初挿入されていたが、非常用コンセントに接続した。翌日、電源の点検時に発見され連絡を受け分かる。患者に異常は見られず、直ちに電源を変更した。	1．レスピレーターの電源は無停電を使用する事についてオ　リエンテーションを受けていたが忘れていた、２．延長コードの選択やソケットを事故防止の視点から考えて行動できなかった。３．前施設で、電源の交換や回路の交換を看護師のみで行なっていたので、特に誰に相談も医師に依頼することもなかった。	１．人工呼吸器使用マニュアルを再確認する。２．電源の変更は必ず医師に声かけするか復数のナースとおこなう。
314	2004- 00149096	患者をRI室に搬送中、点滴架につけていた輸液ポンプの固定部分と本体のネジが緩み、本体が落下した。その際、輸液ルートの針の部分が外れ、床に落下したが、ルート交換もせずに輸液に再挿入し点滴を続行した	輸液ポンプが落下した事により精神的に慌ててしまい、清潔に関して注意を払えなかった。清潔に関して軽視した部分があった。	点滴ごとのルート交換の実施。清潔操作、感染防止に関して、この事例を機会とし自分の行動をを見直すこととする
315	2004- 00149173	シリンジポンプ使用でヘパリンを投与していたが、更新の際設定量を間違えてしまった。更新する際、手前の見やすい場所に空いていたポンプに変更しようと思い、一度電源を落とした。しかし、これから他の薬剤も投与するため、再度同じ器械で投与することにして、再度設定をしたが、１．８ｍｌ／ｈのところ、１．９ｍｌ／ｈになっていることに気付かず開始した。３０分後、準夜の看護師が設定の確認を行い、気付いた。患者に変化は見られなかった。ダイヤルで設定するが、器械を変えようとむやみにダイヤルを回すことになった事が原因。更新してから１５分後に再度の確認と言う約束事項も守っていなかった。	事故防止教育の問題点業務のチェックの問題点	「輸液・シリンジポンプの設定、更新後、再度確認する」という約束事項を守る。
316	2004- 00149532	ニカルピン11/Hで血圧コントロールを行っていた。薬剤を0:10更新する。朝血圧低下あり輸液確認されたところ1.1/Hでセットされてあるのを日勤者が発見する。	セットしたとき11/Hにセットしたと思いこんでいた。輸液ポンプ、シリンジ使用者は交代者と確認する事になっていたが、確認を怠った。	確認は十分し思い込みのないよう注意する。事故防止のため交代者と必ず２人で指さし確認する。
317	2004- 00149552	呼吸器外科の患者様の手術終了後、胸腔ドレーンを接続するように指示されて、術野からおりてきた接続チューブを低圧持続吸引器に接続したのだが、滅菌蒸留水が入っている方のコネクターに接続したため、持続吸引出来ていなかった。そのまま胸部レントゲンを取ったあとに吸引できていないことに他のスタッフがきずき、接続の部位が間違っていることにきずいた。	手術が終了した直後で慌てていて、きちんと接続の位置を確認しないまま接続してしまった。	慌てずにひとつひとつ確実に確認してから、行動するようにする。
318	2004- 00149643	２／５　１３時半頃ベッド移動が必要となり、クベースごと児を移動させた。移動後クベースのスイッチを入れ、器内酸素を合わせたが、加湿のスイッチを入れ忘れた。その後母による面会があり、担当看護師によるオムツ交換、経管栄養も行われたが気づかれず、準夜勤務者の検温時に低体温が発覚し、加湿がかかっていないことが判明した。	ベッド移動後の確認不足と、担当看護師にチェックをしてもらわなかったこと。	ベッド移動後はチェックをしてもらうようにする。
319	2004- 00149684	深夜中、輸液ポンプのアラームがなるためルートを交換しようとした。100/Hでいっていたものを80/Hに思いこんで設定してしまった。日勤者に指摘されて解った。	指示表の確認不足と思い込み	点滴更新時指示表を確認する
320	2004- 00150495	患者様が搬送されてきて、人工呼吸器装着使用とした時、加湿器がなかった。他の部署を確認して別の加湿器を探して来てとりあえず装着するも、自発呼吸あり、準備だけで使用にまでいたらなかった。	人工呼吸器の管理、点検不足。物品の借用が曖昧で、何処に貸し出されているか、わからない状態だった。呼吸器の物品がないとは揃っているものと思っていた。	毎日呼吸器台数、場所を申し送ることとした。故障した場合速やかに看護部長室に報告修理に出す。呼吸器の物品だけの貸し出しは原則しない。
321	2004- 00151152	深夜勤務で、呼吸器の作動確認をしていてＴＶ?０．５８指示であるが、ＴＶ?０．４６で作動中であることを発見した。	日勤者がネブライザイ実施中にＴＶー０．５８に設定してネブライザーを終了し、その後ネブライザー終了し、呼吸器のスィッチを切った。準夜の看護師は２１時に呼吸器を立ち上げたとき、ＴＶの確認をしないまま作動させた。	各勤務帯で作動確認をするマニュアルが不徹底だった。確認の徹底が必要である。ネブライザー使用中にＴＶを設定すると、０．１高く設定されることについての知識不足。呼吸器の設定時はネブライザースイッチがＯＦＦ状態であることを確認する。配置換え２日目の准看護師であったため、細かい知識が不足していたと考えられる。他の看護師との連携が必要である。
322	2004- 00151175	臨床工学士がバッテリーテ点検のため電源コンセントを抜いたまま看護師に伝えなかった。看護師はその状態のまま呼吸器を立ち上げたため-b-表示がでた。しかしコンセントが紐でくくられた状況で刺さっているかのように見えた。臨床工学士が病棟で呼吸器を点検しコンセントを差し込んでいなかったことに気がつき、コンセントを差し込んで-b-表示は消えた。	患者が不在時に回路交換を実施した。患者に使用時、呼吸器いつもと違う表示が出ることに気がつく。患者が不在時の作動点検の徹底をしていなかった。病室担当者がチェック時に気がついた。コンセントが紐で固定されているため抜けているようには見えなかったことから臨床工学士との連携がなかったためと考える。	患者不在時も作動点検をする。臨床工学士との連携をとる。
323	2004- 00151177	２０：３０頃より就寝前の準備にかかり、夜間呼吸器設定の患者様の呼吸器をセットし４名作動させた。部屋のテレビは、消し忘れていた。部屋の加湿器は、ＯＮになったままであった。今まで使用していた電動車椅子を充電したところで（２０：４０分）呼吸器装着中の患者様から、「呼吸器は作動しているがアラームが鳴った。」とコールがあった。呼吸器４台はバッテリーで作動中、テレビは消えていた。ブレーカーが落ちたと思いＯＮにしたが、復旧しなかった。	今までは、呼吸器を作動開始時には、テレビ・加湿器を消していた。必要のない電気を先に消し、呼吸器を作動開始する必要があった。	２部屋で電気容量をはかっているとのことであったので、（別の部屋に）呼吸器使用者１名を部屋移動した。２）呼吸器開始時間には、他の電気器具類を消す。２）について、看護師及び家族・患者様に説明をした。
324	2004- 00146047	ＣＨＤＦ開始２時間３０分後、機械の凝固薬剤用のポンプが早送りとなり、フサン２．０ＣＣ／Ｈのところ、一瞬の内に４０ＣＣ注入した。患者の状態の変化はなかった	機器の不具合のを疑う	原因究明のため、メーカーへ点検依頼
325	2004- 00146048	輸液ポンプ不良の報告を受ける。調べたところ、機器操作ミスで完了アラームは鳴らず。気泡アラームは原因不明	輸液ポンプはＭＥ機器センターの管理であり、定期点検も実施した機器を病棟へ定数配置しているが、今回の不具合は内部の詳細点検が必要となった事例	不具合の原因が不明のため、メーカーへ調査依頼した
326	2004- 00126444	尿中カテコラミン提出の指示があり提出したが、検査科より検査結果で塩酸が使用されていない可能性があることの指摘を受ける。検体採取者および畜尿準備者に確認すると塩酸畜尿ではないことが発覚した。医師の指示は尿中カテコラミンの指示のみであった。	・尿中カテコラミン畜尿における知識不足・検体提出は新採用者であった	・実施回数が少ない検査についての注意喚起・マニュアルを活用する
327	2004- 00126482	蓄尿検査提出時、１日尿量を記載しなければならないところを、採取した検体量を記載して提出した。尿はすでに捨てていたため、正確な量がわからなくなった。	検査の意味を理解していなかった。検査手順を知らなかった。おかしいと思いながら確認をしなかった。	わからないことは必ず手順を見直した上で実施する。
328	2004- 00126562	心電図検査で電極の付け間違いのまま記録を行い依頼医に報告してしまった。電極装着中に電話に呼び出され確認がおろそかになった。後日の診察日に以前の記録と異なることから誤記録を指摘された。	当事者は多忙であった。しかし多忙であればあるほど業務上の確認を怠りなく行う必要がある。単純な確認ミス。	単純な業務ほど、必ず確認を行うことの再徹底。
329	2004- 00127331	昼食後薬を配薬するのを忘れていたのを、準夜勤看護師に発見された。昼食時間に他患者の負荷検査・転院・処置、等が重なり忘れた。	転院患者の事を中心に考えていて、他の患者のことを後回しにした。メモをとることや、忙しいときは他のスタッフに依頼するといった方法をとらなかった。	すべき事を後回しにしない。忙しいときこそ、落ち着く。自分で処理できないときは、他のスタッフに手伝ってもらうように依頼する。
330	2004- 00127475	７名の検査伝票のインプリンターの名前を見て、ラベルに手書きで記入。最後の伝票の名字は合っていたが、下の名前が間違ったまま検査科に提出し、検査科より連絡あり。	・７名の名前を続けて記入したことで、最後の記入時に頭の中で前に　書いた名前とが混在した可能性がある。	・記入時には、声に出して読み記入する。・それぞれの受け持ちが記入する。
331	2004- 00127707	血糖スケールのある患者のスケールを忘れていた。	確認を行わなかった。	確認。情報収集の徹底。忘れる場合、他者に声を掛けてもらう。
332	2004- 00127759	夕の血糖測定を忘れた	慌てていたため見落とした初めて持った患者だった	カルテチェックの徹底ベッドサイドでの確認方法を考える
333	2004- 00127761	指示を見落としたため、翌日に採血する必要がある採血ができなかった	医師が前の看護師が指示受けしているところに指示を書いた医師が指示を１５時以降に出していた前の看護師がとった指示を見るようになっていたが見ていなかった	わかりやすい指示を書いてもらう前の看護師が受けた指示を確認する
334	2004- 00127937	朝食前に採血を行ったが、昼食前の採血も一緒に行ってしまった。献体容器は、前日に一緒に検査科から送られており、確認は病棟で行っていた。	オーダーされている検査・検体・患者に誤りがないかは、夜勤看護師が担当している。最終チェックは採血担当者が行うが、最終チェックが十分行われなかった。検査はターゲスであったが、当該看護師が初めて行ったため、対処できなかった。	確認作業の徹底。新人への教育・サポートの充実。
335	2004- 00129141	AさんのBSチェックじ575と異常に高値（日頃は90～100）翌日再検し97であった。	採血方法について、病棟へ問い合わせするが問題なし、器械の点検もメンテもしている不明	病棟看護師へ検体採血時のアンケートを実施、検体異常になるような採血はしていなかったが、1処置1トレイの原則が守られているか？周知していく。
336	2004- 00129780	患者を撮影したＲＩＳよりその患者の名前が転送されていなかったすならち、直前に撮影した患者の名前が印字されたそのままフイルム袋にいれ病棟にあがる	確認不足	ダブルチエックの徹底
337	2004- 00130085	２時間後採血の検体が１本であったのに、４本ともと思い込んだ。コンピューターで確認して気づいた。採血は延期となった。おかしいと思ったが確認はしなかった。	おかしいと思ったが、先輩看護師に確認するなり、コンピューター画面を再度確認することはしなかった。	忙しいからといって確認を怠らないようにする。
338	2004- 00130086	採血スピッツをそれぞれの患者のトレイに配布する際、AさんのものをBさんのものと取り違えた。採血時確認しないままに血液を入れた。	患者をフルネームで確認していなかった。患者のスピッツを持ちながら、黒板に気をとられ確認していた。採血時、再度確認を怠った。	スピッツをホワイトボードで確認せず、ベッドネームでフルネームで確認する。受け持ち看護師とともに確認する。
339	2004- 00134201	検体採取後ラベルに名前をカタカナで記入、検体提出後検査科より、同氏名の検体が２検体あると連絡あり、１検体の氏名の記入間違いであった。	・検査伝票との照合不足。・氏名が似ており、思い込みで記入した。	・伝票との照合は声に出して確認記入する。・ラベルの記入は採取前に行う。・採取後、提出前にもラベルの確認を行う。
340	2004- 00134226	同性で一時違いの患者の採血ミス	同性で類似名患者が、同じ日に内科の診察を受けた診療科からの情報不足	同性・類似名患者注意を明示する患者に名乗ってもらう
341	2004- 00138836	検査で延食となっていた患者に検査後食事を渡す際、血糖検査をすることを忘れていた。そのため、インスリンスケールのある患者だったが不投となった。	難易も疑問を持たず、確認もせず食事を渡してしまったこと。	食事の前には必ず確認を行う。誰が見ても分かるように白板などに記載する。
342	2004- 00139011	術中採血の検体を提出する際に患者氏名を記載していないラベルを貼っていた。後で書こうと思っていたが、他の看護師が持っていってくれた。未記入であることを伝えず、その看護師も提出前の確認をしなかったため、そのまま提出した。	ルール違反（無記名のラベルを貼った）確認不足	ラベルに患者氏名を書いてから貼る。提出時の再度確認する。
343	2004- 00139027	血中濃度採血を取る際、２本採取すべき検体を１本しか取らずに終了してしまった。同職者が偶然発見し、すぐに再度採血をさせてもらった	手順、ルールの徹底	はじめての、採血項目は必ず検体作成マニュアルを確認してから行う
344	2004- 00139030	尿化学の検査指示が出たが、患者に説明ができておらず畜尿できていなかったため検体を提出できなかった。	指示の伝達もれ	尿化学指示の際は、畜尿前日に必ず担当看護師が畜尿の説明を行うことを取り決め事項にする
345	2004- 00139692	術前検査の感染症の検査をとるのを忘れた。	カルテチェックを行う際、検査の確認を行わなかった。	検査の有無を必ず自分で確認を行う。
346	2004- 00139699	バルンカテーテル挿入中患者の検尿を注射器を使用して採取した。検尿カップに針が入った事に気づかず、検体を提出した。検査技師は針がカップに入っているのを知っていた、カップを手に持った際に針がカップから突き出ていたため、検査技師の手に針が刺さった。	検体採取ご、注射器に針がついているのか確認していなかった。	針を使用した際は、廃棄するまで確認する習慣をつける。
347	2004- 00139733	検査の指示が出ていたが、カルテチェック時に見落とし、検体採取を忘れた。	ナースコール対応に追われ、カルテチェックの時間が少なくなり、確認が不十分になった。	あせらずポイントをおさえて情報をとる。
348	2004- 00139743	患者の検査出しをした際にIDカードをポケットにいれたまま持ち帰ってしまった。	すぐに所定の場所へ返却しなかった。	IDカードの重要性を認識する。使用後すぐに所定の場所へ返却する。
349	2004- 00139751	採血の指示を見落とし、検体を取り忘れた。	カルテチェックの時間がおして、あせっていたため見落とした。	検査一覧表や検体容器を複数で確認する。
350	2004- 00139811	朝の経腸栄養前の血糖検査を忘れた。日勤看護師によって発見さた。血糖値によって投薬されるべきインスリンが投与されていなかったため、遅れてのインスリン投与となった。	事前に血糖測定の指示は把握していたが、栄養前のカルテによる指示確認が行われなかった。	カルテ確認の徹底の指導。
351	2004- 00139814	採血終了後、検体提出を看護助手に依頼したが、提出されず、検査部からの問い合わせで気がついた。結果が翌日にでることとなった。看護助手は依頼されたことについて、記憶が曖昧であった。	個々のNsからの依頼が看護助手に口頭でなされている。他部門に関係する情報の伝達はリーダーNsを経由して依頼し、確認作業が行われやすいような方法をとるべき。そのようにつとめているが、徹底がされていない。	情報伝達時の注意。作業の確認の徹底。
352	2004- 00139958	腰椎穿刺で髄液採取後に、検体容器を誤ったために検査が行えず、再検査となってしまった。当事者は初めて腰椎穿刺の介助についた。検体容器について医師には確認したが、それ以上確認しないまま行ってしまった。患者は再検査となったが血行状態に変動はなかった。	確認の不足。新人Nsへのサポート体制の不備。初めてとわかっていたが、連携時のコミュニケーション不足により、効果的なサポートが行われなかった。	初めての処置・介助時の確認の徹底。マニュアルでの確認。サポート体制の充実。
353	2004- 00140141	レントゲン検査（注腸造影検査）の際に患者さんの名前入力を誤り、本来検査すべき患者さんの取り違えは生じなかったものの、別人の名前が表示された状態で撮影が行われた。撮影終了時にコスト計算を始めた時点で誤りに気づいた。医療上の問題は生じなかったが、モニタ上の患者氏名が別人のものとなってしまった。	原因として、同日に良く似た名前の患者さんがおり、入力の際に混乱が生じたことが考えられた。また、現在の電子カルテシステムでは、モニタ入力に集中してしまうため、患者さんの顔を良く確かめないうちに処置が終了してしまうことの危険性が指摘された。	現在は患者様の名前確認を少なくとも2回行っている。また、リストバンドやカードリーダーの使用など、院内で統一された患者確認システム導入の必要性が指摘された。
354	2004- 00140144	看護ケアシートのチェック漏れがあり、２３時の日内変動の採血が実施されなかった。採取予定時間から経過していたため、採血中止となった。	要因として、？他科指示による日内変動の指示のため、いつもの採血時間と違っていた。？重症患者が多く、ナースコール対応に追われ、再確認を怠った。？処置シートの採血時間がケアシートに反映されず、手書きで対応している。？看護ケアシートが当日１８枚と多く、チェックが抜けてしまった。	事前にシートと試験管の準備をしておく。また、事前に時間による採血について患者さんに説明する。これらのことは基本的事項であるが、根本的な解決策として、全勤務帯のケアシートでは枚数が多く、実施項目をその都度確認することは煩雑であるため、勤務帯毎のケアシートが出力可能な電子カルテシステムの改良が必要とされた。
355	2004- 00140146	検体取り違い防止策として、採血時に担当医師は血液型判定を実施している。その際、判定に至るまでの時間が短く（２?３秒）、本来陽性であるはずの反応を陰性に判定してしまった。	血液と検査試薬を混合、撹拌、判定に要する時間が約２分以内であることを忘れていた為の手技の未熟であった。	輸血事故防止のために輸血・移植免疫部が中心となり、輸血業務が２４時間行われる体制であるが、医師による輸血検体血液型判定は、重大な医療事故（検体取り違い）を防ぐための各診療科医師に共通した業務である。当事者の再研修とともに、病院内勤務直前の研修教育の強化が必要である。
356	2004- 00140758	検査容器を間違えて採血をした	血中濃度測定の採血。検査室提出項目と薬剤科提出項目があり、検体容器がそれぞれことなっている。そのことは十分理解しいたが、思いこみで容器を準備してしまった。注意を促すはりがみなどもあったが、思いこみで行動し間違った。・提出場所に違いで容器が違うことが混乱となる。	・正しい知識を身につける。思いこみではなく、１回１回の確認を怠らない。　・検体容器を統一してもらうことを要望する
357	2004- 00140762	検査にいく患者に違う患者のカルテを渡した。	十分な確認のないまま患者に手渡した。患者確認の手順を守らなかった	患者確認の手順をまもる。（声をだして確認、再確認、リストバンドでの確認）
358	2004- 00141450	患者退院時に、医師指示であったMRIを渡すのを忘れて退院させてしまった。	医師と退院担当看護師の患者情報の伝達・連携のミス	患者退院時の他病院紹介状の内容を確認する。医師と看護師との連携を持ち紹介状内容を退院時に再度確認すること。
359	2004- 00141491	核医学検査が予定されていた患者さん。ケアシートに核医学検査・浣腸と手書きで書いてあったため、高圧浣腸を実施した。出棟検査シートを確認したところ、２日後にも核医学検査の予定が入っていて、本日は注射日で浣腸は必要ないことに気が付いた。	原因は、出棟検査シートを確認せず、ケアシートに浣腸と書いてあったため検査日当日と間違え浣腸を実施したためと考えられた。	患者さんごとに本日の処置一覧があれば、転記ミスなどによるエラーも少なくなると考えられる。また、処置一覧があれば、患者さんにも渡すことが出来、情報を患者と共有し、インフォームド・コンセントに基づく医療行為を実施することが出来、エラー発生を防ぐチャンスが広がると考えられる。
360	2004- 00141495	輸血・移植免疫部より、血液型検査の結果、異型だった事がわかり、エラーに関する当事者へ連絡をしたところ、医師が行うべき輸血検査を依頼する前のベットサイドでの血液型判定を怠っていたこと、また、他病院での検査結果を看護師が転記エラーしたことが判明した。	院内ルールである血液型判定を怠っていたこと転記エラー	医師が責任を持って確実に血液検査を実施し、カルテに記載する。　異型輸血に関するエラーについては、結果の重大性から重要な事例と位置づけられる。現在、エラー当事者の所属リスクマネージャーへの報告（インシデントレポート報告）が十分ではないため、各所属リスクマネージャーが事例把握をする必要があるとされ、院内運用を作成した。？他病院での血液型検査結果をそのまま転記しない。（申告された血液型も同様）
361	2004- 00141496	迅速病理組織検査の報告を電子カルテで確認。その後、報告された永久標本による結果報告の確認を忘れた。退院のためのカルテ整理・サマリ作成時発見に至る。患者さんには情報遅延を説明し、追加治療を改めて行うこととした。	原因として、結果確認不足であるが、治療計画を立てる際の担当医と主治医について役割分担を明確にし、グループ診療を行うことが必要であった。また、国際的な表記法に準じた病理診断報告書であるが、内容が医師に正確に伝わらなかったことも考えられた。	診療計画を立てる際の、診療科内のチェック機構（教育体制）の強化。また、治療計画を立てる上で、癌進行度診断は病理組織の質的診断とともに極めて重要である。従って、臨床医が一目で理解しやすいように、進行度を含めて病理診断名を表記するなどの見当をする。
362	2004- 00142682	発熱のある患者さんに、インフルエンザ診断キットにより検査をしようとしたが、内科になく、検査技師さんにTELしてセットを準備するが、キットを見つけても部品が不足しており、迅速に検査ができなかった。	インフルエンザが流行っている情報はニュースで流していたが、インフルエンザ診断キットを内科に準備できていなかった。　　　取扱に関する手順がなかった。	取扱方のマニュアルと物品を準備しておく
363	2004- 00142684	2月20日AさんのHbA１cのデータが９日と１２日分が帰ってた、確認すると２回受け付けている採血したのは一度のみ、血液型も違うため９日のは別の人との結論になったが誰が採血して帰ったのかは不明	採血時氏名確認不足、検体と検査伝票と本人の確認ができていない	システム上の問題として検体と伝票が別に作ってあり確認しにくい。必ず氏名を名乗ってもらう。
364	2004- 00142695	検査伝票提出時、病棟と記載しなかったために、検査結果が外来へ帰った。	慌てていて伝票記入時確認不足	病棟看護師確認してだす二重チェック
365	2004- 00142709	放射線検査技師が病棟にTELをし、患者の姓で呼び出しを行った。病棟看護師は患者の姓を漢字で書くと全く違うが読みでは２文字目だけが違う患者の姓を技師に確認した。技師は、呼び出した患者と同じ姓に聞こえ「はい」と答えた。看護師から依頼を受けた看護師助手は間違った患者（看護師が確認した姓の患者）を放射線科に搬送。撮影前の氏名確認でも姓で確認し、看護助手が「はい」と答えたためそのまま撮影が実施された。患者が検査に出かけてから、看護師がその患者にX-Pの予定があったか気になり、検査予定表を確認して患者を間違ったことに気付き、放射線科にTEL連絡したが撮影終了していた。	１　技師も看護師もお互いに患者の氏名を姓だけで確認した。　　（患者氏名はフルネームで確認することになっている。）２　病棟では漢字で氏名を見ていることが多いためかこの２人の氏名が似ていると気付いていなかった。３　放射線科では患者が撮影室に入ってから、患者に氏名をフルネームで確認することになっているが、介助者がついてきており返事をされたので、それ以上の確認をしなかった。４　患者に氏名を名乗ってもらうことを勧めているが、医療者から氏名を言って確認することがまだ多い。その風習に医療者も患者も慣れていない。患者から何度も氏名を言わせるなと言われることを心配している。	１　患者氏名の確認は、患者にフルネームで氏名を名乗ってもらって確認することを原則とする。連絡時もフルネームで相手に伝える。２　フルネームを名乗ることに抵抗を感じて苦情を言われる患者さまには祖の理由をきちんと説明して理解を得る。３　付き添って行った介護者は患者の変わりに返事をしない。４　氏名を名乗れない患者にはリストバンドをして氏名確認ができるようにする。（現在試行中）
366	2004- 00142710	患者の病歴に結核を疑う項目があったため医師は、胃液検査の指示を出した。通常胃液検査をしない病棟だったため、深夜看護師は医師が実施するのか看護師が実施するのかと迷っていた。日中に医師が来てから確認して実施しても良いだろうと判断して、検体採取はしなかった。食事が配膳される時間になり、この検査の意図を理解していなかったので後日の検査でも大丈夫だろうと思い、食事をさせてしまった。この日に患者は科の該当病棟に移動した。喀痰検査は月曜日となり、ガフキー１号が検出された。休日の間の院内感染対策がとられないままに経過していた。幸い個室に入室していたので患者への影響はなかった。	１　看護師が疑問に思ったことの確認をしなかった。自分の判断で食事を延期しなかった。　２　医師が検査の目的を明確にしていなかった。３　看護師が得た情報に結核の既往がなかった。４　胃液検査をするための条件についての理解が不足していた。	１　看護師は不明な点は必ず指示者に確認をして実施する。２　延食が必要な検査指示が出ていて実施せず待つのであれば、患者に説明をして延食とし、医師が来るのを待つ。３　看護師は胃液検査・結核に関する学習を行う。　（ガフキー検出された日にこの病棟ではミーティングを行い、情報を共有して３について学習した。）
367	2004- 00142807	当該患者の病理標本ビンに別の患者の検査（尿の細菌培養）のラベルを添付した。	病理検査依頼のコンピュータ入力を行い、病理検査ラベルが出てくるはずのタイミングで、偶然別のラベルが出てきた。そのラベルを十分に確認しないで、当該病理標本ビンに貼った。	ラベルのデザインの改善
368	2004- 00142812	他人のラベルが貼ってある使わなくなったスピッツがスピッツ置き場においてあったので、このスピッツを使用して後で自分の患者のラベルを貼って提出しようと思っていたが、貼るのを忘れた。	ルールの確立	ラベルを貼ってしまった採血スピッツを使わなくなって、そのまま(ラベルを）貼ったままの状態でスピッツ置き場に戻すのはやめましょう。後でやろうと思うことは、思ったときにやりましょう(忘れるので）。
369	2004- 00142920	心電図検査を違う患者様に実施した。	患者様に名前を確認したら「はい」と答えた。	看護師にも患者様の確認を依頼する。
370	2004- 00142967	≪腹部アンギオ検査前の鼠径部剃毛を患者を間違えて実施≫２/２０アンギオ検査の指示がA氏に出た。リーダー看護師が看護シートに転記する際、１枚間違って隣のベッドの患者Bのシートに記載した。アンギオ検査については検査用ホワイトボードにも記載がありこちらには正確なAの名字が記載されていた。１９日の受持ち看護師は、看護シートの情報だけで行動した為患者Bに「明日の検査のために毛をそらせてください。」と言って患者の了解を得、剃毛した。スタッフステーションに戻ってホワイトボードを見るとB氏の名前はなく隣のベッドのA氏の名前があり、カルテを確認してリーダーの転記間違いであったことがわかった。看護師長が患者に謝罪した。「そんなこともありますよね。」と許してくださった。	１　受持ち看護師が看護シートで情報を得、カ　ルテでの確認をしないで剃毛をした。２　前日のリーダー看護師がシートを１枚間違　えてA氏の指示をB氏に記載した。３　医師から患者に検査の説明がある前に　剃毛をしなければならないことが多い。４　患者が検査の予定を理解していれば、検　査について説明し、何故剃毛が必要かを話　たところで患者自身が間違っていることに気　付くはずだが、説明も不足していたので、患　者は言われるままにした。５　実施が抜けることが不安で看護シートが　なくせないでいる。　　常にカルテに戻るよう指導されているが、　それができていなかった。また、転記による　間違いを失くすためにカーデックスを廃止し　たが、W?２では、看護シートとしてカーデック　ス同様のものが存在している。	１　看護シートに細かく記載しない。　　　「アンギオあり、（詳細はカルテ参照）」　　　程度にしておけば、必ず、カルテに戻り　　　確認するようになる。２　転記をなくす方向にもう一度考える。　　この検査がB氏に行われるべき検査か　　この患者で良いか、指示は出ているのか　　と実施者は、指示を確認して実施する。３　患者へのインフォームドコンセントについ　て考える。一方的な説明にならないように。４　検査前処置は医師の説明が終了してか　ら実施する。（患者に前処置前に説明を受　けたか確認し、患者がまだ説明を受けてい　ないと言えば医師に確認して患者を間違　えていることに剃毛前に気付ける。）５　オーダリングになれば予定表を患者に　渡すことは容易にできる。看護師も画面で　確認できる。（指示伝達方法はオーダリン　グ開始前に十分考慮する必要がある。）
371	2004- 00142969	Aさまの撮影をするのにAさまを呼び出したが、看護師が車椅子でB様を連れてきた。「Aさまどうぞ。」と言って、撮影室に入室させた。写真に写っていないといけない人工骨頭が写っていなかったので患者間違いに気付いた。説明をして撮影し直した。	１看護師が間違った患者を搬送した。２看護師が放射線技師の氏名確認に返事をした。	１患者確認は職員にでなく、患者に直接行う。自分で名乗ってもらうようにする。１看護職員に患者より先に返事しないように協力を求める。
372	2004- 00142977	左足にMRSA(プラス）の患者の培養予定だったが、右足の傷から取った、すぐ気づいて取り直した。	思い込んでいたが、確認もしなかった。	先に確認、お互いに聞きあう（ダブルチェック）
373	2004- 00143022	検体の一部が破棄されてしまった。前立腺全摘の時に別々に摘出された前立腺と精嚢腺のうち精嚢腺が破棄されてしまった。	指示伝達不足：「摘出組織は全て生食に浸してほしいと」伝えるべきところを「全て」を省いて伝えてしまった。再度確認を怠った。	指示伝達の明確化
374	2004- 00143024	細胞診のスライド標本が、保存用のケースの中で，重なってしまい、コンタミを起こしてしまった.	標本を保存するさいに、標本と標本の間が狭すぎて、重なりやすい状態であったと考えられる.	一週間後に結果を聞きにくるが、そのとき謝罪と説明をして、細胞診を再検査する.標本を保存容器に保存するさい、間隔を十分確認して挿入する.
375	2004- 00143029	本来はインフルエンザのAが陽性であったのだが陰性と間違って報告してしまった。即座に訂正して耳鼻科外来に連絡をとり間違って報告してしまった旨を伝えた。	他の仕事も平行して行っていて忙しかった為、よく確認しないで結果報告してしまったことが原因だと思われます。	どの結果を報告するときもそうなのだが、迅速検査を報告する際には必ず声を出し、指差し確認をする。複数人いる場合には二人以上で確認をする。
376	2004- 00143067	医師が出した検査で、伝票とカルテの内容が異なっているのを気がつかずに採血した。主治医が発見した。検査科に検体があったので検査はできた。	採血実施時の手順が守られていない。確認していない。	採血時の手順遵守。
377	2004- 00143173	ＨＣＶ検査で陽性を陰性と報告した。試薬を冷蔵庫から出してすぐ検査したので反応時間の１５分で陰性であった。その試薬は常温に戻して検査するものであり、判定時間を過ぎたら陽性になった。医師の指摘で気がついた。室温保存とした。	試薬に対する判断の誤り。	試薬の保存方法を変更した。
378	2004- 00143197	採血時に失敗し、スピッツを換えたときにラベルを貼り忘れ、検査室から指摘を受けて気がついた。	確認不足。	採血が終わった時点で速やかにラベルを貼る。検体を提出時、伝票とラベルを照合する。
379	2004- 00143370	静脈麻酔下での処置があり、継続指示に朝からの絶食指示があったにもかかわらず、指示確認をせず、患者にも絶食であることを伝えなかった。その結果、朝食を摂ってしまい、午前中に行う予定だった処置が、午後になってしまった。	原因は、継続指示の確認不足であった。	継続指示内容の確認と患者への事前説明が必要。現時点では、遅食等の有無をリストアップし、配膳時確認。検査処置により絶食となることに気付く環境整備（絶食・遅食がわかる配膳票など）も必要とされた。
380	2004- 00143372	ＣＴ撮影のため、ネームバンドと予約票、コットネームを照合したところ、双胎の１児と２児が入れ替わっていることに気付く。前日日勤帯までは正しくコットに収容されていたことは母とともに確認されていた。準夜帯で面会のため両児が母の病室に行き、戻ってきたときには児と収容してあるコットは確認していない。夜間の授乳は母とスタッフが行っており、両方のコットが空くこともあった。どの段階で入れ替わったかは不明であった。取り違えによる実質的障害は検査前に発見されており生じなかった。	原因として、入浴・授乳など、入れ替わる可能性がある際に確認しなかったことが考えられた。	児とコットの確認業務の設定（双胎などエラーがおこりやすい場合など）、確実な各検査先での患者確認（リストバンドの活用）があげられた。中央部門では、患者取り違えを起こしやすい環境にあるため、リストバンドや従来通りフルネームを名乗って頂くことや、ＩＤカード、検査票、ベッドネーム等複数の手段で確実に行うこととされた。また、リストバンドを活用するための環境整備も必要とされた。
381	2004- 00143381	反対側のレントゲン撮影をオーダーした。	検査の左右を間違えた。	確認不十分
382	2004- 00143393	検査前日の夕方の回診で医師が患者さんに、造影検査の説明を行った。しかしそれを看護師に伝達しなかった。当日の朝6時に経腸栄養を投与後１時間してから、患者さんから、「検査すると聞いたけどやってていいの」と聞かれたため、当直医に確認した時点で経腸を中止し、朝の食事も絶食にし検査には支障はなかった。	検査の予定を看護師に伝達しなかった。	報告・連携・伝達の問題
383	2004- 00143959	気管支鏡肺生検にて気胸発生リスクがあったため、検査終了直後に胸部ＸＰで確認。画像到達が遅延しているため、ブラウザにてコンピューター上の画像で確認するも気胸は全く診断不可能で、経過観察していたが、午後になりフィルム確認すると気胸の発生を確認したため適切な処置を行った。	統合画像システムの不十分な画質、フィルムの病棟到達の遅延等の要因が重なり、気胸発見の遅延につながった。	画像システムの見直し、解像度の高い画像の配信、緊急性のあるフィルムの伝達系等の見直し等
384	2004- 00146106	看護師が患者と一緒にレントゲン室に来て「Aさんです」と言われたが「Bさん」と聞こえたので確認しないまま他病棟の「Bさん」の照射録を撮影室に持っていき指示どうりに胸部撮影をしたところ、看護師から頸椎ではないかと言われて患者の名前が違っていることに気がついた。	患者確認行為が身に付いていない。患者誤認防止の意識が薄い。	患者確認方法の徹底患者確認マニュアル整備
385	2004- 00146110	検査予定の患者へ当日の検査説明と検査実施の部屋を説明したが、検査伝票に明記されていた変更前の部屋の表示を訂正しないまま手渡した。検査当日に患者は伝票に明記された場所でうろうろと探されており、その場に遭遇した看護師の説明も不十分であったため、場所がわからなかった患者が立腹された。	・患者への説明不足・検査伝票のみ変更	・検査伝票の訂正・患者が理解できる説明技術の教育
386	2004- 00146111	前任者が検査伝票と患者氏名を間違えてスピッツ作成した。後任者もスピッツと採血伝票の確認を怠り、検査科へ提出したため伝票名とスピッツ名が合わないと指摘された。	・検査に対するリスク意識の甘さ・確認方法の不徹底	・検査に対するリスク意識の向上・確認技術の指導と徹底
387	2004- 00147290	毎日血糖チェックを行っていた患者にターゲスの指示が出され、当日のみＢＳチェック中止の指示が口頭で出された。指示を受けたリーダー看護師は、メモと口頭で申し送った。翌日からＢＳチェックを再開しなければならなかったが、深夜勤務者がＢＳチェック中止継続と勘違いして申し送った。１／２０、医師より指摘された。	リーダーが口頭で指示を受けていること、指示をメモで申し送りワークシートに記載しなかった。メモはターゲス終了時に破棄されていた。検査について理解していないため、ＢＳチェック中止の意味がわからなかった。	口頭指示は原則として受けない。メモによる伝達では無く、ワークシートに記載する。
388	2004- 00147296	リーダーの看護師は、翌日のターゲスのオーダーを受け、検体容器を準備した。検査当日の深夜勤務者が採血をし検査室へ提出したところ、血糖用の容器でなく生化学用の容器で提出されたことがわかった。準備の段階で、間違っていたことがわかった。ターゲスは延期となった。	準備するときの思いこみがあった。深夜勤務者も同様に血糖容器との思いこみで気がつかなかった。検体提出時、伝票を確認していなかった。	確認を行う。
389	2004- 00147827	検査前日自分の受持ちチームの患者へ検査説明を行なった。控えの伝票とカルテの指示は確認した。患者への検査説明カードに関しては、確認しなかった。その結果、B氏が受ける予定であったＲＩ検査を同室のA氏へ検査説明カードを渡して説明した。当日A氏は放射線治療があった。日勤帯の看護師はＲＩの検査説明カードがあった為、放射線治療へ行った帰りにＲＩへ行くように伝えた。同時刻、B氏がインフルエンザの為、ＲＩ検査中止となり、その調整をしていた。その際、ＲＩ検査はA氏には予定されておらず、同室のB氏が受ける予定であった事が判明し、その時点で放射線科へ連絡し、患者が検査を受ける事は防ぐ事が出来た。	確認不足が原因である。患者の取り違えにも繋がる重大な事として慎重に対処した。検査の説明段階でカルテとの確認を怠っている。複数のスタッフが確認を行なうことで過ちがないようにまた、業務の合理化、スリム化がされシステムの工夫がなされている。このことを、一人の確認不足からミスへと繋げてしまったと考えられる。	患者の身体へ被害は生じていないが、患者への精神的被害をかしてしまった事は確かであり、これまで気付いてきた信頼関係へも少なからず影響を及ぼしている事は確かである。なぜ複数の確認を行なうようにシステムをきずいてきているのか。幾重にも確認する事が重大なミスを患者サイドまで、持ち込むことを防ぐ手段であることを、これまで重ね重ね指導してきたはずであったが、指導不足を実感した。何より、患者様へご迷惑をお掛けしたことを重大な事として受け止め、確認行為を体得するまで直接指導を行なう。
390	2004- 00148662	早出勤務であり食事表を確認し、配膳をしようとしていた。すると患者から「今日、胃カメラがあるから朝ご飯はないって言われたんですけど・・・」という訴えがあった。食事表にチェックがはいっていなかったためカルテで確認するとＧＩＦの指示があり、指示取りもされていた。	気付かなかった場合、患者が食事を摂取してしまい検査が行えなくなる。	各勤務での食事チェックを徹底していく。指示を取った際、禁食の検査はその時に禁食入力を行う。
391	2004- 00148690	CT検査指示を他の患者画面でオーダーをしてしまった	確認不足	確認の徹底。同時に複数業務をしない。
392	2004- 00148748	１歳の患児に術前検査指示が出た。必要最小限の採血量にしてもらおうとし、検査科に問い合わせた。（外来採血室、電話で３階化学室）茶黒・紫スピッツはマイクロスピッツで可能と聞き、黒スピッツは半量で出来るようにスピッツを作り直してもらい医師により採血実施。検体提出時には何も言われなかったが、翌日検査科より医師に検体量不足の為検査できない項目ありと連絡があった。確認すると茶黒用マイクロスピッツは２本検体が必要だったとの事。結果、入院時再度採血することになった。	１、確認過程で、３人の検査技師に確認する事になり、確認しなければならない事がきちんと伝達できていなかった。２、電話で確認した時もあり、直接、スピッツを見てもらい指示をもらえれば良かった。３、検査技師が検査内容を確認しないまま、指示をくれていた可能性がある。４、茶黒用スピッツは１本でいいと思い込んでいた。５、看護師の知識不足。	１、確認する場所を所定の場所にする。２、検査技師にきちんと検査内容を確認してもらい指示をえる。３、看護師も知識をえる。４、検体容器がそろった時点で、再度確認する。
393	2004- 00148751	3月15日に蓄尿提出の指示が出ていた。カルテには蓄尿と指示が記載されているが、蓄尿スピッツがなく、主治医に18時に指示内容の確認と蓄尿ラベルの発行を依頼し、また病棟にいきますとの返答あり。その後、22時検体採取の時間に、蓄尿スピッツがないことに気付かないまま尿交する。22時30分スタッフルーム内に蓄尿ラベルがあるのを見つけ、すぐ主治医に確認、22時20分に病棟でラベルを発行したとの事。	・尿交をする時に、蓄尿ラベルがないことにきづかなかったこと。	・近日再入院予定であり、その際に蓄尿提出することとなる。・忘れそうな時は自分が絶対に確認できる場所にメモをしておく。
394	2004- 00148760	別人の検体を測定しそのまま報告してしまった。	検体がフィブリン析出のため分注機において分注できなかったため手分注で隣の検体を分注してしまった。	今一度検体の確認を行う
395	2004- 00148776	３月８日の入院時に３月１５日のガリウムシンチの検査を含め、他の検査の指示受けをした。カルテにはガリウムシンチとだけ書かれていた。外来からのオリティー用紙には３月１５日注射、１７日撮影と書かれており、オーダリング上での確認はしていなかった。　３月１４日に日勤者となり、今日は注腸食となることを情報収集していた。患者のところへ検温に行き、医師からも今日は注腸食になることを言われたとの発言があった。夕食後、マグコロールを与薬した後に、注射はしていないとの発言があり、間違いに気がついた。すぐに主治医に注射日と撮影日の確認の電話をして、医師は１５日に撮影であると思っていたことがわかり、本人へ謝罪した。　本人へは医師からも以前より検査の説明がされてあったが、全身精査中であり、検査が続いてあったことから検査の区別はついていなかった。	・マグコロール・プルゼニドの指示受けも自分でして　いたが、検査日を振り返り確認はしていなかった。・３月１４日の日勤の時に、自分が受けた注射日と撮　影の日付けが違うことに気が付いたが前勤務者への　確認はしていなかった。	・指示受けをしたときに、前処置の必要な検査であれば　しっかりと日付けの確認をしていく。・指示受けをしたときに注射と撮影の日付けの区別をし　ていく。
396	2004- 00148780	患者に採血を行うときにスピッツとメニューをを部屋の前で確認し、患者本人の前では確認をしなかった。置いてある位置とスピッツの内容が似ていたため、そのまま施行し、終了後再度スピッツと患者の氏名を確認した時に間違えに気付いた。	スピッツを患者の前で、施注直前に確認を行うというマニュアルが守れていなかった。	マニュアル通り、患者に施行する前にスピッツを確認する。
397	2004- 00148796	蓄尿指示があり、Aに蓄尿中であった。本日、検体採取の指示ありパックより検体採取しようとすると、パック内に蓄尿されていなかった。器械の設定を確認するとパックNoが００となっており、正しく設定されていなかった。そのため、検体採取できなかった。	指示の取り方の問題と、Aの器械の設定ミスによりインシデントが発生した。	指示を受けた時点で、Aの器械の設定確認をしていれば間違えに気付けたと考えられる。もしくはANoを変更した時点でパックNo登録ができている確認できていれば間違えは起こらなかった。
398	2004- 00148798	カルテの指示の所には蓄尿と記載されていたが、検体スピッツには、キャンセルと赤ペンで記載、スピッツにメモ用紙に”キャンセルです。”と記載されていた為、採らなくても良い思い、蓄尿を廃棄する。深夜勤の看護師より、何故キャンセルになったか聞かれるが分からず。5日のDrの経過記録には”水曜の蓄尿結果を見てプレドニン減量”と記載されている。７日10時Drに確認するとキャンセルではないとの事。12時間蓄尿でいいので提出するようにとの指示を受け、直ぐに採取し提出する。夕方、Drより12時間蓄尿で出した結果で大丈夫だったと報告を受ける。	経過記録に水曜の蓄尿の結果を見てプレドニン減量と記載されていたが、見落としていた。気付いていれば、採取出来ていたと考えられる。カルテの指示には蓄尿と書いてあるのに、キャンセルとなっていた為、日勤の担当者に確認すべきであったと考える。	Drに確認しキャンセルではないとの事。12時間蓄尿でいいので提出するようにとの指示をもらい、直ぐに採取し検査科に提出する。カルテの指示と違う時は必ず日勤の担当者に確認する。
399	2004- 00148856	HCC、骨メタで膀胱直腸障害のある患者であった。勤務帯で尿量が少なく、腹部の緊満が著明であるため、Drへ報告、腹水穿刺をすることとなった。腹水は血性であり、検体提出のために、検体について口頭指示が出て、ラベルと微生物の検体指示書が出された。ラベルには茶黒、紫、黒クエン酸、細胞診、滅菌一般、L（黒）とあったため、準備したが、L（黒）のスピッツが分からなかったため、先輩看護師に尋ねるがわからなかった。検査科に電話をしてスピッツの確認をしたが、病棟になかったため、集積室に直接取りに行く事にした。検体を早く入れないと凝固してしまうと指摘され、急いでスピッツのダブルチェックを行ってもらい、スピッツに入れ、検体を提出した。全てのスピッツに検体を入れ、残ったら細胞診に追加して下さいと言われていたので、細胞診の容器にいっぱいになるように検体を入れた。検体はまだ残っていたが、細胞診の容器にいっぱいに検体を入れたので残りは不要と思い、捨ててしまった。その後、微生物の指示書が残っていることを指摘され、検体を取り忘れていたことに気づいた。Drからは、今回は仕方ないということで、後日必要であれば再度穿刺することとなった。	1年目であり、指示受けは先輩看護師に確認しながら、という決まりになっているが、それができなかった。微生物の検体を提出する意味を深く理解できていなかった。スピッツを準備することに集中していて、微生物の指示書の事を忘れてしまっていた。	検体集積室に何とか他の検体で、微生物の検査を行えないか確認するが、できなかったため、再度Drへ報告した。カルテには書かれていない口頭指示は、事故を招く危険性が高いので、再度Drへこの検体でよいのか、他のNsへこの指示が出て、この検体容器を準備したが、これでよいのかということを確認し、間違いのないようにする。
400	2004- 00148861	１１時３０分予約にて来院待ち時間を聞かれる。検査は３０分から４０分と伝える。受付には診察の９名順番表を表示。｛診察時間は１人が５から１０分。約一時間待つことと」伝える。１３：１５検査終了。診察待ち時間は６番目であること伝える。「検査で１時間半待ったのにすぐ診察できなくて６番目とはどういうことか」と立腹される。	説明不足：検査終了後の患者が診察待ちであることを説明していなかった）予約券が活かされていない（時間指定の意味がない）	説明（検査後診察という流れであることの説明）
401	2004- 00148862	CT検査時名前間違えサーバーに転送したため、本来の患者様のデータを送ることが出来なくなった。（情報室で間違えた患者データが削除できず、情報室には削除が出来ない原因を確認中）主治医連絡済。	ID、名前の確認が不十分であった為	検査開始前にID、名前の再度確認
402	2004- 00148865	３月２日に注腸の検査がオーダーされており、主治医もカルテに検査予定を記入していたが看護師サイドが指示受けできていなかったため前日の食事内容を変更できておらず、また、患者が一般職の朝食・昼食を摂取されており、患者が検査を受けられなくなった。	２月２３日消化器受診後に主治医が３月２日の欄に注腸検査と指示をしていたが担当の看護師が指示受けを行えていなかった。	検査予約表を受領した際は必ず検査内容を確認し、準備を行っておく。カルテの指示受けをしっかり行う。また、受け持ちが再度確認を行う。
403	2004- 00148918	装置トラブルは10分ほどで対処出来たが、造影剤を使用していたため、検査を後日に延期していただいた。	寝台下のローラーに異物が付着していたため、寝台が正常に可動しなかった。	異物は取り除き、正常可動するようになった。日々の始業時点検時に確認を必要と認識した。
404	2004- 00148951	2/9　10:00　検査集積室より「2/6の茶黒と紫スピッツの検体が提出されていない」と連絡あり。カルテを確認すると採血の指示はあるが、採血をしたというチェック(赤ボールペンでチェックする）がなし。曜日毎の検体入れの引き出し内にスピッツが残っている。集積室に連絡し、ラベル返却、キャンセルとする。主治医に報告し、2/9のデーターを確認するとのこと。2/6　深夜勤務者確認すると指示確認できておらず採血未実施とのこと	・2/6の深夜で採血時にカルテからの指示確認もれ・次勤務の日勤で患者に採血があったことを確認できていない。（カルテ上で採血をした確認がされていないことの確認が前勤務者にできていない）・2/6の時点で集積室から採血がされていないことの連絡があったのに受け持ちへ伝達されていない・その日の受け持ち看護師がデーター内容の確認ができていない	・不明点は必ず勤務交代時に確認を徹底・検査室など他部門から問い合わせがあった場合は、後でと思わずすぐに受け持ちへ伝達。もしくは連絡事項を記述し、同チームメンバーへ申し送る・日勤時に採血データーの確認徹底・前勤務者により検査終了しているか患者にも確認する（日勤受け持ち看護師が）
405	2004- 00148953	検尿の検査があった。昼食後に採取すべき検査であった。準夜で患者様が自己で採取する際、昼食後に採集して頂くよう説明せず、朝にとって頂くよう説明した。深夜は昼食後の検尿がある事を患者様に確認しなかった。患者様は朝に検尿を採取し、深夜の他ナースが検体を提出した。その日の日勤が気付き再度提出してもらった。	説明不足と確認不足。深夜も朝に患者様に確認すべきだった。準夜は指示確認不足と思い込みがあった。	バーコードに昼食後と記入する。指示に記入できる欄を設ける。
406	2004- 00148956	CRCの肺メタの患者様の左肺部分切除術の直接介助についていた際、術中病理検査に出すためプレパラートを準備することとなった。病棟名、患者氏名は記入したが、どの部位の検体かが不明だったため、部位名を記入していなかった。医師が「（プレパラートを）ちょうだい」と行った際、「部位名はいいんですか。区切りはいれなくていいですか」と尋ねたが、「区切りは要らないからちょうだい」といわれそのまま渡し、プレパラートは部位名無記入のまま病理検査に出された。	検体容器類に部位名を記載することは当然であるのに、その時点で不明だったからという理由で、再確認せずに、無記入のまま医師にプレパラートを渡した。	検体容器には必ず部位名を記入する。術野で部位名を記入するプレパラート診のような場合は、医師に確認し部位名を記入するまでは渡さない。
407	2004- 00148988	H15.11月、急患で来院した際に氏名検索により間違ったIDで受付、検査等が実施され途中で間違いが発見されたので早急に対応したが、今回再来された時に当時誤って再発行した診察券を持参され、再来機にて受付されたので再度間違った人のIDでの手続きとなった。	前回間違って再発行された診察券を当日に回収・破棄していなかったこと。	間違って再発行された診察券が患者様に渡ってしまっている場合は必ず回収・破棄すること。診察券再発行の際は、必ず生年月日と氏名を所定用紙に記入してもらい本人である旨確認の上診察券を手渡すこと(以前より窓口で実施済)。前回のレポートにも記載の通り、急患で搬送された患者様には受診科でも必ず氏名・生年月日の確認をお願いします。
408	2004- 00149029	胃十二指腸検査の介助の時、二人目の患者さんの時に、一人目の患者さんのコップ受けに置いていたバリウムをは破棄していなかったためそれを飲んでしまった	検査手順の用紙は読んだつもり、見学は一ヶ月くらい前に一度したが十分把握できてなかったと思う	事前にいつ何の検査があるか調べておいて手順を充分予習し再確認しておく
409	2004- 00149038	受け持ち患者様の全ての採血ラベルを、名前、日付、検体と確認する。検体をトレイに入れ、A氏の所へ訪室するが、ナースコールが鳴り、他患者に対応する。A氏の部屋前に戻り、A氏に血ガスのオーダーはない事を確認していたが、Aラインを見てB氏の検体（血ガス）で採血してしまう。検査科に提出し15分後、血ガスを採血したことを思い出し、検査科に連絡する。	マニュアルにそった確認ができていなかった。B氏の採血は医師に依頼していたにも関わらず、検体をまとめておいていた。慌てていた。	マニュアルに沿い、意識レベルが清明な患者様には、名前をきき、答えてもらう。声をだし、３回確認の徹底。検体はまとめて置かない。慌てている心理状態だからこそ、確認を徹底する。
410	2004- 00149039	発生問題１）尿検査依頼の診察券入れに診察券が入っていた為、入っていたオーダが婦人科の採血のみであったにもかかわらず、オーダ画面確認不十分のまま、思い込みで尿コップに採血用のバーコードを貼って渡してしまった。尿検査時、間違いに気づき、すぐに、婦人科と会計に連絡を取り、患者様に再度来て頂き採血を行った。発生問題２）実は患者様は産科の尿検査に来られたのであったが、産科の尿検査のオーダがされていなかった。問題点）尿の検査に来られたのに、尿の検査オーダが無く、採血のオーダしかないことに気づくべきとこを忙しさと思い込みで誤ってしまった。以後の確認不足の為、余分な採血を行った。	確認不足のうっかりミス。不必要になったオーダがキャンセルされずに残っていた。本来あるべき尿のオーダがオーダされていなかった。	忙しくとも、落ち着いて、オーダを再度確認する。できれば、（システム的に）要らなくなった古いオーダを定期的に削除できれば有りがたい。オーダの入れ忘れを無くして欲しい。

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