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記述情報集計結果

No.	ID	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	実施した、もしくは考えられる改善策
151	2004- 00148844	18:25食事のセッティングをし、他の患者のナースコール対応に患者の傍を離れる。18:30他の看護師が末梢ルートを抜去しているのを発見する。末梢抜去に対し「覚えていない」とのこと。当直医師に報告し、再挿入となる。	患者のレベルはGCSにて446であり自己抜去を予測しルート挿入部を包帯で覆い、ルートを見えない様にパジャマの中に通し、点滴台をベッドの上方にセッティングしていた。意識レベルが清明でない患者に対し、常時観察ができていなかった。準夜勤で他の看護師が休憩であったので、遅出スタッフに協力を得る必要があった。	自己抜去のリスクのある患者にたいしては常時観察を怠らない。観察ができない場合、誰のスタッフに協力を得る。
152	2004- 00148850	検温や末梢ルートの確認の際、体を触ると「触るな。何も要らない」と布団をかぶったまま顔を出さなかった。体位変換は自己でされ末梢ルートが絡まっている事があったので、末梢ルートは注意していた。この時点で抑制を考えたが、熱傷による水泡出現してきていたため抑制はせずに様子を見ていた。またバルンカテーテルは触っている形跡なかったので大丈夫だろうという思いがあった。20：20膀胱温を見るとモニターに表示されておらず、確認するとバルンカテーテルを自己抜去していた。	患者の不穏状態に対するアセスメント不足大丈夫だろうという甘い思い込み	抑制の必要性の説明し実施した。また医師に報告し精神安定剤の内服したが、不隠は続いたためセレネース・アキネトンの静脈注射を施行した。その後バルンカテーテルを再挿入した。レベルが1T1から徐々にあがってきている時期で、状況の認識が不十分な患者であったため、危険行動には尚更注意が必要であった。またVSも不安定であり、確実な与薬が必要であったので、早めにセデーションをかける事も医師と検討すべきであった。
153	2004- 00148851	患者は入院当初意識障害があった為、サンプチューブが挿入されていた。意識レベルが回復傾向にあり、食事摂取も出来たため、主治医にサンプチューブの抜去を依頼した。主治医が来棟し、指示受け等をしている間患者に背を向けた時、患者がサンプチューブを引っ張り途中まで抜けている事を発見した。そのまま、抜去とし再挿入には至らなかった。	前日から自己抜去行動があったため、抑制を実施していたが、抜去直前には抑制を中止し観察していた。意識レベルが清明ではない患者のため、自己抜去は予測されたが、観察と患者への説明が不十分だった。また、不要なチューブは速やかに抜去するべきであった。	主治医へルートの整理を依頼する。すぐに出来ない場合は、観察を密に行う。
154	2004- 00148852	心不全治療中、回復期の患者で、神経因性膀胱、前立腺肥大、脳梗塞後後遺症あり、見当意識障害(暴力的な行動見られる)があった。バルン留置中の患者で抜去方向であった。深夜帯でバルンバッグの観察は出来ていたが、カテーテル挿入部の観察が不十分であった。３時半過ぎに入眠しており、体交するために訪室すると、バルンカテーテル抜けており、尿道口の出血認めた。報告の必要性感じていたが、朝の報告でいいだろうと判断してしまい報告が遅れる。９時に主治医報告し主治医診察後、泌尿器科受診となる。	初めて受け持つ患者であり、患者理解、観察が不十分であった。発見後、医師報告が遅くなった。患者の病態理解が不足しており、アセスメントが十分出来ていなかった。	脳梗塞後、見当識障害等あり、抜去のリスク高かったため、危険性を予測して観察すべきであった。前立腺肥大、神経因性膀胱あり、抜去後、尿閉となる可能性高いため、早急に報告すべきであった。
155	2004- 00148853	２３時に胸焼けでしんどいとコールあり。熱気浴の機械に手をおいて支えにした姿勢が一番楽なため、貸して欲しいとの事で熱気浴をセッティングする時にドレーンの接続部分がはずれている事に気がついた当直師長、外科当直に対応を相談し、主治医に連絡を取るイソジン消毒し接続しなおす	ＡＤＬがアップしてきている	イソジン消毒し、接続をし直すイソジン消毒して、接続しなおす接続部分をテープ固定した
156	2004- 00148855	患者が、ＥＤチューブを抜去しかけていた。制止したがＥＤチューブが口からでてきて、鼻と口からチューブをさらに、引っ張りつづけるため、ＤＲ報告し抜去となる。	報告者が、休憩前チューブをひっぱる動作があり休憩の間観察してもらえる看護師に、情報を提供し、患者本人が、もう触らないと約束したので患者の抑制をしていないのでチューブ抜去だけは注意して欲しいと伝えたが、患者の意識がまったくの清明でない事もあって、看護師が目を離した隙にチューブを抜去した。	看護師が2名いたのでどちらかが必ず、患者の行動を常に観察する。
157	2004- 00148864	不穏が予測される患者でナースステーションに夜間ベッドごと搬送していたが、その後不穏認めずいた。排便が出たとの訴えにてオムツ交換しようとしたところに、ルートが抜けていることを発見する。	患者に、特に不穏症状出現無くルートを自己抜針するかもしれないという危機意識に欠けていた。そのため、予防処置も取れていなかった。	ルートを自己抜針するかもしれないということを事前に予測し、ルートを包帯で保護したり、観察を密に行うべきであった。
158	2004- 00148867	急性心筋梗塞で２月28日準夜で緊急入院し、緊急ＰＣＩ。危険行動なく過ごせていた。左下肢スワンガンツ抜去後圧迫帯で止血・安静中。勤務交代直後、点滴チェックのために行くと、上半身起こしており、床にバルーンカテーテルが抜けて落ちている。「おしっこしようと思って」と話される。多弁で興奮気味。尿道口より出血あるが、すぐに止血、バルーン再挿入する。アモバン内服しその後入眠され、危険行動なし。準夜帯では意味不明な発言が一度聞かれたと申し送りあり。	入院後危険行動はなかったが、準夜帯でおかしな発現あり、緊急入院や高齢、床上安静中等からもリスク高く、注意する必要があった。勤務交代時で看護師の眼が離れていた。	日中刺激あたえ、安定剤投与するなどし、入眠できるよう援助。夜間は特に常に看護師の眼が届くようにし、スクリーンで隠さない。
159	2004- 00148868	手術後の観察の為訪室すると、インサイトを自己抜去していた。刺入部のテープのところだけを剥がし、抜去していた。（テープは全部剥がれておらず）	手術後、トイレに行くと何度も訴えられ、その都度バルンカテーテルが入っていることを説明しても不快感が強いのか訴えは変らなかった。訪室時はいつもバルンカテーテルやルートを触っている様子はなかった。しかし手術後、麻酔の影響や年齢から考えルートに対する認識が十分なかったことが考えられる。	訪室を頻回にし、ルート類が気になっている時は視界に入らないようにしたり、触れないようにする。
160	2004- 00148870	昨日夕方より興奮状態にて同室者より苦情あり、ナースステーションで過ごしていた。他NSより報告あり見るとインサイトを自己抜去していた。	患者は興奮状態にあり、又高齢でもあることからルートに注意を払ったり、認識が十分にできていなかったことが考えられる。	ルートや刺入部が、視界に入らないようにルート刺入部をガーゼや包帯等で隠したり、袖にルートを通す等行う。
161	2004- 00148871	ＣＡＢＧ後14日目。嚥下困難あり1日3回経管栄養を行なっていた。昨日準夜帯でN-Ｇチューブ自己抜去し再挿入している。19時10分より経管栄養開始する。本人傾眠傾向にあり繰り返し注入中であること説明し、気にはされていたが抜くことはなかった。消灯前に処置が多いため20時50分より休憩にはいる。他ナースにもA氏の危険リスクについて申し送り、入眠されているのを確認。21時20分他ナースより自己抜去したと報告うける。「死にたい。もうかまわんでいい」と危険を理解されての自己抜去だった。	CCU内ひとりで監視できる状態と判断して休憩に入ってしまったことが間違いだった。	注入中の監視。長期入院ストレスへの緩和。
162	2004- 00148872	CABG後１３日目。嚥下困難あり1日３回、経管栄養を行なっていた。２月２８日１８時よりエンシュア注入。注入の間、ＮＧチューブを触ることなく終了。２１時頃より、「きつい」とカヌラやＮＧチューブを気にされており、ＮＧチューブの必要性説明し、テープ固定を強化した。２２時２０分、他患者の緊急入院の連絡あり、A様の状態確認後、処置についた。その際、当人は入眠中であり、ＮＧチューブは入っていた。他患者の処置後そのままカテ室へ出室。２３時２０分ＣＣＵへ帰室した際、ＮＧチューブ・カヌラが外れているのを発見。「邪魔だから抜いといた」と本人談。当直医へ報告し、ＮＧチューブ再挿入の運びとなる。	・処置中の患者の観察不足・他スタッフとの情報の共有不足	・処置中も合間を見て、状況を観察するべきであった。・他スタッフへの情報提供が曖昧であったため、強調して観察を呼びかけるべきであった。
163	2004- 00148879	患者は２０時に眠剤を使用し入眠していた。２２時訪室時、開眼していたが、著変なし。２３時訪室時、点滴を自己抜針しているところを発見。患者に尋ねると、苦痛であったため抜いたとのこと。必要性説明し、納得を得、当直医師により再挿入された。	・自己抜針の危険性を予測できておらず、訪室が不十分であった。・点滴の必要性についての患者への説明が不十分であった。・使用した眠剤は、本日より新しく開始された種類の薬剤であった。	・頻回訪室・点滴の必要性を説明し、納得を得た。
164	2004- 00148883	2/24より原因不明の発熱あり、意識レベル低下し、CCU入室されていた。嚥下も不可能であり、禁飲食となっていた。左手末梢ルートより10％TZ.ヘパ生が持続投与中であった。ADLはバルーン留置中であり、ベッド上で自己にて体交できる程度であった。準夜帯でCCUより退出される。退出後も自己でベッド上で体交し入眠されていた。4時に訪室時ルートを整理しようとすると、末梢ルートが抜去されていた。挿入部からの出血はなく、バイタルサイン著変なし。当直Dｒ報告し、経過観察する。朝に来棟された主治医に報告し、ルート再挿入する。	訪室時にルート整理はしていたが、刺入部の固定の確認が不十分であった。ルート配慮が全くできない患者であり、自己で体交もすることから、体動によりルート抜去するリスクは高かったと思われる。	ルート整理、刺入部の固定の確認の徹底。ルート配慮、現状認識できていない患者に対してはルート抜去のおそれがあり、刺入部をかくしたり早めの対策を立てる。頻回訪室し、ルート確認する。
165	2004- 00148884	巡視時、患者がドレーンを首にかけ、独歩しているのを発見する。安静度を説明し、すぐベットに戻るようにいうが上肢動かし抵抗する。数分間、説得しベットにもどす。もともと理解不十分な面あったため、頻回に訪室し、指導は行っていた。	患者の安静度に対する理解不足	頻回訪室を行う。また、患者の生活パターンをつかみ、早めに、訪室し介助を行う。
166	2004- 00148887	患者は食道ろうにデュープルドレーンが挿入され、唾液ができるだけもれないよう管理されていた。周囲皮膚の発赤のため、ナート固定はできず、ニチバンテープでの３点固定を２ヶ所で行っていた。患者は普段から唾液の横漏れを自己にてティッシュで拭っており、事故時も普段どおり唾液をティッシュで拭おうとされた。患者の手がデュープルドレーンに引っかかり、ドレーンが抜けたところへ、当事者が巡視で患者をまわり、発見した。ドレーン固定に問題はみられず。食道ろうはガーゼでおおい、８時に主治医により再挿入された。	・固定が不十分だった。・患者に、抜けやすいため注意が必要であるというを説明が不十分であった。	・固定を確実におこなう。・患者にも注意をよびかける。
167	2004- 00148888	患者は前日に中心静脈ルートが挿入され、眠剤を服用し入眠中であった。１時半巡視時、側管の輸液が終了しており、ローラークレンメがオフになっていることは確認したが、三方活栓がオフになっているかどうかの確認を怠った。３時20分巡視時、側管のボトルと輸液ルートがはずれ、逆血しているところを発見。メインのルートを交換し、フラッシュし、ルートは閉塞することなく輸液は再開された。バイタルサイン特に問題なし。本人へ問うと、「ねている間に無意識のうちにはずれてしまったのかも知れない」とのこと。	・巡視時、終了している側管の三方活栓をオフにすることを怠った。・患者は前日に中心静脈ルートを挿入したばかりであり、取り扱いに慣れていなかった。	・巡視時には、終了している側管のクレンメをオフにし、三方活栓もオフにする。
168	2004- 00148890	５：００の巡視の際は、ルート接続されていたが、６：００巡視時に塩酸モルヒネが投与されているシリンジポンプのルートが外れていた。	座位をとったり、衣服を脱ぐ際もひっぱたりされており、接続部を接続し直すことが出来ていなかった。ひっぱたりしてとれることを患者に説明できていなかった。	ロック式にシリンジに変える。患者に衣服を脱ぐ際はコールする事・引っ張る事で接続部が外れる事説明する。
169	2004- 00148893	Ａラインがなまっており、看護師２人で包帯とシーネをはずし確認する。挿入部を確認するため、患者に動かない様説明する。１人が前腕とルートを固定し、１人が固定テープをはがしている時、患者が手を動かし、Ａラインが抜けてしまった。	患者への説明は行っていたが、理解し、十分な協力が得れるかの確認が不十分だった。	患者の理解度、協力度の確認を十分に行う。
170	2004- 00148898	7時のバイタルサインのチェックと合わせて、体交を他患者から廻り始めていた。次に当患者様を体交するため訪室しようとしていると早出勤務者より患者様が自己抜管しているのを発見し、報告があった。	両上肢抑制していたが体位が崩れており、手が口元に届く状態であった。事故発生3時間前にも抑制帯を外すと手を口元にもっていき、抑制していても腹筋で起き上がろうとする動作があった為、当直医に相談し、セデーションの量を増やしていた。	当直医に報告し、再挿管となる。セデーション中でも意識レベルが４Ｔ６であった事から抜管のリスクがある事を予測して効果的な抑制をする。体位が崩れないポジショニングをする。
171	2004- 00148900	急性心不全にて緊急入院となり、Swan-Ganzカテーテル挿入し、心機能評価・薬物療法を施行していた。徐々に状態改善し、Forrester?型となり、2月21日9時過ぎにSwan-Ganzカテーテル抜去。左手末梢よりサーフロー留置し、ソルデム3A60ml/h、DOB-K1.2ml/h投与していた。ルート配慮ができず、体動も激しいため適宜ルート整理するようプラン立案されていた。また、前勤務帯でも不穏行動があり、ベッドを交換し片側面は壁に接して配置していた。2時訪室し、他患者のVS測定行っていると坐位になっており、かけつけるとすでにサーフローは抜去されており、ベッド柵にルートをおいていた。テガダームはサーフローについたままの状態であり、フィクソモルは１枚のみ剥がし、ベッド柵に貼っていた。抜去部からの出血、発赤など認めず。当直Dr報告し不穏行動続くため再挿入はせず、様子観察の指示受ける。	入眠していたため大丈夫だろうという思い込みから、常に監視下においていなかった。ルート配慮ができない・現状認識が十分でない・不穏状態になっていたなど、自己抜去・自然抜去の可能性が高かったが、ルートの固定は、厳重に行っていなかった。チュービコットで刺入部を保護、テープ固定をしっかり行うなどの配慮が早期から必要であった。	しばらく、不穏状態が続いたため、Ns2人で付き添い、訴え傾聴し、落ち着くまで様子を見た。その後は、交代でベッドサイドに誰かが付き添えるようにした。不穏状態・ルート配慮が困難な患者に対しては、自己抜去行動が見られなくても、テープ固定や、ルート整理の方法を詳細にプランニングしていく。現状認識が乏しい患者は、常に監視下に置き、即座に対応できるようにする。不眠時・不隠時の指示薬を効果的に使用。
172	2004- 00148910	ベゲタミンＡを使用していたが危険行動防止のため両上肢を抑制していた。4時に巡視した時は覚醒していたが、とくに危険行動は見られなかった。ディブリパンを更新のため５時前に訪室すると減圧のイレウスチュウーブを自己抜去していた。リーダー看護師に報告し、主治医に連絡した。バイタルサインは変化なかった。そのままガーゼ保護にて朝まで様子観察となり、８時、主治医来棟、診察される。透視下で再挿入予定となる。	抑制の方法が甘かった。セデーションがじゅうぶんでなかった。	抑制方法の検討セデーション方法について主治医と相談
173	2004- 00148911	気切挿管されている患者で日中ＣＰＡＰモードの時、抑制せずに経過観察していた。危険行動認めなかったため、本人に状況を説明し抑制せずにその場を離れた。１０分後、他看護師から自己抜管の報告を受けた。すぐにアンビューバッグにて呼吸補助し、主治医に報告する。５分後、主治医到着し、気切カニュレ再挿入する。患者の呼吸状態は変化なくバイタルサインも問題なかった。	患者のストレスを考えてのケアであったがストレスの強さのアセスメントが甘かった。チーム内で患者の状態を申し送っていたが、お昼休憩の時でナースステーションに看護師が誰もいない状態だった。	ベッドサイドを離れる時は抑制を行う。患者の状態によって看護師の人数が少ない時こそ観察を重視していく
174	2004- 00148914	2日前にも自己にて抜去していた。22時30分には、点滴問題ない事確認する。23時５０分に訪室すると、酸素マスクも接続部やマスクをはずされており、点滴も自己にて抜去していた。本人に問うと、パニックになったとの事。点滴刺入部は、（寝衣、ベッド柵は血液汚染していたが）止血していた。SPO2７０まで低下していた。しかし、その時のレベル、血圧等変化なし。その後ゆっくりとSPO2上昇しだす。しかし、１５分後には、再度自己にて酸素マスクはずしている。その後も頻回に訪室していくこととなる。	CO2mo高値であり、理解も十分にえられていない状態。また、長期間の点滴による、ストレスも考えられる。	今後も頻回な訪室、ルート類の確認を行っていく。ルート、コード、ドレーン類は整理し、なるべく患者の気にならないような配置にする。
175	2004- 00148915	この日、クリニックにて血圧低下したため、当院に緊急入院となった。持続点滴にて塩酸ドパミンを投与していたが、入院後は血圧安定しており、減量していっていた。８時３０頃ナースコールがあり訪室すると、点滴抜去されており（１時間６ｍｌ）本人に問うと、点滴が嫌だったから抜いたとのこと。再留置してもまた抜去すると患者より訴えあったため、当直医へ連絡し、話をしてもらう事となる。抜去後も血圧低下なし。	前日の緊急入院であり、患者へ詳しい点滴の取扱い、必要性等について説明できていなかった。患者の病状や、治療についてもどの程度理解し、本人が納得していたのか確認していなかった。	すぐに、当直医と話しをしてもらい、（本人は入院も拒否していたが）入院を継続し、治療していく事に納得した。また。血圧も安定しており、点滴は、再留置しないこととなった。
176	2004- 00148922	患者は肝動脈マイクロカテーテルから動注化学療法を施行していた。施行中のシリンジの内容は、「５ＦＵ1000mg＋生食19ml＋ヘパリン１ml」であった。当事者が深夜勤務中に更新予定であったため、早めに溶解し準備していた。指示欄には「５ＦＵ1000mg＋生食20ml」との記載があり、ヘパリン混注の記載はなかった。前日日勤でリーダーが指示受けをした際、ヘパリン混注するのかどうか、確認するようにとのメモを指示欄に貼っていたが、当事者は化学療法終了後に投与するヘパリンのことであり自分には関係のないメモだと思い込んでいた。当事者がシリンジを更新した後、医師がヘパリン混注の指示を追加で記載していた。翌日シリンジ更新時、他看護師が終了したシリンジをみて、ヘパリンが混注されていないことに気付いた。シリンジは閉塞することなく更新され、患者に特に問題はなかった。	・メモの内容がよくわからなかったのに、他看護師に確認しなかった。・更新時に前回のシリンジの内容を確認しなかった。・医師の指示に不足があった。	・シリンジ更新時には前回の内容も確認し、内容がかわっていないか、かわっているとしたら何故か、等を考える。・メモの内容がよくわからない場合は、他看護師にも読んでもらい、確認する。
177	2004- 00148925	肺炎で抗生剤治療のため末梢静脈ルートキープ中であったが、痴呆があり、自己抜去防止のために夜間はヘパロックしていた。4時30分訪室時ベットで入眠していた。5時ナースコールあり他看護師が訪室すると点滴抜去したと付き添いの家人から報告を受ける。テープの部分が痒いと気にして触っていたと家人より話される。4時30分の確認後、入眠していたので大丈夫と思い、休憩に入っていた。他看護師には「注意して下さい」とだけ申し送り、15分おきに訪室してほしいことは伝えていなかった。	１．痴呆があり、頻回に注意していても理解することができなかった。２．自己抜去防止のための固定のテープが痒かった。３．入眠していると安心して、15分おきの訪室をしていなかった。	看護計画通りの15分おきの訪室の徹底を行なう。テープ固定していた部分の掻痒感を軽減させるために清拭を行なう。
178	2004- 00148931	肺炎で入院され自宅でも痴呆症状あり、家族の希望で家族在院許可を出していた。訪室時右手にヘパロック中の点滴のルートを持ち、自己抜去されていた。家族はこの時自宅に帰っており不在。本人に行動の理由を聞くが不明。２０分前に訪室したときはベット上臥位にて閉眼されており、体動みられず。ヘパロックの刺入部は包帯で巻いて包帯が取れないように両端をテープで固定、ガーゼとレテラタイで保護し、衣服で隠していた。主治医に報告するが、朝の検査結果良かったため、そのままとなる。	１．痴呆があり、ルート抜去の可能性がありテーピングも強化していた。２．家族が不在時は15分毎に訪室予定であったが、このとき、他患の処置と重なり、訪室が遅れた	１．家族が不在時は、患者をスタッフルームに来てもらうか、頻回の訪室を励行する
179	2004- 00148933	意識障害のある患者に対して自己抜去の可能性があると判断し末梢ルート挿入部の固定を強化しルートを寝衣の中に通していた。また患者にも何度も十分な説明を行なっていた。しかし看護師側を離れた間に末梢ルートを自己抜去し部屋に立っていた。患者は床上での排泄直後であったが再びトイレにいきたかったためルートを抜去したとの事であった。患者はナースコールが押せる時と押せない時があった。	頻回な訪室、ルート固定の工夫、患者への説明などできる限りの事は行なっていた。	必要のないルートはなるべくはやく抜去できるように医師とコンタクトをとる。今回は患者はまだ嘔吐がみられたためルート再挿入となった。
180	2004- 00148934	歩行障害があるにも関わらず、不隠となり、転倒転落のリスクがあるので、2日前から夜勤帯で体幹抑制を施行していた。また、前日の深夜帯で末梢ルートを自己抜去し、取り直した経緯がある患者であった。　準夜帯で末梢ルートをひきちぎり、逆血によって体幹抑制が汚染したので、シーツで代用されていた。また、末梢ルートの刺入部に包帯を巻き、その上からテープで固定していた。点滴架台は患者の目に留まりにくい頭元に設置されていた。　シーツを背中で交叉させる方法は、首元がゴロゴロするため患者が嫌がり、自分で外してしまったので、腹の上をシーツで抑制し、起き上がれないようにした。　暫くして訪室すると、患者は抑制からすり抜け、ベッド上に座っており、オーバーベッドテーブルの上に、自己抜去され、ひきちぎられた末梢ルートと包帯が置かれていた。尿器の中に排尿されていた。　当直Drに報告し、取り直しはせず、朝まで様子観察することとなった。	体幹抑制がゆるかった。設置しておいたはずのナースコールが落下しており、患者が看護師に尿意を伝える事が出来なかった。	抑制をすることは患者にとって大きなストレスであり、不隠を助長していると判断し、抑制を外した。看護師の誰か一人は部屋の近くにいるようにし、頻回に訪室して声を掛けるようにした。また、車椅子に乗せて気分転換に努めた。ナースコールを設置し、使い方を再度説明した。
181	2004- 00148935	患者は転落による骨盤骨折にてベット上安静であった。昨日入院し、日勤帯では意識レベルはＧＣＳにて４４６から４５６であり、なぜ転落したのかここはどこなのかなど同じ事を繰り返し質問することがあった。ルートやマーゲンチューブを触ったりという行動はみられなかった。準夜でも同じ言動は続いていた。自分は深夜帯で患者を受け持ち、準夜帯の前受け持ちと交代した直後、患者がマーゲンチューブを自己抜去しているのを他のスタッフが発見する。	日勤からの患者の言動より、自己抜去のリスクを考えた患者への説明、理解力の把握不足であった。	意識レベルが清明と言えない患者に関しては、前勤務者にルート等の必要性の有無を患者がどの程度理解しているのかを確認し、再度説明が必要なのか、また抑制帯の必要性の有無を判断し、早期に行動にうつす
182	2004- 00148936	患者は２３時より覚醒状況で、独語が続いていた。深夜に入り、周囲の物音、看護師の言動に対し、家族等に勘違いし、独語が激しくなってきたのでスクリーンを用い環境整備をしていた。（ナースコールは理解され押されていたのでスクリーンで完全に覆っていた）３時３０分に物音がするため見ると、離床し、記録台を押し歩行していた。それまでバルンカテーテルを留置していたが自分で抜去していた。安静度はポータブルトイレ可のためそのまま様子観察となった。	?ナースコールが押せていたという安心感から患者が見えない状態を作ってしまった。?前日より、つじつまの合わない会話など出現していたにも関わらず、環境を考えていなかった。	環境考慮
183	2004- 00148937	0:50準夜勤者とIVHの確認の際、ルートの接続部も一緒に確認しながらチェックする。6:55、7:00のバイタルサインのチェックの際三方活栓のはずれは見られなかった。7:20体位交換時患者のIVHの茶ルートの三方活栓一ヶ所がはずれ逆血しているのを発見する。	勤務の交代時、ルートのチェックをする時に緩みの有無もチェックしていたが、それ以外で外れることを考えて、三方活栓のゆるみをチェックしていなかった。敗血症で昨日も輸血をしている患者にとって、出血のリスクは生命危機になることを先読みしてルートをチェックしていなかった。	勤務交代時以外にもルートのゆるみは患者の意識レベル、輸液の内容を考慮してチェックをする。
184	2004- 00148939	21時半頃、訪室すると右前腕のテープが外側にはがれており、入っていたサーフローが抜けていた。出血で手や包布、柵の血液汚染あり。本人に理由聞くと「血だらけになっている夢見てた。分からん」と曖昧な反応あり。すぐに止血し翌日まで様子観察とした。	本人が寝ぼけていて、ルートを引っかけて針が抜けてしまったか、自己にて触り抜去してしまったか不明である。15分前に点滴確認に行っており、その際は挿入部、ルートの絡み、突っ張りなど見られず。	環境整備、ルートや酸素の蛇管の整理、本人への声掛け、を行っていった。
185	2004- 00148940	意味不明な発現聞かれ、ベッドサイドに行くと胃管チューブを引っ張っており、ほとんど抜けていた。	高齢ではあったが意思疎通十分であった事より、不穏の観察・対応があまかった。	主治医報告。高齢である事を考え不隠を必ず視野に入れておく必要がある。又、排液は少なかったので、早期に抜去してもらうことが大切。
186	2004- 00148942	患者は当日の朝１０時頃より人工呼吸器をはずし、Ｔピースを装着していた。挿管チューブの必要性は十分説明しており、本日よりＴピースとし、来週明けに抜管予定であることは説明していた。１１時半まで固定に問題なし。１１時半より当事者は休憩中であった。スタッフの半数が休憩中であり、病棟内の人手が不足していた。他スタッフは頻回訪室しており、１２時２０分にも訪室し、特に危険行動やチューブを触る様子等はなかった。１２時３０分、当事者が訪室すると、患者が挿管チューブを自己抜管し、握っていた。Ｓａｏ２は９４％へ低下していた。酸素マスク１０Lにて吸入開始し、Ｓａｏ２は100％へ上昇した。主治医へ報告、来棟し、ミニトラックを挿入された。ミニトラック挿入後、呼吸状態変化なく、レントゲン上も問題みられず。	・看護師の観察が不十分であった。・意識レベルがクリアであり、体動も激しく、自己抜管するリスクが十分にあったが、その危険性への配慮が足らず、抑制を行っていなかった。・他スタッフへの引き継ぎの際、自己抜管のリスク、注意が必要であること等を申し送れていなかった。	・自己抜管のリスクをアセスメントし、注意して観察、頻回訪室を行う。リスクが高いと考えられる時は、抑制を行う等事故防止策を実行する。・他スタッフへの引き継ぎの際、注意して観察が必要であること等、具体的に申し送りを行う。・挿管中の患者は、特に注意して観察を行う。頻回訪室を行う。
187	2004- 00148945	患者は７９歳卵巣腫瘍で２／１０腹式単純子宮全摘術、両側付属器切除術を施行されて１日目であった。術後の補液目的でインサイト留置されていた。発見時刻に患者よりナースコールあり訪室すると点滴ルートが外れており逆血していた。すぐに当直Ｄｒ報告し、本日分の輸液残150ｍｌは中止して様子観察してよいとの指示受けた。患者はその後、状態の変化見られなかった。20:00頃、訪室し、側管を外した際にロックを確認したが、その後洗面に行かれており、その時にどこかに引っかけたかもしれないが、よく分からないとのことであった。	側管を外した際にルートのロックが緩んでいないか確認したが、それ以降に確認できていなかった。高齢であり、歩行障害もあり、術後であることから患者がルートに注意を払いにくい、また体動時に引っかけやすいという意識が持てていなかった。	患者背景をきちんとアセスメントした上でルート類の管理を行っていく。リスクの高い患者は特に頻回にルートのロックが緩んでいないか、引っかけやすいところはないか確認し、本人にも注意するよう声掛けしていく。身体外傷のリスクの看護計画に、本人への注意を促すこと、ルートのロック確認についてプラン追加した。
188	2004- 00148948	21時訪室時右手で顔を触られている所を発見。ＥＤチューブを50ｃｍほど抜去されている所だった。残りのチューブを抜去し、ＶＳ・呼吸状態等著変なかった。ＥＤチューブ触られる事はなかったが、4，5日前より健側での布団をはいだり、枕を落したり等、体動が激しかった。	レベルアップに伴い、体動も激しくなっていたため、チューブ類を触らないよう指導を十分しておく必要があった。	来棟されていた××ＤｒによりＥＤチューブ再挿入する。ＥＤチューブにさわらに様に説明する。頻回な訪室で確認する。御家族・本人さんへ場合によって拘束させて頂く事を説明する。
189	2004- 00148950	患者よりナースコールあり訪室すると点滴ルートと三方括栓との接続部が外れており血液が逆血していた。いつ外れたのか聴くと「分からない」と。廊下にも血痕あり、病棟のトイレに行ったのか尋ねるとそうだと答えるので、個室なのだから今後は個室のトイレを使うように伝えると「はい」と。ルート交換し、接続部の揺るみも含め針先からボトルまで確認した。患者より悪寒ががすると訴えあり体温測定すると40.2℃であった。その後警備員が来棟し、１階CT室前から病棟まで血痕が続いていること知らされ、接続部はトイレではなく１階で外れていたことが分かった。	勤務開始時、接続部がゆるんでいないことは確認していたが、更に固く締めることをしなかった。患者が発熱を繰り返していることを知っておきながらルートについて注意を促すことができなかった。	接続部は勤務開始・終了時に必ずしっかり締め、巡視毎に見直す患者の体調を考えた危機管理を行い、看護師側でも行動を予測して注意喚起できるようにする。
190	2004- 00148952	ＡＶＲ、ＣＡＢＧ術後５日目の患者。右内頚ＩＶＨよりポンプにてソルダム３Ａ４０ml／ｈと塩酸ドパミン１ml／ｈが指示にて点滴中。また心電図モニター装着しＯ２カヌラ２Ｌ流量中であった。日中トイレ歩行看護師付き添いで行っていた。術後よりＣＣＵにて経過していたが、本日より病棟の２人部屋に移動した。術後よりルート配慮ができておらず、コールせずに一人でトイレに行こうとしたりベッド柵にルートを引っかけたまま寝たり自室の洗面台にいったりしてルートテンションがかかり抜けそうな事が多く、本人には何度もコールやルート注意を呼びかけていた。同室患者も不穏で勤務中何度も訪室するようにしていたが、他患者の検温やコール対応などで３０分いけず。その後訪室すると患者はＯ２カヌラを外し、ベッド上に端座位にてＴＶを観ていた。ＩＶＨ刺入部よりルートが外れており、出血はなかったがすぐにイソジン消毒し、ガーゼ保護してＤｒコールした。主治医より指示点滴は全て中止となり、左手末梢にルート留置、ヘパロックとなった。	日勤よりルート配慮が出来ていないことを申し送られており、頻回に訪室・観察するようこころがけていたが、他患者の検温・コール対応・手術患者家族の面会等とかさなる時間帯で忙しく、訪室できない内に自己がおこってしまった。患者は術後より安静度・ルート認識ができておらず、多弁で周囲の物音によく反応し、高揚している様子でもあった。この事より他メンバーにも協力を呼びかけ、自分がみれない時はかわりに観察してもらうよう連携をとるべきであった。	患者への安静度・ルート注意呼びかけ。ルート整理。頻回な訪室、観察。他メンバーへの協力呼びかけ。
191	2004- 00148961	下咽頭喉頭頚部食道癌全抜去摘出術、胃管挙上再建、両頚部郭清、胆摘、腸瘻造設後３日目の患者様でＩＣＣＵから帰室されて初めての夜であった。左手にAラインがヘパロックされていた。6:30訪室すると腹部にかけていたバスタオルに血性の汚染を認めたため創部等みてみると左手のサーフロー刺入部より出血しているのを発見する。刺入部を確認するとサーフローの針が抜けていた。動脈からの出血は認めなかった。ヘパロックしているラインを外し消毒して念のため止血した。主治医来棟時に報告した。Ａラインは使用の予定がなく本日抜去予定であったとのこと。出血も少量であり問題ないと判断を受けた。	術後不要なルートが抜去されることなく帰室されたこと。ルートの補強が足りなかったと考えられる。	訪室毎にルートの刺入部の状況を確認する。またレテラタイなども使用し保護に努める。術後使用していないルートに関して、ドクターに今後の使用の有無を確認し不必要なものは抜去できないか相談する。
192	2004- 00148962	患者はアンモニア脳症のため、アミノレバン注を持続末梢点滴をしていた。以前から点滴を抜こうとしたり、点滴ルートを点滴ボトルから抜いたりしていたため、家人がいてる時以外は上肢に抑制をしていた。また、15分毎に訪室し危険行動予防に努めていた。17：15家人が「17：30に帰る」と言っていた。17：30家人が居たため、部屋の中に入らず、部屋の中を見たのみにした。17：50訪室時患者は点滴の所を触っており、点滴を自己抜針している所であった。すぐに止血し、出血はほとんどなかった。Drに依頼し、点滴再度留置した。	家人に帰る時声をかけてもらうよう、指導できていなかった。	家人が患者のそばを離れる時は、看護婦に伝えてもらうよう指導する。
193	2004- 00148967	10時半頃患者がナースステーションに来て、「抜けてしまった」とドレーンを持ってきた。見ると、前縱隔（頭側）に挿入していたドレーンが抜去していた。立とうとして踏んでしまったかも知れないとのこと。日勤者は点滴溶解、レスピチェック等他の業務をしており、患者の部屋にはまだ訪室しておらず、深夜勤務者がドレーン固定チェックをして以来、固定チェックを行っていなかった。固定していたテープを観察すると、ゆるみが見られた。主治医へ報告し、診察され、排液量も少なく、いずれ抜去予定だったため、様子観察でよいこととなった。バイタルサイン著変なし。	・固定が不十分であった。・看護師の固定チェックが不十分であった。・患者への説明が不十分であった。	・固定確認を確実に行う。各勤務帯の開始時と終了時で必ず固定チェックをする。・固定を確実にする。固定のテープにゆるみが見られたら、すぐ固定をやり直す。・患者にも注意をうながす。特に体動時はドレーン類に注意するよう、患者に声かけする。
194	2004- 00148968	１５時の体位変換をする際、看護師二人で、ルートに注意し声をかけあいながらベット柵を倒し、頭部を下げていった。体を横に移動する際、IVHの三方活栓の部分がベット柵に引っかかり、IVHが、１０cm抜けてしまった。直ぐに主治医に報告し、IVH入れ替えとなる。	最初に声を掛け合えていたが、次の移動の際再度声をかけあい、ルートに注意が払えてなかった。	体を移動する際、ベット柵をおろす時など、ひとつひとつ声を掛け合い注意を払い行なう。
195	2004- 00148969	レントゲン撮影後、固定のテープは残ったまま胃管(減圧チューブ)のみが全部抜けていた。	術後頚部の安静を強いられており、レントゲン撮影時頚部に気を取られ、ドレーンが引っ張られるような位置にないかの確認が出来ていなかった。更に、挙上するした際も頚部が伸展した為、頭を支える事だけで一杯になっていた。	主治医へ報告し、共観の外科主治医へも報告。外科主治医来られ再挿入となり、レントゲンで確認する事となる。ドレーンの固定確認、位置、挿入長さ、引っ張られているような位置にないかなど確認が不十分であった。ドレーンの目的を考え要注意していなければならなかった。ドレーン・チューブ類に対する意識を強め、ケア・処置時には安全な位置であるか確認していく事を怠らない。
196	2004- 00148970	１時１０分巡視時、Mチューブ自己抜去しているところ発見する。準夜帯、痛みや倦怠感のため混乱気味であり２４時アタP１A　IVされていた。声掛けに対し「はい」と返事はできるが不穏状態であり会話成立せず。主治医来棟されており報告、経過観察でよいとのことだった。昨日Mチューブ挿入されており日中不穏状態ではなかった。	固定方法に不備はなく、アタPの影響による不穏のためと考えられる。	Mチューブについては抜去のまま経過観察とした。不穏は続いたため頻回訪室に努めた。
197	2004- 00148976	6時30分訪室時にトイレを促すが、今はよいと拒否される。7時同勤務者が訪室時硬麻チューブがひきちぎられているのを発見。トイレに行きたかったとのこと。本人は何故ちぎれているのか分からないとのことで切断の詳細は不明。来棟した主治医に硬麻を抜去してもらう。	健忘ぎみであり、その都度説明するが、すぐに忘れてしまい、ドレーン類などに手が行ってしまう状態。	不必要なルートは早めに取り除くようにする。その都度説明をしていき、ルート類が出来るだけ目立たないようにする。
198	2004- 00148982	左手末梢に点滴留置されていたが、自己にて抜去される。（酸素マスクや、衣服のボタンをはずす行動が見られるようになったため、点滴自己抜去が予測され、固定を補強しようとスタッフルームに必要物品を取りに行った間に、点滴自己抜去された）	日中に比べ、動きが少し活発になりつつあった高齢、入眠中でもあり、現状の理解が困難（痴呆？）	点滴の固定をチュービコット使用し、強化した
199	2004- 00148999	１／２７より、毎日眠前にアモバン内服し、入眠していた。本日も2２時ころにアモバン内服していた。23時巡視時入眠していた。23時30分頃輸液ポンプのアラーム音があり、訪室すると病室前の廊下に立ち、引き千切った点滴ルートを片手に、廊下に放尿しているところを発見する。状況を尋ねるが「野鳥に家族が殺された。どうしたらいいのか」と泣いている。入院しているという認識もできず、ここは家だとの言葉もある。歩行に軽度ふらつきあり、血圧もいつもより高く、また言葉もはっきりとせず聞き取りにくく、当直医に報告する。	アモバン内服によってか状況認識ができなくなったこと。また高齢でもあり、夜間せん妄などの危険もあるが、ルートの自己抜去を考えた対策ができていなかったこと。	再自己抜去のリスクもあり、点滴抜去にまま様子観察となる。
200	2004- 00149000	患者には左鼻腔内よりNGチューブが挿入されていた。固定はフィクソムルストレッチにて左鼻翼・左頬上部に成されていた。患者の観察のために訪室すると、NGチューブが抜去されていた。当時刻患者は両上肢の内旋・外旋自動運動を行っていた。その時私は他の患者の看護を施行していた。当日当時刻までに患者の危険行動はなく、抑制は施行していなかった。	当時刻の数十分から、患者は両上肢の軽度内旋・外旋自動運動を行っていた。また、心電図モニターのパッチに両手指が接触していた。この事実への対処を怠った。また、当時刻の約30分前まで患者の家族が患者の面会をされており、その時患者の注意は家族に向けられているようであった。家族の面会が終了してからの環境の変化も誘因であると考える。	片方の上肢（右）の抑制を施行した。患者の行動をよく観察し、危険行動が予測される行動について考慮し、早めに対処する。環境の変化に伴う患者の精神面での変化を察知する。
201	2004- 00149006	カフ圧を１５分前に確認する。看護師二人で体交時、完全左側臥位から仰臥位にした。ギャッチアップをする際、ライン・蛇管類への配慮の声掛けもお互いに行った。ギャッチアップしようとした時、カフ漏れの音がし、気切チューブが抜けかけていた。気切チューブのカフの破損は見当たらなかった。気切チューブ固定のマジックテープが、片方外れていた。	マジックテープの固定、粘着度まで確認できていなかった。	気切チューブの固定状況の確認。（マジックテープの緩み、隙間）気道内圧の高い患者等はカフ圧管理を、密に行える様体交毎に取り入れていくようにする。
202	2004- 00149017	患者は卵巣癌のターミナル期で傾眠状態になっていた。レベルは??１０？??３００の間であった。血圧計のマンシェットなどを嫌がられたりアラーム音に反応し覚醒するなどの状態が続いていたために頻回に訪室していた。ナースコールがあり訪室すると点滴を嫌がり自己抜針されたと家族より報告をうけた。すぐに止血し、主治医に報告、嫌がるようであれば再刺入しなくてもよいとの指示をうけた。自己抜針後も血圧に大きく変動は見られなかった。	患者はずっと傾眠状態であったため覚醒し動くという認識ができておらず通常の固定しかなされていなかった。	傾眠状態の患者でも覚醒し危険行動があることを予測し危険行動がある患者のマニュアルどうりの固定を行う
203	2004- 00149019	19時３０分、訪室すると、内頚静脈に留置されていたＩＶＨルートが抜けかけているのを発見。患者に問うと、服を取るため起き上がった時にルートが手に引っ掛かり、引っ張ってしまったとのこと。主治医に報告し、ＩＶＨ抜去後、末梢ルート留置となる。	ルート接続部をガーゼで覆い、安全ピンで寝衣に抜けないように工夫されていたが、患者が服を半分脱いでおり、固定できていなかった。歩行時などＮｓコール使用を促していたが、高齢でもあり協力が得られなかった。	Ｎｓコールを手元に置き、使用を再度説明した。また、頻回訪室し、患者の動きを把握した。末梢ルートの必要性を説明し、固定を十分行なった。
204	2004- 00149026	ドレーン排液は経験があると答えたため、16時のドレーン排液を学生にするように指示した。患者には腹腔内と骨盤腔の2本ドレーンが入っていたが、学生が排液したカップを1個しか持っていなかった。学生に問うと2本分を混ぜたとの事だった。	ドレーンの取り扱いはしたことがあったが、2本入っている患者は初めてであった。学生に対して、ドレーンの観察について十分指導ができていなかったため、排液をする事をすてればいいものと思っていた。実際排液をするところをみれていなかった。	排液をまぜてしまったため、正確な量が分からない事と、排液する前の袋の目盛りでみた分の量を主治医に報告する。学生に対し、ドレーンの排液量を観察していかないといけないことを指導する
205	2004- 00149031	Aライン固定のシーネをとって、刺入部が抜けかけていた。	痴呆症状があり、現状理解の持続が出来ず、シーネ固定をはずしてAラインに触れ抜けてしまった。	痴呆症状がある事を踏まえて、患者の行動を細かく観察し事故防止に努める。
206	2004- 00149040	5時に訪床時左側臥位であったが７時に訪床時自己にて右側臥位になているところを発見する。痛み、しびれ等の増強みられず。ドレーン固定には問題なし。	今まで体交時は必ずナースコールされており熟睡されているのでナースコールがあるまで側臥位でいると思っていた。	医師の診察を依頼。２時間おきに入眠中も体交声かけ。
207	2004- 00149045	医師の指示にて１４：３０から１９：００まで胃瘻から経管栄養を注入し、１９：００から２０：００まで1時間クランプをした。２０：００持続的に、胃内容物の減圧するために、経管栄養用の連結チューブをウロバックにつなげた。挿入時、チューブ内にも排液はなかった。その旨を夜勤の看護師に申し送った。１／２１朝８：００まで排液が全くなく、他の看護師が疑問に思い、接続部を観察すると、経管栄養の連結チューブ接続しており、減圧されていないことが分かった。チューブを減圧用の連結チューブに付け替え、その後排液見られたため、様子観察する。	・胃瘻の構造を理解していなかったため（胃瘻には逆流防止弁が、ついており、胃内容物の逆流を防ぐようになっている）経鼻栄養の場合と同じ様に、経管栄養用の連結チューブをウロバックに接続し、排液がなかったが、胃内容物が溜まっていないのだろうと思い込み、チューブの接続が間違っているか疑問に思わなかった。・減圧用の連結チューブがあることを知らなかった。・胃瘻からの減圧は始めてであったが、他の看護師に相談しなかった。	自分が不安な援助や処置について、自己判断するのではなく、相談する。また、再度、胃瘻について学習し直した。今後、すべての援助に対して、あいまいな知識で行うのではなく、根拠を持った上で行わなければ事故につながることを再認識した。
208	2004- 00149049	患者は術後不隠状態にあり何度も挿管チューブやルートに手を伸ばし、自己抜去をしようとしており、予測はしていた。そのため、上肢抑制し、繰り返し患者に説明していたが、数秒目を離したすきに自己抜去してしまった。上肢の抑制をしていたため手が届かないと考えていたが、患者の体幹自体が下方ヘずれ降りてしまったためにチューブに手が届いてしまった。	頻回に目を配っていたが予測できない患者の動きに対応できていなかった。	手が届かない位置に上肢の抑制を行うだけでは体動の激しい患者には不十分であり、体幹の位置もこまめに確認し、必要であれば体幹や下肢の抑制も行う。頻回に観察しどうしても離れなければいけないときは他のスタッフに見てもらう。
209	2004- 00149059	OP前から、痴呆があり、前の病院でも点滴の自己抜去をくりかえしていたと情報は得ていた。そのため、OP前から、包帯で刺入部を巻かれていた。OP直後、体動が激しかったため、抑制されており、帰室後も、家族の承諾をえて抑制していた。パジャマに着替えたほうがよいと思い、家族に準備してもらうように話した。最初は体動なかったが、患者は、しだいに布団なかで、体動がみられていた。家人から体動があるためコールがあったが、刺入部を確認するとすでに末梢点滴を自己抜去されていた。家族は、布団の中まで見ていなかったとの返答であった。	１．安全な状態を作るために、パジャマにすぐに着替えられるように、その場にいるべきだった。２．家族がいるからという安心感が自分の中にあった。きちんと何に気をつけてもらうのか説明しておくべきだった。３．抑制を行なうなら、確実に抑制しなければならない。確認があまかった。	医師に報告し、再留置してもらった。パジャマに着替え、ルートは下肢全体的に固定した、また、パジャマから出ている部分も、フキソムルで固定した。抑制は、上肢のみに行なった。家族に、足に点滴が留置されていることを説明し、布団をめくって時々確認してもらうように話した。看護師は、巡視を頻回とし、相手チームへの協力体制を整えフォローしていくこととした。
210	2004- 00149062	前立腺癌に対する内照射のために線源の植え込みを行ないバルンカテーテルの留置となった。手術後、治療の準備のために放射線室へ行き病室へもどる。殿部に尿汚染があったため部分清拭・更衣を行なった。その時にバルンカテーテルの固定が外れていることに気付くがケアが終わってから固定し直そうと思いそのままにしていた。更衣が終わったときバルンカテーテルが抜去していることに気付く。放射線科主治医に報告し、再挿入となる。	前立腺癌に対して線源を植え込むと膀胱に線源の先端があるため、カフが触れると破れてしまうことになる。そのため、医師は意識的にバルンを通常より３ｃｍに挿入し固定をしている。固定がはずれるとバルンカテーテルが引っ張られカフが線源の先端に触れることになるのでカフが破れて抜去の原因となったと考える。	バルンカテーテルの固定を確実に行なう。看護計画にプランを追加した。
211	2004- 00149070	日勤で担当。自己による体動はほとんどない状態だった。看護師２名で、清拭を施行。体の向きを変えたとき患者から肩痛の訴えがあり、確認すると、三方活栓がベッドにひっかかっており、右鎖骨下から１６ｃｍ挿入されている中心静脈ルートが約７ｃｍぬけていた。担当医師に報告し、ＣＶＰ波形がでないため、ルート入れ替えとなる。	体を動かす時にルートの位置やひっかかりの有無を確認できていなかった。	体を動かすときはルートにゆとりがあるかひっかけていないか確認し、観察しながらゆっくり行う。
212	2004- 00149075	1:30巡視時睡眠中。2:10ECGモニター上波型が乱れ、又、同時にＮscallあり訪室すると、点滴自己抜去した事を発見する。本人に問うとおトイレに行きたかったとのこと。前勤務にて、チュービコットで刺入部を覆い、服の中を通して抜去に至らない様にしていた。	95歳であり、入院に対する理解が出来ず、一人で動こうとする行動が多かった。そのため、家人付き添いの元入眠されていたが、点滴に対する認識もなく気に止まったものに対して触り、抜去に至ったものと考えられる。	再度、必要性を説明し点滴を再留置する。前回同様にチュービコットで刺入部を覆い、服の中を通して抜去に至らない様にする。
213	2004- 00149076	患者は舌癌で1月１４日に舌部分切除術施行された。１５日よりマーゲンチューブから流動食、ロキソニン、ビオフェルミン、セルベックスの注入が始まった。15日の１８時頃、患者の同室患者から、報告があり、訪室するとマーゲンチューブを自己抜去されていた。患者に尋ねると、マーゲンチューブの存在の把握が出来ていなかった。主治医に報告し、マーゲンチューブ再挿入となった。	高齢な患者様であり、術後の混乱を起こす可能性があった。ルート類が多く、自己抜去の可能性があった。	固定強化をし、本人にも説明した。頻回に訪室して、危険行動の予防に努めた。
214	2004- 00149080	舌癌摘除術後1日目の患者である。1/15の朝からマーゲンチューブより流動食が開始になっていた。夜勤前の情報収集時に夕方マーゲンチューブを自己抜去したと聞いていた。10時間勤務者からもマーゲンチューブを気にしておりテープが気になると発言があることを申し送りされていた。20時30分頃バイタル測定に訪室する。テープをさわっていたが説明すると納得された。マーゲンチューブはフィクソムルで鼻から頬へと固定されていた。21時過ぎ再度訪室する。入眠されていた。21時40分頃眠前巡視で訪室する。端座位の姿勢になっておりマーゲンチューブが抜去されているのを発見する。準夜師長に報告した。主治医来棟時、状況を報告して再度マーゲンチューブを挿入してもらった。	患者が術後せん妄になっていたこと。訪室する間隔が短かったこと。	訪室の回数を増やす。チーム全体で観察していく。患者に必要性を説明しつづける。固定を強化する。カンファレンスで話し合い対策について検討した。
215	2004- 00149082	患者は日勤帯でドレーンを３cm程抜いてドレーン先端の向きを変える処置を受けていた。20時頃に観察した時、胸腔ドレーン刺入部にマーキングなく、ドレーンがズレているかどうかの確認ができなかった。しかし管内の排液及びチェストドレーンバッグの水封部が呼吸に合わせて上下していた為、しっかり入っているものと判断した。23時頃患者本人が詰所までドレーンが抜けたこと報告しに来た。洗面室にお茶を入れに行ったところ、特に何もしていないのにスルッと抜けたとのことだった。創部のガーゼは排液で黄色くなっていた。創部をガーゼの上から圧迫し、当直医師に連絡した。当直医師に診察してもらったところ、固定具はナートされていたがドレーンチューブ自体はナートされていたなかったことが分かった。アスピレーションキットを入れていたので創部が小さい為、空気が入るようなことはないだろうと診断され、厚めのガーゼをあてておくよう指示された。指示通り厚めにガーゼをあて、バイオクルーシブで留めた。また排液でガーゼが汚染されるようであれば交換するので報告してほしいことを患者に伝えた。以後患者入眠し、異常認めないまま現在に至る。	・マーキングがされていなかった・ドレーン自体がナートされていなかった・夜勤者は刺入部の状態を自分の目で確認していなかった	・ドレーンを留置したら必ずマーキングし、ズレがあれば　一目瞭然となるようにする・必ずドレーン自体もナートするよう医師に声をかける・マーキングされていないのなら刺入部の状態を確認する
216	2004- 00149083	術前から痴呆症状あり。術後せん妄リスク高く、インシデント発生時もカンファレンスで部屋がえを検討していたところであった。１１：３０帰室時は言動問題はなかった。１３：５０訪室時、カーテンを触り、「どこへいくんですか？」などの言動あり。今、病室におられ、手術後なので安静にしていただきたいこと説明する。一度カンファレンスに戻り、早急に部屋がえしたいと、スタッフに協力を得る。１４：００訪室すると末梢点滴を自己抜去されている。	１１：４０に帰室された時点で部屋がえをしていなかった。カンファレンス中で観察不足になっていた。	主治医報告し末梢点滴再挿入行った。刺入部を包帯で固定した。部屋がえを即おこなった。
217	2004- 00149085	意識レベル1-3で、時々両手を上空に挙げたりしていたが、ＩＶＨルートは本人の左肩上方の、手の届かないところにおいており、触る様子がなかったため、ＩＶＨ刺入部に届かない程度にしか、左上肢を抑制していなかった。詰め所より、観察室をみると、本人がＩＶＨルートを引っ張る姿が見え、訪室すると、本人の左肩上方の、手の届かないところにおいてあるはずのルートが、体幹まで落ちており、エクステンションチューブの接続部が外れて、少量の逆血があった。ＩＶＨルート交換し、左上肢を抑制し直す。	ギャッジアップしていたため、体がずれやすく、ルートの位置も変わりやすい。抑制が緩かった。エクステンションチューブの接続部が緩まっていた。	ルートのゆるみの有無を確実に確認する。意識レベルが不安定で睡眠中でも、突然動き出すことや、ギャッジアップによるずれ等を想定して抑制する。
218	2004- 00149091	モニターのアラーム音に気がつきＡラインが表示されていなかった為訪室すると、Ａラインが抜けていた。少量の出血があったが、止血していた。ワンショットプラスで刺入部を押さえテープで固定し当直Ｄｒ報告する。	体動が多く手足をよく動かしていた。その為Ａライン刺入部をストッキネットで覆い、その上よりレテラ帯でズレ防止に努めていた。訪室時ストッキネット、レテラ帯はずれ、足首あたりにあった。ルートもレテラ帯に絡まっていたことから、体動によりずれ、引っ張られて抜けたのではないか。	体動が激しいことから頻回に訪室しルートのチェックをする必要があった。またＡライン自体の固定方法を患者様の状況にあわせて強化しておく必要があった。
219	2004- 00149097	分娩進行中、陣痛発作時に胎児の心音が低下するため、酸素マスクを使用していた。しかし、その酸素チューブの接続部が外れたため接続し直した。2？3分後接続部から水が上がってくる音がし、医師に接続部を確認するよう指示され確認したところ、加湿のためのチューブに酸素チューブを接続していた。	酸素チューブをどこに接続したら良いのかを充分確認せずに接続してしまった。	酸素吸入器の構造を理解したうえで、酸素チューブを接続する。看護行為において無意識に行動しない。
220	2004- 00149099	22時開始の抗生剤を三活から接続した。ロックなしの輸液セットだったので強く押し込んだ。患者よりナースコールがあり訪室すると、三活から抗生剤が外れており床に逆血していた。（輸液込で約10ｃｍ四方）	・ロック付きの輸液セットが無かったためロックなしを使用した。・点滴架の下にバルーンを掛けるためのS字フックがついており、そこにひかかった。・点滴管理が不十分だった。・患者はの説明が不十分だった。	・点滴架を交換した。・患者に緩んだり、外れるたりする事があるので点滴が絡まない様に注意して頂く様伝えた。・頻回に訪室し、ルートの接続を確認する。・活動量の多い患者はロック付きの輸液セットのにする。
221	2004- 00149100	患者は意識レベル２T５であった。挿管チューブやルート類に上肢を持っていくことあり、右上肢を抑制中であった。ＣＴに呼ばれ、医師とともにＣＴ室へ出室する。その際抑制帯やまくらなどははずしていった。ベッドからＣＴの台へ医師らと移動した。移動直後、右上肢で挿管チューブを持っており、１０ｃｍ引き抜いていた。	移動時の患者の状態の観察不足。患者の行動、意識レベルから予測されることのアセスメント不足。	患者の意識レベルや行動、四肢の動きから予測されることをアセスメントする。移動時、ルート類の配慮とともに患者の四肢の動きについて観察し注意する必要がある。
222	2004- 00149117	脳梗塞にて同日緊急入院し、健忘目立っていた。３時訪室時、点滴自己抜去していることに気付く。３括からルートはずし点滴に結び付けており、挿入部の方はゴミ箱に捨ててあり、「もう退院するわ。」と言われる。止血はされていた。脳梗塞にて入院しており治療中であること説明するが理解されず。	健忘あり、自己抜去の予防策をとっておく必要があった。	頻回訪室にて自己抜去、危険行動防いでいく必要あり。
223	2004- 00149153	トイレに行くため目覚めた患者から、輸液ルートの接続外れを知らせるナースコールがあった。患者に一番近い三方活栓と延長チューブの接続が外れ、血液の逆流でシーツが汚染していたが、バイタルサインに変化はなかった。メインの輸液の他に三方活栓から抗癌剤を投与中で、非吸着性の延長チューブを使用していたが、このチューブは接続が外れやすく、絆創膏で補強していた。深夜で患児が入眠中のため、刺入部等のルートの確認をしなかった。	医療材料の形状の問題業務手順やルール、チェックの問題	チェックリストの内容に沿って、確認作業を行う。
224	2004- 00149166	理解度が低下しているが徐々に体動が見られてきた患者が、深夜勤務で訪室時ＩＶＨカテーテルを引きちぎっていた。発見が早かったためか、出血はみられなかった。準夜からルートや膀胱カテーテルを引っ張る動作がみられ、眠剤を投与し３０分おきに訪室していた。家族も当日は付き添っていたが、入眠中で気付かなかった。	事故の発生を予測し観察をしていても、訪室の時間のわずかな間に発生してしまう。夜勤における業務・労働体制上の問題情報の共有による他スタッフとの連携の問題	危険を回避するためのやむをえない身体拘束として、ミトンなどを使用し保護する事が必要と考える。
225	2004- 00149174	術後６日めの患者のバイタルサインのチェックの後、患者の側を一度離れたが、直後に患者を見ると胃チューブを抜去し、手に持っていた。「先生、抜いてもいいって言ってたよ。」との言葉が聞かれた。前日より、チューブ類に手を持っていくなどの行動が見られ注意をしていたが、看護師の説明に対し患者は理解をしていなかった。説明を繰り返すだけでなく、患者がどう認識しているか、確認する必要があった。患者は、再挿入せず、経過観察となった。	事故防止教育の問題点情報の共有と連携のあり方の問題点	注意すべき情報があった場合は、メンバーで共有し協力し合い、患者から目を離さない。患者の理解力と認識が違う事を、スタッフが認識すること。
226	2004- 00149495	腹腔鏡下胆嚢摘出術の患者にペンローズドレーンを挿入し、ドレーンに安全ピンを付けなければならなかったが、付けるのを忘れてしまい、術後器械カウントをするときに器械台に残っており、付け忘れた事に気がついた。すぐにＤｒに報告した。	ペンローズドレーン挿入時に必要な物品を認識していなかった。	間接介助者に物品を出してもらったものが、何に必要か判断できないときは、確認するようにしていく。手術操作に必要な物品を根拠に基づき覚える。器械台の上を整理し、新しい物品が出されたときに、気付けるようにしておく。
227	2004- 00149496	患者は気切カニュレを挿入し、呼吸器管理を行っていた。プロポフォールにて鎮静を行っており、鎮静剤の使用は指示の最高量であった。右側部に枕挿入し、左側臥位にて眠られていた。呼吸器は左側にあった。他スタッフが訪室すると、気切カニュレが抜けかけていた。枕は外れており、患者はベッド右端に体が寄っていた。直ちに当直Drコールし再挿入行った。血液ガス上は悪化みられず。SPO2　98-100%改善した。	鎮静中の患者であり無意識の体動があることへの配慮が不足していた。	鎮静中の患者であり体動があることを考え、さらに蛇管に余裕を持たせた。
228	2004- 00149506	入院前外来で検査拒否など病識に欠ける言動があったが、入院後治療の受け入れに問題はなかった。前日準夜帯から、治療に対する理解不足と思われる言動がみられた。点滴・病状に関する治療に関する説明も行い、「わかった」との発言もあったが行動要観察と考え30？1時間毎の巡視を行った。5:00訪室すると点滴を自己抜去されており、治療の必要性を説明したことも覚えていないとの返答であり、病院の対応や治療が理解できないとの発言があった。再度説明すると点滴再挿入を希望され、末梢ルート再挿入した。	病識不足、医師と患者間の入院加療に関する同意の不足もあったと考えられるが、性格もしくは精神障害の可能性、もある。元来の性格傾向・精神疾患の既往については不明。特別室入室中のため、常時看護師の目の届く状態ではなかった。	環境の調節
229	2004- 00149510	洗面介助の為訪室し体位変換したら、バスタオルが血液と点滴剤で汚染されていた。ルートをたどっていくと、接続部がはずれていた。すぐに接続し、ルートを確認したが血液凝固がみられつまっていた。患者のバイタルはＢＰ１２０台、レベルも変わらず、いつもと同じ多弁であった。事故発生前の最終ラウンドは６：００でこの時は異常なかった。	ルートを患者の手の届く範囲においてあったこと。接続部がゆるんでなかったかの確認不足。	ルートは手の届かない所に設置、接続部の確認を体位変換毎に再度確認する。
230	2004- 00149512	患者の部屋を巡視に行った際、気管切開用のカニューレを自己抜去しているの発見。すぐに当直の医師に連絡し、再挿入してもらった。意識レベルクリア。	普段から気管切開用のマスク等はずしており、カニューレの自己抜去は予測できるはずだった。訪室は頻回にしていたが、それだけでは不十分だった。	訪室を密にし、どうしても次の訪室までに時間がかかるようなら、了解を得て抑制をさせてもらう。
231	2004- 00149517	眠剤与薬したが、体動激しく、訪室を多くしたが、巡視している間に腹臥位になっており、ＮＧを自己抜去してしまった。	本日ベットチェンジし、落ち着かない様子で、レスピレーターのじゃばらを持ったりしていた。気切チューブを拭かないように注意はしていたが、腹臥位になるとは思っていなかった。日頃から、ＮＧの大切さなどの説明がされていたのでＮＧは抜かないだろうという私の思いこみがあった。	眠剤の追加をしたが、入眠しなかったので主治医報告し、セルシン１０mg筋注。入眠をはかった
232	2004- 00149520	患者は、興奮、不穏状態にあり、普段は体幹、上肢を抑制しており、家族面会時のみ抑制を解いていた。そして、家人が帰宅する際にはナース・ステーションに声をかけてもらい再度抑制を行っていたが、今回の件では家人がナースステーションに寄られず帰宅され、抑制が不十分でありサーフローの自己抜去が行われた。その後、サーフローの再刺入を行った。	この日に、CVCよりサーフローへ変更になり、左上腕に刺入し自己抜去の危険があったがその危険性の家族への説明を怠った。家族がいると患者は精神的に安定するので、大丈夫ではないかという判断間違いがあった。患者は点滴を大変気にしており、そのことに対して点滴の大切さの説明も不足しており自己抜去につながったと思われる。	患者の手の届かないところにサーフローを刺入する。家族に患者の家族不在時の状態をより詳しく説明し、患者自身にも処置についての説明を行う。訪室回数を増やす。抑制をしっかり行う。
233	2004- 00149524	3/22、3:50吸引後に患者の咳嗽反射にて気切チューブが半分ほど抜けた。再挿入試みるも入らず、当直医コールしする、ジャクソンリースにて加圧するも、それまで鎮静をかけていたこともあり顔面チアノーゼ、SaO2低下あり、アンビューバック使用。4時に再挿入、FiO2、呼吸回数UPにて呼吸状態徐々に改善、肺エアー入り弱めだが、左右差なく、主治医到着まで設定変更せず様子をみる。	カフエアーが減っておらず、挿管チューブの固定もできていた。	気切チューブが抜けかけた時にすばやく鎮静を解除し、気道確保、アンビューにて加圧し、当直医、主治医に連絡するべきであった。
234	2004- 00149548	夜間プロフォロール使用していたが幻覚などあるとのことで本日からハルシオンに変更となり睡眠状況観察していた。21:50ハルシオン0.375mg腸瘻から注入その後入眠できていた。23:00吸痰施行時開眼、手を挿管チューブの方にもってくるが終わると再び入眠していった。24:00起きあがってくる。挿管チューブを抜いて欲しいとジェスチャーで訴えあり。チューブの必要性話し、ここまでのこと話励まし臥床促し体位整える。10分後側臥位となりベット柵に足をかけているため両上肢抑制する。病棟の申し送りをしICUへ入っていったところ深夜勤務者が自己抜管を発見したところであった。（座っており、挿管チューブ8cmのところでぶらさがっていた。右の抑制が輪となって抜けていたとのこと）	挿管による苦痛、ストレス睡眠が得られていない物音などしても目がとどかない状況にあった	抑制は確実に行う
235	2004- 00149569	深夜２時の巡視の際、訪室すると左鼠径部より挿入されているCVCカテーテルを自己抜去し、左手で握っていた。１時の巡視の際、患者はベッドの中央で左側臥位になっており、両上肢とも抑制帯にて固定されており、大腿部には手が届かない状況だった。２時の巡視時、訪室すると、患者は自己にて体交枕から殿部をずりおとし、左大腿部に左手が届く位置まで移動し、CVCカテーテルを自己抜去していた。発見時、出血は全くなく、点滴が掛布団と寝衣に30?×20?漏れていた。刺入部をガーゼで保護し、すぐに主治医と当直師長に報告した。主治医より、出血がなければ、刺入部を消毒してガーゼで保護し、朝から再挿入するため様子見るよう指示受ける。その後出血見られず、様子観察し、朝から主治医より再挿入される。	体交時、枕から患者がずり落ち、大腿部に手が届いてしまうことを予測せずに抑制した。	体交する際、患者をベッドの中央に配置するのではなく、体交する側と反対側に患者を寄せ、体交し、枕からずり落ちたとしても手が大腿部に届かないように抑制する。
236	2004- 00149578	１時間後の巡視にて寝衣の胸元が濡れているのを発見、点滴液による汚染であった。不可思議に思いオムツ内を見ると鼠径部から挿入されていた中心静脈カテーテルが患者本人にて引きちぎられていた。オムツ内は血液の逆流による血液汚染が認められていた。ルート途中での引きちぎりだったのでカテーテルは抜去、圧迫止血した。	患者の精神状況を考慮せず抑制が甘い状態であった。	患者の身体的・精神的状況をふまえて必要な程度の抑制を実施するべきであった。
237	2004- 00149582	入院時より、ルート類抜去する方であったため、抑制は許可あり、施行。又それまでも何度も体幹抑制帯からすり抜けていた。前日も不穏強く、指示薬は全て使用したが、体幹抑制の効果もないため、ベットごとＨＣＵで一晩過ごしていた。日勤帯は、午前中は車椅子で、詰め所内で過ごし、昼食後病室に戻り、家族と過ごしていた、。１３：３０頃家族が帰られ、再び、体幹抑制施行し、観察続けていた。１６：００全裸で、点滴抜去し、床に四つ這いになっているところを発見。	１．体幹抑制がややゆるめであった。（イレウスを何度も起こしている方だったため、あまりきつくできなかった。）２．詰め所から死角になる病室であったため、発見が遅れた。３．時間帯も、申し送り前の、煩雑な時間であった。	１．ただちに、死角になりにくい病室に変更。２．腰を縛るだけも体幹抑制では、抜け出てくるため、体幹抑制の、改善を求めたい。
238	2004- 00149585	脳室・スパイナル灌流中の患者であったが、14:30の観察時には、異常を発見できなかったが、１５：００頃、頭の下が湿っているのを発見ガーゼをめくったところ、脳室ドレーンが抜けていた。	チューブの固定のゆるみ。	通常は、絹糸だけのナートではなく、スキンステプラーにて数カ所固定されてくるので、いつもそのようにしてもらう。
239	2004- 00149589	20:00に訪室したときは異常なかった。20:20家族より点滴自己抜去の報告あり。訪室すると末梢ルート自己抜去している。出血少量あるが凝血している。又、バルンを引っぱっており、ルート内に血尿有り	入院時より不穏有り、バルンを引っぱりながらベットサイドを歩行したりしていた。主治医に報告し抑制の許可ももらっていたため体幹抑制をしていた。上肢の抑制はひもで行っていた。しかし、上肢の抑制は上手に抜いていた。そのため点滴を自己抜去し、バルンを引っぱっていたと考えられる。	上肢の抑制がひもだったため、動いているうちにゆるみ抜けてしまう。鍵付きの物が必要である。頻回に訪室を心がけていたが、ナースステーションからみえる場所に部屋移動する。
240	2004- 00149590	17:15訪室したところ、ＣＶＣラインのテープ固定部を患者がはずしているところを発見。１針ナートしてあったため自己抜去には至らず。挿入部を消毒し再固定する。抑制許可がある患者のため上肢を抑制する。その後も抑制帯をはずし、寝衣を脱いだりしているが、ＣＶＣ固定部のテープをはずすことはなかった。	不穏がある患者であったが、最近状態が安定していたので抑制はしていなかった。自己抜去するまでに発見できたが、その後布の抑制帯にて抑制をしたが、自分ではず、寝衣を脱いだりしていた。	布抑制帯は患者がはずしてしまったりする事が多いため、出来れば、磁石の抑制帯があればよいと考える。
241	2004- 00149598	2/26、11:50臥床中の患児が激しく首を横に降ったり、手足を動かしたりし、ＳａＯ2が40代まで下降した。受け持ち以外の他のスタッフ2名がその状態に気づき、一人は上肢の抑制、もう一人は、アンビュウーバックにてＳａＯ2の改善を試みていた。ＳａＯ2の改善がなく、主治医と共にほぼ同じ時間にベットサイドに行き、児の観察をした。主治医が、聴診し、肺にａｉｒが入っていないことに気づき、気管カニューレを確認したところ、カニューレが抜けていたため、すぐに再挿入する。再挿入後は、ＳａＯ290代に上昇し、児の状態も安定した。	児の体動が活発になり、首を横に振ったことで、気管内カューレが抜けやすい状態となった。	児の体動が活発になってきたら、上肢がカニューレに触れないよう、体位を整えたり、必要に応じて乗しの抑制を行う。ＳａＯ2の下降時は、すぐにアンビューでバギングをしながら、児の状態観察も同時に行っていくことが必要である。
242	2004- 00149601	児の体動が活発であり、首を左右に振り、呼吸器装着部周辺で手を盛んに振り回していた。そしてＳａＯ2の値がふらついていたため、ベットサイドに行った。ＳａＯ2の改善が見られないため、呼吸器を外しバギングを行うが、児の体動が活発であったため、バギングが継続できなかった。そのため、そばにいたスタッフに手の固定を依頼し、その際カニューレが抜けていることに気がついた。その後、主治医がすぐそばにいたため、再挿入となり、その後呼吸状態は落ち着いている。	児の体動が活発なことは以前より分かっていたが、しっかりと予防出来るような工夫がされていなかった。バギングする際にカニューレが抜けていることに早期に気付けなかった。	カニューレと呼吸器接続部には、児が手を持ってきても良いようにガードをしていたが、ガードだけではなく、児の動きや首の向きにあわせて呼吸器の接続方向を工夫する。児の覚醒・体動活発な時間は特に意識し観察する。
243	2004- 00149606	末期脳メタありＮＧ自己抜去を何回も繰り返していた患者様である。30分?１時間に一度は訪室しており抑制してあるため大丈夫だろうと安心していた。訪室すると、身体が下の方へずれていて、抑制が緩み自分で抜いていた。オムツに手をもっていきＢａを外してほしいと訴えられ、ＮＧチュ?ブはすでに抜いてあった。	自己抜去の数日前からベッド上で自ら身体を動かしたりしており、一層の観察が必要であったにもかかわらず、抑制の弛み、くくってある位置の確認をしていなかった。激しい体動時の抑制の方法は考えていなかった為。	頻回に訪室。患者様の状況に応じた抑制をし、ゆるみがないか、簡単に外れないか訪室のたびに確認する
244	2004- 00149614	２時の巡視時にはルートの接続と輸液ポンプでの滴下を確認したがしっかり接続部が固定されているかどうかまでは確認していなかった。３時４５分患者本人より血液が逆流しているとナースコールあり訪室する。フィルター内まで逆血みられた。またマイクロインフュージョンマニュフォールドとフィルターセットとの接続部がはずれていた。すぐに接続し直し滴下確認するも滴下みられず血液はフィルター内で凝固していた。当直医に報告しＣＶＣ挿入部確認していただき凝固しているため４時にＣＶＣ抜去となった。本日化学療法予定であり８時３０分に主治医に報告して末梢からルート確保し化学療法施行となった。	ルート接続していることと滴下確認したもののネジがしっかりしまっているかまでは確認していなかった。鼠径部からＣＶＣ挿入されていたため体動時ルートがひっかかりやすい。喫煙等で移動が多い患者でありネジがゆるむ可能性があった。点滴セットが違うメーカーであり接続部がゆるい。	接続部は全てテープで固定する。全ての患者のルートの接続部をテープ固定することをルチーン化する。
245	2004- 00149624	呼吸器装着中の新生児で腹満が出やすい患児であった。ミルク注入前、ガス誘導実施、腹満の軽減に努めるが腹満やや軽減する程度であった。その患児がミルク注入中嘔吐し、嘔吐した時に気管内チューブが抜けてしまった。事故抜管時ＳａＯ2７０代に低下するが口元に酸素放流し、ＳａＯ2９０代前半まで戻る。Ｄｒ報告し再挿管となる。挿管後ＳａＯ2９０代後半安定している。	腹満の出やすい児であるとわかっていたためミルク注入中も時々児の腹部観察するべきであった。	腹満の出やすい児であると分かっていたのでミルク注入前だけでなく注入中も腹部の観察を行い、腹満著明であればミルク一旦止め腹満の軽減に努め嘔吐しないようにするべきであった。
246	2004- 00149629	不穏状態で行動要観察中の患者様であり、かつ、この夜間帯は眠り自体が浅く、オムツ交換時間も含め約１時間半から２時間毎に訪室し行動観察を行っていた。４時に閉眼し入眠様であったことを確認し、他患者様（１０名）の排液量チャック後の５時に訪室したところ、テープをはがしＣＶＣを自己抜去されてしまっていた。	前あきパジャマを着用されており、簡単にボタンをはずせてしまう。オムツを外す仕草はよくみかけたが、上着に手が行くことは少なかったため、ＣＶＣ抜去に対して意識が薄らいでいたのかもしれない。	固定テープを通常よりも少し大きめにする。固定テープの密着度を都度都度確認する。
247	2004- 00149634	物音がしたため訪室したらENBDチューブが抜かれておりベッド上に落ちていた。点滴もボトルとルートの接続部からはずれたいた。本人にどうして抜いたのか確認するも、本人は自己抜去した記憶はないといっている。バイタルは安定しており、腹痛・嘔気の有無確認するも腹痛は軽度のみで嘔気はないと言われる。主治医の××Drに電話で報告する。そのまま様子観察で良いとの指示あり。ENBDチューブが挿入されているため、1時間に2回程度は訪室していた。	2/7日よりENBDチューブが挿入されており、記録から自己抜去等の不穏行動認めず、抑制等施行しなくても大丈夫であると思いこんでいた。	点滴についてはボトルとチューブとの接続部をひもで固定。ベッド柵は4本しひもで固定した。ENBDチューブについては、自己抜去はないだろうという自分の思いこみで判断せず、もっと頻回に訪室し観察すべきであった。また、不眠・不穏時の指示薬を早めに使用していく。可能であれば、家族の同意を得て夜間帯は上肢の抑制を施行する。
248	2004- 00149654	患者様は痴呆があり、昨日中心静脈栄養を自己抜去されており、末梢からサーフロで点滴開始した。頻回に巡視をしていたが不穏行動は見られなかった。配膳の時間であり、配膳する前に観察した時もルートなど触ることはなかった。配膳が終わり、再び訪室すると点滴を自己抜去していた。再挿入となる。	患者様は痴呆があり、点滴の必要性を説明したが理解されていなかった。観察を十分に行っていたが防げなかった。	不穏や、痴呆のある患者様は点滴を見えないところにおき、自己抜去を防ぐ。家族に説明し、必要があると考えられる時は抑制帯などを施行する。
249	2004- 00149655	申し送りが終わり、患者様を訪室すると中心静脈注射を自己抜去され、さらに尿道留置カテーテルも自己抜去しているところを発見する。出血なし。主治医に報告し末梢の持続点滴の指示あり挿入する。	患者様は痴呆があり、病識もなく、中心静脈栄養をしていることを説明していたが、理解されていなかった。観察は十分に行っていたが、防げなかった。	不穏や痴呆のある患者様には、家族に必要性を説明して抑制帯を使用する。観察をできるかぎり行う。
250	2004- 00149662	４時巡視時、体位変換し、両上肢を抑制した。その際、両上肢共に顔面に届かないことを確認した。６時巡視時、ＮＧチューブが外されており、床に少量の胆汁が落ちていた。ギャッチアップしてあったため、患者の体位はやや下の方へずれていた。その状態だと顔面に両手が届いてしまっていた。	ギャッチアップしてあるため、だんだん体位が下にずれてきて、抑制されている手の方へ顔が届いてしまい自己抜去されてしまった。	ＶＳが安定していればギャッチアップは適宜実施し、普段は仰臥位にする。これにより、体位のずれによる自己抜去の防止に努める。又、抑制帯をベットに固定する際、上肢に近いところでは、体位のズレで手が届いてしまうため、下肢に近いところの方へ、抑制帯を固定する。
251	2004- 00149663	前日に鼻腔よりENBD挿入中であり、８７才と年齢も高齢であったため自己抜去する事も考えられた為頻回に訪室し観察していた。又患者にも補聴器を使用し抜去しないよう話していた。H16年1月24日21時に訪室時は抜去されてなかったが、21:15訪室時ENBDを手にぐるぐると巻き付け自己抜去されているのを発見する。鼻腔より出血等なく状態変わらず。	患者の不快感が強かった。抑制しなかった。	ENBDの必要性を医師＆看護師から十分理解するまで説明する。自己抜去してはいけないことを十分理解するまで説明する。上肢の抑制をする。
252	2004- 00149664	抑制中の患者に、同チームのリーダーが不在であったため、他チームのメンバーと一緒に体位変換を行った。その際、自分が右手を、他者が左手をベット柵へ抑制した。ベット柵へ抑制したことは確認したが、１年目ではなかったため再確認はしなかった。１０分後他看護師が廊下を通った際、左手の抑制帯が外れており、NGチューブを自己抜去していた。主治医により、再挿入される結果となってしまった。	他者の抑制を自分で再確認しなかった。ベット柵へ抑制したため、患者の手の届く範囲に抑制帯があり、容易に自己で外すことが出来てしまった。	他者に抑制してもらった時は、必ず自分の目で抑制帯の位置や場所・方法について再確認する必要があった。また、ベット柵への抑制は、ベット柵を移動する際当初の位置とずれる事も考えられ、患者の手の届く範囲に抑制帯があることで、容易に抑制帯に触れることができ自己抜去の可能性がある。そのため、直接ベット柵へ抑制し、患者が手に触れることができないようにし、自己抜去しないよう努めていく。
253	2004- 00149667	４時に体位変換をした際に抑制帯をほどいて結び直した。その際、相勤の看護師と一緒に結び目が手の届かない位置にあること・両方の手が互いに届かない位置になること・ＮＧまで手が届かないこと・引っ張っても結び目がほどけないこと・結び目が柵に沿って動かないことを確認した。５時３０分・６時に訪室した時には眠っており、体の位置は変わっておらず又結び目はほどけていなかった。７時５分に訪室した際起きており身体が全体的にベッドの左側によっており、左上肢の手首の結び目も柵側の結び目もとれてＮＧが抜去されていた。８時頃、主治医が来棟しＮＧを再挿入していただいた。	朝の援助に忙しく、なかなか訪室出来なかった為十分な観察が出来なかった。以前も２度抑制帯を外し、ＮＧを自己抜去されているため頻回に訪室する事が必要であり、訪室時に、抑制帯をほどいている途中やＮＧに手をかけているところで防ぐことが出来たのではないかと考えられる。	再度抑制帯を結び直した。訪室する頻度をより増やしていき、ＮＧ抜去などが未然に防がれるようにしていく。また抑制帯がほどかれやすい事から、抑制帯の固定方法についても再考していく。
254	2004- 00149687	１９時３０分頃体位変換をした際、抑制帯を一旦外し両方の手が重ならないように、そしてある程度自由に動かせるように結び直した。２０時頃訪室した際は抑制帯は外れておらず、ＮＧチューブも抜去されていなかった。２１時頃訪室すると、右上肢の抑制帯の手首・柵に結んである結び目が外れＮＧチューブも抜去されていた。すぐに主治医に電話連絡し、２１時３０分頃来棟、ＮＧチューブを再挿入した。	抑制帯を結び直した際に結び方が緩かったのかもしれない。また、結び目が緩くなったことで両方の手が重ねる事が出来、抑制帯を外すことが出来たのではないかと考えられる。そして、自由になった右手でＮＧチューブを外すことが出来たのではないかと思われる。抑制帯を使用することは初めてであったたが、他の看護師に確認してもらわなかった。	抑制帯の結びかたを硬くした。また、ある程度抑制帯の結び目が緩くなっても、両方の手が重ならないような抑制帯の紐の長さにして結んだ。初めて行うことには、必ず確認をしてもらう事をしていく。
255	2004- 00149689	21:10当直医師が処置を行う際呼吸器装着中の児が事故抜管しているのにきずき、知らせを受ける。児の頭部が反対側を向いており、挿管チューブが屈曲した状態で抜けていた。ＳａＯ2低下なく、アラーム音もなかった。当直医指示で数分器内酸素25％で様子みるが、徐々にＳａＯ270台に低下認めたためすぐに再挿管となった。その後はＳａＯ2安定し経過する。抜管30分程前には挿管の状態確認したが、その後ＮＩＣＵ内のＰＣで準夜帯入院患児の看護計画作成等を行っていたときの事故であった。	挿管チューブの屈曲を招くような不良な接続状態であったた。そのため呼吸苦を招き頭部を動かす事となり事故抜管になったのではないか。	体動が多い児とは意識していた為もっと観察頻度を増やすべきであった。挿管チューブと呼吸器との接続状況を屈曲が起きないよう適切にすべきであった。頭部動かない様タオル等でしっかり固定抑制をする必要があった。
256	2004- 00149715	ナースステーションでナースノート記入中HCUで物音がしたため訪室すると患者がベットサイドに立っており点滴の自己抜去していたのを発見する	患者は痴呆があり、不穏もあったため観察が必要であった。頻回に訪室していたが観察しきれなかった	不穏があると把握出来ていたので、ベッドの位置をナースステーションから見やすい位置に配置する許可を得て抑制をかける
257	2004- 00149718	５時に巡視した際に患者の体内に補液が入っていることの確認を行ったが、５時１５分頃、不穏行動が強くなったため体位変換を行いに訪室。その時に、ル?トが切断されていること発見した。直ちにシリンジで逆血確認や、フラッシュを行ったがル?ト内で逆血見られず、またル?ト内に液を通すことが出来なかった。５時３０分頃、主治医に報告。そのままの状態にしておくよう指示を受ける。８時頃、主治医来棟され、再挿入していただいた。	前日に、ベッド柵をつかみ起きあがり転落の危険性があったためサ?クルベッドに移動した。そのため、柵が高く柵の間からではなく上から患者側にルートが通っていたため、柵に引っかかるなど以前よりル?トトラブルが起こりやすい状況になっていた。また、ルート交換した際、接続をはずしやすいためロック付きコネクター延長チュ?ブに交換していた。延長チューブが細かったためか切れていた。接続がはずれにくいと思いこんでいた事もあり、チューブの位置より転倒予防や危険行為に気を取られていた。	ルートが短かったことも考えられるのでルートを長くし、又、ベッド柵の上からではなく、柵の間からルートを通した。
258	2004- 00149722	動脈圧ライン挿入中のＪＣＳ１の患者に上腕抑制を行っていたが、常に目の届く場所にいたため、抑制をやや緩徐にしていた。緊急入室があり、抑制を強化することなく患者対応していた。その後患者サイドにて動脈圧ラインの抜去を発見した。	上肢抑制を緩徐にしていたことを忘れ、患者サイドから離れ、観察が不十分となったためと抑制を強化しなかったためである。	抑制中の患者サイドから離れるときは、抑制を強化する。
259	2004- 00149726	1/6CVCチューブ内が血栓により閉塞気味であり、輸液ポンプが閉塞を知らせるアラームが何回が鳴っていたが、チューブが閉塞していることに気付かなかった。ルートの位置をずらすなどして閉塞が解消されたため、そのまま開始した。	輸液ポンプが閉塞を知らせるアラームが何回か鳴った際にCVCのチューブが閉塞しているかもしれないことを予測できなかったため。	閉塞を知らせるアラームが何回が鳴った際にチューブの閉塞を予測し逆血を確認すべｌきであった。
260	2004- 00149752	化学療法のため、末梢静脈ラインを確保し、持続点滴をおこなっていた。２０時にセレネース・アキネトンのｄｉｖの指示があり実施した。その後もルートを触ったり、かみあわない会話など不隠行動がみられたため、２２時にナースステーション内にて観察しながら追加でロヒプノールのｄｉｖをおこなった。眠り始めたため自室にもどり臥床したのちも、頻回に訪室し観察していた。２３時３０分には臥床していたが、その１０分後に末梢ラインを自己抜去していた。	患者が末梢ラインを挿入された状況を理解できていない不隠行動に対し、対応はしていたが、完全に最後まで対処できなかった末梢ラインは通常のテープ固定であった	完全に眠るまでは、持続的に観察する点滴挿入部の固定と保護を強化する
261	2004- 00150443	注入チューブをサフィードコネクターに接続して、注入開始したが、コネクター接続したまま床に落ちていた。注入物が床に多量零れていた。	注入チューブとサフィードコネクターの接続は確実に確認したが、サフィードコネクターと腸瘻チューブの接続し確認を怠った。	一つ一つの接続部をしっかり確認を行う。
262	2004- 00150449	体位変換時三方活栓の接続部が外れて、逆血してしまった	三方活栓を使用していた。体位変換時三方活栓の注意を怠った。マニュアルを遵守しなかった	閉鎖式回路使用をしているので三方活栓は使用しない。マニュアル遵守。
263	2004- 00150459	患者の入浴中に環境整備していたところ、チューブの先端のような物発見される。その後注入しようとした時、チューブの先端が無いのに気付き、先程発見したものと一致した	先端が先の注入時に外れたことに関して気付いていなかった。注入前後チューブ確認を怠った。　白いプラスチックのためわかりにくかった。	注入前後チューブ破損を確認する。環境整備をこまめに行う。
264	2004- 00150461	サーフロー留置針の固定が悪く抜去してしまった。	固定の仕方が悪かった。通常２人で行うところ、１人が手洗いにでかけたため手順が替わった。	出来るだけ小児と言うこともあるので２人で行うようにする。
265	2004- 00150467	注入中訪室すると、カンガルーボタンの接続口、隣の蓋が開いていて漏れてしまった。	フタの確認不足及び観察不足。腹圧で開いたのか	実施時にはフタの確認をして行う。注入中も注入者の観察を行う。
266	2004- 00150470	胃瘻の接続部が外れ、栄養がリネンにこぼれているのを準夜スタッフが発見した。	注入後の点検確認不足。患者様の体動にて接続が緩んだ。	点検観察を３０分間隔でおこなう。体動で外れないよう固定に工夫を行う。
267	2004- 00150471	胃瘻より注入時輸注ポンプにルートをセットした時、名前を呼ばれその場を離れた。戻ってきて、注入開始する。その後、他のスタッフが、クレンメが止まっているのを発見した。	戻ってきてから確認していない。他のことに気を取られていた。作業を一旦中止した。	一旦作業を中断しないような作業環境を整える。作業中断した場合は、初めから示唆呼称確認を行う。
268	2004- 00150472	減圧チューブに、注入ルートを接続してしまった。注入前に減圧チューブでエア抜きをして、その後注入チューブで注入するのに、チューブを換えず、接続実施してしまった。	減圧チューブで、注入を開始してしまった。他のことに気をとられていた。確認不足。胃瘻に差し込んだら、ぱっとみわかりにくい。	どちらかのチューブに分かり易いように、テープ等で印を付ける。使用物品の確認をしてから注入をする。
269	2004- 00150480	２２時の抗生剤実施時、ロック式のプラネクターがしっかりはまっておらず、緩んでおりそこから漏れてしまった。２３：５０発見した。ＣＶＣルートに特に異常なし	ロックが緩かった。消灯後であり見えにくかった。確認不足	確認をする際手元を照らすなりして、環境を整えて行う。
270	2004- 00150500	１７：３０訪室時、確認せず。１８：２０医師より流量計より酸素チューブが外れていてSpO２が２０％台だったと報告あり。	患者観察不足。モニター観察不足。酸素流量計から、患者様までのルートの長さが充分でなかった。	訪室時のルート確認を行う。ＳｐＯ２がナースステーションで観察できる様モニターを付け替えた。
271	2004- 00150506	腸瘻注入時、注入ポンプに栄養チューブが接続できなかった。	栄養チューブの形態が違っていた。２種類のポンプがあって、それぞれの栄養チューブが違っている。イルリボトルに装着する時点でチューブを間違えた。反対側のチームでよくわからなかった。	誰がどのポンプを利用していて、それにはどのチューブを使用するかを一覧にして、処置室にはる。チューブ交換時ポンプを使用している人から、チューブ交換をする。
272	2004- 00150519	持続吸引挿入時、深く入れすぎ鼻腔内で折れ曲がり、粘膜を傷つけたのか出血していたのを、回診中の医師が発見指摘される。出血直ぐに止まる。	チューブ挿入の手技ミス。挿入後の観察、確認不足。	退室の際チューブの圧、作動状況を確認する。
273	2004- 00150520	挿管時、麻酔科医師より、スタイレット要求されるが、成人用しか見あたらなかった。その時はスタイレットなしで行う。その後、手術室の引き出しの中にしまわれていた。	挿管チューブとスタイレットが準備されていなかった。配置場所がわかりにくく、明示されてなかった。配置場所を把握していなかった。	使用物品を点検して用意する。配置を分かり易くし、誰でも分かるよう明示する。
274	2004- 00150538	間欠持続吸引の設定変更に関して、設定変更が判らず、ロングチューブをクランプし、器機を外して設定行い、戻す時にクランプの外し忘れた。	器機に関する知識不足。患者観察不足。ロングチューブから外し、設定を行った。	器機に関し、説明書を読んだり学習を行う。確認は目でなく手で行う。
275	2004- 00151021	栄養チューブ自己抜去	抑制帯し忘れ	確認
276	2004- 00151046	１：００交代時のルート確認時にインターリンクがIVHカテーテルからはずれていて、シーツ・布団が濡れていた。	インターリンクとIVHカテーテルの接続部をガーゼ保護しているために観察ができていない。はずれる可能性がないと聞いていたので油断していた。	ルート確認時に接続部が観察できる方法を考える。（接続部が見えるようにオプサイトで固定etc）ルート確認時以外でもインターリンクの接続部に外力が加わるとはずれる可能性があるので訪室時にも確認をする。
277	2004- 00151148	NGチュ-ブより朝の注入を行っていた。その際、体がずり落ちないようにギャッジアップし、左手に抑制帯をつけ、頭側のベッド柵にひもを巻いていた。以前何度か自己抜去していたため５？１０分おきに訪室し、体位・抑制帯の様子をみていた。しかし、５時４５分に訪室すると、体がずり落ち、NGチュ-ブを自己抜去していた。	自分で体をうごかす方なので、体がずり落ちる可能性を予測して、抑制帯の位置を頭側のベッド柵ではなく足元のベッド柵にひもを巻いて手がチュ-ブに届かないようにするなどの工夫をするべきであった。	当直医師に再挿入していただいた後、手が届きにくいよう、足元のベッド柵にひもを巻いた。
278	2004- 00151167	低位前方切除後1日目。体温37.7℃、右手DIV・ダグラス窩ドレーンが尿バッグに接続されていた。22時DIV更新時異常なし。23時巡回時にDIVラインを体の下に敷き、DIVラインのゴム管部で外れ逆血し、シーツ汚染していた。	１、三方活栓は接続部が外れることがあるので、輪ゴムで補強されていたが、ゴム管部は外れることがなかったので、補強されていなかった。２、術後で発熱・倦怠感あり、ラインが多いと自己管理しにくい。体動時にライン処理を指導していても、自己管理は難しい。頻回な見回りが必要。	１、輸液セットの接続部でゴム管が外れる事はまずない。当日使用されていた輸液セットに、問題はなかったか点検するべきであった。当日は、輸液セットの問題の可能性について思い至らず、廃棄してしまった。２、ラウンドの時間に問題はなかったと考える。
279	2004- 00151182	麻薬使用中の患者。軽度痴呆もある。普段から、チューブ類をさわっていた。中心静脈カテーテルとバルンカテーテルを自己抜去してしまった。	バルンカテーテルは、普段からいやがっていたので、見えないように工夫していたが、効果がなかった。中心静脈ラインは、触ることはなかったので、特に注意していなかった。抑制は、できない患者だった。患者の意識レベルの判断に誤りがあった。	ラインを出す場所の工夫観察を密にする。
280	2004- 00151188	IVHカテーテルを縫合糸を残して抜去し、廊下まで出てきている。	サブイレウスで絶食中。前日にIVHルートをはさみで切断している。絶食によるいらいらあり。	医師より治療についての説明を行い、理解してもらう。看護師とのコミュニケーションをはかり、不満などあれば改善できるようにしていく。

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