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記述情報集計結果

記述情報集計結果
（１５８６件）

No.	ID	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	実施した、もしくは考えられる改善策
1	2004- 00126368	他患者の清拭を終えて、隣の患者を観ると胃チューブが自己抜去されていた。	それまで危険行動はなくライン類を触ることもなかったので自己抜去は予測していなかった。	意識レベルが清明でない患者の場合はライン自己抜去の可能性を検討する。
2	2004- 00126371	以前に不穏行動のある患者だった。日勤帯で個室に転床したが危険行動はなかったと申し送られた。２０時に患者本人から希望されて消灯しドアを半分閉めた。３０分後に訪室した際に入眠中であったため他の患者の処置にはいった。輸液ポンプのアラームが鳴るため訪室すると患者は立位になり部屋の電気をつけて歩き回っていた。脊髄ドレーンが切断していた。	夜間に不穏があったことはわかっていたが日中に危険行動がなく会話もつじつまが合わないこともなかったので安心していた。個室で目の届きにくいことを忘れ、患者のそばを離れ他の患者の処置にはいることを他の看護師に伝えていなかった。	危険行為のあった患者は個室であっても常に見守りやすいようにドアの開放、モニター監視、自分がそばを離れるときには他の看護師に声をかける。
3	2004- 00126441	末梢静脈ラインの三活部が外れ逆血しているところを患者様自身が気がつきNSコールされた。排尿後であった。３０分前の確認時は問題なかったが接続部のゆるみ確認はしなかった。	・接続部の確認不足・固定の工夫不足	・確実な確認の実施・固定方法の工夫・患者の活動レベルに合わせた固定の工夫
4	2004- 00126443	深夜との勤務交代時Mチューブが抜けているところを発見。いらないと思って抜いたと患者様は話す。本日抜管しており意識レベルは清明であった。自己抜去による外傷はなかった。	・意識も清明で理解もありルートを触るなどの行為はなく、固定具などの使用はしていなかった。患者に必要性は説明していなかった。	・患者に必要性の説明をした・再挿入の必要性を医師にコンサルトした・抜管のルート管理の配慮
5	2004- 00126447	健忘のある患者でモニターか外れたため訪室すると、ルートの接続部がはずれており逆血しているところを発見。ルートに関する認識も低く体動も激しかった。接続部のゆるみと体動によりルートが絡んだことが原因と考えられた。血行動態に変化はない。患者様が気にならないように衣類の中を通すなどの工夫はされていた。	・接続部のゆるみ・患者様の活動レベルの把握不足	・点滴管理の十分な観察・患者様の活動レベルの観察・固定の工夫
6	2004- 00126450	緊急入院患者のカテーテル検査や手術の出棟準備などで約１時間半の間、当患者の部屋に訪室していなかった。２４時に訪室すると中心静脈ラインをひっぱり、ほとんど抜けているところを発見した。当直医により中心静脈ラインを抜去し末梢ラインを確保した。	意識レベルが清明でない（JCS２点）にもかかわらず危険防止対策をしていなかった。自分だけの判断で「見守り」で十分であると思い他の看護師に相談しなかった。	必要であれば固定具の使用を検討する
7	2004- 00126452	ＣＴ検査からの帰室後、ドレーンクランプを開放すると急激にドレーンから廃液が流出したため、すぐにクレンメで止めた。リーダー看護師に報告し、サイフォントップのクレンメが止めたままになっていることを指摘された。	ドレーン管理に慣れておらず確認が不十分であった。	移動前・中・後でのクレンメのオープン・クランプを確認する
8	2004- 00126453	同勤務者と２人で清拭を行った後、皮下ドレーンのクランプを開放しなかった。	皮下ドレーン管理は初めてだったが同勤務者に伝えていなかった。Ｓ?Ｂバッグで陰圧がかかっているだろうからクランプは不要だと思っていた。廃液量のチェックはしていたが、ドレナージ全体を観察できていなかった。	他看護師、医師に皮下ドレーン（Ｓ?Ｂバック）について説明を受けた。
9	2004- 00127217	術後開胸中で管理されていたが、状態急変してＶ?Ａバイパス装着緊急ＯＰとなり、ＯＰ後環境整備中にＲＡペーシングのリードが途中で断裂しているのを発見する。ペーシングはＯＰ中に中止となっていた。	断裂の原因は不明である。	常時確認は行っているが、緊急時雑になりやすいが確実に確認していく。
10	2004- 00127426	患者がベッド柵をはずして体の上で振り回していた。そばに立っていたドレーンの支柱が倒れ、フィルターが汚染され、交換した。	ベッド柵の固定が不十分であった。意識障害のある患者で、周りの状況の理解ができていない。支柱の配置が悪かった。	ベッド柵のねじの固定をしっかりとした。点検を十分に行う。両上肢をミトンに加え、抑制帯を使用し固定する。
11	2004- 00127442	気切中の患者に吸入をかけるときに、インスピロンの蛇腹と吸入器の接続を間違えた。	インスピロン・吸入器の構造等を理解していないにもかかわらず、確認しないまま使用した。	初めてのことは必ず他の看護師に確認をしてから行う。医療機器の使用に際しては説明書などを読み十分理解してから使う。
12	2004- 00127443	バルンカテーテルが体の下敷きになり、閉塞していた。	訪室の度に全ルートの確認ができていなかった。	体交時のみではなく、訪室の度にルート全体の確認を行う。
13	2004- 00127445	左手は活発に動いていたため、ミトン装着して見ていたが、右手は頭まで行くことがなかったため何もせずに様子を見ていたところ、点滴を右手で抜去していた。	右手は何もしなくてよいと思い込んでいた。	両手にミトン装着する。
14	2004- 00127471	持続点滴を受けている患者が末梢ラインを自己抜去してしまった。	固定が不十分だった。患者が用意にテープを外せる状態だった。頻回に訪室して観察をするべきだった。	通常の固定だけでなくその上から十分な固定が必要であった。
15	2004- 00127480	IVHの点滴アラームが鳴り訪質すると、患者の妻が上着を着替えさせていた。パジャマが濡れたと更衣を依頼された。IVHの刺入部からルートを手繰っていくと抜去されていたことを発見し、主治医に報告した。	事故発見の2時間前、点滴の残量アラームが鳴り、丁度2時間後に完了アラームがなるよう設定して部屋を出た。同患者で以前にもIVHの接続部をはずしてしまったことがあり、ルートトラブルありうると思っていたことや、患者の体動が激しいと認識していたが、2時間訪室しなかったのは、危険に対するアセスメントができていなかった。患者の状態を踏まえたプランの見直しやカンファレンスが不足していた。	患者の状態に応じた観察、訪質を行う。自分で判断できないときは、他のスタッフに相談する。ウオーキングカンファレンスやチームカンファレンスを活用してプランの見直しを行う。
16	2004- 00127482	自己抜去予防のために健側の手にミトンと抑制帯を行っていたが、訪室時に、抑制帯はしたまま、ミトンが外れていた。右頚静脈から挿入されていたIVHを自己抜去していた。当直医へ報告し再挿入となった。ペリジピンを再開し、血圧の変動や状態は変わりなかった。	抑制帯を装着しているかだけ確かめ、刺入部に手が届いてしまう固定をしており、確認不足であった。また、固定方法に問題があった。	2時間後との訪質の際、抑制帯はしっかり固定されているか確認する。また、有効な固定方法を考え、固定する。また、その際に患者の体位も整える。
17	2004- 00127525	８時に中心静脈圧測定のためドレーンをクランプした。測定値が輸液負荷の指示だったので点滴の準備をした。測定後ドレーンを開放するのを忘れており勤務交代時の確認で発見された。	輸液負荷の指示に注意がいき普段の確認作業ができなかった。中心静脈ラインの整理をしたことでドレーンチューブから注意がそれた。	ドレーン類の確認作業は中断しない。意識的に何度もドレーンからの流出状況の確認をする。
18	2004- 00127530	創部やチューブ類が理解できずガーゼをはいだりチューブを引っ張るため常に見守っていた。1:45　頭部のガーゼ保護テープを一部張り替えた。1:50　隣のベッドの患者の申し継ぎは患者の様子が見える位置で行ってはいたが傍で見ると脳槽ドレーンを自己抜去していた。すぐに当直医に処置してもらいチューブ先端の残存はなかった。	申し継ぎで患者への注意がそれた。	自己抜去の危険の高い患者であり、どんな場合でも目が離れないようにスタッフ同士連携していく。必要時はミトン・抑制帯の使用も検討する
19	2004- 00127534	時間薬のラインをはずすときに、セイフアクセスシステムのセイフＣカニューレと輸液ルートの接続部をはずしてしまい中心静脈ラインから逆血、輸液が漏れた。	接続部のはずし間違い。ルートをはずしたときに三方活栓を再度確認する。	セイフアクセスシステムに慣れ、ルートを触ったときは再度確認する
20	2004- 00127537	見当識障害がありライン類の自己抜去の可能性があり看護師が傍で見守っていた。布団をかぶっており、その下で中心静脈ライン刺入部のテープを剥ぎラインを引っ張っているところを発見した。中心静脈ラインが３ｃｍ抜けていたが中心静脈波形を認め逆血も可能であったため留置のままとなった。	布団の下でライン類を引っ張ると危険性を予測できていなかった	危険行為を十分予測し、それに沿った観察を行う
21	2004- 00127538	医師の指示は４時間毎のドレーン廃液量でドレーン圧設定値を高低する指示であったが２時間毎の廃液量でドレーン圧を変更した。次勤務者により発見された。	ドレーン圧設定を変更したときは他看護師とダブルチェックすることになっているが、忙しかったため確認作業を依頼しなかった。	医師の指示欄は確実に理解する。ドレーン圧を変更した際のダブルチェックは必ず行う。
22	2004- 00127542	アレビアチン投与後、残量アラームが鳴り訪室した。シンリジポンプを見ると、エックステンションとシリンジの接続部がはずれていて、薬液がこぼれていたのを発見した。	ルート確認の不確実さ、点滴開始後の5分後の確認の未実施	点滴開始後投与状況を確実に確認することを徹底する
23	2004- 00127567	挿管チューブが左口角7.5cmで固定中であっｔが、8.5cmと深くなっていた。申し送り時に、チューブ位置を確認して、発覚した。	・毎時間挿管チューブの固定位置を確認することになっているが、その手順を怠った。・位置が浅くなって、事故抜管になることは注意していたが、深く入ってしまうことのリスクを把握できておらず、危機感がなかった。	・毎時間、チェックリストに沿って、確実に観察を行う。・不慣れなときは、チームメンバーにも確認する。
24	2004- 00127578	低出生体重児の気管内挿管チューブ固定テープ交換時テープが指示に比較して浅く固定されていたため、抜管してしまった。速やかに再挿管した。	情報伝達の不備	具体的な指示を出す。
25	2004- 00127619	・患者本人よりナースコールあり。「点滴のアラームが鳴ったため、チューブがどこかで圧迫されているのかと思い、引っ張ったところ、点滴の支柱が倒れてきて、手で支えようとしたが、支えきれず、床に倒れた」ということであった。ルート類の接続もはずれることなく、輸液ポンプも正常に作動していた。	・患者が一人で移動するため、２種類の輸液ポンプが１台の支柱につけてあり、安定感はあった。（普通の使用で倒れることはない）・三方活栓でルートが二股にわかれているが、そこでベッド柵にひかかっていた。	・二股になった部分が、ひっかからないよう、ベッド上では大きな洗濯ばさみで、ベッド柵にルートを固定する。・歩行時は支柱の手持ち部分にルートを固定し、ルートをひきずらないよう固定する。
26	2004- 00127622	申し送り中心電図モニター波形が揺れており訪室すると患者がベッドサイドに立っており硬膜外チューブが接続部彼はずれていた。（切断）医師に報告後抜去された	手術前からあった健忘も関与	頻回の訪室危険、または抜去可能なルートは早めに除去してもらう
27	2004- 00127709	術前より健忘のある患者。消灯後いったん入明しているようであったがベット上で動いた際に尿バルーンカテーテルを自己抜去されていた。	ごそごそ落ち着きがないときにばっきょの可能性もあったため尿バルーンカテーテルを事前に抜いておいてもよかった。	言動には配慮し予測する。
28	2004- 00127726	末梢ルートの接続部がはずれ出血しているところを発見。	・頻回に自己抜去の既往あり、危険察知が不十分	・患者の見えないところにルートを置く。・テープで固定するなど危険防止に努める。
29	2004- 00127727	ルート整理後、１０分後にシリンジ交換に訪室したところ接続部がはずれていることを発見	・手技の確認不足・体動による接続部のゆるみ	・手技の徹底・ルート整理
30	2004- 00127798	見当識障害があるため左手首の末梢静脈ラインの刺入部は伸縮包帯で保護しベッドサイドで見守っていた。布団の中でごそごそしているため確認すると自己抜去していた。	伸縮包帯で保護していたので簡単には抜去されないと考えていた。	末梢静脈ラインを下肢に再確保した。ミトンを着用してもらった。
31	2004- 00127827	警官栄養を男ｋなってる患者。以前より自己ばっきょを繰り返していた。眠っていたため３０分間隔の観察を行っていたところ朝５時に抜かれているのを発見した。本人に尋ねたが「抜いた覚えはない」といわれた。必要性を説明し再挿入した。	違和感によるものか自然抜去か	チューブの必要性を再度説明する。
32	2004- 00127916	意識障害のある患者が静脈ラインを自己抜去した	それまでそのようなことは起こしたことがなく油断していた大丈夫だろうと思っていた	意識障害、現状認識の乏しい方にはあらかじめ予防策をとる
33	2004- 00127918	眠っていると思っていた患者が気管切開チューブを抜いていた	自己抜去の既往があったが観察が不十分だったよく眠っていると安心していた	頻回の観察確実な固定
34	2004- 00127922	警官栄養チューブが抜けているのを発見。患者は知らない間に抜けたと言われる	自己抜去をよくしている観察の不十分	抜かれるおそれが大きいため注入後はあらかじめ抜いておく
35	2004- 00127933	胃チューブの交換が、決まりよりも遅れた。	カルテに交換予定日を記載しておくことになっていたが、なされていなかった。	規則の遵守。
36	2004- 00127935	足背動脈に留置中の圧モニタリング用ラインの自己抜去。アラームで訪室して発見。出血もなく、止血されていた。	意識障害の患者に対するライン管理。訪室の際に固定の状況は確認できていたが、患者が自己で注意できないことへの配慮・認識の不足。	留置部の固定方法の工夫。留置している四肢の抑制。
37	2004- 00127936	圧モニタリングのために留置されていた動脈ライン自己抜去しているのを発見。発見20前にライン類の整理・確認を行っていた。	意識障害による、ラインチューブ類の管理の困難。	抑制具の使用。
38	2004- 00127940	末梢輸液ラインの接続がはずれているのを発見。逆血が認められたが患者に異常はなかった。	接続部の確認の不足。	看護手順中の接続部の確認の徹底。
39	2004- 00127941	患者からのNsコールで訪室すると、末梢輸液ラインの接続がはずれ、逆血していた。患者に異常はなかった。	引き継ぎの際、Ns２名での確認は行ったが、十分ではなかったと考えられる。	患者の体動に応じた、輸液ラインの確認。
40	2004- 00128621	ギャッジアップして清拭中、側臥位になって貰ったところ、患者の声が漏れていたため気切部を見ると気切チューブが抜けているのを発見。直ちに入れ直した。呼吸状態は安定しておりspo2低下なし。	自力体動可能な患者で、ギャッジアップしたまま清拭しており、チューブに抵抗がかかっていた。体位変換時の確認不足。	処置の直前・直後の各ライン・チューブの接続、ゆるみ、抵抗などの確認の徹底。看護手順の徹底、確認。
41	2004- 00128672	CAG後安静中の患者が立位になりモニター、バルン接続部よりはずしているところをモニターが外れたため訪室した看護師により発見。圧迫止血中であったが、出血なく経過。腰痛のためアタラックスPを静脈注射した後であり、半覚醒状態であった。	薬剤使用下での患者の観察が不足していた。予期できなかった。	・安静中の患者の観察を密にする。特に薬剤使用下での行動に要注意する。
42	2004- 00129034	下腿の末梢静脈ラインの刺入部を保護していた包帯を自分で取って自己抜針したところを同勤務者に発見された。	下腿の末梢静脈ラインに触ることは少なく包帯で保護していたため油断していた。	目が離れるときはミトン装着などを検討する。飲水で水分摂取量が確保できる患者の場合は、持続点滴の必要性について医師と相談する。
43	2004- 00129035	昼休憩のため受け持ち看護師から引き継いだ。患者は経管栄養中でミトンを装着中だったので抑制帯の必要性を確認したが大丈夫だと申し送られた。しかし、栄養を滴下中に自分でミトンをはずし胃チューブを自己抜去したところを発見された。誤嚥はなかった。	目が離れる時間が長くなっていたので経管栄養注入中は抑制帯を使用すべきだった。意識レベルやＡＤＬの日内変動をアセスメントし行動できていなかった。	ＡＤＬを考慮しチューブに手が届かない程度の固定を検討する。
44	2004- 00129036	ＣＴ検査後脳槽・脳室ドレーンを支柱にセットしたが、エアマットが完全に膨らんでからドレーンを開放することにした。その後、中心静脈圧測定のため水平仰向臥位にしたので圧設定しなおし、その動作の流れでドレーンを開放した。しかし、サイフォントップのクレンメを開放していなかったので脳槽ドレーンから多量に廃液し始めた。灌流液のポンプのアラームで同勤務者が発見した。	中心静脈圧測定の一連の流れでドラーンを開放したため確認が不十分であった。支柱にセットしてからドレーン開放までの作業を中断した。	ドレーンを支柱にセットした時点でドレーン開放の有無にかかわらずサイフォントップのクレンメは開放する。
45	2004- 00129037	前勤務帯からストレスフルな様子でありミトンをはずしていた。常に見守るようには心がけていたが緊急入院の介助をしているときに尿カテーテルを自己抜去された。	目が離れるときのミトンや固定具の使用を検討しなかった	目が離れるときはミトンや固定具の使用を検討する
46	2004- 00129040	危険行為があるため体幹・両上肢を抑制していた。５分ほど傍を離れたとき、自己抜管していた。顔を上肢に近づけ抜管したと思われる体制だった。呼吸は平静で、酸素マスク装着で酸素飽和度は９９％だったので再挿管はしなかった。	抑制帯を使用していることに頼って、観察・ケアが不十分であった。	危険行為のある患者に固定具を使用している場合、傍を離れるときは他の看護師に抑制効果の観察を依頼する。
47	2004- 00129041	見当識障害があり常に見守っていた。しかし、高カロリー輸液の混注をしていて目を離した時に胃チューブを自己抜去していた。飲水テストの結果、経口摂取が可能となったので再挿入はしなかった。	高カロリー輸液の混注に意識が集中していた。	患者の傍にいても他に集中しなければならない場合は他の看護師に見守りを依頼するか一時的に固定具の使用を検討する。早めに飲水テストを実施し主治医に確認し、胃チューブを抜去することでチューブストレスを軽減させる。
48	2004- 00129042	夜間覚醒時にゴソゴソと動き始めたので末梢静脈ライン刺入部のテープ補強し、刺入部保護の包帯も巻きなおした。点滴ルートには触らないと約束をして、隣ベッドの患者のバイタル測定のためその場を離れた。その間に自己抜去された。	固定の補強や患者と約束したしたことで油断した。	短時間でも目が離れ安全確保が困難な場合はミトンなどの着用を検討する
49	2004- 00129942	ＣＴ検査から帰室後、ドレーンのサイフォントップのクレンメを開放しなかった。	病棟内で決められた確認行動（帰室時のダブルチェック）を怠った。	手順の遵守
50	2004- 00129944	１度起き上がりはあったもののゆっくりと休まれていた。同勤務者が事故抜去に気付いたときに、患者に危険と思われる行為はなかった。	自己抜去の既往のある患者と知っていたにもかかわらず刺入部の保護を強化していなかった。複数の受け持ち患者に忙しく十分な観察時間が持てなかった。	自己抜去の既往の情報に基づき、刺入部保護の強化や目が離れるときには他の勤務者に見守ってもらう。
51	2004- 00129948	２時間毎にドレーン廃液量を測定していた。廃液量の指示にあわせ圧設定値を１ｃｍ上げなければならなかったが、ちょうどＣＴ検査に出棟となったため変更値を記入しないままだった。帰室後、変更前の設定値でドレーンを開放したが、帰室時のダブルチェックで発見された。	ＣＴ検査出棟で一連の作業手順を省いた。	作業手順の遵守
52	2004- 00129972	患者が大声で叫ぶため訪室すると両手が血液汚染し、CVラインが抜けているのを発見。CVラインよりカテコラミンが投与されており直ちにS-Gカテーテルラインへつなぎ変えた。血行動態に変化はなかった。	・せん妄状態にあり、何度か酸素カヌラやCV挿入部の固定テープをはずしていたため固定を強化したが、上肢の固定はしなかった。・多忙で頻回に訪室することができない状況であった。	・説明しても理解得られないときは家人等の了解のもと、最低限の範囲で固定具を利用し上肢固定を行う。・早期にライン管理の工夫を行っておく
53	2004- 00129973	全勤務帯で自己抜管した患者で体動はあるが、ライン類に触れることはなく説明にもうなずいており、固定はしなかった。テープ固定のかゆみがありテープに触ってしまうこともあるが、再固定した。５：２０訪室時Mチューブが抜けているところを発見。出血などなし。	・意識はほぼ清明であったが、酸素マスクをはずすこともあった。　テープで固定はしたが一度とれて抜けかけていたため固定はした。	・Mチューブは抜去となり経口予薬が開始となった。本人の意識レベルに応じて固定の工夫や早期抜去など考慮すべきである。
54	2004- 00129974	人工呼吸器使用中の患者。抜管にむけ鎮静薬を日中より中止し、上肢の動きもありチューブへ手を持って行く行動もあった。しかし、意思疎通はかれ説明にもうなずかれていたため、固定しなかった。夜間に再度鎮静薬使用し、明日抜管予定であった。患者のもとを離れ１０分後呼吸器のアラームがなり訪室すると自己抜管していた。血行動態変化なし、再挿管せずインスピロンで経過観察となった。	・前勤務帯で手を持って行くが自己抜管することがなかったため、大　丈夫だろうと判断した。・意思疎通が図れるなら、できるだけ固定具は使用しない方がいいと　思っていた。	・上肢の動きがあり、チューブまでとどくという情報を得た時点で本人に了解を得て固定具を使用すべきであった。・鎮静時間について主治医と相談する。
55	2004- 00129975	IABP挿入の患者で腰痛あり、自力体動もしていた。IABPのアラームがなり訪室すると接続部が外れていた。直ちに接続しIABP再駆動させた。血行動態に変化は無く経過した。	・腰痛あり湿布貼用、マッサージなど行っていたが自制できず受動体交の説明はしたが、自力で体位変換していた。・接続部の固定、２点固定ができていなかった。	・接続部（患者側）のテーピング及び２点固定を確実に行う・効果的な腰痛対策を実施・十分な説明と観察
56	2004- 00129976	Aライン挿入中の患者で冷たいとNSコールあり他看護師が訪室すると、Aラインの接続部が外れ逆血しているところを発見。採血実施しHｂ8.8明日採血予定とし経過観察となった。清拭１０分後程度であった。外れたのは延長ラインの接続部であり清拭時ははずしたりする事はない部分であった。	・自力体動できる患者であり、ライン類は長めにしてあり、Aラインも三活が２カ所ついていた。・清拭後は患者側や三活部分はしっかり確認したが。延長ライン接続部は確認しなかった。ゆるみが生じていた可能性があった。	・ライン固定確認は常にしっかり確認する・固定を十分にする。ライン整理。
57	2004- 00129977	１９時主治医が患者のもとを訪室したときS-Gカテーテルのシースが抜けかけているのを発見。再固定し、レントゲンで確認した。血行動態は変化なかった。	・左内頸にシース固定されており自力体動がある患者であった・外観上固定されていることの確認の指標を看護師は作っていなかった	・再縫合し固定した・２点固定を行った・刺入部の長さを明記した。
58	2004- 00129978	モニターカメラ観察中、ごそごそとしていたため訪室すると末梢ラインを自己抜去していたところ発見。止血に問題なく血行動態も変化なし。	・患者は活動性が増していた・刺入部の保護は包帯のみであった・自己抜去の既往の有る患者であった	・固定の工夫（木の皮テープなど）・十分な観察
59	2004- 00129980	S-G挿入中の患者の接続部が外れているところを日勤者と申し送りの時に発見。カテコラミンルートであったが血行動態には変化なかった。	・患者は体動多く接続部のゆるみや体の下敷きになるなどリスクは高い・三活が多くついており、なおかつ患者側より短いところについていた。患者の体動には長さが不足していたことも考えられた。	・テーピングで固定・患者のADLに合わせたルート管理を行う。患者自身にも注意を促す
60	2004- 00129982	床上安静患者で眠剤服用していた。モニターが外れたため他看護師が訪室すると末梢ライン、バルンカテーテルを接続部よりはずし、酸素マスクもはずして部屋の前に立っているところを発見。呼吸促拍していたが安静で戻り血行動態は以降変化なかった。眠剤変更。止血は問題なかった。	・眠剤で状況認識ができない状況であった・酸素マスクを把持したり、つじつまの合わない言動はあったがライン類を触ることはなかった	・眠剤変更・末梢ラインの保護の工夫・安静についての説明
61	2004- 00130087	点滴を自己抜去した	自己抜去しそうなのに、十分な固定ができていなかった。	包帯で保護し、確実に固定する患者にルートが見えにくい位置で固定する
62	2004- 00130088	点滴を自己抜去した	痴呆がありルートを触る、引っ張るなどあったが、様子を見ていた	包帯で覆って見えにくくする
63	2004- 00130091	声を上げているので部屋に行ってみると、点滴を自己抜去しているのを発見した。	３日前に抜去されていたが、ルートの固定、場所など考慮されていなかった	挿入場所を考慮する包帯で保護する
64	2004- 00133166	バルーンカテーテル用の蒸留水を準備する際、間違えて生理食塩水を吸って準備した。注射器には蒸留水と書き、導尿を実施。その後、同室担当の看護師に指摘されて（空のアンプルを見て）気がついた。	・薬剤を準備する際の基本的確認ができていない。	ルールを守る
65	2004- 00133167	バルーンカテーテル用の蒸留水を準備する際、間違えて生食を吸ってしまい、導尿を実施した。その後、他の看護師に指摘され（生食の空のアンプルが残っていた）気がついた。	薬剤準備時の基本的確認ができていない。	ルールを守る
66	2004- 00134200	SaＯ２モニターのアラームで訪室すると、酸素マスク・気切ガーゼを外しミニトラックが抜けていた。（自己抜去）チューブホルダーはきつめに止まっていた。	自己抜去前にも、酸素マスクを外す行為が見られた。鎮静の必要性も考えたが、速対応が出来なかった。	・安全性のための鎮静を考慮する。（不穏の既往がある場合）・アラーム設定の範囲を縮小する。
67	2004- 00134209	Ｎｓ休憩中の患者様の観察を行っていた。19:35 に訪室時は入明中で、声かけにも応じず手にはミトンを使用中。ライン類にも問題なし。モニターのアラームで訪室（１０分後）、ＣＶラインが抜去されクイントンカテーテルにミトンの手が伸びていた。ＣＶラインには、ペツジピン・ＩＶＨ・インスリンを注入していた。血行動態は安定していた。	・覚醒に時間がかかり、コミュニケーションもとれにくい人であった・入眠をしていることで（声かけを行ったが）ミトンから上肢の固定　を行わなかった。（対応が甘かった）	・受け持ちＮｓと相談を行い、休憩中だけでも安全のために上肢の固　定を行う。
68	2004- 00134213	休憩直前に鎮静剤の減量が行われ、上肢の固定を行ったが休憩中に自己抜管される。	・固定方法が甘かった。・休憩になり人員が少なくなるのに、鎮静剤を減量された。	・固定は確実に行う。・鎮静剤の減量は、Ｎｓの人員がある時行ってもらうよう依頼する
69	2004- 00134215	挿管中の患児の面会中、家族より声が聞こえると報告を受け訪室すると、発声があり医師に報告し抜管となる。挿管チューブの固定位置は変化なし。	・泣き出すと上体を激しく動かす患児で、家族が付いているときも　泣き出し上体を反らす。（家族の談）・家族がいると大丈夫と判断が甘かった。	・動いても大丈夫な固定を行っていく。・頭部が動かないよう枕・タオルの位置の工夫。・側を離れる際は、周囲に声をかける。
70	2004- 00134218	鎮静中であったが、刺激により上肢の動きあり上肢の固定を行っていた。準夜帯に入って動きが見られなかった。吸引時挿管チューブを握り自己抜管になる。	・鎮静が軽く、体動も見られるため自己抜管の予測が出来なかった・固定は行っていたが可動域が広かった。	・可動域を考えた固定を行う。・鎮静剤を過信しない。
71	2004- 00138973	ヘルベッサーの持続患者の点滴が逆血していると同室患者が発見する	持続点滴の三活と三活の接続緩みがあち点滴もれ、逆血した。確実な接続の固定不足と確認不足。ベッド上を動く患者に対する固定方法の選択が悪かった。	接続部の固定を確実に行う
72	2004- 00138975	抗生剤の投与中にシリンジポンフとチューブの接続が外れてしまった。	接続後に訪室して観察をしなかった接続部を触る環境にあった	シリンジとチューブを触らない環境を作る。工夫するべきだった
73	2004- 00139015	ライン類を引っ張る行動は認められていたため、ミトンを装着しライン類の固定もしっかり行っていた。巡回で退室したところ、５分後に戻ると自己抜去していた。	物理的な環境	訪室の回数をもっと増やす。退室する際は抑制帯をつける
74	2004- 00139016	時間薬注入中、残量アラームを止めたあと他の処置をしているとき、他看護師が時間薬のシリンジからルートが外れ、逆血しているところを発見。血行動態には変化はなかった。その直前にS-Gでの心拍出量測定などの処置が主治医により実施されていた。	・S-G・CVラインともに入っておりライン類は多数あった・心拍出量測定時ライン類に無理な力が入った可能性がある・時間薬のルート接続部のゆるみ	・確実なルート管理、観察・確認・他者と処置をしたときには必ず確認を徹底する
75	2004- 00139018	鎮静薬中止し抜管に向けて観察していたが処置などで咳嗽反射がつよく四肢を動かすことがあった。Tピースでインスピロン吸入中であったが、他看護師が訪室したところ自己抜管しているところを発見。酸素マスクで経過観察された。	・処置により体動があり見守っていたが、しばらく大丈夫であろうとそばを離れた。・覚醒中は予期せぬ行動が起こる事への認識が甘かった	・他スタッフとの連携そとる・短時間でも固定具使用などを検討する
76	2004- 00139021	抗凝固薬の点滴が開始になった患者（病室内自由歩行）が、点滴開始後、室内の洗面所に行った際点滴を引っ張ってしまい、点滴ルート接続部がはずれた。患者はすぐに気づきNsコールをしたため逆血なく発見できた。	ルート接続の甘さ患者説明不足（室内を歩く時には点滴台を持って移動すること）	患者に、歩行時に注意点を説明した
77	2004- 00139022	自己抜去歴のある患者で、危険防止のためにミトンを装着していた。なるだけめを話さないように交代で観察していたが、巡回から帰ると栄養チューブを自己抜去していた。	・判断ミス	・退室する際は必要ならば抑制帯をつける
78	2004- 00139028	以前からルートを触るなどの行動が見られていた患者であったが、日中はミトンをはずしてもルートを触ることなく経過していたため様子観察を行っていた。「おーい」と看護師を呼ぶ声がしたため訪室してみると、栄養チューブを自己抜去していた。	判断のミス	自己抜去の可能性のある場合、特に夜間帯ではミトンを予防的に使用するなど行う
79	2004- 00139685	持続点滴中の点滴を自己抜針し、トイレで発見。元々、危険行動ありの情報を持っていた。	情報がありながら対応策を考慮していなかった。	ルートの接続の補強、刺入部の保護を行う。
80	2004- 00139700	末梢ラインの自己抜去	不穏行動が予測された患者だったが、不穏行動がなかったので観察が不十分だった。	不穏の可能性がある場合は、そういった行動が認められなくても危険性を予測して観察する。
81	2004- 00139736	スパイナルドレーンの固定を+５ｃｍH２Oにして、医師とともに確認した。その後他の看護師が転床のためドレーンをクランプし、開放時に設定が+9.5ｃｍとなっているがよいかと確認され、設定が変わっていることに気づく。しかし、主治医も他の看護師も変えていないとの事。なぜ変わっていたか不明。	最初の設定から、気がつくまでの間、何回も確認しているが、一人でしており、ダブルチェックしていなかった。	勤務交代時だけでなくできるだけドレーン確認はダブルチェックする。
82	2004- 00139737	手術当日、患者が不穏気味で、上肢の抑制は行っていたが、座位となっており、皮下ドレーンが抜けた。	ラウンド時には傾眠がちであったため、タッチガード装着とミトン・上肢抑制でみれると判断した。認知力低下しており、安静の必要性が理解してもらえない。	早めに、抑制の判断をする。
83	2004- 00139738	バルンカテーテルの接続部がはずれ、寝衣汚染したため患者が気づきナースコールがあった。	尿量の観察はしていたが、接続やチューブの観察が十分できていなかった。	訪室の都度、ルーと全体の観察を行う。
84	2004- 00139739	スパイナルドレーンをクランプし朝食介助し、終了時開放しようとしたとき、回路のチェンバーが髄液でいっぱいになっていた。クレンメ、コッヘルでクランプはされていた。	危険行為のある患者のため、患者に気をとられており、ドレーンを見ていなかったため、髄液が流出していることに気づかなかった。	クランプ中も観察を行う。
85	2004- 00139740	スパイナルドレーンから薬品を髄注したあと、クランプすべきところをクランプし忘れた。	髄注の介助にはじめてついた。わかっているつもりで確認しなかった。	初めての処置については必ず、手順を見直し、他の看護師にも確認する。
86	2004- 00139741	普段から気切チューブに手を持っていくためミトン使用していたが、シャワー浴後更衣中に自己抜去してしまった。ミトンははずしていた。	更衣自体に気をとられ、チューブや手の動きなどの観察が十分できていなかった。	２人で介助し、それぞれ役割分担し、十分な観察を行う。
87	2004- 00139781	経管栄養終了後に胃チューブを自己抜去しているところを発見した。	意識レベル（JCS）３点、徐々に活動的になっていたがルート類に触ることがなかったので大丈夫だろうと思った。	意識レベルから理解が不十分と考えられるため経管栄養中はミトンの着用を検討すべきだった。注入終了後は早めにイルリガードルをはずす。
88	2004- 00139815	三方活栓の接続が緩み、逆血しているのを発見。	点滴ルートの接続の確認不足。	体位変換時などの際の再確認の徹底。
89	2004- 00139964	シーツ交換後に輸液ラインの確認をしたが、接続のゆるみは確認しておらず、三方活栓の接続に緩みがあり、輸液が漏れ、追加投与の指示となった。	ライン確認の不足。	体位変換じなどの輸液ラインの確認は行えているが、確認内容に不備があった。手順に則って、確実な確認作業が行えるよう指導した。
90	2004- 00140134	７０歳代男性、せん妄状態の患者さん。土曜日の早朝４時台、IVHラインを刃物で切断し、多量に脱血しているところを家族が発見し、ナースコールされた事例。他の患者から報告を受け、廊下や他の室内床にも多量の血液が散布しているのを確認された。患者は意識があり、切断したことは覚えていないと話している。刃物の確認もできなかった。対応としてラインを整理し、バイタルサインを測定したが著変はなかった。	原因として、IVHにより拘禁反応がみられた可能性がある。	対応策として、やはり事前に意識レベルのアセスメントシートによる評価をおこない、ライン整理の申し入れ、観察しやすい部屋へ患者を移動し観察を密にするなど対策をねることが必要である。拘禁反応が見られた場合は精神科受診が必要であるとされた。
91	2004- 00140632	麻酔覚醒途中段階であり、健側上下肢に抑制帯を使用していた。常に見守りをしていたが、処置台で注射薬を作っているときにアラームが鳴り訪室すると抑制帯は外れ自己抜管されていた。主治医に診察してもらい呼吸状態は安定していたので再挿管はしなかった。	麻酔覚醒段階で、チューブ類も多く存在していたので十分な注意が必要だったが、抑制帯を使用していることで大丈夫だろうという思いがあった	麻酔覚醒段階では少しでも目を離さないよう危険認識ををもつまた、スタッフへの協力依頼をする
92	2004- 00140639	脳槽ドレーンの廃液量は２時間毎に測定しており、その際、圧設定等は確認していた。しかし、ドレーンチューブをたどって頭部の観察はしていなかった。次勤務で脳槽ドレーンを抜去しようとしたところ既に抜けていた。	ドレーンチューブをたどっての確認をしていなかったので頭部のガーゼ汚染の有無に気づかなかった。	ドレーン管理上の確認項目は省かない
93	2004- 00140666	鎖骨下からCVラインを挿入している患者の刺入部のガーゼ交換をする際固定のテープが剥がれにくくハサミで除去しようとしてルートを傷つけてしまった。	自己抜去の行為をよくする患者であったため、頑丈に固定されていた。剥がれにくさにとまどってしまい、力が入りこの作業で引き抜きそうになったため、思わずはさみを便利と思い使用してしまった。	患者の身辺、ライン類の処理に安易にハサミを使用しないことを　指導。危険と不潔になること。困難な状況、とまどう時には応援をよび、一人で無理な行動をと　らないよう指導。
94	2004- 00140674	気管切開をし、人口呼吸器装着している患者の体位交換時、人工呼吸時の回路を動かした時、気管カニューれがはずれた。	体位交換、呼吸器の回路を外さずに実施した。	体位交換時、回路を一時外してから行う
95	2004- 00140677	側管よりの点滴が終了したため、三方活栓から点滴ラインを外した時、付属のCカニューラを取り除くのを忘れ、輸液がもれていた。	確認不足	確認の徹底
96	2004- 00140763	頻回の観察をおこなっていたが末梢の静脈ラインを自己抜去され、防げなかった。	長期人工呼吸器を装着中の患者でこれまでも自己抜去がみられる患者であり、注意をしていたが防げなかった。　ストレスフルな状態である	患者の行動パターンをできるだけ把握して防ぐように努力する　患者のもつストレスへの対処にも努力する。
97	2004- 00140950	術直後の患者で、不穏行動は認められなかったがＡラインを自己抜去した。	不穏行動がないことで安心しきっていた。排便をしたいという思いがきっかけでルートの拘束感が生じたのではないかと考えられる。	高齢、術直後などの情報から危険を予測し、対応を行う。
98	2004- 00140954	ＩＣＵより転入患者のライン整理を行っていた時、突然ドレーンのアラームが鳴り、接続がはずれているのに気がついた。	ドレーンがつながっているのは確認したが、ロックがかかっていたかは確認しなかった。	ラインの確認は挿入部から先まできちんと確認を行う。ロックがかかるもに関してはロックされているかどうか確認を取る。
99	2004- 00141127	ドレーン挿入してある患者の観察を２時間ごとに行っていたが最終確認の際電源がＯｆｆになっていることに気がついた。いつから電源が切れていたかは不明。	吸引圧しか見ていなかったため、コンセントなどを見ておらず、確認不足が原因。	確認事項の再確認。
100	2004- 00141473	訪室時に胸部と病衣の前の辺りが湿っているところを発見した。IVHポートのガーゼの一部がはがれていたため中を見るとIVHポートの針が抜けており、補液が流れ出ていた。出血はなく、皮下への補液貯留も認められなかった。すぐに医師に報告、IVHポート部を消毒し再挿入となった。	2時間前、訪室時に洗髪、体位変換、吸引を施行したが、その際に固定のテープがはがれ抜けてしまったもので、体位変換後に挿入部の観察を十分に行わなかったことが要因であると考えられた。	体位変換時にはラインに十分注意し、終了時には挿入部の状態を必ず確認する。
101	2004- 00141485	８０歳代男性、痴呆のある入院患者さんであるため、注意深く観察していた。夜間２時頃巡視を行ったときは、寝息を立てぐっすり寝ていた。３時ごろ、患者さんはトイレに行こうとして、膀胱カテーテルをバルーンが膨らんだまま自己抜去し、廊下に出てきたところを発見した。幸い大きな尿道損傷などはなかった。	原因として、十分な観察が必要な痴呆の患者さんであったが、緊急入院患者さんの受け入れのため、対応できなかったことがあげられた。	現実的には、家族の協力を得る等であるが、このようなエラーが起こらないよう間髪なく看護を続けることは困難であろう。体制整備のため、重症患者（人工呼吸患者など）を看護できるハイケアユニット（ＨＣＵ）を設立することが必要と考えられた。
102	2004- 00142653	夜間の不穏が強く体幹ベスト両手の抑制をしてチューブ類の自己抜去を予防していた患者。４時前の巡視では静かに眠っていたので抑制が多少ゆるくなっていたが、かわいそうだと思って締めなおさなかった。４時過ぎの巡視でIVHラインが不自然だったので刺入部を確認すると自己抜去されていた。先端の破損はなく、出血もなかった。医師に報告し、日中に再挿入してもらった。	看護師が抑制をしていた紐の緩みを眠っているのになおすのはかわいそうと思って抜かれる危険性を承知していながら閉め直さなかった。	眠っていても抑制をしっかりおこなって大切な治療が受けられるようにする。
103	2004- 00142816	3ｍｍトロッカー先端が挿入時、屈曲した。	間違いはなく、トロッカー自体の問題の可能性あり。3ｍｍトロッカー先端が挿入時、屈曲した。	同じ事例があるか、業者に確認必要と考えます。この旨は手術室に伝えました。
104	2004- 00143070	ＣＶカテーテルが自然抜去しており、輸液が漏れていた１針固定されていた糸が外れていた。３日後のＣＶカテ交換時に再度1針固定しようと思っていた。医師も積極的でなかった	固定糸がはずれていたので、自然抜去は予測できたが、カテ交換日まで様子を見た判断の誤り	危険因子を察知していたため、医師に積極的に働きかける絆創膏での固定をしっかり行う
105	2004- 00143190	呼吸器装着患者の気管カニューレと回路フレックスチューブが外れ、アラームがなった。ネブライザー吸入後のため喀痰が多く、外れやすい状況にあった。看護師は当該病室から離れた所にいたため、アラームは聞こえなかった。看護助手が気付き再装着した。	看護師は一室に集中してケアをしていた。ネブライザー吸入後状態観察不十分であった。	看護師は一室に集中しない各チーム毎に責任をもってケアする一処置後はその後の観察を行う（最後まで責任をもつ）
106	2004- 00143221	呼吸器回路交換時気道内圧チューブと温度プローブ差し込み部位の誤接続	呼吸器に対する知識不足口径のサイズ多少違うが外観類似	呼吸器回路取り扱い方法の教育注意事項を認識するメーカーに情報をれる
107	2004- 00143243	輸血滴下中濾過網とルートの接続部が外れた。	輸血セットの不良品	セットを点検して使用する業者に検証依頼する
108	2004- 00143366	医師が看護師から患者状態変化について、連絡を受けて患者を調べたところ、中心静脈ラインに接続されていた、塩酸モルヒネラインの接続が不良であった。	看護師がラインの接続不良と血液の逆流に気づかなかった。	接続部の固定については、病棟毎に考え方があり、不穏の患者に対しては、ロック付きであっても、さらに、絹糸で結ぶなど部署にあった基準を設け対策を講じる。また、患者急変時など、不測の事態に対する、看護師の対応んついて、必要に応じた再教育を設ける。
109	2004- 00143957	２時にナースコールがあり、訪室するとＣＶカテーテルが床に落ちていた。患者は臥床していた。カテーテルの先端がないため、ＣＶが入っていた右鎖骨下を見るとナートは２針かかっており、ナートから先のカテーテルは体内に残っていた。出血はなかった。本人に事情を聞くとトイレに行った時にどこかでつまずいてラインをひっかけたのかもしれないが、覚えていないし、また、こけたり、打ったりもしていないとのこと。当直医に報告し、ナートを切除してもらいＣＶカテーテルを抜去した。絶食中にて末梢より血管確保し輸液１２０／ｈで開始した。	患者様はクローン病でＣＦでも所見の悪化が指摘されており、ステロイド内服・ステロネマ注腸しているも便回数１４、１５回で、特に夜間に１０回ほど排便の為に起きている状態である。病室とトイレはそう遠くないが、夜間だけでもポータブルトイレの使用を勧めたが、ウオッシュレットが毎回使用したいと希望あり、夜間もトイレ歩行していた。（カテーテルの不具合の可能性もある）	肛門の皮膚状態を保つためにもウオッシュレットの使用が望ましいと考えるので、ＣＶカテーテルのラインに１箇所テープを巻き、寝衣と安全ピンで固定し、ナート以外にもう１箇所、荷がかからないような工夫を行う。
110	2004- 00144632	脊髄小脳変性症の患者様、時々不穏状態がある。付き添っていた家族からチューブが抜けていると、訪室するとやや興奮気味でＰＥＧチューブが抜けていた。つなぎパジャマ着用していたが、チューブの先がファスナー部分から出ていた。	・ＰＥＧチューブは、バードガストロチューブを使用しているが、？瘻孔部から１５センチの長さで、？先端がＹ字となっているため不穏患者にとっては握りやすい・また、ボタン式のＰＥＧチューブにすると、介助者にとって、１日何回もの注入時に不便である。以上から上記のＰＥＧチューブを使用しているが・患者様にとっても腹部でチューブがぶらぶらしており、腹部に貼り付けると皮膚かぶれをおこしたり、翼部（ストッパー）で傷をつけるおそれがあり、不便である。	臨床的にもっと良い製品を望みたい。　・ストッパーの役目がきちんとできていること　・皮膚刺激の少ないストッパー　・長さが適当なもの（患者自身握りにくい製品）
111	2004- 00146101	１９：００に訪室時は異常行動が無かった。１９：３０分にうーご君が鳴り訪室するとＩＶＨのルートを手に持っていた。	・ルート類を挿入した高齢患者に対するケアー不足（危険を予測し、早め早めの対応）	・主治医とのカンファレンスにより、早めに経口摂取への切り替え
112	2004- 00146102	・巡室時に病室の床に血液が少量落ちているのを発見した。ポートバックを見ると接続チューブとヘロウスのサイドボードの差し込み口の部分が外れているのが分かった。	・ポートバックの機能の知識不足	・ポートバックの取り扱いについてスタッフへの教育
113	2004- 00146117	・術後２日目の患者の清拭時に看護師の足元に硬膜外ドレーンの３方活栓接続部が外れて落ちた。	・ドレーン挿入患者の観察不足・ドレーン挿入患者のセアー実施時の技術未熟	・ドレーン挿入患者の観察項目とチェック方法の徹底（チェックリスト作成）・ドレーン挿入患者のケア実施方法の教育訓練実施
114	2004- 00146120	挿管チューブが２センチ抜けかけているのを発見し、主治医へ連絡し、主治医が再固定を行うためカフを除圧し、位置の確認後カフ圧を注入後に患者の咳嗽刺激でチューブが抜けてしまった。再挿管の事前準備を行っていなかったため急いでリーダーに連絡し、患者のセデーション量を増加し、刺激を少なくして再挿管を行い呼吸器に接続した。患者は自発呼吸があったので低酸素状態には陥らなかった。	・気管チューブの取り扱い技術未熟・医師との連携不足・異常時の連絡・報告不足	・気管チューブ取り扱い技術教育・事前準備の重要性を認識させる。・夜間急変時の連絡・報告の必要性を教育する。
115	2004- 00147288	１月８日の１９：２０に、看護師が経管栄養のため訪室すると、２４時間人工呼吸器装着中、自発呼吸がある患者の気管カニューレが抜けているところを発見した。カニューレのカフは保持されていた。発見時、ＳＰＯ２９６？９７％だった。当直医に連絡し、１９：２５にはカニューレが再挿入されたが、挿入直前にはＳＰＯ２７８％まで低下していた。挿入直後、ＳＰＯ２９７％と改善し、患者も落ち着いていた。	カニューレを固定する紐が緩んでいた。準夜勤務に入ってから何回か訪室していたが、カニューレの固定部を観察していなかった。固定紐の結び方は、２本の紐を１箇所で結ぶ方法をしているため、そこの部分がほどけると固定が出来ない状況になる。当事者は、勤務交替をしてまだ日が浅く、病棟の患者把握等充分ではない。紐がほどけていた状況は、日勤ですでにあったかもしれないと考えられるが、勤務終了時の確認をするといったマニュアルが徹底されていない。	カニューレを固定する紐の結び方を２箇所で出来るように変更した。カニューレが抜けた時の緊急処置について、どうしたらよいか判断出来ず、非常に不安だったとの声があったため、マニュアルを整備し重大事故とならないように対処出来るようにした。各勤務終了時のチェック項目について、再確認をした。
116	2004- 00147291	人工呼吸器のアラームが鳴っているので看護師が駆けつけると、カニューレとフレックスチューブが外れ、患者がチアノーゼを呈し、ぐったりとしているのを発見した。すぐにアンビューで蘇生対応し、数分でチアノーゼ消失、ＳＰＯ２も９０％台に回復した。	当日は、入浴日で忙しく、手薄であった。個室の患者は１５分毎の観察というルールはあったが、守られていなく観察不充分だった。又、カニューレとフレックスチューブの接続部を固定する対策をとっていなかった。	接続外れ防止の対策を行う。ルールを守る。
117	2004- 00147294	本日注射担当の看護師が、１０時４５分に、抗生剤に切り替えるため７８歳・女性患者の病室を訪れると、すでに側管から点滴を実施していた生食１００＋プレドニンからセットが抜け、床に落ちているのを発見した。ＣＶ本ルートに血液の逆流が見られ、床に薬液の流出と共に血液が１ｍｌ位流出していた。１０時３０分頃に訪室した時は２５ｍｌ程残っているのを確認している。	２？３分前に、看護助手と準看護師の２名で、患者の清拭、体位変換を行っていた。体位変換後、ＣＶ刺入部とライン確認、もう１本の点滴が下がっていたのは確認したが、ラインが抜けてしまった点滴については、ＣＶメニューの後ろ側にあったため、認識していなかった。ケア終了時の確認不足。注射係が点滴を準備し、朝の各点滴を接続するまでを担当していた。その後は、当日の担当看護師が責任を持つ体制になっている。清拭ケアはチームで協力して行うことになっているため、患者に何の目的で、どのような治療がなされているかまで把握しないまま、ケアを行っている。	点滴セットの抜け防止対策として、市販の専用クリップを使用する事になっていたが、実施していなかった。必ずクリップを装着する。時間が経過する前に発見出来たが、遅れれば重大な結果につながった。ケア終了時の確認ルールについて、再教育する。
118	2004- 00147650	たまたま主治医が１９：３０ごろＩＣＵを訪れたら患者が気管チューブを自己抜去していた。すぐに看護師を呼び再挿管した	両手の抑制がされいたがゆるみがあり体幹を足もとへずらしカニューレを抜去したらしい。ターミナル患者の個室のケアに時間をとられほとんどナースセンターに戻っていない状況だった。そのためアラームが鳴っていたが気づけなかった	抑制対象者の基準見直し、抑制方法の学習
119	2004- 00147663	ドスンと音がしてナースセンターのドアを開けると患者が尻もちをついて座っていた。ＩＶＨライン途中ではずし？はずれ？、胸腔ドレナージも途中から接続が外れていた。胸腔ドレーンはすぐにクランプし、ルートを交換した。ＩＶＨもすぐにラインを更新した	患者の行動予測ができなかったナースセンターの前のドアをしめてしまった	患者の行動予測をチームで行うナースセンターのドアは閉めない
120	2004- 00147697	心電図、人工呼吸器のアラームがなるので訪室すると、患者が気管カニューレのついた人工呼吸器の回路を手に持って、ベッドサイドにしゃがんでいた。	患者自身によれば、手を挙げたときに人工呼吸器のアラームに手が触れ、勢いよく外れたという。	意識がクリアな患者への説明内容を検討し追加する
121	2004- 00147699	訪室したら患者に人工呼吸器の蛇管、ＩＶＨのルート、モニタールートが巻き付いていた。整理している内にＩＶＨの接続が外れたすぐ交換したためほとんどルート内だけの出血だった	患者自身が体交する際にはナースコールをお願いしていたが、同室者が不穏状態であったりかなりストレスになっていることにはやく気づくべきだった	体動に対応して確認を増やす。病室環境を整えるルートを全てロック式にする
122	2004- 00147779	患者のルート確保のために医師がソケイ部に留置針を挿入した。すぐに輸液ルートをつないだが３０分後刺入が腫れてきたので、別ルート右上肢に新たな留置針を挿入した。すぐに輸液ルートを延長チューブから外し、右上肢のルートへ移動した。その後処置あり、ソケイ部の留置針を忘れていた。その後入院した病棟の夜勤看護師より連絡は入り、留置針がそのままだったことがわかった。出血はなかった	看護師の確認不足、その場にいた看護師と医師との連携不足であるが、それ以上に切迫した場面でパニックになりやすい看護師の個人的側面があった	職員配置の検討
123	2004- 00147823	患者からナースコールあり、ＩＶＨの接続が外れたという。ルートはロック式を使用していたがゆるんでいたし、三方活栓のコックをＯＦＦのままにしてあった。患者が早期発見したので出血は極少量であった	ルートの確認を見て行った。ゆるみなどのチェックはしなかった。また接続部に注意を向けていなかった	全ての点滴ルートをロックしに変更した注意喚起した
124	2004- 00148652	トロッカーカテーテル挿入中の患者が洗面所へ行ったあと、カテーテルが抜けていることに気付き報告があった。夜間、カテーテルのテープ固定はできていたがナートの確認はしていなかった。患者からチェストドレーンバックまでのルートが短い印象を受けていた。洗面へ行った際、カテーテルへの負荷はなかったと言われていた。来棟中のDr.へ報告し診察後、消毒しガーゼで圧迫固定された。呼吸苦なくSpO2も高値キープできていた。　主治医へ報告しトロッカー再挿入となった。	ナート・テープ固定が不十分であった。　ルートのゆとりが少なかった。	患者の理解に問題はなく、指導も十分であったと考えられる。ナート・テープ固定の方法を検討し医療者間での統一を図る。患者の体動を考え、邪魔にならない程度でルートに適度なゆとりを持たせる。
125	2004- 00148667	電話をかけにいこうと廊下を歩いている患者を他看護師が偶然見かけた。その時に左横隔膜下ドレーンを引き摺りながら歩いているところを発見される。	数日前より不明瞭な言動や行動がみられている患者であった。本日は夜間もほとんど入眠していない状況で今朝も「仕事に行く」など、怪しい言動がみられていた患者であった。しかし患者にドレーン類に注意するように声かけが十分にできていなかった。	頻回に訪室しドレーントラブルを予防する。また他看護師にも情報を伝え協力を求め、患者の移動時などに対して声かけをしていくようにし、チーム間でも徹底してドレーントラブル予防していく。
126	2004- 00148679	危険行動のみられる患者であり抑制帯の使用もしていたが、前勤務帯（準夜帯）で危険行動はみられず抑制帯をはずしていた。深夜勤務帯でも四肢の動きはほとんどなく、危険行動もみられなかったため抑制帯をはずしていた。６：３５ポンプのアラームがなり、訪室すると挿管チューブを引っ張っており自己抜管となる。	自己抜管歴のある患者であったのに、危険行動がしばらくみられなくなっていた為、大丈夫だろうと判断してしまった。	危険が少しでも予測される場合は、予防的に抑制帯を使用し事故防止に努める。
127	2004- 00148685	ヘパリンが新たに開始になり、接続し開始の確認をしていたつもりが不十分であり、約１時間後の閉塞アラームにより三方活栓を開け忘れていたことに気が付く。	慌てており、確認したつもりができていなかった。	慌てている時こそ原則通りの確認を忘れないようにする。
128	2004- 00148692	患者は中咽頭癌で３月１９日に気管切開、中咽頭悪性腫瘍手術、左頚部郭清、左前腕皮弁再建、分層植皮施行された。３月２３日にＩＣＣＵより帰室された。右肘にＩＶＨルーが入っており、マーゲンチューブ挿入されていた。３月２５日安制度は座位可であった。３月２５日不眠を訴えたため、リスミー投与し、無効であったため、セレネース投与した。効果うすく、安静へのストレスを訴えた。頻回に訪室し、ルート類の固定のし直しを行い、本人にも説明し、危険予防に努めたが、２時４５分に訪室するとマーゲンチューブを自己抜去していた。患者は浴衣を上から掛けていただけであり、マーゲンチューブは顔以外には固定されていなかった	安静へのストレスへの介入が十分できていなかった。ルート類の固定の方法が不十分であった	顔にチューブ固定する際には、カテーテルを引っ張るすきをあたえないような固定をする。安静を強いられた患者に対してのストレスコーピングへの介入を行う
129	2004- 00148704	1時5分、話し声が聞こえた為、病室を訪室すると、IVHを自己抜去しているところを発見。頚部に入っていたが、出血量も滲む程度で、止血状態であった。	「殺される」等の訴えから、注射をしても病状が回復しないことへのストレスが、大きかったことと、ペンタジン注射の効果が切れる直前の不隠が重なったことが要因	十分な説明と頻回な訪室で異常の早期発見に努める。
130	2004- 00148706	次の勤務者へ管理の申し送りを開始した時、突然、アラームが鳴り、フロアを確認すると、本日手術された患者が自力座位をとられていた。すぐにベッドサイドに行くと、NGチューブが抜けていた。	22:00頃より、義歯と眼鏡がないと困るという内容の訴えが聞かれ、所属病棟に依頼していた。しかし、依頼の物品が届かないことを気にされており、覚醒すると同じ訴えが聞かれ、精神的にいらいらしていた様子であり、対応が不十分だった。	患者の訴えを聞き、環境を整える。（今回は患者の必要物品）必ずしも必要でないルートは、医師と相談し整理する。
131	2004- 00148708	18時の排液量が８時より増えていない。排液ボトルに「排液すてずに量チェックしていって下さい。開放禁止」と書いてあった。ドレーンがクランプされており、ガーゼ汚染があったため、疑問に思い日勤担当者に確認した。Ｓ?Ｂドレーンの圧は半圧の指示はあったが他の指示はなかった。Ｄｒに半圧で終日開放の確認をした。	「開放禁止」が排液を各勤務帯で廃棄しないという意味だが、チューブ開放禁止ともとれる。日勤Ｎｓは朝Ｓ?Ｂドレーンの圧・排液量は確認したがクランプについては確認していなかった。又、他に業務で朝以降の排液量の確認をしていなかった。	他のＮｓが見ても取扱いが分かりやすい表示にする。ドレーン圧・排液量・クランプの有無を確認する。
132	2004- 00148714	呼吸不全のため挿管、呼吸管理中の患者であった。何度か「チューブを抜いて欲しいとの訴えあり」夜間は両上肢抑制を実施していた。意識レベルは傾眠であるが意志の疎通はしっかりはかれチューブの必要性も説明していた。本日、日中は傾眠傾向で穏やかに過ごされており抑制は外していた。担当看護師は自分がお昼休憩に入るため他の看護師に申し送りをした。その際抑制はしなかった。休憩中に自己抜管される。アンビュー加圧し主治医報告しすぐ再挿管となる。その後呼吸状態の変調はなかった。患者は「しんどかった、（チューブが）もう必要ないかと思った」と訴えた。	休憩中看護師の人数は少なくなるため患者への観察が少なくなることは十分予測される。その際に抑制を実施していなかった事が一番の原因である。また患者が穏やかに過ごされていたため、大丈夫だろうと過信してしまっていた。	自己抜管のリスクがある患者は看護師がそばを離れる時は抑制を実施。患者が穏やかに過ごしていても、挿管に対する苦痛ははかりしれないため大丈夫だろうと過信しすぎない。
133	2004- 00148726	3時頃よりHr120？140台・咳嗽増悪・呼吸苦出現にて主治医コールしリスミー１錠内服の指示あり。6時に訪室時入眠中、点滴固定異常なし。7時半にバイタル測定に行った際、末梢ルートが抜去され点滴架台に先端を引っかけてあった。抜去時の状況を確認するが、本人は覚えておらず詳細は不明。抜去部の止血は良好。	体格も小柄で、内服時間も3時半過ぎであったため、明朝の転倒には十分注意する様患者様に伝えていたが、点滴に気を配るようには伝えておらず、リスミーの効果過剰による軽度のせん妄状態と考える。	主治医に抜去の事実伝える。頻脈持続しており点滴は中止となる。座位にてふらつきはなく、覚醒も良好であるが、引き続き転倒に対しても注意する様伝える。また、次回よりリスミー内服の際は半錠とする。
134	2004- 00148734	E.AにてPCI後、貧血になり、輸血を施行中に心不全になった患者。心不全の為20日にスワンガンツカテーテルを挿入したが、夜間不隠になり、準夜帯でセレネースやアタピーを使用。入眠できていたが7時頃より覚醒され、ベッドサイドに立とうとしたり、歩行しようとされる為、NS二人でなだめていた。８時頃にサイド入眠された為、VS測定を施行。若干BP低下しており、モニターの圧波形が右室圧である事に気付く。ラインを見ると、ガンツが抜けかけていた。	不穏状態であり、体動が激しく、NS二人でも動きだす状態であった。ルート類も多く、本人の体動に合わせてルートを見ていたつもりだったが、ルート管理がきちんとできていなかった。	すぐに主治医に報告をする。報告時は輸液が入ってるようであったので、様子観察となった。９時頃には衣類が点滴で濡れており、ガンツのジャバラ内にも溜まっていた為、輸液類をシースに変え、再度状況を主治医に報告し、来棟してもらった。体動時に常にラインの長さを確認する必要があった。固定のネジがゆるんでいないかも確認が必要であった。
135	2004- 00148742	二時三十分巡視時には入眠中も、３時二十分巡視時自己にてポータブルへ移動しており、点滴自己抜去している。再度サーフロー留置の際、聞き手に施行し、包帯にて保護する。その後もまめに訪室、六時すぎ臥床しており、他患者の対応後再度訪室すると、包帯をはずし再び自己抜去しているところを発見。	前日の準夜より倦怠感強く、十分な入眠がはかれていなかった。ルートを目に付きにくい位置へ移動させるなどの工夫は行えていなかった。	残りの点滴は家人こられてから施行し、終了後に外泊してもらうこととする。
136	2004- 00148772	患者は尿路感染症で入院してきていたが、不穏行動が多く、点滴が入っているのを理解していないため自己抜去をする患者であった。夜勤で受け持った私はルートのチェックをきっちりしないといけないと考えていた。その日は患者は点滴を触わる様子は見られなかったが、体動が激しく手を上下左右に振りまわしている状態であった。患者のところに20：30にまわり、ルート類を確認し、部屋を出た。その後訪室しなければならないという事は頭にあったが、コール対応などでなかなか訪室で来ていなかった。23時頃ようやく訪室すると患者はベッド柵の間に頭を入れるような形で臥床していた。その時にシーツに少し血性の汚染がある事に気付き、ルートを確認すると延長チューブの接続がはずれている状態であった。その後元通りにチューブを接続し直し、点滴の速度を合わせた。患者には状態の変化は見られなかった。	患者が頻回に訪室しなければいけない患者だと分かっていながら、忙しいを理由に訪室で来ていなかった事。	忙しくても頻回な訪室が必要な患者には、必要性を考え、訪室していくようにする。また、訪室のたびにルートの指差し確認や、患者の関鏡を整えるようにする。
137	2004- 00148778	帝王切開後新生児室に収容された30分後から鼻翼呼吸をはじめたため、エア入り良好と肺雑の有無を確認し、酸素フローを必要と判断した。酸素チューブより酸素を投与すべきところを、クルクルになっていたチューブを酸素排気口からつながれているものと思い込み、吸引に接続している吸引チューブから酸素を投与したつもりでいた。5分弱後、上司に間違いを発見され酸素チューブを酸素排気口より接続し、酸素を投与した。その後、ベビーに支障はなかった。	酸素と吸引が合体になっている機器にチューブが接続されているものは、酸素チューブということを確認せずに思い込みだけで判断し、確認せずに使用してしまったこと。	急いでいる時は特に思い込みやすい自分を自覚して行動する。いかなる時にも確認を怠らないで、治療や処置を行う。
138	2004- 00148790	準夜帯よりMチューブ触り危険行動あり。意識レベル??３０？??１００．深夜帯にMチューブ固定やり直すが、右でMチューブ触れていたためミトン装着する。１５分おきに訪室し、Mチューブ・IVH・バルンカテーテル触れており、固定やり直していく。３：５０訪室時Mチューブ抜去している。右手、顔に出血後少量あり・吸引し主治医に報告する。抑制の口頭指示あり、実施する。	・Mチューブの違和感・ミトン等抑制が不十分であった。・固定教強化によるテープの違和感。	・ルート類の固定方法の検討。・鎮静剤について医師コンタクト。
139	2004- 00148791	点滴ルートを気にせず動くという情報がカルテにあった。手術前日で下剤、安定剤の内服指示があるため、夜間のトイレ通いより、ベットサイドにポータブルトイレを置きそちらの使用が良いのではないかと患者に勧めた。患者もベットサイドの方が助かると返事がありセッティングする。セッティング後下剤、安定剤を与薬した。22時30分頃に様子を見に行くが入眠し変わりなし。23時頃他患者のコールや夜勤業務をしていた。23時30分前後他患者の排泄介助、体に巻きついたルート、モニターを整え直して病室をでできた。汚物室で上半身は裸で点滴のない患者を見つける。一緒に病室に戻る。ポータブルトイレには尿の入った尿器がいれてあり、抜去された点滴があった。状況を聞くがはっきりわからず。自己抜去前はルートは服の中袖をとおしていた。	入院時よりややボーッとした感じはみうけられていた。3月14日に術前の脱水予防もかねてルートキープになった手術前日のためリスミーを内服していた。下剤も内服していた	広範囲のテープ固定も必要だった。リスミーの内服もしており、30分毎に確認が必要だったのではないか。朝、患者担当の麻酔科Ｄｒ来棟時、状況を報告した。主治医来棟時報告した。ルートは手術室で再度留置することとなった
140	2004- 00148799	血尿のため3月9日に３ウェイカテーテルを挿入していた。１２日朝持続膀洗終了した。再三カテーテルを触られており、フィクソムルで固定、パジャマの足を通し、ウロガードを出していたが、下着を脱いでしまい、バルンカーテーテルを触る行動が続いてたため、車椅子でナースステーションにて観察していた。昼食のため自室に戻り介助で食事中、他患者の対応のために、３０分程そばを離れた時に、バルンのカフ注入口をひきちぎり、バルンを自己抜去されていた。	危険認知はしていたが、昼休憩からカンファレンスになる時間帯で人が少なく、他の看護師依頼せずに、他の患者の対応のため患者のそばを離れてしまった。バルンカテーテルが引き千切れるとおもっていなかった。	患者の食事介助の時間を少し遅らしてでも、人員に余裕のある時間に食事介助を行ない、そばをはなれない
141	2004- 00148802	深夜帯で１度ミニトラックを抜去していた患者であったが、ケアや呼びかけを行わないときは静かに臥床されていた。11時半訪室時、入眠されていた。12時訪室時ミニトラックをナート2個所ちぎり自己抜去されていた。リーダーに報告し、病棟医によって再挿入される。	ガーゼ・レテラ帯で保護していたが、用意に取り外すことができる状態だった。手を持っていくなどの危険行為が見られなかったため、危機感が薄かった。	ミニトラックの中央４個所を縫合。またミニトラックの周辺にフィクソマルを貼った後、バイオクルーシブで保護し剥がしにくくした。
142	2004- 00148806	他患者の排泄・体交をロールカーテンをおろし看護師二人で行なっていたところ、当該患者がベッド上坐位から立ち上がろうとしているところをカーテン越しに発見。直ぐにベッドサイドへ伺うと、末梢ルート・尿道カテーテルが抜去されていた。	意識レベルがあがってきており、注意していたが、他患者の体交中であり、観察不足であった。	患者への治療安静の必要性を説明した。準夜勤務で看護師が少ない中ではロールカーテンを下ろす事で観察不足になる事も考えて、環境をアセスメントして援助に入る。末梢ルートは医師により再挿入、尿道カテーテルは再挿入せず。
143	2004- 00148807	手術当日の患児であり準夜の最終バイタル測定時にベッドの上に糸のついたストローの断端部のようなもの発見する。母氏に聞くと包帯のところから出ていたような気がするがいつ落ちたか分からないとのこと。児にも聞くが分からないとのこと。それまでの患肢の観察時には包帯から糸のようなものはでていなかった。ガーゼ汚染は認めるものの日勤からの旧汚染であり拡大は認めず。主治医に報告しペンローズドレーンかも知れないとのこと。手術翌日に抜去する予定であり夜間はガーゼ汚染に注意して観察して欲しいとのことで深夜勤務者に伝える。ドレーンの有無についての日勤からの申し送りはなくいつ抜けたかは不明。	正確な情報収集ができておらず観察不十分。	情報収集の徹底。
144	2004- 00148810	EDチューブを挿入していた。3/11にも自己抜去しており、頻回に訪室、テープ固定方法も変更していた。日中よりレベルアップしており、吸入時鼻に手を持っていくしぐさみられたため付き添っていた。22:00入眠したため15分毎訪室していたが、入眠しながら自己抜去していた。	寝ていたためＥＤチューブが理解で来ていなかった	夜間は抑制する。レベルアップしてきており経口可能か医師とコンタクトとる。
145	2004- 00148814	１/5 脳圧センサー設置術施行。15:50ＩＣＣＵより帰室する。日勤帯は他の看護師が受け持っており、準夜帯になり16:50モニターの三方活栓部分にはガーゼを巻いてあると申し送りを受ける。17:00訪室するもガーゼは巻いてあった。18:00訪室時ガーゼがはずれており三方活栓が見えていた。三方活栓は二つついてあり、一つは側管部分がオープンに、もう一つは側管部分がクローズになっていた。患者は意識レベルが??１であり、万が一、三方活栓のキャップを外してしまったときのことを予測し、三方活栓をクローズにしようとした。しかし、三方活栓は全然動かなかったため、三方活栓がオープンになっているのには理由があるのだろうと思い、日勤担当看護師に確認したが何も申し送り・指示はなかったとのこと。三方活栓を触ってから脳圧モニターが作動しなくなり主治医に報告する。原因検索をした結果、センサーは三方活栓の中を通っており、三方活栓を触る事でセンサーが歪んでしまったとのこと。20:00センサーを入れ替え、モニターできるようになった。	センサーが三方活栓の中を通っている事を予測できなかった。三方活栓をガーゼでくるむよう指示はあったが触らないという指示・申し送りがなかった。医師にセンサー管理についての確認が不足していた。	センサー入れ替え時、三方活栓をクローズにした。三方活栓の上にガーゼをくるみ、ガーゼに三方活栓は触らないと記入した。マニュアルがないため作成する。
146	2004- 00148823	患者からナースコールあり。訪室すると、左手末梢の点滴を自己抜針され、「おしっこしに行こうと思って。」との訴えあり。起き上がってこられる。バルンカテーテルが入っていることを説明し、再度臥床してもらう。	患者は、アルツハイマー型痴呆があり、手術前にも下半身裸で歩行されていたことがあった。それらを考慮し、点滴の固定の工夫が出来ていなかったから。	当直医により、点滴ルートを再留置してもらい、刺入部周辺は包帯で固定し、ルートがなるべく見えないようにルートを配置した。○号とナースステーションの間の扉を開けておき、頻回にベッドサイドへ観察に行った。朝食後、なるべく早く抜針した。
147	2004- 00148825	経口摂取が困難となりEDチューブを挿入していた。夜間自己抜去せぬようテープ固定を大き目のテープにて行っていたが、入眠時自己抜去している所を巡視時発見。日中医師より自己抜去時はそのまま様子を見るように指示あり。	意識レベル??10？??３でありEDチューブの必要性が理解できなかった。	必要時抑制の施行。固定テープの強化。チューブ固定の際、ループはなるべく造らない。
148	2004- 00148829	脳室ドレーンをクランプし、体交を行った。その後、ドレーンの高さを外耳孔で合わせたが、開放し忘れて休憩に入った。休憩から戻り、メンバーからそのことを指摘され、再度ドレーンの高さを合わせた後に開放し、バイタルサインや排液の性状・量は閉鎖前と著変ないことを確認した。その旨を主治医に報告し、様子観察の指示を受けた。	休憩前であるのに業務がたくさん残っており、焦っていて、閉鎖と開放の声出し確認が出来ていなかった。看護師に申し送る前に、ルート・バイタル確認が出来ていなかった。	ドレーンのクランプを閉鎖・開放するときは必ず声出し確認を行う。また、開放直後に拍動の有無や排液の性状・量などを閉鎖前と比較観察する。休憩やその他のことで患者を他の看護師に申し送るときは、ドレーンやルート、バイタルサインをもう一度確認してから申し送ることを徹底する。
149	2004- 00148831	17時50分、自室に不在なため、トイレに行くと自分で点滴の接続をはずし、便器に座っていた。安静度はポータブルトイレまでであり、今まで再三説明していたが、記銘力の低下や失見当識があり、理解がえられないこともあった。その後、1時間おきの訪室と排尿誘導をしていた。２１時30分に排尿あり、22時３０分訪室時、就寝中。２３時に他患者の体位交換をしていると、点滴を自己抜針し廊下を歩いていた。医師に報告し、点滴は中止となる。	観察不足。	より密な訪室と、排尿誘導、および点滴やナースコールの説明。
150	2004- 00148843	食事摂取量低下のため、持続点滴中の患者であり、以前からつじつまの合わない言動があり、痴呆症状の見られていた患者であった。21:00点滴ルートが閉塞し当直医にて再度ルートキープされる。その際テープ固定後弾性包帯で挿入部を覆い固定する。22:00輸液の残量確認のため訪室すると、患者は三方活栓と延長チューブの接続をはずしルートを手に握っていた。逆血により寝衣シーツが汚染していた為更衣、シーツ交換を行う。バイタルはＢＰ150／82mmHg、P120回／分と普段と変化は見られなかった。患者に理由を聞くも、血に汚染されたものを見ても、「はんこ」と言ったりして明確な返答はなかった。	・刺入部の固定はしっかり行っていたが、接続部をテープで固定するなどして補強できていなかった。・ルートを抜針するという予測は出来ていたが、接続を外したりルートを引っ張りボトルからルートを抜いたりするという予測が甘かった。	・痴呆症状、不穏などルートの自己抜去や接続を外してしまう可能性の高い患者には三方活栓の使用は避ける。・ルートの刺入部の補強だけでなく、ルートと延長チューブの接続部などネジを回せば外れてしまう部分は、テープで固定しまわらないようにする。・頻回に訪室し患者の状態をみていく。・患者の視界に入らない足元にルートを入れ洋服でカバーするなど、患者の手に触れられないような工夫をしていく。

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