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記述情報集計結果

No.	ID	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	実施した、もしくは考えられる改善策
1551	2004- 00150457	入院表紙をみて準備したが、患者よりベッドネームの漢字が違うと家人より指摘を受ける。	入院表紙が違っていた。患者確認をしていなかった。	身分を証明すうようなもので確認をするよう指導していく
1552	2004- 00150468	耳鼻科受診依頼が上がっていたので、予定を上げたが、よく見ると兄の方であった。	患者氏名確認不足。	予定を上げる時、思い込まず、示唆呼称確認を行う
1553	2004- 00150469	絶食の患者さんが２８日白湯開始になったのをそのまま開始されたと勘違いして、通常の時間に注入していて指摘された。	指示がわかりにくかった。自分でこうだろうと思い込んでいた。指示確認不足。申し送り不足	指示受け時指示の確認を行う。思い込みで行動しない。
1554	2004- 00150473	４時準夜勤務者に準夜で再度痙攣あり、ダイアップ挿入したと申し送られ、指示簿確認すると、２時挿入よていになっていた。２時間遅れで施行する。	準夜は医師の指示を知らなかった。申し送りが煩雑だった。カルテ記載がなかったため、処置後の対応、判断がしづらかった。準夜でダイアップ挿入時指示簿確認を怠った。	指示確認を行う。
1555	2004- 00150479	整形、椎弓切除術の外回り介助をしていた。麻酔導入が終了し、仰臥位から腹臥位に体位変換し手術が始まった。途中で眼球保護シール（目パッチ）を貼りわすれているのに気付き貼用する。手術は無事終了し、患者は退室した。その後、病棟より左目角膜剥離（腹臥位の際、下になっていた目）になっていることを報告される。	眼球保護シールは麻酔科のＤｒが貼ってくれるものと思い込んだ。麻酔導入が終了し、体位変換までの慌しさから、最終確認をしなかった。麻酔医にも声を掛けなかった。	外回り介助としての責任を再度自覚し、術前準備についてトータル的に確認をすること。思い込みを無くし、自分が直接行わない場合にも確認会話を徹底する。
1556	2004- 00150482	不足物品針付き糸を、外回りの看護師よりもらうが、確認をせずに医師に渡し、丸針でないと指摘された。	直接介助者、間接介助者間の確認不足。医師に渡す時の確認不足。知識不足。	部位によって針は決まっているので、学習するよう促す。確認行動をするよう指導する。
1557	2004- 00150485	患者様の外泊の送り出し時、内服確認を一緒に確認するが、テオドールは用意してあったものをそのまま渡してしまった。外泊かごを片付けていたら、１包テオドール発見する。	点検確認不足。初めての送り出しであった。	準備してあったも、患者様と一緒に示唆呼称確認すうｒ。
1558	2004- 00150486	外泊伝票が出ていないのに、外泊の送り出しをしてしまった。	外泊伝票が出ていなかった。外泊準備時伝票に関して確認不足。	受け持ちが外泊準備時確認する。医師に外泊を確認数r時に一緒に提出する。
1559	2004- 00150494	心療内科の予約が入っており、カーデックスに記載されていたが、申し送り、ホワイドボードへの記載がされておらず、外来から連絡あり気付く。	カーデクッスの確認不足。色んなところに記載をしなくてはならないし、各自で見るところが違うため抜けてしまう。	情報記載の統一、見直しをする。
1560	2004- 00150507	昨日抜管した患者様のＳｐｏ２が低下し始め、酸素、アンビューをしていたが、このような場合の指示受け、報告が遅れた。	前日の指示受け時、緊急に関して確認してなかった。医師をいつ呼ぶかの判断ができなかった。夜勤者の連絡相談不足。ウイニングの練習をせず、一変に抜管した。	患者様の急変時は勤務者で相談し、速やかに医師に報告する。
1561	2004- 00150529	手術伝票にはデブリードマンと記載されていた。術前に手術伝票を確認して、医師にも必要物品を確認してあったが、術中ドレッシングの指示あるが、手術室に在庫がなかった。その間手術が中断した。	医師の指示不足。手術準備に関連した、配慮不足。ドレッシングの使用を予測していなかった。ドレッシング剤は病棟保管である。	必要物品はできる限り予測して準備を行う。
1562	2004- 00150533	同日に２科のの他科受診があり、一方の受診依頼を出し忘れて、診察されずに終了してしまった。	他の業務におわれて忘れていた。リーダー１人で全て抱え込んでいた。	業務分担をお、こなう。1人１人に別の他科依頼を任せる。他科受診を早めに外来窓口に連絡をしておく。
1563	2004- 00150536	セニラン坐薬の処方に対してダイアップ坐薬を払い出し、看護師に指摘され交換する。	監査不足。パッケージがにている。保管場所が近かった。	薬剤を処方箋と照らし合わせ示唆呼称確認する。
1564	2004- 00150542	１日３回の間欠導尿を行っている患者様の１５時の導尿を忘れていて記録時思い出し施行する。	他の業務に追われて、忘れていた。他のことに気を取られていた。	１人で抱え込まず、他のスタッフに依頼をする。
1565	2004- 00151033	直腸癌ＯＰ後４日目で深夜帯から尿量が減少していたが、深夜と日勤交代時に確認ができていなかった。深夜で尿を捨てたと思い確認をしようと思い報告しなかった。日勤でも尿量３４０ｍｌと通常より少なかった。準夜で深夜Ｎｓに確認し、１日尿量が減少していることで当直（主治医）Ｄｒに報告し指示もらった。	術後４日目である患者の状態観察、異常の発見に対する認識が薄かった。早期に先輩やリーダ、師長等に報告・相談するべきだった	患者観察のポイントの学習会、連携の方法の再確認
1566	2004- 00151039	療育時、おもちゃのゴムの部分を口にくわえており、１ｃｍ×１ｃｍの破損があった。	その患者に使用する玩具はかみちぎれない物を使用するようにしていたが、今回は一部ゴムの部分があったがそばについているため大丈夫ではないかという思いがあった。	使用する玩具はその患者に安全か確かめ、異食の可能性のある物は使用しない
1567	2004- 00151196	独自でベッド柵を外し、ベッドサイドに起立していた。	２０時排尿後、入眠していたため排尿誘導が遅れた。離床センサー（ウーゴ君）を使用していたが、電源が切れた状態であった。	ウーゴ君に気付いているため、取り付ける位置を腰のあたりの柵に変更する。排尿誘導をその人の排尿間隔に合わせて行う。
1568	2004- 00151202	病室を出て××病棟廊下で迷っているのを発見する。	認知障害があり、病院に入院していることが分からない。	離床センサーの活用
1569	2004- 00151247	訪室時、患者の瞼より血がにじみ出ており、チッシュで押さえている所を発見。患者は、１人でトイレ迄行こうと歩き出したが、壁にぶつかったと言う。	トイレに行こうと１人で歩き出したため。全盲のため、障害物が発揮見えていなくて、壁にぶつかった。	移動時は、看護婦に知らせ、必ず付き添う。
1570	2004- 00151258	腰椎圧迫骨折を起こしており、安静度はベッド上安静であった。しかし男子トイレよりナースコールあり看護師が行くと自己にてトイレに行かれていた。以前にもあり、ウーゴ君を装着していたが昼食後オフにしたままであった。またレシカルボン座薬を挿肛していた。	うーご君をOFFにしたままであった（看護師の観察・実施不足）レシカルボン座薬を挿肛後の観察不足	患者様の元を離れる時は必ずうーご君をONにして離れる座薬挿肛後は注意して観察する
1571	2004- 00151275	歩行時ふらつきないが痴呆有り、パーキンソン病による動作緩慢あり、ウーゴ君（２４Ｈ）使用中。訪室すると一人でベランダへ出て外を見ている。トイレ介助後、ウーゴ君を装着したがONにしていなかった。	ウーゴ君を使用していたがスイッチを入れていなかった。	患者様のリスクを考え、そばを離れるときはONになっていることを確認する。
1572	2004- 00144511	閉鎖病棟で自閉症の患児が自宅へ帰りたいと出口を探していた、天井の明り取りの窓に気づき、食堂テーブルの上に椅子を置き、その上に丸椅子を置いて登り、身動きが取れなくなっているところを見つける	患者の症状に関して情報交換が不充分	患者の行動パターンなどについて養護教員、主治医、保育士等で定期的なカンファレンスを持ち情報を共有する
1573	2004- 00144516	入院当日の夜、訪室するとバッグの中をゴソゴソされているような音がした、確認するとバッグの中に向精神薬をたくさん持っている、アルコール・薬物依存症治療病棟なので預かる入院時の私物チェックが充分できていない	入院時の私物チェック不充分入院時のオリエンテーション不充分	入院時オリエンテーションでの説明を徹底する患者の私物チェックを徹底する（患者から断られたときは主治医へ連絡し実施する）
1574	2004- 00144518	患者がカッターナイフを一本ナースステーションへ持ってくる、”このまま持っていたら手首を切りそう”という、外泊時自傷目的で持ってきたという、外泊時の私物チェックができていない年末年始で帰棟者が集中していた	院内で決められた私物チェックのルールが守られていない病状不安定な患者への決められたチェックがされていない	外泊帰棟者が集中するときは優先度を考え私物チェックを実施する、翌日できるよう伝達を行う開放病棟では危険物の購入ができるので、病状不安定な患者のカンファレンスを早めに実施し、主治医とともに危険物のチェックを実施していく
1575	2004- 00144520	患者より、右踵部内側に水泡ができていると訴えてくる。原因が分からない。翌日、別の看護師が２？３年前に電気アンカを使用して水泡ができたことを思い出し、本人へ聞いたところ外泊時に電気アンカを持ってきて使用していることが分かる。	患者が電気アンカを持ってきていることを知らない、観察が不充分であり、情報の共有、伝達ができていない。低温熱傷に関する知識がない患者へ電気アンカ等電気製品使用時の手順について説明が不足している	患者へ電気製品の持込時の手順について再説明電気製品使用時の注意事項の説明　繰り返し行う低温熱傷の知識を持つ　　病棟学習会を開き、使用時の観察ポイントを知る毎日観察する
1576	2004- 00144522	虫垂炎手術が終わり転院してきた、観察室へ入室後、看護師のサマリーを読むと、患者が異食などの奇異な行為をしていると書いてある、急いで駆けつけると枕からビーズを出して食べていた、医師間の情報のやり取りがあったが、患者が奇異な行動をすることは何も話がなかった	他病院の医師間の情報交換の不備	精神疾患に関連した患者の症状をありのまま伝えてもらう
1577	2004- 00144524	前日，２階の工事があった、深夜帯で天井の板やブロック（６０ｃｍ×８０ｃｍ）が落下した、患者のベッドの位置ではなかったので大事には至らなかった	工事時の安全確認のミス	施設管理より、業者へ厳重注意
1578	2004- 00144528	「ミントシャワーをちびちび飲みました」と患者よりコールあり、「死のうと思って」と話すフラッシュバックで以前のことを思い出しての行為と思われる日本中毒情報センターへ連絡指示を受ける	患者の私物管理の問題点患者の症状に関して定期的なカンファレンス、看護師間の情報共有に関する問題	患者の私物管理範囲について主治医とともに検討他の患者についても検討定期的なカンファレンスの実施
1579	2004- 00144530	２階の非常口を外からノックしている、いつも施錠しているドアである、非常階段はスロープになっていて、スロープに沿って腰の高さの手すりはついているが、その他の仕切りなど一切ついていない、もし、誤って落ちれば、コンクリートの段差に囲まれたところへ落ちてしまう	物理的な環境や設備上の問題点	施設管理へ今後の対応について検討を依頼している
1580	2004- 00144534	喫煙室より自室へ歩いていくが突進様歩行で自室ドアの前でとまることができず、そのままぶつかる、ヘッドギア装着している	情報の伝達・連携と情報共有のあり方	医師とともに定期的なカンファレンスで患者の病状評価薬剤調整による歩行の改善危険防止のため情報共有、看護計画の見直し、ワークシートの活用
1581	2004- 00144538	痴呆老人病棟の師長が中央廊下で向こうから歩いてくる病棟患者を見つける、閉鎖病棟で患者が勝手に出ることはできない、病棟で事情を聞くと、事務職員が病棟へ来た時家族ですと言う患者の言葉を信じて棟外へ出してしまった、患者は約３０分くらい院内を散歩して帰ってきたらしい、患者は何も覚えていない	情報の伝達・連携と情報共有のあり方の問題	事務職員へは痴呆患者の特殊性について説明、玄関から誰か出す時は必ず病棟職員へ確認する、事務連絡会で周知徹底を依頼
1582	2004- 00144542	重症心身障害者２０：３０、ベッドへ誘導し臥床させる。一時間後とに巡回するが、そのたびに違うベッドで入眠している。２２：４５、床に血痕を発見する。布団をめくると前額部より出血していた。移動の途中転んだのか、他患者のベッドへ入り追い出された時受傷したのか不明	いつも他患者のベッドへ入って寝ているので注意が不充分だった	自分のベッドで寝る習慣をつける（６人部屋より２人部屋へ移室してみる）巡回時間を３０分間隔にして誘導する
1583	2004- 00145377	指示を医師が口頭にて行ったが、直接行う看護師に指示をせず（他で処置中だったため）、看護助手に指示を伝達するよう伝えた。その後、口頭指示の内容をメモで渡したが、メモに指示の内容が間違っていた。看護師はメモの内容を見て処置を行っていたが、途中でカルテをみたらメモの指示と、カルテに記載されている指示が違うことに気がつき、処置を中止した。	・本人が直接指示受けをしなかった。	指示は直接、実施する本人にする。指示内容を確認する。
1584	2004- 00146049	血液透析患者に対し、除水量３．１？目標で、４時間ＨＤ開始。２時間経過の時、除水量１．５６？と本来表示される予定が、０．８８？と表示。患者には異常は見られなかった	使用開始前の機器点検は常時実施。オーバーホール（使用時間積算による）も実施している器械であったが、今回の不具合により、詳細な点検の必要性が発生した	メーカーへ不具合の調査を依頼
1585	2004- 00146056	患者が手術部ホールへ入室した際に確認する、リストバンドに手術部位の記入がなかった	手術部位の記入は、病棟から出るときに、主治医が記入し看護師も確認するルールができているが、実施されていなかった。患者への直接の影響はなっかた	病棟へ対し、ルールの順守を指導
1586	2004- 00146060	外来患者の心電図が、別の患者の入院カルテポケットに紛れ込んでいた。患者への影響はなかった	検査終了後の結果用紙の整理・確認不足	検査結果の確実な取り扱いについて注意喚起

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