場面別（輸血・療養・集中・小児）

前ページ　 次ページ

---

表１３：発生場面Ｘ内容（輸血）

発生場面×内容	未 実 施	検 体 取 り 違 え	ク ロ ス マ ッ チ 間 違 い	結 果 入 力 ・ 入 力 間 違 い	輸血 検査 の その他 エラー	未 実 施 ・ 忘 れ	過 剰 照 射	患 者 取 り 違 え 輸 血	製 剤 取 り 違 え 輸 血	輸血の その他 の エラー	合 計
輸血検査	3	4	9	4	7	0	0	1	0	3	31
放射線照射	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	1
輸血実施	0	0	0	0	2	0	0	0	3	27	32
その他の輸血	0	0	0	0	2	0	0	0	0	9	11
合計	3	4	9	4	12	0	0	1	3	39	75

表１４：当事者職種Ｘ発見者（輸血）

当事者職種ｘ発見者	当 事 者 本 人	同 職 種 者	他 職 種 者	患 者 本 人	家 族 ・ 付 き 添 い	他 患 者	そ の 他	合 計
医師	0	2	20	0	0	0	0	22
歯科医師	0	0	0	0	0	0	0	0
助産師	0	0	0	0	0	0	0	0
看護師	21	18	6	0	0	0	1	46
准看護師	0	0	0	0	0	0	0	0
看護助手	0	0	0	0	0	0	0	0
薬剤師	2	0	1	0	0	0	0	3
管理栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0
栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0
調理師・調理従事者	0	0	0	0	0	0	0	0
診療放射線技師	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床検査技師	2	2	3	0	0	0	0	7
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	0	0	0	0	0	0	0	0
作業療法士(OT)	0	0	0	0	0	0	0	0
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	0	0	0	0	0	0	0	0
児童指導員・保育士	0	0	0	0	0	0	0	0
事務職員	0	0	0	0	0	0	0	0
合計	25	22	30	0	0	0	1	78

図２７：当事者の職種経験年数（輸血）

図２８：当事者の部署配属年数（輸血）

図２９：発生要因（輸血）

表１５：発生要因・詳細（輸血）

要因	内容	件数
確認	確認が不十分であった	52
	その他	1
連携	医師と看護婦の連携不適切	5
	医師と技術職の連携不適切	0
	医師と事務職の連携不適切	0
	医師間の連携不適切	3
	看護職間の連携不適切	6
	技術職間の連携不適切	0
	多職種間の連携不適切	4
	その他	0
勤務状況	多忙であった	9
	勤務の管理に不備	0
	作業が中断した	1
	当直だった	1
	当直明けだった	0
	夜勤だった	0
	夜勤明けだった	1
	その他	1
知識	知識が不足していた	6
	知識に誤りがあった	2
	その他	2
技術（手技）	技術（手技）が未熟だった	2
	技術（手技）を誤った	4
	その他	4

図２９：発生要因（輸血）

表１６：発生場面Ｘ内容（療養上の世話等）

発生場面×内容	転 倒	転 落	衝 突	誤 嚥	誤 飲	誤 配 膳	安 静 指 示 の 不 履 行	禁 食 指 示 の 不 履 行	そ の 他 指 示 の 不 履 行	取 り 違 え	遅 延	忘 れ	搬 送 先 間 違 い	その他 搬送・ 移送の エラー	飲 み 忘 れ ・ 注 射 忘 れ	摂 取 ・ 注 入 量 間 違 い	取 り 違 い 摂 取	その他 の自己 管理薬 の エラー	無 断 外 出 ・ 外 泊	その他 の 療養上 の世話 ・療養 生活の エラー	合 計
気管内・口腔内吸引	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
体位交換	3	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	6	11
清拭	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2
更衣介助	3	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	5
食事介助	2	5	0	7	1	5	1	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	6	29
入浴介助	14	1	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	8	25
排泄介助	60	8	1	0	1	0	3	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	7	81
ストーマケア	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
移動介助	49	9	2	0	0	0	3	0	1	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	2	68
搬送・移送	9	4	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	5	0	0	0	0	0	3	23
体温管理	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4	5
患者周辺物品管理	9	4	1	0	2	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	1	11	29
配膳	1	0	0	0	0	20	0	3	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	5	29
患者観察	56	29	0	1	0	0	12	1	2	0	0	0	0	0	2	0	0	0	7	21	131
その他の療養上の世話に関する場面	70	45	1	2	0	0	4	2	2	0	0	0	0	1	2	1	2	2	5	25	164
散歩中	19	0	1	0	0	0	1	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	7	2	32
外出・外泊中	4	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	0	0	0	10	0	16
着替え中	7	5	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	12
移動中	261	19	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	3	5	291
その他の療養生活に関する場面	353	151	7	1	7	0	12	5	8	0	0	0	0	0	2	3	0	1	41	38	629
合計	923	281	16	11	11	26	38	12	17	0	0	2	0	10	8	4	2	3	74	144	1582

図３１：患者の心身状態（療養上の世話等）

図３２：発生場面（集中治療室）

表１７：発生場面ｘ内容（集中治療室：ドレーン・チューブ類の使用・管理）

発生場面Ｘ内容	設 定 忘 れ ・ 電 源 入 れ 忘 れ	点 滴 漏 れ	自 己 抜 去	自 然 抜 去	接 続 は ず れ	未 接 続	閉 塞	破 損 ・ 切 断	接 続 間 違 い	三 方 活 栓 操 作 間 違 い	ルート クラ ンプ エラー	空 気 混 入	ドレー ンチュ ーブ類 の その他 の エラー	合 計
中心静脈ライン			9	4	9		2	2	1	4	1		1	33
末梢静脈ライン		7	9	1	10		2	1			1		5	36
動脈ライン			9	3	3					1			1	17
気管チューブ		1	29	11	1								3	45
気管カニューレ			1	4	1									6
栄養チューブ(ＮＧ・ＥＤ)			42	1									1	44
尿道カテーテル			7	1									1	9
胸腔ドレーン					1	1							1	3
腹腔ドレーン					1									1
脳室・脳槽ドレーン			1		1			1			1			4
皮下持続吸引ドレーン
硬膜外カテーテル			2	2			1							5
血液浄化用カテーテル・回路			1											1
三方活栓	1				2		1			5				9
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理に関する場面			11		3		1	2			2		4	23
合計	1	8	121	27	32	1	7	6	1	10	5		17	236

表１８：発生場面ｘ内容（集中治療室：処方・与薬）

発生場面Ｘ内容	指 示 出 し ・ 指 示 受 け ・ 情 報 伝 達 忘 れ	指 示 出 し ・ 情 報 伝 達 不 十 分	処 方 量 間 違 い	過 剰 与 薬	過 小 与 薬	与 薬 時 間 ・ 日 付 間 違 い	重 複 与 薬	禁 忌 薬 剤 の 組 合 せ	投 与 速 度 速 す ぎ	投 与 速 度 遅 す ぎ	その他 の投与 速度の エラー	患 者 間 違 い	薬 剤 間 違 い	単 位 間 違 い	投 与 方 法 間 違 い	無 投 薬	処方・ 与薬の その他 の エラー	合 計
皮下・筋肉注射						2							1			5		8
静脈注射	1		1	6	2	2			4		1		4	2	2	6	4	35
動脈注射
末梢静脈点滴				8	7	6	1		15	5			4	1	2	5	4	58
中心静脈注射		1		6	2	1	1	1	7	6			4	1	2	5	2	39
内服			1	5	4	7	2						2			16	3	40
外用																1		1
坐剤用
吸入																1		1
点鼻・点眼・点耳													1			1		2
その他の処方・与薬に関する場面				1												2		3
合計	1	1	2	26	15	18	4	1	26	11	1		16	4	6	42	13	187

図３３：発生場面（小児）

表１９：発生場面ｘ内容（小児：給食・栄養）

発生場面Ｘ内容	内 容 の 間 違 い	量 の 間 違 い	中 止 の 忘 れ	延 食 の 忘 れ	異 物 混 入	その他 の給食 ・栄養 の エラー	合 計
経口摂取	4	2	1		6	4	17
経管栄養	2	3				9	14
その他の給食・栄養に関する場面	2		1			5	8
合計	8	5	2		6	18	39

---

前ページ　 次ページ