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クロス集計（全事例）

表２：当事者職種Ｘ発見者（全事例）

当事者職種×発見者	当事者本人	同職種者	他職種者	患者本人	家族・付き添い	他患者	不明	その他	合計
医師	170	60	185	24	8	1	0	26	474
歯科医師	4	1	1	0	0	1	0	0	7
助産師	36	22	5	1	1	2	0	0	67
看護師	3214	2367	333	207	107	167	4	125	6524
准看護師	109	49	10	4	2	3	0	2	179
看護助手	11	12	17	2	2	1	0	2	47
薬剤師	36	90	196	58	9	0	0	5	394
管理栄養士	4	0	4	4	0	0	0	0	12
栄養士	4	1	22	10	0	0	0	0	37
調理師・調理従事者	1	7	85	54	3	0	1	2	153
診療放射線技師	26	3	20	1	1	1	0	1	53
臨床検査技師	43	39	42	5	1	0	0	3	133
衛生検査技師	2	0	0	0	0	0	0	0	2
理学療法士(PT)	14	3	1	0	0	0	0	0	18
作業療法士(OT)	3	0	1	0	0	0	0	0	4
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	1	0	0	0	1
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	8	2	9	1	0	0	0	0	20
児童指導員・保育士	2	2	2	0	0	0	0	0	6
事務職員	5	1	291	7	1	0	0	1	306
不明	0	1	3	1	0	1	2	2	10
その他	13	5	15	10	4	1	0	58	106
合計	3705	2665	1242	389	140	178	7	227	8553

表３：当事者職種Ｘ発生場面（全事例）

当事者職種×発生場面	オーダー・指示出し	情報伝達過程	与薬準備	処方・与薬	調剤・製剤管理等	輸血	手術	麻酔	出産・人工流産	その他の治療	処置	診察	医療機器等の使用・管理	ドレーン・チューブ類の使用・管理	検査	療養上の世話	給食・栄養	その他の療養生活の場面	物品搬送	放射線管理	診療情報管理	患者・家族への説明	施設・設備	その他	合計
医師	59	15	9	158	8	22	30	13	1	9	9	7	15	31	52	6	1	6	1	1	7	9	3	2	474
歯科医師	0	0	0	3	0	0	1	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	7
助産師	0	0	3	25	1	0	0	0	2	0	1	0	4	9	7	5	2	5	0	0	2	0	1	0	67
看護師	41	129	291	2330	63	46	65	5	0	28	50	19	213	1156	363	564	126	916	4	2	38	25	13	37	6524
准看護師	0	2	14	68	4	0	2	0	0	0	2	0	6	20	10	19	5	25	0	0	1	0	0	1	179
看護助手	1	0	1	12	0	0	0	0	0	0	0	2	4	0	7	10	4	5	1	0	0	0	0	0	47
薬剤師	0	0	6	15	365	3	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	1	1	0	0	2	0	0	394
管理栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	12	0	0	0	0	0	0	0	12
栄養士	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	36	0	0	0	0	0	0	0	37
調理師・調理従事者	12	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	138	0	0	0	0	0	0	0	153
診療放射線技師	1	1	0	0	0	0	0	0	0	1	1	0	3	2	41	0	0	3	0	0	0	0	0	0	53
臨床検査技師	2	5	0	0	0	7	0	0	0	0	0	0	1	1	110	0	0	0	0	0	5	1	0	1	133
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2
理学療法士(PT)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	17	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	18
作業療法士(OT)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	4
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	0	0	0	0	0	0	1	0	0	6	0	0	8	2	0	1	0	1	0	0	0	0	1	0	20
児童指導員・保育士	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	1	2	0	0	0	0	0	0	6
事務職員	1	3	1	4	1	0	0	0	0	0	0	3	1	1	7	0	1	2	0	0	278	0	0	3	306
不明	0	1	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1	3	1	1	1	0	0	1	0	0	0	10
その他	3	1	2	22	7	0	1	0	0	2	0	0	7	10	13	4	8	10	1	0	7	1	2	5	106
合計	120	159	327	2637	450	78	100	18	3	66	63	31	262	1235	616	615	335	981	8	3	339	38	20	49	8553

表４：当事者職種Ｘ発生要因（全事例）

当事者職種Ｘ発生要因	確認	観察	判断	知識	技術（手技）	報告等	身体的条件	心理的条件	システム	連携	記録等の記載	患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療機器・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
医師	329	63	30	33	37	16	15	54	33	89	9	3	62	6	15	18	3	6	29	15	22	887
歯科医師	4	1	0	0	0	0	1	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	9
助産師	46	16	8	4	6	3	1	14	4	12	3	0	18	2	0	0	2	0	1	6	1	147
看護師	3912	1718	972	320	238	157	89	939	193	730	107	22	1083	104	141	161	60	31	277	619	132	12005
准看護師	120	59	37	8	11	5	3	31	19	20	3	0	33	1	11	5	2	0	13	10	1	392
看護助手	35	7	8	1	0	0	0	12	1	11	0	2	4	1	1	2	0	1	8	4	0	98
薬剤師	337	34	29	5	3	1	7	142	4	13	12	0	67	1	7	112	3	0	6	8	8	799
管理栄養士	12	7	4	1	1	2	1	1	4	5	1	0	2	1	4	0	0	0	4	3	1	54
栄養士	35	6	2	0	0	0	0	0	3	2	0	0	0	1	0	0	0	0	4	1	1	55
調理師・調理従事者	133	13	6	6	3	2	2	4	5	5	1	0	5	1	0	0	1	2	3	0	10	202
診療放射線技師	35	8	6	1	1	1	0	6	2	9	1	3	4	0	2	0	0	0	4	0	0	83
臨床検査技師	98	22	17	6	7	8	1	7	7	13	2	4	11	2	7	0	2	0	3	3	4	224
衛生検査技師	1	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2
理学療法士(PT)	8	7	9	0	2	1	0	0	0	2	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	2	33
作業療法士(OT)	3	3	1	1	1	1	1	1	1	2	1	0	1	1	0	0	0	0	1	2	0	21
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	4
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	12	4	2	2	0	0	1	3	0	0	0	0	2	0	7	0	0	1	0	1	1	36
児童指導員・保育士	4	1	1	0	0	0	0	1	1	1	0	0	1	0	0	0	0	0	0	1	0	11
事務職員	296	5	4	3	2	3	2	2	3	12	271	2	6	1	1	1	0	0	0	3	0	617
不明	6	1	1	0	1	0	0	0	1	0	0	0	0	0	1	0	0	1	1	3	2	18
その他	64	11	6	1	3	2	1	6	1	14	1	1	8	2	5	7	4	4	5	4	9	159
合計	5491	1986	1144	392	316	202	125	1225	282	941	413	37	1310	124	202	306	77	46	359	684	194	15856

表５：発生場面Ｘ要因（全事例）

発生場面×発生要因	確認	観察	判断	知識	技術（手技）	報告等	身体的条件	心理的条件	システム	連携	記録等の記載	患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療機器・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
オーダー・指示出し	101	3	3	5	1	3	1	15	8	24	3	0	14	0	0	1	0	0	4	0	2	188
情報伝達過程	124	1	16	10	4	15	2	24	13	42	15	0	17	1	0	3	0	0	8	1	2	298
与薬準備	281	54	50	12	8	6	4	41	22	41	5	1	70	0	15	55	3	3	34	16	5	726
処方・与薬	2188	250	221	143	80	85	52	500	100	370	76	13	474	11	29	104	8	0	102	103	23	4932
調剤・製剤管理等	374	38	36	13	10	3	8	160	6	16	12	1	80	1	10	121	3	0	11	4	10	917
輸血	53	7	3	10	10	3	2	9	5	17	2	0	13	1	1	1	0	0	7	3	1	148
手術	56	14	17	12	10	5	2	12	3	20	1	0	6	3	6	2	3	1	6	3	3	185
麻酔	5	4	1	1	6	0	0	3	2	2	0	0	1	0	0	4	0	0	4	2	2	37
出産・人工流産	2	1	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	5
その他の治療	44	15	15	4	6	4	3	10	4	6	3	0	8	2	4	0	1	0	2	1	4	136
処置	34	15	8	8	14	1	2	8	0	11	1	0	13	3	3	0	0	0	7	0	2	130
診察	19	2	3	0	0	0	0	4	2	8	0	5	4	0	0	0	0	0	1	4	1	53
医療機器等の使用・管理	185	42	22	18	17	4	6	37	15	24	3	0	25	4	64	0	3	1	22	10	4	506
ドレーン・チューブ類の使用・管理	487	595	263	53	71	11	14	123	8	78	2	0	211	20	31	5	14	1	33	155	20	2195
検査	447	58	66	38	32	26	10	109	31	89	10	7	74	2	9	1	5	0	28	13	11	1066
療養上の世話	196	283	167	21	20	8	7	58	15	46	0	3	94	20	4	1	13	6	31	100	14	1107
給食・栄養	265	37	22	17	6	11	5	27	23	37	5	0	20	4	5	0	1	2	14	13	14	528
その他の療養生活の場面	131	520	198	9	9	3	6	49	4	33	0	0	148	47	7	1	17	21	23	224	60	1510
物品搬送	6	0	1	0	1	0	0	2	1	1	1	0	1	0	1	0	0	1	0	0	1	17
放射線管理	2	1	1	1	0	1	0	0	0	2	0	0	0	0	1	0	0	0	2	1	0	12
診療情報管理	319	2	3	2	1	3	0	6	5	11	271	1	7	0	0	0	0	0	2	0	1	634
患者・家族への説明	14	2	4	2	3	1	0	4	0	4	0	1	6	0	0	0	0	0	1	19	0	61
施設・設備	8	4	4	2	0	0	0	1	3	3	0	0	1	2	2	0	3	8	2	3	1	47
その他	20	9	9	2	1	2	1	7	4	2	0	0	4	1	3	1	0	1	3	2	8	80
合計	5361	1957	1133	383	310	195	125	1209	274	888	410	32	1292	122	195	300	74	45	347	677	189	15518

表６：発生場面Ｘ影響度（全事例）

発生場面×影響度	患者への影響は小さい	患者への影響は中等度	患者への影響は大きい	間違いが実施されたが、患者に影響がなかった	不明	その他	合計
オーダー・指示出し	38	8	5	54	2	6	113
情報伝達過程	45	3	4	90	0	10	152
与薬準備	160	20	3	109	0	30	322
処方・与薬	311	37	7	2171	3	73	2602
調剤・製剤管理等	242	22	2	119	3	52	440
輸血	18	2	15	36	1	3	75
手術	25	10	4	45	0	9	93
麻酔	2	1	0	9	0	6	18
出産・人工流産	2	0	0	1	0	0	3
その他の治療	12	6	1	43	0	4	66
処置	14	3	0	36	1	9	63
診察	2	1	0	17	1	5	26
医療機器等の使用・管理	29	11	11	185	0	15	251
ドレーン・チューブ類の使用・管理	96	83	11	939	2	82	1213
検査	127	18	3	410	2	37	597
療養上の世話	100	39	8	371	4	84	606
給食・栄養	83	13	0	194	1	21	312
その他の療養生活の場面	155	32	8	656	1	124	976
物品搬送	1	1	0	3	0	3	8
放射線管理	1	0	0	1	0	1	3
診療情報管理	297	5	1	24	0	6	333
患者・家族への説明	8	1	0	22	0	5	36
施設・設備	2	3	0	13	0	1	19
その他	12	4	0	17	0	15	48
合計	1782	323	83	5565	21	601	8375

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