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重要事例情報集計結果

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事例
NO.		 【重要事例情報】具体的な内容 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
521 ホクナリンテープを位置も確認せず貼り、同一位置に貼ってあるのを発見した。 前日のテープもはがさず、貼っている。患者観察不足。 貼る時は患者観察後前日のテープ等をはがしてから貼る。情報交換を密にする。
522 薬配車から朝の薬を出している時、本日朝の薬が無く、昨日の夕の薬が残っているのを発見する。分３の薬だったので、害はなかった エラー発生時入浴日で忙しかった。薬を出す時に、夕と朝を間違えて出してしまった。昼夕を一緒に出した。 薬を出す時は指差呼称確認をする。薬を出す時は昼なら昼、夕なら夕を出す。
523 全員が朝食、内服を終え後片づけ中、床にメバロチン１Ｔ落ちているのを発見する。 与薬介助時の確認不足。 薬を飲んでしまったことを確認するまで、目を離さない。
524 外泊時予備に夕・朝・昼・の３包渡した。帰院時かくにんし３包引き出しに戻す際戻す昼のケースに薬が入っていた。考えられることは、外泊日の昼の内服をしたか不明瞭である。後の残量はあっている。 １包残っていた。ひにちが付いていない。確認不足。 過不足がないか出す時入れる時、ケースを確認する。
525 夕食前に食堂で他患がプロレナール１Ｔ拾ったと報告あり。 内服介助不足。 与薬介助の担当職員は口の中にないこと、こぼさないことを確認する。
526 環境整備時窓と収納ＢＯＸの間に錠剤が落ちているのを発見する。 手の浮腫も見られシートも開けにくい状態である。服薬確認をしていない。 環境整備を確実にしていく。服薬確認をしていく。
527 夕食後の内服の確認時、昼の薬杯の中にアズレン・グムタニン細粒１包発見する。 内服介助後、薬杯、チェックリストの確認が不十分だった。与薬介助がはん雑だった。 内服介助後、薬杯、チェックリストの確認を指差呼称確認にて実施する。
528 昼の内服薬を準備している時、薬包の日付と与薬車のケースの曜日が違っているのを発見する。朝夕は間違いなかった。 定期薬セット時うっかり間違った。 風呂日で慌ただしかった。
529 翌朝の内服薬を準備している時、５時と１６時が逆にセットされているのを発見する。 定期薬セット時にうっかり間違ってセットされた。 定期薬セット後指差呼称確認を行う。
530 内服薬準備時、昼の分の日付がずれており確認している時発見した。 与薬車セット時の確認不足。 与薬車セット後指差呼称確認を施行する。
531 夕食後の薬のチェックをしている時、昼食後の薬が与薬車に残っているのを発見する。 与薬車の最終確認を怠った。チェックリストが抜けていた。 食事終了後、与薬車を確認する。チェックリスを活用する。
532 夕の薬を点検している時に与薬車のケースの中に、昼の分のムコダインが残っているのを発見した 与薬時の確認不足。ポッチキスで留めてなかった。転入したばかりで、患者情報が不足していた。 ホッチキスで確実に留める。患者情報を把握する。与薬介助をする時ケース内を確認して与薬する。
533 定期薬セット時、１６時のみ２週間分残っていた。先週分の５時の分に１６時がセットされていた。 内服の番号のみの確認をしていて、時間の確認を怠った。 処方箋と照らし合わせて、種類・時間帯に注意してセットする。
534 その日の薬を準備している時、翌日の１６時の内服薬が残っているを発見する。 注入係が他チームのスタッフだった。準備時の確認不足。 内服セット時処方箋を照らし合わせ指差呼称確認して準備する。
535 外来患者より、３日分の薬余っているけど飲んでいいかと電話あり。院外薬局で分３にチェックし、口頭で分２と説明した 容器には分３で印を付け、口頭で分２と説明する。処方箋の確認不足。 処方箋を指差呼称確認する。
536 隔日のプレドニンの内服チェックが○月○日、翌日と続いていた。 隔日のプレドニンの内服チェックが○月○日、翌日と記載されていた。プレドニンの使用に関して考えていなかった。内服チェックを声出しで行っていない。 隔日内服に関しては、処方箋、に大きく赤字等で明確にしチェック表を大きく作成して活用する。
537 時間薬は、別の場所に置き、受け持ち看護師が飲ますことになっていた。昼の分を看護学生が内服介助するので、看護婦が一緒に行う。それを知らずに受け持ち看護師が重複与薬をしたが、学生が与薬したと言ったため慌てて取り出した。 情報伝達不足。マニュアル通りに施行されていなかった。受け持ち看護師が、別の業務をしていた。学生への指導・情報交換不足。看護学生に薬の介助を行わせたこと。 看護学生に薬の介助を行わせない。また、先に行った事については、しっかり、情報伝達を行う。
538 脳波検査の指示が出て、自分で本日と思い込み、トリクロの指示を出し内服させた。確認すると検査は翌日だった。 検査伝票の確認不足。思い込みにて実施。名前だけでなく、日時まで確認する。 伝票の名前、日時を指差呼称確認のうえ行う。
539 朝出勤後に翌日の薬の準備をした。臨時薬が出たが、配薬車にセットし、薬箱にセットし忘れた。 朝出勤後に翌日の薬の準備をした。臨時薬が出たが、配薬車にセットし、薬箱にセットし忘れた。 前もって薬の準備をしない。
540 アンヒバ２００ｍｇを１００ｍｇと見間違えて実施した。その後も熱が下がらないので、再度挿入する時確認した時量が違うことに気付いた。その後解熱する アンヒバの使用量に関して考えていなかった。指示簿の確認を怠った。体重からアンヒバの使用量がピントこなかった。 アンヒバの使用量を理解する。指示簿をしっかり確認する。
541 日勤の指示だが、指示受けされていず、カーデックスの服薬確認チェックはけされていた。準夜の１名は中止と判断、もう１人は中止薬を中止と気付かず準備し、遅出の看護師がそれを内服させた。 指示受けされていいし、申し送りがない。指示簿を確認せず準備している。責任の所在が不明瞭である。思い込みで内服している。 指示受け、申し継ぎを確実に行う。中止薬を片付ける。
542 ベナンバックスを確認せずにセットした。他のリーダーから本数の不足を指摘される。薬局の在庫切れのため不足していたとのこと。 伝票と本数を確認せずセットした。薬局よりの知らせが不足していた。 薬局から品物が来たら、伝票と数量の指差呼称確認をする。薬局も不足に理由を記載するか、連絡する。
543 Ｄｒ．指示の薬を患者が寝ていたため、内服をせず医師に連絡するも、つながらず。、深夜にその旨を伝えた。朝薬内服した。医師より指摘を受けた。 医師の指示通りにできなかった。医師に対して事後報告になった。 医師の指示は確実に実施する。医師への連絡は事後報告にしない
544 SSSSの患者が退院したが、ヘキザック水、ゲンタシン軟膏を渡し忘れた。 退院時の必要物品点検不足。患者の状態把握不足 退院チェックリストを作成して、もれなくチェックしてお渡しする。
545 眠前のラックＢをカーデックスの転記ミスで、分３と思い込み渡し忘れた。医師に報告する。 思い込みで行動してしまった。カーデックスの転記ミス。 転記はできる限りしない。医師指示簿の確認を行う
546 定期薬セット時、５時内服の薬袋に８時と記載した。翌日いつもの時間にいつもの薬がないと気付き事なきを得る。 処方箋の確認不足。業務が忙しかった。このセット前の患者の薬が８時処方があった。 セット前、後で処方箋と薬が合っているか、検薬する。検薬時指差呼称確認を行う。
547 定期薬セットで朝・夕を逆にセットしてしまい、２日後発見される。分３の薬のため患者に影響はなかった。 うっかり朝・夕を逆にセットしてしまった。２日間逆にセットしてあるのに気付いていない。確認不足。セット後の確認を怠った。 処方箋と照らし合わせて薬の確認をする。
548 食後、１包にまとめ内服し易いようにして退室した。１５時訪室すると、床頭台の上に置いたまま飲み忘れてあった。 内服確認不足。１つ１つの動作に時間がかかり、辛そうだった。 内服介助を実施するか、内服確認を実施する。
549 座薬に関するふらつき等の説明を母親にするも、本人は聞いていないとのことで、売店まで歩行していた。 説明が不十分だった。観察が不十分。幼い子には説明が理解しにくかったかもしれない。 幼い子にも分かるよう配慮する。納得できているか確認する。
550 セットされていた外泊薬を患者に渡し、確認してもらい外泊する。しばらくして、プレドニンを渡し忘れたことがわかる 患者と一緒に自分の眼で処方箋と照らし合わせていなかった。セット薬にプレドニンがセットされていなかった。 外泊の薬をセットする時全ての薬を準備し置く。まだ入れていない薬があれば、入ってないことを誰でも分かるよう明示しておく。患者と一緒に自分も処方箋と照らし合わせ指差呼称確認をする。
551 薬杯がなかったので、薬杯の入っている白いケースに薬を入れた。カプセルの薬を溶かし忘れ、翌日指摘された。 薬杯に入れず、薬杯が入っている白いケースに薬を入れた。カプセルの入った１包を見をとした。溶かし忘れがないか確認しなかった。散剤しかないと思い込んでいた。 必ず薬杯に薬を入れる。溶かした後再度溶かし忘れがないか確認する。患者の内服薬を把握する。
552 入院時、内服薬の情報を見落とし薬を受けずに申し送りをし、準夜帯で気付き処方してもらう。 処方箋を見落とした。処方してもらう薬に気付かなかった。 紹介状を読み見落としがないよう薬を受ける。
553 配薬車の中に退院した患者の内服薬が残っているのを発見した。 退院時残薬の確認を怠った。 退院時配薬車も確実に確認して、忘れ物がないようにする。退院時のチェックリスト作成。
554 準夜勤者が薬のセット時昼の薬が残っているのを発見する。 薬のセットがされていなかったので、３名で慌てて、手分けして出した。準備後の確認を怠った。 薬のセットの責任者が、責任を持って準備する。
555 内服の指示が出たが、１Tのところ２Tしか準備せず、次の薬のセットをしていた気が付いた。 処方箋の確認を焦っていたため怠ってしまった。内服薬の指示が昼食時間と重なり、慌てた。 処方箋を慌てず、指差呼称確認して内服の準備をする。
556 １日配薬の患者様で一日分の薬を夜勤帯で用意することになっていた。アムロジンが１日一錠分２の指示であったが、間違えて２錠分２で準備してしまった。日勤ナースが残数が合わないことに気が付き、指摘された。そして、患者が内服する前に指示通りに与薬し直した。 指示量をしっかり見ることが出来ていなかった。１錠だと思い込んでしまっていた。半錠で処方されておらず、病棟で割ってから与薬していた。 処方量を確実に見る。残数確認を確実に行い、合わなければもう一度指示量を確認し、与薬する。
557 耳鼻科の検査で、トリクロを飲む前に検査しその後飲むよう説明を受けたが、先に飲ませて眠ってしまい、検査が中止となった。 説明を受けたが、応援看護師だったので、十分理解できなかった。検査内容を十分に理解していなかった。 検査方法をしっかり熟知してから介助する
558 呼吸状態の急変のため、リンデロンシロップが届いたら即内服するよう指示あり。日勤者が指示を受けたが忙しそうなので、準夜の看護師にも告げた。結果的に重複与薬をした。 医師が、日勤者、準夜勤者に指示をした。両看護師とも確認、報告をせずに、内服してしまった。水剤のボトル、のチェック、処方箋の記載漏れがある。 実施事項のチェックを確実に行う。処方箋、チャート確認をしたうえで施行する。
559 よく確認したつもりだったが、朝と思って夕の薬を準備してしまい、セット、注入してしまった。 確認が不十分だった。指差呼称確認を怠った 名前、時間帯、包数を処方箋で指差呼称確認する
560 白湯を注入する時間なのに誤って、エレンタールを準備注入してしまった。２００ｍｌ注入したところで気付く 多数の注入準備を行っている。栄養内容を指差呼称確認で１つずつ行わなかった 指差呼称確認１つずつ確認しながら行う。
561 薬の準備時、昼、夕、翌日の朝の臨時薬をセットし忘れ与薬されなかった。朝の分は遅れていった。 引き出しの奥にあり、気付かなかった。チームが違うので患者把握していなかった。臨時薬があると思っていなかった。次の業務のことを考えていた。 患者情報をしっかり把握して薬の準備を行う。処方箋を確認して準備行う。思い込みで行わない
562 エンシュア１００＋白湯２００のうち２５０を注入する指示なのに、１２時１６時ともそのまま３００注入してしまった 思い込みで実施してしまった。確認不足。 医師の変更指示を確認して思い込みで行動しない。混入容器に注入量を記載する。
563 朝食後薬を患者に説明している時に、患者違いに気がついた。 新入院患者２名あり、名前がどちらも「い」から始まり勘違いしていた。名前を確認したが伝わっていなかった。 聞こえる声で相手が理解したことを確認してから、与薬する。ベッドネームと処方箋の名前と確認する。
564 準夜リーダーで検温・夕後薬の与薬業務中に他患者のＳＰＯ２が低下したため吸引・タッピングにて改善をはかるが酸素投与となった。その後途中業務であった１名の与薬を忘れており、他のスタッフに０時に残っているのを発見された。 与薬業務途中に緊急に他患者の対応に追われ途中であった業務がそのままになってしまった。業務中に他患者の状態を観察することが気になり残り１名分の与薬業務を忘れてしまった。 業務中の急変時の対応と同時に途中業務であれば何をしている最中であったのかメモ書きするなどして覚えておく。基本的には与薬は準備から配薬までを一連の流れにし途中で中断されることのないようにしなければならない。業務中には急変が起こる可能性が常にあるという認識を高めて行動しておく。
565 薬の自己管理に向けた関わりの中で、2日間自分で薬箱に準備してもらい、内服したのを確認していた。本日17頃、翌日の内服の準備を確認しようと訪室すると、1回分の薬が残っているのを発見した。 内服したかのチェック・翌日の内服が準備されているかのチェック方法が不十分であった。患者様にも分かりやすいように日にちを書くなどの方法をとるべきであった。 日勤帯ではなく、準夜で翌日の内服の準備を確認する。薬に日にちを記入し、患者様にも確認する看護師にも分かりやすいようにする。
566 Ａ氏（救急）に出されていた「ワーファリン錠1mg 20錠」の処方を、Ｂ氏（Ｃ病棟）の薬袋に入れて調剤した。そのためにこの薬剤はＣ病棟に運ばれた。一方、Ｂ様に本来出された「ナウゼリン坐剤60mg 1個」の処方は、薬袋を再発行の上で正しく調剤されて病棟に運ばれていたため、誤って調剤された薬剤はＣ病棟スタッフルームにて発見された。発見後すぐに、誤って調剤した薬剤を回収するとともに、Ａ氏への薬剤を調剤した。 処方箋と薬袋の患者名が一致しているかどうかの確認を怠ったため。 より慎重に調剤業務を行うとともに、視覚だけではなく、発声などにより確認をする。
567 定期薬のニトロダーム処方が１日２枚の所、１枚しか払い出されなかったなかった。 ダブルチェックがきのうしていない。 ダブルチェツク時の作業マニュアルに声だし確認目で確認指さし確認等のマニュアルを付け加えればどうか。（同じ患者で同じ薬で２回目の間違い）
568 ○月○日より疼痛時の指示はセルシン１Ａと生食１００ｍｌであったが、それ以前のボルタレン２５ｍｇを使用した。使用する際、カルテで確認は行っていたが、古いページのみを確認した。 重症の患者様で、指示が変更になっていたが、情報収集と確認が不十分であった。 重症の患者様は日々指示が変わることを充分意識し、カルテで指示内容は必ず確認する。
569 眠前薬のグラマリール・ガスター・ラキソセリン（調整中）の注入があったがガスターの与薬を忘れた。準備時に途中でラキソセリンの滴数を確認するため記録室にもどりその後カップに他の薬は入れたと思い込んだ。 与薬途中で作業の中断をした。その後再確認をしなかった 与薬時は集中する。ラキソセリン等の調整薬はカルテから事前に情報をとりメモをしておく。
570 リスパダールを朝0.5ｍｌ、夕0.5ｍｌ、眠前１ｍｌ内服されている患者様である。処方箋にも記載されていたが、見落としたのと夕食後は無いとの思い込みにより眠前薬を配薬する段階になり、薬を準備した時に夕に内服をし忘れた事に気付いた。 処方箋の確認不足と思い込み 処方箋の確認を確実に行い、思い込みで行動しない。
571 ＣＺハイの注入量の間違い。指示ではＣＺハイ200ｍｌの注入の指示であった。しかし、実際に400ml準備し実施した。 ＣＺハイの注入量は、朝400ml　昼200ml　夕400mlとなっていたが指示量をしっかり確認できていなかった。 カルテで声だ出し確認
572 自己管理している患者でガスター４丁分２を２丁分２で内服していた 説明・確認不足。 新しい薬が開始になった場合は確実に服用できるまで確認する
573 朝食後薬を忘れていたため、遅れて投与した 手順を守らなかった。深夜と日勤リーダの確認ができたいなかった。 遅れて投与した手順を守る
574 ＭＳコンチン10ｍｇ与薬の時間が8時20時から6時14時22時に変更になっていた。13時半からの会議に出席する為に、14時の与薬はチームのスタッフに依頼していくはずが、依頼するのを忘れた為に、14時のＭＳコンチン10ｍｇの与薬ができていなかった。申し送り時にきがつき、主治医報告する。疼痛の訴えもなかつた為に14時のＭＳコンチン与薬は中止となり、8時20時の与薬にもどる。 会議のことに気をとられ、依頼するのを忘れた。 朝のミニカンファレンス・業務調整時に会議で不在時の患者処置・与薬等の打ち合わせ調整を行い、依頼しておく。
575 カルコーパを、5:30、10:00、昼後、夕後に与薬している患者。5:30と10:00は、与薬車の上に置き、薬包にカルコーパ・日付・与薬時間を記載して、時間に部屋担当者が与薬介助することになっている。患者は与薬時間の認識はない。カルコーパが10:00にあることを忘れて、与薬していなかった。昼後薬を処方箋で確認したときも、カルテの与薬サインをしたときにも気付かなかった。カルコーパの服用時間は○月○日より変更になっていた。６日後にこの部屋を担当しており、カルコーパの時間は知っていたが、その時は忘れてしまっていた。 カルテと処方箋を十分に確認していなかった。遅出勤務で、部屋の処置を早くしなくてはと思い、十分に確認せずに処置を始めた。リーダーは声を掛け合い、業務が終了しているか確認していなかった。 カルテ、処方箋を確実に確認する。時間薬は声を掛け合い与薬する。リーダーは業務が終了しているか確認する。
576 カルコーパを4回に分けて内服しており15時分を14時30分に配薬し、内服するよう促し内服確認せずに席をはずし与薬確認できていなかった。17時15分に夕方分を配薬した際きづいた。 配薬すると同時に内服していなかった為発生した。 15時の薬は予薬と同時に内服確認して行く
577 応援で別のチームの患者を受け持っていた。１日分配薬しベッドサイドへ置き、その都度確認し注入の患者。昼後薬を処方箋で確認した。注入時に、夕の薬を取り出して注入した。 与薬直前に、声を出して確認していない。 与薬直前の声だし確認
578 深夜で一日配薬の薬を処方箋でチェックしていた。朝後薬の確認をすると、夕のセルシン1/2錠が朝の一包化された薬にホッチキスで止めてあった。夕の薬には朝のテグレトール1/2錠が付けてあった。薬包にはセルシン・テグレトールと薬名が記入してあったため、処方箋確認時に朝と夕を付け間違えていることに気付いた。 一包化されている朝・昼・夕に、朝と昼はテグレトール1/2錠、夕はセルシン1/2錠付ける時に、朝と夕を間違えて付けた。定期薬で受け持ちナースが整理した。処方箋と内容は確認したが、整理時の確認不十分による付け間違え。どちらも円形で、1/2錠のため、間違えに気付きにくかった。 整理間違えがあったが、与薬準備時に確認して未然に気付いた。確実に確認して整理する。
579 定期の内服薬を渡す時、残数確認した所、自己管理分のジルテック(朝後）が３錠残っていた為本人に確認、最初の処方は一週間で無くなれば終了と患者は思い薬が無い事は言わなかった。処方は受けて薬も受領しているが患者の手元に渡していなかったので、服用していないことを発見するのが遅くなり３回分服用しなかった。 その日の受け持ち看護師が追加処方を受けた際には確実に処方箋と内服薬を患者様に渡す。マニュアル通りにする。患者に渡している処方箋がバラバラに保管されていた。毎日の自己管理移行患者のチェック体制が守られていない。（20時にチェックするようになっている） 内服薬自己管理への移行患者様のマニアルに沿って再度見直していく。処方箋の管理については看護サイドで保管する。
580 昼の内服薬を確認する際に朝と夕の分二で内服するフステンルが多めに残っている事に気付いた。薬剤科で希釈されあがってくる為目盛り通りに内服する必要があったが１５ミリ程度残っていた。 目盛りに日付の記載がされておらず解かりにくい状態であったこと。目盛り通りに内服準備ができていなかったこと。 ボトルに日付を記載して目盛り通りにきちんと内服していただく。
581 21時30分に巡視をしたところオムツいじりバルーンを引っ張っており足元からバルーンを出し不穏時指示のグラマリールを予約するも患者様が自己抜去したもの 施設に入所中もオムツいじりがあり状態が改善してきた事で起こった 以前に同様の既往があったなら状態が改善した時かバルーンを入れるときにカンファレンスする必要があった。
582 分2朝昼を朝夕と思い昼の与薬が遅れた １処方箋がわかりづらかった １わかりやすく処方箋わ医師に書いた貰う。解かりづらい処方箋は薬整理時にわかりやすく明示する。
583 MSコンチン内服中。前日まで8時20時の1日2回与薬であり、本日から6時14時22時の1日3回の与薬方法に変更になっていた。しかし8時と思い込み、8時に与薬しようと、処方箋を確認した時に6時に与薬であったことに気がついた。 与薬時間の思い込み カルテでの申し送りを徹底する.特に与薬薬品名、量、与薬時間を2人で確認する。相手チームのスタッフに与薬時間などを伝えておく。
584 深夜で、一日分の内服を確認したとき、処方箋でメバロチン10ｍｇ１錠のみ内服が、薬品カートに10ｍｇ、5ｍｇ各１錠入っていた。 処方箋の指示が単位を記入していない院外処方と入院時処方時の変更を明記しないため 内服準備は必ず処方箋と確認
585 他のチームの応援で内服の配薬をしなかった チームによる業務手順の違い 業務手順の統一
586 昨日、夜勤帯よりチーム移動し、申し送られたが本日より指示変更にてガスターが内服中止指示あるも指示欄以外記載なく処方箋を見て配薬してしまい、配薬ケースに入ったままだった為予約する物だと思い与薬してしまったもの。 申し送り時に申し送り看護師に配薬ケースからはずしたかどうか聞き返さず、直後にも配薬ケース確認していなかった。 指示を受けた時点で処方箋に記載、配薬ケースから薬を抜いておく。新規入院の人、チーム変更があった患者様の情報は、何度も聞き返し注意して与薬していく必要がある
587 朝の食事介助後に、他の患者の内服薬を誤って服用させた。（アルダクトン・タケプロン・フェロミア・リピトール・ワンアルファ） 1.朝食後に他の患者に内服させる為、与薬箱をトレイに入れて、病室に持ち込んでいた。2.与薬手順にあるベッドネームと処方箋の氏名を照合する、患者様の確認をしていなかった。この患者様と思い込み、一方的に処方箋の誤った氏名を読み上げていた為に起こった。 患者様の確認を、患者様任せにせず、確実にベッドネームと処方箋をつき合わせて見る。
588 １回配薬の患者様に昼食後の内服である酸化マグネシウムを持っていこうとした。その時に先輩の看護師とカルテと薬のダブルチェックをした。そこで水薬であるモニラックシロップを用意していないことを指摘された。 指示表を十分に確認できていなかった。 薬の見落としがないか声出し確認をする。また、指示表に見慣れるまで配薬直前にも他看護師にダブルチェックをしてもらう。
589 ジフルカン１Ｃ夕後の指示であったが分３と勘違いして内服していた。 薬変更・追加時患者に説明し、患者に渡してある服薬表の変更が行えていなかった。マニュアルを無視した。 薬変更（追加・減量・増量）時は、しっかり患者に説明し理解されたか確認する。
590 以前屯用で出ていた処方を３Ｔ分３の指示に変更していたが頓服で服薬されていた。 指示をうけた時点で本人への説明、服薬表の修正を行うマニュアル通りしていない 薬の変更等を受けた受け持ちＮｓがきちんと患者に説明、服薬表の修正を行う。
591 与薬車の中には次回開始薬が入っており散乱していた。与薬準備を行なうために、処方箋を確認しトレーに出して準備していた。与薬業務前にもう一度与薬車の中のみ確認して、与薬業務を行なった。患者の前で処方箋を確認していると、本日夕方から開始の酸化マグネシウムが混じっており、重複投与行いそうになった。 与薬事故はおこらなかったが、業務前に与薬車のみしか処方箋の確認できておらず、トレーの中も確認ができてなかった。 事故はなかったので説明はなかった。
592 当日、患者は９時から血管造影の予定であり、放射線科医師から前処置としてグリセリン浣腸６０ｍｌが準備表に記載されていた。深夜で、患者に浣腸を注入し始めたとき、その患者がＳ状結腸切除術後の患者であることを思い出した。その時既に２０〜３０ｍｌ注入した後であった。 ・放射線科医師は術式に関わらず，前処置としてグリセリン浣腸を指示している。・準備表を当科主治医もみていたが、前処置欄は見ていなかった。・準備表を見て，看護師は、患者の病態よりも、検査の準備をすることに集中していた。 ・浣腸施行前に個人看護シートで病名・術式を確認する。・検査の準備表を受け取ったとき，担当者が指示を確認する。
593 薬袋の名前が間違って書かれていたのに気付かず、薬剤と数のみ確認して３日先からの開始だったため所定の場所になおした。翌日受け持ち看護師がきづいた。 処方箋と薬剤のみ確認して、薬袋の名前の確認が出来ていなかった 薬袋の名前までの確認をする
594 ASR,MR,APにて6/26AVR,CABG施行する。6/29までICCU収容中であり、同日10:30、病棟へ帰室となる。帰室時BP164/84mmHg。BP高値であるが自覚なし。その後も血圧変動なし。14:20VS測定のため訪室すると、アダラート錠20mgの薬の殻を発見する。本人へ問うと頭痛がしたので内服したとのこと。家人が持ってこられており、内服したとのこと。BP162/80であり、主治医へ状況報告し、様子観察となる。45分後、再検にてBP140/70と低下あり。自覚症状改善される。内服薬はNs管理であり、一回配薬であった。 術前と術後では内服薬の変更があった。(術前ではアダラートを内服しており、術後は休薬中であった)術前日に内服薬の引き上げが出来ていなかった。(しかし、術前薬は家人に持って帰ってもらうように指導したとのこと) 主治医へ報告。本人へは、何か症状があれば、Ｎｓへ報告するよう説明する。他に薬を持っていないか確認し、薬は持ってこないように家人へも説明した。術前薬は必ずNsサイドで預かるようにする。
595 ４日間排便がなかった為、日勤者からプルゼニドを与薬するように申し送りがあった。眠前にプルゼニド2錠を飲ますものだと思い込み2錠与薬さしてしまった。申送り後に日勤者から指示は1錠だと言われた。 与薬する際に指示欄や処方箋の確認が出来ておらず思い込みもあり2錠与薬してしまった。 与薬する際の手順の徹底。思い込みで動かず指示を再度確認する。
596 レーザー治療を予定の患者の術前処置を医師に依頼。前回の指示が出てないか聞かれ、カルテには「次回左ＬＩ」と記入してあった。ＬＩ（レーザー虹彩切開術）とＬＫ（光凝固）を勘違いし、「両散ですか？」とのみ質問し「はい」と医師が言い点眼指示を口頭で受けた。患者へミドリンＰを点眼し、医師がその後カルテ確認し、本当は縮瞳しなければならなかった事が判る。 指示の確認不十分。知識が不足していた。思いこんでいた。指示伝達システムの不備。 医師にカルテで確認し指示をもらう。指示を受ける時は必ず声に出し確認する。
597 MSコンチン内服中の患者が翌日、骨シンチの予定があった。患者は、仰臥位保持ができず、前回CT撮影時のペンタジン注を注射した。ペンタジンの効果があったが、筋肉注射を拒否したため、ペンタジン錠はどうか、主治医へコンタクトをとった。その際、MSコンチンとペンタジンが拮抗薬である事を指摘され、その事実に気づいた。前回、ペンタジン使用時はMSコンチン内服前であった。 知識はあっても、活用できていない。 オピスタン注を使用する事となった。麻薬使用中の患者には指示表にペンタジンしよう禁止と記入してもらう。
598 消灯後、担当医がナースステーションに来られ、本日より開始の内服がされていないことを指摘される。カルテを確認するとタックシールは貼られているが、受けサインがなく、処方がされていなかったことに気付く。また他の内服薬は前ポケットに入れられたままの状態であった。指示とカルテ、内服薬を確認し、本日夕から内服して頂いた。 受けサインが無かったが、日勤での内服確認のサインがあり患者に配薬されているものとの思い込みがあった。また内服確認の際、『今日から開始の薬は飲んだか』との確認を行ったが、数種の内服薬のうち１種のみが配薬され、内服していたため、『飲みました』との返答があり、無投薬に気がつかなかった。前ポケットに残されていた内服薬については、カルテのタックシール上×がつけられており、投薬中止かと思われたが、４種のうち２種のみが中止であるサインであったと主治医に確認する。不明な指示に対して、主治医に確認が必要であった。 指示受けのマニュアルに沿って指示を受ける。不明な指示については、医師に確認する。患者への内服確認時、特に内服開始日には、何の薬を何錠追加になったのかまで確認を行う。
599 患者は、高血圧の既往があり、アムロジン５mg１錠分１朝食後に自己管理にて内服されていた。○月○日13時より外泊されていた。帰院時、内服確認すると翌日の朝のアムロジンを持って帰っていたが内服するのを忘れたとのことであった。血圧146／80、当直医報告し、19：45に内服してもらった。明日朝の分は通常通り内服でよいとのことであった。普段Ns配薬としている10時、14時、22時の水薬を外泊時のみ自己管理としていた。水薬に関してはきちんと飲めていた。また、入院前より内服されている内服薬は内服できていた。 普段Ns配薬としている水薬を外泊中は自己管理としており、その事に神経がいっていたことにより内服を忘れてしまう可能性が高いということを認識できていなかった。外泊により、環境が変化するため、また高齢であり内服を忘れてしまう可能性があることに注意できていなかった。 外泊時は、普段Ns配薬としている薬も自己管理となるため、普段自己管理できている分についても混乱する可能性があることを考え、外泊時の服薬指導を徹底する。
600 １２：５０患者に体熱感あり。vs測定する。３８．３℃あり。担当看護師、休憩中であり、カルテ見ると本日屯用使用したきさいなく指示のボルタレン坐しようする。１３：１０休憩室にはいり、担当看護師に報告すると１２：３０に屯用使用したといわれる。代行医師に報告しvsモニターする。血圧低下認めず。 ・１２：３０に屯用使用した際にカルテへの記入が出来ていなかった。・屯用をしようする前に担当看護師に確認が出来ていなかった。 ・屯用使用した際はその時にカルテに記入する。・担当看護師に確認してから屯用を使用する。・担当看護師が不在であれば、他のメンバーンに確認する。
601 内服確認を行ったところ、薬の残量に誤りを発見。分２の処方であったが、分３で内服してしまっていたとのこと。 患者の理解不足か、看護師の説明不足（？） 配薬時の患者への説明。各勤務での内服確認の徹底。
602 ○月○日より頚部リニアック開始であり、同日よりプロマック処方される。内服薬の整理方法が曖昧であった為、本人用の配薬ボックスに直す。本来は本人のもとへ手渡さなければならない内服薬であったが、把握していなかった。翌日の内服の確認は本人に口頭で聞き、本人使用の配薬箱が空になったという点だけで判断した。 ・内服の確認の際、その薬の必要性の理解不足。・カルテ記事より放射線Ｄｒの記事覧に処方の必要性あったが注意できてなかった。・内服整理の手順を理解していなかった。 内服の確認の際、内服の目的、必要性を明確にし、確認する事に対し責任をもつ。また、配薬の確認を見落とさずチェックを怠らない
603 患者は入院後高血圧が続き、内科受診しストレス性のものと診断され○月○日よりアムロジンを１日１回朝内服されていた。１４日後から３日間、外泊されていた。帰院時、外泊中の内服確認を行うと、持って帰っていない為内服していないとのことであった。血圧１４０／８０ｍｍＨｇ、当直医に報告し様子観察となった。外泊中に終了予定であったカイトリルも同様で内服できなかった。 外泊中内服薬を持参していなかった。またそのことを把握できていなかった。 内服の必要性について説明した。外泊時は外泊中の薬を持参しているかどうか確認する。
604 22時内服のMSコンチン10mg配薬したが患者が後で服用するとのことで中座。その後「見当たらない」と報告あり。探すがなく、もう１錠与薬する。翌朝周囲探し発見。 目前で確認になかった。 配薬時に服用確認
605 日緊急入院される。当直医より、カルテにラシックス40mg５錠、朝の指示が出されており、多いとは思ったが既往に心疾患があるため、心臓の状態がそれほど悪いのだと思い、その指示通り７：30に患者に与薬した。9：00に主治医が来棟され、実際は0.5錠であった事が判明する。9：00〜10：00で400、10：00〜11：00で600の尿量あり。（4：30〜11：00の間で1900の尿量あり。） 量が多いと思ったのに、医師の指示をそのまま実施してしまった。通常与薬量の上限をしっかり認識していなかった。 与薬の上限は通常80mgであり、（腎不全の場合は大量投与する事もあるが）多いと思った時点で主治医が来るまで待って与薬するべきであった。夜勤帯でも床上排泄が困難であった事も兼ね、バルン留置し、尿量チェックと予防的にモニタリングを実施した。主治医の指示で点滴の滴下、時間40→100mlに変更となる。
606 4時30分までシリンジポンプでモルヒネ120mgを投与していた。本日朝よりMSコンチン120mg　分２で開始予定となっていた。7時にコンチン60mgを与薬することを本人と相談し決定した。7時にコンチン与薬者が2名いた。1人は30mg、1人は60mgだった。6時55分60mgを与薬したつもりで、次の患者に30mgを与薬した。30mgを与薬した時点で、色が違うことに気付いた。30mgを2錠与薬したつもりが、60mgを２錠与薬していたことに気付いた。主治医に報告し、副作用が出現していないということで、様子観察となる。 以前に30mgのコンチンを服用しており、2錠で60mgという意識があった。カルテとの確認を行っていたが、１錠量まで確認できていなかった。色分けされているが、与薬時には気が付かなかった。 指示覧に手書きではなく、ラベルを貼るようにしてもらう。容量、方法、などをきちんと記載してもらう。
607 4時にテレミン坐薬を使用する患者に対し、私はその時間，休憩のため休憩後使用しようと定位置の置かずテーブルに置いていた。他の夜勤者は申し送り時に4時にテレミン坐薬使用と聞いていたため、薬剤を保管している与薬車から取り出し使用した。私は休憩後、テーブルに置いていた座薬を4時50分に使用した。他の夜勤者より4時に使用したことを聞いたのは7時であった。患者に２個の坐薬を使用してしまった。 夜勤で使用する坐薬の置く場所を他の夜勤者に報告せずに変更したため。休憩などの不在時の情報交換が不足していた。 坐薬は定位置に置き夜勤者全員が分かるようにする。自分の不在時の報告を受ける。また他の看護師は報告をする。不在時の処置など情報交換を密にする。
608 ○月○日から内服薬で、フロモックス・ムコスタ処方・指示され、看護師の受けサインがあるが、実際には患者に与薬されておらず。何人かの看護師が内服の確認を行っているはずだが、発見されなかった。本日勤務していたが、内服の確認が不十分で、患者に薬が渡っていないことに気付くことができなかった。 内服薬対する注意不足。 内服確認を確実に行っていく。
609 ○月○日から内服開始を２日前の２３時１０分に服用した。 術後２日目で判断能力が低下しているのを判断しきれず、早く内服を渡してしまった。 本人管理を、１回配薬とした。
610 ○月○日まで朝と夕で分２だった薬が7月5日から朝のみの指示に変った。指示を受けたのは前日の夕方6時25分、薬を整理したのは夕方の9時で薬を整理する時に医師が朝に行く指示を熱表にも記載していたにもかかわらず前のページを見て時間を写し、次の日の夕、薬の名前と自分で印したところを見て患者に与薬した。翌日の朝9時15分に、先輩看護師から自宅に連絡が入り、薬を間違っていったことが分かった。 指示を受けた当日、気分が過緊張になっており、仕事が思うように進まず、声出し、指差し確認を怠り、指示受け間違いをし、思い込みと色の着いた指示のみで薬を確認し、時間の設定をおこなったため、朝のみの与薬を確認せず行くこととなった。また、与薬する時も過緊張状態を引きずっており、前日と同じように薬と色のついた自分で行った時間設定を見て思い込みで与薬の行動に移ったため、確認ができていない。 指示を見直し、熱表の予約の変更がないか確認する。時間設定のみに目を行かせず、初めの指示から見て考える。患者様の状態を理解し、処方の変更について理解する。時間設定をした後は忙しくても先輩に確認していただく。
611 ○月○日手術。翌日朝より全粥・軟菜食開始されていた。その日より内服再開となっていた。朝フェロミア1錠、タケプロン1錠内服予定であったが、患者様に飲んで頂くよう説明は言っていたが、患者様は忘れられていた。患者様に服用したかの確認が出来ていなかった。準夜の看護師から服用してないことを深夜の申し送りで申し送られ発見する。 術後開始になった食事にばかり気持ちが行っていた。薬を飲んでいるかの確認不足。 食事の摂取量と共に内服確認する。朝の薬であっても日勤で受け持った看護師も服薬確認・飲まれましたか？と声掛けをする。
612 ○月○日の退院診察の際、退院処方でメテルギンが処方されたが、患者に渡されず、翌日の朝に患者から渡されてないことを言われ気付いた。 退院処方が出たことを受持ちに伝えられておらず、処方のシールもカルテの指示欄に貼られず、前ポケットの書類の間に紛れ込んでいた。その為受持ちは、処方が出たことを知らなかった。また、私は処方が出たことを知っていたのに、その事を忘れてしまい、薬局へ取りに行ってなかったため、患者には薬が渡らず、内服が翌日からとなってしまった。 診察時に出た指示は、責任を持って処理する。また受持ちにもその指示を伝える。
613 ○月○日の朝、バイタルサイン等を測る為に訪室した。その際、ベッド上に白い錠剤が1個落ちているのを発見する。錠剤には、「C-21F/5」と記載してあり、シグマートであった。本人に確認するが、いつのものかわからない。口にいれたつもりだったが、落ちてしまったのだろう。とのこと。ヒートはあけてあり、シグマートは分3で飲んでいるため、朝のものである可能性は高いが、確実ではない。当直師長に報告。様子観察する。 夜勤帯で内服薬を口の中に入れ、飲み込むのを確認出来ていなかった可能性がある。 内服薬を患者様が飲み込むまで確認する。
614 8:00に内服のMSコンチンを患者のもとへ行き、からからむいて薬を患者の手に乗せて与薬した。その時、患者は他の内服薬も内服しようとし手に乗せていた。8:30に患者から、「さっきの薬をお盆の上においててお盆をさげてもらってしまった。」との声あり。ゴミ箱、下膳車、ベッド周囲を探すが見つからず。その後、「飲んだかも」との声があった。 MSコンチンを与薬する時に、しっかりと患者の口まで内服されることを確認していなかったため。 「飲んだかも」との訴えがあったため、二重投与になってはいけないので、追加で内服はせずそのまま様子をみた。今後は、患者が薬を口まで運ぶのを確認していく。患者へも、麻薬でありその場で内服する必要があることを指導する。
615 ○月△日Ａ氏にプルゼニドが与薬されていたが、ストックのプルゼニドがなかった為、Ｂ氏から借りられて与薬されていた。カルテにはえんぴつでＢ氏より借りてますと記載されていた。２日後Ｂ氏にプルゼニドを与薬する際、残数が2錠足りないことに気付き、Ａ氏からＢ氏に返却されていないことに気付いた。処方依頼されておらず、2日間放置されていた。ストックのプルゼニドをＢ氏に返し、ストック板にＡ氏の氏名を記載し、処方依頼した。 ストック板に記載があればストック返しの依頼をされるが、カルテにしか記載されていなかった為、気付きにくかった。 他患者から出来るだけ薬を借りない。借りた場合、すぐ返却する。
616 ○月○日パッチ閉鎖術施行翌日ICUより帰室、ワーファリン２日後の夕方よりあり、準夜で情報収集時、今夕ワーファリンありと思い込み日にちを確認していなく、前勤務者にも確認しなかった。翌日にワーファリン3錠内服してもらってしまった。 確認不足 複数確認
617 ○月○日から４日間、一包化されている中に入っているワーファリンと、患者が持っているワーファリンを重複して服用していたため、医師の指示の倍量を内服していた。医師の指示で採血を行い検査の結果異常なく、様子観察となった。 一包化されている中にワーファリンが入っていることを、患者に理解できるよう伝えられていなかった。 患者に、看護師が説明した内容の復唱を行ってもらう。不要な薬剤は患者の手元に置かないようにする。
618 ○月○日　17:30主治医よりペースメーカー埋め込み後にてリスモダン中止の指示あり。18:15　指示を受ける。翌日、カルテ上リスモダン内服しているような内服の整理になっており、なぜか疑問に思ったが前勤務者に問い返すことはせず。翌日　17:00主治医より昨日のリスモダンが引き上げておらず、内服が続行されているとの指摘あり。主治医にてリスモダンが引き上げられる。 ・ペースメーカー埋め込み後の患者だが、なぜリスモダンを内服中止にするのか適応を理解できていない。（知識不足）・指示受けが不完全。・指示受け後のチェックがされていない（日勤〜準夜、準夜〜深夜、深夜〜日勤）。 ・それぞれの疾患でなぜその内服がされているのか？きちんと知識の学習をする。・新人が指示受けをしている場合、なぜその指示がでたのかきちんと理解できているか確認が必要。・経験の少ない症例（ペースメーカー埋め込み、術後患者など）の申し送り時は状態や実施されている処置や投薬の根拠を理解できているのか確認の徹底。
619 ○月○日午前中、患者の病室を訪室すると、外泊を希望された。カルテから外泊可の指示を確認し、早急に外泊の手続きを取った。内服は朝食後の抗癌剤のみ配薬していたが、それ以外の内服薬は自己管理されていたため、内服袋を帰宅用のかばんに入れるのを確認した。しかし抗癌剤を渡し忘れ、患者はそのまま外泊されてしまった。 ・急に外泊の希望を聞いたため、事前に内服などの準備が出来ていなかった。・内服袋をかばんに入れるのを確認した際、配薬していた抗癌剤の存在に気付けていなかった。・患者自身、抗癌剤は配薬されているという認識が浅く、外泊されてからも気付けていなかった。 ・外泊の希望は、事前に知らせてもらうよう説明を行っておく。・自己配薬の患者も外泊前に再度、内服薬の内容をカルテで確認する。・看護師が管理している薬ががあるということを、事前に説明して患者自身に認識してもらえるよう関わって行く。
620 ○月○日にＡＯＧ・ＴＡＥ施行後、発熱・右季肋痛あり、ボルタレン錠屯用しコントロールしていた。６時３０分に本人がナースステーションに来られ、「何で６時に薬持ってきてくれへんのや。」と言う。発熱や痛みはないとのことも、８時間毎に屯用を内服しないと、熱や痛みが出現するため、定期的に内服しましょうと前日担当の看護師と相談したとのこと。カルテ・記録にはそのような記録はなく、きちんと伝達できていなかったこと謝罪する。また、ボルタレン錠の定期使用について主治医とコンタクトとり開始となる。 患者と相談したことが記録に記載されていなかった。計画修正も行えていなかった。看護師間の情報伝達がきちんと行えていなかった。又、主治医と早めにコンタクトがとれていなかった。 患者と相談したことは必ず記録に残す。また、計画に追加する。症状のコントロール方法について早期に主治医とコンタクトとっていく。
621 HCCで腫瘍が両葉に広がっており疼痛コントロールを行っている患者様であった。血圧が高く、ラプチャーの危険があるため内服でコントロールしていた。一日配薬の患者様であり、配薬ボックスは患者様の枕元に置いてあった。朝の検温を行った際に配薬ボックスの中をのぞき、薬を内服していることを確認したつもりであった。昼の内服の確認も同じように行い配薬ボックスを手に取って確認するということはしなかった。そのまま日勤の勤務を終えたが、翌日準夜の看護師から朝の配薬ボックスの隅の方にランデルが１錠残っていたという指摘を受けた。 配薬ボックスの中をきちんと確認したつもりであったが、端の方まで確認できていなかった。一日配薬にしている意味を十分に考えられていなかったため、内服の確認方法がおろそかであった。 配薬ボックスの中を確認する時は、ボックスを手に取って隅まで確認する。また、一日配薬にしている意味を考え内服の確認を行うようにする。
622 ＩＴナイフ後の患者であった。○月○日よりタガメット、ガストロームの内服が開始であった。患者は1日配薬のプランがあがっており、情報収集の際も確認できていたが、医師の指示表には、ＮＳ管理の印である赤枠で印がされていなかった。そのため、確認できていたにも関わらず、その事が頭からはなれ、自己管理されているものと思い込んでしまっていた。8：20の胃カメラ後に服用してもらう必要があったが、無投薬のまま、勤務を終えてしまった。その後、日勤ＮＳから与薬わすれではないかとの指摘を受け、与薬できていなかったことがわかった。 ・内服を自己管理されているものと勘違いしていた。・治療後の内服の必要性について、知識不足だった。・ＮＳ管理の印である赤枠が書かれていなかった。 ・情報収集時に配薬者の確認と配薬ボックスのチェックを行い、もれのないようにする。・なぜその薬剤が必要なのかを把握する。・また、配薬が必要であるという印の赤枠を書き込んでおく。
623 Ns管理で1日配薬している患者様の内服薬を準備していた際に、2人の患者様の配薬BOXを入れ違えて準備してしまった。 準備時のカルテ・配薬BOX・内服薬の袋等の氏名を十分に確認できていなかった。 Ns管理の薬品を準備する際は、カルテの名前・配薬BOXの名前・薬品の袋に書かれた名前を十分に確認し、準備後も再確認する。」
624 OP前であり、本日CF予定であった。早朝ニフレック内服の指示があり、OP前のためクラビット毎食後、眠前リスミー内服の指示があった。6時にニフレック内服してもらうために訪室し、入眠中のためニフレックを飲んでもらうように声をかけ、検査の説明用紙とクラビットを床頭台に置き後で説明にくると言い残し退室した。20分後訪室すると、粒のお薬も内服したといわれたため薬たいをみるとリスミーであり、クラビットと間違えて眠前のリスミーを手渡してしまい、内服してしまったことに気づいた。 ・朝に手渡さなければならないものを確認して準備していたが、薬の確認が出来ておらず、クラビットっとリスミーを間違えて準備してしまった。・本人に手渡すときも、後で説明するときに確認すれば良いと思っていたため、確認せずに本人の手元においてきてしまった。・高齢で初めての入院のため緊張のためか自己判断で行動されることが多いことは分かっていたが、その性格を考慮した上での判断ではなかった。 ・Dr報告し、様子観察の指示を得た。・本人にも眠剤を内服してしまったことを説明し、ふらつくなどが出現する可能性があるため、注意を促し、他NSにも報告し、注意を促した。・薬を予約、手渡すときは基本通り3回確認が必要である。・本人の精神状態などを考慮して、与薬方法なども考慮すべきだった。
625 ＰＥＩＴを行う患者様が毎食後にアミノレバンを服用していた。その日日勤であり、昼にアミノレバンを与薬しなければ、と思っていた。深夜Ｎｓより、アミノレバンを溶いてしまったので、夕の分にまわして下さいと申し送りを受け、ＰＥＩＴのため、アミノレバンの内服もＯＦＦになることに気付いた。 午後よりＰＥＩＴがあるため、昼食だけでなく、内服も中止になることに配慮できていなかった。アセスメントが不足していた。 検査前の内服について、内服をするかしないかを確認する。
626 ＰＴＣＡ後の床上安静の患者。記銘力、理解力の低下がもともとあり１回配薬中であった。深夜勤で配薬する際、内服ボックスから、その患者の薬袋の束をとりだし、カルテを見ながら配薬した。翌日の深夜で配薬する時にボックス内に昨日内服するはずの薬が残っておりインシデントに気づく。カルテを確認すると先週末から始まっていた抗生剤が今週の指示表に転記されておらず。来棟した主治医に報告しそのままでよいと指示受ける。患者に熱発するなど状態の変化なし。 先週末に内服が処方されており、指示受け時に翌週の内服シールもこれまでと変わりが無いか確認できていない。（マニュアルの実施）処方された内服を配薬ボックスに入れる時に同患者の薬を一緒にまとめていなかった。内服ボックスの中の薬袋をすべて出さず、配薬時に一つずつだしていたため中に残っていた薬を見逃してしまったこと。カルテへの記載がなかったこと。金曜にＰＣＩを施行しており月曜までは抗生剤があるということに気づけなかった。 内服マニュアルの徹底。同一患者のくすりは１つにまとめる。配薬をする時は、配薬ボックスから薬袋をすべて出して配薬する。
627 アーチスト0.5錠分２が熱表上、○月○日までラインが引いてあり、患者本人に渡っていると思っていたが、実際は前日までしか持っておらず、○月○日朝の分のアーチストを内服できていなかった。前日にアーチスト0.5g1日2回と薬があがってきたので整理したが、その指示がなかったので、書いてあった翌日からの増量分だと思ってしまった。○月○日はPTCA当日であり、翌日からの内服だと思っていたため、PTCA後に状態が落ち着いてから渡そうと考え、○月○日の夕方に渡そうとした。○月○日に１錠分２・４日分が薬局からあがってきており、どの指示によるものかがわからなくなり、医師に確認した。患者様にも確認すると、○月○日の分は持っておらず、朝は内服しなかったと言われ、インシデントに気がついた。そこですぐに本日夕食後の分をない引くしてもらった。 熱表に処方のシールが貼付されていなかったため、何日分が処方されているのかが、わからなかった。処方を整理した際、どこまでの記載がなかった。○月○日まで処方のラインがひいてあった。「薬を飲みましたか」と聞いたら、「飲みました」と言われ、薬袋まで調べなかったので、気づく事ができなかった。 医師に処方シールを貼ってもらう。あがってきた物と量・いつまでかを記載する。
628 アーチスト１錠分２のところ分割せずに交付した 確認不足 用法用量もよく確認する
629 カルテが届く前に治検薬を他の看護師が冷蔵庫より取り出して机の上に置き、置いておく旨声をかけられた。本来ならカルテで指示量を確認後溶解するべきであったが、治検薬以外の患者様と同じ感覚（治検薬以外の患者様は指示票だけの確認で溶解していた。）で溶解したところ他の看護婦より溶解間違いを指摘され気がつきました。 初めての対応であったが、カルテを確認してから溶解することは知識としてあった。しかし、患者様も待たしてはいけないという焦りの為、他の看護師に聞くという行動をせず、実施してしまった。 初めてのことは確認してから実施する。治検薬を冷蔵庫から出した看護師と溶解した看護師が今回の場合は異なるが、一連の流れとして一人の看護師が責任をもって行なっていく。
630 カルテより夜勤で情報収集していた。誤って翌日の指示を当日と思い込みデュロテップパッチ４枚を更新してしまった。 日付確認不足であった。前回も自分が張り替えをしておりしないといけないと思い込んでいた。医師に報告。 確認を十分にしていく。
631 セルシン５ｍｌ（１めもり）投与していたが、ボトルの残量が１めもりの途中で残っていた。投与日からの残量が合わないことに気づいたため、カルテを確認したところ、１回量は５ｍｌであるが、シロップで薄められていた。スタッフに確認したところ、５ｍｌ投与していたときと、１メモリ量投与しているときがあった。主治医へ報告し、患者に変化はなかったため、様子観察となった。 配薬札の明記の方法がわかりにくかった。シロップで薄められていることを認識していなかった。ボトルに明記されている指示量を確認しなかった。 カルテと札には分かりやすいように１メモリと記入する。水薬のボトルを必ず確認する。１回量をボトルに線を引き開始日を記入し、夜勤で残量チェックができるようにする。
632 たくさんの処置やケアがある患者さんで、残っている業務をこなすことに気を取られ、17時にビソルボンとタガメットのｉｖがあることを忘れていたのに、業務を全て終えたと思い込み、帰宅した。準夜が忘れていることに気付き、残っていた日勤が電話で確認し、指定時間より遅れて与薬してくれた。 引継ぎの時間に差し掛かっても業務がたくさん残っており、そちらに気を取られていた。いつも自分で行動計画表を作成し、それに沿って行動し、最後に指示簿を見て与薬忘れがないかも確認していたが、今回は行動計画表や指示簿の最終確認を怠り、全て出来たと思い込んでいた。 行動計画表は実施したものは消していき、残っているものがわかるようにする。また、与薬とケア・その他業務全てを書き込んでいるので、別々にわかりやすく整理して記入し、終わったものはそのつど消していく。計画表と共に指示簿も確認し、忘れているものがないかを確認する。業務の最後にもう一度、計画表と指示簿を確認し、出来ていないことがないかを確認して業務を終える。
633 デュロテップパッチ５枚を２日ごとに交換している患者様であった。日勤で情報収集をしているときに、深夜の看護師より指摘され翌日のデュロテップパッチ交換の指示が出ていないことに気付いた。 このことに気付かないとデュロテップパッチを交換しなければならないことに気付かず疼痛が出現してくる可能性がある。 指示は出来る限り早く出してもらうようにするとともに、何日毎にデュロテップパッチを交換しているのか、交換した日はいつかなどを考えて情報収集するようにする。
634 デュロテップパッチの投与量を間違えた 思い込み 話し合い
635 デュロテップパッチ張り替えの日だった。配付後患者さんから「上にテープを張らなくていいのか」との発言あり以前貼っていたのを確認すると防水テープが貼られていた。 気付かないうちにデュロテップパッチがはがれていた可能性がある。 初めてで分からないことは先輩看護師に聞く。デュロテップパッチなど貼るものは貼った後確認する。
636 ナースにて一回、一日配薬にしていた。カルテには与薬したという印は押してあるが、患者は内服拒否のため実際には内服していなかった。内服拒否をしている患者であり、後にカルテを見直した際、いつの薬剤を内服していないのかわからない。 持って行くだけでなく、実際に内服したかまで確認できていなかった。 内服確認後、印を押す。もしくは、配薬したが内服しなかった場合は印を二重線で消す。
637 ナース管理のペンタジンを朝昼夕食後と寝る前（４回／日）内服するべきところ、寝る前の内服を忘れてしまった。準夜から深夜への申し送り時の確認で一包多いことに次の勤務者が気付き、指摘を受け痛み止めであるためすぐに患者様に内服していただいた。 寝る前に飲む必要があることを、情報収集出来ておらず、板への記載もしていなかった。夕食後金庫から取り出す時袋に寝る前と記載しており寝る前に内服があることを忘れていたことに気付いたが、板への記載もせず再び忘れてしまった。その後のカルテ記載時も確認不十分であり印だけついたままで終わった。 業務が確実に行われ、その都度チェックできるように板への記載を行う。与薬時の確認方法をもう一度見直す。カルテへの確認印を押す際も流れ作業にならぬよう、何の為の確認印か考え、確実に与薬したか見直していく。
638 パーキンソン病の患者で○月○日までネオドパストン錠１００ｍｇ１錠分１朝に自己管理にて内服されていたが、翌日より1.5錠分3毎食後に指示変更があった。変更内容を本人に伝えたところ、妻より「本人がきちんと内服できるか不安」という訴えがあり、ナース管理へと切り替えた。深夜での配薬時、指示を正確に見れておらず、1.5錠を毎食後に内服するものと勘違いし、配薬ボックスに入れた。ダブルチェックの看護師が間違いに気付き、カルテに付箋を貼っていたが、患者への与薬前にもう一度カルテと薬を照合しなかったため付箋に気付かず与薬し、内服された。その後ダブルチェックの看護師に確認され間違いに気付いた。主治医に報告したところ、その日の昼・夕の内服は中止し、経過観察でよいとの指示を受けた。患者に謝罪し、その後患者に著変はなかった。 １．薬の変更指示を受けた看護師が薬袋に分量や飲み方を明示しなかった。２．指示を正確に読み取れていなかった。３．薬の配薬時にしかカルテを見ておらず、患者への与薬前にカルテと薬を照合しなかったため付箋に気付かなかった。４．ダブルチェックの看護師が間違いに気付いた時に直接配薬者に報告しなかった。 １．薬の分量や飲み方に変更があった場合には薬袋に明示する。２．配薬時には声出し、指さし確認をし、正確に指示をよみとる。３．薬の配薬をおこなう際には配薬時と与薬前の2回カルテと照合する。４．ダブルチェックの看護師が間違いに気付いた場合には直接配薬者に伝える。
639 パーキンソン病の患者で○月○日よりネオドパストン錠100ｍｇ、1.5錠を分3で内服しなければならなかったが、1.5錠を1日3回内服するものと勘違いし、朝に1.5錠配薬ボックスに配薬してしまった。他ナースが間違いに気付き、カルテに付箋をつけて間違いを指摘していたがその付箋を見ること無く患者に配薬し、内服してしまった。当直医師に報告すると、その日の昼、夕の内服は中止し、経過観察で良いとの指示受ける。 内服薬配薬時に声出し確認、指差し確認できていなかった。1.5錠を毎食後に内服するものと思い込んでしまったいた。他ナースが配薬ミスに気付いていたが、その間違いを当事者に直接報告できていなかった。 配薬時には必ず声出し確認、指差し確認していく。配薬ミスに気付いた時は直接配薬者に伝える。
640 ハーフジゴシン１錠のところ、半錠に分割して交付した。 処方箋の確認が充分でなかった。 用法用量を思い込みでなく、充分確認して、調剤、及び監査を実行する。
641 プレドニン６．５錠／分1／５日分の処方に対して、プレドニン３０錠とラニラピッド半錠（予製分）の５錠を調剤した。 薬剤の確認が不十分であったこと。 分包の印字などの確認を十分に行う。
642 ラシックスを元々1錠飲んでおられた。入院時、１．５錠で処方されたが、入院当日は持参薬から飲んでもらい、翌日昼からあがってきた薬を飲んでもらうようになっていたが、本人持参の薬は1錠であったため、医師より昼にあがってきた薬より0.5錠追加で内服という指示がでたが、1.5錠にさらに0.5錠追加という指示と思い、全部で2錠内服させてしまった。 ラシックスが0.5錠追加になったことについての理由を深く考えず、与薬してしまったこと ・薬の変更になった理由を考えて、与薬を行なう。・指示内容について不明な点があれば、前勤務者に返していく。
643 リスモダンR錠とバクタ錠を２錠分２で内服中。内服は自己管理できていた。患者より「間違ったみたい」と言われ、確認すると、バクタの残数が１錠多く、リスモダンの残数が１錠少なくなっており、1回バクタと間違えてリスモダンを２錠内服していたことがわかる。12ECG上不整脈なし。熱型著名な変化なし。CRP3.6→4.1　WBC7.9→5.3 リスモダンとバクタ錠がかなりよく似ている。同じ内服方法であり、同じ薬袋に入っていた。 よく似ている薬であり、気を付けるよう説明し、リスモダンとバクタ錠を別の薬袋に整理した。
644 医師の指示ではセルシンシロップ５ｃｃ投与となっており、投与する際、袋に入っていた薬帯で「セルシンシロップ」と確認した。５ｃｃのみ取り出し患者に投与する。次の勤務者より、シロップのボトルに１目盛り投与と書いてある事指摘される。実際は、希釈したシロップにより５ｃｃではなく、１目盛り投与であった。 ボトルにまで確認をしていなかった。医師の指示の記入間違いを、指摘できていなかった。シロップは薄めてある場合があることを周知徹底できていなかった。 水薬では、一回量毎に目盛りを入れていく。希釈してある水薬を把握する。
645 医師よりベネトリン３ｍｌと生食７ｍｌの吸入の指示がでたため、吸入を実施。患者へ説明し吸入を実施したが、途中で投与量が多いことに気づいた。30秒程吸入後一旦中止し、ベネトリンの添付説明書を確認したところ、通常の10倍量の指示が出ていた。主治医へ報告し正しい指示をだしてもらった。患者には投与後の変化は見られなかった。 指示受けの際量の確認が不十分であった。適切な投与量を熟知していなかった。副作用の理解不十分だった。 患者へ投与する際には薬品名だけでなく適切な投与量まで確認する。
646 一回配薬の患者であったが昼食後の配薬を忘れてしまった。準夜看護師の指摘にて発見される。前日の準夜帯でも与薬忘れがあり薬が残されていた。 カルテには一回配薬と記載されていたが情報収集が不十分であった。配薬カートの中にはセッティングされておらず配薬カートの上においてあり気付かなかった。昼食後患者に内服を行ったかどうか確認したところ内服したとの報告があったため気付けず、準夜の看護師に指摘されるまで発見できなかった。 徹底した情報収集。理解力が十分でない患者であり、その為に一回配薬になっていたが、患者の内服したという回答をすべて信じ込んでしまうのは確認が不十分と考えられる。配薬カートの整理整頓。
647 一日配薬の患者様でありその日は深夜勤務であった。すでに準夜で内服の準備がされていたため、深夜でもう一度内服の確認をおこなった。確認方法としては朝、昼、夕とそれぞれのボックスに入ってある薬をそれぞれ取り出しカルテと照らし合わせて確認した。その間、ナースコールなどはなく、配薬の確認を中断することなく行うことができ、患者様に配薬ボックスを渡した。翌日、他ナースより朝に内服するプロブレス錠が夕の内服の所に入ってあると患者様から言われたという報告を受けた。 準夜ですでに内服の準備がされていたため、間違っていないだろうという安心感があり、確認法方が不十分であった。 ダブルチェックを行っている意味を考え、間違えて準備されている可能性があるということをふまえて内服のダブルチェックを行うようにする。
648 右側腹部痛に対しボルタレン坐薬25mgでコントロールしていたが、退院後の事を考え主治医からMSコンチンを分2ではじめると口頭指示をうけた。この時20mg分2と思い込んでおり、準夜Nsに22時に10mg与薬と申し送りをした。18時カルテに指示の記載がなかった為主治医に記載の依頼をして会議にでた。21時カルテの指示を受けようとした際、60mg分2になっている事に気付いた。ナウゼリン分3の指示もあった。 気付きのためなし 副作用が出現しやすく、ボルタレン坐薬25mgを1回/日でコントロールできていたため、初回から60mg分2のコンチンは呼吸抑制等を考え、主治医に再度コンタクトをとった。コンチン20mg分2に変更、食前ノバミン分3に変更してもらった。指示受けの際疑問点はすぐに主治医にかえす。口頭指示は極力受けない。
649 化学療法後の患者様の副作用で白血球が低下しており、ノイトロジン注の皮下注射を一日日勤帯で施行されていた。ノイトロジンを３日間施行後は翌日の採血結果で指示を出すとの医師の指示であった。翌日採血結果が出たら病棟医に結果を報告し指示を受けるようにとの指示を口頭で受けたがカルテには記載していなかった。日勤帯から準夜帯で申し送る際口頭で明日の採血結果が出たら結果を報告して明日からのノイトロジンの指示を受けるようにと送った。病棟医にみてもらうようにとの指示は申し送っていなかった。翌日日勤帯で採血結果が報告されず、準夜帯で発見され、ノイトロジンの指示をうけ準夜帯で皮下注射を施行することとなる。 緊急時ではない時に口頭で指示を受けてしまっている。指示を受けた時点でカルテの指示受け欄に記載していなかった。申し送る際カルテに記載されていないことを申し送っており、その時点でおかしいと思っていない。 指示を受ける原則は必ず記載してもらうことが一番であるが、口頭で受けた場合は必ず復唱し確認したうえでカルテの指示受け欄に記載していく。カルテに記載の無い指示は受けない。指示を受けたものが記載していくことを徹底していく。
650 患者の夜勤で内服するセルシンシロップの残量を確認したところ、ボトルはそれらしきものが2本あったが、そのものに薬品名は書かれておらず、また1本には目盛りが貼ってあり、もう1本には何も書かれていなかった。疑問に思い、他のスタッフに確認したところ、５mlの指示であったため、薬杯で５ml内服してもらっていたとのことであった。主治医に報告し、新しいセルシンシロップをオーダーし直し、また薬局にも確認したが、そのものの確認方法はボトルに一緒についてきた処方箋で確認するしかない、という返事であった。 発生する前に気づくことができた。 インシデントレポートでの報告。今後薬局での検討を依頼し、統一してもらう。

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