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重要事例情報集計結果

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事例
NO.		 【重要事例情報】具体的な内容 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
391 麻の点滴溶解時、Ａ氏の処方箋を確認、アドバフェロン1800万Ｕ隔日投与となっており、本日の日付欄あったため、ものを確認後溶解す。ものを準備し患者の所へ行くと、「注射は月水金です」と言われカルテを確認しに戻ると、カルテには本日施行の記載はなく、間違って溶解したことに気づく。すぐに上の看護師に報告した。 カルテでの確認ミス処方箋の整理ミス他チームであったため情報不足であった。点滴準備時の処方箋確認もれ カルテでの確認の徹底他チームとの情報交換の充実
392 インシュリン混入していた輸液を１時間毎滴下数を確認していたが、３時に予定より遅れており、滴下数を速めた。４時に訪室すると、７時間分の輸液量が入ってしまっていた。 輸液量を合わせようとして滴下数を速めたが、体動が激しく腕を曲げたりして、調整が困難であった。 滴下数を調整するには、輸液ポンプを使用し、輸液漏れの観察を十分にする。
393 昼施行のラシックス２Ａｉｖの指示を忘れており、カルテ記載時に気づき17時に施行した。 午後の会議に出席することが念頭にあり、そのことが気になっていた。 処方箋を処置台に出しておく等行い、施行していないことに気づくようにする。
394 アミフリードの点滴にネオラミン３Bを混入し忘れた。 指示確認不足 手順にそって声だし指差し確認する
395 アミノフリード点滴更新のため処置台の上のトレイの中に、氏名の貼ってあるアミノフリードが準備されていた。更新の時間になり処置台の上に置いてある別の患者様のアミノフリードを更新した。その後、訪室下看護師が氏名間違いを発見。 処置台での準備時、更新時に氏名確認が不十分であった。 手順にそった確認ができる。声だし確認。
396 ○月○日の5時に緊急入院された患者であった。翌日の深夜で患者を受け持ち、メインと、側管からソリタＴ1が投与されている事は情報収集でわかっていた。当日の指示の欄に「ソリタＴ1　500ml×2」と記載されており、4-10時、22-4時と時間設定されていた。翌日の欄には（　）や矢印がなかったため、4時で側管は外してよいと思い、4時で側管を外した。緊急入院が5時であったため、4-10時の時間設定はおかしく、翌日の4-10時に投与するものだと気付くべきであったが、入院当日に時間を遅らせて投与したのかと思い、前勤務者に確認しなかった。20時、日勤看護師より、4時に側管の輸液を更新したかと確認され、投与しなければならなかったと気付いた。無投薬の点滴は処置台のところにかけられていたが、誰に、いつ投与する点滴なのか確認しないまま勤務を終了してしまった。 緊急入院の時間と点滴の設定時間から翌日に投与する点滴であると気付くべきであったが、気付かなかった。また、昨日投与したのだろう、という思い込みで行動してしまい、前勤務者に確認したり、実際に点滴の残数を見て確認するなどの行動がとれていなかった。 思い込みで行動せず、必ず前勤務者及び点滴の残数で確認する。処置台に準備してある点滴が自分の情報収集した内容と相違がないか、自己で確認する。
397 抗生剤の点滴を行う時に、血管確保を同時に行おうとして抗生剤の点滴ルートにつないだため、瞬間急速滴下になった。患者に変化はみられなかった。 血管確保は他のＮｓが行っており、準備する時に確認ができていなかった。卒後１年目で知識不足あり、先輩Ｎｓが充分な指導・確認が不足していた。 患者の状態の観察、抗生剤の急速注入の危険について再確認した。
398 ＤＩＣでへパリンの持続点滴を行なっている患者。当事者は、17時半の点滴更新時に無意識で成人用の輸液セットで準備し接続した。そのため予定よりも4倍の速度で輸液された。発見者は、18時半・21時・23時に残量が少ないと感じ、滴数・滴下の観察のみで正しい残量観察ができていなかった。0時の終了時に成人用セットであることに気づいた。 患者の病態生理の理解、薬効の理解不足。患者の一部ではなく全体の観察。ダブルチェック以外にも接続の際に再度確認。 異変に気づいたら全てを確認すること。特殊な薬剤は特に、緊張感をもって扱う。
399 ソルデム3Ａ＋ゾフラン1Ａ　1/日　朝施注の指示。処方箋ケースが本体点滴とは別ケースに入っていた為に見落とした。前日が準夜であったのでそれだけだと思い込みもあった。勤務終了してカルテサイン欄記載時に気付き施注した。 思い込みによる確認不足。処方箋ケースが本体点滴と別にあった。 カルテ確認・処方箋ケースの確認時は思い込みでみないように、本当にこれだけかなという思いで確認する。処方箋ケースは極力別々に入れない。
400 カルテ、点滴ラック、注射処方箋を見落とし、朝の抗生物質パンスポリン１gキットを実施しなかった。準夜勤の看護師に指摘され、ミスに気付いた。 業務手順に沿って行動できていなかった為に起こった。 業務手順の遵守
401 経口開始されれば指示では注射（フェノバール）と内服（ダイアップ）の併用であったが注射の予薬を忘れた。 確認後すぐに準備しなかった。他の点滴類はすでに準備しておりうっかり忘れてしまった。 指示確認をしたらすぐその場で処方箋・薬剤を準備する。
402 ３：００の側中を忘れていて、６：００に気付き施行する。 印が水色で、夜間蛍光灯の光で見落とした。チャートの確認不足。 誰でも分かる色に統一して変更する。チャートを確認して漏れのないよう施行する。
403 　患者に対して至急でアミノフリードにビタメジン、塩化ナトリウム入りの点滴とメロペン入りの生食の指示が出たが、病棟のストックに置いていない薬品があり、さらにリニアが停止中であった。その時、病棟内に医師は一人しかおらず、またその指示を出した医師も多忙であったため、とりあえず、加薬をしていないアミノフリードのみでルートを確保した。この時、アミノフリードにルートをつけた看護師と、点滴係で医師と共にルート確保に行った看護師は異なっており、点滴を開通させたかどうかの確認を忘れてしまった。その後、届いた薬品を点滴係がアミノフリード内に加薬しに行ったが、何の異常にも気づかなかった。その後、別の勤務帯の看護師によって、点滴を更新に行った所、点滴の隔壁開通が行われていないことが発見された。 ・多忙であった・確認不足・看護職間の連携がとれていなかった。 ・確認を怠らず、きちんと２人の目で隔壁開通したかどうかを確認する。
404 朝の点滴投与の際、同じトレイに持続投与分と一回投与分が同時におかれていたのに気づかず、持続投与分のラシックス１００ｍｇを一回投与した。 自分の確認が不充分であったためと救急業務２件の対応と点滴業務、輸血業務が重なったため精神的なあせりがあった。 事前に充分確認を行なう。
405 化学療法の持続点滴中で、注射指示箋と点滴用氏名シールにミキシングの医師のサインを確認した。点滴用氏名シールには抗癌剤名とその他の薬剤名が書かれていたので、混入されていると思い点滴を更新した。 医師により、混入してくれたりしていなかったりしていた。医師のサインを確認したが、薬剤名すべて注入したかの確認しなかった。またその時点で、残りの薬剤の確認をしなかった。三回目の更新時、薬剤がいくつか残っていたが後で確認しようと思いその場を離れ忘れていた。医師のより全ての薬剤を混入してくれる場合としてくれない場合があるということを知らなかった。 ミキシングのサイン時、一本の点滴に複数のミキシング者がいるときのチェック方法や確認方法検討する。医師サイド統一を申し出る。
406 点滴の隔壁、開通をせず点滴交換を実施した。２２時更新分の点滴を日勤看護師が２人で相互確認をして作成したが、パックの開通はしなかった。準夜勤の２２時、点滴更新の際、点滴を指示箋と合わせ、加薬が入っているのを確認し手で触れたが開通しているかは正確に確認しなかった。深夜勤では輸液の流量は確認したが、開通確認はしなかった。日勤の看護師が１０時更新の際、開通していないのに気がついた。 更新時に手順にそって確認しなかった。開通されているという思いこみで充分な確認ができていなかった。 マニュアルにそって実施する。交換時、開通されているか確認し実施する。思いこみで行動しない。
407 全麻下で手術を行う患者の手術表に前投薬の記載がなかったため、前投薬を施行せずに手術室に出棟した。日勤から準夜へと麻薬を申し送る際に、術前の投与薬が金庫に残っていることが分かった。 手術表に、前投薬施行の指示が記載されていなかった。全麻科下の手術であるのに、前投薬がないことに対して、確認を行わなかった。当事者は、金庫の中を確認していなかったため、前投薬が処方されていることを知らなかった。 全麻下で手術を行う際には前投薬を施行するものであると判断し、手術表だけではなくオーダ?画面や金庫の中の確認を行う。
408 ヘパリン筋注を静注した。 その患者をよくしらなかったこと、忙しかった事、確認しなかったこと、他の患者の静注薬品が同じトレイにのっていたこと。 確認を十分行う。一患者、一トレイの原則を守る。
409 患者に誤って違う部位に注射したことを謝罪した。異常があった場合は再診するよう伝えた。 レジデントに報告せずに患者を帰した。 処置内容の確認、上司への迅速な報告。
410 FOY投与患者の点滴が漏れた 確認不充分 主治医へ報告し、アクリノール湿布貼布し、冷却した。薬剤科へ対処法確認し、抗癌剤と同様の扱いとの指示。主治医にて、ステロイド局所注入する
411 アミノトリパ2袋ミネラリン、ネオラミンマルチＶを混注しＩＶＨパックに移しかえる際のにＩＶＨパックの使用していないルート部分のクレンメをとめ忘れていたため輸液がそこから床にもれてしまっていた。ピチピチと音がしていたのでもれていることに気付き、クレンメをとめた。その後アミノトリパの上段と下段を混注していなかった事に気付き混注し直した。 混注するのを忘れていた確認が不十分であった 混注する前に確認するルートをしっかり確認する
412 患者に輸液をする際施行前にカルテで確認せず施行し他患者の輸液をつなげた。 施行前の刈る枝の確認不足 3回確認の実施
413 朝・夕の抗生剤を担当の看護師が溶解し、主治医が投与することになっているのだが、情報収集時、その日に与薬の指示があることを見落とし、フォローの看護師が気付き、主治医が投与に来られる前に溶解でき、患者様には直接影響を及ぼさなかった。しかし、もしフォローの看護師が気付くことができなかったら、その抗生剤が確実に患者様に投与されず、事故を引き起こしていた可能性もある。 前日の指示で「セファメジン１Ｖ　１ｇ、大塚生食注１００ｍｌ　１日２回　２日間」という指示を確実に読まず凶報収集が不足し、また、午前中に患者様がその点滴を投与されているのを見ていながら、夕方も投与されるのではないかと言うことを考える事ができなかった。また、その抗生剤が患者様にとってどういったものであるのかということを意識して考える事ができなかったために、このような状況を招くこととなったと考える。 確実に情報収集を行うこと、繰り返しの声出し、指差し確認を行い、患者様が現在どういった状態で、どうしてこの薬を使用するのかを考えて、指示された薬品の準備・投与を行っていく必要がある。
414 受け持ち患者の創痛出現時に指示簿を確認の上、ペンタジンとアタラックスPの筋肉注射の準備を行った。指示内容は各1/2Aずつ筋肉注射であった。両方を吸い上げ、総量２mlであったので、その内１mlを筋肉注射しようとしたものの、誤って全量注射してしまった。その後、過剰投与にすぐに気付き、患者の全身状態を観察するとともに主治医に報告を行った。その後、経過観察続けるものの副作用の出現はなかった。 手技に慣れていなく、緊張やあせりがあり、筋肉注射をするということのみに注意が向いていたこと。事前にもう一度、指示量を確認しなかったこと。 あせっていても、基本の確認を確実に行えるように心がける。手技の訓練を行う。必要量のみをシリンジに吸い上げる。もしくは、必要量が分かるように、シリンジにマーキングを行う。
415 アミノフリード５００ｍｌを1日2本で末梢から挿入されている患者様であった。10時半に点滴を更新し、輸液セットが成人用であったため1分間に13滴で設定した。１１時半休憩に入る前に滴下状況を確認したが残量を確認しなかった。13時半業務を開始し行っていると、患者からナースコールがあり訪室すると輸液が無くなっていた。（13時40分）クレンメをし先輩の看護師に報告を行った。 ルート更新時患者はトイレから帰室され、ベッドに腰掛けられていた。移動後や座位でおられたため血管抵抗が増している状況下で調整したため発生したと考えられる。インシデント事例発生時患者は臥床しておられた。 滴下数の調整だけでなく、輸液残量と比較してしっかりと管理を行うべきだった。休憩等をはさむとき同じチームの人にルート挿入中を伝え輸液管理を行うべきだった。
416 入院後から、IVH側管より５％Tz500mlレミナロン1000mgを1日2本持続で点滴していた。次の点滴に更新する時間になったが、多忙あったため、まだ次の点滴の準備ができていなかった。あわてて点滴を準備したため、５％Tz500ml／日レミナロン2000mgと溶液の量が減量となっていることに気付かなかった。深夜の看護師もまったく気付かず、翌日、日勤の看護師が誤りに気付いた。 ・二人夜勤で準夜に2人op迎えあり。せん妄状態の患者や輸血中の患者、ADL全介助の患者などを担当しており時間に余裕をもった点滴準備ができなかった。・ミスを防ぐため、前勤務者が次の点滴の準備をすることになっているが、準備がなされておらず、ダブルチェックが働かなかった。・深夜勤務者も確認・観察が十分できていなかった。・今までと同じメニューという思い込み。・指示受けされていなかったため、カルテの整理が不十分で指示の変更がわかりにくかった。 ・三度の確認の徹底。・時間に余裕をもって落ち着いて点滴準備をおこなう。・17時までに出た指示はリーダーが責任をもって指示受けする。・自分が更新しない点滴ですでに準備されているものであっても、確認作業を怠らない。
417 カコージンを更新時血圧が低下してしまうためシリンジポンプを２台使用し更新していた。日勤時、深夜との輸液チェック時１時間後位に更新と判断（10cc位残っていた）受け持ち患者の観察後９時30分位からケアを開始。その時血圧が下がってきている事にきずき、シリンジポンプをみると残量のアラームはけされており、カコージンがなくなりかけていた。すぐに、もうひとつのカコージンを施行したが、血圧は上昇せず。６０mmhg以下になったため医師に伝え、カコージン早送りとなった。 看護師間の情報交換や声掛けができていない。機械のアラーム音にたよりすぎており、ならなくても、おかしいと思わなかった。 カコージンを５ccと４ccにわけ、全く体の中にはいらなくなることを避ける。担当以外の患者に関わったら必ず申し送る。勤務最初のカンファレンス大切なことは必ず伝える。
418 昇圧剤（エホチール）の入ったシリンジをポンピング用のシリンジと勘違いし、よく確認せずに内容液（7ml）をすべて注入した。注入した後にエホチールのシリンジであったことに気づき、すぐに点滴の滴下を止めルート抜去。自動血圧測定間隔を1分に変更、吸入麻酔薬の濃度を上げて血圧低下を図った。実際に血圧が上昇することはなかった。点滴ラインの容量が5mlあったので実際に患者に投与された量が思ったより少なかったことと、迅速に対処したために大事に至らなかったと考える。 確認の不十分 シリンジの記載、ラベルを確認してから投与する。
419 術後8時間指示の尿量を3時間指示であると思い込んでおり8時間３００ML以下の指示を3時間３００ML以下と思い込んでいた。当然3時間の尿量では8時間指示にひっかかるためゆえきを1本５００ML負荷かけてしまう。深夜看護師の引継ぎ時にきずく。医師へすぐ報告した。患者は心臓の予備機能が高いため負荷については問題ないとのこと。バイタル変動なく、尿量も確保できている。 おもいこみと確認ミス 術後患者を受け持つ時は必ずオペ迎えに行った看護師としっかりと申し送りをすることが大切である。指示を確認する時は声をだして確認する。しっかりカルテを目を通して確認する。
420 ０-２４時のＩＶＨ用の点滴を混注するときプリンペラン１Ａを混注するのを忘れたまま０時に更新する。１時にカルテを見直しているとプリンペランを混注していない事に気付く。その後、混注する。カルテにはタックシールに青字でプリンペラン１Ａと記載あり 情報収集が不十分であった。伝票にはプリンペラン混注とは書いていなかった。伝票に「指示があるので医師に確認」とあったがカルテを振り返っていなかった。 伝票をみて、注意書きなど気付く事があればカルテを振り返り、確認する。伝票が屯用や混注など、わかりにくくなっているため整理の方法の再確認が必要。伝票はしっかりわかりやすく、追加分など記載。手書きでの指示はできるだけ無くしてもらう。混注した時点で混注したことをシールに書く。
421 輸液量を減らす指示が出ていたにもかかわらず、中止せずそのまま輸液を続行してしまった。 中止された輸液はすでに8時より開始されていた。10時より抗生剤の側管点滴があるため8時より前の輸液を10時までつなぐと思っていた。しかし医師は夜勤や当日の日勤看護師でもなく他看護師に指示をだしており日勤看護師はカルテのみで情報収集し他看護師に指示は分かったと言い詳しく内容をきかなかった。夕方点滴が漏れ医師へ連絡、なぜ点滴が続いているのかと聞かれきづいた。 指示を聞いた看護師に確実に情報をえるべきだった。自分で理解したと思い込んでいたため今後は情報収集を確実にしていく。
422 23:15訪室すると24:00までのボトルが終了していて、逆血して閉塞していたため抜針する。 患者観察不足。 点滴管理の患者は定期的に巡回し観察確認をする。
423 23:50患者動脈ライン抜去し出血あり。医師の指示にてブミネート用意するが、使用しなかったので、破棄伝票を医師に依頼するがしてもらえず、自分でする。ストックよりブミネートとるが使用薬剤のノートに記入忘れる。翌日記入を薬品管理の看護師に依頼し口頭のみ報告するが記入されず、翌々日の薬品管理でブミネートが不明であることに気づく。ブミネートはどこに置いていいか判断できず、自分のロッカーの中に入れていた。 ストック薬品は緊急時にすぐに使用できるように存在しているが、回りのスタッフに分かるようにブミネートの管理をしないといけない事ができなかった。非常時の対応の際の準備の大切さ。必要性を考えられなかった。 ストック薬品は責任をもって、他のスタッフが分かるように管理する。破棄伝票を医師に依頼する。
424 23時Ａ氏とＢ氏の輸液が同時に終了した。二人ともアミノトリパ1号と同じであったが混注されている薬品は違っていた。（Ａ氏：ミネラリン注１Ａガスター２Ａ，ネオラミンマルチ１Ｖ・Ｂ氏：ネオラミンマルチ１Ｖ、ガスター１Ａ、塩化ナトリウム１Ａ）1人1人点滴の更新を行い、処置台から持ち出すときは名前をみたが訪室時確認を怠り、患者を取り違ってしっまた。 確認を1回しか行っていなかった。その後の巡視時にも確認を行えていなかった。輸液を更新する際、カルテとの照合を怠っていた。 点滴を持ち出すとき、カルテと照合するとき、訪室するとき、実際に更新するとき、更新後ともっと確認を行う。夜間は患者は寝ているため、ベッドネーム・その時いっている輸液のネームと照合する。
425 ３時に更新予定（1日2本の指示）のソリタT１が、１時に残200あり、１時間80滴に合わせた。体位を何回も変えられていたので注意してあわせた。2時に訪室すると落ちきったおり更新後滴下しなかったので患者様に説明し体位を変えて頂き逆血あったためショットしたら痛みあり、滴下は良好になった。 体位で滴下が変わるという認識はあったが、再度入眠されてから再調整に行くまでの時間がアセスメント不足だった。点滴技術の不足。 夜間は点滴を体位や体の下敷きにする恐れがあり頻回に見に行く。
426 ○月○日APC施行。点滴フィジオ500ml×3本の指示だった。翌日受け持ちフィジオ2本の設定がされていた為指示通り実施した。11時に翌日の点滴の準備と残数チェックをした際、翌日、22時〜の点滴にガスターを混注するか不明であった。前日の担当看護師に確認したが、直接主治医から指示を受けてい得ないと返答があった。主治医に確認すると昨日同様の指示と返答があった為設定時間を変更した。 前日看護師が不明な指示を確認せず思い込みで指示をうけた。 検査終了後の場合は特に点滴の変更があるため必ず主治医の確認を怠らない。
427 ○月○日ワゴスチグミンを、指示確認をしたにもかかわらず、1日1回の投与を誤って2回投与してしまった。 指示受け時、1日2回と思い込んでしまい、2回で指示をうけてしまった。 医師の指示を、確認し、確実に指示を受ける。与薬時も、確実に医師の指示を確認し施行する。指示された注射薬の効用を理解した上で、指示の確認をしてうけることが必要である。点滴投与時間のふりわけを、カルテに記載してしまい注射箋での確認作業が必要である。
428 ６時の抗生剤投与後、ヘパロックの指示であったが、誤って抜針してしまい、夕方の抗生剤の投与が中止になった。 情報収集時はヘパロックで情報をとっており、準備の段階でもわかっていた。朝の検温にまわり始め、点滴が終了することを思い出す。自分の検温板には戻らずに、ベットサイドに行き、何の疑いも持たず抜針する。抜針した直後にヘパロックであったことに自ら気付いた。医師に状況説明し、夕方投与予定であった抗生剤は中止し、内服の開始を早めることになる。インシデント発生時は、特に多忙であったわけではなかったが、状態が悪くなっている他患者のことを気にしながら検温をしていた。 ・抗生剤のボトルに、終了後ヘパロックとか抜針と書いておく。・検温板に頻回にもどって、行動するようにする。
429 ○月○日に、２日後冠動脈バイパス術予定の患者のクレアチニンクリアランス測定の為分注の指示が出た。看護師はウロゼントの分注設定を行ったが次の日、分注設定ができていない事が発覚した。（分注設定の為のパックに尿が採取できていなかった） ウロゼントの設定操作にミスがあった。分注設定後、分注が行えているか確認をしなかった。 機械を過信せず、設定を行った時は必ず自分の目で確認する。
430 ○月○日からmainの減量の指示があったが受け持ち以外のスタッフが指示をとり、マニュアルどおり減量の記載なく、施行時間も記入しておらず、伝票整理には減量前の時間記載がしてあった。その日の担当看護師は伝票整理のままぼ記載時間で投与した。 指示受け間違い。伝票記載間違い。与薬時の確認不足。 マニュアルどおり３回確認を行う。指示受け時は減量など記載し、施行時間は施行量は記入する。
431 ○月○日、０時からのＩＶＨ更新時点滴準備のＢＯＸに入っているものを準備し、カルテと点滴板で確認を行った。点滴板に印字してある与薬開始日は前日からになっており前日の分のＩＶＨは未調製交付であった。しかし、実際の開始は○月○日からでありペンで日付を書き直してあった。その板をみて○月○日の分は未調整であると思い込みをして冷所を確認せずに自分で混点(ソリターＴ３にビタメジンとビタシミン)し与薬した。あとで冷所を偶然みたときに○月○日分の混点してあるＩＶＨを発見した。ソリターＴ３で高カロリー輸液でなかったため混点してあがってくるという意識も薄かった。 ＩＶＨであるにも関わらず冷所の確認をおこなっていなかった。輸液の中身に関わらずＩＶＨからの輸液で混点する場合の滅菌混点の必要性(感染)の知識が不十分であった。 ＩＶＨを混点する前には必ず冷所と点滴板の未調製交付の日付を印字してあるほうで確認する。
432 ○月○日の０時分からアミノトリパ１号よりアミノトリパ２号にメニューが変更になっていたが、用意されていたのがアミノトリパ１号で、点滴溶解中に電話の応対やナースコールの応対で溶解作業が度々中断してしまっていた。週末勤務で人数も少なく、早く巡視に行かなければという焦りもあり、溶解時にカルテとの確認をマニュアル通り遵守しなかったため、アミノトリパ２号ではなく、アミノトリパ１号を与薬してしまい、そのまま次の勤務でもきづかれず、、１２時間投与されてしまったため、血糖値が低値になる原因になってしまった。 点滴溶解作業が何度か中断してしまい、週末勤務ではやく巡視に回らなければならないという焦りもあり、カルテとの確認をマニュアル通り一つ一つおこなわず、用意されていた物を準備してしまったため。また、点滴メニュー変更の指示受けもされていなかった。 点滴メニューの変更があり、単位、号数などが変わる時は指示受け時に分かりやすいように明示をすると共に、点滴溶解時は必ずマニュアルを遵守し、与薬の手順を守って溶解、施行するようにする。
433 ○月○日、準夜勤務だった。日勤Nsと申し送りをしてる際、主治医（研修医）より夕と明日朝に各々サンドスタチン２Aずつｉｓとの指示を日勤Nsとともに受けた。準夜勤務中、２０時にサンドスタチンを溶解しようとしたところ、カルテに指示がなかった。あまり使用する機会のない薬剤であり薬の本で調べると1日多くても３００ｕｇ使用と記載してあった。Drの指示では1日４００ｕｇであった。カルテに指示がなく口頭指示であったため再度Drへ連絡したが、連絡つかず。オーベンのDrへ連絡すると、患者は重症膵炎のため指示通りの量で良いとの事でインシデントにつながらなかったがハッとした。 薬剤に対しての知識不足があった。 よく使用する薬剤でも指示が出た場合はその指示量で良いかDrへ確認する。指示が出た時にはDrへカルテに指示を記入してもらうようにする。
434 9：30に動注カテーテル挿入中の患者を訪室した。8：00よりシリンジポンプの中身がケモ薬から生食を全量22mlで2ml/hに変更になっていた。訪室時、残量が19mlになっていなければいけないのに21mlであった。シリンジポンプの設定を確認すると2ml/hはあっていたが開始になっていなかった。すぐに開始し主治医に報告した。その後、シリンジポンプのアラームは鳴ることなく正確に作動しており、患者にも症状は出現しなかった。 深夜で生食につなぎ変えた時に開始の確認が不十分であった。 シリンジポンプ使用時の確認方法について見直す。変更時は特に設定の確認を十分に行うことと、正確に作動しているかどうか確認を必ず行う。
435 DICをおこしている患者で、19時より、メインの側管からヘパリン１A＋生食20mlとフラグミン１A＋生食20mlとレミナロン＋5%TZ250mlが開始となった。ヘパリン・フラグミンをシリンジポンプで1ML/H、レミナロンは手合わせ10ML/Hで、日勤NSが開始した。準夜でシリンジポンプの電源が入っており、薬剤が注入されているものと思い込んでいた。深夜NSにヘパリンの残量が減っていないことを指摘され気付いた。 シリンジポンプの電源が入っていることだけを確認し、実際投与できているか、残量のチェックすることを怠った。他患者の状態変化・点滴更新やNSコールに追われ、自分自身精一杯になっていた。 マニュアルに沿った確認方法を徹底する。薬剤の患者に与える影響を考える。勤務終了時、必ず点滴残量を確認し、次の勤務に申し送る。
436 DICを起している患者で、○月○日19時よりメインの側管からヘパリン+生食20mlとフラグラミン1A+生食20mlとレミナロン+5％TZ250mlが開始となった。ヘパリンとフラグラミンはシリンジポンプで1ml/H、レミナロンは手合わせ10ml/Hで、日勤Nsが開始した。翌日6時ヘパリンのシリンジが作動していない事に気付いた。○月○日19時から薬剤が注入されていない状況だった。患者は転倒リスクが高いため15分ごとの頻回訪室と、その都度ではないが滴下を合わせていた。しかしシリンジの基本的確認は怠っていた。すぐシリンジを開始し、主治医に報告した。患者の状態には変化なかった。 シリンジの接続確認はしたが、作動・積算・残量を毎時間確認するという、シリンジの基本的確認を怠った。シリンジを使用しているからと過信していた。休み明けで患者の状態把握で精神的に余裕がなかった。前勤務者への確認を怠った。患者が何故薬剤追加になったか治療を状態と連動させ考えていない。重要視できていなかった。 シリンジの確認方法を見直す。毎勤務残量を申し送る。基本行動おこたらない。シリンジポンプ使用中における観察ポイントを作成し、スタッフにおろした。
437 ＥＳＷＬ後に与薬する抗生剤があることを、朝の情報収集時、確認していた。指示では、「帰室後」となっていたため、はっきりとした時間が不明だったので、１日の行動計画に書き込んでいなかった。ＥＳＷＬの迎えの呼び出しがかかったのが、他の患者様のＯＰ出しにいっている間だったため、自分が病棟に戻ってきた時、少しあせっていた。すぐにバイタルサインの測定にはいったものの、帰室後抗生剤の投与に関しては、忘れていた。このとき、カルテを見て確認することはしなかった。１６時に、メインの更新をしようと思い、カルテの処方欄を確認している際、与薬忘れに気づき、Ｄｒに報告した。１６時に与薬し、指示通り２２時にも与薬しても問題ないこと確認した。患者様には特に変化なかった。 情報収集した時に、１日の行動計画に書き込まなかったため、自分がその日行なう事がぬけてしまった。カルテの確認が不十分であった。 その日自分が行なう与薬は、時間がはっきりしなくても１日の行動計画に書き込む。治療前後はカルテの指示欄を必ず確認するようにする。
438 ICCU入室後、硬膜外注入の薬剤の内容と残量を確認するため専用の袋から取り出した際にシリンジを落下させ破損した。 落下し破損する事を予測できずに行動していた epiを確認する際は、卓子やベッドなど台になるものの上で取り扱いを行う。
439 ＩＶＨのダブルルーメンが挿入されている患者であった。心不全状態にあり、主治医よりドブトレックスＫをメインの側管からシリンジポンプで持続的に投与するよう指示を受けた。ダブルルーメンが挿入されており、別ルートで投与しなくても良いのかと感じたが、主治医に再確認せず、メインの側管から投与した。翌日、日勤であり、ＫＣＬもシリンジポンプで投与して欲しいと指示を受け、そのままメインの側管から投与した。1時間後、検査で側臥位になっていた為、ＫＣＬ、ドブトレックスＫが患者に投与されず、ＩＶＨルートに逆流していると指摘を受けた。 ドブトレックスＫ、ＫＣＬはシリンジポンプを使用して微量で投与する必要がある為、別ルートで投与しないでいいのかと思ったにも関わらず、主治医に再確認せず、側管で投与してしまった。ドブトレックスＫ、ＫＣＬが急速に投与された場合の危険性に対しての意識が不足していた。 ＩＶＨルートを交換し、ドブトレックスＫ、ＫＣＬをＩＶＨの別ルートから投与し直した。正確に投与する必要のある薬剤、急速に投与されることで、生命の危機がある薬剤については、必ず別ルートをとり、投与速度を管理していく。
440 IVHより高カロリー輸液投与中。メニューが２種類あり、0時と12時で更新していた。情報収集時、深夜勤では0時の分はすでに更新されていると思い込んでおり、メニューの中身まで確認せず。深夜勤が終わり、記録を記載している際に点滴が更新されずにそのまま投与されていたことに気づく。 O時に更新していると思い込んでいた。点滴確認時、何が投与されているかをきちんと確認できていなかった。点滴の残量をみていたにもかかわらず、更新されていないことに気づけなかった。 何が投与されているかカルテを見てしっかり確認。
441 ＩＶＨ挿入中で一日一回イントラリピッドの点滴がある患者に、○月○日からイントラリピッドは三方活栓部よりＩＶ可との指示が出されていたにも関わらず、翼状針をつけて点滴の準備をし病棟医に依頼した。点滴はなかなか入らず、その間に他スタッフが気付き、結局、三方活栓部より側注したが、患者には何回も針を刺してしまうことになった。また、患者から「数日前や他の日も静注している」との弁が聞かれた。 十分に指示やその他の情報をとらえないまま、慌てて以前の翼状針の方法で処置を準備・依頼してしまった。それまでに夜勤で受け持っていたが、日勤の処置の事だと簡単に目を通してしまい、指示や情報をきちんと把握していなかった。 個人的に指示、他、情報を十分に把握することが最も肝要。ＩＶＨからのイントラリピッド側注可の根拠を病棟医により薬局に確認された。改善案としては、指示欄を色鉛筆で囲み強調。翌日カンファレンスを実施。
442 OP後であり、側管よりシリンジポンプでフェンタネストを投与していたが、ICCUから帰室時にICCUで病棟から持参したシリンジポンプにシリンジを付け替えた。ICCUから帰室２時間後に主治医が病室に行った際、シリンジポンプがうまく作動しておらず、フェンタネストが必要量投与出来ていないことがわかった。 いつもとは違う、新しいシリンジポンプを使用したが、新しいシリンジポンプの操作・作動が確実にできていなかった。また、帰室後の薬剤投与量の確認が出来ていなかった。 初めて使う機器の作動・操作確認を説明書を見て行っておく必要がある。また、薬剤投与量の確認を確実に行う。
443 O氏の○月○日の朝の点滴に溶解しなければならないビタシミン500ｍｇ１Ａを混注し忘れる。 ビタシミン500ｍｇが冷内にあると伝票に書いてあったがビタメジンと思い込む。与薬時の３度の指差し声出し確認〜伝票と物を確認〜溶解する前に確認〜溶解後、廃棄する前に確認が不十分であった。 ３度の確認を行う
444 PVE疑いで、バンコマイシン投与中であり発熱持続していた。バンコマイシンのトラフ、ピークの採血の指示あり検体を確認した時には、意識してメモに記載していた。バンコマイシン溶解し投与する時には患者様は入眠中であったため、採血は後でと重いトラフの採血があったのを忘れたバンコマイシンを側管からつなぎと投与開始した。途中でトラフがあった事に気づき点滴を止め直ぐに採血した。主治医来棟時報告。 入眠中に点滴を施行してしまおうと思った(覚醒すると与薬などの業務が多くなるため）。バンコマイシントラフの採血があるのを忘れていた。 点滴溶解時に他のスタッフにもトラフ採血のあることを報告しておく。点滴と採血管を一緒にしておく。
445 アレディア注の投与開始予定であり、朝ルートキープの指示があった。しかし、カルテ2号用紙のＤr．記録に記載されている一回予定量と、経過一覧表に記載されている一回量が異なった為、朝、主治医に確認するために点滴準備を行わずにいた。朝、主治医により点滴溶解されており、声をかけると「点滴は本当は誰が準備するのか？」と不満気にクレームがあった。 カルテ2号用紙に記載されている一回予定量と、経過一覧表に記載されている一回量が違った為。 医師に正確な予定量を記載してもらうよう依頼する。
446 オペ当日の内服薬への指示は「当日アサヒル内服薬なし」であった。準夜帯勤務者への申し送り時、上記の指示があるから産後の内服薬は普通に飲んでもらったらいいと思うと申し送った。次の日、他のスタッフから抗生剤の点滴と内服薬が重なるがいいのかと指摘を受け、重複することに気付いた。 指示にばかりとらわれ、薬剤の効果を十分考えれていなかった。 薬効を考えていれば、抗生剤の点滴と内服薬が重複するこに気付けたと思う。申し送りを受けた時、記録をかく時、申し送る時と確認していく
447 カルテと処置箋を開き18時の抗生剤を混注する為準備をする。準備されていたかごのなかには19時のグリセオールもおいてあった。抗生剤の内容がブロアクトであることを確認するが、声出し確認をしなかった。またカルテ、処置箋には２Ｖと明記されており、印も付けられていた。夜勤担当者よりブロアクトがかごに１Ｖ残っていることを伝えられ、２Ｖ投与するところを１Ｖしか混注しなかったことに気付いた。主治医に報告し、高濃度で投与することを目的としている為このままで良いとの指示を得る。 ・視覚のみの確認で基本的なことである、指差し確認、声出し確認をしなかったこと。・輸液の混注というほぼ毎日行われる行為に慣れが生じており、また抗生剤から１Ｖ投与という勝手な思い込みがあったこと。・申し送りを受ける際に、投与量を確認しなかったこと。・なぜ２Ｖ投与されているのかの根拠を考えていなかった こと。 ・それぞれ投与される薬剤、投与量には根拠があり、医師より指示を得た内容に関して、その根拠を考えずに施行するだけでは、専門的知識が伴なっていない。その根拠を考えて投与することで防げることができたかもしれない。指示を得た時はなぜこの指示なのかを、必ず確認すようにする。また慣れ生じており初心を忘れず、もう一度全ての行為を振り返るようにようにする。
448 ノバスタン２Ａ混注するところ１Ａしか混注しておらず、患者へ投与してしまった。次の勤務者に残数が合わず１Ａしか混注していないことを指摘され気付く。 緊急入院で処方箋がAチームファイルの中に入っておらず、情報収集時にカルテと照合できていなかった。自分以外のスタッフが棚からだして準備しており、残数確認ができていなかった。また溶解するときにも処方箋を確認しながら行ったが、１Ａと思い込んでおり２Ａということをみおとしていた。 一人のスタッフが準備、溶解、投与の一連作業を行う。３度の確認を怠らない。残数の確認を行う。
449 バクトラミンが前回より増量になっていてた。また輸液の準備が出来ていない状況であった。自己にて準備し、投与する時に確認が不十分であったことと、前勤務者より指示を確認したが自己の思い込みにより情報が正確に把握出来ずに患者様に過小投与してしまった。 指示をきちんと把握できていなかったことと、前勤務者より情報を得ているにも関わらず自己の思い込みにより間違いに気付くことができなかった。 指示の確認を徹底することと、分からない指示は上の先輩看護師と共に確認するなどする。また自己の思い込みを取り除き必ず指差し確認のもと処方箋とカルテを確認する。投与する前に再度確認を施行していく。
450 フィジオ３５・500mlにガスター１A、ラシックス１A混注の指示があった。フィジオ2mlにてガスターを溶解し、シリンジに吸い上げ、そのままのシリンジでラシックスを吸うとシリンジ内で白く混濁した。 ガスターとラシックスをシリンジ内で混ぜると混濁するという知識がなかった。 混濁した薬剤を廃棄。ガスターを溶解した分とラシックスを別々のシリンジに吸い、メインに混注した。主治医へ報告。薬剤師へ報告し、薬剤混注禁忌について調べてもらうこととなる。
451 フルマリン４Vの処方の監査をしているときに調剤者が集めた薬品にセファメジンが１V混入していることに気づかずに交付してしまった。 バイアルが4本並んでいると全て同一薬品であるという勝手な思い込みがあったため起こってしまったと考える。また監査しなければならない処方が山のように前につみあがっていた為、気持ちに焦りがあったと考えられる。 同一薬品が並んでいてもよく似た薬品が混入している可能性も考えて全てに目を通す。
452 ベタフェロン皮下注を○月○日より開始し、以後、隔日に投与する指示があったが、情報収集時に投薬指示に気付かず、ベタフェロンの投薬を忘れた。患者より注射のことをきかれたが、指示がないと思い込んでおり、カルテで内容の確認をしなかった。準夜のスタッフは、情報収集時にベタフェロン投薬の指示があり、投薬済みの確認印がないことに気付いていたが、印鑑漏れだと思い、日勤者（当事者）に確認しなかった。当事者は、深夜勤務であり準夜勤者からの申し送りで確認印がないことを申し送られ、ベタフェロン投薬指示があったことに初めて気付いた。 １．カルテより情報収集する時に、指示確認が十分にできていなかった。また、疾患への治療内容を十分に把握できていなかった。そのため、ベタフェロン投薬開始についての知識も不足していた。２．患者より注射のことを聞かれたが、聞かれた時点でカルテの内容を確認することを怠った。３．申し送りの時点で、指示・処置内容のダブルチェックが出来ていなかった。以上の要因によりインシデントが発生したと考える。 疾患及び治療、入院理由について把握し、指示受けの漏れがないよう、指示内容が理解できるように努める。また、患者教育により協力も得ることができるように努め、患者より質問を受けた場合、カルテで再度内容を確認するようにする。勤務交替時の申し送りでは、指示の確認漏れや処置の未実施がないかお互いに確認し合い、事故防止に努めるよう心がける。
453 ヘパリンを時間1,1mlで行くべき所を、1,0mlで深夜帯で注入していた。隣のベットの患者様はヘパリン1,0／時間で注入していた。巡視時、指差し確認して1,1mlでいっていると思い込み、確認不足の状態が巡視のたびに続き、日勤受け持ちナースの指摘により、間違っていたことに気付いた。 思い込みによる確認不足が続けられた。 ・患者様に、何故この薬剤がこの速度で行っているか考えながら、確認する。そのようにすれば、たとえ同じような薬剤が、同じような速度で行っていても、区別がハッキリつき間違うリスクが減る。・輸液している患者様への看護、観察点について見直す。
454 胃癌のターミナルで食事摂取量、飲水量が少なく持続点滴を行っていた。ソリタT1５００ｍｌ×2本とビタメジン他を高カロリー輸液バックに入れ24時間で落としていた。0時点滴準備時にバックのない事に気付きビタメジンの他は各２Aずつ入るので、ソリタT1他各1本ずつにしてビタメジンのみ最初のボトルに混点することで、ほぼ指示通りと自己判断し12時間で落とした。 １.前勤務者が点滴準備時にバックの準備をしていなかった。2.点滴準備時深夜でもあり、薬局へ依頼することがためらわれ、又他の病棟に聞く等の行動がとれなかった。3.自己判断で、ビタメジン以外２Aずつあり１Aずつ入れれば良いと考え指示を遵守しなかった。 1.点滴の準備を輸液バックを含めて確実に行う。2.輸液バックがない時点で、他病棟に借りにいくもしくは当直師長に相談をする等の行動をとる。3.医師の指示を、安易に変更しない。
455 一日700mlペースで輸液をされている方で、夜間の巡視時（4時）には点滴の落ちがやや悪く、クレンメを少しゆるめて調節した。8時に訪室した時、輸液の全てが入りきっているのを発見する。血圧102/70、脈拍90回/分 本人の自覚症状は朝方排尿が多かったこと。 夜間、腕を屈曲していたが、朝になり起き、腕を伸展させたため輸液が入りやすい状態になった。4時の巡視から8時までに訪室できていなかった。夜間、滴下の悪い方に対して、クレンメをゆるめて調節してしまった。 点滴をされているかたの部屋の前を通った時には、他の肝者の部屋にいく途中でも素通りするのではなく、点滴の様子だけでも観察するようにする。また、点滴をされている方の部屋には意識して頻回に訪室するようにする。少し起こしてでも刺入部観察、腕の屈曲を直し、滴下を合わせるべきであった。
456 化学療法中であり、イホマイド・ST１＋メイロン＋ウロミテキサンを輸液ポンプを使用し輸液していたがST１＋メイロン＋ウロミテキサンを１６〜０時で滴下しなければならないのに２０時２５分に終了しているのを輸液ポンプのアラームで気付いた。 勤務交替後の確認が不十分であった。 勤務交替後は患者の元にまわる。その際、点滴残量・滴下速度・ルートのねじれ刺入部の観察を徹底して行う。
457 患者は○月○日、化学療法メイン日になっており10時から生食２００ｃｃにラステット１４０ｍｇを混注しｄｉｖする予定であった。準備をしていた際、処置台には生食５００ｍｌが用意されており、先に生食３００ｍｌを抜いておかなければならなかった。しかし、ケモ薬溶解に気を取られ、先にケモ薬を溶解したため、生食３００ｍｌを抜くのを忘れたしまい、生食５００mlにラステット１４０ｍｇを混注してしまった。他Ｎｓに量が多い事を指摘され間違いに気づいた。主治医にＣａｌｌし「生食５００ｍｌを４０分程度でおとし、終わり次第予定通り行う」よう指示を受けた。薬品投与後、頻回に訪室し様子みるも患者に異常は見られなかった。 ・点滴準備の手順を間違えていた。・ケモ薬を取り扱う際の注意が欠けていた。 ・準備手順の見直し、確認を行う（指示量である生食２００ｍｌを先に用意し、次にケモ薬をシリンジに吸い上げWチェックを受けた後、混注する）。
458 患者はPNLの術後で、前日から40℃を越える発熱を繰り返していた。抗生剤がセファメジンからメロペンに変更され、１日２回投与されていたが、本日再度40℃の発熱があり、採血データからメロペンの効果が薄いと判断され、アミカシンの投与が追加された。私はそれを「追加」ではなく「変更」と認識してしまい、後で医師に指摘されるまで気付かなかった。気付かなければ、メロペンの投与ができていないところだった。 急にアミカシン投与の指示がだされ、「変更」と思い込んでいたために、アミカシンとメロペンを両方投与するかどうかの確認を医師にしなかった。カルテにはメロペン中止の指示は出ていなかったが、「中止」と思い込んだ。 新しく指示を受ける時には、確認を徹底する。カルテに書き込んである指示と、実施しようとしていることに相違点があれば、必ず医師に確認する。
459 患者はシリンジポンプで塩酸モルヒネ中とドルミカム注の投与を行なっていた。当日、準夜のフリーNsとして勤務していた。２２時３０分、塩酸モルヒネ注の残量のランプがなった為、他Nsとダブルチェックを行ない、メンバーNsに声をかけ、塩酸モルヒネ注の吸い上げを行ない、トレイに入れ、準備した。２３時３０分、メンバーNsが塩酸モルヒネ注を更新する際にシリンジにドルミカムと記入されているとの指摘を受けた。間違ってドルミカムと記入していた事に気づいた。 塩酸モルヒネ注が麻薬であり、ダブルチェックを行ない、認識していたが、記入する際にドルミカムと思い込んでいた。 塩酸モルヒネ注と記載しなおした。
460 患者は○月○日にマイルズ術施行されていた。術後、輸液指示はアクチット注500mlを２瓶を１日２回３日間との指示が出ていた。私は○月○日に点滴整理を行った際にアクチットを１日２瓶と指示を解釈し、整理した。点滴整理終了後、アクチットが６本余り他ナース２人と共に処方箋を確認したが間違いに気づかず、残った６本は翌々日に薬剤科へ返納された。３日後に指示の間違いに気づき状況を当直医師へ報告し３日後は４本施行の指示あり患者に施行された。翌日主治医へ状況を報告し、残った輸液は６日後から使用するようにとの指示あった。患者は１日後には前日分の２本の1000mlとあわせて2000ｍｌ、２日後は３本の1500mlが施行されていた。水分は術後翌日より許可あり１日500ｍｌ程度摂取されていた。 点滴整理を行った際に指示の解釈を誤り、整理していた。１日後、２日後に担当していた看護師も指示内容と施行内容の違いに気づかず点滴が投与されていた。ストマ造設後で摂取制限のある患者に対し、１日に1000ｍｌの輸液投与で十分であるのかという認識が浅かったために指示内容への疑問が抱けていなかった。 指示内容は必ず、カルテと照合し、正確に把握し、点滴整理を行う。OPの患者さまでOP室やICCU室に収容されている場合の点滴整理を行う際には前もってカルテのに指示部分をコピーしておきそのコピーでまたは、カルテが返ってきてから、カルテと照合しながら点滴整理を行う。
461 患者は本日体外衝撃波結石破粋術を受けることになっており、医師から連絡時ペンタim後出血の指示がカルテに記載されていた。だが、imの指示を見落としており、患者にペンタジンを持ってもらって１階に降りてもらった。その後１階から連絡があり、カルテを見直してimだったことに気が付いた。その後１階に降りてから患者にimされ、予定通り施行された。帰室後は特に変化は見られなかった。 体外衝撃波結石破砕術の患者を受け持つことが初めてだった為、先輩看護師にペンタジンを使うかどうかを質問したが、ペンタジンをどのように使うかどうかまでは聞くことが出来ていなかった。術式に対しての知識が不十分であった。初めてだったこともあり、焦ってしまい、情報収集が不十分になってしまった。 初めてのことに対しては中途半端に聞くのではなく、どのようなものをどのようなやり方で使用するのか具体的に聞くことが出来るようにする。焦ってしまうとミスをしやすくなる自分の特性を知り、落ち着いて行動する。何事に対しても一呼吸置いてから実施できるようにする。
462 午後13時の血圧が指示にかかり、医師に報告したところ、ヘルベッサーを止めるよう指示を受ける。指示を実行し、指導者へ報告。その後、準夜勤務者よりトリプルルーメンより単独でヘルベッサーを施行していたルートをそのままにしておくと閉塞する事を指摘され、指導者へ報告。再度医師へ確認し、ヘパロックされる。 トリプルルーメンより単独でヘルベッサーを施行していたルートを、そのままにしておくと閉塞する事の認識が不足していた為、思い付き、医師へ指示を確認する事が出来なかった。指導者へ報告していたが、指導者の確認が遅れた。 知識の習得と確認、指導を受ける。指導者は報告を受けた後、自分の目で確認をする。
463 午後のペントシリンの投与が２Ｖの指示であったが、１Ｖしか投与されていなかった。その時点では気付かず、夜勤者が残数を確認したところ１Ｖ余っており、誤りに気付いた。主治医に報告、経過観察の指示となる。 ・他チームの患者であり、情報が不足していた。また、点滴準備時点で誤っており、思い込みによる確認不足であった。 ・与薬の指示で投与量が通常と異なる場合や変更がある時は色ペンで印を付けておく。
464 今まで処方されていなかった塩化カリウムが、血液検査データの結果、急に処方されることとなった。あと1時間ほどで更新となるアミノフリード二袋の点内に、塩化カリウムを２A混注するように、Dr.より、カルテに記載しながら指示をもらった。一時間後、まだ病棟に塩化カリウムがあがってきていなかったため、ストックより塩化カリウムと間違えて、塩化カルシウムを２A取り出し点内に混注した。塩化カルシウムを混注した方のアミノフリードが、うっすらと白濁したが、徐々に透明となった。気になりながらも、点滴を更新し、患者に投与した。１０分後気になったため、もう一度見に行くと、混注した方のアミノフリードが白濁していた。先輩看護師に相談し、白濁した方のアミノフリードだけ取り外した。副師長に報告すると、もう一度混注した薬品を確認するように助言を頂き、確認すると、塩化カリウムではなく、塩化カルシウムを混注していたことに気づいた。すぐに残りのアミノフリードも取り外し、新しいアミノフリードと、塩化カリウムの混注されたアミノフリードを更新した。 確認不足。塩化カルシウムと、塩化カリウムの名称が似ていた。知識が不足しており、塩化カリウムと塩化カルシウムのアンプルがどのようなものかしらなかったため。 多くの薬品の形態を実際にみて、勉強しておき、知っておく。また、どのような作用機序があるか、どういう時に使用されるか、勉強する。
465 子宮外妊娠の手術を準夜で手術することが決定した。患者の子宮体部にタココンブを使用して止血が施され、帰室後医師の指示によりアドナ・トランサミン・メテナリンが追加処方された。口頭にて指示をうけた後、点滴に混注した。しかし翌日処方された薬が病棟に上がってきたトランサミンは2.5mlであり、準夜でストックから使用したのは10mlで用量が間違っていたことがその時発覚した。 口頭で指示を受けた後、処方を確認できていなかった事、また与薬の際に用量を確認できていなっかたために発生した 口頭指示でも必ず薬品名・時間・用量・手技は確実に復唱して医師に確認しなければならない。また、その場で処方してもらった時も同様に思い込まずに確認が必要である
466 指示簿にｃｖｐ４以下は、ソルラクト負荷とあったが、１時のｃｖｐ測定値が４にもかかわらず指示内と思い込み、７時まで負荷かけず経過。指示を見直し、指示にかかっていることに気付きソルラクト負荷かける。医師に報告。患者のバイタルサインに著明な変動はなかった。 思い込み。指示の確認不足。病態のアセスメント不足。 思い込みをなくす。指示簿の確認の徹底。常に病態と関連づけた検査値のアセスメントを行う。
467 私は夜勤であった。患者は準夜帯に緊急入院してきており、急性腹症の病名がついていた。患者は数年前にＡＭＩでＰＴＣＡをうけていたが、今回循環器的な疾患は考えられないとのことだった。朝の指示で内服（バイアスピリン等）がでていたが、カルテをしっかり確認できておらず、投与できていなかった。日勤のスタッフが朝気づいて、遅れて投与となる。 救急の患者は指示表に内服の指示もかかれており、それに慣れてしまっていた。そのため、カルテに指示が書かれていることに気づかなかった。また、ＡＭＩの既往があり、薬品が処方されるという予測がついていなかった。 特に救急の患者以外、他の科の場合、しっかりカルテの指示も確認する
468 持続の末梢点滴の流量を時間60mlと指示が出ているのを情報収集していたが、更新時に、ボトルの40mlという記載をみて、40mlのまま点滴管理をした。翌勤務者に指摘され気付く。 確認不足。 確認の徹底。点滴を施行する直前に指示書をみて確認することを習慣づける。
469 持続点滴で６時〜１６時でソリターT3５００mlを落すようにの指示だった。７：３０ポータブルトイレで排泄終わったとのコールあり、訪室した。点滴を確認すると、約１００mlしか落ちていてはいけないはずが、２９０ml落ちていた。６時の更新のときは他患者に採血を待ってもらっていたため滴下調整を正確にせず、採血後に再度合わせ直そうと思い、その場を立ち去った。 再度合わせ直そうと思っていたが、合わせるのを忘れていた。その間訪室はしていたが、滴下速度を見ていなかった。確認ミス。他患者を待たせていると思い、焦って、滴下調整を曖昧にした。 今覚えていても業務が忙しくなると忘れてしまうので、検温版に記しておくことや、タイマーを持って、忘れないように注意する。
470 時間50mlで投与する輸液を、速度を早く投与してしまい、200ml多く投与してしまった。 毎時間の輸液の残量と滴下数の確認ができていなかった。体位変換後の滴下の確認ができていなかった。 毎時間滴下数と残量の確認をする。体位により滴下速度がかわることを考えて、体位変換後も摘下数を確認する。
471 手術後1日目の患者様の点滴管理で、準夜勤務より点滴の残りを480ｍｌで引き継いだ。その点滴の滴下数は1時間で100CC滴下されていると思った。1時30分で尿量が80ｃｃであった。その1時間10分後には20ccしか尿が流出されていなかった。そのため、ボリューム負荷をしなければと思い、自己判断し、滴下数を1.5倍（1時間に150cc滴下するように）設定した。しかし、その点滴は30分〜1時間以内の間に380cc滴下されてしまった。その後、手術後の点滴3本目は、2本目が予定よりも、早く滴下されてしまったことから、準夜で滴下された量とバランスを考えて、ゆっくり2時間で100cc滴下するように設定した。しかし、残りの点滴の処理について医師に相談したことで、輸液量が少ないこと、不適切に滴下されたことが発覚した。 準夜勤務者からの申し送りをうのみにし、状況に応じて同勤務者に報告すべき所を自己判断してしまった。術後の点滴管理について勉強不足であること。 術前、術後の輸液管理を勉強し直し、プリセプターに見てもらう。そして、病棟での状況に応じての管理の仕方をプリセプターに再確認する。
472 手術後フルマリンの点滴が処方されており、また、産後、ケフラールの内服の指示も出ていた。日勤の担当看護師より夕から内服開始の申し送りを受け、そのまま19時ごろにケフラール内服した。23時にフルマリンの点滴を行った。 確認不足 指示の確認を行い、抗生剤が重複して処方されている場合は医師に確認する
473 術後、疼痛があり、フェンタネスト１２A、生食２４ｍL混注したものを１．５ｍL／時でIVHの側管より静注していた。０：３０メインのアミノトリパ2号のボトルを更新する際にエアーが入ったため、2個ある三方活栓の一つより、シリンジでエアぬきした。その際、フェンタネスト用の三方活栓もOFFにし、そのまま開放するのを忘れていた。１：３０深夜看護婦に指摘される。患者より疼痛増強の訴えはなかった。 患者のもとを去る時、ルートを全て正確に確認していなかった。 ルートはすべて確認する。（ねじれ・屈曲・三方活栓の向き、ゆるみなど）
474 準夜で輸液更新時アミノフリードの上層と下層の混注し忘れたままであった。次の深夜でも気づかれず、日勤の輸液更新時に上層の輸液のみ残っていることに気づかれた。主治医に報告、様子観察となる。 準夜で輸液を準備する前に患者まわりにでていた。患者訪室時、輸液が空になっていることに気づき急いで輸液を更新した。輸液は点滴台ではなく、ナース机で袋から取り出し、カルテと照合、確認した。一連の動作が通常と異なっていた。 輸液の用意は、清潔、不潔のことも考慮し点滴台で行う。急いでいるときこそ、間違いが起こりやすく、落ち着いて与薬確認、施行する。
475 準夜勤務の途中でジフルカン２００mg1vという指示の追加を発見した。その患者の棚を見るとジフルカン１００mgが薬局からあがっていた。内用量が違っていたが、カルテと見合わせた時に薬品名のみで、容量までしっかりと確認できていなかったため誤りに気づかず投与してしまった。 薬剤科とりオーダーと違う薬があがってきてしまい、薬品を片づけた時の処方と現物との確認がおこなえておらず、１００mgが収納されていた。投与の時、薬品名と何回かということは確認できていたけど、内容量の確認がふじゅうぶんであった。自分で用意しそのまま投与してしまいダブルチェックが行えていなかった。 急な処方でもダブルチェックを徹底させ、習慣化していく。薬品を上げた時は必ず確認を行ってから片づける。
476 準夜作成の高カロリー輸液の中に、塩化ナトリウムが入れられてなかった。前勤務者との輸液チェックの際に確認できず、塩化ナトリウムの入っていない高カロリー輸液を8時間投与した。準夜からの、チェックの際に、塩化ナトリウム入りである事が読み上げられなかった。 確認不足。 徹底した輸液ダブルチェック
477 準夜入院のＯ氏に対し、輸液８０滴ペースを４０滴ペースの変更を医師から口頭指示で受ける。ボトルに４０滴、時間表示し４０滴ペースにする。医師は、指示簿に記入せず。深夜看護師は、指示簿の８０滴ペースをみて、８０滴ペースにもどす。朝、医師が訪室し輸液の滴下が違うことにきづく。 医師からの口頭による指示受け。深夜看護師への申し送りの怠り。 口頭による指示受けは受けない。看護婦への申し送りの徹底。指示簿の確認。
478 情報収集時、シリンジポンプでアピスタンディンを投与していることを知ったが、薬効を調べていなかった。患者が車椅子でトイレに行っているがシリンジポンプが故障しており充電がされていなかったので電源が入っていないので注意するよう別の看護師に注意されたので、患者の帰室時にシリンジポンプを交換した。この時まだ点滴申し送りを受けていなかった。情報交換が始まりそうだったので慌ててカルテを見たため、指示量２ml/Hを２０ml/Hと見誤り設定した。40分後、シリンジ内の薬剤が無くなったことで他の看護師が間違いに気付いた。その間約６mlの薬剤が注入された。主治医に報告し経過観察との指示を受け、30分おきに血圧測定行なった。収縮期血圧120台、拡張期血圧70〜80台で経過した為、13:30に測定終了した。またサーフロー刺入部より肘窩にかけ静脈に沿って１５cmほど発赤したため（疼痛は押さえてやや感じる程度）、主治医に診察依頼し、指示によりアクリノール湿布し、経過観察する。 １）前勤務者の申し送りがないままに点滴操作をした。２）薬効を把握していなかった。３）シリンジポンプで注入している→微量投与が必要な薬であるということに対し認識不足であった。４）シリンジポンプのシリンジに薬剤名・指示量の記載がなかった。 １）薬効を理解した上で看護にあたる。わからなければ前勤務者に聞く。２）時間設定のある薬剤を投与している時は勤務交代時看護師２人でベッドサイドで確認する。３）単位の計算方法を理解しておく。４）カルテの指示量は、数字はマジックペン等で太く大きく、単位はボールペンで細く記載し、数字と単位を併せて赤丸で囲む。また数字に小数点が不必要である場合は小数点以下を記載しない（例＞2.0mlと書かず２mlと記載する）。５）院内統一の薬剤別カラーテープの使用を徹底し、シリンジに薬剤名・指示量を必ず記載する。
479 食道癌のため、輸液ポンプで5-Fuを24時間で点滴している患者であった。12時に更新予定であった。深夜に入った時には、時間25mlで設定してあった。7時に確認した時に、残量は100mlであったが、いつも更新が遅れる点滴であったため、12時更新できるだろうと思いこんいた部分があって、輸液量の調節はしなかった。10時20分、その日の日勤Nsより、予定よりも早く点滴が終わってしまったと指摘を受けた。化学療法薬で、正確に投与する必要がある薬のため、Dr報告した。Drは、特に問題ないとのことだった。 いつも更新が遅れるため、少し早めだと思ったが、更新時間に更新できるだろうと思い、残量と時間量から、終了時時間を確認しなかった。 輸液は時間毎に残量確認と、更新時間に更新できるよう、時間調節を行うという基本にかえる。化学療法薬など、正確な投与が必要な場合は、時間量をどのくらいに設定したら良いか相談する。
480 清拭を行っていた時、点滴ルートに逆血を認めたため、点滴を全開にし、ルート内を輸液で満たした。その後滴下調節を忘れていてそのままになっていた。他看護師が気づき滴下を調節、バイタルチェックを行った。患者には変化はなかった。 点滴を全開にした後の滴下調節をわすれていた。最後患者のところから去る前に指差し確認を行わなかったため。 行った行為に対し、その後どうなったかの確認を怠らないようにする。
481 双子で風疹の予防接種のため来院する。先に第1子から入室してもらい、本人であることを母氏へ確認しＡDrが接種内容を確認、母氏へも確認し施行する。その後第2子が入室する。その間にＢDrが注射液を準備していたため、児が第2子であることを母氏へ確認する。注射液が準備でき施行するため児の抑制を介助する。退室し、母氏が母子手帳に貼ってある製造番号シールを見て麻疹のシールが貼ってある事に気付く。第2子に接種されたのが風疹ではなく麻疹であった事に気付く。前回に麻疹の予防接種をした時に副作用も出現しているため様子観察となる。 Ｄｒ２人とＮｓ１人の３人で行っていたが、カルテを見て薬内容を確認する人、薬液の準備をする人、施行する人の役割分担ができていなかった。予約券・カルテとの確認がしっかり行えておらず、カルテと薬液、ＤｒとＮｓでのダブルチェックができていなかった。双子という事で、児の取り違えをしないようにという認識は強かったが施行前に母氏へも薬内容を確認できていなかった。 役割分担を行い、声に出してカルテ・予約券に記載されている薬内容をＤｒとともに確認する。入室は１人ずつ行い、施行前に児本人の名前と薬内容を母氏へも確認する。１つのテーブルに複数のカルテや薬液を置かず、置く位置や場所を決めておく。
482 低血糖ぎみで経過しており、医師に報告のうえ、ヒューマリンの持続点滴が中止という指示がでた。ルート、シリンジに表示してある薬剤名を確認した上、止めたつもりであったが、抗利尿剤の方をとめてしまっていた。 ・シリンジポンプが２つならんでおり、確認したが、きちんと確認できていなかったと思う。・時間量が似ていたこと、ルートに示すテープの色が同色」であったことがきづかなかった原因になった可能性あり。 ・３回確認する。・落ち着いて行動する。
483 点滴を1時間100mlで設定したが、30分後に確認した際は設定どおり滴下していたが、その30分後には440ｍｌ滴下してしまった。 滴下を設定したが10秒など短い時間で設定し、確認のため訪室した際も残と滴下数を10秒ぐらい確認する程度だったため、観察が不十分であった。 滴下数を設定する際は30秒〜1分確認し、点滴開始後1時間までは、確実に滴下されているか確認のため、15分毎に訪室する。
484 点滴を7時に設定し30分後に確認し、また30分後確認し、適切に滴下している事を確認した。しかし、その後は訪室せず、9時30分頃、点滴終了のナースコールがなり、点滴滴下数が不適切に行なわれていた事が発覚した。 点滴開始1時間までは、30分毎に訪室したが、その後は滴下数を確認しなかったため 点滴開始時は30秒〜1分は設定の確認のための観察を行う。点滴開始後から1時間は15分毎に1時間後以降は30分に1回、滴下数を確認するため訪室する。
485 点滴を時間５０mＬで与薬するところを倍の時間１００ｍｌで与薬しており、8時点検の際はやいと思い滴下調節したつもりが、逆に早めてしまっており16時までの点滴を9時の時点で残２０mlにしてしまった。 ・滴に書いていたにもかかわらず16時までの点滴をもう少し早い時間に終わるとと勘違いし滴下数の計算間違いた。・腕を真っ直ぐ伸ばして仰臥位になった状態での滴下調節をしていなかった。 点滴確認。名前、時間、残量、体位、ルートのねじれ、屈曲有無、接続部位のゆるみの有無を指差し、声出し確認。
486 点滴治療で輸液を、手首にサーフローを刺入し点滴を開始した。その時点で、滴下数を合わせる（500mlを２時間で滴下）。しかし、１時間程度で滴下してしまう。 手首に刺入している為、手首の角度で適下速度が容易に変化してしまうのにも関わらず、患者にはその旨を十分に伝えることが出来なかった為。また、定期的に観察することが出来ていなかった。 患者に前もって適下速度について説明をすること。刺入部位に注意して、十分に観察を実施する。
487 投与しなければならない抗生剤（セファメジン）を、情報収集時見落とし、投与し忘れた。その後カルテ記入時、投与されていないことに気付いた。 情報収集時、指示を見落としていた。また、再度確認ができなかった。 情報収集時、指示の見落としがないように、確認していく。
488 日勤で準備していた点滴の内容が準夜帯でアミノトリパ1号から2号へと、へんこうになっていたがそのまま用意されていた点滴を溶解し投与していた。翌日の点滴の準備時に発見される。 溶解時にカルテと照合を行うが、１号と2号の違いを見逃していた。準備されているものに対してダブルチェックの必要性を意識せずに急いで準備してしまった。 薬を照合するとき日時から声出し指差し確認徹底する。
489 日勤帯で、患者様から外泊を急に申し出られ、カルテを確認することを忘れ、本日まで服用していた薬剤（ウルソ、酸化マグネシウム）と発熱時の屯用（ボルタレン坐薬）は、服用の仕方などを説明し持って帰ってもらったが、本日から薬剤（シプロキサン）の服用が始まることを朝の情報収集時に確認していたにもかかわらず、外泊時に手渡すのを忘れてしまった。 カルテの確認を怠ったために起ったと思われる。 外白時には、新しく指示が出ていないか、情報収集のもれ、忘れはないか必ず確認する。
490 日勤帯で１日に使用する点滴を処置台に準備する時に18時に更新予定の点滴を棚から出すのを忘れていた。10時間日勤に申し送りを行う時にカルテを広げて行ったが、別の項目に気を取られ自分も又10時間日勤も点滴の更新に気付けなかった。夜勤者が情報収集時に点滴の更新の印が無いことに気付いたがまだ押していないのだろうと思い、後で確認しようとしたが忘れてしまった。0時になり夜勤者が点滴を更新した時、アミノフリードからアミノフリードに更新するべきところが違うことに気付いた。翌日出勤した際に夜勤者より指摘を受け、点滴を出し忘れていたことに気付いた。 1日の点滴を出し忘れていたこと。申し送り時に日勤者と10時間日勤者がカルテで点滴の確認をしなかったこと。更新の印が無いことを前勤務者に確認しなかったこと。 主治医来棟時に輸液できていないことを報告した。元々本日ヘパロック予定であり、食事も開始している為問題はないと判断してもらった。輸液は返納した。日勤帯で1日に使用する点滴を準備しておくことを再確認した。申し送り時は点滴の残りについても二人の勤務者で確認していく。不明な点は前勤務者に確認を取っていく。
491 日勤帯でも点滴の自己抜去があり、夕方に再挿入され、包帯がまかれていた。危険行動も見られたので、定期的に巡視して訪室していた。23時ごろまでは点滴が確実に投与されているのを確認していたが、その後、ナースコール対応等で訪室できず、点滴更新のために訪室すると、点滴を自己抜去し、シーツが血液汚染されているのを発見した。点滴挿入部は自然止血されていた。 意識混濁されており、危険行動が見られている状態だったので、患者指導していたものの、意識状態から守れる状態ではなかったので、頻回に訪室して安全確認するしかなかったが、２人夜勤でナースコール対応等、頻回に訪室できなかったのが要因だろう。 点滴の固定方法をフィクソムルで多めに固定、頻回に訪室し、目の届くようにしておく。
492 尿量に指示（３００ｍｌ／８ｈ以下ののとき、ブミネート１本を負荷する。）があった.準夜勤務中、８ｈ１５０ｍｌの尿量であったが、ブミネートの負荷をしなかった。また先輩看護師に相談しなかった。 なぜ、このような指示が出ているのか、根拠を考えずに、情報を収集しているため、指示だけに目が向けられてしまう。そのため、見落としがあっても、気付かず、指示どおりに行動できなくなったと思われる。 指示を、患者の疾患と絡めながら、根拠を考え情報収集を行っていく。何度か確認を行っていく。疾患について、もっと学習を深める。
493 病棟帰室の帰室のため、シリンジポンプの交換を行った。この時に指示量確認し交換するためのシリンジポンプを準備し交換した。交換後も投与量を確認し、作動状況確認しその場を離れた。その後2分程度でHR130台に上昇。主治医が投与量の間違を発見。１２誘導心電図にて頻脈であったが、その他異常所見はなかった。血圧は一時的に200/90ｍｍHGまで上昇。その後徐々にBP,HR低下し、10分でHR90台、BP130台に改善し帰室した。 思い込みによる、シリンジポンプ交換時の確認不足。 日常良く行われる作業であっても、強心剤使用しているという意識の徹底する。
494 風疹ワクチンを接種すべきところ、麻疹ワクチンを間違えて接種してしまった。 慌てて準備をした事と、思い込みがあったことが考えられる。 ワクチン接種時に役割分担を決める。前もってワクチンを準備しておく。
495 末梢ルート更新時、アミノフリードのところを、高カロリー輸液のアミノトリパ２号を、つないでしまう。造影検査時、主治医にて発見される。その場で、逆血もあり、ルート抜去となる。輸液は、１００ml入る。 処方箋による、確認を怠ったこと、指示簿をきちんと確認していなっかったことがあげられる。 決められた、マニュアル通りの、手順での準備をおこない、指差し、声出し確認をおこなう。
496 夜勤で情報収集した際、点滴を1日4本ペースでいっているものと認識した。勤務が交替した時に予定では3本目の半分を投与されていなくてはならなかったが、１０時間帯の勤務者より点滴が遅れていると申しおくりを受けた。20時30分に訪室した時に3本目の点滴が、そのまま残っていた。残りの滴下量１０００mmを3時間３０分では落せないと判断し、次の日まで滴下をした。 患者の状態より、その日医師より1日2本ペースから４本ペースに変更になったことを申し送りされていなかった。滴下時間を点滴に記載されていたが、その時間の理由について考えていなかった。 1日４本ペースの点滴が遅れているだけだと思い込んでしまっていた。滴下の変更などあるときには、その理由も理解し行うようにする。時間変更があった場合には、申し送りを受ける際に、その理由を確認する。
497 翌日から化学療法開始予定であり患者の希望があって、前日からＩＶＨを挿入されたが予定外であったため輸液が処方されておらず、ストック薬品から使用していた。翌日、化学療法のメニューが開始するまで持続でストック薬品から使用していたが前日日勤では準備されていなっかたため夜勤で準備した。その際、指示ではソリタＴ１の指示であったが思い込んでおり準備した時点でソリタＴ３を準備していたため、輸液更新の際相手チームのＮＳ．が更新したが、カルテを開いてサインをしたが、準備されている物と指示が違うことには気が付かず、思い込んでいたこともあり更新した。日勤ＮＳ．にて次の輸液に更新する際間違っていたことに気付き、Ｄｒ．に報告された。患者は採血データー上カリウムの値が上がっていたためカリウムが含まれた輸液を使用しないように指示されていたが間違って使用したソリタＴ３にはカリウムが含まれていたため、翌日に採血をして調べることとなった。 カルテの指示が手書きであったため、見にくかった。輸液が病棟にあがっておらず、準備もされていなかった。カルテを十分に確認できておらずソリタＴ１をソリタＴ３と思い込んでいた。 日勤にてＤｒ．に報告され、採血検査されることとなる。オーダーされた指示は必ずタックシールを貼ってもらう。オーダーされた輸液はその日の内に病棟にあげて準備しておくか、ストック薬品から使用する場合は指示を受けた者が準備しておく必要がある。
498 膵全摘された患者の血糖測定後の指示内容で、「BS80以下で50%TZ20mlをｉｖ、HUR0.5ml/Hダウン、一時間後ＢＳ再検という指示があった。16時ＢＳ42と低値であったため、指示施行しようと思ったが、病棟ストックの50%ＴＺ20ｍｌがなかったため、同じ濃度だと思いこみ、本人持ちの５％ＴＺ50ｍｌから20ｍｌだけシリンジに取り投与し、HURを0.5下げた。一時間後再検するも58と変わらず。再び、5%TZを20ml投与した。その後準夜に引き継ぎ、BS76とまだ低く、血糖指示をどのように施行したのか確認され、濃度が違うことを指摘される。 病棟ストックの50%TZ20mlと5%TZ50mlが同じ濃度だと思い込んでいた。50%TZを使用したにもかかわらず血糖が上がらなかったことに疑問を感じながらもすぐにリーダーに報告できていなかった。 病棟ストックの薬品についての知識・認識が薄かったためもう一度確認する。使用する前に濃度の確認を怠ったため、常にカルテ記載内容と使用薬品が同じものであるか、声出し、指差し確認をしていく。思い込みがある性格を認識し、自分の中で本当に正しいのか常に疑いを持ちながら確認していく。報告を確実に行う。
499 内服薬1日自己管理の患者が朝に寝る前のレンドルミン2錠を内服してしまった。 容器が裏になっていて,患者から何時の分の内服薬か不明確だった。 容器を患者に見やすくする。環境整備。
500 内服薬１日配薬、自己管理の患者が、朝に１日分の内服薬を一度に内服してしまった。 １日管理で大丈夫と思った。入院前と内服の方法が変わっていた。 内服の看護師管理とする。
501 食後のセルシンを内服させなかった。 マニュアル行動のとらなかった。時間が遅れていて焦っていた。 マニュアル行動の徹底。
502 患者が末梢点滴ラインを抜いてしまった。 頻回に観察し、熟睡していたので大丈夫と思った。薬剤を使用していた。 必要に応じて抑制。固定の工夫。
503 朝食延食、内服薬中止の患者に食前薬を内服させてしまった。 内服薬がマニュアル通りに運用されていなかった。延食の食札が患者のところになかった。 マニュアル行動の徹底。確認の徹底。情報収集。
504 眠剤のマイスリーを1錠内服指示のところ2錠内服させてしまった。 薬剤師が自己管理の内服薬の内容を知らずに重複して渡した。 情報の共有。自己管理薬の内服確認。
505 昼分の点眼薬インタールと点鼻薬フルナ-ゼが投与されていなかった。 実施の確認が出来ていなかった。 確認行動の徹底。
506 リン酸コデインを内服させなかった。 指示簿の確認が不充分だった。ないと思い込んでいた。 確認の徹底。マニュアル行動の徹底。
507 ソビラックス1回４錠内服のところ1回１錠で1日間内服させてしまった。 ミニプリントと確認を怠った。病状に対する投与量の違いについての知識がなかった。 マニュアル行動の徹底。
508 昼食後の内服薬（ラックB・ファイナリンG・ミオナール・メチコバール・ワンアルファ・ホリゾン）を渡し忘れてしまった。 1日毎の配薬と思い込んでいた。確認をしなかった。フローシートのチェック欄に先にチェックしてしまった。 マニュアル行動の徹底。内服確認の徹底。情報収集の徹底。
509 定期のテレミンソフト１０mgを投与し忘れ、時間よりおくれて投与となった。 投与時間を把握していなかった。 情報収集の徹底。看護師間の情報共有。
510 食前薬（ツムラ半夏瀉心湯顆粒）を渡し忘れた。 多忙だった。業務が重なっていた。確認が不充分だった。 看護師間の連携強化。確認の徹底。
511 翌日の内服薬の準備中、本日の１１時のメイアクトを発見する。注入係は本日の１１時にはいったという。 臨時薬のため抜けたのではないか。メイアクトと定期薬のダントリウムがおなじような色なので、錯覚したではないか。 薬の準備は、指差呼称確認にて確実に行う。準備後のダブルチェックを行う。
512 本日夕よりデパケン増量となっているのに、水剤の容器が以前のチェックのままになっているのを発見。 リーダーの確認、準備忘れ。 指示受け後即、伝票をもとに容器の印を書き直す。
513 薬の準備時前の処方箋が捨てられており、何の薬か確認できないため、捨てて再処方の分の薬を準備した 処方箋が処分されて無かった。 薬が無くなってから、処方箋を処分する。
514 ダントリウム12.5mg分３が11・16・21・でなく5・11・16にセットされていた。○日からの分なので内服はされていない。 ５・１１・１６時のパターが多くこれでいいと思い込んでいた。確認不足。 処方箋で指差呼称確認をする。
515 内服薬の内服忘れを発見する ６回／日のため食後の薬は別にセットされていた。抜けやすい。４日間発見されていない。 ６回薬の場合は部屋持ちにも情報伝達をしてダブルチェック体制をとる。
516 眠前薬の散薬は内服しているが、錠剤はケースに残っているのを発見した。 ケースの中にあり分かりにくかった。処方箋と照らし合わせての確認不足。 薬のセット時は処方箋と照らし合わせ、ケース内にのこっていないか確認をする。
517 薬の準備中夕に付いている重質酸化マグネシウムが朝にセットされていた。 ○月○日にその２日後からの１週間分の準備をする時にセット間違いをした。夕の分を朝にセットした。セット後の確認不足。 セット後間違いがないか、他のスタッフに確認してもらう。
518 リーダーが耳浴方法に関して、の説明ずみと報告受けるが、母は２回／日を３回／日と言われる。 説明不十分 説明後、理解されているか、確認する。
519 主治医がプレドニンを７日処方された。薬をセットしようとしたら、プレドニンが付いていた。確認するとプレドニンが７日その他が１４日の処方箋だったが、来た薬は全て１４日分であり、知らずにセットされていた。 全て関係者が、処方箋を全て１４日処方と思い込んで、調剤、セットした。処方箋の確認不足。 処方箋の確認をしっかり行い調剤、セットをする。
520 外来受診で薬処方してしてもらい、院外調剤する。しかし、薬の不足（リポトリール）に気付き連絡あり。確認すると不足していた 薬（リポトリール）が不足していた。一人の患者を２人で、診察していた。医師記録が分かりにくい。 記録を誰が見ても分かるように記載する。薬に関して、調節・中止など確実に分かるようにする。

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