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重要事例情報集計結果

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事例
NO.		 【重要事例情報】具体的な内容 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
261 ３：５０アラーム鳴るため訪室する。気管カニューレが抜けていた。一時的にトラキオストミィ挿入する。カフ入っている。カニューレの紐、抜去防止の紐も緩みなし。 力任せに引っ張ったのか。観察不足。 アラームが鳴ったら、側病棟に行き、観察、対応を行う。
262 30分毎に酸素カヌラをはずすため訪室していた。20：00には、点滴刺入部は著変なくカヌラははずしていた。ので患者に説明しつけた。20：30に訪室すると抜針しており、当直医師に報告し、下肢に挿入し、チュービコットで保護した。 患者が理解力が少ない。刺入部位の考慮不足。 頻回な訪室。下肢に挿入。チュービコットで保護。
263 ５：１５患者が独歩でサービスルームへ入ろうとしているところを発見する。点滴なく自己抜去されており、抜去部出血あり。自己でティッシュあて止血している。普段はベッドサイド尿交されている。トイレに行きたいと重い、点滴が邪魔だから抜いたとの反応。帰室後大変なことをしてしまったと謝罪される。 入院後数日であり、高齢、夜間でもあり状況の判断が困難であったと考えられる。 繰り返し安静度、ナースコールの必要性について説明する。点滴刺入部の固定の強化。頻回な訪室。2時間毎尿意の確認。夜間フットランプの考慮
264 6:00　入眠中。全身は布団の中に入れており、抑制の状況の再確認はしておらず。本人が覚醒している様子がない為、他患者の検温をする（CCU内で）。6:39 CCU内の他患者が処置が必要となり、すぐにＡ氏の病室に訪室できず。処置終了後、行くと点滴のルートを手に持ち（点滴ボトルの点滴針をボトルからはずして持っていた）排便をすませて立ち上がった所であった。本人は「歩けるのにこんなに何か色々ついて・・・」と話され、現状認知できていない言動あり。すぐにベット上に介助にて戻り、安静ににしてもらう。転倒した様子、打撲もなく、ルートは固定が7ｃｍのところになっており、出血・腫脹はなし。当直医師へ報告し、一旦ルートはヘパリンロックできるようならし、主治医に確認するようにとの指示であった。ルートは凝血により閉塞していた。8:00過ぎ主治医来棟し、状態報告する。 ・術直後からルート抜去など危険行動あり、十分予測できていたが急変と重なり、同勤務者に声かけ（依頼）ができていなかった。・勤務者との連携不足 ・頻回に訪室する・同勤務者と連携を取り、常に観察ができるようにする。
265 ６時にグラスゴー4,2,2点の患者の胃瘻にライフロン600MLの入ったイルリガードルを気胞音確認後、接続した。２時間で終了予定のため、１時間後訪室し、滴下を確認した。終了予定の８時に訪室し、薬注入前に、気胞音確認するができなかったため接続部を観察するとはずれていた。 接続がきちんとできていなかったことと接続の確認不足が考えられる。その他、患者の上肢の不随意運動や布団、モニターなど周りの環境に注意できていなかった。 つないだ際に、接続が確実にできているか確認する。再度訪室する際は、滴下の確認だけでなく接続部の確認と周りの環境を整える。
266 ○月○日月曜日の午前11時に投与するテラルビシン（抗癌剤）が医師により溶解され処置台の上に用意されていた。午前10時50分に処置台の上から薬剤を取り、カルテの処方指示のページのみで確認し患者の部屋に持っていき、とうよちゅうであったソリタＴ１と交換をし投与した。その後ルートの状態、滴下を確認し退室した。その際抗癌剤であるのにフィルターを通して投与してしまった。カルテにはフィルターを通して良い薬、だめな薬が図に示してあったが、前週のぺージに挟んだままになっており確認できていなかった。18時30分医師の報告によりきづいた。 ＩＶＨにおけるフィルターの意味を理解できておらず、図の存在も知っていたが意味を深く考えていなかった。また、10時より髄腔内注射を実施しており時間の焦りを感じていた。 医師の報告後ルート、フィルターの交換を行った。今後の対策として、フィルターの役割、薬の成分について学習を行い、ルートの図を処方指示と合わせてみることのできるページに挟み直す。（誰が挟み直すのかも決める）また、投与前には患者氏名、薬剤名、投与方法、投与時間、薬剤の効果、副作用を確認し投与する。
267 ○月○日3：30同室患者のベットサイドまで歩行している所を発見する。オムツ内に排尿あり。このときはルート抜去せず。危険行動見られた為頻回訪室行うも、5：05本人のベットサイドに立っている所を発見する。ルートは三方活栓部分よりはずれている。IVH刺入部、ナート部は問題見られず。オムツ内排尿あり。何で動いたかを尋ねると「トイレに行きたい」と。 一度危険行動が見られるも、二度目の行動を予測できなかった。頻回訪室するも本人に尿意確認、オムツ内確認行っていなかった。 患者が「トイレへ行きたい」という欲求で行動しているので、排尿パターンを把握してトイレへ誘導する。患者がベットから降り立つなどの動作にきずけるよう鈴をつけるなど。
268 ○月○日７時訪室時いつもと変わらずベッド上入眠されていた。８時２０分訪室時ＩＶＨ．バルーン自己抜去しベッド側にある椅子に座っている姿発見する。 18日前頃より活気見られず１日中ほとんどベッド臥床していた。危険行動みられていなかったため頻回に訪室するという行動がおこなえていなかった。 状態が安定しているからといって油断せず頻回に訪室し状態ｂを確認する。
269 8時２５分点滴を歯で噛んでルートを自己抜去している所を発見する。意識障害の強い患者でなかなか安静度を守る事ができず、頻回に病室にも訪室していた。夜中にもルートを触っている所を発見したため刺入部が見えないように包帯で保護し、その上からフィクスモルで固定していた。 患者の視野に入りやすい所にルートがはいっていた。 患者の視野にはいりにくい所でのルートキープをドクターに依頼する。経口摂取を勧めて、ヘパロックで抗生剤のみ使用するように、食事摂取をすすめるプランの立案をする。
270 8時に「チューブが抜けた」と言われる。トイレに行った時昨日PTCDからステント挿入後の創部のガーゼ部分からPTCDチューブが垂れている。体内チューブは縫合糸で固定されており胆汁流出もあるため様子観察していたが、10時の時点で胆汁の流出はあるが、チューブにエアーが入っているため医師に報告した。本日９時に撮影したＡＸ−Ｐの結果２ｃｍ抜けているが胆汁流出があるためチューブはそにままにしておく。今後、胆汁の流出状況・腹部の観察を行う。 今までPTCDチューブは腹部で固定してあり、移動時のトラブルはなかった。固定されていないとは思わなかった。また、沢山のガーゼで覆われておりチューブの走行を確認しなかった。 チューブを腹部で固定しマーキングを行い廃液バックにも現在量にマーキングを行ない、胆汁の流出量を観察した。勤務帯で深さ固定方法を確認する。
271 ○月○日大動脈弁置換術・三尖弁輪形成術・僧帽弁輪形成術、バイパス術施行し４日目の患者。３日目に肺炎を起こし、病棟で再挿管、呼吸器管理中だった。IVH・胃チューブ・バルンカテーテルも挿入中。ディプリバン13ml/Hでセデーションかけていたがレベル??10〜20で挿管チューブ付近に手をやったりするなどの危険行動が見られていた。抑制は家人に許可もらっておらず、していなかった。深夜勤務時、他患者のバイタルサイン測定のため、不穏時指示の早送りをし、７時から７時30分くらいまで病室離れる。その後訪室時、他Nsより、バイトブロックを舌で押し出そうとしていたとの報告あり。再固定したとの事。その時、胃チューブ抜けており抜去に気付く。 危険を予測してはいたが、病室を離れてしまった事。 誰かが常にいるようにするか、家人に後で許可をもらう事を前提に抑制をさせてもらう。
272 ９時50分訪室時ＩＶＨルートの接続がゆるんでいないか確認した。その際はルート内に逆血はなかった。10時他ナースが訪室した所ＩＶＨルートに噛み切ったような跡がありルート内が逆血し、シーツに軽度血液汚染があるのを発見する。すぐにメインでフラッシュし、抵抗なく通過したことを確認した後、新しいルートにつなぎかえた。児にルートを噛んだのか聞くとうっすらと微笑んでいた。 ルートのゆるみや屈曲、もつれには注意し観察していたがルートをなるべく児から見えないところに置くなどの配慮にかけていた。 ルート類をなるべく児から離し、頻回に訪室する。児の年齢に合わせ、分かる範囲で説明をする。
273 AIRリークが続いているのに、移動時クランプをしていたことに、医師より指摘を受け、間違いであることに気付いた。 胸腔ドレーンの知識不足・勘違い。 再度、胸腔ドレナージドレーンの勉強をし、知識の確認
274 APでバイパス手術をする患者に対し使用する薬剤として、ミリスロール３Aを医師より準備するよう指示をうけ準備した。その際本来を使用しなければいけない専用チューブを使用せず、誤って他のチューブを接続し、術中そのまま持続で、ミリスロールを投与することとなった。術後ICCUへ入室し、ICCUの看護師により発見された。 薬剤準備において、患者への投与に至る迄のすべての確認が出来ておらず、薬剤の確認だけに留まり、チューブの確認が出来ていなかった。ミリスロールはなぜ専用チューブを使用しなければいけないかを知っていたものの、使用しないことで、患者にどのような影響を及ぼすかというところまでの認識が不足していた。今まで、誤りそうになったことがあり、その際にきちんと原因、対策を考えられていなかった。確認方法として、薬剤準備のみに留まり、ルートは正しいか、接続はしっかりしているか、ルートを追って、さわって、患者に実際に入るところまで、目で、手で再度確認することが出来ていなかった。 薬剤他、器械すべてにおいて、その使用方法を正しく理解する上で、なぜそれを使用するのか、それを使用しないことでどうなるのかまで考え、理解した上で使用する。患者に実際に使用するところまでの全てを、確認しながら、準備し、使用後も再度確認し、目で見て、手で触れて確認していく。普段のヒヤリハット１つ１つに対し、丁寧に改善策を考えていく。
275 ARROWダブルルーメン中心静脈カテーテルを挿入、留置の際に、ガイドワイヤーを抜き忘れ、カテーテル内に存在。IVH後胸部X-pにて気づく。抜去し、中心静脈ラインを改めて留置。 当事者が疲れており、不注意であった。 疲れを自覚した際には、同職種者に応援を要請するように徹底する。
276 DVR、TAP施行翌日、ICCUから帰棟された直後であった。脳梗塞の既往のため理解力が不十分であり、危険リスクは高かった。　ICCUから申し送りでルート配慮出来ず危険であると申し送りを受ける。帰室直後、IVH刺入部テガダームの上からもテープで強固に固定する。衣服とIVHは安全ピンでなく布バンで固定し、ルート類の説明をしていた。13:30他患者のおむつ交換のため退室する。家族も付き添っていなかった為近くにいた主治医に詰め所から様子を見てもらうよう依頼するが、退室直後にIVHを抜去していた。　VSに変動はないがDOAアシスト中であり、末梢ルートを確保DOB開始となった。 ・マニュアル通り帰室直後に安全ピンで固定する必要があった。・危険であることは予測できており、家人も含め誰かが付き添う必要があった。・患者自身にルートが見えにくいようにするなど工夫が必要であった。 ・マニュアルの遵守。・危険が魚側される患者への予測をもった看護。
277 ＩＣＵからシリンジポンプでフェンタネストをＤＩＶしていた。シリンジ・三方活栓・延長チューブの準に接続されていた。シリンジは時間毎に減少しており、与薬できていると思っていたが、９：００日勤の看護師が確認した際、ポンプの溝が濡れていることを発見する。シリンジと三方活栓の接続ははずれていないが、そこから少しづつもれていた。（合計１〜２ml）。患者は８：００頃より、疼痛を訴えており、医師とコンタクトをはかり与薬量を時間１．０mlから、時間１．５mlにupしていた。その後再度医師に報告し、与薬量は、１．０mlへ減少となった。 １．患者が痛みを訴えた時点で、要因の一つとして、きちんと与薬できているのか、患者の体、ルート、接続部迄を再度確認する必要があった。２．シリンジポンプに接続してあるシリンジがロック式のものでなかった。以前同じインシデントがあったにも関わらず、活かせていなかった。３．三方活栓からつながっている延長チューブが短かったため患者が、側臥位を取った時に引っ張られた可能性がある。 １．与薬時は必ず患者の体から、薬まで確実に与薬できる状況であるのかを適宜確認する。２．シリンジポンプのシリンジはロック式のものを用いる。（ＩＣＵにも相談が必要）３．ルートは余裕を持たせられるように、長さの調整を行なう。
278 IVHをヘパロックで留置中のI氏を車椅子でレントゲン撮影に出診した。胸部撮影を立位で行うため、車椅子から立位になった。前開きのパジャマを左側から脱いで、右肘にかけ、撮影をしようとした。しかし、I氏がふらついたため、放射線技師が再度、体位や角度などを整えていた時に、IVHが抜去されてしまった。 体位を整えるだけだと思い、一歩離れたところにいたこと。パジャマを完全に脱いでもらわなかったこと。 患者の体位が整い、撮影される直前まで側でルートなど注意する。ルートが明確に分かるようにパジャマを脱いでもらう。
279 Ｋさんは開頭ＯＰ後10日目で、ＯＰ後より脳室ドレーンが挿入されていた。それは常時開放されている状態で、食事やトイレ時にクランプするというものであった。その日も朝食でベッド上座位になるためにクランプしていた。Ｋさんは朝食後、自分でベッドを倒し休まれていた。夜勤看護師はクランプしたままであることを忘れ、９：30頃日勤帯看護師によって、ドレーンがクランプされた状態で発見される。ドレーンは詰まっており、Ｄｒによる処置が行なわれた。 ・クランプや開放してほしいときは、本人からの訴えがあるためクランプしていることに対して慎重になっていなかった。・長時間クランプすることによるリスクを充分に考えられていなかった。 ・食事などでクランプしたときには、注意して頻回訪室する。・協力の得られる患者様であれば、説明し食事など終わり次第呼んでもらう。・常日頃から勤務交代時には、受け持ち患者様の状態を確認してから引き継ぐ。
280 na-to意識レベルIII-２００〜３００で入院　刺入、高カロリー輸液中、数日前から徐々に意識レベルI-３〜１に回復、簡単な会話は返答できるようになってきた。夜間せん妄状態時々みられる時もあった、消灯後も開眼。覚醒状態だった。上肢は動かしていた。２２時２０分体位変換後、ルート点検、刺入部点検して退室。２３時３０分訪室すると「濡れてますね」と話されivH刺入部先端を抜去し輸液でパジャマ汚染している、バイオクレシブ１／２はずして。、固定ナ-ト２糸は固定した状態で刺入部発赤、腫脹、出血なし。婦人科ｄｒ報告、ナ-ト部抜糸、消毒にて経過観察。起床時飲水１５０mLスム-ズに摂取バイタルサイン著変無し。 夜間せん妄状態の時もあり、意識レベルが不安定なためテ-ピングの固定、ル-トの点検観察を密にする必要があった。本人にも部位を説明して触れないようはなして理解を得られると防げたように思う。 1　　精神、意識レベル観察　２　テ-ピング。ナ-ト固定、ル-トの観察　３　本人に説明し理解を得る。
281 OPCAB後5日目の患者。OP後帰棟時より現状認識乏しく、サーフロー自己抜去やドレーンを倒すなどのルートトラブル発生していた。夜間訪室時も会話成立せず、言動注意していた。点灯後他の患者対応の為頻回訪室できなかった。ベッド上座位になっている姿発見し訪室すると胸腔ドレーンの接続を自己ではずしシーツ・ガーゼが排液汚染していた。発生時の詳細を本人に問うも「何でこんな事になってしまったの？」との反応。 現状認識乏しく、危険行動もあった為、両上肢抑制中であったが、体位がすぐに崩れてしまう為、上肢の活動が可能な状況にあった。その為、自己でドレーンを触るなどし接続をはずしたと考えられる。危険行動は予測していた為、頻回に訪室し体位を整え、強めに抑制し上肢の活動を制限しておく必要があった。 抑制を強く行い、本人に再度ルート・ドレーンの説明を行った。家人の協力体制を把握し、常に監視下に置けるような環境調整が必要。
282 PDのOP後の患者で入室時よりNGチューブ留置中であった。創痛あり21:20鎮痛剤を使用した影響で入眠されていた。体動はほとんどなかった。ドレーン・チューブ類多く留置中であり、チューブ類の管理は行っていたが、23:00観察をし、準夜師長へ報告を終えてすぐ患者のところへ戻ると、NGチューブを自己抜去されていた。 自己の予見不足。また観察を頻回に行う他は、自己抜去されないような対策を実施できていなかった。 患者の側から離れる時は、他のスタッフに状況を説明し、観察を依頼する。また、師長への報告も患者の側で行う。
283 PTA後、ヘパリン生食を17時から再開という指示を受けたが、シリンジポンプの開始設定をしたあと、三方活栓を開けるのを忘れてしまっていた。シリンジポンプの閉塞アラームが鳴り、準夜の看護師が訪室し、閉塞部位を確認し発見となる。 シリンジポンプの開始設定後、ルートの確認をしなかったため 訪室時など、ルートの刺入部から薬液のボトルやシリンジまでルートをたどって確認する。
284 Ｓ−Ｇ自己抜去していた。訪室するごとに、挿入部、固定（何ｃｍ）を確認し、患者にも管が入っている事を説明していた。しかし、何か入っていると思い、ひぱったと言う。管が入っていた事を確認すると知らないと言う。 患者は、腎機能悪化に伴い、嘔気、全身倦怠感が強くなっており、苦痛が強かった。血ガス結果ＰＣＯ2、25、ＰＯ2、44であった。（呼吸困難感はなし）意識レベルは清明であり抑制はしていなかった。 上記の事、高齢者である事を考えると抑制を考慮する必要があった。
285 ケモ中の患者より痛みがあるとのことでナースコールあり、ルート確認すると漏れありすぐに抜針する。その後担当医に報告、ルート取り直される。 独歩可の患者であり体動激しくルート漏れの可能性は予見できた。 すぐにケモ薬止め抜針、その後アクリノールシップ施行。
286 コールがあり訪室すると「これがはずれて・・」とチューブをさし左のＲＴＢＤチューブが切断されていた。刺入部の縫合糸は問題なし。ドレーンの固定のテープは問題なく引っ張っても抜けることはなかった。が、刺入部から３〜４ミリをのこしてきれていた。患者はかゆかったのでガーゼに直接手を入れ皮膚を掻いたとのこと。医師に連絡し診察をいらいした。幸い３〜４ミリ残っていたため修復できた。 検温時にはへその廻りがかゆいといっていたためかゆみ止め軟膏で対応した。その時左のチューブはきちんと固定されていた。かゆみを訴えた時他の部位はないか聞き、チュウブについては触らない様呼びかけが必要であった。 他の部位のかゆみがないか事前に聞くことで予防できたのではないかと考える。チューブは抜けない様再度患者へ呼びかけが必要である。
287 ソリタＴ3が２０ｍｌ／時で輸液されている患者の滴下を22時に確認した。滴下があっていたのでそのまま退室した。0時の点滴の閉めを忘れており、訪室しなかった。深夜帯の看護婦が点滴のチェックの為患者の部屋を訪室した際、予定量の倍の３２０ｍｌが準夜帯で輸液されていたことに気付いた。 22時に訪室した際もその前に訪室した際も、ルートの屈曲やねじれを確認していなかった。滴下があっていたのでクレンメを触らずに退室してしまった。22時から0時までの間、訪室しなかった。0時の点滴の閉めを忘れていた。 滴下を確認する時は、ルートをたどって屈曲やねじれ、閉塞がないか確認する。輸液患者は最低１時間毎に訪室し、残量をチェックする。
288 ドレーン管内、コアグラ著明であり閉塞予防のためミルキング施行中、接続部が外れた。 接続部がゆるんでいないか、確認不十分であった。 ミルキングの際、各接続部位にゆるみがにか確認の上施行する。
289 ドレーン留置された患者のドレーン洗浄後、ガーゼ交換の為ガーゼを剥がすと、ドレーンが抜去されている状態を発見する。 固定してあっても抜けやすい状態であった。患者は劇薬使用中であり、ドレーン管理が出来ない状態であった。手術日であり、頻回に訪室できていなかった。 ドレーン短切されていたことは知っていたが、その日のドレーンが挿入されていた長さを情報収集できていなかった。劇薬使用による薬物依存の患者の観察が、十分出来ていなかった。
290 ナースコールがあり訪室すると（23時20分頃）「トイレに行きたい」と言われ、介助する。その時点で点滴は抜けていた。出血無し。 精神的に不安定であり、眠剤（ハルシオン0.125mg3錠・レンドルミン1錠）服用されていた。そのため、判断力が低下していたと思われ点滴ルート自己抜去に至ったと考える。 カルテ上不穏状態続くようならルート抜去し、外泊可能とあった為、ひとまず点滴無しで様子をみる。翌朝医師にルートの確保を依頼してもらうように深夜看護師に申し送った。
291 はさみを用いて胃減圧チューブ・胸腔ドレーンを切断していた。 患者は譫妄状態にあり、夜間帯に起きだし危険行動をとる恐れがあったためナースステーションに連れてきた。しかし、患者の目の前には定数器材を置いてあり看護師が交代で監視していたが患者の目に刃物がふれることとなった。しかし患者がナースステーション内にある刃物を持ち出す恐れまで予測できず事故に至った。その時点では、何で切断したかは不明であった。また、他患者にもせん妄患者がおりその患者からも目を離せない環境であった。 刃物の有無をもう一度確認し回収した。病室の環境だけでなく、患者の安全を守るため患者の身の回り行動範囲の周囲にも気を配り看護する必要があった
292 ヘパリン生食を1.1ml／ｈでシリンジポンプで使用していた。17時、準夜ナースよりヘパリンラインの三活がオフになっているとの指摘を受ける。８時の残量チェックから16時のラインまではほぼ規定量注入されていた。そのため、オフになった時間は不明。 16時の残量チェックの時点で８時間注入量に異常がなかったため、三活の開閉確認を怠った。また17時までの勤務時間内にも過負荷アラームが鳴らなかったため、オフになっていることに気付かなかった。 医師に報告後、そのままの量で再開する。患者に異常は見られず。勤務交替時はもちろんであるが、訪室時、体動時など頻回に確認する。
293 ヘモグロビンが６．４と低値だったため当日15時頃よりＭＡＰ投与していた。18時廊下の前を取るとすでに抜針していた。19時再度刺入するが、20時事故抜針される。主治医の判断で、ＭＡＰ明日の朝まで中断することとなった。 患者は見当識障害があり、以前にも自己抜針したことがあったため、包帯で刺入部保護していたが不十分であった。 包帯で固定した後包帯が取れないように、テーピングでの固定をしっかりと行っていく。
294 レントゲン撮影のためにギャッチUP座位から仰臥位に体位変換を使用とした際に、他の業務の事に気を取られ、他の事を考えながらギャッチを下げていた。そしてIVHラインがベット柵に引っかからないかという事に注意はしていたが、挿管チューブへの注意は散漫となり挿管チューブを抜去してしまった。 注意・確認のミス。他の業務の事を考えながらレントゲンの介助をしていた。1人でのレントゲンの介助であった。 ライン類の確認を確実に行う。呼吸器装着中の患者の体位変換等は2人以上で実施する。
295 胃癌末期にて予後告知されている患者であった。２〜3日前より便失禁、尿失禁あり全身状態が悪化してきていた。○日深夜にて「何かおかしい、どうしたらいいんだろう」等の意味不明な言動あり、日勤にて急変・身体損傷のリスクの看護計画を立てていた。20:00いつもより多弁にて、30分毎に訪室し観察していた。21:00やはり訪室時多弁なるも表情が硬く、予定より早く21:15訪室すると、窓よりベランダに出て柵から身を乗り出しかけていた。バルンは自己抜去し点滴は3方活栓から抜けていた。「自分の命ぐらい自分の自由にさせて欲しい、もう少しだったのに・・・」と言う。看護師2人で抱えるようにベットに臥床させる。血圧162／88、脈８８、顔色不良。直ちに当直師長・医師・主治医に連絡し、指示にて22:30セルシン1／2A筋注する。その後は、端坐位や立位をとろうとする為、2:30アタラックスP１A筋注し、5:00頃よりうとうとする １．２〜３日前より全身状態の悪化や、言動の異常が見られ急変や身体損傷のリスクについて看護計画を立てていたが、自傷については予期しておらず対策が取られていなかった。２．入院時は疼痛緩和以外の治療を拒否していたが、お盆の頃家族に今だけでもゆっくりして欲しいから、今死ぬと迷惑になるので点滴をして欲しいと自ら希望し実施していた。盆を終えた現時点で、患者の気持ちに変化があったことを観察できなかった。 1．患者の観察が行えるよう、部屋を観察室に移動。2．医師より家族に現在の状態について説明をし、精神的慰安の為に面会時間の延長や回数を増やすことを勧める。3．自傷のサインを見逃さないように、医療者間で情報交換に勤める。4．神経内科の医師にコンサルトする。
296 右鎖骨下に留置中であった中心静脈の刺入部を患者が引っ張るなどの行為がみられ、13時訪室時刺入部抜けてきているところを発見。主治医へ報告、固定し直して様子みる。しかし、15時訪室時にはルート完全に抜けているのを発見する。消毒、圧迫固定施行し、主治医へ報告する。その後、主治医にて中心静脈ルート再挿入となる。 患者は見当意識障害あり、以前にも末梢ルート、バルンカテーテルなど何度か自己抜針したことがあったため、刺入部観察、固定には注意していたが不十分であった。 再挿入後はルートが患者の目につかないように、バイオクルーシブにて肩から頭元へとルートがいく様に固定方法を工夫した。
297 化学療法中の患者が、点滴架台を押しながらトイレへ行こうとした際に、三方活栓の接続部分が外れ、逆血した血液が床に漏れているところを看護師が発見した。点滴の漏れはほとんど見られず、接続し直した。刺入部等に異常見られず。その後は、ベッドサイドにポータブルトイレを設置した。 輸液ポンプ用のルートを使用していたため、三方活栓の接続部分がロック式ではなく、またテープでの固定もできていなかった。看護師が接続部分の確認を確実にできていなかった。患者は高齢であり、移動時のルート管理の説明が十分でなかった。また、看護師は患者の認識度を理解していなかった。 訪室毎に、点滴ボトルから点滴刺入部までの指差し確認を確実に行う。接続部分がロック式ではない場合は、必ずテープでの固定を行う。患者のルート管理に対する認識度を看護師が把握し、それに合わせて指導を行う。ポータブルトイレを使用する。
298 患者にFOYをシリンジポンプで輸液していた。11時、担当看護師は先輩看護師とともに穿刺部の観察をし、異常を認めなかった。その後、担当看護師は訪室の度に穿刺部の観察を行なった。穿刺部ではなく腕全体が腫脹していたが、FOYが血管漏出すると炎症を起こす薬剤であることやシリンジポンプを使用している時は点滴が漏れていても滴下するということを知っていたにもかかわらず、その腕の状態を見て浮腫だと思い、血管漏洩を疑わなかった。更に浮腫の出現を先輩看護師に報告しようと思っていたにもかかわらず他の業務に気を取られ報告することを忘れてしまった。18時、担当医師が訪室し腕の状態を見てはじめて血管漏洩であることが発見され、薬剤の吸引、抜針、患部のアクリノール湿布を行なった。腫脹は左手背から前腕全域に及んだ。翌日皮膚科受診し、アクリノール湿布継続となった。腫脹は左手背から前腕末梢半分までとなった。 薬剤の特徴を知っていたにもかかわらず、普通の薬剤が血管漏洩した時と同じ腫脹や痛みがないかということばかり観察していた。また前腕が腫れるという異常に気付いたにもかかわらず即座に報告することを怠った。 薬剤の特徴を考え、漏洩したらどんな状態になるかということをもっとイメージしておく。観察力に自信がないのなら、リスクの高い薬剤を使っている患者のルートだけでも1度だけでなく何度か先輩看護師と一緒に安全確認する。異常を感じ、原因が分からない時は、すぐに先輩看護師に報告し、ともに観察してもらう。
299 患者には右鎖骨下静脈にIVHが刺入されていた。患者の安静度は端座位まで可であった。事故当時、患者は点滴架台のある、ベッドから見て右側とは反対の、左側に臥位の体位をとり、入眠中であった。当時刻、患者の観察のために訪室すると、IVHが抜去されていた。ルートが抜去されていた事を患者は気付いていなかった。 IVHルートが自然抜去される前より、患者の体動によるルートのつっぱりが見られていた。しかし、そのつっぱりだけに着目し、ルートにたるみをもたせることしか行わなかった。患者は左側臥位をとる事が多かったが、点滴架台は右側に置いてあった。また、この患者は以前にも自然抜去があった。 主治医に報告し、主治医にて末梢にルート確保が行われた。刺入部位が右前腕部の2ヶ所にわたっていたため、同部位を含むその遠位近位一関節までフランス帯にて固定を行った。　　改善策：・ルートの観察とは刺入部より点滴ボトルまでの一連の事を示す事を再確認する。・患者の体動の如何により、点滴架台の位置を考える。・点滴ルートが自然抜去（もしくは自己抜去）された事はないか等、情報収集を行い、観察点とする。　
300 患者には末梢より輸液注入が成されていた。投与の途中で患者は注入が終了したと思い、更にそれに伴い自己抜去を行った。 軽度見当識障害のある患者であり、輸液注入中は特に観察が必要であったが、それが不十分であった。 再度末梢を確保し、刺入部位をフランス帯にて固定した。
301 患者の元へドレーン類の確認に行くとパットバックがクランプされた状態になっていた。すぐに開放しミルキングを行う。ドレーン管内は二層性になっておりガーゼ汚染もなかったため止血傾向にあったと思われる。 勤務時の確認不足。いつからクランプされていたかは不明。 勤務交代時には必ず患者の刺入部から先端までのドレーン類の確認。
302 患者の声がし、訪室するとベットサイドで立っており、側管からのヘパリンのルートが三活からはずれており、逆血し、床に血液がたまっているのを発見する。本人へ尋ねるとトイレにいって排尿をし帰ってきたところ血液が出てきていたと話される。バルーンは留置中であった。トイレまで歩いたと話されるが、シリンジポンプのコードがはずされと様子もなく、また血液が廊下や病室内の他の場所についていることもなかった。 三活部の接続状態の確認ができていなかった。またせん妄状態になるという予測ができていなかった。 接続部の確認・ルート整理。他スタッフへも声かけし頻回訪室。
303 患者は、術後２日目でEPIを挿入し疼痛コントロールを図っていた。勤務時、EPIの残量確認のみを行っただけで、接続部の確認を怠ってしまった。日勤NSよりEPIの接続部が外れていることを報告された。その後Epiを抜去してボルタレン坐薬で疼痛コントロールを図る事となった。深夜帯では疼痛は出現していなかった。 術後疼痛コントロールをEPIで行っているにもかかわらず、残量のみのかくにんだけで接続部の確認を怠ってしまった。患者様に接続部が外れる可能性もあるため、ルートを引っ張ったり、体の下に敷かないよう指導が不十分であった。 勤務訪室時は必ずルートの接続部の確認を行う。体動時ルートを引っ張らないようにルートに余裕を持たせる。患者自身にルートを引っ張ったり体の下にしかないように指導し、患者の協力を得る。
304 患者は○月○日胸腔ドレーンから化学療法を行い、注入後48時間クランプされていた。３日後10時より開放の指示がありクレンメを開放する。しかし、1５時訪室するが排液全くない。リーダーに報告し一緒に確認してもらうがそこでは判明せず。リーダーから主治医に報告行い、20時主治医の確認にて事件発覚。 異常に気付きルートの閉塞・屈曲の有無については何度も確認行ったが、ガーゼの中の確認を怠ってしまった。ガーゼの中に三活はないという先入観に捕らわれていた。 ドレーン類の異常時はルートの端から端（挿入部）までしっかりと確認を行う。
305 患者はＭチューブより内服を行っていた。昼の内服後、Ｍチューブをクランプせず、放置してしまう。５分後、同チームのナースに指摘され、Ｍチューブをクランプする。内服薬排出されておらず。 Ｍチューブの目的を理解できていなかった。Ｍチューブより内服を行う手技が不十分であった。マニュアルを確認できていなかった。 Ｍチューブ挿入中の看護の確認。手技の徹底。
306 患者はＴＡＥのルート確保用の点滴を準備した。その際、エクステンションチューブを通常2個使用しているため接続しルート確保を行なってから、検査にでた。血管造影室にていつもよりチューブが短いという指摘を受けて、エクステンションチューブを追加した。病棟に帰り、確認するとエクステンションチューブは4種類あり、短いものを準備していたことに気づいた。 種類が4種類あることを知らなかった。 血管造影室でチューブの追加を行なった。
307 患者はターミナルでシリンジで塩酸モルヒネを時間0.5ml、持続点滴中であった。2時45分より患者が起き上がって身の置き所がないような状況になり、シリンジ確認をし、指示通り0.5ml早送りをする。しかし効果現れず点滴、シリンジの残量、三活を確認すると差三方活栓が患者側がオフになっていた。すぐに開く。ルートの閉塞なく、30分後くらいに患者入眠、落ち着く。 三方活栓が開いていなかった原因として?医療者の誤操作患者の体動によって三方活栓の向きが変わった、という2点が考えられるが、訪室時この点を予測してルートの確認を行っていなかった。 三方活栓が体動などで動かないようテープなどで固定をする。各勤務交代時には残量、三方活栓、滴下、流量の確認を行い、訪室時には毎回確認する。
308 患者は意識レベルが上がってきており、体動も激しくなってきていた。自己抜管の危険性は予測できた事だったので、上肢の抑制には、あそびをもたせず、強くベッド柵にくくりつけていた。ちょうど経管栄養を実施していたので、右側臥位としギャッジアップしていたので、上半身を丸めて口元を手のところまで移動させ、抜管に至った。 強くくくりつけることに、とらわれすぎていたこと。上半身を移動させれるというアセスメント不足。指先を覆うことという工夫の不足。 ギャッジアップする時は体がずれないようにする。不可能であれば、側を離れない。指先がつかえないように抑制する。
309 患者は右鎖骨鎖骨下にＩＶＨ留置中であった。入院時より不穏状態にて両上肢を抑制していたが、抗精神薬の内服にて鎮静が図られていた。上肢の抑制を解除し、患者にルートに注意するよう言い退室した。20分後訪室すると、ＩＶＨが刺入部より約7ｃｍ抜けていた。すぐに当直医に報告し、抜去となる。 患者の体動に合わせたルートの調節や固定方法が出来ていなかった。抑制を解除した後の患者の行動が十分の観察できていなかった。 新たな抑制方法の検討と、ルートの調節。
310 患者は右足背より大塚糖液５％２５０ML＋レミナロン１バイアルを点滴静注していた（患者はこの薬剤が今までに３回血管外漏出している）。0:30頃端坐位となっており、ルートが引っ張られていたが、固定部異常ないと判断し、滴下も良好であった為、点滴続行した。夜間巡視時（１時間毎）や８時頃の観察では刺入部周辺に異常なく、滴下良好であった。９時に刺入部観察すると滴下良好であるが刺入部より下腿下１／２にかけて帯状に発赤あり、先輩看護師に共に確認してもらい、逆血あるも少なく抵抗もあったため点滴止め、来棟中の主治医に報告、診察してもらった。主治医より抜針および刺入部アクリノール湿布塗布との指示あり、実施する。患者自身は疼痛等不快感の訴え特になし。以後経過観察。 端坐位になるだけでルートが引っ張られる距離に点滴架台を置いていた。ルートが引っ張られた時点で固定に変化ないと判断し逆血確認を怠った。血管漏出を繰り返している患者であるにも関わらず、滴下及び刺入部周辺の異常を観察するのみであった。炎症を起こすリスクのある薬剤を使っている患者の観察を１人で行なっていた。 患者が取りそうな体位を予測して点滴架台の置き場所等環境考える。固定部に異常ないと判断しても、ルートトラブルにつながりそうな行動あれば逆血確認行なう。滴下及び刺入部周辺の観察とともに、定期的に逆血確認し、早期発見に努める。受持ち看護師だけでなく他メンバーにも通り掛かりに訪室するよう協力要請し、観察の機会を増やす。カンファレンスをし、チーム全体で環境や固定方法見直す。
311 患者は急性膵炎で緊急入院し絶飲食であった。主治医（研修医）が内服薬の服用を中止するよう指示を出していた。日勤帯で受け持ち、患者は急性膵炎に対して、ERCPを行いENBDチューブを留置した。１６時１５分、病室に帰室した。酸素吸入ルート、IVHルート、ENBDチューブ類がからんでいたためルートを整理し、包布を整えた。その後、輸液の滴下を調節する数秒間、患者より目を離した。その間に患者がENBDチューブを２０ｃｍ程、自己抜去された。 患者はパーキンソン病の既往があり、深夜帯より端座位を何度もとるといった不穏行動があり、日勤帯でも同様の行動があった。ERCPより帰室時、ドルミカム使用のためか傾明傾向でルート類に触れるしぐさもなかったため、ルート類を整えた後で、ルートを抜去するという考えもなく油断があった。又、パーキンソン患者が抗パーキンソン薬を休薬する事での悪性症候群が出現するリスクが高くなるという知識不足があり、危険行動を起こす認識も低かった。加えて、術中鎮静剤を使用する患者は疾患の有無に関わらず、危険行動を起こす可能性があるという認識が欠けていた。 主治医へ報告し、X-Pを撮影するが、ENBDチューブ抜去しており、再度、ERCPを行いENBDチューブが留置された。パーキンソン病による症状による危険行動が再度起こる可能性が高かったため、主治医より必要時、抑制を行う事を家人へI.Cされ、家族の抑制を希望され同意を得た。最低１５分の頻回訪室へプランを見直した。ノック式ナースコールを借用し患者に使用した。IVHルート、ENBDチューブをパジャマの中に通し、患者の目に触れにくくした。
312 患者は呼吸器管理中であり、受け持ち交替してから数回「チューブのブロック」との表示あり、アラーム音が鳴っていたがそれが何を意味しているのか分からなかった。先輩看護師に確認したが、分からずそのまま放置していた。朝、日勤交替での看護師が吸引しようとするとチューブが入りにくかった。状態安定していたため抜管すると、強い粘調痰がチューブを閉塞しており、それが「チューブのブロック」という表示の原因だと分かった。 呼吸器のアラームについて知識不足であったこと、アラームが鳴っているにも関わらずマニュアルなどを参照せず放置したこと、吸引時夜間から引きにくい状況があったにも関わらず「引けない=痰が少ない」と安易に考えていた為 異常発生時にはDrに報告しトイレテイング等を行い痰の粘稠度を軽減する処置を行う必要があった。呼吸器のマニュアルの再学習。アラームについての知識を身につける。アラーム発生時の原因追求。
313 患者は昨日も自己抜管しており、抑制方法も検討し、実施していた。しかし、体交時看護師2名で抑制をはずし、患者を側臥位にした時、4?ほど引きねかれてしまった。私はその時、体交に集中できておらず、間もなく入院してくる患者の情報に気を取られながら行っていた。慌てて設定の長さまで押し入れ、固定しなおしたが、呼吸器の作動が異常を示し、　　が93まで低下した。両肺から呼吸音は聴取できたが、きちんと気管内に挿入できていない可能性があると判断し、医師に報告した。 危険性をわかっていながら、行っている行為に集中できておらず、患者の観察が不十分になっていこと。 他のことに気を取られる事なく、その時目の前にいる患者の安全に気を付ける。
314 患者は自殺企図で胸部を刺した患者で、精神疾患もあり、行動を注意するよう看護師間で申し送っていた。危険行動は見られてなく、抑制帯はしていなかった。看護師が22時過ぎ訪室した所、マーゲンチューブを自己抜去されていたのを発見する。 観察不足。確認不足患者への説明不足。 頻回の訪室、患者へ必要性の説明を行う。
315 患者は手術日であり術後安静であった。腎瘻と尿道にバルンカテールが挿入されていた。夜勤に入り、大体に固定していたことは確認したが挿入部は確認できず。その後疼痛を強く訴えたため鎮痛剤投与。その後ルートの確認をしようと思いバルンカテーテルを見ると自然抜去されていた。患者は痛みのために坐位になっていることもあったが、バルンカテーテルの固定は外れていなかった。 夜勤に入った時は、必ず挿入部までルートの確認を行っていたが、その日はナースコールが多く十分に観察することが出来なかった。自然抜去した後のバルンカテーテルにカフを膨らませたが、十分に膨らんだためカフが破損したわけではなかったようである。 勤務開始時に必ずルートの確認を行う。
316 患者は術後1日目で、静脈ルートは三方活栓を２つ連結されていた。朝食をセッティングするためギャッジアップを行い、その時ルートが体の下にしいていないか等の異常が無いことを確認して病室を出た。その後患者は嘔吐し、他ナースが病室へ行ったところ、三方活栓同士の接続が外れていることに気付き担当看護師を呼んだ。接続部を消毒して接続し輸液を再開した。三方活栓はロック付きであった。 食事や嘔吐の為に上肢を動かしたことで、接続部がはずれたものと思われる。接続部がはずれることが予測できていなかったため、ルートの接続部の固定が確実であるかの確認作業が行えていなかった。 ロック付きであっても接続部があまいと薬液がもれたり、接続がはずれる可能性があることを念頭において、勤務開始時や三方活栓使用時には接続部の固定を確認することを習慣づける。
317 患者は前立腺針生検を実施し、１日目の患者様で当日耳鼻科受診が入っていた。血尿がひどかった為、車椅子での移送となった。移送時、点滴架台を車椅子の前で持つより、横で持った方が持ちやすいという訴えがあった為、点滴架台を車椅子の横につけて移送した。エレベーターに乗ろうとしたが、車椅子が２台のっており狭かったが、入れてもらい、この時も点滴架台は少し横に置いたままエレベーターに乗った。降りる際、横の車椅子に引っかかってしまい、点滴架台がなかなか動かず時間がかかってようやく、エレベーターからおり、移送し始めたが、降りる時ひかかったからか、三方活栓の接続部から外れており、血液が逆流してきており、服を汚してしまった。その後本人は気が動転する事もなく、帰って来てからもバイタルなどに変動は見られなかった。 接合部のゆるみはないかやルートをたどって観察するなどルート管理が不十分であった。エレベーター中の車椅子の人数が多かったのにも関わらず、遅れては行けないと思い、少し強引に乗ってしまった。その際、本人が横に持つほうがいいという訴えがあったにせよ、人数が多いという状況を考え、車椅子の前で持ってもらうべきであった。点滴が入っているという事を頭にもっときちんと入れ、移送するべきであった。 ルートのある人はルートを指でたどるようにする。その時にゆるみなど確認する。点滴がある人の車椅子移送の際は移動時に点滴の位置や刺入部など確認する。エレベーターに乗る際はゆとりを持って乗れるようにする。
318 患者は前立腺生検後の患者で１日３本ペースで点滴を続けていた。３本目を１６時に更新し、１８時頃突然患者のバルン抜去となった為訪室した。その時、点滴の速度が少し遅かった為、患者が立位のままであったが、後でまた見にこようと思い、立位のまま、点滴の速度を合わせた。その後配膳や突然膀胱洗浄となった患者がいたりなど後から見に行こうと思っていたのが、頭から離れており、その後訪室せず、夜勤の看護師に点滴の事は告げないまま、申し送りをした。その後夜勤の看護師が２０：３０頃訪室し、点滴の残がほとんど無いと指摘され、後から見に行こうと思っていたのを自分が忘れていた事に気が付いた。既往歴に高血圧や心房細動などある患者様であったが、動悸などバイタルに変動は見られなかった。 点滴を合わす際、立位で行なってしまっていた。点滴速度が変わるという事は頭にあったが後から見に行こうという安易な考えから点滴を合わせてしまった。このような状況でも一度寝てもらい、点滴を合わせるべきであった。もう一度確認したい事項などがある場合は、見たら思い出せるよう紙に記載するなど確実に行なえるようにするべきであった。高血圧や心房細動など循環器系の疾患の既往歴があるという事が頭に十分に入っていなかった。 点滴は臥位で合わせるようにする。途中で中断した場合に忘れる事が多いという自分の弱点に気付き、途中で中断した事に対しては検温表に記載しておくなど、後から自分がみて分かるように記載しておく。患者の既往歴を頭に入れ、点滴の速度によって、患者に影響を与えるという事を頭に入れ、看護に臨む。
319 患者は脾臓摘出術を受けた当日であり、バルーンカテーテルが挿入されていた。2時間毎に検温・尿量測定をしていた。○月○日午前0時に検温を行い尿量を測定するために精密尿量測定機のボトルの上のクレンメを閉じ、排出口のクレンメを開け尿を排出した。その後、排出口のクレンメは閉じたが、ボトルの上のクレンメを開くのを忘れていた。深夜の勤務者に指摘され気付く。その際、患者からの不快感・痛みなどの症状の訴え、ルート閉塞による尿漏れはみられんかった。 0時の閉め、点滴が重なっており、気持ちが焦っており、尿を排出した後の最終確認(指差し確認)がかけていた。また、普段と違う構造であり、把握しきれていなかった。 自己でタイムスケジュールを立て、時間管理し、慌てず１つ１つの動作を確実に行い、最終確認(指差し確認)を行う。普段と違う構造のものを使用する時には、構造を把握し、特に注意を払う。
320 患者は膵頭体部切後4日目で、医師の指示で2時間おきに、１）胃瘻、２）マーゲンチューブ、の順番で用手吸引を行っていた。7時半同勤務のナースが座位になりマーゲンチューブの抜けている患者の姿を発見。経過を本人にとうが、本人分からないとのこと。主治医に報告し胃瘻のみ吸引続行していくようにし、様子観察となる。 患者は離床意欲があり、体は思うように動かないが動こうとされるかただった。顔にテープ固定衣服の肩の部分に安全ピンで固定していたが顔の固定が十分でなく体動と同時に抜けてしまったと考えられる。 訪室毎に固定の確認、ルートの整備を行っていく。また患者自身に注意すべきこと、守ってもらいたいことなど看護者側から説明をしっかり行っていく。
321 患者様はてんかん発作にて入院され、意識レベルの低下があった。そのため、ルートの必要性がわからず、以前にも中心静脈カテーテルを自己抜去したことがあった。しかし、意識レベルの低下のため十分な飲水ができないこと、てんかん発作時即対応できるようとのことからルートの留置が必要であると指示があり、自己抜去がないよう、下肢に末梢ルートを確保し、持続補液していた。患者様は何度かルートをひっぱられている姿がみられ、その度に点滴が入っていることを説明したが、理解はされていないようであった。16:30訪室時、末梢ルートを確認し、患者様は眠られていた。17:20他看護師が訪室すると、点滴は自己抜去されていた。その後、食事が取れ始めているため、飲水を促し、持続点滴は中止、ルートはヘパリンロックし、包帯でまいて確保することとなった。多量な出血は認めなかった。 患者様は、意識障害があり、ルートを確保するには、慎重に行い、頻回な観察が必要であった。 持続点滴は中止し、ルートはヘパリンロックし包帯で巻いて、外しにくいようにする。
322 患者様は術後離床図れていた。点滴のみ施行された状態で、ベッド移動を行い、荷物整理の途中に点滴が抜けてしまっていた。 ＡＤＬが自立されていたため、視力低下があったにもかかわらず、消灯台周囲の荷物整理を患者に任せてしまっていた。 点滴施行中であることを考慮した患者様の環境整備を行っていく。点滴施行中の注意点を患者様に伝えておく。視力低下の患者様の行動を要観察していく。
323 気切で経腸栄養中の患者を、検査のため、酸素ボンベで吸入し経腸ポンプで経腸しながら、車椅子で移送中、車椅子の車輪に経腸チューブのが絡まり、経腸チューブが切断された。レントゲンにより、経腸チューブの位置を確認したが、異常がなかったので、切断された経腸チューブを修復した。 経腸チューブに注意を払いながら、移送はしていたが、注意が足らなかった。 ルート類がある場合は、ルートを整理し、ルートから目を離さずイ移送を行う。可能ならば、ルートを手に持って、ずれないようにする。
324 狭心症にて○月○日OffPONPCABG施行し一日目の患者。入院時より、理解できにくい行動などあり。ICCUでは危険行動あり。指示薬投与されていた。翌日、病棟帰室。IVH、左右胸腔ドレーン、心嚢胸骨下ドレーン挿入中であった。IVHを口に持っていったりなどの危険行動あり。家人許可にて抑制帯をしていた。準夜勤務時、家人帰られており頻回訪室。19時すぎカタンと物音がし見ると両ドレーンバック倒れている。心嚢胸骨下ドレーンは圧かかっておらず、当直Ｄｒ報告しバックを交換してもらう。 抑制はしていたものの、手はよく動いており、ドレーンを引っ張る事ができやすかった。やや抑制は甘く、肘が軽く曲がるくらいだった。 ドレーンの位置をもう少しベッドから離す。頻回訪室。
325 狭心症にて入院、OPCAB3本されて術後7日目、痴呆症状あり術前より抑制の許可をとり術後抑制するなどしてドレーン、ルート類の自己抜去に努める。しかし、ドレーン接続部を自己抜去、IVH自己抜去するなど抑制帯をしていても自己にてはずすことあり。末梢ルートに入れ替え、チュービコットで固定するなどしていた。○日1:50訪室時テガダームを剥がしかけており、フィクソモルで固定し直す。臥床してもらい退室する。2:05ベッド上座位になっており訪室すると末梢ルート自己抜去されている。Ｖ・Ｓ著変なし、当直医師に報告し、そのまま様子見との指示をうける。 ・痴呆症状あり現状認識が乏しいことを認識しながら、フィクソモルの固定で抜去しないと思い込んだ。 ・固定をもっとしっかりする。・頻回訪室する。・抑制させていただく。
326 勤務に入ってから患者は挿管チューブの違和感を訴えており、自己にてチューブを引っ張ることもあった。その度に、テープの張り替え、患者へ説明し納得を得、抑制をせずに様子をみていた。0:00チェック時に再度チューブを引っ張っており、咽頭部痛と声が出ない事への辛さの訴えあり。当直医は外来対応中であったため、しばらく待ってもらうよう説明。納得する。その後主治医と連絡がとれ（0:20）、上記相談。ドルミカム１A投与の指示をうけるが、他患者の対応をしており、患者へ説明し、待ってもらう。0:25　申し送りの為にICUから退室。他看護婦へ申し送るが自己抜管のリスクについては申し送るのを忘れる。申し送り中に抜管したと報告を受ける。ICU内には看護婦２名いたが、患者が６ベットにいるのに対し、１名は２ベット、１名は９ベットの患者の側にいた。 自己抜管のリスクについて認識していたが、他看護師への申し送りを怠っていた。患者がストレスを感じているのに対し、早期に対応することができていなかった。 看護師間の連携を密にとる。患者の苦痛を除去できるよう、早期に主治医と連絡をとり、精神看護に努める。
327 経管栄養中の患者に対し、残り100mlのところで内服薬を注入した。そして再度、マーゲンチューブとイリゲータを接続し、滴下を合わせて退室した。約1時間後、家人から経管栄養がもれてシーツが汚れている事を知らされる。すぐに訪室するとマーゲンチューブとイリゲータの接続部がはずれており、経管栄養がベッドに上にこぼれていた。 ・Mチューブとイリゲータの接続がきちんと行えているかという確認が不十分であった。・内服薬の注入後、しばらくの間その場で患者の状態を観察する事が出来ていなかった。・休日の11時間勤務で気持ちに余裕がなかった。又、他の患者の対応や処置に時間を費やしてしまい、内服薬の注入後、経管栄養中の患者に対して、頻回訪室することができず、滴下状況や嘔吐の有無・全身状態の観察が不十分であった。 ・経管栄養を開始した際、しばらく患者の側で、接続部や患者の全身状態を観察し、異常のない事を確認してから退室する。・時間や気持ちに余裕のない時は、他のスタッフに伝え、注意して観察してもらえるよう働きかける。
328 骨欠損で骨形成術を行われたK氏は準夜帯で入室された。自己で体交されるたり、ルート類を触る動作も見られた為ルートの自己抜去には注意し観察していた。勤務開始の０：３０以降、satuモニターは自己でつけはずしをしていたが末梢ルートを触る動作は見られず、5：00の時点では、入眠されていた。5：30　satuのアラームがなり、近づくと末梢ラインを自己抜去していた。 ・自己の予見不足、また、ルートの自己抜去に注意していたが、観察回数を増やすほか、抜去されない為の方法を考え実施できていなかった。 自己抜去の危険性が考えられる場合は、・ルートの上からチュービコットで保護し、直接ルートを触れないようにする。・ドレーンやルートが手に触れないように位置を工夫する。
329 左側腹部胸腔ドレーン挿入中であったがドレーンはクランプ中であった。１１時にクランプ確認、廃液バッグにも胸水は貯留していなかった。１２時に訪室した所、クランプ２ヶ所開放しており、胸水１５００mlひけていた。１１時〜１２時の間は担当看護師と尿交を行ったフリー看護師しか訪室しておらず。妻氏終始付き添っておられた。妻氏１１時頃、本人両脇周辺をマッサージしていたと話される。恐らく妻のマッサージの際に腕がクレンメにあたり、開放したと思われる。 胸腔ドレーン挿入中の患者に対する注意点の家族への指導、説明不足。ドレーン２ヶ所クランプしてあったがルートはコッヘルでのクランプはされてなかった。 ドレーン、ＩＶＨ、点滴挿入中である方のルート類抜去、クレンメ開放の危険性を家族や本人に指導、説明を頻回にしていく。ドレーンクランプ中の患者に対しては、付属のクレンメだけではなく、コッヘルを用いてクランプをする。
330 左大腿骨顆上骨折後の創部感染の為、持続洗浄中であった。骨折部の安静のため体幹以下ギプス固定をされ、定時に体位変換が行われており17時に右側臥位となる。体幹周囲を枕やクッションで固定しており、患者は自らクッションを床に落とすなどの行為がみられた。21時15分検温の為訪室する。洗浄チューブのｉｎチューブと洗浄液とを継ぐ接続部がはずれており洗浄液の漏れあり。直ぐにイソジン消毒、接続行い主治医に報告する。ルート・チューブの閉塞見られずガーゼ汚染なし。 患者はルート類に触れる事も多く、また洗浄ｉｎチューブを保護しているガーゼから露出しているチューブがギプス上でテープ固定を行っている部分までたるみがあり、また手の届く場所にあった。側臥位を固定しているクッションなどを気にされ触れる事もあったため、チューブが手に触り接続が外れたと考える。また接続部はロックのかからないものであり、テープでの保護はされていなかった。 チューブのたるみがあり、手に触れない様に固定が必要であった。またクッションを落とすなどの行為もあったため頻回に訪室し身の回りを整える必要があった。チューブがロック式のものでなかったためテープ固定を行う必要があった。
331 最後に訪室してから、20分経って訪室した時に、患者の右下肢に入っていた動脈ラインが抜けていた。 患者は、レベルも上がってきており、上肢・下肢の動きも活発になってきている状態での、固定の配慮ができていなかった。 ラインの固定を、入っていない方の下肢にひっかからない様に固定・ラインの長さ・点滴架の位置を配慮していく。また、ラインの挿入部の上から、包帯を巻くなどの工夫をする。
332 酸素マスクをはずしたり、バストバンド・心電図モニター、パッチをとる行動は以前より認めていた。また、○月○日に自己抜管されており、その後、家人に承諾を得て、抑制することとなる。４日後の準夜帯では、酸素マスクをはずす行動は見られるも、ルートを触る行動なく、抑制はせずに様子みる。深夜帯に入ってからも、行動は変わらず。４:４５訪室時、酸素マスクはずしており、装着しなおす。５:００訪室時も、酸素マスクはずしており、Ｍチューブも抜去されている。顔面に固定されていたテープは外れておらず、鼻に固定していたテープははずれていた。深夜帯では、Ｍチューブより、アルロイド注入とポカリスエットの注入を行う予定であった。 ＩＶＨルートについては、繰り返し説明していたが、Ｍチューブに関しては、繰り返し説明していなかった。４:４５に訪室した際、Ｍチューブの固定のテープの確認を行っていなかった。 来棟された、主治医へ報告する。（氷摂取時、嚥下できており、むせないため、経口栄養へと切り替えていくこととなった）固定のテープのゆるみが無いか、訪室毎に確認するべきだった。必要時、抑制の実施。
333 持続点滴中の患者。自己抜針を以前にもされており、ルート刺入部周囲をゲット帯で覆い、ルートが患者の目に入らないようにしていた。頻回に訪室し、危険行為がないか観察していたが特に問題なく経過していた。巡視時ルートを自己抜針してしまっているのを発見する。 患者は、老人性痴呆と健忘があり、現在の置かれた状況が理解できなかった。ルートの自己抜針は、予測できたが、予防できなかった。 ルート刺入部の固定を確実にする。患者の目や手の届かないところ（足など）からルートをとる。常に看護師の監視下におく。
334 自己での体位変換時、ふとんが留置針にひっかかりが抜去された。 留置針部位に気をつけて動いてもらうための、患者への意識付けが不足していた。 留置針が正しく留置されていることを確認する。体位変換や移動時、留置針部位を安全に扱ってもらうよう声掛けし、意識付けを行う。留置針を使用する場合、できるだけ関節部位を避けて留置する。
335 主当事者は準夜勤務であり、日勤者（副当事者）から申し送りをうけた。他患者の観察をしたのち、当患者を確認しに、ベッドサイドにいくとIVHが自己抜去されていた（17:30）。出血が無いことを確認し、圧迫止血した。医師へ報告し、ＩＶＨ再挿入（右鎖骨下）となった。 申し送り後から訪室までに時間があった。ＩＶＨは右内頚静脈から挿入されていて、患者の注意が向きやすかった。マニュアル通りに固定されていたが、意識障害があり、せん妄状態の患者に対しては、工夫が必要だった。患者には以前から、ＩＶＨを引っ張るや胃チューブを抜くといった行動がみられていた。 ＩＶＨラインを患者の目につかないように固定する。観察時間を３０分ごとにした。
336 心不全にてスワンガンツカテーテルが留置されている患者であった。前勤務者とのルート確認の際、挿入が５０ｃｍ固定であったが、挿入部位はフィクソムルでかくれており、それより患者側のところでマーキングされている箇所で、マーキングがずれていないかの確認を前勤務者とした。しかし準夜勤務者がテープ固定をし直した際、挿入は４０ｃｍとなっており、抜けていることに気付く。 マーキング部位での確認では、曖昧な確認となってしまった。挿入部位は見える様に固定し、確認する時は実際カテーテルのcmの印を確認する必要があった。 挿入部位は見えるように固定する。長さを確認する時は、カテーテルのｃｍの印を確実に確認していく。
337 深夜勤務に入り、1回目の巡視時、患者の病室の前に抜去された点滴が置かれていた。患者にどうしたのか尋ねると、「終わっていたので抜いた」との事だった。透明の輸液であったが、残量100ｍｌあった。抜去された部位は止血していて、周囲に出血汚染もなかった。 入眠途中の事なのでぼんやりしていたのではないかと考えられるが、終了していたらナースコールを押す事など、点滴挿入時に十分に説明できてなかった。 再ルートキープした際に、患者に点滴終了や滴下不良などがあればナースコールする事、自分でな抜いたりしない事を説明した。
338 深夜帯で、４時前に患者の病室を訪室した際、両上肢していたが左上肢の抑制帯を外しており、ＥＤチューブを自己抜去していることを発見する。 毎時間、抑制帯を確認していたが、皮膚トラブル予防の為、タオルを抑制帯の下に挟んでいるゆとりが多かった。また、ゆとりの部分の確認ができていなかった。 抑制をしているからと言っても、その抑制方法が必ずしもその患者にあったものとは限らないので、患者の意識・行動レベルを念頭におき、次の行動を予測し、その状況に応じた抑制をしていく。また、皮膚トラブルの確認とともに、抑制帯のゆるみの有無も確認していく。
339 人工血管置換術4日目夜間より,「人が見える。さっきまで子供がそこにおったんや」等の不穏言動あり6時頃訪室時はＩＶＨ異常なかったが、30分後訪室すると、テープ固定はそのままで、ホルダーからＩＶＨカテーテルが抜けベット上にあった 術後の不隠 不穏状態をアセスメントし、観察頻度を決定する
340 人工弁感染疑いにて入院されるが種々の検査で原因わからず、38〜39度の発熱繰り返していた。パーキンソン病の既往あるが倦怠感と苦痛のため内服が時々できず、体が硬直してしまうことがあった。食事はほとんど摂取できず、末梢よりソリタT１が持続点滴されていた。前日深夜帯でも自己抜去されていたが、日勤担当時、点滴挿入後はルートを触ることなく危険なかった。しかし、準夜帯で入眠されずルートや三方活栓を触っており、ルート挿入部にはチュービコットをつけ、三方活栓にはガーゼを巻いてあった。深夜に勤務交替後も同動作みられ、ルートが気にならないように点滴架位置を変えた。その後はルート触ることなく床頭台にあるものを触っていた。５時すぎに抗生剤をつなぎ、６時すぎに外した。その時点ではルートトラブルは無かった。7:10部屋の前を通ると三方活栓を触っており、挿入部を確認すると抜去されていた。出血なし。本人に状況確認するも何も言わず。朝に来棟した主治医に報告し再挿入となる。 左側臥位にしたことで点滴がみえて気になってしまった。長期にわたる点滴ルートの存在にストレスを感じていた。ルートの必要性を本人が理解できていなかったかもしれない。 点滴挿入部をもっとしっかりほごする。(包帯でまくなど)ルートが気にならないように場所を考える。
341 正常圧水頭症でスパイナルドレーンを挿入中で、首からドレーンバックをさげていた。痴呆・見当識障害があったが、ドレーンを触るなど危険行動はなかった。しかし、０時頃、患者様の部屋を訪室すると、ベッドに端座位で上半身裸の状態であった。ドレーンバックは部屋の隅においてあり、そのことを本人に問うと「それ？知らない」という言動がみられた。ドレーンは途中で引きちぎられた様子。Ｄｒに報告し、切断部をクランプし、ベッドを観察室に移動する。診察後新たなセットに接続してもらう。ドレーンは気にならないように固定し、バックは首から下げず、ベッド上の頭元に置くようにした。 入院１日目で痴呆症状について充分把握できておらず、またドレーン自己抜去の可能性について予見できていなかった。病室が一番奥であり、カーテンで仕切られていたため、巡視時にしか目が行き届かなかった。 痴呆症状があり、なおドレナージなどが入っている場合は特に危険行動に注意して、瀕回に訪室するなどの行動把握が必要であった。また、状況に応じてはあらかじめナースステーションに近い部屋など考慮する必要がある。
342 清拭中にモニターのアラームが鳴り、Ａラインの圧が出ていないことに気付く。ベッドサイドで接続がはずれており、約１００ｍｌの出血があった。ケア時は一過性に血圧は１９０台であった。ケア後は平常時とほぼ変わらず、血圧は１４０台であった。主治医に報告、経過観察となった。 ケアに入る前に、ラインの接続の確認をしていなかった。また、血圧が高いことを念頭においたＡラインの管理（接続がはずれた時、圧が高いことで、出血多量となる恐れなど）ができていなかった。 ラインの接続の確認を徹底する。
343 他ナースより、患者が室内で独歩されているのを発見される。すでに点滴自己抜去されていた。その前から点滴を気にされる言動あり、頻回にコールされ、その都度説明していた。30分前は変わりなかった。 患者が点滴を気にしていた。 患者へ説明。食事をとれているため、医師へ点滴の中止もしくはヘパロックへの変更を検討して頂く。
344 他患者のバイタルをチェックしたところ指示にかかり、医師に報告していた際ボスミンの残量アラームが鳴った。ボスミン更新の予想時間は把握していたが、できておらず、すぐに更新用のボスミンの作成に取りかかったが、間に合わず完了してしまった。急いで更新したが、患者は血圧40台、心拍数60台となった。この時、体位によりIVH刺入部のルートが屈曲していた。医師に報告し、患者を仰臥位にして様子観察。その後、血圧100台、心拍数120台となる。 ボスミンの更新時間を把握していたにもかかわらず、更新用のボスミンを作成していなかったこと。患者の体位変換後に、ルート屈曲の有無を確認できていなかったこと。ボスミン終了した時に患者の循環動態に与える影響を理解しきれていなかった。他患者の事に気をとられていたこと。 物事が重なった際の優先順位を考え、実行する。患者の体位変換後は、ルートの屈曲、閉塞の有無の確認を必ず行う。昇圧、降圧系の薬剤は終了時間を把握し、事前に準備しておく。
345 脱水改善目的にて点滴行っていたが点滴について理解できず固定テープ自己にて外したり触ること頻回にあった。（痴呆あり）。コード類やナースコール引っ張る行動も続いており頻回に訪室し観察していたが、家人スタッフルームに来られ、点滴ルート引っ張りボトルとの接続部ぬけてしまったと。家人より気になると触ったり引っ張ったりすると言われ、その旨主治医に報告、ルート抜去する。 痴呆あり本人の理解得られなかった。刺入部はチュービコットで覆っていたがボトルとの接続部については予防策とれていなかった。 ルート抜去にて飲水促していく。コード類の整理に注意し危険な物は周りに置かない。頻回訪室にて危険行動防いでいく。
346 痴呆症状のある患者に夕方より末梢静脈ルートから持続点滴が開始された。22:30訪室時は異常なし。23:00訪室すると、患者が末梢静脈ルートを自己抜去していた。 痴呆症状が見られ、ルートの抜去が予想される対象に有効な対応をとっていなかった。 頻回に訪室する。ルートをできるだけ患者から見えない位置に配置する。ルートを患者の服の中を通して配置する。
347 中心静脈の刺入部の掻痒感を訴えられていたため、包交しようとしたところ、IVHが抜去されていたことに他の看護師ときづく。ナート部分はしっかりと固定されていた。 刺入部からのルートの確認・観察が不十分であった。 来棟していたDrへ依頼し、IVH固定部分を除去、末梢からの点滴指示をもらう。３分粥の食事を摂取していたことより、末梢からの点滴で良いとのDrの判断。また、持続的にインシュリンを投与していたため、カロリーダウンに伴い、インシュリン量・流量も指示をもらう。ルート類にトラブルがある人は、毎回刺入部からの観察・ルートの確認を行って行く必要がある。
348 同室者の患者よりコールがあり、訪室すると、腰痛で床上安静の患者が立位をとっていた。バルーンカテーテルを自己抜去していた。尿臭がきつく、失禁もあり、すぐにベットに戻って更衣を行った。 患者はバルーンが足に巻きついたと話している。尿混濁も強くカテーテルが閉塞していた可能性はある。そのため、尿意を感じ自己抜去に至った。トイレに行きたくて、歩いて行こうとした。 オムツにかえて、適宜交換する。ベットランプをつけ、カーテンを開けたままにする。巡視を頻回にする。ベット柵を降ろせないように、くくりつける。
349 訪室すると点滴を自己抜去している。 痴呆・健忘があり、点滴に対する理解力が無く自己抜去に至った。 再度医師により末梢ルートの確保を行ってもらった。
350 本患者は肺炎にて気管内挿管中であった。ドルミカムでセデーション中であり、意識レベルは4T6、ラムゼイスコアSS3であった。上肢は挿管チューブを抜く恐れがあったため、抑制中であった。起き上がろうとする動作は入院時にみられていたため、体幹抑制を行っていたが、翌日より、上半身をおこす行動は殆どなく、体幹抑制は外していた。23:00にICU内の患者の体交を順番に行っていた。本患者の受け持ちNSは、報告者であったが、体交は他のICUメンバー２人が行った。体交後両上肢を抑制していたが、左上肢の抑制が緩み、上半身を起こし、顔を上肢の方にもっていき、左手で自己抜管した。報告者は、本患者の体交に入らなかったが、自己抜管のリスクがある患者にも関わらず、自分の目で再度抑制状況を確認せず、別の患者の体交に入った。他の患者の体交中、本患者が上半身を起こしているのがみえ、左手でチューブを握っているところが見えたため、ベッドサイドにあわてて走っていったが、15cmほどむいており、気管からは完全に抜去されていた。Drコールし、吸引、酸素投与し、Dr来棟後、Drにて、抜管した。SpO2は抜管直後88％まで低下し、酸素投与にて93〜95%まで上昇。血液ガス検査にてPaO264であった。徐々にSpO2も上昇し、99〜100％となった。翌日抜管予定でもあり、O2マスクにて経過観察する事となった。 受け持ち患者の体交にはいらず、その後の抑制状況の確認を怠った。 業務内容や業務の忙しさにもよるが受け持ち患者の体交には受け持ちNsが入るようにする。また、患者によって体交後注意が必要な場合（自己抜管のリスクや、血圧変動のある患者など）は、体交後自分の目でも再度患者の状況を確認することを徹底する。
351 本人が抑制されることへのストレスを訴え、必ず抜管しないという約束により前勤務より抑制は行っていなかった。勤務中患者の循環動態変動激しく主治医とともに頻回に訪室、検査や吸引処置など行っていた。呼吸困難感続き５：００ごろより人工呼吸器装着し呼吸管理開始、その後も5分おきに訪室していた。５：４０ごろ訪室、患者は傾眠されており危険行動みられず。以前からも危険行動なし。そのまま退室し、５：４５人工呼吸器のアラームが鳴り訪室する。患者は両手で気管チューブを掴み抜いているところであった。チューブ先端確認すると口腔内にあり、そのまま抜管。来棟されていた主治医に報告、マスク３リットル酸素管理となった。患者は暑かったことと、しんどかったこと、会話がしたかったとのことで抜管してしまったとのことであった。 前勤務から抑制帯がなく、患者が危険行動に至らなかったことに安心してしまい、以前チューブに手を持っていくという行為があったという情報や抑制帯を使用していたことがあり、予見していたが実施に至らなかった。 循環動態をみつつ夜間は入眠できるように薬剤の考慮、抑制帯の使用を患者、家族と話し合い実施する。ストレスが軽減できるようなコミュニケーション方法を考える。
352 本日前立腺全摘の手術を受けられた患者で、心筋虚血、血圧低下があり、カコージンをシリンジで使用していた。１８時にＩＶＨの固定をしようと思い、訪室した。その時に相手チームの看護師も様子を見に来ていた。カコージンが接続部からもれていることを発見した。接続をやり直し、血圧測定して、漏れた量（約２．５ｃｃ）のカコージンを測定し、医師に報告した。血圧は一時間前は１４０／８０だったのが１０６／７６に低下していた。その後医師の指示により、カコージンの量をｕｐし、再度血圧を測定したが、１２０／７４にあがっていた。 ルートの指差し確認が出来ていなかった。初めて、前立腺全摘の患者様を受け持ったことから、精神的に焦っていた。移動時に注意しなければならないというアセスメントが不十分だった。 接合部に三方活栓がついていた為、三方活栓を取り除いた。指差し確認をしっかり行う。優先順位を考えて行動する。
353 末梢ルートキープ中の患者であり23：00に訪室、患者は入眠していた。00：00他看護師より患者が末梢ルート自己抜去しているのを発見される。止血はされており、抜去されたルートは点滴架にかけられていた。 23：00訪室時入眠しており1時間の訪室で大丈夫であろうと思っていた。患者に見当識障害あり、自己抜去されることも予測できていた。 末梢からの輸液を日中だけの注入とし、夜間はルートフリーの状態にするなど考慮する。自己抜去されないよう、刺入部位の保護、固定の強化する。見当識障害のある患者は看護師の目の届くところへ来てもらう。
354 末梢点滴ルートの自然抜去（患者が自己抜去した可能性が高い） ・指示動作に全く従わない、意思疎通不可能な精神疾患患者であった。・抑制帯の固定が不十分であった。 ・医師に上申し、末梢ルート再留置。・抑制帯による運動制限の強化。・患者への末梢ルート維持と抑制の必要性を説明した。（患者の理解度は不明）
355 夜間吃逆続いており、微熱がありかおが汗ばんでいる状態であった。朝５：３０〜６：１０の４０分で経管栄養を２００ｍｌ注入した。その時 Ｍチューブはしっかり固定されていた。７：００頃他チーム看護師によりＭチューブの固定がゆるんでいることを聞き、ｏ氏の元へいくと激しく咳込み鼻腔と頬のテープ固定が外れＭチューブが１０ｃｍほど抜けていた。再挿入し胃液の逆流を確認し、再固定を実施した。 顔が汗ばんで吃逆が続いている状態であったが、テープ固定のゆるみを予測していなかったため、予防できていなかった こまめに顔の汗をのぞく訪室の度に固定の確認を行う。
356 両上肢、適切に抑制してあり、頻回に訪室してはチェックをしており、何度かマスクがはずれていたため、注意はしていた。サーチュレーションモニターも頻回にはずれるほど、激しく体動あり。22時のチェック時、ペットボトルに手を入れ、しっかり抑制して、歯磨きをしようと、ギャッジ４５°したとき、ナースコールがなり、5分程度その場を離れた間にＭチューブが抜けていた。ペットボトルも手から外れていた ・ギャッジ４５°にしたことで、手との距離が近くなり、自己で起き上がりぬいたのだと考える。・しっかり抑制ができてなかった。 ギャッジｕｐするときはナースが付き添うもしくは体幹抑制する。
357 両上肢、適切に抑制実施していたが、体動激しくモニター類が外れる事しばしばあり。抑制その都度くくり直すが、その瞬間にEDへ手を持っていく。（EDへの不快感あり？) EDへの不快感、抑制のあまさ 体が起こせないような抑制の実施（体幹抑制など）
358 両上肢抑制していたが、右上肢を自己にて外しており、挿管チューブの自己抜管をされた。 自己抜管の危険性は予測しており、抑制していたが、抑制が緩かった。（タオルをかませており、そこから抜けていた。）ディプリバンでセデーション中であり、意識清明でないことのアセスメントと活動範囲のアセスメントが不足していた。 抑制の必要性を考え、効果的に行うべきであった。
359 膀胱尿道全摘、回腸導管造設、骨盤リンパ節郭清の手術当日で、２２時頃病棟に帰室するが、ＩＣＣＵから半覚醒であったため危険行動には注意をしていたがいびきをかいて入眠されている状態であったため、大丈夫だろうと思い、他のＯＰ後の患者のところに巡視にいったあと訪室するとＭＴチューブを自己抜去されているのを発見する。本人は全く覚えておらず、当直医に連絡し再挿入となった。その後も無意識下で鼻の方へ手を伸ばされるため、本人と相談の上抑制をすることとなる。その後は危険行動みられなかった。 半覚醒であったため危険行動に対する注意はしていたが、入眠されていたため少しくらい離れていても大丈夫だろうとおもいこんでいた。ＭＴチューブの固定もしっかりとしたものに交換しようと思っていたが他のＯＰ後の患者のことも気になっていたため後まわしにしてしまった。 ＭＴチューブ入れ換え後、固定をしっかりとした。本人の了承を得て、抑制をさせていただいた。
360 点滴固定時、ルートに空気が混入していた。 空気が入ったとは思わなかった。手技が未熟だった。 防止マニュアル行動の徹底。
361 注射器の中に残っていた麻薬を破棄してしまった。 看護師同士の連携、補助者への声がけが不充分だった。麻薬の認識が薄かった。 正確な麻薬の取扱いの徹底。看護師、他間の連携強化。
362 手術室からＩＣＵに入室になった患者の点滴ルートがポンプに逆にセットされていた。 ＭＥ技師がセットした。確認が不充分だった。 マニュアル行動の徹底。
363 注射器の残っていた麻薬を誤って破棄してしまった。 声がけが不充分だった。麻薬に認識が不充分だった。 声がけの徹底。情報の共有。麻薬取扱いの注意徹底。
364 ヒュ-マリンＲ１００U/1ＣＣに変更になっていたのに40U/1ＣＣで投与されていた。 ＰＣ入力した医師が増量した事を知らなかった。指示受けの際、わからなかった。 指示受けの際の確認徹底。医師へ正確な指示出しの要望。
365 朝のガスター５mg＋PS０.５mlを注射し忘れてしまった。 受け持ちでない看護師が準備した。注射せんと指示簿の確認を怠った。確認が不十分だった。 看護師間の連携強化。確認の徹底。
366 点滴の準備時、ラクテックG５００mlのところ間違ってソリタT３　５００mlを準備してしまった。 思い込み行動をした。ダブルチェックが不充分だった。 確認の徹底。マニュアル行動の徹底。
367 患者の主科が変更になった際、点滴指示が漏れ、抗生剤が投与されなかった。 転科の際のＰＣ運用を知らなかった。抗生剤のミニプリントを所定の場所に貼らなかった。 指示の確認の徹底。システムの理解。
368 CVポートの挿入部から点滴が漏れていた。 CVポートのコアレスニードルのサイズが合っていなかった。固定が不充分だった。体位交換時、観察をしなかった。 定期的に観察。サイズの変更。
369 アルブミン１Vにラシックス１A混注して、DIVの指示のところラシックスのみivした。 注射箋の確認不足　　アルブミンが注射箋にALBと記載されており、見落としている　　アルブミンを保冷していため、ラシックスと別々に保管していた。 取扱説明書には、アルブミンは凍結を避け30℃以下に保存するとなっているため、病棟では冷蔵庫に保管しないことにした。アルブミンを略語で記載しているDrは、ひとりだった。略語記載をやめてもらった。注射箋の患者名、薬品名、規格、量、実施方法を声だし確認して、実施する。
370 生後９ヶ月の開心術を受けた患児が、低カリウム・アシドーシスとなった為、医師？が「メイロン補正をする」と看護師Ａに声をかけた。看護師Ａは処置係の看護師Ｂに「メイロン補正します」と声をかけた。その後、医師？は処置係の看護師Ｂに「メイロン７ｍｌ ＩＶ、ガ?トル内　アスＫ３ｍｌ／タートル５０ｍｌ（補正液・フィジオ３５）」とベッドサイドで指示。看護師Ｂはメイロン２０ｍｌを持参し、アスＫ準備のためその場を離れた。看護師Ａはメイロン２０ｍｌから７ｍｌを注射器にとり、医師？と医師？に確認、医師？に手渡した。それを医師？がＩＶ実施。医師？の足元で、看護師Ｂが「メイロン７、アスＫ３／ト?タル５０ですね？」と確認の声をだし、医師？、医師？、看護師Ａは「ハイ」と返事。看護師Ｂはガートル内に薬剤（メイロン７ｍｌとアスＫ３ｍｌ）を混入しベッドを離れた。（看護師ＢはＩＣＵ入室患者の入室前訪問に他病棟に出かけた。）看護師Ａは、他の患者さんのバイタル測定のため、その場を離れる。約１０分後、医師？が「ガートルにメイロンと書いてあるが、入っているか？」と看護婦Ａに声をかけた。看護師Ａは「入っていないと思います。」と答えたが、医師？がベッドサイドに残っているメイロン量を見て「残が６ｍｌだから入っているのではないか？」と判断、看護師Ａは、アスＫ３ｍｌ／補正液５０ｍｌのガートルを新たに作製し交換をした。後に、看護師Ｂに確認したところ、ガートル内にメイロン７ｍｌが入っていたことが判明した。「ヘルツの指示のメイロン補正は、ガートルに入れて補正することはない」 ため、処置係の看護師Ｂの問いかけに、問われた者は誰も疑問をもたなかった。また、看護師Ｂは、医師？がメイロンＩＶしている場面で問いかけたので、メイロンのＩＶ実施は知った上で問いかけているという思いこみで、医師？、医師？、看護師Ａは「ハイ」と返事をした。「相手は知っているはず」という思い込みと、口答指示により指示者の意図が指示受け者に正確に伝わらないというところに原因していると考えられる。 基本的には口頭指示を受けないことが原則である。また、今回のように、１つの指示に対して２人の看護師が分割して実施を行わないことが原則である。 急変などで、口頭指示で処置を行わなければならない場合、記録者を決める、メモをするなどのルールが必要。口答での指示出し・指示受けについては、？薬品名　？投与量　？投与法（手技、速度／時間、経路／部位、）について必ずメモをとり、復唱をする。
371 イントラリピッドの点滴準備をしようとしたら、処方箋、チャート、チャートの図が全てバラバラであった。 医師のオーダーミス。指示受け者の確認不足。 医師も指示確認をする。指示受け者は医師にオウム返しにて確認を行う。
372 ２１：００自己で血糖測定をされ、眠前のインスリンを施注したが、片づける時に「緑色のインスリン（ヒューマカートN）なのに、赤色のインスリン（ヒューマログ）を打ってしまいました。」と他看護師より報告をうけた。血糖値２４４。 インスリンの施注の手技はほぼ確立していたので、看護師の監視無しの施行で大丈夫だろうと実施された。看護師サイドでも患者が測定に来る時間を考えてナースステーションに戻ってこれていなかった。 当直医師に連絡し、当直医師から主治医に連絡される。主治医の指示にて、様子観察となった。今後しばらくは、看護師の監視下での施注、インスリンの確認を意識付ていく。
373 輸液ボトルの記載間違い。１２時間間隔で記載しないと行けないのに、２４時間で記載されていた。滴下、,輸液量支障なかった。 ボトル記載が間違っていた。伝票と照らし合わせ、指差呼称確認不足。 記載に当たっては伝票と照らし合わせて記載し、終了後指差呼称確認にてチェックする。ボトル交換時にも伝票と照らし合わせて指差呼称確認を実施する。
374 セファメジン１ｇ×２を日に２回なのに、深夜帯１ｇしかいってないことが分かった。 セファメジン１ｇ×２を見て１ｇと判断した。深夜帯であった。 在庫と処方箋のを合わせて、DIV施行する。
375 手術終了後手術前の抗生剤はいつ言ったかと聞かれ、いっていないことに気付く。術前チャートにあった指示を見落とした。術後のとこばかり確認していた。 術前の抗生剤を忘れていた。術前チャート確認を見落としていた。 術前後の医師の指示をチャートにて確認する。指示を指差呼称確認して点検していく。
376 １１時に点滴の側管からオメプラール注を落していかなければならなかったが、情報収集していた班の確認をしていなかったため、結果的に点滴をいき忘れていた。 情報収集をしていたのにもかかわらずその情報用紙の確認を十分していなかった。 情報収集用紙が２枚になっていたので、両方確認しておらず、情報の抜けが起こってしまったのだと考える。今後必ず確認していくことと、情報の書き方を2枚にかかず、1枚で確認できるようにしていく。
377 １６：３０注入開始し、てきかを合わせて退室する。準夜で確認にいくとすでに５００ml終了していた。 滴下の確認・観察を怠った。体位によっても滴下が変化する。 患者観察をする意味でも、１時間毎に訪室し確認する。
378 本日から１回/日の抗生剤を昨日通り２回/日実施してしまった。 指示簿確認不足。注射箋、チャートの確認不足。思い込みで行動してしまった。 実施前には必ず、指示簿、注射箋、チャートの確認を行う。
379 ２本目に混注するはずのネオラミンマルチVを１本目の点滴（ピーエヌツイン２号・ヴィーンD・パントール・プリンペラン・ミネラリン）に混注し投与してしまった。 マニュアル行動をしなかった。思い込んでいた。 マニュアル行動の徹底。思い込み行動はしない。
380 チャートを確認し輸液を準備して、輸液更新を他のスタッフに依頼した。更新したが指示薬と違っていると指摘を受けた。 準備ボトル内容と指示内容が違っていた。前回の指示を参照していた。新しいチャートがある事に気付かなかった。 その日のチャートを見て施行する。できる限り業務を途中で中断して他の職員に依頼しない。
381 患者様の抜針と書かれたチャートが置いてあり、部屋持ち看護師に抜針を指示。抜針は状態を見てからの予定だった 患者様の状態確認を怠った。医師に指示確認をせずに行った。 患者様の状態。指示確認をして納得してから、実施する。
382 小児用の点滴ルートだったため、２５０ｍｌ／ｈ通りの滴下できず、１時間早く終了した。心不全のある患者である。ボトルにはアスパラＫが混注されていた。 ルートが小児用であった。滴下速度が２５０ｍｌ／ｈであった。患者の状態、薬効に関して注意不足である。 病状と薬効を把握する与婦な情報交換をする。滴下速度に応じて、ルート選択をする。
383 抗生剤を１５分かけて注入の指示だったが、ワンショットで、入れてしまった。 前の指示までは、ワンショットであったっため、今回も同じと思い込んでいた。チャートの確認不足。 医師の指示をチャートで確認して実施する。
384 注入の際、クレンメを開放するのを忘れていた。その後他のスタッフが気づき開始となる。指摘されるまで、巡視を行っていなかった。 注入の際、クレンメを開放するのを忘れていた。患者の注入状況を確認していなかった。 注入後は注入状況を観察する。
385 1日1本ペースであった輸液メニューを、2本ペースで滴下してしまった。1本目が終了する際に気がついた。 輸液メニューについて情報収集はできており認識はできていた。しかし点滴に２２時？１０時と記載していたこともあり、勤務途中から間違って合わしてしまった。 輸液への実施時間の正しい記入と確認の徹底。
386 病棟訪室時滴下調整行う。その後滴下早くなり、３時間早くボトル更新となる 滴下調整を行った。患者の体動により、急速に注入してしまった。輸液ポンプを使用していなかった。 輸液ポンプを活用する。滴下調節をしばらくしてから観察しに来る。
387 点滴にネオフィリンが追加となったので、輸液ポンプを付けるよう家族にも説明したのに、そのまま装着し忘れた 輸液ポンプ装着を忘れた。小児でも輸液ポンプを使用していない。 説明時に輸液ポンプを持って行き説明をする。患者観察をこまめに行う。
388 ＩＮＨ１Ａ２/日処方指示あり、処方箋を見ていたが朝だけと思いこみ施行しなかった。ラシックス1/2Aは点内に混入すると希釈され効果がなくなると思いこみ日勤で側注すると勘違いして施行しなかった。 注射処方ダブルチェックし自分でもきちんと見ていたつもりだったがいづれも見落とし・思いこみがあった。 処方箋をきちんと確認し、原則に基づいて施行する。
389 点滴の更新の時間で、輸液ポンプのアラームが鳴り、輸液がなくなっていた。早く更新しなければいけないと思い、急いで準備を行い、ダブルチェックも二人で行ったが、翌日の日付の分を施行してしまっていた。ダブルチェックを行ったもう一人の看護師が訪室した際、間違っていることに気が付いた。 処方箋を見ながら、声を出し確認していたが、日付の部分だけ処方箋と、点滴ボトルを一緒に確認出来ていなかった。また、早く更新しなければいけないと思い、慌てて丁寧に確認出来ていなかった。 落ち着いて、処方箋と、点滴ボトルの両方を目で確認しながら、指さし確認を行うとともに、声だし確認も行う。
390 点滴混入ミス　アミノフリード500ml＋ビタミンC500ｍｇを12時に更新しないといけないところ、アミノフリード500ml＋ビタミンC500ｍｇ＋10％ＮＡＣＬを混入して、しまった。 処方箋の日、薬剤内容の確認が十分できていなかった。混入前にＷチェックしていなかった。 処方箋を確実に読む。混入前にＷチェックを行う。基本を怠らない。

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