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重要事例情報集計結果

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事例
NO.		 【重要事例情報】具体的な内容 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
131 前々日に骨形成術施行された。意識レベル２。前日にバルンやルートを触り自己抜去の可能性高かった。５時５分同室者の体位交換に訪室する。Ｋ氏は入眠されていた。他患者の体位交換を終え部屋を出ると「バタッ」と音がした。訪室するとＫ氏がベッド右側に右側臥位で横たわっていた。ベッド柵は４本立てられたままであった。足に点滴が入っていたが、点滴架台が移動することなくルートも引っ張られていなかった。 前日にＩＣＣＵより帰室されたばかりであり、Ｋ氏の行動範囲を把握してから安全対策の立案をしようと思っており計画立案が後追いになっている。 行動を把握してから安全対策を考えるのではなく、今待っている情報の中で対策を考え、それを変更・修正していくようにする。
132 他患者が急に腹痛を訴え、採血や指示薬の投与を行っていた。モニターをみているが変化はなかった。21：00妻がスタッフルームにきて「自分が病室から離れている間にベッドから落ちている」と報告あり。訪室するとベッドの左側の頭もとの柵が下りており、患者が右側臥位で倒れている。声かけには返答あり、打撲はしていないとのこと。トイレに行きたかったのではなく、何をしようとしたのかは分からないと話す。VS・瞳孔は著変なし、打撲が考えられる部位の発赤・腫脹なども見られず。当直師長に報告、当直医が救急患者の対応で多忙な為、病棟にいたDrに診察依頼し、様子観察することとなる。 事故発生の時間帯は、ナースコールが立て続けにあり、3人夜勤であったがすべてコール対応していた。その内の1人は急に腹痛を訴えており、緊急採血や指示薬使用などで対応に追われていた。転倒した患者には妻が付き添っていたため安心感があった。 肝性脳症の患者で危険行動が予測される場合は、付き添っている家族任せにせず、モニターの乱れなど注意してもらうように他のNsにも声かけをしておく。妻に病室を離れるときには声をかけてもらうようにする。
133 多数のルート類が挿入されていた患者様より、シリンジポンプのコードを抜いたところ、そのコードが点滴台のタイヤにからまり、それの強引に押したため転倒。尻もちをついた拍子に、硬膜外麻酔ルートが切れてしまったとの訴えあり。 多数のルートが装着されている患者様のルート整理が行えていなかった。コードが絡まっているにも関わらず、強引に前に進もうとした。 ルート類の多い患者様の環境を、頻回に訪室して整理しておく。ルート類には注意を払って頂くよう患者様に指導していく。
134 体動時の呼吸困難感、動悸あり。ベッドサイドで立位となり採尿をしていた。看護師の介助は拒否されるため、日中は妻が介助をしていた。ふらつきある時や呼吸困難感強いときは、看護師の介助を促し納得されていた。左前腕にルートキープ、カヌラ使用中であった。１６時３０分、ナースコールあり。いつものように採尿後、何にもつかまっていない状態で移動しようとした際、カヌラのチューブがベッド柵に引っかかり、よろけて椅子の背もたれで左側胸部から側復部にかけて打撲したとの訴えあり。疼痛と６×３ｃｍ、２×３ｃｍの内出血班あり。ＶＳ変動なし。肺音変わりなし。当直師長に報告し、内科当直医師に診察依頼した。診察後、ミルタックス貼付し様子観察となった。 患者本人のルート管理が甘かった。呼吸困難感、貧血あり。今回は、ふらつきはなかったとの事だが、症状によるものも考えられる。 患者本人のルートの注意を促す。患者の性格上余程の事でない限り、排尿時のナースコールはないと考えられ、自身でできる最大限の事をしていただく事とする。採尿時ベッド柵を立て、終了まで自分を支えられるようにする。それが無理なら必ずナースコールを促す。理解は得れた。
135 大きな物音があり、訪室すると床に腹臥位にて横たわっている。介助にて、起き上がってもらうがふらつき著明にあり。打撲・疼痛・腫脹などなし。前日の23時50分、不眠の訴えあり。夜遅く、また高齢でもあったため、安定剤を半錠与薬した。残りの半錠は、患者と相談し床頭台に置いておいた。その後、入眠できなかったため残りの半錠を内服される。朝検温時、声掛けにて開眼されるが、すぐに入眠される状態であり、移動時にふらつきがあればナースコールするよう伝えていた。安定剤残存により、ふらつき強く転倒してしまった様子。 手術前日に同安定剤を内服されていたが大きな変化はなかったため、与薬しても残存することはないと思っていた。 残りの半錠は、患者の元に置かず、Ｎｓにて管理しておくべきであった。主治医にて診察してもらい、様子観察でよいと指示もらう。
136 端坐位で過ごしていたが、オーバーテーブルのポットの蓋を閉めようとしポットが倒れバランスを崩し右肘から床に着いた 端坐位で過ごされていた。いつものようにしばらくすると臥床すると思っていたが身の回りのこと(ポットの蓋を閉める）が気になり横になれなかったと考える。座りながら左側に身体をねじる事によってバランスが崩れやすくなったと考えられる。 ベッド周囲の環境を整えると共に臥床まで確認をとる。
137 痴呆症状がある患者が大腿骨頸部骨折後人工骨頭置換術を受け、危険行動見られていたため抑制を行っていた。べッド上よりずりおちているところ同室患者よりナースコールある。ベッドに移動しバイタル測定するが著変なく、疼痛なく、関節可動も行えた。 危険行動が見られる患者に対し３点柵であった。抑制を行っていなかった。トイレ誘導できていなかった。 ベッド上にいるときは必ず４点柵を行う。プランに則り確実な抑制を行う。排尿パターンを把握し、トイレ誘導を行う。
138 転倒にて腰部を打撲され、リハビリ中の患者。NSコールがあり、訪室するとベッドサイドの車椅子のシートにもたれるようにしてしりもちをついている。患者に問うとロッカーの上の洗面器を取ろうとしてよろめいてしまったとの事。車椅子のシートに保護されたためどこも打撲はしておらず、VSも著変なし。手の届かない物を取る時は必ずNSコールをするように促す。 毎日使用している洗面器はベッドサイドにおいてあったが、ロッカーの上に移っており取りにくい場所にあった。NSコールをせず、一人で動いてしまった。 ベッドサイドの環境整備（患者がよく使用する物品は手の届く所に置いておく）。一人で動かず必ずNSコールをそるように指導を充分する。
139 転倒のリスクがあったため、安全対策としてベット左側を壁によせ、右側の頭側に床頭台を置き、オーバーベットテーブルでベット周囲を囲み、動かないようにひもで固定していた。19；00物音がし訪室すると、妻氏の横で尻もちをついているところを発見する。妻氏に転倒に至った状況を問う。妻氏が席を外していた間に、オーバーベットテーブルのひもをほどき、足元の隙間からベットを降り立位になっていたところを、妻氏が発見したとのこと。裸足であったため靴を履かせ歩き始めた際にふらつき、脇を支えたが支えきれず、横においていたスクリーンにぶつかり、ゆっくりしりもちをついたとのこと。 ・家人が来院されていたことから、安心してしまっていたこと。・自己で座位がとれる患者様であったにも関わらず、ひもの結び目が手の届く位置にあったこと。・２つのオーバーベットテーブルがベット周囲にあったことから障害となり、歩行のバランスが崩れたこと。 ・歩行状態が不安定となっていた事から、妻氏に対してもその状況を説明し、2人では歩行しないように指導する。・ひもの結び目が手の届かない位置とし、鈴を付ける。・歩行の際は妨げとなるものを除去する。
140 当事者２Ｎｓが１０時３０分訪室した時「トイレに行きたい」との訴えあり、車椅子用トイレに誘導する。排尿後、「便がでそうででない、何か食べたらでそう。」とのこと。病室に戻り車椅子に抑制（患者の胸部と車椅子をリムホルダーで固定、結び目を車椅子の下で行ない、その上から抑制帯ベルトを）し、５０号のテーブルの前に座ってもらう。５分後訪室すること約束し退室する。受持ちＮｓの当事者１に報告する。５分後当時者２Ｎｓが訪室すると車椅子をこいでいる。「便意ない、車椅子もう少し乗ってたい」とのこと。ベッドの足元にＮｓコールを設置、本人にベッドに戻りたい時はＮｓコール押すよう指導する。その旨を当時者１Ｎｓに報告する。以降当事者１Ｎｓ１０分毎に訪室し状態を見ていたが問題無く車椅子に座っている。１１時Ｎｓコールあり訪室すると床の上にうつ伏せになっている所を発見する。訪室したときには主治医Ｄｒが病室におり、主治医Ｄｒが転倒を発見しＮｓコールを押してくれたとの事。本人は「頭は打っていない、右の臀部を打って痛かったけど肉ついてて大丈夫」とのこと。車椅子から数歩歩き尻もちをつき、立ち上がろうとして前のめりになったとのこと。抑制帯ベルト・リムホルダーははずされており、テーブルに置かれていた。バイタルサイン・瞳孔異常なし。右臀部には発赤・腫脹認めず。その他打った形跡はなし。 車椅子乗車した時に抑制帯リムホルダーで患者の胸部・車椅子の背もたれを固定しリムホルダーは車椅子の下で結んでいた。そしてその上から、抑制帯ベルトをしていたため、小柄な女性患者がすんなり抑制帯をはずすとは考えられていなかった。 抑制帯の結び目や接合部は、患者が簡単にははずせないように固定する。また車椅子乗車時間は、看護師が十分注意できる環境下で行なうよう配慮する。
141 当日、原因不明のショックで16時に緊急入院した患者を準夜帯で受け持った。ショック状態で意識レベル??１０、血圧異常、ＳｐＯ２低値循環動態の変動が著しかった。22時30分BP７０mmHｇへと下降したため、主治医へ報告し輸液負荷にてBP110mmHgまで上昇。VSの測定、輸液管理を行い２３時２０分退室する。家人は当日つきそう予定であったが、主治医からのI.Cのため不在であった。23時25分モニター上ノイズがあり訪室するが患者はベッド上で入眠していた。Nsステーションに戻り、フリー業務を行っていたが、消化器Drより輸液追加の指示があり、23時35分訪室するとベッドより１ｍ程離れた床上に患者が仰臥位で転倒していた。来棟中の消化器Ｄｒへ報告しＤｒ，Ｎｓ４人で患者をベッドへ移した。ＢＰ74ｍｍＨｇ、ＳｐＯ2　８５％へ低下。輸液負荷にて２４時5分、ＢＰ８２ｍｍＨｇ、ＳｐＯ2９４％へと上昇。同時にＩ．Ｃが終了したため報告する。１２時１５分当直師長へ報告した。主治医より診察するが、瞳孔、対向反射問題なく経過観察となった。転倒発生時、患者は吸いのみを持っており、水をのもうとしたとの事だった。 ２１時、主治医の許可あり、介助にて飲水をしたが、その後、口渇の有無を確認せず、患者の生理的欲求を十分把握できなかった。急性期で、当日、入院し、様々な処置を行い、ICUシンドロームになるリスクを予見できていなかった。フリー業務を行えておらず、勤務も終了間近であり、焦りがあった。 家人３名がつきそい予定であったためその後、患者のベッドサイドでつきそう事となった。ベッドの片側を壁へよせた。
142 動注ポート留置中であり、昨日から持続でシリンジポンプで化学療法を施行中の患者であった。トイレに行く際、ルート配慮せず歩行し、自室で転倒した。バイタルサイン著変なく、瞳孔所見・運動障害認めず、ポート留置部も問題なく、当直医診察後、様子観察となった。 動注ポート留置中であり、昨日から持続でシリンジポンプで化学療法を施行中の患者であった。前勤務でルートを気にせずにトイレへ行こうとする行動があった。患者の認識も薄く、患者自身ルートに配慮する等の行動はなかった。 看護師自身、患者のトイレ時間を把握する等の予防策や、頻回に訪室する。患者の治療に対する認識の再確認。
143 同室の他患者と会話中の他看護師より、患者が転倒したとの報告を受ける。バイタルサインに変化なく、意識レベルクリア。左頚骨前面を打撲し、内出血あり。その他外傷なく、主治医に診察依頼する。患者は神経痛のため以前からテグレトールを内服しており、転倒時も30分前に内服したところで、内服後はふらつきが生じる自覚があったとのこと。臥床しており起き上がり時に布団をベッド上と思い違い手をつこうとし、転倒したとのこと。 貧血に加え、テグレトール内服による作用でふらつきが生じたためと考えられる。ADL自立しており、貧血症状もないため、転倒の危険性について説明していたが、本人の認識が不十分だった。テグレトール内服後はすぐに報告する様指導していたが理解が不十分だった。 貧血のある患者だが、ふらつき等の症状がないため様子観察としていたが、テグレトール内服により、貧血症状が増強したため転倒したと考えられる。2日続けて転倒しており、患者に必要性を説明し、輸血を施行する事となった。自覚症状がないため危険への認識も薄く、看護師からだけでなく、医師からも注意を促してもらう等本人への指導を徹底すべきだった。
144 同室患者より当患者が転倒したとスタッフルームに知らせがあった。バイタルサインに変化なかった。興奮しており本人からの状況の説明困難であった。同室患者やその家族から説明を聞くとお膳を持ったまま立ち上がるが姿勢を崩し近くのごみ箱に座り込み、その後体勢を立て直そうとして再度ふらつき壁に背をぶつけ、頭部をぶつけた可能性もあるという説明であった。医師に診察してもらい、様子観察の指示あり。 ヘモグロビン低値であり、高齢でもあるので転倒のリスクが高いという認識が低かった。また鎮痛時のテグレトールの内服が本人管理で把握できていなかった。 ナースコールを押してもらい、歩行に付き添うことを説明し同意を得た。必要時下膳を行い、屯用の内服を必ず看護師に伝えてもらう。
145 同室者からコールあり、訪室すると邊っよ左側の床でしりもちをつき座り込んでいる。ドレーンが、接続部からはずれ、バルーンは留置していた。床上安静中であったが、ベットから、ロッカーの中のものを取ろうと身を乗り出した際に、転落した様子。 チューブ類留置しているままでの体動の危険性への認識甘く、疼痛軽減していることから、過信あり、同一体位での苦痛により危険行動にいたった。チューブ類留置中の安静の必要性と、体動の危険性の指導は行っていたが、患者の理解が得られていなかった。 安静度について十分に説明し、理解を得る。理解不十分であると判断した場合は、チューブ留置中の体動時は、監視し、看護師がチューブ管理を行う。
146 同室者よりナースコールがあり訪室すると患者がベッドより転落し尻もちをついた体勢になっていた。患者本人にどうしたのか聞くが答えなく、ベッドから落ちたのかきくが、落ちていないと答えた。その体勢から予測すると右大腿側から転落した様子があった。バイタル測定するも異常なし。臀部・両大腿部など発赤・腫脹なし。主治医来棟していたため報告、診察してもらう。異常ないとのことで様子観察となった。 元々せん妄があり、ベッドから足を下に下ろし坐位の体勢が多く、またその体勢で寝ることも多く転落のリスクはあった。またセレネース内服もしており危険性は高い。頻回に観察していたが、他患者のバイタル測定などに回っている間観察が不充分であった。また、環境の面でも転落を予測した環境を作ることができておらず転落の際に受ける身体損傷の軽減をはかる環境ができていなかった。 ベッド柵をたてると嫌とのことで立てるがすぐ倒され、足をベッドの外へ下ろされた。いつも足を下ろしている側にマットレスを敷きより頻回に観察を行った。
147 同室者より物音がしたとナースコールあり、ベットと椅子の間でしりもちをつくように座り込んでいる患者を発見する。意識レベルは清明でトイレにいこうと思い、端座位から立ちあがる際にひざおれあり、座り込んでしまったと患者より報告を受ける。ベット柵は昇降側2本倒れたままになっていた。臀部を打撲したとの事。バイタルサイン変動なく、臀部に発赤・腫脹認めず。当直師長に報告を行う。患者は、貧血・転倒歴あり、また昨日からレペタン坐開始されており、歩行にふらつきがあるという情報は把握しており、転倒のリスクがあると考え最低30分毎には訪室をしていた。また、前勤務の最終排尿時間から間隔があいており、もうすぐトイレに立たれるのではないかと予見していたが、防ぐことはできなかった。 情報は得られていたが、アセスメント不足であり相手チーム看護師と協力して訪室回数を増やす、巡視の時間帯をずらす等の対策を考えられていなかった。 夜勤時間帯では、転倒のリスクが高い患者に対しては、相手チーム看護師と情報共有のうえ協力して確実に訪室できるように訪室方法や巡視の時間帯を調整する。また、ベット柵やベット回りの環境を危険のないように本人と相談の上決定していく。
148 日中ベッド上臥位・坐位の状態が多かった方で、朝のシーツ交換時いつもは、ベッドサイドにある椅子に座ってもらうことが多かったが、その日は本人が「ホールの方まで少し出てきます」といって、病室を出ていった。看護師はそのままベッドメイキングをしていた。その途中で患者が転倒したことを同職種者に聞きく。患者はホールに行く途中に詰め所の前にある体重計にのり測り終え、体重計から降りようとした時に力が入らなくなって、尻もちをつき、その後、後頭部を打った。すぐに車椅子で病室まで運ばれ、バイタルを測定する。BP100/60　P75回吐気等認めず。自覚症状は、臀部の打撲部が少し痛かったとのこと。その後、病棟医に診察してもらい、皮下気腫、神経障害等みとめずで様子観察となる。 下肢筋力が低下していると考えられた患者であったが、一人で歩行させてしまった。前勤務者の記録でロビーまで歩行すると書かれていたため、一人で大丈夫と判断を誤った。 実際病室以外で歩行しているところをあまり見たことがなかったが、カルテの記載内容のみで判断してしまった。自分の目で患者の歩行が安全であるかを判断すべきだった。患者に「付き添いましょうか」と声掛けし、ホールの椅子に座るまで確認すべきだった。
149 入院後貧血がひどく、ふらつきや倦怠感も強く、車椅子でトイレへ介助でいっていた。本日もナースコールあり、介助していた。家族の面会もあり患者は比較的精神状態は落ち着いていた。１４時頃他ＮＳが介助し、排泄を行う。その後輸血を開始する。しばらく車椅子で過ごすといわれ、家族もおり、車椅子ですごしていた。１５時頃家族の介助でベットへ戻っているのを確認する。15時３０頃訪室すると家族の差し入れのお弁当を食べていた。16時30分訪室するとベットの足元に車椅子があり、車椅子からずりおちているのを発見する。家族は帰っており、ストッパーは片方のみかかっていた。患者はいつまでも迷惑をかけれないため、一人でトイレに行こうとして車椅子に座ったがストッパーが片方しかかかっておらず、ずり落ちたとのこと。外観上外傷なし。疼痛もなく医師へ報告する。 一人で動くと転倒のリスクは高いと考えていたが、入院後移動時必ずナースコールあり、家族の面会もあり、一人で歩くリスクは低いと思ってしまった。またストッパーのかかっていない車椅子が室内に残っているのに気付かなかった。家族に車椅子の使い方や注意点について説明していなかった。 ナースコール、転倒の危険について本人へ再度説明する。車椅子は室外へ出していく。家族が散歩などに連れて行く時は車椅子の注意点について説明・確認していく。
150 入院時より下肢痛・ふらつきみとめていた。○月○日にも転倒しており、当初はポータブル使用していたが、患者の希望もあり付き添いトイレ歩行となった。４日後深夜の検温に訪室時、「30分程前に、トイレに行こうとして転んで頭を打った」との報告あり。スリッパをはいいて、トイレに入る段差で足を踏み外し後ろに手をついて転倒したとのこと。バイタル・レベル・瞳孔には変化なし。後頭部の打撲部に腫脹認めた。主治医に報告し様子観察する。 前回、転倒後、トイレ歩行の際は、ナースコールをし、靴を履いて、看護師の付き添いで行くこと約束していたが、徹底されていなかった。 再度、上記の確認を行う。また、起床時や食前などに前もってトイレに誘導する。
151 脳梗塞の既往で左不完全麻痺、糖尿病性網膜症で視力障害があった。車椅子からベッドへ自己でゆっくり移動しており、ふらつきなく見守っていた。患者が充分にベッドまで方向転換できていない状態で、本人が座ろうとされ手を差し出すが、体幹を支えきれずに床に臀部より転倒する。臀部腫脹発赤なし。疼痛なし。主治医に報告し、様子観察の指示あり。その後、当直師長に報告する。 １、自分で車椅子からベットに移動中、ベットに座る為方向転換し、その際回転の為方向感覚がずれ、十分角度を満たしていなかった。２、自分の手でベットの位置を確認しないまま座ろうとされた。３、看護師が現在どこまで方向転換できているかを説明し、ベッドの位置まで誘導できてていなかった。４、患者と対面した位置で見守っており、十分患者を支えられる位置でなかった。 １、方向転換は位置感覚をさらに失いやすいことを患者に伝え、必ず自分の手で現在の位置を確認して座るように指導する。２、看護師が現在どこまで方向転換できているかを声かけし、または体幹を支えベッドの位置まで誘導する。３、十分患者を支えられるよう後面から見守る。
152 排泄のため車椅子で浣腸室に行き、便器に移動してもらおうと思ったところ、床がぬれており周りも滑りやすくなっていた。この患者は右片麻痺であり移動にはしっかりと手すりを持ち左足で支えながら移動される人である。便器に移動してもらう前に床を拭き滑らないのを確認してから移動してもらった。 移動途中にすべって転倒の危険があった。 浣腸室使用時、使用後は床がぬれていないか滑りやすくなっていないか確認してから患者に移動してもらう。
153 排痰、含嗽のため、ガーグルベースンを使用していたが、落したため自分で取ろうと思い、ベッド右下に転落した。 術後1日目であり、胸腔ドレーン、点滴、バルンカテーテル、などルートが多数あり、まだ離床はかれていなかった。 移動時、ナースコールの徹底。ベッド柵4本立てる。
154 入院時よりふらつきあり。また依然にも入院時転倒したこともあり注意していた。夜間、頻回に訪室し、排尿時はトイレまで付添う。５時に訪室時ベット上臥床し入眠中。叫び声が聞こえ、病室前でうつぶせになり倒れていた。下口唇裂傷し出血あり、車椅子で帰室する。バイタルサイン変化なし。意識レベル変化なし。頭部外傷認めず。S師長に報告しケーパインにて出血部圧迫する。 入眠していると思い安心していた。行動パターンの把握が難しく予測がたてにくかった。 頻回の訪室。家族の許可をもらいスリッパなどに鈴などをつける。
155 病棟廊下（トイレ前）に感染性の廃棄物のボックスが置きっぱなしになっていた。置きっぱなしになっていた廊下は転倒転落の危険度の高い患者さんが入室している病室の前であり、もし患者さんが知らずにトイレに行っていたら、事故になっていた危険性が高いと感じた。 インシデントが発生する前に気づいた 廃棄物はすぐに片付ける。廊下に余計な物は置かない
156 不眠の訴えあり、本日眠前よりロヒプノールを服用する指示が出ていたので、21時に内服された。22時ごろ、ナースコールあり、他看護婦が訪室すると、ベッドサイドに尻餅をついた状態で座り込んでいた。点滴がボトルより抜け、床にこぼれていた。腰部を打ったとの事だが、外傷は見られず、Vsも著変なし。寝衣がぬれている為更衣し、ベッドに臥床して頂く。当直IDrに報告、様子観察の指示受ける。 元々下肢筋力低下あり、さらに、本日新たに眠剤内服された事により、足元が更におぼつかなくなってしまったことが考えられる。利尿目的にて、点滴メイン内に1ボトル１Aずつラシックスを混注していた上、ｉｖの指示もあったため、排尿間隔が短くなっていた。 ベッドからの移動時は必ずナースコールを押して頂く。
157 物音あり、訪室すると患者が車椅子のそばでしりもちついているところを発見する。オーバーベッドテーブルを支えにし立位をとろうとし、立てずに臀部から転倒したとのこと。 動くもの（オーバーベッドテーブル）を支えにしたため。また、立位、監視レベルでありその際には、必ずＮｓコールするよう再三指導していたが、患者の認識不足があったため。 動くものは支えにしないよう指導。また、移動時、立位時、ロッカーや手の届かない場所の物を取ろうとする時は必ずＮｓコールするよう再々指導。
158 物音があり、トイレに行こうと動いたところお茶がこぼれて、取ろうとしたがふらっとして尻もちを付いたといわれる。臀部のみ打撲。発赤・腫脹はなく疼痛の訴えもない。瞳孔左右差なく、バイタル著変なし。来棟していた脳外科の医師の診察を受け経過観察の指示を得る。 脳梗塞の既往があり左下半身の麻痺があり、歩行が不安定であった。日昼より、歩行が不安定なため歩行器の使用や車椅子の使用を促すが拒否されていた。夜間はナースコールを押してもらい、付き添いでトイレへいくか、尿器を使用するよう指導していたが、昼間より尿器を使う事を拒否されていた。また入院初日で慣れない環境（自宅では畳で就寝していた）であった。床頭台を支えに立とうとし、不安定になった可能性もある。拒否していた尿器が足元にあり、行動の妨げになっていたこともかんがえられる。 尿器を除去し、行動スペースを確保した上でナースコールを押すよう指導を徹底した。今後は排尿パターンの把握をする。昼間はカーテンを開け、行動が把握できるようにする。本人へ転倒のリスクを理解してもらえるよう説明し、介助の必要性をも理解してもらえるように関わっていく、
159 弁置換術後５日目であり、安静度は自動坐位まであり、主治医の許可で３１０号室に転室となる。情報より、活動不耐があり、セルフケアも依存的であることや前日不眠の為リスミー内服とアタＰ筋注しているためか日中傾眠がちであると申し送られた。事故発生１０分前に訪室し、患者が寝ているのを確認していた。その後、「おーい」と呼ぶ声がして、他の看護師が訪室するとジュースを握り締め、腹臥位の状態で倒れているのを発見。オーバーテーブルのジュースをとろうとし落としてしまい、拾うとしてこけてしまった。その時、ひっぱられてＩＶＨが抜けてしまった。 ＩＣＵからの情報からベット周囲の環境をおなじに設置し、Ｎｓコールの位置も確認していた。ＮＳステーションから死角になっていることから訪室は頻回にしていたが患者が入眠していたため、部屋から離れた後だった。ＩＣＵでは、ＮＳコールが押せていたことや自分から動くことがなかったという情報から用事がある時はＮＳコールを押してくると思い込んでいた。 ＶＳ測定、打撲部位の確認と同時に主治医に報告。ＩＶＨ再挿入となる。転室直後はウオーキングカンファレンスでの情報交換や環境の変化を考慮し、対応していく（患者の目に付くものを置かないなど）。３連３活は動くことを考慮し、ベット柵に固定しない。
160 本人よりＮsコールあり訪室すると、ベット右側の床で、あぐらをかき座り込んでいる。トイレへ行こうとし、車椅子に移るため立ち上ったときに、ふらつきみられ右頬側より転倒していった。 ＡＤＬ拡大となったばかりであり、転倒・転落のリスク高い。更に夜間にリスミー１Ｔ内服されていることで、ふらつきが予測されたため注意が必要とアセスメントしたが、具体的なプランを立てることができていなかった。また、今回夜間でのトイレ移動は初めてであったため、初めての夜間での車椅子移動は、まず監視下で観察した後、評価していく方が、より安全であったのではないかと思われる。 夜間トイレに行く時は、ナースコールを押して下さいと話した。また、巡視を徹底した。
161 夜間トイレに行こうと立ち上がった時にふらつきを自覚、そのまま転倒される。手をつき体を受け止めたが、前額部を打撲。腫脹、圧痛あり。当直師長に報告し、当直Drに連絡され、そのまま経過観察となる。 安静度フリーの患者様であり、自己にてトイレ移動しようとした際、今までになかったふらつきが出現しており転倒へとつながった。症状の変化がある時はＮＳコール押すようにしてもらう声かけが必要であった。 移動時はNSコールを押すよう指導（Ｎｓが来るまで動かず待つように指導）した。
162 夕食後、端坐位となっており、トイレや洗面の声をかけるが、今はしないとの事で、何か用事ある時は知らせるよう声をかけ病室を離れた。約5分後、コップを床頭台に置いた時にヘッドギアが床に落ちてしまい、それを拾おうとして立っている時に尻もちをついた。 夕方は日中に比べ体動の悪さを一応自覚していたが、落ちた物を拾おうと突さの行動に出てしまい、身体のバランスを崩し尻もちをついたと考える。 ベッドを離れる時は、必ずナースコールしてもらうことの徹底。（何度も指導はしているが）環境の整備。床頭台の整備。
163 癲癇の患者で上下肢の脱力としびれがあった。主治医より病棟内フリーの指示がでていたが排泄時はナースコールを押してこられ歩行時付き添っていた。6時40分物音あり訪室すると床に座りこまれている。洗面のためベットから洗面台に移動しようとしたが、下肢に力が入らず、椅子にもたれる形で右膝下部打撲される。右膝下部打撲部痛あり。発赤・腫脹みられず。右下肢自動運動可能。バイタルサイン変化無し。主治医報告し、診察してもらう。冷湿布貼布にて様子見るようにとのこと。 上下肢の脱力としびれの自覚があり、トイレ時はナースコールを鳴らしてきていたが、室内の洗面所へは近いため移動可能と自己判断し一人で移動した。看護師も病棟内フリーだったので特に注意を払わなかった。 本人へ移動時はナースコールを押してもらうよう促す。歩行状態・脱力の程度をそのつど確認し、アセスメントしていく。
164 患者が胃管チューブを抜いてしまった。 抑制が不充分だった。患者の傍を離れている時、他看護師に声がけしなかった。意思疎通が図れていたので、大丈夫だと思った。 抑制の確認。頻回に観察。看護師間の連携強化。
165 患者がマーゲンチューブを抜いてしまった。 アセスメント不足。 アセスメント、プラン立案。必要に応じて抑制。固定の工夫。
166 患者が末梢点滴ルートを抜いてしまった。 固定や工夫が不充分だった。 マグネット固定式のグローブを使用。
167 患者が動脈ラインを抜いてしまった。 固定が不充分だった。 固定の工夫。
168 患者をCT検査台へ移動させる際、オプティカテが抜けてしまった。 移動時の注意が不足した。ルートについての知識が不足していた。 ルート管理の学習。ルートの固定強化。
169 患者が末梢点滴ルートを抜いてしまった。 固定が不充分だった。 固定の工夫。
170 不穏状態の患者が夜間、尿道カテーテルを抜いてしまった。 尿道カテーテルの固定が不適切だった。抑制しなかった。 カテーテル留置の必要性を医師と検討。必要に応じて抑制。
171 ＣＴ検査台に移動の際、胃管カテーテルが抜けてしまった。 医師との声がけが不充分だった。注意が不足した。 移動の際の手技の工夫。医師・看護師の連携強化。
172 看護室にて観察をしていた患者がわずかな隙にMZチューブを抜いてしまった。 看護室に看護師がいなかった。アセスメント不足。看護師間で情報の共有が不充分だった。 患者一人にしない。情報の共有。
173 患者が胃管チューブを抜いてしまった。 抑制が不適切だった。固定が不充分だった。 抑制の強化。固定の強化。観察の強化。
174 患者が経管栄養中、マーゲンチューブを抜いてしまった。 抑制が不十分だった。アセスメントが不足した。看護師間の連携が不充分だった。 抑制の方法をアセスメント。固定の方法を工夫。看護師間の連携強化。
175 患者がバルンカテーテルをはさみで切り、抜いてしまった。 はさみがあることに気づかなかった。大丈夫と思った。 環境整備。留置についての検討。頻回に訪室。
176 患者が末梢ルートを抜いてしまった。 必要のない点滴ルートが留置されていた。 留置の必要の有無をアセスメント。頻回に観察。
177 患者が尿道カテーテルを抜いてしまった。 患者から目を離してしまった。必要性を理解していなかった。休日で勤務者が少なかった。 必要に応じて抑制。患者から目を離さない。
178 経管栄養セットを胃管に接続しようとして、気管カニューレグリーンチューブに誤接続してしまった。 ・誤接続防止タイプの物品を採用していなかった。・経管栄養の実施に関する看護師の責任が曖昧であった。・看護手順が遵守されていなかった。・経管栄養実施誤の患者観察の不足。・看護手順の不足と事故防止マニュアルの未整備。 ・看護手順の改正・事故防止マニュアルの作成・経管栄養に使用する物品を全てカテーテルチップ型に交換した。
179 手術２日目であった。患者が多弁で、酸素マスクをはずしたり、胃管チューブを止めておく安全ピンをはずしたりと不穏行動があり、訪室を頻回にしていたが、患者がベット上に坐位になり、「鼻が痛かったから抜いた、虫がいて眠れない」と言葉があった。 術後患者が他にもいたため、多忙であった。 １、胃管チューブの固定の工夫。２、術後２日目であり、痛みのコントロールを行う。
180 3:00病室巡回開始時には覚醒していたが異常はなかった。他の部屋を巡回し、再訪室すると経鼻栄養チューブが抜去していた。右片マヒあり、左上肢のみ抑制していた。チューブのテープ固定は前額部と鼻尖部で行いそのまま残存し、チューブ先端が出ていた。 右上肢は関節拘縮があるが手指はわずかに動くため自己抜去したと考えられる。 右上肢機能の把握を行う。右上肢が直接チューブに触れないようクッション等を使用する。ミトン等の使用を検討。
181 大学受診のため内服薬が変更となり、返納した。しかし、必要分まで返納してあった。 返納の日数計算間違い。○月○日から変更と記載されていた。実際○月○日の夕から変更であった。 変更記載は何月何日の何時からと記載する。
182 包交時胃瘻のフタにモニターのコードーが引っかかっていた。背部にPｏｘのコードが下敷きになっていた 体位交換時の点検不足。患者観察時のルート点検不足 患者観察時、退室時指差呼称確認をする。
183 エンシュア注入するも、クレンメが開放されておらず、訪室時注入されてなかった。 クレンメが開放されていなかった。退室時の確認不足 退室時指差呼称確認
184 巡回時NGチューブを自己抜去したまま寝ている患者を発見する。 患者観察の不備。手でこする癖がある。 患者の癖等を考慮した観察訪室をプランニングする。
185 日勤で、点滴のシーねが血性で汚染されていたため、貼り替え促すも、大丈夫と言われ様子みる。準夜で張り替えすると腫脹しているため抜去する。 よく胎動する。手を動かす。観察不足。シーねが血性で汚染されていた時、大丈夫と言われても、交換確認すべきであった。 １日に一回シーネ固定を観察しながら行う。
186 オムツ交換時寝衣が濡れているのに気付く。調べると、カンガルーボタンの先端に穴が開いていた。 小さい穴が開いていた。今まで、チェックするようなことはなかった。 今後注入時チューブに穴などないかチェックして実施していく。
187 2時30分訪室時患者より点滴が漏れているとの報告があった。術後メインの側管からシリンジポンプでフェンタネストを注入中であった。確認するとロック式のルートを使用しておらず三方活栓からルートが外れ、シーツが汚染されていた。。すぐにロック式のルートをつなぎ代え輸液を再開しシーツを交換した。 巡視時に点滴の滴下状態は確認したが、刺入部まで確認が出来ていなかった。患者のルートがロック式でないという事にメンバーが誰も気付けていなかった。患者はベッドサイドにて尿器採尿を行っていたが点滴架台は尿器と反対側にセットされており採尿時ルートが引っ張られやすい状況であった。 持続点滴はロック式の輸液セットを使用する。患者の状況に応じてルートの長さや点滴台の位置を整える。各勤務帯でマニュアルに沿ったルート管理を徹底する。
188 胃瘻より注入しようとした時、汚染多く、エア音も聞き難く、パンピングを行い開通した。 ＪＭＳ栄養チューブ８Ｆｒで、きわめて細い。本日はチューブの汚染がひどかった。 毎日のミルキングを確実に行う。
189 ＮＧチューブを抜去したとの報告あり 観察不足。 巡回の度に声かけ指導を促していく。
190 あっと声がするので、見てみると、患者の手が首のあたりにあり、気管カニューレの保護布の紐がほどけていた。 手がよく動く患者である。紐の結び目に指が入りほどけた。 患者の特殊性に配慮して、活動している時には、注意して観察していく。
191 訪室時衣類が濡れているのを発見。栄養チューブとカンガルーボタンの接続用チューブの接続部が外れていた。 チューブの接続部が外れていた。患者観察不足。手足をよく動かす患者様である。 患者の特徴を考慮して注入時の観察をこまめに行う。
192 21時の体交をしようと訪室すると点滴とＭチューブを自己抜去されていた。 意識レベル４４６と戻りつつあり、今まで抑制をしていたが本日気切チューブを抜去したことで本人と話し合いストレスを考慮し、抑制をはずしていた。 Ｄｒに報告し、再挿入となる。患者のストレスを考慮し、行った（抑制を外す）が再挿入という結果になった。レベルが完全にはっきりしていない患者に対しては安全面を優先する方法が必要と思われる。
193 訪室時、気管カニューレの紐がほどけているのを発見する。 気管カニューレの紐が揺るかったのか。 訪室毎に気管カニューレの紐を結び直して点検する。
194 気管カニューレに吸引チューブが入りにくく、閉塞音が聞こえと思ったら気管カニューレが斜めになっていた。 本日のカニューレ交換時ネジの閉め方が緩かったのか。 気管カニューレ交換時はしっかりネジを締め、その後は注意をしていく。
195 ２：００物音がし、訪室すると、ベッドサイドに立位になっていた。ベッド状安静である事説明し、臥床させる。家にいると勘違いしてるようであり、説明により、現状把握した。２：５０訪室すると、ベッドサイドに座っており、点滴・バルンカテーテル自己抜去、硬膜外チューブ・ドレーンをはさみにて切断していた。 高齢であり、術後であったためせん妄状態になっていた。せん妄状態であるため、ルート類に注意ができず、抜去の可能性があった。 主治医に連絡し、点滴・バルンカテーテルの再留置、硬膜外チューブの抜去、ドレーン先端部の包交指示受ける。当直医に依頼する。主治医の指示により、ドルミカムの投与を行う。はさみは患者の所より、引き上げた。せん妄状態になる可能性がある患者には、抜去されないようにルート類の固定をし直す必要があった。ルート類を服の中に通して、患者の目に付かないようにする。パジャマをテープで固定して手が入らないようにするなど対策をする。またせん妄状態であると、自傷の可能性もあるため、危険物がベッド周囲にないよう環境を整える必要がある。
196 注入の際、クレンメを開放するのを忘れていた。その後他のスタッフが気づき開始となる。同室の他の患者は注入状況を確認したが、この患者はベッド位置が移動していて確認が抜けてしまった。 注入の際、クレンメを開放するのを忘れていた。患者のベッド位置が移動していて確認が抜けてしまった。初めての注入。多忙であった。 注入後の状況観察を確実に行う。
197 腸瘻より注入の指示変更になっていたのに、転記さてい、医師に指摘され気付く。エンシュア200ml＋白湯100mlがエンシュア150ml＋白湯50ml２時間になったのに、指示に気付かず、指摘を受けるまで、気付かずにいる。 転記忘れ、申し送り・伝達不十分。 医師の指示を指示墓参照にて確実に転記・情報伝達を行う。
198 車椅子の肘掛け部分にミトンをして抑制するも、注入を接続し、わすかな間にＮＧチューブを抜去してしまった。衣服が濡れていたので気付いた。 健側の左手のみを抑制してあったが、紐の結び方が弱かった。度々チューブを自己抜去する患者様である。患者観察不足。 患者観察ができるところに置いておく。あまり続くようなら、注入時間を検討する。抑制に仕方に留意する
199 吸引を患者が嫌がり手をばたばたさせた時、Ｂｒカテーテルに引っかかってしまい、抜去してしまった。 吸引時手の固定が不十分だった。Ｂｒカテーテルの固定の位置がよくなかった。手がよく動く患者であった。 吸引時説明し、手などを固定して、危険の内容行う。Ｂｒカテーテルを引っかけないように固定する
200 NGチューブからの廃液バックに気付かず、固定されていた柵を外したため、ＮＧチューブが抜けてしまった。 ＮＧチューブが開放されていることに気付かなかった。柵に廃液バックが固定されていた。 患者観察をした上で、移動、体位変換を注意して行う。
201 栄養チューブを栄養ポンプにセットした。１時間後訪室し、あれっと思い確認するとＩＮ／ＯＵＴが逆にセットされていた チューブを逆にセットした。栄養ポンプのチューブセット面が少し高くてよく見えなかった。他のことを考えていた。セット面が地面に対して垂直でなく、水平であり間違えやすい。 セット後は確実に滴下しているか確認してからその場を離れる
202 気管カニューレを自己抜去したのを発見する。入浴後Ｙガーゼ固定を忘れていた 夜間の観察不足。Ｙガーゼの固定を忘れていた。自分で抜去した。 ガーゼ交換後の点検を確実に行う。夜間も覚醒している時は巡回の回数を増やすようにする。
203 シーツ交換後胃瘻をシーツと一緒に引っ張ったら、抜けてしまい、オールシリコンバルーン挿入し医師へ報告する。 胃瘻の固定が緩かった。胃瘻をシーツと一緒に引っ張った。バーデックマレコチューブにはバルーンがなく抜けやすい。 胃瘻を確実固定する。胃瘻をむやみに引っ張らない。
204 胃瘻から栄養用輸液ポンプを使用して、注入開始した。しかし、ポンプのフタが正確にしてなかった。クレンメも開いていたので、全開で注入してしまった。 輸液ポンプの不慣れによる操作ミス。輸液ポンプの観察不足。 ポンプを作動させてから作動状況を点検する。輸液ポンプを使いこなせるよう学習する。
205 イルリボトルのチューブを引っかけ接続部が外れてしまい、栄養をこぼしてしまった。 チューブ類の位置関係を確認せずに、行動してしまった。 日頃から環境整備をする。行動時は物品の位置関係に注意して行動する。
206 着脱中気管カニューレが服に引っかかり抜去した。カニューレのサイズが病棟内に無かった。 着脱時服でカニューレを引っかけた。保管物品が無かった。 カニューレ装着患者の着脱時は２名で行う。いざというときに備えて、１ヶ予備を置いておく。
207 カニューレ交換をしたが、深夜帯に入って吸引しようとしたところ、ルーメンが無いことに気付いた。 患者情報把握不足。準備者と介助者が違った。主治医でない医師が交換した。 患者毎のカニューレサイズ・メーカー・種類等を記載した表を作成する。
208 21時20分に患者の体位変換を受け持ち看護師以外の二名で行った。以前よりチューブの自己抜去行動があったため、両上肢を抑制帯で抑制していた。体位変換後に上肢の抑制帯をベッドに結び直す際、右手の抑制帯をベッド柵に結んだ。その後、患者の体動で右手が挿管チューブに届き、チューブを引っ張っているところを受け持ち看護師が発見する。10cmほど抜けていた為主治医にて抜去となる。 事故発生時、左側臥位をとっており、右手が動かしやすい状態だったにもかかわらず、抑制が有効ではなかった。 抑制帯の個定位置を患者の手から届かない位置にすることと、患者の体動を考慮し余裕を持たせないよう固定する。
209 ボタン式ＰＥＧ患者。朝食注入のため、ＰＥＧチューブをボタンに接続し注入開始した。注入終了し、日勤で処置時に、衣服が濡れており、ＰＥＧチューブの接続がはずれていることに気付いた。 ＰＥＧチューブの接続が確実であるか確認不十分。 ボタン式ＰＥＧチューブは、ボタンに接続時に確実に接続する。注入中、注入後接続がはずれていないか確認する。
210 三方活栓から輸液が漏れた。 前日から滴下不良であり側管から輸液をルート交換せず開始した為。 滴下不良を聞いた時点でルート交換をするべきで接続も再確認し開始後も異常がないか観察を密に行う
211 三時の体位変換、巡回時は入眠していた。四時にコールあり寝ぼけている状態で「抜けたんや。痒いし、暑いしええやろもう抜くっていってたで」とＩＶＨのルートベット上にあり出血なしルート止めの糸も抜けており体内にルートの残りもない様子を確認イソジン消毒しシルキーボアドレッシングを貼付する。 痒み、暑さの対策が不充分、抜去予定を患者様に伝えた時期、夜間の精神状態 患者様に確実に抜く日に伝えその場て゛抜去する必要があった。
212 心不全にて昨日入院し、持続点滴をしていたが、胸部症状が改善し動けるようになってきた患者様でトイレに行こうと思ったようで点滴はもう必要ないと自己判断し自己抜針し、ベッドから降り様と端座位になっている所をモニターの電極はずれのアラームが鳴り訪室したところはっけんした。 以前患者様が入院した時チュ-ブ類が入っていたのを見たとき同様の行動に出たことがあり高齢で痴呆もある為発生したのかと考える。 ルートを足から取り４点柵としウーゴ君をつけ監視した。
213 訪室時、頭を体に引き寄せて、歯を使いグローブを脱ごうとする。注入の体位を調節し、抑制の位置を変える。6:10　衣服をはだけて手をごそごそとしているため、ベンザリンを注入する6:45　抑制はしていたが、グローブと酸素カヌラをはずし、経管栄養のチューブが床に落ち、注入液が10ｍｌ程こぼれている。発語が多くあり意識がはっきりとしている。 以前にもＩＶＨを自己抜去されたことのある方なので、再びチューブ抜去を起こす危険性があることは予測していたが、抑制の紐の長さや患者さんの体位から動くことが出来る範囲を考えられたいなかったためチューブの抜去がおこったのだと思う。 １，抑制の紐を手首の真横で固定するのではなく、足元から固定し、肘がまがらないようにする。２，体とての間に枕や布団を挟む。
214 ペグとイリルガートルの接続部を患者本人がはずし、注入物を口にいれようとしていた。 患者の行動予測が出来ていなかった。 頻回の観察。案全体の使用。
215 胃ろう設置後注入時接続部がはずれた。チューブ類は引っ張るため両手に安全帯を使用していたが右手の安全帯が外れていた。 安全帯の固定が不十分であった 体を動かしても緩まない安全帯の固定方法を考える。また、患者様の状態に合わせてミトンなどの使用物品の検討を行っていく。
216 経口摂取不良のため栄養チューブが鼻から入っていた。17：00訪室時は挿入中。顔へ手をもっていく動作なし。意識状態はやや低下気味で浅眠状態であった。17：30訪室時、栄養チューブ抜去されていた。具体的には、頬のチューブの固定はそのまま固定したあったが鼻の固定部分が外れチューブの先が鼻から出ていた。 浅眠状態の患者様の固定方法 固定方法の検討
217 術後３日目、腹部膨満あり22時に胃管カテーテル挿入。その後、入眠していた。0時12分訪室時、睡眠中。0時45分に訪室時、患者様の胃管カテーテルが抜けていた。 体動は少なかったが、術後せん妄状態の患者様であった。 せん妄状態であったため、身体拘束の同意の安全帯の使用をを考慮する。
218 本日は、ソルデム３Ａのみの点滴の指示だった。翌日からソルデム３Ａにネオラミン３Ｂを混入して点滴を開始する予定だった。指示確認不足から、翌日のソルデム３Ａにネオラミン３Ｂ入りの点滴を実施した。 指示の確認不足。処方箋に点滴の実施日を記入しているが記入が不明瞭であった。一枚の処方箋に手術前、手術後の指示が記入されていたため実施日の明確な記入が必要。 指示確認時に手順の日時の確認を充分に行う。注射箋の指示が不明瞭な場合は、必ずカルテで指示を確認する。
219 ６時過ぎ、バイタル測定時は問題ない。７時半、早出ナースが尿交に訪室。その時硬膜外ルートのプラスチックと体側の金属ルートの部分がはずれているのを見つける。体側のルートはガーゼで保護し、Ｄｒに報告する。その時、本体は点滴架台につるしており、ルートは安全ピンとテープの固定はされていなかった。 体動でルートが引っ張られたためと考えられる以前にも他患者で同様の事があり、ルートはテープと安全ピンで固定をする、また、本体はベット柵にかけるようにと話し合いをしていたが、この方はそれが実施されていなかった。 ルートが引っ張られないようにテープと安全ピンでたるみを必ずつけておく。本体もベット柵に必ずかける。再挿入することになる
220 他の患者様のストレッチャーによる検査だしをしていたら患者様の部屋から呼吸器のアラームが鳴っていた。訪室すると、人工呼吸器の回路とカニューレが接続されたままカニューレが自然抜去していた。カフのエアーはいっていた状態であった。患者様のバイタルは異常なかった。リーダーに報告し、主治医に連絡して再挿入してもらう。 回路とカニューレの接続部が患者様の体動による圧迫で自然抜去したと考えられる。 体動のある患者様が呼吸器を装着されている場合は、体動によって自然抜去の危険性が考えられる。その為、自然抜去の危険性を考慮したカニューレの固定の方法を検討する必要がある。また、訪室時にはカフエアーの確認と体位の調整と共に回路の観察が必要である。
221 ○月○日に2度ミニトラック自己抜去されていたため両手抑制中であったにもかかわらず、訪室するとミニトラック自己抜去されているのに気が付く。すぐ深夜師長、主治医に電話報告する。 両手は抑制中であったが、抑制を嫌がって体動激しく、抑制帯がゆるんでいることがあり、気が付いたときは直していたが、訪室時は体全体が足元のほうに移動しており頚部に手が届くような状態であった。また抑制帯のサイズが患者の腕より大きかった事も原因の一つとして考えられる。 2度抜去されておりリスクは予想できていた。体の位置、抑制帯のゆるみを頻回に観察していく。
222 申し送り終了後に訪室した際にミニトラックを自己抜去された後を発見した。 同日の朝にもミニトラックを自己抜去されていたにも関わらず何の対処もしていなかったこと。 家人に付き添ってもらうか、抑制するなどの対処を行う。
223 シリンジポンプのルートが外れていた。（ニトロール） 接続がしっかりしていなかったか患者の体動によるものか昨日も自己抜去している。 引継ぎを受けたらすく観察に入り安全を確認。ロック式の三方活栓があれば
224 心電図モニターの電極はずれのため訪室すると点滴をはずして座っていた 心電図モニターや酸素吸入持続点滴などによる拘束。前回入院時も不穏状態が見られていた 離床センサーの使用
225 バルーンをクランプし、車椅子にオムツをひき入浴より戻ってこられた。その後に褥瘡の処置をするためにベッドにもどそうとオムツでバルーンをはさみ込み移動するときに何に引っかかったか不明だがバルーンが抜けてしまった。患者様に変化はなく、出血等も認めなかった。 バルーンがテープ固定されていなかった。移動時にもっと注意するべきだった。 バルーンのサイズを１６から１８にし、固定液を10ミリにした。またテープ固定をした。
226 訪問学級の授業中、咳き込みカニューレから排痰しそうだったため人工鼻を外した。その直後、カニューレが外れていた。 人工鼻を外す時、カニューレをしっかりと保持していなかった 痰が出そうな時は人工鼻を外す前に看護師に報告してもらう
227 IVH挿入後、圧迫止血のため固定をしていたが、固定していたガーゼをはずし、ルートを引っ張っているところを発見する。ルートは、５cmほど抜けていた。 圧迫固定したことが本人に苦痛になったようである。止血できるまで、看護婦が圧迫し付き添う。その後も、頻回の訪室観察をする。 痛みや苦痛を感じないように、固定をする。IVHルートは、見えないように固定をする。少々引っ張っても、抜けにくいように固定する。
228 同室者から連絡があり訪室すると、ベッド上自分一人で清拭中、ベッドの右サイドに座り込んでいるところを発見。左後頭部を打撲したと報告あり。頭部ＣＴ撮影するが異常なし。 ベッドに座り、清拭中でも、柵の無い部分より転落している。 ベッドに座り、清拭中でもベッド柵は、３点実施する。
229 ルート交換時、ルートをコッヘルではさんだところ、はさんだ所から点滴が漏れていたため別の臍サブ静脈カテーテルから点滴を開始した。その後交換した点滴の内容変更と再度ルート交換の指示を受けた。交換する際、三活をＯＦＦにしたが点滴ルートの側管から抗生剤を流していたたため医師に報告し、ルート交換はしないとの指示を受けた。医師の指示通りシリンジだけを交換したが、ルートの三活を閉塞にしたまま放置し、３０分後に閉塞アラームでシリンジポンプのアラームが鳴り、三方活栓を閉鎖したままであることに気づいた。 慌てており、落ち着いて確実に点滴のルート確認ができていなかった。 点滴交換時はルートの確認を確実に行う。自信のないときは他のスタッフにも確認をしてもらう。
230 経皮的に腹腔内と腸内にそれぞれＰＴＣＤ用チューブが挿入され、腹腔内は持続吸引を、腸内は自然排液でドレナージしていたが、散歩に行く際にどちらも一旦クランプし、外して行った。帰棟後に、再接続したが、その際にその２本のドレーンを反対に接続した。見た目が似たドレーンだったが、上方から出ているチューブが腹腔内の分だと思いこみ、接続した。 接続時、腹部から、たどってドレーンを確認するという基本的な確認ができていなかった。病棟内で取り決めた、各種ドレーンにテープなどでどこに挿入されたものかということを明記していなかった。上方から出ているドレーンが腹腔の分だと思いこんでいた。 ドレーンの接続時にきちんと確認するという基本的な操作を怠らない。病棟内での取り決めである、各種ドレーンにわかりやすい明記を必ず行う。
231 看護師２名で体位変換をしているときにシリンジポンプで持続で投与していたヒューマリンＲが閉塞でアラームが鳴ってきた。確認すると接続チューブのクランプが閉じたままになっていることに気付いた。 勤務交代の際にルートを確認したがクランプが閉じていたことにきがつかなかった。ルートが新しい商品に変更になった。 勤務開始時に薬剤名、三方活栓がＯＦＦになっていないか、クランプが閉じたままになっていないかルートをたどりながら確認する。新しいルートに変わったために今までになかった途中のクランプの確認を見落とさないようにする。ルート確認不充分のミスを前回にも起こしているために自分が見落としやすいという自己の傾向があきらかになったために今後同じミスを起こさないようにする
232 AOGのためにルートキープし、持続点滴をされている状態で、検査着へ更衣をするために一度クレンメを止めた。着替えをしてもらい、ベッド周囲等を確認した際、クレンメを止めたままにしていることに気付いた。 更衣直後に、点滴の滴下数が変化していないかの確認を怠ったこと。 点滴を行っている患者様に対しては、定期的に滴下数と点滴の残量を確認する。特に、姿勢が変わった時やケアを行った際は注意する。
233 0：00過ぎよりマスクやフィラデルフィアをはずしたりゴソゴソし始める。（22：00にロヒプノールを内服、23：00にボルタレン坐薬を使用し、23：00過ぎより入眠されていた）気になるのか、痛いのか、しんどいのか聞くが違うという。どうすればよいか聞くが力をいれマスクなどをひっぱる。必要性を繰り返し説明するとうなずくが行動は変わらず。IVH、Aラインなどの自己抜去のリスクを考え、患者に説明し抑制をする。しばらくそばで様子を見ていると再度入眠し始めたので退室する。その後モニターのアラームがなったので他看護師が訪室するとAラインを自己抜去していた。患者は覚えていないとの事。 以前にも自己抜管しており、また、精神的にも安定しているとはいえず、リスクは高いと思われる。抑制をして何度もIVH、Aラインに手が届かないかを確認したが、やはり不十分だった。入眠したので退室したが、勤務の入れ替え時でもあり、最低、次勤務者に申し送るまでは側にいるべきであった。 抑制方法の学習入眠したので退室したが、勤務の入れ替え時でもあり、最低、次勤務者に申し送るるまでは側にいるべきであった。Aラインは、翌朝、抜去予定だったが、現時点で必要がなかったので、リスクを考え、早めに抜去してもらっておくべきだった。
234 準夜帯で、訪室時気切チューブのスピーキングチューブのみが自己抜去されていた。 日勤帯でも同じようなインシデントが発生しており、スピーキングチューブを患者の首元に固定はしていたが、発熱による発汗ではがれやすくなっている事を、考慮できていなかった。また、抑制帯はしていたものの、体位の乱れに伴い患者の上肢が気切チューブに届いてしまうことへの体位の工夫、抑制の工夫への配慮ができていなかった。 スピーキングチューブ、カフ圧のチューブともに、首元の後ろに回し、患者から届かないように、テープで頑丈に固定を行った。また、頻回に訪室し、体位・抑制帯の固定をしなおした。
235 体動が激しいため、両上肢抑制を施行し、退室する。５分後訪室すると、スピーキングチューブとカフ圧チューブが、抜けていた。医師に報告後気切チューブを入れかえる。 患者の活動範囲をアセスメントできていなかったため、活動状況に応じた抑制が実施できてなかった。 両上肢の可動範囲を最小限とし、抑制を強化。左手にて呼吸器回路を触る行動があり、左側に呼吸器もあったため、左手にプラスチックのグローブを装着する。
236 朝からナースコールが頻回にあり、外にいきたいとの訴えあった。主治医に確認後、家族と一緒にベットごと気分転換目的でロビーへでた。患者、家族にもなにかあったらすぐにしらせてもらえるように伝えた。患者がロビーから帰ると、患者家族より、胸腔ドレーンの刺入部をさわっていたとの報告をうける。直ぐに刺入部をみると、ドレーンは抜けていた。直ぐに主治医に報告し胸部レントゲン撮影する。問題ないため、ドレーン再挿入せず。次の日のOP当日のレントゲン撮影予定にて様子観察となる。患者のバイタルサイン、呼吸音にも変化はなかった。 何回もルートを自己抜去しており、ドレーンもぬく恐れもあるとアセスメントしていたが、患者、患者家族に胸腔ドレーンの重要性をもっと説明しておくべきであった。気分転換のためとアセスメントしたが、自己抜去のリスクも考えてアセスメントするべきであった。また何回かロビーまでみにいっていれば、自己抜去を未然にふせげていた。 患者、家族への説明不足。また患者と患者家族の理解度をアセスメントしたうえでロビーまでつれていくか、決定するべきであった。
237 食後であることと、午前中臥位で過ごしていることが多くギャッジアップ８０度にする。患者の体がずれないように、足側のギャッジをあげ、両脇に体交枕を挟み、前日胃管チューブを自己抜去していたため、両手を抑制帯にてベット柵にくくる。呼吸器回路は頭側より気管切開チューブにつなぎ、カンファレンス開始のため病室を去る。去った後もナースステーションより患者を観察する。次に患者の部屋をのぞくとギャッジしている患者の姿が見えなくなっているため訪室すると、身体がずれ落ち気管切開チューブが抜けていたのを発見し、SatuO２　８６％まで低下しアンビューでもみSatuO2　９８％まで戻り気管切開チューブを再挿入し、２時間１５分後も血液ガスデータは異常は見られなかった。その他の全身状態には変化が見られなかった。 ギャッジアップ８０度にする時、呼吸器回路は頭側ではなく、身体がずれることも考えベットの横から装着するべきだった。 体位により呼吸器回路の置き方を考える
238 頭部外傷により、意識レベルＧＣＳ４４６でありＩＶＨの必要性繰り返し説明するも理解できない状態であった。頻回に訪室しルート整理、説明をおこなっていたが、訪室時「もうこれイランねん」といい、ＩＶＨ自己抜去した。 患者の治療の必要性の理解不足 末梢ルートへの入れ替えを下肢に行い、患者の注意がいきにくい様にした。
239 持続点滴を自己抜去した。 前日にも夜間2回自己抜去していたため、チュービコットにて固定していたが、防ぐ事ができなかった。 自己抜去した場合、朝までルートなしのままという指示に従う。朝に再挿入してもらう。主治医と日中のみの点滴は無理か相談する。
240 ルート自己抜去を二回した。 睡眠中で現状が飲み込めない、理解できない。 頻回の訪室ルートが見えないように工夫する。転室安静度と点滴治療の説明を十分に行う。
241 ２：００巡視時は、患者は熟眠されていた。４：００巡視時、患者は起きており、ドレーンがはさみで切断され、ＩＶＨの接続部が外されていた。すぐに夜勤リーダーに報告し、ドレーン刺入部を消毒、ガーゼで保護した。バイタルサインを測定するも著変みられず。その後、危険回避のため患者をナースステーション横の処置室へ移送。その後、入眠され、危険行動はみられず。床頭台にはさみとナイフがあったため、本人に声掛けし、引き上げた。 ・前勤務者より危険行動の可能性が高いと申し送られていたにも関わらず、２：００〜４：００の間、訪室できていなかった。・２人夜勤であり、スタッフの数が少なく、目が行き届けない状況であった。 ・患者の危険行動の可能性をアセスメントし、危険行動が予測できる患者に対しては、頻回訪室する。・危険行動の可能性がある患者がはさみ等危険な物を持っていれば、了承を得て引き上げる。・危険行動が疑われる患者のドレーン固定方法、ルート整理方法を工夫する。（患者がすぐにはずせないようガーゼの上からタオルでくるむ、点滴ルートを患者の目に触れないようにする等）
242 7時30分の時点では、epi接続部は外れていなかったが、朝食後、訪室すると接続部が外れている。 患者へのチューブ管理についての指導が不十分であった。 患者への指導。
243 意識障害で入院された患者で入院時意識レベルは1T2で経口挿管されていた。9時30頃意識レベル確認すると3T6に上がってきており入院した事日付け機械で呼吸管理していることなど状況を説明する。上肢の運動状況は離握手に応じるが反応は鈍かった。その後、隣の患者様の所で観察、体重測定をしているとき、自己抜管していると医師より報告うける。 緊急入院され、意識レベルが上がってきている患者様に対し状態の説明が不十分であった。 意識レベルの上がってきた患者に対しては、状況や状態の説明をする時身体に入っているチューブや引っ張るとだめな事引っ張るとどうなるかもきちんと説明する。また意識レベルが清明でなく自己抜去の危険性がある場合は説明し予防的に抑制をしておく必要があった。
244 12時40分に患者のシリンジポンプに接続されているモルヒネの交換を行った。三方活栓の患者側をoffにしシリンジを代えエアー抜きを行い再生ボタンを押しそのまま退室。13時30分主治医が訪室時に発見。offを解除した。 交換後のルートの状況の確認不足であった。ルートに対する意識が低かった。 ルート管理を行うさい、輸液が正しく流れているか、確認することを徹底する。
245 4:45NSコールにて、化学療法中の点滴が漏れていると指摘される。確認すると、延長ルートのコネクター部分より床にじわじわと漏れていた。点滴刺入部は逆血なく患者側へ輸液が流入していた。刺入部よりルートを交換し漏れがないことを確認して固定する。本人に謝罪すると、前勤務者にも漏れていてルート交換してもらったとのことだった。もれたことについての怒りや不安の訴えはなかった。 ライン管理が不十分だった。目で追っただけでは夜間の暗がりでの確認方法としては特に不十分であった。コネクターがそれぞれきちんとロックされ緩んでいないかを手で触って確認できていなかった。また、前勤務者との申し送りが不十分であり、抗癌剤の輸液ルートが漏れたという事は正しい薬量が投与されない可能性があるということを問題視できていなかった。 ライン管理としてマニュアルに沿って行動できるように、自分自身の出来ていないところは何か、どのように確認していかないといけないのか各人ふりかえる。また、その患者が受けている治療を考えて看護できるようにNS間での連携をはかっていく。
246 6時巡視時は点滴の滴下・固定に問題なかった。7時、側管接続の為訪室するとルートを身体の下敷きにして寝ている患者を発見。点滴の滴下なし。すぐに患者を起こすが、三方活栓はロックされておりルートも抜去されていた。ルート確保し直し、体動時はルートに注意してもらうよう再度説明した。 患者は自己で体動されるが、ルートに注意を払われていなかった。患者の理解度に問題はない。 安静度も守れていない状況があるので、繰り返し説明する必要がある。
247 ７時30分患者と他患者の経管栄養処置台に置いて配膳にまわる。配膳終了後にイルリガードルに入れ部屋に持って行く。自分で吸引しようとされているところだったので、持ってきた事点滴架台につるしておく事を伝える。自分で行える方であっため、他患者の経管栄養、麻薬の配薬、下膳、食後薬の配薬にまわる。８時20分頃、経管栄養が終わっていないか廊下から病室を見ると経管栄養がつながれていない。その状況を見てコネクターがついていない事に気が付いた。洗面台に取りに行く。台の上にはなく、コネクターは薬用のシリンジと共に引き出しに入っていた。持って行き、コネクターが無く待たせてしまった事を謝罪する。うなずかれているが、表情は険しい。８時35分、再度病室へ訪室すると不在。イルリガードルは空になっている。外に探しに行き、再度謝罪する。朝食は自分で捨てたと、又、薬も入れないと拒否される。そのため、朝食が摂取出来ず、薬の投与が行えなかった。 配膳後に経管栄養を準備したため、待たせて機嫌を損ねていないか心配で、精神的に焦りを感じていた。準備をした時にコネクターがついていない事に気が付かなかった。吸引をされるところだったので声をかけたがつながなかった。自分でされる事もあったので始められたかどうかを確認せずに他の事に取り掛かっていた。自分でされているだろうという思い込みガあった。 コネクターを検温などにまわり始める前のゆとりのある時にイルリガードルにつなげておく今回のように自分ですぐにつなげれなかった時は10分後くらいに一度確認に行く。
248 IＶＨを自己抜去していた。 患者の排尿パタ―ンをつかめていなかった。前勤務では、排泄介助が必要でなかったため、自己にてできるものと思い込んでいた。 輸液をいっていることも念頭におき、いつもより頻尿になることを考えながら、患者の排尿パターンをつかんでいく必要がある。また、患者と共に排尿のしかたを工夫し、患者にとって安楽な方法を考えていく必要がある。
249 Ｓ?Ｊカテーテルの自己抜去23：45物音があり訪室すると右手にストマパウチ左手に抜去されたＳ?Ｊカテーテルを持っている。本人に状況問うが分からないと。Ｄｒに電話し、1：30より再挿入となる。就寝時、Ｎｓからの声掛けに対する反応も良好であり、又本人の希望もあり、心電図モニターは装着していなかった。 ストマパウチをはがした時に、同時に抜去してしまったと思われる。プラン通りに、心電図モニターをつけていれば、予防できたのではないか。 再挿入後、心電図モニター装着。波形異常時訪室し、危険予防に努めた。
250 更衣時注意を促したが患者の認識が十分でなく硬膜外チューブが接続部よりはずれてしまった。 看護師がもっと注意し更衣介助するとともに患者への確認も十分に行うべきであった。 一つ一つ動作の前に注意を促しチューブがはずれないよう誘導する。看護師の確認を十分に行う。
251 19：45頃、患者が廊下（中央の洗面所の前あたり）まで歩いてきており、点滴ボトルと点滴ルートを外していた状態のところを発見する。「これをつけてくれ」と点滴セットをもち言われる。すぐに対応できたため閉塞・逆血には至らず。病室へ戻って頂き、「どこへ行こうと思ったのか」問うと、たばこを吸うジェスチャーをされる。トイレではないとのこと。現在、原因不明のめまいなど出現しており、点滴もしているため、まして喫煙することは体の事も考え禁止である事を説明。「わかりました」と。転倒転落の危険性もあり、今は一人で歩いたりせぬよう、何かある時はナースコールをして頂くよう説明した。 現状について、十分な把握ができていない。 ・現状について説明する。・ニードの把握に努める。・行動・言動を十分に観察する。
252 20時45分ナースコールあり、訪室する。悪寒と下腹部の疼痛訴えられる。PTCDチューブの刺入部・ルートの屈曲・ガーゼ汚染・チューブ内に胆汁あること確認する。排液ボトル・三方活栓確認せず。22時20分下腹部痛持続しているため再度ルートを確認する。チューブの三方活栓がクランプされている。排液ボトルに排液無し。三方活栓開放する。排液120mlあり。本人より「このまま気付かなかったら恐いことになっていた。」との苦情あり。謝罪する。主治医へ電話で口頭にて報告する。大丈夫との口頭の返答あり。本人へ伝える。納得される。日勤看護師が16時に排液確認していたと本人言う。このときにクランプしその後、開放忘れがあった。 日勤で排液ボトルの排液を捨てる時に三方活栓をクランプしたままであった。患者観察時にルート及び排液量・性状など毎回確認していなかった。下腹部痛が出現した時点でPTCDチューブのルート・排液ボトルの排液量を確認していなかった。 各勤務で排液量確認でクランプ後、処置終了時点で再度確認し退室する。各勤務帯で患者のルート管理は1時間毎に刺入部・ルート・排液状態を観察する。
253 20時頃、整形側廊下を巡視中、Nsルームより児がちぎれたルートをぶらさげて近づいてくる様子があり。すぐにベッドへ戻し刺入部を見ると抜けていた。外傷はみとめず。幼児ベッドの柵は上段まで上げていた。当直師長へ連絡し、研修医当直へルート再留置してもらうが入らず、たまたまその場に居合わせた小児科医に留置してもらう。その後も短時間の内にベッドを越えようとする姿・越えて下りようとする姿を目撃しベッド内へ戻す。 入院直後にベッド柵を越えた事があり、家人不在時はNsルーム内にベッドごと預かるように対策を取っていた。発熱が続いていた事もあり、その後は柵越えする事がなかったが、本日より熱型落ち着きつつあり活気・食欲が戻ってきていた。準夜帯のNs二人共、柵越えする児であることは把握していたが、状態改善傾向であるため、危険度UPしている事を予想すべきであったと考える。 夜勤帯で、医療者の少ない時間は柵越えする危険高い為、巡視する時間をずらすか、度々Nsルームに戻ってき不在の時間をできる限り少なくする。ルート抜針後は、なるべくバギーで一緒に検温に回るなど一人となる時間を少なくできるように関わっていく。
254 ２２時４０分過ぎに体交を行い、同時にCVPの測定を行った。同じ夜勤の看護師が三括の方向を変えていたが、それに気づかず、またきちんと三括を確認せずに、ボスミンを注入していた三括の方向を変えた。CVPの測定後、ボスミンを注入していた三括の方向はそのままで、CVPの三括をもとに戻した。２〜３分後急激に血圧が３０台にまで下降したため、その場にいたDrに報告する。Drが薬剤を注入していた三括を全て確認をしていたので、自己にて確認は行わなかった。患者は血圧が低いため、輸液量とカコージンを上げ対応していた。２３時２５分にシリンジポンプの閉塞アラームが鳴り三括を確認した所、ボスミンがOFになっている事に気づき、すぐに三括を戻した。そのため、BP＝２００・HR＝１６０まで上昇したためすぐにDrに報告した。 三括をきちんと確認せずに操作していた。看護師間で三括の操作を行ったことを、声に出して確認していなかった。血圧変動があった時に三括の位置を自分の目で確認していなかった。昇圧剤が閉塞した後、すぐに開放すると薬液が一気に注入される事を知っていたが、血圧が低い事に気が動転し、すぐに三括の方向を変えてしまった。 CVPのルートのところに、カラーテープでマーキングし、きちんを確認した上で三括の操作を行う。看護師間で何か処置を行った場合は必ず声にだして確認する。昇圧剤の閉塞アラームが鳴った場合は、すぐに三括を戻さずシリンジポンプの圧迫を介助してから、三活を戻す。
255 22時50分に不眠時指示のアタラックスＰを投与後、シンドロームがやや著明に見られるようになった。前勤務者と交代時の引継ぎを行ってから、ほとんど付き切りで危険防止に努めていた。2時過ぎから、手足を動かすなどの体動がほとんど見られなくなり、傾眠状態となったため、2時36分に退室した。2時40分にナースステーションのモニターでSｐＯ2が90%まで低下し、訪室すると、自己抜管されたところを発見する。 シンドローム患者の状態のアセスメント不足により、判断と対応を誤った。患者が傾眠状態になったと判断し、短時間であれば、危険行動の心配はなく離室できると安心してしまった。 離室する時は同勤務者に患者の現状態を情報交換し、監視を依頼する。監視ができない場合は患者の同意を得て抑制も考慮に入れる。
256 22時の検温時ドレーンのミルキングを施行。23時の検温時、機械（ＨＡＭＡ）の異常音と床がぬれているのに気づきく。ドレーンの接続部がはずれていた。接続部を消毒し、接続後、医師に報告する。こぼれた排液は、１５０ｍｌであった。 確認不足。 ミルキング後にしっかり接続部を固定する。退室する時の最終確認。
257 ２２時観察時ドレーンのゴム球が外れている事を発見。報告後入れ替えとなる。 ドレーン管理の不十分。知識不足。 管理法について再学習。観察強化する。
258 23:25訪室するがＡライン触る事なく入眠中にて他の患者の体位交換を施行する。終了後訪室するとＡライン自己抜去されており、最低250ｍｇの出血あり。血圧140/75ＨＲ130台と変動なし。当直医報告し圧迫止血施行。ＧＣＳにて意識レベル245でレベル低下がみられたが、入眠している可能性もあり、血圧下がらない限りは様子観察と指示あり。1時間後レベル356に戻る。本日深夜帯より患者幻覚が見えると訴えあり。見当識はあるがＮＨ3値167mg/dlと高値の為と考えられたがルート類触る事なく経過していたため、抑制などはしなかった。抜去については「覚えていない」とのこと。 見当識はあり、時折幻覚の見える訴えはあったが、抑制しなくっても良いと考えたが、他の予防策を考慮していなかった。頻回に訪室はしていたが、環境を整えることを多忙が理由でできていなかった。 環境整備の徹底。忙しい事を理由に環境整備ができないという考え方を捨てる。患者の状態から抑制が必要かアセスメントして動く。
259 23時、5分前まで患者の部屋を訪室していたが、他患者の病室にNSコールあり訪室している間に、別の看護師に部屋に点滴架台はあるが、本人が居ないことを伝えられ、すぐに病棟内を探す。シリンジポンプの三活部分から自分ではずし、洗面所の椅子に座っているところを発見する。その後、新しくルートをつなぎ直し、三活部分、をテープ、ガーゼにて保護・補強し、ベッドを処置室に移動させ監視しやすいところに移動するも、ルートを引っ張り、延長チューブを引きちぎり、自己抜針する。 何度も点滴の必要性、抜かないでもらいたいこと伝えるも、本人には理解してもらえず、点滴をしていることがストレスになっていた。頻回訪室の必要性は理解していたが、準夜勤務で他患者のところにも行かなければならず、常に監視することができなかった。 同職種者もこの患者に危険行動があるのは理解していたが、ひとときも目が離せないことを伝え、協力して監視するようにすべきだった。患者の精神状態が不安定であったため、ゆっくりと本人の気持ちを傾聴すべきだった。
260 ２３時、夜勤の休憩交代し、他Ｎｓ巡視時、患者が抜けたＭチューブ持ち、座位となっているところを発見する。触っているとだんだん抜けてしまったとのこと。２２時４５分の時点では入眠されていた。ステントが閉塞し、便汁様の嘔吐が続いていたため、直ぐに外科当直のＤｒ報告。再挿入してもらう。 本人への指導の不十分。チューブに印などつけておらず、２２時４５分の時点で抜けてきていても気づくことができなかった。患者は体動が多くＭチューブ抜去予測されるが、固定方法を変えるなど、対策がとれていなかった。 本人にチューブの必要性、触らないよう指導し、Ｍチューブ挿入部にマジックで印をつけ、抜けてきていないか確認を行う。患者の体動が多い場合には固定方法の工夫を行う。

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