ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 重要事例情報の分析について > 重要事例情報集計結果

重要事例情報集計結果

重要事例情報集計結果
（１５５１件）

事例 NO.	【重要事例情報】具体的な内容	【重要事例情報】インシデントが発生した要因	【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
1	患者がベッドから床に臥床してしまった。	痴呆のある患者だった。入眠していたので大丈夫と思った。ベッド柵をあげていたので、患者は乗り越えた。	頻回に訪室。離床センサー設置。
2	患者が食後,車椅子に座っていたところ,車椅子からずり落ちてしまった。	患者の傍にだれもいなかった。安全ベルトをしていなかった。車椅子の時間が長かった。	必ず看護師が付き添う。安全ベルト使用。
3	患者が移動中、腹痛、嘔吐が生じ、床に臥床してしまった。	看護師を呼ぶ事の説明が不充分だった。尿器を準備していなかった。	看護師を呼ぶ事を再説明。
4	患者がトイレで立ち上がり下着をあげようとした際、床に臥床してしまった。	薬剤使用中で半覚醒の状態だった。看護師がそばにいなかった。	必ず看護師が付き添う。
5	２３時訪室すると、尿失禁された状態で床に横になっているのを発見する。ポータブルトイレに座った後、立ち上がろうとしたが、下肢に力はいらず座り込んだとのこと。その後ベット上がろうとしたが力はいらず、床で寝ていたとのこと。しかし、つじつまの合わないことを言ったり、すぐ入眠されてしまうため、はっきりとした状態わからず。両上肢・下肢運動良好。痛みもなかった。左膝内出血班あり。	頻回に訪室するべきであった。	しかし1時間後、他動的に両上肢屈曲時痛み訴えるため、当直医に診察依頼する。痛みはあるものの骨折等はないとのことで、経過観察との指示もらう。下肢力はいらず、トイレ時等移動に介助必要。必ずナースコール押すように説明。排尿パターンを把握し、排尿誘導をしていく。また、転倒のリスクが高いため、頻回に訪室し、観察が必要である。
6	患者が家族の介助で着替え中に床に臥床してしまった。	家族の判断でしてしまった。家族への説明が不充分だった。	家族への説明。
7	患者が床に臥床してしまった。	貧血傾向だった。看護計画に転倒予防の対策がなかった。精神的に落ち込んでいた。	看護師を呼ぶ事を再説明。情報収集、アセスメント。
8	患者が廊下で床に臥床してしまった。	患者が興奮していた。看護師の介入が遅れた。	速やかに看護師、医師が対応する。
9	患者がスリッパを取ろうとし、床に臥床してしまった。	貧血だった。環境整備が不十分だった。	環境整備。看護師を呼ぶ事を再説明。
10	後で行くからと納得し約束するも、ナースコールで訪室するとベッドサイドに座り込んでいた。	大丈夫と思い込んでいた。患者の特殊性が不足していた。	頼まれたら、後回しにせず介助を行う。
11	廊下で座り込んでいるのを発見する。履き物が大きく滑ったとのこと。	行動観察不足。履き物が大きかった。	かんじゃの特集性を考慮して、履き物などにも充分注意し、家族の方にも履き物に関して指導をしていく。履き物に関して観察・指導を促していく。
12	声がするので訪室すると、ベッドサイドに座り込んでいた。トイレに行こうと起きようとしたら、べっどから滑り落ちたとのこと	夜間のトイレを一人で行おうとした。歩行障害がある患者である。夜中で暗かった。	行動する時はナースコールするよう、指導していく。
13	5時半ドンと椅子がすべるような音がし、転倒されているのが他看護師により発見された。あおむけに転倒されていた。下着を片付けようとしゃがんだ際、転倒されたとのことであった。以前転倒された経過がありトイレ時毎回ナースコールを押してくれていた。その日も同様に３０分程前にトイレつきそい歩行をし、ベッドに横になるのを見届けた。本人は「なんでやろう、ふらついたのかなぁ」とのことであった。外傷は認めなかった。左後頭部を打撲し、こぶができていた。バイタルサイン異常なし。当直医、当直師長に報告し様子観察となった。	歩行時の転倒のリスクは自覚されていたが患者様本人は、立ち上がる、しゃがむなどの動作が転倒のリスクにつながるというところまで目が向けられていなかった。また目がむけられるような関わりがもてていなかった。	・体力低下、ヘモグロビン低下、腹水貯留により転倒のリスクがあるだけでなく、転倒時反射的に危険を回避する能力も低下していることを伝え、転倒予防の必要性を再度確認した。・消灯時間内はベッドからおりる前にナースコールをおしてもらうこととした。・看護サイドで転倒のハイリスク患者を把握し他チーム間でも注意できるよう業務調整時にリストアップしていく。
14	21時準夜帯で他の患者のナースコールにて受け持ち以外の看護婦が訪室。ベットとベットの間に転落している患者様を発見する。医師にみてもらい、経過観察でいいということから経過観察していった。	患者が不穏状態にありどのような動作をするか予見できなかった。	ベット柵は必ずしておく。頻回に患者を観察する。必ずナースコールで何かあれば読んでもらう。
15	テレビカードを交換しようとして、立ち上がったが、足が滑っていき、尻餅をついた。他患よりナースコールあり	立った時にバランスを崩した。介助が必要だった。	患者の特殊性に応じた対応が必要。テレビカードの交換をしやすいように、環境整備をする。
16	車椅子乗車し落ちないように、ベルトで結んであったが、ばたばた行動したため外れすり落ちた。	おやつに関して意に添わず、憤慨していた。ばたばた体動することでベルトが緩みはずれた。	ベルトの固定をしっかりする。状態に応じて目をはなさいないようにする。
17	18:15訪室時息子氏の面会有り、車椅子に座り、夕食を摂られている。18:40訪室すると、夕食を終え、息子氏の介助にてベッドに端座位になっている。尿意を確認すると、今、息子氏の介助でトイレに行ったところで、転倒したとの事を息子氏から聞く。アコーディオンカーテンの外で息子氏が待っている間に、排尿を終え、一人で立位をとり、アコーディオンカーテンにもたれるようにして、床に尻もちをついたとのこと。本人に打撲の有無など確認するが、打撲したところや、疼痛部位はないとのこと。腰部や臀部、下肢を確認するが、発赤・腫脹・擦過傷は認めなかった。	夕食後にトイレの声かけをしようと考えていたが、訪室が遅かった。本日、ふらつきが増強しており、転倒のリスクがさらに高くなっていることを家人に説明し、排泄時などは看護師が介助することを説明しておくべきであった。	転倒のリスクが増強した時や、家人の介助では転倒のおそれがある時は、早めに家人に説明し、移動時は看護師を呼んでもらう。早めの声かけを行う。
18	廊下で悲鳴が聞こえ、見に行くと、車椅子からずり落ちていて転落しているのを発見する。	浅く腰掛け、足でこいで移動する。前方にある冷蔵庫につかまり、引き寄せる感じで移動をしていた。	ものにつかまって移動するのではなく、車椅子をこいで移動するよう指導する。
19	電話をかけようと、車椅子から椅子に移る際、左麻痺側へ転倒し左上肢と左側頭部を打撲する。	車椅子のまま電話の場所に入れず、椅子に移動しなくてはならなかった。移動する前小銭を取りに、家族がその場を離れた。	移動時は必ず介助を行う。
20	物音がしたので、訪室すると、ベッド下に座り込んでいた。ポーターブルに移動する際、バランスを崩したとのこと。背中に擦過傷あり、出血なし。	部屋が暗かった。患者が自力で実施しようとした。	夜間の排泄はナースコールでしらせるよう指導、観察をする。
21	巡回に行くと患者がベッドの下に尻餅をついた状態でいるのを発見した。ポータブルに移動しようとしてなったとのこと	足下が暗かった。自分でトイレをしようとした。思い立ったら行動してしまう性格	排泄時は必ずナースコール依頼をするよう指導していく。
22	患者よりナースコールあり訪室すると、車椅子と床頭台の間に座り込んでいる。車椅子からベッドに移ろうとして。	歩行障害があり、介助が必要な患者。車椅子に乗せたままベッドサイドに残してしまった。	患者に何分したら、戻ってくると約束し、タイマーをかけるか、即ベッドに移す。患者に一人で行動しないよう指導する。
23	ナースコールあり訪室する。ポータブルトイレにて排泄中バランスを崩し、転倒したとの言われる。転倒の際右側頭部を打撲する。	一人で排泄をしようと行動した。	移動行動時は、ナースコールするよう指導する。
24	自分で車椅子からベッドへ移ろうとしたが、上手くいかず車椅子からずり落ちるような状態になったのを発見する	介助が必要にもかかわらず、一人で移動した。ナースコールを鳴らさなかった。	移動時はナースコールを押して介助者に知らせるよう指導する。ナースコールが鳴ったら、即確認しに行く。
25	病棟より声がするので訪室。ベッドサイドに倒れているところを発見する。ベッド柵を乗り越えポータブルトイレに移動しようとした様子。ナースコールに関して説明はしていたが、押さなかった。	ナースコールを使用しなかった。ベッド柵を乗り越えて移動した。部屋が暗かった。	ナースコールで知らせるよう、指導する。ベッドサイドの車椅子、ポータブルトイレを消灯後は部屋から出す。
26	訓練待ちの患者が、車椅子上で靴を触ろうとして、バランスを崩し、そのまま前のめりにて倒れた。傍には誰も介助者が居なかった。	車椅子上で無理な体勢をとったためバランスを崩した。一人で順番待ちをしていた。危険を察知できなかった。訓練棟の職員全てが、別の患者の訓練をしていた。車椅子のフットレストが外れていた。	バランスがよくなく、危険が察知しにくい場合は車椅子乗車時ベルトをする。車椅子のフットレストを固定して乗車させる。患者を一人で待たせない。順番に関して調整する。
27	０時４５分相手チームの患者であったが休憩に入る前に手術前日のリスミーを内服した影響でふらつきあるため注意必要と申し送りを受けていたため、患者が立位にになっているところを発見したため、すぐにかけよったが間に合わず点滴架台を倒した後、本人も四つんばいになる状態で転倒された。打撲は特にみられなかった。	リスミーの影響でふらついていた。トイレまで歩いていたので、ベットサイド尿交を早めにしておくべきだった。	転倒後すぐにバイタル測定をし、当直師長へ報告し、当直医師に診察してもらった。その後患者へ説明しベットサイド尿交とした。患者はボーっとされており反応はにぶかったが、ベットサイドで排尿されていた。
28	消灯後、排尿をしようと移動の際、柵にぶつかり、転倒し左上腕、右膝を打撲する。	部屋が薄暗かった。自分で移動して排尿を行おうとした。柵にぶつかりバランスを崩した。	夜間の排尿に関して、介助要求をするよう指導していく。
29	ガチャーンと金属音がしたので行ってみると、患者がベッドの下に座っていた。	自分で動いて転倒した。昼夜逆転傾向にある	排尿パターンを知り、介助を行っていく。行動時は介助要求するように指導する。
30	22:15他の患者よりトイレで人が倒れていると報告あり。小便器の前でズボンを下げたまま、患者が倒れている。便失禁あり。車椅子にて病室まで移送する。意識レベル清明、瞳孔所見異常なし。発熱みられるが血圧異常なし。外傷見られないが本人が頭部打撲したと訴える。当直医に診察受け、様子観察となる。	患者は発熱しておりまた下剤を投与していたため頻回な観察が必要だった。	ナースコールの指導頻回な訪室。
31	検温時訪室すると、尿器を持ったまま右下肢がベッド下に落ちていた。	観察不足。	起床時は特に患者観察に留意する。
32	朝食を促しに訪室すると、下肢からベッド下にずり落ちていた。	患者観察不足。	起床時、就寝時は特に患者観察に留意する。
33	1：10点滴架の倒れる音あり。同室者より患者が床に倒れていると報告あり。ベッドの足元に横たわり点滴架は体の上に倒れ、点滴は床に落ちているところを発見する。声かけに反応鈍く、天井を見つめ、ぼーっとしている。看護師二人で患者を抱えベッドに戻る。血圧120/60mmHg脈拍72回で著変なし。対向反射あり、瞳孔3.5mm大で左右差なし。四肢障害、打撲痛なし。トイレに行こうとし、扉の所まで行き、あぶらあせをかき気分不快あったためベッドに戻ろうとしたが、倒れてもいないしどこも打ってない、ベッドにいたと訴えあり。当直師長に連絡し、当直医の診察を受ける。意識レベルしだいにクリアとなり、受け答えもはっきりできるようになる。様子観察との指示あり、患者には移動時必ずナースコールする様指導し、納得される。ＩＴナイフ当日の患者で、術中セルシン1/2Ａオピスタン1Ａ使用していた。第一歩行見守り、ふらつきもないため歩行自立でよいと思っており、患者にもトイレ歩行のみ自立でよいこと伝えていた。	バイタルや歩行状態が安定していたため油断していた。ＩＴナイフ当日の患者で循環動態に変動あるという認識が薄かった。	移動時は必ずナースコールするよう指導した。検査後の患者の歩行は安定していても翌日朝まで付き添うようにする。
34	23：10に巡視した際はベッド上で臥床していたが、23：45同室者よりNSコールあり、訪室すると床のマットレスに横になっている患者を発見した。声をかけると意識クリアで特に外傷はなし。失禁していたため、シーツ交換・寝衣交換を行い、ベッドへ移動介助を行なった。	せん妄のある患者であるため、行動の注意はしていたが、排尿パターンを十分につかめていないこともあり、観察不十分であった。転落の可能性は予測していたため、ベッドサイドにマットレスをしいていたため、外傷予防となった。	排尿パターンを把握していき、頻回に訪室していく。
35	11時間勤務者から夜勤への申し送りが終了し患者周りを始めた直後（２０：５０）に、他ＮＳにてＷ氏が病室の入口で床に座っているところを発見する。ベットとオーバーベットテーブルの抑制を自己にて外し、足元のベット柵の隙間から降りた形跡あり。トイレに行こうと思ったとのこと。	安全対策で自己にて抑制を外すことを予防する為に、ベット柵とテーブルの抑制帯に鈴をつけるよう決められていた。しかし、この時、鈴はベット柵とベット柵の間の抑制帯に付けられており、その上から布団で柵を覆った状態であった。また、抑制帯の結び目はＷ氏の手の届かない所で結ぶように決められていたが、自己にて外していた事より容易に自己にて外せるような状態であったと考える。また、申し送りは20時から開始されており終了したのが20：50と長時間かかった為、患者廻りを始めるのが遅くなってしまった。この間、１１時間ＮＳ・夜勤ＮＳともに患者の行動が把握できていなかった。	転倒後、当直Ｄｒに報告いし、診察を受ける。ＶＳ・瞳孔所見・疼痛なと異常ない事を確認され様子観察の指示を得る。安全面に関しては、現在の安全対策を確実に行った。また、本人に繰り返し、1人で歩くことは危険であることを説明し、頻回訪室に努めた。・決められた安全対策を確実に徹底していく。・また、時間がかかるようであれば患者の行動観察を他Ｎｓに依頼する事や途中で訪室する事も考慮しなれればならない。
36	11時に他患者のケアを終え、ナースステーションに戻ってくると他患者の面会にきていた家族より、ロビーで人が転倒していると報告を受ける。ロビーの机と椅子の間に転倒しており、机の門で口唇の上を打ち擦過傷あり。すぐに主治医に報告し、消毒する。Vs異常なし。本人に問うと、「散歩にきた。狭かったからこけてしまった」とのこと。散歩の前にトイレにも行ったとのこと。本人には何度もナースコール指導をしているがコール全く無いままであった。安全対策では体幹抑制をあげられていたが、レベルが清明である事、最近体幹抑制を行っていなかった事、朝より倦怠感を訴えていたため活動量も少ないだろうと判断し、本日は体幹抑制・ベッド柵抑制を行っていなかった。	・本人より抑制をすると、「何でこのような事をするの？！」との訴えが多く本人の自尊心を考え、またレベルが清明であるため体幹抑制・ベッド柵抑制をはずしてしまっていた。判断が間違っていた。・夜勤者より最終の排泄時間の確認が出来ていなかった。	・再度本人に転倒の危険性を説明し、家人の面会が無い時は体幹抑制・ベッド柵抑制をする。・本人のレベルは清明である事から自尊心などを考えて再度安全対策を見直す必要がある。
37	18：50　ベッド柵4本たて、ギャッヂアップし座っていること確認する。19：00　コツンと音がしたため見ると、床でよつんばいになっていると、同室患者の家族よりナースコールあり。看護師二人がかりでベッドへ移る。ベッド柵は１本倒れている。VS著変なし。発赤、腫脹、疼痛なし。瞳孔問題なし。主治医来棟しており報告する。本人へ問うと、「家へ帰りたい。立ち上がったが力尽きてしゃがみこんでしまった。」とのこと。	もとより、アンモニアの上昇もあり。また、最近は痴呆症状も強く、「売店に行く」や、「家に帰る」と何度も繰り返していた。日中に発熱あり、いつも行っている散歩が行えていなかったため、ストレスが増強していた可能性がある。いつも介助で動いており、また、用事があればナースコール押せていたため、一人では動かないだろうと思い込みがあった。	頻回に訪室する。できれば、日中はカーテンを開けておく。ベッド柵は4本立て、ひもでくくっておく。日中に必ず1回は散歩に行き気分転換を行う。アンモニアの上昇を予防するため、日中に便があるようにコントロールする。
38	入浴のためベッドから入浴用ストレッチャー移行の際足下のベッド柵につまずき、転倒しそうになる。	柵を置く場所を考えずに置き歩行のさまたげになった。柵につまずいた。入浴であわただしかった。	柵の置き場所はベッドに収納すべき場所があるのでそこへ収納する。もしなかれば、移動方向と逆で邪魔にならないところに置くようにする。
39	排便介助で、トイレに座らし、大丈夫と判断し他の業務をしていて、様子を見に行くと便器の下に尻餅をついていた	観察不足。患者を待たせ過ぎ。ナースコールを持っているからと安心していた。自分で移動した。	ナースコールを持っているからと安心せず、適宜観察する。患者に終わったら、ナースコールを押すよう指導する。
40	１時訪室するとベッドから頭部が落ち、ベッドと床頭台に頭部を挟み笑っている。	柵を頭部側にはめてなかった。ルールが徹底されていなかった。側わんが強く上肢が右側にずってしまう患者である。	頭部側に柵をするよう周知徹底していく。柵を外した時や、退室時は柵などを指差呼称確認する。
41	入浴時１人で、ふくをきせていて、オムツを捨てていたところ、２回転して患者が介助者の上に落ちてきた。	患者がベッドの端にいたので大丈夫と思った。ベッド柵をせずに離れようとした。	何事も大丈夫と思わず、離れる時は柵をする。マニュアル通りに行う。
42	病室まで車椅子を押していったが、ベッド移動をせずに離れてしまった。しばらくして訪室するとベッドサイドで、転倒していた。	声かけなく離れたため、自力にて移動したため。上下肢障害がある。	患者を置きっぱなしにせず、声をかけるか、介助を終了してからその場を離れる。
43	ポータブルトイレで排泄中トイレットペーパーで拭こうとした時、バランスを崩して、左側に転倒する。	いつも使用している、手すり付きポータブルをしようしていなかった。看護師が目を離した。	手すりがない時は常時看護師が付いて介助を行う。
44	病室よりトイレにいく廊下で起き上がれなくなっている患者様を他の患者様が発見し報告してくれた。ベッドに戻ってもらい状況を聞くと、杖でトイレまで行こうとして左足が滑ってしまいゆっくりとお尻をついたとのこと。臀部に外傷なし、疼痛の訴えもない。	10分ほど前にポータブルトイレを設置するが使用せず、歩行器を移動時には使うように再々指導するが杖にてトイレに行こうとして転倒される。以前の入院や自宅でも再々転倒されていたとの情報あり。患者様本人に転倒の危険に対する認識が低いと思われる。	カンファレンスの実施。計画の見直し。トイレに行く際はコールを押すように説明。夜間はポータブルトイレ使用とする。
45	8：55頃、看護助手より患者が男子トイレ前にて倒れていると報告を受け、すぐに行く。男子トイレ前廊下にて倒れている状況であった。後頭部を廊下の床面にて打撲され、少量出血みられる。擦り傷。意識レベル清明、嘔気、めまい等はなし。バイタルサイン著変なく、神経学的所見異常認めず。本人へ状況を聞く。トイレへ行こうとして男子トイレの入り口の所が少し段差（若干坂になっている）にて、点滴架台がひっかかり、上体のバランスを崩し、そのまま後ろ向きへ頭から倒れてしまったと話す。又スリッパを履かれていた。患者の身体的状態としては、貧血、低栄養状態による下肢浮腫あり。	・潰瘍性大腸炎にて絶食中、貧血、下血による体力の消耗、ふらつき、又低栄養による下肢浮腫による下肢知覚鈍磨もあったと考えられる。・点滴架台が引っかかったケースだが、スリッパを履いていることで、転倒のリスクは大きいと考えられる。	・主治医へ報告→本日、レントゲン。・頭部CT施行予定・頭部の擦り傷→消毒施行。・転倒のリスク大きく、移動時のナースコールについての説明を行った。・スリッパを履かれていた為、シューズについての説明を行った。
46	助けてーの声に訪室すると、ベッドサイドの床に臥床していた。３点柵の１つは、はずしかけた状態になっていた。	個室で寂しさを感じ、皆の声のするところに行こうとした。	本人が、安心できるような声かけをする。
47	17：10家族より、排便がしたいとの事でＮｓコールあり、浣腸室に車椅子で介助する。排便時もう少し出そうとのことでありＮｓコールを握ってもらい、終わったら必ずＮｓコールするように説明すると、「これを押すんやな」といわれ、Ｎｓコールを押す事ができると判断してしまい、その場を離れてしまった。その5分後、Ｎｓコールはあったが、訪室時、床に尻もちをついていた。ズボンははいていた。排泄後ズボンをはこうとして立位とっている時に尻もちをついてしまったとの事。歩こうとはしなかったとのこと。臀部以外に打った所はないとの事。臀部、下肢に発赤、腫脹、外傷、疼痛なし。下肢運動に異常なし。	意識レベルが１?２であり、普段からしっかりＮｓコールを押せず転倒のリスクの高い患者であるにも関わらず、排泄時に側を離れてしまった。排泄後にＮｓコールを押せるだろうと誤った判断をしてしまった。意識レベルが改善傾向である事、ＡＤＬ拡大中である事で油断してしまった。	排泄時は必ず付き添う。家族の面会中であれば、もし、その場を離れる時は家族に一緒にいてもらう。
48	食事のための車椅子に移動していた患者様が自分で立ち上がり右膝をついた状態で発見された。	車椅子用の安全帯の不完全な使用	安全帯の確実な使用
49	4時問題なく入眠されている。4時15分、同室者からコールあり訪室するとベット横に仰向きで倒れている。バイタルサイン、瞳孔、知覚障害、レベル問題なく、外傷もなし。主治医報告し診察される。異常なしとの診断。本人、バルーン留置されているがトイレにいきたかったとの発言など軽度の譫妄状態であった。	緊急手術患者がいたため、二人夜勤で忙しかった。患者が譫妄状態であった。訪室やモニターで患者の状態を確認していたが不十分であった。	頻回訪室。熟眠できるようにする。
50	歩行器で洗面所までいき、椅子に歩行器が引っかかり調整をしていてしりもちをついた	歩行不安定。本人のＱＯＬを考慮し行動制限を行っていない。全介助を拒否しているが、行動の間中看護師が同伴する事は困難。本人、主治医、家族とは繰り返し危険性については話し合い、援助方法について現状を維持してきた。	セルフコントロールを高める為、動きの悪い時間帯特に早朝は洗面をさけ、食後に洗面を行うよう、話し合った
51	患者が、ベッド柵をはずして、ベッドの下にしゃがみこんでいた。オムツ内に便が付着。尿意も訴えていた。	患者の理解不足、看護者の観察不足	排尿パターンをつかみ、事前に介助する必要がある。１人では、動かないように再度指導する。
52	９時まで寝ていた。１０分後ベットから車椅子に移ろうとして、ベットの柵を持とうとしたところ、手が滑って、そのまま床に滑り落ちた。同室の患者様の通報により、発見した。	下半身筋力の低下。寝起きで、ぼーっとしながら移動した。看護師に移動時声かけが出来ていなかった。移動時看護師を呼ぶよう説明していたが、理解が不十分であった。	下半身筋力低下が著しく、２日前にも転倒している。移動時の観察及び、声かけ、介助・援助につとめる。本人にも自覚して頂くよう、説明を行う。
53	衣類が汚染したため、一人で更衣しようとして脱衣所の台に上がって片方だけ脱いでいた。靴も履いていなかった。その状態から車椅子に移動する際、尻餅をつく形で転倒した。	滑りやすい床の所で靴を履かず、靴下のまま一人で移動したため。また、衣服を半分脱いでいたので、動きにくかった。	再度、更衣する時・移動する時は、看護師に声を掛けるよう伝え、介助して行うようにする。
54	他患者からのコールで訪室すると床にすわりこんでいる。ベットから車いすに移ろうとして滑りおちた、と訴える。	患者が自分で移動していた為。	移動するときは、ナースコールし観察のもとでおこなうよう患者に説明した。
55	消灯後トイレから帰室時、自室の６ベッドの足元でふらつきベッドの縁を持って、床にしりもちをつく状態で転倒した。	院内散歩許可が出て５日目であった。歩行状態を注意深く観察し夜間はベッドサイドで尿器使用をすすめていない。	常に転倒のリスクを頭に入れ看護援助する。
56	夜間覚醒しテレビをつけようとして端坐位となり、臀部より、ずり落ちる。	リハビリ訓練を開始し行動範囲が広がり、転倒・転落の可能性があること、夜間、覚醒時は必ずテレビをつける恐れがあることを考えていなかった。	認知障害のある患者様には夜間、離床センサーを活用する。
57	ベンザリン５ｍｇ１／２錠とマイスリー１／２錠眠前に内服し入眠する。午前４時１０分トイレに目が覚めベット柵を下ろし靴を履こうと起きあがったところ足がふらつき床に転棟し同室患者から連絡あり訪室する。特に気分不良や打撲なく当直医連絡し様子観察となる。	眠剤服用後はふらつきがあり転棟の危険があるということは理解出来たいたが、しかし眠剤は入院時より内服していたために、予測することができなかった。	眠剤を内服する患者は転倒するかもしれないという予測をもって観察する。眠剤内服後起こる可能性のある内容については十分説明する。また、トイレに行く時には必ずナースコールを押すなどの指導を確実に行う。
58	深夜勤務でＹ氏担当した。前前日（ベゲＢ）に眠剤を内服し、不隠状態となっていた。前日も眠剤（ベゲＢ）を内服していたため、３０分毎に巡視を行なった。３時頃、同室患者よりナースコールあり、訪室すると転倒しベッド柵で頭を打ったと他患者より情報を得る。本人はベッドに座っている。すぐに医師に報告し診察を依頼した。左側頭部に腫脹があるが、出血はなく経過観察となった。	観察不足。患者の理解力の低下があったが対策が不充分であった。	意識レベルの低下を認め、眠剤を内服していることから、転倒の危険性は十分にあった。４点柵を使用するなど事前に対策を立てておくべきであった。
59	14時にIVHの更新があり訪室しようとすると、隣の病室の前辺りで、物音がし患者の痛みを訴える声がしたため、訪室すると、患者がベッドサイドで腹臥位で転落していた。便意を催し点滴架を支えに立とうとしたところ、点滴架が移動しそのまま転落したとのこと。患者に打撲部位はないか尋ねるが不明とのこと。VS・対光反射等に異常なし。両膝、左肘、左側腹部に発赤認めるが疼痛・腫脹なく、当直医に診察依頼し様子観察となる。	下肢浮腫著明であり、下肢痛・倦怠感等のある患者であり、転倒のリスクの高い患者として理解していたが、下痢に伴い排便回数が増加しているにもかかわらず、頻回訪室や訪室時にトイレへの誘導するなどの対応ができていなかった。	移動時は、必ず事前にNSコールを押してもらうよう説明し優先して訪室することを伝えた。（車輪の大きい安定感のある点滴架は歩行の妨げになるという理由で拒否された。ポータブルトイレは同室者への気兼ねがあるため使用したくないとのこと。NSコールを押しても、下痢のためNSが来るまで待てないので自身で移動してしまうとのこと）
60	０：１５同室者よりナースコールあり訪室すると入り口付近に仰臥位で倒れている。トイレへ行こうとしたが、両眼ともカッペを装着していたため、感覚が分からず転倒したと言われる。腰部打撲しており、腰痛訴える。意識清明、VS異常なし。腰部腫脹・内出血等みられず。当直師長に報告、外科当直Drに診察してもらう。腰痛が持続するようであれば、整外受診するよう指示あり。ミルタックス貼布し様子観察する。翌朝主治医報告、整外受診となる。	両眼術後でカッペを装着しているが、計画の追加ができておらず、再度、転倒の危険性について、指導できていなかった。	両眼ともカッペでふさがれているため、バランスが取り難く、転倒の危険性が高いため、移動時には、必ず、ナースコールするよう指導する、また、排尿パターンを把握し、早めに声かけを行い、未然に防いでいけるよう、計画の追加を行う。
61	朝食時、車椅子に移動介助し、ナースステーション内で朝食摂取して頂いていた。食後、ナースステーション内で過ごされるが、不穏行動なし。突然、大きな物音し、ナースステーションに戻ると患者が車椅子よりすべり落ちていた。臀部・大腿部に打撲痛訴えられるが、運動は可。Ns二人で車椅子に戻す。	ナースコールの対応で、看護師がナースステーション内に不在であった。落ちた“おはじき”を拾おうとしたとのことであり、行動の予測は難しかった。	車椅子乗車中は、Nsの目が届くようにする。テーブルの上など環境を整えておく。ブレーキの確認。
62	他看護師より患者様がトイレに行きたいと言っているの報告あり、家人付き添っており、又、私自身も他の患者様の検温の最中であったため、すぐに行くことができなかった。1分程してから、他看護師より転倒した報告を受ける。頭部を打撲したが、強くは打っていないと。	危険行動続いているにも関わらず、注意不足であった。家人が側に付き添っていると思い安心してしまった。理解力が低下しており、排泄などの欲求がある場合は、欲求を満たそうと、すぐに行動に出てしまうことがあるため、欲求がある場合はすぐに対処すべきであった。	主治医に報告する。バイタルサインや頭部の状態、瞳孔所見を観察した。車椅子にてサービスルームにいく。欲求がある場合はすぐに対処する。尿意がないか頻回に確認する。
63	ペインコントロール中であり、○月○日より、麻薬アンペック坐薬３０?/日使用中であるが、眠気が強いため減量よていであった。本日排尿困難にてバルン留置するも、カテーテルによる刺激あり、トイレへ行こうとして１７時頃廊下で転倒される。	頻回に訪室していたが、ベッド上臥床されており、柵をたてていたことから油断していた	頻回訪室転倒、転落の危険について、看護計画の立案
64	病室の前を通った時に転倒されていることを発見。外傷や痛みなどはなし。患者は化学療法中で輸液ポンプを使用していた。	特になし。	スリッパを靴に変更する。
65	眠前、ナースコールにより訪室すると患者より「こけた」との報告をうける。詳細尋ねると、水筒に熱いお茶を入れてもらったところ、急に大きな音がして蒸気により蓋が外れ、驚いてベッドから足を滑らせ、さらに自己のサンダルが滑りベッドより転落してしまったとのこと。バイタルサイン測定するも異常なし。ベッドからの転落時、左手背、左膝を打撲したのみで外傷なし。ベッドを一番下に下げ、以後は安静を促した。	もともと右第一趾欠損され、歩行不安定であったため、転倒転落のリスクは高く、計画などにも組み込まれていたが、今回は突発的な出来事であったため、予見できていなかった。	ベッドは一番低くし、なるべく安静にするよう促した。又、水筒の蓋が飛ばないように、お茶を入れた後は蓋を開けておいた。
66	ポータブルからベッドにうつるときに尻もちをつきナースコールがある。ベッドへうつる。血圧６０台。医師へ診察してもらいカコージン３／Ｈで開始する。その後、レントゲン・CTにて腸穿孔による腹膜炎と判明し緊急手術となる。	以前にも転倒の既往ありナースコールの指導をしていたがコールされることはほとんどなかったため頻回の訪室が必要であった。発熱後で屯用使用しており、そのごの訪室が頻回ではなかった。	頻回の方室をおこなう。ナースコールの指導をおこなう。
67	柵を乗り越えてベッドサイドのイスに座っているのを発見した。特に外傷はなく、移動もスムーズにされていた。すぐベットに戻って頂いた。	ダンボールの柵が患者様自身で動かせた。	柵をベッドに固定した。医師に不穏時の指示を再度もらう。頻回に夜間は訪室する。
68	○月○日夜間から自己でベッドより降りて窓の外を見ていたりしていたという行動があり、体幹抑制していた。又、経管栄養時だけ上肢を抑制していた。しかし、日勤帯に入りイライラしている様子が伺え、丁度医師も来室し考慮した結果、この体幹抑制によるものと判断し一旦はずすことになる。又、経管栄養時も上肢抑制を拒否し、胃管チューブを抜去しないようにすると約束。そのままで自己抜去はせず。14：40訪室するとパジャマを脱いでおり、暑いからこのままがいいといわれる。この時も体幹抑制はせず、穏やかな感じであった。15：00ベッド横の床に横たわっている所を発見する。左手擦過傷1×1cmあり。その他打撲・出血・腫脹なし。	夜間せん妄はあることは認識していたが、排泄のコールはあり、患者の受け答えもよいため、日中は意識がクリアであると判断してしまった。その為、精神的ストレスを感じていると思われた抑制を安易にはずすといった誤った判断をしてしまった。	患者に再度説明し、体幹抑制を行う。精神的ストレスが感じられる時は、車椅子に移乗するなどして気分転換方法を考慮していく。
69	手術後４７日目。夜間入眠できずハルシオン２錠内服希望され、指示あり２２時にハルシオン２錠内服させる。その後入眠されるが２４時に覚醒、眠剤追加内服を希望され、当直医（主治医）に相談し０時３０分ハルシオン１錠追加で内服させる。１時まで部屋で様子観察していたがなかなか入眠されず、患者が入眠する前に準夜看護師は部屋をでた。１時３０分深夜看護師が交代後はじめて訪室し、患者が床に倒れているところを発見。バイタルサイン変動なし、外傷なし.	患者が自己にて起き上がったり、ベッド柵をおろしたりできることを知りながら、対策をしていなかった。（ベッド操作を届くところに置いていた。ベッド柵をおろせないようにくくったりしていなかった。）それまでナースコールあり、一人で立ち上がることなど無かったため過信していた。眠剤多く内服しており、予測できる事故であったが対策が十分でなかった。（患者が入眠する前に部屋をでてしまった。）	ベッド操作は届かないところに離しておく。ベッド柵をおろせないように工夫する。一人で動かないよう頻回に声かけする。眠剤内服後入眠するまで頻回に訪室する。
70	患者は白内障の既往があり、1日5回カタリン点眼液を自己で点眼されていた。同室患者の元へ訪室したところ、「あっ」という声がしたため、覗くと患者が尻餅をつかれていた。床頭台から、点眼薬を取り出し、しゃがんだまま点眼しようとして、のけぞり、尻餅をついたとのことだった。血圧114/72ｍｍHg,P78回／分、T36、4度SpO297％、外傷なく、臀部にも異常は認めなかった。当直医、当直師長に状況を報告した。患者様に、座位または、臥位で点眼するよう、指導した。	しゃがんだまま点眼すると、転倒するという危険性について、患者、看護師が考えられていなかった。	点眼するときには、座位または、臥位で点眼するよう、指導していく。
71	ベッド柵を乗り越えてトイレに行こうとしたが、パジャマのズボンが柵にひっかかり転落した。	日勤で処置のため、セルシン１A，ドルミカム１／２A使用されていた。かなり眠りこんでおられたため、転落防止にベッド柵をすべて立てていたが、眠っているため患者に説明ができていなかった。	柵を立てるときは患者にも説明を行う。また、薬剤によるせん妄に関しては拮抗薬があるものもあることを周知徹底し、リスクを予測した時点で医師に相談する。
72	ふらつきがあるにも関わらず、１人で行動してしまうためモニター装着していた。１０時２０分頃に波形が乱れ訪室した所座位になっていたため、介助にて寝てもらう。その後ナースステーションにいるとナースステーションの前で患者が転倒した事に気付く。	モルヒネ投与による意識レベルの低下、下肢のふらつき、貧血によるふらつきがあったために転倒したと思われる。普段病室の外には歩いてこられないため１人で廊下に出てこられるとは思わなかった。	１人で動くと分かるように、他病棟からノック式ナースコール借用し使用する。ナースステーションから見える部屋への移動を考える。
73	I氏は歩行障害がある為、検査室に車椅子で出室し、技師にお迎えの連絡を依頼していた。１時間後に殆ど同時間に検査を行っていたK氏の帰室方法について確認の電話があり、K氏はADLが自立していた為、一人で帰ってきてもらうように伝えた。その後、I氏は一人で杖歩行で帰室され、「看護婦が一人で帰れと言ったと技師から聞いた」と憤慨されて訴えられた。I氏は転倒・外傷はなかった。	同じ病棟のI氏とK氏が殆ど同時間に同じ検査室で検査を行っていた。	K氏の帰室確認の方法を確認の電話があった時にI氏のお迎えについて再度確認をするとよかったと思われる。
74	患者は胃癌手術後で全身に転移があり、下腿に疼痛があるため歩行不安定であった。普段は排尿時はベットにて尿器使用、排便時は車椅子Ｏｒ歩行器にて付き添いすることを患者と話し合っていたが、ベットサイドにあった歩行器を使用して一人でトイレまで移動され、トイレ内で方向転換時、足元がふらつき、そのままその場にしゃがみ込まれてしまった。両手は歩行器を持ち、臀部床についた姿で他職種に発見される。外傷・疼痛なし。Ｖｓ著変なし。	排尿時はベットサイドにて尿器使用、排便時は車椅子Or歩行器付き添いにて移動されていたが、ベットサイドに歩行器が置かれており、自己にて移動されてしまった。	必要時のみの車椅子・歩行器の設置を心がけて環境整備を徹底する。ナースコール使用について本人と再度確認する。
75	トイレ誘導時、自己で動かずナースコール使用し、看護師を待つように説明し退室したが、自己にて下着を上げようとし、立位をとり、立位保持不能となり転倒する。	下肢機能障害、転倒リスクへの認識はあるが、前回、自己で行えたために、過信があったと思われる。	再度、転倒の危険性についての説明を行い、遠慮せず看護師介助のもと行うように説明し、同意を得る。
76	4時30分、巡回時相手チームの看護師から、廊下に患者が座込んでいたと報告を受ける。そのまま、杖歩行介助でトイレに行き排便される。この時ふらつきあり。その後、付き添って病室に戻りベッドに臥床させ、バイタル測定し全身状態の観察を行なう。発赤・腫脹・打撲による疼痛の訴えなし。上下肢運動も変化なし。再度、眠剤を服用しているにでふらつくことと、歩行時はナースコールするように説をする。ナースコールを手元に置き、退室する。その後、30分毎安全確認する。９時50分師長報告、10時10分、来棟した主治医に報告する。	眠前にリスミー１/２を内服していた。高齢である。排泄パターンを理解できていなっかた。癌性疼痛が有り、不眠であった。杖歩行であった。	排泄パターンを知り、夜間定期的に排泄を促す。相手チームに巡回時の依頼をする。説明に対する理解度を確認する。頻回の安全確認。杖に鈴を付ける。必要時、ポータブルトイレの設置をする。
77	20時の面会後より、行動落ち着かず（廊下への徘徊、会話不成立等）行動を共にするが、上記行動かわらず。21時、Dr指示にてセレネース・アキネトンim。その後、入眠する。物音にて、訪室時転落している患者を発見する。打撲部位尋ねるが、会話成立せず。Dr診察不可、関節等の動き問題なし。承諾を得て、体幹・四肢抑制実施となる。	アルコールでの禁断症状（四肢冷感、会話不成立）の出現あり。精神的にも不安定かつ薬剤にて覚醒不十分だったと考える。薬剤投与後、入眠したので観察不十分もあったと考える。	意識障害の原因が分からない為、過剰な投薬はできず総合的に考え、体幹・四肢抑制の実施。精神科への受診。頻回かつ有効な訪室。
78	21:30訪室するとベッドサイド横に座っている。トイレに行こうとして倒れたとのこと。ベッド柵は４つしてあった。.	ベッド柵を乗り越えて移動した。自力移動は不安定な患者。	移動時は介助が必要と行ったことを説明し、ナースコールするよう指導していく。
79	21：50、トイレの声かけするがもう一人でいってきたとのことで就寝されている。トイレに行く時は必ずナースコールを押すよう説明すると、「これを押す」と左ベッド柵につけているナースコールを指差すことできる。その後、ベッドサイドを離れる。22：30物音と共に同室者からのコールあり、訪室すると、左ベッドサイドに尻もちをついていた。靴を履き、杖を持っていた。トイレに行こうとして歩行しようとしたところ転倒したとのこと。特に打撲したところはなく、発赤・腫脹・外傷見られず。Ｖ、Ｓ、瞳孔所見著変なし。当直師長に報告し、当直の整形Ｄｒの診察を受ける。	右片麻痺があり、杖歩行されており、転倒のリスクが高いことは理解していたが、歩行状態がどの程度不安定であるか確認できていなかった。意識も清明ではなく、ナースコールを押すことがないかもしれないと考えていたが、早めに柵抑制などの対策を立てることが出来ていなかった。排尿パターンの把握が出来ていなかった。	ベッド柵が倒れないようにひもにて抑制し、鈴をつけた。ベッドの左側足元にオーバーベッドを固定し、ひもは本人の届かない所で結ぶようにした。「ナースコールを押して下さい」という用紙をベッド柵に貼付した。排尿パターンを把握し、こちらから声かけをする。看護師の目が届きやすく、トイレに近い部屋に環境調整。
80	２１時３０分頃に患者を訪室すると、胸・腰椎骨折の為に装着しているコルセットやパジャマ・オムツをすべて脱いでいた為、看護師２人で整えた。その時にコルセットを装着し直した。転倒予防のため普段は体幹抑制帯を常時付けていたが、コルセットを装着し直したことで抑制帯を巻いたと思い込み、そのまま患者の上に布団を掛け、部屋を退室した。その後患者は３時過ぎまで、熟睡しており何度も訪室するが布団をかぶっていたため、布団を取ってまでは、抑制帯がきちんと装着できているか、確認しなかった。３時４５分に他の患者から報告があり、患者が部屋の前の廊下で寝ていた。その間休憩に入っており、他の看護師は患者の体位交換に回っていた。転落後Ｖｓ著変なく、外傷も認めず。患者からの痛みの訴えはなし。Ｄｒに報告し、Ｖｓ変わりなければ様子観察でよいとの指示受ける。	抑制帯を巻いたと思い込み、そのまま確認しなかったこと。意識レベルがクリアでない患者に布団をかけることで、抑制帯がゆるんだり、はずれたりする可能性もあるので訪室の度に確認することが必要であった。	思い込みで行動するのではなく、訪室の度に体幹抑制がしっかりと装着されているか触ってみて確認する。
81	22：30同室患者よりＡ氏が転倒していると報告を受け、訪室すると一人でトイレから帰ってきている。聞くと、トイレへ行こうと立ち上がり、ベッドの足元2ｍくらいまで歩行したところでふらついて転倒したとの事。左肘のみ打撲したとのこと、左肘に疼痛・腫瘍・発赤・運動障害・しびれなどなし。その他の外傷なし。VS著変なく瞳孔所見異常なし。当直医の診察受けるが異常なし、疼痛出現するようであれば翌日X‐P撮る事となる。その後ベッドランプにタオルをかけて点灯する。歩行器使用勧めると受け入れられる。Nsコール指導繰り返し行うが自分の症状の自覚少なく、一人で動かれる可能性高いため、歩行器はベッド左足元にくっつけて設置し、立ち上がりは危険であるためNsコールを押すよう指導した上でベッドに引き寄せて立ち上がるように説明する。歩行器に鈴を付ける事説明するがNsコールを押すから要らないと拒否され鈴は設置せず。その後入眠される。30分毎に訪室するが0：50物音がして訪室すると、病室の前の廊下で仰臥位になり転倒している姿を発見する。今回も左肘のみの打撲で、疼痛など異常なし。当直医に報告する。その後、柵は4本立てる事とし、左足元の柵に鈴を付ける。その後も30分毎の訪室を続けるが入眠中。6：00に少量の尿失禁有り、仰臥位でやや体勢乱れている。トイレに行きたいが柵があり、行けなかった様子。車椅子でトイレ移送する。7：10訪室時は仰臥位で臥床中。7：40朝食のセッティングしようと訪室すると一人でアコーディオントイレで立位とっている。発見前に転倒し腰部を打撲し疼痛あるとの事。著明な腫脹や発赤認めないが、圧痛あり。詳細はよく覚えていないが便器で腰部を打ったようとのこと。その他、異常なし。当直医に報告し本日X-P撮影となる。やはりNsコールは忘れていたわけではなく、大げさであるため気がひけたとのこと。	急な左麻痺の出現で自分の症状の自覚が低く、自分でトイレに行きたいとの思いが非常に強く、繰り返し行うNsコール指導や疾患から現在の症状が出現している事の説明も無効であった。また、疾患から、判断力や、思考力の低下があると考えられる。安全対策は、麻痺の増強等からアセスメントし、歩行器の使用を考慮するより、早めに柵抑制などを実施し、車椅子などの使用を考慮し転倒を防ぐべきであった。訪室間隔は、患者のニーズをとらえて、覚醒時はもっと早めに訪室するべきであった。	ベッド柵抑制し、オーバーベッドテーブルをベッドの左側、足元に固定する。患者様の心理や、麻痺の程度、意識レベルなどをアセスメントしたうえで、患者様がより安全に過ごせる安全対策をたてる。看護師の目の届きやすい部屋に転室する。
82	２２：３０巡視時患者の頭部、両手がベッドの左側より飛び出ており、転落しそうになっている。柵は両側中央になっていた。	患者観察不足。よく動く患者だった。	患者の特殊性を理解し、柵の使用、巡回に注意していく。
83	22時のＭＳコンチンの内服介助をしようと訪室時、床へ座り込んでいるのを発見。どこかへ行こうとしていた様であった。つじつまの合わないことを言われており、はっきりとした転倒状態わからず。21時訪室時は、入眠されていた。	転倒のリスクを考え、もっと頻回に訪室するべきであった。	来棟していたＤｒへ診察依頼する。経過観察との指示もらい、再度転倒のリスクがあると判断し、ナースステーション内で様子観察とした。今後も、一人での移動等の行動がみられると考えられる。転倒のリスクが高いため、頻回に訪室し、観察が必要である。
84	２３時３５分、患者が自室の椅子に座り、ひげ剃りを行っていた。入眠できないのかと問うと、朝に調子が悪くなり行えない可能性があるとの事だった。夜間である事を伝えるとひげ剃りは終了したとの事でしばらく座っているとの事だった。他に転倒のリスクがあり、談話室にいた患者を見るため一旦退室する。２３時４０分、物音がなったため訪室すると、オーバーテーブルの位置が気になるとの事でオーバーテーブルを修正しようとして、片側がおちきっているところを支えていた。看護師が代わって直す事としたところ、患者もそれに参加しようと手を伸ばした際、ふらついた。すぐに左腋下を支えたがそのままふらつき座り込んで臀部を打撲した。臀部疼痛、発赤なし。患者はすぐにベッドに臥床した。当直師長へ報告し様子観察となる。	まず患者に椅子に座ってもらい安全を確保する必要があった。失見当識障害がある事もあり、ひげ剃りを行っていた時点で危険行動につながるリスクがあるとのアセスメントが不足していた。	１０分毎に訪室した。本人の了承を得て、病室のドアを少し開けた。
85	○日２３時４０分頃患者が自室から廊下に歩いて出てきているところを発見する。看護師が支えようとしたときに腰から落ちるような感じにて転倒する。同時にルートが引っ張られてしまいIVHが抜去されてしまう。	患者は以前よりせん妄状態であり危険行動なども見られてた。転倒までの時間は自室にて静かに過ごされていたことや話のつじつまがあっていたことより患者の状態を過信してしまっていた。	患者の状態を過信せずに把握し夜間などは他看護師にも協力をしてもらい頻回に訪室し危険行動や転倒のリスクを少しでも軽減する。
86	2時10分、他チームナースより患者がベッドサイドで転倒しているとの報告ある。観察室からスタッフルームにいるナースが見え、そこに行こうとしたと。患者左側は二本とも柵がしてあった。みぎがわは頭側のみ柵をしてあった。患者は左側の柵の隙間から下りたと思われる。そのさい足元の柵に左肋骨を打ったと痛み訴える。vital異常無し。打撲部に発赤ありミルタックス貼布する。	高齢であり痴呆の進んだ患者であるため、ナースコールせず一人で行動した。柵を立てても体が小さい為十分通り抜けられるスペースだった。	より頻繁に訪室した。再度一人で行動することの危険説明する。
87	３：１５病室を見るとＡ氏が歩いていた。危険と感じすぐに駆け寄ったが、間に合わず転倒した。左側を下にして倒れていた。左瞼に１．５ｃｍ程の裂創あり、その他のは打撲、発赤などは見られず。バイタルサイン、瞳孔所見意識レベルは著変なし。安全対策は体幹抑制２つ、ベッドの右側を壁に付け、左側にもうひとつのベッドを付けていた。体幹抑制はボタンがついたままであり、すり抜けた様子。	０：４０に排尿あったこと、また内服変更により夜間著明な危険行動なく過ごされていたこと。また３時頃様子確認するが入眠されていた為、安心してしまった。また夜間帯ずっと入眠されていたため朝まではオーバーベッドテーブルを足元に固定しなくても大丈夫だろうと思ってしまった。	当直Ｄｒに診察してもらい、左瞼の裂創の消毒を行った。バイタルサインの変動がなかったため、様子観察の指示を得、頻回訪室と15～30分おきに観察を行なった。考えられる改善案としては、統一して安全を守れるための対策表であるのに今の状態を見て大丈夫だと思い込まず、今までの経過を十分考慮して、安全対策実施すべきであった。また立てた安全対策は必ず実施していくことが大切である。『大丈夫だろう』というのではなく『～かもしれない』という予測し危険を避けるような看護をしていかなくてはならない。
88	○月○日勤妊婦係でＩＵＦＤのためプレグラ及びメトロを使用中の患者様を受持った。昼には陣痛が強くなりメトロが脱出したため分娩室に移り日勤分娩係に送った。その後児が娩出され、分娩係により２時間値を施行された。分娩係より「出血量も少なく、もうすぐ歩けそう。」と申し送りを受け、私は第一歩行まで分娩係に付添ってもらえるのか確認しなかったにもかかわらず、付添ってもらえるものと思い込んでいた。準夜勤への申し送りの際、第一歩行の状況を聞いていない事に気が付き日勤の分娩係にたずねたところ、第一歩行は私がついているものと思っていたとの事であった。そのため、急いで患者のもとにいくとスタッフの付添いなしに、すでに一人でトイレに歩いてしまっていた。幸い、ふらつきもなく転倒事故を起こさずベットに戻る事ができた。	申し送りの際に患者様の状況のどこまでが済んでいて、どこから受持つのか明確にされていなかった。	申し送りの際には、自分がどこまで責任をもって済ませ、どこから送るのか、またはどの状態から受持つのかをお互いに明らかになるように、確認を徹底していく。
89	4：50頃、物音があり、病室へすぐに訪室する。その前に訪室したのは4：15頃、いびきかいて入眠中。最終排泄時間、前日の22：00頃。ベッドの左側に患者が座り込んでいるところを発見する。問うと、「トイレへ行こうと思って、行こうとした」とのこと。トイレ誘導し、排泄を済ませたのち、バイタルサイン測定する。著変なし。意識レベル清明、瞳孔所見異常なし。臀部は床についていた状況であり、疼痛、打撲症状を観察するが、症状なし。右前腕部に1か所、擦過傷を認め、カットバンを貼付する。患者へは、時間の経過と共に内出血斑や痛みが出現してくる可能性もあること、症状出現時は、報告して頂くこと、移動時のNsコールについて説明するとわかりましたと反応あり。当直師長へは、状況報告しておく。	・退院前にて、自分のことは自分でしなければという思いが強くあり、行動に現れたと考える。・以前より転倒を繰り返されており、予見はできていた。巡視で訪室しながら状況みながら声はかけようと思っていたが、早め早めのニードの把握が難しく、行えなかっ　た。	・内出血斑や疼痛などの打撲症状が出現ないか観察続ける。・Nsコールについて、説明。・患者の気持ちを把握した上でのニードの把握、声掛けに努める。・早めに、声掛け、事故のないように努める。
90	5：20新聞とジュースを買いに１階自動販売機まで独歩で行かれ、お釣を取ろうとしたら、バランスがくずれ転倒した。	るいそう著明、体力消耗、筋力低下あり、MSコンチン服用中で軽度のふらつきもあった。	他階出室時は、車椅子での介助を徹底していく。
91	６時４０分、患者より１階へ降りた際、転倒したとの報告を受ける。患者は消化管出血の精査目的で入院し、検査を繰り返し行っている患者であった。出血源は確定していなかったが、入院時より黒色便が持続していた。○月○日のデータでは、Hb５．５であり、転倒のリスクのある患者として観察していた。病棟外へ出る際は必ず看護師へ声をかけてもらい、貧血症状があればつきそうプランとしていたが、声をかけずにおりられていた。当日も患者は喫煙を行うため、声をかけずに一階へ降りられた。看護師に気を遣うため声をかけなかったとの事だった。帰室時、VSの変動は認めず。患者は喫煙室より帰ろうとした際、めまいの症状はなかったが、下肢に力が入らず座り込み横になったとの事だった。打撲はしていないとの事で外傷は認めなかった。７時０５分当直師長へ報告し主治医の診察を受ける事となった。	患者が棟外へ出る前にVSや貧血症状の有無は確認したが、棟外へ出る際は声をかけるように確認は行えてなかった。以前にもAOG後の安静解除が守れなかったというインシデントもあり、説明を繰り返し行っても実行できない事もあり、1人で棟外へ出る可能性があるという認識が低かった。	主治医へ安静度についての説明を再度行ってもらうよう依頼した。各勤務帯で棟外へ出る際は声をかけてもらうように説明し、棟外へ出る際はつきそうようにプランを修正した。
92	7：00病棟の他患者がナースステーションに来られ、Ａ氏が１階の自動販売機前で転倒していると知らせを受けた。すぐに、1階へ行くと自動販売機前でＡ氏が転倒している。頭部打撲なし。意識清明。左頬部打撲あり、口腔内軽度裂傷あり、出血している。すぐに車椅子で病棟へ搬送する。当直師長と担当医に報告する。バイタルサイン異常無し。骨には異常ないとのことで、クーリングのみ施行。	Ａ氏は今までにも何回か転倒しており、杖歩行もしていた。転倒のリスクがあることは予見できていた。最近は歩行も安定してきており、病棟内では一人で歩行できていた。しかし、日により、ふらつきのあるときがあり、歩行時にはナースコール押す様伝えておくべきであった。	必ず、歩行する際には、ナースコールを押すことを指導した。
93	79才の患者様が、夜間排泄で目覚め、転倒した。	精神安定剤、抗精神病薬を服用する事で、高齢者の有するリスクをより高くする危険が考えられた。	履き物の考慮、夜間排泄への援助計画徹底と患者様への説明。下肢筋力問題の対応。
94	○月○日手術予定であり、前日に前処置であるスローハイム1錠、プルセニド2錠を眠前に内服の指示が出ていた。21時に服用。23時の巡回時には睡眠中。23時50分排尿のために起きて、部屋の前でふらつき、床に手をついている所を同室者に発見されて、ナースコールで知らされた。病室に向かうと、ふらつきながらトイレに入っている所を確認する	日常的に眠剤を服用していない患者に手術の前処置で初めて服用した場合、起こりえる影響をアセスメントできなかった。薬効の知識不足。	眠剤を服用後、30分～1時間後は頻回に観察を行う。ベッドサイドに簡易トイレを設置する。危険性を感じた為、発見後トイレを設置した。
95	８時５６分朝の申し送りが終わり、病室に入ろうとした時ベッドサイドの入り口付近で患者様が目の前で尻もちをつく姿勢でしゃがみこまれた。すぐに両手を支え立ち上がり、立位の状態を確認する。疼痛やふらつきもなかったので手を支えながらベッドに戻る。お尻を打ったと言われ軽度の疼痛を訴えられるが、発赤、腫脹、擦過傷なし。主治医に報告する。	２、３日前から昼夜逆転傾向であった。本日もベッドから何度も降りようとされるので必ず看護師がベッドサイドに付くようにしていた。また、柵抑制を強化していたがひもの結び目が緩くなっていたため抑制が十分ではなかった。勤務の交代時間であり人が増えたという事で看護師のきがゆるんでいたと考える。	柵抑制のひもを解きにくい物に代え、結び目を患者様に見えないようにし、すぐほどけないようにした。勤務交替を完全にするまでは、患者様の安全を第一に、最後まで気を引き締め責任のある行動をとっていくように努める。
96	病室前の廊下に右側に倒れ込んでいたところを発見。トイレに行きたかったとのこと。その前にもポータブルトイレに自己にて移ってしまわれていたり、左足に挿入していた点滴が抜けてしまっていたりしていた。	肝機能悪化に伴い意識混濁傾向にあり、行動注意していたが、その日は下痢でもあり排泄パターンを把握できなかった。	夜間ルートを考慮、日中の状況を家人から情報収集しておく。他チームへも協力依頼しより頻回に巡視していく。
97	ＰＳＥ後であり、発熱と左季肋部痛あり。くも膜下出血の既往あり、右上下肢不全麻痺あるが、移動は電動車椅子で自己にて行えていた。15：45　５分前に２階の身障者用トイレで排泄後、車椅子へ戻ろうとした時に、左膝に力が入らなくなり、前かがみになってしまい、手すりで左前頭部を打撲したと、帰室後報告あり。ＶＳ等著変なし。主治医へ報告し経過観察の指示となる。	片麻痺あり自立しているが、発熱や左季肋部痛による苦痛あり、いつも以上に注意を促す必要があった。	車椅子移動だが、自立しており、十分気をつけるように指導する。
98	PTCA後で約28時間床上安静が解除された直後であった。安静解除１時間後（19:00）左膝関節から末梢にかけてしびれ出現、歩行時にもふらつきが著明にみられたため、ベッド上で安静にしてもらい、Nsコール指導する。19:40頃面会者より報告があり、廊下に行くと自室の廊下の前でしゃがみこんだ姿あり。一人で動けると思ったとのこと。外傷、V.Sに変化なく、車椅子で自室に戻ってもらう。	NSコール指導したため、患者からNSコールしてくれるだろうと思い込んでいた。特にA氏は健忘症状が悪化しているという情報もあり頻回に訪室する必要性があった。	・頻回訪室していく。・環境整備（ベッド柵、NSコールの指導、ベッド上や周囲に　ある危険物の除去）。
99	S氏本日ERSPでセルシン・ドルミカム使用され入院していることが分からない状況だった。19時に促し排尿後、ベッドランプつけ、ナースコールを持ってもらい入眠。21時過ぎ同室者報告より排尿介助した。ナースコールあり、行こうとしたすぐに物音あり、床頭台にもたれ眼鏡など落していた。聞くとトイレに行こう起きたがふらつきこけそうになり、手を突いたとのことだった。右頬とベッドにて右臀部を軽く打ったとのことで転倒にはいたらなかった。打撲なし。	・セルシン・ドルミカム使用され入院していることが分からない状況だった。・ベッドランプを点けていたがナースコールと間違いけしてしまった。・ポータブルを片づけておいた。	・ポータブル設置。・ナースコールと電気を違う場所に置く。ベッドランプをつける。・2時間毎排尿促す。
100	イレウスによる腹痛が強く、日勤帯でロピオン、ペンタジン、アタラックスp、ブスコパンを使用していた。18：00，19：00訪室時には薬剤の効果あり入眠されていた。19：30、家族よりナースコールあり。訪室するとベッドサイドにすわりこんでいた。ポータブルトイレに移ろうとして、トイレの手すりをつかもうとしたが、つかみ損ねたとのこと。打撲や出血斑なく、転倒したことでの痛みもないとのこと。	・鎮痛剤等を多量に投与していた。・加齢による身体能力の低下に加え、人工骨頭置換後から長距離の歩行はできず、車椅子を利用している状況であった。・家族がついているので大丈夫だろうという思い込みがあった。・持続点滴中であり、行動が制限されやすい状態にあった。・ポータブルトイレに位置が遠く、数歩移動しなければならなかった。・転倒へのリスクの説明と、予防のための方策についての説明が行えていなかった。	・移動時には必ず看護師を呼んで頂くよう理由を含めて説明。・ポータブルトイレの位置を本人と相談のうえ、立位になった時点で手すりに手が届く位置に変更。・ルートの整理。
101	トイレに行こうとしてベッドから滑り落ちたところを発見。打撲や骨折はなく、病室内のトイレ使用し、ベッドまではバギーで歩行できる。	患者が眠剤を飲んでいたためもうろうとしていた。眠剤が、この患者に与える影響について認識が不足していた（前回手術時も、前日飲んだ眠剤が効きすぎていた）。	事前に患者の情報を把握して、医師の指示があるからといってむやみに眠剤を与薬しない。巡視を徹底する。
102	トイレ付き添い歩行中、廊下からトイレに入る段差で点滴架がひっかかり点滴架が倒れた。患者様の足に点滴架があたった。その際患者様は点滴架を持っていたので転倒しそうになったが、介助していたので転倒にはいたらなかった。ヘパリン療法中であった。	段差があったが入り口が狭く、点滴架をもつ介助が十分でなかった。先に介助看護師が点滴架をもち患者さまを誘導すべきだった。廣い入り口を選択して介助すべきだった。	先に介助看護師が点滴架をもち患者さまを誘導すべきだった。廣い入り口を選択して介助すべきだった。
103	トレッドミル検査中に患者が転倒した。直ちに機械を止めるとともに、近くでエコー検査を行っていた別の医師がすぐに駆けつけた為、患者の負傷などは起こらなかった。	患者の運動能力に対する判断ミス、まだ大丈夫という患者の言葉のみでステージを上げたこと。検査担当者が当事者１名であり、機械の操作、患者のバイタル観察等を１名で行うことはこのような状況が発生したときに危険であると考えられる。	２名以上で検査を行うようにするのが望ましいと考えられる。高齢者の場合にはとくに運動強度は弱めで行うように心がける。
104	ドンという音で訪室すると、ベッド横の床で、しりもちをついていた、。	下肢の筋力低下に加え、眠剤を内服していた。又、看護師の指示に従わない。	眠剤を内服しない。環境の整備。監視。
105	ベッド上で児が立位となっており（柵は中段まであげてあった）、ベッド上に落ちていた折り紙を取ろうとして、ベッド柵に右前額部をぶつける。３×３ｃｍ位の発赤がしばらくあるが、１０分ほどで消失する。（看護学生より打撲した直後に報告あり。）	児が自身で周囲に注意することはできないので、周囲の保護者が環境（ベッドの整理）のことに気を付けるべきであるが、環境のことについて具体的に指導できていなかった。児はベッド上でよく歩行しており、歩行が不安定であるのでベッド上を整え、児の行動をよく観察しておくべきであった。	なぜ転倒に注意しなければならないか、について再指導する。ベッド上の物を整理する。小児の行動の特徴について指導する。（目の前の物や興味のあるものしかみていないので、自己で危険回避できない。）
106	リハビリにて杖歩行練習中の患者であるが、病棟内は車椅子移動である。○月○日１６時１０分、東側廊下にて、大きな音がしたため見ると、病室前で仰向けに倒れているＷ氏を発見。左前額部に腫脹あり。看護師２人で抱え起こし、車椅子で自室へ戻る。廊下で杖歩行練習していたが、手すりを話して歩こうとしたところ、足がふらつき、前額部をドアにぶつけて転んだと話される。血圧168/80、他ＶＳ著変なし。１５分後血圧再検し、132/60、頭痛、気分不良なし。主治医報告し、診察後、様子観察でよいと指示あり。前額部にアイスノン貼用する。	リハビリに対し意欲的な患者であり、病棟内でも歩行練習をすることは十分に考えられたが、患者へ1人での歩行練習は行わないよう指導できていなかった。	歩行練習時は看護師が付き添うことを説明し、1人で行わないように指導する。
107	医師の指示で院内フリーの患者がナースステーションまで来られ、病棟は冷房が強い為、１階に行くと言われる。右上肢麻痺、下肢筋力低下があり,以前より、飲み物を購入するなど歩行以外の動作により、バランスを崩しやすい事を患者に説明していた。ふらつきも著名に認めない事から、１人で１階に行ってもらった。３０分後に１階で転倒している所を他の病棟の看護師が発見し、病棟に電話がある。自動販売機でコーヒーを購入し、取り出そうとかがんだ時に、バランスをくずし、臀部より転倒し、左腰部を打撲する。発赤、外傷ないが、腰部痛を訴える。当直医師に報告し、レントゲン撮影、診察を受ける。レントゲン上問題なく、湿布薬貼付で様子を見るよう指示がでる。	１．右上肢麻痺、下肢筋力低下があり、歩行にふらつきがある為、病棟外では転倒の危険があった。看護計画に、病棟外の付き添いについて計画が立案できていなかった。２．以前より、飲み物を購入するなど歩行以外の動作により、バランスを崩しやすい事を患者に説明しており、１階に行く前に再度行動を確認する必要があった。	病棟外に行く時は声をかけてもらい、散歩のみの目的で調子がいい時は１人で行ってもらい、散歩以外に買い物などの目的がある場合は、付き添うことを看護計画に追加し、本人にも再度指導した。
108	右全人工股関節置換術後(約４ヶ月前)に右全人工膝関節置換術（約２ヵ月半前）を受け腓骨神経麻痺出現していた。○月○日より尖足予防装具を除去してよいと指示がでていた。装具なしで、片松葉歩行している時に尖足となり前方へ転倒する。	腓骨神経麻痺が充分に改善しておらず装具なしでは下肢をしっかりあげて歩行しないと巻き込み、転倒する可能性はかんがえられた。	右足関節の観察（腫脹、熱感、疼痛の有無）股関節脱臼の有無の観察を行い、主治医に電話報告。様子観察となる。患者様へは歩行時十分に注意して頂く様説明しておく。
109	右大腿骨頚部骨折でリハビリ中の患者で、１０時よりＣＰＭを開始する。１０時半、Ｎｓコールあるため訪室すると、ＣＰＭの機械が床に落ちている。ＣＰＭ施行のためベッドの足元のカバーを外しており、頭元は２０度程ギャッジアップし、衛生マットを使用していることから滑り易い状態にあり、ＣＰＭの重みで下に落ちてしまった様子。足首の固定も抜けていた。足首を固定したまま下に引っ張られることから、骨折などの恐れも考えられるが本人の疼痛増強等の訴えは聞かれず。以前にも数回ずれていたことがあったと言われる。	ベッドの足元のカバーを外してＣＰＭを施行したが、衛生マット使用しており、頭元をギャッジアップしていることから、ＣＰＭの機械が滑り落ちる恐れがあることを予測し、予防できていなかった。以前にもずれていたことがあったが、看護師間で情報の共有ができていなかった。足元のカバーはＣＰＭ終了後も元に戻されていなかった。	ＣＰＭ施行の際は必ず足元のベッドのカバーを立てておくよう看護計画の追加を行う。衛生マットを使用しているため、滑りやすいことをスタッフに伝える。
110	家人よりナースコールあり、訪室すると車椅子から病室トイレへ移動する際に家人が抱えきれず、膝折れしている状態となっていた。その後、家人と看護師で支えて車椅子に戻った。膝蓋骨打撲されており、１×１cmの発赤あるも痛みはみられず。家人は自宅でもこのようなことが頻回にあったと話される。	入院中、家人の希望により、日常生活援助を家人に任せることが多く、看護師は移動方法を理解していなかった。また、自宅でこのように転落した既往があることを分かっていなかった。	日常生活援助を家人に任せるだけでなく、看護師も移動方法を理解しておく。家人や本人が希望する方法で、家人の負担を少しでも軽減でき、日常生活を送っていただけるよう話し合う。
111	外泊から病院に戻られた時、松葉杖で、病院玄関口を歩行中に右松葉杖が滑りバランスを崩して転倒する。雨が降っており、煉瓦の歩道が濡れて滑りやすくなっていた。創外装具固定中であり、装具と臀部を打撲。本人転倒後に疼痛の増強認めず。当直医師に診察を受け、問題はないだろうとの事で翌日レントゲン撮影と採血の指示が出る。	雨により、歩道が滑りやすくなっていた。本人は何度か外泊を繰り返しており、歩道を歩行した事はあったが、雨での滑りやすくなる事は想像もしていなかった。	外泊中時は特に、周辺環境により、転倒の危険が高まる為、指導と本人の指導内容の再確認をしておくとよかったと思われる。
112	患者のモニターが外れており、訪室すると、トイレ歩行時、体がふわーとしたと言い頭から転倒したとのこと心電図上、著明な徐脈は認めず。	疾患から、転倒のリスクがあることを予測できていなかった。	トイレはベットサイドに、ポータブルトイレを設置する
113	患者はIVH挿入、回腸導管にウロガードを接続した状況であった。貧血が悪化し倦怠感、呼吸困難を訴え、また、21時頃からは意味不明の発言と自力で座位になるなどの危険行動が見られていた。1時の巡回では異常なかったが、1:30に訪室すると点滴架台が患者の足元に倒れており、ＩＶＨルートと尿カテーテルが体に一重巻きついていた。下肢に外傷は見られなかった。点滴架台の使用を中止し、釣り下げ式点滴架を使用することにした。その後巡回を頻回に行ったが、入眠され危険行動は見られなかった。	危険行動は以前にも度々出現していたが、点滴架台の使用が危険につながるという認識が薄く、その使用を続けていた。	危険行動や精神症状が出現している、もしくは出現する可能性のある患者では、周囲の環境、物品のひとつひとつが安全に使用できるものかどうか常に確認する。
114	患者は、○月○日外来化学療法をした後、嘔気と倦怠感が強くなり、３日後緊急入院し、点滴加療していた。６日後午前９時患者より、入院後排便がなく、おなかがはって辛いとの報告を受け、グリセリン浣腸60ｍｌを行った。点滴は、６日後まである予定だったが、夜間もれて抜いていた。４日後より、食事を摂取できるようになっており本日早朝より、病棟内をふらつきなく歩行されており、浣腸後トイレへ行かれる時も安定していたため、問題ないと判断した。しかし、９時15分他患者よりトイレで人が倒れているとの報告があり、患者がトイレの長椅子によこになっており、口唇に出血の後があった。排便後に意識が薄れ、顔から転倒したとのことだった。血圧９２／５４ｍｍHg脈拍78回／分SpO2９９％であり、当直医に報告し診察してもらい、ルートを確保した。安静後、再度訴えを聞くと、排便した後気分不快があり、冷汗がでてきたため、ここで倒れてはいけないと思い、立ち上がったら、目の前が暗くなり、意識消失したとのことであった。	３日前に倦怠感と嘔気の為、緊急入院されており、体調が充分回復していなかったにもかかわらず、大丈夫だと判断を誤った。グリセリン浣腸後におこる反応、その時の対処方法の説明が行えていなかった。	浣腸を行う前に、患者様の経過、全身状態をよく観察してから行う。浣腸を行う前には、必ず、血圧低下がおこる可能性があることを伝えて、気分不快時には、たちあがらず、すぐにナースコールする様説明しておく。
115	患者は子宮筋腫の為、子宮筋腫核出術受け、16:10に帰室した。術中嘔気、疼痛を訴えた為、15:30頃にセルシン1Ａを使用されており、帰室後も眠気著明であった。17:20頃準夜看護師が訪室し、下肢側ベッド柵のみで、頭側ベッド柵が両方とも下がっていることを発見した。患者様に変わりはなかった。準夜看護師によりベッド柵が立てられた。	患者は術後の体動制限、セルシン使用による反射機能の低下があり、転落への自己防衛が出来ない状況であった。しかし、そのような状況で患者に起こりうる危険についてのアセスメントが不十分であった。	患者に起こりうる危険を徹底的にアセスメント、予測して、患者の安全を守れる環境整備を行っていく。
116	患者は精神障害（分裂病）をもっており、ＩＣＵ入室時より興奮状態が続き、手足を抑制していた。本日ＨＣＵへ移動し、移動直後手の抑制がゆるく、口元まで届いていたので、その場で手の抑制をし直し、ルート類に手が届かないことを他のスタッフと確認した。その後、再び訪室した所体がずり落ち、左手の抑制帯が緩んでおり、左手でマーゲンチューブを自己抜去していた。	体が足元へずり落ちることを予測して、抑制ができていなかった。	体幹抑制をし、体がずり落ちないようにした。頻回にチューブ類に手が届く抑制になっていないか、確認する。
117	患者は端坐位で前傾姿勢で傾眠していた。１５分おきに訪室しその都度体位を整え調節していた。23時にも同様に整えた。23時10分巡視をしていた際、患者の呼ぶ声あり。訪室すると、ベットサイドに敷かれているマットレスに倒れているところを発見。レベルクリア。バイタルサイン異常なし。対光反射あり。下肢に外見上出血見られず。また打撲跡もなし。主治医へＴＥＬし報告。様子観察となる。	患者はＭＫの末期であり、身体的にも衰弱傾向。せん妄も時折あり。自己では立位不可能だが。体を起こす等の動作は可能であった。下肢壊疽のためベット上に下肢をあげるのは疼痛を伴うため困難であり常に端坐位で過ごされていた。また前傾姿勢を取られていること多く、転倒、転落の可能性高いためベットサイドにマットレスを敷いている。転倒のリスク高く、頻回訪室し体位を整えていたが発生に至ってしまった。	頻回訪室の続行、体位、環境の調節。
118	患者は本日AOGを受けており安静解除時間は17時であったが医師の診察前に自己にて歩行しトイレに行っているところを発見した。AOGのオリエンテーション時に出血、ふらつきのリスクがある為17時に医師の診察を受けてから動けるようになることを説明しており、説明用紙も手渡していた。患者の理解も得られていた。AOG当日も患者本人、家族に同様の説明を行っていた。当日、17：05になって医師が来棟しなかったため、連絡し、患者様の元へ安静解除に行ったのは17：15になっていた。	頻回に訪室し安静解除時間の確認はしていたが、患者が検査後、入眠していたこともあり、排泄についての援助が不十分であった。安静解除の時間が少しでも遅れる場合には患者に知らせておく必要があった。	安静解除の10～15分前には訪室して、安静解除の時間を伝え、医師の診察を受けるまで自己にて歩行したりしないように指導していく。
119	患者は両網膜色素変性症で、光覚のみしか残存していなかった。転倒アセスメントスコアでは?であったが、会話をしていｔｗも視線があわず、目の前にいても輪郭さえわからない状態であり、トイレには伝い歩行で自立したいたが棟外は付き添いとなっていた。しかし転倒のリスク、計画の立案がされていなかった。	転倒アセスメントスコアのみで患者の実際のアセスメントがおこなえていなかった。	転倒アセスメントスコアが?でも、リスクの高い患者は計画立案し、予防行動を徹底する。
120	患者様は、2クール目パラプラチン施行後５日経過している方だった。副作用による嘔気、食欲不振が強く食事摂取量の低下がみられた。このため、歩行時ふらつきが強く歩行器をしようしトイレ歩行を行っていた。4時５０分他患者から転倒の知らせを受け、訪室したところ発汗し打撲部の右季肋部の疼痛を強く訴えていた。患者様に状況を確認した所、ベットから立ち上がった際目の前が真っ暗になって足に力が入らなくなり倒れてしまったとの言葉が聞かれた。バイタル、血糖に変化なくDrにコンタクトし診察した。打撲部は擦り傷のみで発赤みられなかったが、疼痛の訴え強くボルタレン坐薬、ミルタックスを施行するよう指示が出る。レントゲン、採血を行い肝機能の上昇のみで他特に以上見られなかった。念のため、整形受診、再度採血のオーダーが出た。疼痛、徐々に軽減し打撲部に変化は見られなかった。	○月○日にふらつきがみられた記事があったにも関わらず、頻回に訪室する事を怠ってしまった。勤務時すでに就寝されていた事でナースコールを押してもらうよう説明することができなかった。また、就寝したことで転倒についての注意が薄れてしまった。患者様は歩行器を他患者と共有しているため歩行器までの距離がかなりあった。ふらつきのある患者様指導（座ったあと、一呼吸おいてから立ち上がるなど）が徹底していなかった。	就寝時、転倒のリスクの高い患者様は、頻回に訪室しなるべく移動時付き添えるようにする。就寝前後は身の回りの環境整備をしっかり行い、転倒のリスクを最小限にする。転倒のリスクの高い方は移動時NSコールを押してもらうよう指導を徹底する。ふらつきなどみられる患者様は歩行器の使用を1人1台とし夜間など転倒のリスクの高くなりNSの観察が行き届きにくくなる場合は、転倒のリスクの高い日とから歩行器を優先的に使っていくようにする。座ったあとは、しばらくその場に座ったままにし急に立ち上がらないなどのふらつき防止するような指導を行う。
121	患者様は卵巣癌でＡＴ・ＢＳＯランダ散布後3日経過している方だった。端座位・立位までＡＤＬＵＰされていたが、まだ看護師の見守りが必要で初回歩行まで到達していない状態だった。また嘔気が強く嘔吐を数回行っていたため、○日はベット上で安静臥床している事が多かった。７：３０他患者のＮＳコールにて部屋を訪室した所、患者様から「カーテンを開けてベットに座ろうと思った時に毛布にからまってこけてしまった」との訴えが聞かれた。Ｖ?Ｓに変化なく左膝の擦り傷のみでその他異常は見られなかった。当直Ｄｒ・主治医に報告し様子観察となった。	・嘔気が強く、日中ベット上で臥床していることが多かったため、転倒のリスクについて深くかんがえていなかった。・端座位、立位までＡＤＬＵＰされている患者様は、術後の経過の中で特に転倒のリスクが高くなる事を認識していなかった。	・術後、端座位・立位までＡＤＬＵＰされた方は、転倒の危険性について説明していく。・歩行状態が安定するまでは移動の際必ずＮＳコールを押してもらう。・申し送り時には、転倒の危険性のある患者についても説明し、他チームのＮＳにも注意をうながしていく。
122	環境整備時、訪室したところ、本人が立位となった時ふらつき出現し、ベッドの足元あたりの床に仰向けに倒れ、臀部打撲されていたところを発見。すぐにベッドに戻って頂き、打撲部位を問うと、臀部だけとのことで確認、仙骨部発赤あり、（もともとのものかどうかは不明）、疼痛なし。医師に診察依頼する。	約1週間前より嘔気・嘔吐あり、、全く食事摂取できず、低栄養であった。また、嘔気・嘔吐のため、排泄時のみベッドサイドを離れるが、それ以外はベッド上にて臥床して過ごされ、下肢筋力の低下が見られていた	ベッドからの移動時は必ずナースコールを押して頂く。ゆっくりと短坐位となり、ベッド柵を握り、立位となり、すぐに歩行しないように伝える。
123	起床後、本人より希望あり車椅子に移動しナースコール、吸い飲み、テレビなど必要なものは手の届く所に設置しておいたが、７時本人よりコールあり、（他の患者のケアを行っていたため訪室できず）夜勤の相手チームのＮｓ．にて本人がしりもちをついた形で転倒されていると報告受ける。介助にて立位になり打撲したと言われる臀部を見るがとくに問題みられず、様子みることとした。	脳転移後、右片麻痺があるがリハビリを行っていることで麻痺側も少し動かせるようになっており、そのため本人も自信を持たれたのか自分で動こうとされることもあった。	自分で動かれることで転倒の危険性もあり、注意はしていたが、いつも車椅子に座っていても自分では危険な事はされなかったため安心していた面もあったので、本人には何か用事がある時は必ず呼んでいただくように説明した。本人はうなずかれていた。
124	午前5時50分検温に廻ろうと準備をしていたら廊下から「助けてー！」と声が聞こえた。訪室すると患者は腹臥位となり床頭台とベッドの間に腹臥位になって転倒していた。自分でたちあることが出来ず叫んでいた。直近の巡視は５時１５～２０分の間では入眠していたことを確認していた。	○月○日に肝臓部分切、胆管切除術後5日目であった。ドレーン3本IVH挿入され点滴架台にはシリンジポンプでフェンタネストによる麻薬が投与されていた。前日22時には入眠目的の為セレネースが投与され、24時に指示尿量を維持できずブミネートが投与されていた。ベッド柵は右側は二本とも倒れて左側は一本だけであった。床頭台とベッドの間は５０CMほどの隙間があいてあった。その間に転倒していた。排尿の為ベッドに端座位となり尿器をあて、排尿するために立ち上がろうとしたが点滴架台のシリンジポンプをもち体を支えきれづに転倒した。服装は和式のねまきにパッチをはき靴下を履いていた。排尿時にはスリッパを履かなかったとのこと。	ベッド柵は必ずたてる。排尿時は履き物を履いてもらう。立ち上がる際には点滴架台は不安定なためベッド柵に捕まってたってもらう。術後日数が1週間未満で離床から2日しか経ってないことから筋力低下や、セレネースの投与を考慮した危険の予測をする必要が合った。
125	午前６時半、他患者の病室にいるとドーンと音がした。洗面所に駆けつけると、T氏が膝をついて座っていた。自分でお茶をくんだが床に零してしまったため、拭いたところ滑って頭を洗面台に打ち付けたとのこと。前額部に３×４の皮下血腫見られた。その他の部位については、痛み・発赤・腫脹認められなかった。BP=178/88mmHg、HR=72回/分、瞳孔2.5mm、左右差無、対光反射＋。当直師長へ報告し、外科Drの診察を受ける。	・杖歩行であったが、自己にてお茶をくんでおり十分な看護介入が出来ていなかった。・前屈姿勢をとることの危険性を十分に指導できていなかった。	・物を拾うなどの前屈姿勢はとらないよう説明した。・物を持っての歩行はしなくても良いように、配茶・下膳時に声かけをする。
126	持続点滴中の患者が歩行中、エレベーターに慌てて乗ろうとし転倒。点滴架につまづいたとのこと。その旨、次の勤務帯になって患者より報告あり。患者によると腰のあたりから転んだとのこと。右大腿部あたりに２ｘ２程度の内出血あり。	下肢浮腫あり、靴でなくスリッパ着用中だった。歩行状態には問題なかったが、エレベーターにのるため走り出した。持続点滴中であり、点滴架は自分で押していた。	転倒時は速やかに報告するようにと説明。医師に報告し、ミルタックス貼布し様子観察する。また、現在浮腫著明でもあり、ルートも入っており、走ったりしないよう説明。また、安静度の説明も行う。
127	手術前で、術前準備として緩下剤と睡眠導入剤が処方されていたため、眠前消灯前に内服して頂き入眠されていた。物音でベッドサイドに行くと、ベッドから布団がずり落ちた状態で本人は布団の上に滑り落ちるような状態で床の上に座り込んでいた。外傷は見られなかったが、点滴架支柱で、左頬部を打ったとのことだった。バイタルサインは問題なし。	術前の睡眠導入剤を内服されていたので、半覚醒状態で、足元がおぼつかない状態になってしまっていたため。睡眠導入剤の作用で足元がふらついたりするかもしれないという説明がなされていなかった。	睡眠導入剤で、効果が強すぎて眠気のために足元がふらつくかもしれないという説明を必ずしておく。足元がふらつく時には、必ずナースコールで看護婦を呼んで頂くように指導しておく。訪室時に注意する。
128	準夜で受け持っていた。病識がなく安静守れない事から、腹部に抑制帯を巻きベッドに固定していた。昼間行動が落ち着いていたため、両上肢は抑制せず、自由にうごかせた。又ベッドはフラットにし一番低くし柵はたてていた。２１時ドスンと音がし、訪室すると床に転落していた。臀部から落ちたとのことであったが、発赤、内出血、疼痛はみられなかった。	上肢を使い身体をずらし、抑制帯からすり抜けたと思われる。	患者の身体能力、思考、行動を十分アセスメントし、抑制の方法を考える。
129	巡視時、同室患者より転倒していると伝えられる。訪室するとベッドサイドで左側臥位で倒れている所を発見する。尿失禁あり、本人に尋ねるとトイレに行こうとし、ナースコールを探したが見つからず立ち上がったところ転倒したとの事。自力で起き上がろうとしたが起き上がれず、ふらつきが著明にあり、介助にてベッド上に上がる。頭部・頚部等の打撲なし、両肘を打ったが外傷認めず、バイタル、瞳孔所見異常なし。	・塩酸モルヒネ投与中であり、その副作用のふらつきの出現を考え患者に説明しナースコール指導・位置の確認をしていた。患者はレベル清明で理解されていたので移動時はナースコールがあると思い込んでいた。しかし、ナースコールの位置が徐々にずれており、本人にとって分かりにくくなっていた。・塩酸モルヒネの副作用（せん妄・錯乱など）により、ナースコールを忘れたり、一人で動こうとする危険行動が起こる危険性について予測できていなかった。	・薬剤の副作用を理解したうえで、危険行動が起こる事を予測し、頻回訪室や、部屋替えの考慮、排泄時などの声かけが必要である。常に患者の見える位置にナースコールがあるように訪室時にその都度確認する。・患者に、塩酸モルヒネを投与しており、副作用としてふらつきが出現することを説明、またナースコール指導の徹底。・ふらつきが著明な場合はベッドサイドで尿器を使用することを本人と決める。
130	深夜勤務で受け持っていた。○月○日に転倒されている。その後カンファレンスにて看護計画を見直し、実施されていた。前勤務者は、患者が入眠していた為に抑制は、腹部のみおこなっていた。深夜に入り、プラン通りに実施されていなかったのを、気付いていたが多忙だった為に、そのままの状態にしていた。ベッドは、一番低くし、ベッド策を上げ、腹部のみの抑制をし、１５～３０分おきに訪室し、危険行動の有無、ゆるみの有無を観察していた。転倒時、腹部の抑制をすりぬけベッド柵を乗り越えて、上肢を使いおりたと同室者の患者から情報あり。本人も、おしりのみを打ったとのことであり、内出血、疼痛はなかった。	看護計画通りに実施できなかった。	両上肢の抑制、腹部の抑制、上半身に対してシーツでの抑制を実施し、経過観察する。プラン通りに看護計画を実施することが必要。

前ページ　次ページ

ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 重要事例情報の分析について > 重要事例情報集計結果