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重要事例情報集計結果

事例 NO.	【重要事例情報】具体的な内容	【重要事例情報】インシデントが発生した要因	【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
651	患者は○月○日から４日後まで組織内照射の治療をしていた。治療に伴う疼痛緩和目的で○月○日よりロキソニン３錠分３で内服していた。患者は治療による安静のため、筋力低下があり、治療前とは異なり、臥床している時間が多かった。その他にも多くの内服を行っていた患者には毎回配薬を行っていた。7日後より1日ケース配薬に変更となっていた。そのため、準夜勤務で配薬ケースを引き上げると、朝食後のロキソニンが残っていたため、本人に確認すると、飲み忘れたみたいと報告された。疼痛の増強は見られなかった。	身体的苦痛やＡＤＬの低下などは、自己管理能力の低下をおこすことの認識がうすかった。きちんとした内服確認の手技が出来ていなかった。セルフケア介入の必要な患者においての内服への援助が不十分であった。	患者の薬の自己管理能力がつくまでは、毎回配薬としたセルフケア介入が必要な患者は内服方法も検討し、必要なら援助する配薬方法の変更後は、内服の確認をしっかり行う。
652	患者は○月○日にランダ・カンプトの化学療法施行後２日後夕方よりカイトリル錠の内服開始予定であった。患者は２日後の１８時より外泊よていであり、外泊前にリスミーの持ち帰りの分は確認し本人に手渡した。しかし夕より開始のカイトリルは本人が持っているものだと思い込み確認せず内服薬は持参せず外泊された。２２時ころＡチームの薬の棚を見ると薬が残っており薬を渡していなかったことに気づいた。当直医師へ報告し、翌日に本人へ連絡し嘔気がなければ外泊より帰院後内服開始の指示をうけた。外泊中嘔気の出現みられず、カイトリルは内服止めとなった。	情報収集時に指示薬に開始の指示を確認したが、本人へ外泊前に手渡さなければならない事を認識できていなかった。外泊前の持参薬についてカルテでの確認が正確に出来ていなかった。	指示薬がいつから開始になるのか、いつ本人は手渡さなければならないのかについてカルテで確認する。外泊前には落ち着いてカルテで再度内服薬の持参について確認を行い漏れのないようにする。
653	患者は、○月○日に化学療法を施行し、２日後の夕よりカイトリル錠を内服予定であり、薬の受領をした。その後、患者は２日後の18時より外泊予定であったが、その他の患者の対応に追われていた為、患者にカイトリル錠を渡さぬまま外泊されてしまった。主治医に報告し、嘔気が無ければ内服しなくてよいと指示を受け、外泊中の患者に電話で状態の確認を行った。患者は嘔気なく過ごされていた為、薬を渡し忘れていたことを伝え、謝罪した。	外泊時は外泊届と共に持参する薬の準備をすることを怠った。患者への内服説明を怠った。自分が不在時の患者の引継ぎを怠った。	外泊届と持参する薬はセットしておく。患者へはきちんと前もって内服説明を行う。自分が不在時には、患者の引継ぎを行う。
654	患者はアダラートＬ錠１０ｍｇを朝・夕食後１錠ずつ、看護師の一回配薬で内服していたが、内服自己管理中の患者だと思い込んでおり、配薬しなかった。また、内服確認をしなかったため、それに気付くことができなかった。日勤帯の看護師も、朝食後の内服確認を行わず、それに気付くことができなかった。準夜帯看護師が夕食後の配薬準備をしている際、薬の残量が多いことに気付き、インシデントが発見された。患者は日中、血圧は１３０～１２０台と落ち着いており、主治医に報告し、様子観察となった。	・システム上の問題。マニュアルが守られていなかった。（１、看護師が配薬する患者の内服薬はボックスで管理すべきなのに、カルテのポケットのはさまれていた。２、カルテの熱表に「一回配薬」と記載しなければならないのに、されていなかった。）・内服確認をしなかったため、配薬をしなければいけなかったことに気付かなかった。・血圧が高く、測定が必要な患者であったのに、それを行わず、発見が遅れた。・アダラートの作用について、アセスメントが不足していた。	・配薬すべき患者に対しては、病棟のボックスに内服薬を管理し、配薬ケースを作る。・配薬すべき患者の熱表に「一回配薬」と記載し、どのスタッフがカルテを見ても、すぐわかるようにしておく。・内服確認を必ず行う。
655	患者は化学療法後7日目で、本日まで起床時カイトリル2錠服用の指示であった。服用を確認するために6時30分訪室したが、睡眠中であり声をかけるのをやめた。朝食を配った時にもまだ寝ておられたが、「お食事ですよ」の声掛けのみで内服の服用を確認することを忘れてしまっていた。その後、9時10分に内服確認すると患者は内服を忘れていた。	カイトリルは起床時だけでなく食後に服用することもあるため、気がゆるみ内服確認が適切な時間にできなかった。患者の悪心が軽減していたため、起床時にカイトリルを内服する必要性の認識が不足していた。	後でしようと思った事は、忘れるかもしれないという観点で、自分のタイムスケジュールにすぐに記入しておくなど、自身のヒューマンエラーを予防する措置をとる習慣をつける。
656	患者は外陰癌再々燃、直腸・腟瘻があり、現在は毎日10時22時にMSコンチンを服用し、疼痛コントロールをはかっていた。朝の情報収集時に、日勤帯でMSコンチン配薬がある事を見落としていた。○月○日の13時15分カルテの指示を確認したところ、10時行くべきMSコンチン10mg2錠を配薬・服薬確認していない事に気付いた。主治医が手術中だったため、病棟医に報告し、指示得て13時15分MSコンチン10mg2錠服用してもらった。痛みの増強はなかった。	カルテの指示を見落とした。6日前まで6時18時で内服しており、日勤ではMSコンチンの配薬はないと思い込んでしまった。	情報収集時に配薬する事になっている薬については、声に出して確認する。麻薬で疼痛コントロールしている場合、量に変動があることを意識して情報収集する。量や時間の変更がある麻薬服用患者に関しては、朝の業務調整時にカルテを開き、業務調整を行って麻薬配薬時間についても他ナースによりダブルチェックを行う。
657	患者は吸入を一日三回施行していた。一日分の生食をカラーシリンジではない、注射用のシリンジで吸って冷内保存していた。師長に指摘され、きづいた	・カラーシリンジの認識かうすれていた。・事故のもとになるという意識のうすれ。・病棟内で決められたことを、確実に行えていなかった。	カラーシリンジを使用する意図を再確認し、意識ずけ、病棟で決められたことは確実に行う
658	患者は高血圧の既往があり、ムノバール２Ｔ分２で持参薬を内服していた。○月○日より持参薬が無くなったため、ランデル２０-１Ｔ分１で内服開始となった。患者は、内服変更後も誤って内服することもなく過ごせていた為、自己管理とし、受持ち看護師によって、定期的な残数チェックが行なわれていた。６日後の確認では、１１日後の分まであるはずのランデル錠が９日後の朝の内服分がないことに気が付いた。本人に尋ねると、２～３日前よりなかったとのことであるが、内服確認のサインはされていた。薬袋もすでに捨てられた後であり、どこで内服してしまったかは不明であった。	内服変更後の残薬を確認が毎回は行われていなかった。当院で採用のない持参薬の管理を行なうことで、内服薬の残薬管理や薬剤変更による内服間違いなどのトラブルの引き金となっている。	内服薬変更後は、残薬確認を行なうか、もしくは、配薬ケースによる内服指導を行なう。他院での持参薬は、当院採用薬剤への変更を医師に相談し、管理していく。
659	患者は高血圧症の為デタントールRを朝１錠内服していたが○月○日よりアダラートCR錠に変更になった。患者は血管造影後安静時間中であったが意識ははっきりしていた為説明し、変更分の薬剤を捜し引き上げたが別の場所に残っていた。家族に変更の薬剤名をメモしてもらい渡した。翌日他看護師に本人からデタントールとアダラートを重複内服したと報告を受ける	入院後内服変更が多かった為各勤務で正確に確認する必要があった。検査後の患者の身体的・精神的影響を考え説明時間を考えるべきだった。	薬剤変更時は各勤務で確認徹底する。
660	患者は子宮体癌で○月○日より１クール目のタキソール治療後、1日目より胃部の不快感あり、セルベックスカプセルを毎食前、内服されていた。７日後の準夜勤務時に内服確認のため、「胃薬は飲まれましたか」と問うと、患者は「はい、飲みました。」と答えられ、内服確認のサインを押した。８日後の準夜勤務ナースより患者は７日後の夕からセルベックスはもう無くなったと思い込み、内服していなかったとの報告を受けた。セルベックス内服せずに胃部の不快感の増強は見られなかった。	患者は指示薬を飲んだものと思い込んでいた。残薬まで確認せず、口頭のみでの確認しか行わず、間違いに気づくことが出来なかった。患者への薬に関する指導が不十分であった。	内服確認の際には、こちらから「？のお薬のまれましたか？」の確認方法ではなく、「どのお薬飲まれましたか？」の確認方法で確認し漏れのないようにして行く。また、配薬の際には薬の入ったv袋」にいつからいつまでの内服であるのかを記載し、患者へ渡す際にも薬の作用・副作用と共に内服期間についての指導と徹底し、自己管理できるようにする。
661	患者は手術後1週間目よりヘモグロビン8.4のためフェロミアを２錠朝・夕食後に自己管理で内服していた。本日の朝の内服を確認したところ、1錠足りないので、もしかしたら昼食後に飲んでしまった日があったかもしれない、との報告を受けた。薬袋には朝・夕食後とはっきり明示されていた。	患者はフェロミアの他にカイトリルも朝・夕食後で内服されていたため、昼食後に内服薬について看護師が確認することがなく、昼食後に服用してしまったことに看護師側が気付く機会がなかった。以前にも内服ミスをしたことがある患者であったが、看護師は残数確認をしていなかった。	判断力に問題がない患者のため、また、カイトリルの服用も終了し、フェロミア1種類の内服となるため、自己管理を続けた。この患者のように以前にも内服ミスをしたことがある患者には、看護師サイドで残数確認を行う。
662	患者は胆嚢がん手術後ターミナル期で、疼痛コントロールのためＭＳコンチン（１０ｍｇ）を６時に１錠、１４時に１錠、２２時に２錠内服されていた。その日はいつもよりはっきりとせず、日中もベッドに臥床していることが多かった。１８：３０に、準夜帯ナースが、患者の床頭台のテレビの前にケースから出たＭＳコンチン（１０ｍｇ）１錠を発見する。その薬が何時に内服するものであったか患者本人に尋ねるが、本人もわからないとのこと。報告者は、１４時の分を家人と一緒にいる患者へ配薬した。疼痛の増強などはなし。主治医へ報告する。	１．ＭＳコンチンなどの麻薬の配薬時、患者がきちんと内服したことを確認せず、手渡しのみで配薬した。２．患者がいつもよりはっきりしない状態であるのに、配薬方法を考慮できていなかった。	１．ＭＳコンチンなど麻薬を配薬する時には、きちんと患者が内服できたか確認してから退室する。２．患者がいつもよりはっきりしていない状態の場合には、配薬時にきちんと内服できたか確認する。
663	患者は朝食後に、内服を施行する旨、医師より指示が出されていた。私はこの患者に配薬が必要である事を情報収集していたが、その施行を忘れた。	施行した看護が情報収集したものと一致するかの確認を怠った。	日勤帯での勤務者が事故に気付き、同勤務帯で配薬、内服することとなった。今後はカルテ、情報収集事項を記載した用紙、配薬箱を再確認する。
664	患者は朝早く利尿剤を含む内服をした。その後一端入眠した。朝食後朝の内服をし忘れたと思い再度朝食後の内服をした。	患者の勘違い	薬は決められた時間に正確に内服する必要があること、内服服用についての注意点の患者への指導を徹底する。
665	患者様は、○月○日Ｏｐｅ目的で入院された。開腹術のため下剤の方を処方された。入院当日、主治医より外泊の許可が出たため下剤の内服説明をする必要があった。あがってきた下剤の袋には、眠剤5日分との記載があったため金・土と眠前に内服するように説明した。３日前深夜勤務時に記録を整理していた際間違いに気づき、患者様に連絡し日曜の昼から内服してもらうよう説明した。	・薬を渡す際、業務が終わっていない事で自分の中に焦りが生じ薬袋とカルテのみの確認だけで渡してしまいｏｐｅオリの紙を見て下剤内服指示の書き換えを行う事を忘れてしまった。・ｏｐｅ目的、ｏｐｅのケアプランと薬袋との違いについて深く考えずに内服の説明を行ってしまった。	・薬を患者様に渡す際は必ず声出し確認し自分の中で焦りを感じた時や少しでも疑問に思った時は先輩に確認しダブルチェックしていくようにする。・薬袋、カルテの内服指示の書き換えを少しでも減らしていく。
666	患者様は、タキソール後３週経過している方でWBC５３００NEUT４９．２%のため、主治医より外泊の許可が出ているかただった。また、便秘傾向にある為朝と夕方に酸化マグネシウムを内服し排便コントロールを図っている方だった。○月○日日勤の情報収集時酸化マグネシウムが処方されている事検査後外泊されている事を確認したが、メンバーに処方されている薬剤については申し送らなかった。また外泊用紙をピンクの用紙のみ手渡しでもらったため、下についている白の用紙については受け取らなかった。その後患者様を訪れた時には、すでに外泊された後で内服薬を渡していない事に気づきDr.にコンタクトを取り、様子観察の指示が出た。	外泊用紙は外泊直前に手渡すというマニュアルに沿った行為を行わなかったことで内服確認できない状況を作った。外泊する患者様の内服薬の有無をメンバーに申し送らなかったことでメンバーの中で外泊される患者様のフォローを行う事が出来なかった。内服薬の有無を患者様に伝えなかった為、患者様からの気づき看護師からの気づきにつなげることができなかった。	外泊される患者様は、外泊される時間、内服薬の有無を申し送りメンバー内でフォローできるように行う。外泊する手順に沿って正しく行う事で、外泊時の患者様とのミスを無くす。外泊前には、患者様にも内服薬の有無を伝えていく事で患者様からの気づきを得られる。
667	患者様は、腹腔内膿瘍が出現しダラシンカプセルを６時間毎に投与している方だった。準夜勤務帯では１８時と０時にダラシンカプセルを投与する予定だったため、メモに１８時・０時にダラシンカプセルの確認と記載した。しかし、０時に確認すべきダラシンカプセルを確認し忘れてしまい、そのことに勤務終了後に気づいた。その後朝、本人に確認した所患者様自身が０時に起きて服薬したとの言葉が聞かれ、また服薬の確認を行うことができた。	０時に尿側と服薬確認の業務が重なっていたことで、メモを見落としていた。メモの記載を勤務終了後再度見直さなかった。	・勤務時は、１時間に１回はメモを再度見直す。・時間毎に決まっている与薬などは、タイマーを使用し無与薬のミスを防止していく。・メモには与薬、ケア、など色分けをし特に与薬などは赤字など目立つ色で記載する。・時間毎の詳細のスケジュール表を作り、業務の重なるような場合は、時間の微調整を行いスムーズに業務を行うことができるよう考えて作る。
668	患者様は高血圧と糖尿病の既往があり、入院前より内服している薬があった。○月○日手術後、患者様は精神的に不安定であったため、看護師が薬剤準備をし、配薬ケースを渡し与薬していた。手術後1週間後より、精神的に落ち着いていた為、配薬ケースを患者に渡し、患者自身で準備し内服されていた。２４日後膀胱炎症状があり、クラビットが毎食後に内服開始した。手術後3週間経過しており、自ら「今からベイスン飲んどくね」など、内服の必要性を知り報告されている場面もあり、私は薬剤は自己管理できていると判断していた。２６日後13時30分昼食後の膀胱炎の薬は飲んだかと尋ねたところ、患者様は、飲んだと答えられたため、内服したものと判断した。しかし、準夜帯にはいり、飲んだつもりのクラビットが配薬ケースに残っており、内服していなかったと他ナースが患者様より報告を受けた。私は、患者様の言葉での確認をしたのみで、配薬ケースを確認していなかった。	配薬ケースを使用していたにもかかわらず、患者様の言葉のみの確認しかしておらず、配薬ケースの確認を怠った。患者様が自己管理できていると判断を誤った。	患者様の言葉のみにとらわれるのではなく、自分の目で確認できる部分は自分で確認する。
669	患者様は糖尿病の既往があり、１日４回血糖測定、毎食前ベイスン内服、朝夕食前にインスリンを施注していた。本日11:30血糖値51mg/dlでベイスンを休薬されていた。17:30血糖値71mg/dlであり、主治医にインスリンの施注とベイスン内服しても良いかの指示確認をすることを患者様に伝え、帰室していただいた。インスリン・ベイスンともに指示通り与薬する様指示をうけ、物品を準備し病室へ伺うが不在であった。17:45訪室するが不在、1階・2階・12階を探すが見当たらず、18:00過ぎに再度探しに行くと家人と共に１階におられたが、既に食事を済まされていた。主治医に再度報告しインスリンのみ施注した。18:20BS値181mg/dl、19:20BS値220mg/dl、21:00BS値114mg/dlであった。	患者様の糖尿病に対する病識が不十分であった。また、患者の病識が不十分だと認識できていなかった。	患者、家族に糖尿病、治療についての指導を徹底する。
670	眼科手術後の抗生剤の内服薬を看護婦が説明し、患者が自己管理していた。薬の残数が少ないと患者より、訴えがあり、残数を確認すると○月○日の夕と翌日の朝にフロモックス錠とダーゼン錠が一包化されているものを一回に１包でなく３包内服していた。直ちに医師に報告し、そのまま経過観察し、翌日・２日後の昼の内服を休薬するように指示がでた。患者より、薬袋の字が小さく見えなかったとの事。	看護婦が一回の内服量を充分に理解できるように説明できていなかった。また、視力障害がある為、事前の情報収集を十分行い、確実に内服できそうかアセスメントしていく必要があった。内服の確認方法を考慮したり、配薬としていく方法もあったと思われる。	患者と相談の上、配薬を希望された為、配薬とした。初めて服用する薬については、確認方法も患者に合わせた方法を考えていく。
671	経尿道摘膀胱腫瘍摘出術後８日目の患者様である。昨日で抗生剤の点滴が終了していた為本日から内服の指示が出ていた。抗生剤と止血剤の指示があった。しかし、点滴に止血剤は混注されているため朝食後に抗生剤のみを一回配薬し主治医来棟時に再度指示を確認した。止血剤の内服も行なうとの指示だったのでアドナとトランサミンを一錠ずつ配薬した。昼食後に日勤担当の看護婦が五つ配薬し患者が朝は四つだったと話したため残薬を確認するとトランサミンが一つ余っていたため指摘を受けた。カルテを確認すると六錠分三と指示がでていた。医師に確認し点滴内に止血剤が混注されているため問題はないとの事でトランサミンは一錠休薬とした。	内服する数を全種類一つずつと思い込んでいた事。カルテで指示されている量を見落としたこと。	配薬時にはカルテに指示された量を声出し指差し確認する。また残薬も確認する。
672	軽快を待たず、患者の希望にて退院された患者に対し、通常の退院時に行う退院チェックを行わなかったため、患者の配薬BOXや冷所の中に薬が残されていることに気付かなかった。Drの退院処方の指示薬のみ患者に渡した。また、次回、診察予約の予約券が患者に渡っているか確認していなかった。	当日朝に主治医とICし退院が決定したため、通常の退院の場合、前日に退院ノートの項目に沿って行う退院チェックを行う必要があるということが、完全に意識から消えていたため。患者の退院時の状態と、そこから考えられる今後起こりうる事態を十分に認識できていなかったため。	どのような状況下での退院であれ、病棟で決められたマニュアルに沿って退院チェックを行う。患者がどのような状態で退院するのか認識し、患者にとっての内服や経過観察の必要性を意識する。
673	健忘疑いである患者の退院指導として毎日午後に薬袋をわたし、翌日の内服準備をしていた患者に、合併症予防の為週１回定期的に内服している抗菌薬も薬袋のまま一緒に渡し、後で点検する時に一緒に行うこと説明し退室する。確認の為訪室すると中身の薬が無くなっていた。本人に確認するがいつもと違う薬はあったがどうしたかわからないと言われる。了承を得て、ごみ箱・床頭台などさがすが、空も見つからず。	健忘を疑う行動がみられるのに、見慣れない薬を一緒に渡したため。	特別な薬は患者に渡さず看護師で行う。
674	視力障害のある患者が床頭台にサリベート缶を置いていたのを忘れて誤ってオーバーテーブルに置いていた持参のトイレ消臭剤を自分で口腔内に噴霧した。間違いに気づいた患者自身よりナースコールあり発見に至った。患者の身体状態に変化見られず口腔内をうがいしリフレスワッブ綿棒で清拭した。その後も患者の身体状態に変化なかった。	患者が重度の視力障害者であるという情報をとっていたにもかかわらず患者が薬剤容器と形態の類似したものをベッドサイドに置いていることに気づかなかった為。	薬剤は看護師管理とし、患者の手の届く範囲に不用意に置かないようにする。ベッドサイドを常に観察し、患者の障害を考慮してリスクマネージメントの視点から環境をアセスメントする。
675	治験インターフェロンとリバビリン併用療法を行っている患者様である。リバビリンを４ｃ分２朝・夕で内服しているが、午後本人より、間違えて夕の分を、昼に内服してしまったとの申し出あり。主治医に連絡し、本日は1日分内服しているので夕は内服しないとの指示をうける。治験管理Ｎｓにもその旨連絡する。後で聞くと昨日も間違えてひる1ｃ余分に内服してしまったとのこと。	服薬開始前にはインターフェロンとの併用療法として、薬剤について、内服方法について、薬剤師、Ｄｒ、Ｎｓから説明を行って、内服薬は自己管理になっている。本人の勘違いがあったと思われるが、本当に理解できているかどうか、確認が足りなかったかもしれない.内服のある朝夕は確認しても、内服のない昼は内服確認はしていない。	本人に指示量、服用時間を説明し、薬袋の量、時間に色ボールペンでマークした。　開始時に理解できいるか、確認する。各パートで間違えて内服していないか確認を行っていく。
676	手術後３日目で創痛を訴える患者様に対し、レペタン坐剤を挿入。挿入時は、患者様に側臥位になってもらい、指の第二関節付近まで挿入。挿入後ハイゼガーゼで肛門を30秒程度押さえ仰臥位に戻ってもらった。しかし、１時間半後清拭をする際に立位になると、挿入したはずの坐薬が床に落ちた。	坐薬挿入時、通常より簡単に挿入できたが、それが肛門括約筋が弛緩しており、坐薬が出てきやすい状態であるということに気付かなかった。	肛門括約筋が弛緩している状態の患者様に坐薬を挿入する場合は、通常より奥まで挿入し、挿入後の圧迫を長くし、また強めにする。患者様にも、しばらくは坐薬が出ないよう意識してもらうように説明する。
677	手術前日に内服してもらうガスコンを朝からの内服であったのにもかかわらず、情報をきっちりとれておらず昼から渡し、内服してもらうこととなってしまった。	情報を取り損ねてしまったことと、知識不足でったこと。	情報の取り間違いをしない事と、ラパ胆に関してどのような事をしないといけないかという知識を事前に持っておくことが必要。
678	準夜看護師より昼の内服薬が配薬ケースに残っていたと指摘あり内服確認できていなかったことにきずく。	内服確認がきちんとできていなかった。	内服の意味を考え、内服の確認を徹底していく。
679	準夜勤時に患児の術前から与薬されていたホルモン剤を与薬しなかった。深夜帯で気付いて頂き、日勤出勤時に指摘される。週六回のため、その日を休薬とし、対応する。	情報収集時カルテがなく、不十分なままであった。また、疾患の知識不十分であった。	申し送り時、術後指示表だけでなく、カルテとも照合することを徹底する。学習し直し疾患、薬剤の知識を深める。
680	準夜勤務であり、情報収集を行っていた。IFN3週目に入り隔日投与となっている患者で、あった。当日はIFNは施行しない日であり、十全大補湯の矢印（指示）も引かれておらず、投与日のみの内服するように指示されていた。日勤NSにIFN施行しない日は内服しないのか確認。日勤NSより主治医に確認してもらい、内服の指示を得る。患者は主治医より内服するようにと指示されていたとのことで内服されていた。	主治医の指示がまちがっていた。看護婦もきずいていなかった。	IFN施行しない日にも内服するように指示を書き直してもらった。今後指示は正確に記入してもらうようにする。
681	食後にグラマリール１錠を投薬するため深夜で配薬ケース内に配薬していたが、昼食の下膳をフリーの看護師に依頼し、その際内服があることなどの申し送りをしておらずに休憩に入った。休憩後、配薬ケース内に薬が残っていないか確認したつもりがグラマリール１錠残っていたことに気付かず。準夜看護師の指摘により気付いた。その１錠は休薬とした。	配薬の確認が適切に行えていなかった。自己にて配薬をする為と思い、業務計画板に配薬の有無を記載していなかった。	配薬ケース内の確認の厳守。業務計画板の配薬の有無の記載の厳守。
682	食道癌オペ後9日目で、経腸栄養スタートになった。経腸栄養スタートにあたり、チューブが通っているか確認するためのフラッシュを、酢と湯を混ぜたもので行った。１０mlほど注入したところ、不快感とともに激しい痛みが出現した。痛みが治まらないため、先輩NSとドクターに報告。痛みは激しいが腹部緊満等の症状は認めず、バイタルも130/84、35.8℃、P84と安定していた。ロピオン１A施行後は痛みも消失し、再び出現することはなかった。ドクターの指示により、経腸栄養を見送り、排液バッグにてドレーン開放とする。また、抗生剤投与とポータブルレントゲンにて様子をみることとなった。	経腸栄養をスタートさせるのを今迄したことがなく、経腸栄養の管理のみしたことがあった。F2はルートの中で固まってしまうことがあるので、それを防止するために酸の強い酢を少し混ぜてフラッシュしていた。経腸栄養のスタートもそれと同じだろうと水のみでなく、酢を混ぜたものでフラッシュしてしまった。また、経腸栄養をスタートさせるにあたり、どのようなことに注意していかなければならないかを考えず、行った。ゆえに、腹痛が出現したりなどの対応策が考えられていないでいた。	経腸栄養をスタートさせるにあたり、注意しなければならないことを考える。腹膜炎と腹部刺激症状について学んできたいと思う。まったく初めてのことをする時には先輩Nsに声をかけ、一緒にいてもらえるようにしていきたい。
683	深夜勤務者が情報収集しているときに眠前に使用するボルタレン坐薬２５ｍｇのサインがないことを指摘され、患者さんに使用していないことに気づいた。	ボルタレン坐薬を使用していることは知っていたが朝の10時だと思い込んでおり、準夜の情報収集のときにも情報が得られていなかった。坐薬を使用する目的の理解が不十分であった。また看護師管理の表示である赤枠がされていなかった。看護計画にも坐剤の使用することが記入出来ていなかった。	すぐにボルタレン坐薬を使用した。薬剤の処方されている目的をしっかり理解する。またマニュアル通りに看護師管理の薬剤は赤枠し、看護計画にも追加する。
684	深夜勤務帯で、新生児室の勤務者フォローの為申し送り内容を確認した際、本来の医師の指示が正確に伝わることができなかった。文書による指示内容では「Tzをマーゲンより入れて下さい」とあり、従来の栄養方法ではないので不信に思い何度か確認を行うが「医師に状態報告をした時の指示である」また、患児は誤嚥の可能性が高い状態であること、内容物の観察の為にもTzの必要性があるとの申し送りであった。その為、その申し送りを信用した。深夜帯ではTzが授乳された。	前勤務者が指示を受けた際、口頭でのやりとりであり捉え違いが生じた。カルテ上での指示も具体的でなく曖昧性があった。申し送り内容を確認する際、医師への確認ができなかった。	申し送り内容は確実な内容による文書にして伝達する。口頭指示を受けた際その場で文書にし確実に確認する。不明点に気づいた時は医師に確認する。
685	前日準夜で入院され、内服薬の処方は済であったが薬剤が上がってきていなかった為、詰所のストックから出す際に子宮収縮剤の定配薬棚から薬を取り出し、薬品名は確認せずに１錠手渡す。処方薬が上がってきた為３錠を詰所のストックに返す際も袋の中身、薬品名も再度確認はしていなかった。準夜の勤務者が内服間違いを発見した。	詰所ストックから出す時、患者に渡す時、詰所のストックに返す際に薬品名の確認を怠っていた。	再度思い込みや薬品名の確認が必要であった。
686	側臥位を取っている患者に坐薬を挿入した際、患者に「違う感じがする」と言われ、誤まって膣に挿入してしまったことに気付く。	・部位の確認不十分。・ベッドランプの明かりだけで暗がりであった。懐中電灯の使用おこったた。・患者の体格大きく、体交枕もあり肛門部が見えにくかった。	患者へ謝罪。すぐに除去しようとしたが、既に溶けていた。坐薬挿入時は、しっかり確認できるように部位にライトをあって確認する。
687	退院前日、退院時に持って帰っていただく薬や診断書、フィルムなどの確認を行なった。その際、退院前日に与薬してなくなった坐薬があった。入退院時チェックリストには、「冷所薬有」となっていたため冷蔵庫の中をチェックしたが、自分が１９時に与薬する予定分（残１コ）しかなかったため、それで終わりだと思い、チェックリストに印を押した。翌日、退院時の受持ち看護師はチェックリストに渡し印があったため冷所薬がすでに患者に渡っていると思った。その日の１７時他の看護師より冷蔵庫に残薬がある事を指摘された。後日患者様に連絡をした。取りに来ていただけるよう話ししたが諸事情により来院は出来ないといわれた。そのため、症状出現時は近医の受診をすすめ、承諾を得て薬は廃棄した。	退院処方シールがカルテに貼ってあることに気づかず、自分が与薬する分で終了だと思い込んでしまった。退院日に冷蔵庫内を調べなかった事。	前日にチェックを行なう際は、チェックリストを活用し、一つ一つ丁寧に確認する。退院日も残薬が無いか確認する。
688	退院日の昼に、追加の退院処方・ガスターが病棟に上がってきた。患者は帰宅してしまっており、薬剤を渡すことができなかった。退院前日、TELにて追加退院処方があることを、主治医は退院前日の日勤担当Ｎｓに伝えているが、カルテへの記載はなかった。退院前日の日勤担当Ｎｓは追加処方を依頼していたが、実際に処方されているかの確認はしていなかった。TELでの口頭指示はＮｓには伝わっていなかった。	薬剤内服の必要性が十分理解されていなかった。処方の確認、情報伝達の不十分。指示方法の不備。	主治医に確認し患者の自宅の連絡。後日患者の自宅に連絡。取りに来てもらう事となる。
689	昼食後、痛み止めのロキソニン錠が欲しいと言われたため、配薬しようとしていた際、朝・夕食後だけに内服しているガスターD錠を昼食後にも配薬するものだと思い込み、配薬してしまった。今まで、ロキソニンを内服される患者様に対して胃薬も一緒に配薬することが多かたったことから、この患者様に対してもロキソニンと胃薬を一緒に配薬しようと考えてしまった。準夜の看護師に申し送りをしている時に、昼食後の欄にもチェックしていたため、気付く。主治医来られた時に報告を行った。	内服薬を配薬する際に、薬の内容については確認したが、いつ内服するのかの確認を怠った。内服の指示のところに印鑑があり、見にくかった。ロキソニンと胃薬は一緒に内服するものだと思い込んでいた。ガスターD錠を胃薬としか認識しておらず、作用時間などの特徴を理解できていなかった。	内服薬を配薬する時は、必ずカルテで何の薬か・どのくらい・いつ配薬するのかまで正確に確認する。薬について、作用だけの理解にとどまるのではなく、作用時間などその薬の特徴についても理解していく。
690	朝、眠前にセルシンシロップを５ｃｃずつ内服する指示があり、５ｃｃ内服したが、実際はセルシンシロップの原液を希釈したもので、１目盛り３０ｃｃ内服しなければならなかった。	セルシンシロップの処方箋を指示シートとともに確認できていなかった。１目盛りの指示を見て指示量と違うにもかかわらず、薬局に確認できていなかった。	水薬の場合、ボトルに書いている指示も指示書とともに確認していく。また、原液か希釈しているものか把握していく。
691	朝から開始の内服を担当者が５時に飲ませていたが、同チームであった勤務者が８時２０分に同じ薬（ロキソニン、ムコスタ）を与薬する。後にお互いに確認しあって間違いに気付く。	患者様の担当でない者が内服を準備し、カルテを確認せずに与薬した。カルテと担当者への確認不足であった。	担当患者様以外の方のことは、担当者に必ず確認する。内服前にカルテと内服を必ず照合する。
692	朝の薬の指示ではエリスロシンは止めとなっていたが、今までの指示にあったことから思い込みと確認不足のため、薬をいれてしまった。準夜になりその薬が準備されていたことから確認があり、間違っていることが解った。	数日前まで、エリスロシンが処方されていたため、今回もあるのだと思い込んでいたことと、カルテの確認不足から起ってしまった。	今回思い込みでしっかりカルテの確認ができていなかった。そのため、思い込みをしない様にカルテをしっかりと確認していくことが必要と考える。
693	直接の分娩介助者以外の私が、カルテ上の定配薬の指示を受ける際、週末処方のため３日分に分割されていた処方の内１日分のタックシールしか貼られていなかった所、その分しか指示受けサインをしなかった。受持ち助産師は医師の口頭指示の下、あとの２日分を含めた定配薬を渡していた。	医師の指示を受けその指示をカルテ上確認するという基本的な行為を怠っていた。また、定配薬の処方内容のみに目を通し指示期間の確認作業ができていなかった。	直接指示を受けた者がカルテ上の指示確認を行う確認作業を再度厳守する。指示受けを行う時は薬剤・投与期間等処方内容を確実に確認する。不明な指示の時はコンピューター上もしくは医師に再確認する。
694	当患者は、白内障、緑内障、糖尿病網膜症により視力低下があるため薬は看護師管理とし配薬していた。術日は、夕方より抗生剤（フロモックス、ダーゼン）の内服を開始しなければならないが、術日であることと抗生剤を与薬することの確認ができておらず、抗生剤の配薬を忘れた。夜勤者が、配薬を忘れていることに気づき、翌日の朝より内服を開始した。主治医に報告し、経過観察との指示があった。	患者の情報収集時で、手術日であるということと抗生剤の内服が始まることを確認できておらず、正確に情報をとれていなかった。	１．指示票の確認を行う際、指差しあるいは声出しにより確認を行い見落としがないようにする。２．手術当日は、夕方より抗生剤の薬が始まることを再認識し、与薬忘れがないようにする。
695	透析日に止めの降圧剤を夕食後与薬する。	降圧剤への意識がかけていた。情報収集不足。	薬剤について学習する。
696	内服が６錠分２と４錠昼後の分を１錠ずつしか１日配薬で準備せず内服された。	他チームが準備し、当時者が確認したが思い込みがあって確認不足で錠をまちがえた。	カルテの見方に早く慣れて、焦らずに確認を徹底する。
697	内服薬が１日配薬であったため配薬ケースに入れて１日分本人に渡した。患者は手術後一日目でもあった。内服されたか確認に行くと、朝も昼も飲んだよとのこと。間違えて昼の分も飲んでしまったとのことであった。	手術後であったため少し気がゆるんでいたのではないかと思われる。１日分まとめて渡していたため間違えて内服してしまった。	今後は一回配薬とする。
698	内服薬の入っているかごからＡ氏の薬袋を出して確認する際、薬袋の薬品名を見るところを間違ってしまった。薬袋にはプレドニゾロン・ガスターと記載されていた。しかし、プレド二ゾロンは点滴に変更されており、この時点で内服は必要ないと思い込み配薬準備しなかった。しかし、その薬袋には、ガスター散が入っていたため、結局ガスター散の与薬を忘れた。	薬袋の薬品名の確認場所の間違いとカルテと照合した際ガスター散のみ見落としてしまった。プレドニンの点滴中であり副作用として消化管潰瘍等があるため予防投与されていることを考えていなかった。	薬袋の薬品名の確認場所を間違わないこと・カルテと照合した際それぞれの服薬用法を確認すること・プレドニンを投与する場合はガスターを服薬させるということなど薬の作用、副作用を把握しておく。薬を出す時と配薬する前は必ずカルテと照合する。
699	入院時肝機能不良にて抗腫瘍薬内服中止の指示があった。患者へは2週間内服を中止することを医師から説明されていたが、患者は内服していた方が疼痛コントロール出来ると解釈し自己判断で内服された。看護師も、指示受け漏れから、きちんと中止出来ているか確認していなかった。	医師は治療方針を明示しておらず、内服中止と書いてあるだけなので、看護師の薬に対する認識が甘くなってしまった。又、看護師は指示受けを確実に実施していなかった。患者は、薬を自己管理しており自己判断で内服を継続していた。	医師は治療方針とインフォームドコンセントの内容を記録し医療チーム間で、患者の情報を共有していく。看護師はIC後の患者の反応を観察し記録に残す。さらに、指示受けは確実に実施し、もし理解できない内容であれば必ず医師に確認する。患者の内服確認を、残数確認で実施していく。
700	配薬確認中の患者。配薬確認のため配薬ケースと薬袋を床台の上に置いていたのを預かり、ナースステーションでカルテと確認していた。アイトロールが配薬されていないことに気付くが、アイトロールの薬袋がなく、本人のところに確認に行くと、薬袋が床頭台とロッカーの間に挟まって落ちていた。薬袋の残数を確認すると一日分多く残っていた。	薬袋が落ちてしまうような不安定なとろこに管理されていた。薬袋がはさまってしまった時がいつかわからず、アイトロールが内服できていない日が断定できないが、カルテとあわせて配薬確認し、残数チェックを確実に行えば防げた。	マニュアル通りに配薬確認する。薬袋全部を輪ゴムでくくり、引き出しに保管するように本人と決めた。
701	平成○年○月○日7時半過ぎＡ氏の御家族の方が来られ「本院を連れてＢ病院へいきます」といわれる。対応した看護師は他チーム看護師と早出看護師で、カルテを見ると、「家族の方が来られたらフィルムと紹介状を渡して下さい」と書かれていたため、家人へ手渡した。医師へ電話にて本人もいくのか確認（→診察なので必ず本人も行って下さいとのことであった）外出用紙へ記入して頂き家人と共にＢ病院へ行かれる。（チーム看護師は本日Ｂ病院へ行くことを知らなかった）後に朝の薬を内服せずに外出してしまったことに気付く。医師へ報告し帰院後に朝の薬は内服してもらうこととなる。	外出が決まった時点での外出処理（用紙への記入・カルテ、管理日誌への記入）をしていなかった。患者の情報伝達不足（前日に本日Ｂ病院へ行くことは決まってたが、前日日勤受け持ち看護師・○月○日深夜看護師はそのことを把握していなかった）医師記録・熱表の所には○月○日Ｂ病院へ行くことは記載されていたが見落としていた。	・外出が決まった時点で外出用紙に記載して頂く。・カルテよりの情報収集時、これまでの経過記録を読み、患者様の出来事・Drの指示を確認していく。・Drに本人も受診する場合はその旨を指示して頂く。
702	夕食後の巡回時に患者さまより「明日飲む薬が無いのですが」と言われた。朝のみの内服であり後4日はあるはずである事説明すると「○日夕方飲んだので、袋を見ないで1日3回と思い込み飲んでいました」と言われる。急命急救当直医に報告し血液検査指示を得る。血液検査データー異常なし。	内服の指示は○日の前日記入されており○日の前日指示受けしているため薬は患者様の所に行っているものだと思っていた。朝内服確認をしておらず夕方薬を内服したか確認すると薬を手渡されていないことがわかり、処方確認すると処方されておらず夕方緊急で処方してもらっい夕方内服してもらった。○日は薬が上がり次第内服の指示があったため、薬の確認をしたのち内服の方法はわかると思い込み、説明せずに薬袋を手渡した。病棟では、薬を確認したら薬袋に服用方法の印鑑を押すようになってるのも押してなかった。	自己管理の薬を渡す時の手順を守る。年齢に関係なく薬を手渡す時は必ず説明をする。
703	嘔気・嘔吐があり、食事摂取ができていない患者に、何度か内服促すも行えず、朝食後薬を昼食前に何とか内服おこなえる。そのため、昼食後薬の内服時間を遅らせて与薬するつもりでいたが、そのまま忘れ与薬せずにいた。準夜勤務者が与薬ケースに残っていた昼食後薬を発見し気づく。リーダーに報告し昼食後薬は与薬せず、夕食後に本来の夕食後薬のみ内服してもらう。	内服薬の時間を遅らせることを忘れてしまっていた。	メモにとり行動を行う。理解力のある患者であれば、患者本人にも伝えておく。
704	エアマットレスのビッグセルの空気の筒１ヶ所が異常に膨張し、破裂した。	送気チューブの折れ曲がり（業者はこの程度では、破損には至らないのではないか。）	送気チューブを折り曲げない。
705	パルスオキシメーターを装着中の患者がSAT８５％となり、痰がつまり顔面蒼白となってしまった。	アラーム設定を確認しなかった。アラームがならなかった。アラーム設定が不適切だった。	確認の徹底。観察の徹底。防止マニュアル行動の徹底。
706	インスピロンの電源が入ってなく、加温、加湿されていなかった。	学習が不充分だった。確認の不足。	学習の徹底。マニュアル行動の徹底。
707	ナースコールあり訪室すると、輸液ポンプが停止状態になっていた。	患者観察不足。	訪室ごとに患者観察の一環として医療機械点検も施行する。
708	保温庫の電気コードがプラグから抜けていた。プラグは壁コンセントにささったままだった。	コンセントを抜く時プラグを持たず、コードを引っ張った思われる。	電気器具の取り扱い方法を再度指導していく。
709	γーグロブリン投与のため、モニター装着すうるが、ナースセンターまで電波届かないモニターと言うことを知らず実施していた。終了１時間前に気付く	装着後電波確認を怠った。モニター観察に関しての責任、必要性を理解していいない。	モニター装着後電波受信確認を呼称確認する。
710	関節鏡施行時、接続が出来ず、業者に確認してもらい、可動可能となる。	接続部の洗浄不足。使用前の確認不足	洗浄をくまなく行う。洗浄しながら接続具合をチェックする。オートクレーブ前に接続・作動状況をチェックする。
711	手術中医師よりタニケット使用指示あるが、作動させるが加圧されなかった。	使用前の可動点検を怠った。	マニュアル通り手術準備係が、器機の点検を前もって行っておく。
712	ＮＥＢ吸入実施時に吸気側の回路に接続しなければならないが、過って呼気側の回路に接続してしまった。他の患者の処置に入らなければならなくなり、終了時間に外せないため、たのＮＳに依頼し、外してもらった。その時他のＮＳが間違いに気づき、Ｓｐｏ２測定したが、低下は見られずＰＩＰの変化もなかった。	自分では確認したつもりであったが確認不足であったために今回のインシデントが発生したと思う。	ＮＥＢの回路を接続する時、吸気側に接続されているか確認する。接続後もう一度合っているかの確認をする。合っていると思っても最終確認を必ず行うようにする。
713	入浴で呼吸器を１１：００に外した。入浴終了後呼吸器は装着したが、加温加湿器の電源を入れ忘れた。	マニアルでは加温加湿器のスィッチは切らないことになっているが、切ってしまった。	人工呼吸器設定表に加温加湿器の電源点検を加えた。（○月○日から実施）
714	整形の手術で、ユーロスパンチを使用したが、4本のうち1本ネジがなく故障していた。	展開時に、しっかり確認していなかった。	器械を出すとき、術野に出す時、医師から戻ってきた時に確認しないといけないと思います。
715	準夜から深夜看護師に持続点滴・人工呼吸器設定を申し送る際に加温加湿の電源がＯＦＦになっている事に気付いた。日勤から準夜看護師への申し送りの際、加温加湿の申し送りが抜けていた。本日、呼吸器回路交換をおこなっていた。	申し送りの際、加温加湿の確認が抜けていた。	申し送りの際は、必ず看護師間で確認を行なう。申し送る相手が忘れていても、自ら確認を行なう。
716	深夜０時半にイノバンがなくなったため、次のイノバンを開始した。午前二時頃に他の看護師が訪室した時シリンジとルートの接続部が外れており、薬液が漏れていた。三方活栓がＯＦＦになった状態でシリンジポンプの開始ボタンを押していた。患者は血圧が下がっており、流量を１ｍｌ上げることにより血圧は上昇した。	エア抜きするためにシリンジとルートの接続部の三方活栓をＯＦＦにしていた。その後ルート内に空気がないか確認しＩＶＨと側管の接続部の三方活栓を確認し開始ボタンを押した。普段はシリンジとルートの接続部の三方活栓をＯＮにしてから他のルートを確認するため、シリンジとルートの接続部の三方活栓はすでにＯＮにしていると思い込んでいた。そのため、開始されたのを確認した後、三方活栓の確認をしなかった。	実施時に薬液から挿入部までルートに異常がないか上から順番に１つ１つ指でたどりながら確認する。開始ボタンを押す前にシリンジとルートの接続部の三方活栓がＯＮになっていることを確認する。実施後も最終確認を行ない間違いないことを確認する。三方活栓を動かしたら必ず元の位置に戻すのを忘れないようにする。
717	塩酸モルヒネ５０ｍｇと生食３０ｍｌをシリンジポンプで２ｍｌ／時で持続的に投与されている患者であった。１６時に更新をおこなおうとして、接続し、三方活栓をオフにしてから早送りを行い空気を抜いた。その後、三方活栓を戻し忘れたため、１７時に閉塞でアラームがなってきた。１６時から１７時まで、患者に塩酸モルヒネが投与されていなかったと考えられ、主治医に報告したが、そのまま様子観察となった。	・三方活栓の操作を最後まで行わず、患者からはなれる時に最後に正確に投与されているかの確認が不充分であった。・次に行う処置があり、焦っていた。	・正確に投与されているか最低２回確認する。
718	胸部下行大動脈の人工血管置換術の手術中に、手術室内のブレーカーが落ち、麻酔器、生体監視モニターの電源が切れた。（部屋の照明は切れなかった。人工心肺装置もまだつないではいなかった）直ちに麻酔科指導医、リーダー看護師、主任看護師に報告し、ブレーカーを点検し復電させる前に出来るだけ不要な電源を切り、必要な電源については他の使用していない手術室から電源を確保した後復電させた。停電から復電までの時間は約3分であった。　　（ブレーカーは部屋から20mほど離れた位置にある）　　停電時には手術操作に伴い患者は出血しており、血圧が低下していた状態であった。生体監視モニターの電源も切れたため、バイタルサインが観察できなかったが、復電後の患者の状態には大きな変化はなくそのまま手術は継続となった	・ＭＥ機械の台数が多い。麻酔器、生体監視モニター、エコー2台、輸液ポンプ4台、人工心肺装置。・そもそも部屋自体の電気容量が低すぎる（30年前の設計）。・部屋全体の電気容量が80Aとなっているが、個々のコンセントは10～20Aになっている。それぞれのコンセントからあとどれくらい電気がとれるかが分からない。・配電図はあるが素人では分かりにくい記載になっている。・医師（麻酔医、執刀医）看護師、臨床工学士が立ち会っていたが、瞬間的な電気容量についても誰も把握していなかった。・基本的に各手術中の電気容量の管理を誰が責任を持って行うかというルールが存在していない。・各自が停電はしないだろうという根拠のない信頼感をもっていた。・（看護職自体が基本的に電気容量について無頓着）。	・人工心肺を使用する症例については臨床工学士が電気容量の管理を行うこととした　　　・各コンセントに使用可能な容量を明記した　　　・ME機器側にも電気容量を分かりやすく明記した　　　・ME機器を多く使う手術の場合は、事前に電気容量のシミュレーションションを行う　　　・電気容量の計算について基本的な学習を行う　　　・部屋の電気容量そのものを大きくする　　　・ブレーカーの位置を手術室のそばに変更する
719	患者はPAIN コントロール目的で、塩酸モルヒネをIVHの側管からシリンジポンプで静注していた。12：00すぎ、予定通り塩酸モルヒネが更新となるため、溶解して準備した。しかし、更新前他患者からのナースコールが鳴り、対応中に更新時間が来たため、同勤務帯のNSが更新してくれることとなった。その後、流量表示は確認したものの、正しく注入されているかどうかの確認をしていなかった。準夜帯に入り、シリンジポンプが正しく作動していないことに気がついたNSに深夜で出勤してきた時に指摘される。更新されたときから目盛りはすすんでいなかった。	シリンジポンプで注入していることもあり、普段確認している時は正しく注入されていたことから、今日も大丈夫だろうという思い込みがあった。また、機械に対しての過信もあった。日頃から機械を過信せず目で確認しなければならないといわれている中、確認を怠ったために今回の事故が発生した。	必ず、巡視するたびシリンジにマーキングを施し、正しい量が注入されているか確認していく。機械を過信せず、自分の目で確認していく。
720	不穏があり、部屋を出たいと希望ある。サービスルームへ行きその後詰め所に車椅子搬送（酸素投与中）し、しばらく話しをした。受持ちNsは他患者の対応のため場を離れるため他チームのスタッフに状況を申し送る。しかし、そのスタッフも他患者の対応のため場を離れたため、その間に酸素量が足りなくなり意識レベルが低下した。	受持ちとして最後まで対応すべきであった。予測としていたものがおき、スタッフ間の連携がなかった。酸素投与量の計算ができていなかった。	酸素量の計算をする。
721	○年○月○日診察予約で、予約リストにも載っていたがカルテが不明で捜索する。消化器外来にはなくカルテ庫に捜索依頼をするが、リストにのせている分は外来にあるはずと返事うけるが見つからず。患者、医師に事情を話し診察をカルテなしでしてもらう。後に昼前にカルテ庫より、カルテが機械にはさまっていたと報告を受けカルテが届く。また、別患者でもリストに載っているがカルテ不明。捜索依頼をするが、同様返事あり、しかし外来にはなくカルテ庫に捜索依頼すると、カルテ庫にある。	機械故障　または確認ミス	医事と改善策を検討する。
722	内科Ａ氏の検査時、検査科コメント入力時データー画面にコメント入力したため負荷試験の２４０分、３００分の検査が検査済となり当日その分の検体測定が検体を測定器にかけたが未実施．１週間後内科医師より問い合わせが有り上記の事が判明した．すぐに生化学に連絡し測定．内科医師に生化学担当者より検査結果を報告してもらいました．インシデント影響度の備考に入力しました．	システムの理解不足	入力時再確認します．
723	ICCUで撮影後、患者情報の入力の際、誤って前の患者のまま入力を行いフィルムのプリントをした。プリント後そのままフィルムを渡した。後日、ICCUより連絡があり患者情報の間違いに気づき名前を変更しプリントを行った。	入力時の患者名の確認不足とプリント後のフィルムの確認の不十分	入力時の名前の確認、フィルムの患者情報の確認の徹底
724	火災報知器が作動したのに、停止にしてたため、連絡網で初めてなったことにきづいた。	前回誤作動したときに、復旧してなかった。	勤務前に作動してるか、確認する。
725	開腹による子宮全摘術の間接介助についていた。手術時にAVインパルス装着の指示があり、病棟看護師より申し送りを受けAVインパルスを受け取り手術室内へ持参した。全身麻酔が導入され、医師の手により患者の下肢へ装着された。手術開始前、医師に口頭にてAVインパルス装着の確認を行ったが、自分で電源が入っているか確認を怠り、装着されているが作動していない状態で手術が開始された。また、術中においても作動しているか確認しなかった。手術終了後、医師により電源が入っておらず装着されているが作動していないことが発見された。	手術前のセッティングに追われ焦りが生じ、手術が開始されるまでにAVインパルスが作動しているかの確認を怠ってしまった。また、AVインパルスは長時間に及ぶと予測される手術を受ける患者様に対し深部静脈血栓を予防する目的で使用されることを、認識して行動できていなかったので、手術開始前の確認及び手術中の確認という行動がとれなかった為今回のインシデントが発生した。	患者に対しその機器が使用される理由を認識し、確認行動をとる。また、手術中には手術進行の妨げにならない様注意を払いながら患者に使用されている機器が正確に作動しているかを適宜確認を行う。
726	胸水が貯留しており急遽胸腔穿刺をすることになった胸腔ドレーンの準備をしたがその際吸引圧にのみ蒸留水をいれて水封線には入れることを忘れてしまった。ドクター指示ではウオーターシールであったが吸引した場合気胸を誘発してしまうことになる。他のドクターにて発見され指摘を受けた。それまでに2日の期間があった。	確認を徹底できていなかった。（準備する際も日々の確認時も）	準備の際には二人で確認。各勤務始まりには設定の確認をもう一度徹底する。水分が蒸発することもあるため。
727	自己血採取中に逆血が返ってこなくなったため、医師に報告した。三括からシリンジをつけポンピングを実施した。逆血はかえってきたが採血バッグにはかえらなかった。そのため医師が三括の向きを患者の腕側に変え再び押すように指示したので、実施したがポンピングできずシリンジ内の血液が飛び出し血しぶきをあびた。	シリンジを強く押しすぎた。三括の接続が甘かった。	三括を患者側にむけない。シリンジはゆっくり押す
728	準夜勤務で股関節の手術当日の方をうけもつ。日勤帯からの申し送り時にはｐａｔパックの接続のゆるみなどはなかった。１７時より二時間ごとのバイタル測定行う。２０時ドレーン観察を行い排液の量性状の観察はおこなっていた。２２時測定時ｐａｔパック観察を行うが、その際少し圧がゆるんでおり、全圧にしようとした時ゴム球がないことにきづく。クランプせず、同勤務者に報告。主治医報告後、手術室からパックを借り、ｙコネクターからさしかえる。	ベッドと壁の間が狭く、安全に観察、ドレーンの取扱いのできる環境ではなかった。ドレーン管理、ｐａｔパックの管理、取扱いかたに不十分があり、知識不足があった。	安全にドレーン管理を行えるよう環境調整していく。感染のリスクを再認識し、指導の下で観察おこなっていくことを徹底する。また、発見時にはクランプする。
729	動注ケモ施行中で、薬剤更新時シリンジポンプを早送りすることなく更新した。更新時、刺入部の逆血までは観察せず。ガーゼよりルート側のみ観察する。2時間半後作動状況確認する。作動良好。2時間後他ナースにてシリンジポンプ作動不良を発見。医師にてコアグラ溶解され、閉塞はしなかった。	知識不足と確認不足。動注が閉塞しやすいという知識はあったが、更新じ早送りをするという知識はなかった。またシリンジポンプの作動状況も1時間ごとにはできておらず発見が遅れた。また確認時、印をシリンジポンプにつけていなかった。ケモ薬であること、微量ずつしか注入しておらず閉塞しやすいことを念頭に置き、観察していきたい。	ケモ薬であることや、微量ずつしか注入されておらず閉塞しやすいことを念頭に置き、もっと危機感を持ち観察していきたい。シリンジポンプの作動状況の確認を、時間毎に行っていくことを守っていきたい。
730	動脈血液ガス測定値の誤報告	コンピュータシステムダウン時にオフラインで測定した。システムが立ち上がった段階で、その測定値を入力せねばならなかったところを、オンラインで再測定してしまい、違った測定値が転送された。	システムダウン時に測定した検体は、保管場所を別にする。
731	冷温水機試運転の際に、冷温水ポンプモーターが焼損し煙が発生し、病棟ナースステーションの火災報知器が発報した。	現状での原因は不明。	施工業者により、ポンプメーカーの工場に持ち帰り調査依頼中。
732	退院時に、インスリンのカートリッジを冷蔵庫から取りだし渡す。退院後患者がカートリッジを交換するために、受け取った薬を見るとペンフィル30ＲとペンフィルＲとが入っていた。ペンフィルＲは、使用していない薬だった。	退院の準備時、退院する時に本人に渡すとき、それぞれの時にインスリンの外箱の名前だけを確認し、中味を確認していないため。	退院の準備時、退院する時に本人に渡すとき、それぞれの時に、各々が責任を持って処方箋と間違いがないか確認する。
733	血糖測定およびインスリン注射を自己管理できている患者を深夜勤務で担当していた。朝の血糖測定とインスリン注射の確認を自己管理できているからという思いもあり、本人への確認を忘れた。日勤担当者に、「指示で血糖測定をおこなう日になっているのにしていない」と報告を受けた。個人看護シートには、血糖測定日であることが記載されていたが、情報収集できていなかった。今日が血糖測定日であることを事前に本人にも説明されていたが「血糖測定を忘れていた」とのことであった。インスリン注射は忘れずに施行していた。	情報収集が確実におこなえていなかった。毎食前血糖測定から３日に１度血糖測定に変更になったことは情報収集できていたが、日曜日であったために、血糖コントロールできている患者の定期的な血糖測定はほとんどの場合、平日に施行するように指示が出ていることが多く、血糖測定日であるかも知れないという意識にかけていた。	個人シートには、きちんと血糖測定日を記載してくれていた。日曜日であっても血糖測定の指示が出ることもあるので思いこみをせずに日付を確認する。
734	昼食前の血糖値が高値であり、１年目ＮｓがＤｒに指示をもらう。ヒューマリンＲとの指示であり元々、ヒューマカートＲを使用していたため、おかしいと思ったが確認しなかった。（先週の指示欄には、ヒューマリンと記載されており、又Ｄｒの指示であり間違いはないと思った。）他のＮｓが、その指示を引き継ぎ患者にヒューマリンＲを投与した。後で、他Ｎｓより指摘を受けてＤｒに確認するとヒューマカートＲであった。	おかしいと思った時点で、Ｄｒに確認できなかった。引継ぎをうけた後も、Ｄｒに確認できていなかった。	おかしいと気付いた時点で、すぐに確認していく。
735	糖尿病があり支度では血糖を朝・夕測定しペンフィルＮ朝17単位　夕13単位事故で施行している患者であった。入院後血糖測定のみ３検行っていた。高血糖持続しておりスライディングに変更となっていた。朝の情報収集時元々朝・夕のみインスリン施行していたため、昼はないと考えていた。昼の血糖の値を確認後カルテを再度確認すると血糖指示３回／日となっており、昼もスライディング使用しインスリン施行する事に気が付いた。	無し	スライディングに変更となった際、いつ行うものかしっかり確認して行く。
736	夜勤で明日朝のインスリン量が変更になることを患者に尋ねたところ６単位から４単位になることを理解していた。しかし、朝、患者はインスリン施注の際６単位を打つ。その時、夜勤スタッフは傍におらず不在であった。	血糖・インスリン手技は自立していた患者であったが、血糖測定場にはスタッフがついておらず、確認できていない。また、患者はインスリン測定用紙を持参せず。	かならず、血糖測定の場にスタッフがついていること。インスリン測定用紙を持参することを患者に呼びかける。
737	糖尿病があり、ヒューマカートＲを自己注射されている患者が、外出されるときに、針を渡し忘れ昼に２単位打たなければならなかったが、できなかった。	ヒューマカートを手渡す時に、この針とかは持ってますかと確認したが、患者は血糖値測定用の針と思い「はい。」と返答されたため、お互いの針の認識に違いがあった。確認不足。	帰院後血糖値を測定した。患者に謝罪した。確認する時は、実際に物を見てもらうようにする。
738	6年前よりインスリン導入され、自己管理されていた。本日朝よりヒューマログ6単位から4単位に変更となっていた。前日、インスリン量の変更について看護師より説明あり、理解していた。本日10時30分ごろ、朝食前のインスリンを間違って4単位のところを6単位打ってしまったと自己報告あり。インスリン量指示用紙を見ながら自己注射しなかったとのこと。	インスリン量指示用紙を見ながら注射することの説明が十分でなかった。	注射時、インスリン量指示用紙を見ながら行うこと。自己注射する人を指導する係りの看護師はその用紙を患者が持参しているか確認する。
739	○月○日より朝食前ヒューマログ４単位から６単位に変更になった。患者にはインスリン表を新しく作成して渡し、就寝前、起床後に単位の変更を忘れないよう伝え了解得た。患者は朝食前にインスリンを打ちにナースステーションまで来たがインスリンを打つ時に看護師が中座していた。またその時にインスリン表を持参していなかった。食後、患者にインスリン量を確認すると４単位しか打っていなかったことが判明した為、２単位追加打ちし、医師に報告した。また患者にはインスリンを打つ際には必ずインスリン表を持参し確認してから打つよう伝え了解得た。	インスリン注射をする時に看護師がいなかった点、インスリン表を確認しながらインスリンを打つ習慣付けが患者になされていなかった点、食事を取る前に再度確認しなかった点。	インスリンを打つ時は必ず看護師が見守る。インスリン表は必ず持参して確認しながら打ってもらう。インスリンの単位が変更した患者の血糖値表にインスリン量書いておき、直前に確認できるようにする。インスリン変更時は食直前にも必ず注射量を確認する。
740	ＩＥ・ＭＲでＭＶＲ後３４日目。ペニシリンＧ入り５％Ｔｚを持続点滴していた。３５日目には点滴在止め予定であり、バイシリンＧが処方されていた。ペニシリンＧが終了後バイシリンＧが内服開始と思い込み内服薬を保管する。この時Ｄｒに内服方法（開始日など）確認しておらず、カルテ熱表にも鉛筆書き（薬品名・処方量・保管場所）したのみで、Ｄｒに処方・指示の記載を依頼していなかった。３５日目ペニシリンＧ終了するがバイシリンＧ内服開始されず、３６日目朝より内服開始となってしまった。Ｖｓ変わり無く、その後の血データーなく炎症データー比較できず。	バイシリンＧ処方時、Ｄｒに内服方法（開始日など）を確認せず整理してしまった。Ｄｒの処方・指示の記載がなかったが依頼せず、鉛筆書きしたことで見にくく、分かりづらくなり、見逃されてしまった。○月○日の看護師がペニシリンＧの終了に伴いバイシリンＧが開始されることを分かっていたか不明だが、内服開始が忘れられてしまった。	バイシリンＧ処方時、Ｄｒに内服方法をしっかり確認すべきだった。Ｄｒの処方・指示の記載がないときはすぐに記載を依頼するべきだった。○月○日の看護師にも分かりやすくカルテに記載しておくべきだった。
741	OPCAB2日目の患者。ソリタT3とヒューマリンR入りのブミネートが末梢より持続投与中。昼食前のBS測定後、スケールでインスリン注射の指示があるにもかかわらず、投与できなかった。カルテを見ていた医師に指摘され、気付くが、昼食終了後であり、様子観察でいいとの指示うける。	ヒューマリンRが持続で投与中ということで、スケールでのインスリン注射はないだろうと思いこんでしまったこと。OP後指示をすみずみまで確認できていなっかたこと。	自分なりの思い込みをせず、指示はすみずみまでしっかりと確認する。OP後指示表にインスリンのスケールがあることをわかりやすく明記した。
742	シリンジポンプにて塩酸モルヒネ10mｇと生食38ml計48ml疼痛管理している患者で、薬液がほとんど無くなりかけていたので急いで更新の準備をした。カルテに「塩モヒ10mｇ生食で48ml」と手書きで記載されていた。その記載を「塩モヒ10mｇ、生食48ml」と書かれていると勘違いし、計58mlすってしまった。患者のところに行き、更新し、空になったシリンジに「塩酸モルヒネ10mｇ、生食38ml」と書かれているシールをみて間違いに気づいた。	カルテの記載を勘違いした。声を出して読んだが、指差しながらは読まなかったため、「生食で48ml」を「生食48ml」と間違えた。わざわざ計48ml（48時間分）にしている意味の理解不足だった。	カルテの指示を指差し、声出しで読んでいく。麻薬の量であるため、意識して何度も確認すべきだった。カルテの記載方法を統一してもらう。医師によって、生食のみの量を記載する場合もあれば、生食を合わせて合計量を記載する場合があるため統一してもらう。
743	患者に声をかけながら、朝のインスリン注射を終えて行ってもらい、針を引き抜いた時、針先からインスリンが飛び出した。何単位分残っていたのかは不明である。	マニュアル通りの注射方法で行ったが、患者の皮下で一時的に針が曲がるなどして、針先からインスリンが十分に出ないまま引き抜いた可能性がある。	皮下脂肪のより厚い部位で行う。針先が曲がっていないかを注意して観察する。
744	事故当日、患者は午前中に腹部CT検査があり朝食が遅食となっていた。患者には血糖値に合わせ、インスリンのスライディング指示が出されていた。患者は前日より、血糖測定及びインスリン施注をNsの監視下で行っていた。事故当日、当事者も血糖測定・インスリン施注を隣で見守っていたが、患者に腹部CT検査があり朝食が遅食となっている事を忘れてしまっており、血糖測定後、患者がインスリンの単位数を確認した際、遅食となっている為インスリンを施注しなくても良い事を患者に伝えず、患者がインスリンを施注してしまった。その後、日勤Nsに指摘され主治医に報告し、フィジオでルートキープとなった。	患者に腹部CT検査があり、遅食となっている事は情報収集していたが、インスリン施注を見守りで行う事にばかり意識が向いてしまっており、インスリン施注時に遅食となっている事を完全に忘れてしまっていた。また、インスリン施注後も遅食となっている事に気付かず、Drへの報告が遅れてしまった。遅食となっている患者にインスリンを施注した場合に起こり得る事態に対しても知識不足であった。	遅食となっている患者にインスリンを施注した場合に起こり得る事態について再度学習する。インスリンがNs管理になっているPtの場合、誤って施注してしまわないように、あらかじめ他の場所によけておくか、インスリンに施注しないようメモ書きを添付しておく。検査などで食事や内服方向に変更がある場合は、別の用紙に書き出すなどして、いつ見ても目立つようにしておく。
745	食前の血糖測定の指示があり、測定を行った。血糖値に関しての指示はあるか十分確認しきれず、指示より高い数値であるのにも関わらず、そのままにしてしまい、日勤の看護師に指示あること確認され気づく。本当ならインスリン4単位注射であったが、主治医に報告し、眠前の血糖が指示以下であったため様子観察となる。	指示の確認が十分出来ていなかった。	たいてい指示があるはずなのでどこにあるか判らないときは、前の勤務者に確認していく事が必要だったと考える。また、数値が高いと考えて、もう一度カルテを見直すくらいの確認をしていく必要があったと考える。
746	本日、昼前、私が11時30分に休憩に入る際、患者様及びスタッフに声掛けせずに行った為、患者様も忘れており血糖測定をせずに食事をとってしまった。	患者様の情報不足で、4日目になるので大丈夫だと思い込んでしまってた。また、居残りスタッフへの申し送りを忘れていた為インシデントが発生した。	患者様に確認した後、主治医に報告し了解を得た。患者様には再度血糖測定の必要性を説明し意識づけると共に私も報告・連絡の方法を確認した。
747	夕食前の血糖値が、３０４mg／dlだった為スケールに従い次行の点滴内のインシュリン量を増やす際に５単位のところを５０単位増で点滴内に混入し更新した。	残務が沢山あり、焦っていたまた、起床後からの時間経過が長く疲れていた。焦りから、指示を目で追っていた。単位の記号が慣れないものであり、ゼロに見えてしまった。患者対応などと重なり慌てていた為、おかしいと気付かなかった。	焦らない。業務を時間内に出来るよう工夫する。慎重に指示を確認する。
748	与薬するはずだった予定量よりも輸液を一本多く（５００ML）多く輸液を与薬してしまい、その中にヒューマリン２単位混注していたために、予定量よりも２単位多くヒューマリンをよやくしてしまった。医師へ報告し、血糖測定を予定より早く実施。血糖は異常なかった。輸液を作り直し再度正しい輸液で与薬実施。	午前中にケアや処置が重なり輸液の準備を急いでおこなった。カルテと処方せんと照らしあわせて確認したが、思い込みにてまちがった量を準備してしまう。	許容範囲以外の処置などがあったとは、チーム看護を利用し、他の看護婦に手伝ってもらうことをすれば、落ち着いて行動ができたと考える。仕事をかかえこまず一つ一つ慎重に確実に行う必要がある。
749	麻薬カディアンの空を紛失してしまった。	麻薬管理運用の知識がなかった。申し送らなかった。	麻薬運用に関するマニュアル行動の徹底。
750	２０時のＭＳコンチン錠を与薬し忘れる。きちんと申し送りは受けていたが、変更前の時間（２２時）が記憶に残っており忘れてしまった。術後や、目の離せない患者がおられ、時間も迫っていたためかなり焦っていた。検温板にメモしていたが、間違いないと思い込んでいたため確認していなかった。また、金庫を開けた時にＡ氏の薬も手に取っていたが、変更後の時間指示を見落としていた。夜勤Ｎｓに気付いてもらい、20時45分に与薬した。	焦りの中で、間違いないと思い込んでいた。確認不足	遅れて与薬した事を、患者に謝罪し、Ｄｒに報告した。焦るとミスをおかしやすい自己の特徴を把握ふまえて検温板を必ず１つ１つ確認し行動する。
751	○日16時患者の癌性疼痛の訴えに対し、それまで貼っていたデュロテップパッチから内服薬に変更する指示がＤrより出された。その日の18時、新たに処方された内服薬を持って患者のもとへ行き、デュロテップパッチ3枚をはがした。そのはがしたものを金庫に保管しなければならないということを忘れ、その場で処分してしまった。11時間帯から夜勤への申し送りの際、上記の内容を発見することが出来なかった。気付いたのは、夜勤看護師であり翌日の朝に連絡があったが、処分したデュロテップパッチを見つけ出すことが出来なかった。	・使用済みのデュロテップパッチを金庫保存しなければならないということを忘れていた。・使用済みのデュロテップパッチには少量の薬剤が残っているために、特に慎重な扱いをしなければならないという危機感が不足していた。・麻薬そのものに関する認識、経験不足・麻薬の指示が変更になったということを、管理に報告することが出来ていなかった。	・麻薬や管理薬品・取り扱いに自信のない薬品の指示が変更した際は、管理に報告し、スタッフ内で情報共有する。
752	ブロンコ前処置の麻薬モヒアト注を病棟にて、１A吸い、出室時に筋注しようとするところを他ナースに注意される。吸い上げたモヒアトと空アンプルを内視鏡室へ持っていき、主治医指示量0・7mlを筋注施行する。	主治医指示表には「モヒアト１A持参」と書いていたが、カルテ、伝票に「前処置」と記載されてあり、病棟で筋注を行うと思い込んでいた。麻薬の筋注による副作用を予測できてなかった。	麻薬の副作用、効果時間を見直す。麻薬の管理について見直す。
753	患者は卵巣嚢腫で、○月○日腰椎麻酔にて１３：００より子宮付属器切除術予定であった。私は１１：５０着でＯＰ出しがかかったので、ＯＰ出しの準備を行った。ＯＰ出しの時、物品を確認しカルテをひらいて、１）フルマリンを出室時よりおとすこと。２）前投薬を筋注すること。の2点はカルテにて確認を行ったが麻酔のところを見落とした。また朝の情報収集時にも情報をひろっていなかった。１４：３０、ＯＰが終了し帰室された際に他Ｎｓに「この麻薬は？麻薬使わなかった？」と聞かれ、ＯＰ出しの際麻薬を持参していなかった事に気がついた。帰室後、患者から疼痛の訴えがあり、指示薬施行にて疼痛コントロールがはかれていた。	・腰椎麻酔に使用する麻薬の必要性、重要性を理解できておらずあいまいな知識のまま前日に指示を受けたため、私の中で優先順位が低くなり情報収集時やカルテで確認した時に見落とした。・ＯＰ出しが予定より早まり、又何分着という時間制限があり焦ってしまった。	・根拠、必要性を理解しながら指示受けや情報収集を行なう。・朝の情報収集時やＯＰ出し前にカルテを上から指でなぞりながら、全ての指示を１つずつ確認する。・業務の優先順位を判断し必要時依頼または相談する。
754	日勤で患者を受け持った。デュロテップパッチでペインコントロールしている患者で、張り替え日であった。患者に1枚貼付されていること、貼付された日付を見た。○日に1度張り替えることはわかっていたが、自分の頭の中で関連づけて考えられておらず、張り替え日である事に気付かなかった。カルテの指示も何度も見ていたが、今日は月曜日だと思い込んでいたため、張り替え日ということに気付かなかった。20：20準夜看護師より、デュロテップパッチの欄に捺印していないが、張り替えたのかと確認され、張り替え日であったこと、張り替えていないことに気付いた。20:30に張り替え、主治医に報告した。患者から疼痛の訴えは聞かれなかった。	貼付されているデュロテップパッチを見たが、見ただけであり、デュロテップパッチを張り替えないで良い日なのか、十分考えられていなかった。そのため、張り替え日であるということに気付かなかった。疼痛コントロールをしている患者に対する薬剤の重要性の意識に欠けていた。	患者に貼付されているデュロテップパッチを確認し、再度カルテと照らし合わせ、張り替え日時を把握する。患者になぜ必要なのかを十分考えて行動する。業務調整時に、麻薬使用患者は、何時に、何を、どれだけ与薬するのか、ということを必ず発表し、行動計画表にも記載する。デュロテップパッチに関しては、貼付日時を黒で記載する。また、次回張り替え日時を赤で記載する。
755	日勤午後より外科の緊急入院の患者を受け持ち、MSコンチンを２錠持参されていた。12時間毎に内服されていたため、持参の分では翌日の昼までしかないとわかり、主治医に報告。準夜帯初めに追加処方の指示を受けた。指示では３日間処方されたが、薬剤が上がってきていないのにカルテ上DR記載の矢印の上から2.5日分さばいてしまった。本人持参のMSコンチンと処方分も明確に記載できていなかった。翌日、昼の分を与薬するスタッフが、管理された薬剤の個数とカルテ上にさばかれた個数が違うことに気付き、カルテの整理・記載ミスが発覚した。	実際に薬剤が病棟に上がってきた時点でカルテをさばかなければならないのに、適切に行えていなかった事が問題である。また、麻薬を管理する上でももっと慎重にしなければならない。	指示をうけたあと、薬剤が実際に病棟に上がるまでは、カルテ上にラインを引かないという原則を守る。
756	夜勤でカルテより情報収集していた。翌日更新のデュロテップパッチを当日更新と思い込み誤りの情報収集をした。取り出す時も日にち確認せずそのまま疑いもなく更新した。あとでカルテ整理をしている際日にちが間違っていたことに気付いた。前回も自分が行っておりしないといけないと思い込んでいた。	確認不足であった。使用前はカルテ・麻薬管理表を必ず確認すべきであった。	翌朝医師へ報告。そのまま続行することとなった。張り替えたデュロテップパッチは、破棄となった。麻薬であることを自覚し今後は慎重に取りあつかっていく。
757	ボトル更新の準備をしていて、５０％Tz２００ｍｌ３Vが２０ｍｌ３Vが届いていた。	検薬時の確認不足。薬品受領時の確認不足。	注射箋を呼称確認のうえ薬品を払い出す。
758	パンスポリ１ｇを0．15ｇ生食100mlに溶解して施行の予定だったが、勢い余って１ｇ混注してしまった。	溶解時量の調整を怠った。	溶解した物をボトルに混注する際は、量を指示量にして混注する。
759	Ａ氏の点滴更新のため、次の輸液（本来ならアミノフリード）を点滴台に６時に準備をしたが、誤って他の人の輸液（ソリタＴ３）を準備していた。相手チームの人が更新のため差し替えた時、もう一人の看護婦が気付き、実施には至らなかった。	更新する輸液をすべて並べて名前が見えるように置いておき、名前を見て取ったつもりが、他の輸液を手にしていた。輸液を手にした時、支柱台に置いた時の確認を怠った。初めての夜勤で慌てていた。	確認を正確に行う。慌てず行動する。
760	注入ボトルを２個持っていて、注入台にかけようとした時手が滑り１方を落としてしまった	手元が滑った	１つ１つ確実に行う。
761	朝食時の内服薬を処方箋確認のうえ出したつもりだったが、エフピー錠が残っているのを日勤者が発見した。	準備時の薬の取り出し忘れ。薬準備時の最終確認不足	薬を出した後、薬配車のケース確認を行う。
762	アミノトリパ１号のところアミノフリードを交付してしまった	似た処方が重なっていたため	落ち着いて確認する
763	アミノフリード500ｍｌに混中すべきネオラミン３Ｂをソルデム３Ａ500ｍｌに混入した。混入途中で間違いに気づいた。	注射箋は見ながら準備したが思い込みで薬剤を取り出してしまった。ダブルチェック者は準備者に言われた薬剤のみを見て注射箋での確認を怠った。	マニュアルどおりに行う。
764	グラマリール７５mg／分３　のところ、グラマリール（５０mg）×３錠／分３で調剤し、そのまま患者さんが２回分服用した。	持参薬を病院内の薬剤に処方変更する時の、換算間違い。	持参薬と病院内の薬剤の薬の換算を正確に行い、再度確認する。
765	冷蔵庫を開けると○月○日夕と記載されている、袋に入った抗生剤を発見する。詰所の看護師に確認すると、当日は、投薬しており、翌日の夕の分だと分かる。（この患者の抗生剤は、１バイアルを朝と夕で使用しており、朝の残りを冷所で保存していた。）	○日に準備した看護師が、袋を翌日分と書き直していなかった。翌日に抗生剤を溶解した看護師が、袋の日付けを書き直していなかった。	発見した看護師が翌日と書き直す。
766	ビオフェルミンR錠のところ剤形違いのビオフェルミンR散を調剤し交付した。	同一成分、同一銘柄であり非常に忙しい時間帯であったため、監査をとおり抜けてしまったと考える。	より注意深く調剤及び監査を行う
767	IE術後であり５％TzにPCG24V混注したものを持続投与中。10時に更新のため、深夜帯で点滴を作成し、スタッフルーム処置台に置いておく。日勤NSに申し送っておらず、日勤NSが新しい点滴を作成してしまった。	申し送りが不十分であった。点滴更新時間が日勤帯であり、早めに作成してしまうことは、薬効を低下させるおそれがあった。	点滴類を作成していたなら、必ず申し送る。自分の勤務時間内に更新がないのであれば作成しない。勤務交代の時間帯の更新であれば、点滴が少量残っていても、作成した本人が更新しておく。
768	IVHの無菌調製において、調製患者リストやラベルなどを誤って前日分で作成し、調製も前日分で行い、病棟へ交付した。病棟で看護師により誤りが発見され、薬局へ報告された。	全員の確認不足。	前日と当日の混注メニューが同じ場合は、ラベルを当日分に貼り直した。また、混注メニューが前日と当日で異なっていた場合は当日分を調製し、誤って病棟へ払い出された分と交換した。病棟へ払い出されてない場合は当日分を調製し病棟へ交付した。改善案としては、１．全行程で確認を徹底する。２．患者リストを作成するためのPCの操作法（入力方法や運用方法、システムそのもの）を改善する。
769	IVHメニューでメインにカルチコールとNaclとコンクライトPを混注する指示があり、吸い上げると混濁した。	知識不足	スタッフ間に伝達する。
770	エポジン注シリンジ6000と間違えてエスポー注皮下用6000単位を調剤し,払い出してしまった。	処方箋がエポジン注シリンジ6000と印字されていたが、エスポー注皮下用6000と読み間違えた。	監査及び自己監査で薬剤名と規格の徹底を行う。
771	ストック返しとして処方されたプリンぺラン１Ａとラシックス１Ａをそれぞれ棚と救急カートに返納しようとした。ラシックスを救急カートに返納するため、片手にラシックス、プリンぺランの両方を持ち、救急カートの鍵を開けた。そして、ラシックスの欄に薬品の確認をせず、一緒に持っていたプリンぺランの方を入れてしまった。数分後他ナースの「ラシックスの所にプリンぺランが入ってる」との叫びで自分が逆に入れていた事に気づき返納し直した。	・薬品を返す際に薬品の確認をしていなかった。・両者の容器が色形と似ているので間違えやすく注意が必要であるという認識が欠けていた。・両方の薬品を袋から取り出し一緒に持っていた。	・返納する前に袋から取り出し、薬品を確認する。返納後再度薬品の確認をする。・薬品は一つずつ袋から取り出す。
772	ソリタＴ３の200ミリリットルを500ミリリットルと間違えて調剤して、自走車で払出した。その直後に間違いに気づき、送付先に連絡をして本来のものと交換した。	外来処方のオーダーが多量にあり、きわめて多忙であったため注意深く調剤できなかった。	注意深く調剤をおこなう
773	ナイキサンカプセル３００mg分２、ガスターD錠２０mg１錠を○日の夕より開始であった。上がってきたかの確認をせず、業務を終えてしまった。結局、薬剤は上がってこず、翌日の夕にものがないこと気付き、薬剤を取り寄せ内服開始となる。	指示内容を確認したが、上がってきているかどうかの確認をしていなかったこと。（今まで、上がってきた薬の整理はしていたが、上がっているかの確認はしていなかった。	自分の勤務ででた指示は、責任を持って処理を行なう。特に今回の件では、夕方からの内服開始であり、日勤で処理しておく必要があった。
774	ファンギゾンシロップ 1日1回1本14日分の処方の際に、私自身の思い込みから、14本交付しなければならないところ1本のみしか交付しなかった。	私自身の知識不足と確認不足、業務が多忙であったことなどが挙げられると思います。	通常量のみで処方箋を判断するのではなく、処方箋を十分に観察し、疑義のあるところにはオーダリングシステムによる前回処方の確認や処方医への問い合わせなどを徹底するべきだと思います。まず、疑義を発見するための十分な知識、その次に処方量を様々な手段を用いて確認する癖を付けることが必要だと思います。
775	ラボナール96Ａの処方が出て、ラボナール50Ａ入りのダンボール×1箱と残り46Ａは10Ａ×4＋6Ａで払い出したと思っていた。しかし、病棟よりアドナ100Ａ入りのダンボール×1箱が届いたとの連絡があり、ラボナール50Ａ入りのダンボールとアドナ100Ａ入りのダンボールを調剤間違いしていたことに気が付いた。	ラボナール50Ａ入りのダンボールとアドナ100Ａ入りのダンボールの形・大きさ・色などが大変似ており、倉庫の保管状態において上下重ねていたためにミスを起こしたものと考える。	ラボナール50Ａ入りのダンボールとアドナ100Ａ入りのダンボールを保管する場合は配置に気を配り、配置棚をずらすなど何らかの対処が必要に思う。
776	患者は、タキソール後12日目で白血球１１００・好中球４９．１％のため、主治医よりグランシリンジの施行の指示が2日間出ていた。あがってきたグランシリンジを整理した際、冷所保存せず、常温の棚に保存してしまった。次の日他ナースよりそのことを指摘され間違いに気付いた。薬剤科に問い合わせ薬効に問題がないことを確認した上で、グランシリンジを施行してもらった。	グランシリンジは冷所保存するという知識が不足していた。処方箋に冷所保存の記載を見逃していた。	グランシリンジの冷所保存するという意味を再度確認する。処方箋に記載されている保存方法は赤字でチェックして保存方法に誤りがないよう意識付けを行う。保存方法が記載されている場合は必ず声出し確認する。
777	患者はマイルズ術後、熱型不安定で抗生剤を投与されていた。７月１２日夕よりフルマリン１ｇから、ビクシリン１ｇとトブラシン注９０ｍｇ1,5ｍｌ投与の変更の指示があった。しかし、薬剤科から上がってきた薬剤はトブラシン注６０mg1,5mlであった。しかし、○日の夕、翌日の朝・夕の投与時、間違いに気づかず、６０mgが投与された。２日後の朝、投与前の確認時に規格が異なっている事に気づき、薬剤科へ連絡し、９０mgと投与した。主治医へ報告し、様子観察の指示を受けた。	薬剤が上がってきた時点での点滴整理の際の確認時、正確な確認がされなかった。また、点滴準備の際にもダブルチェックの際にも、規格の確認が十分に行われておらず、間違いが気づかれなかった。	確認の際には、規格まで正確に確認を行う。
778	規格違いの薬品を調剤	複数の規格が存在した	複数の規格がある薬品について、注意の喚起
779	血液透析を週３回行われている術後の患者様で、本日透析の予定になっていたが、事前にその事について把握できておらず（コンピューター上では確認したものの、別紙が用意されているのを知らなかった。）、朝の抗生剤を準備した。次の勤務者が透析前に抗生剤を投与してはならないことに気付く。	確認の取り方を理解していなかった。また、透析中の患者様の点滴投与についての知識が足りなかった。	薬局で溶解後の抗生剤がどれくらい持つか確認する。透析患者様の透析予定表を確認する。
780	抗生剤点滴が本日の夕まで用意してあり、昨日の朝で止めとなっていたことは記事で読み頭では理解していたが、更に指示簿で点滴の指示確認をする際に中止の指示を見落としてしまい、気付かないまま本日朝の抗生剤を溶解し点滴の準備をしてしまった。	確実な指示の確認が出来ていなかった。	指示確認の際は、指差し確認も行い日付や点滴内容についても、一つ一つ丁寧に確認していく。

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