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重要事例情報集計結果

事例 NO.	【重要事例情報】具体的な内容	【重要事例情報】インシデントが発生した要因	【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
781	自分の前勤務でラボナールが投与されており、溶解に時間がかかる（ラボナール１６A＋蒸留水４A）と考え指示シートを見てラボナールのアンプルを空ける。６A空けた所で日勤者にラボナールが終了している事を指摘され、再度指示シートを確認すると、ラボナールが終了の指示となっている事に気付く。また、その前にも日勤者からラボナールは止まっていると聞いていた事も思い出す。	自分の前勤務でラボナールを投与していた事より、まだ投与していると思い込み、溶解前のルート・投与薬剤の確認が不十分であった。また、指示シートの確認も不足していた。	点滴溶解前は必ず指示シートと患者のルート・投与の確認を行い、思い込みで行動しない。
782	受領にた抗癌剤を整理し、棚に保管した際、冷所保存薬であるエンドキサンも棚に保管してしまった。点滴当日の深夜勤務者がその事に気付いた。薬剤部に問い合せたところ、使用には差し支えないとのことであったため、そのエンドキサンを使用した。	冷所保存薬であることを忘れていた。処方箋ではエンドキサンの頭に「冷」と明示があるが、気付かなかった。	処方箋の「冷」の文字を見落とさないように注意する。薬剤ごとに保管方法が異なることを念頭において点滴整理する。
783	処方されていたザンタック錠を取り間違いザイロリック錠を調剤してしまった	薬剤の名称が似ていた	薬剤の名称・規格の自己監査の徹底。
784	深夜でミルリーラーの残数が少なかった為、次のものを勤務中に準備しておく。薬品名はミルリーラーだがシリンジにはミリスロールと記入していた。（テープの色は白色）シリンジ更新時も薬品名を間違えて記入している事に気がつかず。次の日の準夜勤務時に薬品名の記入を間違えて与薬していた事を他ナースから知らされる。	薬品準備時に他ナースと読み合わせをしており、ミルリーラーと思って無意識に記入していた。更新時にきちんと薬品名の確認ができていなかった。（ミルリーラーと記入していると思いこんでいたため）	発見した時点で本当にミルリーラか分からない為、薬品を準備しなおした。マニュアルの通りに必ず３回の確認が必要。（準備時、溶解時、与薬時）また必ず勤務者は与薬の量やシリンジの作動状況だけでなく、薬品名の確認が必要。
785	深夜勤務中、朝の配薬を行う。患者様の与薬介助後、オーバーベットテーブルに同室患者様の降圧剤の入った薬袋を置き忘れる。日勤看護師が気付き引き上げる。患者様は、気付いておらず、影響はなかった。	薬袋ごと持ち歩いていた。トレイをワゴンにのせず持ち歩いていた。薬管理に対する認識が甘かった。	配薬時トレイはワゴンにのせ持ち歩くことを徹底する。介助時はその方の薬のみ持ち配薬することを徹底する。
786	深夜処置後８：２０点滴の指示を受け準備。その際、指示薬を準備し、ボトルに患者氏名を記入するのに、シールへカルテを見ながら、「△○マミ様」と記入したつもりが、実際には「■○マミ様」と記入していた。それに気付かず患者様の部屋に運んだ。そのまま、点滴が留置され、患者様から、「名前が違うが、内容は間違えてないのか」とうったえがあり、訪室し、指示薬品に誤りはないこと、記名間違いで確認も不十分であったことを謝罪した。	思い込みできちんと確認していない。準備時、患者確認時に、薬品と患者氏名を復唱できていない。分入中で出産真近の産婦がおり、申し送りも直前で急いでいた。	準備時の復唱と見直し。患者様への正確な確認。
787	生検術後2日目の○月○日朝8時30分に主治医より点滴での抗生剤投与は当日の夕方まで・内服の抗生剤投与も中止すると電話で指示を受ける。準夜勤務者への申し送り時に医師からの指示内容をそのまま口頭で申し送る。カルテ上には術直後に医師が記載した施行予定日と○月○日に記載された「当日夕方分で終了」という2つの指示があった。翌日勤務者が翌日朝の抗生剤を点滴で準備し２日後夕方分まで同様の事が繰り返される。翌日以降は点滴での抗生剤処方はなかった。またカルテへの指示の記載（当日で点滴終了の旨）は当日17時頃に主治医が行う。	○月○日に電話での口頭指示を受けてしまい、また内容をカルテへ鉛筆記載も行っていなかった。カルテ上に2つの指示があり、複雑になっている事を気付かなかった。出されていた指示の無効となる内容を、主治医が訂正しているのか確認が不十分であった。	口頭指示は受けない。医師に早急にカルテへ記載してもらう様声をかけ、自己が受けた指示と相違がないか確実に確認する。医師指示用紙への記載を行ってもらう。
788	生食20mlとバンコマイシンの膀胱注入を行っている患者のカルテをみるとタックシールにあるコメントの「膀胱内へ注入」と記載している上から準備のマークがされていた	コメント欄の上から準備のマークを記載する事によって「膀胱内へ注入」を見落とし、静脈注射で実施する可能性がある	コメントに傾向ペンでマーカーをし、準備のマークはその下に書き直した
789	昼のカンファレンス後病棟に上がってきていた内服で受け持ち患者分を整理していたら、袋の中にワーファリンがはいいていることを発見した。	薬剤部に確認中	あきらかに薬袋に表示されている薬品名・該当患者に絶対いかない薬であったため回避できた。病棟師長に直ちに報告する。師長より薬剤部に連絡する。薬品はダブルチェックされて上がってきているが他職種でさらに確認し会うことが大事である。さらに、看護師は与薬の最終責任者であることを自覚して薬剤事故のないようにしないといけないことを話し合う
790	朝の抗生剤を溶解しようとするが、前勤務でセットされておらず、カルテをみてセットし、すぐに他ナースと一緒にダブルチェックをしてもらう。抜きさしで準備しておくが、主治医が施行しようとした際、点滴に色がついておらず、ミノペンが溶解されていないことに気づく。タゴシットとミノペンを混注の指示だったが、見落としてタゴシットしか混注できていなかった。	指示表を落ち着いてしっかり見れていなかった。前勤務でセットされておらず、確認の回数が１回減った。指示表が少しわかりにくい。	指示表をしっかり見て、マニュアル通りに準備する。
791	点滴を溶解する際、指示ではラシックス１１／２Aとなっているが、準備されているラシックスは１／２Aだった。先週分の指示を見ると、１／２Aの指示だった。	先週指示をとったNSが来週分の指示を見ていなかった。	主治医へ確認。ラシックス１／２Aの指示あり、１／２A混注した。指示を書き直してもらうようにＤｒへ依頼した。
792	屯用薬品使用時記載する板に姓のみのしか記載されていなかった。同姓患者のいる患者だった為どちらの患者に使用したのか分からなかった。	毎日同姓患者を申し送りの際申し送っているが、注意できていない。	患者の氏名を呼ぶ時や記入する際はフルネームにする。特に同姓患者のいる時は患者取り違えの可能性がある事を意識し、申し送りの際も同姓患者の申し送りに注意する。なぜ同姓患者を申し送っているのかを考え直す。
793	内袋の誤り。リンデロン錠 0.5ミリグラム　４錠、フルツロンカプセル200ミリグラム４C分二朝夕食後の処方に対し、本来であれば、一回二錠の内袋を用いて薬袋に入れる。しかしこの時は、一回一錠の内袋を用いて調剤を行った。その後、患者本人が前回処方分と内袋が異なっていたため、本院薬剤科に問い合わせを行い、調剤間違いがわかり、訂正をした。本来服用されるべき半量で調剤したため、抗がん剤による毒作用は小さいと考えられる。しかし、ステロイドも半量投与となり、効果が不十分となる可能性があるため、その影響は無視できないと考えられる。	複数の業務を並列的に行っていたため、それぞれを落ち着いて正確にできない状態に陥っていた。	業務全体の流れを的確に把握し、注意深く正確に調剤を行う。
794	乳酸カルシウムの処方であったのに、沈降炭酸カルシウムを調剤してしまった。	外観、名前が似ていたとは言え、確認がきっちりと行えていなかった。	自己監査をきっちりと行う。
795	入院当日に主治医が患者様の持参薬を確認し、カルテに手書きで記入していた。看護師も持参薬を確認し、カルテとの確認を行った。カルテ指示では、薬剤の名前しか記入されておらず、何錠内服しているかが記入されていなかった。皮膚科でプレドニンの内服量を調節している段階でもあり、主治医に何錠服用かの指示も記入してもあること、タックシールでの指示を依頼した。	医師の内服指示が不足していた。	内服指示は基本的にタックシールで出してもらうよう依頼していく。入院時の持参薬が他院処方である場合は、指示を確実に確認する。
796	尿量指示にかかると思い、ソルラクトを準備したが、指示にかからなかったため使用せず。	尿量指示を勤務前に確実に理解しておかなければならなかった。	薬品破棄伝票として処分した。
797	発熱のため、抗生剤の点滴を朝・夕で行っている患者の、翌日の点滴をカルテを見ずにボックスの中から準備した後で、カルテを確認したら指示変更になる前の薬剤だった。変更後の薬剤は翌日分が処方されていなかったため、残っていたのは変更前の薬剤だった。	カルテを確認せずに点滴の準備をした事。医師から変更の連絡を受けていなかった。	医師に確認し処方を依頼し、変更前の薬剤は返納をする。今後はマニュアルの手順で準備、確認を徹底する。
798	分娩後のメテナリン静脈注射をおこなうためにアンプルの薬品をすってしまったが分娩に至らず時間が経過してしまった	前回分娩所要時間が3時間ということもあり、今回も陣痛がついたら分娩が急激に進むと思われたため、すってしまったが陣痛は急激には進まなかった。このことより判断ミスが考えられる	メテナリンは前もってすう必要がないことを確認した。
799	本来一回二個の内袋を用いるべきところ、一回一個に入れてしまった。	複数の仕事を同時並行していた。	落ち着きよく確認する。
800	薬剤の調剤ミス	複数の規格が存在した	注意の喚起
801	○月○日１５時頃、ICCUからA型濃厚血小板（PC）20単位の伝票による緊急依頼があった。血液センターから納品・登録時に患者血液型に記載間違いが判明した。主治医に連絡をし、再依頼を要請した。	主治医の思い違いによる誤記。	カルテで確認を取り、記載するよう啓蒙した。検査科内では、再確認後に血液センター依頼を行うよう指示をした。
802	オぺ前日、手術表に患者の血型を記載する際、同姓の患者の血型を間違ってコンピューターで検索、印刷し、記載した。オペ出し時の申し送りでは、オペ表の姓名は確認したが、血型表の姓名を確認しないまま血型とオペ表に記載した血型のみを見合わせた。オペ室ナースが、患者のネームバンドと、オペ表の血型が違う事にきずき再確認したところ、間違いにきづいた。患者のネームバンドは、他ナースが正しい血型をコンピューターで確認して記載し、患者に確認して装着していた為、正しい血型であった。	血型表の姓名とオペ表もしくは、カルテの姓名との確認ができていなかった。同姓患者の把握が不十分であった。	同姓患者の入院がある時は、コンピューター前にも注意するようにテプラうちする。オペ前日の担当ナースが、血型表を印刷してカルテ内に用意し、オペ当日には、オペ日の担当ナースが、オペ表と血型表の姓名と、記載ミスがないかを再確認する。
803	患者様は下血による全身状態の悪化を認め、輸血を行っていた。FFP６単位をできるだけ早く準備し、全開で投与する指示があり、解凍したFFPをルートにつなぎ主治医に準備ができた旨を伝え、ベットサイドにむかったが、主治医との間で相互確認をしていなかったことに気付いた。伝票とあわせて主治医と確認を行い、患者様に投与した。	確認不足マニュアルの不遵守。	マニュアルの徹底。緊急時であってもあせらずに、確認行動をおこたらない。
804	手術後の患者をICCUに迎えに行った際にICCUの看護師から、MAPが６単位あるが使用しなかったので病棟に持って上がるように、術後の指示はすべて病棟で主治医が出すと申し送りを受けた。その為MAP６単位を病棟に持って上がったが、その後MAPを使用することなく廃棄になってしまった。ICCUの看護師はMAPの事も含めて主治医に指示をあおったがMAPを依頼したのは麻酔科の医師であり、主治医はMAPがあることを知らず、全て病棟で指示を出すとしか伝えなかった。ICCUの看護師は主治医がMAPのことも承諾していると思いMAPを病棟に持って上がるように申し送った。申し送りを受けた看護師は病棟に上げてしまうと返納ができないことを知らなかった。	１、主治医と麻酔科医の間での申し送りが不十分であった。２、ICCUの看護師は輸血を病棟に上げてしまうと返納できないことを理解していたが、主治医にMAPのことを具体的に確認していなかった。３、病棟の看護師は病状上輸血が必要となるかアセスメントしておらず、又医師へも確認していなかった。さらに輸血の取り扱い方を充分理解していなかった。	１、医師同士の間での申し送りを確実に行ってもらう。２、他部門の看護師同士申し送りは確実に実施する。３、患者の状況を良く理解し不明な点は具体的に医師に問う。４、輸血マニュアルを振り返り、輸血の取り扱い方を再確認する。
805	貧血改善のための輸血をすると指示が出た。血型が不明なので血型の採血とクロス血を採取するよう指示を受けた。採血後、採血スピッツは検査科へ持って行き、クロス血を輸血管理室へもっていった。その際、血型が不明で今検査中の患者であるが本日輸血予定なのでと言ってクロス血を渡すと、血型の採血とクロス血を同時に採血してはいけない（原則的に）血型が判明してからクロスを採取しないといけないと指摘を受けた。マニュアルを見ると同種血輸血１）事前に血液型及び、不規則抗体を検査する２）輸血依頼画面または輸血依頼伝票に必要事項を記載する３）患者から交差適合試験用検体を採血すると書かれていた。	マニュアルを把握できてなかった	できる限り血液型とクロス採血は別々にし、採血時の確認は徹底していく。
806	呼吸器点検をしていて、加湿器の電源の入っていないのを発見する。	日勤帯で回路交換をした時電源を入れ忘れた。交換後の作動チェック不足。	回路交換時加湿器の電源を切らない。回路交換後作動チェックをしてその場を離れる。
807	オムツ交換後低圧アラームなる。確認すると回路が外れていた。	おむつ交換時引っ張られて外れた。呼吸器の本体にネブライザーを接続して吸入をしている吸入後の回路接続の不備。	ネブライザー吸入後の回路接続時確実に実施する。
808	呼吸器回路交換を実施する時に、交換物品のフレックスチューブのコネクターにひびが入っていた。交換物品のフレックスチューブのコネクターにもひびが入っていた。	プラステック製である。劣化によるひび。回路点検不足	回路点検を確実に行う。各勤の呼吸器チェック時にも点検する。
809	外泊より帰院され、呼吸器の確認をしに行くと、専用の架台に乗っているだけで、固定のねじがされていなかった。	架台のねじの固定がしてなかった。部屋持ち・外泊時のサポートナースと責任の所在が曖昧である。	架台への固定を確実に行う。特に呼吸を移動させた場合。呼吸器の確認、責任の所在を明確にする。
810	準夜の呼吸器チェックの際、加湿器の温度設定が３５．５度でなく、３５．４度だった。	呼吸器のチェック不足	各勤務の呼吸器チェックのみでなく、訪室時に確認行動を周知徹底する。
811	呼吸器回路チェック時ウォータートラップ３個のところ２個しか接続されていず、呼吸器の後ろに落ちていた。アラームは鳴らなかった。	呼吸器回路のウォータートラップが外れた。確認不足。アラームが鳴らない。	点検チェックリストにのっとり呼吸器点検を確実に行う。
812	人工呼吸器を消毒する際、呼気弁チューブを分解して消毒液につけてしまい、他のスタッフから指摘された。	分解した方がよく消毒できると考えて、手順通り実施しなかった。呼吸器の機能に関して、理解していなかった。	病棟で再度注意喚起を促す。消毒方法を一覧にしてつるす。
813	手術回路の準備時年齢を見て小児回路にしたが、体重を見てジャクソンリースにかえる。しかし接続部を間違えた	回路の接続場所が違っていた。回路選定で間違い焦っていた。	回路選定時は年齢、体重を確認のうえ行う。回路によって接続部位が違うことを明記する。
814	患者不在時に呼吸器の回路交換をし食事から帰ってきてので装着、しばらくして呼吸苦を訴える。回路点検すると、呼気弁のフタが不十分だった。	呼気弁のフタが不十分だった。回路点検の不十分。リーク漏れしやすい部分である。	１つ１つを確実に指差呼称確認をして実施する。
815	準夜への申し送り時、呼吸器の分時換気量下限アラームが鳴り始めた。指導者から回路確認の指示を受け、実施した。しかしアラームは止まなかった。その後、準夜スタッフからウォータートラップのカップの部分の接続が不十分だったことを指摘される。接続しなおすと、アラームはやんだ。	回路確認が不十分だった。分時換気量下限アラームが鳴った時のアセスメントが不十分だった。回路リーク確認の指示を受け、実施したが、その後の指示を仰がなかった。患者の換気量が減少したと思い込んだこと。	分時換気量下限アラームが鳴った時のアセスメント能力を身につける。分時換気量下限アラームが鳴る場合の原因を学習し、指導者からの指導を受ける。回路確認は、必ずウォータートラップのカップの接続を確認する。
816	医師から渡された処方箋を、看護師がカルテと照合し確認を行うシステムになっている。その確認作業で薬の指示量がおかしいと気付いた。	注意の欠如から生じたと思われる。カルテに指示をされたなら、それを見て、処方箋に記載するようにすれば注意力の散漫は防止出来るのではないかと考える。	処方箋・カルテの照合を必ず行う。
817	アドナ、シナール内服している患者に、夕食後の内服薬を渡し忘れ、深夜勤務者が発見する。	薬を渡し終えた後、の最終確認不足。	処方箋を確認のうえ、指差呼称確認し、患者に確実に手渡す。
818	内服指示で、ピメノールカプセル１００ｍｇ１Ｃａｐ分１とその下に０．５Ｃａｐ分２の２つの指示が書かれており、配薬の際迷った。	主治医の不適切な指示だし	主治医に指示を確認し直した。
819	抗生剤の一日量を何回も計算し、紙に書き処方したときに一日量を一回量のままオーダーした	不注意か神のいたずらか・・・	小児においても容量が上限を超えていた場合、ワーニングが出るようにして欲しい
820	研修医師が、担当していた患者様の内服薬（散剤）の投与量の計算を誤り10倍量で処方し、薬剤監査でも気付かず調剤され看護師がそのまま3日間投与した。	担当医が変わり処方記載法が統一されていなかったため薬剤の成分量で記載されるものと思い込んでしまった。前担当医は総量で記載していたため投与量を誤り10倍量となってしまった。上級医への確認不足もあった。	・処方する薬剤量の記載の統一化。例えば成分量で統一するなど　・処方後の上級医への確認を徹定する　・散剤処方は、必要時以外はなるべくさける　・多剤併用処方をしないよう工夫する
821	ボルタレンのところロキソニン交付	他にロキソニンが続いていたため	十分に確認して交付する。
822	外来調剤時、酸化マグネシウム1.0gの処方を酸化マグネシウム0・5gで調剤されていたものを、監査時気付かずに通してしまった。	思い込みで監査をしてしまぃ、容量の確認が足りなかったため。	他規格ある物は、再度確認を行うようにする。
823	医師よりマルファ１本という指示が記載されており、リーダーの看護師に指示をとってもらおうとした。そのときに用法・用量の記載がないことを指摘された。	退院処方が同時にでており、医師が省略して記載していると思ってしまった。	再度医師に用法・用量の指示内容を確認しカルテに記載してもらった。用法・用量などの基本行動の徹底。
824	一回配薬患者の配薬準備をしていた。先週の指示はタックシールが貼ってあり、”ジゴシン0、25ｍｇ1Ｔ、バイアスピリン100ｍｇ1Ｔ”の指示があった。今週の指示は医師の手書きで”ジゴシン(0,5)Ｔ0,5Ｔ、バファリン(81)ｍｇ1Ｔ”（ジゴシンの(0,5)Tは二重線で訂正されていた）と指示があった。物はジゴシン0,25mg1Ｔとバイアスピリン100ｍｇ1Ｔがあった。先週から今週にまたがる指示だったが指示受けした看護師が先週と今週は違い、先週の指示を出した時点で今週分の指示の記載はできていなかったと思われる。バファリンとジゴシンは入院前から内服していたが、バファリンは当院には置いておらず、ジゴシは0,5ｍｇを半錠内服しており、医師が指示を書き間違えたのだと思われる。主治医に確認し、指示を書き直してもらった。	同じ薬で多数の規格が存在すること。バイアスピリン100ｍｇはバファリン81ｍｇと同等だが、当院ではバイアスピリンを置いている。入院前内服していた薬が当院に置いていないものだった。週をまたがる指示だが、指示を出した際翌週の指示の記載ができていなかった。今週の指示受けをした看護師も先週の指示と内容が同じか確認できていなかった。	翌週にまたがる指示は翌週分までその場で指示を書いてもらう。指示する時はｍｇまで記載してもらう。翌週の指示受け時は先週の指示と変更ないか十分確認する。
825	患者さんはMSコンチンからデュロテップパッチへ変更する予定であった。１０時にデュロテップ貼用のため金庫から取り出し、フリーの看護師と共にカルテの指示（デュロテップパッチ2.5mg・五枚・１日１回・３日ごと）を確認。患者さんのところへ訪室し五枚（12.5mg）貼用した。準夜の看護師より今までのコンチンの量と換算してもかなり過剰な量のデュロテップが処方されているとの指摘を受け、主治医に確認の電話をかけた。そこで、主治医の指摘から、一枚を貼用するのでありカルテの指示も一回一個と記載されていることに気付いた。	・カルテの指示（一回一個）の見落とし。・コンチンからデュロテップパッチへの換算法の認識不足。・いいかげんな情報収集。	主治医、日勤師長、病棟師長に報告。余分なパッチを速やかにはがし、主治医来棟後、妻へ説明・謝罪される。かつて指示欄の記載方法の変更。タックシールの変更を医師に依頼（一回使用分ずつ処方してもらう）。指示を受ける時は確認し、納得した上で責任を持ってサインする。
826	患者は、○日に肝性脳症でW10に緊急入院し４日後にE10に転棟されてきた。５日後より血糖測定とインスリン施行の指示がでいてい。指示は、ヒューマログ朝22単位、昼4単位、夕8単位であり昼からの開始予定であった。14時過ぎに来棟した主治医より、内科Ｄｒの指示を読み間違えており正確には朝12単位であると変更の指示を受けた。	主治医が指示を読み間違えてカルテに記載した。	正しい指示に書き直してもらった。
827	急性膵炎で緊急入院した患者であった。狭心症・パーキンソン病があり内服していたが、入院時より禁飲食であり、薬も持参されていないため、入院当日は内服止めの指示があり、内服していなかった。次の日家人が内服薬を持ってきたため、内服薬を確認し、Ｄｒ（研修医）に内服指示の確認をしたところ、内服止めの指示があったため、内服しなかった。次の日、Ｄｒに内服薬を急に止めると悪性症候群など起こる危険性があると指摘された。	Ｄｒに内服薬の指示を受けた時、内服薬止める影響の認識が不十分であった。	内服指示を受ける時、薬剤の効果など考慮し指示受けする。疑問に思ったことは再度Ｄｒに確認する。
828	今まで眠前にラキソベロン易を２０滴内服していた。金曜日に新しく処方され、指示一覧表にタックシールを貼ってあったが、ラキソベロン10ml　５本　分１と書かれており指示がとられていた。何滴与薬するのか分からないため、主治医に指示の記載をしてもらった。	指示をとる際に、しっかりと確認が行われていない。	液状の薬品（点眼薬など）を使用していく際、実際に与薬する量が分かるように記載してもらう。
829	情報収集時、内服の指示が空白であるのに気づいた。先週分の内服の指示欄を見て医師に内服が続行なのかを確認すると続行との事であり、今週分の内服の指示が書き忘れている事に気づいた。	患者が内服しているのかを確認する事ができず内服を忘れていても気づく事ができない。	金曜日に来週分の指示を確認し、カルテに記載してもらうようにする。
830	当日、日勤でＡ氏の担当だった。記録を記載していたところ、カルテの前ポケットにＢ氏の○月×日使用予定のオピスタン伝票が入っていた。両患者とも、○月×日に下部消化管内視鏡予定であったが、カルテにオピスタンの指示はなかった。主治医は同一者だった。	主治医は同一者であり、両患者とも下部内視鏡予定であり、間違われたと考えられる。	オピスタン注は麻薬であり、金庫へ保管し管理日誌へ記載した。主治医へ確認し、Ｂ氏のものと判明した。今後、麻薬の指示を出した場合はDrにその場でNsに声をかけてもらうようにする。
831	分娩後、医師からメテルギン・ケフラールの定配の指示（ケフラール６丈分３・５日分、メテルギン４丈分２・４日分）を受けた。医師は処方を行ない、処方のシールを印刷した。別のスタッフが指示受けをしたが、そのシールには１日分の処方しかしていないものであったのに、定配分の薬を自分は渡してしっまった。自分も１日分のみの処方ということを確認していなかった。実は医師は定配分の処方をしていたので、患者に渡した薬は合っていたが、処方した日が土曜日であったため、土日は１日分ずつしか処方されず、日曜と月曜分の処方のシールが印刷されていなかった。よって、カルテ上１日分しか処方されていないのに定配分薬を患者に渡したことになった。	何か無い限りほとんど毎回分娩後は同じ内服の指示であるため、今回も同じ指示であると思い込んでいた。受持ちスタッフ以外の者が指示を受けている。口頭で確認しているからといって、安易に処方の指示シールを確認している。６丈分３、４丈分２の指示のみ確認し、何日分かまできちんと確認していなかった。	処方、指示のシールの確認は隅々まで目を通す（薬品名、量、投与方法、日にちなど）。いつもと同じだからという考えは捨てる。特に土日は薬が分けて上がってくる可能性が高いので、その事を念頭に入れておく。指示受けは必ず受け持ちスタッフが行う。指示シールの内容が不明な時はすぐにパソコンのオーダーを確認する。
832	本日より開始予定であった抗生剤の点滴を、医師がシールをカルテに貼付していたが、オーダーし忘れていた。看護師は、次の日の抗生剤を確認する際に、処方箋にあるものをカルテで確認したため、ものがないい事にきずかなかった。その日の点滴当番の医師が、その患者の主治医であったため、医師が、点滴が用意されていないことにきづいた。	処方箋とカルテ双方からの確認ができていなかった。	カルテに記載されている指示通りに処方箋があるか、処方箋の内容があっているかどうか、カルテを元に処方箋を確認する。
833	経管栄養の患者の注入濃度が変更になっていたのに以前の濃度で注入しまった。	指示簿の確認が不充分だった。前勤務者からの申送りがなかった。	確認の徹底。申し送りの徹底。
834	患者を間違えて超音波検査に搬送してしまった。	同姓者で本人と思い込んだ。多忙だった。検査医師がフルネームで確認しなかった。	確認の徹底。マニュアル行動の徹底。
835	冷凍母乳を分乳する際、同姓患者のミルクと間違え作成し、６回分、他人の母乳を飲ませてしまった。	母乳板に同姓者がいることが記入されていなかった。確認が不十分だった。授乳前に確認を怠った。多忙だった。	母乳板の記載方法の改善。人員配置。マニュアル行動の徹底。
836	患者が血糖値測定前に食事を摂取してしまった。	医師からの説明が不足した。	患者への再説明。
837	手術時,衛生材料を期限切れのものを使用してしまった。	確認を怠った。	マニュアル行動の徹底。
838	テレビ台の上にあった患者の義歯を介助中にカーテンに引っ掛け、落とし、破損させてしまった。	義歯管理の理解不足。多忙だった。	患者指導。環境整備。勤務人員の配置。
839	安静の患者が端座位となり食事を摂取していた。	患者の理解が不足した。理解できていると思い込んだ。食事の用意が遅かった。看護師を呼ばなかった。	再説明。早めに食事の用意。
840	食後2時間後の血糖値測定の指示だったが、1時間後の測定をしてしまった。	食事の摂取時間を患者に確認しなかった。	確認の徹底。
841	２時巡回時いつもはポータブルトイレを置いてあるのに、車椅子が置いたままだった。速やかにセッティングし直した。	車椅子とポータブルトイレを交換してセッティングされていなかった。	患者に合わせた、セッティングに注意していく。環境に注意を配る。
842	検査後、安静の患者がトイレへ歩行してしまった。	安静時間を患者が間違えて理解した。危険が予測出来なかった。	患者へ再説明。頻回に訪室。
843	手術後の点滴指示が年齢/体重に対するセット内容より多い内容だった。	医師が指示見本を見違えた。確認が不充分だった。	医師へ確認の徹底を依頼。照合の徹底。
844	手術前日でミルクを飲ませてはいけない時間に母親がミルクをのませてしまい、手術出床時間が30分延期となった。	家族に説明が不充分だった。	家族に書面にて説明する。家族の理解を確認する。
845	患者が挿管チューブを抜いてしまった。	抑制が不充分だった。患者から離れてしまった。他の看護師に声をかけなかった。	看護師間の連携強化。常に看護師がそばに居る。抑制法の検討。
846	外来来院患者が医師、看護師の対応が不適切だったため、自宅で興奮していると家族が訴えてきた。	精神科医師に泌尿器科医師の診察態度を情報として伝達する際、この内容が患者、家族に聞こえてしまった。配慮が不足した。	情報提供の際の環境配慮の徹底。
847	車椅子にて過ごしていた患者が車椅子のブレーキの穴に右母指を入れてしまい、負傷してしまった。	ブレーキ穴には蓋がない。ちょうど、指が来るところにある。	ブレーキ穴をふさぐ工夫をする。違う規格のものを使用する。
848	イレウスの原因である摘出物：包装紙（PTP)を家族に呈示しなかったため、家族が不信感を抱いた。	医師が術後の状態説明に終始し、摘出物を呈示し忘れた。	インフォームドコンセントの徹底。
849	手術時間11時間30分、体位固定具でパークベンチ位をとった開頭術で、術中、右側胸部に８×１０cmの発赤、水泡をつくってしまった。	長時間同一体位だった。	アクションパットで保護する。除圧方法の工夫。
850	耳鼻科用ファイバーを使用後消毒する際、消毒用容器が不足していたため、他のもので代用したが、消毒液の量が少なかったため、ファイバーが消毒液につからなかった.	消毒にかんする認識不足があり、正しい消毒が出来なかった。	物品の取り扱い、消毒方法にかんする再教育。
851	酸素吸入をしながらリハビリを行ったが、酸素の流量が指示量より少なかった。	指示を確認していなかった。	基本的な確認作業の徹底とダブル確認の徹底。
852	生存している患者のカルテが死亡処理されていた。	事務職の確認作業が行われていないことも要因か？	手続きの確認作業の方法を考える必要がある
853	検査日の入力間違い。	確認不足。	基本的な確認作業の徹底。
854	採血をしたが確認不足で違う患者のスピッツに採血した（真空採血管にラベル確認ミス）	確認不足・３カ所で確認作業を行っているがそれぞれに確認ミスをしている・勝手な思いこみ。	各人が確実な確認作業を行う（患者自身の目でも確認してもらう）
855	寝たきりの患者様のおむつ交換時、カーテンをした棚においてあったアースノーマットに手が触れ、患者様の額に落下、切創となった。	電源が部屋の中央１ケ所しかなく、コードが短いため安全な場所に置けない。カーテンの側においてあり火災の危険性もある。設置場所の判断不足。延長コードを使うと埃のたまる原因になる。	１、電源の増設。２、コードレスの商品に変更。３、延長コードの使用。
856	診察前に検査のオーダーがでた、患者を呼び検査に行ってもらったが、名前が一字違いの患者であった。検査室受付で患者が違うことが発見された。	フルネームで患者を呼んだが、違う患者が返事した。（一字違いの名前）	患者自身に名前を名乗ってもらう
857	心臓リハビリエントリーテスト合格患者に、リハビリのオリエンテーションせずにリハビリを始めてしまった。	エントリーテストでリハビリの要領が理解できた患者であったため、オリエンテーションが終わっていると思いこみ、確認せずに始めた。	確認事項の徹底、確認のチェック機構、伝達方法を改善した。
858	○月○日　13時ころ診察のため患者様が家人と共に来院。カルテを主治医のところへ運んだつもりであったが主治医を間違えて運んでしまう。Ｄｒが気付き報告あり、本人に謝罪し、すぐに主治医に診察してもらう。	予約券をみて主治医のところへカルテ運んだつもりであったが、見間違えていたのか別の医師のところへ持って行ってしまった。運んだ時の記憶はっきりせず。	予約券を繰り返し確認しカルテを運ぶ。
859	フィルムに患者氏名が入っていなかった。	フィルム準備時に名前の確認を怠った。	準備時指差呼称をして、確認する。
860	訪室時左側のベッド柵が外れているのを発見する。	環境整備不足。退出時の確認不足。	患者の部屋からの退出時は指差呼称点検をして退出する。
861	検便の特殊検査の指示あり、採取する。医師より容器や採取に関して指示がなかったので、普通に採取。医師より指摘あり。	指示確認不足。指示を出す時の説明不足。	指示だし、指示受け時、再度オウム返しにて確認する。
862	ルート確保後のサーフロの内筒を医師が床に置いたのを発見破棄する	片手は患者の固定をしていて、手が離せなかった。ハザードボックスに入れなかった。	処置後は速やかに片付ける。ハザードボックスを前もって手前にだしておく。
863	オペ前食が伝票変更がして無かったので、前日夕に来ていなかった	急にオペになり、食事変更を忘れていた。	手術が決まったら、食事箋をだすルールに沿って実施する。
864	歯科受診時２回目の受診にもかかわらず、ＨＣＶ＋に関して伝達がなく、付き添いの看護師から申告受ける。	感染症の状態が伝達されていなかった。感染症に関して注意不足である。	患者情報を確実に伝達して、介助者に支障がないように対応する。
865	訪室するとNGチューブのキャップが開いており、栄養が流れ出ていた。DMもあるので、医師の指示にていつもの半量注入施行する。	終了後キャップの閉め方が緩かった。患者の手により開放したのか。	開け閉めの際は、キャップが確実に閉っているか。確認する。
866	深夜２時の巡回時窓の鍵が開いていた。	ベッドに乗らないと施錠しにくい。施錠に関した情報が行き届いていない。	巡回時確実に施錠するよう見て回る。
867	食事伝票をFaxで送るが、昼食が届いておらず、給食に電話すると、指示受け漏れであった。	給食の指示漏れがあった。Fax確認しなかった。	指示漏れがないよう、食事提出前に確認する。
868	硫アト内服希望されるが、内服間隔が２時間空いていなかった。家族は知らなかったと答える。	患者説明不足。薬服用に関して不注意であった。	患者の状態に応じて、説明をしておく。
869	配膳中、母が食事を持っていくが、配膳棚にその患者の食事がのこっている。同姓の患者のものと間違えていた。摂取前であり交換した。	同姓の名前だった。行動の確認不足。同じ性のものが近くにあった。	同姓の患者がいる場合は、配膳時注意する。同姓のものは話して棚に置く。
870	カーデックスでは前頭薬の指示はなしとなっていたが、手術患者申し送り表では、前頭薬あり。	カーデックスへの記載漏れ。最終確認するものが違っている。	最終確認はカーデックスでなく、指示簿であり、患者申し送り表である。
871	準夜勤でまず検便容器の準備をしていないままベビー係で日勤から申し送りを受けたが、管理の申し送り時、患者対応をしていたため、その日の検便患者を聞けていなかった。その後患者の申し送りでナースステーションのデスクに戻るが、検便容器はなかった。その日生後2日目のベビーを受け持つが、準夜中、検便が必要だということに気付かず、そのまま、検便検査をすることなく退院され、小児科入院だったため、オーダー用紙だけが検査予定の棚に残されてあるのを、○月○日に発見された。	確認不足ベビー係だということで管理の申し送りを人任せにしていた	再度思い込みや確認不足を振りかえる。
872	深夜の２時の巡回時、食堂の扉、食堂の窓、一部屋窓の施錠がされていなかった。	準夜の巡回時に施錠を忘れた。	準夜での最終確認として施錠を確認する。
873	蓄尿袋が取り付けてなかったため、２名の患者様の蓄尿がされていなかった。	袋の付け忘れ。蓄尿に関してチェックがなされていない。蓄尿検査が患者任せな部分がある。	検査をホワイドボードに記載する。検査の準備等に関して、明文化する。
874	足浴で足を蒸らすのに、ビニール袋を出し手を入れた時チクッとした。確認すると、栄養ドリンクのキャップの輪っかを発見	ビニール袋を再利用している。ビニール袋の中に栄養ドリンクのギャップの一部、金属の輪っかが入っていた。ビニール袋の中を確認せず使用しようとした。	今後ビニール袋は点検をしてから使用する。
875	清拭時患者の背部から金属片を発見する。	鈴の破片があった。ベッド柵に付けてあったものがとれた。浴手を動かす患者である。	環境整備を行う。不必要なものを患者のベッド柵棟に付けない。患者のケアーに訪室ひたら、環境の整理整頓をする。
876	昼食配膳車に２食あり、給食に連絡した。内容は同じ。片方は、印刷、もう片方は手書きで名前が記載されていた。	入院患者が多かった。	配膳車の配膳をよく確認する。
877	術前食の指示はB食であったが、カーデックスへの転記がA食で配膳が遅れた。食事箋はB食になっていた。	転記間違い	できるだけ転記はしない。する場合は呼称確認を行う。
878	腎盂バルーンのテープチェックを２回行われていた。指示では１回である。カーデックス書き直しの際記入忘れる	指示の書き漏れ。指示簿確認不足。	実施時には医師の指示簿を確認のうえ施行する。
879	ペースメーカー使用の患者と同室の患者の母親が携帯を使用しているので指導する。	病棟内での携帯電話使用。入院オリエンテーショウン不足	入院時に携帯電話の使用方法について、説明し納得してもらう。
880	キャップの付いていない１８Ｇの針がナースステーションに落ちているのを発見する。	使用者の片付けミス。（何で使用したものか不明）	使用後は確実にハザードボックスに廃棄する。
881	吸引の流し水を交換している時、ベッドサイドに開封した滅菌蒸留水が置いてあった。清潔不潔が分からないので処分した。	ネブライザーへの蒸留水を入れた後の片付け忘れ。吸引物品を置く場所に置いてあった。今吸引方法が変り移行期なので、間違えて置いた。	吸引方法の浸透を徹底していく。必要物品以外置かない。環境整備に努める。
882	1時巡視時、epi残量確認するが、日勤交替時（17時）より減量しておらず。患者は創痛自制内で経過。	器具に要因があることも考えられるが、各勤務での確認が行えていれば、早期の発見ができたと思われる。	各勤務での残量の確認の徹底。
883	ユリドーム固定のゴムテープがきつくサックが管ごと引っ張られた状態になり、陰茎が腫脹していた。	管を手に引っかけ引っ張ったのでは。固定のゴムが強すぎた。	オムツ交換後固定状況、陰茎の観察を施行する。手に引っかからないよう、管の配慮をする。
884	縫合術施行するが、糸切れなどあり時間がかかった。終了と同時に局所麻酔の効果が切れて患者に苦痛を与えた	準備した糸が不良品だった。処置時間延長。	予備も含めて準備をして縫合術施行する。
885	巡回中つなぎ服の紐を引っ張っているのを発見する	紐が緩かった。患者観察不足。	患者観察を行う。紐を確実に結ぶ。
886	深夜の巡回時、部屋の窓計６枚が施錠されていなかった	準夜での病棟巡視の際の、施錠の点検不足	窓の点検をし差呼称確認にて行う。
887	病室のTVの映りがよくないので確認すると、コードが患者の頭の近くにあった。外れていた。	枕元からベッド内へ引っ張り込んだ。手がよく動く患者。コードが患者の頭側の手が届く範囲にはわせてあった。	コードが届かないように、ベッドを壁から離した。環境整備に対して、注意するよう周知徹底する。
888	減感作療法の指示が出るが、薬液がなかった。本日３人程度で終了。	払だし時、量の確認をしていなかった。在庫がなかった。	今後、最後の1本になった時点で発注するようにする。毎日払い出す時か片づけの時に量を確認する。
889	患者がコンセントカバーを取り外しているのを発見する。	以前から、カバーがずれているのを感じていた。周りにあるものを触ったり、興味があるようだ。	少しベッドを話すなどして環境整備に努める。異常に気付いたら、速やかに対応する。
890	前日の指示にて毎日の検尿が不要となったのに、あげてあり、カーデックスもそのまま記載されていた。	指示受けミス。カーデックスの記載漏れ。指示簿確認を怠った。	医師の指示を受けたら、カーデックス等の記載をする。医師に指示を確認する。
891	オムツ交換時、壁掛け吸引機の瓶が突然落ちて割れた。	吸飲瓶交換のさい、留め方が十分でなかったのではないか	交換後の点検確認を十分に行う。
892	ＭＲＩ撮像のためカニューレ交換して行ったが、前室で確認したら、カフに金属が使用されているのを発見。	カフに磁性体が使用されていた。	ＭＲＩ撮像には見た目のみで判断せず、詳細に確認していく。
893	ホワイトボードに手術患者の病名が違って記載されていた（左ソケイヘルニアが右ソケイヘルニアになっていた）。	左右間違えて記載されていた。確認不足。	記載時、記載後指差呼称確認する。
894	本日メニューがうどんだったが、患者は麺類禁だった。しかしその代わりの主食が付いていなかった。	特別メニューのうどんを付けてその他の患者に代わりの主食を付け忘れた。点検不足。	最終の指差呼称確認を行う。
895	オムツ交換時、アンヒバの空が背中に敷かれているのを発見する。	前日の座薬挿肛時の空の片付け忘れ。	看護処置を行う時はトレイを使用する。使用後の物品を点検確認後片づけをする。
896	患者のおやつが油で揚げてあった。	食事箋の入力ミス。疾患と食事に関した知識不足。	食事箋を確認のうえ入力する。
897	訪室すると患者が床頭台のものを取ろうときゅうす等をおとしていた。	患者観察不足。環境整備不足。	環境整備に努める。家族指導を行う。
898	配膳車から取り出す際に、３人にメイン副菜がついていなかった。	配膳時の確認不足。	配膳後最終確認に指差呼称確認を行う。
899	ベッド柵が外したままになっているのを発見する。	看護行為後柵の戻し忘れ。患者観察不足	看護行為後指差呼称確認してから、退出する
900	血圧測定時、血圧計が患者にぶつかり、血圧計のフタが患者の顔に当たってしまった。	患者の急に動いたことも重なった。	測定時、フタが当たらないように注意して行う。
901	スピッツの側面とキャップに患者名が記載されていたが、姉妹と言うこともありキャップとスピッツのラベルが違っているのに気付かず検体採取し、検査科より指摘を受け、検体取り直しとなる。	キャップにも記載があった。ラベルの確認を怠った。業務が忙しかった。姉妹であった。	採決後検体と伝票を照合する。ラベルで確認する。キャップには氏名の記載をしない。
902	１６：３０に患者が病室からナースステーションへ歩いているのを発見し、声をかけると「ただ歩いていただけ」と返答あり。病室から離れる時は必ずナースコールを押してもらうよう指導し、納得される。１７：３０患者が病室にいないことに気付き、病棟内・院内を探すが、みあたらず。自宅にも電話するが知らない、とのこと。１８：５０自宅の夫より電話があり、本人が帰宅した、とのこと。Drに報告し、本日は外泊というかたちをとり、翌日帰院予定となる。	意識レベル??１？??２であり、数日前１階のソファーに寝ていたことや、一人で１階にいた時に面会者と会い部屋に戻ってきたことがあり、離棟・離院のあそれがあった。そのため鈴をつけた靴を着用してもらっていたが、今回鈴のつけていない靴を着用していた。また、服装も以前よりパジャマではなかった。本日は化粧もしていた。また、昼過ぎからほぼ毎日夫の面会があったが、本日はなかった。	鈴のついていない靴はベッドの下の奥の方にいれていたが、袋などに入れてロッカーにいれておけばよかった。また、服装や化粧をしていたことより、普段よりも離棟の可能性が高い事を考え、もう少し頻会に訪室することや、他スタッフにも十分注意をしてもらうよう促す必要があった。
903	おやつを食べていたので、せんべいふりかけを預からせてもらった事が気に入らず、大声を出し、柵に足を引っかけ転落しそうになることあり。	患者の了承なしに行った。	私物に関して、患者が了承したうえで、行う。ベッドを低くする。
904	土曜のリーダー業務として、来週の採血確認を行わなかったので、○月○日と翌日の採血ができなかった。	採血準備確認を忘れた。業務確認漏れ。業務が看護師に浸透していなかった。	業務が浸透するよう、院内ランにてお知らせをする。
905	術後の興奮強く、医師と看護師で、手で抑制するが、体動激しく柵に頭部を軽くうった。	柵に頭部をうった。抑制方法がよくなかった。	頭部を打たないように、柔らかいもので覆っておく。術後の覚醒を確実にしてから、移送する。
906	食事中突然、てんかん発作あり、スプーンを口に入れていた状態だったため、口腔内を損傷するところだった。	突然てんかん発作をおこし前のめりに倒れる。口にスプーンを持っている時だった。音に敏感に反応する患者である。	使用物品を危険の少ないシリコン性に変更する。食事方法をカンファレンスし、統一して、音を立てないよう介助する。
907	歯科介助時、患者様が代わるごとに、吸引の先を交換することをわすれており、医師に指摘され気付く。幸い感染症患者ではなかった。	吸引器の先を代えるのを忘れていた。手順を忘れていた。	慌てず、患者交換ごと処置物品を全て交換するようにする。
908	採血後アンモニアがあり早く提出しないと行けなかったのに、依頼できず２時間放置してしまった。	忙しかった。即検査室への依頼ができなかった。	検体の搬送を計画に行う。
909	介達牽引施行。しかし医師に牽引できていないと指摘され、医師と共にやり直す。	知識がうる覚えである。マニュアルに沿って施行していない。	不確かなことは、手順を見てから実施する。
910	検査のため絶飲食の指示がでていたが見落としており、医師にトリクロ飲ませたかと言われ確認し気付く。検査の欄には日が１日ずれて記載されている。	転記ミスあり。指示簿の確認を怠った。	できる限り転記はしない。実施前は医師の指示簿を指差呼称確認する。
911	深夜、準夜の２回の吸入を思い違いをしてしまい、１４：３０に実施してしまった。準夜の申し送り時に気付く	思い違いをしていた。	実施前には指示簿確認。指差呼称確認にて実施。
912	他のスタッフと処置を変ったが、柵が外されていたことに気付かず、１０分間その場を離れてしまった。	柵に関して情報交換がなかった。ベッドサイド周りの点検をせずに離れてしまった。	情報交換を確実にしてから、看護を交代する。患者から離れる場合は指差呼称確認、点検をしてから離れる。
913	患者を車椅子からベッドに移そうとベッドを下げた時、患者の足を挟んでしまった。スタッフへの報告も遅れた	ベッド操作時の確認不足。大丈夫だと思っていた。報告の遅延。	ベッド操作は患者さんの配置等を確認のうえ慎重に行う。
914	リーダー指示受けで、採血のオーダーが出たが、本日だと思いこみ、実施しようとしたが、採血は翌日だった。	思い込みで実施しようとしていた。確認不足である。	オーダーを確認してから、行う。
915	OP出しの際、違う患者様のカルテを持っていき、申し送り時名前が違うことに気付く。	同じ列に置いてあった。本日３例目の手術であった。手術患者様を２名受け持っていた。業務が多忙で、慌てていた。	落ち着いてカルテ確認を呼称確認にて実施する。
916	清潔なメーヨ板、覆布を敷かずに清潔物品を並べてしまい、医師に指摘された。	清潔領域の認識不足。慌てていた。	清潔領域の区別を再学習する。
917	幼児軟菜全粥食を確認を怠り軟菜全粥でＦＡＸしてしまい、夕食が来て気付いた。	食事箋の確認を怠った。	食事箋提出時呼称確認を実施する。
918	眼科の手術中眼などを洗浄する、点滴液が無くなったことに気付かず、医師に指摘されて気付く	洗浄液の残量の観察不足。術野に、モニターに目がいっていた	手術全体を見渡すようにする。
919	他のスピッツから、血ガス用の注射器に血液を移し、エアーを抜く時、勢い余って患者様の寝衣を血で汚染させた。	患者様の傍で、行った。勢いよくエアーを抜いた。急いで検体を移し替える必用があった。	採血後の夜業は、患者サイドで行わず、場所をかえて行う。
920	カルテを準備し、医師にまわす時診察券を別の患者のカルテにはさもうとしたところを、別の看護師に指摘され気付く	患者が多く焦っていた。確認を十分に行わなかった。無意識に行っていた。	指差呼称確認を施行する。
921	１日３回の吸入を忘れていて、１５時予定の吸入を１６時過ぎに気付く。	業務が重なり、忘れてしまった。	リーダーが業務分担し、一つ1つ確実に施行していく。
922	入浴時ストレッチャーのベルトが患者の背部にあり、背部にベルト後が付いていた	入浴中の確認不足。安全ベルトが外れ、背部にはさんでいたことから、安全確認不足。	入浴時一番最初にベルトの確認をする。
923	採血の際数本のスピッツを確認してこちら側は、この患者のものと思い込み採血をしたら、違っていた。凝固も準備されていなかった	採血の検査項目が多かった。何人もが確認していたから、大丈夫と思い込み、確認を怠った。伝票とスピッツの確認不足。次の業務のことを考え、慌てていた。凝固スピッツが準備されていなかった。	採血に向かう時の準備を手順通り、１トレー１患者で指差呼称確認で準備する。慌てず落ち着いて施行する。思い込まず、自分自身で最終確認をする。
924	仙骨ブロック施工時、１人が患者の体位固定についていた。残り２人が介助する時先にハイポと清拭準備をして操作を中断させた	誰かするだろうと思い込んでいた。声かけが抜けていた。	声かけをして、行動する。医師の指示通りの行動をする。
925	看護師２名で、ベッド移動させている時、誤ってベッド上部の柵に頭部をぶつけてしまった。	横へトランスファー使用としたが、目測を誤った。２人の呼吸が合わなかった。	介助は息を合わせて慎重に行う。柵に枕やクッショを置いて、直接当たらないようにする。
926	注入前に薬を溶かして入れるが詰まってしまった。	内服薬の溶解が不十分であった。	よくとかし、確認して行う。
927	フランクフルトを目を離した隙に殆ど食べてしまい、フランクフルトを詰まらせた	患者観察を怠った。他のことに気を取られていた。患者の特殊性をうっかり忘れていた。（食欲）大丈夫と思っていた。	思い込みで行動せず、患者の特殊性を考慮して、観察する。
928	絶飲食の患者の水分に関して指示簿を見ると、水分可が記載されていた。指示受けされていなかった。	指示受けミス。医師の指示が出たのか出ていないのか分からなかった。	医師に今日は指示変更があったのか無かったのか確認する。
929	○日に注腸検査が予定されていたが、前日の夕方に検査表が届いたため、前日の検査食をオーダーできておらず、普通食を食べてしまっていた。医師に報告すると普通食を食べてしまっていてもいいとのことで、検査をすることとなった。	１．○日はメッセンジャー業務を代行しなければいけなかったが、スタッフがそのことを把握できておらず、検査票を金曜日の時点で回収できていなかった。２．△日の受持ちが翌日分のワークシートを見ていなかったため、検査があることの把握ができていなかった。３．医師が注腸検査をオーダーしたことの記載がカルテのどこにもなかった。	１．その日の受持ちが翌日分の検査や処置をワークシートで必ず把握するようにする。２．連絡ノートに書かれている申し送り内容を把握し、業務の漏れがないようにしていく。３．検査や処置などをオーダーされた場合はカルテに記載してもらう様依頼する。
930	前日器械を使用後組んでオートクレーブにかけておかないといけないのに忘れて準備できていなかった。	オートクレーブに出すのを忘れていた。業務計画不足。	翌日の計画を考え、準備する。使用後は部屋が係が速やかに、物品の後片づけ、及び準備を行う。
931	配膳をしている時、食札と食事内容が違うことに気付いた。よく調べると、兄弟の食札が入れ替わっていた。	配膳前にリーダーが食札に薬を付けてお膳に食札を置くようになっていたが、違うチームのリーダーがセットしたため.。最後に食札はなかったが、名字が同じだったので、確認せずにセットした。	マニュアル通りに行う。指差呼称確認を行う
932	Ａ氏の便検体の検査容器を用意する際、容器のシール名を他の患者の名前を記入しそのまま確認せず、検査の引き出しにしまってしまう。	Ａ氏に便検査が行われる目的を認識できていなかった。伝票と容器の確認が出来ていなかった。Ａ氏と間違えた患者の両方を受け持っており、思い込みがあった。	検体容器準備、提出時には伝票、容器、カルテを確認する。
933	硝子戸を内側、外側両方で挿しあっているうちに、硝子が割れ患者が怪我をした。３人のうち２人が切傷を負う。	患者観察不足。	患者の行動には注意観察をしていく。
934	血糖をCBCの採血スピッツでよいと思い込んでラベルを貼り、必要量の倍検体を入れて提出。検査から指摘を受ける。	間違った認識をしていった。血糖とCBCのスピッツは同じと勘違いしていた。	スピッツを入れておく棚に採血項目に応じてスピッツを整理整頓して置いておく。
935	アンビューバックにて加圧しようとしたところ、フレックスと接続が合わない。他のスタッフより、アンビューを反対に持っていると指摘される	アンビューバックを反対に使用していた。慌てていた。	アンビューバックの使用方法を再度指導する。慌てず落ち着いて行う。
936	撮影入力時「リエコ」を「エリコ」と入力写真にプリントし医師に指摘を受ける	入力ミス。画像ができあがってからの確認が抜けている。	名前、部位など呼称確認を確実に行う。
937	当日受け持ちではない患者様の指示が入院と同時期にあり指示は受けたがカルテを確認しなかったため口頭での指示となった。また当日受け持ちの看護師への申送りができていなかった為夜勤者に変わった時前の指示の継続で指示が送られた為夜勤帯中酸素が投与され朝の申し送り時に気付いた。そして朝医師に報告した。	指示受けの際カルテとの見合わせが出来ておらず。また、指示を受けた際すぐに受け持ち看護師に伝えられていなかった為発生した。	医師よりの指示受けの際にはカルテと見合わせて指示を受けていく。また、受けたらすぐに受け持ちに返していく
938	血液一般採血のオーダーを見落としまた、採血容器も作ってなく採血をし忘れた。採血待ちの人数が多く、気持ちに焦りがあった。	伝票の確認が不十分であった。	いかなる状況でも確実に確認を怠らずに行う。
939	定時の体交時間中ナースコールがあり訪室する。ポータブルトイレへの希望があり、介助実施した。しっかりと座っていただきトイレとベッドの間を狭くし、おわり次第ナースコールを押してもらうように説明した。	トイレでの排尿が終わりしだいナースコールを押していただくよう説明し、その後その場を数分離れたこと。	排尿が終了するまですぐ手を差し伸べられる位置に看護者が付き添っていれば防止が可能であったと思う。
940	本日胃ろうチューブ交換予定であった。延食が必要であったが、朝の注入を実施してしまった。処置は後日延期となった。	指示欄記載は「○月○日ＰＥＧ交換」となっており、施行時間、延食は記載が無かった。ＰＥＧ交換の申し送りはしているが、延食は申し送っていなかった。絶食、延食がベッドサイドでわかるようなシステムが無い。注入の準備は他のナースが実施した。	ベッドサイドでわかるようなシステム・・・絶食、延食札PEGのパスで、PEG交換日は朝延食となっている。特に指示のない場合はパスの内容で考えることを徹底する。
941	受け持ち患者のカニューレ交換日であったため、処置表で確認し、ボーカレイドなしのカニューレを準備した。主治医が来棟され、実施される前に開封してしまった。その後、主治医により間違いを指摘されて気づいた。ボーカレイド付きのカニューレを持ってこようとしたが主治医がこのままで良いという指示がありこのまま実施した。	主治医が確認される前に開封してしまったために間違っていても交換することが出来なかった。	カニューレ交換の介助につく時は処置板で確認した後準備し、もう一度患者に挿入されているカニューレと合っているか確認する。主治医が施行される前に最終確認をしてもらってから開封する。
942	○月○日緊急帝切となり、全責で、３日後昼から元の減塩8度の指示を主治医に受け食事入力をしたが、減塩10度に入力していた。その日の準夜のスタッフに発見され、主治医に確認したところ、減塩8度の指示あり、翌日の昼から減塩8度に入力し直してもらっていたが、患者様には説明がされなかったため、その日の夕食時、患者様から「昨日は10度だったのになぜですか」と訴えがあり、準夜のスタッフから連絡を受け、入力ミスに気付いた。	思い込みで入力したつもりだったのが、原因だと思う。入力後の確認も必ずするべき	食事入力時の、再確認の徹底主治医に報告後、患者様にこちらの入力間違いだったことを謝罪した。
943	採血管準備時に検血の項目の入力もれのため採血できなかった。本来なら検査科受付時に発見できたはずですが見落としました。外来検査の伝票と入力項目のチェック時に気づき連絡しましたが患者様は帰られた後でした。○△看護師に主治医の□○医師と患者様の対応をお願いしました。	採血管準備時の入力ミスと本来なら検査科の検体受付時に発見できたはずですが見落とししまいました。	採血管準備時に入力ミスのないように慎重にしラベル発行後にもう一度確認をする。また検査科での受付時に伝票と採血管の確認を見落としのないようにする。また項目チェックをできるだけ速やかにして見落としを防ぐようにします。
944	入院時検査指示あり。○月○日9：30？ＣＴ予約してあった。腹部エコーの指示もあり。腹部エコーは、日付けのみで時間の設定されていなかったので、検査申し込みボードに記入した。当日ＣＴ終了後腹部エコーの時間が決まっていなかったので、食事をして頂いた。その後ドクターから、エコーは？ときかれきづいた。	看護師の確認不足。	ドクターと看護師間の連絡。確認。
945	OP後であり明日退院を控えた患者。朝の環境整備時より姿を見かけなかったが、普段より運動靴を履き散歩に行かれることありそうであると思っていた。午前の検温のため何度も訪室合えず、他のNSにも棟外に行く際は見てきてもらっていたが所在わからず自宅に電話するが留守電であった。病院の外などに出かけているのかと待ってみる。又、院内の喫茶店や売店、本屋、階段も探しに行っていた。昼食もそのままに帰ってこられず再度自宅に電話するも留守電であった。１５時過ぎ妻氏の携帯に連絡取ると‘朝家に帰ってました‘との事。妻氏に探してもらい自宅で寝ているとの連絡を受ける。患者からは８時頃、許可の用紙を取りに行ったが看護師が誰もおらず、もらえなかった。そのためそのままででしまったとのこと。	本人からは聞いていないが同室者に対するストレスがあったよう。	自宅に電話した際に留守番電話に連絡してくれるように伝える必要があった。妻氏は仕事しているため患者の所在を知らないだろうと思い連絡が遅れてしまった。同室者へのストレスがあったようでありたいおうが必要だった。
946	濃厚流動食の一本より腐敗臭とゼリー状のものが発見された。（濃厚流動食のボトルに入れ替え作業中に発見）　看護部連絡網により、各病棟に連絡したが、他の病棟　では異常なし。病棟へ異常があれば直ちに連絡くれるようにファッ　クスで再度連絡した。	製品の一部に腐敗したものが、混在していたと思われる。　会社に連絡して、原因究明を依頼した。調査中	異常に対しての注意により未然に防ぐことが出来た。
947	選択食の入力間違いによる誤配膳	選択食の内容を十分把握していなかった。	内容を十分把握して処理をする。
948	コンピュータ入力ミスによる「かゆ」と「めし」の誤配膳	食事箋の内容確認が十分でなかった。	確認の徹底。
949	エンジョイゼリーをセット時に温・冷入れ間違いで配膳していたので、新たに品物を持っていった。	セット時に十分確認すれば防止出来る。	確認を徹底する。
950	家族が車椅子からベッドへの移動時，ベッドの台と横棒の間に右足をはめてしまった．	車椅子からベッドへの移動時，這うように上がったため，ベ足が滑り落ち，ベッドの台と横棒の間に右足をはめてしまった．	家族が車椅子からベッドへの移動時，先にベッドサイドに，坐らせてからする．

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