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重要事例情報集計結果

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事例
NO.		 【重要事例情報】具体的な内容 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
951 早出で配膳をしていて、Ａ氏の食事をＢ氏に配膳してしまっており、一緒に配膳していた深夜看護師に指摘された。Ａ氏は入院時Ｂ氏のいる4ベッドであり、一週間ほど前窓際の2ベッドに移動していた。Ａ氏の入院受けをしたため、4ベッドはＡ氏だと思い込んでいた。他の患者の配膳時は食札と患者とを確認していたが、Ｂ氏に配膳した時は確認をしていなかった。 基本的な確認を行わなかった為。食札の患者氏名とベッドネームを確認し、配膳時には氏名を読み上げて配膳すべきだったが、思い込んでいた為確認を行わなかった。 思い込みは誰でもあるので、毎回必ず決められた確認行動は行う必要がある。食札とベッドネームの患者氏名を確認し、配膳時は患者氏名を読み上げる。
952 手術後の採血指示を間違えて術前に採血を実施した。 指示の確認不十分 何のための採血の採血指示かを考えて採血する。
953 カレーを作る際にバターを包装している「銀紙」を謝って混入した、食事介助時に発見してくれた。 調理作業時と盛り付け時の内容確認が不足していた。 注意を払い作業を行う。
954 配膳車の水抜き不足による、病棟の廊下が濡れていると、病棟より連絡。 配膳車の水抜きをしていなかった。 配膳車は、配膳前に必ず水抜きを行っているので、再度徹底するように指導する。
955 トレーセット時に薬味を付け忘れし、病室に行き患者様に謝罪した。 食事セット時と配膳前の確認不足。 食事セット時と配膳前の最終確認を複数人で行う。
956 さぎみ食を調理中に魚の骨（１？２ｃｍ）の異物混入を見つけ直ちに取り除く。 魚の骨抜き状態の品物を購入しているが、業者の作業時の確認不足と思われる。 納入業者に状況報告し調理中は細心の注意が必要である事を徹底するように指示。
957 調理後の食事の積み忘れによる、食事遅れがあり病棟に行き患者様に謝罪した。 配膳車に積み込み時の確認不足。 複数のチェック対応。積み込み時の確認の徹底。
958 ベッドの中から眠前薬３錠がをシーツの中から発見した 痴呆症状薬の必要性が理解出来ていない。内服薬の嚥下確認が出来ていない 服薬確認（嚥下まで）を徹底して行う
959 巡回時、ミニトラックを自己抜去しているところを発見した。固定の紐はほどけていた ミニトラックの必要性が理解出来ていない。痴呆症状がある。挿入している状況に不快感がある。抑制は不適切と判断し、使用していない。 固定の紐を巡回時確認する
960 訪室時、ベッド上に不在。ハルンバックがはずれてベッド上に残されていた。離床センサーの電源が入っていなかった。患者ハ、バルンカテーテルを下げたまま、トイレにいた。 離床センサーの電源が切られていて、ベッドを離れたことに気づかなかった。 センサーの電源は切らない。排尿パターンをつかみ、事前に介助する。
961 処置のため、離床センサーの電源を切った。そのまま、放置していた。 確認不足 電源を必ずいれる。
962 歩行訓練後酸素を患者が接続していたが、確認ができていなかったために、酸素流量がＯＦＦになったままだった 確認不足 気付いたＮｓがすぐに開始し、患者の状態観察を行った
963 訪室するとベット上に姿見えず。病棟内探すがいない。当直師長に連絡し、容姿つたえる。当直師長より各病棟連絡し、探してもらう。45分後他病棟で発見される。 頻回に訪室していたが、疾患より動けないと思っていた。 疾患からくる日常生活動作の日内変動を把握する。また、患者のその日の精神状態を把握しておく。他チーム看護師との情報交換を常に行なう。
964 前日、夕食より肝機能を悪化のため、食事中止となっていたが、食事あると思い摂取させてしまった。 同じチームの看護師の受け持ちであったが、その看護師に確認しなかった。又、カルテからの情報収集を実施しなかった。 朝の申し送り時の情報交換をしっかり把握しておく。思い込まず、おやっと思ったらカルテより自分でも情報収集を行なう。また、受け持ち看護師にも確認する。
965 持続点滴中の患者様で、本日より抗生剤が開始となった。そのため、三方活栓より、点滴を開始した。しかし、点滴台と反対方向などに手を動かしたりしたため、接続部がはずれて、逆血が見られた。 接続部をテープなどで固定していなかった。約半分滴下するところまでは確認出来ていたが、それ以降は確認出来ていなかった。 接続部がはずれないように、テープなどで固定しておく。点滴の確認をしっかりと行う。
966 ２０時に検温を行った。その際両肺に軽度雑音が聴取され、鼻汁があったが、入眠していた。その御他患者様の検温、コール対応に追われ、２３時半まで一度も観察しなかった。２３時半に先輩看護師が、患児が鼻閉により呼吸困難を来していることを発見し、吸引を行った。その後患児の全身状態に変動はなく、入眠できていた。 ２歳乳幼児であり、呼吸機能も未熟であり、鼻閉により窒息の危険性があることを予測し観察を行えていなかった。輸液更新時に訪室したが、児の観察が行えていなかった。 疾患、発達段階を捉え、危険性を予測し観察を行えるよう学習を行う。また、輸液更新時にも、ルートのみでなく、児の状態の観察を行い、今後同様のインシデントがないよう努めていく。
967 経管栄養中でテルミール朝１・昼・夕２本の所を朝２本注入した。 ２本注入と思い込んでいた。カルテ確認不足 準備段階で再確認する
968 訪室すると歩行器を持っており、不安定な状態でベッド上に座っていた。どうされたのか尋ねると「歩行器をしまおうと引っ張った時にずるずるっと滑ってしまったんや。」とのこと。左膝から転倒したとのことであったため、みると発赤・腫脹等無くバイタルサイン上、問題なかった。医師に報告し、経過観察の指示をいただいた。 歩行時はナースコールを押すように説明をし、歩行時はナースが付き添うことで歩行時の転倒は防げていたが、自分でしたいという思いがあり危険に対する認識が薄くベッド周囲の歩行は歩行器を使用されていないことが要因として考えられる。 適宜、転倒防止について本人に説明していき環境も整えていく。
969 約束食事箋は潰瘍４度は主食は７分粥の食事であるが主食がパンとして給食した 食事の内容が変更された時点でパン食か、粥か確認が出来ていなかった（食事の形態が上がっていくためにパン食と自動的にしてしまった） 約束食事箋とおりに主食は７分粥とする
970 医師と患者が約束していた面談を看護師が約束を聞いていなかったために、家族に面談なしと伝えてしまった。 確認不足。思い込み。 医師への確認。
971 採血時に前日用意した他の患者の容器で採血した。結果が内科に届き来院していない患者のデータだったので連絡があり間違いに気づきただちにラベルを訂正しデータもさしかえました 採血容器を看護師に渡す時名前の確認が不十分だった。 採血容器を看護師に渡す時患者の名前の再確認と採血時に看護師さんにも確認をお願いします。
972 ○月○日開腹手術・マイクロ波にて焼却術施行の患者様に、オペ後採血の指示があった。オペ後帰室し、医師にて採血をして頂く。すぐに検査課に持っていくべきであったが、その時間帯人手が少なく、検査課に自分が持っていこうと思いつつ他の対応等をしてしまっており、採血後10〜１５分後になって検査科に提出となった。 自分がいけないとき他者に声掛けができていない。他に人がいなくてもオペ後採血の優先度を考えて動くべきであった。オペ後採血の重要性を考えたとき、一番に優先すべき事であったが、それができていなかった。 自分がいけないときは他者にフォローを自分から声かけする。自分の仕事の中でも優先度を常に考えて対応していくようにする。
973 口頭指示で酸素吸入中止の指示を担当看護婦に伝達しなかった。医師が酸素吸入は中止しているが確実に中止してなくて酸素カニュレは付けていた 口頭指示と担当看護婦の観察不足 医師の伝達を記録で行うことと機械を止めるだけでなく患者に使用している物品も除去する
974 尿量測定のため蓄尿している患者の尿を他の患者のパックに入れた 氏名の確認が出来ていない 氏名を確認する
975 看護記録を違う患者の記録用紙に書いた 氏名の確認もれ 氏名確認
976 Ａ氏の心電図呼び出しがあり、エンボスを渡し、生理機能検査室へ下りてもらう。生理機能検査室より電話があり、Ｂ氏のエンボスを渡していたことが分かる。 患者にエンボスを渡す際、氏名の確認不足だった。（名字しかみていなかった。）同姓患者がいてることはわかっているも、注意不足であった。 エンボスなど患者の私物を渡す際は、氏名を必ず確認する。
977 早朝５時30分頃、咽頭粘液の培養をとろうと検体のみ患者のベッドサイドにいき、包装を開け、検体容器を取り出した。そのときに患者のフルネームを記入し容器に貼り付けた。検体採取後、検査科に提出するが、伝票と検体容器に貼られているネームが違うと指摘を受けてきづいた。 検体を採取する患者は間違いなかったのだが、検体容器に貼ったネームの苗字が他の患者の苗字になってしまったのは、伝票と検体容器をいっしょに患者のベッドサイドに持っていっておらず、名前の確認が不十分であったため起こったと思う。また思い込みで名前を書いてしまっていた。 今後は伝票と検体容器を患者のベッドサイドに持っていき、患者のネームが間違いないか確認する。
978 排泄後独自で車椅子移動していた。しかし、足代の片方に両足を乗せたために車椅子が傾き、滑り落ちかけた。起きれなかった為に、助けを求め他の患者がＮｓコールしてきた。車椅子が前に傾き、男子排尿用トイレの手摺りを持っているのを発見し助け起こした。打撲・外傷なく、バイタルの変化もなかった。 排泄後Ｎｓコール依頼していたが、独自で移動し車椅子の座席の前に臀部があり後に移動させようとして、足代に乗った為に傾いた。 排泄時車椅子はトイレに置かないで、Ｎｓコールあってから持っていくように徹底した。
979 早朝、ベランダで喫煙後、自室へ戻られる途中転倒する。 起床直後の喫煙による気分不良 喫煙指導の徹底
980 血液型の報告の際判定結果をＴＥＬ報告時には正確な結果を伝えたが結果を入力する時、間違えた。 確認して記入したがいつもの習慣でマイナスを＋としてしまった。集中出来ていなかった 結果の記入時慎重な確認作業と入力をする。
981 外来受診の申し込みをしていたが、外来から呼ばれ行ったところ同じ病棟の同姓の患者間違いであった。 検査指示が出た時、フルネームで白板に記載していなかった。受診時、カルテ準備時にカルテで確認できていない。 同姓の方や同名の方は注意してカルテで確認する。
982 患者さんが入室される際、別の患者さんの名前の不在表を手に持っておられ、その患者さんと不在表の名前が別人であることに気づかず、不在表の名前のカルテの指示内容に従って検査してしまった。 患者さんのお名前の確認をしなかった。 入室された際に、患者さんのお名前を確認する。
983 絶食の必要がある１４時からのＣＴ検査が説明不足のため患者さんは検査直前に食事を済ませていた。そのため放射線科より検査ができないと連絡が入る。患者さんには検査説明用紙を渡していなかった。ヨード剤使用のため検査を延期する。 絶食の必要性について説明できていなかった患者さんは絶食と思っていなかった。 看護師がすべて介助できないため、医師に検査をオーダーしたときに声をかけてもらい、医師とのコミュニケーションをはかるようにする。
984 個人看護シートに１０時、２１時に血糖値測定があることが明記されていたが見落してしまい、１０時の血糖値測定をし忘れてしまった。午後のリーダーへの報告の時に、リーダーに血糖値を尋ねられ、初めて測定しなければならなかったことに気がついた。その後、主治医に報告した。 個人看護シートからの見落とし、確認不足。 見落としがないように個人看護シートを確認する。
985 朝の採血時に数人の患者さんの採血を終えて、二人の患者さんが残っていた。そこで、患者さんに名前を言ってもらったがスピッツと確認することなく、また患者さんにもスピッツを見てもらわずに採血を施行した。後一人の患者さんの採血に行った際、本来あるはずである患者のスピッツがなく、先程採血した患者のスピッツが残っていた。最後に残していた患者の採血を一度失敗していたため、他の看護師に頼んでおり、その看護師によって試験管の名前と患者さんが違っていることが分かった。 基本的なルールにのっとって患者にスピッツを確認してもらわなかったこと、また私自身も確認しなかったために起こったと考える。 決められたことは一つ一つきちんと行う。
986 術後、乗り換えホールで担当患者の退室介助をしていた。手術室のベットからハッチウェイに移動の最中に、呼び出しをした病棟からお迎えが来た。（同一病棟で３人退室が重なった）患者が術後の痛みを訴えていたこと、ドレーンやチューブ類に注意力を集中していた。医師と病棟看護婦が患者の名前確認を行っていたと思い込み、自分は名前確認を怠った。患者がベットに移動してから、患者のベットを持ったお迎えがきたため、間違いに気付いた。 人員が少なく、患者の観察や体位の支持、ドレーンやチューブ類に意識が集中していたため、名前の相互確認を行わなかった。医師と看護師とが名前を確認しているとの思い込み。術後の患者確認を病棟看護師と共に行うとの決め事を実行しなかった。 病棟看護師との相互確認を徹底する。思い込みで、手順を省略しない。
987 同時に準備してあった採血管を1人分ずつカップにまとめておき、2名続けて採血した。 過去に検査歴が複数回あったため、採血時ミスを発見できた。 緊急時以外は血液型検査とクロスマッチ用検体は同時に採血しない。輸血が必要な際に、診療科が変わったり、前回検査から1年以上経過していたら血液型検査を行うこと。輸血実施前に最低2回検査するという原則を遵守すること。
988 担当医師、看護師、他の技師が検査の必要性を説明し、患者が納得の上再検査施行。 経験の浅い（当検査において）技師2名が対応していた。 今後は可能な限り経験を積んだ技師とペアーとする。
989 検査中に誤りに気づき、本来呼ぶべき患者の対応を早急に行い、誤って検査した患者についても中断し、本来行うべき検査・診察を行うよう対応した。 名前、生年月日の確認を怠った。また、患者はコミュニケーションに支障があり、言われたことに対して「はい」と答える。 入室の際、患者本人に名前を言ってもらう。
990 酸素フロメーターを交換し、酸素使用の全患者の酸素フロメーターをチェックし、問題のないことを確認した。カスケード内の細菌検査、薬液の特定を関連部署に依頼し、家族に事実を主治医が伝え、医学的観点から問題がないことを説明した。 注射用水の空ボトルを使用し、破棄しなかった。物品の廃品利用する際の取り決めがなかった。看護師が行っているアミノトリパ2号1400ml投与の指示の薬剤調剤の方法を管理者が知らなかった。 薬剤調製の際には、計量カップを専用に使うこととした。注射用水の１Lボトルは廃品利用しない。本来の用途と違う使い方をする物品についての取り決め事項を明確にし、遵守する。日頃のモニタリングを徹底する。
991 HOST修正だけでは検査部システムが上書きされないため、情報の強制送信を行った。 外来受付が氏名登録を間違え、途中修正したが、その連絡がなかった。 当該セーフティマネジャーより、医療事務室へ修正に関わる要望を提出した。
992 微生物検査は依頼票入力なので正式名で登録した。検査が終了している一般検尿については情報の強制送信を行った。 中検への連絡なしに、外来受付が修正した。 情報修正時は検査部にも連絡を要望する。
993 患児母親に半量の接種だったため、不足分を追加投与したいと説明し、同意を得られたため追加接種した。 針とシリンジをしっかり接続していなかった。患児が抵抗したため、早く投与しようとした。２６Gと１ｍｌのシリンジを使用した。投与量がやや多めであった。以上より、針とシリンジの接続部に圧力がかかりすぎて、針がシリンジから外れて液漏れした。 接種前、針とシリンジがしっかり接続されていることを確認する。皮下投与量が多い場合には、圧がかかり過ぎないように23Gの針を使うか、緩徐に投与する。
994 人工腎室より、8時55分に、○月○日同様に再度水が溢れている旨会計課へ連絡があり、施設管理係、補給係職員が現場へ急行。大量の汚水の逆流を認めたため通貫業者へ連絡。9時10分に看護部長室よりＥ側全病棟のトイレの使用不可の通報。9時30分に通貫業者が到着し、通貫（洗管）作業を実施、施工方法は高圧ジェット水流による洗管。10時40分洗管作業終了し、Ｅ側5階以上の全階のトイレから一斉に排水テストをするも排水状況が良好なため、11時5分トイレの使用禁止を解除した。 昨日、ワイヤーによる洗管後に排水不良にて貯まっていた汚物が一斉に流れたため、同じ箇所にて他の異物が錆びに引っかかったものと考えられるが、今回は、高圧水流によって流してしまったため、直接の原因物質は特定できなかった。 改善案は前回（昨日）同様。人工腎室の清掃、清拭、消毒を実施。検査科天井ボードの張り替えを実施。
995 ベットから降りようとされていたため、声をかけると、突然掴み掛かろうとされ、逃げた。患者はベットから降り、こちらへ向かって来たため、扉を閉めた。男性医師が四人、部屋の中へ入り、患者をおさえると徐々に落ち着かれる。 既往に分裂病があり、いつ人格破端されるか分からない状態であった。内服薬によるコントロールを図られているが、十分な効果が得られていなかった。また、看護師が女性であることで、強気になったと考えられる。 専門医師による診断のもと、投薬方法・種類・回数の見直しが必要であった。創部の状況はＩＣＵでの管理が必要なレベルでないならば、専門施設への早期転院を要する。既往に対する設備や対応策が整っていない現状での関わりは困難であり、医療者の安全確保も困難となる。
996 遅食となっていた患者に検査後食事を持っていく際、他患者の食事と間違え、持っていく。家族が食札に気づき、正しい食事と替える。 患者名、食札の氏名の確認が出来ていなかった。 氏名を必ず確認する。
997 患者様を車椅子で搬送中、エレベータから降りるときに、エレベータと廊下との隙間に、車椅子の前輪がはまり込みやすい事に気づいた。 エレベータと廊下との間にある隙間が、ちょうど車椅子の前輪の幅くらいであり、前輪がはまり込みやすい。 前輪が軽く浮くようにし、隙間を乗り越えた。タイヤが隙間にはまり込む可能性があることを頭に入れ、エレベータの乗り降りの際は気を付ける。
998 外傷ＣＰＡにて救急外来に搬入される。心拍再開ならず。８：０３　主治医にて死亡宣告。監察医が来院し、検死された際、主治医が検査データをコンピューター上で監察医にエタノール値をマウスクリックで声には出さず示していた。その時、警察官も近くにいた。その後、主治医は席を外し御遺体と家族の面会が続く。面会がすんだ後、警察官に「アルコールの値を教えて欲しい。」と言われ、検査データを渡す。検査データについての問い合わせは主治医に聞くよう返答する。 警察官に患者様のことを聞かれ、必要な情報と思い主治医に確認せず情報を提供してしまう。 患者様の秘守義務を怠ってしまった。マニュアルにもあるが警察官の対応は基本的には看護師はしない。
999 １３時３０分病室に患者がいないことに気付く。スリッパ、靴置いたままであり寝衣はベッド上に脱いだままになっていた為、異変に気付く。家人と連絡とり本人の携帯に電話するが留守電で連絡とれず。また、院内捜索したが見つからなかった。１５時３０分再度携帯に電話したところ繋がり、会社にいるとのこと。外出届けは書かれず床頭台の上に置かれたままになっており外出するとの報告もなかった。 本人の理解不足。 外出するときは届けをきちんと書いて頂くよう再指導。
1000 ○月○日、16:45緊急入院される。入院はＣチームの?日勤が受け、受け持ち看護師はＣチームの看護師に決まる。その日はＣチームが3交替でＡ・Ｂチームが2交替であり、準夜帯では?時間日勤のBチームの看護師が担当していた。?時間日勤から夜勤への申し送り時、その患者は申し送られず、Bチームの夜勤者はCチームの看護師が担当していると思い込んでいた。Cチームの看護師は準夜から深夜へもその患者は今日はBチーム担当していると申し送り、Bチームが担当していると思い込んでいた。夜勤で情報交換のカンファレンスも行ったがその時点では気付かず、夜勤が過ぎ、日勤者からの指摘により9:30その事に気付いた。 ?時間日勤から夜勤への申し送り時、ナースコールも多く多忙でカルテを開くなど申し送りの準備ができていなかった。カンファレンス時他患者のナースコールなどにより、カンファレンスが中断された。看護師間でのコミュニケーションが不十分であった。 できるだけチームの患者は受け持ちのチームが担当し、もし、変更があれば必ず次勤務者に申し送る。夜勤同士でも確認し合う。
1001 配膳をする際、食事の確認をすると、患者に流動食と３分粥の2種類の食事があがってきていた。深夜勤務者に確認するが、指示がどこにも書いておらず、不明とのことで、流動食を配膳するように言われた。その後、深夜勤務者が他看護師に確認し、本日朝より３分粥とのことで３分粥を配膳し直した。 指示がどこにも書いていなかった。看護師同士の情報伝達も不十分であった。 食事を配膳する前には配膳車を必ず確認する。指示も指示表に書かれていなかったため、医師にも確実に記入してもらうよう、依頼する
1002 日勤で患者を受け持っていた．翌日ＩＣＧの検査があり、朝食は遅食で何も食べないようにしてもらうことを伝えていなかった。深夜に入り朝7時頃巡視にまわっている時、検査のため何も食べないようにと伝えると、すでにおにぎりを半分食べたとのことだった。 日勤で次の日の検査の説明を怠っていた。 必ず検査の予定が分った時点で患者に説明を行。特に前日はしっかりと行う。
1003 １４時の検温で訪室した際、患者様から、食事の中にけむしが2匹入っていたという訴えがあった。現物は本人が捨ててしまっており、確認はできなかった。患者様に謝り、病棟師長に報告、師長から栄養部にその旨を報告した。 点検・確認が不十分であった。 異物が混入していた場合、現物を残しておいてもらうようにし、食事を取り替え、栄養管理室から謝罪をしてもらうようにする。
1004 内視鏡が終わり、検査台からストレッチャーに移動する際、医師と看護師で７人程度で移動介助する。事故当事者は、ルート類を気にしていたため、ストッパーをかけているか注意できていなかった。移動した際に、ストレッチャーが少し動いたため、ストッパーをかけていないことに気づいた 大人数での移動に安心しており、注意が散漫になっていた。 ルート類が多い患者や人が多くいるからといって、油断せず移動時はストッパーをかけ忘れないよう注意する
1005 昼食前患者様の血糖測定を行なった。その後、血糖測定器を包交車の上（定位置）に片づけた。数時間後機械から、キャップと針を取り外して片づけたつもりが、針がついたままで残っており、他の看護師が針刺しをしてしまうこととなってしまった。 業務が忙しく、焦っていたため、自分の行動を冷静に見れていなかったためと考える。 焦らないで、自分の行動を振り返るようにする。準備、片づけまで一連の流れで行なう。刺し終わった針は、必ずストップメイトなどにさす。針缶などを必ず、用意し、その場ですぐかたずけられるようにする。
1006 ２４ccr中の患者の尿を破棄してしまった。 検査を理解していなかった。確認が不充分だった。 検査知識の習得。確認の徹底。
1007 尿交の際スピッツがないため蓄尿がないと思い捨ててしまった。ボトルが残っている事に気付き、伝量を乗っていた。ボトルとスピッツは違うところにおいてあった。 確認不足場所を別々においていた。 基本を遵守する。（伝票とスピッツボトルの確認）検体はまとめておいておく
1008 ペンニードルの針が少し長いとの患者の話から、針を点検すると、旧タイプの物であり、使用期限が○年○月までの物であった。 物品を補充する時、既に出てある分を奥あるいは下にすることにより、古い分がどんどん残ってしまう。 物品を補充する時、既に出てある分を前あるいは上において先に使用していくようにすべき
1009 左THA、術後6日目の患者様のベッドバスを行う時、ベッド上で端座位になられた後、患者様が「足が床につかない」と言われながら、患者様自身が操作してベッドを下げようとした際（患者様はオーバーテーブルに手が届きやすいようベッドの高さを上げておられた）、足元側のベッドにイスが挟まったままベッドの高さを下げたため、イスが傾き、ベッドにガタンと振動が起こってしまった。看護師が挟まっているイスを少し引き出したらすぐに抜けたが、再び振動が起こってしまった。患者様は患肢をベッドに乗せておられ、端座位・良肢位であったため、転倒なく、疼痛出現、運動障害、神経障害等なかったため、様子観察とした。この状況をフォローの看護師や主治医に報告したのは業務が落ち着いた２時間後となってしまった。 環境面において、周囲に患者様の安全を妨げるものはないかの確認を怠ってしまったこと、また、ベッドに挟まっているイスをそのまま引き抜くことで起こりうる危険性を予測していなかったこと、そして振動が患者様に及ぼす影響を考えず、自分一人で対処しようとしたことが、実際に患者様に障害を与える要因ともなりかねなかった。 ベッドの高さを変える時は周囲に危険な物はないか観察し、環境を整えていく必要がある。また、危険な状態になっても慌てず、力づくではなく、一度ベッドの高さを戻して水平にしてから安全に取り除く必要があった。また、起こってしまった振動が患者様に及ぼす危険性（脱臼、運動障害、神経障害など）を考え、状況をすぐにフォローの看護師や主治医に報告する必要がある。また、今回は起こらなかったが、もしかしたら転倒・転落が起こるかもしれないということを常に考えて、自分がすぐに介助できる位置に立ち、ベッド柵にも意識して配慮していくことが必要である。
1010 Aチームの入院患者であったが、Bチームの看護師が応援で入院時担当に振り分けられていた。Bチームの担当看護師は当然Aチームの入院患者を担当することを知っているだろう、と思い込み、Aリーダーであった私は特に声掛けや確認を行わなかった。入院してこられた際は、ちょうどスタッフルームにいた日勤の別の看護師が案内をしていたが、担当看護師にこられたことを伝えなかった。準夜の看護師も、アンギオの前処置の確認や翌日の予定の説明を行わなかった。私が深夜で情報収集をした際、データベースが患者本人の記載のみで看護師の記録やサインがないこと、前処置のサインもないこと、熱表も記載されていないことに気付き、朝確認したところ、アンギオの前処置が行われていなかった。患者も以前２回入院したことがあり、アンギオも２回目であったため、イメージがついており看護師がこないことにもあまり疑問を抱かなかったとのことであった。発覚後、すぐに除毛と足背動脈のマーキング、アンギオオリエンテーションを行ったため、検査には支障がなかった。 ・知っているだろう、という思い込み・入院時に対応した看護師も患者が来院したことを担当看護師に伝えなかった。・入院担当するはずだった看護師も、自分の担当患者をきちんと確認できていなかった。・準夜看護師も当院に就職して間もなく、システムの理解が十分でなかったため、前処置や説明の確認を行っていなかった。 ・コミュニケーションをしっかりとり、思い込みは避け、お互いに声掛けや確認を確実に行う。
1011 朝の点滴を準備し、点滴板に患者名を記入する。その後当番の先生がまわるまでに患者のべットサイドに準備しているのがマニュアルである。当番の先生より最近患者のもとに点滴が準備されていない事が多いと指摘をうける。 患者間違いをする可能性がある。 気づきを書きマニュアルを実行するようつたえる
1012 処置時にコッヘルが足りず、他の病棟から借りた。処置の後持って帰ってきた事を確認したが、消毒液に浸けたままで、返却するのを忘れていた。次の日に、借りたコッヘルが足りない事が発覚した。処置のあった患者さんの周囲を確認してもらったり、病棟の各場所を探してもらい、別の場所から発見された。 定数の重要性は理解していたにもかかわず、意識が薄れていた。 借りた定数は、消毒がすめば、速やかに返却する。借りたものは必ず責任をもって返す。
1013 患者様は本日午前９時から外泊予定であった。私は、深夜で勤務していたが、９時に退院する方の最終の記録は、深夜が記載している点から、９時からの外泊の責任は深夜勤務にあると考えていた。９時に患者より、「先生から、検査の結果を今日話すかもしれないと言われたけど、月曜日でもいいらしいから、今日は帰って月曜に聞く事にした。今から外泊するわ」と言われ、外泊許可証を手渡した。10時20分、日勤看護師より、主治医から、患者へ、説明があるため、外泊は延期するように指示を受けていたのに、患者がいないとの報告を受けた。患者は既に外泊されていた。日勤看護師は、主治医より、主治医が直接患者に外泊を延期するように伝えてあると、言われていたため、患者に急いで伝えには行かなかったとのことだった。また、9時の外泊の責任は日勤にあるため、外泊時に日勤看護師に声を掛けて欲しかったといわれた。患者は、主治医からは、外泊は延期であると言われたとは、認識しておらず、話は月曜でもよいと思っていた。主治医に報告すると、そのまま外泊を続けてもらい、説明は月曜でもよいとのことだった。 深夜看護師が日勤看護師に患者が外泊することを伝えられていなかった。日勤看護師が、指示を受けたが、深夜に伝えなかった。９時からの外泊の手続きの責任の所在が明確でなかった。主治医が患者に理解を得られるように説明できなかった。 勤務交代前後の外泊の確認や、受けた指示は、それぞれの勤務者が声を掛け合い、連携する。９時の外泊の手続き・退院の手続きの責任者をどの勤務帯にするか、病棟全体で話し合い、統一する。
1014 患者は入院時より、家族以外の人の面会を拒否されていた。家族自身がインフォメーションに伝えており、記録にもメモをつけその旨を明示していた。入院当初は申し送り時にも他チームにわかるよう、申し送っていた。○月○日、男性の面会人があり、ナースステイションに入院しているか、尋ねてこられた。当病棟に赴任してきたばかりの師長が対応したが、患者の希望が伝えられておらず、面会人に、患者が入院していることを伝えそうになった。近くにいた看護師が患者の希望を伝えた。面会人は、インフォメーションで、患者が入院していることを聞いてきたとのことであり、対応に困った。面会人は、義理の弟であり、患者本人に確認すると、面会してもよいとのことだった。 患者の希望が周知徹底されていなかった。 面会人や問い合わせに希望のある時には、皆様ノートに記載し、周知していく。
1015 測定エラーが発生。再検しても同じデータだったので、診療側に報告してしまった。 検査機器不良 修理依頼およびメンテナンスの実施
1016 安静時心筋シンチにおいてデータ収集位置のずれにより、解析ができなかった。主治医、患者様に連絡・承諾の上、翌日来院していただき再検査した。 撮像終了時の確認不足。 撮像終了時点で目的とする部位が写っているか必ず確認する。
1017 検査科業務支援サーバが過負荷状態に陥り、緊急・至急検査データの処理が滞った。 大量のデータが検査科サーバに送信されたためと考えられる。 業務支援システムに構築されているデータベースを、負荷に強い構造へと再構築する。
1018 18時過ぎ外出より帰院され血糖測定をおこなった。「家に用事が出来たので外泊したい。明日から外泊するので一緒だろう」といわれる。カルテには明日よりの外泊許可は出ていたが本日の指示はなかった。また、術後3日目で明日の朝も診察あることを説明すると「調整してみる」との事だったので外泊はあきらめたと思った。30分後に訪室するとパジャマを脱ぎ捨ててあり不在だった。消灯後まで2回携帯電話に連絡を入れるも返答無し。キーパーソンの兄宅にも連絡するも連絡のつけようがないとの事。主治医・当直師長に報告し、連絡あるか、帰院するのを待つ事となった。 外泊したい気持ちを十分理解できなかった。ゆとりのある対応が出来ていなかったため患者の反応を把握できなかったと考える。 患者の思いを尊重した対応をする。患者が訴えやすい雰囲気を作る。
1019 11:00頃より覚醒し、上肢を挙上している為、その都度患者様には説明し（大切なチューブ類が入っているので抜去しないよう話すとうなづいて上肢を下げる）対応する。しかし、スタッフの昼休憩時間帯となり、ルート類の抜去の可能性が予測されたため、患者様に説明してから両上肢を抑制させていただく。（抑制方法としては、中タオルを間にはさみ抑制帯を手首に一重結びで巻きつけ、ベット柵に固定する。可動域としては上肢が腹部の辺りまで挙上できるようにしていた。）12:30、休憩終了後観察時には抑制はゆるむことなく、装着された状態であった。患者様は、半覚醒した状態で常に両上肢を動かしている。その間に他患者のバイタルサインのチェックや吸引を実施。その間に分時換気量上限でのアラームが頻回となり、他患者の処置終了後、呼吸器・ルート類のチェックをすると抑制帯をはずし既にN-Gチューブを自己抜去していた。すぐに主治医へ連絡し、再挿入となる。 ・抑制帯のゆるみに対する確認不足・抑制方法が不十分（1重結びの為、ゆるみやすかった）・覚醒(不隠）時の指示薬の早期使用ができていなかった ・抑制帯はしめ過ぎに注意し、２重(固結び）で締め直す・処置や体動毎に抑制帯がゆるむ事なく使用できているか確認。
1020 ○月○日Ａ病棟へめまいで入院されていたが、呼吸状態が悪いとの事で検査より心不全診断されＢ病棟へ準夜で転棟となった。翌日5:55「昨日転棟された患者が血圧が下がった」との連絡を受け、病棟へ行くと家族へ未だ連絡を取っていないとの事で、連絡を取った。急変の患者に輸血がなされ終了したので処分しようと名前を見ると違っており、急変の患者と家族へ連絡をとった患者氏名が違っていることが分かった。 １．電話連絡があった時に、名前の復唱を怠った２．転棟患者が2人居たを知らず、「転棟の患者が急変した」との連絡で、報告であがっていた患者だと思い込んだ １．名前の復唱を確実に行う。　２．キーパーソンとなる医師・看護師と確実に連絡をとりあう。
1021 外来主治医は○月○日腹部エコー検査をオーダー。翌日、検査当日、他の検査室で行われていた腎ドップラー検査の担当医が他の患者様（Ｂ氏）を呼び出した時にＡ氏が誤って腎ドップラー検査室へ入室。患者間違いに気が付かず検査を行ない、Ｂ氏の腎ドップラー検査伝票をＡ氏に手渡し精算して帰宅したとのこと。２日後、生理機能検査室より上記報告を受け、外来主治医が調査できた内容を夫に電話して謝罪した。 陳旧性脳梗塞患者で軽度の失語症があり、慣れていない環境下（初めて受ける検査）では注意力が不充分なこともあり、それに検査を行なう側の本人確認も徹底的ではなかったことが重なったためと思われる。 １）患者様家族にも可能な範囲で付き添いを依頼する。２）検査する前に、患者様自身に自分の名前、生年月日を言っていただく、ID番号を確認する。
1022 分娩係をしていて患者の２時間値を施行し、その後妊婦係に申し送った。しかし、第１歩行についての申し送りが不十分で、患者は夫と共に歩行してしまった。妊婦係との間で責任の所在が明らかになっていなかったため、歩行の確認もとれていなかった。 申し送りが不十分であり、責任の所在が明らかになっていなかった。 分娩係が第１歩行まで責任を持つ。申し送りをきちんとする。
1023 3次救急対応中、8時30分過ぎ医事より救命直入の患者搬送についての確認の電話が入るが聞いていなかったため「聞いていない」と答えた。しかし、その後医事より連絡はなかった。しばらくして初療室に、他院からの搬送患者（心外）が運ばれてきた。救命医師・看護師は搬送があることを知っていたため、心外医師に連絡し対応した。その際、心外医師から「外来に救命直入と連絡していた」と言われた。しかし、実際には外来担当者（外来師長）には連絡がなかった。救急担当医事からも連絡はなかった。どこで連絡が途絶えたか確認した。心外医師は総合案内・循環器外来に連絡。救命センターは総合案内に連絡。循環器外来は心外医師より、「全て連絡しているので、どこにも連絡しなくて良い」とのことだった。 連絡システムが不十分。おそらく、搬送決定が深夜帯から日勤帯の入れ替わりのときで、連絡がスムーズにいかなかったのではないか。救急担当医事の役割、総合案内との連携、医師の連絡体制に対する認識はどうか。 連絡システムの見直し、図式化したものがあればわかりやすい。現在のシステムは時間により連絡方法が変わっていたりするので、できるだけ統一したほうがよい。
1024 バンコマイシンの血中濃度の採血のある患者の採血時間をカルテに鉛筆でメモ書きした所、他患者のカルテに記載していた。朝の情報収集の時に、その日の担当看護師が発見した。 カルテを書く際に患者の氏名を声出し確認しなかったため 記録や処置の時は、マニュアルにのっとって患者の氏名を声出し確認する
1025 初療搬入患者の検査データを記録用紙と一緒になっておりその患者のデータと思い患者名の確認をせずに重患記録の裏に貼った。そのデーターは前日の患者のデータであった。血型が違う為手術室で発見された。 確認不足、記録台の整理をしてなかった。 基本にのっとり患者名の確認をする。血型確認は2名以上で一緒に確認する。常に記録台の整理に努める。
1026 プンクチオン後穿刺液を病理に出す指示が出た。検体容器はどれで出すのか自信がなかったので、他のスタッフに確認するも、「それでいいと思う」という返事だったので嫌気ポーターに入れて提出した。後刻、検査科より医師に電話があり、間違いが発覚した。 私の知識不足 不明時は直接検査科に確認する。できれば医師にも確認する。
1027 中止であった検査を、実施すると思い患者に説明・禁食にして待機してもらっていた。 カルテ上は、ＲＰの指示はなかったが、朝の申し送り時に申し送られておりコンピューターを確認した。コンピューター上、オーダーが入っていたため、主治医には確認せず患者に説明し、禁食にて待機してもらっていた。呼び出しがないため、確認すると主治医より、「以前に済んでいる検査で手続き上、コンピューター入力していた。検査をしないため、わざとカルテに記載していなかった」とのことであった 検査があると気付いた時点で、主治医に確認すべきであった。
1028 普段からバファリンを内服していた患者で、術前に内服中止となっていた。主治医より術後１日目朝から内服開始の指示が出ていたが、その指示を確実に受ける事ができていなかった。カルテには○月○日に受け持った看護師より「本人のバファリンは引き上げて退処カゴに入れてあります」というメモがあったが、気付かなかったため、本人にバファリンを手渡す事ができず、確実に内服が開始できなかった。 情報収集が不足していたため、内服開始の指示受けができていなかった。普段から薬を自己管理していた患者なので、「薬を飲んだ」という事のみ確認し、どの薬を内服したのかきちんと確認していなかった。 必要な情報を確実に収集して、注意していく点を明確にし、もれのないようにする。内服の確認は自己管理できる患者には、何種類内服したのか、どの薬を内服したのか、確実に確認していく。
1029 IVH挿入中の患者のルートダブルチェックを行わなければならなかったが、準夜帯となった為、１人でルート確認をした。その際誤りには気付かなかった。次の深夜の看護師とルート確認した際、指示簿にはＫＣｌ１Ａ輸液内に混注となっていたが、輸液内に入ってない事に気付く。 マニュアル通り、輸液のダブルチェックをしなかった為、発見が遅れた。自己にてルート確認したが、指示を見落としてしまった。疾患から電解質補正の必要性を考えられていなかった。 指示簿の見落としがない様にする。ダブルチェックの徹底。
1030 点滴の時間あたりの投与量を誤っていた。 焦っており確認が不十分であった。 確認を徹底する。また時間あたりの量を記入する。
1031 患者は痛みがある患者で１日四回塩酸モルヒネ水で疼痛コントロールしていた。０時に塩酸モルヒネ水を持って行かなければならなかったのにも関わらず、他のことに気を取られ、気付かず、一時頃患者から言われ始めて気が付いた。一時間遅れで塩酸モルヒネ水を服薬してもらったが患者に痛みの変動は見られなかった。 しめが２人だったことから０時には間に合うと思い、しめを行ってから配薬しようと考えていたこと。自分のタイムスケジュールにＡ氏薬配薬とは記載していたが目立つように書いていなかった点。同じ０時という時間に急に歯が痛み出した患者がおり、その患者につきっきりになり、周りが見えなくなってしまった点。 タイムスケジュールで時間厳守で行かなければならないことに関しては、わかりやすく印をつけておくなど時間通りに確実に行えるようにする。タイムスケジュールだけでは不安な場合は何を誰にいつ配薬するかを書いた紙や薬杯をトレイに置いておき、確認できるようにする。今回はしめを優先にしてしまったが、時間厳守で行くものは確実にその時間に行えるよう優先順位を考えて行動する。
1032 5:40看護師の付添いにて体重測定しに行く。ふらつきあり、手すりを持つ様促し歩行する。5:45体重測定後、看護師が体重を記入するために患者に背を向けている際に前のめりに転倒される。物音がして振り替えると床に上肢をついて倒れている。前額部に内出血斑・腫脹・疼痛軽度あり、眉間部・左手首・左膝に擦過傷あり。BP150/70、再検後130/70、当直のDr.に報告し、様子観察となる。 １．もともとふらつきがあり、転倒のリスクが高いにもかかわらず、起床時に体重測定を行った。２．ふらつきがあるとわかっていながら、患者から目を離し先に体重を記入した。３．歩行は自立の方向へ、という計画が頭にあり少しの間なら大丈夫だろうという思い込みがあった。４．声かけができていなかった。 １．起床時はふらつきが強いため体重測定は付添う。トイレ歩行の際もNsコールをおしてもらう。２．手すりがある、なしを確認し、手すりの無いところでは付添い必要。３．患者本人への指導（起床時・日中ふらつき強い場合はNsコールを押してもらう。手すりを持ち、前を向いて歩行するようにする）。
1033 当日緊急帝王切開になった患者を術後から受け持った。術後の点滴の指示シールが医師によりカルテに貼られており、術後抗生剤が処方されていた。本日分は術後と8時間後であることを確認し、カルテと参照の後、生食100mlとフルマリン1gを患者に投与した。夕方、薬局より上がってきた点滴をチェックしていたスタッフがフルマリンの一回量が２瓶であることに気づきインシデントが発覚した。 カルテ参照の時に翌日のシールで隠れている部分に気付かなかった。シールが重ねて貼られていた。 点滴指示のカルテ整理２瓶の所をマークした医師に確認の際にｇ数まで確認する。指示は２人以上の目で確認する。
1034 通常食間に与薬する水薬が、カルテでは食後となっており予約時間の記入もなかったため、食後配薬する。実施には内服がおくれて、本来与薬する時間に服薬された。 通常食間薬であるので、カルテをみておかしいと気づくべきであった。 与薬時間を確認。カルテに記入。
1035 疼痛が強く、睡眠導入のためにペンタジンを使用された。IVH挿入中の患者様のナースコールを手の届くところに置いていなかった。 ペンタジンの副作用や患者様が高齢であること、IVH挿入中であり、移動時に転倒にリスクが高いことに対する認識不足。 ナースコールが何のためにあるのか、及び患者様がどのような状態で、どのような薬剤を使用しているのか、薬剤の副作用等も理解した上で対応していく。
1036 患者は、手術後1日目で持続点滴中であり抗生剤の投与を一日3回行っていた。情報収集時、抗生剤の投与を朝夕で行っていく手術後2日目の投与方法と見誤ってしまい、12時30分に投与すべき抗生剤を投与しなかった。16時30分カルテの再確認を行ったところ与薬されていないことに気付き、主治医に連絡し17時に抗生剤を投与するよう指示を受けた。その後患者はバイタルに変動なく安定経過していた。 情報収集時、抗生剤の情報を見誤ってしまったこと。抗生剤が台の上に出ていなかったため、無いものと思い込んでしまったこと。その後点滴ファイルで確認していなかったことが原因だと考える。 1、カルテからの情報収集時は、見誤りがないか再度確認していく。２、持続点滴の患者はカルテだけでなく、指示せん・点滴　　ファイル・輸液を見て再度確認していく。
1037 情報収集の際に、カルテの指示書に患者の氏名が記載されていないことに気付いた。熱表の裏にも記載がなく、カルテから抜けるとどの患者のものか分からなくなることに気がついた。 メディオートの廃止に伴い記録用紙が変更になり、新しい用紙に患者氏名を記入する欄がない事が原因である。 カルテの指示書に患者の氏名を記入した。
1038 本日より安静度車椅子棟内フリーとなった。深夜勤務より車椅子に座り棟内を一人で移動されていた。９：１５ナースコールあり、靴着用の依頼有り。ベッドにはまだ戻らないと言われる。９：２０ナースコールあり。ベッド頭もとに尻餅つき、足元側にストッパーのかかっていない車椅子があった。一人で移動できると思ったとのこと。移動時ナースコールする旨説明していた。 安静度拡大に伴い一人で移動可能との本人の思いがあった ナースコールの必要性について繰り返し説明
1039 １６時頃、一人でトイレに行こうと、点滴架台を押してトイレに向かっているところ、病棟トイレ前で転倒される。バイタルサイン異常無し。主治医に診察してもらうが、特に異常は見られず、様子観察となる。 歩行に障害があるにも関わらず、スリッパをはいて一人で歩行していたため。 歩行時はスリッパではなく、靴を履いていただくよう指導した。
1040 胃瘻からの経管栄養を自己管理で行っている患者で、イルリガードルを看護師管理とし、毎食時患者にイルリガードルを手渡す事になっていた。時間厳守で対応しなければならないことは知っていたが、採血に時間がかかった事と、患者が包交に来ていた事もあり、イルリガードルを渡すのを忘れていた。食事自体も患者に届いておらず、患者を１時間待たせたことによって患者が立腹し、病院食摂取を拒否した。 多忙であり、焦っていた。イルリガードルを渡し忘れていた事に気付いた時、本人用のもう一つのイルリガードルですでに注入されているものと思った。食事が患者のもとに届いていないことに気付かなかった。 イルリガードルを目に付く場所に前もって準備しておき、忘れる事の無いようにする。朝食の注入は包交の後にするように患者に説明し、看護師側も対応を統一していく。
1041 膵管チューブ留置中の患者に対し、日勤時排液回収の際、三方活栓をオフし、その後クランプになったまま経過し、深夜帯で発見する。 三方活栓をオフしたままにしてしまった。ドレーンが留置されている患者に対し、刺入部からドレーンバックまでのドレーンチェックができていなかった。 排液量の減少に対して、疑問に思わなかった。また、ドレナージ不良時のリスクがかんがえられていなかった。 ドレナージしている目的・場所等認識できていなかった。 主治医に報告。クランプを開放。バイタルサインの測定・全身状態の観察をし、報告をした。主治医の診察を依頼した。 ドレーン留置中の患者に対して、ドレーン挿入の目的や、挿入位置を理解した上でのドレーン管理が必要。ドレーン管理の際、挿入部からバックまで一連に観察する。
1042 患者様に眠前に、看護師配薬でプルゼニド２錠内服するように指示が出ていた。情報収集はしていたが、午前２時まで配薬することを忘れていた。患者様は便秘が続いており、翌日のエコー検査があったため、プルゼニドを飲んでいただかなくてはとあせり、先輩方に相談することなく、２時に睡眠中であった患者様を起こして、座ってもらい、誤りながら、下剤だという説明をして、錠剤を出して手掌にのせ、お茶を渡して内服していただいた。患者様は普通に内服され、怒る風でもなく、時刻を聞かれ「有り難う。」と言われて再び横になられた。しかし翌日の起床時、深夜勤務の先輩看護師に「昨日夜中に起こして、口に薬をほおりこんだのは誰や！？お前か？」と訴えられた。謝りに行くと、家族の方から「薬を飲ませる時は、何の薬で、何時に飲んでもらう薬か、ちゃんと説明して下さい。」という注意を受けた。 配薬を忘れたことにあせって、すぐに飲ませなくてわ。と思った為、先輩看護師に相談すること無く、患者様の所に行ってしまったことと、患者様に対して、配慮が少なかった為、起ってしまった。 何かあれば、まだ２ヶ月と経験が浅いので、自分でミスを何とかしようとせず、相談して良い判断を仰ぐ。行動する前に、もっとよく考える。
1043 S切の手術を受けられる患者にクラビットとフラジールが外泊前に渡されていなかったが情報収集の時に渡されていないところまで確認できていなかった。またS切を受ける患者様が術前にクラビット、フラジールを内服することを知らなかった。 情報収集の時の確認不足と患者様への内服確認が実施出来ていなかった。 情報収集時に確認を徹底することと、患者様に内服確認を必ず実施する。また自分の分からないことは前勤務者に確認を必ず行い、患者様に内服が的確に行えているかを把握する。
1044 ゴミの点検時にプラスチックごみの中に針がついたままのIVHルートが捨てられていた。 各人の注意力不足病棟内での注意喚起不足。 各勤務でのゴミ点検の続行針つきルートを捨てる際は、はさみで切ったりせずにそのままメスキュート缶へ廃棄する。
1045 21時30分に消灯のため、訪室。本人に消灯であること説明し、消灯する。2１時40分に他室ナースコールあり、廊下歩行中に患者本人が自室ベッドに臥床にてテレビ観賞しているのを確認。22時に長女より、患者が自室にいないことを報告うける。長女は21時50分に来棟している。病棟内・病棟付近を捜すが不在。当直師長に連絡し、全病棟に連絡する。長女が家人に連絡し、家人が来院中に道中で発見し、22時50分帰院する。 MSコンチン内服中であり、以前より夜間になると他の病棟へいったりしていた。やや、見当識障害みられることがあった。病棟には病棟入り口と非常口があるが、非常口は開閉時に音がなるようになっていたため、出入りがあれば気がついた。夜勤看護婦は2人とも記録室にいたが、記録室の前を通り、病棟入り口からでた患者に気がつかなかった。消灯後でもあるため、病棟の出入りには注意が必要であった。 非常口は開閉時に音が鳴るようにしておく。病棟出入り口にも開閉時、音がなるようにする。見舞い客も含め、病棟内外への出入りを注意しておく。
1046 ５％ブドウ糖にフェジンを希釈し静脈注射するべきところソルデム３Ａ２００ｍｌの点滴に混入してしまった。 用法まできちんと確認できていなかった。　　　　　　　他に考え事をしながら作業していた。 忙しいときでも点滴施行時は集中して行う必要があった。ダブルチェックの徹底
1047 検査結果の記入ミス 他の検査等も多くバタバタしていたので記載ミスをしてしまった。 検査結果を記載したあと、再度確認を行うことを徹底する。
1048 患者はＯｐｅ前日の方で生理中であった。術前処置として除毛臍処置をおこない、シャワーを促した。シャワー中に嘔気・立ち眩みを伴いナースコールを押され、脱衣所でうずくまっていた。顔面蒼白であり、車椅子で帰室し臥床を促がした。意識レベル清明で、外傷無く血圧１１９／９０脈拍７２体温３６．５であった。症状軽減された。 生理中であり出血がみられること、また不安の表出があり過緊張に陥っていたこと。生理痛が出現していた事からこの患者は転倒のリスクが高い状態にあるという全身状態のアセスメントができていなかった。 その時の全身状態と心理状態を把握しその先に予測される危険性をアセスメントし少しでも転倒のリスクのある患者には立ち眩み、嘔気時の対応について指導していく。
1049 患者は、子宮筋腫核出後1日目でセファメジンを朝、夕に点滴を施行していた。金曜日、フルモックスビオフェルミンの薬剤があがってきたため、薬剤の確認、患者様への説明後手渡してしまった。その後他ナースより薬剤は服薬する直前に渡すと指摘され患者様に薬剤の返却をしてもらったが、すでにその時には服薬された後だった。また、患者様からは○日から薬を飲むようにと言うのは聞いていないとの言葉が聞かれた。その為患者様に謝罪し、病棟医に報告しそのまま経過観察していくよう指示が出た。その後患者様の状態に変化はみられなかった。 前日に明日から始まる内服は病棟に上がっており、薬の効果を考えずに整理し渡してしまった。内服薬を前日に渡すことが患者にどのような危険性を及ぼす可能性があるのか考えることができなかった。日付は、服用方法、服用回数などの説明を行った後、それを理解できたか患者に確認することを怠ってしまった。 １、服用開始日の確認と、服用開始直前に渡し飲み間違いを防ぐ２、患者がどの程度理解したか確認する。３、薬の与薬を行う際は、必ず薬の薬効、作用、副作用を調べてから与薬する。
1050 食前血糖測定のある患者様であり、○月○日採血もあったため採血した血液によって血糖測定を実施しようと考えていた。検温に時間がかかり、朝食を配る時間のようやく血糖測定にまわり始めた。早出ナースへの申し送りは朝食を配って頂きながらの口頭でしか伝えず十分な情報伝達はできていなかった。7時45分頃血糖測定にまわると１〜2口食べ始めの時でありすぐに摂取中止して頂き、その時血糖測定を実施した。 検温に時間がかかりすぎており、検温時でも食前血糖測定介助の必要な方へは時間を考え血糖測定を先に実施しなかった。早出ナースへの情報伝達が不十分だった。慣れていないにもかかわらず血糖測定と採血を同時に実施しようとしていた。 早出ナースへは口頭だけではなく、業務計画板を見ながら情報伝達し、今回のように血糖測定を行えていない場合メモを渡して申し送る。検温時でも食前血糖測定介助の必要な方へは時間を考え血糖測定を優先する。血糖測定と採血は慣れるまで別別にして実施する。
1051 患者は、子宮筋腫核出術後の方で全身状態in-outバランスを保っていた。14時の点滴更新時、２５０ｍｌ／ｈで落とそうと思い1秒1滴の速さで滴下するように合わせ１５秒間測定を行った。しかし、1時間で５００ｍｌの輸液を投与していた。その後患者のバイタルに異常はみられなかったが、Ｄｒ報告し経過観察となった。 滴下調節時、ルートの屈曲・刺入部の圧迫などによる閉塞・点滴の位置の確認を怠ってしまったこと。また、滴下調節後1時間点滴の状態を観察しなかったこと。滴下調節を１５秒間しか行わなかったことが要因と考えられる。 滴下調節時、滴下だけでなく、ルート刺入部、患者の体位など滴下に影響してくる全ての要因を観察していく。輸液時は、頻回に訪室して滴下・患者の全身状態を常に把握しておくようにする。
1052 婦人科細胞診の頚部スメアー標本が採取患者不明状態で臨床検査科病理検査室に提出された。提出された細胞診標本を病理検査室でチェックした所、オーダーが無い標本が存在し、外来婦人科に問い合わせたところ標本氏名記入した看護師は確定できたものの当人は記憶が無く、標本氏名と採取患者が一致できない。対象標本を検査したところ陰性・クラスIIであった。 １．医師の指示と看護師の記入にて双方の確認が不十分。２．外来婦人科にて、オーダーリストと標本をチェックする作業を行っているが、その患者のチェックリストが不明となっている。 １．採取医師と担当看護師は、採取後確認作業を行う。２．チェックリストは、細胞診結果が報告されるまで、一定期間保存する。
1053 誤って他患者のラベル別の患者の検体に貼り間違えた。たまたまオーダリングシステムが停止している状況であっため、前回値チェックができず、緊急検査のため迅速に報告されてしまった。オーダリングシステム復旧後、前回値と異なっているのに気が付き、病棟に報告をした。 採血時の不注意が第一原因であるが、オーダリングシステムが稼動していればレベルが０であったのに、前回値チェックのできない状態での緊急検査であったのでレベルが１となってしまった。 採血時の確認を十分に行う。今後オーダリングシステムの休止時間を無くする必要がある。
1054 アミノトリパ2号９００ｍｌ　ミネラリン注2ｍｌ　１Ａ　ネオラミンマルチ1Ｖ　1袋1日1回という指示であったが２２〜10時と思い込み、深夜では２２〜１０時の滴下数であわせていた。日勤帯の看護師が気づきインシデントが発覚した。 点滴ボトルに２２〜２２と表記してあったが訪室時に確認するのを怠っていた。情報収集の時点で点滴が何時更新であるか把握できていなかった。 カルテの内容と輸液内容と量を必ず確認していく。思い込みをなくすために訪室時の確認を習慣化していく。輸液管理として滴下数、輸液量、残量を巡視ごとに確認する。
1055 輸血後の後片付けをしていた。血液は感染性の廃棄物だと思い込んでいたため、輸血パックにルートがついたまま、感染性のごみ箱に捨てた。しかし、他のごみ箱の中に、針の部分を切った状態のルートを見つけ、輸血パックのルートのプラスチック針は、メスキュード缶に捨てなければなないことに気付いた。 認識不足だった。 プラスチック針の部分を切り、メスキュード缶に捨てた。ゴミを捨てる前に手を止め、本当にそこに捨ててもよいものなのか、考える必要がある。
1056 患者とトイレから帰室し、ベッドに移ろうとしたところ、患者の足が反対の足につまずき、前頭部をベッド柵に打撲してしまった。意識レベル、バイタルサイン問題みられず、主治医に報告し、様子観察するようにと指示うける。前頭部に切り傷あるもすぐに止血する。 ベッドに戻る間近であり、ここで患者が足につまずいてしまうとは思っておらず、危険への意識が薄れてしまっていた。 患者が移動する時は特に足元に注意し、もし転倒しそうになればすぐに支えられるように準備しておく。
1057 食後のインスリン注射を施行するためヒューマログに接続するペンニードルを袋から取り出そうとしていた。袋には紙の封をとられた状態のペンニードルが1個混ざっていたが、それに気づかず手を入れペンニードルの針（ヒューマログに刺す側の針）で指を刺してしまった。 紙の封を取られたペンニードルが入っているとは思わず、袋の中を確認せずに手を入れてしまったため。紙の封を取られたペンニードルが他の未使用のペンニードルと一緒の袋に入れられていたため。 袋の中を良く確かめてから手を入れるべきだった。紙の封が取られたペンニードルを未使用のペンニードルと一緒の袋で保管しない。
1058 既往に糖尿病あるため、ナース全介助のもと血糖測定をおこなっていたが、情報収集時に自分の業務板に記入もれをし、測定しないまま食事摂取してしまった。 カルテを朝の情報収集時以降、午前中一度も開いていなかった。朝の情報収集時にしっかりと意識をもって取り組めていなかった。 血糖測定がなぜ必要か？の認識をしっかりもって患者の情報収集にあたる必要あり。午前中に１度はカルテを見直す必要あり。本人へも血糖測定について認識をもってもらう。
1059 患者より、さっき転んだと報告ある。膝を打ったと言うが、去年変形性膝関節症であり、置換術施行していた。 入院2日前も家で転倒しており、入院初日でもあり廊下の歩きにくさ出現したか。 トイレ歩行時、ナースコールし付き添いトイレ歩行することを本人と話し合った。入院後早期に、靴の着用を促す必要あり。廊下は常に整理整頓。
1060 抗生剤、利尿剤の輸液を行わなかった。 指示内容の情報収集漏れがあった。 申し送り時に内容をもう一度声に出し確認する。
1061 受け持ちでない看護師が、メイロン60mlIVという口頭指示を受け、私が受け持ちだと思い、指示を伝えてくれた。メイロンが必要だった患者は私の受け持ちではないにも関わらず、自分の受け持ちの患者だと勘違いをしてしまい、実施に至った。40ml注入したところで、他の看護師に声をかけられ間違いだと気付いたので中止した。主治医に報告し、血液ガスを取り、再び主治医に報告した。その後、患者に著変は認めず経過する。 他の看護師から、医師の口頭指示を受けたこと。患者の名前を確認せず実施してしまったこと。患者の状態の把握（メイロンが必要な人か）が行えていなかったこと。自分の心の余裕が無かったこと。 患者本人、もしくはベッドネーム、ネームバンドで本人か否かの確認を行う。投薬の前に、その薬の必要性を考える。
1062 主治医より術後尿量が60ml/1時間以下なら輸液をupして計300ml/1時間→1時間後30ml/１時間以下なら全開との指示があったのにも関わらず、左人工膝関節置換術直後20ml/3時間しか排尿がないとことに気が付かず、先輩看護師に報告・相談が遅れ、患者様に指示を施行するのが遅くなってしまった。本来なら2時間以内に尿量が少ないということに気が付くべきであるのだが、3時間たつまで尿流出が少ないということに気が付かず、指示を施行したのは3時間過ぎた後となってしまった。 術後の水分出納を観察していくことの重要性を軽視しており、十分に観察ができていなかった。他の患者様が急変したことに気を取られ、その患者様に対する配慮が欠けてしまっていた。 術後は全身麻酔やバルンカテーテルの留置などにより、水分出納のバランスが崩れやすく、体内に水分が貯留することで、心機能や腎機能にも影響を及ぼす可能性もあることを念頭に置き、主治医の指示を十分に把握し、指示を下回っていることに早く気が付くことができるよう観察、早期に先輩看護師に報告・相談していく。
1063 骨シンチでは、MDPキットにTｃを標識して患者さまに投与するが、誤ってフーリーテクネを投与したため、骨シンチの像が得られず後日の再検査となった。 当日３人の患者さまの予定のところ前日予約で、当日と勘違いされた患者様が連絡無しで来院され、急遽一本追加して標識することとなり、分注を終え所定量をシリンジに吸引するところバイアルを誤り生Tcのバイアルより吸引したため、患者さまに撮像能力の無いフーリーテクネを投与することになつた。 バイアルのラベルを必ず確認して分注する。
1064 外来処方のネオドパゾールのところを誤ってネオドパストンを調剤し、患者に交付してしまった。 業務が忙しく、薬剤の確認を怠り、思い込みで、交付してしまった。 薬剤名の似ているものを調剤する際は再度確認を行うようにする。
1065 １：００にＡ氏の搾乳を終えて、ベビー室へ持ち帰った。その時に哺乳瓶に「Ｂベビー」と書かれたシールを貼ってしまった。４：００にベビー係の方がＢベビーにその搾乳を与えてしまった。 シールのはり間違いにより、違うベビーに搾乳を与えてしまった。 名前の書いてあるシールを並べて置かず、その都度シールを作成し、貼るようにする。
1066 ０：０５、麻酔科医より、「A病棟の患者がタクシーに乗り帰ろうとしていた。」との連絡を受ける。１階ロビーに迎えにいくと、上はパジャマ、下はパッチのまま、鍵を握り締め紙袋に財布、ＢＳ測定器を入れ、ソファーに座っている。どうしたか尋ねると、「家にかえらなまたぼけたって言われる。タクシーに乗って帰らせて。なんか布団も濡れてるし。ぼけたって言われる。」と訴える。２０分程、本日検査したばかりである事、夜中であり無断では退院できないと説明し、病棟に戻る。寝具尿汚染しており交換する。その後入眠している。 不定愁訴が多く、精神科でフォローしている患者であった。失禁により混乱したものと考えられる。検査後であり患者がどのような精神状態にあるか、十分に把握できていなかった。相手チームＮＳは急変患者のところにおり、スタッフルーム内にスタッフが不在であったため、患者が病棟を離れたことにきづかなかった。 患者の精神状態を考慮し、計画通り頻回に訪室し、訴えを聞いていく。
1067 救命病棟入院中の当該患者は一旦Ａ病棟に転棟予定であったが患者容態の変化により中止となった。その時に救命病棟のクラークが入力変更等の処理を行った。 同時期の平成○年○月○日に当該患者にＩＶＨを含む処方がオーダーされた。救命病棟へ払出すＩＶＨは薬剤科で調製せずに現物で払出しを行った。その後、患者情報の入院病棟が救命からＡ病棟となり、上記処方がＩＶＨの調製リストに上がり、払出した現物と同じ物の調製を行い払出した。よって、現物を払出したうえに調製したＩＶＨをＡ病棟へ払出した。 Ａシステムの日時更新不能によるＢシステムのデータ更新不備によって生じたと思われる。 Ａシステムの修理及びＢシステムのデータ更新の確認を行う。Ｂシステムのリンクするデータの把握を行う。
1068 1時に不眠訴え、リスミー１錠与薬する。その後入眠されていた。5時巡視時にベットに座り鼻の上部と鼻出血をティッシュでおさえるＡ氏を発見する。床に少量の血液汚染あり、本人に「こけたのですか」と聞くと、トイレへ行こうとしてベットから立ち上がろうとした時に前のめりになり、そのまま倒れ、鼻を打ちましたと聞かれ、転倒したと気づく。血圧１４２／８０　脈拍１０９　鼻の上部と鼻出血ともに止血する。 1時に眠剤を服用してその後何度かトイレ歩行していたこと、歩行時ふらつきが強く、転倒の危険があることを予測できていなかった。 入眠時ロキソニンを内服しており、１時にリスミーを内服していた。入院初日であったため、環境への適応状況の把握する必要があった。
1069 日勤で担当していた。ふと、患者の手がふるえている様に思われたので、手をまっすぐ前にのばしてもらい、見てみるとフラッピングを認めた。主治医（研修医）に報告したところ、「フラッピングは前からあって、肝機能も問題がないから」と言われ、じゃあ問題ないのかと思った。17時頃主治医（オーベン）が来て患者を訪室後、「あれはアンモニアが上がってるよ」と言われた。後で主治医に聞くと、肝臓が問題なくても、腫瘍が脾静脈に浸潤していると、アンモニアを含んだ血液が肝臓を通らず、すぐに全身循環へまわり、脳症を起こす事事がある。また、まれにＢＵＮの上昇やＣＯ2ナルコーシスでもフラッピングが出る事があるとの事だった。 知識不足と、医師に報告したところで安心感があった。 肝機能異常がなくても脳症出現する可能性がある事を認識する事、患者に起きている症状をしっかり観察していく。
1070 喘息発作を繰り返している患者で発作出現時の指示もあった。1:15患者が喘息発作が出現している事を訴えてきたため、点滴準備をしようとした所、薬品が本人ボックスにない事に気づく。病棟ストックにない薬品が指示にあったので、たまたま病棟にいた医師に処方依頼し受領しにいった。 日勤帯で、指示薬品があるか確認できてなかった。 屯用指示のある患者で、とくにその指示を使う可能性の高い患者、病棟ストックにない薬品に関しては日勤帯で必ず準備しておく事を徹底する。
1071 前回入院時は妻が毎日面会に来ていたが、今回の入院では本人が妻の面会を拒否しており、妻に看護師は会えなかった。そのため、妻の、今後に対してどのように考えているかの情報が無く、受持ち看護師と相談した看護師が、翌日、妻へ連絡し来棟していただくように調整した。○月○日に担当した看護師は妻へ、来棟していただくように連絡したが、病状のＩＣの窓口は息子であったため、息子から苦情の電話が主治医に入った。そのため、今回の入院で妻と面会できていないため、妻の健康状態について情報を得る事に絞り、本人には知らせず面接を試みるが、妻が、病室へ来棟。妻自身が「看護師に本人に知らせず看護師に呼び出された」旨について話され、本人が看護師の調整について、立腹される。 息子が窓口になっている症例にも関わらず、チーム内で十分アセスメントがなされずに、面接の調整に取り掛かった点。受持ち看護師は患者本人に知らせず面接をする意図はなかったが、受持ち看護師が直接調整しなかったこと、また、看護師同士の伝達不足だった点より、面接の場が適切に設定できなかった。 チーム内で症例を振り返り、各家族背景や、調整方法について話し合い、共通認識をもつ
1072 カコージンをシリンジポンプ2台で更新している患者であった。更新のため、カコージンをスライドさせていき、シリンジを交換したと報告をうけた。閉塞のアラームが鳴り、一方のシリンジの三方活栓が閉まっていた。血圧は70台まで低下があったが、三方活栓を開放後、血圧上昇みられたため、医師より様子観察の指示を受けた。 報告をうけた後の確認不足。ルートの確認不足。 血圧の変動がある患者であり、シリンジ交換の際確認が必要であった。報告を受ける前と受けた後に患者の状態を自分の目で確認する必要があった。
1073 血圧の変動があり、カコージンDをシリンジ2台で更新している患者だった。シリンジの一方を更新するとき、３活を閉めて交換し、シリンジポンプをスタートさせたが、３活を開けるのを忘れていた。閉塞のアラームでこのことに気付き、３活を開けた。血圧は７０台まで低下しており、解放後、上昇が見られたため、医師より様子観察の指示を受けた。 更新した後のルートの確認を怠っていた。血圧が低下したとき、ルートの開通を確認しなかったため。 薬液の更新後は、輸液から患者の刺入部までのルートが正しく開通しているかを毎回確認する。バイタルに変動があったとき、ルートが開通しているかを確認する。
1074 疼痛コントロールとしてアンペック坐開始となっていた。カルテ上の主治医の記録ではアンペック坐20mg／日にてコントロール開始の記事があったが、カルテの指示は（タッグシールは）アンペック坐10mg4個／1日2回との指示になっていた。指示受けもきちんとされていなかった。 指示受けが不十分であった。 指示内容をきちんと確認して指示受けをきちんと行う。
1075 前勤務者より胸腔ドレーンの排液が減少していることを申し送られていたが、原因を確認していなかった。リークサインなく、患者も入眠されているため、浴衣の中や、ドレーン刺入部まで確認しなかった。５時に患者が起床されたため確認すると、胸腔ドレーンの接続部（患者にあたって痛くないようにガーゼで覆っていた。）がガーゼのなかではずれており、もれていた。 ドレーン排液量が減少しているにもかかわらず、原因を確認しなかった。胸腔チェストドレーンバックの水封栓の水位が上昇しており、リークサインがでない状況だった。 主治医に診察。胸部レントゲンにより確認してもらい、患者に異常はみとめなかった。
1076 手術のための末梢静脈ルートを手首より確保し、ルートを固定した。刺入部より拇指の付け根をまわし固定し、その上より包帯でカバーをした。麻酔導入前当患者は体動が多く、動かないようにという指示を聞きいれられない状態であったため、薬液の漏れがないように、固定を行った。３日後病棟よりルートのチューブが皮膚に食い込んでいたとの報告を受ける。 固定時は食い込むほどの固定はしていなかったが、麻酔覚醒後体動が激しかったので固定がずれたのではないかと考える。 点滴の刺入部、その周辺の観察の際ルートの固定が適切かどうかも確認するようにする。
1077 前勤務者の準夜看護師が翌日の配薬準備を行ってくれていた。ダブルチェックを行うマニュアルがあり、深夜でチェックをしたところ、Ａ氏の内服薬が一部準備されておらず、Ｂ氏の配薬ケースにＡ氏の内服薬の一部が入っていた。そのため、正しく準備し直した。気づかなかった場合、Ａ氏に必要な薬剤が与薬されず、Ｂ氏に不必要な薬剤が与薬される誤薬につながる。 前勤務の準夜看護師は勤務終了間際であり、集中力が低下していたためか、無意識だった。 正しく準備し直した。今回はマニュアルどおりダブルチェックを行う事でインシデントを予防できた。今後もダブルチェックを行っていく必要がある。
1078 経過一覧表が一枚では記入できない為ＮＯ２．３を作成している。主治医にもよるが内服と点滴の指示が混ざっていつ場合、中止になった時など情報がとりづらい。 誤薬、点滴・内服を忘れる可能性がある。 指示をとる場合は分かりにくければ指示を書き直してもらう。わかりにくい場合は前勤務に確認する。
1079 医師の指示がストレッチャーにて散歩時々OKであった。しかし、本人がストレッチャーでは不安定で不安を感じられ、リクライニング式の車椅子での散歩を希望された。自分自身、ストレッチャーでの移動は廊下や屋上への移動に関して狭く、また患者様の安全を保ちつつシリンジポンプも支える事は危険であり、患者様の状態（子宮収縮）を考慮した上で、リクライニング式の車椅子という手段を自分一人で判断し散歩してしまった。 同職種の上司への相談不足。 指示どおりで不安を感じた時は実行する前に上司に相談する事を徹底する。
1080 車椅子用トイレからコールがあり、訪室すると車椅子から便器に移るのを介助してほしいとのことだった。まず患者に手すりを持って自分の体を支えてもらい、看護師が下着をおろすのを介助した。その後、前方より腰部を支えて便器に座るのを介助しようとしたが、患者は下肢に力が入らず膝が折れてしまった。看護師は１人で患者の体重を支えることが出来ず、患者は床に尻もちをついてしまった。 看護師が患者の移動状況を確実に把握できておらず、また看護師の移動の介助方法が未熟であった。１人でできると思い込んでしまい、介助の助けを呼ばなかった。 患者の移動状況を確実に把握しておく。(下肢筋力・その日の体調など)移動の介助方法の技術を磨く。(患者が転倒しても支えられるような位置に立つ。)個別的な移動方法を、看護師同士で情報共有しておく。

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