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重要事例情報集計結果

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事例
NO.		 【重要事例情報】具体的な内容 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
1081 腹水穿刺を終え、包交車の片づけをしようとしたとき、ＧIＦの呼び出しがかかったため包交車の片づけをせず、そのままＧＩＦの送り出しをおこなった。（ＧＩＦの呼び出しを受けた患者は１人で２階まで行くことができず車椅子の使用が必要であった）ＧＩＦの送り出しを行った後、他の業務に追われ包交車の片づけをしなければいけないということを忘れてしまっていた。数時間後、先輩看護師に指摘され、包交車の片づけが出来ておらず、使用した針などがそのままの状態 片づけをしなかった場合、次に包交車を使う人が針刺しなどの事故を起こしてしまう可能性がある。 時間がない場合でも事故や感染の原因になる可能性のあるものは検査や処置終了後、素早く片付けるようにする。
1082 入院時フィルムを持参されておらず、外来カルテの情報から前回消化器に入院し今回ＯＰ予定での入院のため、フィルムを取り寄せなければならないと思ったが、再入院の場合はクラークさんが手続きをしてくれているためしてくれているものと思い込んでしまった。科が違うため病歴から取り寄せなければならなかったが、思い込みがあり取り寄せ出来ておらず、フィルムがないことを申し送っていなかったため、その後の勤務者もフィルムがないことに気づけなかった。その結果、ＯＰ日までフィルムがない状態になってしまった。 ・入院時にフィルムがないことに気づいていたが、その事を誰にも報告、相談しなかったため、自分以外誰も気づくことが出来なかった。・看護師以外も担当医や麻酔科医などフィルムをみる機会があったが誰も気づけていなかった。 ・入院時にフィルムがなければ、なぜないかを考え、判らなければメンバーに相談していくことが必要だった。・チェック機構が正しく働くように意識改革をしていく必要がある。
1083 患者は手術前よりインスリン自己注射をしていた。手術後はインスリン指示が変則、変更されており、本日より朝食前ヒューマログが4単位から6単位に増量の指示が、医師指示用紙に書かれてあった。しかし、患者が注射する際の投与量確認においてカルテの指示を見たにもかかわらず、本日から変更である指示を見落としてしまい、4単位のまま注射された。他看護師に指摘され、主治医に報告し朝食後2単位追加投与となった。 カルテの指示を的確に読み取れなかった。医師の指示は手書きで判読しにくい字であった。指示内容が患者自身に伝わっていなかった。 カルテの指示は落ち着いてゆっくりと読む。インスリン量は変動することが多いため、確認を的確に行う。自己注射している患者には、自己管理の意味からも指示内容を伝えておく。
1084 深夜勤時、患者を頻回に訪室し、輸液管理行うも、寝息をたて寝返りをうつなど患者の入眠が良好であったため、化学療法中であるにも関わらず、排尿を促すこと怠る。100ml以下／3Ｈで尿量減少時の指示が出ていたことを確認していたが、排尿についての意識が低く、輸液管理にのみ集中してしまう。また、児の年齢より、排尿感見られる時はナースコールあると思い込み、看護師自ら排尿促すこと怠る。尿量指示を満たしていないことに対して疑問を感じず、先輩看護師へ報告・相談ができていなかった。主治医への報告も遅れた。 化学療法の毒性について軽視していた。輸液管理にのみ集中していた。化学療法中の尿量測定の意味に対する理解が低かった。 前回の排尿時間を把握し、時間毎に排尿を促す。イホマイド投与中であり出血性膀胱炎や腎障害を起こす可能性が高いということから、化学療法中の尿量測定の意味を深く理解する。先輩看護師に排尿状態を相談・報告する。水分出納の重要性に対する理解を深める。日々の行動に活かせるように調べるだけでなく、しっかり理解し技術面へつなげる学習を行う。100ml以下／3Ｈの指示であったので、夜間入眠すれば３時間毎に排尿を促さなければならないことになるので、指示を受ける時に医師に再確認する必要があった。
1085 患者さまは、手術中に腹腔内にランダ100mgを散布していた。術後、尿量1500ml/日以上確保とのDr指示があり、蓄尿していた。前日バルンカテーテル抜去後より自己にて蓄尿されていると思い込み、準夜勤での検温時に、蓄尿されているかとの確認をしていなかった。０時の尿捨ての際、１回も蓄尿されていなかったが、患者様は入眠されていたため、確認できず、またその旨をカルテにも記載していなかった。蓄尿の仕方がわからず、していなかったとのことであった。 蓄尿できているかという確認ができていなかった。また申し送れていなかった。尿量確保および蓄尿の必要性、蓄尿方法についての指導が不十分であった。 蓄尿の必要性・方法についての指導を徹底し、蓄尿中の患者様には、必ず声を掛け、蓄尿できているか確認する。
1086 レニベースを「１錠分２」で内服中。翌日からの内服分があがっており、熱表と処方されている薬に間違いがないか確認し、本人に内服が変更ない事のみを伝え手渡す。その後患者よりレニベースが半錠になっていないと報告あり。その時に内服方法が０．５錠ずつという事に気づく。 熱表と確認する時に数だけしか確認できていなかった。今回は患者の報告により気づけたが、患者の理解が不十分であればそのまま１錠内服していたかもしれなかった。 薬の内服方法は0.5錠や１錠などさまざまな形態があるということを念頭においておく。思い込みをなくしていく。
1087 患者一人で車椅子トイレにて排泄しようと起立したところ、バランスを崩し、前方へ転倒した。 監視下としていたが、患者の一人でできるという過信があった。 看護師３人で抱えてトイレに座らし、先に排泄を済ましベットへと戻し、当直医(整形)に診察を依頼した。両下腿を打撲しており、ミルタックス貼付した。患者へは必ず監視下で行うように再度指導した。
1088 7時30分に巡視に行った際、気管チューブを患者が自己抜去しているのを発見する。最終訪室時間は、７時。それまで、気管チューブに触れるなどの危険行動は見られなかった為、抑制はしていなかった。挿管のみ行っており、自発呼吸も十分あった為、呼吸状態に変化はなく、Spo2の低下もなかった。主治医が来棟していた為、報告し、直ちに再挿管となった。以後の呼吸状態も変化なく経過する。 観察した内容では、自己抜去の可能性は低いと考え、十分にアセスメントしなかった。 気管チューブをマジックテープから、紐で固定する方法に変更する。また、十分に観察が出来ないと考えた時には、レベルアップの段階でもあり、抑制する方法の徹底を計画に盛り込む。
1089 患者は糖尿病で３回／日血糖測定、毎食前にヒューマログ２単位皮下注されていた。○月○日、内科Ｄｒから指示用紙に３日後までインスリン４日後まで？アマリール０．５ｍｇ朝食前内服と記入されていた。熱表には薬の処方シールは貼られていなかったが、実際薬が処方されているのか確認せずに指示受けを行った。しかし翌日薬が上がり、処方されている事が分かった。またインスリン指示用紙に３日後までの指示である事を記入できていなかったため、分かり辛いと他ナースから指摘された。 指示受けを行う際、薬が実際処方されているか確認できていなかった。　他ナースが見て分かるようにインスリン指示用紙に指示を記入できていなかった。 指示受けを行う際は薬の処方がされているか確認を行い最後まで責任をもつ。他スタッフが見て分かりやすいよう、間違いのないように現在使用しているインスリン指示用紙にも記入する。
1090 本日、βーＤグルカンの指示があったが、伝票が前ポケットに入ったままで、採取出来ていなかったのを、他ナースの指摘により気付く。時間外のため、もう採血できなかった。 ・深夜が採血していると思いこんでいた。・前ポケットの伝票が薬袋の裏にあったため、見えなかった。・２日前に伝票は発行されていた。２日前は患者は外出していて、○日と翌日の日勤とも担当は１年目だった。 前ポケットの薬袋は除去した。情報収集時は、前ポケットもしっかり見る習慣をつける。
1091 1：00ナースステーションより、750号の症状安静の患者が歩行していることに気付く。訪室する。ルートを自己抜去した。トイレに行こうと立ち上がったところ、フワーっとして倒れそうになったから、ルートを抜いたとのこと。 めまいがあるため、脳梗塞の精査中であり床上安静であった。しかし、採尿が難しかったのかトイレのために立位をとった。その際めまいが出現、その拍子に自己抜去にいたった。 患者の現状の説明をした。採尿なら看護師が介助するので、安静度を守るようにうながした。
1092 解離性大動脈瘤と大動脈弁閉鎖不全症で手術待ちの患者。高齢で、物忘れもあるため、内服は一日配薬の内服確認であった。○月○日、準夜で勤務時、21時前頃、バイタルサイン測定のため訪室。配薬ケースが空になっていたため、本人に声かけし、ケース引き上げる。その時点で夕の内服のところも空になっており、夕の薬すべて内服したと思い込んでいた。その後、配薬ケース置き場へケースを戻す。深夜ナースが0時過ぎに翌日の分の薬を配薬しようとケースを見た時に、夕のところにアイトロール１丁が残っている事に気づき指摘受ける。 配薬ケースの中身をしっかりと確認できていなかった。 引き上げる時に、必ず、全部からになっているか確認する。飲んでいない薬がある場合はその場で本人に声かけする。
1093 受持ち患者のオペ迎えのコールがあり行こうとしていた時に、別の患者よりナースコールがあり、点滴が終了することを伝えられた。すぐにナースステーションに戻り、次の点滴を準備し、与薬してからオペ迎えにいった。オペ迎えから戻ってきた時に、他のナースよりランダであったために遮光がいることを指摘され初めて気が付いた。 オペ迎えに呼ばれていたために、急がなければいけないと焦っていた。遮光が必要であることを忘れていた。 化学療法中は遮光が必要な薬剤があるために、必ず処置台にある、チェックリストを見て準備するようにする。
1094 トイレより大きな音がして見に行くと、患者が転倒していた。患者は点滴中であったが、普段ふらつきなくトイレの入り口にも注意されていた。しかし、今回はトイレ入り口で、トイレの中で自動蓄尿器に蓄尿中の患者に気をとられ、足元の段差をなくすためのゴムのスロープにつまづき転倒した。出血外傷なし。バイタルサイン変動なし。当直師長へ報告し、様子観察した。 ふらつきなく、転倒のリスクがあるとは考えておらず注意できてなかった。が、今回のように転倒したのは、施設上の問題もあると思われる。転倒のリスクが高いとマークしている患者でも、ナースステーションに近い病室かつトイレに近い病室にセットするので、どうしてもそのトイレの入り口の段差を通る事になり危険。 点滴中の患者がトイレの入り口を通るのを見た時は転倒リスクの高い患者でなくとも注意する。廊下とトイレの段差を、どうにかフラットにしてほしい。
1095 体幹ギブス中で、ベッド上で腹臥位をとっている患児に対し、昼食時、看護師がお茶漬けを作り、お茶漬けのみをトレーに乗せて、ベッドへ運ぼうとした時、トレーの上で器が２cmほど動き、水面が揺れ、患児の左上腕後面に1,5cm程度お茶漬けの湯がかかる。疼痛の訴えあり、局所軽度発赤、すぐに冷却し、主治医に報告する。主治医よりアクリノールで処置しようとするが、拒否。その後、冷却にて1時間半経過するも、軽度発赤、水疱形成なし、疼痛消失。その後、機嫌戻る。 トレーの上でお茶漬けの器のみが乗っていたため不安定であり、また、その状態に対する注意が不足していた。 不安定なものが乗っているトレーを運ぶ時は水平を保つよう、両手を添えて、声掛けを行いながら患児にトレーが当たらない距離を保って運ぶ必要があった。また、或いは、トレーを先にベッドの上に運び、器をその上に置き、と、一つ一つ行うことにより、より安全に実施できたのではないかと考える。また、総室において、となりのベッドの時は常に両親がつきそうも、患児は一人でベッド上での生活を強いられているという環境下にある児の心理状況に十分に配慮して関わっていれば、不快なことに対する怒りや苦痛の気持ちが少しでも軽減できたのではないかと考える。
1096 １０時頃病室を訪れると、ベッド上で端座位になっている患者を発見する。声をかけると、先程も歩行していて担当医に注意をされたところであること話される。安静度はギャッジアップ30度であることを確認すると、忘れていたと話される。その後も着替えを取ろうと、座っている姿見られる。 患者の性格を把握できておらず、こちらからの声掛けが不十分であった。パスでの説明は行っていたものの、入院より手術までの日数が短く、充分な安静度の説明（何故、安静度が必要であるか。安静度を保持できないとどのようなことが起こりうるのか。）を理解できるまで、行えていなかった。 チーム内だけでなく、病棟全体に情報提供を行い、皆で注意するようにした。また、安静度について繰り返し行った。
1097 朝、吐き気止めを下さいとナースコールがあり、1日配薬である患者の配薬ケースを持っていった際、「ロペミンですね」と確認すると「はい」といわれた為、ロペミンを吐き気止めと勘違いし、朝食後飲まなければならないものを内服してもらった。その後、起床時の薬を飲んでもらおうと、緑の袋のパッチを開けて、朝のケースの所に入れ、「飲んで下さいね」と伝え立ち去った。 下痢止めであるロペミンを吐き気止めと勘違いししており、正しい薬効の知識をもっていなっかた。1）Ns管理の意味を忘れ本人が自分でのめるからと思い放ておいた。2）ロペミンを飲んだか飲んでいないか確認しなければならないと意識がそこに集中しており、カイトリルを袋から出しアルミから取り出して飲んでもらう事まで意識が廻らなかった。 患者様が飲む薬の薬効を理解しておき、いつ内服する薬なのか理解しておく。何故患者様が、1日配薬でナース管理しているのか意味を考える。飲んだ事を確認してから立ち去るべきであった。
1098 患者は本日19時より持続点滴が開始であった。留置針が刺入され点滴ルートをつないで、薬液を流し始めたが、傍で見ていた母親が「空気が入っているのにいいんですか」と聞かれた。エアーはルート管内に５ミリ幅と少なかったので「これぐらいなら大丈夫です」と答えたが、「その根拠はなに」「気持ちいいものではないでしょう」と強い口調で話されたため、「申しわけありませんでした。」と謝罪して三方活栓からエアーを注射器で抜いた。 エアー混入を指摘される前にエアー混入に気付いていなかった。エアー混入を指摘された時点ですぐに謝罪して抜かずに、大丈夫ですと根拠のないことを説明してしまった。 ルートに薬液を満たす時は必ずエアー混入の有無を確認し、あれば抜いておく。エアー混入が生命に与える影響を深く認識して与薬にあたる。患者や家族への説明は曖昧な内容にならないように注意する。指摘や苦情を受けた場合は迅速に処置、対応する。
1099 深夜看護師がＩＶＨメニューを準備する際、薬剤がない事を発見する。処方箋はあがっており日勤で整理されファイルにはさんであった。薬局に連絡し薬剤を払い出してもらう。 1）薬局から医師へ再オーダの依頼をされていたが、医師が入力を忘れていた。2）処方箋を整理する看護師が薬剤と処方箋があっているかきちんと確認ができていなかった。確認印を押していなかった。 整理する看護師は処方箋と薬剤がきちんとあっているか確認する。もし薬剤が上がっていなければ薬局又は担当看護師に返し薬剤の所在を明らかにする。
1100 ２１時過ぎに滴下確認行く。その後抗生剤を入れるため訪室すると、すでに５００ml入っていた。 抗生剤を入れることを他の職員に情報交換していなかった。 他の職員と情報交換を密に行う。
1101 ○月○日Ｂ-Ｘにてやや炎症認め同日夕より抗生剤施行との指示あり。ヘパロックの患者であり現在ｄiｖ中のメインが残量わずかであり、丁度点滴のものが上がってきたので点滴整理し、抗生剤を施行した。翌日他ナースより抗生剤の残数合わないと指摘受け２ｖでいくところを１ｖしか施行していないときずく。 確認不足メインの残量が少なく慌てていた。 ・再度カルテを振り返り、数量をしっかり確認する。・残数チェックをしっかり行う。
1102 Ａ病棟から連絡あり、2名の方の一般食が届いていない旨連絡あり、直後に3名の方の一般食が届いていない旨続けて連絡が入った。直ちに食事を用意し、配膳すると共に患者様に謝罪を行った。同時に食事提供の過程で考えにくいのだが、原因究明を行なった。 食札をコンピューターから打ち出し、病棟別等に整理を行なう。その際、何らかの手違いにより、Ａ病棟5名分を取り込まずに配膳車にセットしてしまった。結果、配膳車に掲示された食札分のみトレーにセット、取り込まれなかった人数分の盛付皿数が余ってきたのだが、追求して「なぜ」という確認点検を怠ってしまった。 基本的には、調理食数と食札は一致するものである。今後、調理・盛付の過程において不自然な不一致等の場合は、点検確認を確実に行なうよう周知徹底する。
1103 急速増大傾向にある肝細胞癌に対しＴＡＥ治療を施行し治療そのものは問題なく終了、その後のＴＡＥによる肝への悪影響も認めなかった。しかし肝細胞癌はその後も肝全域にびまん性に浸潤した結果腹水、黄疸といった肝不全症状が遅れて出現した。血管造影時にＴＡＥ治療を行う可能性について説明が不十分であった為、治療が肝障害を惹起したのではないかとのクレームが生じた。 本人配偶者が病状説明を拒否するなどの状況はあったが急速進行傾向にある肝細胞癌に対する血管造影検査時、ＴＡＥを行う可能性についての説明が不十分であった。 施行の可能性のある治療についての説明の徹底。
1104 22：30ベッドに坐位になっている。坐位になっての動きはなく、じっとしておられる。そのまま臥床してもらう。22：30排尿の有無確認時起きず22：50他患者の知らせで転倒を知る。病室の前の廊下の壁側に頭、病室のドア側に足で両手両足を広げて転倒されていた。22：30には開いていた病棟のドアは閉まっており、ベッドの足元にくくりつけてあったオーバーテーブルの患者の右側が下がっていた。ベッド柵は４本立てられたまままで、ベッド左側から50ｃｍ程離れた所にある椅子は動いていなかった。本人に疼痛の有無、打撲部位を確認するがはっきりせず、全身観察するが出血斑無し。 自殺企図があるということで、抑制をしないほうが本人のストレスにならないと考え抑制をしていなかった。精神科疾患があるにも関わらず、患者が入眠している１場面を見て入眠し続けると思っていた。 他の病室に転室し、体幹の抑制帯装着する。突然の行動の変化もわかるぐらい頻回に訪室する。自殺企図があるため、できるだけコードのない環境作りをする。他の病室１ベッドに転室。体幹抑制帯、白い強固なものに変更する。精神・神経科医師とコンタクトを取り、危険を早めに察知し対処できるようにする。
1105 レベル?-20から?-3であり点滴が気になると言う訴えもありカーテンにて本人から点滴を見えない位置におき1時間おきに巡視を行っていた。6時にグリセオール250mlを30分で滴下開始。その時刺入部の腫脹認めず。30分後見に行くと刺入部のテープを触るしぐさ見られ、前腕部が全体的に腫脹、2ヶ所発赤を認めた。手指のチアノーゼは無かった。Ｄｒに報告しアクリノール貼布し経過観察の指示もらい実施。9時右前腕部腫脹軽減見られる。 意識レベルがクリアでなく点滴を気にする様子も見られたが頻回の巡視、刺入部を包帯で巻くなどの予防策をとれていなかった。点滴が実際に血管内に入っているのか巡視の度に観察できていなかった。 ルートを反対腕に挿入しなおし、刺入部を包帯で巻き本人から見えないようにした。意識障害による『身体損傷のリスク』をプランにあげ安全対策を立案した。
1106 大腸ポリープで大腸内視鏡検査の施行のため来院。ポリペクトミーのためかんし口から処置具を入れようと試みるがスコープの途中で通過障害があり、治療が不可能となった。患者様に日を改めるか、スコープを変更し、治療を続けるか選択して頂き、治療が続行となった。通常より長い時間がかかった。 ○月○日にも同じ現象で修理依頼し、修理より４日後に返ってきた。その後問題なく使用できていた。スコープの老朽化に伴う故障。 スコープを交換し、治療を行った。２４日後、再度修理に出し修理内容を業者に確認中。平成８年度からのスコープを使用しているが、老朽化が考えられる。内視鏡のスコープ全般が古く修理がかさんでいる事を考えると計画的にスコープを更新していく事が必要。
1107 大腸内視鏡で来院された。検査中にポリープが見つかりポリペクトミーを行うことになった。ポリペクトミーの準備をおこなっているときにスコープのアングルが壊れた。操作不可能となったためポリペクトミーをおこなうことは危険になったため中止となった。 医師がポリペクトミーを行うために視野を確保しようとしスコープの操作をおこなっていたときにアングルのワイヤーが切れたと考える。 スコープの老朽化に伴う故障。 検査を中止し、次回の予約をおこなった。スコープの修理依頼した。
1108 ALP値の異常低値とK値の異常高値が観察された。 紫EDTA（検血用）に採血した血液の一部を、茶黒プレイン管（生化学用）に移したと推測される。 一度採血管に採取した血液は、原則として別の採血管に移さないようにする。
1109 MR,afにて○月○日にMVP、メイズ術施行し翌日、病棟に帰棟された。その時、ルート類のオリエンテーションとナースコールの位置確認・使用方法について説明した。昼食より食事開始の指示ありギャッチ坐位にて食事自己摂取してもらう。この時もルートの確認とナースコールの位置を確認した。摂取途中であったが休憩時間となり、同チームの看護師に状況を申し送り、食後の対応を依頼した。13:30休憩終了し、同チーム看護師より食事摂取状況や状態について申し送りをうける。その後、15分午前中の記録をし、45分に訪室すると、右内けいのIVH挿入部のシルキーポアに2×2cmの血液汚染あり、ルートは下敷きになっており、輸液で衣服と横シーツが濡れていた。F氏に問うと、横になる際ナースコールのことはわかっていたがわざわざ呼ぶのは悪いと思い、自分でベットを倒したからと反省ぎみに話された。バイタル変動なく、すぐに当直医師に報告し、カコージンの持続投与中であったため右鎖骨下静脈にIVH再挿入となった。 帰棟時にすぐ安全ピンで衣服にIVHの固定をするべきだった。（F氏が自己で勝手に動くことなく、体交も介助で行なっていたため、すぐにしなくても大丈夫だろうと思っていた。）昼食の下膳時（13：00）、ルートの確認が不十分であった。下膳時、F氏がしばらくギャッチ坐位でいると言われたがベットを倒したいときにナースコールをする様に声を掛けていなかった。休憩から出た時にまず自分の目で患者さまを確認すべきだった。 IVHの固定は帰棟直後にマニュアル通り行なう。患者さまに繰り返しルートやナースコールについてオリエンテーションを行なう。訪室毎にルートの確認をし、余裕を持たせる様管理する。
1110 昼食配膳時、食事あがっていないことに気付く。同姓の患者様おられ外泊中でいったが食事あがってきていた。入力確認すると同姓の患者様と間違って入力されていた。 同姓者がいることの認識不足、確認不足。 外泊入力する際の確認の徹底。
1111 独歩でトイレに行き、入口に水滴があり滑って転倒し右臀部を打撲。主治医に報告、診察後本人の希望もありクロスエイト２０００単位静注。様子観察となる。 入口に水滴があり滑りやすい状況にあった。 翌日退院のためその夜は安静にしていてもらうよう説明する。看護師も廊下に水滴がないか注意するよう心がける。
1112 ＩＶＨのメインの点滴を２４時間で管理しないといけなかったが、１２時間ペースで合わせてしまっていて、早く終了してしまう。 カルテからは情報を得ていたが、思い込みで１２時間で合わせてしまっていた。 情報収集の際、確認行為の徹底。
1113 巡視時、左側臥位へ自己体交しているところを発見する。持参のクッションは挟んでいた。 眠剤は内服していなかったが入眠中であり、無意識に体交してしまったと思われる。 すぐに仰臥位へと戻した。まだ介助体交が必要であり、安静度について患者へ再度指導していく。
1114 脳梗塞で嚥下障害のある患者にマーゲンチューブを挿入し、経管栄養中であった。○月○日より昼のみゼリー食を摂取されていた。患者病室訪室時、マーゲンチューブが抜去されているのを発見した。患者になぜ抜去したのかと問うと、「もうよくなったから」といわれる。 以前より自己抜去を繰り返していた為、家人と相談の上、抑制させて頂いていた。患者にも同意は得ていたが、手が蒸れること、経口摂取が開始されたことで、自ら抑制を外し、チューブ抜去に至ったと考える。又、看護師の観察不足・抑制の固定状況の確認が不十分であった。 抑制の方法として、手全体をタオルでくるみ、その上からネットをかけ手首を抑制帯でしばっていたが、通気改善のため、ペットボトル抑制に変更。手指の開閉が自由にできるようにし、再度、マーゲンチューブの必要性を説明した。
1115 患者様は全身状態が改善次第、手術もしくは化学療法予定であった。○月○日10:00から翌日10:00までクレアチニン・クリアランスの検査のため蓄尿中であった。膀胱内バルンカテーテルが留置されていたため、各勤務で看護師が自動畜尿機に蓄尿していた。尿捨ての際、その事を忘れてしまい、量の確認のみ行い、汚物層に流してしまった。 蓄尿中であるという情報収集していたにもかかわらず、尿捨ての際、検査があるかどうかの確認を怠っていた。ウロバッグに検査中であることを明記した紙が剥がれ落ちてしまっていた。 尿捨ての際には、検査の有無をカルテと管理日誌で確認した上で捨てる。バルンカテーテル留置中の患者様に尿検査がある時はウロバッグに検査中であることを示すカードケースを作成し、一目でわかる様にした。
1116 8時、NGチューブより経管栄養を開始する。開始するに当り、15mlの空気をシリンジで注入し、NGチューブの先が胃にあること聴診器で確認し、スタートする。9時、排尿回収のために訪室。経管栄養の滴下がストップしていたため、滴下を合わせる。滴下スムーズ。残200ml程。9時30分、リハビリのDr.が訪室した時にはNGチューブが抜けかかっており、経管栄養の残量は０になっていた。吸引を頻回に行い、ＮＧチューブは抜去。誤嚥も考えられたため、体位ドレナージとタッピングをする。胸部観察し、サーチレーションモニターをつける。ポータブルにて胸部レントゲンを撮影。頻回な吸引後は、落ち着いた様子でSpO297-98％KEEPできている。また、レントゲンには異常は認められなかった。 （家族へ）チューブが抜けかけて逆流して気管のほうに経管栄養が入ったが、異常はなかったのでしばらく経過をみます。 経管栄養スタート前に空気を入れての確認は出来ていたが、チューブのテープ固定の状況の確認をおこたった。また、患者様の右手が麻痺はあるが不随に動くという情報をつかんでいなかった。ひとつひとつの行為の安全確認する場合に一連の流れ（つまりマニュアルにもあるように）を確認してスタートすること、プロセスを省略しないことが大切である。ドレーンやチューブが抜けるとどのような危険性があるか常に考えることが大切である。
1117 塩酸モルヒネ注１０ｍｇ４Aと生理食塩水２０ｍｌ１A合わせて２４ｍｌを、０．５ｍｌ／Hで患者様に投与する予定であった。生理食塩水２０ｍｌ１A全てを吸い上げ、塩酸モルヒネ注４A全てを吸い上げてみると、２５ｍｌとなっていた。 生理食塩水２０ｍｌ１A全てを吸い上げるとちょうど２０ｍｌあると思い込んでいたため、何mｌ吸い上げているか、確認を怠った。 薬液をシリンジで吸い上げる時は、何ｍｌ吸い上げているか、どんな時でも量を確認する。
1118 三方活栓が、斜めに患者側OFFになっており、薬液が患者に投与されていなかった。 三方活栓の方向や、末梢静脈注のルートの確認が出来ていなかった。 輸液の更新をする、しないに関係なく、患者に薬液が確実に投与されているか、三方活栓のOFFの方向や、ルートを確認する。
1119 N氏（血液型：Ｏ＋）にオダーしたＰＣをＳ氏（血液型：Ｏ＋）に誤って輸血した。 １．Ｎ氏、Ｓ氏共に受け持ち患者で血液型が同一であった。２．Ｎ氏はＡ号室、Ｓ氏はＢ号室と隣室であり、どちらも輸血が必要な患者であり、前日は両者にＭＡＰ輸血を施行した。３.輸血施行直前に、ネームプレートに記載された患者氏名と製剤に添付された患者氏名との照合を行わなかった。 １．輸血施行時に読み合わせだけでなく、患者のベッドサイドでの患者確認も二人以上で行う。２．患者の意識状態にかかわらず必ず本人確認を行う。３．輸血施行者以外の人が輸血バッグに部屋番号等を記載する。
1120 外注検査項目抗カルジオリピン抗体検査に４０U/ml未満の検査結果が入力されていた。なお、当項目の基準値は３．５U/ml未満である。 外注検査センターが未検査の結果を誤って送信したため。 送信された検査結果の再確認。
1121 ラシックスを０．５T投与するところを5Tオーダーしてしまいました。 ０．５錠のところを５錠オーダーしてしまいました。コンピューターが時々入力しても読み取ってくれない時がありますのでそのためではないかと思います。 コンピューターの精度をあげてほしい
1122 患者が廊下を松葉杖にて歩行中、松葉杖がずれバランスを崩し両膝、両手をつき前方に転倒。 夜間であり、四分の一荷重であるにも関わらず松葉杖にて歩行していた。また松葉杖の長さや使用方法が適切ではなかった。 夜間は松葉杖ではなく車椅子を使用する。松葉杖の使用方法を説明し長さを再調整する。
1123 バイヤル溶解時、接続部の針の固定があまく、バイヤル内から薬液がもれてしまった。 技術が未熟であったこと。 手技の確認を行った。（バイヤルを下に生食を上にして接続し、溶解する。）理解不足の手技については、実施前に先輩看護師に確認を取り、実施状態を見てもらう。
1124 右季肋部痛があり、ボルタレン内服中である。貧血もみられ、食事・飲水もできないため、持続点滴開始され呼吸困難感もあり酸素吸入使用中。疼痛コントロール困難になり本日よりＭＳコンチン内服開始。訪室時、食事はせず排尿もないと退室する。同室者より報告あり、排尿のため起き、歩行器で歩いていた。その時点滴が抜けている事に気付く。 アンモニア値が上昇している事も考えられ、点滴が気になり抜去したと思われる。 トイレ時はナースコールを促し、排尿介助を行っていく。ルートの固定の方法を検討。（強化する）頻回の訪室。
1125 0時30分、側臥位へ体位変換。EDチューブ抜去防止の為、プランに沿い上肢抑制施行する。15分後、モニター変化あり巡視すると、患者から抑制帯とEDチューブを手渡された。自己にて片方の抑制帯をほどき、EDチューブを抜去されたよう。 EDチューブ抜去予防の為の抑制であった為、ある程度の上肢の動きは可能にしていた。（上肢が顔に届かない程度）自己にて抑制帯をほどけるほどの上肢の動きを予測できていなかった。 側臥位時の上肢の抑制位置の検討が必要。
1126 担当看護師は朝の情報収集で患者のＡＤＬが移動や排泄は自立していることを確認し、勤務をはじめた。しかし朝から急変の患者がいたため、１０時過ぎまで訪室できなかった。１０時３０分に抗生剤を投与するため、患者のもとを訪室し、点滴をつなぎ、変わりが無いことを患者から聞くと急変患者のもとにすぐに戻った。様々な処置などを行いながら、患者が杖無しでゆっくりと安定して歩行している場面は時折、見かけていた。１３時に他の患者に車椅子で移送され、病棟に戻ってこられ、「転倒した」との報告を受ける。本人から「膝折れして、指を守ろうと思ってバランスを崩した」と話を聞く。もともと両下肢とも凍傷にて、筋力が低下しており、装具を着用しての歩行であった。右足背部の痛みを訴えられたため、当直Ｄｒにレントゲンにて異常ないこと確認してもらい、冷罨法およびミルタックス貼付にて様子みるとの指示受けた。 朝から急変患者がおり、患者の移動については自立しているとのカルテからの情報のみで、きちんと自分の眼で、患者のＡＤＬの状況を判断できていなかった。また、術前にも杖無しで歩行は安定していたため、手術も手指のＯＰであり、下肢には大きな影響はないとの意識があった。また意識レベルもクリアで、年齢的にも若く無理なことはしないだろうとの先入観があった。そのような考えがあり、患者への転倒の危険性や杖の使用を指導出来ていなかった。 必ず手術部位に関係なく、ＯＰ前・ＯＰ後のＡＤＬの状況を比較し、評価を行い、適切な安全対策を実施する。この患者の場合、もともと両下肢とも凍傷にて、筋力が低下しており、装具を着用しての歩行であり、また両手指のＯＰをしているため自己防衛を行うことは難しく、転倒のリスクも高ので、今後は杖を使用するか、必ず手すりを持って歩行してもらうよう指導する。また、長距離の移動の場合は誰かに付き添ってもらうか、車椅子にて移送する。
1127 パーキンソン病の患者でペルマックスを１回量３５０ミリグラム（２５０ミリグラム１錠、５０ミリグラム2錠）を１日３回与薬するはずであった。○月○日から２日後まで外泊中の内服薬を準備した際、１回量を100ミリグラムしかわたせておらず、外泊日の翌日18時50分に患者より薬効があまりよくなく、内服量が少ないと電話連絡が入り発見した。 内服薬の確認がマニュアル通りダブルチェックにできていなかった。残数確認の表がわかりずらっかた。患者に一緒に内服薬を確認してもらわなかった。 内服薬の確認をマニュアル通りに徹底する。残数確認の表は薬袋にハンコや残数確認表を用いわかりやすくする。患者に内服薬を渡す時、患者にも確認してもらう。
1128 患者は子宮頚癌で放射線治療中であった。元々高血圧の既往がありコニール４ｍｇ1錠を毎朝内服されていた。週末外泊されることとなり、○月○日外泊時に内服薬を持ったか確認すると持っているとのことであった。その日帰院され内服確認をすると持ったと思ったが家に帰るとみあたらず３日間内服していないとのことだった。帰院時の血圧は内服している時と変わらなかった。当直医に報告すると本日分はその時点で内服してもらうよう指示があり、14:30に内服していただいた。 ・外泊時に口頭だけで内服薬を持っているか確認しており実際に目でみての確認が出来ていなかった。・患者が降圧薬の重要性を認識できていなかった。 ・退院前であり退院指導で内服の重要性を説明していく。・外泊時の内服薬を持っているかの確認の際は実際に見せていただいて目で確認していく。
1129 11時から右鼠径部のポート部より、抗がん剤を時間２mlで施注していた。16時の確認時は、予定量施注されており、施注部位の疼痛はなかった。17時30分ナースコールあり、訪室すると20分位前から、施注部位に疼痛が有ったとのこと。固定テープにずれはなく刺入部位を確認すると点滴漏れあり、外科の当直医にて、ポート針抜針後、アクリノール湿布貼付する。皮膚症状変化無し。 ポート部位が鼠径部の下方にあり、針が固定しにくい部位であった。日中、何度か歩行されており、ポート針がずれやすい状況であった。対処方法が理解出来ていなかった。 安静の必要性を説明し、安静保持してもらう。抗癌剤投与中点滴漏れが生じた場合の対処方法をスタッフにも理解してもらう。計画の中に追加して行く。
1130 患者を乗せた車椅子を家族が売店外のスロープに登ろうとした際に家族がふらつき患者が車椅子ごと地面に転落した 看護師の家族・本人への説明不足（病室外へ出るときに周りの環境に注意し行動することについて）。家族・患者の認識が十分でなかった。 病室外へ家族と出る時に段差のある場所では注意を払いなるべく平坦な道を選択すること。一人では車椅子を押せない場合無理をせず周囲の人間に依頼することを十分に説明する。
1131 ○月○日の日勤帯の勤務であった。患者はヴィーンＦ５００ｍｌを2本抜き刺しで点滴中であったが、脱水状態であり、当日の採血データを見て患者の主治医より口頭にて「塩化ナトリウムを２Ａ混注したヴィーンＦを2本追加」するように指示を受けた。カルテを確認すると、指示が既に書かれていたので、再度主治医にＮａＣｌ2Ａですね？と確認した。私はＮａＣｌが救急カートにストックされていると思い込んでしまっており、救急カートよりＮａＣｌと思い込んだ塩化カルシウムを2ＡヴィーンＦに混注した。救急カートより薬品を使用する際には使用した薬品名の欄に患者の名前と使用した数を記入するはずであったが、その時に記入するのを忘れてしまった。 塩化ナトリウムと塩化カルシウムのアンプルの形態が似ており、忙しい中焦っていたため、カルシウムをナトリウムと思い込んでしまい、口に出して確認をしていたにもかかわらず、形だけの確認になってしまった。吸い上げる前のカルテ確認、吸い上げたあと空アンプルでの薬名確認をしておらず、思い込みに気付かなかった。また本来決まっていた救急カート薬品使用の際の記入を忘れていたことによりインシデントの気付き、発見が遅れてしまった。 基本に戻ってカルテと薬品名の確認を意識を持ってきっちりと行なう。また、吸い上げたあとの空アンプルで再度確認をする。電解質の補正は少しの値の変化でも命にかかわることがあることをしっかりと念頭に置き、また、薬液のアンプルが酷似していることも頭に入れて意識を持って余薬を行なっていく。
1132 外来採血室応援にて患者に対して採血時、左前腕内側皮静脈にて採血するも失敗。圧迫止血にて止血良好。しびれ感なし。次に左前腕内側皮静脈を穿刺、採血中、ちょっと痛いですという言葉あり。すぐに採血針抜去。しばらくするとしびれ感軽減したと訴えあり。そのまま外来にいかれる。外来時、右第二指、第三指、第五指、左第五指にしびれ感訴えあり。医師の診察にて様子経観でよいと伝えられ来週に受診予定となる。 内側皮静脈を穿刺したことで尺骨神経を損傷してしまったかもしれない。血管は見えており、針は浅く穿刺したつもりであった。駆血帯をまく時点でふらふらするなどの訴えあり。 できるだけ正中皮静脈で行い、血管確認できなければ末梢で採血するようにする。
1133 20時頃、患者が1人で素足でスリッパを履き、松葉杖をつきトイレへ歩行しているところを発見する。転倒・転落には至らず。今回、左上下肢の不全麻痺（SIAS４-５）があり精査・加療目的で入院。元々肝臓癌があり脳転移も疑われていたが、MRIの結果、脳梗塞であることが判明。現在の安静度は車椅子にての移動手段である○月○日からはADL改善へ向けてリハビリが開始されており、歩行器にて歩行訓練中である。少しずつ歩いてもよいといわれているとのことで本人の歩きたいという意思も強く、付き添いにて松葉杖での歩行を行っていく。移動時は必ずNsコールすることと、シューズの着用を促す。 ・リハビリ開始に伴い、ADL拡大しており本人の歩きたい、歩けるという意思が強くなり行動として表れた。・そのような思いから1人で歩く恐れがあることを十分に予測していなかったため、患者へ移動時は必ずNsコールを押すことなどの十分な説明が出来ていなかった。 ・移動時のNsコールの説明を行った。・歩行時は必ずシューズを着用するよう促した。・安静度について、主治医に再度確認をする。
1134 昼食後の配薬時に散剤を他患者のものと間違い、母氏に手渡す。母氏が、氏名が異なることを児が内服する前に気付き知らせてくる。 準備時はカルテと薬剤の確認を行っていたが、配薬時に氏名の確認を行わなかった。 準備時、配薬時に氏名と薬剤の確認を徹底する。
1135 浣腸室の前の廊下でズボンを膝までおろしオムツも半分はずし両膝を立てて横たわってるのを看護師が発見する。左膝に0.5cmの擦傷あり。VS安定。気分不快なし。 ３時間前にも転倒していたが、勤務交代後、訪室するのが遅れた。 頻回に観察できるように詰所にベッドを移動した。トイレの有無をその都度確認した。ナースコールの指導をした。
1136 ２２：００同室患者よりナースコールあり訪室すると、床に横たわっているのを発見する。本人柵につかまって座ろうとしたら、落ちた。おでこを打った。手もついた。 眠剤服用していた。柵のないところより移動しようとしていた。いつも用介助の患者であり、予測していなかった。 眠剤服用患者の行動により注意していく。柵を付けたり、落ちても怪我しないようにマットを敷くなど環境整備を検討していく。
1137 入院時持参薬と院内での処方薬の名称が異なっていたが薬効は同様であった。入院時は○月○日まで持参していた為、医師にて早目に翌日からで同様の内服を処方されていた。（８日前に処方する）９日前に１泊で外泊された時に自己にて持っていた薬を持参される。○月○日の前日に患者より看護師へ内服の整理依頼があり、その際に医師が処方した内服薬と合わせて整理する。その時に医師が処方した「テオドール」と院外処方の「スロービット」を異なる薬として整理する。３日後に残数が少ない薬があり、医師に処方依頼をしてその時に間違いに気付く。 1)当院処方薬と院外処方薬で名称は異なるが、同様の薬があることを知らなかった。2)薬の確認不足。3）患者が持参薬を再度持ってきたことを医師に報告していなかった。 1）持参薬は必ず薬効を調べる。2）入院後、必ず薬剤師による服薬指導を受ける。3）医師への報告の徹底。
1138 新生児の胸囲が３２．５ｃｍ、肩囲３４．０ｃｍを逆に記入してしまい、その値がそのまま母子手帳に計測値が記載された。 不注意。 丁寧に落ち着いて記入する。
1139 患者様が妻と12階の食堂から帰室する時、エレベーターに乗った。手すりのに捕まる際、各階の表示板の留め金が外れビスがむき出しになっていることを知らず右手示指の皮膚損傷をおこした。 表示板のほかの場所も外れておりそこはビニールテープで保護してあったが、その時に事務等に報告が行くことなく適切な処理がなされていなかった為、同様のことが起こったものと考えられる。 職員は当院に来院した方から設備の不備に関することなどの情報が入ったら直ぐに事務へ点検してもらうなどの対応をする。定期的なラウンドで病院内の設備など危険を視野に入れた点検を行う部署がほしい。
1140 患者は○月○日の19時より化学療法のための輸液が開始される予定であった。主治医は前日に化学療法薬の指示を出していた、その日は患者は外泊中であったため、その日の担当は指示を受けていなかった。また、注射薬は前日午後に薬剤部より届き、誰かが整理していたが、レジメンに整理した者の印もそれを確認した者の印もなかった。さらに、主治医は当日に開始すべきソリタＴ3　500ml　2本を処方し忘れていたが、当日の準夜が点滴準備するまで気付かなかった。 外泊中でも担当ナースは決まっているのだが、指示がでていることに気付かなかった。点滴を整理した者がマニュアル通りに自分のサイン（印）をせず、また、他の人に点滴整理後の確認をしてもらっていなかったため、○月○日に投与すべきのソリタＴ３が処方れていないことに気付くのが遅れた。 外泊中の担当は必ずカルテを開き、指示がでていないかを確認する。抗癌剤の点滴整理をした時は、マニュアルどおり他の人にも確認してもらい、処方箋に二人のサインをする。
1141 当患者を受け持っている事に気づかず、深夜帯が終了した段階でどのナースも当患者を見ていなかったということが発覚した。 深夜帯においてカンファレンスがなされていなかったため、当患者を受け持つべきナースが自分が受け持っている事に気づかなかった。チーム割り当て表においてBチームの患者にもかかわらずチームの中にAチームの中に氏名があったため、自分の中でBチームの患者であり、自分が受け持つという認識がなかった。 必ずカンファレンスを行い、誰がどの患者を受け持っているのか全員で把握する。
1142 手術出しの際、入れ歯の確認を忘れてしまい、そのまま手術出ししてしまう。手術の際、挿管時に医師がきづく。 手術出しが遅れてしまっていたこともあり、焦っていた。確認不足。 どんなに焦っていても必要最低限の確認を忘れないようにする。
1143 日勤勤務であった。受け持ち患者に手術出しの患者がいたがカルテからの情報を得るのが遅くなってしまい手術室からの電話できづく。すぐに手術出しをするが８：３０着なのに８：５０出しになってしまった。 日勤割り振り表には、当日の手術出し患者は患者の名前の横にＯＰ出しとの記載があるが、書いていなくて、その情報を鵜呑みにしてしまい、自身のカルテからの情報を得るのが遅くなってしまった。 外科病棟でもあり、手術日の情報収集はまず、一通り手術の患者がいないかを必ず確認するように徹底する。
1144 ○月○日準夜勤務をしていた。翌日の深夜勤務者にカルテに患者の内服のサインが無いが、投薬はしたかの確認があった。そこで、カルテを確認したところ、ニバジール、アイトロール、ガスター、ガストロームが2錠分2であったことに気付き、投薬していないことに気付いた。患者は血圧は150/70mmhg、ｐ60回/分と高めであった。翌朝、主治医に報告し、様子観察の指示を受けた。 ・カルテからの情報収集ができていなかった。・内服はないものと思い込んでいた。 ・カルテからの情報収集は確実に行う。・思い込みで行動しない。
1145 見回りの時に予約券がさしてあったのでカルテを出して各医師の所の棚に入れたが、間違ったカルテをとっていた。いつもは、カルテの氏名と番号を見て確認しているが、この時は番号だけを確認した。カルテの１枚目に予約券を入れるが、書類がさしてあり確認できないなと考えていたが後の記憶がない。 業務が多忙で他の科の見回りをしながら行なっていた作業で集中力がかけていた。カルテの氏名の確認場所に書類が入っていて確認しづらい状況があった。 カルテ配布時に確認する。更にカルテの前には何も入れない事になっているが、現実には様々な書類が挟まっている事への対応が必要
1146 パーキンソン病で転倒の危険性がある患者で、病室の洗面所で洗面中、他患者のナースコール対応の為、一人で移動しない様説明後、退室する。5分後他看護師より床に膝をついていると報告を受ける。両膝打撲・発赤・腫脹なし。 ナースコールの指導や、一人での移動には転倒のリスクの高いため看護師付き添いでの移動の必要性を繰り返し説明しているが、患者の認識不足のためか転倒を繰り返した。 訪室回数を増やし、ノック式ナースコールを使用する。繰り返し転倒予防の指導を行っていく。
1147 次の日の検査予約を管理日誌で確認する時見落とし、禁食説明していなかた。準夜が確認し、説明した。 確認がきちんとできていなかった。患者様に迷惑をかけるという意識がうすかった。 何度も集中して確認する。慌てない
1148 患者は、糖尿病の既往があり日に４回血糖値測定を行い、インスリンの投与にて血糖のバランスを保持している方であった。２３時、２１時にいくべき血糖値測定インスリン注射を行っていない事に気づき血糖測定をしに、患者のもとを訪室した。その際、血糖３１特に低血糖症状の出現見られなかったため飴玉の摂取を促がし、次の勤務帯に再検を依頼した。 ・血糖値測定を時間をメモしたにも関わらずそれを見ないで勤務していた。・時間についての意識が欠けていた。・患者さんへの声掛けしっかり行えていなかった。 ・何かの業務の後には必ずメモをみる習慣をつける。・時間毎に行う業務の際は、タイマーをつけて忘れるのを防ぐ。・患者さんに今日行う測定時刻を伝え自分と患者の意識づけを行う。
1149 点滴準備や内服がナース管理の場合、指示表に患者名がない為、確認しにくい。 指示表に患者名がない為、確認しにくい。 医師の指示表の左上の部分に患者様の氏名を書き、チェックしやすくする。
1150 検査は留意点を踏まえ手順通りに行なったが、患者様の両膝内側に痛みを伴う1cm程度の紅斑ができる結果となった。 原因については機器メーカーにも依頼して現在検討中である。 今後の対策の一つとして検査衣の変更を考えている。
1151 3時にＡ氏にレペタン坐薬を投与する予定になっていたが、投与時間が遅れ6時の与薬となった。Ａ氏は夜間よく入眠されており疼痛の訴えはなかった。 3時の与薬を忘れており実施できなかった。情報収集用紙にメモしていたが確認不足であった。 予定投与時間を目に付くところに分かりやすく書いておく。常に自分の情報収集用紙をチェックし指示などの漏れがないか注意していく。
1152 ○月○日入院され、翌日白内障・緑内障の手術であった。手術前までミドリンＰを点眼していたが、術後は散瞳薬禁止であったが散瞳をした。 手術前は散瞳し手術後は散瞳禁止という口頭指示があり、手術当日看護師が経過一覧表の上に【ＯＰ後ミドリン禁】と書いていた。その日ＯＰ後にその看護師は患者の元にあったミドリンＰを誤薬防止のために引き上げていた。指示は手術翌日医師が出している。指示受けのサインはなく、手術翌日の看護師は指示棒が立っていたのか不明とのことで指示棒を下ろしたかも記憶は定かではないとのこと。手術後２日後の看護師は指示は知っていたが、受けのサインはしていなかった。本人のところにミドリンＰはなかった。その日夜勤入りはその指示にはきずいていなかった。手術３日後の看護師は、先週の経過一覧表は観ていたが、医師の投薬指示欄はみていなかった。術前に受け持っていたので、術後もミドリンは点眼すると聞いていたので、朝の点眼係に散瞳を依頼した。ミドリンがベッドサイドになければ、点眼係は散瞳を依頼されても「おかしい？」と気付くが、ベッドサイドにミドリンPがあり、点眼を行った。11時カルテをみて散瞳禁止の指示に気付き、医師の診察を受けサンピロ点眼が開始になった。 白内障・緑内障の手術後は散瞳禁止の事が多い。術後も散瞳すると聞いていたので、指示が変更になったか確認できていなかった。また、通常、散瞳禁止の人はスタッフ間で統一するため、申し送りを行っている。今回は週末に出た指示で、同一のスタッフでの引き継ぎに、情報収集不足・また知識不足から意図的に情報収集ができていなかったため、申し送りができなかったと考えられる。また、翌週へも指示が伝わるような対策ができていなかった。今後は、指示内容がスタッフにわかるよう経過一覧表の上に【ＯＰ後ミドリン禁】を記入し、また多くのスタッフにわかるよう申し送りを徹底する。また、眼科の指示はカルテの指示欄ではなく、経過一覧表の投薬欄に記入している。また、点眼・内服の指示も医師がタックシールを貼ったり、記入されない事が多く、非常にわかりずらい。そのため、医師へも働きかけ、事故のないようにしていく。
1153 午前三時巡視の際に、ルート類の観察は行っていた。三十分後、ナースコールがあり訪室すると、ヒックマンカテーテルが抜去されていることを発見した。刺入部からの感染徴候はなかった。主治医に報告。消毒後全身観察を行い、様子観察となる。 固定の技術が確実でなかった上、観察不十分であった。 ルート固定の技術を確実にし、頻回な観察を徹底する。
1154 側管より大塚生食注１００ml、ネオフィリン１A、ソルメドロール１２５mg１瓶を投与の指示であった。しかし、ソルメドロールの溶解液のみを混注し、ソルメドロールの薬剤を混注していないものを投与した。中身のない溶解液のみを投与した。 ソルメドロールは生食で溶解するものと思っていたが専用の溶解液で溶解し、それを生食に混注し、投与す流物であった。そのことを知らなかった知識不足。処方箋と物との確認の際、’ソルメドロール溶解液’の溶解液の文字を見落としていた。それを見落としていなければそこで疑問を抱き、先輩に確認できたと考える。残数チェックをしていなかった。 処方箋とものの確認の際は薬罪名だけでなく、ものの名前の最後まで確認し、慎重に行う。薬剤に対する知識を習得する。対処：当直Drに事実報告し、スキップ扱いで経過見るようにとの指示もらう。
1155 朝の調整の際、「朝に投与するネリプロクト坐薬がまだ与薬できていない為、日勤で投与して下さい。」と深夜からの申送りがあった。私は業務表に『Ａ様　坐(朝)』と記入した。その時、学生指導者が学生の担当であるこの患者のケアに、マーカーを入れた為学生と指導者で坐薬の与薬を行ってくれるを思い込み、学生指導者には確認しなかった。17時に与薬印を押そうとした際に、学生指導者に確認したところ指導者は「坐」を「座位」と思い込み、座位練習をしていた事が分かった。主治医に与薬できていなかった事を報告し朝は休薬でよいとの指示を受けた。患者は排便毎に強力ポステリザン軟膏とワセリンを使用していた為、肛門痛の増強はなかった。 ・業務表に略語を使用し、他人が見ても分かるように記載していなかった。・事前に学生指導者と調整し、どちらが与薬するか明確にしていなかった。・学生が与薬してくれたと思い込み、実際に与薬したかどうかを確認するのが遅くなってしまった。 ・業務表は誰が見ても分かるように記載する。・学生が担当についていても薬剤に関しては、受け持ち看護師が責任をもって与薬する。・薬剤の与薬以外でも、学生担当の患者のケアなどは指導者と受持ちが調整しどちらが責任を持って行うかを明確にしておく。
1156 勤務の交時、前勤務者と呼吸器チェックをした時設定された1回換気量は500なのに、実際の換気量が200前後であった事には気付いていたが、自発呼吸が多いためと思っていた。その時分時換気量も設定に足りていたし、酸素飽和野濃度も99％〜100％だった。18時に再度じっくりと観察した時に、やはり1回換気量か200前後しかないのはおかしいと思い、来棟中の主治医に報告したが、「呼吸回数が多いのでそういうこともありえるのでは」と言われた。一緒にリークテストを行ったが、はっきりとしたリークがわからなかった。18時30分頃に他の看護師ともう1度リークテストを行ったところ、リークが見つかり、1回換気量が500まで上がり、自発呼吸がなくなった。 ・チェックが正確に行えていなかった。・呼吸回数が増えていても、1回換気量が設定量以上入るはずであるという知識の不足。 ・勤務交代時の呼吸器チェックは正確に行う。・1回換気量が不足している時は早くにリークテストを正確に行う。
1157 前回、APで入院し、PTCAを施行後退院したが、○月○日に排尿困難で、前立腺肥大症疑いで入院した患者。日中から軟便が続いていたため、夕方の酸化マグネシウムの内服は、止めてほしいと日勤ナースから申し送りをうけた。1回配薬の患者だったため、夕食後、カルテと薬を確認して薬を持っていったのだが、酸化マグネシウムも持っていってしまい付き添いの家族に渡してしまった。 カルテの内服欄にも「休」と記載してあり薬とカルテとの確認が不十分だった。申し送られた内容に関して、意識付けが不十分だった。 中止薬があると申し送られたら、その時点で、配薬ケースから薬を抜いておく。薬とカルテとの照合を、十分に行う。
1158 患者様は○日に退院され、その日の１９時に尿閉のため緊急入院となっていた。翌日に日勤で情報収集する際、検温表に情報を記載していたが、緊急入院となっている患者様の名前がなく、情報収集が出来ないまま、昼の休憩に入った。休憩からあがってくると医師から患者様のケアについての指示を受け、初めて、その様な患者様が入院している事に気が付いた。患者様は点滴も入っておらず、体調の変化は見られなかった。 検温表に緊急入院されている患者様の記載がなかった。病棟では情報収集したカルテは看護指示の黄色棒をさげて、情報収集したかの確認を行っているが、チームの患者様全員のカルテを見終えた時にきちんと黄色棒は全部下がっているかの確認が不十分だった。シスコールボードと患者様との確認が行えていなかった。 緊急入院した患者様など検温表に記載されていない場合は検温表に名前を記載しておく。黄色棒が立っていないかの最終確認をしっかり行う。どの部屋にどのような患者様がいらっしゃるのかを把握し、患者様の抜けが無いようにする。
1159 11：45配膳にてＨ．Ｍさんの所へ食事を配る時にＨ．Ｓさんの食札であることに気付いた。他の棚を探したがＨ．Ｍさんの食事はなかった。Ｈ．Ｓさんの所にＨ．Ｍさんの食事が配られており、すでに箸をつけていた。一口食べたと。Ｈ．Ｓさんは13度減塩食であり、Ｈ．Ｍさんは並食であった。給食に事情を説明し、並食をあげてもらった。Ｈ．Ｓさんに謝罪し、食事を取り替えさせてもらった。 当事者は遅出勤務であり、同姓者がいることを知らずに注意が払えていなかった。 配膳前に同姓者がいないか情報をとる。遅出さんへ、同姓者がいる時は、申し送る。
1160 三時ごろ物音があり、看護師が訪室すると、患者本人よりベッドから転落したとの報告受ける。寝返りをうとうとしたと。左肩・左側頭部を打撲も外傷認めず、バイタルサイン著変なし。状況を当直師長へ報告、そのまま経過観察となる。 床頭台側のベッド柵は立てておらず。また、夜間覚醒しきれていなかった。 入眠時はベッド柵を三本立ててもらうよう指導する。
1161 家人の介助で車椅子からトイレへ移動しようとした際、下肢筋力なく、尻もちをつくようにして転倒。 家人がいても、移動時には必ずナースコールするよう、患者・家人への指導が不十分であった。 患者・家族へ、移動時は必ずナースコールするよう指導。
1162 ネームバンドの準備間違い手術予定の患者のネームバンドの血液型が違っていた。 手術伝票の主治医名にＡと記載されていた。血液型の欄にはＢ（＋）と記載されていた。見間違えたと考えられる。 手術伝票の主治医名には主治医の名前を記入する。担当医のチーム名（Ａ，Ｂ等）は記入しない（医師と確認する：○月○日付け）。正しく主治医名が記入されていない手術伝票の指示を看護師は受けない。
1163 医師よりＡ氏のCRP測定値が症状と不一致とのコメントが依頼用紙に記入されていたので検体を再遠心して測定し前回値が高値で報告されていたのでただちに医師に結果を報告しました 検体の遠心分離が不十分だったために検査に影響したと考えられる 検査前に検体のチェックを十分にし再検査する時は、再度遠心分離して測定します
1164 血小板のオーダーでけつがたを間違えた 見間違い 確認
1165 深夜勤務が始まった時に、その日自分の勤務帯で更新する点滴の準備をした。点滴ＢＯＸから出す時、一番手前に置かれていた点滴を出し、準備した。自分の病棟では、点滴ＢＯＸに点滴を整理する際、輸液が入る順番通りに整理する事になっているため、一番手前に置かれていたボトルが次に入る点滴だと、疑いなく準備した。点滴更新時、自分が処置台に用意していたボトルを手にとり、薬剤に書かれている名前のみを読み上げた。混注する必要があったため、アンプルをカットし、点滴内に混注した。空のアンプルを捨てる際、もう一度カルテと確認すると、本来入る予定の薬剤とは違う薬剤を混注していたことに気付いた。 まず、点滴準備をする際、カルテを見ていたつもりになっていた。また、点滴ＢＯＸに順番通りに並べていると思い込んで準備していた。点滴更新のため混注する際、カルテを見て準備したが、この時も、間違いはないと思い込み、なんとなく読み上げて確認していただけだった。指差し確認がきちんとできていなかった。 カルテを正しく読み取り、指差し・声出し確認を徹底する。また、今回アンプルを捨てる際に、間違いに気付く事ができたことから、３回確認が大切である。思い込みで行動せず、必ず確認する。
1166 検査後翌日で病棟内安静の患者に喫煙に行きたいと訴えられたため、今は1人で行くことが困難であることを説明した。すると、患者より「昼間眼科に行くときは1人で行くように説明されたのに」と訴えられた。 安静度がきちんと説明されていなかった。 検査後を含めて安静度はきちんと患者に説明する。他科受診など棟外へ行くときは安静度を確認してから1人で行ってもらうようにする。
1167 ストック返しのブスコパンがあがってきたため、救急カートに返納しようとしたところブスコパンのところにアタラックスPが入っていた。 ブスコパンとアタラックスPは隣のBOXで大きさも同じなので間違ったのではないかと思われる。 確認を徹底する。救急カートは緊急時に使用する薬剤が保管されており、誤薬で重篤なインシデントが起こるおそれがあるので特に注意が必要。
1168 網膜剥離で手術目的で入院の患者の夕食前の血糖値が５９２であったが、主治医に報告せず夕食を摂取させてしまった。１９：３０夜勤ＮＳに報告の必要性を指摘され、主治医に報告する。患者は糖尿病の既往あり、アマリール３錠分３でコントロール中であった。入院前は血糖値は１２０〜１３０台で経過、入院時より３００〜４００台と高値で経過していたが、医師の指示は特になし。入院時より高値であったため報告の必要性を感じずに報告をしなかった。また、高血糖による症状や今後起こりうる状態についての知識もなかったため、報告の必要性に気づけなかった。夜間の自覚症状は口渇のみで、特にそれ以外の症状は見られなかった。翌日朝食前の血糖値は２６４であった。 ・血糖値が高値であったが、今後起こりうる症状など予測する知識がなかったため、報告の必要性がわからず報告が遅れてしまった。・入院時より高血糖続いていたが、医師の指示がなく、報告の必要性を感じることができなかった。 ・主病名でなく、合併症にも関心を持ち、起こりうる症状や異常を未然に防ぐ。・早期に発見する知識と技術を得る。・医師と綿密なコンタクトを持ち、指示が無いからと放置するのではなく、納得できるまで話し合い、患者の対応をする。
1169 本人よりナースコールがあり、カーテンをあけようとしてたちあがったところふらつき、倒れ、転倒したと報告を受けた。ベッド柵で右眼瞼下を切っており、又歯肉出血がみられた。頭部打撲なし、バイタルサイン異常なし。当直医・当直師長に報告した。当直医にて診察され切り傷に対し、消毒・ガーゼ保護した。主治医来棟され上記報告し、歯科・眼科受診することとなった。受診にて異常はみられなかった。患者様は３日前腹腔穿刺し3000ｍｌの腹水をぬいていた。また、不眠があり○月○日にリスミーを１錠内服しふらつきを自覚されていた。本人への注意は促されており、内服量も翌日は半錠に減量されていた。ヘモグロビン７，５でありフェロミア内服中であった。 眠剤内服によりふらつきがあった。腹水穿刺後、ヘモグロビン低値であること等からも転倒のリスクは高かった。 眠剤内服時は夜間つきそい歩行とした。また毎朝立ち上がり時はナースコールをおしてもらい、付き添い歩行し看護師により歩行が安定していることを確認してから歩行自立とすることとなった。
1170 患者は７：３０に血糖値測定を行い、食後にインスリン注射を行う事になった。患者には食後に注射を行う事を伝え病室に戻ってもらった。しかし食後にインスリン注射を施行する事を忘れてしまい、勤務終了前カルテを再確認した際インスリン注射施行していない事に気づいた。当直医にコールしたがつながらず、相手チームの人に相談し朝は中止とした。昼食前の血糖値１８０で、当直医の指示により、昼食前に決められた単位で皮下注を行った。その後患者への影響はなかった。 ・インスリン注射を行う重要性の認識がかけていた。・食後、ナースステーションに来てもらえるような声掛けが出来ていなかった。 ・最低でも1時間ごとに、自分の１日のタイムスケジュール表を見て確認する。・インスリン注射の必要性を再度患者と確認する。
1171 患者は○月○日からアダラートＬ10?２錠分２で内服が開始され、さらに２日後からは４錠分２に増量していた。手術当日の朝、カルテには、麻酔科医師がアダラートＬ20?１錠を少量の水で、と書かれてあったため、他看護師と共に、「アダラートＬ10?、いつもは２錠だけど今日は１錠。」と声出し確認を行い、6時に１０?１錠を与薬した。30分後の血圧は１５４／１０４であった。8時出（早出）の看護師がカルテから間違いに気付き報告を受けた。主治医に報告し、追加の内服せずにＯＰ出しすることとなった。 アダラートＬには10〜と20〜の規格があることは知っていたが、カルテからの情報収集や与薬前の確認の際に、普段服用している10〜錠であるという思い込みがあり、医師が記載した20〜の文字を見落とした。複数で確認したが、2人とも同じ見落としをしてしまった。 薬品には複数の規格があることを念頭に置き、基本通り薬品名、投与量、投与方法、投与時間を確認する。
1172 FFPを使用する再、１パックづつ使用前に解凍しなければいけないが、使用分すべて（２パック）いっしょに解凍した。 FFPの使用が解凍後３時間と知らなかった。FFPを解凍する再、カルテを見て確認していなかった。読みあわせをした時点で、４単位すぐに使用するものと思い込んでいた。 医師に確認後FFPを輸血した。
1173 ○月○日CABG・メイズ・左房内血栓除去術施行し、手術後４日目の患者。手術後より体外式ペースメーカー装着中でAOO70output15でペーシング中。またIVH入っておりモニターもついていた。モニターはコードを移動時に外すタイプのものだった。11時30分すぎその日の担当のＮｓが休憩のため申し送り受ける。尿意がまだないため、日勤では一緒にトイレへ行っていない、Nsコールも押していない、トイレ時は付き添いで歩行とのこと。12時過ぎ病室訪室時、本人よりなんかこれ抜けてる？と質問あり。見るとリードが体外式ペースメーカーの接続部と外れている。本人に問うと、トイレの移動時にモニターのコードを外し一緒にリードも外したとの事。モニター上１２時から１２時６分ほどまで自己波のHR70〜78で経過。気分不良、BP低下はなし。すぐに再接続し主治医報告する。Ｎｏ５のペースメーカーと５４３３Aタイプのリードとは接続がしっかり合わず、容易に抜けてしまったため、主治医に別のリード線とペースメーカーに交換してもらう。 リードがすぐにはずれてしまった事。 以前にも同じようにＮｏ５のペースメーカと５４３３Aタイプのリードの接続がはずれるという事が起こり、そのときにリード5433Ａタイプは使用不可になっていたが使用されてしまっていた。またNsコールを押さないため頻回の訪室が必要だった。
1174 患者は本日ランダ、カンプトの化学療法施行中であった。○月○日点滴受領の際、処方箋に沿い、点滴整理を行った。点滴の整理版には、カルテで確認したレジメを挟んであった。点滴整理時、処方ではランダ９０ｍｇであったが届いていた物はブリプラチン９０ｍｇあった。薬剤師よりランダとブルプラチンが同じ薬効の薬剤である確認し、主治医に使用可と言われたとのことであったため、そのまま整理した。その際にレジメの書き直しを行わなかった。翌日の日勤看護師が輸液溶解時レジメと薬品名が違うことに気が付き、主治医に確認し、施行可となった。 処方箋と指示内容の薬品名が違った時で、主治医への確認を行わなかった。ランダとブリプラチンが同じ薬効である知識があったため主治医への確認を怠った。処方箋と確認し、点滴整理を行った時点でレジメの転記を医師に依頼しなかった。 カルテの指示内容とレジメが同じことを確認し、処方箋とレジメが一致しているかを必ず確認していく。指示名と違った薬品が上がってきた場合は主治医に確認していく。レジメに変更がある場合は転記を主治医に依頼していく。
1175 オペ出しから帰ってくると、他のＮＳが経管栄養中のＡ氏の内服薬の準備をしていた。その引継ぎをし、カルテと照合しなければいけないと思っていたが、オペ出し前に一回配薬のＢ氏の内服薬の照合が途中であったので先にしようと重いＢ氏のカルテを手に持った。この時、Ｂ氏の内服薬も照合しようと思い準備された内服薬も手に取った。そこで、Ｃ氏のＮＳコールがなりカルテと内服薬を手にもったままコールをとりそのまま訪室した。Ｃ氏は移動介助が必要であったので、部屋のソファにカルテを置いて対応したが、この時他患者のカルテと内服薬を病室に持ち込んでいるという認識がなかった。そして、日勤ＮＳが環境整備のため訪室したときにカルテが病室にあることが発覚した。この間、Ｃ氏は安静度のためベット上端坐位をとっておりカルテはみていない。 カルテ管理の重要性を認識していない同時に二つのことを処理しようと思っていたところにＮＳコールが鳴り、早く対応しようと焦っていたためワゴンを用いずに、物品を手で持ち歩いていたので置き忘れがおこる プライバシーに関るもの、関らないものの区別をつけずに物品は必ずワゴンを用いて運ぶ。優先順位を考えて、一つ一つの処理を適確に行う。朝食後の配薬確認は、直前にすると忙しいため時間にゆとりのある点灯前に落ち着いて行う。
1176 ○月○日内服処方ありシロップの指示がドライシロップが届き思い込みでその３日後まで内服していた 処方箋確認不足。 処方箋と照らし合わせて指差呼称確認をする
1177 患者と転倒予防について話していると、患者が次のような事を言った。「前までなかったんだけど、最近蓄尿器の横にイス（ポータブルトイレ）が置いてあるでしょ。あれにつまづくのよね」。他患者で、毎回汚物室から持っていっているポータブルトイレを、指定の場所ではなく、持っていきやすい蓄尿器の横においている事があった。 使いやすさだけで、決められた事を守ってなかった。 患者の安全を第一に考えて、置き場所が危なくないかを考えて行動する。
1178 午前の点滴当番の介助についており、当番用紙に青い丸で「EPI追加」と書かれていたのを「EPI抜去」と見間違い、当番医に依頼して抜去してしまった。患者は右半結腸切除の術後５日目で、その日の午前2時頃より、硬マの薬液の残量は０になっており、抜去するものと思い込んでいた。 指示用紙を正確に確認していなかったこと。患者の痛みの程度を考えず、抜去すると思い込んでいたこと。 指示表を正確に確認する。点滴・包交介助の当番はカルテを見てから介助についていないので、あやふやなことはその日の受け持ち看護師に確認するか、カルテを確認する。
1179 Ａ医師がＭ○様と診察室入り口で呼んだとき入院患者のＮ○様が返事をした為、Ｍ○様と思いＢ医師は診察をした。病棟に迎えを連絡するためＡ医師に患者の名前を確認したところＭ○様と言われカルテを手渡された。紹介状返事を持って「Ｍ○様ですね」と確認したところ「Ｎ○です」と返答されたためＡ医師に患者が違っていることを伝えた。Ｎ○様のカルテを探すと予診室にあり、２日前に撮影したレントゲンが病棟より届かないので予診がとれず中待ちで待ってもらっていた患者であったことがわかった。Ｎ○様には、謝罪し予診を受けた後、違う診察室で診察を受け病棟に戻られた。Ａ○様の診察も終了し紹介状の返事も持ってかえってもらった。 姓がよく似ていて返事をされたのでその人と思ってしまった。入院患者だったので基本票がなく、診察券も受付した後看護師がもって帰っていたため本人の確認ができなかった。 名前を名乗ってもらう。　フルネームで呼ぶ。入院新患の場合受診連絡票のついた外来カルテ、入院カルテ、フィルム持参で診察、外来新患は外来カルテのみで診察となっている。
1180 患者さんの名前入力を間違えて検査を行なった。本来の患者撮影時にリストに名前が無かったことで間違いにきずき、フィルム上ではすぐに変更したが、画像サーバー上では、本来の患者さんに、別患者の画像が登録された 名前が似てたので勘違い 受付された患者さんのみがCTの患者選択リストに表示されることで、このような間違いは減少すると考えられる。
1181 朝食前の血糖値確認後ヒューマカートR7単位投与（患者の自己投与確認）のため病室に向かう。病室にて患者が自己管理しているものと思い訪室するが患者より「ナースルームの冷蔵庫で預かってもらっている」言う言葉を聞き、ナースルームのヒューマカートを冷蔵庫より取り出し再度訪室する。ペンをゆっくり振って空打ち確認後、皮下注確認して再度冷蔵庫にて保管した。 開封後は常温保存でよいと思いながらもその場で確認せず今までの管理方法を続行してしまった。 慣れない薬品の管理なので薬品の管理の説明書及びマニュアル確認が十分に行う。勉強会等知識を深める。
1182 訪床時睡眠中で無意識下にてクッション等はさまずに自己体交されていた。眠剤を内服されておられた。自己体交に対する指導はまだ行っていなかった。 眠剤を使用しての睡眠中であり、無意識下であったと考えられる。 声掛けを行い、脱臼所見の観察を行った。また、安静度について説明し足の間にクッションを挟んでおくように促した。改善策として、安静度の説明を再度行う。眠剤の使用を考慮する。また、明日より全荷重の予定であるので主治医にコンタクトをとり自己体交の許可が出れば正しい方法での自己体交の法法を指導する。
1183 18：00過ぎ経管栄養注入開始する。その後、配膳・他患者の経管栄養注入・配薬・下膳施行していた。18：35頃、他の看護師から、報告を受ける。「2回もナースコールを押したのに、来ないのはどういう事や。」とメモを書き、イルリガードルをはずし、怒ってナースステーションまで来られた。とのこと。すぐに訪室し、謝罪するが、聞き入れてもらう事は出来ず、内服の注入も拒否される。 ・経管栄養の注入開始から30分間訪室しなかった。・ナースコールが鳴らないという事を予測していなかった。 ・訪室し、謝罪する。・ナースコールを確認する。（ナースコールは鳴らず、復旧のボタン・脱落警報切替のレバーを患者様の目の前で確認し、ナースコールが鳴るようようになる。）　・出来る限り訪室する。
1184 相手チームの22時の尿のしめを手伝った。夜勤開始時の情報交換でその患者がＣＣｒ中とは聞いていいたが袋にためているとは聞いておらず、バルーンから採取した尿をウロゼントに流してしまった。その後相手チームの看護師に指摘を受け袋で蓄尿している事に気付いた。 しめの手伝いをする時に袋で蓄尿している患者かどうかを確認しなかったこと。また、申し送りを聞かなかった事。ウロゼントに名前があったが袋で蓄尿していると記載がなかった事。カルテにＣＣｒを袋でしているとは記載がなかったこと。 ○日の朝、主治医に報告し検査を1日延期してもらうオーダーをだしてもらった。また患者にも説明し同意を得た。泌尿器の患者で袋で蓄尿する時はカルテに記載する。またウロゼントに袋で蓄尿している事がわかるように付箋などを付ける。相手チームのしめを手伝うときは蓄尿方法また、検査がないか確認してから行うようにする。
1185 62歳女性、右膝OAにて○月○日13:30〜15:30、右TKAの手術をされ、左手末梢ルート、patバック全圧、硬膜外麻酔、バルンカテーテルが留置されていた。OP後２日目の日勤帯にて、申し送りを受けて1、0時の最初の巡視時には、左手末梢ルート、硬膜外麻酔が患者様の刺入部につながっていることを確認、その日の15時に主治医より包交、patバックが抜去され、患者様はバイタルサインや一般状態安定して経過しており疼痛も体交や指示薬にてコントロールできていたため、クリニカルパスに沿って術後初めての車椅子への移乗を介助にて実施、ベッド上にて端座位をとられた時、硬膜外麻酔のチューブとチューブの接続部が外れていることに気付き、主治医に報告、硬膜外麻酔抜去となった。最初の10時の巡視から15時までの包交の間、昼食のセッティングや午後の14時の検温の時に訪室して観察を行っていたが、硬膜外チューブが確実に患者様の刺入部につながれていることを確認していなかった。また、10時の検温時にも、末梢ルートはチューブの接続などを確認していても、硬膜外麻酔においても確実に接続部のゆるみがないかを確認していなかった。 硬膜外麻酔の接続の確認を怠っていたこと、また、硬膜外麻酔のチューブの接続はゆるんで外れやすいため、接続部をテープで固定しておくことを病棟内で取り決めていたことを実施していなかったこと、また、硬膜外麻酔からの感染がどのような影響を患者様に及ぼすかを十分に理解していなかったため、自己の認識として軽視していたことが原因と考えられる。また、当患者様はOP後、体動や体交が頻回にされている方であることを十分に配慮していなかったことも原因であると考えられる。 硬膜外麻酔は脊髄の髄膜の硬膜に穿刺し、麻酔薬を持続的に注入している。その内側のくも膜と軟膜の間の、くも膜下腔には脳脊髄液が流れており、感染を起こせば髄膜炎を起こしたり、また脊髄の神経に直接関与しているので、二次的な障害を起こす可能性もある。また、第一に硬膜外麻酔の目的として、患者様の疼痛・苦痛を和らげるということを十分に配慮し、感染のリスクと重ねて、ルートの絡まりや、接続部、刺入部、注入量の確認を検温や食事の時だけでなく、頻回に観察していく必要がある。
1186 ケアを行おうと訪室したが、患者様本人が部屋におられない状況が続いていた。再度訪室した際に、病室外へ出られようとしており、呼び止めようと、思わず呼び捨てにし、呼び止めてしまった。その後謝罪する。 同年代であり、親しみやすく、仕事外の内容の会話もふえていた。また、慣れも生じていた。また、廊下であり、他患者様がその場面を目にすると、どういった気持ちとなるか、また同職者が同様の目で見られるといった自覚に欠けていた。 １人の患者様、看護師の関係であることを自覚し、再認識すると共に接遇のマナーを振り返る。また、接遇も重要な看護であることを振り返りたい。
1187 カルテのとりよせをしてから１時間程度カルテがあがってこなかった。その間３回ほど確認の電話をしたが、そのつど、上げますとの返事だった。 カルテ庫が忙しかったのか？指示されたカルテの出し忘れ？ 再々確認で電話をする。カルテ庫の意識付け。
1188 ケフラール３カプセル分３、５日分の処方の所６カプセル分３、５日分で調剤してしまった。 確認不足。 調剤を実施する前に処方をしっかり確認する。
1189 薬剤師から説明後、当日の20時から開始の抗ウイルス薬を朝の８じから内服を始めた。抗ウイルス薬は患者様管理となっていた。患者様への内服の確認は薬の内容を確認せず、内服したかどうかだけを確認していた。主治医が訪室時に内服について確認した際、8時に既に内服されていたことが分かった。 薬の作用、副作用に対して知識がない。業務のみに集中していた。本日から始まるということは知っていたが、何故本日から始まるのか、いきなり始まることに対して疑問に思ったことをそのままで経過していた。抗ウイルス薬は薬剤師から患者様への説明があってから内服が開始されるが、そのことについて知識がなかった。内服については患者様任せにしていた。カルテから情報収集できていない。自分のすべきことのみに意識が集中していた。開始されるより前から薬が渡されていた。患者様に新しいイベントができてもそのことに目を向けられていない。 薬作用、副作用の知識を持つ。業務から看護へと考えを切り替える。内服の確認時、内服している薬の内容を確認する。カルテからの情報収集時隅々までみる。腕をカルテの上に置かずに、下まで全部見る。開始される時に薬を渡す。患者様のイベントに目を向ける。
1190 患者様は、○月○日回腸導管・腸切・膀胱腟全摘・尿管皮膚瘻造設予定であり、プルゼニド・アジャスト3錠分３毎食後、カナマイシン8カプセル分４毎食後・眠前、エリスロシンDSWを3包分３毎食後で内服していた。14時に私は、昼食後の内服確認をした。私が「お薬４つのまれましたか？」と尋ねると、患者様は、「４つと粉薬１つです。カプセルを２つと下剤を２つと粉薬を１つのみました」と答えられた。確実な返答だった思い、私は、カルテに内服確認のサインをした。18時45分準夜ナースが、夕食後の薬を配薬しようとして、昼食後の薬が残っていることに気付いた。私は、毎回配薬であったことを見落としており、誰も配薬していなかった。当直医に報告し、薬は夜間にずらして内服してもらった。内服薬がたくさん始まったため、本人の希望で毎回配薬しており、カルテの示用紙には、内服開始日の欄外上に、「Nsで毎回配薬」と記載されてあった。 情報収集の際、欄外を見れていなかった。内服確認の後、指示欄を２回見たが、「Nsで毎回配薬」の文字に気付かなかった。他チームの患者様であり、配薬ケースを他チームのトレイにのせており、勤務終了時に配薬ケースを確認した時にも気付かなかった。 情報収集の際は、おちついてカルテ全体を見る。指示欄のＮｓで配薬の薬品名と指示棒に黄色の蛍光ペンでアンダーラインをひくということについて、カンファレンスで検討する。
1191 患者は腎癌脳転移で右片麻痺・運動性失語症があった。夜間ナースコールがあり訪室すると、トイレに行きたいと訴えられたため、車椅子に移動介助し浣腸室で排泄してもらった。帰室し、車椅子からベッドに移ろうと介助で立位になってもらった際、上体が麻痺側に傾き、支えきれずに介助者と共に転倒した。打ち身・擦過傷等はなく、本人の疼痛の訴えもなかった。バイタルサインは変動なかった。 ・他チームの患者であり、情報が不十分で状態をよく把握していなかった。患者のADL状況を詳しく知らず、具体的な移動介助の方法を知らなかった。・移動介助を経験した事があり、今回も出来るだろうと思い込んでいた。・車椅子の配置場所が良くなかった。ベッドとの距離が少し遠かった。 ・他チームの患者の移動介助を行う時は、看護計画を確認して具体的な方法を把握したり、他チームの看護師に確認してから行うようにする。介助方法を統一していく。・当直師長に報告した。・医師に診察を依頼した。
1192 ７時30分より患者が家に帰ると言い、ベットから降りる仕草も認め、治療の説明をするが納得せず。食事もいらんと憤慨。主治医来棟にて現状を報告。主治医より、再度入院の必要性の説明と、食事摂取の促し行う。その後、精神的に落ち着きを取り戻し、ギャッチ60度、頭部前屈位後、食事摂取開始。自己摂取の状況を把握するため、右手にパン、左手に紅茶（パックにはいっている）を持ってもらう。パンは自己で摂取できるが、紅茶はストローで吸い上げることが出来ず。吸い飲みに移し、自己にて少量摂取したところ、むせが生じSpO289％まで低下、全肺野にて湿性ラ音を認めた。頻回の吸引と体位交換徐々にSpO2改善し、ラ音もほぼ消失。主治医へ報告し様子観察の指示を受ける。今まで誤嚥はなかったが、当事者が介助するのは初めてであった。その後内服してもらうが、その際患者は後屈位となる傾向にある事がわかる。 食事摂取の介助につくの今回が初めてであったにも関わらず、今までむせがなかったとの情報から注意が足りなかった。眠前に安定剤を飲んでいた事、夜間良眠出来ていなかった事、挿管期間が長かったことに対する観察とアセスメントが足りなかった。また患者は口腔内にパンを含んだ状態で飲水し、患者の飲水に対する注意が散漫になっていたと考える。看護師として、声掛けが不十分であった。 初めて自分で介助に入る時は、前回の情報だけでなく自分の目で確認し、再度アセスメントしていく必要がある。患者は飲水時後屈する傾向にある事が分かったため、飲水時には看護師より、前屈位をとるよう、声掛けをしていく。
1193 10時30分頃他NSが訪室しルートトラブルがない事を確認していた。10時45分訪室しおむつ交換実施中寝衣が湿っており、ルートをたどっていくと白ルートのクレンメとインジェクションプラグの間のルートが破損し液漏れしている。噛んだ事による破損の跡があり、本人へ問うとうなづく。 ルートの固定後、袖から体幹へ戻り、体の前面にルートが出てきており目につきやすかった。また、プレドニゾロン内服中であり副作用の食欲増進、気分にムラがある事、活気があり動きが増えてきている事、個室収容中でありストレスが蓄積している事が要因であると考える。 再度ルートを噛みちぎらないようにヒックマンカテーテルをスネイクチューブで覆い、セロハンテープで固定し保護。スネイクチューブの重みにより自然抜去しない様ループを作りテープ固定し包帯で保護する。
1194 患者から顔を洗うので洗面器を用意して欲しい言われたため、看護婦が水の入った洗面器を準備する。その後、訪室すると洗面器の中に顔を入れ、鼻・口を水の中に入れられている。本人へはずすように促すが大きな声で「あっちへ行ってください、一人でいたいんです」と繰り返し、洗面器を片づけようとすると、オーバーテーブルをバンバン叩く行動が見られた。主治医、神経内科の医師に診察してもらい落ち着く。 患者がメモに死にたいなどと書いていることがあり、看護婦も自己損傷のリスクを予測し、問題立案し、観察していた。しかし、その後自己損傷が予測される行動が１か月程見られていなかったため2日前に問題解決とした。また、今まで洗面器に顔をつけることなどがなかったため、精神状態が不安定であったが、本人のとる行動が予測できていなかった。 再度問題立案し、本人が希望されても洗面器を準備しないようにし、ベットサイドに危険物がないようにした。本人のとる行動を予測し、自己損傷を予防していく。
1195 ○日担当であった。カルテに注腸オーダーとあり、コンピューターで2日後にあることを知った。本人に検査があること、準備のため食事がかわり、下剤を飲むことを説明した。主治医に昼来棟時指示依頼するが4時すぎ指示が出ていないと気付き電話で依頼した。食事変更はＤｒ．が入力すると思い、入力せず、そのまま忘れていた。検査前日日勤看護師が、食事がそのままであること、下剤の指示もでていないことに気付き主治医に連絡を取り、指示をもらった。 検査前処置の重要性必要性の認識不足。15時で翌日食事変更不可となることに気付かず、入力していなかった。指示確認、依頼が遅く、指示が出たかの確認もできず、準夜にも申し送っていなかった。本人にも食事内容について詳しく説明していなかったため、本人もきづかなかった。 主治医に報告このままで検査するとのこと。検査前処置の知識をきちんともち、確実に検査が行われるよう責任をもってのぞむ。重要性を認識しマニュアル、他看護師に確認しながら早目に対応していく。注腸の日が決まったら食事入力を直ぐ行う。どのような食事に変わるか本人に説明用紙を使って説明する。確実に入力されているかＤｒ．に確認する。
1196 視野暗さの症状がある患者が、１４：３０、女性トイレの前でひざまづき、起き上がろうとしているところを他ナースによって発見される。トイレ前の床が濡れており滑ったとの事。床はトイレ手洗い後の水滴にて濡れていた。患者は右側大腿部を打撲したと訴えられるが疼痛・腫脹みられず。主治医により診察されるが、特に著変ないとのこと。 トイレ前の廊下が濡れており、水滴を拭きとっていなかった。また、視野の暗さがあり、そのことで転倒や衝突の恐れがあること、できるだけ手すりなど持ちながら移動するよう充分な指導がなされていなかった。 床が水やお茶その他のもので濡れていないか患者サイドに行き来する都度注意する。視野の暗さがあり、そのことで転倒や衝突の恐れがあること、できるだけ手すりなど持ちながら移動するよう指導する。
1197 夜間ナースコールあり訪室。普段は口頭で用を伝えられているのだが、その時は携帯電話のメール画面で用を伝えられた。何かの冗談でしているのかと感じ、コミュニケーションの意で軽く頭部をこついた。しかし患者様は近頃痙攣又は痙攀用症状が多発しておりその頭部への刺激による不安から痙攣様症状出現し、内服し坐薬をつかうこととなった。 自己の中で痙攀用症状が多発しており、過敏になっているということがわかっていながらもそのような軽率な行動をとってしまった。自覚が十分にされていなかったと考える。又、その行為後すぐには自己のとってしまった行動の重大さに気付かずに謝罪をしなかった。３０分後に謝罪に向かったが受け入れられなかった。 後日、患者・家族に改めて謝罪した。一つ一つの行動をする際につねに注意し、行っていいことであるのかどうか、患者の疾患と照らし合わせて考える必要がある。
1198 IVHへの混点時、指示を誤って確認しメイロン0.5Aのところ１A混点した。混点後カルテで確認したときに、メイロン0.5Aに気付いた。 他の患者様からのクレームの対応やコール、ケアが重なり、慌てた状態で混点をはじめ、気持ちが落ち着いていないままに混点作業を行い確認を怠った。処方箋で点滴を行く時間、混点するものまたその量の記載が時間帯によって異なり、多数の指示があったため、その時に行く点滴内容がひとめで分からなかった。 慌てているときには自分の性格上他の人に一緒に確認していただく。カルテで確認する。ひとめで何時にどれだけのものがどの量で行くのかわかるようにする。
1199 患者は抗癌治療中であり、腎機能を見ていくてめ、○月○日Ccrの検査のために、前日10時から当日10時まで蓄尿していた。私は、前日日勤で患者様に蓄尿の必要性を伝え、自動蓄尿器に蓄尿してもらった。当日10時、日勤看護師より、蓄尿されているはずの検体がないと報告を受けた。自動蓄尿器に蓄尿する設定を忘れていた為、蓄尿されるはずの尿はすべて、排水されていた。前日日勤にて、尿量と、患者様に対して蓄尿しているかの確認はしていたが、設定することを全く忘れていた。 Ccrのために、検体を蓄尿するには、設定が必要であることを忘れていた。 指示受けをした看護師が、蓄尿器の設定をし、溜め始める日の日勤看護師が確認するという、ダブルチャックをマニュアルとし、徹底する。
1200 準夜勤務前に、口頭で患者の振り分けを決めもう一人の勤務者に伝えた。最終確認が不十分だった。お互い、相手の勤務者が担当しているものと思い込んでいた。体交、吸引、口腔ケアは実施できていたが、経管栄養、内服の投与ができていなかった。勤務交代時、尿量が少ないことにきづき、担当せずに勤務していたことにきづいた。 スタッフ間の伝達不足。 患者振り分け時、カンファレンス時に全患者の名前を確認する。
1201 患者の入院診療書に間違って同姓患者の診察券をスタンプした。それに気付き、間違えてスタンプした上をボールペンで斜線を引き、その横に患者本人の名前をボールペン書きし、患者本人に渡した。それを患者家族が見られ、患者本人のものではなく他患者のものではないかと疑念を抱かれ申し出があった。患者・家族へ謝罪し、主治医に書き直ししてもらったものを渡した。 同姓者がいるのに、診察券を探す時に名字のみで探した。誤ってスタンプした入院診療計画書を訂正する時に、誤ってスタンプした患者の名前がわかるような訂正の仕方をしたこと、また家族や患者本人の気持ちを考えず、訂正していればいいかという安易な気持ちで入院診療計画書を渡してしまった。 スタンプを探す時に氏名を確認する。また自分のものではない入院診療計画書を受け取った患者・家族の気持ちを考え、場合によっては医師に書き直ししてもらう。
1202 準夜勤務で、尿量チェック表を取りに行こうと汚物室に行った時、蓄尿器の前でいきなり前傾姿勢になった患者を見つけた。慌てて支えその場に座ってもらい、転倒はまぬがれた。すぐに車椅子にて病室まで移送した。ＢＰ：９２／８０，Ｐ：８６回／分、めまい（?）。夕食後の検温時に「夜間、トイレに行くのが不安な時はナースコールを押してもらう」事を患者に伝えていたが、再度「トイレ時はナースコールを押してもらう」事を患者に伝えた。 ・事前にナースコールを押してもらうよう声掛けしていたが、定期的に見に行く事をしていなかった。 ・眠剤服用後、トイレに行く時は必ずナースコールを押しナース付き添いで行く。・ナースコールがない場合、患者の排尿パターンを把握し、排尿パターンにあわせて声掛けを行う。・トイレに近い病室への移動を考慮する。
1203 排泄目的にて一人で歩行し、転倒を繰り返していた。安全対策として、ベッドの頭元と左側は壁に付け、足元と右側はオーバーテーブとベッド柵を抑制帯で括ってあった。点灯後間もなく、トイレまで付き添いの必要な患者のナースコールが鳴ったため、訪室した。病室を出ようとしていると、廊下から「ペタッ」という音がしたため見に行くと、Ｗ氏が転倒していた。トイレに行こうとしたとの事。右側のオーバーテーブルはベッドから完全に離れており、解かれた抑制帯があった。ベッド柵は４本立っていた。自分で抑制帯を解き、足元の隙間からベッドをおリて廊下に出たところ転倒したと思われる。 ベット右側のオーバーテーブルとベットを繋いでいる抑制帯の結び目が見えてしまっていたため。準夜帯では、５時半頃までぐっすり眠られており、トイレ誘導を行っていなかった。 ・結び目を手の届かない場所に作る（リムホルダーを２本使う）。・かた結びにする。
1204 退院した患者の外来カルテが他科の外来を受診する時にその科に無く、その科（Ｂ）より問い合わせがあった。退院名簿には、カルテ庫へ返納されていない事になっており、病棟内を2人で探したが、見つけられなかった。退院後一度外来（Ａ）受診しており、外来でも探してもらったが見つからなかった。病棟にはないことをＢ科へ連絡した。患者は14時からＢ科で検査の予約が入っていたので、再度病棟で探すよう連絡があり、探すと、病棟にあった。患者の検査の時間には間に合った。 探し方が悪かった。 退院患者のカルテを、必要ない限り、置いておかない。カルテが返納されていない場合は、病棟にあるものとしてさがす。複数のスタッフで探す事で、漏れをなくす。
1205 移動は車椅子であり夜間はベッドサイド排尿ができるように尿器を設置し、ベッド柵を３ヶ所立てる。ベッドサイドで尿交を行い最終の尿交は1:30であった。巡視は１回／時間で行い緊急入院の入室があっため巡視以外でも訪室していた。転倒前4:00の巡視で入眠していたことは確認できている。4:45廊下で物音がし、廊下に行くと左側臥位の状態で足元に杖とスリッパが落ちているのを発見する。打撲部位・自動運動が可能か確認し車椅子へ移動する。排泄を希望されておりトイレへ移送する。移動時立位可能、坐位時左大転子部の突出を認めるが立位では突出なし。圧痛なく外傷認めず。患者は「以前も同状況になったが、治った」と話されるが転倒前の状況が不明なため判断し難い。排泄後病室に戻り安静と移動時のＮｓコール指導を行い、ベッド柵が転倒後確認すると２ヶ所になっており３ヶ所立てる。夜勤師長に状況報告し当直Ｄｒに診察依頼する。診察結果脱臼も疑われたが突出部が柔らかく、疼痛の訴えもないため経過観察となる。以後ベッドサイド排尿を実施される。今回初めて杖歩行を試み転倒したが、患者は本日の検査で退院ができると考え歩行を試みたとのこと。再度移動時のＮｓコール指導を確認した。 ・トイレ移動は車椅子の指示であるが杖歩行を行った。靴は持参されておらず、スリッパで移動した。1:20に同室に緊急入院があり不眠を訴え眠前のアモバンに加え、レンドルミン半錠を内服し入眠して頂いた。・尿器設置しベッド柵を立てるなどの危険防止も行っていたが患者本人が独歩が可能と判断し杖歩行された。 睡眠導入剤の効果がある際は排泄パターンも考慮しＮｓサイドから時間を設定し呼びかける。夜間は尿器の設置をし患者が焦らず排泄できるようにする。自己判断せずに移動介助をうけてもらうように説明する。
1206 経腸ポンプが壊れていたため、手動にて滴下調節をしていかなければならない状態になっていた。始めのラウンドのとき、クレンメは全開になっていたが、あまり滴下が良くなく、とまっているような状態だった。その後、フラッシュしたら滴下は良く落ちるようになっていた。元々全開だったこともあり、それで様子を見て詰まらないか確認するためにまた訪室しようとその場をはなれた。３０分後訪室したところすべて落ちきってしまっていた。主治医に報告後様子を見ていくこととなった。 経腸の通りが良くなったのにもかかわらず、クレンメ全開にて、様子を見ようとしたこと。 フラッシュし、通りが良くなったのであるから、すぐにつまることはない。そのため、前が全開にしていたためとかではなく、必ず調節してから患者さんをはなれる必要があった。確認にいくのもすぐにいくことが必要だったと考える。何度も確認必要。
1207 看護師が病室前を通りかかった際、患者がカーテン越しに洗面所の前に立っているのが見えた。様子をうかがうため、近づくと喫煙されている所を発見する。喫煙に対して、注意をすると「ストレスがたまるんや」と返答される。 ・患者は保存的治療目的で入院されていたが、血腫の縮小見られず、頭痛の軽減もない為、医師より手術を勧められていた。しかし、本人は手術に対して不安大きく、拒否を示す発言が聞かれていた。それらのストレスにより、喫煙したと思われる。 ・病院内は禁煙であるということを伝えた。・手術に対する不安の表出を、傾聴し不安軽減に努める。・カーテンは必要時以外は開けておくよう伝える。・入院前の喫煙状況を把握しておく。
1208 患者と会話をしている際、患者より「○月○日の夕方頃に、お金がなくて銀行に行きたかったから、無断で外出した」という発言聞かれる。 ・患者の意識レベルはクリアで、セルフケア面に関しても自立しており、看護者の介入が不要であった為、患者の所在を確認できていなかった。・患者は保存的治療目的で入院されていたが、血腫の縮小 見られず、頭痛の軽減もないため、医師より手術をすすめられていた。しかし、本人は手術に対して不安大きく、拒否を示す発言が聞かれていた。それらがストレスとなり、今回の行動を起こす要因となったと思われる。 ・外出には医師の許可が必要で、無断外出は禁止されているということを伝えた。・外出先で、事故などに巻き込まれる可能性もあるので、所在は明らかにしてもらいたいということを伝えた。・外出したいときは、前もって看護師に教えてもらえるよう伝える。・銀行などに私用がある時は、家人に依頼するよう伝える。
1209 患者は、CRP高値で熱型不安定のため、抗生剤を投与していた。朝は2種類の抗生剤を投与する必要があった。2本目のジフルカンを投与する際、エアー針を入れずに点滴を準備し施行した。その後他ナースよりエアー針の必要性を指摘され、患者の所を訪室した際滴下されていないことに気づいた。 ジフルカンなどのビンの輸液の際、中は陰圧でないためエアー針が必要になるという準備物品の確認ができていなかった。知識が不足していた。 エアー針を必要とする輸液を正しく理解する（ビン、連結管にて輸液を投与する場合）
1210 眼科外来から手術を受けられる患者様が、手術室受付にこられた際に、眼科手術室担当看護師に確認し患者様に更衣していただいたが、執刀医に確認しなかった為、執刀医の到着が遅れ、患者様を手術室内でお待たせする結果となった。 前の患者様と執刀医が異なることをよく確認せずに、手術室の担当看護師のみに確認したため。 手術一覧表を確認する際は、患者様の氏名や病名・術式などはもちろんであるが、眼科の手術のように一日の手術件数が多く、執刀医が複数である手術については特に意識して、執刀医・介助医・麻酔担当医への連絡を確実に行い、患者様をお待たせする時間を最小限にし安全・迅速な手術が行えるようにする事が大切である。

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