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重要事例情報集計結果

事例 NO.	【重要事例情報】具体的な内容	【重要事例情報】インシデントが発生した要因	【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
1211	骨髄穿刺施行後針を抜こうとしたら途中で針が折れ、患者の体に刺さったままになった。	しっかりと針が固定されていなかったため。途中で折れた。	穿刺時しっかりと確認する。
1212	前日の準夜帯で2患者のＩＶＨの更新の準備をしようとしたが、１人の患者は以前は０時更新であったが翌日の１２時更新に指示が変更になっていた事に気が付いた。そのため準備していた薬品を片づける際にネオラルミンマルチをもう一方の患者のほうに片づけてしまっていた。次の日の準夜帯のスタッフが今日いくはずのネオラルミンがないことに気付きなおしまちがえていた事がわかった。	患者の名前を片づける際に充分確認していなかった	薬品を片づける際には患者の名前を充分に確認する。輸液準備の際には開始時間をしかっり確認する。
1213	8時すぎ、同室患者からナースコールあったため、訪室すると本人倒れている。カーテンレールが引っかかっているので、外そうとして椅子に上ろうとしたところ転倒したとのこと。後頭部・と腰部を打ったとのこと。バイタルサイン著変なし。瞳孔所見も異常なし。主治医に診察してもらい、様子観察となる。腰部にはミルタックスを塗布する。	本人は貧血状態であった。○月○日でHb：6.7	本人に貧血もあるし、無理はせず、看護師になんでも言ってもらうように説明する。
1214	持続点滴が入っている患者様で12時から18時まで行く点滴を自分が更新しなければならなかったのにも関わらず、他の看護師に更新してもらった。その時に他の看護師から点滴を更新しましたとは聞いたが、多忙であった事に加え、滴下数は他の看護師が合わせてくれているだろうと思い、滴下状態を見に行かなかった。その後休憩に入り、休憩から戻ると、点滴が全部落ちていたので更新しましたといわれ、18時までの分が約5時間早く行ってしまった事に気が付いた。患者様には特に症状は見られなかった。	休日業務と言う事もあり、自分に余裕が無かったため、他の看護師に点滴を更新してもらった。自分の任されている仕事は自分で責任を持って、行うべきだった。また、自分が行けなかった場合でも更新してくれた看護師とコンタクトを正確に行い、自分の目でもう一度点滴の状態を確かめるべきだった。忙しさにかまけてしまい、点滴を早くする事で患者様に与える影響についてアセスメントできていなかった。もっと、精神的にゆとりを持って、仕事を行うべきだった。	自分の任された仕事は責任を持って自分自身で行うようにする。そして、たとえ他の看護師に助けてもらったからといって、行ってもらった内容についてはもう一度自分の目で確かめ、把握していくようにする。忙しいからと言って焦るのではなく、一つ一つの処置や援助を行う時は一呼吸おいて実施するようにする。
1215	患者様は腹水貯留により入院され○月○日に腹水穿刺を施行された。翌日よりラシックス細粒を分１朝食後に内服されており、自己管理していた。２日後準夜勤で夕食後の内服確認を行うと、うっかりしていて夕食後にもラシックス細粒を内服してしまったと報告を受けた。バイタルサイン著変なかった。当直医に報告したところ、電解質バランスが崩れる恐れもあるが食事を摂取できているのであれば問題なく様子観察してよいと指示を受けた。	自己管理している患者様が内服を間違えてしまった。	当直医に報告し様子観察した。自己管理している患者様の誤薬を防ぐことは難しいが、報告を受けることで早期発見・対応につながる。
1216	患者の薬を返納する際、カルテの上という不安定な場所に一旦アンプルを置いてしまったため、落下し破損した。	落下の危険性は考えられたが、アンプルという認識に欠けていたと思う。	返納薬はすぐにカルテと確認し、不安定な場所に置かず、所定の位置に返納する。落下する危険性を考慮する。
1217	自分の受持ち患者ではない患者のＲＰの呼び出しの電話をうける。受持ちが看護師がいなかったために、検査の場所を伝える。その後、主治医より「本人が坐薬を入れていないと言っているが本当か」と電話あり。カルテで確認すると『ＤＪ交換前に』というコメント付きでボルタレン坐薬の指示がでていた。検査に降りてもらう時点でカルテは見ていなかった。	ＥＳＷＬがあるのは知っていたものの、まさかＲＰ終了後帰室せずに治療とは思っていなかった。そのためカルテで確認することができなかった。	電話を受けた時点でＥＳＷＬ室に行き、坐薬を挿入した。検査は予定どおり行われた。検査呼び出し時もカルテで確認する。
1218	外泊後に点滴の指示があることに気づき、患者に連絡し帰院してもらう。患者は点滴の説明を受けていなかったとのこと。	外泊前にカルテを確認しなかった。主治医から説明されていなかった。指示をとった看護師が患者に説明していなかった。外泊用紙を渡すときに、点滴についての声かけができていなかった。	外泊前には必ずカルテを確認してから、外泊用紙の控えを渡すようにする。
1219	朝の点灯後、検温にまわっていた。6時半頃、Ｈ氏が洗面所にいる事は確認していた。Ｈ氏はバルンカテーテルが挿入されていたが、安静度はフリーだったため、特に気にしていなかった。7時半頃検温のため訪室すると、ベッドに寝ておられた。表情冴えないため、痛みが強いのかと思い、尋ねると、「朝の洗面時に、気分が悪くなり椅子に座ったけどそのまま意識を失ったんです。それでこけて、ここ、すりむきました」と右肘を見せながら訴えられた。時間たっていたためか、バイタルサインは特に変わり無かった。右肘には、1ｃｍ四方ほどの擦過傷ができていたが、治療を要するものではなかった。	患者さんの採血データでは、ＨＧＢが１１．１と低値であるがそのことを知らなかった。また、術後、特に問題なく経過していたため、バルンカテーテルが入っているが歩行に介助はいらないだろうと決め込んでいた。	洗面所で見かけた時に、声をかければよかった。貧血があるという情報を、とっていればよかった。安静度がフリーで自立している方でも、バルンなどのチューブ類が入っている方の歩行時には「つきそいましょうか」などの声かけをする。患者さんに、起床時はしばらく座ってから歩いてもらうように言う。ふらつく時は、Ｎｓに声をかけてもらう事を言う。
1220	透析を受けている患者で内服を自己管理している患者が、透析のある日と透析のない日に飲む薬の飲みかたの違いについて理解しておらず、薬を指示通り飲めていなかった。また、当日の朝の無べき薬がのめていないことにも残数を確認して気付いた。患者は透析日も透析のない日も同じアムロジンとカルデナリンという薬なのに、どう違うのかという疑問をもっており、一度効こうと思っていたということを看護師に言ったことにより判明した	○月○日から薬の飲み方が変更となった。４日後に新たに処方された薬が与薬されている。その際に患者にどのように説明し、理解度を確認して渡したのか、残薬の確認を行っていたかは不明である。当日の朝の薬の飲み忘れに早くきづかなかったのは、9時5分から透析開始であり、透析へ行くように声をかけたときに薬を飲んだか確認を行えていなかったことが原因である。（チラージン、アレロック、炭酸カルシウム）	何故透析日と透析のない日で、降圧剤の飲み方がちがうのか説明した。薬袋の飲み方の所をマーキングして患者に分かるようにした。毎日飲む薬は毎日飲むと記載した。残数を確認し、その日の朝飲むべき薬を昼に内服してもらった。毎食後飲んだかどうか声をかけていくようにする。特に透析のある日は透析室へ行く前に確認していく。
1221	腹腔鏡下の腎摘の手術の直接介助についていた。　手術創は、ラパロポートが入る３CM程度が３ヶ所、腕が入れられる１０CM程度の創が１ヶ所であった。術野では１０枚ごとにカウントしたガーゼを使用していた。１０CM程度の創からX線ガーゼを出しいれしていた。標本が摘出されるまでは、ガーゼのカウントはあっていたが、止血し、閉創する前のガーゼのカウント時は1枚不足していた。医師、間接介助看護師に報告し、周囲を捜索するが見つからず、閉創前にレントゲンを撮影することになった。レントゲンで腹腔内に1枚ガーゼが残っていることが確認され、ガーゼを摘出し、閉創、手術終了となった。	本来、ガーゼが腹腔内に入れたままになる時は、間接介助の看護師にも同様に認識してもらう為報告することにはなっていたが、その報告を怠っていた。看護師同士の共通認識ができていなかったため、周囲の捜索にも時間を要し、手術時間の遷延にもつながった。側臥位でのレントゲン撮影は難しく、ドレーピングがかかった状態で体位を変えることで患者に無理な負荷を与えてしまった。	閉創前のレントゲン撮影
1222	エコー下肝生検時の組織の入ったホルマリン容器へ他患者の名前と混同した誤った氏名を記入した。検査伝票と名前が違っているため間違いに気付いた。	あわててカルテなどで氏名を確認せずに記入してしまった。記入後も確認を怠ってしまった。患者に大きな苦痛と負担を与える検査であり、患者のこれからの治療に関わってくる検査なので、大変な事になっていたかもしれず、大事だとわかっていてもしてしまったのは問題意識が薄かったのだと思う。	意識をしっかり持って、何度も確認する。あわてないでよいように予め用意しておく。
1223	深夜巡視中、点滴の滴下確認を行った際、滴下状況とルートのゆるみやねじれのみに集中し、刺入部の観察ができていなかった。点滴更新後点滴の血管外漏出に気づかず約一時間半の間漏れが続き、患者の訴えによって発見となった。血管外漏出状況は縦7ｃｍ×横4ｃｍ、疼痛あり。その後の対応として、先輩看護師に報告後、抜針を行い、クーリングで対応している間、先輩看護師が内科当直医師に連絡した。当直医師到着後点滴の再刺入を患者に伝えるが、患者は拒否され、担当の医師に聞くとの事を言われ、点滴の再刺入は行われなかった。血管外漏出部の腫脹はクーリングにて改善見られた。	観察項目の自己の不足により、正しい観察が行えていなかった。点滴内容の抗がん剤というものに対する危機感が薄れていた。患者様の普段の活動状況から点滴の漏出に対して危機感が薄かった。確認の順序は輸液ボトル（残量)→滴下状況(速度)→ルートの状況（屈曲、ゆるみ）→患者の状況としており、刺入部の観察を行えていない。	巡視時、点滴の観察を行う時には刺入が正確にされているのか、ルートと接続されているか、ゆるみ・ねじれ・屈曲はないか、滴下しているか、残はどれくらいか、と、患者様に正しく繋がっている事を確認した上で滴下の状況を判断する。滴下している事が血管内に湯液が流れているとは限らない、思い込みをすて、あらゆる異常な状況を考えて観察を行う。そのため知識を増やす。刺入部を観察する際には懐中電灯を用いず、ペンライトを用い、患者への負担、自分への患者が起きるのではないかという心理的不安を減らしていく。
1224	20時頃よりバルンカテーテルの自己抜去、ベット柵を乗り越える、Ｓ-Ｇの固定部位をはがす行動あり。頻回訪室・その都度の説明を繰り返す。23時Ｄｒ指示あり、レンドルミン内服。その後、行動落ち着くが入眠・覚醒繰り返す。報告者が他患者の呼吸器チェックをしている際、同勤務者にて、患者がＳ-Ｇのルートを抜去しているのを発見する。	患者の観察不足。多くのルート・安静の制限があり患者自身のストレスもあった考える。	ルートが左右に入っていたが、右から乗り降りする為、右にまとめる。ルート類を引っ張っていた為、ルートの延長・バルンカテーテルはズボンをくぐらせる。末梢ルート挿入部位に包帯を巻く。ベット柵は、右側のみ降ろしておく。患者訪室を頻回に実施する。
1225	心不全で内服治療中の患者。５時45分頃本人よりコールあり。訪室すると洗面所に行こうとして歩行器のタオルを取ろうとしたら、後ろ向きに倒れ、腰の左側を打ったとのこと。そのまま自己でベッドまで戻りコールしてくれる。腰部痛訴えあり。当直医報告し、レントゲン撮影、診察してもらう。	病室のドアは閉まっており物音は聞こえなかった。病室に歩行器が置いてあった。	自室の歩行器は移動させた。頻回訪室。高齢で転倒リスクのある患者は、病室のドアを開けておく。
1226	便失禁があり、上下寝衣に便が付着していたため、寝衣交換をした。寝衣に付着した便を水で洗い流したが、汚染がひどかったため、バケツに水をはりピューラックスを入れ寝衣をつけた。その後寝衣を取り出すと、寝衣が部分的に色落ちしていた。	・寝衣が色落ちしやすいかどうか確認しなかったこと。・洗剤で洗わず水洗いした後すぐにピューラックスにつけたこと。	・衣服のタグを見て色落ちしやすいものかどうかを確認してからつけるようにする。・洗剤で洗っても汚れが落ちない場合につけるようにする。
1227	患者はIVHよりユニカリックN注を1日２本回しで輸液ポンプにていっていたが、12時更新の際、24時間で計算してしまい、８０ml/Hのところを40ml/Hで設定してしまった。16時輸液残量チェックの際、800mlあまり残っているも、異常に気付かなかった。夕のBS値77と低く、準夜ナースが設定ミスに気付く。低血糖症状認めず。Ｄｒ報告し、インシュリンOFF、輸液量UPにてBS値回復する。	カルテより12時更新と情報とれているも、24時間更新だと思い込み、設定していた。輸液ポンプ使用に安心し、残数異常に気付けなかった。輸液ポンプ使用している意味を捉えれていなかった。更新の際、輸液ポンプの電源を切って、設定し直した。	輸液ポンプにたよらない。自分の目で残数チェックする。輸液ポンプの使用目的を十分に把握する。輸液ポンプの使用方法を習得する。
1228	１６時尿交があったが尿締めを忘れていた。8時間毎の尿側が計画されている患者様。	多患者様が急変のためそちらに気を取られていた。行動計画表には１６時尿交を書いてあったがチェックをしていなかった。	尿量指示は8時間ごとであったため、Drに尿交忘れた旨を報告し、その後の尿量指示を仰いだ。・行動計画表を頻繁にチェックして、必ずチェック印をつける。・どうしても手が離せない時には他のチームスタッフに手を貸してもらう。
1229	患者は、下痢の訴えが強くロペミンを内服している方だった。検温時、排便が２～３日無い事に対し、ロペミンの服用の有無についての質問が聞かれたが、そのまま内服してもらうようにと返答した。その後他のナースよりドクターの指示にイレウスのため便秘時ロペミンを中止にしていくようにと書かれている事に気づき、ドクターに確認しロペミンを中止した。	排便の確認時、排便状況から患者がどのような危険性が考えられるか理解できていなかった。指示内容の確認ができていなかった。	１.その場で判断できないことは患者に説明して待ってもらいカルテで確認してから返事することの原則を実行する。２.患者の疾患、薬物から考えられる症状を把握しておく。３.患者の現在の状態を正しくアセスメントできるよう前の記録も情報収集時に把握しておく。
1230	人工妊娠中絶のため、手術室に出棟し、手術室に到着した後、前投薬である硫酸アトロピンを施行していない事に気付いた。	指示の確認不足	指差しで指示を確認する。手術室出棟前に再度指示の確認を行う。
1231	気胸でドレナージを行っている患者様の部屋移動後、中央配管にドレーンを接続し吸引を再開したが、吸引のレバーが充分に開放されていなかったため、約８時間吸引できていなかった。開放したと思い込んでいた。吸引時ウォータートラップ内に気胞が生じるという知識もなかった。	開放されているかの確認ができていなかった。知識不足。	チェストドレーンバックの使用方法、吸引中の観察点をカンファレンスで話し合い、メンバー間で知識の確認、共用をした。
1232	８：２５頃患者自身でカーテンを開けようとして、椅子に引っかかっているカーテンを無理に引っ張り体勢崩し転倒、椅子の背もたれに右側頭部打撲する。	カーテンが窓の光を遮っていた為、患者自身が無理な体勢でカーテンを開けようとした。また、看護師も事前に気付き環境調整できなかった。	患者様からの報告後、VS測定し、打撲部位の確認・皮膚の状態観察・自覚症状の有無を確認し、主治医に状態報告する。患者様には、本日は検査の為朝食延食中であること・貧血もあり足元不安定な為行動注意するよう指導する。看護師側として、事前に環境調整できるように観察・患者様に声掛け確認・気付き・行動が取れるよう心掛ける。
1233	患者は、糖尿病があり7:30分に血糖値測定を自己にて行っていた。私は７：３０から８：００の間、他患者の血糖値測定を行っており、患者が血糖値測定に来られているか確認していなかった。また、8時から手術前の処置が開始となった為その処置につき、終了した時にはすでに配膳は終了していた。術前処置終了後に他患者の対応をしている際、患者が血糖値測定に来たか確認出来ていないことに気付き本人に確認しに行ったところ「パン1個食べたところで血糖値測定と食前内服をしていないことに気付き、実施・内服した」との事だった。血糖値に変化はなく患者への影響もなかった。	・７：３０前に患者に事前に声掛けをしていなかった・朝食前内服の重要性の認識が欠けていた。・いつも時間になったら患者が来てくれていたため、今日も来てくれるだろうと思い込んでいた。・業務表にメモしていたが、その表を見て確認していなかった。	・事前に声掛けをしておきその時間になっても来なければ再び声掛けを行う。・血糖値測定・内服の重要性を再度患者に確認する。・業務表を、忙しい時ほどきちんと確認する。
1234	11：45患者は放科受診後、自室に戻る際に床の水濡れに気付かず、滑って両膝をつくような姿勢で転倒されたのを他患者より報告された。ＢＰ１３０／８０　Ｐ７８　Ｔ３６．５、左膝に疼痛と直径３ｃｍ程の皮下出血あり。12:00当直医に報告し診察をうけ、様子観察し打撲部にミルタックス貼付の指示あり。床は清掃業者が水拭きをした直後であった。	・水拭きが十分乾燥していない場所への注意が看護師、患者とも払えていなかった。・患者が滑りやすい履き物を着用していた。	・滑りにくい履き物への変更をすすめ、転倒予防への意識を高める。・清掃業者に水拭きは十分注意して行う様指導徹底してい　く。
1235	入院時、他院で処方された降圧薬を持参し内服中であった。血圧に大きな変動はないが、持参薬の降圧薬は当院で採用されていないため、翌週より同作用の異なる薬剤に変更の指示があった。翌週より変更された降圧薬が開始となるため、現在服用中の降圧薬が何日分残っているか尋ねると「あと2日分」との返事を得た。残り2日分の薬を確認しようと「見せて頂いていいですか」と声掛けし、患者が「これや」と見せて下さった薬を数量しか確認せず、当事者の手にとって薬剤名等確認しなかったため、残数2日分の抗生剤を変更前の降圧薬と思い込んでいた。患者には、「血圧を下げるお薬が来週からこれに変わります」と説明し、内服薬の袋にペンで○月○日（3日後）朝～と記載し、○月○日の部分に赤丸を付けて「○月○日から飲んで下さいね」と再度説明した。患者から「来週から飲んだらええねんな」と言われ、床頭台に薬を置いた。その日、その翌日と患者は現在内服中の降圧薬及び○月○日から内服予定だった降圧薬の両者を内服されていた。入院時の翌日、日勤時、「お薬飲まれましたか」と尋ねただけで、実際に内服した薬剤名及び残数等を確認しなかった。また、その日で抗生剤の内服が終了した事の確認の声掛けも行わなかった。○月○日の日勤Nsが、内服した薬の数を確認したところ多かったため、内服した内容を確認すると、2種の降圧薬を重複して内服していた事が分かり、Drに診察依頼し、現在症状なく様子観察となる。持参薬の降圧薬も残数があったため、○月○日開始の降圧薬はOFとし引き上げた。	残数確認時、患者から出された薬をそれだと思い込み、数量を確認しただけで、手に取って薬剤名を確認するという基本行為を怠ったこと。2種の降圧薬を同時に服用することで血圧が下降し過ぎるおそれがあることは理解していたが、認識が不十分であり、他に仕事を残しているという焦りが先行してしまったこと。翌日の検温時も内服したこと自体を確認しただけで、内服した薬の内容や容量を確認することを怠ったこと。	配薬時は薬剤の作用を理解し、患者にも分かりやすく作用を説明できるようにする。配薬前にカルテの指示内容と実際に処方されている薬剤の種類・容量・用法等に異なる点がないか確認し、配薬前に現在内服中の薬があれば、全て手に取って薬剤名・残数等を確認するという基本行為を徹底する。内服薬の開始時だけでなく、終了時にも終了したことを患者に声掛けして確認する。
1236	０：４０巡回時点滴は患者様の腕に挿入されており、変化無く経過していた。深夜１：００同じ勤務者である看護婦が点滴架を持たず、部屋のわからなくなった患者様発見し、部屋まで案内する。この時点滴自己にて抜去したことがわかる。	頻回に訪室はしていたが、患者様は不穏状態でありどのような行動をするか予測がつきにくかった。	頻回に訪室し、患者様の状況を観察する。準夜帯でスタッフの人数も少ないため、連携してみていけるよう申し送るなどし、連携して観察する。
1237	次の勤務者が点滴を準備・溶解しようとしたところ、残数があっていないことに気付く。前勤務者は、数が合うように整理していた。	カルテと処方箋とを確認したが、見落としていた。残数確認をしていなかった。	点滴を取り出す時は、残数を確認する。残数を確認することで、事故を未然に防ぎ、早期に発見することができる。責任を明確化する。
1238	開頭術後で、脳室ドレーンが入っている患者だったが、CVPを測定する際、クランプをせずにベッドをギャッジ・ダウンし、側臥位から仰臥位に自己体交してもらった。そのあと、約20分間フラットで仰臥位の体位をとっていた。指導者の確認によって、間違いに気付き、Ｄｒに報告した。	脳室ドレーンが入っている患者を見るのは始めてではなかったが、日にちが開いており、ドレーン管理の手技が曖昧なまま、自己を過信し、資料での確認などをせず、ケアを行ってしまった。	自分の行動の１つ１つが、患者の状態に大きな影響を及ぼすということを自覚する。そして、看護師として責任を持った援助ができるように、病態やそれに対する治療・援助方法などについての自己学習を深め、根拠や留意点を理解した上で実施していく。また、疑問点や自己学習でわからなかったところについては指導者に質問するなどして、日々解決していく。
1239	看護師が同室にいるにも関わらず、他患者の対応をしている間に、自己体交される。	患者の脱臼肢位に対する認識不足・過信。	安静度について、脱臼肢位について再々指導。
1240	０時の巡視時CVC挿入部の確認をすると抜けているのを発見する	CVCの自己抜去。CVCの観察不足。病気的にもCVCを抜くようなことがあるのに、注意観察を怠ってしまった。	CVCの管理、患者観察を行う。
1241	0時の尿回収時患者の部屋の電気がついておりのぞくと全裸でベルトにバルンを巻き付けて立位をとっておられる。聞くとバルンの違和感あり更衣しようとしていたとのこと。OP後4日目であること説明しベットに戻っていただく。脱臼症状なし。	ベット上安静の苦痛訴えられており安静度逸脱する恐れは予見できた。	医師に状況説明、指示うける。患者に安静度の説明再度行う。
1242	患者はMSコンチン30mg分3で6H、14H、22Hの定時与薬で疼痛コントロールしていた。午前中のペインスコアは～だった。その日は休日日勤で受け持ち患者も多く、処置やケアにおわれていた。14Hの定時与薬があることは情報も取れており知っていたが、他の患者の処置やケアをしているうちに14Hの与薬を忘れ、一段落して時計を見た所で気が付いた(15:00)。その後すぐに与薬する。ペインスコア変わらず。	他の患者の処置やケアにおわれており与薬を忘れた。時間を気にしなかった。	時間をこまめにチェックする。タイマーをセットする。スケジュール版をこまめに見る。麻薬の与薬時間の意味を理解する。
1243	患者はMSコンチン30mgを分３で6H,14H,22Hの定時与薬とデユロテップパッチ2.5mg１枚にて疼痛コントロールしていた。午前中のペインスコアは～だった。その日は休日日勤であり、受け持ち患者も多く処置やケアに手がいっぱいであった。14Hの定時与薬がある事は情報もとっており知っていたが他の患者の処置やケアを行っているうちに与薬を忘れ一段落し時計を見た所で気が付いた。その後すぐに与薬する。	他の患者の処置やケアにおわれており、与薬を忘れた。時間を気にしなかった。	時間をこまめにチェックする。タイマーなどを使用しアラームを設定する。スケジュール版をこまめに見る。与薬時間の意味を理解する。
1244	患者はIVH挿入しており、白ルートよりメイン点滴していた。深夜NSより８-１６H分の更新できていなかった。訪室時滴下合わせるが側管点滴もあり滴下不良であった。抗生剤の滴下は良好だった。抗生剤終了後、再度調整するが１２:００になっても終了しなかった。他NSに指摘受け、白ルートから茶ルートに変更する。その後滴下良好。	輸液の必要性について理解不足だった。滴下不良であることを報告できていなかった。IVHルートのしくみを知らなかった。滴下調節の必要性、方法の理解不足。	IVHダブルルートのしくみについて知り、どのような場合に使用されるのか理解していく。輸液の必要性について知る。滴下不良時の対処法を習得する。血流を確かめる。ルート(フィルター）の交換。
1245	日勤終了後、翌日の点滴準備をしようと冷蔵庫を開けたところＡ氏のデカドロン１箱が残っているのを発見する。本日タキソール施行前に、生食１００ｍｌ・カイトリル１Ａ・ポララミン１Ａ・デカドロン１０Ａを混注する指示を思い出し、デカドロンを混注していなかったことが判明する。ただちに主治医に報告しメインの点内に混注するよう指示あり施行する。	情報収集時には確認していたが、溶解時カルテと確認していなかった。外科と内科のケモのシステムが違うのに十分なコンタクトをとらず、施行時間が予定より遅れてしまい自分にゆとりがなく基本的なことが出来ていなかった。	点滴溶解時は必ずカルテと確認しながら溶解することを徹底する。
1246	眼科の手術時、針カウントに時間をとられ器械の片付けをしている途中で、次の患者様が入室された。急いで次の準備をしなければという焦りから、メスがあることを考慮せず、メスの向こう側にあった器械を取ろうとし、そばにあったメスで手を切った。	針カウントをしていることを介助医に伝えておらず、針の置き場所を決めていなかったことが、器械の片付けがスムーズに行えなかった原因であると考える。また、次の患者様が入室されたことで焦りが生じ器械の状況をよく見てなかったことが事故が起こった原因であると考える。	医師に使用後の針を置く場所を決めてもらうように伝え、針カウントがスムーズに行えるようにしてもらう。また、次の患者様の準備を手術が終わる前にし、次の手術が始まるまでにどれくらいの時間配分で行動すればよいかを考えひとつひとつ余裕を持って行動できるようにしていく。
1247	患者はトイレに行こうと思い、自己でベットから降り杖を突いて廊下まで歩行した。その場に居合わせた同室患者の家族が、ふらつきが著明である患者に気付き、大声で看護師を呼んだ。その声で看護師が駆け付け、その後患者の歩行介助をした。	・患者の安全対策として、杖は患者の目の届かないようロッカーの中に入れるよう計画されていたが、直し忘れていた。・ベット柵抑制中であったが患者にほどかれていた。	・退出時、杖や車椅子が患者の目の届かないところに片付けられているか再度指差し確認をする。・ベット柵抑制を行った際、結び目が患者の手に届くところにないか、実際に確認を行う。
1248	患者は、手術後1日目の方で輸液にて全身管理・in-outバランスを保っている方だったため、輸液更新時の時間が厳密に決まっていた。日勤から準夜へ引き継がれた際輸液は、０：００で更新する予定であった。１８：３０、患者の輸液の確認を行った際、残量が２５０ｍｌであった。しかし、確認のみで滴下数の調節を怠ったため、０：００で更新すべき点滴を２１：００に更新することになった。	輸液管理を行っている方は、残量だけでなく、滴下数、刺入部の確認を怠っていた。時間毎に点滴を管理していることの重要性を理解していなかった。	輸液中の患者さんは、残量、滴下数、刺入部などの観察を行い、ｉｎがどのくらい入って何時間で終わるのか常に把握し適切に看護していく。
1249	NH3　129で異常言動、行動が多い患者であり、頻回訪室していた。深夜帯でも頻回に裸足で歩きまわったり、ベット柵の上に半分、身をのりだしていたりと異常行動が多かった。6時すぎより採血、検温にまわり、ドスンという物音がし、すぐ駆けつけると、患者が他病室で転倒していた。なぜ他病室に行ったのかは不明。靴はしっかり履けていた。他患者によると病室に入ってきてすぐに右肩部より転倒したとのこと。頭部打撲なし。意識レベル、バイタルサイン著変なし。外傷認めず。	NH3高値に伴う症状著明であった。Hb4.6と貧血あり。下肢浮腫あり。脱水。メタか？	頻回訪室、異常行動がひどくなる時間帯の把握（朝方が多い）。日中覚醒促す
1250	昼からの手術予定だったが、夜勤帯で術前のＧＥ（120ｍｌ）を施行。状態確認しながらゆっくりと行い排便あったが、やや有形便のため、あまり間隔をあけずに再度ＧＥ（60ｍｌ）施行した。その時も気分不快などなく、しばらくベッドに横になっておくといわれたため退室し、本人に任していた。5分後Ｎｓコールあり訪室すると、便器に座った状態で、右こめかみと頭頂部に裂傷あり少量出血あり。また、顔面蒼白、冷汗出現している状態で発見する。帰室してＶＳ測定するがやや血圧低下していたが、その他打撲などなく瞳孔なども特に問題なし。裂傷も浅くすぐに止血でき、主治医に診察してもらうが、イソジン消毒のみで様子観察となる。	高齢者にＧＥを施行する際にプレショックになることもあるため注意深く行う必要がある事は分かっていたが、1回目も大丈夫だったから次も大丈夫だろうと根拠もなく過信してしまった。昼からの手術のため、日勤に依頼し行ってもらっても良かったが、みんなが夜勤帯で行っていたため、少し時間があったためは以前の時間帯に施行してしまい、Ｎｓコールがあるまで見に行けなかった。	Ｄｒ診察依頼し、裂傷部分の消毒を行う。高齢者のＧＥには充分注意し、時々見に行くようにする。しかし排泄は羞恥心を伴うものであり付き添うことには抵抗があるが、必要時は患者に説明し、付き添っていく必要がある。
1251	ナースステーションにいると、病棟トイレより大きな物音が聞こえたため急いでいくと、患者が点滴架台（輸液ポンプ付き）とともに転倒していた。意識は正常であり、右膝より下に擦過傷あり、出血・浮腫からの滲出液みられた。右腕には打撲による内出血、腰部の疼痛がみられた。当直医師に連絡し診察依頼し、イソジン消毒、ガーゼ保護の指示ありおこなった。その後当直師長に連絡した。	夜間で照明が暗かった。６６歳とやや高齢。点滴架台に輸液ポンプをつけていたため、患者が押すのには重く、つまづきやすい。下肢浮腫があるため下肢の知覚が鈍くなっているいる可能性がある。	輸液ポンプをはずした。夜間はポータブルトイレを設置し、患者に使用するよう説明した。訪室回数をふやした。
1252	車椅子に座っていた患者が訪室時、ベッドに臥床されており、他の看護師の介助下で、移動したのか問うと自己で移動したとの発言あり。立位・移動は、不安定で転倒の危険が高いため、監視下又は、介助下での移動にしていた。	日々のリハビリにより、筋力が付きつつあるところで、自己への過信が生じて、一人で移動しようとする行動になっていると思われる。	ベッドに自分で戻ろうとする可能性を踏まえてベッド柵を上げておく。又、転倒の可能性、転倒すれば骨折する可能性を十分に説明し、必ずコールすることを繰り返し指導していく。
1253	エレベーターに乗っていたところ床が濡れていた為、転んだと本人より報告あり。左大腿後ろを打つ。痛み、出血はない。	床が濡れ滑りやすくなっていた。	水がこぼれていれば気づいた時点で清掃する。
1254	患者は意識レベル１Ｔ１の挿管中の患者であった。血圧維持のため、カコージンを持続で時間７ｃｃ投与していた。体位変換は2時間毎に実施しており、本日３回目の体位変換時、カコージンを投与しているルートが外れたのを発見する。すぐに接続するが、血圧徐々に低下し、Ａラインで５０台まで低下する。Ｄｒ報告し、実測では９０台であったため、Ｄｒ報告し経過観察の指示を受ける。１時間後もＡラインで６０台と上がらず。その後カコージンを増量し、血圧１００台を維持する。勤務交代時の三括、各接続部の確認はしていた。チューブ交換後２日目であった。	ルート、余分な三括の整理ができていなかった。ルートは延長チューブがついておらず、短かったことにきずいていなかった。体交を頻回にしており、体交後の確認ができていなかった。	体位変換時、スタッフとルート全て屈曲、閉塞、外れていないかの確認をする。余分な三括類をつけない。
1255	日勤で翌日の点滴を準備した。指示では点滴１本と同じ物２本の計３本であった。準備日の欄に２本横線がひいてあるのを見て、２本のみ施行するものと勘違いし、２本準備した。翌日勤務者が主治医に確認し、３本であることがわかり、間違いに気づいた。	カルテの点滴の指示の読み取りかたが不十分であった。点滴の本数分横線が引かれるように思い込んでしまい、わかりにくいと感じた時に他のメンバー、主治医に確認をしなかった。	指示内容をしっかり読む。前後の内容とも比較する。わかりにくい時は、他のメンバー、主治医に確認をおこなう。
1256	説明不足	言葉の行き違い	細かく説明する
1257	受持ち患者の点滴保管をしたが、その中に暗所冷所保存のビタシメジンが含まれていたが、暗所保存という知識はあったが、冷所保存という知識はなく、そのまま暗所常温に保管してしまった。翌朝、夜勤者に指摘されて間違いに気付いた。	間違った知識処方箋の確認不足。	処方箋の確実な確認知識の高上。
1258	朝カルテで本日の点滴を確認した時に１０時フルマリン投与の所に深夜帯の勤務者のサインがあったため、すでに投与されているものとおもい、夜勤者に確認しなかった。１５時に夜勤の点滴準備をする際に１０時と書かれトレイに用意されたフルマリンを見つけた。実際に点滴伝票を確認するとサインがなく、点滴の残数を確認すると１０時は与薬されていない個数がのこっていた。患者に謝罪し１５時にフルマリンを投与した。	朝カルテを確認した時に日勤帯の１０時の点滴の所に夜勤者のサインがあることに気付いていたが疑問に感じていなかった。	直接点滴を投与する人が点滴投与時にサインをする。勤務時間外の分の与薬がされている場合は前勤務者への確認をおこなう。朝点滴板とカルテと物品があるかの確認を行う。
1259	CABG目的で明日実施予定であった。２肢病変あり。（＃３　９９％、＃７　５０％、＃８　９０％　、LAD。）○月○日に胸痛あり、ミリスロール、ヘパリンを持続投与にて症状の軽減を図っていた。本日、透析開始時、ヘパリンを持続で投与されているので回路内への抗凝固剤（フラグミン2000単位）の注入は不要であったが、注入し開始した。	申し送りを受けていない看護師が穿刺、透析の始動についたためヘパリンの持続投与していることに対しての情報が不足していた。申し送りを受けた看護師に確認せずに開始したため、通常通り準備されていた抗凝固剤の投与を行っていた。	申し送りを受けた看護師より情報をもらってから穿刺、開始につくようにして、患者に投与されている点滴の内容を把握してから患者に関わる。
1260	皮膚障害を起こす可能性があると充分予測できていた。その日の日勤でその可能性を上司に報告した時に、仙骨部にディオアクティブをあらかじめ貼っておくように指示されたが、その日の受け持ちメンバーと協議した結果、ディオアクティブを貼らずに除圧だけで予防する看護計画とした。が処置のため、長時間の仰臥位を余儀なくされたためか１×３～程度の上皮剥離を起こしてしまった。	上司の指示を、根拠のない自分たちの考えだけで、遂行しなかったこと。褥瘡予防に関する知識が不足していたこと。体位交換の技術が未熟だったこと。	褥瘡予防に関する知識を高める。皮膚障害予防に対して、科学的な根拠をみいだせるよう、日々の看護に取り組む。
1261	左不全麻痺があるため、安静度は車椅子であった。ナースコールが有り他チーム看護師Ａがトイレ誘導を行った。その際、排泄後ナースコールを押してもらえるように説明しその場を離れた。５分ほど経過してナースコールが鳴り、他チーム看護師Ｂがトイレへ行くと左上肢が手すりをつかんだ状態で便器と車椅子の間で横たわっている所を発見した。本人に問うと、立ち上がり自分で車椅子に移ろうとしたが、下肢に力が入らず倒れ込んだとのこと。ベッドに戻りバイタル、瞳孔、全身状態等観察するが、著変なく擦過傷、頭痛、嘔気等もなし。来棟中の医師に診察してもらい、経過観察の指示を得る。	・排泄中は終始付き添うことを他チーム看護師が認識統一できていなかった。・担当看護師へ介助方法について確認できていなかった。・排泄中であることを担当看護師へ報告しなかった。・車椅子を手の届く場所においていた。	・患者の情報が不十分である時は、必ず担当看護師に確認する。・情報交換時、排泄の介助が有ることだけでなく、付き添いが必要かどうか介助方法まで確認する。・車椅子を近くに置かない。
1262	巡視時、何度か患者様の座っている姿あり。「眠れないんですか？」と何度か声かけするも「大丈夫。」と返答あり。6時頃物音したため訪室すると、トイレ横に倒れているところ発見する。左耳５mmほど切り傷あり、左側頭部打ったとのことであるが、バイタルサイン著変なく、瞳孔所見も異常なし。当直医師に診察してもらうも異常なしにて様子見る。本人より2時か3時にもベットから転落したとのこと。打撲等はなし。現在、患者様は貧血進行しており、○月○日のデータ上Hb6.8であった。	転倒：患者様が貧血の進んだ状態であったこと。患者様が転倒するということについて予測できていなかったこと。転落：ベット柵が一本もたっていなかったこと。	転倒：貧血症状時は報告し、症状出現時は歩行など看護師がつきそうよう説明していく。転落：ベット柵をたてる。・・・本人は立てたくないとのことで必要性を説明し、本人と相談していく。
1263	ソリタＴ３　５００ｍｌと間違えて、５％糖液５００ｍｌを交付し外来に送った。外来看護婦が混注後、患者に施行する前に気づいた。	外来用においてあった輸液類から調剤した際、確認不十分だった。	調剤時、監査時の確認の徹底
1264	1時40分スタッフルーム横の廊下で物音がし、見ると、転倒されていた。右腹部・左上肢打撲する。当直師長報告する。バイタル著変なし。意識レベル清明。当直師長より当直医に報告され、症状変わらなければ朝、主治医に報告するようにとの指示あり。左手首痛みがあるとのことにて湿布貼用し様子見る。約0.5×1.5ｃｍほどの擦過傷あり、マスキン消毒し、絆創膏貼付する。	普段より傾眠傾向にあり、麻薬服用され、ふらつきがある為、夜間尿器設置しており、移動時はナースコールを押してもらう様説明していたが鳴らしてもらえなかった。移動時の物音に気付かず、歩かれているのを発見するのが遅れた。	再度ナースコールの説明と頻回に訪室する。シューズをきちんと履いてから移動するように説明する。排尿パターンを把握し、事前に声かけしていく。夜間スタッフルーム内のブラインドを途中まで降ろし遮光し、ベット周囲のスクリーンをはずさせてもらい行動を把握していく。当日のカンファレンスにかけ、スタッフへも働きかけていく。
1265	メソトレキセートの化学療法中である患児の母が朝来院された際、児の上着と枕カバーに黄色のしみがあるのを発見。看護師に報告あり、その時点ではしみは乾燥しておりいつ付着したのか、何が付着したのかは不明であるもメソトレキセートの色に似ていた。深夜帯でルートの接続部が外れていることはなかった。ＩＶＨ刺入部は汚染されていなかった。尿による寝衣のズボンの汚染はあった。	入眠中の児は体動が激しく、ルートの接続部は外れやすい状況にあった。寝衣のズボンの汚染には気付いたが上着や枕カバーの汚染には気付いていなかった。	訪室毎のルートの接続部の確認の徹底。勤務中に観察したことを明確にできるよう観察を徹底する。
1266	５：３０　病室より物音が聞こえ訪室。壁に寄りかかるようにしてうずくまっている所を発見。トイレに行こうとしてよろめいたとのこと。血圧９８／６０で低めであるも他バイタル不変。意識レベルクリア。対光反射あり、瞳孔左右とも３，０。前頭部に擦過傷（１，５×１，５）あり、表皮剥離している。出血無。痛み、手足のしびれ、嘔気等の訴えもなし。ベッド上尿失禁あり、その後排尿しに立ち上がり転倒した様子。当直師長に連絡。当直医師に診察していただくも、様子観察でいいとの事で、看護師によりマスキン消毒のみ行なう。その後、ベッドにて安静にしていただき、８：００には朝食を摂取し、主治医に報告した。	持続点滴中であり、貧血もあること、骨転移も見つかっていることより、転倒リスクは高かった。○月○日に転倒転落アセスメント点数１８点、危険度３と評価されていたため、本人にも転倒のリスクの説明を何度か行なっていた。しかし、ナースコールを押していただくように説明していても実施されていなかったことより、理解が得られていなかったことが要因と考える。	改善策として、頻回に訪室する。夜間の排尿パターンの調査、環境を整える。転倒によるリスクの説明があげられる。
1267	患者は、尿量の流出が不良になり熱発がみられたため輸液にてin-outバランスをはかっていくようドクターの指示が出ていた。このため、点滴介助についたが、固定をしっかりと行わなかったため輸液投与時に刺入部がはずれてしまい、患者に再度点滴の入れ直しをするという苦痛を強いてしまった。	患者の点滴介助時、他の仕事が立て込んでており慌てていた。再度、刺入部の確認を行わなかった。	１、基本に基いた援助・看護を行っていく。その根拠を常に考えていく。２、1つの業務時にはその業務に集中し患者に安全安楽な援助を提供できるよう観察を怠らない。必ず2度確認していく。
1268	IVHの側管からソリタT３を点滴していた。メインの点滴の残量は150mlほどあったが、点滴架台の高さが足りず、ルートが閉塞しかかっていた。	点滴の内容を把握していなかった。IVH閉塞時の対応をしらなかった。点滴架台が低かった。	点滴内容の把握。点滴架台の高さをあげる。ルート類の取り扱いの確認。閉塞した際対応を確認する。患者に近い三方活栓よりコアグラをひく。
1269	夜間当直時、髄液細胞数の緊急検査を実施したが、単球と分葉球のパーセントを逆にコンピュータへ手入力してしまった。臨床医が他の検査より知りたがっていたので、迅速に報告したが、５分後再度確認を行った時に誤りに気づき、臨床医に電話連絡を行った。	・確認を行ったが、項目の思い違いをしていた。・約半年間、当検査を行っておらず不慣れであった。	・冷静な確認を行う。　・低頻度の緊急検査は、日直・当直者は不慣れであり、自主的またはシステム的トレーニングの機会を考える。　・熟練者または緊急検査専門技師を日直・当直に配置する。
1270	２０時に0時更新のメイロン１０とソリタT1２００を準備し、同勤務者に確認してもらい溶解する。０時亢進前に、ケモ表をみて０時から８時までいく溶解後のボトルと確認し、患児の元へいく。０時までのST1500とメイロン２０のボトルと差し替え、時間設定をそのまま時間あたり６５でおとす。次勤務者が設定間違いに気付き、調節してもらい、報告をうける。	更新時照合する際にどのルートでいくか、と番号のみを確認し、内容の照合を怠っていた。また、ボトルに時間あたりにおとす量を記載しなかった。０時亢進後、勤務交替までの一時間一度も観察を行わなかった。	ボトルにかならず指示の滴下数を記載する。更新時の照合の際必ず、内容、滴下数の確認も同勤務者と共に行うことを徹底する。また、勤務交替前に患者の観察を行う。
1271	○月○日18時患者から前回片眼ＯＰした時にもらった目薬と今回もらった目薬が違うがどうしたらよいかとの訴えあり。カルテのDrへのメッセージに記録を残し、指示簿を立てる。11時間勤務の人に指示ももらうよう申し送る。11時間勤務の人が点眼処方（フルメトロン）の指示受ける。その後、夜勤の看護師に前回の目薬と今回の目薬が異なるためフルメトロンが処方されたが、前回のＯＰの時のフルメトロンを本人持っているため、渡さなくてよいと申し送る。夜勤の看護師は、本人に目薬が渡っているものと思いカルテに「フルメトロン本人に渡っています。上がり次第ストック返し」との記事残す。日勤の看護師は、患者に目薬は渡っており上がって来る目薬はストック返しでよいと思い込み本人への確認を行わなかった。患者はそのまま退院される。30分後病棟へ「『さっき診察の時先生が前回と同じ目薬を出しておく』て言ってたけど誰何も持ってきてくれなかった。言おうと思ったけど忘れて帰ってしまった。」との電話あり。夜勤の看護師の確認した所、11時間勤務の看護師が渡してくれたとの返答あり。11時間勤務であった看護師に確認すると、渡していないとの返答あり。患者に謝罪行い、郵送する事をお伝えする。	・入院時、患者が何の目薬をさしているのか確認できていなかった。そのため退院日間際になって、患者から疑問の訴え聞かれ、自分の勤務時間内で解決できず、次の勤務の人に頼まざるを得なくなってしまった。・11時間勤務の看護師は先生から指示をもらったが、指示受けのサインと渡しのサインを記入していなかった。退院時チェックリストへの付け加えがなかった。・夜勤の看護師は渡してくれたと思い込んでいた。退院時チェックリストのサインがなかった。夜勤の看護師は他チームの看護師であり、状況把握が困難であった。・日勤の看護師は退院時チェックリストのサインがなく疑問に思ったが、夜勤、患者本人への確認をしないまま過ごしてししまった。・退院時、他患者の処置を行い、挨拶へ行かなかった。	・入院時、入院中に患者が前回と今回異なる目薬を使用している事の情報を得ておくべきであった。・自分の勤務時間内で解決すべき内容は時間内で解決行うようにする。・指示受け、渡しのサインの徹底を行う。・退院時チェックリストの活用の徹底を行う。・思い込みで行動するのではなく、疑問に思った事はすぐに確認行うようにする。
1272	６：００フィジオ５００ml（ヒューマリンR6単位混注）６～１２Hのものを更新し、滴下調整する。患者は入眠中であった。７：３０患者よりナースコールあり訪室すると、点滴がなくなっており、空の状態であった。血糖再検し、８８であり、持続のフィジオ１２～１８Hの分をインシュリン混注せずに更新する。バイタルサイン著変なし。主治医報告し、そのまま経過観察し、昼の血糖測定でスライディング指示に従うよう指示を得る。	滴下調整する際患者の体位の確認、調整が不十分であった。滴下調整後の確認不足。	滴下を調整する場合は患者の体位、ルートを確認する。滴下後も、滴下状況を十分に確認する。
1273	坐位で入眠中、前方に左肩から転落し、同時に左側頭部も打撲した。	坐位で入眠しており前方に倒れる危険はあり、注意が不充分であった。	当直医師に診察依頼。外傷なく、様子観察の指示。入眠状況考えると、今後も転落の危険性はあり、頻回な観察をしていく。
1274	5:30物音と『痛い』との声聞かれたため訪室するとベッドの左側、枕より少し上で仰臥位でいた。柵は4本とも立っていた。右側の肩・肘・大転子・膝に擦過傷あり、出血なし。右側上下肢の運動可。バイタル著変なし。主治医・当直師長に報告、診察してもらう『足すくわれた、頭打ってない』と本人談。頭部に明らかな傷なし。	本人に失見当識・譫妄あり理解・協力得られなかった。少なくとも15分に1回訪室していたが、危険行動をキャッチできなかった（マンパワー不足）。服用経験のあったリスミーが効かなかった。ベッド柵固定、ベッド（右側と足元）壁付け、オーバーベッドテーブルによる足元の隙間埋め等を施していたが、頭元から出るという予想を超えた行動をとった。それまでは坐位や体位方向転換は自力では行えていなかった。高齢で失見当識のある患者であり、一日中のルートキープはストレス増、譫妄増強の一因となったとも考えられる（同夜点滴抜去している）。	本人の動く力・理解力を把握する為、各勤務毎に記録に残し、プラン修正を重ねる。降り得る隙間を埋める。また、危険行動が多い時はクッション目的で床に布団を敷いたり、床に敷いた布団に寝てもらう等の対応を早期に取る。高齢者・失見当識者への持続点滴が本当に必要か医師に相談。
1275	Ｋ氏はクリッピング術・ドレナージ術後２日目で、脳室ドレーンが挿入されていた。ドレーンの固定がベッド柵の下を通して行われており、ベッド柵を倒すとルートが引っ張られる状態であった。それに気が付いていたが、体交時など引っ張られない様に気を付けるのみでドレーンの位置の付け替えを行っていなかった。17時の体交時、他の看護師によって指摘を受けて、ドレーンの位置の付け替えを行った。	・脳室ドレーンの固定の付け替えはＤｒが行うという思い込みがあった。・体交時・柵を倒す時など、ドレーンを配慮することでドレーン抜去は予防できると考えていた。そのため事故に繋がる状態であるとまでは認識できておらず、気付いた時にすぐ付け替えるという行動をとらなかった。	事故に繋がりそうな事を見つけた時には、それを予防するように行動する。どうすれば良いか分からない時には、先輩の看護師に相談する。
1276	１１時の内服薬を準備している時、薬包の日付と与薬車のケースの曜日がずれているのを発見する。	与薬セット時うっかり間違えた。	与薬車のセット後指差呼称確認をする。
1277	15時に雷雨あり医療機器点検確認し、問題なく作動中であった。15時30分頃瞬間的な停電か？天井灯が1秒間点滅、モニター波形がみだれるが、すぐもとにもどる。17時訪室時、輸液ポンプは問題なく作動していたが、シリンジポンプが作動していないことに気づく。シリンジポンプの故障が考えられる為に別のシリンジポンプと交換する。15時移行のいつから作動しなくなったのかは不明。プレドパ0.6ｍｌ/ｈがとまっていた事になるが、血圧は106/80と以上なし。	電圧の低下によるものか？ポンプの老朽化によるものか？	雷雨の時は頻回に観察。定期的にメンテナンス可能であれば、臨床工学士に依頼する。
1278	1包足りないと思い込み、１包かと書かれていたのに気付かず、薬を重複して内服させてしまった。	処方箋を見落とした。緩下剤と言うことで、安易に思っていた。	どんな薬も、危機感を持って、指差呼称確認をして、内服させる。処方箋を慌てず丁寧に呼称確認する。
1279	7時にＭＳコンチン６０mgを与薬しなくてはいけなかったが、与薬しなかった。情報収集時指示票にはＭＳコンチンの指示続行の線がなく、またＭＳコンチン与薬者の印を押す箇所には他剤の指示が書かれていた。また、カルテにも前勤務の与薬記載（記事）がなかったため、コンチンは内服していないと思い込んでしまった。	指示表が見にくかった。患者の状況が十分に把握できていなかった。重症患者もおり、二人夜勤で情報収集時焦っていた。	思い込みをなくし、少しでも疑問に感じたら何度も確認する。見やすい指示を書いてもらうように医師にも協力してもらう。麻薬等の特殊薬剤については、専用の与薬表があるのでそれも参考にする。
1280	ＣＣｒ検査のため、○月○日の0時より蓄尿開始していた。深夜勤務で、8時の尿量チェックの際、バルンより尿を採取したが、蓄尿せずに棄ててしまった。そのことに気付かず帰宅したが、日勤の担当看護師が気付き、Ｄｒ．に報告し、結果ＣＣｒは再検査となった。	患者がＣＣｒで蓄尿中であるという事が充分把握できていなかった。8時の尿量チェックという事で、申し送り前の準備のため、時間に追われており、注意が足りなかった。	自己の対策として、業務の時間配分や優先順位を考え、ゆとりのある行動がとれるようにする。全体の対策として、検査にて蓄尿中のバルン挿入患者の場合、ハルンバックに検査にて蓄尿中の明示を行う。
1281	PTCA後の患者で、「PTCA後指示表」という指示シートがあり、そこにはサヴィオゾール1本が終了後、ST3に繋ぎかえるという指示が記載されていた。一方、普段から使用されている循環器の患者用の「ＣＣＵ指示シート」の輸液の欄にも重複して、サヴィオゾールの指示と、ヘパリン・シグマートの持続点滴の記載があった。今回、PTCAの患者を見るのが初めてで、「PTCA後指示表」がしっかり把握できておらず、輸液の指示は「ＣＣＵ指示シート」に記載されているものが全てであると思い込み、14時過ぎにサヴィオが終了したとき、そのまま継続するものと思い、2本目を繋いでしまった。準夜と申し送りした際に、準夜が気付き、すぐにＳＴ３に繋ぎ替え、主治医に報告した。主治医の判断でサヴィオ2本が終了後、ＳＴ3に変えて様子観察することになった。	ＰＴＣＡ後の患者を見るのが初めてで、特別な指示シートの内容に精通していなかったにもかかわらず、しっかり目を通してわからないところを質問するなどが出来ていなかった。指示が重複していたが、いつも見慣れた指示簿の方だけしか見ていなかった。	初めての症例を受け持ち、その症例に対する特有の指示がでているときは特に、注意深く内容を確認し、わからないところは調べたりして解決してから介入するようにする。いつも使われている指示簿が全てだと思い込まず、カルテや他の指示とも比較して、その内容に差異がないかを確認する。
1282	カコージン投与中の患者で、カコージン更新の際に、投与量が変更していた。日勤とのダブルチェックの際に指示量と実際の投与量が異なっているのに気が付いた。担当看護師（当事者３）は、救急患者対応の為、病棟を離れていた。カコージンの更新アラームが鳴ったため、当事者１が、カコージンを更新した。その際に、投与量が変更してしまった可能性がある。患者の血圧はAライン上１０mmHｇ程度の低下であった。カコージンは2台のシリンジポンプを使用し、更新時に流量の調節をし、血圧が低下しないように、努めていた。	更新後に、指示シートの確認が出来ていない。受持ちの患者ではなかった為、情報不足であった。	指示量の確認が必要。輸液ポンプへの変更も考慮すべき。
1283	音がし、訪室するとごみ箱の上に座っている所を発見する。本人に問うと「ナースコールを立ってから押そうと思った。ふらついた」とのこと。臀部発赤等なし。頭部など打撲なし。	ナースコールを必ず押してくる患者様であったが、毎回訪室した時には入り口で立って待たれていた。立つ前にナースコールを押してもらうように指導しておく必要があった。	・立つ前にナースコールを押すように指導。・ベッド周囲の環境を整える。
1284	患者は、右膝関節脱臼、右膝関節靭帯損傷しており右足免荷のためストレッチャーで入浴していた。シャワー用ストレッチャー上で長坐位なっているとき、患者が着替えに気をとられストレッチャーの中央より足先に重心を置かれ、ストレッチャーが足元に傾き左足踵が、床についてしまった。左下肢疼痛発赤無し、右足打撲なし。主治医に報告右足打撲ないため様子観察の指示もらう。	長坐位が必要な為アナモネ用ストレッチャーを使用したが、アナモネ用ストレッチャーは、臥床のままの患者に使用するようにつくられている。しかし今回アナモネ用ストレッチャーに坐位になって使用した為、バランスを崩したと考えられる。	次回からは、シャワーチェアーを使用し、右足が挙上できるようにパイプ椅子に右足を置いてもらい入浴介助していく
1285	救命病棟にＡ病棟の患者様の薬剤が交付された。	外来時、Ａ病棟へ入院予定となったため、Drが外来オーダ端末から、Ａ病棟への処方を発行した。薬剤科にて調剤後、Ａ病棟へ交付された。Ａ病棟へ入院する前に患者様が急変し、緊急OP後、ICCUへ入院となる。DrはＡ病棟へ入院にならなかったので薬剤を返納するつもりであった。翌日救命病棟から薬剤が発見され、薬剤科へ交付間違いの問い合わせがある。薬剤がＡ病棟から救命病棟への転送は不明である。	転棟の場合の申し送り事項等のマニュアルが必要と思われる。
1286	不穏状態の患者に対して、鎮静剤を使用し、その後、ベッドサイドにて監視していたが、再度不穏となったときに患者を制止できず、末梢静脈カテーテルを自己抜去されてしまった。	アタＰ25ｍｇをｉｖし、患者が鎮静したため、安心し、一名看護師をベッドサイドに残し、他の看護師が休憩にはいった。そのため、不穏時に（ナースコールをしたが）直ぐに対応できなかった。	三人夜勤だったので、一人ずつ交代で休憩すべきであった。異変時の連絡の取り方を勤務者間で決めておくべきだった。
1287	配膳時にＭ．Ｎ氏よりナースコールがあり、訪室すると「これ別の人の食事やわ。」とおっしゃられた。確認すると「Ｍ．Ｈ」と書かれた食札がおいてある食事が置いてあり、誤配膳であることに気付いた。	食事は患者様1人1人に合わせて選んでいる為、適切な食事を摂取する事ができない。また、治療食を摂取している場合には、今後の治療に影響があらわれる可能性がある。	配膳時は食札とベッドネームとを確認する。また、患者様に食事を渡す時は、名前を呼んで間違いがないか確認する。
1288	0.2％ジフルカン点眼の使用期限が切れたものを交付した。0.1％フロリードF点眼のラベルの記載のうち、使用期限のところを製造日の記載で印字し貼付後、交付した。	使用期限の確認、及びラベル記載事項の確認が不十分であったため。	ラベル記載事項の確認時に、入力前の確認ではなく入力後に確認する。
1289	０時１５分頃尿交、輸液確認で訪室する。その時は入眠されていた。他患者の巡視、０時更新の点滴の更新をしていた。０時４０分頃スタッフルームに戻るとＨＲ１２０で経過されていて患者のＨＲが１４０台となっていたため訪室した。ウロストーマの袋が外され、左手に抜去されたシングルカテーテルをにぎっている。ＩＶＨの三方括栓の接続部も外され、逆血していた。病棟におられたＤｒに報告。レントゲン下でシングルカテーテルを再挿入することとなる。	夜間に不穏行動が見られたセレネース、アキネトン、塩酸モルヒネを使用中。	頻回の訪室ストーマの袋のテープ固定ルート類は、触わらないよう看護婦がする事ヲ再度声掛け。
1290	0時20分、嘔吐あり医師に相談すること伝えるが、「明日の朝診察を受けるからいい」とのことで経過観察とする。4時30分、再び嘔吐あり、「医師に診て欲しい」との訴えあったため当直師長に報告し、当直医より末梢ルートとられた。5時20分妻より「眼科の医師にすぐ診察を受けたい」との訴えあり、担当医、主治医に連絡するが繋がらずその旨を伝えると「他の医師でもいいから診察を受けたい」と訴えあり、他の眼科医師に連絡するが繋がらず。その後主治医に度々連絡し、6時10分、担当医と連絡が取れる。担当医が来院されること家族へ伝えるが「術者である主治医にも来て欲しい」とのことで再度連絡するが繋がらず。7時10分、担当医来院され、眼圧測定すると５８mmHgであり、再度前房穿刺おこなう。その後眼圧８mmHgまで低下し、症状改善する。病状について担当医の説明で納得されたが「術者である主治医に連絡がつかないということはおかしいのではないか」と言われ、休日・夜間の連絡体制不備について謝罪した。	１、休日・夜間の連絡体制が整っていなかった。２、患者の病状が悪化した時点で迅速に眼科医師に連絡をとらなかった。	１、医師と連携をとり、休日・夜間の連絡体制についての取り決めをする。２、眼科の患者の急変に対しては迅速に眼科医師へ連絡を取るようにする。
1291	０時３５分、他チームＮｓが巡視に行ったところ、同室者より患者が転落していると報告を受ける。訪室すると、ベッド横に患者が横座りで床上に座っていた。ポータブルトイレが設置していたため、トイレに行こうとしてずり落ちたとの事だった。ポータブルトイレは壁につけてあり、ベッド柵は乗り降り側の足元を下げていた。Ns二人での介助で患者をベッドへ移動させた。BP：１６４／９０ｍｍＨｇ、Ｐ：９８回／分、Ｓｐｏ２：８９％であった。当直師長へ報告へ報告し内科当直医の診察を受ける。対光反射あり、四肢障害なし。打撲痛なく、皮膚障害認めず、様子観察となる。１０分後、再検にてＢＰ：１２８／６０ｍｍＨｇ、Ｐ：９０回／分、ｓｐｏ２：９３％であった。	患者は腹水、下肢浮腫あり起き上がり、移動の介助が必要であった。２２時トイレ誘導にてポータブルへ移動し排尿した。０時体交の声かけのため訪室した際、排泄の有無を尋ねるが、ないと言われ油断していた。又、移動にも介助がいるため、ポータブル設置をする必要はなかったと考える。	本人への了承のもと、ベッド柵を４本あげた。ポータブルは引き上げ、排泄毎の設置とした。３０分毎、訪室する事をプランにあげた。
1292	1：３０訪室時ウロバックより尿が漏れていた。クレンメが閉っていなかった。	２４時確認を怠った。室内が暗く分かりにくかった。	懐中電灯を持って、隔日に指差呼称確認を施行する。
1293	１：３１血ガスをとった。Ｋ値が１．８と低かった。５：３０血圧値が低下したため,当直医にフォロー看護師より報告。この時Ｋ値についても報告した。５：３０すぎ、当直医来棟され、担当看護師が「塩化カリウムを２Aいきましょうか」と口頭指示を受ける。５：４０フォロー看護師に指示の内容を伝え、担当看護師が塩化カリウムを２A３０ｃｃのシリンジに吸い上げ、普段行っている方法ではないが、K値も低く、当直医もその場にいるのでこんな方法もあるのかと思い、投与方法について当直医と具体的に確認し合わないままで、茶ルートと３０ｃｃシリンジを持って「このまま、いっていいのですね」と、塩化カリウム２０ｃｃのうち６cｃをゆっくりワンショットで静注し始めたところで、向かい側におられた当直医に指摘され、間違いに気が付く。	研修中であり、普段行っている方法ではないが、Ｋ値も低く、今回の投与方法もあるのだと思い込んだ。口頭指示であり、時間流量の指示はなかった。投与方法の確認時に、確認し合わなかった。	口頭指示の場合,急を要さなければ、記載依頼する。塩化カリウムの使用留意点を熟知する。医療スタッフ間のコミュニュケーションを密にして、疑問はその時点で確認する。
1294	1:36夜勤での巡視時、Ｍチューブが抜けていることを発見する。（10分程前に他NsがMチューブの固定をし直したところであった。）本人に問うと、気持ち悪くて5分くらい前に抜いてしまったとのこと。ＮｓコールもなくＭチューブを自己抜去されたまま寝られていた。Ｖ・Ｓ著変なく当直Ｄｒ．に報告し、再挿入となる。	消化管出血が疑われＭチューブを挿入、ドレナージをはかっていること、薬なども注入することを説明していた。しかし、自己抜去されるとは考えず、抜かないだろうと思い込み、抜いてはいけないと説明しなかった。患者はルート、ドレーンへの配慮もできていなかった。汗で固定テープが外れる事があった。	患者への説明をしっかり行った（Mチューブ、ルートのこと）。固定が外れることがあったため、再度固定し直す際には固定のテープを増やし、しっかりとめた。頻回に訪室する。
1295	10時30分頃医師と共に記載された用紙に従って何名かの患者に順番に点滴挿入にまわっていた。途中で看護師に呼び止められた。もう一人点滴挿入の追加があるとのことだった。その患者は貧血・脱水があり、輸血のためのルートキープの依頼だった。私は分かったと返事をしたが、今から訪室するため大丈夫と思い、点滴挿入の用紙には追加しなかった。医師と共に患者の病室に訪室し、必要なのは輸血用のルートだったが、22Ｇを医師に手渡してしまった。その後受け持ち看護師にすぐに発見され入れ替えることとなった。患者にはすぐに謝罪し入れ替えさせてもらった。	受け持ち看護師に点滴挿入の追加の依頼があったときに、すぐに訪室するから記載しなくても大丈夫と判断を誤ってしまったため。また、患者のところに行ったとき、何のためのルートキープかということを再確認しなかったため。	点滴の挿入の追加の依頼があったときは、すぐに訪室するのであっても、必ず用紙に記載する。また、医師と共に患者のところに行ったときに、何の目的のルートキープかということを再確認する。
1296	１０時から１１時までＩＶＨ挿入の見学に入っており、終了後患者まわりをした。１１：１５分からカンファレンスに入り、終了後患者さんの元へ行き、計画だった熱気浴を施行した。同時に血圧を測ると８０台であった。異常に気づき何度も測定し直したが、やはり８０台であった。腫瘍が門脈を閉塞させるほど大きくなっているという病体の把握が出来ておらず、イレウス症状にばかり目が行っていた。そのため、イレウス症状がない事を確認し、ずっと横になっているからかもしれない、午後から再検しようと思い、先輩、医師に報告する事なく様子観察とした。前半休憩であり、早く休憩に入らなければいけないというあせりの気持ちもあった。１３時再検するが、血圧８０台は変わらず。本人は入浴希望されるが、血圧や患者の状態を見て、無理と判断し、清拭や介助入浴の説明行うが、断られる。歩行状態を見て、ふらつきなく安定しており、本人も入浴強く希望されていたため、そのまま入浴させてしまった。入浴後、血圧を再測定し、８０台であったため、医師に報告し、脱水の疑いがあるとの事で、輸液負荷し、緊急採血を行った。採血の結果、全身状態が悪化しており、門脈の閉塞による肝不全ではないかと診断を受けた。	日ごろ、血圧が１３０以上ある方が、８０台に低下しているのはなぜかアセスメントするには知識不足であり、血圧が低下している方が、入浴する事でさらに血圧が低下し、心負荷をかけてしまうという危険性について、認識不足であった。また、肝癌のラプチャーの危険性について、理解できていなかった。	バイタルサインについての危機意識を持ち、異常値の場合は、自分でアセスメントした事を先輩に報告し、自分で解釈しない。
1297	10時と22時にラシックス１／４Ａづつｉｖという指示であったが１０時に１／２Ａ投与してしまった。主治医とは連絡とれなかったため、他の医師に22時の指示を仰ぎ、22時は投与しなかった。	確認が不十分であった。思い込みがあった。指差し確認をしていなかった。	たとえ忙しい時でも、声を出し指示と指差し確認することを徹底していく。
1298	10時にデュロテップパッチの交換を行った。その際新しいデュロテップと、使用後のデュロテップを入れるためにポリチャックを持っていった。患者から一枚ずつはがしポリチャックに入れた。その後他の患者の検温にまわったり、日勤業務を行っていた。フリーナースが返納分のデュロテップパッチを薬局に返納した際、一枚中身がないことを指摘された。探すと、本人のところにあった。	ポリチャックに確実に入れるているか確認しながら行っておらず、流れ作業のようにしていた。返納分として金庫になおす際に、返納の数があっているかの確認が行えていない。麻薬を扱っているという意識が薄い。	返納分として、一つ一つ確実に袋に入れ、枚数を確認していく。金庫になおす際に数があっているかその場で確認していく。薬剤科に返納する際にも枚数と返納数があっているか確認していく。薬剤を扱っているという意識をしっかりと持って行う。
1299	10時まで、ヴィーンＦにレミナロンを混点したものをメインで持続点滴していた。10時に側管より、抗生剤（スルペラゾン）をつなげ、メインをヴィーンＦ単ビンに更新した。他ナースにレミナロンと抗生剤を混ぜると凝固するという指摘をうけた。10時から、ヴィーンＦ単ビンに更新していたので、凝固はしなかったが、凝固してしまうことを知らなかった。	レミナロンと抗生物質をまぜると凝固することを知らなかった。	初めて使用する薬剤は用法等確認してから使用する。
1300	１０時間帯から夜勤者への交代時間に、点滴が漏れ、挿入し直した。挿入場所が右手首であり、ループがひっかかりそうであったため、ループがひっかからないように固定をした。この際、広範囲の固定は行なわず、前腕の３分の１くらいのところまでの固定であった。その後、相手チームの夜勤者が訪室した際Ｎｓコールをさわる行動はあるものの、危険行動はみられなかった。しばらくして、Ｎｓコールあり訪室すると、自己抜去されていた。患者本人は「こうしようと思ったらぬけた。」と訴えたが、痴呆ある方のため、詳しい状況は不明である。当直医に連絡し、再挿入となった。再挿入後は、フィクソムル・包帯を用いて固定を行ない、ルートは服の袖を通し肩からだすようにした。その後、自己抜去するような行動みられなかった。点滴が一時中断されたが、患者さんに特に変化はなかった。	痴呆・不穏がある方であるのに、簡単な固定しか行なわなかった。また、挿入部位が右手首という動きやすい場所であること、Ｎｓコールを左手にもってさわっていたことも考慮するべきであった。	再挿入後は、引っ張れるルートがないように、ルート全体をフィクソムルで覆った。患者さんの目につかないようにルートを袖から肩まで通した。元々痴呆や不穏行動もある方なので、固定方法を計画に挙げておくべきであった。
1301	10時抗生剤投与に指示が週末から開始になっていたが、翌週に記載が無く見落とした。17時処方があがってきており、カルテを見ると先週の指示に抗生剤スタートと記載があった。主治医に確認後17時より抗生剤を開始する。	先週分の指示を見落としていた。翌週へのカルテの記載がなかった。	情報収集の際、先週の指示を見落とさないよう気を付ける。また翌週への指示続行の記載が無い場合は、主治医に記載する様声をかける。
1302	１０時側管の抗生剤の滴下中、０～１２時（ソリタT３にヒューマリンR2単位混注）本体の点滴の滴下状態が悪くなる。１０時、１１時側管の抗生剤の点滴終了後、本体の点滴を12時で更新しようと思い、０～１２時の本体の点滴（ソリタT３にヒューマリンR2単位混注）を１２０滴／分で滴下した。滴下状況を確認した看護師が４０滴／分の速度で滴下指示する。昼の血糖値３０３で（通常１０２～２９８で経過）低血糖・高血糖症状見られず。	点滴の更新時間を守らなければいけないという思い込みと混注している薬剤の種類の知識が不十分であったが、滴下速度について指導看護師に確認をとらず１２０滴／分の速度で滴下してしまった。滴下不良時、即、指導看護師に報告し、対応について指示を受けるようにしなければならなかったが、事後に指導看護師に報告した。	混注している薬剤の副作用や患者の疾患、実施している点滴が患者の身体へどのような影響があるのか考えて点滴管理を行わないといけない。対処方法がわからない時、異常事態が発生した場合は自己判断しないで即指導看護師に報告・相談するようにしていく。
1303	11:00頃自己血採取したことを医師から聞く。その時は他の業務をし、また貯血後の点滴が確実に投与されるように患者の観察に気をとられ、輸血管理室に持っていかなければならないと思いながら忘れてしまった。自己血の伝票がないことにも気が付かなかった。深夜勤務に入り、他ナースが自己血伝票を整理している時、2回目貯血の伝票がないことに気付き、冷蔵庫に伝票と一緒に保管されている貯血後の自己血パックを発見する。その時の冷蔵庫の温度は3℃であった。検査科当直に報告し、保冷温度は輸血管理室と大差ないため明朝提出でよいと指示を受け、提出まで病棟保管とした。	医師に依頼されていたが、忘れていた。自己血伝票がカルテになく、採取後の貯血パックと一緒に冷蔵庫にあった。受持ち患者が自己血を取ったという事について最後まで確認できていなかった。	受け持った患者の看護として、患者が行った検査や処置について、最後まで責任をもって行う。口頭で指示を受けずカルテにも指示として残してもらう。
1304	11:15～30までカンファレンスに入っており、カンファレンス後ＢＳ測定をしようと思っていた。11:30に訪室するが、病室におらず、その後11:40まで3回ほど訪室するが、患者様は病室にいなかった。日中も付き添い歩行の患者様であり、11:30にエコーの予約が入っていたため、カンファレンス中にエコーの呼び出しがあったのかと思い、スタッフに確認したが、呼び出しはなかったとのことだった。部屋に戻られてからＢＳ測定をしようと思っていた。11:45にＡＯＧの呼び出しがあり、そのことばかりに気がいってしまい、患者様がいないこと、ＢＳ測定ができていない事を報告せず、ＡＯＧの迎えに下りてしまった。12:15、ＡＯＧ室から帰り、患者様の部屋に行くと、食事を3口程食べられていた。すぐに食事を中止してもらい、先輩Ｎｓに報告し、ＢＳ測定を行った。測定後、Ｄｒに報告し、ベイスンを内服後、食事を摂取していただいた。	ＡＯＧ迎えの準備が十分にできておらず、呼び出しがあったときに焦ってしまい、報告・連絡すべき事がぬけてしまった。また、自分の業務なので、自分で行わなくては、という思いにかられており、他のスタッフに依頼できなかった。	自分が病棟から離れるときは必ず他のスタッフに声をかけ、必要事項を伝えていく。また、決められた時間に行わなくてはいけない業務の中で、時間的に、労力的に自分1人では行えない場合については、他のスタッフに依頼し、患者様に迷惑をかけないようにする。
1305	11時40分、予定より2時間遅れでIVH更新する。予定量900mlを22時までに終了するためには、90ml/時で滴下しなければならないが、早く滴下することに当事者は不安があり、80ml/時で滴下調節しておく。11時45分、側管の点滴が終了していたが、他患者の検温も残っており焦っていたため、熱気浴を施行し点滴のクレンメを止めただけで点滴架から外さず、IVHの滴下が80滴/分になっていることを確認して退室する。12時50分、IVH残量820～830mlでそれまでの滴下に問題ないと判断したため、引き続き80滴/分に調節して退室。この時、ルートの接続部にゆるみがないか、ルートが屈曲していないかは確認するが刺入部から逆血していないかまでは確認できていなかった。また、午後からも側管の点滴があったかもしれないという思いが一瞬よぎり、側管は外さず放置したが、直ぐにスタッフルームに戻って確認することなく、他の患者に対応してしまった。13時45分、ナースコールあり訪室すると、側管の点滴終了後、点滴架に吊るしたままになっているのが気になってクレンメを自己で触って調節していたところ点滴が滴下しなくなったとのこと。IVHルート内、逆血してきており、来棟中のDrに診察依頼し、ヘパリンを流すなど処置を試みたが困難なため、IVH再挿入となる。最終のIVH残量は確認できておらず。	側管の点滴のルートを終了後直ぐに取り外さなかったこと。側管の点滴が午後からもあったかもという思い込みで行動してしまったこと。また、その時、直ぐにスタッフルームに戻り、実際を確認しなかったこと。情報収集の時点で、認識しておくべき情報の情報収集が不十分であったこと。転倒のリスクの高い患者にとって、ルート類が多ければ、より転倒のリスクが高まるという認識不足であったこと。	側管の点滴ルートは終了後直ぐに取り除く。判断に迷いが生じた時や確信が持てない時は、直ぐに確認する。情報収集の際は、点滴や内服薬等の投与時間・薬剤の内容・容量・用法等を確実に情報収集し十分に理解した上で行動する。
1306	11時55分に患者が転倒したと他看護婦より報告ある。バイタルサイン異常無し。昼食途中に尿意を催し一人で室内のトイレに移動しようとしたところ、ふら付き生じて転倒し、床頭台の扉で頭部を打撲したとのこと。対光反射異常無し。打撲部痛なし。患者は持続点滴中だった。	立位時にふら付きが生じた。(臥床が多く、また降圧剤内服中。）以前に尿失禁があり、もうしないようにと焦ってトイレへ行こうとした。朝の血圧値が下がっており（高血圧の患者）、調子がいいと思い、一人で移動しようとした。安静度：棟内フリー	降圧剤の影響により、また臥床生活に伴い、ふら付きの可能性あるため、今後移動する時はゆっくりと臥位→座位→立位へとゆっくり行い、ふら付き防止するよう促した。意同時は看護師を呼ぶように声掛けした。ベッドサイドの横で排泄するよう説明し、了解を得た。
1307	１１時に注入しべきものを準備し忘れ、１５：４０に気付き報告する。１７時より開始した	慌てていて、内容物の準備がされていなかった。行っていないことに、気付かなかった。確認不足	慌てずに、確認しながら行う。準備後、注入後再度確認する。
1308	11時頃、10時絶食、14：30トリクロし、内圧検査の指示あり。母は明日だというので確認する。指示表は本日。医師に確認すると本日ではなく明日であった。	指示受け時に、あれと思っていながら、確認をしていなかった。指示表には本日になっていた。	あれっと思った時に確認する。指示をもらった時は復唱して意思に確認する。
1309	１２時２０分頃患者が昼食を摂取されている姿を確認した。１２時４５分頃姿がみあたらなかったが、すぐに戻ってこられるだろうと思い、特に何もしなかった。その後も全く姿がみあたらず、他のスタッフに聞いてみるがみかけていないとのことであった。１５時３０分になっても帰室されないため病棟内・院内の１階・２階・１２階を捜すが患者はおられなかった。もうしばらく帰室されるのを待っていると、１６時３０分頃に戻って来られた。どこに行かれていたのか問うと、院外に出て、外までパジャマのまま歩いて行かれていたとのこと。体調も良く「外に出ても大丈夫だろう、運動しないと行けない」と思われて外に出たとのことであった。	外出する時には許可と届け出が必要であることの説明が不十分であった。	患者に、外出するには許可が必要であり、今後外出したい時は申し出るように伝えた。病棟を離れる時は看護師に声をかけていただくよう伝えた。適宜所在の確認をしていく。病棟を離れようとされる姿をみかけたら、どこに行かれるのかを本人に確認する。
1310	12時に更新予定であったIVHのメインが遅れていた為に滴下速度を速めた。その結果自分が思っていたよりも早くに点滴が終わってしまい、14時に訪室した時にはすでに落ちきってしまっていた。IVHはまだ詰まっていなかったようで更新すると滴下が見られた。全身に発汗が見られ、IVH内にはヒューマリンRが混注されていた為血糖測定を施行。BSは262であり低血糖ではなかった。	点滴の滴下を適切に調節できていなかった。点滴内容がちゃんと理解できておらず、点滴内容をふまえた上で滴下速度を考えていなかった。滴下を早めることで低血糖が起こりえることを理解できていなかった。	頻回に滴下調節をする。点滴の内容からも滴下速度を考える。
1311	１３：３０放射線の介助依頼を受けるが、名前のみ確認、単純撮影と思い込み、放射線科に行くと、１５：００注腸と言われ部屋に戻る	内容を確認せず、思い込みで行動してしまった。リーダーの指示だしミス。部屋も置換者でなく情報が少なかった。	依頼を受けた時、指差呼称確認をする。指示を出す人も、説明をする。
1312	13時、体交時に人工呼吸器の回路の一部が外れ、アラームが鳴る。回路を接続しようとするが、うまくいかず、他看護師に相談。病棟にいた病棟医にみてもらい、接続していただき、問題ないとのことだが、換気量下限アラーム鳴り続ける。外回路何度もチェックするが、問題なし。主治医に相談し、来棟していただく。回路に問題ないとのことで、アラームの設定変更となる。その後、他看護師（日勤リーダー）に相談しチェックしていただき、カフもれに気付く。カフ圧を正しく設定した後は、換気量は十分確保できるようになった。その間、バイタル著変なし。ＳｐＯ2低下もみられずであった。	・回路を点検する際、カフまでチェックしなかった。・他看護師への報告が遅れた。	・回路を点検する際が、患者から呼吸器までをきちんとチェックする。・異常な状況の時は、早めにリーダーに報告、相談する。・今回はバイタルに変動が見られなかったため良かったが、換気量が低下している際は、アンビューバック等で加圧するなど適切な処置をとるべきであった。
1313	14：00　看護師を呼ぶ声有り訪室すると車椅子から滑り落ち車椅子の足台に臀部をつき座っている。車椅子のストッパーが両サイドはずれている状態であった。Ｉ.M氏を車椅子乗車させた看護師に確認すると、乗車時はストッパー使用していたとのこと。I.Y氏がストッパーのかけはずしの練習をしていたと情報あり。本人より、足先に落ちたパンを拾おうとして前傾姿勢をとり、座布団毎ずるずると滑り落ちたとのこと。打撲痛・創部痛なし、腰背部・臀部発赤などなし。主治医に報告し、診察結果異常なし。	１．車椅子の中心に座っていなければ重心が安定しないものを、患者が自分で動いた為に不安定となった。２．ADLアップに伴い、車椅子乗車時間が増しており、患者一人でいることが多かった。3.車椅子のストッパーを患者が一人で触っていることを注意、及び周知していなかった	１．車椅子乗車中は無理な姿勢はとらず、直ちに看護婦を呼ぶ様再度指導した２．車椅子乗車時は頻回に訪室し患者の姿勢や不都合な事はないか確認する３．ストッパーを確認する。
1314	14時45分、「15時頃に外科受診して下さい」と患者様に説明した。患者様から「わかりました。行っておきます。でも、できれば家内が来てから一緒に話聞きたいんだけど」と返答があった。奥様が来られるのは15時30分頃とのこと。カルテの指示欄には、「外科へ行かれるなら、家人の都合で」と書かれており、今後の治療方針についての話であるため、家人と一緒に受診した方がいいであろうと理解したが、「できれば15時頃受診して頂きたいんですけど」と伝えた。15時20分、「受診されていないが、まだ来ないのか」と外科外来より連絡が入り、訪室すると「家内がもう来ると思うんだけど…」と患者様は臥床されたままで、外科受診されていなかった。その後「仕方ないね」と言って1人で受診された。	患者様に他科受診があることと受診の時間を伝えただけで、伝えた時間通りに患者様が受診しているものと思い込み、実際に受診しているかどうかの確認を怠ったこと。また、患者様が家人と一緒に受診したいと考えており、カルテにもそのように書かれていたが、外科外来から連絡のあった受診時間とでは時間に差があり、そのような場合にはどのように対応すれば良いのかということを他のスタッフに伝え、判断を仰ぐことを怠ったこと。今後の治療法についての重要な説明であり、家人と一緒に受診することが望ましく、また患者様自身も家人と共に受診したいと訴えているのに、患者様の心理状態を十分に理解していなかったこと。	予め、時間を伝えるだけでなく、確実に受診しているか確認を行う。また、カルテの指示及び患者様の希望と受診の時間が異なり、どうすればよいのか分からなければ他のスタッフに相談し助言を受ける。必要であれば、外科外来に連絡し、時間の調整を図る。また、外来の受診時間に合わせて、家人に来て頂くことができないか家人にも連絡をとる。
1315	１４時IVHルートの側管よりリンデロンを５０ｍｌブドウ糖液にて溶解し接続した。１５時３０分ナースコールあり他ナースが訪室、「シーツが濡れていることに気付き、ルート見るとここ(側管接続部）からポタポタ落ちていた。」と言われる。ロック付きのルート使用しており訪室したナースが確認したところ三方括栓の緩みはなかった。接続時、緩みが無いかの確認はしていたが漏れが無いかは確認できていなかった。側管の輸液は滴下しきっておりシーツは濡れていた。、その旨主治医に報告、再度同じもの施注するよう指示あり行う。	三活接続部から漏れは無いかの確認不足。	側管をつないだ時は緩みが無いか漏れは無いかを確認する。
1316	１４時すぎ頃１４時１５分着で患者のＯＰ出しの連絡があった。患者の担当ではなかったが、担当の看護師が別の患者のＯＰ迎えに行っており病棟不在であったため、代わりに患者のＯＰ出しに行くことになった。病室に行くが患者がおらず、病棟をさがすとロビーに家族といておられた。患者にトイレに行ってもらっている間ＯＰ出しの準備をしていると患者がナースステーション前まで来られたため、廊下で患者にストレッチャーに乗っていただき、その場で前投薬の筋肉注射を施行した。患者には特に変化はみられなかった。	ＯＰ出しの準備に時間がかかり、ＯＰ出しの時間がせまっており時間的に余裕がなく、一度病室まで戻ると時間がかかると考えてしまったため、ナースステーション付近の廊下で筋肉注射をしてしまった。	廊下で患者に処置を行なう事は患者のプライバシーに関わり、また、人が多く通る場所である事から筋肉注射中に患者に危険を及ぼす可能性がある。患者のプライバシーを守る為にも、患者に危険を与えない為にも、処置は病室で行なうべきであった。
1317	14時に散歩に行きたいといわれ、外出ならＤｒの許可がいることを説明すると、その辺だからといわれ、いつもの喫茶店に行くのだろうと思い許可する。その後約1時間おきに訪室するが帰ってこられず。17時30分同室患者から2時間ほど帰ってこないと報告を受け、18時院内と周囲を探すが見つからなかった。主治医に報告。家族・親戚に電話し心当たりを探してもらう。20時もう一度院内と周囲を探したが見つからなかった。20時30分家族に捜索願いを出すか相談。様子見たいと言われた。20時55分パジャマ姿で帰院される。院外を散歩して途中疲れて休んでいたら場所が分からなくなりこの時間になったと返答された。	外出時にＤｒ許可がいることへの説明が不足していた。「その辺」という返答が院内と思い込み本人に確認できていなかった。患者さんは痛い注射を5ヶ月もしないといけないと精神的に不安定なのも考慮して頻回訪室と不安軽減に努め配慮すべきだった。	思い込みをせず患者に所在の確認をする。入院時のオリティーを徹底して行い、外出泊のときはDr許可が必要なことを説明する。精神的に不安定な患者へは頻回訪室し患者の思いを聞く配慮も必要である。
1318	14時患者のIVHルートを交換しようと訪室した。ルートに逆血がみられたがそのまま接続部をはずそうとしたが、はずれず、先輩看護師に助けを求めに再度詰め所にいきコッヘルをもち訪室を先輩ナースとともにした。コッヘルではずすと粘稠度の増した血液が見られた。先輩のはんだんで閉塞していることがわかった。	ＩＶＨのルート交換を一度見たことがあったが実践したことはなかった。それにも関わらず一人で実施してしまった。逆血があるにも関わらず放置してしまった。	確実に実施できるまでは先輩に頼みｆｏｌｌｏｗしてもらう。逆血には早期に対応していく。
1319	Ａ氏のMAP２単位施行のため、Dr.と輸血伝票と輸血バックのネームシールで読み合わせ行い、Dr.にて輸血接続。2時間後、他ナースに、輸血バックのネームのシールが処置台に残っていることを指摘され、ネームシールがない状態で輸血が施行されていたことに気づく。すぐに輸血バックにネームシールをはる。	輸血マニュアルの確認不足輸血中、患者を訪室するもバックに目がいってなかった。（観察不足）	マニュアルを読み直す。照合の際に輸血バックにネームシールをはる訪室の際は、輸血バックのネームと本人が一致しているかを確認する。ネームシールをはる必要性の再確認
1320	１５：３０に持続点滴の準備を処方箋のファイルを見ながら準備した。日勤者から申し送り時に、生食100mlガスター１Aの側管が中止になり、５％ブドウ糖50ml　タガメット1Aが開始になると聞いた。　１７：５０に、とりあえず18時に施行分の点滴をファイルで確認しながら溶解し施行する。１８：５０頃、再度残りの点滴をファイルを1枚ずつ開きながら確認し溶解する。　２３：３０にカルテ記載してるとタガメットの側管の時間が１８：００、２４：００であることに気付く。	日勤者より申し送りは聞いていたが、カルテをしっかり見て確認していなかったため、１８：００の分が抜けてしまった。	カルテと処方箋ファイルを見た確認する。
1321	１６時３０分いつもはナースコールを押してトイレに行っているが、今回一人で行ってる所を隣ベッド患者の家族と他Ｎｓが発見している。１７時患者が病棟にいないことを発見。１７時２０分病院内探すも発見されない。１７時５０分病棟副師長・１７時５５分準夜師長に報告。１８時本人の妹に報告する。１８時３０分再度病院内探すも発見されず。本人のもう一人の妹に連絡する。１８時４５分事務より院内放送かかる。１９時１５分他病棟より本人発見の連絡あり。「しばりつけられるのが嫌だった。タクシーで○○まで行った」とのこと。	以前より外出したいとの希望があった。術後安静期間長かったためストレスがたまっていた。離院するまでのストレスを抱えていることを把握できていなかった。排泄時にナースコールを毎回押せており、一人で行動するとはおもっていなかった。	トイレは付き添いであったが、歩行安定しているため自立とし、ストレス軽減をはかった。翌日家族・本人を含め、医師より外出・外泊は可能であること説明する。
1322	１６：４５頃処方箋を出し、薬局より払い出しされるが、点検するとメロペン６Ｖ入っていなかった。	薬局での払い出し時の検薬不足。指示の出す時間が遅い。	薬局の検薬を指差呼称確認で行う。
1323	１６時すぎ主治医よりＦＦＰ投与の指示があり担当であった自分が指示を受けた．。ＦＦＰの輸血ルートを取りつけるはずが、思い違いにより血小板用の輸血ルートを取り付けてしまった．そのＦＦＰをＤｒに接続してもらう為に点滴作成台においていた．その後準夜への申し送りを行っている時にＤｒが患者に接続をした。患者の点滴を病室で申し送った際もフィルター間違いに気付かなかった．準夜で２００ｍｌほど投与された時点で準夜の患者担当以外の看護師が気付いた。	なぜこのフィルターを使用しているのかを考えていなかった．経験不足、知識不足による思い違いがあった。	フィルターのしくみを確認する．使用方法を再確認する。接続前後の確認を確実に実施する．，
1324	17：00不在に気付く。家族ともに１、２階や他病棟、食堂を捜索するが見つからず。自宅へ電話連絡するが、不在。17：30当直師長へ報告し院内放送で呼び出してもらう。18：00他病棟から「面会に来た」と病室を探している方がいたと連絡あり。1階の事務当直に行くように伝えられていたため、再度1階を捜索するが見つからず。18：05他病棟の看護師に付き添われ帰室する。	部屋を迷ったり「姉のところへ行く」などの言動が以前からあり、離棟の危険性はあった。所在確認は行うようにしていたが、名札をつけるなど身元の分かるような対策がなされておらず発見までに時間がかかったと思われる。	靴に「病棟名　氏名」を記入。靴に鈴をつけ、所在が分かるようにした。頻回訪室し所在確認する。
1325	１７：００IVHトリプルルーメン（アロー）白ルートより、MAPを接続した。自然滴下ないため、へパフラッシュを通そうとするが、抵抗強くあり、何度か押したり、引いたりし様子をみる。抵抗も強く、1CCのシリンジに変更し、再度通そうと試みる。その際に、シリンジと針の接続部が外れる。その後、1CCのシリンジで抵抗なく実施できる。しかし、ルートより液漏れあり。すぐに、ステリコットにて消毒し、バイオクルーシブで密閉する。	ルートの閉塞をヘパフラッシュで改善させようと圧をかけすぎた。	DICを発症していたこと、白ルートは輸血のみの使用であり、４８時間ロックされており、ルート閉塞の可能性が高いこと考えられていなかった。また、ルート閉塞し、ヘパフラッシュ抵抗あった時点でDrコールする。
1326	17：10輸液ルートに異常が無いことを確認。17：30訪室したときは、輸液ルートのはずれていた。	患者の体動が激しい。三方活栓の接続部をはずれにくく捻りこんでいなかった。	三方活栓の接続部をはずれにくくするために捻りこむ。
1327	17：30患者よりナースコールがあり訪室すると、硬膜外カテーテルを抜去していた。首下にルートが絡まってうっとうしいから自分で抜いたとのこと。背中に硬膜外チューブが入っているという意識がなかったとのこと。	看護師からの指導不足。患者の理解不足。患者は難聴であり聞こえていないことが多い。	わかっているかをきちんと確認していく。ルートも多いためルート整理を適宜行っていく必要がある。
1328	17時30分に同職者より報告受けるＴＺオメフ。ラール1日2日回朝のをしていないことにきづく。	確認不足。	忙しくても焦らず確認を徹底する。
1329	１７時５０分頃輸血の更新のため、主治医へ報告する。血圧も６０台に低下しているため報告する。主治医により１８時輸血を更新される。その時は輸液、輸血のもれはなし。１８時３０分訪室すると床が血液で汚れているのを見つける。延長チューブと三方括栓の接続部のところからもれてきている。弛みはなし。主治医に状況を報告する。延長チューブを新しい物に主治医とともに交換する。	延長チューブのひび割れ。	延長チューブの交換
1330	17時ｉｖ指示のタガメットをダブルチェックした上で2.5CCのシリンジに用意し、患者のベッドサイドのトレーに置いていた。シリンジには油性ペンで「タガメット」と書いていた。同時期に準夜が出勤し、18時ｉｖ指示のビソルボンを2.5CCのシリンジに用意し、同じトレーに置いていた。トレーにある2.5CCのシリンジは1つだけであると思い込み、17時にビソルボンの方を間違ってｉｖしてしまった。18時に準夜がタガメットのシリンジだけが残っていることに気付いた。	１、棚から用意するとき２、薬液を吸い上げる時３、空容器を捨てるとき４、実際に投与する前に患者名・薬剤名・使用量を確認しなければならない。思い込みで投与直前の確認を怠ったことが原因である。	必ず4回確認して投薬する。油性ペンは見えにくく、消える可能性もある。また、他人が用意したものと、自分の用意したものの区別が付けられるように、シリンジにテープを巻いて、テープの上に油性ペンで薬剤名を記入するようにする。
1331	18:25患者が左手の留置針を自己抜去したところを発見する。	業務が多忙であった。観察不足。患者の身体状態にも要因がある。	患者の特殊性に合わせて、観察を頻回に施行する。
1332	１８時の抗生剤の時間を確認してなかったので知らず、巡回時患者に聞かれて気付く。	抗生剤のことは聞かれるまで、知らなかった。業務前に確認していなかった。	業務に入る前に、患者情報を収集してから、入る。
1333	19時15分ナースコールあり訪室すると硬膜外チューブとフィルター部分の接続部か外れている。すぐに当直師長に報告する。医師状況報告し麻酔科Drに連絡し、状況によっては抜去するとのこと。20時麻酔科Dr来棟され再接続可能とのことで接続される。接続後正常にPCAポンプ動きだす。患者の状態著変無し。患者より接続部は、気が付けば外れていたと話される。	麻酔科Dｒよりチューブとフィルター部分にロックがありロックが解除されていたとのこと。ロック部分があるのを知らず確認できていなかった。	各勤務フィルター部分とチューブが、ロックできているか確認する。ルートの確認をその都度行なう。
1334	１９時２５分ナースコールで訪室する。ＩＶＨのルートの途中の三法活栓の接続部がはずれており、手に持たれている。Ｄｒが訪室されて話しかけられた時に臥位から座位になった時にはずれている事をＤｒが発見する。Ｄｒからナースコールを押すように言われて、ルートを手に持ち待たれていた。	三括のゆるみを触って確認はしていなかった。臥位で過ごされている時に背中の下になる事もあり、知らず知らずのうちにゆるんでいた可能性もある。	ゆるみがないか、触わって確認をする。
1335	19時の体交を終え、患者の左腕の抑制帯は自分でくくったが、右手の抑制は介助に入ってくれた看護師に任せて、抑制できているかの確認を怠っていた。20時から1時間の休憩に入り、戻ったところ、患者の右腕の抑制がとれており、患者がNGチューブを自己抜去しているのを発見した。医師に報告し、チューブは入れ直さず、内服薬は経口摂取となった。	これまでにも挿管チューブを自己抜去しており、看護計画にも抑制についての計画が挙がっていた。特に右腕はよく動くので、強めに抑制をするという計画だったが、この点について情報収集不足で、体交後にしっかり抑制できているかの確認を怠った。介助に入ってくれた看護師に任せて、受け持ちとして責任を持って確認することができていなかった。	体交後に、抑制帯が結ばれているか、確認する。毎回のVSチェック時や、ベッドサイドに行ったときにも抑制帯のゆるみがないかを確認する。今までの患者の行動についての記録や、それについての看護計画をしっかり把握し、患者の状況にあった抑制方法を実施する。
1336	１９時点滴漏れがあり抜針し、再挿入する。	固定直し、刺入部の観察が不十分であった。	輸液中は刺入部も確認することを徹底
1337	１９時内服の麻薬MSコンチンを配薬するのを忘れ、母氏に気付いて頂く。その後医師の指示によりとめとなり様子観察することとなる。	麻薬の作用機序、薬効の知識に欠けており、認識がかけていた。	薬剤の知識を深める。時間を意識しタイマーを持ち行動する。
1338	1時・3時・5時の巡回時、流量計と延長チューブの接続部と酸素流量、鼻啌カヌラがきちんと鼻啌に入っているかを確認していた。6時にナースコールが鳴り、病室に行くと呼吸困難感を訴えられ、確認すると延長チューブと鼻啌カヌラの接続部が外れていた。	夜間巡回時、酸素流量と流量計と延長チューブの接続部、鼻啌カヌラがきちんと鼻啌に入っているか確認していたが、延長チューブとカヌラの接続部までは確認を行っていなかった。	ルート類は接続部の最初から最後までの確認が大切である。
1339	1時４５分、ナースコールあり訪室すると、ベッドの左側の床にズボン・パンツを下ろした状態で座っておられた。どうしたのか尋ねると「尿器でおしっこしようと思いズボン下ろそうと立ち上がったら、尻もちをついた」と話される。臀部から落ち、頭部は打っていない。右小指がベッド柵と尿器立てに擦れ皮が捲れており出血見られず絆創膏にて保護。バイタル変動見られず本人痛みうったえることなく経過。臀部観察するも青あざ出血見られず。患者の部屋には巡視やナースコールにて頻回に訪室はしていた。	車椅子やポータブルへの移動の時は必ずナースコールするよう伝え本人も実行できていたが、ズボンを下ろすくらいなら、できるだろうと思いナースコールをおさなかったこと。	移動時、立ち上がろうとする時は必ずナースコール押してもらうことを伝える。
1340	1時から13時まで40ml/mlで滴下する点滴がクレンメ全開で終了したいた。5：30の巡視の時点で残350mlであった（滴下調整をする）。6：30のトイレ搬送のナースコールで訪室時に上記内容に気付く。患者はレベルクリアでありクレンメには触れていないと。VS著変なく様子みる。朝、主治医へ報告し経過観察でと指示得る。	陳旧性心筋梗塞も既往にあるため、頻回にチェックすべきだった。クレンメの位置も考慮し手の届かないところに設置すべきであった。	クレンメの位置の確認。患者へも点滴の滴下調整している意味も伝え協力依頼をする。

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