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重要事例情報集計結果

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事例
NO.		 【重要事例情報】具体的な内容 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
1341 1時に疼痛が軽減しないとナースコールがあった。訪室し、モルヒネ皮下注のPCAポンプを早送りする。PCAポンプの設定状況を確認しようとポンプを手に取るとぬれていたためルートなどを確認する。途中にあるストッパーがルートをクランプしていたためポンプ部分のルートから溶液が漏れ出ていた様子。前勤務者に機械の作動状況を確認すると、作動はしていたとのことだった。機械は作動していたがかなりぬれていたので作動しなくなってしまった様子。シリンジポンプに変更し鎮痛剤の投与を続けた。その後、疼痛軽減したようで入眠はかれていた。 ルートの確認不足。機械が作動していることに安心していたのだろう。 シリンジポンプに変更した。
1342 １度確認後、他の業務を施行後、患者に渡したため１包渡し忘れた 確認後他のことをし、その後再度確認をしなかった。 １度その場を離れたら、初めから行動確認をし直す。指差呼称確認をする。
1343 1日1回抗生物質の点滴をしていたが、情報収集の時点で投与回数まで十分に確認できておらず、点滴溶解時の確認もできていなかった。また準夜のかごに用意されていなかったことにも疑問を持たず、翌日分の用意されていたものを準夜分と思い込みそのまま用意し、施行してしまった。 情報収集時、点滴溶解時の確認不足1日2回との思い込み。 薬剤使用時の薬品名、容量、使用回数、投与方法、名前を声出し確認、指差し確認の徹底準備されていないことに疑問を持ち、再度確認する。
1344 １日総輸液量３６０ｍｌの患者に残り１６０ｍｌ追加するつもりが、200ml追加してしまった。 うっかり過剰に入れてしまった。退室時再度確認しなかった。 病室を退室時、輸液等を確認して退室する。
1345 1日配薬の患者さんで朝に内服するブロプレス錠1錠が夕の内服の所に入っていると患者さんから言われた。朝食後の内服はケース内が空になっていることの確認のみで薬剤の確認は行わなかった。また、その日の内服の準備は前日の準夜ナースが行っており、深夜でもう一度確認し患者さんに配薬ボックスを渡した。 1日配薬の患者さんであるので自己にて確実な内服が行いにくいという認識が低かった。その為内服薬の種類の確認ができなかった。 内服薬の種類の確認まで行う。
1346 1日配薬の患者に配薬ボックスを渡した。８時２０分頃訪室し、内服の確認をすると「アルダクトンＡ５０ｍｇを２個も飲んでいいのか。」という質問があった。急いでカルテと照合するとアルダクトンＡ５０ｍｇ２錠分２であった。本人に内服の有無を確認すると２錠内服したという返事であった。昼のボックスにもアルダクトンＡ５０ｍｇが2個入っていた。残数を確認すると2錠多く、相手チームNsにダブルチェックの有無を確認するとダブルチェック出来ていなかった。相手チームNsは、配薬患者が多かったため、ダブルチェックは一括にせず、配薬が出来た患者よりチェックを行っていた。そのため、最後に水薬のある患者のチェックを依頼されたとき、当患者も他の薬のチェックは終了していると思い込み、水薬のチェックしか行わなかった。本日は昼の内服を中止した。 アルダクトンＡ2錠分２の指示の次にラシックス錠４０ｍｇ3錠2-1-0-0分2という指示があった。その指示と混乱してしまい、アルダクトンＡを1回2錠で用意した。また相手チームの看護師にダブルチェックを依頼するときに水薬の内服患者と一緒にカルテを渡したため、当患者の水薬以外の内服のダブルチェックができていなかった。 薬剤の分量・用法の確認が不十分であった。用法が右下に書いてあることを意識して与薬準備を行う。またダブルチェックのときに患者の氏名内容を相手にしっかり伝え、確認が済んだことを再度相手の看護師に確認する。
1347 １日配薬の患者の内服準備を行っていたが、途中にナースコールがあったために作業を中断した。ナースステーションに戻ってきてから準備を再開したがその時に１種類だけ配薬せずに患者に渡してしまった。 残数確認はしていたが１種類だけ途中で中断したために、すでに配薬したものだと思いこんでいた。またナースコールの対応にも時間がかかり業務も終了していなかったため気持ちに余裕がなかった。 配薬が中断された場合はもう一度初めから配薬し直すべきであった。
1348 2：00頃、同室者よりNsコールあり、患者が一人で男子トイレへ行っていると報告がある。1：30頃巡視時は入眠中であった。（前回、排泄時間は準夜帯であり、時間に関しては申し送りをしていなかった為不明）素足で男子トイレへ一人で歩いて行っている。付き添い歩行にてベッドへ戻る。同日、救命センターより転入されてきた患者であり、全病棟でも危険行動があったとの申し送りがあり、転倒転落スコアシート上、危険度III。危険防止策として、ベッドは一番下へ降ろし、柵は4本とも立てておいた。又、夜間のみNｓコールや周囲の環境が分かるように、フットランプを点けていた。しかし、ベッド柵は4本立ったままの状態で患者はトイレへ行っており、おそらくベッドの足元の隙間より降りられトイレへ行ったと思われる。再度、Nsコールの説明を行う。その後も一人でのトイレ歩行は続いていた。転倒転落には至らず。 ・高齢による理解力の低下があり、Nsコールの説明に対して、十分把握ができていなかったと考えられる。・転入患者にて、患者の行動パターンや排泄パターンにつ　いて、情報が十分にとれていなかった。 ・排泄パターンについて把握していくため、排泄時間、Nsコールの有無、失禁などについて、カルテの3号用紙へ記載していく。・排泄パターンをみながら、患者のニードの把握に努め、適宜、声掛け・誘導を行っていく。
1349 ２：００巡視時、患者は入眠中。２：30本人よりナースコールあり、訪室すると両膝をつきうつぶせになっており、床に多量に出血あり。声掛けにて反応あり。意識レベル清明。下口唇、頭頂部裂傷あり。出血している。圧迫止血し、すぐに当直医コールする。ＶＳ著変なし。本人へ問うとポータブルにて排泄後、ベットに戻る際、すべって床に顔面を打ったと。四肢麻痺、頭痛、嘔気なし。当直医来棟され診察し包交を行い様子観察となる。鼻部クーリング、氷水にて含嗽行う。止血はかれる。主治医来棟され報告。耳鼻科受診、ＣＴ施行予定となる。 ・安定剤内服後にてふらつきがみられた。（常時内服している薬）・スリッパを使用していた。・日中は歩行器使用などＡＤＬＵＰしていたり、必要時、ナースコールできていたので大丈夫だらうという思いがあった。 ・安定剤を使用している患者は転倒のリスクが高いと考え頻回に訪室する。（排尿パターンを考慮して）　・スリッパを上靴にかえる。・本人へナースコールの指導を行う。
1350 ２：３０定期薬1週間分セットする。自らがセットしたこともあり、朝の薬の確認を怠ってしまった。昼食後薬確認時、ザンタックがセットされていないのを看護師が発見する。朝ザンタック内薬されていないことが発覚 ２：３０定期薬1週間分セットする。自らがセットしたこともあり、朝の薬の確認を怠ってしまった。薬の手順を怠った。 食後の薬のセットはいかなる場合も、手順通り処方箋を確認し、指差呼称確認を行う。
1351 2:40ボスミン５Aをシリンジポンプで10CC／Ｈで施行中残量がなり更新した。吸引後2:41再確認すると、停止のランプがついていた。すぐに2:41開始した。その際血圧・SPO2変化なし。約30分後SPO2低下してきており吸引施行、血圧40の為医師に連絡、ボスミン２CC早送りの指示受け、施行後すぐBP90台に戻った。 更新後開始のボタンを押したがきちんと作動できていなかった。確認不足。 更新後すぐランプの確認。したつもりにならない。更新で容易に血圧低下きたすため、更新時２CC早送りの指示をうけた。
1352 ２：５０深夜勤務者２人で体位変換を施行。体位変換中、ＩＶＨ、末梢のルートはひっぱっていないか確認をしたが、脳室ドレーンの確認ができていなかった。患者を右側臥位にしたとき、頸部に細い布判で固定されていたドレーンが外れていた。マーキングの位置がずれていたため、担当看護師に確認するが、固定状況を確認できていなかった。（ループをつくっていたか）ただちに主治医に報告。様子観察となる。 体位変換時にルートに気を配れていなかった。ルートの固定状況を把握していなかった。固定のテープが不適切だった。 固定が弱かったため、他のテープで再固定体位変換中、後、ルート類の固定の確認をかかさない。
1353 ２０時に不在を確認。病室に居ないことが多く、気に止めなかった。２３時巡回時不在を確認する。 ２１時の巡回を怠ったために、発見が遅れた。 ２１時の巡回を必ず行う。患者には、病棟を離れるときに、看護婦に声をかけるように指導する。
1354 ２２時に病室に訪室するが、患者様は不在であった。３０分毎にも訪室するが不在であった。２４時に病院内を探すがいなかった。２４時２０分に帰ってきた。問うと、病院の外に行っていたと。服装は、パジャマではなく私服であった。 外出泊をする場合は医師の許可が必要であることの説明が不十分であった。 外出泊をする場合は医師の許可が必要であること説明する。主治医より、患者様に説明して頂く。入院時に、外出泊をする場合は医師の許可が必要であることを説明する。
1355 22時の尿交にて検体採取し、蓋をしめてカップに入れバーチカルの中に入れた。翌朝検査科へバーチカルを送った後、検査科より電話があり尿検体の蓋が空いておりバーチカル内が尿で汚染されていたとの報告あり。尿の漏出あったが検体量足りており、検査自体に支障は無かった。 スピッツ内いっぱいに尿を入れることで、その時きちんとキャップしても後に空いてしまうことがある。検体は８分目までとする。バーチカル送る前にもきちんと蓋が閉まっているか確認する必要がある。 検体の量には注意する。バーチカルを送る前にもう１度確認する。
1356 ○日から減塩8度食の指示のある患者の食事がコンピュータの入力ミスにより減塩10度食で配布されていたことを受け、主治医への報告、再指示のもと○日全責は翌日昼から減塩8度食となるよう再オーダーする。翌日日朝は直接給食へ電話で依頼する必要があるため、深夜勤務帯で電話するよう申し送られた。その時点で食事板は既に減塩8度に書き替えられていた。翌日深夜帯で電話することを同勤務者と話していると、先輩スタッフより、「昼からの減塩8度はきちんと入力されているし、朝電話しても内容は変らないので電話は不要」とのコメントがある。同勤務者と「朝の電話は不要」と納得。食事板は減塩8度とそのままで良いだろうと安易に判断した。そうして、朝は食事板と異なったままの食札で同勤務者が配布。しかし、その際患者へ昼からの食事が変更になった旨を伝えておらず、昼になって状況を知らない勤務者が患者に食事内容が変っていることを指摘され混乱を生む事態となった。 コンピュータのオーダー内容、食事板、食札が異なったものをそのままに業務を行っている危険性を予測できていない。食事内容が変更となったこととその経緯を患者、他スタッフに伝達できていない。 コンピュータのオーダー内容、食事板、食札が合っていることを確認する患者、スタッフへの伝達を確実に行う。
1357 2人の患者を受け持っていたが、2人とも主治医よりＡ氏は○日、Ｂ氏は翌日退院と指示をもらう。2人の病名が似ており名前が同じであっため。2人を反対に思い込みＡ氏は翌日、Ｂ氏は○日退院と思い込んでいた。Ｂ氏は○日に検査があり、おかしいと思い、カルテを見ると退院は翌日である事に気付いた。 患者の名前が同じで、病名が似ていたため、患者を思い込んでいたところがあった。 病名、名前が似ているならなおさら確認が必要である。思い込まず正確に把握する。
1358 ３時頃ナースコールあり、不眠訴える。眠剤内服強く希望され、半量内服してもらう。４時半、同室者のナースコールにて訪室し入眠していること確認する。７時頃事務当直より連絡あり。本人より自宅へ帰ったと電話連絡あったとの事。折り返し自宅へ電話連絡し詳細尋ねると散髪に行きたかった。看護師に言おうと思ったがナースステーションに看護師がいなかったためタクシーで６時頃帰宅したとの事。発熱などその他症状認めないこと確認し、主治医に報告する。 巡視時の確認が不十分。入院時の外出、外泊についての説明が不十分。 巡視時の十分な観察。入院時のオリエンテーションの徹底。外出、外泊の希望は早めに聞くようにする。
1359 ○月の事故防止のとりくみとして「翌週の指示記載がされていない事に関してマニュアルを再確認、徹底していく」との内容があった。土曜日の深夜帯で本来なら金曜日中に指示記載されているはずのカルテをチェックしてみたところ、指示記載なしが3人いた。 これまでにも同様の事は多々あり、今のマニュアルでは徹底するのが困難な面がある。 今年度は看護部の目標にもある様に看護師の調整力の充実を図る事もあり、どうしても金曜日の日勤帯で出してもらえない指示に関しての対策を皆で決めていく必要があると思われる。
1360 ○月○日手術施行。手術室で左手手背に点滴刺入されシーネ固定施行したまま病棟に帰室される。術後状態安定し抗生剤の指示あるため指示に沿って翌日ヘパロック施行する。抗生剤の投与終了し抜針の指示あり手術３日後11時抜針施行。抜針時点滴チューブ第一指にかかっていた。抜針後チューブがあたっていたところに発赤と圧迫痕みられ午後より発赤部分白色化し、皮膚障害起こし触れようとすると払いのけるため主治医報告した。主治医診察し、経過観察し悪化するようであれば皮膚科受診するよう指示出される。 色素乾皮症であり皮膚が菲薄化している。点滴のチューブを固定した時指にチューブをかけたのか後でチューブがループにかかったのかルート固定状況を確認するように決まっていたが術後2日間包帯を取っての刺入部・固定状況の観察ができていなかった。ヘパロックし固定してあり患児も触っていなかったため固定のみ確認し包帯をとり固定状況・刺入部の確認ができていなかった。誰が見ても固定直しができるようにフローシートにチェック項目の記載ができていなかった。 手術室からの帰室時はシーネ固定のみでなく刺入部・固定方法の確認を行う。フローシートに誰が見ても固定直しができるようチェック項目の記載をしておく。
1361 ○月○日に消化器科の診察をうけた。この際、他院の注腸フィルムを持参されていたが、受付ではなく、直接医師の診察時にフィルムを渡された。診察後、大腸内視鏡のオーダーが入った。そのため、内視鏡室にフィルムを持参し予約を取りにこられた。受付の看護師により、検査の説明はされたが、この時、フィルムを受け取ったが、予約簿にはフィルムなしと記載した。１１日後に検査の予約になっていたが、患者来院前に依頼表にフィルム有りと記載されていることに他の看護師が気づいた。医師に確認すると、フィルムがなくても検査は行えるから不要といわれたため、フィルムなしで検査が行われた。医師も看護師もフィルムは外来に残ったままだと思っていたため、医師が患者に消化器科外来にフィルムを取りにいくよう説明した。消化器科外来より連絡有り、外来にはフィルムがないとのこと。内視鏡室にあるのではないかとのことで探したところ、日付順に並んでいるはずのフィルム置き場の一番最後に紙袋に入ったまま置いてあった。そのため、患者さまに謝罪しフィルムを返した。 消化器科外来での診察時に、患者が受付でフィルムを出さなかった。またそのことに外来看護師も気づかなかった。 内視鏡室での予約時に、説明を行った看護師が、フィルム有りと記載するところを、間違えてなしと記載した。 また、前日の予約見のときにもフィルムのことに気が付かなかった。 予約時のフィルムの記載ミスのないように気を付ける。予約見のときもカルテに書いてある内容に注意を今までと同様行い、ミスのないように気を付ける。
1362 6時間毎の尿量測定が指示としてあったが、お茶くばりなど他の事に気を取られ朝の6時に尿量を見に行きことを忘れてしまった。7時に尿量を測定した所220mlであった。当直師長、当直医に報告し、その場はラシックスはいかないで様子見るよう指示があった。 お茶を配る時間であり、もう一人の夜勤者が配り始めていたこと、本人寝ていた事もあり、起きてからまとめて処置をしようと思ってしまい．そのときには6時間尿を測ることをすっかり忘れていた。 ノートには必要な処置は書いているものの時間でしなくてはいけないことが抜けているので時間を追ってすることを書いていく必要がある。
1363 ○月○日朝から入院の方が次々に来られる中、全責のＡがＢベビーの3日目のビリルビン採血を行った。採血時、血液が服についたため、採血後ベビー服を着替え、母の元に連れていった。その後、褥婦係のＣ助産師より「患者様より入院中の苦情を言われた」とのことであり、その中に「採血から帰ってきたら腕にまで血がついていた。」との苦情がありすぐに患者のもとに行った。伺うとＢ氏は、「今日で三日も連続で採血された。必要なのは分かるけど、黄疸がでていてしんどいこの子が採血から帰ってきたら腕にまで血がついていた。服も着替えさせたのは分かるけど、どうしてなんですか。」となきながら訴えられた。きちんと止血してから確認して母の元に返すべきであったと謝罪し、しばらく話を聞いていると「言ってすっきりしました。」と笑顔みられ、赤ちゃん可愛いですねと普通に話していた。準夜帯に入ってから、Ｄ助産師にＢ氏から入院生活の苦情について訴えあり、看護副師長が患者の元に向かい話しをうかがい、看護師長も伺う中該当するスタッフで謝罪に伺った。同室になっている部屋には夫が入っており、Ｂ氏の話しを聞き立腹されていた。Ｂ氏は泣いており、再度入院中の苦情を訴えられていた。採血についても夫、本人に再度謝罪した。 採血後、止血を確実に確認する前に母に帰してしまったこと。入院時からの受持ちとしてのコミュニケーション不足。 採血後はガーゼ圧迫後、刺入部からの出血がないかを確認し、きれいになっている事を見て母のもとに帰す。
1364 Ａ氏が手術目的にて入院され、Ｂドクターに入院診療計画書を依頼していた。夕方カルテの前ポケットに病名、症状、手術日程、入院期間が書かれ、サインされた計画書が入っていた。治療計画やはんこなど抜けている部分はあるものの、空白のままわたすこともあるため、医師の印鑑を押し患者様に渡した。次の日医師が途中だったため書こうとしたがないということで、中途半端なものを渡したことが発覚した。 完成しているのか未完成なのかナース側にははっきりとわからないため。 患者様に渡すものは、医師に「渡して良い」と確認してから渡すようにした方がよい。また患者様に渡す際には記入内容を確認し、記入できるところが抜けている際には医師に声をかけてみる。また印鑑が抜けている場合はきをまわして押さず、医師に確認する。
1365 ○月○日全責で、ベビーの検便準備をするが、小児科入院ベビーだったので、主治医に伝票を出してもらった。伝票をBoxに入れ、容器を作っていない状態で、準夜に申し送りを行い、後で容器を作成すると伝えたが忘れてしまっていて、検便検査が行われず、退院した。伝票だけがBoxに残っていることを１週間後の勤務者が発見し、検便検査が行われていないことがわかった。 日勤で準備をする容器と伝票を一緒に入れずに伝票だけを先に準備した。容器を準備していないことに気付いたが、すぐに準備をするもしくはメモに残していなかった。検便容器が渡っているかの確認ができていなかった。 医師に報告し、検査の必要はないとの指示を受ける。今後の改善策について話し合い、検便検査に関して、容器を渡した時と、検体を提出した時にダブルチェックを行うことになった。全責としては容器と伝票は同時に準備し、業務で漏れがないよう、気付いたことなどを記載することで、漏れをなくする。
1366 ○月○日、休日日勤であり8時ごろスタッフルームにてカルテからの情報収集をしていたところ、ナースコールがなったが情報収集に気を取られてしまいそのコールに対応できなかった。ナース見守りのもと病棟内歩行可であった安静度の患者が一人でスタッフルームまで歩行して、トイレへ誘導してほしくてナースコールを押しているのになぜ来てくれないのかと注意をうけた。そこでナースコールに対応できていなかったことを謝罪し、トイレ誘導を介助した。 自分は勤務時間外だからすぐにはナースコールをとらないでいいという意識があった。また、情報収集に気をとられてしまっていた。 勤務時間外でもナースコールがなればすばやく対応するようにする。
1367 ○月○日、１３：０７、生検とピロリ培養の検体を採取した。医師のオーダーがされてなかったため看護師が医師へオーダーの依頼をしたが、病理組織のみのオーダーしかされなかった。病理組織の検体のみ依頼票と共に提出はしたが、ピロリ培養の検体があることに看護師も忘れてしまい、細菌検査のオーダーもされず、結局ピロリ培養の検体を検査室へ提出することができなかった。 医師のオーダー漏れと看護師の検体提出が残っていないかの確認漏れにより検体をそのまま放置してしまった。 翌日、８：５０発見した看護師が細菌検査室へ問い合わせ検体の依頼をすることができた。検体入れとして紙コップを使用しているがその中にペン類が一緒に入っているため、検体が入っているのかわかりにくい。ピロリ培養の検体容器入れとして透明コップを用意し、検体のみ入れるようにする。また医師はオーダーした依頼票を所定の位置に提出する。検体提出が残ってないかの最終確認は責任業務が行う。
1368 ○月○日早朝に患者の採血のオーダーが出ており、採血かごの中にスピッツも用意されていた。深夜の看護師が朝の採血の際に患者の採血を忘れており、患者が朝食を食べてしまった為、昼食前に採血しなければならなくなった。 曜日別の採血かごの中身を確認していなかった。カルテにも採血の指示があったのに確認していなかった。 採血に限らず、受け持ち患者の検査項目は抜けや漏れの無いように必ずチェックする。
1369 ○月○日にＣＴの予定になっている患者であった。深夜勤務時、翌日検査の確認をカルテで行い、食事表と確認をおこなった。カルテには検査予約の記入はなかった。管理日誌もみたが、拾いきれておらず、食事表への記入もれに、気付かず患者に食事を配り、摂取してもらった。日勤者が検査に気付き見落としがわかった。検査室に連絡し、時間を遅らせてもらった。 カルテ、管理日誌と食事表を合わせて確認することとなっているが、管理日誌を見落とし、もれに気付かなかった。 管理日誌の確認は1人1人の名前をチェックして、確認漏れのないようにする。検査予定を必ずカルテにＤr．に記入してもらう。
1370 ○月○日、翌日に内科受診の指示があったため対診表を処理した。その際、翌日を２日後と勘違いし対診表に記入してしまい、受診の日に手続きがされなかった。そのため、患者様を待たせてしまった。 対診表に日付を間違えて記入した。 常に日時を意識して行動する。
1371 患者様の夕食三分菜食、オムレツのスパゲティー添え（主菜）のスパゲティーに髪の毛が付着していた旨、病棟看護師から連絡があり、急遽変わりの主菜を持参の上、患者様の病室へ出向き謝罪をした。 異物は髪の毛であり、調理等従事者のものである可能性が高い。作業中は、ネット帽を着用、髪の毛がはみ出さない様に注意しているが、何らかの状況により付着したものと推察する。 ○月○日、昼食後のミーティングで事例報告するとともに注意を促す。併せて、受託業者責任者にもインシデント状況を説明を行い、従事者への注意を徹底し、未然防止に努める様申し入れた。
1372 病棟師長から異物混入について「患者様から今日の一般食昼食の二色（青菜・人参）和えに虫が入っていた旨申し出があった。食後数時間経過後の事であったが、今後注意する旨説明し誤っておきました。念のため連絡しておきます。」との一報が入った。 現物は廃棄されているものの、使用食材から青菜に着いていた虫が混入したものと推測される。 接受後、直ちに従事責任者へ状況を説明し、下処理段階での洗浄を徹底するよう注意喚起した。なお、○月○日部内ミーティングにおいて、調理等従事者全員に事例報告併せて注意喚起を行う。
1373 7:30頃．病棟看護師から朝食の粥に魚の骨のような物が入っていた（付いていた。）という連絡が入った。直ちに、調理従事者が病棟へ出向き謝罪した。同日9：30頃．室長が混入物の説明及び謝罪に病棟へ出向き師長同席の上説明を行なった。 混入物はその場で特定できなかったようだが、魚の骨ではなく、食器の表面のコーティング皮膜の剥離片であった。長年使用による劣化であるため、更新を急ぐよう会計に申し入れた。 現有物の点検を実施。不良品の破棄。
1374 全責で昼食を配っていると他患者様に呼ばれ対応し途中、配布していなかった。準夜でＡ看護師が配布時Ｂ氏に昼から減塩８度が上がってくるはずが減塩10度が上がっていると報告を受け、その時点でＣ医師に報告し、翌日昼から8度に入力しなおした。その日の準夜でＢ氏よりなぜ昼より8度に戻っているのかとの質問をスタッフが受けている。 配布時に違う食事が上がってきてしまっているのに気付いていない。 変更があった際の確認を注意深く行う。
1375 ○月○日の血液検査の結果でWBC２０００Neu１０００以上であればケモ実施の指示があった。正午には、採血結果がでていたが、確認をしなかった。医師より連絡がない場合、午後より連絡をとろうと思っていた。午後2時20分師長より検査結果がもうでているはずであるが、ケモ実施について医師に確認をしたか聞かれてから、検査結果を調べ、医師に連絡をとり、午後2時45分からスタートとなった。 血液検査結果がでた時点で、直ちに医師に報告をし、ケモ実施の依頼をするべきであったが、できていなかった。１．医師よりケモ実施の有無について連絡があると誤った思い込みがあった。２．医師より連絡がない時は、午後より連絡をとろうと思っていたが、他患者の対応に追われ、連絡をとるのが遅れた。３．治療内容を把握し対応する必要性があったが行動できていなかった。以上の3点によりインシデントとなった。 医師より指示が出ている場合、わからないことは医師に確認をとり、治療がスムーズに行われるよう早期に対応していく。優先順位を考え、タイムスケジュールを組み立てていく。治療内容をよく把握し、検査結果にも留意していく。
1376 深夜で妊褥係をしていたＡ助産師により食事板の裏を見ながら書き換えが行われた。その時、Ｂ氏の食事は朝＊＊＊昼重湯 夕重湯となっておりそれに沿って書き換えられた。朝、食事を配ったのはＣで食事板に沿って途中まで配っていたが、妊婦側まで来たときにナースコールで呼ばれ配膳の途中であったが患者のもとに行った。その後配膳車に戻ると看護助手さんが配膳室の方へ配膳車を引いていくところであった。「途中ですいませんでした。」と言葉を交わしたがその時に数がぴったりであったか、残ってはいなかったかなどの確認を行っていなかった。11時前にＤ助産師が朝の食事確認を行うと朝のご飯が配られていないと患者様から申し出があり、配膳されていないことが判明した。 食事板を書き直したスタッフ、患者様を受け持っているスタッフ、配膳したスタッフがそれぞれ違っており、十分確認ができていなかった。カルテに記載してある食事内容と食事板の内容が違っていた。 食事変更など入力した場合は、オーダー内容が間違っていないか確認する。カルテにも記載し確認する。病棟内でカンファレンスし業務を見直す。
1377 ○月×日に外科から預かったフィルムが不明になっていることが翌日外科からの問い合わせでわかった。調べた結果○月×日に定位照射したＡ病棟の患者様のフィルム袋に混入させてリニアック室から、直接医師が返納していたことが判明した。診察室に合ったはずの外来患者のRIフィルムがどうしてリニアック室に移動していたのかは不明であるが、Ａ病棟のフィルム看護師はかかわってていない。 診察室からなぜか外来患者様のフィルムがリニアック室に移動していた。 借用したフィルムは当日中に返納する。返納できないときは医師に預かるのかどうか確認しておく。
1378 ○月○日にベビー係としてA様の分娩に立ち会う。分娩経過表の記録時、Apgarスコアを記入した。5分後スコアが筋緊張と反射0点だったが欄を書き間違え、1点の所に記入していたため、トータルスコア7点となっていた。翌日医師に指摘されて気が付き訂正する。 記入後、再確認が出来ていなかった。 記入後の記録はもう一度不備が無いか確認する習慣を付ける。
1379 ○月○日分娩係にてA様の分娩介助を行う。分娩経過表の記録時Apgarスコアをベビー係に記入してもらったが、スコア5点の所を筋緊張と反射の点数を0点だったが1点と記入しており、トータルスコアが7点となっていた。翌日医師に指摘され気が付き訂正する。 記録後の確認が自分で行えていなかった。 他のスタッフが記入した記録も分娩介助者の責任であり、記録後の見直しが必要であった。
1380 ○月○日右ＴＨＡ施行。患者は前歯４本がさし歯であった。術前の麻酔科訪問時に患者がサシバは抜ける事がないと麻酔科に伝えたためそのまま手術を施行した。手術翌日に患者自身がさしばがないことに気がついたが看護師が預かっていると思いその場では看護師にいわなかった。手術後１０日目にその旨を看護師にいったために手術室に問い合わせをするもいつから紛失したのか不明であった。また手術当日、帰室後も前歯があるかどうかは確認しておらずいつ紛失したのか病棟でも不明であった。 さし歯等、挿管時に損傷しやすいものはあらかじめ患者自身から聴取しておき手術票に記載する。 手術票に紛失、損傷する可能性の入れ歯、さし歯は手術票に記入しておき手術室へ申し送る。手術迎えにいった際にも確認する。患者自身へ外せる場合は説明し取り外してもらう。
1381 ○月○日、深夜勤務で採血を行っていた。その際、患者の採血を行う前に、採血スピッツが紫／赤スピッツに紫と明示してあるラベルが貼っている事に気付いた。 前日の日勤でDrがスピッツを作成し当日の日勤の担当Nsへ声をかけたとの事でその際の確認が行えていなかった。 紫のスピッツにラベルを貼り直した。
1382 深夜勤で分娩係をし、分娩経過中のＡ氏を受け持った。2から3分おきに緊満があったが20秒ほどの持続で、子宮口は順調に開き、破水後は徐々に児の下降も見られていた。Stの高いうちから心音が80台に低下することもあったが体位交換や呼吸法の促し、酸素投与により回復が見られ、ずっと付き添いながら呼吸法の誘導をしていた。St＋３になるころからVDが頻発したが回復が見られるため児の下降によるものと判断した。児娩出まえにベースが200まで上昇しLDが見られた。児娩出後、吸引、タッピングするが筋緊張見られず臍帯切断しインファントウォーマーへと運んだ。しかしアンビューバックにマスクが装着されておらず、LDR倉庫よりもう一つを持ってきて使用した。また、母に酸素を使っていたためインファントに接続が出来ていなかった。そのため、処置が遅れた。（Apgar3／6） アンビューにマスクがついているという思い込みがあり、外れていることに気が付かず用意していた。また、使う可能性が高いと判断できていなかった。分娩の用意をした時点での確認不足があった。児の状態を出生時に判断し他のスタッフに接続を母からベビー側に変更してもらうよう依頼できていない。 用意の時点での確認を必ずもれなく行い、実際に使ってみる。出生児の状態の判断、伝達を正確にすばやく行う。
1383 ８時40分患者の母親から「娘がタクシーにのって病院から帰って来ました。説得して１時間ほどで連れて帰ります。ご迷惑かけてすいません。」と電話があり、初めて患者が離院された事に気が付いた。その後、１時間程して両親に付き添われ帰院される。「寂しかったから、家に帰った」との事。 ７時半頃、突然患者から「退院させて下さい。ここではゆっくりできません。家に帰りたいんです。」との訴えあり。昨日、入院されたばかりで今すぐ帰るのは危険である。医師からも退院の許可でておらず、本日は日曜日であるので退院できない旨をお伝えした。すると、納得され部屋に戻られた。８時、朝食の配膳時、「やっぱり入院させておいて下さい。まだ頭も重いし、ここにおいて下さい」との訴えあり。訴え傾聴する。８時20分朝食を食べ終え下膳車の所へ自己にて下膳しに来られる。その後、部屋には戻らずどこか行かれた。患者の口から「退院したい」という発言があったにも関わらず「やっぱりここにいさせて下さい」と言われた事で、家に帰る事はないだろうと思い込んでしまった。朝食時の多忙な時間帯であったため、患者の訴え、不安な気持ちにゆっくり耳を傾け聞く事ができなかった。朝食後、部屋に戻らずどこか行かれる様子が伺えたが、電話でも掛けに行かれるのだろうと思い「どちらへいかれるのですか？」の一言をかけずに見過ごしてしまった。 当直医師に報告した所、いつ退院しても良いとの指示得る。当直師長にも報告行った。昨日、緊急入院された患者で朝方から不安な訴えも多かった。もっと患者の不安な気持ちを汲み取り対応すべきであった。
1384 8時間の尿量指示があり、それが250mlであったが、指示を確認しきれておらず、利尿の薬を施行することを後になって気付いた。その後施行しようとしたが尿量がたくさんあったため、主治医に報告し、薬は施行せず観察となった。 尿量指示を十分に確認しきれていなかった。 指示は確実に確認し、分からない事などは確認していくことが必要。
1385 ○月○日、１０時〜１８時で外出予定であり、１０時に予定通り患者は外出された。その日の担当ナースは昼食は欠食されていると思い、また１８時までの外出であり、患者の病室には昼食時には行かなかった。患者は病室には不在であったが、昼食が欠食になっておらず、配膳されていた。患者は四人部屋であったが、他の同室患者の担当ナースは不在患者のベッドサイドに食事が置いてあることに気づかなかった。１５時に、患者が昼食を持ってスタッフルームまで来られ、「お昼はいりません。部屋にずっと置きっぱなしでした。」と訴えあり、ナースは謝罪して食事を受け取り処分した。 食事が欠食になっているか確認しておらず、また、外出中で訪室していなかったため、食事が配膳されてしまっていたことに気づかなかった。他の同室患者を担当していたナースも担当以外の患者のベッドサイドに関心がなく、食事が置かれていたことに気づくことができなかった。 外出・外泊届を受け取った時に、きちんと欠食の入力をするよう徹底する。また、外出・外泊当日のナースもきちんと欠食になっているか確認する。食事を３時間以上放置することは、食中毒などの問題にもつながるため、衛生面に関しても注意すべきであった。総室に入った時など、自分の担当以外のベッドサイドを覗くなどして、患者に異常がないか、不審者などいないかなど注意する配慮が必要。また、何か気づいたことがあれば、すぐに担当ナースに報告するようにする。
1386 病棟から、一般食「炒り卯の花」に異物が入っていた。という連絡が入った。直ちに病棟へ出向き謝罪するとともに、異物の確認を行った。異物は、木片（木杓子）であった。 長期使用による疲弊から混入したものと思われる。 ○月○日昼礼時、異物混入報告・注意喚起、器具の更新を指示した。今後、従事者に対して早期の更新を促すとともに、材質を木製品以外ものへと順次更新をすすめることとした。
1387 ○月○日18:00頃病棟看護師から食事に異物混入の旨連絡が入った。直ちに交換の小鉢物を持って患者様及び付き添いの家族に謝罪した。高血圧食。夕食の酢の物（胡瓜、若布、えのき茸）にえのき茸の包装紙と思われるビニール片が入っていた。家族の方が、食事介助の際に気が付かれ、患者様は摂取されず大事には至らなかった。 下処理段階で、包装紙を剥がすが、その際に紛れ込んだ物と思われる。そして、その後の作業、調理・盛り付け時にも発見されずに配膳されてしまったものと考えられる。 調理等従事者に対する、状況説明、注意喚起を直ちに実施した。翌日部内ミーティングにて、報告注意を促す。
1388 9時50分訪室すると、先ほど一人で車椅子でトイレに行き、アコーディオンカーテンのトイレで、排便後、立位とった時にふらつき、尻もちをついたと話される。臀部を便器、床で打ったとのこと。臀部・腰部に発赤、腫脹、疼痛なし。V.S異常なし。排便時は便秘で強く息んで疲れていたとのこと。車椅子移動自立されているが、排便時疲れた時や、ふらつきのある時は転倒の危険あるためNsコールを押すように説明する。Dr来棟時報告する。 下肢筋力の低下。排便時の疲労が大きかった。そのような状況の時に、転倒の危険が高いため、Nsコールを押すよう指導する事が出来ていなかった。 排便後や、その他動作後の疲労時は移動する時、Nsコールを押すよう指導する。下肢筋力をつけるよう体調に応じて歩行練習をする。
1389 Aチームの看護師より蓄尿袋を捨てずに置いておくように言われていた。しばらく放置していたが、数時間後、捨ててよいものだと判断し、Aチームの患者の蓄尿を捨ててしまった。そのため検体を採尿することができなくなった。また、洗面台のところにスピッツがあったが、どの患者の検体のものか確認しなかった。 １．蓄尿袋を捨てないよう言われていたが、勝手な判断で捨ててしまった。２．洗面台のところにスピッツがあったことに気付いていたが、どの患者の検体のものか確認しなかった。３．検査内容を把握できていなかった。 １．２４時間尿を捨てる時は、捨てる前に、再度ワークシートなどで検査内容を確認してから捨てるようにする。２．伝えられたことは、正しく受け止め、勝手な自己の判断で行動しない。
1390 Ｂ-ＸとＡ-Ｘ（臥位）の指示だがＡ-Ｘは立位で撮影しその後気づき追加で臥位で撮影。２枚しかフィルムもらわなかったので問うと間違って撮影したと。患者には説明なく技師のみで解決される事みたいであった。 技師の確認ミス。看護師もオーダーした医師に撮影内容確認していれば撮影介助の際間違いに気づけた。 確認の徹底
1391 ＣＴ室にて、隣り合った更衣室に年齢・容貌の似た患者様（姓名は全く似ていない）を同時に入室させ、待期していただいた。一方の患者様の順番となったので、名前を呼んだが、このとき、一人のみが返事をし出てきたので、この患者様に対しＣＴ検査を行い、撮影終了後伝票を渡し、医事課で清算するよう要請した。その後、伝票の名前が患者様本人と違うことが判明し、本来の検査を実施した。 一方の患者様が、別の患者様の名前を呼んだにもかかわらず、返事をして出てきた。また、年齢・容貌が似ているにもかかわらず、患者様を確認しなかった。 患者様を呼び出した後でも、患者確認の際は、本人に自分の名前を言っていただく。年齢・容貌が似ている患者様は特に注意し、できれば隣り合った更衣室に入室させないようにする。
1392 ERCPを行った当日の夕食は禁食である事を申し送りされていた。配膳車があがってきた時点で、患者の食事があがってきているかどうか確認できていなかった。ナースコールの対応が重なり、患者の配膳につけていなかった。相手チームの看護師に禁食であることを申し送りできていなかったため、配膳され患者は食べてしまった。訪室した時には、下膳された後であったため、間違いに気付かず次の勤務者にて発見される。患者の状態に変化はなかった 患者に禁食である事が説明されていなかった。食事があがってきていることを確認できていなかった。他の業務に追われ注意できていなかった。配膳した看護師が禁食札を見落とした。 禁食指示がある時は、必ず配膳前に食事があがってきていないか確認する。配膳につけない場合は、相手チームにも禁食である事を申し送る患者自身にも禁食がいつまでであるか説明をしておく。配膳をするものは、禁食札の有無を必ず確認し、不明なものは担当看護師に確認してから配膳する。
1393 ＥＳＷＬの呼び出しがあり、患者に排尿をすませ部屋で待つように伝えた。出室時にボルタレン坐薬の指示があったため準備し訪室すると部屋におられなかった。トイレで声をかけている時に相手チームの看護師に患者本人が１人で結石破砕室に来ていると電話があったと言われた。 ＥＳＷＬを行うのが三回目だったため、坐薬をしてから行くのは理解できていると思っていたこと。坐薬をするので部屋で待ってて下さいと伝えたため部屋にいると思い込んでいたこと。患者本人もいつもと違う（何も持っていないが・・・）と思いながら看護師に確認せずに移動したこと。 電話があったと聞いてから鎮痛剤と坐薬を持って降りた。結石破砕術の処置部屋で坐薬を挿肛し治療開始となった。坐薬は毎回使用していく予定なので終わってから降りることを再度説明した。看護師が行って下さいと言ってから降りてもらうように伝えた。
1394 Gaシンチは通常は月曜日注射で水曜日検査を行います。本件は○月○日は祭日であるのに注射の予約を気づかずいれてしまった。○月○日に本人様が病院に来られた。ここで当直技師が気づいた。薬剤がないため、注射できずにお帰り願った。 予約台帳に不備があった。 予約台帳を改善しコンピューターも予約できない様に変更する。
1395 IUFDの患者様で子宮内にメトロ（300ccで固定）挿入患者を初めて受け持ち、安静度について看護計画を確認したが、記載がなかったため、深夜勤務者に確認したところ状況に合わせてとの事であった。メトロを挿入していたが、子宮収縮は認めらなかったため、膀胱充満を確認せずに、約2時間毎のトイレ歩行を促した。3回トイレ歩行し、毎回自尿あり。14：15より陣痛を誘導し、200ｇの重りでメトロの牽引を開始したが、子宮収縮は認められなかった。16：00頃より、2〜3分間隔で10〜20秒の子宮収縮が見られ始めた。16：20頃患者様が尿をもよおした。ここで陣痛間隔や1経産である事、子宮口5cm開大、メトロ200ｇのおもりで牽引中である事を考慮すると、導尿するべきであったにもかかわらず、牽引を解除すればメトロ脱出はないと自己判断し、トイレ歩行を促してしまった。この時自尿は無かったため、ベッドに戻り導尿する事を説明し、ベッド移動後20数分後、ドクター診察後にメトロが自然脱出した。自分は申し送りの時間になったため、導尿を上司に依頼し、経緯を報告する事で上記の事が発覚した。 当院で、初めてのケースの患者を受け持ち、看護計画や状況に応じて対処と言われた時に、前院での基準で自己判断してしまったため 初めての患者を受け持った時は、院内の看護計画を確認し、それでもない時は一つ一つ上司に相談する。
1396 MMKのOPの直接介助を行っていた。Ｄｒがセンチネルのリンパ節を細胞診に出そうと、メスで切り分けていた。私が目を離した間に、切り分けた後一部をガーゼの上においていた。しかしそのガーゼには『捨てておいて』といわれたものがくるんであり、Ｄｒがセンチネルのリンパ節を置いたことを知らずに間違えるといけないと思いガーゼを捨ててしまった。 目を離した間に、切り分けた後一部をガーゼの上においていたきづかなかった。間接介助Ｎｓの経験が浅く、間接介助Ｎｓにきをとられていた。 センチネルのリンパ節を細胞診に出す時は切り分けるのは知っていた。その状況を考え標本の所在に十分気を配る。
1397 ＭＲＩの検査あるも、カルテに記入されておらず。昼食が遅食であるも、ヒューマログ８単位施注する。Dr.報告し、一時間後血糖再検し、低ければブドウ糖投与するよう指示受ける。一時間後の血糖値２７４にてDr.報告、そのまま経観となる。 検査の造影の有無の確認不足患者自身、遅食であることを知らなかった。 検査時、造影の有無、食事を十分に確認する。患者本人が理解できるような説明を行う。
1398 MVR,AVR後５日目。脳梗塞の既往のため右半身不全麻痺があり、立位は可能であったが移動の際はNsの付き添いが必要な状況。しかしほとんどNsコールがなく、妻氏帰院後は１時間毎に訪室していた。22:50物音があり、訪室すると病室で膝まついていた。扉付近にあったポータブルに移動しようとし、ふらついて転倒したとのこと。VS変動なく外傷なし。病室は消灯しており、ベッド柵は足元の１つは倒してあった。転倒後は廊下側の電気はつけておく。 術後でルート類もはずれており、転倒しやすい状況であったため、頻回に訪室する必要があった。病室が真っ暗であり視界が悪く、転倒しやすい状況であった。（計画に廊下側の電気はつけるよう立案してあった）病室内にポータブルを置いていたため、一人で動いてしまう状況を作ってしまっていた。 頻回訪室していく。一人で動かないよう環境整備。NSコール指導。
1399 ＮＨ３の検体遠心中に破損しました。検査できませんでした。 確認の不十分のため。 注意します。
1400 NST装着時心音が落ち、アクセレレーションがとれないためノンリアクティブと判断し、上司、主治医に報告し、主治医に「もう一回付けるよね。とりあえずはずしていいよ」と口頭指示を受けた。その時は、もう一回を次の23時の心音聴取（ルチン指示）、付けるよねはNST装着と解釈した。23時5分前、患者からナースコールが鳴り、心音聞くんですよねと言われ、カルテを確認し、23時はFHR聴取の指示しかなく、先ほどのやり取りは自分の思い込みと思い、指示どおりにFHR聴取した。その後主治医からNSTはどうだったのかという問い合わせがあり、主治医とMWとのやり取りにミスがあったことが発覚した。 ・Drに指示を仰いだとしても助産師としての判断として、NST装着を続行するべきであった。・Drとの報告、指示受けの際に、主語目的語が曖昧な時はしかり確認し、カルテに指示を記載してもらうか、口頭指示として記載するべきであった。・ナースコールがなった時に自分の思い込みと自己判断するのではなく上司に相談するべきであった。 ・曖昧な指示受けはしない。・指示はカルテに記載してもらう。・不思議に思う事や疑問に思う事はその場で上司に相談する。
1401 OP迎えのベッドを準備した時、酸素ボンベ、アンビュー、移動用のアクアパックを準備したがアクアパックにチューブがささらないほうのものを準備してしまった。 移動用のアクアパックを準備した時、アクアパックの種類の確認が不十分であったアンビューのチューブとアクアパックがきちんと接続できるか確認ができていなかった。（できると思い込んでいた） 移動用アクアパックとアンビューのチューブがきちんと接続できるか確認する。
1402 16：30 自室で車椅子乗車しているが、同室者のベッドサイドに行くことがあった。同室者には異性患者、意識障害のある患者、点滴・バルン挿入中の患者がいたため危険と思いスタッフルームで過してもらう。丁度11z時の申し送りの時間であったため看護師は６〜７人いた。17：05脳外科Ｎ医師とＴ医師がスタッフルーム北側入口より入ってくる際、Ｋ氏が右手に27G注射針がついた注射器１mlを持ち、左前腕に刺しているのを発見する。側にいたＭ看護師に報告。患者は自己抜針し、自己でリキャップし副師長に自ら手渡す。患者は車椅子に乗車し、針捨て缶に向かっていた。他の部位への刺し跡はなかった。刺していた注射器の使用状況を確認すると、医師がＡ氏の抗生剤テストに使用した物である可能性が高い。Ａ氏の感染症はマイナスであった。看護師は記録台に〜６人いた。17：10主治医に電話連絡する。主治医より「カルテに医師への報告の事実を記載しておくように。後の対応は医師がする。」と指示を受ける。針刺しチャートを確認する。感染症マイナスであったため、「放置」であった。 ＃スタッフルームで過していただくことで他患者への危険行為はないと思い安心していた＃看護師の人数が多かったので患者に充分目が届くと思っていたが、患者の行動をみることができていなかった＃スタッフルームにはメスキュード缶、感染性廃棄物入れなど危険な物があるという認識はあったがまさかメスキュード缶から注射器を取り出すとはわなかった また予測もできていなかった＃メスキュード缶は常に蓋を開けている状態であった *スタッフルームで過ごしてもらう時は、医療廃棄物だけでなく、薬品もあり、危険な環境である事を理解した上で、責任の所在を明確にし常に観察できる状況の元で過ごしてもらうようにしなければならない。*現在観察室にて、重症度の高い患者様がおられるので、部屋を個室にかえるなどの考慮が必要。*メスキュード缶は蓋を閉めておく。
1403 PC食であるのに、他患者の糖尿食を配膳してしまった。患者から食事内容がちがっていると報告があり間違いにきづいた。すぐに正しい食事と交換した。 病棟に看護師が少なく、一人で配膳をしていたが、ナースコールも多く、気があせってしまったため、他の患者の配膳をしてしまった。確認が十分できていなかった。 食事内容と、トレイの色を覚えて、食札の名前と食事内容まで確認すれば、まちがいが、起こらなかったと考えられる。
1404 Ｙさんは１日４回経管栄養による食事を摂取されている。○日にファイバーをする可能性があるとのことで、前日18時頃主治医によって、○日朝禁食の指示が熱表の左ページに書かれていた。同時に耳鼻科受診の依頼表がカルテの前ポケットにはさまれていた。前日20時の日勤看護師から夜勤看護師への申し送り時、その指示を見逃してしまっており、翌朝、経管栄養を通常通り投与する。○日の日勤帯看護師により、指示が発見される。受診は昼からであったため、昼禁食の指示をもらい受診された。 ・カルテから情報収集する際に指示を見落としてしまった。
・Ｙさんの検査や受診のコンピューター入力はなく、夜勤での他科受診準備時にもきづかなかった。		 ・カルテからの情報収集の際は、重要なことが書かれてないか、新たな記載はないかと意識を持って見る。同時に前ポケットも見る。
1405 β-Dグルカン採取指示があったが、専用スピッツがあることを知らず、あらかじめ用意されていたスピッツ分のみ検体採取した。伝票のみ提出してしまったため、微生物室より検体が出ていないとの連絡あり、気がつく。 知識不足と確認不足。 検体採取前のスピッツ照合時に検体採取一覧表にあらかじめ記載しておき、ダブルチエックを実施する。
1406 カルテには採血不要と書いていたが、採血スピッツが上がっていたため採血を行ってしまった。 情報を十分に取れていなかったことと、主治医への確認不足。 カルテに採血不要と書いてあったのにスピッツがあがっていた。その情報について主治医に十分確認してから採血していくべきであった。
1407 カルテを持ち外科外来受付へ来られる。その際、待ち時間を聞かれたが、私自身診察の状況を把握していなかった為、分からないこと、大分混雑していることを伝えた上、１〜２時間待ちということを伝えた。患者は理解した様子で14時ぐらいにくると言い、外出した。１３時１５分に帰院の報告を本人から受ける。すぐに診察室へ回り、医師に戻られたことを報告。診察の順番について問い合わせ7番目と聞いたにもかかわらず、1時間半後に来てみると順番が10番になっていたため、どういう事かと立腹された。 患者からカルテを預かった時点で、私が処理せずに、他の看護師に頼んだこと。予約でない場合、受付表を発行してもらうことを伝えなかった。その事で、カルテを回すのが遅くなってしまった。また、時間の確認をすることもできない説明不足。順番を見た時点で、化学療法の患者や初診の患者も間に入れて行くので、変更する可能性があることを説明できていなかった。 他の看護師に任せずに自分で処理する。もし任せるのであれば、確実に伝わるようにメモ書きを残す。順番を伝える時は、具体的な人数を言わないこと、また化学療法の患者や初診の患者、状態が悪い患者も間に入れて行くので、変更する可能性があることを説明する。
1408 バルン留置中の患者様で陰部洗浄をしたあとにジアミトールで消毒しているが、その濃度は、0.025％であり、その薬品が置かれているたなには、違う濃度の同じ薬品がはいっているため、急いでいる時に間違いそうになりひやっとする。 同ライン上に同じ薬品で濃度が違うものが置かれている。 薬品は使用目的が違うため、違う場所に保管するほうがのぞましい。
1409 ＰＴ測定時に試薬の劣化に気づかずに測定し謝ったデータを診療科に送り医師より高値すぎると指摘され再検査したら指摘どおりでした。 試薬の劣化を見落としたため コントロール値に十分注意し又試薬の劣化を防ぐために少量ずつ使用する
1410 ほぼ全盲の為、日中付き添いの必要な患者様が病室におらず、所在が不明であった。 付き添いについて説明がされていたが、説明が不十分であり、また患者様の看護師への遠慮があったため。 付き添いの必要性について再度説明した。患者様が病室にいない時は、周りのスタッフに声をかけ、所在を確認する。
1411 フローシートの食事の欄に鉛筆で〉ＯＫと書かれてあったが気付かず、準夜に指摘されて気付く。毎朝五分粥の食事をしているＡ氏のコンピューター入力が遅れ、翌日の朝食がパン食となった。Ａ氏のもとに、パン食が届き、「こんなの食べれない」と苦情が出る。 食事入力を毎日分しなくてはならないことを分かっていなかった。入力を誰がしているのか、どう書いてあれば入力をしなくてはいけないのか分かっていなかった。（鉛筆でＯＫと書かれている意味を理解していなかった。）患者に説明をしていなかった。患者に誤り、説明していれば、納得されていたかもしれない。 食事内容をどの区分にどの入力が必要なのかを理解し、カルテで確認する。分からない事はすぐに聞いて行う。カンファレンスにて、毎週火曜日まで入力する事を決定した。火曜日は特に注意し、入力できているか確認する事にする。
1412 ルンバール後３時間の安静解除時、バイタルサイン著変なく、頭痛・嘔気・腰痛なし。本人がシャワー浴を希望された為、シャワー誘導する。シャワー浴後、バイタルサイン著変なし。次の勤務帯で、他の看護師から安静度の説明を受け、シャワー浴は明日からの指示であった事を知る。 ルンバール後の安静度について、十分理解していなかった。ルンバールについての認識不足。病棟マニュアルには、３時間安静臥床と記載されており、その後の安静度が明確に記載されていなかった。検査処置マニュアルを見ていなかった。対処方法が理解できていなかった。 ルンバールについて認識を深める。検査・処置の手順を確かめる。スタッフにも手順に基づき行動するように伝える。
1413 移動後1ヶ月目にて、退院指示がある場合入力は受け持ち看護師が実施することは理解していた。1泊2日の白内障手術の患者が入院され翌日分をパスでは退院の手続きをすることとなっていたが、1泊2日白内障手術の場合はセットになっていると思い、退院時入力をしなかったため食事が昼・夕と上がってきた。 1泊2日の白内障手術ときは入院時とセットになっていると思っていた。パスを十分に把握していなかった。昼食が上がってきた時点で、退院した患者の食事が有ることに不審を抱き確認がされなかった。その日の管理担当が、患者の入退院を病床管理画面で確実に把握していなかった。 初めての患者や処置に関してはマニュアル及びパスを十分理解し行動する。看護師同士が、あがってきてはおかしい食事が有った時は、直ちにお互いが確認し合う。管理担当は、病床を確実に把握し、入退院漏れなどないように行う。
1414 医師からの栄養の指示で、「マーゲンチューブから、10ｍｌで、Ｔｚを注入して下さい」と口頭指示が有り、カルテには、「Ｔｚをマーゲンチューブからいれて下さい」と記載されていた。指示を出した医師は、普通どおり、Ｔｚ、Ｔｚ、ミルクのつもりで伝えたが、指示受けした助産師はずっとＴｚで栄養を注入するものと思い、次勤務者に申し送った。深夜勤務者は、いつもと違う指示に疑問を抱き準夜勤務者に確認したが、そのどおりでということで、実行した。早朝、医師に栄養の注入状態を聞かれ、Ｔｚを注入したことを報告することで、栄養が指示どおりに施行されてないことが発覚した。 医師の相手任せの指示をだしたこと。そして、指示受けした助産師の思い込み。 栄養の指示がいつもと異なる時は、疑問点が無いくらいしっかり内容を確認する。
1415 医師より２４時間蓄尿より６０ｍｌ採尿の検査の指示があった。翌日退院の患者様であった為２４時間蓄尿が困難であったが16時間蓄尿でよいという指示であった。全自動蓄尿器の操作を十分に理解していなかった為２４時間蓄尿の設定を行ってしまい、５ｍｌしか採尿できず、検査に必要な検体量が採取出来ず、検査が行えなかった。 全自動蓄尿機器の操作方法を理解できていなかった。また同職者に質問した際に必要な情報提供が行えなかった。 全自動蓄尿器の操作方法を理解する。同職者に質問するときにはその検査の検体量も伝える。
1416 院外処方箋控えが違う患者のカルテにはさんでしまってた。 多忙だった。複数の業務をしながらしてたためいれまちがえたと思う。その時何故間違っていれたかは、わかりません 確認の徹底。
1417 右変形性股関節症で手術予定の入院患者に対して術前に自己血貯血を施行した。その際に自己血伝票に血液型の記載を間違えて記入してしまった。輸血管理部でコンピュータの記録と比較し、間違いを指摘されたため、正しい血液型に記載をしなおした。 病棟業務が多忙な状況で、自己血貯血した患者と異なった患者の検血画面を参照し、血液型を記載してしまった。 例え忙しくても慌てずに正確な情報を得て記載間違いをしないようにすること
1418 外出泊用紙を受け取り、食事の停止・開始を患者様と一緒に確認し、オーダリング入力した。○月○日の朝・夕食は病院でとられるとのことで昼食のみ欠食になるよう入力し、カルテ記載し、カルテ・オーダリング画面・外出泊用紙の3点を確認した。しかし、夕食まで欠食と入力してしまっていたのに画面の確認時、夕食まで欠食になっていることを見落としていた。○月○日の夕食を配膳した看護師もカルテ上では夕食があがってくるようになっていたが見落とし、夕食があがってきていないことに疑問を抱くことができなかった。 入力後ににカレンダーを開いて確認したつもりであったが、できていなかった。入力後、カルテ記載し、カルテ・オーダリング画面・外出泊用紙の3点を確認したが、入力の誤りに気づかず、画面の確認時も、夕食まで欠食になっていることを見落としていた。○月○日の夕食を配膳した看護師もカルテ上では夕食があがってくるようになっていたが見落とし、夕食があがってきていないことに疑問を抱くことができなかった。 １．オーダリング入力時は画面とカルテと外出泊用紙の再確認を行う。２．配膳時の受け持ち看護師はカルテ・オーダリング画面・外出泊用紙で食事の停止・再開を確認する。
1419 医師が検体を採取し、採取時氏名をカルテによって確認し、スライドガラスに氏名を記入した。その時、敦子をアツコではなくノブコと読み間違い、スライドガラスに記入し、検査室から記入違いがあるとの連絡が入り、上記のことが発覚した。 敦子とかいてアツコだけではなくノブコもいるから気を付けようと思い込みすぎ、逆に間違えてしまった。さらに、依頼伝票とスライドガラスに書いた氏名をダブルチェックはしたが、自分の目でしっかり確認しなかったため。 検体依頼伝票を出したときに、自分の目でしっかりスライドガラスに書いた氏名とを確認する。
1420 外来化学療法の各薬剤を当科で調製している。調製時にラベルを貼っている。ラベルも100ml以下の入れ目のものは本ラベルの他に容器に直接貼るラベルを作成する。この度のケースは、同時間帯にラベルを作成した外科のＡ氏の不要の小ラベルが誤ってＢ氏にセットされ、調製時に現物に貼られ診療科へ払い出されてしまった。診療科で担当看護師により投与前に発見させた。 ラベル作成者と現物をセットし無菌室へ入れる係りの薬剤師が入れ替った。無菌室でのセット確認と調製時に薬剤師が入れ替った。ラベル作成者、調製者及び監査者が小ラベルの患者名の確認を怠った。 各セクションでの基本的事項の確認を行い、手技及び作業の画一化を図る。監査を徹底する。
1421 外来受診患者に前回採血の指示が出ていたが、オーダーが採血室に飛んでいなかった為採血されていなかった。本日、その採決をするかどうか医師に確認し、本日採決をすることになったが、他患者に対応中、患者が帰られてしまい、採血ができなかった。 伝達不足。 医師に確認後、直ちに患者に当件を伝えれば良かった。医師に確認すると、4日後母親学級に来られる為、その時に採血を、とのことであり患者の自宅に何度か電話をするが留守であり、留守番電話にメッセージを残した。
1422 患者さんはERCPの検査のため絶食中であった。日頃は日に３回血糖測定を自己にてされていた。検査のため絶食でありインスリンを施行する事はないため血糖測定の必要性はないと判断し、病棟のスタッフへの確認をせずにいた。患者さんは問題なく検査が終了したが、夕食の指示を主治医よりもらう時、昼の血糖値を聞かれ測定しなければならない事に気が付いた。 自分自身の判断のみを信用し、病棟スタッフへの確認を怠っていた。検査の為測定する必要はないという思い込みがあった。 主治医に測定し忘れた事を報告した。自分の思い込みだけで行動せず、スタッフに細部まで確認する。
1423 患者のOP出しの際に、手術部位が本当は右肩と左大腿であったのに、OP票には左肩と左大腿になっていることに、OP室の看護師に指摘され気付く。 医師から、OP票の指示が出た時に、患者の疾患部位がしっかりと理解出来ておらず、OP票の指示の確認不足であったと思われる。 OP票の指示を受ける時には、指示と患者の疾患部位が合っているかどうか確認を徹底する。
1424 患者のカルテの指示表の中に同姓患者の指示表が挟まっていた。 患者のカルテは、検査のため別綴じカルテになっていたためもとに戻す際にはさみ間違えたと思われる。 同姓患者のカルテを扱う際は特に注意する。
1425 患者の静脈採血に訪室した。採血後セーフテイーナを持ってきていないことに気付いた。そのため採血後トレーの上に置いていたキャップにリキャップしてしまい、自分の左手母指の先端を刺してしまった。患者はＨＢＳプラスであった。 必要物品がきちんとそろえられていなかった。リキャップの危険性の認識がかけていた。 採血行く際は必要物品がそろっているかもう一度確認する。リキャップは絶対にしない。
1426 患者はITナイフ後で、禁食中であった。翌日の食事表にサインを行ったが、禁食の線を記入するのを忘れ退庁した。帰宅後、記入忘れを思い出し、電話連絡を行って記入を依頼した。 無意識で、確認を行っていたため、気付くことがなかった。 カルテの指示と照らし合わせてから記入するようにし、記入後再確認していく。
1427 患者はITナイフ後の患者で、禁食中だった。当病棟では、食事表に禁食や遅食などの記入を行っている。今回、禁食中の患者の食事記載を忘れ、仕事から帰宅後、思い出し電話連絡を行った。 仕事を早く終えることを意識しすぎたために、確認忘れが生じた。 時間の余裕をもって、行動するようにし、実施後再確認を行っていく。
1428 患者は急性膵炎で入院し、禁食中で、内服のみ服用時水分摂取可の指示であった。6時の巡回時、患者は空腹を訴え、怒っていた。その為、主治医に聞いてみることを伝えていたが、9時に訪室するとパンを食べていた。パンは昨日、妻が持ってきたものとのことだった。患者はERCP後、ENBDチューブを抜去した前例があり、15分訪室を行なっていた。 患者家族への説明不足のため、家族がパンを購入し、患者に渡してしまった為。 患者に禁食中であること、食事を取ると腹痛などが生じる可能性があることを説明し、パンを引き上げた。そして、主治医にパンを摂取したことを報告した。（改善策）患者、家族に禁食中であることと、なぜ、禁食が必要かを説明し、理解できているか確認していく。また、禁食になった際は、理解度に合わせて、手持ちの食品がないか、確認をし、預かるようにしていく。家族が来院したさいに、禁食を報告し、食品を持って帰ってもらう。
1429 患者は午前中、イレウスチューブを挿入した。１２時４０分、他Nsより放科から患者のイレウスチューブ確認のX-P撮影の呼び出しがあったとの連絡を受ける。患者は移送が必要な患者であり、担当Nsが休憩中であったため自分で患者を移送する事とした。他患者のNsコール対応を行い、１３時に担当看護師へイレウチューブ挿入確認のためのX-Pに呼び出しがあったため、移送してくると伝え患者を移送した。X-P撮影時、腹部に合わせ、胸部のX-Pを撮影する。その際、Ｂ-Ｘを撮影する事に疑問を感じなかった。移送より病棟へ帰室した際、担当看護師より胸部X-P撮影を行ったか問われる。Ｂ-Ｘは午後からのＩＶＨ挿入後のX-Pであると言われ、インシデントに気付いた。カルテには、ＩＶＨ挿入後、Ａ・Ｂ-Ｘ撮影と記入してあり、Ｄｒのオーダー上はＢ-ＸはＩＶＨ挿入確認とのコメントがあった。午後より予定通りＩＶＨ挿入され、ＩＶＨ挿入後、再度Ｂ-Ｘ撮影となった。 Ｘ-Ｐの呼び出しがあった際にカルテを見て確認ができていない。Ａ・Ｂ-ＸがＩＶＨ挿入後の撮影との指示が分かりにくい。（別紙参照。）撮影に行った際、Ｂ-Ｘを撮影する事に疑問を持てていない。 検査の呼び出しがあった際はカルテに指示があるか確認する。X-Pの指示は部位の記載がない事もあり、指示が出た際はどの部位の撮影か、又、目的を確認する必要がある。X-P、CT等は部位を必ず記入してもらい、記入がない場合は指示受け時に確認する。
1430 患者は手術日であり、朝一番での局所麻酔での手術であったため９時に到着するように手術出しをしなければならなかったのが、他の全身麻酔の手術を受ける患者と一緒に手術出しを依頼し、８時３０分着に出してしまった。 局所麻酔での手術をする患者は９時着に手術室に着くようにしなければならないことを知っていたが、忘れてしまっていた。 夜勤で手術出しを依頼する時に、麻酔の種類を確認して手術出しを依頼するようにする。夜勤から早出業務の人に手術出しの依頼をするときには必ず確認事項を二人で確認していくようにし、間違いを見つけられるようにする。
1431 患者は前日に3クール目の化学療法を施行し、本日から2日間輸液と制吐剤の投与の指示があった。しかし、情報収集の際、指示を見落としてしまい、投与準備をしなかった。その後他ナースに間違いを指摘された。もともと医師からは嘔気が強くなければ輸液を省略してもよい、との指示があったが、患者は「嘔気はないが安心なので点滴してほしい」と希望されたため、17時から輸液と制吐剤を投与した。 カルテからの情報収集の際、指示を見落としてしまった。内服で制吐剤が開始されていたので、輸液での制吐剤投与がないものと思い込んでしまった。 個人的なエラーなので、自分は、日勤でも夜勤時と同様に注射用処方箋ファイルの全ての処方箋も確認することとする。
1432 患者は前日の20時まで外泊していたため、検査の説明が抜けていた。ＣＴの呼び出しがあり、患者に出棟してもらう。出棟時、患者より「朝食が出なかったので食べてきた」と報告を受けるがそのまま出棟してもらう。カルテを見て腹部ＣＴであることに気付き、ＣＴ室に電話し、時間をずらしてもらう。 患者への説明が抜けていた。ＣＴに出棟してもらう時点で部位・遅食の有無の確認をしていなかった。 前日までに検査の事を説明する。当日、遅食である事を配膳のときにも患者に伝える。検査に出てもらう時、何の検査であるか、遅食が必要な場合などはできているか確認する。
1433 患者は本日ESWLを受ける事になっており、朝一番でKUBを撮る事になっていた。夜勤の看護師が行くように声をかけ、診察券を渡していたが患者は寝ぼけていたため行っていなかった。私は日勤で受け持ち、同じ検査を今回で４回目となる事を情報収集していたため、、撮りに行っていると思い、確認をしていなかった。その後ESWLによばれ、医師にKUBを持ってきて欲しいといわれたので、探したが、病棟には無かったため、放科にある物と思い、取りに行ったがなく、本人に確認すると行っていないとの事だった。その後KUBの結果無しで予定通り行われ、予定通り退院となった。 勝手な思い込みで撮りに行っていると思い込んでいた事。夜勤の看護師との連携が不十分であった事。 検査があった患者には本当にその検査に行ったのかを今までの状況に関係なく、また、患者がしっかりしている人でも一声掛け、確認するようにする。朝一番の検査などは夜勤の看護師が声をかけているので確実に行ってもらったのかを夜勤の看護師に確認するなど看護師間の連携をもっと密にとれるようにする。
1434 患者をストレチャーからストレチャーに移動介助する際、ストレチャーの上にポケットの中に入っていたはさみを落とした。その時には気付かず、患者が病棟で移動した際に発見された。患者への被害はなかった。 はさみがポケットの奥に入っておらず、移動で身を乗り出した際に落ちてしまったと思われる。 ・はさみに限らず、ボールペンなど持参している全ての物に危険性があることを念頭におき、ポケット内に入れる物は必要最小限とし、必ず奥まで入れる。・持参した物を覚えておき、勤務終了後に確認する。・ポケットから落ちないようにクリップ付のバネなどで固定する。
1435 患者様は○月○日に腹部エコーの検査予約がオーダーされていた。前日、ワークシートを印刷した時にわかり、管理日誌・カルテに記載した。その際、時間は午後だったにも関わらず午前と見誤り、午前と記載し朝禁食と記載してしまった。翌日朝食を禁食としてもらったが午後だったことがわかり、患者様に苦痛を与えることとなってしまった。 ワークシートの時間を見間違えた。 通常は検査がオーダーされた場合、医師の記載があれば、事前に日付は確認されているためワークシートにてダブルチェックとなる。しかしワークシートにて検査が確認され転記を間違い、今回のインシデントがおこった。今後ワークシートで検査予約が確認された場合、検査前日の日勤看護師が画面で確認して、検査予約用紙を作成することとした。
1436 患者様は尿留置カテーテル留置中であり、○月○日一般検尿と尿培養の検査の指示が出ていた。私は日勤で担当しており、深夜看護師より、「カテーテル内の尿が少なく、足りなかったので、採尿お願いします。」と、検尿のスピッツをもらった。検尿と培養の両方の検査がでていたことは知っていたが、私は検尿のみ提出した。培養のカップがなく、尿培養は１ｍｌでも検査できると認識しており、培養の検体採取していなかったとは考えなかった。翌日深夜への申送り時、培養の指示票が残っていることに深夜看護師が気付いた。検体は、翌日に採取し提出した。 担当した患者様の検体が全て提出できているか、確認を怠った。日勤から準夜への申送り時、指示票が残っていることに気付かなかった。 申し送る時には、指示票・検体容器のすべてを提示し、口頭だけでなく、指示そのものを見て確認しあう。日勤で担当した患者の検査が全て終了しているか、必ず確認する。申送り時、残っている指示票について確認する。
1437 環境整備時、所在確認。午前の検温・CCrの開始確認の為訪室するが、不在。所在の確認せず、他患者のコール対応・治療のため棟外搬送施行する。11：30帰室時、他の看護師に、検温・検査確認依頼。パジャマを脱ぎ捨てた状態で不在である事を、報告受ける。外出の可能性を予測せず、所在の確認を行わず。病棟業務を遂行する。食事は、下膳されている。14：00在室にて、CCrの確認・食事摂取状況を確認する為、問いかける。本人より、外出していた事報告あり。全身状態著変なし。外出の事実を主治医に報告し、CCrは、延期となる。 無断で、外出されるとは、予測していなかった。不在時の所在確認が出来ていなかった。 不在時の所在確認は、速やかに行う。外泊・外出時の申請の必要性・手続きについて、再度説明する。主治医・師長の報告。CCrが正確な結果となるように、主治医に検査日程の変更をしてもらう。無断外泊・外出の可能性は、常に考慮する。
1438 管理の申し送り時に金庫あけようとすると小金庫の方の鍵が開いていた。これまでの同様の事が何回もあった。 なおした際に鍵がっかかって事を確認した 金庫の開閉時には鍵がかかったか必ず確認するようスタッフによびかけた。
1439 肝切ＯＰ後10日目の患者で、指示表には尿量8時間指示がでていた。それがまだ続行の状態であったが、一日量を測るのだとおもい、８時間で尿をきっていなかった。 指示表を注意深く見ていなかったと思われる。また、誰かが経過記録に一日量をみれば良いとする「蓄」マークを書いていたのだが、それにつられて蓄尿で良いのだと思い込み、指示表の確認ができていなかった。また、肝切をした人の看護をするにあたって、なぜ尿量をみないといけないのか、ということをよくかんがえていなかったのではないだろうか。禁食であり、点滴で水分摂取しているひとのインとアウトを管理しなければならないことや、肝切が何にどのように影響するのかなど、よく考えていなかったのではないか。 指示表を精読する、指示されたようにすることも大切であるが、なぜその指示がでているのか、この場合の人を看護するにあたってはこんなことに注意しなければならないなど、知識や考える力を養っていかなければならない。疑問に思うことは前勤務者に質問するようにし、つねに小さな疑問でもその場で解決させていくような姿勢でいなければいけない。
1440 救急車搬送の連絡あり。医師に指示を仰がずに電話を切ってしまった。患者は外科で手術をして退院後であり、本日トイレで意識を無くして転倒。嘔吐あり、意識レベルも下がっているということであった。外科の医師に確認した所その状態では、救命の方で見てもらったほうがいいだろうとのことで、再度救急隊に連絡し直すことになるがその連絡がうまくいかず、（救命の医師に電話を回そうとしたが、電話が救急隊とつながって居ることを伝えていなかった為医師が先に電話を切った）結局その間に患者様は初療室に到着。たまたま居た外来師長が対応することになる。しかし救命の医師との連絡も不十分であった為、医師も到着していなかった。 医師に確認することは知っていたが、救急隊ということで急がなければならないという焦りがあった。また、救急隊から電話がかかってきた時のどの医師に電話を回すかというマニュアルを周知できていなかった。自分が電話を切ってしまったことで、後の連絡がすべて後手に回ってしまった。 救急隊からの電話は、医師にまわし指示を仰ぐ。焦らず、マニュアルある通りに行動する。
1441 Ｍ．Ｎ氏のＨＤのＦＡＸがＭ．Ｈ氏の担当者に渡っていた。ＦＡＸにはＭとの姓しか書いていなかった。ＨＤの人にも知らせるべきであった。 Ｍという名前の同姓者が2人いた。 同姓の場合はＨＤ室にも知らせる。また、書類は必ずフルネームで名前を確認する。
1442 胸腔穿刺を留置針により行なっていた。2000mlほど排液予定。15分おきに訪室し滴下の様子を見た。16時10分1000mlの血性排液があり、徐々に排液中。16時20分、患者の家族から、排液が止ったとナースコールがあり訪室。管内に排液が無くなっていたためスタッフルームに帰り主治医に報告した。管のクランプをしていなかったため、空気が逆流し、胸腔内にエアーが入った。 ・状況を見て付き添うという観察をしなかった。・排液があるので、まだ大丈夫だろうと油断していた。・夕方の忙しい時間帯だった。・発見時、慌てていた。クランプしようという考えが浮かばなかった。（触れては行けないという思い込みがあった。知識不足があった。） 自然圧の排液であることを考え、一人の看護師か医師が付き添う。もしくは、5分毎など、短時間で観察ができるようにする。それができる時間帯に、できる場所で行なう。マニュアルを見直す。
1443 禁食中の患者に食事が配られ、患者が食べてしまった。患者には医師の指示があるまで、禁食であることは説明していたが、食事が配られた為、開始になったと思い食べてしまった。休憩に入る前に、指示があるまで禁食の為、延食にするように依頼していた。翌日のエコー検査の説明時に、翌日昼からの食事開始を説明した時に本人から報告を受ける 配膳前に食事をよけられていなかった。禁食札を貼り忘れていた。 患者に食事が来る前に、まだ禁食であることを説明する。延食の場合は配膳前に、配膳室に避けておく。禁食札は確実にはる。
1444 緊急採血結果がコンピューター故障により送られない。患者はその事情を知らずに採血を受け、診察を待つ。受付で該当する患者を調べ、それぞれに状況を説明し謝罪するが、「何故？今ごろ？もっと早くにわかってなかったのか。」と怒る。外来受付で放送ながすが、患者は次々来るしすべての患者に事情を伝えるのは不可能。外来受付は他の患者受付もしないといけないし、診察待ちでどの患者がトラブルを受けてるか調べるのに大変時間がかかる。また検査課にも採血結果の確認もしないといけないので多大な業務支障をきたす。それなら採血の受付で患者に一言事情を伝えていただきたかった。そうするともれなく、患者も事情を知った上で診察を待てる。あるいは急ぎの患者はキャンセルするか変更するだろう。 患者へのコンピューター故障トラブルによる診察時間待ちについての説明不十分。 採血検査のトラブルなので採血受付で患者に事情説明をしてほしかった。そうすると全科統一に、患者は状況を知ることができる。また対策について、マニュアルをたてといてほしい。検査結果が一時間は出ないといわれ、患者にそう説明し、患者が時間つぶしで席をはずしたあと、検査課に催促の電話をするとすぐ結果があがる。言ってることと事実が違う。すぐ出るなら患者には待ってていただくので、正しい情報がほしかった。
1445 血液採血を行った。静脈採血を行ったつもりでいたが、採血後の受診時に内出血がひどく、腫脹もある事に担当医が気づき、動脈穿刺していたことがわかった。採血後の止血も静脈採血後の止血処置しかしていなかった。 採血時動脈が近い肘関節内側を選んだが、動脈、静脈の走行を十分確認しなかった。深く穿刺してしまった。採血後、刺入部を圧迫止血したが、数秒おさえ、あとは患者に自分で圧迫してもらうよう依頼した。きちんと止血ができているか、採血後異常が起きないか、確認できるまで圧迫、見届ける時間的余裕がなかった。 採血時は、できるだけ安全な部位を選ぶ。動脈が近い部位は注意して穿刺する。採血後、できれば穿刺部位の出血の様子を確認することができれば、動脈を穿刺してしまった事に気づき、処置することができたかもしれない。
1446 血管造影を外来で予約する。申し込み用紙には９時開始と記載されていた。本人にも説明する。前日の看護ワークシート印刷時、血管造影時間９時３０分となっていた。本人は前訪問時の時にも９時といわれたと話されたため確認せず。当日９時に出室すると9時３０からであったと知らされる。そのまま検査を行う。 ワークシートを確認した段階で気づいたが確認しなかった。（９時だと思った） ワークシートと申し込み用紙の時間帯が違っていた時点で確認する。
1447 月曜日の準夜で情報収集を行っていた。週末に状態変化している患者で指示表が新たに書き直されていて古い方は二つ折りになっていて見えない様になっていた。書き換え前の二つ折りになった指示表は確認せず、新しい方だけを見ていた。そこには抗生物質の指示がなかった。しかし、夕方の点滴を確認していると、抗生物質が準備されており、指示表の二つ折りになった方を見てみるとそこには指示があった。 指示を書き直す際の確認が不十分だった。 指示表を新たに書き直したものの指示を受けるときには以前と変化しているものにはとくに注意して写しもれがないか確認していく
1448 検査室より子宮内膜の細胞診で頚部のみのオーダーのはずが体部もでているとの報告をうける。主治医に確認すると、検査中は看護師に初めは体部を取る指示を伝えたが、採取時には不要と伝えたとのこと。カルテで確認すると、体部の指示はでていない。 婦人科外来の内診介助で2,3,4診は看護師2人で介助していた。3診は2人の内のいずれかの看護師が介助していた。１人の患者に対し２人の看護師で対応していた。（検査内容や患者のＩＤ、名前のチェック、患者の検体採取、検体を固定水につけるまで。） 出来るだけ１人の患者に対し１人の看護師が対応する。検体の取り扱いについては１人の看護師が責任をもって最初から最後まで対応する
1449 検体と患者が間違っていた。 検査科から検体と患者氏名が違うと指摘があり、判った。 思い込みで行動しており、検体を受けた時、提出をする時は、検体と患者氏名が合っているか確認する。
1450 検体の氷冷保存を冷蔵保存していた。 氷冷保存の意味を正しく理解しておらず、冷蔵しておけばよいものだと勘違いしていた。 検査科に検査値に影響するか確認し、数値が上昇するということだったため、主治医に早急に検体のとり直しをしなければいけないものか確認した。一つ一つの言葉・指示の意味を正しく理解する必要がある。類似した言葉であっても、意図していることが異なる為、勝手な判断をしないで分からないことや初めてのことは確認するべきであった。
1451 午前中に造影CTがあるため朝食が禁食になっていた患者様に配膳をしていた早出ナースが誤って配膳をしてしまった。禁食表には朝のみ禁食と記載していた。患者様も食べてはいけないことは知っていたが、配膳されてきたため食べてしまったと。深夜ナースが確認のため訪室したところパンを半分食べており、戸を開けた瞬間に患者様が禁食であったことに気付かれた。 早出への申し送りの際、誰が禁食であるか申し送らなかった。配膳の際、禁食表を見落とした。 申し送り時は、誰が禁食であるか確実に申し送る。
1452 今後の方針を決定するため、整形外来を受診することになっていた。受診日当日、患者は外出希望をされていたため、外来に、１５時以降に呼び出してもらえるよう依頼し、外出していただいた。この時、主治医の確認はとっていなかった。前々日にも外出されていたため、特に問題ないだろうと勝手な自己判断をしていた。１２時半頃に、整形外来から呼び出しがかかり、担当のＤｒが手術にはいるため、今すぐ外来まで来て欲しいとのことであった。今すぐ受診できない場合は、カルテ診になるか週明けの受診になるとの返事であり、主治医に報告し、週明けにあらためて受診することとなった。患者には、受診が延期になったこと、また、受診延期に伴い、退院も延期になること伝え、了解をえた。 前々日に外出していたから、と主治医の確認・許可をとらずに外出してもらったこと。また、受診日であるにも関わらず、外出してもらったこと。整形外来への時間の依頼は、カルテを外来まで持っていっていただいた人からのもので、直接電話をかけて担当Ｎｓが依頼したものではなかった。 受診が終わってからの外出、もしくは外出不可、などにする。もし、どうしても受診前に外出するのであれば、外出前に外来に連絡し、時間指定が可能かどうか確認してから外出してもらう。または、主治医と相談する。患者が外出希望ある時は、必ずＤｒに許可をもらう。
1453 左大腿骨切り後○月○日16:05〜16:50腰椎麻酔にて抜釘術をされ、17:30日勤のNsのOP迎えにて帰室される。術中、術後、バルンカテーテル留置されず、排尿みられずとのことで、排尿を促していくよう申し送りを受ける。17:30、18:00、19:30、20:30の訪室時に尿器での排尿を促すが、尿意感じないと。膀胱緊満感さらに上昇するが尿意なく、腹部膨満感など本人の苦痛も増強する。21:30、Drよりバルンカテーテル留置され、1000mlの排尿みられ、膀胱緊満消失、本人の苦痛も軽快する。その後22:00〜24:00の間に250mlの排尿あり、体温上昇なく感染徴候なく経過し、行く朝バルンカテーテル抜去となる。 ・そのうち排尿がみられるだろうと、術後尿量指示（80ml/2H)を無視していたこと。（IN・OUTの把握不足）。・腰椎麻酔の合併症の理解不足（腰椎麻酔後、バルンカテーテル留置されていなかったことに疑問を感じなかったこと）。・麻酔からの覚醒状況の観察不足。・重症患者記録をつけていなかったことによる注意の不足。・麻酔からの経過時間の理解不足（術後ICCUに入室せず、直帰され他己とを考慮できていなかったこと）。・身体特記事項の把握不足（尿崩症という既往を理解していなかったこと）。・膀胱のメカニズム、膀胱の容量が把握できていなかったこと。 全身麻酔、腰椎麻酔の合併症について再学習。申し送りを受ける時の要点を考え、観察が行えるように努めていく。
1454 採血の日にちを誤り、前日に行った。 日程の確認不足。 カルテで日程、検査内容を確認する。
1455 採血実施後,氷冷保存スピッツを氷入りのカップに入れて冷内に置く。相手チームにも氷冷保存のスピッツがあり、夕方検査科より検体が出ていないと連絡受け、一方しか提出されていない事が判明。 検体を２ヶ所に分けて置いてあったことと、勤務者間での確認が不足していた。 検体提出時にお互いが声を掛け合う、もしくは事前に確認しておく。
1456 昨日、アンギオ施行された方で、安静解除が本日朝の9時であった。この方は、準夜帯でも歩行されており注意が必要な患者であった。深夜帯に代わってからは入眠しており、3時30分トイレの為ナースコールあり。その時9時までは安静であること説明し、本人も納得する。その後も1時間毎訪室するが入眠している。8時歩行していたこと他看護師より報告受ける。本人に確認すると「尿ぐらいで何回も呼ぶの悪いと思ってね」とのこと。バイタル変動無し。安静の必要性再度説明する。その後9時まで寝ておられＤｒにより安静解除する。 3時30分のナースコールできちんとトイレ時呼ばれており、安静の必要性の説明も納得して聞かれていた為よく理解していると思い込んでおり、1時間毎しか訪室していなかった。 患者さんがきちんと理解しているかは言葉だけでなく行動でも行えているか観察する必要があった。
1457 子宮内胎児死亡のため、メトロ挿入・牽引・誘発で胎児を娩出させる予定だった。前勤務者に、「メトロは期限が切れている為、病棟で滅菌した。先端部分は溶けてしまうので滅菌できなかった。使用する際は先端部分を取り付けてから使用する事。どうしても使用できない時の為に予備に一つ置いておく」と申し送られたようだが、患者様はこれまでに何回かメトロ挿入されており、その為の予備だと勘違いし、期限のきれている予備の分から使用してしまった。 口頭での申し送りで、思い込みと勘違いからインシデントが発生したと考えられる。 第一に期限切れの製品がないよう普段からチェックしなければならない。今回の件に関しては、申し送られた時点で「使用できるものが現在無い為、病棟で滅菌したメトロに先端部分を付けて使用する事。」とメモし、メトロを置いている場所に提示しておけば、間違いや、勤務交替後も同じミスが発生しないと考えられる。
1458 駅前のコンビニで雑誌を買おうとしているパジャマ姿の患者様らしき人がいるという通報があり、確認したところ当病棟に入院中の患者様であった。 院外へ外出する場合は外出届けを提出することを理解されていない。 外出時は外出の許可なしではできないということを理解していただく。
1459 手術に必要な器械を滅菌に出す際その中の一部が別の場所に置かれていた。最近はその器械を使わなくなっていた為滅菌に出す必要がなくなったと思い込み滅菌に出さなかった。実際はその器械を使うのはいつも使用する医師ではなかったため必要な器械であり滅菌が必要であった。 使わなくなったからというだけで滅菌しなくてもよくなったとおもいこんでしまったことと使用する医師を確認していなかったため。 医師が違ってもどんなときでもすべてのセットを滅菌しておく。写真付の見本があるのでそれを使用して確認を怠らない。
1460 手術患者準備表の記入に際し、左肩・右大腿軟部腫瘍を左肩・左大腿軟部腫瘍と記入した。 入院前の記入のため、外来カルテを見ただけで記入してしまい、病変の左右の把握が不十分であった。 入院前の手術患者準備表記入の際は主治医に確認する。
1461 手術後1日目の患者様は本来１〜２時間毎のバイタルサインや尿流出、麻酔の影響、体位変換などの看護ケアが必要であるが、観察を怠ってしまった。 不慣れである婦人科手術後の患者様の観察を把握できていなかった。 不慣れであるからこそ、婦人科手術前後のケア、観察項目、疾患の理解を深める。分からない事が分からないこともあるので、自信がつくまでは上司に確認をとる
1462 手術中に器械を弁に展開する際、ガーゼをカウントするのが最後になってしまった。その際、医師にガーゼが必要であると急かされ慌ててカウントしてしまった。その後、閉腹の前にカウントするも１枚足りない状態になってしまった。その旨を医師に報告し、腹腔内を探したが見つからずレントゲン撮影を行ったがやはりみつからないまま手術終了に至った。 まず、器械を展開する際ガーゼをかぞえるのが最後になってしまったことが挙げられる。また、術中器械にとらわれることが多く、医師よりガーゼを要求されることが度々あったことから、術野に出ているガーゼを把握していなかったことがわかる。これらにより最終的にガーゼが行方不明になったことにつながっていったと考えられる。 手術開始直前、器械を展開する際はまずガーゼカウントを最初に行い確実な枚数を把握した状態を作ること。そしてガーゼが行方不明になってしまった時には、その時点で医師に報告し、探してもらうことを徹底し、常に術野に出ている枚数を把握すること。
1463 手術中臼蓋にいれるインプラント（カップ）を間接介助者からだしてもらい受け取った。その中にはカップとビニール袋に入っていた。そのネジに気が付かず、カップ以外は入っていないと思いすててしまった。業者の方から次にネジが必要であると聞き、誤って捨ててしまったことに気付いた。医師伝え、ネジはなくても問題はないということで、そのネジをいれないまま手術を終えることとなった。 インプラントの取り扱いについて、その重大性は認識していたものの、今回の手術は3回目で、手術手技に慣れてきており、その慣れが、インプラントの取り扱いを煩雑にしてしまった。インプラントの入れ物をすてる際も、その中身はこれだけと勝手に思い込み、ネジが入っていること、あるいはそれ以外の物がはいっていることなど考えていなかった。勝手な思い込み、確認法法の誤り、インプラントの取り扱いの誤りが今回のインシデント発生の原因と考えられる。 インプラントの取り扱いは、そのインプラントを含め、他に何も入っていないのか、一つ一つこれはすててよいのかを考え取り扱う。業者の方に他にないか確認し、すてる。
1464 受付係の看護師より化学療法室での治療の為、患者様のバイタルサインを依頼され、急がなくても良いという申し送りを受けた。注射をする患者様が数人おり、準備をしている所へ男性の患者様が、「熱を測ってくれ、点滴をしてもらうんや」と点滴室へ入ってきたので、ケモ治療の患者様と思い込み、カルテと名前を確認せず、バイタルサインをチェックしてカルテに記録をした。受付看護師に申し送りの為、名前を確認したら、患者が違ってた事に気づく。 カルテの確認とバイタルサイン時に、患者氏名を確認することを怠った。急がなくても良いという安易な気持ちでいたこと。 申し送りを受けた時に、カルテと氏名を確認をする。バイタルサイン測定時にも、患者氏名を確認をする。
1465 祝日に緊急帝王切開になった患者の術後食をオーダリングで変更した（画面上、受持ち助産師と声出し確認しオーダー発行済となっているのを確認した）が、翌日、変更前の食事が上がってきた。朝食が妊婦食で上がってきた際、給食に連絡をして流動食を上げてもらったが、その時コンピューター上での確認はしなかった。昼食時、再び妊婦食が上がってきたため、日勤勤務者が確認したところ、術後食が入力されていなかった。 オーダリング入力した食事とちがう食事内容があがってきた時、コンピューター上の確認を怠ったため、そこで処理ができず、その後もまちがった食事が上がってくる状態になった。 オーダリング入力した食事とちがう食事内容があがってきた時、コンピューター上の確認を行う。
1466 術後2日目の20：30患者はせん妄状態にあり、つじつまの合わない発言があった。病室は910号で一番奥の部屋であった。21：00手術室ナースに付き添われ病棟にもどる。一人で４階ロビーにいるところをDrに発見され、離棟していたことがわかった。 術後せん妄の状態にある患者を認識はしていたが、大丈夫だと考えていた。 せん妄患者は看護婦のめのとどくところに置く。カンファレンスで患者の情報を共有する。
1467 術中、腹水を病理に提出したが、凝固しており判断できず、との返答があった。 腹水提出の際、アングロット（凝固抑制剤）をすぐに、注入したが、凝固したことから、腹水採取に時間を要し、その間に凝固した。もしくわ、アングロットの量が不足であったの2点が考えられる。 採取容器にあらかじめ、アングロットを入れておき、その上から採取腹水をいれる。また、血液成分が多いときは、更にアングロットを追加し、よく混ぜ、凝固を予防していく。
1468 術中使用した糸付きの針が１つ紛失した。昼交替で交替した看護師が発見した。その時点で部屋中探したが見つからず、医師に報告し、体内も探してもらった。閉腹前にレントゲン撮影し、体内に残存していないことを確認して閉腹した。 針を使用した後、返却されているかの確認が出来ていなかった。術中出血していたこともあり、慌てていたことも原因の1つであると思われる。 マニュアルに沿ったカウント方法の遵守
1469 術中迅速組織検査後永久組織標本の作製がされていないとの指摘があり、探したところ、ブロック標本整理箱から別の番号で整理されているのを発見し、永久標本も番号異常のため術中標本と対応されず保留状態であった事が判明した。 1.術中標本作製者がブロックに番号を記入する際、P××ー×××と記入するところP××ー××○と記入した（プレパラートとブロックは同時に記入するので可能性は低い）。または、読みにくい番号を記入した。2.永久標本作製者がブロックトリミング中ナイフで番号の一部を削り、P××ー××○と判断したため、永久標本がその番号で作製された。3.プレパラート配布者（術中迅速標本担当者）が永久プレパラート標本において確認できていなかった。4.ブロック整理担当者が二重のブロック番号をチェックできかなかった。 1.について術中迅速標本作製者がブロックに番号を記入する際には、十分確認し読みやすい字で記入する。将来的には自動発番機の導入を考慮する。2.について標本作製者がブロックトリミング中ナイフを使用する場合は、番号が削れないようにするか、電気コテを使用する。将来的にはブロックトリミング機導入を考慮する。またブロック番号記入者が永久標本作製まで実施することも検討する。3.について術中迅速標本作製者がプレパラート標本チェック体制を見直す。（術中組織診プレパラートと照合し提出する等）4.についてブロック整理担当者は、台帳と十分確認しながら整理する。
1470 準夜勤務の後の日勤にて深夜看護師よりカルテ上酸素１Lカヌラで施行しているはずなのに酸素が止められていること指摘される。カルテ上酸素１Lカヌラで施行されていることは情報収集できていたが観察できておらず酸素止められていることに気付かなかった。前日遅出の看護師に確認したところ口頭指示にて１８時に酸素止めたとのことであった。 観察が不十分であった。指示出しが口頭であった。 観察の徹底。指示は口頭ではなくカルテ上に記載してもらう。

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