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重要事例情報集計結果

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事例
NO.		 【重要事例情報】具体的な内容 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
1471 準夜勤務時医師の都合により、手術時間が変更になったことを、患者様家族に知っておられるかの確認をしていなかった。深夜勤務看護師により、医師に、家族に変更が伝えられていることを確認して頂く。朝手術時間になっても、家族の姿がないため、電話すると、変更時間が伝えられていなかった。来院時謝罪し、医師により説明して頂けるようコンタクトとる。 準夜勤務時、手術時間変更が伝えられているかの確認をしていなかった。医師により説明されていると思い込んでいた。 本人、家族の立場にたって考え、医師への間接的な確認のみでなく、自ら当事者に確認することを徹底する。また、IC内容を適切に記載して頂き、その御の家族の反応を観察し、記載していく。
1472 準夜時間帯であった。痴呆もあり夕方より、家に帰るという発言多く、身体的な苦痛（歩けない、痛い）もあり、非常にストレスフルな状態であった。患者の精神面にも十分配慮し、ルート抜去予防に包帯を巻いたり、頻回訪室など注意はしていた 身体的苦痛が大きかった。 持続点滴考慮し、本人の大好物の差し入れを家族に依頼した
1473 初診の患者さまが他科にかかるからカルテを渡して欲しいと言われカルテを渡したが、その時同じく初診で来た患者だと思込み間違って違う人のカルテを渡してしまった。その後患者様が受診する予定の科からカルテが違うと指摘され気づく。 名前は聞いていたが無意識に違う名前の患者様だと思い込んでしまった。受付が混んでいて確認する余裕がなかった。 カルテを渡す時に名前をもう一度確認する。同時にカルテとＩＤも確認する。患者様から名前を言われた時に復唱する。
1474 小児科医師より「マーゲンチューブ挿入し、TZをマーゲンチューブから注入して下さい」と口頭で指示をもらった。指示はまたカルテに指示を書いておきますとのことだった。準夜でTZを２回注入した。いつもなら、TZ・TZ・ミルクだが、カルテに「10cc×8回食、TZをマーゲンチューブから注入して下さい」と指示が書いてあったので、深夜勤務者にTZを注入するように申し送った。早朝、医師に栄養注入状態を聞かれ、ミルクの注入が必要だったことがわかった。 医師からの指示受けの際、口頭でのやり取りであり、後からカルテ上で指示確認をしたこと。 指示受けの際は口頭と同時に医師がいるその場でカルテ上でも確認する。
1475 食前の内服（スターシス：血糖降下薬）はしたが夕食を全く摂取したくないと言われ下膳した。19：40夜勤者に申し送りを行ったときに低血糖になる可能性があると指摘を受けた。この時点では低血糖症状見られなかった。 今まで食事はほぼ全量摂取だったため夕食も食べると思い込んでいたこと。夕食を食べたくないと思う何かが患者の中で起きたが看護師がそれに気付けなかったこと。 主治医より血糖降下薬をのんでいるため低血糖になるおそれがあることを話してもらい血糖測定を行った。血糖64mg/dlと報告し果汁のジュースを320ml飲水してもらった。眠前に再度血糖測定と捕食の指示をもらった。眠前の血糖は170mg/dl以上あり低血糖症状も見られなかった。入院してから糖尿のことで内科を受診していないので食前の内服が本当に必要なのか等を知るため、一度受診するのはどうかと主治医とコンタクトをとっていく。食事摂取状況に注意し、摂取が少ない時はジュースなどを勧めてみる。摂取不良が続くようなら食前の内服について主治医と相談する。
1476 心臓外科の手術(両弁置換)で使用する弁の糸を、朝の準備の時点で両方出していた。手術が始まり、Ｍ弁の糸を使用するといわれ、Ｍ弁の糸を出していたつもりであったが、１５針のうち４針Ａ弁の糸を使用していた。気付いたのは弁の糸を掛け終わってからであったが、両者の糸の性状が同じ物であり(針の大きさが違う)手術は続行された。 前日より手術はＭ弁置換から行われることは知っていたが、手洗いの技術の未熟さから直前に出してもらうのでは間に合わないと考え、朝の準備時にＭ弁の糸・Ａ弁の糸の両方を出していた。その時に、２つが一緒に術野に出てしまうことまで考えが及んでいなかった。両者は色形ともによく似ており一緒になってしまう可能性が高いことを、もっと意識して準備を行うべきであった。また手術中の医師の言葉に焦り、出す直前の確認ができなっかった。 このインシデントが起こった要因は、私の意識の低さにあると考えられる。弁の糸が２種類あり両者の形状がよく似ていることも分かっていたにも関わらず、準備時に同時にまた同じ場所に出した。これより、形が良く似ているなど間違える可能性のある物は、両者をきっちり区別して置く、またどんなに焦らされても、出す前の確認は徹底することが必要と考える。
1477 心臓外科の僧帽弁置換術中に術野から帰ってきた針を針ケースに戻そうとした際、飛ばしてしまった。術野の方に飛んだ可能性も考え、手術用の器械弁をすべて新たに作り替えた。針はその後手術室の床で発見された。 術野から帰ってきた針は数を確認し、マグネット式の針ホルダーにいったん付けていたが、そこから針が本来入っていたケースに戻して、廃棄しようとしたところ、針の把持が甘く、ケースに押し入れようとした際にはじき飛んだ。 針をケースに戻すと、外回り看護師にもカウントしてもらいやすいが、心臓外科手術においては、使用する針が非常に小さく、一旦手元から離れると見つけることが困難である為、未熟な技術でしかも極度に緊張した状態で針ケースに戻すよりも、マグネット式ホルダー上にきちんと並べカウントしやすくすることや、針の数を確認した後、ケースやホルダーに戻さず、準備していた針捨て箱に廃棄するほうが、術野に針が紛れ込む危険を避けることが出来ると考えられる。
1478 食札が△○ユウキが、△○トモヤになっており、食伝もそのようになっていた。以前患者で、ＩＤカードを忘れていった、△○トモヤのカードをインプリンターしていた。 忘れていった、ＩＤカードを医事に返納していなかった。名前の確認不足。深夜入院。 退院後の忘れてあるＩＤカードは医事に返納する。インプリンターする時は指差呼称確認をして行う。
1479 心電図から３人の呼び出しがあった。３番目に本日入院した△○□クラ氏の名前をいわれたが、名前が聞き取りにくく、▲●■フミ氏と思い、▲●氏に検査に行ってもらうように伝えた。検査室より検査のない方が来ていると指摘をうけ、間違いに気付いた。 名前が聞き取りにくかった時に確認せずに▲●氏だと思い込んでしまった。姓だけで、姓、名の復唱をしなかった。同姓者の入院に気付かず、△○（▲●）氏はこの方だけだと思い込んでいた。 ▲●氏に謝罪し、△○氏に検査に行ってもらった。患者様の姓、名を必ず確認することになっている。電話で受けた時は必ず、姓、名を復唱する。たとえ１人しかいなくても、今回のように入院があったり、呼び出しの間違いも有り得るので、これを徹底する。
1480 深夜での巡視中時、股間にクッション等を挟んでの自己体交可の指示がある患者が股間の間に何も挟まずに左側臥位になり入眠していた。 前回にも自己体交しており、脱臼の危険性について繰り返し説明し患者とともに自己体交を起こさない様方法を考慮したが創痛等なくやや過信気味の所があり方法が守れていなかった。 脱臼をおこす危険性について説明し、体位を仰臥位へと戻した。その後、脱臼所見等観察し股間にクッションを挟んだ。今後、頻回に肢位の確認を行っていくとともに、更に徹底した指導を行っていく。
1481 深夜で血糖測定の準備で血糖測定の箱を確認すると患者用の袋の中にキャップが入っておらず、エースレットにキャップがついたままになっていた。キャップをはずすと使用した針がそのまま残っていた。 準夜で血糖測定の箱に針が残っていないか確認する業務を入れているがその確認が不十分であった。 血糖測定が自立していない患者は、Ｎsが必ず付き添い、後片付けまで指導する。準夜で血糖測定の箱に針が残っていないか確認する業務を入れているがその確認の徹底。
1482 深夜で巡視時、人工股関節置換術後で側臥位は股間に外転枕を挟んで看護師の介助下で行うように説明していた患者であったが、右下肢を屈曲した状態で側臥位となり、股間には何も挟まずに入眠していた。 手術前、手術後を通して不良肢位による脱臼の危険について説明し、生活指導をしているにも関わらず、指導内容を守られていない行動が見られた。日頃から、脱臼に対する認識が薄く、自己での注意が不十分であった。 脱臼になる危険について説明し、体位を仰臥位に戻し、肢位を直して股間にクッションを挟んだ。今後は、更に徹底した指導と共に、頻回に肢位の確認を行っていく。
1483 深夜で包交車を整備していたら、使用したシリンジが膿盆に残っていたのと、キャップのついていない針が膿盆の外に落ちていた。 日勤で使用した際に後片づけが出来ておらず忘れていた。 検査や処置後の片づけが徹底されておらず、看護師だけでなく医師による可能性もｓるため、片づけの徹底と整備の際に危険物への注意も払うようにスタッフにこえかけした。
1484 深夜勤であり日勤への申し送りを行っていた。特別管理薬品のペンタジンは６Aである。しかしPEITセットのペンタジンも含め６Aであるが、表示とは別にペンタジンの項目がある為７A管理していると思った。ペンタジンの箱の蓋はペンタジン６（５）と記載されている。 管理薬品に対する認識の違い 管理薬品は誤解が生じない方法で管理する必要があり、分かりやすい方法を病棟スタッフに提示する必要があると考える。
1485 深夜勤務であり、情報収集時にはエコーの指示はなかった。早出の看護師が配膳してくれており、その際患者より、「今日医師よりエコーをすると聞いているが、食事は食べて良いのか？」と訴えられる。主治医来棟されたため確認。エコーをするとのことで遅食の指示を受け、遅食とした。 医師が患者にのみエコーをする旨を伝えており、カルテへの記載は漏れていた。 指示は必ず指示表に記載してもらい、準夜で出した指示は必ず看護師に声をかけてもらう。
1486 深夜勤務で採血にまわっていた。月曜日で採血者が多く、採血中にもナースコールが頻繁になるような状況だった。13人中4人目の採血をしようとしていたところで、5:30だった。ナースコールがなり、別の患者をトイレへ誘導した。そこで、患者がトイレに坐らず、同室者の苦情を訴えていた。話しをききながら、残りの採血者がまだたくさんいる事が気になっていた。この患者が便器に坐ったところで、終了したらナースコールをならすよう依頼し、4人目の採血に向かった。採血患者のスピッツを1ケースに入れて、患者のベッドの上に置いた。いつもは、ケースから1本ずつスピッツを取り出し氏名とスピッツの色を確認しながら採血をし、取り終わったスピッツはケース外のベッドの上に置く方法を取っていた。しかし、この時はトイレ誘導した患者がナースコールを鳴らしてくるまでに採血を終わらせなければとあせりながらであった事は覚えているが、いつものような方法でとったのか、ケースには入れたもののベッドの上に置いた時にまとめてケースから取り出してしまいスピッツをベッドの上に置きながらしたのかは覚えていない。全患者採血終了後、スピッツ立てに収納し、バーチカルで検査科へ送った。その後、検査科から連絡があり、黒スピッツが空で送られてきていると、指摘を受けた。採血しなおしてスピッツを送る事を伝えたが、その後その他の業務をしているうちに忘れてしまい、採血せずに帰ってしまった。昼過ぎに再度検査科から連絡があり、日勤者が、医師にし、採血が必要かを確認し本日は良いとのことでキャンセルとなった。 とり忘れや患者間違いがないように確認しているつもりであったが、あせりの中でいつものように充分に確認できていなかったようであり、採血終了後にバーチカルに入れる時の確認もしていなかったためおこったと思われる。また、あせっている時はミスしないようにといつも注意するが、この時は自分があせっていて危険という認識もできてなかった。電話を受けた時のメモをしていなかった。 あせりがある時や、夜勤帯というような特殊な状況下では、自分の無意識下でミスがおこりやすい事を再認識し、1回確認にしないように最低2回以上確認するように努めていく。電話内容や人から言われた事は必ずメモを取る。
1487 患者は1日３回のNST実施の指示が出ていた。先週の熱表の欄に口頭指示で記入がされていた。医師の指示書には記入はなかった。情報収集の際に医師の指示書を確認したが、熱表を十分見ておらず指示の確認ができていなかった。そのためNSTが未実施となってしまった。 指示の確認、情報収集不足 医師の指示書だけでなく、あらゆる所からの十分な情報収集を行っていく。
1488 深夜帯での初めの巡視時にベッドに患者がいない事に気付き、前勤務者に返すが準夜帯は多忙であった為、該当患者の病室まで巡視に行けておらず、いつからいないかは分からないとのことだった。その後も巡視に行くが不在続き、病院内一階もさがすがおらず、３時、自宅に電話すると本人が出て、「眠れないから帰った」とのことだった。その後５時３０分帰室すつ。 外泊届けが必要であると知りながらも患者が無断でリインした。 巡視に努める。
1489 神経科、循環器科の順で診察を受けるよていで、神経科に行く前に循環器科に予約券を出されそのことを聞いて処理したつもりだったが、循環器科で予約券はなくなり、順番も不明になっていた。詳細は複数のスタッフがかかわりもありわからない。患者には謝罪しすぐ診察できるようにし主治医にも状況を伝え、すぐ診察していただく。患者は１２時の時点で先の神経科がまだなので先に循環器をうけにきた。循環器の主治医の診察はその時点ですぐ診察できる状況になっていた。 おもいこみ？なんらかのもれ？券をしんさつしつへまわしたつもりが、済みのように処理されたか？ 手順の徹底。併診の場合きをつける。
1490 診察後、心電図の検査に行きその結果をまた聞くために患者は、待っていたが、忘れられ最後まで呼ばれず、一時外に出ていた家族が帰ってきておかしいと看護婦に言ってきた。すでに受付時間から約8時間が経っていた。看護師は検査は医師に声かけして、渡していたが、結果を挟んでカルテは医師のカバンの下に置かれており、誰もきずかなかった。患者も少し離れたところで待っており、すっかり待っている患者はいないものだと思った。 途中検査に行った患者・結果がまだなときのカルテの置く場所は、はっきり決まっておらず、医師それぞれ違う。待合室全体を全部見ていく癖が無い。いつも最短の導線で用を済まそうとしている。患者に目がいってないように思う。 診察が済んでない患者のカルテはカルテ車以外の場所に置かないよう統一する。待合室は常に、患者がどんな状況で待っているか把握する。
1491 陣痛発来で入院した経産婦陣痛有効で3分おき、その後破水し、子宮口が7cmとなる。St？１と前回診察時とかわらずであり、進行中の他産婦の診察をしてから、分娩室入室しようと考えて、ベットを離れた。他産婦を診察中、ナースコールあり。訪室すると、同勤務者が児頭をおさえて、イソジンを掛けていた。清潔手袋をはき、児頭を娩出。その後、体幹を娩出する。そして、臍帯を切断し、児は同勤務者が児処置を行う。産婦は分娩室へ移送し、胎盤娩出。出血は少量。先生訪室。診察、ナート行なわれ終了する。産婦からは、びっくりしたけど、赤ちゃん元気で良かったときかれる。 観察不足、指導不足、情報不足 経産婦であり、急激に進行しているため、不用意に傍を離れない。早めに、分娩室入室し、経過を見ていく
1492 水を飲もうとベッド下の柵の間から降りようとされているのを他の看護師が発見、下肢のみベッドからしたに降りていたためずりあげた。床上安静で飲水不可であったので患者に説明し、ベッド柵の間にダンボールをあて患者に説明した。 患者の理解不足頭元は柵の補強をしていたが足元はしていなかった。 ベッド柵の間にダンボールをあて患者に説明した。
1493 前日の日勤で患者を受け持った。主治医より、ラベルを出したので明日採血してほしいとの指示を受けた。スピッツを準備し、血沈スピッツのみ先輩看護師に確認してもらいラベルを貼った。スピッツには「ヘパリン」「５ml」と記載されていたが、思い込みもあり、疑問に思わなかった。そのまま深夜看護師が採血を行ない、検体をバーチカルで搬送した。その後、スピッツが間違っていると検査科より指摘を受けた。患者に謝罪し、血沈スピッツのみ採血し直した。 ラベルを貼る前に先輩看護師にダブルチェックは行なってもらったが、検査科から配布されている一覧表を見ずに行なっており、間違いに気づかなかった。また、「ヘパリン」と記載されている事に疑問を持たなかった。現在使用されていないスピッツが引き出しに入ったままになっていた。 病棟でスピッツを作成する際は、必ず検査科から配布されている一覧表と確認して作成する。現在使用していないスピッツは廃棄する。採血のオーダーはなるべく時間内に入力してもらうようにし、病棟でスピッツを作成するのは最小限にする。
1494 早出でアンモニア採血する際、患者に当日点滴があるのか聞かれた。他チームであり状況が分からなかった為カルテを確認し、患者へ朝・夕点滴があることを伝えた。患者に採血と点滴を同時にしてほしい、そうでなければ苦痛を3回味わう事になるとうったえがあった。 前日勤務看護婦が翌日の確認がおこなわれていない。予定を患者と共にたてれていない。 前日には予定を説明する。患者の苦痛を最少限に考える。
1495 早出業務であり、ナースステーションで採血をしていた。その後、検体がそろっているか確認をして、何本か少ないことに気が付いた。ベットサイドで採血をしていたナースの所へ行き、取り終えた物を受け取った。しかし全員の採血が終わっておらず、終わっていない患者の採血を引き受け行った。終了後ナースステーションに戻ると、もう１人のナースも戻ってきており、その取ってきた採血スピッツを加えてバーチカルで検査に送った。夜になり、ほかのナースが検体立てに採尿のスピッツが残っていることに気が付き出し忘れていることに気がついた。 検査に出す前の確認が不十分だった。確認途中に、他の業務に移ったことでミスにつながった。 主治医に報告し、別の日に改めて行うことになった。検査に出す前には、もう一度揃っているかどうか、確認を行う。朝の忙しい時なので、自分自身で慌てていることを認識して、落ち着いて取り組むようにする。
1496 早朝採血のある患者であった。左手に持続点滴をしていた。右手で何度か採血を試みられ、取れなかったため、交代し、採血に入った。右手で試みるも、とれず、左手に採血できそうなところがあったため、末梢で採血した。あとで、点滴している血管からの採血は、データーが変わってしまうと指摘をうけ、気付いた。 以前学び、普段は気を付けていたが、今回採血時注意すべきことへの注意が足りなかった。採血できるところがなく、患者本人もつらいだろうと、早くとってあげたいと言う思いが強かった。また、他の患者やナースコールが気になりあせっていた。 主治医に連絡、結果のデーターを見てから取り直しの指示をだすとのことであった。採血時は注意すべきことを確認しながらあせらずに、おこなう。取り難い時は他のことを終えてからにするなど、落ち着いて出来るように考える。
1497 体位変換をする際、IVHのルートがベット柵にはさまっていたが、そのまま体位変換をしルートが抜けてしまった。 ルートの確認を十分に行わずに、体交をしてしまった。二人で体交をしていたが、基本に沿ってルートの位置、たるみの確認が出来ていなかった。 体交前には、必ずルート・チューブの位置・たるみを確認しておく。焦らず、丁寧に行っていく。
1498 体調不良のため主治医と連絡をとり受診に来た。採血をするように言われたとのとこであったが、採血の入力はされていなかった。患者も緊急で受診するとは言わず採血だけを受けに来たと言うので、主治医が入れ忘れたものと思い前回受診時の採血オーダーを主治医に確認せずそのまま複写しオーダーした。 他科では主治医が入れ忘れた場合複写したとこがあったため、無意識にしてしまった。 看護師の越権行為になるので、医師に必ず確認する。
1499 退院前に更衣しようとしていた途中、排便あり。排便の中から、黄色いテプラ‘Ａ様‘とかかれた（５×２ｃｍ）物が便に混じって出てきた。 誤食・盗食の既往者には、病棟手順として黄色のテプラで名前つきを患者様のオーバーテーブルの端に貼るようにしてた。この貼っていたテプラを食べたと考えられる。盗食行為があることより、オーバーテーブルに物は置かないようにしていた。テープを剥がす行為がある事は知らなかった。取り込み行動がある事は知っていた。名前つきのテプラがはがれている事に便より出てくるまで誰も気付かなかった。 病棟手順の変更。オーバーテーブルにはテプラをつけない。ベットネームの端に紫色のシールを貼る。
1500 大腸癌精査中で禁食中のためＩＶＨ挿入中の患者で、注腸検査時、IVHルートをヘパロックせずに、ルートをつけたまま検査にいった。放射線の看護師にヘパロックをするように指摘を受け、Ｄｒ確認後ヘパロックをした。 注腸検査時の体位など考慮できていなかったため、ルート留置していることによる影響を考えていなかった。 ＩＶＨルートをヘパロックし注腸検査をした。マニュアルに、「ルート留置時はＤｒ確認後ヘパロックする」ようにつけ加えた。検査時の体位等を考え、ルート留置をしてる場合ルート抜去等の危険はないか気をつける。
1501 大腸ポリべクの患者に対して同一の処置（手術）について、医事課外来係・医事課入院係・会計課歳入係の連絡不足と確認不足から外来・入院の両方で料金を請求（本来は入院費のみの医療費）してしまい、患者が感情的になり両方とも支払いした。会計窓口では担当者が患者様にお詫びしたが、誤請求額を受け取っていただけず、上司に相談し、改めて、医事課と会計課の両担当係長が返金額を病棟へ持参の上お詫びしたが返金を受け取っていただけず、その旨、上司に報告した。会計班長が改めて病棟へお詫びにお伺かがいし（18時前）、その時患者様は就寝中であったが、ポリべク入院は翌日退院で土日に掛かるため、お詫びするタイミングを失ってはと思い、患者様にお声をおかけしたところ、『先ほど一旦すんだ話（返していらないと言った）のにまた同じ話を繰り返す』、『寝ているところを起こされた』ということで、感情的になり、「こんな病院には入院していられない」ということで、「退院する」と言い出した。退院を引き留め、スタッフルームの看護師を通じて、主治医に連絡を取っていただいたが、カンファレンス中でお待ちいただくようにとの指示であったが、患者様は納得されず、自己退院となった。 【要因1】ポリベク入院の場合は通常、内視鏡室で処置のあと医事課6番窓口で入院手続きをとり、そのまま入院となるが、今回は患者様が外来案内表を手渡され、先に医事課外来の計算窓口に寄られて、外来扱いとして精算された。【要因2】度々、入院となるべきポリベク患者が外来案内表を持って外来計算窓口へ来られるケースがあるため、ポリベク患者の伝票には内視鏡室で丸印に『ポ』と記載するようにしているが、外来計算窓口で気づかずに料金計算してしまった。【要因3】入院受付では入院登録時（受付時）に外来料金の発生について医事会計システムの端末にて確認するが、今回は病棟にて同一患者の登録画面を開いていたため、入院受付では確認することが出来なかった。【要因4】患者が病棟へ上がられた後、1階入院受付で端末画面にて外来請求がなされていたことが判明したため、外来算定係と病棟クラークへ連絡し、患者に説明のうえ、入院費として改めて計算しなおし、精算に降りてきていただいたが、会計課歳入窓口と連携がとれず、会計課担当は、外来診療費とは別に入院診療費として請求してしまった。患者の訴えにより会計担当が外来算定係に確認を依頼したが、その間に、患者はキャッシュコーナーで現金を引き下ろし、支払いした。会計課担当はお詫びをしたが、一旦出したお金は引き下げられないとのことでトラブルになった。【要因5】会計課から病棟（患者様）へ、お詫びと返金にお伺いする際に、病棟スタッフルームと連絡を密にすることなく、対応したため、患者様の感情の変化と自己退院に対して、ドクター、ナースと事務の間で連携がうまくとれなかった。 1.　内視鏡室での、「入院扱い」・「外来扱い」の伝票処理の確実化2.　医事課内、及び会計課との連絡体制・確認体制の確実な施行3.　料金の話であり、事務サイドだけで解決（対応）しようとせず、病棟と連携及び情報交換を密に対応する
1502 地域医療より初診の予約でこられたが、通常来られた時点で氏名住所を記入してもらうが、対応した看護師が記入を勧めず、同名の□△トシアキ様のカルテを□△ヤスノリ様のカルテと思い込み診察室へまわしてしまったと思われる。 確認不足と思い込み 患者様のお名前はフルネームで確認する
1503 蓄尿中の尿から検体を採取する際、誤って尿を捨ててしまった。検体容器等に尿量を記載していた際、別の看護師に「捨てても良いか」と確認され「はい」と返事をしてしまい、廃棄した後採取していなかったことに気付いた。 別の看護師に声をかけられた際、しっかりと考えて返事をしていなかった。 一つ一つの動作は確実に考えながら行う。検体採取などはなるべく一連の流れとして一人でさいごまで行う。
1504 蓄尿指示で検体採取しようとしたら蓄尿されておらず検体採取ができなかった。機械にデータはあるが蓄尿されておらず登録患者カードを確認すると、パック番号が登録されていなかった。 入院時に登録がしっかりできていなかった。 登録カードへパック番号を登録。検体はキャンセルとした。登録方法が不確かであるなら、他看護師に確認を求めるべき！
1505 昼食前の血糖測定を行う為、オートランセット?に採血針をセットしようと採血キャップを開けたところ、採血針がセットされたままになっていた。 血糖測定の後に、採血針を捨てずにおいてしまったものとかんがえる。 血糖測定の後は、速やかに針を捨てておかないと、次に使用する者が針刺し事故に遭遇するリスクがあることを念頭におく。血糖測定後はインスリン注射があるため、次の行動にすぐ移りがちだが、ひとつの処置毎に後片付けを行うことを習慣とする。
1506 昼食配膳時、食事板が禁食になっているが、日付が前日であったため、管理日誌で確認し、書き換える。しかし、患者は本日緊急手術が予定されていた。患者は前日午後にも検査にて食事制限があったため、記入されていたものが本日分であると気づかなかった。 食事板の書き替えができていなかった。追加記入した看護婦も前日のまま書き換えられていないことに気づけなかった。患者への指導が不十分であった。 食事板の書き替え、の徹底。
1507 朝8時に病室訪室時、３時に床に転落したと本人より報告を受ける。排尿の為、臥位から、端坐位になろうとするが、上手く起き上がれず、もがいているとずるずると臀部を床に着いたとの事。右上肢麻痺、両下肢筋力低下あり、一つの動作から次の動作に移る時に、ふらつきあった。また、眠前にレンドルミンを内服していた。 入院前より夜間ふらつきがあったが、○月○日より、リボトリール２錠分２、デパケン３錠分３内服追加あり、副作用でふらつきが増強していた。右上肢麻痺、両下肢筋力低下あり、動作に不安定さがあった。眠剤を内服していた。ふらつき著明時はナースコールするよう促していたが、本人の遠慮される性格もあり、ナースコールはなく、1人で動かれていた。 本人に危険に対して説明を行い、本人と相談して夜間排泄時、必ずナースコールしてもらうようにする。
1508 朝食時、患者が車椅子で膝のうえにタオルを敷き、きゅうすをおいてお茶を汲みに行っていた。その帰りきゅうすからお茶がこぼれ、膝にかかったと患者本人から報告を受ける。患部は、発赤、水疱ができており、すぐに冷罨法を行った。点滴当番で来棟した医師に診察、経過観察となった。その後、主治医に報告する。患者は車椅子も歩行器歩行も自立しており、お茶くみを毎日行っていた。 出来ると勝手に思い込み、配茶の声掛けを行っていなかった。 車椅子を使用している患者は、なるべく看護師側で配茶するようにする。
1509 直接介助交替時に下りる看護師が、ガーゼカウントの申し送り後に、柄付きガーゼを1枚不潔野に下ろすつもりが誤って感染物廃棄物処理箱に捨ててしまった。その後引き継いだ看護師はガーゼカウント時に柄付きガーゼが1枚不潔野にあるものと思い込み、それを自分の目で確認することなく、カウントにいれていたため、閉創前に最終ガーゼカウントを行った際、柄付ガーゼの数が1枚足りず、外回り看護師に探してもらったところ、感染物処理箱から見つかった。 交替時にカウントの申し送りをするにあたり、口頭のみで行い、自分達の目で確認することを怠った。 申し送りの際は、する側もされる側も、口頭で行うだけでなく、必ず自分の目で確認をし、思い込みで確認を曖昧にしない。
1510 土曜日に出勤し仕事を終えて施錠後帰宅。月曜日出勤時鍵が無いことに気づく。 休日にため、通常でない鞄の口が閉まらないもので来院。鞄に鍵を入れたが、移動の際その口から落ちたと考えられる。 鞄に鍵を入れる場合は、口が閉まるものに入れる。
1511 当日、災害（火災）の誤報があり、自走車が一時停止した。このため薬剤科から外来への医薬品の払い出しを、本来自走車を用いるところ、バーチカルを用いて行っていた。このとき外科外来から、患者の薬（化学療法剤）が届かないと連絡があり、バーチカルを使用している部署を中心に調べたが、結局払い出した医薬品が見つからなかった。そのため自走車を疑い調べた結果、自走車ごとカルテ庫にあった。災害通報のため防火扉がしまり、自走車がカルテ庫でとまっていたためである。このため患者を一時間半以上待たせることになった。 自走車の運用上のトラブル 自走車のトラブルが起こった場合は、１．自走車の管理部署である、医事課担当者より薬局へ連絡をいれる。２．薬剤科は搬送中の薬剤の到着を確認する。３．届かない場合は必要部署（外来師長など）へ連絡をする。
1512 当日１０時診察予約の患者が９時４０分に来院。予約券に診察前の検査でＢ-Ｘ、ＥＣＧに印があった。手順では予約券を受け取った時点で、受けたかどうか確認をするが、それをできておらず予約券をカルテに挟み、診察室に持って行く。その後カルテを見に行く機会があったが、見落としており患者が検査に行っていないことに気づけなかった。患者が診察の順番を聞きにきた時にも順番を伝えるだけで検査に行っているかの確認が取れていなかった。１２時に再度患者より順番を聞かれ、予約時間より過ぎていることに不思議に思い、そこで診察前に検査を受けていないことに気づく。患者に確認する。患者は「なぜもっと早く教えてくれないの。ずっと待っていたのに！」と話される。診察を受けずに帰宅すると言うが、謝罪しもう一度予約券を見せ、検査に行けるようなら行ってもらい診察を受けるか診察のみとするか患者に選択していただく。検査を受けることになったので検査課にすぐに行なってもらう様連絡する。主治医に状況を報告する。 受付での予約券を受け取った時点と診察室でカルテを確認する時点と患者から順番を聞かれた時点の確認不足 手順を踏んでの確認の徹底。
1513 当日ＡＯＧを行い、翌日９時まで床上安静の患者を準夜勤務で受け持った。勤務開始時、１７時半に明日の９時まで床上安静が必要な事、体位変換も看護師の介助で行う事を説明した。１８時半より１８時５５分まで、フリーＮｓが食事介助、内服介助を行い、その際、尿意を尋ねるが、ないとの事だった。５分後、フリーＮｓが患者が病室へ歩行しているところを発見する。訪室し、理由を尋ねると、トイレへ行くのに看護師を呼ぶのがめんどくさかったとの返答だった。訪室時、喫煙の匂いがしたが、喫煙は否定された。ＶＳサインを測定するが、変動はなかった。穿刺部の出血も見られなかった。。 安静度についての必要性は説明したが、安静を守れない事でのリスクまで説明できておらず、説明不足であった。喫煙した恐れが考えられるが、患者が喫煙者であるかどうかを把握できておらず、食事後に喫煙をしたくなるという可能性を予測できていなかった。 主治医に連絡するが、連絡がつかなかったため、消化器医師に報告しＶＳの変動がないため様子観察となった。患者へ安静が守れない事での出血等の起こるリスクを含め、安静の必要性を再度説明した。
1514 当日患者さんは腹腔鏡下肝生検の予定であった。無事検査が終了し、手術室へ迎えに行った。手術室の看護師より申し送りを受けた。検体がレントゲン袋に立てて入っていることを確認し、患者さんをストレッチャーに移送し、10時病棟に帰棟した。直ぐ、主治医から問題なく終了したので、点滴は抜去可能であること、検体の病理伝票はカルテの前ポケットに入っているため、提出して欲しい旨のTELがあった。直ぐ、カルテの前ポケットを確認し、伝票と検体をバットに入れ、バーチカル前の机の上に置いた。その後一時間は入院の受け入れ、検査への移送、バイタル測定などで、検体に目をむけていなかった。１１時４５分何気なく検体に目をむけると、ホルマリン容器の蓋が開いており、ビニール袋にホルマリンが流れ出していた。採取した検体を探し（ホルマリン容器の蓋の溝に入っていた）そのまま、師長、主治医に報告。検査科に事情を話し検査提出となったが、細胞が潰れているため、正確な診断が出来ない可能性があるとのことだった。 手術室からの申し送りの際、手術室看護師との検体の受け渡しを怠っていた。また伝票と検体をバーチカル前の机に置く時、ホルマリン容器の蓋がきちんと閉められているかの確認をせず、乱雑に扱っていた。その時点ではホルマリン容器の蓋は開いていなかったが、緩んでいた可能性も考えられ、もう一度触って、確認する必要があった。検体の取り扱いに対する考え方が甘かった。 手術室看護婦との申し送り時の検体の正確な確認（病棟名・氏名・主治医など）。検体の取り扱いに対する認識と見直し（検体が破損したり、正常な状態での検体採集が出来ないことがどのような影響を誰に及ぼすのか）。
1515 当日準夜勤務であった。患者は○月○日にラパロのオリティーを施行されていおり、その３日後〜４日後まで外泊を行っていた。検査の前日であった為、オリティーの確認をするように一年目の看護師に指導した。本人にベンザリンを渡す際に、患者より説明された時間と違う時間が記載されていると指摘を受けたと報告をうける。薬袋には7時に内服と記載されていた。カルテには検査の時間の記載もなく、内服の時間の記載もなかった。ＯＰ表で確認したところ9時からの予定であった為、一時間前の8時に内服してもらう様伝えた。 検査の時間を確認せず、薬袋に内服時間の記載をしている。検査の1時間以上前に予約する事となり、人によってはふらつきが強くなり転倒転落のリスクにつながる。 検査の時間はカルテに記載するか、OP表で必ず確認する。看護師で与薬管理が必要な物は確認後カルテに時間の記載をしていく。
1516 当日早出勤務であり、アンモニア採血を施行していた。患者様のところに行き、名前はスピッツ３個とも確認した。採血を終了し、検査科に送ったところ、黒スピッツではなく茶／黒スピッツの伝票だと指摘を受けた。患者様に謝罪をして、再度採血をする事になった。 スピッツは、輪ゴムで止められており確認したところ、前日の準夜で出た指示であった。準夜の看護師は指示を取ったが、スピッツの確認をしていなかった。スピッツ作成時のダブルチェックが行えていない。採血時の確認の徹底が出来ていない。 緊急採血ラベルの際は、スピッツを作成時ダブルチェックを行っていく。採血時の確認行動をしっかりとって行く。
1517 当日日勤勤務で１８時、緊急入院の患者を受け持ち対応した。患者は肝性昏睡で意識障害があり、妻、弟夫婦と共に入院された。特室に入院され、病室で妻よりアナムネを聴取した。以前、受け持ち患者であり、社会背景を含め、患者は未告知であったが、疾患についてや恐怖心について何か言っていたかを尋ねた。一旦、退室し、現状についてI.Cされた後、入院診療計画書を記入し、訪室した。入院診療計画書には治療計画の記載はなかった。訪室時、弟の妻がいたため、妻へ入院診療計画書を渡してもらうよう依頼し退室した。その後、妻氏より準夜勤務Nsへアナムネ聴取時、社会背景など、プライベートな事まで聞かれた事、意識がない患者の前でアナムネを聴取し物のように扱われたよう、入院診療計画書が床頭台の上に置かれてた事等の不備があり、不快であるとの訴えがあった。 緊急入院時には、家人にも動揺があり、又、今回の患者の家族は長期に渡り、自宅での介護を行いなるべく自宅での療養を望まれやむを得ず入院となり、辛い思いがあったが、その気持ちを配慮できずに情報収集を行ってしまった。又、患者さんの前でアナムネを聴取した事や、家族に対してどのようにI.Cされているか十分に把握せず、キーパーソン以外の家族へ、未記入の入院診療計画書を渡した行為は基本的な接遇が行えておらず、自分本位の行動となっていたためだと考える。 緊急入院時にはどのような情報が必要か、患者・家族の状態を把握しプライバシーを尊重した対応で情報収集する必要がある。重要な内容の記入してある書類や情報を提供する際は、家族背景やキーパーソンが誰であり、どのように説明されているかを確認し実行する。
1518 当日配膳係であった・患者の受け持ち看護師は前半休憩だったため、血糖測定とベイスンを予薬したと申し送りがあった。配膳中患者の食事表には遅食と記載してあった。日勤看護師の確認の印はなかった。指示は前日出されたもので、準夜の看護師が指示受けをした。電話で確認し食事は、してもらって良いと主治医からの指示をうけたため、カルテに記載した。深夜の看護師はエコーがあるのは情報収集していたが、食事可の情報がはっきりとはとれておらず、認識がなかったとのこと。深夜での食事表チェックの際も、行ったがどのように書いていたか不明とのこと。患者にはエコーの時間ははっきりとは知らされていなかった。 指示がでており食事が行えるというコメントを書いているが深夜でしっかりと確認できていない。日勤でも、昼食前の食事チェックが行えていない。 食事チェックの徹底。毎勤務の食事・検査チェックをしっかりと行っていく。患者への検査オリエンテーションをしっかりと行っていく。
1519 糖尿病の患者であり、3回/日血糖測定していた。前日より化学療法開始され、本日の夕食摂取出来ず、指示に沿って持続でインスリンが開始となった。低血糖になる事、予想し眠前に血糖測定した。８２であった。５％ブドウ糖５００mlが持続でいくため上がっていくだろうと思い、様子観察ちした。 １００以下で持続のインスリン量を減量しなければならなかったのに、８０以下だと思い込んでいた。眠前の血糖を測り低いと思ったのにもかかわらず、指示を見なかった。 思い込まずに、指示を確認する。化学療法中で、食欲がない患者の血糖コントロールについて、安易な判断はしない。
1520 当日入院の□○ヒロアキ氏の担当だった。食事チェック時昼食OKのため食事表にサインをした。配膳に途中から入った際、□○ヒロアキ氏の食事が配られていない事に気付く。同日に□○ミツオ氏が退院され配膳係へ尋ねると□○ヒロアキ氏と□○ミツオ氏を間違っていた。食事表には□○ミツオ氏の欄に退院と記入はされていた。 当日の患者を含め同姓患者は申し送りファイルへ記入し申し送っているが、入院患者と退院患者が同日になる場合は申し送る事もなく、誤配膳のリスクが高くなる。同姓患者の思い込みがあった。 昼食前の食事チェック時に退院患者の名前は削除するようにする。
1521 同室の術後の患者様と間違えて、Ａ氏と管理日誌に記載した。看護師長より指摘を受け初めて気付いた。 他のことを考えながら記載していた。考え事をしている患者の名前を記載してしまった。 物事を実施する際は、他のことは考えず、集中する。声だし確認する。
1522 日勤で、受持ち外のAチームに配置されており、受持ち患者の振り分けは、Bチーム内でされていたのでBチームスタッフが検温に行くと思い、訪室しなかった。しかし、この日の担当として、看護師は誰も患者の検温に行っていなかった。 日勤でいながら、自分の担当患者さんを見ないことに関して、その日の担当看護師に声掛けができていなかった。連絡・コミュニケーションが不足していた。 他チームに入る時は、注意して確認していく。
1523 日勤にて患者の適保の検体の指示をとり先生より伝票とスピッツを預かる。そのまま名前を書かず翌日の検体とともにまとめる。深夜にてスピッツと伝票を確認するもバーコードが貼っているスピッツのみ確認し採血してしまう。朝、検査科から連絡があり適保のスピッツがないことを指摘される。名前を書いていないスピッツがあったがはっきりせず再度、患者に説明、謝罪し採血する。 ・日勤で自ら指示をとっていたため確認が不十分であった。・検体に名前を書く、採血時にスピッツの確認という基本的なことが行えていない。・前日の遅出、準夜、深夜の確認が不十分であった。 ・検体を確認、提出する際には氏名と内容を確認する。・遅出、準夜、深夜の確認の徹底。・採血前に必ず確認する。
1524 日勤帯で医師より採血指示があった。ラベルを渡され、スピッツを準備した。紫５ｍｌ・茶/黒７ｍｌの表示であった。検査一覧表をみてスピッツを準備し深夜勤務者が採血をした。検体提出後、検査室よりラベルとスピッツの容器が違うという連絡があり、再度患者様に採血を行った。 医師から採血指示があった際、指示内容を確認しなかった。また、紫という検体容器で末血と思い込み、一覧表を見ながらであったが、十分な確認が行えなかった。 採血指示があったときには必ず指示内容を確認する。採血管一覧表の活用。
1525 乳癌の患者様で乳腺部分切除術及びセンチネル手術を予定通り行い閉創していたが、細胞診の病理検査結果が＋であった為、再度開創し追加切除を行うこととなった。その際手洗い看護師は一旦片付けていた使用済みの針をケースから取り出し、使用しようとしたところ、ケースに入れていた針が一本足りなかった。ケースや針を入れておいた袋の中、手術弁の周囲を探したが、見つからなかったため患者様にＸ線撮影を行い、針が体内に残ってないことを確認し閉創した。 一旦使用した針セットは再度使用しない方が望ましかった。針セットは不織布に針を刺すのみであり針が確実にホールドされないことを考慮に入れなかったためだと考えられる。 針セットに針を戻したら、なるべく再利用しない。戻した針は袋から落ちないように置き場所に気を付けて管理するかまたは針捨てに廃棄する。その際外回り看護師に声をかけ針の数を確認してもらう。
1526 乳房トラブルで頻回に病棟・乳房外来受診していた。右乳房硬結に対して、搾乳・クーリングなどの処置を行っていたが悪化しており、本人もどうしたらよいのか分からないとの訴えもあったため、当院にも乳腺外来があることを紹介した。乳腺外来受診には医師からの紹介が必要なことは知らずに本人に説明してしまった。 乳腺外来受診方法を把握していなかった。異常であったが医師に詳細な報告が出来ていなかった。 異常時は医師に報告し、対応していく
1527 入院受けをした。その患者様は○月○日に手術を控えられており、アナムネ聴取の際、オペオリ、パスオリを実施した。本来ならば、主治医が患者と会い、説明を行ったり、麻酔医による手術の説明がその日になされなければならなかったのに、看護師が勝手に外泊させてしまった。 火曜日に手術を受けられる患者がなぜ前週の金曜日に入院してこなければならないのかという理由をきちんと理解していなかったと思われる。麻酔医による説明がなされたのか確認もしていなかった。また、主治医による外泊許可がでていなかったにも関わらず、患者の「日曜日の夜までに帰ってくればよいといわれた」という発言からのみ、外泊してもよいのだと思い込んでしまった。さらに、外泊許可書に主治医や師長の印鑑を頂く欄があるのに、空白のまま許可書を渡した。 これからは外泊許可が出ていることを十分確認したうえ、外泊されるにあたって、しのこしたことや渡すべき物はないか等もう一度見直すようにする。手術を受けられる患者は様々な医療従事者から説明を受け、手術に対して万全の態勢で望まなければならず、医療従事者間の連携を乱すような行動はしないよう気を付けていく。外泊許可は主治医によって出されるべき物であって、一看護師が出すものではないのだということを十分認識しておく。手術前に行われるオリエンテーションの流れを再度確認する。なされるべきはずの手術の説明が、手術前日になってしまう患者の負担を考えたい。
1528 搬送先間違い バーチカルの番号入力間違い 確認の徹底
1529 板付き車椅子に移乗中、ベッドに移動するためにナースコールを押そうとベッド柵にくくりつけてあったナースコールに手を伸ばされた。患肢が挙上された状態であり車椅子でナースコールの近くまで行くことができず手を伸ばした際に前傾姿勢になり患肢が床につき荷重がかかった。患肢がつっかえになり転倒まではいたらず自分で体勢をたてなおしナースコールを押してこられる。疼痛増強見られず出血もなし。主治医に報告し様子観察となる。 ナースコールが手元になかった。ギプスをしているとバランスがとりにくくなり転倒しやすいことを十分に説明できていなかった。 ナースコールは必ず手元においておく。車椅子の使用方法を説明する時は転倒しやすい状態も危険性として説明しておく。
1530 泌尿器科の手術に間接介助としてついていた。医師が交替の為術衣を脱いだので、術衣のポケットの中に器械等がはいっていないか確認しようとポケットの中に手を入れたところレ線ガーゼが1枚出てきた。術衣を着ていた医師が誤ってレ線ガーゼを入れたかと思いガーゼカウントを行ったところ、1枚レ線ガーゼが多いことがわかった。レントゲン撮影を行ったが体内にガーゼは無く、今回の手術時のレ線ガーゼではないと判断された。 そのガーゼは以前の手術時に術衣のポケットの中に入り、そのまま滅菌され今回の手術時に発見されたと考えられる。術中に医師が術衣のポケットに器械類を入れることがよくある。その時にレ線ガーゼが一緒にポケットに入ってしまう可能性が考えられる。また使用後の術衣のポケットの中に手を入れて確認しなかったため、今回の手術時までレ線ガーゼは発見されなかった。 使用後の術衣を点検するときは、目で見るだけではなくポケットの中に手をいれて、レ線ガーゼに限らず器械等が残っていないことを確認した。
1531 泌尿器科の受診が、○日から翌日に変更になっていた。早出Ｎｓから、検尿スピッツは渡っているかと確認を受けた。泌尿器科受診の際は必ず尿検査があることを把握できておらず、患者様にも未確認であった。すぐに患者様に確認を取ると、スピッツは渡されていなかった。 尿検査のスピッツをわたし、後でＤｒにラベルを出してもらった。 泌尿器科受診の際は、各勤務帯でスピッツが渡されているか、指示が出されているか確認をする。また、他科受診の際に必要なものを頭にいれる。
1532 病室不在中にたばこ1箱盗難にあった。前日にもテレビカードが盗まれたばかりであった。 前日も盗難が起こり病室への出入りには配慮し、引継ぎも行っていたが、他病室ラウンド中で誰が入ったか不明であった。警察への被害届けは保留中であった。 同室者以外の人の把握・不侵者の出入の把握・面会簿記入による名前確認等で病室に入ろうとする方への声をかけている。
1533 病巣掻爬、持続洗浄され、左手末梢ルート留置中の患者さま。１０時から１６時まで２時間ごとのバイタル測定行うがその際自然滴下の有無は確認していたが、逆血の有無は確認していなかった。包帯を取り、刺入部の観察も行っていなかった。１７時５０分に準夜勤務者に刺入部の腫脹を発見してもらう。抜針後、居合わせた先生に入れ直してもらう。 自己抜去の考えられる患者様に対して、刺入部の見えない固定法であったにもカかわらづず、放置していた。また、みずから、痛みを訴えることの困難なかたに対し、一度も刺入部の観察をおこなっていなかった。血液データも栄養状態も悪い方への輸液管理の重要性の認識に欠けていた。 レテラ帯、点滴ガードを用いるなど、成人であっても、その方の身体、精神状態にあわせ固定法を考え、輸液管理を行っていく。点滴管理についてのマニュアルを振り返る。
1534 腹水試験穿刺と検体採取の指示が出ており前ポッケトにラベルが入っていたためスピッツを作成し、先輩ナースにラベルとスピッツが合っているか確認してもらった。その時、細菌の伝票も一緒に前ポッケトに入っていることには気付かず、腹水穿刺を行った。そして、ラベルを貼った茶黒スピッツ、紫スピッツ、細胞診、一般検査の清潔スピッツの四本に検体を採取した。その後、検査科に行くナースにスピッツを渡したが、カルテを開くと前ポケットに細菌の伝票があったため、それも一緒に渡した。その伝票用に検体がいるという認識がなかった。その後、検査科から細菌のスピッツがないという電話を受けた。検査科でその検体を採取していないことを伝えると、一般検査と同じスピッツであるため、そのスピッツで検査を行ってもらうこととなった。 腹水穿刺を行う時に主治医に検査の内容を確認しなっかたことと、腹水の何を調べるのかということをわかっていなかった。指示された伝票に対して何の容器がいるのかということを確認しなかった。 検体を採取するときは採取前に検査内容を主治医に確認する。患者様に行われている検査の内容を把握する。
1535 覆布鉗子で覆布とともに皮膚まで挟んでしまった 手技の未熟 手技の習熟
1536 平成○年○月○日14時より、1歳のALLの患児のマルクにおいて、その日はその患児の受け持ちではなかったが、応援で清潔介助に入る。マルク終了直後、使用した物品の後片付けをしている時、同患者に使用するために準備していたオンコビンのシリンジを、マルクにしたドルミカムのシリンジと誤り、捨ててしまった。 当時処置台には、ものがたくさんのっており、また、マルクに使用した物品が散乱していて、ケモ薬の入っているトレーもすぐ隣りにあったため、また、オンコビンもドルミカムも同じ大きさのシリンジに入っており、同色であったため、誤る可能性が高かった。またシリンジ自身には何が入っているかを明示するシールは貼っていなかったものの、そのシリンジがオンコビンであることをトレーにテープで明記していたのを見落としていた。 時間に余裕のない時に慌てて片付けるのではなく、自分自身にゆとりを持って片づけに当たる。また、自分が用意しておらづ、不明確なものを、事故で判断して捨てず、必ず先輩看護師に確認をとるようにする。また、処置台は常に整理整頓する。
1537 母氏が下痢食の粥が食べれないため、食堂にいきたいといわれ、医師に確認せず許可する。 治療食にたいする意識にかけていた、 指示変更時には根拠を考え看護していく。自分で判断せず必ず医師に指示もらう。
1538 報告者は準夜勤務であり、情報収集時にガスターを眠前にされると認識していた。指示欄にガズターの指示があり、続行の矢印がなかった。患者に尋ねると３日前に飲みきりで終了と主治医より説明を受けたとの事。カルテに記載はなかった。 内服指示が記載されていなかった。看護師の確認不足。 内服の中止・変更指示はカルテに分かりやすく明示してもらうよう医師に依頼する。
1539 本日、腹部のＣＴ検査が予約されており、昼食は延食されるべきであった。しかし、担当看護師は延食である事を把握しておらず、また患者も知らされていなかった為、昼食を摂取された。そのため、腹部ＣＴは延期となった。 ・担当看護師が、ＣＴで造影剤使用である事を、見落としていた。・患者は外泊から帰院されたばかりで、その日に腹部ＣＴがあることを知らされておらず、延食の必要性も理解されていなかった。 ・検査があることが分かった時点で、患者に延食の必要性を説明し、理解を得る。・担当看護師は、その日の担当患者がわかった時点で、当日の検査内容を管理日誌で確認する。・その日の担当患者が、延食であるとわかった時点で、配膳板に記入されているか確認する。・延食であることを、チームメンバーに報告し、配膳時誤りがないように努める。
1540 本日緊急入院され、荷物を取りに帰りたいという申し出があった。入院時血圧80台と低値であるため、輸液負荷かけ、終了後はヘパロックし外出Okとの指示あり。輸液負荷にて血圧120台に回復する。高熱認められており、尿培養の指示が出ていたが採尿できておらず、16時に採尿促すと、「そうですね、１回行ってみます」との返答あり。採尿後、抗生剤の点滴がある事は伝えていた。15分後訪室すると、採尿されていない容器が床頭台に置いてあり、靴やかばんはなくなっていた。外出時、看護師に声はかけておらず、外出の際に許可証がいることも説明していなかった。自宅に連絡し、18時に帰院するとの返事を得た。 外出・泊時に許可証が必要な事を説明していなかった。また、入院時血圧が低値であったにも関わらず、病棟を離れる際に看護師に声をかけてほしい旨を説明していなかった。 入院ORを徹底し、外出希望の申し出があった時点で許可証が必要な事を説明する。また、病棟を離れる時は看護師に声をかけてもらうよう説明していく。
1541 本日午前中に頭部ＣＴ造影ありの検査が入っており、深夜帯で禁食板にＣＴで朝食は禁食である事を明示したが、配膳を開始し、７：４０にＫ氏の内服時間が来ている事に気付き、急いで食事と内服を母親へ渡す。発見時刻には食事は終了しており、半量摂取していた。 当事者が禁食板に禁食である事を明示したが、配膳時、内服時間の方に気を取られて、禁食であった事が抜けてしまった。Ｋ氏への配膳時に禁食板を確認しなかった。 主治医(脳外科・小児科）へ食事を摂取してしまった事を報告する。午前中の最終でＣＴ撮影しましょうとのことでＣＴと調整を図った。
1542 平成○年○月○日9時00分に火災報知器が鳴動し、3階検査科培地室へ赴くと天井からの漏水による感知器の誤作動と判明。漏水については中央管理室へ対応を指示。その後も原因不明の漏水の状況がひどく、会計課施設管理係にて上階（4階）を調査したところ、4階人工腎室の排水不良と判明。9時25分通貫業者に連絡しその間排水はバケツにて対応。10時に通貫業者が来院し作業を開始したが3階天井よりの漏水がさらに激しくなり、10時50分会計課補給係職員と清掃業者にて対応（この時点で漏水は汚水と判明）11時に5階から11階のトイレの使用及び人工腎室の排水の利用を全面停止。12時40分排水が良好であるのを確認のうえ病棟のトイレの使用を開始、13時人工腎室の排水の使用を開始、15時から検査科培地室を消毒 汚水排水管を洗管業者によりワイヤーにて通貫してもらったところ、4階の汚水横引管よりペーパータオルの固まり様のものが排出され、その後排水が良好となったため、排水管内の異物が原因と推察。排水管は金属管であるため、老朽化による錆に病棟の上階から流したペーパータオルか綿花のようなものが引っかかり排水管を詰まらせたと推測される。※人工腎室横の汚物流しにはストレーナーが設置され異物の排出が不可となっているため原因とは考えられない。 各病棟トイレ、汚物流しへのトイレットペーパー以外の異物の排出をしないよう徹底。将来的には排水管を錆びない材質に改修？
1543 無断外出される。外出・泊許可書が必要なことは理解されていたが、食堂にて面会者と話しているうちに、思わず外出してしまったとのことだった。 患者自身にて判断され、外出された まさか、食堂に行った後、外出されるとは思っていなかった。日中不在なことが多く、確認すれば良かった。
1544 名字が類似していた患者の配膳を取り違え、もう一人の配膳時にその事に気付く。少し食事摂取されていたが、謝罪し、給食に食事取りよせ、摂取して頂く。 名字が類似していた。姓名の確認不足 配膳前に禁食表の確認、病室前の名前の確認、ベッドネームの確認、姓名を呼び患者さまに配膳する
1545 無断離院が予測できていたため、一般病室から観察室に転室し、スタッフも注意をして観察していた。最終確認し30分も経過しない16時に病室をみると、ベッド周囲は整理され本人がいないことに気付く。院内を探すがみあたらづ、バス道のカーブの所を歩いているのを発見する。 痴呆 予測できていたため、スタッフが注意を払い観察していたため、大きな事故にはつながらなかった。
1546 夜間に部屋の配置について希望にそうことが出来ず、患者様より訴えがあった。興奮状態であったがその後入眠された。6時前に訪室すると入眠中であった。しばらくして訪室すると不在であった。その後２０分おきに5回訪室したが不在であった。夜間に興奮されていたので気分転換をしていると思い、様子をみていた。2時間経過して相手チームの看護師より無断外出の可能性を指摘された。院内の1階2階フロアを捜したが姿が見えなかったので自宅に連絡した。在宅しており、帰院時刻を確認して電話を終えた。 理解力がある患者様だったので、無断外出の可能性を考えなかった。病棟を離れ気分転換に行っていると思い込んでいた。 患者様の心理状況を把握する。どの患者様に対しても長時間不在時は所在を明らかにする。入院中の外出・外泊方法について説明する。
1547 夜勤で朝の配膳時、ナースコール対応や点滴管理などで非常に慌てており、食事を患者の元に届ける際にお盆を配膳車の扉にぶつけてしまい、潰瘍食Ａの味噌汁をお盆の上にこぼしてしまった。すぐに栄養課に電話連絡し事情を説明した上で、同じ物を病棟に上げてもらうよう依頼し、患者に謝罪した。 その日は手術日の後の夜勤であり、患者の重症度が高く、余裕を持って動くことが出来なかった。ナースコール対応等で、配膳に集中出来なかった。 ひとつの行動を行なっている時はその行動に意識を集中させ、途中で途切れる事のないようにする。余裕が無い時にこそミスが起こりやすいという事を心得ておく。
1548 輸血の伝票だしわすれ予定なのにキャンセル待ちになった 日にち確認の不足。 確認を徹底する
1549 翌日、皮膚科と眼科受診の指示が出ていたが、Dr→Nsの指示棒が立っていなかった。 気付かなかった場合、指示が出ている事に気付かず、翌日の他科受診ができないおそれがある。 指示棒が立っていない場合でも、カルテは隅々まで目を通し、新たな指示が出ていないか注意しておく。Drへも、指示を出した時は、Nsに声をかけるか、指示棒を立てる事を徹底するよう伝える。
1550 翌日の整形外科手術の準備をしていた。翌日の整形外科手術にて使用予定の機器が○月○日15時からアンプロレン滅菌されていた。アンプロレンでの滅菌では滅菌が完了するのに12時間要するのだが、○月○日午後18時30分に（滅菌開始から約3時間後）誤って未滅菌なままでアンプロレンの袋を開けてしまい翌日の手術当日までそのまま放置されていた。他のスタッフによって未滅菌であることが発見された。 当日の日付を誤って認識していた（○月○日なのに翌日だと認識していた）ために、滅菌開始日時から12時間経過していると誤った判断をした。また、整形外科手術は医療機器メーカーから手術前日に術中使用する機器を借りて、アンプロレン滅菌をしているという流れを理解していなかった。メーカーからの借用する機器は特に代用が効かないということが理解できていなかったので、慎重に取り扱いをしていなかった。 滅菌が完了しているかどうかを判断する時は、滅菌開始日時、検知テープ、現在の日時を思い込みだけでなく日付等が明記されているものを用いて確認してから滅菌完了か否かを確認する。また、手術の準備をするとき自分がいつの何の準備をしているのかを手術票にて確認して、正しい認識をもって準備に取り組む。そして手術で使用される機器がどのような流れにて使用されているのかを整形外科に限らず把握する。アンプロレン滅菌は人体に有毒なガスをガス抜きしなくてはならないので使用する時より前に袋を開けて用意しておかなくてはならないが、その責任は実際に手術に直接介助または間接介助としてつく者にあるということを理解しておく。
1551 沐浴時へその緒がないことにきずく。母には渡されていないため、紛失していることが分かった。前日の沐浴者に確認したが、臍の緒はついており消毒も行ったとのこと。当日の深夜勤務者にも確認したが、臍の緒があたっかどうか分からないが、臍のガーゼはついていたということであった。　使用済みの衣服・オムツの中を捜したが見つからず、昨日の沐浴後のゴミの中からガーゼに包まれた状態で発見した。 臍脱していたことにきずいていない。 臍脱した場合はすぐに母に渡す。カルテに記載する。沐浴時臍脱していないか注意する。

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