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第９回集計　諸物品情報

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第９回集計　諸物品情報

　 　 発生要因 販売名 業者名 事例の内容 原因、改善点・防止対策に関する意見
1 109456 判定不能 　 　 　 使用していない
2 102436 故障していた 砂嚢 非常に古いもので不明 砂嚢固定し、レントゲン撮影したところ、釘が写った。調べたところ、砂嚢に釘が入っていると分かった。患者に異常なし。 院内の砂嚢を良く触り、異物が混入していないか調べる。
3 109748 その他 アミノフリード 大塚製薬 　 上下をきちんと押して溶解したか分かりやすくして欲しい
4 93975 数が不足したいた アースノーマット 　 ベッド頭側の上の衣類置き棚にアースノーマットがおいてありカーテンがしてあった。オムツ交換のためオムツを取ろうとしてカーテンを開けたとき手がアースノーマットに触れ棚から患者様の額に落ち切創を起こした。 病室の電源が中央に１ケ所しかないためコードが短く安全な場所に置けない。
１、電源の増設
２、コードレスのアースノーマットを購入
5 92131 数が不足したいた ポータブルトイレ 　 夜間のみポータブルトイレ使用患者において、ポータブルトイレの位置を,患者が自分で右に動かそうとして転倒した。 設置時に,看護師が本人に確認する。又看護師間において情報の共有をはかり,計画に生かす。
6 97146 複数規格・管理が不十分だった 輸液ポンプ　ＰＥＩ?３ パルメディカル 　当該病棟では、１台のみ、他の機種と設定箇所が異なる（どの輸液セットも使用できるが、その輸液セットに合わせてラインとポンプの設定が必要な）輸液ポンプがある。そのポンプを医師が抗癌剤投与に使用したが、ラインの設定が必要であるポンプであることを知らずにセットしたために、計画した時間より短時間に患者さんに投与された。その結果、患者さんが不安になり、腹痛も出現。説明による不安解消と腹痛に対して鎮痛剤を投与した。患者さんは脱水傾向もなく尿流出も良好であった。担当医師はポンプに操作法が明示されていないことを、担当看護師はポンプ機種の未確認を発生要因としている。 該当輸液ポンプ（パルメディカルＰＥＩ?３）に操作法の明示が必要。また、正確に作動しているかの確認を看護師と二重チェックをする。

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